Муколитики - это вещества, которые помогают «дышать полной грудью», разжижая мокроту и очищая дыхательные пути. Чаще всего показаниями для их приема являются острый бронхит, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких. Какой препарат эффективнее, и можно ли принимать их друг с другом? Чтобы ответить на эти вопросы, давайте познакомимся с особенностями этих лекарственных средств и сравним их терапевтическое действие.
Чем отличаются?
Принадлежат к фармгруппе муколитических средств, однако действующие вещества в них различны. В Амбробене активным компонентом является амброксол , а в АЦЦ - N-ацетил-L-цистеин .
Производится фирмой MERCKLE (Германия ) в виде:
- таблеток по 30 мг амброксола;
- капсул по 75 мг;
- раствора для приема per os и ингаляций по 7,5 мг/мл;
- раствора для в/в введения по 7,5 мг/мл;
- сиропа по 3 мг/мл.
Капсулы пролонгированного действия (75 мг) - 20 шт.
АЦЦ выпускается в Германии и Австрии (Hermes Arzneimittel, Hermes Pharma) для фирмы SANDOZ. Тоже имеет несколько лекарственных форм:
- растворимые шипучие таблетки с дозировкой ацетилцистеина по 0,1; 0,2 и 0,6 г;
- гранулы для приготовления раствора для приема per os по 0,1; 0,2 и 0,6 г;
- раствор для в/м и в/в введения по 100 мг/мл;
- сироп с дозировкой 20 мг/мл.
Чем отличается действие амброксола и ацетилцистеина?
Работа системы, очищающей наши легкие и бронхи, не останавливается ни на секунду. Миллионы ресничек, расположенных на эпителиальных клетках дыхательных путей, слаженно колеблются (причем, очень быстро – 25 раз/сек!) и продвигают слизистый секрет от нижних отделов респираторного тракта к верхним.
По некоторым подсчетам, в 1 см 3 воздуха может содержаться до 10000 мельчайших пылевых частиц. Они неизбежно попадают в дыхательную систему при вдохе и оседают на поверхности, прилипая к слизистому слою. Поэтому выделение и отхаркивание небольшого количества слизи - естественный физиологический процесс очистки наших легких. В противном случае, они забивались бы пылью, копотью и другими вредными субстанциями, не позволяющими протекать нормальному газообмену.
При воспалении продукция слизистого секрета увеличивается, он загустевает, и реснитчатым клеткам становится труднее поднимать его на поверхность. Дыхание при этом затрудняется, а при обструкции (сужении просвета дыхательных путей) вообще может привести к опасным последствиям. Избежать этого помогают муколитические и отхаркивающие средства, такие как ацетилцистеин и амброксол .
Муколитические агенты обычно имеют три точки приложения своего действия:
- влияют на процесс секреции слизи клетками дыхательных путей,
- изменяют вязкость слизи,
- ускоряют ее отток.
Амброксол обладает всеми вышеперечисленными свойствами. Он стимулирует продукцию поверхностно-активного вещества в пневмоцитах II типа. Это вещество называется легочным сурфактантом, оно помогает сохранять форму альвеолам (пузырькам) легких, не давая им спадаться. Сурфактант снижает адгезию слизи к бронхиальной стенке, что улучшает ее выведение.
Кроме того, амброксол усиливает секрецию серозных клеток, что приводит к уменьшению вязкости слизи. Он увеличивает моторику реснитчатого эпителия, что выражается в ускорении выведения мокроты из бронхолегочного дерева.
Интересно, что в последнее время были установлены и другие полезные свойства амброксола. Выяснилось, что он обладает:
- антиоксидантным,
- противовоспалительным,
- противовирусным и антибактериальным,
- местным анестезирующим действием.
Недавние исследования показали, что амброксол уменьшает накопление токсичного белка альфа-синуклеина в нейронах головного мозга. Агрегация данного белка является одним из факторов патогенеза болезни Паркинсона. Ученые считают, что с помощью амброксола можно замедлить прогрессирование болезни.
N-ацетилцистеин (АЦЦ) разжижает слизь иным способом. Он разрушает химические связи между молекулами мукополисахаридов, представляющих собой основу слизистого секрета. В результате слизь становится менее вязкой.
Кроме того, ацетилцистеин оказывает ряд других позитивных эффектов:
- антиоксидантный,
- антивоспалительный,
- детоксикационный,
- антибактериальный.
Возможно ли принимать одновременно?
Вместе их врач может назначить при средних и тяжелых формах бронхолегочных заболеваний. Широкий спектр лекарственных форм обоих препаратов и дополняющий друг друга механизм действия позволяет их сочетанное применение, например, в виде ингаляций Амбробене и таблеток АЦЦ.
В пользу совместимости амброксола и ацетилцистеина говорит и наличие их в комбинации в некоторых препаратах, где каждый из компонентов представлен в половинной дозировке. Однако самостоятельное решение о совместном или одиночном употреблении данных лекарств принимать не следует. У обоих препаратов есть побочные действия и противопоказания, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом о возможности их приема при вашем заболевании.
Что лучше подойдет для детей?
АЦЦ в любом виде (сироп, гранулы, шипучие таблетки) противопоказан детям до 2 лет. Согласно инструкции, детям
- от 2 лет можно принимать сироп или гранулы по 0,1 г,
- от 6 лет можно принимать сироп или гранулы по 0,1 и 0,2 г,
- от 14 лет можно принимать все формы препарата, в том числе и лекарственные формы с дозировкой по 0,6 г.
Амбробене (в форме сиропа и раствора для приема внутрь и ингаляций) можно давать детям в возрасте до 2 лет. В инструкции к препарату есть обязательное указание, что прием должен проходить под контролем врача. Для детей от 6 лет возможно применение в виде таблеток по 30 мг, а от 12 лет - и капсул по 75 мг.
Из всего вышесказанного делаем вывод, что Амбробене лучше подойдет для детей грудничкового возраста. Однако в целом в педиатрической практике оба препарата показывают хорошие результаты. Например, об этом свидетельствуют клинические исследования, проведенные с целью сравнить что эффективнее. У детей со спастическим бронхитом в возрасте от 2 до 13 лет после 10-дневного курса лечения 30 мг амброксола или 0,2 мг ацетилцистеина было установлено, что оба препарата были эффективны и хорошо переносились пациентами.
Отмечено, что признаки улучшения состояния, оцененные по показателям количества и качества мокроты, наличия или отсутствия одышки, затрудненного отхаркивания - наступали быстрее в случае приема амброксола, чем ацетилцистеина .
Сколько понадобится на средний курс лечения и его стоимость
Итак, если вы уже посоветовались с доктором - что лучше при вашем заболевании, то будет полезным узнать о стоимости курса лечения выбранным препаратом.
Взрослым при простуде на курс лечения 7 дней из расчета 3 пакетика по 0,2 г в сутки потребуется 21 пакетик. Стоимость упаковки АЦЦ (20 пакетиков) приблизительно 145 руб. Столько же потребуется шипучих таблеток (200 мг), но их стоимость в 2 раза выше.
Взрослым таблетки Амбробене (30 мг) рекомендуется принимать в течение 5 дней: по 3 таблетки в первые трое суток и по 2 таблетки в оставшиеся, хотя существует оговорка, что вначале дозу можно увеличить до 4 таблеток. Значит, может потребоваться от 13 до 16 таблеток. Упаковка таблеток (20 шт.) стоит около 160 руб.
В ответ на воздействие повреждающего инфекционного или неинфекционного агента первой реакцией слизистой трахеобронхиального дерева является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи. Одним из постоянных признаков воспалительных заболеваний органов дыхания является кашель, направленный на защиту и восстановление проходимости трахеобронхиальной системы путем удаления секрета . Эффективность дренажной функции трахеобронхиального дерева во многом предопределяется количеством и реологическими свойствами мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность), которые могут быть улучшены при использовании отхаркивающих и муколитических средств .
Использование отхаркивающих средств (экспекторантов), преимущественно препаратов на основе лекарственных растений, не всегда оправданно вследствие их непродолжительного действия (необходимы приемы малых доз каждые два-три часа). Повышение их разовой дозы вызывает диспепсические расстройства (тошноту, реже рвоту и понос), а увеличение объема мокроты приводит к значительному нарушению дренажной функции легких .
Муколитическая (секретолитическая) терапия направлена на торможение образования бронхиального секрета, разжижение, регидратацию мокроты и стимуляцию ее выведения из просвета трахеобронхиального дерева. Муколитики являются основной составляющей в комплексной терапии хронических бронхолегочных заболеваний .
Муколитические средства (N-ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин, эрдостеин и гвайфенезин) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество . Механизм действия отдельных представителей муколитиков различен, поэтому они обладают разной эффективностью (табл. 1).
По своему происхождению муколитические препараты подразделяются на две группы:
- синтетические (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, месна и эрдостеин);
- природного происхождения:
- ферменты (трипсин, химотрипсин, панкипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, эластолин, карипазин);
- растительные средства, которые наряду с муколитическим оказывают и отхаркивающее действие .
Некоторые из муколитических препаратов имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (ингаляционный, пероральный, инъекционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания.
N-ацетилцистеин (ацетилцистеин, АЦЦ, муконекс, флуимуцил и др. ) является активным муколитическим препаратом. Механизм его действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи . Препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей . N-ацетилцистеин увеличивает секрецию менее вязких сиаломуцинов и альвеолярного сурфактанта альвеолоцитами II типа, усиливает двигательную активность ресничек за счет снижения вязкости мокроты, способен повышать противовирусный иммунитет . Помимо этого, N-ацетилцистеин способствует синтезу глутатиона – главного атиоксиданта организма, что усиливает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции .
При использовании N-ацетилцистеина необходимо учитывать возможную опасность развития бронхоспазма, а также снижение продукции лизоцима и секреторного иммуноглобулина А (IgА) . Длительное лечение препаратом вызывает подавление деятельности реснитчатых клеток . Прием N-ацетилцистеина противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, при беременности и кормлении грудью .
Муколитики-мукорегуляторы (карбоцистеин) и вазициноиды (бромгексин и амброксол) не вызывают констрикцию бронхов.
Бромгексин (Бисолвон, Солвин, Флегамин и др.) – синтетическое производное алкалоида вазицина. Бромгексин является одним из первых синтетических муколитических препаратов и уже несколько десятилетий широко используется при лечении заболеваний дыхательных путей. При приеме внутрь бромгексин, в организме превращающийся в активный метаболит – амброксол, оказывает отхаркивающее и муколитическое действие.
Фармакодинамические эффекты бромгексина менее выражены, чем амброксола . Механизм муколитического действия препарата связан с деполимеризацией и разрушением кислых мукопротеинов и мукополисахаридных полимерных молекул отделяемого бронхов, что приводит к уменьшению его вязкости . Важной является также способность бромгексина восстанавливать мукоцилиарный клиренс за счет стимуляции синтеза альвеолоцитами II типа эндогенного сурфактанта . Помимо этого, препарат стимулирует синтез нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов , способствует выделению мокроты из дыхательных путей, повышая активность реснитчатого эпителия бронхов , и обладает слабым противокашлевым действием .
Из побочных эффектов обращают на себя внимание наблюдаемые достаточно редко желудочно-кишечные расстройства и кожные реакции. Бромгексин не рекомендуется беременным женщинам и кормящим матерям .
Второй представитель вазициноидов амброксол (Амбробене, Амброгексал, Амбросан, Бронхопронт, Лазолван, Медокс, Флавамед, Халиксол и др.) относится к муколитическим средствам нового поколения. Амброксол вызывает деполимеризацию мукопротеинов и мукополисахаридов, оказывая муколитическое действие. Препарат активирует движения ресничек мерцательного эпителия, оказывая секретомоторное действие и восстанавливая мукоцилиарный транспорт . Амброксол способен повышать синтез сурфактанта и тормозит его распад под воздействием неблагоприятных факторов .
У препарата выявлено противовоспалительное действие за счет ингибирования хемотаксиса нейтрофилов и подавления продукции противовоспалительных цитоксинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли), а также противоотечное и антиоксидантное действие . Амброксол, подавляя продукцию противовоспалительных цитоксинов О 2 –активиро-ванными нейтрофилами, предотвращает накопление гипохлорной кислоты в нейтрофилах . Препарат усиливает естественную защиту легких, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgA . Амброксол не обладает тератогенным действием, в связи с чем может быть использован у беременных женщин и детей, в частности для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома .
Побочные явления при использовании амброксола наблюдаются редко и проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке. Препарат не применяется совместно с противокашлевыми средствами, так как это способствует скоплению бронхиального секрета в дыхательных путях .
При воспалительных заболеваниях дыхательных путей часто применяют комбинированные препараты, в том числе в сочетании с антибиотиками. При одновременном назначении муколитиков и антибиотиков необходимо учитывать их совместимость: бромгексин и амброксол увеличивают проникновение (пенетрацию) антимикробных средств в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов (в первую очередь это касается амоксициллина, ампициллина, цефазолина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина и сульфаниламидов) . В ряде работ показано повышение концентраций антибиотиков различных групп (пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов) в альвеолах и слизистой оболочке бронхов под влиянием амброксола . Это может быть существенным фактором, влияющим на эффективность и продолжительность антибактериальной терапии при инфекциях дыхательных путей.
Карбоцистеин (Бронхобос, Либексин Муко, Мукодин, Флуифорт (карбоцистеина лизиновая соль), Флюдитек и др. ) является представителем муколитиков–мукорегуляторов. Карбоцистеин активирует сиаловую трансферазу бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, под влиянием которой замедляется продукция кислых муцинов, участвующих в организации бронхиального секрета, и, как следствие, способствует улучшению его вязкости и эластичности . Препарат также восстанавливает нарушенную секрецию IgA, нормализует и стимулирует секрецию глутатиона в эпителиальных клетках слизистых желез, обладает выраженной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью .
Учитывая существующие данные о способности карбоцистеина повышать активность регенерации слизистой оболочки бронхов и уменьшать число бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, потенцировать деятельность реснитчатых клеток при хроническом характере воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина .
В числе возможных побочных эффектов карбоцистеина можно выделить тошноту, нарушения стула, боль в эпигастрии и аллергические реакции. Карбоцистеин нецелесообразно сочетать с противокашлевыми препаратами, не рекомендуется применять беременным женщинам и кормящим матерям .
Эрдостеин (Erdosteine ) – новый муколитический препарат, является производным гомоцистеина, обладает муколитическими и антиоксидантными свойствами, а также умеренным противокашлевым действием. В отличие от ацетилцистеина он снижает образование активных форм кислорода . Эрдостеин препятствует адгезии бактерий к слизистой оболочке респираторного тракта за счет того, что сульфгидрильные группы его активных метаболитов разрушают дисульфидные связи в молекуле белка, входящего в состав бактериальной клетки . Эрдостеин также препятствует угнетению синтеза α 1 –антитрипсина и увеличивает концентрацию IgA в слизистой оболочке у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей .
Одновременное назначение эрдостеина и амоксициллина у больных с инфекционным обострением хронического бронхита приводило к повышению концентрации антибиотика в мокроте, уменьшению ее вязкости и более быстрому исчезновению клинических симптомов по сравнению с амброксолом и плацебо .
Эрдостеин не оказывает повреждающего действия на желудочно-кишечный тракт, при почечной недостаточности и нарушении функции печени возможна кумуляция метаболитов препарата в организме .
Гвайфенезин (Джосет, Туссин и др. ) является дериватом гваякола (о-метоксифенола). Гвайфенезин по своим характеристикам занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. Он стимулирует секрецию слизи и снижает ее вязкость . В отличие от отхаркивающих средств рефлекторного и резорбтивного действия, фармакологический эффект гвайфенезина основан на уменьшении поверхностного натяжения и прилипания (адгезии) мокроты к слизистой бронхов за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи, что снижает ее вязкость и облегчает эвакуацию из дыхательных путей . Способность увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающими препаратами .
Побочных действий у гвайфенезина не отмечено, однако при его приеме возможно окрашивание мочи в розовый цвет. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, беременным и кормящим женщинам, детям до 3 лет. Гвайфенезин следует с осторожностью назначать при язве желудка .
Гвайфенезин целесообразно сочетать со средствами, разжижающими мокроту. Он входит в состав таких комбинированных препаратов от кашля, как Аскорил , Гексапневмин , Калмилин от кашля и простуды , Колдрекс бронхо , Протиазин экспекторант , Пульмотин , Робитуссин , Стоптуссин , Синетос , Туссин плюс , и также встречается в составе комбинированных препаратов с фенилпропаноламином (симпатомиметик), теофиллином (ингибитор фосфодиэстеразы), кодеином (наркотический анальгетик), фенилэфрином (α-адреностимулятор), псевдоэфедрином (симпатомиметик) .
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНКаза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако эти препараты практически не применяются в пульмонологии в связи с возможным повреждением легочного матрикса и риском развития таких побочных эффектов, как бронхоспазм, кровохарканье и аллергические реакции, особенно в детской практике. Исключение составляет рекомбинантная aДНКаза, которую назначают больным с муковисцидозом .
Комбинированные препараты применяются в качестве симптоматической терапии при острых и хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей. За счет бронхолитического и противовоспалительного действия при приеме этих препаратов купируется сухой, навязчивый кашель, а благодаря отхаркивающему и муколитическому эффектам происходят трансформация его во влажный и санация респираторного тракта.
Некоторые комбинированные препараты содержат противокашлевой препарат (Стоптуссин, Гексапневмин, Лорейн ), бронхолитик (аскорил, солутан ), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (Гексапневмин, Лорейн ). Эти препараты следует назначать только по строгим показаниям, поскольку в некоторых из них содержатся противоположные по своему действию медикаментозные средства или субоптимальные дозы действующих веществ, что снижает их эффективность. Но имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств (например, Аскорил экспекторант , в состав которого входят гвайфенезин, бромгексин и сальбутамол) .
Таким образом, выбор того или иного муколитического средства или их сочетаний в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов дыхания, которые сопровождаются продуктивным кашлем, должен быть строго индивидуальным и при этом следует учитывать механизм фармакологического действия лекарственного препарата, фазу и характер патологического процесса, возраст больного и наличие сопутствующей патологии. Одновременный прием противокашлевых и муколитических препаратов нежелателен, но положительный эффект можно получить при использовании муколитиков смешанного действия с противокашлевыми свойствами (эрдостеин). При остром бронхите и пневмонии со скудной мокротой возможно сочетание отхаркивающих препаратов и муколитиков или оправдано назначение гвайфенезина, обладающего как отхаркивающим, так и муколитическим действием. При заболеваниях органов дыхания с острым и затяжным течением, сопровождающихся кашлем с обильной слизистой мокротой, препаратом выбора можно считать карбоцистеин (мукорегулятор), а с вязкой и (или) гнойной мокротой – амброксол. У детей препаратами выбора являются также амброксол и карбоцистеин, в сбалансированной комбинации которых препараты взаимодополняют действие друг друга, облегчая кашель и способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки дыхательных путей. При хронической патологии органов дыхания в качестве поддерживающей терапии на длительный период назначается N-ацетилцистеин. При острых заболеваниях органов дыхания и обострении хронических воспалительных заболеваний легких возможно сочетание муколитических средств с отхаркивающими препаратами, однако эффективность последних при хронической патологии респираторного тракта низкая, что связано с наличием необратимых структурных изменений бронхиального эпителия.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тошнота, рвота, понос, мокрота, трипсин, химотрипсин, панкипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, эластолин, карипазин
1. Kardos P., Berck H., Fuchs K.-H. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten // Pneumologie. 2010. Vol. 64. № 6. Р. 336–373.
2. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 2002. Т. 10. № 4. С. 153–157.
3. Poole P.J., Black P.N. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review // BMJ. 2001. № 322. Р. 1271–1274.
4. Зайцева О.В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему // РМЖ. 2003. Т. 11. № 1. С. 49–54.
5. Новиков Ю.К. Мукоцилиарный транспорт как основной механизм защиты легких // РМЖ. 2007. Т. 15. № 5. С. 357–361.
6. Rubin B.K. The pharmacologic approach to airway clearance: mucoactive agents // Paediatr. Respir. Rev. 2006. № 7. Suppl. 1. Р. 215–219.
7. Клячкина И.Л. Еще раз о муколитиках // Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 3. С. 124–128.
8. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей: Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996. 176 с.
9. De Vries N., De Flora S. N-acetyl-l-cysteine // J. Cell. Biochem. Suppl. 1993. № 17. Р. 270–277.
10. Stey C., Steurer J., Bachmann S. et al. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review // Eur. Respir. J. 2000. Vol. 16. № 2. Р. 253–262.
Таким образом, при лечении больных хроническим обструктивным бронхитом возникает необходимость не только воздействовать на реологию мокроты, но и защищать трахеобронхиальное дерево и паренхиму легких от разрушающего действия муколитических препаратов.
Таким препаратом стал амброксол (Лазолван, Амбросан, Амбробене, Мукосольван), синтезированный на фирме «Берингер Ингельхайм», являющийся активным метаболитом бромгексина (табл. 18.1).
Таблица 18.1
Сравнительная характеристика наиболее часто применяемых муколитиков
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин |
|||||
Молекула | N-(2-амино-3,5-дибромбензил)-N-метилциклогексамин. Производное алкалоида вазицина, *активный метаболит бромгексина | N-ацетил-L-цистеин. Производное цистеина со свободной тиоловой группой | S-карбоцистеин. Производное цистеина с блокированной тиоловой группой |
||||
Механизм действия | Стимуляция выработки альвеолярного и бронхиального сурфактанта, нейтральных мукополисахаридов (более выражена у амброксола), деполимеризация кислых мукополисахаридов. Секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффект | Воздействие на дисульфидные мостики сиаломуцинов поверхностного слоя бронхиальной слизи. Оказывает быстрый эффект. Активен in vitro. Только муколитический эффект | Стимуляция активности сиаловой трансферазы. Стимуляция регенерации слизистой дыхательных путей и продукции нормальной физиологической слизи. Активен только in vivo. Муколитический и мукорегуляторный эффект |
||||
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин | |||||
Точка приложения | Пневмоциты II типа - стимуляция продукции сурфактанта. Бокаловидные клетки - изменение характера продуцируемой слизи. Бронхиальная слизь - разжижение слизи. Для воздействия на слизь требуется проникновение через слизистую оболочку (при пероральном приеме) | Бронхиальная слизь. Локально активен в аэрозоле. При пероральном приеме требуется проникновение через слизистую оболочку для начала действия | Бронхиальная слизь- изменение вязкости, бокаловидные клетки - уменьшение вязкости продуцируемой слизи, слизистая дыхательных путей - уменьшение количества бокаловидных клеток. Для начала действия не требуется проникновения в слизь через слизистую оболочку | ||||
Муколитический эффект | Уменьшает адгезию бронхиального секрета; влияние на вязкость и эластичность менее заметны | Уменьшает вязкость и эластичность бронхиальной слизи, даже если они очень низки. Слизь становится слишком жидкой,и появляется риск «затопления» бронхов | Оказывает нормализующее действие на вязкость и эластичность слизи вне зависимости от того, повышены или снижены эти показатели, что, в свою очередь, оптимизирует мукоцилиарный транспорт | ||||
Мукорегулирующий эффект и защита слизистой | Активизирует деятельность реснитчатого эпителия путем увеличения содержания сурфактанта и уменьшения вязкости слизи | Нет мукорегуляторного действия. Снижает секрецию IgA, обладает антиоксидантным действием | Активизирует деятельность реснитчатого эпителия, уменьшает количество гиперплазированных бокаловидных клеток, активизирует секрецию IgA, увеличивает количество SH-содержащих компонентов слизи |
см. продолжение
Таблица 18.1 (продолжение)
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин |
|||
Способы введения | Перорально (таблетки, капсулы, капли,сиропы). Интратрахеально (ингаляции и инстилляции). Парентерально (в/м, в/в, п/к). | Перорально (таблетки, капсулы, «шипучие порошки» и таблетки). Интратрахеально (ингаляции, инстилляции). Парентерально (в/м, в/в) | Только перорально - сиропы |
||
Фармакокинетика | Полностью всасывается из дыхательных путей и ЖКТ; метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов; биодоступность 80%; Ti/2=l час, способен к кумуляции; элиминируется почками; при печеночной недостаточности уменьшается клиренс бромгексина, при почечной - клиренс амброксола | Полностью всасывается из дыхательных путей и ЖКТ, метаболизируется в печени, биодоступность низкая - 10%, максимальное насыщение через 1-3 часа, Т1/2=1 час, при циррозе печени -до 8 час; элиминация преимущественно печеночная, основной метаболит фармакологически активен, начало действия через 30-90 мин, продолжительность действия до 2-4 час | Полностью всасывается из ЖКТ, Ti/2=3 часа 15 мин, максимальный уровень в крови ко 2-му часу, продолжительность действия до 8 часов |
||
Амброксол*, Бромгексин | Ацетилцистеин | Карбоцистеин | |||
Побочное действие | Амброксол (крайне редко): насморк, рвота, диарея; сыпь на коже и слизистых с зудом или без зуда; одышка (при применении инъекционных форм); анафилактические реакции (растворы для перорального приема содержат сульфаты); Бромгексин: риск увеличения бронхиальной обструкции у особо чувствительных лиц. | Риск усугубления бронхоспазма; риск бронхиального «затопления», необходимость немедленной аспирации разжиженного бронхиального содержимого; высокий риск анафилактических реакций при инъекционных формах (применяются только в стационарах); насморк, стоматит при применении аэрозолей | Незначительные: гастралгия, запоры |
Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, деполимеризуя, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной является также способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия.
Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходимым применение его у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное влияние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выраженный отхаркивающий эффект препарата.
Препарат не обладает тератогенным действием, поэтому он, один из немногих, может применяться у беременных женщин и в период лактации. Способность потенцировать синтез сурфактанта и отсутствие тератогенного эффекта дает возможность применять препарат для профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, при назначении препарата беременным женщинам в последнем триместре беременности. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках 3 раза в день в первые 3 дня, а затем дважды в сутки. Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Мультицентровые исследования по длительному применению амброксола показали, что прием в течение б мес 75 мг препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений хронического обструктивного бронхита и продолжительность антибактериальной терапии (Prevention of Chronic Bronchitis Exacerbation With Ambroxol, 1989). При тяжелой хронической почечной недостаточности необходимо снизить дозу или увеличить интервал между приемами.
Бромгексин (Бизолвон, Флегамин, Фулпен) является синтетическим производным алкалоида вазицина (см. таблицу 18.1). Вазицин (Adhatoda vasica) с древних времен применялся на Востоке как отхаркивающее средство. При приеме внутрь препарат превращается в активный метаболит - амброксол. В целом, действие препарата аналогично действию амброксола - уменьшение вязкости секрета бронхиальных желез, воздействие на продукцию мукополисахаридов, высвобождение лизосомальных ферментов. Важным является также способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс (секретолитический эффект) посредством стимуляции синтеза сурфактанта альвеолярными пневмонитами II порядка, хотя и менее выраженное, чем у амброксола. Таким образом, бромгексин разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспечивает его продвижение по дыхательным путям. Отличительной особенностью препарата является его самостоятельное противокашлевое действие. Впрочем, противокашлевой эффект бромгексина может оказаться нежелательным.
Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Фармакокинетика бромгексина дозозависима, препарат при многократном применении может кумулироваться. Применяют в таблетках у взрослых по 8-16 мг 2-3 раза в день. Используют также раствор для внутривенного введения по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в день. Отхаркивающий эффект при использовании таблетированных форм достигается при приеме 24 мг/сутки на 4-6-й день приема; в легких случаях препарат может быть эффективен при приеме 12-16 мг/сутки. Увеличенное количество мокроты обычно к 7-му дню начинает уменьшаться, отчетливо изменяется ее характер (исчезает гнойный компонент). Вязкость мокроты уменьшается по сравнению с исходным состоянием в 50 раз.
Ингаляции 2 мл раствора дают положительный эффект через 20 мин после приема, сохраняющийся в течение 4-8 часов (возможны повторные ингаляции 2-3 раза в день). Особенно эффективен препарат при одновременном применении в ингаляциях и внутрь. В тяжелых случаях рекомендуется применение парентерально (п/к, в/м, в/в), особенно в послеоперационном периоде и во время проведения ИВЛ для предотвращения скопления вязкой мокроты.
Необходима коррекция дозы и режима дозирования бромгексина при тяжелой печеночной недостаточности. Он не назначается одновременно с кодеинсодержащими препаратами, так как это затрудняет отхождение разжиженной мокроты.
Ацетилцистеин (Мукомист, Мукобене) - производное L-цистеина - активного муколитика, свободного от повреждающего действия протеолитических ферментов. Содержащиеся в его молекуле реактивные сульфгидрильные группы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты
(Ventresca G. Р., 1989). В результате деполимеризации макромолекул мокрота, в том числе и гнойная, становится менее вязкой и адгезивной. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток, секрет которых способен лизировать фибрин, кровяные сгустки.
Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Известно, что препарат обладает определенными защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях, что особенно актуально у курильщиков табака (Gillisen A. et al., 1997).
Препарат при обострениях хронического обструктивного бронхита применяют внутрь по 200 мг 3 раза в день в течение 1 -2 нед. Продолжительный (до 6 мес) прием ацетилцистеина в холодное время года может предупреждать развитие обострений и прогрессирования заболевания. К сожалению, высокие дозы или длительный прием ацетилцистеина снижают продукцию IgA, лизоцима, подавляют деятельность реснитчатых клеток, снижая мукоцилиарный клиренс, что Ограничивает применение препарата при необходимости длительного лечения.
Преимущественно ацетилцистеин применяется в виде ингаляций (2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в день), интратрахеально в виде медленных инстилляций (по 1 мл 10% раствора каждый час). Для промывания бронхов при лечебной бронхоскопии применяют 5-10% раствор. В случае невозможности интратрахеального применения (коматозное состояние, травма и т. д.) возможно его в/м (1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в день) или в/в (10 мл 5% раствора 2 раза в день) введение. Нежелательным является чрезмерное разжижение мокроты при интратрахеальном введении препарата, что требует применения отсоса, чтобы предотвратить «затопление» легких.
Аналогичным действием обладает и 2-меркаптоэтансульфонат натрия - месна (Мистаброн), также имеющий в своей формуле свободную сульфгидрильную группу. Действует препарат быстрее и эффективнее ацетилцистеина. Применяется только в виде ингаляций или капельных внутрибронхиальных вливаний для предупреждения образования слизистой пробки, особенно в условиях интенсивного лечения (ИВЛ). При выраженной слабости пациента, приводящей к неэффективности кашля, препарат можно назначать только при наличии отсоса.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) - обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит и уменьшение количества вырабатываемой слизи.
Помимо этого восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток).
Таким образом, препарат демонстрирует двойное действие - как муколитик, уменьшая патологическую вязкость и тягучесть слизи, облегчая ее экспекторацию, и как мукорегулятор, улучшая регенерацию слизистой дыхательных путей. При этом действие карбоцистеина распространяется на все поврежденные отделы дыхательных путей (верхние и нижние дыхательные пути, придаточные пазухи носа), а также среднее и внутреннее ухо.
Возможно его использование при подготовке к бронхоскопии и/или бронхографии. Профилактический прием муколитических препаратов в холодное время года в течение 6 мес приводит к значительному уменьшению частоты и длительности обострений хронического бронхита, в том числе и тяжелых, и сокращению применения антибиотиков (Allegra L. et al., 1996).
Выпускается препарат в виде сиропов или капсул. Среднесуточные дозы для взрослых по 1 мерной ложке или капсуле 3 раза в день, при длительном приеме (до 6 мес) - 2 раза в день. Продолжительность приема, как правило, от 8-10 дней до 3 нед. В начале лечения через 3-5 дней увеличивается объем мокроты, а позже (к 9 -му дню) снижается.
Тактика назначения муколитиков при хроническом обструктивном бронхите
Терапия муколитическими препаратами показана при повышении вязкости слизи, секретируемой воспаленной слизистой оболочкой воздухоносных путей. И если при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает, то при хронических бронхолегочных заболеваниях наблюдаются значительные дефекты мукоцилиарного клиренса, связанные с повреждением структуры слизистой токсинами микроорганизмов (замедление цилиарных колебаний, разрушение клеточных мембран, некроз клеток с продукцией активных гидрооксианионов, слущивание эпителия и др.).
При обострении хронического обструктивного бронхита назначаются средние терапевтические дозы препаратов в виде таблеток, сиропов, капель, «шипучих» таблеток на 9-14 дней, а в ряде случаев и на более длительный срок. Продолжительность приема муколитических препаратов зависит от достижения клинического эффекта.
Об эффективности муколитической терапии (критерии эффективности по Wettengel et al. ) можно говорить, оценивая ее влияние на:
Самочувствие (улучшение качества жизни);
Симптомы (уменьшение или исчезновение одышки в покое или при нагрузке, уменьшение и облегчение кашля, изменение характера мокроты);
Показатели функции внешнего дыхания (особенно такие как ОФВ 1 , ФЖЕЛ, индекс Тиффно, максимальные объемные скорости, а также газы крови, характеризующие наличие и степень выраженности дыхательной недостаточности).
При лечении муколитическими препаратами стабильный клинический эффект отмечается на 2-4-й день в зависимости от характера и тяжести течения болезни.
Необходимо учитывать, что у ряда больных хроническим бронхитом после первого дня терапии адгезия и вязкость мокроты могут значительно увеличиться в результате отделения мокроты, накопившейся в бронхах и содержащей большое количество клеточного детрита, воспалительных элементов, белков и т. д. В последующие же дни реологические свойства мокроты улучшаются, достоверно увеличивается ее количество, снижается вязкость и адгезия (обычно к 4-му дню применения отхаркивающих лекарственных средств), что указывает на правильность выбора препарата, а к 6-8-м суткам лечения происходит стабилизация клинического эффекта. При применении муколитиков уровень адгезии снижается на 40-50%.
У больных с хроническим обструктивным бронхитом хороший эффект наблюдается при сочетании бронхолитических препаратов с муколитиками. Наличие вязкой мокроты препятствует доступу ингаляционных препаратов к слизистой бронхов, поэтому «отмывание» слизистой может усиливать эффективность препаратов и, соответственно, уменьшать дозу последних. Следует отметить, что р2-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол и др.) и теофиллин потенцируют мукоцилиарный клиренс; теофиллин и М-холинолитики (ипратропиум бромид), уменьшая воспаление и отек слизистой, облегчают отхождение мокроты. В то же время применение ингаляционных средств, в том числе и через небулайзер, оксигенотерапия, могут повреждать альвеолярный и бронхиальный сурфактант. Поэтому у таких больных препаратом выбора должны служить амброксол и бромгексин, стимулирующие выработку сурфактанта и тем самым ускоряющие достижение ремиссии.
- естественные науки - физико-математические науки - химические науки - науки о земле (геодезические геофизические геологические и географические науки) (8)
Список учебников... / Дьячков, Павел Николаевич. - М. : БИНОМ . Лаборатория знаний, 2011. - 488 с. ... Российской Федерации за 2000 –2008 годы. ... работе развивается сформулированная в выпущенной издательством «Юрлитинформ» в 2008 г. ... -1 1794707 823. Ч81 Т 384 Технотронные...
Catad_tema Простуда и ОРВИ - статьи
Муколитические препараты в повседневной практике врача
О.В. Зайцева, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, д-р мед. наук
Известно, что для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты, гиперпродукция вязкого секрета и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Особенно это выражено у детей раннего возраста.
Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.
Лекарственные препараты, улучшающие отделение мокроты, можно разделить на несколько групп:
- средства, стимулирующие отхаркивание;
- муколитические (или секретолитические) препараты;
- комбинированные препараты (содержат два и более компонентов).
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОТХАРКИВАНИЕ
К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и пр.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Они способствуют увеличению объема бронхиального секрета. Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходим прием малых доз каждые 2-3 часа. Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (ИЛИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ
В подавляющем большинстве случаев эта группа средств является оптимальной при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Также назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Муколитики наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен.
Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил) - один из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Восстановление нормальных параметров мукоцилиарного клиренса способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей.
Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона - главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Так, ацетилцистеин является основным антидотом при передозировке парацетамола.
Имеются литературные данные об иммуномодулирующих W. Droge] и антимутагенных свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [М.Н. Остроумова и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения . Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы , перекисное окисление липидов и стимулировать фагоцитоз .
Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении.
В многолетней клинической практике как у взрослых, так и у детей хорошо зарекомендовал себя ацетилцистеин – АЦЦ. Высокая безопасность АЦЦ связана с его составом – препарат является производной аминокислоты. Однако ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. По утвержденной инструкции, ацетилцистеин следует с осторожностью применять при язвенной болезни (абсолютных противопоказаний нет).
АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста. АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2-3 раза в сутки. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз в сутки, но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2-3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) обладает не только муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).
Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитичес-ким, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако относительно небольшая стоимость бром-гексина, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое использование препарата. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам - по 12 мг 3 раза в сутки.
Амброксол (Амброгексал, Амбробене, Лазольван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.
Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Вайссман и соавт. доказали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.
Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных.
Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.
Балясинская Г.Л., Тимаков Е.Ю.Кафедра болезней уха, горла и носа педиатрического факультета РГМУ, Москва
Примерно 20-25% бронхитов у детей протекают с синдромом острой бронхиальной обструкции, преимущественно в возрасте до 4-х лет. Этиология острых обструктивных бронхитов (ООБ) может быть представлена самыми разными вирусами, а также атипичными возбудителями (микоплазма, хламидии). 102
Клиническая картина определяется в начале болезни симптомами респираторной вирусной инфекции - подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка, их выраженность, характер во многом варьируют в зависимости от того, какой возбудитель привел к болезни. Признаки экспираторного затруднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й дни болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным и свистящим, что связано с тем, что по мере развития гиперсекреции, накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета - он "подсыхает", что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов. Поражение бронхов носит распространенный характер, а потому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышны одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него помимо сухих могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы.
Традиционно в лечении ООБ применяют противовирусные препараты, бронхолитики (Р7-адреномиметики, М-холинолитики или их комбинации), по показаниям глюкокортикостероиды, при малопродуктивном кашле назначают отхаркивающую терапию (мукокинетики - препараты термопсиса, алтея), при наличии вязкой мокроты - муколитики и мукорегуляторы (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). У детей раннего возраста возможно использование препаратов внутрь в форме сиропов, а также в ингаляциях.
В связи с вышеперечисленным большой интерес представляют собой препараты, обладающие одновременно муколитическими, мукокинетическими и мукорегулирующими свойствами, в частности Флюдитек (карбоцистеин) и Амброксол.
Флюдитек активирует сиаловую трансферазу (фермент бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов), следствием чего является нормализация соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, восстановление вязкости и уменьшение секреции слизи; способствует регенерации слизистой оболочки бронхов, стимулирует местный иммунитет и обладает противовоспалительной активностью (влияя на медиаторы воспаления).
Амброксол - стимулирует образование сурфактанта, нормализует измененную бронхолегочную секрецию, улучшает реологические показатели мокроты, уменьшает ее вязкость и адгезивные свойства, облегчает ее выведение из бронхов.
Таблица
. Средние величины исследованных показателей у детей сравниваемых групп.
Мы сравнили терапевтическую эффективность препаратов группы Амброксола и Карбоцистеина (Флюдитек) при лечении ООБ у 30 детей в возрасте от 4-х мес. до 5лет с сочетанной ЛОР-патологией (гнойные отиты, синуситы), госпитализированных в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу г. Москвы. Критерием включения детей в группу рандомизированного сравнительного исследования было длительное (более 5 дней) течение ОРВИ, осложненной ООБ с повышенной секрецией слизи в бронхах. Больные были разделены на две группы: в первую группу (Группа 1) вошли 15 пациентов, получавших препарат амброксола в возрастных терапевтических дозировках. Во вторую группу (Группа 2) вошли 15 детей, получавших терапию препаратом карбоцистеина (Флюдитек) в возрастных терапевтических дозировках. Указанное лечение проводилось на фоне комплексной этиотропной и симптоматической терапии, которая не различалась в обеих группах.
Обе группы детей были полностью сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания, клинико-лабораторным показателям и характеру сопутствующей патологии. Критериями оценки эффективности мукоактивной терапии служили длительность ООБ, влажного кашля, продолжительность госпитализации. Полученные результаты суммированы в таблице.
Таким образом, анализ полученных данных позволяет утверждать, что эффективность проводимой мукоактивной терапии в группе детей, получавших карбоцистеин, оказалась выше, чем у лечившихся амброксолом. Все дети в обеих группах выздоровели и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии или на амбулаторное долечивание (в основном в связи с сопутствующей ЛОР-патологией). 104