Годовой отчет подразделения. Годовой отчет отделения гнойной хирургии

Условно границу диафрагмы можно провести по нижнему краю . Верхушка правого купола диафрагмы обычно находится на уровне четвертого межреберного промежутка, верхушка левого купола – на уровне пятого. При вдохе куполы диафрагмы уплощаются и опускаются на 2-3 см.

В по месту начала мышечных пучков различают три части: грудинную, реберную и поясничную. От задней поверхности мечевидного отростка грудинная часть. Наиболее широкая реберная часть начинается на внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Поясничная часть делится на правую и левую ножку. Каждая из них идет от переднебоковой поверхности 1-3 поясничных позвонков и сухожильных пояснично-реберных связок.

В диафрагме есть три отверстия: аортальное, пищеводное и отверстие полой вены.

Зачем нужна диафрагма

Диафрагма исполняет роль главной дыхательной мышцы. При сокращении она уплощается, что способствует увеличению объема грудной клетки и вдоху. При расслаблении принимает выпуклую сферическую форму, что уменьшает грудную клетку и обеспечивает выдох.

Непроизвольные толчкообразные сокращения диафрагмы приводят к икоте.

Диафрагма выполняет также опорную (статическую) функцию, поддерживая нормальное грудной и брюшной полостей, способствует оттоку из печени и нижней полой вены к сердцу и продвижению пищи по пищеводу.

Механизмы вдоха и выдоха

При вдохе диафрагма опускается вниз и отодвигает органы брюшной полости. Грудная клетка при этом поднимается межреберными мышцами вверх, вперед и в стороны. Вслед за увеличением объема грудной полости газы, содержащиеся в легких, прижимают их к пристеночной плевре. Давление внутри легочных альвеол падает, и в них поступает наружный воздух.

Выдох начинается с расслабления межреберных мышц. Грудная стенка под действием силы тяжести опускается, растянутая стенка живота начинает давить на органы брюшной полости, те – на диафрагму, и диафрагма поднимается. При уменьшении объема грудной полости легкие сдавливаются, что повышает давление воздуха в легочных альвеолах (оно становится выше атмосферного) и способствует выходу части воздуха наружу.

Регуляция дыхания

Концентрация кислорода и углекислого газа в крови должны поддерживаться на постоянном уровне. Дыхательный центр, состоящий из центров вдоха и выдоха, регулирующих работу дыхательных мышц, располагается в продолговатом мозге. Вдох рефлекторно вызывается спадением легочных альвеол, выдох – их расширением. Также возможно сознательно влиять на ритм дыхания.

Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.

Функции диафрагмы в нормальной физиологии

• Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
• Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
• Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
• Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма — важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
• «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.
  С другой стороны от диафрагмы — в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу.
• Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
• Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.

Анатомия диафрагм

Сухожильный центр диафрагмы

Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.

У ребенка сухожильный центр менее выражен — в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.

Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.

Мышечная часть диафрагмы

Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы — это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.

Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), ипоясничную часть (pars lumbalis) .

Рис. Части диафрагмы. Красным цветом выделена грудинная часть, синим - реберная, желтым - поясничная. Сухожильный центр диафрагмы бледно бирюзовый.

Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.

Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.

Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2—2,5 см.

Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек — обособленных прикреплений к скелету.

Ножки диафрагмы

Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.

Рис. Ножки диафрагмы и арки между ними. Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (6). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (3). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5).

Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).

Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.

Под латеральной дугообразной связкой проходят:

• квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
• симпатический ствол.

Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).

• большая поясничная мышца (m. psoas major),
• большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
• непарная вена справа,
• полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.

Отверстия диафрагмы

Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет — от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.

В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.

Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.

Перекрест ножек диафрагмы, или нет?

Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов "ветвления" ножек диафрагмы.

Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.

Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:

а) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;

б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;

в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.

Рис. На рисунке представлены варианты "ветвления" ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.

Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.

Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.

Рис. Край диафрагмы, плевральный угол, почка и их фасции.1-плевра; 2-диафрагма; 3-fascia diaphragmatica; 4-печень; 5-надпочечник; 6-права почка; 7-fas­cia prerenalis; 8-брюшина; 9-fascia Toldti; 10-paraureterium; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosis m. transversi abdo­minis (глубокий листок fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.

Литература:

Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.

************************************************************************************

Диафрагма — собственная подвижность и эмбриогенез.

Как мы знаем и чувствуем, грудобрюшная диафрагма обладает сложной собственной подвижностью. Одна из самых интересных моделей — это связь мотильности, или собственной подвижности органов с эмбриогенезом. Предполагается, что орган в своей подвижности (мотильности) повторяет эмбриональные движения и перемещения. Попробуем рассмотреть эмбриогенез диафрагмы и его соответствие собственной жидкостной подвижности.

Рис. Стрелками отмечены движения частей растущей диафрагмы.

Диафрагма человека представляет собой тонкую перегородку между брюшной и грудной полостями. Центральная ее часть состоит из сухожилий, края - из мышечной ткани. По форме она напоминает купол, направленный выпуклой стороной в грудную полость.

Диафрагма человека выполняет в организме ряд важных функций, главной из которых является обеспечение дыхания.

Строение диафрагмы

Обычно выделяют 3 отдела диафрагмы: грудинный, реберный и поясничный. Такое подразделение обусловлено местами отхождения мышечной ткани. Грудинный отдел - самая узкая часть из всех. Он берет начало от внутренней стороны мечевидного отростка. Реберная часть начинается в районе 7-12 ребер. Поясничный отдел условно разделяют на 2 части, которые соединяются между собой ближе к сухожильному центру.

Отверстия в диафрагме

Диафрагма человека содержит естественные отверстия, через которые пролегает аорта, нижняя полая вена и пищевод. Волокна поясничного отдела образуют проход для пищевода. Сам проход окружен мышечными пучками, которые формируют диафрагмальный сфинктер. Он блокирует проникновение пищи из желудка обратно в пищевод. Кровеносные сосуды проходят через сухожилия диафрагмы. Сухожильная часть, в отличие от мышц, не может пережать сосуды при диафрагменном сокращении, что обеспечивает непрерывность кровеносного потока.

Основные функции

Диафрагма человека выполняет в организме ряд жизненно важных функций. Обычно их разделяют на 2 общие группы:

1. Статические функции. Диафрагма обеспечивает опору для прилегающих внутренних органов, а также разделяет брюшную и грудную полости.

2. Динамические функции. Диафрагма человека участвует в процессе дыхания, помогает моторно-пищеварительной деятельности и обеспечивает лимфообращение.

Заболевания диафрагмы

Существуют различные варианты нарушения структуры диафрагмы. В этом случае есть вероятность проникновения внутренних органов из одной полости в другую. Результатом становится появление сбоев в их работе. Например, могут возникнуть нарушения сердечного ритма, расстройства дыхательной системы или пищеварительного тракта. Причиной чаще всего является релаксация диафрагмы или появление диафрагмальной грыжи.

Возникновение релаксации диафрагмы

Релаксация характеризуется высоким расположением диафрагмы или ее части при сохранении общей целостности органа. Она бывает полной или частичной. Причиной ее возникновения является повреждение диафрагмальных нервных окончаний в результате травмы или воспалительного процесса.

Также релаксация может быть врожденной. Иногда релаксацию диафрагмы целенаправленно вызывают хирургическим методом. Например, при удалении легкого, пораженного опухолью, образуется пустое пространство в плевральной полости. С целью уменьшения его размеров врачом вызывается релаксация правого купола диафрагмы. Для этого хирург травмирует диафрагмальный нерв.

Диафрагмальная грыжа

Грыжу от релаксации отличает наличие отверстия в диафрагме. Причем внутренние органы могут проникать из нижней части в верхнюю как через естественные отверстия, так и через искусственно возникшие. Лечение в большинстве случаев применяется терапевтическое, однако возможно и операционное вмешательство.

Мышечная система человека насчитывает более 400 мышц. И есть небольшое количество мышц-тружеников, работающих 24 часа в сутки. Среди них не последнее место занимают дыхательные мышцы. Неприметная мышца диафрагма играет главную роль в поцессе дыхания. Контроль над дыханием начинается с управления дыхательными мышцами. Попробуем разобраться, как работает диафрагма при дыхании. И если кроме диафрагмы у нас в очереди еще 399 мышц, зачем нам активно работать именно над диафрагмой?

Эта мощная мышца разделяет грудную и брюшную полости. Внешне она похожа на спаренный купол зонтика. Из вершины купола, одновременно являющимся и сухожильным центром, радиально расходятся мышечные волокна, которыепо периферии крепятся к грудине, рёберным дугам, свободным концам последних двух рёбер и поясничным позвонкам. При сокращении мышцы происходит сближение точек её прикрепления, т.е. вершина купола опускается, а наш зонтик становится плоским. С расслаблением - мышца возвращается в исходное положение.

Диафрагма работает круглосуточно, с каждым вдохом опускаясь подобно поршню, освобождает место для разворачивания нежной ткани лёгких и наполнения её воздухом. Это главная мышца вдоха . Экскурсия (движение) диафрагмы при спокойном дыхании - 1-2 см, при глубоком форсированном - 6-8 см. Каждый сантиметр движения диафрагмы - это дополнительный объём воздуха, несущего кислород для тканей организма.

Кроме того, диафрагма - это обычная мышца, такая же, как на конечностях, туловище. С той разницей, что результатом её работы является дыхание, а не перемещение в пространстве. Она как любая другая мышца может быть ослаблена и не справляться со своей функцией, может быть чрезмерно сокращена. Дисфункция диафрагмы проявляется в ограниченых дыхательных движений. Также нарушается работа множества органов, зависящих от неё.

Сверху на диафрагме лежит сердце и лёгкие, снизу органы брюшной полости - желудок, печень, селезёнка, кишечник. При каждом движении диафрагмы вниз - происходит «выжимание» крови из печени и селезёнки , являющихся депо венозной крови в организме, что активизирует работу этих органов и увеличивает венозный возврат к сердцу.

Перикард, укрывающий сердце и формирующий околосердечную сумку, плотно сращён с сухожильным центром диафрагмы и при каждом дыхательном движении происходит растяжение его плотной ткани, улучшение кровоснабжения его собственного и сердечной мышцы .

Положение диафрагмы непосредственно влияет на положение сердца - чем выше диафрагма, тем она сильнее поджимает сердце. Чем ниже диафрагма - тем лучшие условия создаются для работы сердца в фазу диастолы.

В диафрагме есть несколько отверстий - для аорты, нижней полой вены и пищевода. Между ножек диафрагмы (мышечные тяжи-крепления к позвонкам) в непосредственной близости от позвоночника проходит аорта. Диафрагма мало влияет на неё. При сокращении ножек углубляется ложе аорты, и даже при интенсивном дыхании артериальный поток не нарушается .

Напротив состояние двух других прободающих структур - пищевода и нижней полой вены обусловлено мышечной работой диафрагмы. Так при сокращении мышечные волокна, укорачиваясь, растягивают сухожильный центр, отверстие полой вены приобретает четырёхстороннюю форму.

Облегчается движение венозной крови из нижних конечностей, брюшной и тазовой областей. На выдохе диафрагма расслабляется, отверстие приобретает форму щели и играет роль венозного клапана для предотвращения обратного тока крови. Диафрагма является венозной помпой организма . При недостаточной её экскурсии формируется венозный застой, кровообращение организма ухудшается. Напротив, глубокое дыхание активно «перегоняет» кровь по организму. На фоне мышечной работы усиление кровотока кореллирует с активизацией метаболизма (обмена веществ) в тканях и органах.

Теперь вспомним о пищеводе. Отверстие пищевода - мышечное, здесь диафрагма решает задачу мышечного сфинктера между пищеводом и желудком. При её сокращении усиливается нижний пищеводный сфинктер (кардия) и содержимое желудка не забрасывается в пищевод. Ослабление мышечного сокращения диафрагмы ведёт к формированию гастроэзофагального рефлюкса (заброс желудочного содержимого в пищевод) и диафрагмальных грыж пищевода.

Подытоживая, терапевтические эффекты дыхания с активной экскурсией диафрагмы заключаются в

• увеличении дыхательных объёмов и как следствие увеличение газообмена, насыщения крови кислородом;
• улучшении венозного оттока от нижних конечностей, брюшной и тазовой областей;
• увеличении венозного возврата к сердцу, как следствие усиление системного кровообращения;
• массаже органов брюшной полости, улучшении кровотока в них.

И, конечно, самая главная функция диафрагмы - участие в дыхании . Вдох - это активный мышечный процесс расширения грудной полости . Ведущая роль в этом принадлежит диафрагме. Она у больщинствпа людей обеспечивает 2/3 % вентиляции и является опорой для работы остальных дыхательных мышц.

• Начинается вдох с радиарного сокращения мышечных волокон диафрагмы, в результате - точки прикрепления волокон начинают сближаться.
• Первоначально периферические костно-хрящевые места крепления диафрагмы служат фиксацией и сухожильный центр опускается (увеличение вертикального размера грудной полости ).
• Затем за счёт натяжения средостения (выше диафрагмы) и сопротивления массы органов брюшной полости (ниже диафрагмы) сухожильный центр фиксируется.
• продолжающееся сокращение мышечных волокон диафрагмы поднимает нижние рёбра (расширение поперечного размера грудной клетки )
• точкой фиксацией является рёберно-позвоночные суставы, рёбра поднимаясь (вертикализируясь) поднимают грудину
• за счёт подъёма грудины и сокращения межрёберных мышц поднимаются средние и верхние рёбра (грудная клетка расширяется в переднезаднем направлении )
• завершается вдох подъёмом верхней части грудины и ключиц сокращением лестничных и кивательных мышц.

В итоге, грудная полость расширяется во всех направлениях. По градиенту отрицательного давления воздух наполняет лёгкие .

Положение грудной клетки при выдохе (А) и вдохе (Б) и диафрагмы при выдохе (а), обычном вдохе (б) и глубоком вдохе (в)

Связь с мышцами пресса

Выдох происходит преимущественно пассивно, за счёт расслабления работавших мышц. За исключением маленького «но». Диафрагма работает в динамическом равновесии с мышцами передней брюшной стенки (часто именуемых прессом). При вдохе сокращение и уплощение диафрагмы увеличивает грудную полость и стремится сдвинуть органы брюшной полости. Что возможно за счёт расслабления мышц брюшной стенки - и заметно выпячиванием живота.

На выдохе - тонус мышц живота увеличивается , повышая внутрибрюшное давление, они толкают внутренние органы вверх, поднимают сухожильный центр диафрагмы и уменьшают объём грудной полости. С возвращением диафрагмы рёбра и грудина опускаются. После расслабления мышцы вновь готовы ко вдоху.

Диафрагма и брюшные мышцы являются антагонистами. На вдохе - диафрагма - сокращена, мышцы живота - расслаблены. На выдохе - наоборот: диафрагма - расслаблена, мышцы живота - активно сокращаются.

Научиться чувствовать свою диафрагму важно при любых дыхательных упражнениях. Чтобы почувствовать движения диафрагмы - надо сконцентрироваться на дуге нижних рёбер по всему периметру грудной клетки. На вдохе там возникает напряжение, это и есть диафрагма.

Сознательный контроль над деятельностью диафрагмы заключается в регулировании ритма ее сокращений. Дыхание диафрагмой называется брюшным или диафрагмальным дыханием.

Зная, где находится диафрагма, и какова ее роль, можно выполнять дыхательные упражнения осознанно. А осознанность - ключ к успеху любого дела.