Потянул диафрагму. Причины, симптомы и лечение диафрагмальной грыжи

Убедившись, что он вас устраивает, обязательно установите его на ваш фотоаппарат и протестируйте. В этом тесте очень важно учесть несколько принципиальных моментов, и действовать нужно последовательно.

Во-первых, никогда нельзя покупать объектив вслепую, не опробовав его в деле. Объектив — очень тонкий прибор, у которого может быть множество проблем, появившихся в процессе эксплуатации. Самое неприятное, что могут быть и плавающие дефекты. Какие проблемы встречаются у подержанных объективов чаще всего? Бэкфокус, фронтфокус, заедание фокусировочного кольца, заедание кольца зума, повреждение привода автофокуса, повреждение привода диафрагмы, износ шлейфа. Но если никуда не спешить, то можно уберечь себя от неприятностей.

Проверку проводить лучше при свете дня, на улице.

Установите объектив на фотоаппарат, включите режим А или М, и посмотрите на дисплей камеры. В этих режимах вы можете изменять значения диафрагмы. Проверьте, как меняются значения диафрагмы на дисплее фотоаппарата. Если объектив исправен, то вы сможете менять значения диафрагмы во всём рабочем диапазоне.

Если смотрите фикс или объектив с постоянной светосилой: для 50мм объективов диапазон регулировки диафрагмы обычно f/1.4-f/16 или f/1.8-f/18, зависит от конкретной модели. Для зумов наподобие 24-70 f/2.8 диапазон диафрагмы обычно f/2.8-f/22, или примерно так. Если на объективе указана светосила f/1.4, но вы не можете установить это значение на дисплее (например, значения меняются так: 4, 3.5, 3.2, 2.8, 2.5, 2.2, 2…), то с электроникой что-то не так.

Если смотрите зум с переменной светосилой (например, 18-55 f/3.5-5.6 или 28-105 f/3.5-4.5), то запомните эти циферки. Если на объективе написано f/3.5-5.6 или 1/3.5-5.6 (что по сути одно и то же), а зум имеет значения от 18 до 55, то положению зума на 18 будет соответствовать максимальная диафрагма 3.5, а положению 55 — 5.6. Мне попадался объектив со светосилой 3.5-4.5, который, независимо от положения зума, показывал максимальную диафрагму 4.5. Как позже выяснилось, он также не передавал в камеру информацию о положении зума (все снимки сделаны на разных фокусных расстояниях, а в информации о снимке записано 75мм).

Если невозможно выставить максимально открытую диафрагму, от покупки отказываемся без дальнейших проверок.

Обратите внимание на показания дисплеев : если значения диафрагмы «скачут», пропадают и появляются, если камера то «видит» объектив, то думает что его нет, значит с электроникой что-то не так. Да, такое бывает из-за грязных контактов, но если контакты чистые, а объектив всё равно ведёт себя неадекватно, от покупки сразу отказываемся.

Проверяем диафрагму объектива

1. Поставьте режим М.
2. Установите выдержку 1» (1 секунда).
3. Отключите автофокус рычажком на объективе (или в камере), установите диафрагму на максимально закрытое значение (чем больше число, тем диафрагма «закрытей»).
4. Загляните в объектив спереди и сделайте фотографию.

Вы увидите, как диафрагма мгновенно сжимается, остаётся прикрытой 1 секунду, и затем возвращается в открытое положение — тоже мгновенно. Если при срабатывании диарфагмы лепестки показываются или убираются медленно, заползают, словно диафрагма «призадумалась», то с ней непорядок. Если диафрагма быстро показалась, и через секунду так же быстро вернулась в открытое положение, то всё нормально.

• Повторите эту процедуру на средних и открытых значениях. Например, для объектива со светосилой f/2.8 я бы проверял диафрагму на f/4, f/8, f/16.
• Установив среднее значение диафрагмы (f/8-f/10), сделайте несколько кадров: диафрагма должна каждый раз закрываться до одинакового диаметра.

В норме лепестки диафрагмы сухие, без следов масла(!), а при закрытии образуют красивое симметричное отверстие. Оно может быть круглым, в виде гайки или шестерёнки, но должно быть симметричным.

Не забудьте вернуть камеру в рабочий режим:)

Проверяем исправность фокусировочного механизма

1. Включите автофокус , выключенный в предыдущем пункте.
2. Сфокусируйтесь на бесконечность (удалённые дома вполне подойдут) в покадровом режиме (ONE SHOT, AF-S).
3. Затем сфокусируйтесь на максимально близком объекте, и снова на бесконечность.
4. Можно также закрыть бъектив крышечкой и дать камере «поелозить» фокусом взад-вперёд.

Объектив должен спокойно перефокусироваться поочерёдно на близкие и дальние объекты, фокусировочное кольцо или шкала фокусировки (в зависимости от модели) вращается плавно, без задержек. Прислушайтесь к звуку, с которым фокусируется объектив. Если объектив оснащён не-ультразвуковым мотором (Canon 50 1.8 и другие) или вообще лишён мотора (Nikkor серии D и старше), то звук будет хорошо слышен — он должен быть равномерным. Если же объектив оснащён ультразвуковым мотором (современные 18-55мм объективы, все современные топовые модели всех производителей), то фокусировка происходит почти бесшумно. В тишине можно услышать только негромкий шорох, который также должен быть равномерным, без похрустывания и изменения тональности.

Выключите автофокус и покрутите кольцо фокусировки вручную. Оно должно вращаться плавно, без рывков. Будьте осторожны! На многих объективах фокусировочное кольцо заблокировано, когда автофокус включен. Не пытайтесь провернуть его с усилием.

Если при выполнении этих проверок фокусировочное кольцо подклинивает или не доходит до крайних положений, с ним есть проблемы.

Мне попадался объектив Nikkor 50 1.4G, у которого подклинивал фокусировочный механизм — сфокусировавшись на бесконечность, объектив отказывался фокусироваться ближе 1 метра (хотя в норме он это может). Будьте внимательны к таким вещам.

Проверяем стабилизатор (если есть)

Если в объектив встроен стабилизатор изображения (на объективе выключатель VR, Image Stabilizer и др.), то он должен работать.

1. Выключите стабилизатор,
2. установите максимальный зум (если покупаете зум-объектив),
3. посмотрите через видоискатель.
4. Слегка потрясите камеру, чтобы изображение начало дрожать. Не отрывая глаза от видоискателя и не переставая трясти камеру, включите стабилизатор выключателем и нажмите кнопку спуска наполовину. В этот момент стабилизатор должен включиться, и дрожание картинки должно стать меньше, вплоть до полного исчезновения.

От объектива вы можете услышать лёгкий шорох . Это нормально. Не должно быть никаких вибраций, дрожания картинки, шорох не должен сопровождаться подобием скрежета и стуком. Несколько раз включите-выключите стабилизатор и следите за тем, как меняется поведение картинки по ту сторону объектива.

У меня на одном из объективов (Nikkor 70-300 VR) сломался стабилизатор. При этом сначала стала появляться лёгкая дрожь картинки при его включении, затем он стал греметь и очень сильно трясти объектив. Что характерно, при этом он не переставал работать, и мог, погремев 10 секунд, начать снимать как ни в чём не бывало. Потом, правда, совсем сломался, и снимать объективом стало невозможно.

Не думайте, что все перечисленные проверки отнимут у вас много времени. Лично у меня на них уходит пара минут (не спеша). Если объектив успешно прошёл перечисленные выше проверки, техническое состояние его не вызывает особых вопросов, и можно проверить точность фокусировки.

Проверяем точность фокусировки объектива

Строго говоря, чаще всего я начинаю проверку с этого пункта, но тут уж как вам больше нравится.

Каждый объектив индивидуален, и проблемы тоже индивидуальны. Проблемы с фокусировкой, наверное, можно отнести к одной из очень популярных бед всех современных объективов. Лично я сталкивался с ней раза три или четыре, причём в процессе эксплуатации. Отчего сбивается фокусировка?

• Фокусировка бывает нарушена уже с завода, особенно это относится к объективам третьих фирм. По моему субъективному мнению, чаще всего неточной фокусировкой грешат объективы Tamron, Sigma (не те, которые Art). Намного реже промахивается Tokina. Но при этом фокусировочные проблемы встречаются и у «родных» объективов Canon, Nikon, Sony, Pentax…
• Фокусировка сбивается при падениях объектива, ударах, вибрациях
• Фокусировка может сбиваться просто от времени

Тем не менее, точность фокусировки можно достаточно достоверно проверить. Мне очень нравится для этой цели фотографировать человека (например, того же продавца объектива), фокусируясь точно по глазу.

Проверка фокусировки по модели

Последовательость действий по проверке фокусировки на натуре (подходит, если вы покупаете объектив с портретными фокусными расстояниями):

1. Настройте камеру для съёмки в текущих условиях
2. Установите центральную точку фокусировки
3. Включите покадровый фокус (AF-S, ONE SHOT)
4. Выберите максимальное фокусное расстояние, поверните зум на максимум (если проверяете зум-объектив)
5. Сфокусировавшись по центральной точке точно в радужку глаза модели, сделайте снимок. Не перестраиваете кадр, пусть глаз будет точно в центре.
6. Сделав несколько снимков, оцените резкость глаза при 100% увеличении.
7. Сфотографируйте модель с разных расстояний: 1 метр, 2 метра, 3, 5… — в зависимости от того, насколько большое у вашего объектива фокусное расстояние

Небольшой процент нерезких кадров всегда допустим, но вы должны получать достаточно стабильный результат. Даже при покупке объектива со светосилой 1.2 (Например, Canon 85 1.2) смело проверяйте его на диафрагме 1.2. Если продавец говорит, что это бред, не верьте ему: объектив ОБЯЗАН фокусироваться точно всегда, на любом значении диафрагмы. Да, глубина резкости будет очень маленькая, но глаз, на котором вы фокусируетесь, при этом должен оставаться самым резким объектом на лице. Всегда помните, что с уменьшением значения диафрагмы вы увеличиваете глубину резкости (ГРИП), но ни коим образом не корректируете неточную фокусировку.

Если не уверены в твёрдости своих рук, покупаете широкоугольный объектив, либо нет модели, можете проверить фокус по мишени:

Проверка фокусировки по мишени

Таким образом, вы можете точно проверить, насколько ваш объектив верно фокусируется. Если он фокусируется ближе или дальше от чёрной полоски, это значит, что объективу нужна юстировка. В зависимости от модели объектива и мастерской, юстировка может стоить 1500-5000 рублей, и не факт, что она поможет. Кроме того, некоторые объективы уже с завода имеют брак и не юстируются до конца в сервисе (касается чаще третьих фирм), а для некоторых объективов у вас не получится найти специалиста по юстировке. Короче, лучше такой объектив не покупать. Совсем.

Проверка резкости по полю объектива

Чтобы проверить, насколько объектив резок по всему полю, выполните следующие действия:

1. Установите максимально открытую диафрагму
2. Сфотографируйте стену дома на расстоянии 5-20 метров от вас.
3. Стена должна быть плоская и строго перпендикулярна к вам, камеру следует удерживать горизонтально, не наклоняя вверх или вниз.
4. Сделав снимок, увеличьте его на 100% и рассмотрите, как выглядит изображение стены в углах.

Падение резкости по углам — норма практически для всех объективов. Однако, левый угол не должен быть резче правого, равно как и наоборот. Центр кадра всегда самый резкий, а к его краям наблюдается небольшое падение детализации, усиление хроматических аберраций и «кома».

Статья пока что не завершена. Я планирую добавить в неё примеры фотографий.

Грудная клетка - это своеобразный каркас, который закрывает собой внутренние жизненно важные органы: сердце, легкие и частично печень. Для обеспечения комплексной поддержки здесь присутствуют крупные мышцы, которые формируют собой внешний рельеф торса. Наиболее крупные скопления волокон образуют большую грудную и малую грудную мышцу, передние зубчатые мышцы. Помимо этого есть функциональные межреберные мышцы, которые участвуют в процессе дыхания. С их помощью осуществляется расширение грудной клетки во время вдоха и сжатие во время выдоха. Для обеспечения разницы внутреннего давления в грудной и брюшной полости присутствует плотный барьер - диафрагма. В её составе также есть мышечные волокна.

Все эти группы могу подвергаться растяжению мышц грудной клетки. Но проявляются травмы различных отделов совершенно по-разному.

Причины микроскопических разрывов мышечных волокон подразделяются на бытовые, соматические и спортивные. Во время тренировок чаще всего возникает растяжение грудной мышцы. Этому способствуют силовые упражнения с поднятием тяжестей. К другим факторам риска относятся:

• прямые и касательные удары в область груди;
• резкие движения;
• отсутствие достаточной физической подготовки для выполнения поставленных задач;
• падения во время подвижных игр;
• резкие повороты туловища.

Бытовые причины могут способствовать растяжению мышц грудной клетки в любом отделе. Это могут быть падения, подъем несоразмерных подготовленности и физической силе тяжестей, длительное мышечное напряжение в стрессовых ситуациях. Межреберные мышцы и диафрагма чаще всего страдают от соматических заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем, вздутием живота, наличием диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия и рядом других патологий.

Симптомы растяжения грудной мышцы

Симптомы растяжения грудной мышцы появляются сразу же после полученной травмы. Это резкая болезненность и уменьшение амплитуды подвижности плечевого пояса. Также могут быть затруднительными повороты туловища, наклоны и даже процесс глубокого вдоха. Над травмированной поверхностью быстро образуется отек подкожной клетчатки. Сократительная способность мышечного волокна сначала усиливается, потом постепенно снижается по мере нарастания внутренней гематомы. Поэтому очень важно немедленно после травмы обеспечить покой поврежденной части тела и приложить к месту болезненности холод. Это может быть бутылка с ледяной водой, кусочки льда из морозилки или даже пакеты с замороженными овощами. Охлаждение мышечных волокон приводит к тому, что сужаются мелкие капилляры, которые осуществляют кровоснабжение данной части тела. Сокращается количество экссудата в образовавшиеся микроскопические полостные "карманы" в местах разрывов волокон. Все это способствует быстрому заживлению и реабилитации.

Симптомы растяжения мышц грудной клетки в межреберных промежутках могут возникать после удара, резкого вдоха или на фоне острого затяжного приступа сухого кашля. Появляется легкая болезненность вдоль реберных дуг, которая усиливается при глубоком вдохе и пальпации. Отеков и кожных гематом при этой форме травмы не возникает. Период реабилитации без повторного экстремального напряжения может составлять 4 - 5 дней. Однако при длительно присутствующем сухом кашле с каждым эксцессом может возникать углубление травмированной поверхности, степень поражения усиливается. В этом случае полное восстановление межреберных мышц происходит только спустя 2 - 3 недели после окончательного исцеления от кашля.

Симптомы растяжения грудных мышц диафрагмы проявляются спустя некоторое время. Это может быть незначительное смещение внутренних органов брюшной и грудной клетки. Наиболее опасно состояние, при котором формируется грыжа (выпячивание) мышц диафрагмы. Известны случаи, когда после травм с растяжением происходило формирование обширной грыжи диафрагмы, в которую попадали желчный пузырь, петли кишечника, часть желудка. Происходит постепенное сжатие легочной ткани на стороне поражения. Требуется экстренная хирургическая помощь.

Диагностика растяжения грудных мышц проводится с использованием методов томографического и рентгенологического исследования. Необходимо исключать переломы ребер, ключицы и акромиальных отростков.

Лечение растяжения грудных мышц

Основное лечение растяжения грудной мышцы заключается в обеспечении покоя, прикладывании холода и применения разогревающих, усиливающих кровоснабжение мазей (они рекомендуются к использованию спустя 48 часов после травмы). Период восстановления может продолжаться до 14 дней. На это время требуется исключить любые виды физической активности. В первые 3-е суток нужно соблюдать постельный режим. Если присутствует кашель, то требуются меры по его устранению (муколитические и противокашлевые препараты).

Набольшей ответственности и комплексного подхода требует период реабилитации. В зависимости от тяжести полученной травмы он может продолжаться от 3 недель до 4 месяцев. В это время рекомендуются умеренные физические нагрузки под контролем со стороны опытного инструктора. Отличным средством восстановления является лечебный массаж в совокупности с рефлексотерапией.

В нашей клинике мануальной терапии разработаны комплексы лечебного и реабилитационного воздействия, которые позволяют не только восстановить грудные мышцы после растяжения, но и укрепить их, повысить эластичность волокон и связок. Для каждого пациента используется индивидуальный подход в зависимости от тяжести растяжения и общей физической подготовленности.

Диафрагма фотоаппарата является одним из трех факторов, влияющих на экспозицию. Поэтому понимание действия диафрагмы - это обязательное условие для того, чтобы делать глубокие и выразительные, правильно экспонированные фотографии. Есть как положительные, так и отрицательные стороны использования различных диафрагм, и этот урок научит вас, что они собой представляют и когда какие следует использовать.

Шаг 1 - Что такое диафрагма фотоаппарата?

Лучший способ понять, что такое диафрагма - представить ее как зрачок глаза. Чем шире открыт зрачок, тем больше света попадает на сетчатку.

Экспозицию составляют три параметра: диафрагма, выдержка и ISO. Диаметр диафрагмы регулирует количество света, поступающего к матрице, в зависимости от ситуации. Есть различные творческие варианты использования диафрагмы, но когда речь идет о свете, важно запомнить, что более широкие отверстия пропускают больше света, а более узкие меньше.

Шаг 2 - Как определяется и изменяется диафрагма?

Диафрагма определяется с помощью так называемой шкалы диафрагм. На дисплее вашей камеры вы можете увидеть F/число. Число означает, насколько широкая диафрагма, что, в свою очередь, определяет экспозицию и глубину резкости. Чем меньше число, тем шире отверстие. Это может сначала вызвать путаницу - почему малое число соответствует большей светосиле? Ответ прост и лежит в плоскости математики, но сначала вы должны узнать, что такое диафрагменный ряд или стандартная шкала диафрагм.

Диафрагменный ряд: f/1.4, f/2, f/2.8, f/4, f/5.6, f/8, f/11, f/16, f/22

Главное, что нужно знать об этих числах - то, что между этими значениями одна ступень экспозиции, то есть при переходе от меньшего значения к большему в объектив будет попадать в два раза меньше света. В современных камерах есть также и промежуточные значения диафрагмы, позволяющие более точно настроить экспозицию. Шаг настройки в этом случае равен ½ или 1/3 ступени. К примеру, между значениями f/2.8 и f/4 будут лежать значения f/3.2 и f/3.5.

Теперь о более сложных вещах. Точнее о том, почему количество света между основными значениями диафрагмы различается в два раза.

Это происходит из математических формул. Например, мы имеем объектив 50 мм с диафрагмой 2. Чтобы найти диаметр диафрагмы, мы должны разделить 50 на 2. Получится 25 мм. Радиус будет равен 12,5 мм. Формула для площади S=Пи х R 2 .

Вот несколько примеров:

50 мм объектив с диафрагмой f/2 = 25 мм. Радиус получается 12,5 мм. Площадь согласно формуле равна 490 мм 2 . Теперь посчитаем для диафрагмы f/2.8. Диаметр диафрагмы равен 17,9 мм, радиус 8,95 мм, площадь отверстия 251,6 мм 2 .

Если разделить 490 на 251, то получится не ровно два, но это только потому, что диафрагменные числа округлены до первого десятичного знака. На самом деле равенство будет точным.

Вот так реально выглядят соотношения отверстий диафрагмы.

Шаг 3 - Как диафрагма влияет на экспозицию?

С изменением размера диафрагмы изменяется и экспозиция. Чем шире диафрагма, тем сильней экспонируется матрица, тем более светлое изображение получается. Лучший способ продемонстрировать это - показать серию фотографий, где изменяется только диафрагма, а остальные параметры неизменны.

Все изображения ниже были сделаны на ISO 200, выдержка 1/400 сек, без вспышки, а изменялась только диафрагма. Значения диафрагмы: f/2, f/2.8, f/4, f/5.6, f/8, f/11, f/16, f/22.

Однако, основное свойство диафрагмы - это не управление экспозицией, а изменение глубины резкости.

Шаг 4 - Эффект глубины резкости

Глубина резкости - сама по себе обширная тема. Чтобы раскрыть ее, нужно несколько десятков страниц, но сейчас мы рассмотрим ее очень кратко. Речь идет о расстоянии, которое будет передаваться резко спереди и сзади объекта съемки.

Все, что вам действительно нужно знать, с точки зрения взаимосвязи диафрагмы и глубины резкости, это то, что чем шире диафрагма (f/1.4) тем меньше глубина резкости, а чем уже диафрагма (f/22), тем поле резкости больше. Прежде, чем я покажу вам подборку фотографий, сделанных с разной диафрагмой, посмотрите на диаграмму ниже. Она помогает понять, почему это происходит. Если вы не понимаете точно, как именно это работает, ничего страшного, пока для вас важно знать о самом эффекте.

На нижнем рисунке представлено фото, сделанное на диафрагме f/1.4. На нем ярко выражен эффект ГРИП (Глубины резко изображаемого пространства)

Наконец подборка фотографий, сделанных в приоритете диафрагмы, таким образом экспозиция остается постоянной, а меняется только диафрагма. Диафрагменный ряд такой же, как в предыдущем слайд-шоу. Обратите внимание, как меняется глубина резкости при изменении диафрагмы.

Шаг 5 - Как использовать различные диафрагмы?

Прежде всего следует помнить, что нет правил в фотографии, есть рекомендации, в том числе когда дело доходит до выбора диафрагмы. Все зависит от того, хотите ли вы применить художественный прием или максимально точно запечатлеть сцену. Чтобы легче принимать решение, привожу несколько наиболее употребляемых традиционно значений диафрагмы.

f/1.4 : превосходно для съемки в условиях низкой освещенности, но будьте осторожны, при таком значении очень маленькая ГРИП. Лучше всего применять для небольших объектов или для создания эффекта мягкого фокуса

f/2 : Использование то же самое, но объектив с такой диафрагмой может стоить одну треть от объектива с диафрагмой 1,4

f/2.8 : Также хорошо применять в условиях низкой освещенности. Лучше всего применяется для съемки портретов, так как глубина резкости больше и в нее попадет все лицо, а не только глаза. Хорошие зум-объективы как правило имеют это значение диафрагмы.

f/4 : Это минимальная диафрагма, используемая для съемки человека при достаточном освещении. Диафрагма может ограничивать работу автофокуса, поэтому вы рискуете промахнуться на открытой диафрагме.

f/5.6 : Хорошо использовать для фотографии 2-х человек, но для низкой освещенности лучше использовать подсветку вспышкой.

f/8 : Используется для больших групп, так как гарантирует достаточную глубину резкости.

f/11 : На этом значении большинство объективов имеют максимальную резкость, так что это хорошо для портретов

f/16 : Хорошее значение при съемке на ярком солнечном свете. Большая глубина резкости.

f/22 : Подходит для съемки пейзажей, где не требуется внимания к деталям на переднем плане.

Воспаление диафрагмы (диафрагматит) - бывает острым и хроническим, неспецифическим и, встречающимися значительно реже - специфическим.

В легких случаях воспаления диафрагмы происходит расширение кровеносных сосудов, затем присоединяются явления лимфангита. При нарастании воспалительных явлений появляются отечность тканей диафрагмы и мелкоклеточная инфильтрация, отдельные мышечные волокна становятся гомогенными и распадаются на фрагменты. Развивается флегмонозный пандиафрагматит, осложняющийся иногда гнойным расплавлением диафрагмы и образованием более или менее значительного дефекта.

Симптомы воспаления диафрагмы

Вторичные поражения диафрагмы, развивающиеся при поддиафрагмальном абсцессе, при прилежащих к ней гнойниках печени или легкого отступают по сравнению с основной патологией на второй план (если не считать случаев с гнойным расплавлением участка диафрагмы). Самостоятельное значение неспецифический диафрагматит приобретает в более редких случаях, когда в картине заболевания он занимает основное место и проявляется выделенным впервые М. М. Виккером (1926) диафрагмальным симптомокомплексом. Последний состоит в появлении боли в зоне прикрепления диафрагмы к грудной стенке, распространяющейся на живот, болезненности при пальпации указанных областей и ограниченном или диффузном напряжении брюшных мышц. хорошо знакомо появление этого симптомокомплекса при нижнедолевых пневмониях и диафрагмальных плевритах, когда он может приводить к диагностике острого живота. Нередко при этом оказывается положительным френикус-симптом. Одним из дифференциально-диагностических признаков диафрагматита является отсутствие усиления болей при движениях.

Развитие диафрагмального симптомокомплекса обычно указывает на наличие по соседству с диафрагмой первичного воспалительного очага. При этом характерно, что в первые дни воспаления диафрагмы редко удается выявить аускультативные или перкуторные изменения, которые чаще всего появляются лишь на 3-й день. Возникающее к этому времени притупление перкуторного звука на стороне поражения зависят от появления выпота и повышения уровня стояния диафрагмы. Аускультативные признаки нижнедолевой пневмонии также появляются не сразу. Ряд расценивает подобный вторичный диафрагматит как наддиафрагмальный плеврит, однако, при диафрагматите на первом месте стоит расстройство функции диафрагмы.

Хирургическое значение острого воспаления диафрагмы, вызванного наддиафрагмальным первичным воспалительным очагом, заключается в необходимости дифференцировать его с острыми заболеваниями брюшной полости, когда необходимо экстренное оперативное вмешательство.

При поддиафрагмальном перитоните или абсцессе, особенно если они обусловлены послеоперационной недостаточностью швов анастомозов, может образоваться поддиафрагмально-плевральный или поддиафрагмально-легочный (иногда перикардиальный) свищ. Разрушение диафрагмы при гнойниках, расположенных выше ее, наблюдается значительно реже. В литературе есть описания 4 случаев прорыва поддиафрагмального абсцесса через диафрагму в ткань легкого с последующим самоизлечением. Однако такой благоприятный исход является исключением, чаще больные погибают от такого грозного осложнения. Гнойный диафрагматит с некрозом и образованием поддиафрагмально-легочного свища сопровождается внезапным кашлем с обильным выделением мокроты обычно такого же характера, как и поддиафрагмальный экссудат, с одышкой. При прорыве в плевру остро возникает резкая в боку и пояснице (с появлением, как это наблюдалось у одной из наших больных, симптома Пастернацкого), затрудненное дыхание, коллапс. Плевральную полость в таких случаях нужно дренировать. Если поддиафрагмально-легочный или плевральный свищ, иногда сообщающийся и с просветом желудка, приобретает хроническое течение, то необходимо его ликвидировать хирургическим путем. При этом большое внимание следует уделять пластике диафрагмы за счет ее собственных тканей (применение аллопластических протезов при нагноении противопоказано!).

Хроническое воспаление диафрагмы

Хронический неспецифический диафрагматит (обычно последствие острого) проявляется симптомами, присущими остаточным явлениям плеврита, а рентгенологически, высоким стоянием уплощенной или деформированной в зоне поражения диафрагмы, ограничением ее подвижности и выраженными плевральными наложениями и спайками. Хронический диафрагматит может приводить к развитию ограниченной релаксации диафрагмы, способствовать травматическому, а иногда и спонтанному ее разрыву.

Специфическое воспаление диафрагмы

Из специфических воспалений диафрагмы чаще наблюдается туберкулезный диафрагматит и лишь в виде весьма редкой патологии - сифилитический и грибковый (актиномикоз). Поверхностный диафрагматит развивается почти у всех больных с туберкулезным плевритом. Мышечный слой диафрагмы может поражаться при милиарном туберкулезе. При актиномикозе диафрагма поражается вторично со стороны легких, желудка или селезеночного угла толстого кишечника. Гуммозное поражение диафрагмы может быть первичным и вторичным.

Диафрагма - это мышечная пластина, которая располагается между брюшной и грудной полостями тела. Функция диафрагмы с одной стороны заключается в разграничении названных полостей, с другой - диафрагма является дыхательной мышцей, играющей активную роль в процессе дыхания.

Диафрагмальные представляют собой целую группу заболеваний. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

Диафрагмальные грыжи разделают на травматические и нетравматические. Травматические грыжи связаны с повреждением диафрагмы, которые могут произойти в результате ранения, падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. В большинстве случаев травматические грыжи сочетаются с повреждениями нескольких органов. Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям.

Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности:

• грыжи естественных отверстий диафрагмы, т.е. отверстий через которые в норме из одной полости в другую проникает пищевод, аорта, а также другие сосуды и нервы;
• ложные врожденные грыжи (пороки развития, при которых происходит незаращение существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и, брюшной полостями, такие грыжи обнаруживаются как правило в грудном возрасте и требуют оперативного вмешательства);
• истинные грыжи слабых зон диафрагмы (местом возникновения этих грыж являются так называемые «слабые пространства» диафрагмы, т.е. места в которых диафрагма тоньше и менее прочная).

Наиболее распространенными из всех перечисленных заболеваний являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причины заболевания

Факторы, которые приводят к развитию диафрагмальных грыж можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматические повреждения диафрагмы, дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, запоры, обильный прием пищи и регулярное переедание.

Симптомы

Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того какие органы были вовлечены в патологический процесс.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больные жалуются на , отрыжку, боли в верхней части живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. У некоторых больных после еды возникает , приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке.

Диагностика

Заподозрить наличие у пациента диафрагмальной грыжи может врач-терапевт на основании расспроса и осмотра. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование (перед исследованием пациенту предлагают выпить безвредное для организма бариевую взвесь) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Осложнения

Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом и воспалительными заболеваниями пищевода (эзофагит, язва пищевода), связанными с постоянным воздействием на его слизистую оболочку кислого содержимого желудка.

Наиболее опасным осложнением диафрагмальных грыж является ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, переедание). При ущемлении внезапно возникают боли в верхней части живота и в левой половине груди, может быть рвота, задержка стула и др. При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер.

Лечение

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не подвержены ущемлению и в большинстве случаев не требуют оперативного вмешательства. Назначается механически и химически щадящая диета с дробным питанием небольшими порциями, препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление.

Остальные виды диафрагмальных грыж, как правило, являются показанием к оперативному лечению.