8.1. Кровоснабжение головного мозга
Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: внутренних сонных артерий (каротидных) и позвоночных артерий (рис. 8.1).
Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка (C\) покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа. При изменении шейного отдела позвоночника, наличии остеофитов возможно сдавление позвоночной артерии ПА на этом уровне. В полости черепа ПА располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга ПА сливаются в общий ствол крупной базилярной артерии. У переднего края моста базилярная артерия разделяется на 2 задние мозговые артерии.
Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа - от правой подключичной артерии. В связи с таким расположением сосудов в системе левой сонной артерии поддерживаются оптимальные условия кровотока. В то же время при отрыве тромба из левой области сердца эмбол значительно чаще попадает в ветви левой сонной артерии (прямое сообщение с аортой), чем в систему правой сонной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через одноименный канал
Рис. 8.1. Магистральные артерии головного мозга:
1 - дуга аорты; 2 - плечеголовной ствол; 3 - левая подключичная артерия; 4 - правая общая сонная артерия; 5 - позвоночная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - базилярная артерия; 9 - глазная артерия
(Can. caroticus), из которого выходит по обе стороны турецкого седла и зрительного перекреста. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются средняя мозговая артерия, идущая по латеральной (сильвиевой) борозде между теменной, лобной и височной долями, и передняя мозговая артерия (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Артерии наружной и внутренней поверхностей полушарий большого мозга:
а - наружная поверхность: 1 - передняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - задняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 3 - артерия угловой извилины (ветвь средней мозговой артерии); 4 - конечная часть задней мозговой артерии; 5 - задняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 6 - промежуточная височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 7 - передняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - левая передняя мозговая артерия; 10 - левая средняя мозговая артерия; 11 - конечная ветвь передней мозговой артерии; 12 - латеральная глазнично-лобная ветвь средней мозговой артерии; 13 - лобная ветвь средней мозговой артерии; 14 - артерия прецентральной извилины; 15 - артерия центральной борозды;
б - внутренняя поверхность: 1 - перикаллезная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - парацентральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - предклинная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - правая задняя мозговая артерия; 5 - теменно-затылочная ветвь задней мозговой артерии; 6 - шпорная ветвь задней мозговой артерии; 7 - задняя височная ветвь задней мозговой артерии; 8 - передняя височная ветвь мозговой артерии; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - левая передняя мозговая артерия; 12 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 13 - передняя соединительная артерия; 14 - глазничные ветви передней мозговой артерии; 15 - правая передняя мозговая артерия; 16 - ветвь передней мозговой артерии к полюсу лобной доли; 17 - мозолистокраевая артерия (ветвь передней мозговой артерии); 18 - медиальные лобные ветви передней мозговой артерии
Связь двух артериальных систем (внутренних сонных и позвоночных артерий) осуществляется благодаря наличию артериального круга большого мозга (так называемого виллизиева круга). Две передние мозговые артерии анастомозируют с помощью передней соединительной артерии. Две средние мозговые артерии анастомозируют с задними мозговыми артериями с помощью задних соединительных артерий (каждая из которых является ветвью средней мозговой артерии).
Таким образом, артериальный круг большого мозга образуют артерии (рис. 8.3):
Задние мозговые (системапозвоночных артерий);
Задняя соединительная (система внутренней сонной артерии);
Средняя мозговая (система внутренней сонной артерии);
Передняя мозговая (система внутренней сонной артерии);
Передняя соединительная (система внутренней соннойартерии).
Функция виллизиева круга - поддержание адекватного кровотока в головном мозге: при нарушении кровотока в одной из артерий происходит компенсация благодаря системе анастомозов.
Передняя мозговая артерия кровоснабжает (рис. 8.4):
Кору большого мозга и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей части нижней (базальной) поверхности лобной доли;
Рис. 8.3. Артерии основания мозга:
1 - передняя соединительная артерия;
2 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - переднелатеральные таламостриарные артерии; 7 - передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - задняя мозговая артерия; 10 - верхняя мозжечковая артерия; 11 - основная артерия; 12 - артерия лабиринта; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя спинномозговая артерия; 16 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - задняя спинномозговая артерия
Верхние отделы прецентральной и постцентральной извилин;
Обонятельный тракт;
Передние 4 / 5 мозолистого тела;
Головку и наружную часть хвостатого ядра;
Передние отделы чечевицеобразного (лентикулярного) ядра;
Переднюю ножку внутренней капсулы.
Рис. 8.4. Кровоснабжение полушарий большого мозга и ствола мозга:
а) I - фронтальный срез на уровне наиболее выраженных базальных ядер,
II- фронтальный срез на уровне ядер таламуса. Красным цветом обозначен бассейн средней мозговой артерии, синим - передней мозговой артерии, зеленым - задней мозговой артерии, желтым - передней ворсинчатой артерии;
б) бассейны: 1 - задней мозговой артерии; 2 - верхней мозжечковой артерии; 3 - парамедианных артерий (от основной артерии); 4 - задней нижней мозжечковой артерии; 5 - передней спинномозговой артерии и парамедианных артерий (от позвоночной артерии); 6 - передней нижней мозжечковой артерии; 7 - задней спинномозговой артерии
Корковые ветви передней мозговой артерии спускаются по наружной поверхности полушарий, анастомозируя с ветвями средней мозговой артерии. Таким образом, средняя часть предцентральной и постцентральной извилин (проекция рук) васкуляризуется сразу из двух бассейнов.
Средняя мозговая артерия обеспечивает кровоснабжение (рис. 8.4):
Коры большого мозга и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий;
Колена и передних 2 / 3 задней ножки внутренней капсулы;
Части хвостатого и чечевицеобразного ядер;
Зрительной лучистости (пучка Грациоле);
Центра Вернике височной доли;
Теменной доли;
Средней и нижней лобных извилин;
Задненижнего отдела лобной доли;
Центральной дольки.
На основании мозга средняя мозговая артерия отдает несколько глубинных веточек, сразу внедряющихся в вещество мозга и васкуляризующих колено и передние 2 / 3 задней ножки внутренней капсулы, часть хвостатого и чечевицеобразного ядер. Одна из глубоких ветвей - артерия чечевицеобразного ядра и полосатого тела, относящаяся к системе таламостриарных артерий, служит одним из основных источников кровоизлияния в базальные ядра и внутреннюю капсулу.
Другая веточка - передняя ворсинчатая артерия нередко отходит непосредственно от внутренней сонной артерии и обеспечивает васкуляризацию сосудистых сплетений, а также может принимать участие в кровоснабжении хвостатого и чечевицеобразного ядер, двигательной зоны внутренней капсулы, зрительной лучистости (пучка Грациоле), центра Вернике височной доли.
В латеральной борозде от средней мозговой артерии отходит несколько артерий. Передняя, промежуточная и задняя височные артерии васкуляризуют височную долю, передняя и задняя теменные артерии обеспечивают питание теменной доли, к лобной доле направляется широкий общий ствол, распадающийся на глазнично-лобную ветвь (васкуляризует среднюю и нижнюю лобные извилины), артерию предцентральной борозды (заднее-нижний отдел лобной доли) и артерию центральной борозды (кровоснабжает центральную дольку).
Средняя мозговая артерия васкуляризует не только кору большого мозга, но и значительную часть белого вещества, в том числе под
корой верхнего отдела центральной дольки, относящегося к бассейну передней мозговой артерии, и внутреннюю капсулу. Поэтому закупорка глубокой центральной веточки средней мозговой артерии вызывает равномерную гемиплегию с поражением и лица, и руки, и ноги, а поражение поверхностной предцентральной ветви - неравномерный гемипарез с преимущественным поражением мышц лица и руки. Задняя мозговая артерия васкуляризует:
Кору большого мозга и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней частей височной доли;
Задние отделы зрительного бугра;
Гипоталамус;
Мозолистое тело;
Хвостатое ядро;
Часть зрительной лучистости (пучка Грациоле);
Субталамическое ядро (льюисово тело);
Четверохолмие;
Ножки мозга.
Кровоснабжение ствола большого мозга и мозжечка обеспечивается позвоночными артериями, базилярной и задними мозговыми артериями (рис. 8.5, 8.6).
Базилярная артерия (так называемая основная) принимает участие в васкуляризации моста мозга и мозжечка. Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий, две из которых отходят от основной артерии (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является наиболее крупной ветвью позвоночной артерии.
Позвоночные артерии образуют базилярную артерию, отдают две веточки, сливающиеся в переднюю спинномозговую артерию, две задние спинномозговые артерии, не сливающиеся и идущие раздельно по бокам задних канатиков спинного мозга, а также две задние нижние мозжечковые артерии. Позвоночные артерии васкуляризуют:
Продолговатый мозг;
Заднее-нижние отделы мозжечка;
Верхние сегменты спинного мозга.
Задняя нижняя мозжечковая артерия васкуляризует:
Верхнебоковые отделы продолговатого мозга (веревчатые тела, вестибулярные ядра, ядро поверхностной чувствительности тройничного нерва, двойное ядро ствола спиноталамического пути);
Задненижний отдел мозжечка.
Рис. 8.5. Артерии вертебробазилярной системы:
а - основные сегменты позвоночной артерии (V1-V4): 1 - подключичная артерия; 2 - общая сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - основная артерия; 5 - задняя мозговая артерия; 6 - затылочная артерия; б - кровоснабжение ствола мозга и мозжечка: 7 - основная артерия, мостовые ветви; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - средняя мозговая артерия; 11 - передняя мозговая артерия; 12 - скорлупа; 13 - внутренняя капсула; 14 - хвостатое ядро; 15 - таламус; 16 - задняя мозговая артерия; 17 - верхняя мозжечковая артерия; 18 - лабиринтная артерия;
в - поперечный срез моста; кровоснабжение: 19 - основная артерия; 20 - медиальные ветви; 21 - медиолатеральные ветви; 22 - латеральные ветви
Рис. 8.6. Сосуды основания мозга (схема):
1 - мозговая часть внутренней сонной артерии; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - передняя соединительная артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - основная артерия; 8 - верхняя мозжечковая артерия; 9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 - позвоночная артерия
Характерным отличием кровоснабжения мозга является отсутствие привычной «воротной» системы. Ветви артериального круга большого мозга не входят в мозговое вещество (как это наблюдается в печени, легких, почках, селезенке и других органах), а расстилаются по поверхности мозга, последовательно отдавая многочисленные тонкие веточки, отходящие под прямым углом. Подобное строение, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение кровотока по всей поверхности больших полушарий, а с другой - создает оптимальные условия васкуляризации для коры большого мозга. Этим же объясняется отсутствие в веществе мозга сосудов крупного калибра - преобладают мелкие артерии, артериолы, капилляры. Наиболее разветвленная сеть капилляров обнаруживается в области гипоталамуса и в субкортикальном белом веществе.
Крупные мозговые артерии на поверхности мозга проходят в толще паутинной оболочки, между
ее париетальным и висцеральным листками. Положение этих артерий фиксировано: они подвешены на трабекулах паутинной оболочки и, кроме того, поддерживаются своими веточками на определенном расстоянии от мозга. Смещение мозга относительно оболочек (например, при травме головы) приводит к развитию субарахноидального кровоизлияния за счет растяжения и надрыва «связующих» веточек.
Между сосудистой стенкой и мозговой тканью имеются внутримозговые периваскулярные пространства Вирхова-Робена, которые
Рис. 8.7. Вены лица и твердой мозговой оболочки:
I - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 - прямой синус; 6 - верхний и нижний каменистые синусы; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - позадичелюстная вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена;
II - нижняя глазничная вена; 12 - верхняя глазничная вена; 13 - межпещеристые синусы; 14 - пещеристый синус; 15 - теменной выпускник; 16 - серп большого мозга; 17 - верхние мозговые вены
сообщаются с субарахноидальным пространством и являются внутримозговыми ликвороносными путями. Закупорка устья пространства Вирхова-Робена (в местах входа в мозг сосудов) нарушает нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости и может приводить к возникно- вению явлений внутричерепной гипертензии (рис. 8.7).
Внутримозговая капиллярная система отличается рядом особенностей:
Капилляры мозга не имеют клеток Роже, обладающих сократительной способностью;
Капилляры окружены лишь тонкой эластической оболочкой, нерастяжимой в физиологических условиях;
Функции транссудации и всасывания выполняют прекапилляры и посткапилляры, причем различия скорости кровотока и внутрисосудистого давления создают в прекапилляре условия для транссудации жидкости, а в посткапилляре - для всасывания.
Таким образом, усложненная система прекапилляр - капилляр - посткапилляр обеспечивает равновесие процессов транссудации и всасывания без помощи лимфатической системы.
Синдромы поражения отдельных сосудистых бассейнов. При нарушении кровотока в передней мозговой артерии наблюдаются:
Неравномерный контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемигипестезия с преимущественным поражением ноги
(верхний отдел центральной дольки) на противоположной очагу стороне. Парез руки быстрее восстанавливается, при классическом варианте отмечается монопарез и моногипестезия нижней конечности;
На парализованной ноге могут отмечаться негрубые нарушения чувствительности;
Контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы);
Гомолатеральная гемиатаксия (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути);
Гомолатеральная апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело), при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне;
Изменение психики - так называемая лобная психика (апатоабулический, расторможенно-эйфорический или смешанный варианты);
Гиперкинезы мышц лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер) гомолатерально;
Нарушение обоняния (обонятельный тракт) гомолатерально;
Расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении.
средней мозговой артерии наблюдаются следующие симптомы:
Контралатеральная очагу гемиплегия/гемипарез (равномерная при поражении глубоких ветвей средней мозговой артерии и неравномерная при закупорке корковых ветвей);
Контралатеральная очагу гемианестезия/гемигипестезия;
Угнетение сознания;
Поворот головы и взора в сторону очага (поражение адверсивного поля);
Моторная афазия (центр Брока лобной доли), сенсорная афазия (центр Вернике височной доли) или тотальная афазия;
Двусторонняя апраксия (при поражении нижнего полюса левой теменной доли);
Нарушение стереогноза, анозогнозия, нарушение схемы тела (верхние отделы правой теменной доли);
Контралатеральная гемианопсия.
При закупорке передней ворсинчатой артерии развивается клинический синдром в виде гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии,
таламических болей, грубых вазомоторных нарушений с отеком пораженных конечностей.
При нарушении кровообращения в бассейне задней мозговой артерии возникают:
Контралатеральнпя гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды клина, язычной борозды);
Зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли);
Таламический синдром: контралатеральные очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические и эмоциональные нарушения и патологические установки конечностей (например, таламическая рука);
Амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева);
Атетоидные, хореиформные гиперкинезы гомолатерально;
Альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта);
Нистагм;
Симптом Гертвига-Мажанди;
Периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток);
Корсаковский синдром;
Вегетативные нарушения, расстройства сна. Острая закупорка базилярной артерии вызывает:
Параличи конечностей (геми-, тетраплегии);
Расстройства чувствительности с одной или обеих сторон по проводниковому типу;
Поражение черепных нервов (II, III, V, VII), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов, часто имеется расхождение оптических осей глазных яблок по горизонтали или по вертикали (дисфункция медиального продольного пучка);
Изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония);
Псевдобульбарный паралич;
Нарушения дыхания.
Постепенная закупорка базилярной артерии (тромбоз) характеризуется медленным развертыванием клинической картины. Вначале
появляются преходящие симптомы: головокружение, пошатывание при ходьбе, нистагм, парезы и гипестезии конечностей, асимметрия лица, глазодвигательные расстройства.
При нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии возникают:
Затылочная головная боль, головокружение, шум, звон в ушах, нистагм, фотопсии, ощущение «тумана» перед глазами;
Нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
Контралатеральная гемиплегия и гемианестезия туловища и конечностей;
Гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице;
Бульбарный синдром;
Корешковый синдром на шейном уровне.
Может наблюдаться альтернирующий синдром Валленберга- Захарченко, характерный для закупорки задней нижней мозжечковой артерии.
При поражении задней нижней мозжечковой артерии наблюдаются:
Головокружение, тошнота, рвота, икота;
Гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение спинномозгового пути V нерва), снижение роговичного рефлекса;
Гомолатеральный бульбарный парез: осиплость голоса, расстройства глотания, снижение глоточного рефлекса;
Нарушение симпатической иннервации глаза - синдром Бернара- Горнера (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному центру) на стороне поражения;
Мозжечковая атаксия;
Нистагм при взгляде в сторону очага поражения;
Контралатерально легкий гемипарез (поражение пирамидного пути);
Болевая и температурная гемианестезия на туловище и конечностях (спиноталамический путь) контралатерально очагу.
8.2. Венозный отток
Отток крови из мозга осуществляется по системе поверхностных и глубоких мозговых вен, которые впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки (рис. 8.7).
Поверхностные мозговые вены - верхние и нижние - собирают кровь из коры полушарий большого мозга и субкортикального белого вещества. Верхние впадают в верхний сагиттальный синус, нижние -
в поперечный синус и другие пазухи основания черепа. Глубокие вены обеспечивают отток крови из подкорковых ядер, внутренней капсулы, желудочков мозга и сливаются в одну большую мозговую вену, которая впадает в прямой синус. Вены мозжечка впадают в большую мозговую вену и синусы основания черепа.
Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным венам, позвоночным венам, затем по плечеголовным венам и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, для обеспечения оттока крови определенное значение имеют диплоические вены черепа и эмиссарные вены, соединяющие синусы с наружными венами черепа, а также мелкие вены, выходящие из черепа вместе с черепными нервами.
Характерными особенностями вен мозга являются отсутствие в них клапанов и обилие анастомозов. Разветвленная венозная сеть мозга, широкие синусы обеспечивают оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Этим обусловлено повышение внутричерепного давления при венозном застое и, напротив, нарушение венозного оттока при внутричерепной гипертензии (опухоли, гематома, гиперпродукция цереброспинальной жидкости и т.п.).
Система венозных синусов насчитывает 21 синус (8 парных и 5 непарных). Стенки синусов образованы листками отростков твердой мозговой оболочки. На срезе синусы имеют довольно широкий просвет треугольной формы. Наиболее крупным является верхний сагиттальный синус. Он идет по верхнему краю серпа большого мозга, получает кровь из поверхностных мозговых вен и широко связан с диплоическими и эмиссарными венами. В нижнем отделе серпа большого мозга располагается нижний сагиттальный синус, анастомозирующий с верхним сагиттальным синусом с помощью вен серпа большого мозга. Оба сагиттальных синуса связаны с прямым синусом, находящимся в месте соединения серпа большого мозга и намета мозжечка. Спереди в прямой синус впадает большая мозговая вена, несущая кровь из глубоких отделов мозга. Продолжением верхнего сагиттального синуса под мозжечковым наметом является затылочный синус, идущий к большому затылочному отверстию. В месте прикрепления мозжечкового намета к черепу идет парный поперечный синус. Все указанные синусы соединяются в одном месте, образуя общее расширение - синусный сток (confluens sinuum). У пирамид височной кости поперечные синусы делают изгиб вниз и дальше под названием сигмовидных синусов вливаются во внутренние яремные
вены. Таким образом, кровь из обоих сагиттальных, прямого и затылочного синусов сливается в синусный сток, а оттуда по поперечным и сигмовидным синусам попадает во внутренние яремные вены.
На основании черепа расположена густая сеть синусов, принимающих кровь от вен основания мозга, а также от вен внутреннего уха, глаз и лица. По обе стороны от турецкого седла расположены пещеристые синусы, которые с помощью клиновидно-теменных синусов, идущих вдоль малого крыла клиновидной, так называемой основной, кости анастомозируют с верхним сагиттальным синусом. Кровь из пещеристых синусов по верхним и нижним каменистым синусам вливается в сигмовидные синусы и далее во внутреннюю яремную вену. Пещеристые, а также нижние каменистые синусы обеих сторон анастомозируют позади турецкого седла с помощью межпещеристого синуса и венозного базилярного сплетения.
Связь синусов основания черепа с глазными венами, венами лица (угловые вены, крыловидное венозное сплетение) и внутреннего уха может обусловить распространение инфекции (например, при отите, фурункулах верхней губы, век) на пазухи твердой мозговой оболочки и вызвать синусит и синус-тромбоз. Наряду с этим при закупорке пещеристых или каменистых синусов нарушается венозный отток по глазным венам и возникает отек лица, век, окологлазной клетчатки. Изменения на глазном дне, возникающие при внутричерепной гипертензии, обусловлены нарушением венозного оттока из полости черепа и, следовательно, затруднением поступления крови из глазной вены в пещеристый синус.
8.3. Кровоснабжение спинного мозга
В кровоснабжении спинного мозга участвуют 3 длинные продольные артерии: передняя и две задние спинномозговые артерии, отдающие тонкие веточки в вещество головного мозга; между артериями существует сеть анастомозов, оплетающих спинной мозг со всех сторон (рис. 8.8).
Передняя спинномозговая артерия образуется при слиянии двух веточек, отходящих от внутричерепной части правой и левой позвоночных артерий, и примыкает к передней продольной щели спинного мозга.
Таким образом, на основании продолговатого мозга формируется ромб «артериального круга Захарченко», его верхний угол представлен началом базилярной артерии, а нижний - передней спинномозговой артерией.
Рис. 8.8. Схема кровоснабжения спинного мозга:
а - артерии спинного мозга: 1 - задняя спинномозговая артерия; 2 - передняя спинномозговая артерия; 3 - корешковая артерия; 4 - водораздел; 5 - позвоночная артерия; 6 - восходящая шейная артерия; 7 - водораздел; 8 - дуга аорты; 9 - грудная межреберная артерия; 10 - аорта; 11 - водораздел; 12 - артерия Адамкевича; 13 - поясничная артерия;
б - вены спинного мозга: 14 - позвоночная вена; 15 - глубокая шейная вена; 16 - спинномозговая вена; 17 - корешковая вена; 18 - нижняя яремная вена; 19 - под- ключичная вена; 20 - правая брахиоцефальная вена; 21 - левая брахиоцефальная вена; 22 - добавочная полунепарная вена; 23 - непарная вена; 24 - полунепарная вена; в - поперечный распил позвоночника и срез спинного мозга; кровоснабжение: 25 - ветвь спинномозгового нерва; 26 - передний корешок; 27 - эпидуральное пространство; 28 - сосудистая корона; 29 - передние спинномозговые артерия и вена; 30 - задние спинномозговые артерии; 31 - задняя спинномозговая вена; 32 - передняя корешковая вена; 33 - заднее наружное позвоночное венозное сплетение; 34 - мягкая мозговая оболочка; 35 - спинномозговой нерв; 36 - спинномозговой ганглий
Две задние мозговые артерии отходят от внутричерепной части обеих позвоночных артерий (иногда из нижних мозжечковых артерий), а также являются продолжением вверх и вниз задних корешковых артерий. Они проходят вдоль задней поверхности спинного мозга, прилегая к линии вхождения задних корешков.
Основными источниками кровоснабжения спинного мозга служат артерии, расположенные вне полости черепа и позвоночника. К спинному мозгу подходят ветви от внечерепной части позвоночных артерий, глубокой шейной артерии (из реберно-шейного ствола), других проксимальных ветвей подключичной артерии, а также от задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий. Задние межреберные, поясничные и латеральные крестцовые артерии отдают спинномозговые ветви, проникающие в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. Отдав ветви к позвоночнику и спинномозговому узлу, спинномозговые артерии делятся на конечные ветви, идущие вместе с передними и задними корешками, - передние и задние корешковые артерии. Часть корешковых артерий истощается в пределах корешка, другие вступают в перимедуллярную сосудистую сеть (комплекс мелких артерий и вен в мягкой оболочке спинного мозга) или кровоснабжает твердую мозговую оболочку. Те корешковые артерии, которые достигают спинного мозга и сливаются с передней и задними спинномозговыми артериями, называют корешково-спинномозговыми (радикуломедуллярными) артериями. Именно им принадлежит основная роль в кровоснабжении спинного мозга. Насчитывается 4-8 передних и 15-20 задних корешково-спинномозговых артерий. Самой крупной из передних корешково-спинномозговых артерий является большая передняя корешково-спинномозговая артерия (так называемая артерия поясничного утолщения, или артерия Адамкевича), которая кровоснабжает нижнюю половину грудного и весь пояснично-крестцовый отдел.
На поверхности спинного мозга располагаются непарные передняя и задняя спинномозговые вены и две парные продольные перед- небоковые и заднебоковые вены, соединенные анастомозами.
Корешковые вены относят кровь из венозной сети спинного мозга в переднее и заднее позвоночные венозные сплетения, которые располагаются в эпидуральной клетчатке между двумя листками твердой мозговой оболочки. Из венозных сплетений кровь вливается в области шеи в позвоночные, межреберные и поясничные вены. Варикозное расширение внутренних позвоночных венозных сплетений может привести к сдавлению спинного мозга в позвоночном канале.
Синдромы поражения
При половинном поражении спинного мозга развивается синдром БроунСекара, который, как правило, связан с ишемией в бассейне передней спинномозговой артерии (так как бороздчатые артерии, отходящие от передней спинномозговой артерии, кровоснабжают только одну половину спинного мозга). При этом на туловище сохраняется глубокая чувствительность, так как задний канатик кровоснабжается из задней спинномозговой артерии.
Поперечное поражение спинного мозга возникает при одновременном нарушении кровообращения в бассейне передней и задних спинномозговых артерий и характеризуется развитием нижней параили тетраплегии (в зависимости от уровня поражения), выпадением всех видов чувствительности, нарушением тазовых функций.
Возможно изолированное поражение бассейна передней и задней спинномозговых артерий.
При поражении передней спинномозговой артерии (синдром окклюзии передней спинномозговой артерии, или синдром Преображенского) наблюдаются:
Развитие парезов или параличей (на уровне поражения - вялый паралич, ниже этого уровня - спастический);
Нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу;
Расстройство тазовых функций;
Проприоцептивная и тактильная чувствительность сохранена. При нарушении кровообращения в бассейне передней мозговой
артерии выше шейного утолщения отмечается спастическая тетраплегия; ниже шейного утолщения (на уровне грудных сегментов) - спастическая параплегия.
Переднероговой синдром (передняя полиомиелоишемия) возникает при тромбозе передней спинномозговой артерии. Избирательное поражение двигательных нейронов объясняется тем, что серое вещество спинного мозга отличается большей чувствительностью к ишемии, чем белое. Этот синдром чаще возникает при поражении на уровне поясничного утолщения. Клиническая картина напоминает полиомиелит (развитие вялых парезов нижних конечностей). В отличие от полиомиелита отсутствует лихорадка, кроме того, синдром появляется в более позднем возрасте. Часто наблюдаются симптомы-предвестники.
Синдром центромедуллярного инфаркта (ишемическое поражение спинного мозга в центральной части его поперечника вокруг
центрального канала) характеризуется вялыми параличами мышц туловища и конечностей и сегментарными расстройствами чувстви- тельности (сирингомиелический синдром).
При нарушении кровообращения в бассейне задней спинномозговой артерии отмечаются:
Нарушение глубокой чувствительности по проводниковому типу;
Спастические (реже вялые) параличи;
Тазовые расстройства.
Синдром закупорки большой передней спинномозговой артерии (сим- птомы поражения нижнегрудных и поясничных сегментов) включает:
Вялую или нижнюю параплегию или парапарез;
Расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому типу, начиная с уровня от Th 2-3 до Th 12 ;
Развитие трофических нарушений;
Расстройства функции тазовых органов.
Синдром закупорки нижней дополнительной передней корешково-спинномозговой артерии (артерия Депрожа-Гуттерона). Эта артерия имеется у 20% людей и участвует в кровоснабжении конского хвоста и каудального отдела спинного мозга. При ее окклюзии могут развиться:
Вялый паралич нижних конечностей, преимущественно в дистальных отделах;
Снижение чувствительности в аногенитальной зоне и на нижних конечностях;
Тазовые расстройства по периферическому типу.
Синдром Станиловского-Танона (поражение передней части пояснично-крестцового утолщения) характеризуется:
Вялой нижней параплегией с арефлексией;
Нарушением болевой и температурной чувствительности в зоне поясничных и крестцовых сегментов;
Трофическими нарушениями в зоне иннервации поясничных и крестцовых сегментов;
Расстройством функции тазовых органов по периферическому типу (недержание).
Чтобы центральная нервная система хорошо функционировала, необходимо, чтобы спинной мозг снабжался кровью без сбоев и в достаточном количестве. При кровоснабжении происходит насыщение нервных тканей кислородом и полезными элементами. Если кровоснабжение в норме, то продукты обмена выводятся и происходит обмен веществ внутри клеток. Для обеспечения многих жизненно важных процессов спинной мозг обладает достаточно сложным строением. Кроме того, он способен отвечать за правильную работу сокращений мышц, а это сильно влияет на движение суставов. При недостаточном кровоснабжении возможно возникновение дисфункции суставов. Врач из Англии T. Willis открыл переднюю спинальную артерию в 1664 году. С этого и началось изучение кровоснабжения спинного мозга.
Анатомия устройства спинного мозга
Спинной мозг человека имеет вид толстого белого жгута, который помещается в канале позвоночника. Его длина может достигать 45 см, а диаметр - около 1,5 см. Вес спинного мозга в среднем составляет около 38 г.
Расположен и защищен в узком позвоночном канале. Середина спинного мозга складывается из серого вещества, которое охватывает элемент белого цвета. Данная субстанция покрыта специальными оболочками, которые питают, а также защищают середину спинного мозга.
Топография и структура
Спинной мозг устроен и функционирует довольно сложно. Специалистами-нейрохирургами серьезно изучается его развитие. Обычных людей очень интересует информация о главной роли спинного мозга и топографии кровоснабжения, иннервации.
Отдел спинного мозга, который находится на уровне шеи и затылка, в месте отверстия переходит в такой орган, как мозжечок. Там, где помещаются первые два поясничных позвонка, завершается спинной мозг. Его конус расположен рядом с позвонками у поясницы. После идет так называемая терминальная нить, которая значится атрофированной частью, иначе называемой «концевая область». По всей этой нити устроены нервные окончания. В концевой нити содержится такое вещество, в составе которого присутствует небольшая часть нервной ткани.
В том месте, где выходят отростки иннервации, находится несколько утолщений: поясничное и шейное. Собственно, их и охватывает топография спинного мозга. Срединные проемы выделяют заднюю и внешнюю поверхность жгута.
Как осуществляется?
Как происходит кровоснабжение спинного мозга? Обеспечение жгута кровью производится прилегающими к нему артериями. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется с помощью сонных и парных позвоночных артерий. Главная часть переносимой крови приходится на сонные артерии. Располагающаяся вдоль щели жгута передняя артерия образуется с помощью соединения ветвей артерий позвоночника. Артерии, находящиеся в переднем проеме жгута, являются источниками кровоснабжения спинного мозга. Их размещение - сзади от жгута. Эти артерии смыкаются с шеей и задними поясничными, межреберными и крестцовыми боковыми артериями, посередине которых есть сеть анастомозов. Кроме того, кровоснабжение спинного мозга осуществляется также с помощью вен, обеспечивающих кровяной отток.
Анатомия кровоснабжения спинного мозга
Структура артерий и сосудов спинного мозга достаточно сложна, поскольку они связаны множеством анастомозов, которое представляет собой сеть, оплетающую поверхность спинного мозга. Ее научное название - Vasa corona. Строение ее достаточно сложное. От данного кольца отходят сосуды, расположенные перпендикулярным образом к основным стволам. Они входят в позвоночный канал через сами позвонки. Между стволами, в середине, имеется немало анастомозов, из которых обычно образуется большая сеть капилляров. Как правило, в белом веществе имеется менее густая сеть капилляров, чем в сером веществе.
Кровоснабжение спинного мозга кратко описать можно следующим образом: он снабжается кровью с помощью трех спинальных артерий, одной позвоночной артерии, сегментарных артерий и небольших сосудов мягкой оболочки спинного мозга.
Позвоночная артерия
Позвоночная артерия представляет собой большой сосуд с просветом более чем в 4 мм. Она входит в толщину позвоночника в месте нахождения шестого шейного позвонка. Данная артерия насыщает кровью некоторые отделы головного мозга и верхнюю зону спинного мозга. Именно поэтому строение спинного и головного мозга обычно рассматривается совместно.
Спинномозговые артерии в позвоночном канале являются ветвями, отходящими от На передней поверхности располагается одна из структур, от которой также отходят небольшие сосуды. Они локализуются в центр спинного мозга. Оттуда кровь, которая насыщена кислородом и полезными элементами, попадает в капилляры. Они, в свою очередь, наполняют кровью нервные клетки.
По задней поверхности спинного мозга следуют две спинномозговые артерии, имеющие меньший просвет, чем в передней артерии. Отходящие от них ветви связаны с ветвями передней артерии. Так получается сосудистая сеть, обволакивающая спинной мозг. Кровеносная сеть тесно связана с сосудами, локализованными за позвоночным столбом. Данные сосуды снабжают спинного мозга.
Корешково-спинальные сосуды, отходящие от ветвей аорты, обеспечивают дополнительное кровоснабжение спинного мозга в отделах, располагающихся ниже шейного. Они получают кровь из ответвлений восходящей и позвоночной артерий, которые находятся в грудном отделе. Артерии поясничного и межпозвоночного типа посылают кровь в нижние отделы спинного мозга, проходя через проемы между позвонками. Данные артерии входят в сеть, закрывающую спинной мозг.
Дорсо-спинальная артерия является одно из ветвей межреберной артерии. Она разделяется на заднюю и переднюю корешковые артерии. Они проходят через вместе с нервными корешками.
Артерия, которая находится спереди спинного мозга, начинается от двух ответвлений позвоночных спинальных артерий, соединяющихся и образующих единый ствол. Вдоль дорсальной поверхности спинного мозга направляются две задние спинальные артерии, ведущие свое начало от позвоночных артерий.
Корешково-спинальные артерии получают кровь от шейной восходящей и позвоночной артерии, а также от поясничной и межреберной. Они регулируют питание большинства участков спинного мозга, кроме двух верхних шейных сегментов, которые снабжаются кровью с помощью позвоночных спинальных артерий.
Венозная система
У спинного мозга очень хорошо развита Самые важные венозные каналы принимают венозную кровь из вещества спинного мозга. Они проходят в продольном направлении так же, как и артериальные стволы. Венозные каналы образуют постоянный венозный тракт, соединяясь вверху с венами у основания черепа. Вены спинного мозга обладают связью с венами различный полостей тела через венозные сплетения позвоночника.
Зоны кровоснабжения
Спинной мозг изнутри снабжается кровью на три разные зоны. Первая зона - желатиновая субстанция, столбы Кларка, а также боковые, передние и задние основания рогов, представляющие собой большую часть серого вещества. Они располагаются по-разному у каждого человека. Данная зона состоит также из части белого вещества, структурами которых являются задние и передние канатики. Они представляют собой вентральные и глубокие отделы. Ветви спинальной артерии переднего вида в основном питают первую зону кровью. Вторая зона состоит из канатиков и наружных отделов задних рогов. Пучок Бурдаха в этой зоне снабжается кровью меньше, чем пучок Голля. Ответвления, отходящие от спинальной задней артерии, имеют анастомотический тип. Именно они питают пучки Голля и Бурдаха. Отделы белого вещества включаются в третью зону, которая снабжается краевыми артериями.
Оболочки спинного мозга
Оболочки исполняют амортизирующую и защитную функцию. Оболочки спинного и головного мозга очень похожи по своему строению, так как головной мозг является продолжением позвоночника. Спинной заключает в себе три оболочки: мягкую, среднюю и твердую.
Соединяет спинномозговую жидкость и среднюю (паутинную) оболочку мягкая оболочка. Она содержит в себе кровеносные сосуды и вплотную охватывает спинной мозг.
Слой паутинной (средней) оболочки не содержит сосудов. Она располагается между внутренним и наружным слоями мозга. Средняя оболочка небольшая по толщине и способна образовывать В ее состав входит спинномозговая жидкость и нервные корешки.
Твердая оболочка состоит из венозных переплетений и ограничивает эпидуральное пространство. Она формирует поперечные и сагиттальные синусы. При этом образуется диафрагма седла и серп мозжечка и большого мозга.
Мягкая оболочка закрывает спинной мозг, сверху нее располагается средний слой, на самом же верху находится защитный слой.
Функции оболочек спинного мозга
Мягкая оболочка питает кровью и полезными элементами головной мозг. Она помогает нормализовать обмен веществ и поддерживает работоспособность человека.
Средняя оболочка помогает в обмене веществ и образовании гормонов. Между средним и мягким слоем находится полость, именуемая спинномозговой жидкостью. Она, в свою очередь, катализирует человеческий метаболизм и помогает максимально защитить мозг.
Функция паутинной оболочки - слой играет значимую роль в появлении гормонов и процессе обмена веществ в организме, а также в неврологии кровоснабжения спинного мозга. Функции связаны со своеобразием устройства оболочки. Между мягким и паутинным слоем возникает подпаутинная полость, в которой содержится спинномозговая жидкость. Очень важная функция в кровоснабжении головного и спинного мозга - неврология оболочки. За образование нервной ткани отвечает спинномозговая жидкость. Соединительная сетчатая ткань является средней оболочкой спинного мозга. Она очень прочная и небольшая в толщину. В данной оболочке нервы отсутствуют.
Твердая оболочка принимает важное участие в кровоснабжении, а также, являясь естественным амортизатором, уменьшает механическое воздействие на мозг при травмах или движении.
Пахионовы грануляции и ликвор
Существуют определенные особенности кровоснабжения спинного мозга. Изначально кровь не попадает непосредственно в спинной мозг. Вначале она проходит через большое количество отделов и оболочек и только после этого переходит в иное состояние, расщепляясь на полезные элементы. Они, в свою очередь, попадают в ликвор, доставляя вещества в спинной мозг. Ликвор является спинномозговой жидкостью, циркулирующей между головным и спинным мозгом. Она производится сплетениями сосудов, расположенных в желудочках головного мозга. После наполнения желудочков ликвор поступает в позвоночный канал. Ликвор охраняет спинной мозг от повреждений посредством созданной им амортизации. Спинномозговая жидкость попадает в венозные синусы из-за грануляции, происходящей в средней оболочке.
Нейромедиаторы
В кровоснабжении спинного мозга значимую роль играют нейромедиаторы. Они способствуют выделению полезных веществ из крови, а также вырабатывают специальный секрет с помощью синтеза соединений белка и полипептидов. Количество и активность образующихся нарушений в кровообращении связано с работой нейромедиаторов, поскольку они расположены в нервных клетках.
Нарушения в кровообращении
Существует несколько причин нарушений кровоснабжения спинного мозга. К таким проблемам очень часто относят разнообразные заболевания сердечно-сосудистой системы: болезни сердца; тромбы в сосудах; атеросклероз сосудов; гипотония (пониженное давление); аневризма артерий. Достаточно распространенными причинами нарушения кровоснабжения считается атеросклероз и остеохондроз, которые распространены у многих людей, даже у молодых. Кроме того, одним из факторов нарушения кровоснабжения является ухудшение в работе опорно-двигательного аппарата. Полноценное кровоснабжение спинного мозга очень важно, поскольку каждый сосуд в системе играет большую роль в работе спинного мозга.
Иногда могут появиться разнообразные нарушения. Кровоснабжение оболочек спинного мозга может замедлиться в результате появления грыж, разрастания опухолей и костной ткани, сильных спазмов мышц. Кроме того, может происходить передавливание из-за полученных ранее переломов позвоночника. При перекрытии позвоночной артерии в шейном отделе очень сильно нарушается кровоснабжение оболочек спинного мозга. Поскольку эта артерия постоянно обеспечивает кровью организм человека.
Нарушение кровоснабжения также может произойти по причине Эта проблема может возникнуть из-за проведения хирургической операции или исследований в диагностических целях: мануальная терапия, неправильная люмбарная пункция. Переломы и кровоизлияния по причине аневризмы являются критическими.
Гематомиелия
Профилактические меры от нарушений кровоснабжения спинного мозга
Для улучшения кровообращения спинного мозга актуален следующий комплекс: профилактика дегенеративно-дистрофических искажений в суставах и профилактика атеросклероза.
Выявить гематомиелию и патологии кровоснабжения, полученные по наследству, нельзя без помощи врача-специалиста. Но каждый может повлиять на свой образ жизни, привлекая в него все больше физической нагрузки для здоровья суставов и сосудов.
Улучшение кровоснабжения спинного и головного мозга
Очень часто перед людьми встает следующий вопрос: как восстановить кровоснабжение спинного мозга? Не разрешается применять лекарственные препараты самостоятельно без разрешения врача-специалиста. Для улучшения кровообращения в мозгу врачи обычно назначают следующие препараты:
- Психостимуляторы.
- Сосудорасширяющие препараты.
- Средства против склеивания тромбоцитов.
- Ноотропные препараты.
Средства, которые предотвращают свертываемость крови
Кроме того, очень важно пересмотреть свое питание. Для лучшего кровоснабжения спинного и головного мозга рекомендуется употреблять следующие продукты:
- Орехи и семечки подсолнуха.
- Ягоды - клюкву, бруснику.
- Растительное масло - оливковое, льняное, тыквенное.
- Рыбу - семгу, тунец, форель.
- Горький шоколад.
- Зеленый чай.
Также для того, чтобы не допустить дисфункций в деятельности головного и спинного мозга, рекомендуется избегать неподвижного, сидячего образа жизни. Поэтому следует регулярно ходить пешком, бегать, заниматься спортом, а также делать зарядку, которая способна активизировать и улучшить кровообращение по всему организму человека в целом.
Кроме того, бани и сауны тоже отлично помогают, поскольку кровоснабжение головного и спинного мозга улучшается при прогревании тела. Также очень эффективны некоторые средства нетрадиционной медицины: прополис, барвинок и многие другие.
Спинной мозг кровоснабжается передней спинномозговой артерией (a.spinalis anterior), идущей по передней срединной борозде спинного мозга, и двумя задними спинномозговыми артериями (аа. spinales posteriores), располагающимися на боковой поверхности спинного мозга. И передняя, и задние спинномозговые артерии берут начало от a. verte oralis еще в полости черепа, а ниже сегментов С III - C IV они формируются отдельными радикуломедуллярными артериями, отходящими от межреберных, поясничных и крестцовых артерий - ветвей аорты (рис. 31, 32).
Они входят в позвоночный канал через foramen inter-vertebrale вместе с корешками спинного мозга. Всего имеется 64 корешковых артерии, но основную роль в кровоснабжении спинного мозга играют обычно 3-5 из них, чаще всего верхняя (Th IV — Th V) и нижняя (Li IV — L v) дополнительные и большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича (Th x — Th xII).
Бассейн передней спинномозговой артерии васкуляризует приблизительно 4 / 5 поперечника спинного мозга - передние рога, передние и боковые столбы и т. д., задних спинномозговых 4 артерий - только задние столбы и задние отделы задних рогов. На поверхности спинного мозга передняя и задняя спинномозговые артерии, а также корешковые артерии соединяются анастомозами, образующими сосудистый венец (vasocorona), ветви которого проникают в белое вещество, передние и задние рога.
Отток крови из спинного мозга осуществляется через систему поверхностных и глубоких спинномозговых вен и внутреннее и наружное венозные сплетения. Далее через передние и здание корешковые и межреберные вены оттекает главным образом в нижнюю полую вену (v. cava inferior).
Механизм регуляции мозгового кровообращения - нейрогуморальный.
Нервный механизм предполагает наличие специального аппарата: рецепторов сосудов, центров регуляции, афферентных и эфферентных путей передачи нервных влиянии на сосуды. Рецепторный аппарат представлен баро-, тензо- и хеморецепторами. Прессорный вазомоторный центр, повышающий симпатическую активность и секрецию катехоламинов надпочечниками, локализован в латеральных отделах ретикулярной формации ствола мозга, деггрессорный, угнетающий симпатическую активность -в медиальной части ретикулярной формации ствола.
Мозговые сосуды суживаются под влиянием симпатической иннервации и катехоламинов, а также при недостатке углекислого газа или избытке кислорода и расширяются при действии парасимпатических импульсов, избытке углекислого газа или недостатке кислорода. Стимуляция симпатических узлов на шее значительно уменьшает мозговой кровоток (на 20-30%).
Сочетание нервной и гуморальной регуляции обеспечивает постоянство мозгового кровотока даже при резких колебаниях общего артериального давления. Мозговой кровоток остается постоянным при изменениях АД в пределах колебаний систолического давления от 60 до 220 мм рт. ст. Только в случае снижения давления ниже 60 мм рт. ст. он уменьшается, при повышении АД более 220 мм рт. ст. он возрастает вследствие пассивного расширения сосудов.
Важный фактор бесперебойного обеспечения головного и спинного мозга кислородом и глюкозой - большая стабильность скорости кровотока в капиллярах мозга, где она равна 4-5 см в 1 мин. Всякое изменение ее в сторону повышения или снижения ведет к гипоксии мозга.
Статья на тему Кровоснабжение спинного мозга
Кровоснабжение спинного мозга (синоним спинномозговое кровообращение (СК) осуществляется позвоночной артерией - ветвью подключичной артерии, а также от задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий спинного мозга: прежнюю спинномозговую артерию, непарную, лежащую в передней продольной щели спинного мозга, и парную заднюю спинномозговую артерию, прилежащую к заднебоковой поверхности спинного мозга. От этих артерий и вещество мозга отходят многочисленные ветви.
Рис. 5. Схема источников кровоснабжения спинного мозга
: 1 - аорта; 2 - глубокая артерия шеи; 3 - передняя радикуломедуллярная артерия шейного утолщения; 4 - позвоночная артерия; 5 - межреберные артерии; 6 - верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 7 - большая передняя радикуломедуллярная артерия (артерия Адамкевича); 8 - нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 9 - подвздошно-поясничная артерия; пунктирными линиями обозначены границы частей спинного мозга (I - шейная, II - грудная, III - поясничная, IV - крестцовая).
Установлено, что несколько верхних шейных сегментов спинного мозга снабжают кровью передняя и задняя спинальные артерии, отходящие от позвоночных артерий. Сегменты, расположенные ниже сегментов CIII-CIV, получают кровь по радикуломедуллярным артериям. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые соединяются с аналогичными ветвями выше и ниже расположенных радикуломедуллярных артерий и формируют вдоль спинного мозга передний и два задних артериальных анастомотических тракта (переднюю и заднюю спинальные артерии).
Рис. 6 Схематическое изображение кровоснабжения сегмента спинного мозга (поперечный разрез):
точками обозначена периферическая артериальная зона, косой штриховкой - центральная артериальная зона, горизонтальной штриховкой - зона кровоснабжения задней спинальной артерии; 1 - область перекрытия центральной артериальной зоны и зоны кровоснабжения задней спинальной артерии; 2 - погружные ветви; 3 - передняя спинальная артерия; 4 - задняя спинальная артерия.
По ходу анастомотических трактов имеются участки с противоположно направленным кровотоком, в частности в местах деления основного ствола радикуломедуллярной артерии на восходящую и нисходящую ветви. В число радикуломедуллярных артерий входит от 2 до 27 (чаще 4-8) передних артерий и от 6 до 28 (чаще 15-20) задних. Существует два крайних типа строения снабжающих спинной мозг сосудов - магистральный и рассыпной. При магистральном типе имеется небольшое число радикуломедуллярных артерий (3-5 передних и 6-8 задних). При рассыпном типе таких артерий бывает больше (6-12 передних и 22 и более задних). Наиболее крупные передние радикуломедуллярные артерии находятся в среднешейном отделе спинного мозга (артерия шейного утолщения) и в нижнегрудном или верхнепоясничном отделе (артерия поясничного утолщения, или большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича). В позвоночный канал артерия Адамкевича входит рядом с одним из спинномозговых корешков, обычно слева. В 15-16% случаев имеются крупная передняя радикуломедуллярная артерия, которая сопровождает корешок LV или SI и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, снабжающая сегменты эпиконуса и конуса спинного мозга.
Истоками радикуломедуллярных артерий на уровне шеи являются глубокие артерии шеи (реже позвоночные артерии), на уровне грудного отдела - задние межреберные артерии, на уровне поясничного - поясничные артерии, на уровне крестца - латеральные крестцовые и подвздошно-поясничные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии снабжают кровью передние (вентральные) 4/5 поперечника спинного мозга, а ветви задних радикуломедуллярных артерий - заднюю часть поперечника.
Кровоснабжение спинного мозга, его оболочек и корешков осуществляется многочисленными сосудами, отходящими на уровне шеи позвоночных, щитовидной и подключичной артерий, на уровне грудного и поясничного отделов спинного мозга - от ветвей аорты (межреберных и поясничных артерий). Более 60 парных сегментарных радикулярных артерий, формирующихся возле межпозвоночных отверстий, имеют малый диаметр (150-200 мкм) и кровоснабжают лишь корешки и прилежащие к ним оболочки. В кровоснабжении же собственно спинного мозга участвуют 5-9 непарных артерий крупного калибра (400-800 мкм), входящих в позвоночный канал на разном уровне то через левое, то через правое межпозвоночное отверстие. Эти артерии называются корешково-медуллярными, или магистральными, сосудами спинного мозга. Крупные корешково-медуллярные артерии непостоянны по количеству и встречаются в шейном отделе спинного мозга от 2 до 5, в грудном - от 1 до 4 и в поясничном - от 1 до 2.
Начинающаяся в интракраниальной части позвоночной артерии передняя спинальная артерия распространяется каудально лишь на несколько шейных сегментов. Ниже она не представляет единого сосуда, а является цепью анастомозов нескольких крупных корешково-медуллярных артерий. Не случайно кровоток в передней спинальной артерии осуществляется в разных направлениях: в шейном и верхне-грудном отделах спинного мозга сверху вниз, в средне- и нижне-грудном - снизу вверх, в поясничном и крестцовом - вниз и вверх.
Выделяют 3 сосудистых бассейна спинного мозга:
1. Верхний (цервико-дорсальный), питающий спинной мозг в зоне сегментов C 1 - Th 3 .
2. Средний, или промежуточный - сегменты Th 4 - Th 8 .
3. Нижний, или поясничный - ниже сегмента Th 9 .
Верхний сосудистый бассейн имеет наилучшие условия коллатерального кровообращения за счет подкрепления передней спинальной артерии несколькими (до 5) непарными ветвями позвоночной и подключичной артерий. Коллатерали на уровне среднего бассейна значительно беднее и кровоснабжение сегментов Th 4 - Th 8 существенно хуже. Поясничное же утолщение спинного мозга и крестцовый его отдел иногда кровоснабжаются лишь одной крупной (до 2 мм в диаметре) артерией Адамкевича, входящей чаще всего в позвоночный канал между I и II поясничными позвонками. В ряде случаев (от 4 до 25%) в кровоснабжении конуса спинного мозга участвует дополнительная артерия Депрож-Готтерона, входящая в канал между IV и V поясничными позвонками.
Следовательно, условия кровоснабжения разных отделов спинного мозга неодинаковы. Шейный и поясничный отделы снабжаются кровью лучше, чем грудной. Коллатерали выражены больше на боковых и задней поверхности спинного мозга. Кровоснабжение наиболее неблагоприятно на стыке сосудистых бассейнов.
Внутри спинного мозга можно выделить 3 относительно дискретные зоны кровоснабжения:
1. Зона, питаемая центральными артериями - ветвями передней спинальной артерии. Она занимает от 2/3 до 4/5 поперечника спинного мозга, включая большую часть серого вещества (передние рога, основание задних рогов, желатинозная субстанция, боковые рога, столбы Кларка) и белого вещества (передние канатики, глубокие отделы боковых и вентральные отделы задних канатиков).
2. Зона, снабжаемая артерией задней борозды - ветвью задней спинальной артерии. Включает наружные отделы задних рогов и задние канатики. При этом пучок Голля кровоснабжается лучше, чем пучок Бурдаха - за счет анастомотических ветвей из противоположной задней спинальной артерии.
3. Зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из перимедуллярной короны. Последняя образуется мелкими артериями, являющимися коллатералями передней и задних спинальных артерий. Она обеспечивает кровоснабжение поверхностных отделов белого вещества спинного мозга, а также коллатеральную связь между экстра- и интрамедуллярной сосудистой сетью, то есть сосудами мягкой оболочки и центральными и периферическими артериями спинного мозга.
Вены, входящие в венозное сплетение спинного мозга, взаимосвязаны в подпаутинном пространстве с корешковыми артериями. Отток из корешковых вен осуществляется в эпидуральное венозное сплетение, сообщающееся с нижней полой веной посредством околопозвоночного венозного сплетения.
