Ätiologie von Stimmungsstörungen

Es gibt viele verschiedene Ansätze zur Ätiologie affektiver Störungen. In diesem Abschnitt wird hauptsächlich die Rolle genetischer Faktoren und Kindheitserfahrungen bei der Anfälligkeit für die Entwicklung einer affektiven Störung im Erwachsenenalter erörtert. Dann werden Stressfaktoren betrachtet, die affektive Störungen hervorrufen können. Was folgt, ist ein Überblick über die psychologischen und biochemischen Faktoren, durch die prädisponierende Faktoren und Stressoren zur Entwicklung von affektiven Störungen führen können. In all diesen Aspekten untersuchen die Forscher hauptsächlich depressive Störungen und widmen der Manie viel weniger Aufmerksamkeit. Im Vergleich zu den meisten anderen Kapiteln dieses Buches wird hier besonders der Ätiologie viel Raum eingeräumt; Ziel ist es zu zeigen, wie mehrere verschiedene Arten von Forschung zur Lösung desselben klinischen Problems eingesetzt werden können.

GENETISCHE FAKTOREN

Erbliche Faktoren werden hauptsächlich in mittelschweren und schweren Fällen von affektiven Störungen untersucht – in größerem Umfang als in leichteren Fällen (denjenigen, auf die einige Forscher den Begriff „neurotische Depression“ anwenden). In den meisten Familienstudien haben Eltern, Geschwister und Kinder von schwer depressiven Personen ein Risiko von 10–15 %, eine affektive Störung zu entwickeln, verglichen mit 1–2 % in der Allgemeinbevölkerung. Es ist auch eine allgemein akzeptierte Tatsache, dass es keine erhöhte Inzidenz von Schizophrenie bei Verwandten von Probanden mit Depressionen gibt.

Die Ergebnisse der Zwillingsstudie weisen eindeutig darauf hin, dass solch hohe Raten in Familien hauptsächlich auf genetische Faktoren zurückzuführen sind. So wurde auf der Grundlage einer Überprüfung von sieben Studien mit Zwillingen (Price 1968) geschlussfolgert, dass bei einer manisch-depressiven Psychose bei eineiigen Zwillingen, die zusammen (97 Paare) und getrennt (12 Paare) aufgezogen wurden, die Übereinstimmung 68 % betrug 67% bzw. bei zweieiigen Zwillingen (119 Paare) - 23%. Ähnliche Prozentsätze wurden in Studien in Dänemark erhalten (Bertelsen et al. 1977).

Auch Studien an Adoptivkindern weisen auf eine genetische Ätiologie hin. So untersuchte Cadoret (1978a) acht Kinder, die (kurz nach der Geburt) von gesunden Ehepaaren adoptiert wurden, von denen jedes einen biologischen Elternteil hatte, der an einer affektiven Störung litt. Drei von acht entwickelten eine affektive Störung, verglichen mit nur acht von 118 Adoptivkindern, deren leibliche Eltern entweder an anderen psychischen Störungen litten oder gesund waren. In einer Studie mit 29 bipolaren Adoptivkindern fanden Mendelwicz und Rainer (1977) psychiatrische Störungen (hauptsächlich, aber nicht ausschließlich, affektive Erkrankungen) bei 31 % ihrer leiblichen Eltern gegenüber nur 12 % der Adoptiveltern. In Dänemark haben Wender et al. (1986) führten eine Studie mit Pflegekindern durch, die zuvor wegen schwerer affektiver Störungen behandelt worden waren. Anhand des Materials von 71 Fällen zeigte sich eine signifikant erhöhte Häufigkeit solcher Störungen bei biologischen Verwandten, während in Bezug auf die Pflegefamilie kein ähnliches Bild zu beobachten war (jede Gruppe von Verwandten wurde mit der entsprechenden Gruppe von gesunden Verwandten verglichen adoptierte Kinder).

Bisher wurde nicht unterschieden zwischen Fällen, in denen nur Depressionen beobachtet werden (unipolare Störungen) und Fällen mit manischer Vorgeschichte (bipolare Störungen). Leonhardet al. (1962) waren die ersten, die Daten präsentierten, die belegen, dass bipolare Störungen in Familien von Probanden mit bipolaren als mit unipolaren Formen der Krankheit häufiger sind. Anschließend wurden diese Schlussfolgerungen durch die Ergebnisse mehrerer Studien bestätigt (siehe: Nürnberger, Gershon 1982 - Übersicht). Diese Studien zeigten jedoch auch, dass unipolare Fälle häufig in Familien von sowohl "monopolaren" als auch "bipolaren" Probanden auftreten; es scheint, dass unipolare Störungen im Gegensatz zu bipolaren nicht „in so reiner Form“ an die Nachkommen weitergegeben werden (siehe z. B. Angst 1966). Bertelsenet al. (1977) berichteten über höhere Konkordanzraten bei eineiigen Zwillingen bei bipolaren Störungen im Vergleich zu monopolaren (74 % versus 43 %), was auch auf einen stärkeren genetischen Einfluss bei bipolaren Störungen hindeutet.

Die wenigen genetischen Studien über "neurotische Depression" (sie stellen eine Minderheit im Gesamtumfang solcher Arbeiten dar) haben erhöhte Raten depressiver Störungen - sowohl neurotischer als auch anderer Art - in Familien von Probanden offenbart. Bei der Untersuchung von Zwillingen wurden jedoch ähnliche Konkordanzraten bei eineiigen und zweieiigen Paaren gefunden, was als Entdeckung gewertet werden sollte, unabhängig davon, ob die Konkordanz durch das Vorhandensein des zweiten Zwillings auch eine "neurotische Depression" oder allgemeiner eine depressive Störung war jeglicher Art. Solche Daten legen nahe, dass genetische Faktoren nicht die Hauptursache für das vermehrte Auftreten von Depressionen in Familien von Patienten mit "neurotischer Depression" sind (siehe: McGuffin, Katz 1986).

Es gibt widersprüchliche Theorien darüber Art der erblichen Übertragung, da die Verteilung der beobachteten Fallhäufigkeiten bei Familienmitgliedern, die mit dem Probanden in unterschiedlichem Verwandtschaftsgrad verwandt sind, keinem der wichtigsten genetischen Modelle ausreichend entspricht. Wie die meisten Familienstudien zu depressiven Erkrankungen zeigen, überwiegen Frauen unter den Betroffenen, was auf eine geschlechtsgebundene Vererbung eines wahrscheinlich dominanten Gens hindeutet, jedoch mit unvollständiger Penetranz. Gegen ein solches Modell sprechen aber auch zahlreiche Berichte über die erbliche Vererbung vom Vater auf den Sohn (siehe zB Gershon et al. 1975): Schließlich sollen Söhne das X-Chromosom ja nur von der Mutter erhalten der Vater gibt das Y-Chromosom weiter.

Versuche, sich zu identifizieren genetische Marker für affektive Störungen blieben erfolglos. Es gibt Berichte über einen Zusammenhang zwischen affektiven Störungen und Farbenblindheit, Xg-Blutgruppe und bestimmten HLA-Antigenen, aber es gibt keine Beweise dafür (siehe: Gershon, Bunney 1976; auch Nurnberger, Gershon 1982). Kürzlich wurde die Molekulargenetik verwendet, um eine Verbindung zwischen identifizierbaren Genen und manisch-depressiven Störungen bei erweiterten Familienmitgliedern zu finden. Eine Abstammungsstudie der Old Order Amish in Nordamerika deutete auf eine Assoziation mit zwei Markern auf dem kurzen Arm von Chromosom 11 hin, nämlich dem Insulingen und einem zellulären Onkogen Ha-ras-1(Egeland et al. 1987). Diese Position ist insofern interessant, als sie sich in der Nähe des Gens befindet, das das Enzym Tyrosinhydroxylase steuert, das an der Synthese von Katecholaminen beteiligt ist – Substanzen, die an der Ätiologie affektiver Störungen beteiligt sind (siehe). Ein Zusammenhang mit den beiden oben genannten Markern wird jedoch nicht durch die Ergebnisse einer in Island durchgeführten Familienstudie (Hodgkinson et al. 1987) oder einer Studie an drei Familien in Nordamerika (Detera-Wadleigh et al. 1987) gestützt. Forschung dieser Art ist sehr vielversprechend, aber es ist noch viel Arbeit erforderlich, bevor die Gesamtbedeutung der Ergebnisse objektiv bewertet werden kann. Die moderne Forschung deutet jedoch bis heute stark darauf hin, dass das klinische Bild einer schweren depressiven Störung das Ergebnis der Wirkung von mehr als einem genetischen Mechanismus sein kann, und dies scheint äußerst wichtig zu sein.

Einige Studien in Familien von Probanden mit einer affektiven Störung haben eine erhöhte Häufigkeit anderer psychischer Störungen gezeigt. Dies deutete darauf hin, dass diese psychischen Störungen ätiologisch mit affektiven Störungen zusammenhängen könnten - die Idee, die im Titel zum Ausdruck kommt. "Depressive Spektrum-Krankheit". Bisher konnte diese Hypothese nicht bestätigt werden. Helzer und Winokur (1974) berichteten über eine Zunahme der Prävalenz von Alkoholismus bei männlichen Verwandten von manischen Probanden, aber Morrison (1975) fand einen solchen Zusammenhang nur, wenn die Probanden neben einer depressiven Störung auch Alkoholismus hatten. In ähnlicher Weise haben Winokur et al. (1971) berichteten über eine erhöhte Prävalenz von antisozialer Persönlichkeitsstörung ("Soziopathie") bei männlichen Verwandten von Probanden mit einer depressiven Störung, die vor dem 40. Lebensjahr begann, aber diese Beobachtung wurde von Gershon et al. (1975).

KÖRPER UND PERSÖNLICHKEIT

Kretschmer brachte die Idee vor, dass Menschen mit Picknick-Körperbau(untersetzt, dick, mit abgerundeten Umrissen der Figur) sind besonders anfällig für affektive Erkrankungen (Kretschmer 1936). Spätere Studien mit objektiven Messmethoden konnten jedoch keinen stabilen Zusammenhang dieser Art nachweisen (von Zerssen 1976).

Kraepelin schlug vor, dass Menschen mit zyklothymer Persönlichkeitstyp(d.h. mit über einen langen Zeitraum ständig wiederkehrenden Stimmungsschwankungen) entwickeln eher eine manisch-depressive Störung (Kraepelin 1921). Später wurde berichtet, dass diese Assoziation bei bipolaren Störungen stärker zu sein scheint als bei unipolaren Störungen (Leonhard et al. 1962). Wurde die Persönlichkeitsbeurteilung jedoch ohne Angaben zur Art der Erkrankung durchgeführt, so zeigten bipolare Patienten kein Überwiegen zyklothymischer Persönlichkeitsmerkmale (Tellenbach 1975).

Kein Persönlichkeitstyp scheint für unipolare depressive Störungen prädisponiert zu sein; insbesondere bei einer depressiven Persönlichkeitsstörung wird ein solcher Zusammenhang nicht beobachtet. Klinische Erfahrungen zeigen, dass in dieser Hinsicht Persönlichkeitsmerkmale wie zwanghafte Züge und Angstbereitschaft von größter Bedeutung sind. Es wird davon ausgegangen, dass diese Merkmale wichtig sind, da sie weitgehend die Art und Intensität der Reaktion einer Person auf Stress bestimmen. Leider sind die bei der Untersuchung der Persönlichkeit von Patienten mit Depressionen gewonnenen Daten oft von geringem Wert, da die Studien während des Zeitraums durchgeführt wurden, in dem sich der Patient in einem Zustand der Depression befand, und in diesem Fall können die Bewertungsergebnisse nicht gegeben werden eine adäquate Vorstellung von der prämorbiden Persönlichkeit.

FRÜHE UMGEBUNG

Entbehrung der Mutter

Psychoanalytiker argumentieren, dass der Mangel an Mutterliebe in der Kindheit aufgrund von Trennung oder Verlust der Mutter zu depressiven Störungen im Erwachsenenalter prädisponiert. Epidemiologen haben versucht herauszufinden, welcher Anteil an der Gesamtzahl der an einer depressiven Störung leidenden Erwachsenen diejenigen sind, die den Verlust der Eltern in der Kindheit oder die Trennung von ihnen erlebt haben. In fast allen derartigen Studien wurden erhebliche methodische Fehler gemacht. Die erzielten Ergebnisse sind widersprüchlich; So stellte sich beim Studium der Materialien von 14 Studien (Paykel 1981) heraus, dass sieben von ihnen die betrachtete Hypothese bestätigen und sieben nicht. Andere Studien haben gezeigt, dass der Tod eines Elternteils nicht mit depressiven Störungen assoziiert ist, sondern mit anderen späteren Erkrankungen des Kindes, wie Psychoneurose, Alkoholismus, antisoziale Persönlichkeitsstörung (siehe: Paykel 1981). Daher scheint derzeit der Zusammenhang zwischen dem Verlust der Eltern in der Kindheit und einer später einsetzenden depressiven Störung ungewiss. Wenn es überhaupt existiert, ist es schwach und anscheinend unspezifisch.

Beziehungen zu den Eltern

Bei der Untersuchung eines depressiven Patienten lässt sich im Nachhinein nur schwer feststellen, welche Art von Beziehung er in seiner Kindheit zu seinen Eltern hatte; Schließlich können seine Erinnerungen durch viele Faktoren verzerrt werden, einschließlich der depressiven Störung selbst. Im Zusammenhang mit solchen Problemen ist es schwierig, eindeutige Schlussfolgerungen über die ätiologische Bedeutung einiger Merkmale der Beziehung zu den Eltern zu ziehen, die in einer Reihe von Veröffentlichungen zu diesem Thema erwähnt werden. Dies gilt insbesondere für Berichte, dass sich Patienten mit leichten depressiven Störungen (neurotische Depression) – im Gegensatz zu Gesunden (Kontrollgruppe) oder Patienten mit schweren depressiven Störungen – meist daran erinnern, dass ihre Eltern sich nicht so sehr darum gekümmert haben, wie viele übervorsichtig sind (Parker 1979).

AUSLÖSENDE ("ENTDECKENDE") FAKTOREN

Kürzliche (stressige) Ereignisse im Leben

Nach klinischen Alltagsbeobachtungen folgt eine depressive Störung häufig auf belastende Ereignisse. Bevor jedoch geschlussfolgert werden kann, dass belastende Ereignisse die Ursache später einsetzender depressiver Störungen sind, müssen mehrere andere Möglichkeiten ausgeschlossen werden. Erstens ist die angegebene zeitliche Abfolge möglicherweise keine Manifestation eines kausalen Zusammenhangs, sondern das Ergebnis einer zufälligen Koinzidenz. Zweitens kann die Assoziation unspezifisch sein: Etwa die gleiche Anzahl von Stressereignissen kann in den Wochen vor dem Ausbruch einiger anderer Krankheiten auftreten. Drittens kann sich die Verbindung als imaginär herausstellen; Manchmal neigt der Patient dazu, Ereignisse erst im Nachhinein als belastend zu empfinden, um eine Erklärung für seine Krankheit zu finden, oder er könnte sie als belastend empfinden, da er zu diesem Zeitpunkt bereits in einem depressiven Zustand war.

Es wurde versucht, Wege zu finden, diese Schwierigkeiten durch die Entwicklung geeigneter Forschungsmethoden zu überwinden. Zur Beantwortung der ersten beiden Fragen – ist die zeitliche Abfolge von Ereignissen auf einen Zufall zurückzuführen, und wenn ein wirklich bestehender Zusammenhang besteht, handelt es sich um einen solchen unspezifischen Zusammenhang – ist es notwendig, Kontrollgruppen heranzuziehen, die aus der Allgemeinbevölkerung geeignet ausgewählt und ausgewählt werden unter den Personen, die an anderen Krankheiten leiden. Um das dritte Problem zu lösen – ob die Verbindung imaginär ist – sind zwei weitere Ansätze erforderlich. Der erste Ansatz (Brown et al. 1973b) besteht darin, Ereignisse, die offensichtlich nicht von Krankheit betroffen sind (wie der Verlust des Arbeitsplatzes aufgrund der Liquidation eines ganzen Unternehmens), von solchen zu trennen, die für ihn möglicherweise zweitrangig sind (z. der Patient blieb arbeitslos, während keiner seiner Kollegen entlassen wurde). Bei der Umsetzung des zweiten Ansatzes (Holmes, Rahe 1967) wird jedem Ereignis eine bestimmte Bewertung hinsichtlich seiner „Belastbarkeit“ zugeordnet, die die allgemeine Meinung gesunder Menschen widerspiegelt.

Unter Verwendung dieser Methoden wurde eine erhöhte Häufigkeit von belastenden Ereignissen in den Monaten vor dem Ausbruch einer depressiven Störung festgestellt (Paykel et al. 1969; Brown und Harris 1978). Gleichzeitig hat sich jedoch gezeigt, dass ein Übermaß solcher Ereignisse auch Suizidversuchen, dem Ausbruch von Neurosen und Schizophrenie vorausgeht. Um die relative Bedeutung von Lebensereignissen für jede dieser Erkrankungen abzuschätzen, wendete Paykel (1978) eine modifizierte Form epidemiologischer Maße des relativen Risikos an. Er fand heraus, dass das Risiko, innerhalb von sechs Monaten eine Depression zu entwickeln, nachdem eine Person eindeutig bedrohliche Lebensereignisse erlebt hatte, um das Sechsfache anstieg. Das Risiko einer Schizophrenie steigt unter solchen Bedingungen um das Zwei- bis Vierfache und das Suizidrisiko um das Siebenfache. Forscher, die eine andere Auswertungsmethode angewandt haben – „Post-Period-Beobachtungen“ (Brown et al. 1973a) – sind zu ähnlichen Ergebnissen gekommen.

Gibt es bestimmte Ereignisse, die eher eine depressive Störung auslösen? Da depressive Symptome als Teil einer normalen Reaktion auf einen Trauerfall auftreten, wurde vermutet, dass der Verlust durch Trennung oder Tod von besonderer Bedeutung sein könnte. Untersuchungen legen jedoch nahe, dass nicht alle Personen mit depressiven Symptomen einen Verlust melden. Zum Beispiel fand eine Überprüfung von elf Studien (Paykel 1982), die kürzliche Trennungen betonten, Folgendes. In sechs dieser Studien sprachen depressive Personen mehr über Trennung als Kontrollpersonen, was auf eine gewisse Spezifität hindeutet; In fünf anderen Studien erwähnten depressive Patienten jedoch nicht die Bedeutung von Trennungen. Andererseits entwickelten nur 10% der Verlusterfahrenen eine depressive Störung (Paykel 1974). Daher weisen die verfügbaren Daten noch nicht auf eine starke Spezifität von Ereignissen hin, die eine depressive Störung verursachen können.

Noch weniger Gewissheit besteht darüber, ob Manie durch Lebensereignisse ausgelöst wird. Früher wurde angenommen, dass dies ausschließlich auf endogene Ursachen zurückzuführen ist. Die klinische Erfahrung legt jedoch nahe, dass die Krankheit in einigen Fällen hervorgerufen wird, und manchmal durch Ereignisse, die bei anderen Depressionen verursachen können (z. B. Trauerfall).

Prädisponierende Lebensereignisse

Es ist sehr verbreitet, dass Kliniker den Eindruck haben, dass die einer depressiven Störung unmittelbar vorausgehenden Ereignisse für eine Person, die bereits lange Zeit widrigen Umständen wie einer unglücklichen Ehe oder Problemen am Arbeitsplatz ausgesetzt war, das Fass zum Überlaufen bringen , schlechte Wohnverhältnisse. Brown und Harris (1978) teilten prädisponierende Faktoren in zwei Typen ein. Der erste Typ umfasst anhaltende Stresssituationen, die selbst Depressionen verursachen und die Folgen kurzfristiger Lebensereignisse verschlimmern können. Solche Faktoren wurden von den oben genannten Autoren benannt langfristige Schwierigkeiten. Prädisponierende Faktoren des zweiten Typs können allein nicht zur Entwicklung einer Depression führen, ihre Rolle wird darauf reduziert, dass sie die Wirkung kurzfristiger Lebensereignisse verstärken. In Bezug auf solche Umstände wird normalerweise ein solcher Begriff verwendet, wie z Vulnerabilitätsfaktor. Tatsächlich gibt es keine scharfe, klar definierte Grenze zwischen den Faktoren dieser beiden Typen. Langfristige Probleme im Eheleben (Langzeitschwierigkeiten) sind also wahrscheinlich mit einem Mangel an vertrauensvollen Beziehungen verbunden, und Brown definiert letzteres als Faktor der Verwundbarkeit.

Brown und Harris fanden in einer Studie über eine Gruppe von Frauen aus der Arbeiterklasse, die in Camberwell, London, leben, drei Faktoren, die als Anfälligkeitsfaktoren wirken: die Notwendigkeit, sich um kleine Kinder zu kümmern, der Mangel an Arbeit außerhalb des Hauses und der Mangel an eine vertrauenswürdige Person - eine Person, auf die man sich verlassen kann. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass bestimmte vergangene Ereignisse, wie der Verlust einer Mutter durch Tod oder Trennung vor dem 11. Lebensjahr, die Anfälligkeit erhöhen.

In weiteren Studien fanden die Schlussfolgerungen zu den vier aufgeführten Faktoren keine überzeugende Unterstützung. In einer Studie über die ländliche Bevölkerung auf den Hebriden konnte Brown nur einen seiner vier Faktoren zuverlässig bestätigen, nämlich den Faktor drei Kinder unter 14 Jahren in der Familie zu haben (Brown und Prudo 1981). Wie bei anderen Studien unterstützt eine von ihnen (Campbell et al. 1983) die letztere Beobachtung, aber drei Studien (Solomon und Bromet 1982; Costello 1982; Bebbington et al. 1984) fanden keine Beweise dafür. Ein weiterer Faktor der Verwundbarkeit fand mehr Beachtung – das Fehlen einer Vertrauensperson (Mangel an „Intimität“); Brown und Harris (1986) zitieren acht Studien, die dies unterstützen, und erwähnen zwei, die dies nicht tun. Daher akzeptieren die bisher verfügbaren Daten Browns interessante Idee, dass bestimmte Lebensumstände die Vulnerabilität erhöhen, nicht vollständig. Obwohl wiederholt berichtet wurde, dass der Mangel an engen Beziehungen die Anfälligkeit für depressive Störungen zu erhöhen scheint, können diese Informationen auf drei Arten interpretiert werden. Erstens können solche Daten darauf hindeuten, dass eine Person anfälliger wird, wenn ihr die Möglichkeit genommen wird, jemandem zu vertrauen. Zweitens kann dies darauf hindeuten, dass der Patient während der Phase der Depression eine verzerrte Wahrnehmung des Grades der Nähe hat, der vor der Entwicklung dieses Zustands erreicht wurde. Drittens ist es möglich, dass eine verborgene zugrunde liegende Ursache sowohl die Tatsache, dass es einer Person schwer fällt, anderen zu vertrauen, als auch ihre Anfälligkeit für Depressionen bestimmt.

In letzter Zeit hat sich der Fokus von diesen externen Faktoren auf die intrapsychischen Faktoren verlagert – geringes Selbstwertgefühl. Brown schlug vor, dass die Wirkung von Vulnerabilitätsfaktoren teilweise durch eine Abnahme des Selbstwertgefühls realisiert wird, und wie die Intuition nahelegt, sollte dieser Punkt höchstwahrscheinlich tatsächlich signifikant sein. Das Selbstwertgefühl ist jedoch schwer zu messen, und seine Rolle als prädisponierender Faktor muss noch durch die Forschung belegt werden.

Eine Übersicht über Beweise, die das Vulnerabilitätsmodell unterstützen und widerlegen, findet sich in Brown und Harris (1986) und Tennant (1985).

Der Einfluss somatischer Erkrankungen

Zusammenhänge zwischen somatischen Erkrankungen und depressiven Störungen werden in Kap. 11. An dieser Stelle sei auch darauf hingewiesen, dass manche Erkrankungen deutlich häufiger von Depressionen begleitet werden als andere; dazu gehören beispielsweise Grippe, infektiöse Mononukleose, Parkinsonismus, bestimmte endokrine Erkrankungen. Es wird angenommen, dass nach manchen Operationen, insbesondere Hysterektomie und Sterilisation, auch depressive Störungen häufiger auftreten, als durch einen Zufall zu erklären wäre. Diese klinischen Eindrücke werden jedoch nicht durch prospektive Daten gestützt (Gath et al. 1982a; Cooper et al. 1982). Wahrscheinlich können viele somatische Erkrankungen als unspezifische Stressoren wirken, die depressive Störungen hervorrufen, und nur wenige davon als spezifische. Von Zeit zu Zeit wird über die Entwicklung einer Manie im Zusammenhang mit somatischen Erkrankungen (z. B. Hirntumor, virale Infektionen), medikamentöser Therapie (insbesondere bei Einnahme von Steroiden) und Operationen berichtet (siehe: Krauthammer, Klerman 1978 - Überprüfung der Daten). ). Auf der Grundlage dieser widersprüchlichen Informationen kann jedoch keine eindeutige Schlussfolgerung hinsichtlich der ätiologischen Rolle dieser Faktoren gezogen werden.

An dieser Stelle muss erwähnt werden, dass die Zeit nach der Geburt (obwohl die Geburt keine Krankheit ist) mit einem erhöhten Risiko verbunden ist, eine affektive Störung zu entwickeln (siehe den entsprechenden Unterabschnitt von Kapitel 12).

PSYCHOLOGISCHE THEORIEN DER ÄTIOLOGIE

Diese Theorien betrachten die psychologischen Mechanismen, durch die aktuelle und ferne Lebenserfahrungen zu depressiven Störungen führen können. Die Literatur zu diesem Thema unterscheidet im Allgemeinen nicht richtig zwischen einem einzelnen Symptom einer Depression und einem Syndrom einer depressiven Störung.

Psychoanalyse

Der Beginn der psychoanalytischen Depressionstheorie wurde 1911 durch einen Artikel von Abraham gelegt; es wurde in Freuds Trauer und Melancholie (Freud 1917) weiterentwickelt. Freud machte auf die Ähnlichkeiten zwischen den Manifestationen von Traurigkeit und den Symptomen depressiver Störungen aufmerksam und schlug vor, dass ihre Ursachen ähnlich sein könnten. Es ist wichtig, Folgendes festzuhalten: Freud glaubte nicht, dass alle schweren depressiven Störungen notwendigerweise die gleiche Ursache haben. So erklärte er, dass einige Störungen „eher auf das Vorhandensein somatischer als psychogener Läsionen hindeuten“, und wies darauf hin, dass seine Ideen nur auf solche Fälle angewendet werden sollten, in denen „die psychogene Natur nicht zweifelhaft ist“ (1917, S. 243). . Freud schlug vor, dass ebenso wie Traurigkeit aus einem Verlust im Zusammenhang mit dem Tod entsteht, sich Melancholie als Folge eines Verlusts aufgrund anderer Ursachen entwickelt. Da es offensichtlich ist, dass nicht jeder depressive Betroffene einen wirklichen Verlust erlitten hat, war es notwendig, den Verlust „irgendeiner Abstraktion“ oder inneren Repräsentation oder, in Freuds Terminologie, den Verlust eines „Objekts“ zu postulieren.

Unter Hinweis darauf, dass depressive Patienten oft selbstkritisch zu sein scheinen, schlug Freud vor, dass eine solche Selbstbeschuldigung in Wirklichkeit eine verschleierte Anschuldigung gegen jemand anderen sei – eine Person, zu der der Patient „Zuneigung“ hat. Mit anderen Worten, es wurde angenommen, dass Depressionen auftreten, wenn eine Person sowohl ein Gefühl der Liebe als auch der Feindseligkeit (dh Ambivalenz) erlebt. Geht das geliebte „Objekt“ verloren, gerät der Patient in Verzweiflung; Gleichzeitig werden alle feindseligen Gefühle gegenüber diesem „Objekt“ in Form von Selbstvorwürfen auf den Patienten selbst umgeleitet.

Neben diesen Reaktionsmechanismen identifizierte Freud auch prädisponierende Faktoren. Seiner Meinung nach regrediert der depressive Patient und kehrt in ein frühes Entwicklungsstadium zurück - das orale Stadium, in dem sadistische Gefühle stark sind. Klein (1934) erweiterte diese Idee, indem er vorschlug, dass der Säugling die Gewissheit erlangen muss, dass, wenn die Mutter ihn verlässt, sie zurückkehren wird, selbst wenn er wütend ist. Dieses hypothetische Erkenntnisstadium wird als „depressive Position“ bezeichnet. Klein schlug vor, dass Kinder, die diese Phase nicht erfolgreich bestehen, im Erwachsenenalter eher Depressionen entwickeln.

Anschließend wurden wichtige Modifikationen von Freuds Theorie von Bibring (1953) und Jacobson (1953) vorgestellt. Sie stellten die Hypothese auf, dass der Verlust des Selbstwertgefühls eine führende Rolle bei depressiven Störungen spielt, und sie schlugen ferner vor, dass das Selbstwertgefühl nicht nur durch Erfahrungen in der oralen Phase, sondern auch durch Misserfolge in späteren Entwicklungsstadien beeinflusst wird. Dennoch sollte bedacht werden, dass zwar ein geringes Selbstwertgefühl natürlich als eine der Komponenten des Syndroms der depressiven Störung enthalten ist, es jedoch noch keine eindeutigen Daten zur Häufigkeit ihres Auftretens vor dem Beginn gibt die Krankheit. Es ist auch nicht bewiesen, dass ein geringes Selbstwertgefühl bei denen, die später depressive Störungen entwickeln, häufiger auftritt als bei denen, die dies nicht tun.

Nach der psychodynamischen Theorie tritt Manie als Abwehr gegen Depressionen auf; In den meisten Fällen kann diese Erklärung nicht als überzeugend angesehen werden.

Eine Übersicht über die psychoanalytische Literatur über Depressionen findet sich bei Mendelson (1982).

Erlernte Hilflosigkeit

Diese Erklärung depressiver Störungen basiert auf experimenteller Arbeit mit Tieren. Seligman (1975) schlug ursprünglich vor, dass Depressionen entstehen, wenn Belohnung oder Bestrafung nicht mehr eindeutig von den Handlungen des Individuums abhängen. Studien haben gezeigt, dass Tiere in einer bestimmten Versuchssituation, in der sie die Bestrafungsreize nicht kontrollieren können, ein Verhaltenssyndrom entwickeln, das als „erlernte Hilflosigkeit“ bekannt ist. Die charakteristischen Zeichen dieses Syndroms haben eine gewisse Ähnlichkeit mit den Symptomen depressiver Störungen beim Menschen; besonders typisch ist eine Abnahme der freiwilligen Aktivität und der Nahrungsaufnahme. Die ursprüngliche Hypothese wurde später um die Behauptung erweitert, dass Depressionen auftreten, wenn „das Erreichen der am meisten gewünschten Ergebnisse praktisch unrealistisch erscheint oder das höchst unerwünschte Ergebnis sehr wahrscheinlich erscheint und das Individuum glaubt, dass keine Reaktion (seinerseits) diese Wahrscheinlichkeit ändern wird “ (Abrahamson et al. 1978, S. 68). Diese Arbeit von Abrahamson, Seligman und Teasdale (1978) hat beträchtliche Aufmerksamkeit erregt, vielleicht mehr wegen ihres Titels ("erlernte Hilflosigkeit") als wegen ihres wissenschaftlichen Werts.

Tierversuche zur Trennung

Die Vermutung, dass der Verlust eines geliebten Menschen die Ursache für depressive Störungen sein könnte, hat zu zahlreichen Experimenten an Primaten geführt, um die Auswirkungen der Trennung aufzuklären. In den meisten Fällen betrachteten solche Experimente die Trennung von Jungen von ihren Müttern, viel seltener - die Trennung von erwachsenen Primaten. Die dabei gewonnenen Daten sind grundsätzlich nicht unbedingt für den Menschen relevant, da depressive Störungen bei kleinen Kindern möglicherweise nie auftreten (siehe Kapitel 20). Dennoch sind solche Studien von gewissem Interesse, da sie das Verständnis der Folgen der Trennung menschlicher Säuglinge von ihren Müttern vertiefen. In einer besonders sorgfältigen Versuchsreihe untersuchten Hinde und Kollegen die Auswirkungen der Trennung eines Rhesusaffenbabys von seiner Mutter (siehe: Hinde 1977). Diese Experimente bestätigten frühere Beobachtungen, dass eine Trennung sowohl für das Kalb als auch für die Mutter Stress verursacht. Nach einer anfänglichen Phase des Rufens und Suchens wird das Baby weniger aktiv, isst und trinkt weniger, entfernt sich vom Kontakt mit anderen Affen und sieht aus wie ein trauriger Mensch. Hinde und seine Mitarbeiter fanden heraus, dass diese Reaktion auf die Trennung von vielen anderen Variablen abhängt, einschließlich der „Beziehung“ eines bestimmten Paares vor der Trennung.

Im Vergleich zu den oben beschriebenen Folgen der Trennung von Säuglingen von ihren Müttern zeigten pubertierende Affen, die von ihrer Peer-Gruppe getrennt wurden, kein ausgeprägtes "Verzweiflungsstadium", sondern ein aktiveres Erkundungsverhalten (McKinney et al. 1972). Wenn außerdem fünfjährige Affen aus ihren Familiengruppen entfernt wurden, wurde die Reaktion nur beobachtet, wenn sie alleine platziert wurden, und trat nicht auf, wenn sie mit anderen Affen platziert wurden, unter denen ihnen bereits vertraute Personen waren (Suomi et Al. 1975).

Obwohl die Untersuchung der Folgen der Trennung bei Primaten viel enthüllt, wäre es daher unklug, die Ergebnisse zu verwenden, um die eine oder andere ätiologische Theorie depressiver Störungen beim Menschen zu stützen.

kognitive Theorien

Die meisten Psychiater glauben, dass die dunklen Gedanken depressiver Patienten sekundär zur primären Stimmungsstörung sind. Beck (1967) schlug jedoch vor, dass dieses "depressive Denken" die zugrunde liegende Störung oder zumindest ein starker verschlimmernder und aufrechterhaltender Faktor bei einer solchen Störung sein könnte. Beck teilt depressives Denken in drei Komponenten ein. Die erste Komponente ist ein Strom „negativer Gedanken“ (zum Beispiel: „Ich bin keine gute Mutter“); das zweite ist eine gewisse Verschiebung der Vorstellungen, zum Beispiel ist der Patient überzeugt, dass ein Mensch nur dann glücklich sein kann, wenn er buchstäblich von allen geliebt wird. Die dritte Komponente ist eine Reihe von „kognitiven Verzerrungen“, die sich an vier Beispielen verdeutlichen lassen: „willkürliche Schlussfolgerungen“ äußern sich darin, dass Schlussfolgerungen ohne Begründung oder sogar trotz Vorliegens von Gegenbeweisen gezogen werden; bei der „selektiven Abstraktion“ wird die Aufmerksamkeit auf einige Details gerichtet, während wichtigere Merkmale der Situation ignoriert werden; „Übergeneralisierung“ ist dadurch gekennzeichnet, dass weitreichende Schlussfolgerungen auf der Grundlage eines Einzelfalls gezogen werden; „Personalisierung“ zeigt sich darin, dass eine Person dazu neigt, äußere Ereignisse als unmittelbar auf sie bezogen wahrzunehmen und auf irgendeine Weise eine imaginäre Verbindung zwischen ihnen und ihrer Person herstellt, die keinen realen Grund hat.

Beck glaubt, dass diejenigen, die zu dieser Denkweise neigen, eher Depressionen entwickeln, wenn sie mit kleineren Problemen konfrontiert werden. Zum Beispiel führt eine scharfe Ablehnung eher zu Depressionen bei einer Person, die es für notwendig hält, von allen geliebt zu werden, zu dem willkürlichen Schluss kommt, dass die Ablehnung eine feindselige Haltung ihm gegenüber anzeigt, die Aufmerksamkeit trotzdem auf dieses Ereignis richtet Vorhandensein vieler Tatsachen, die im Gegenteil von seiner Popularität zeugen, und zieht allgemeine Schlussfolgerungen aus diesem Einzelfall. (An diesem Beispiel sieht man, dass die Spielarten der Gedankenverzerrung nicht ganz klar voneinander abgegrenzt sind.)

Bisher ist nicht bewiesen, dass die beschriebenen Mechanismen bei einer Person vor Beginn einer depressiven Störung vorhanden sind oder dass sie bei Personen, die später eine depressive Störung entwickeln, häufiger auftreten als bei Personen, die sie nicht entwickeln.

BIOCHEMISCHE THEORIEN

Monoamin-Hypothese

Gemäß dieser Hypothese ist eine depressive Störung das Ergebnis von Anomalien im Monoamin-Mediator-System in einem oder mehreren Bereichen des Gehirns. Die Hypothese ging in einem frühen Stadium ihrer Entwicklung von einer Verletzung der Synthese von Monoaminen aus; nach neueren Entwicklungen werden Veränderungen sowohl in Monoaminrezeptoren als auch in der Konzentration oder dem Umsatz von Aminen postuliert (siehe zB Garver, Davis 1979). An der Pathogenese der Depression sind drei Monoamin-Mediatoren beteiligt: 5-Hydroxytryptamin (5-HT) (Serotonin), Norepinephrin und Dopamin. Diese Hypothese wurde getestet, indem drei Arten von Phänomenen untersucht wurden: Neurotransmitterstoffwechsel bei Patienten mit affektiven Störungen; die Wirkungen von Monoaminvorläufern und Antagonisten auf messbare Indikatoren der Funktion monoaminerger Systeme (üblicherweise neuroendokrine Indikatoren); Pharmakologische Eigenschaften von Antidepressiva. Material aus Untersuchungen dieser drei Spezies wird nun im Zusammenhang mit diesen drei Transmittern betrachtet: 5-HT, Norepinephrin und Dopamin.

Es wurde versucht, indirekte Daten zu erhalten 5-HT-Funktionen in der Aktivität des Gehirns von Patienten mit Depressionen durch die Untersuchung von Liquor cerebrospinalis (CSF). Letztlich wurde eine Abnahme der Konzentration von 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA), dem Hauptprodukt des 5-HT-Stoffwechsels im Gehirn, nachgewiesen (siehe zB Van Praag, Korf 1971). Eine direkte Interpretation dieser Daten würde zu dem Schluss führen, dass auch die Funktion von 5-HT im Gehirn reduziert ist. Eine solche Interpretation ist jedoch mit einigen Schwierigkeiten verbunden. Erstens ist bei der Gewinnung von Liquor durch Lumbalpunktion nicht klar, welcher Teil der 5-HT-Metabolite im Gehirn und welcher Teil im Rückenmark gebildet wurde. Zweitens können Konzentrationsänderungen einfach Änderungen in der Clearance von Metaboliten aus dem Liquor widerspiegeln. Diese Möglichkeit kann teilweise ausgeschlossen werden, indem hohe Dosen Probenecid verschrieben werden, das den Transport von Metaboliten aus dem Liquor stört; die mit dieser Methode erzielten Ergebnisse sprechen gegen die Version einer einfachen Transportverletzung. Es scheint, dass die Interpretation auch aufgrund des Nachweises niedriger oder normaler 5-HT-Konzentrationen bei Manie schwierig sein sollte, während es logisch wäre, in diesem Fall einen Anstieg dieses Indikators zu erwarten, basierend auf der Tatsache, dass Manie das Gegenteil von ist Depression. Jedoch zeugt das Vorhandensein der gemischten affektiven Verwirrungen (siehe), dass solche Ausgangsannahme viel zu vereinfacht ist. Ein schwerwiegenderes Argument gegen die ursprüngliche Hypothese ist, dass niedrige 5-HIAA-Konzentrationen nach der klinischen Genesung bestehen bleiben (siehe: Coppen 1972). Solche Daten könnten darauf hindeuten, dass eine verringerte 5-HT-Aktivität als ein „Merkmal“ von Menschen betrachtet werden sollte, die anfällig für depressive Störungen sind, und nicht nur als ein „Zustand“, der nur während Episoden der Krankheit auftritt.

5-HT-Konzentrationen wurden im Gehirn von depressiven Patienten gemessen, von denen die meisten durch Suizid starben. Obwohl dies ein direkterer Test der Monoamin-Hypothese ist, sind die Ergebnisse aus zwei Gründen schwer zu interpretieren. Erstens können die beobachteten Veränderungen nach dem Tod aufgetreten sein; zweitens könnten sie zu Lebzeiten verursacht worden sein, aber nicht durch eine depressive Störung, sondern durch andere Faktoren wie Hypoxie oder Medikamente, die zur Behandlung verwendet oder zum Suizid eingenommen wurden. Diese Einschränkungen könnten erklären, warum einige Forscher (z. B. Lloyd et al. 1974) über eine Abnahme der 5-HT-Konzentration im Hirnstamm bei depressiven Patienten berichten, während andere (z. B. Cochran et al. 1976) dies nicht erwähnen. Es wurde kürzlich festgestellt, dass es mehr als einen Typ von 5-HT-Rezeptor gibt, und es gibt Berichte (siehe: Mann et al. 1986), dass im Kortex des Frontallappens des Gehirns bei Selbstmordopfern die Konzentration von Serotoninrezeptoren eines Typs - 5-HT 2 - erhöht (eine Zunahme der Anzahl von Rezeptoren kann eine Reaktion auf eine Abnahme der Anzahl von Transmittern sein).

Die funktionelle Aktivität des 5-HT-Systems im Gehirn wird durch die Verabreichung einer Substanz, die die 5-HT-Funktion stimuliert, und die Messung der neuroendokrinen Reaktion, die durch die 5-HT-Signalwege gesteuert wird, gemessen, normalerweise die Freisetzung von Prolaktin. Die 5-HT-Funktion wird durch intravenöse Infusionen von L-Tryptophan, einem Vorläufer von 5-HT, oder durch orale Dosen von Fenfluramin, das 5-HT freisetzt und seine Wiederaufnahme blockiert, verstärkt. Die Reaktion von Prolaktin auf diese beiden Medikamente ist bei depressiven Patienten reduziert (siehe: Cowen, Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Dies deutet auf eine Abnahme der 5-HT-Funktion hin, wenn andere Mechanismen, die an der Prolaktinsekretion beteiligt sind, normal funktionieren (was noch nicht vollständig geklärt ist).

Wenn die 5-HT-Funktion bei depressiven Störungen reduziert ist, dann sollte L-Tryptophan eine therapeutische Wirkung haben und Antidepressiva sollten die Eigenschaft haben, die 5-HT-Funktion zu erhöhen. Wie von einigen Wissenschaftlern berichtet (z. B. Coppen, Wood 1978), hat L-Tryptophan eine antidepressive Wirkung, diese Wirkung ist jedoch nicht besonders ausgeprägt. Antidepressiva beeinflussen die 5-HT-Funktion; Tatsächlich war es diese Entdeckung, die die Grundlage für die Hypothese bildete, dass 5-HT eine wichtige Rolle bei der Ätiologie depressiver Störungen spielt. Gleichzeitig sollte beachtet werden, dass die Wirkung komplex ist: Die meisten dieser Medikamente reduzieren die Anzahl der 5-HT 2 -Bindungsstellen, und diese Tatsache stimmt nicht ganz mit der Hypothese überein, dass die 5-HT-Funktion bei depressiven Störungen reduziert ist und deshalb sollten Antidepressiva ihn erhöhen und nicht verringern. Wenn Tiere jedoch wiederholten Schocks in einer Weise ausgesetzt wurden, die die Verwendung von ECT bei der Behandlung von Patienten nachahmte, war das Ergebnis eine Erhöhung der Anzahl von 5-HT2-Bindungsstellen (siehe: Green, Goodwin 1986).

Es sollte geschlussfolgert werden, dass die Beweise für die Serotonin-Hypothese der Pathogenese der Depression lückenhaft und widersprüchlich sind.

Was ist der Beweis für einen Verstoß noradrenerge Funktion? Studien zum Norepinephrin-Metaboliten 3-Methoxy-4-hydroxyphenylethylenglykol (MHPG) im Liquor depressiver Patienten sind umstritten, es gibt jedoch einige Hinweise auf eine Abnahme der Metabolitenspiegel (siehe: Van Praag 1982). In pathologischen Untersuchungen des Gehirns zeigten Messungen keine anhaltenden Abweichungen in der Konzentration von Noradrenalin (siehe: Cooper et al. 1986). Die Reaktion des Wachstumshormons auf Clonidin wurde als neuroendokriner Test der noradrenergen Funktion verwendet. Mehrere Studien haben eine verminderte Reaktion bei depressiven Patienten gezeigt, was auf einen Defekt der postsynaltischen noradrenergen Rezeptoren hindeutet (siehe: Checkley et al. 1986). Antidepressiva haben eine komplexe Wirkung auf noradrenerge Rezeptoren, und trizyklische Medikamente haben auch die Eigenschaft, die Wiederaufnahme von Norepinephrin durch präsynaptische Neuronen zu hemmen. Eine der Wirkungen dieser Antidepressiva ist die Verringerung der Anzahl der beta-noradrenergen Bindungsstellen in der Großhirnrinde (wie bei ECT beobachtet), ein Ergebnis, das primär oder sekundär sein kann, um den erhöhten Norepinephrinumsatz zu kompensieren (siehe: Green, Goodwin 1986 ). Im Allgemeinen ist es schwierig, die Wirkung dieser Medikamente auf noradrenerge Synapsen zu beurteilen. Bei gesunden Probanden wurden einige Hinweise gefunden, dass die Übertragung zunächst zunimmt (vermutlich durch Wiederaufnahmehemmung) und dann zum Normalzustand zurückkehrt, wahrscheinlich aufgrund von Wirkungen auf postsynaptische Rezeptoren (Cowen und Anderson 1986). Wenn sich diese Tatsache bestätigt, wird es schwierig sein, sie mit der Vorstellung in Einklang zu bringen, dass Antidepressiva wirken, indem sie die reduzierte noradrenerge Funktion bei depressiven Erkrankungen verstärken.

Daten, die auf einen Verstoß hinweisen dopaminerge Funktion bei depressiven Störungen, ein wenig. Eine entsprechende Abnahme der Konzentration des Hauptmetaboliten von Dopamin - Homovanillinsäure (HVA) im Liquor wurde nicht nachgewiesen; Es gibt keine Berichte über den Nachweis signifikanter Veränderungen der Dopaminkonzentration im Gehirn von Patienten mit Depressionen während der Obduktion. Neuroendokrine Tests erkennen keine Veränderungen, die eine Verletzung der dopaminergen Funktion vermuten lassen, und die Tatsache, dass die Vorstufe von Dopamin – L-DOPA (Levodopa) – keine spezifische antidepressive Wirkung hat, ist allgemein anerkannt.

Daraus sollte geschlossen werden, dass wir immer noch nicht in der Lage waren, zu einem Verständnis biochemischer Störungen bei Patienten mit Depressionen zu gelangen; Es ist auch unklar, wie sie durch wirksame Medikamente korrigiert werden. Jedenfalls wäre es unklug, aus der Wirkung von Medikamenten weitreichende Rückschlüsse auf die biochemischen Grundlagen der Krankheit zu ziehen. Anticholinergika lindern die Symptome des Parkinsonismus, aber die zugrunde liegende Störung ist nicht eine erhöhte cholinerge Aktivität, sondern ein Mangel an dopaminerger Funktion. Dieses Beispiel erinnert uns daran, dass Neurotransmittersysteme im ZNS interagieren und dass die Monoamin-Hypothesen zur Ätiologie depressiver Störungen auf einer signifikanten Vereinfachung der an Synapsen im Zentralnervensystem ablaufenden Prozesse beruhen.

Endokrine Störungen

In der Ätiologie affektiver Störungen spielen endokrine Störungen aus drei Gründen eine wichtige Rolle. Erstens werden einige endokrine Störungen häufiger von depressiven Störungen begleitet, als durch Zufall erklärt werden könnten, und daher entsteht die Idee eines kausalen Zusammenhangs. Zweitens deuten die bei depressiven Störungen gefundenen endokrinen Veränderungen auf eine Verletzung der hypothalamischen Zentren hin, die das endokrine System kontrollieren. Drittens werden endokrine Veränderungen durch hypothalamische Mechanismen reguliert, die wiederum teilweise durch monoaminerge Systeme kontrolliert werden, und daher können endokrine Veränderungen Störungen von monoaminergen Systemen widerspiegeln. Diese drei Forschungsbereiche werden der Reihe nach betrachtet.

Das Cushing-Syndrom wird manchmal von Depressionen oder Euphorie begleitet, während die Addison-Krankheit und Hyperparathyreoidismus manchmal von Depressionen begleitet werden. Endokrine Veränderungen können das Auftreten von depressiven Störungen in der prämenstruellen Periode, während der Menopause und nach der Geburt erklären. Diese klinischen Zusammenhänge werden in Kap. 12. An dieser Stelle ist nur festzuhalten, dass keine davon bisher zu einem besseren Verständnis der Ursachen der affektiven Störung geführt hat.

Es wurde viel Forschungsarbeit über die Regulation der Cortisol-Sekretion bei depressiven Störungen geleistet. Bei fast der Hälfte der Patienten mit schwerer oder mittelschwerer depressiver Störung ist die Menge an Cortisol im Blutplasma erhöht. Trotzdem zeigten sie keine klinischen Anzeichen einer übermäßigen Cortisolproduktion, möglicherweise aufgrund einer Abnahme der Anzahl von Glucocorticoidrezeptoren (Whalley et al. 1986). In jedem Fall ist die übermäßige Produktion von Cortisol nicht spezifisch für depressive Patienten, da ähnliche Veränderungen bei Patienten mit Manie, die keine medizinische Behandlung erhalten, und bei Patienten mit Schizophrenie beobachtet werden (Christie et al. 1986). Wichtiger ist die Tatsache, dass sich bei Patienten mit Depressionen die Art der täglichen Ausschüttung dieses Hormons ändert. Eine erhöhte Ausschüttung von Cortisol könnte darauf zurückzuführen sein, dass sich eine Person krank fühlt und dies als Stressor auf sie wirkt; In diesem Fall erscheint eine solche Erklärung jedoch unwahrscheinlich, da Stressoren den charakteristischen Tagesrhythmus der Sekretion nicht verändern.

Andere neuroendokrine Funktionen wurden auch bei Patienten mit Depressionen untersucht. Die Reaktionen des luteinisierenden Hormons und des follikelstimulierenden Hormons auf Gonadotropin sind normalerweise normal. Die Reaktion von Prolaktin und die Reaktion von Thyreotropin-stimulierendem Hormon (Thyrotropin) auf Thyrotropin-stimulierendes Hormon sind jedoch bei fast der Hälfte der Patienten mit Depressionen auffällig – dieses Verhältnis variiert je nach untersuchter Gruppe und verwendeten Bewertungsmethoden (siehe: Amsterdam et Al. 1983).

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Endokrine Störungen

Die Verletzung der Cortisolsekretion bei Patienten mit Depressionen äußert sich darin, dass ihr Spiegel nachmittags und abends hoch bleibt, während es in dieser Zeit normalerweise zu einer signifikanten Abnahme kommt. Forschungsdaten zeigen auch, dass 20–40 % der depressiven Patienten nach der Einnahme des starken synthetischen Kortikosteroids Dexamethason gegen Mitternacht keine normale Unterdrückung der Cortisolsekretion erfahren. Allerdings sind nicht alle Patienten mit erhöhter Cortisolsekretion gegen die Wirkung von Dexamethason immun. Diese Abweichungen treten hauptsächlich bei depressiven Störungen mit "biologischen" Symptomen auf, werden aber nicht in allen solchen Fällen beobachtet; sie scheinen nicht mit einem bestimmten klinischen Merkmal verbunden zu sein. Darüber hinaus werden Auffälligkeiten im Dexamethason-Suppressionstest nicht nur bei affektiven Störungen, sondern auch bei Manie, Chronik und Demenz nachgewiesen, wofür es entsprechende Berichte gibt (siehe: Braddock 1986). Andere neuroendokrine Funktionen wurden auch bei Patienten mit Depressionen untersucht. Die Reaktionen des luteinisierenden Hormons und des follikelstimulierenden Hormons auf Gonadotropin sind normalerweise normal. Die Reaktion von Prolaktin und die Reaktion von Schilddrüsen-stimulierendem Hormon (Thyrotropin) auf Schilddrüsen-stimulierendes Hormon sind jedoch bei fast der Hälfte der Patienten mit Depressionen auffällig – dieses Verhältnis variiert je nach untersuchter Gruppe und verwendeten Bewertungsmethoden (siehe: Amsterdam et al. 1983).

Wasser-Salz-Austausch

Es gibt mehrere Berichte über Veränderungen im Wasser- und Elektrolytstoffwechsel bei depressiven Störungen und Manie. So ist nach den veröffentlichten Studienergebnissen der Gehalt an „Restnatrium“ (mehr oder weniger äquivalent zu intrazellulärem Natrium) bei beiden Zuständen erhöht (Sorrep, Shaw 1963; Sorrep et al. 1976). Es gibt auch Informationen über Veränderungen in der Natrium-Kalium-ATPase der Erythrozytenmembran, wobei der aktive Transport von Natrium und Kalium während der Genesung von Patienten mit Manie und depressiver Störung zunimmt (Naylor et al. 1973, 1976). Solche Daten sind von gewissem Interesse, da sie Störungen in den Mechanismen widerspiegeln könnten, die die Nervenleitung fördern. Bevor man jedoch mit der Konstruktion ätiologischer Hypothesen fortfährt, ist es notwendig, solche Prozesse viel tiefer und gründlicher zu untersuchen.

FAZIT

Die Veranlagung zu Manie und schweren depressiven Störungen ist genetisch bedingt. Die Hypothese, dass eine solche ererbte Disposition weitgehend durch die von Psychoanalytikern postulierten spezifischen Kindheitserfahrungen modifiziert wird, wird nicht durch überzeugende Beweise gestützt. Negative frühe Erfahrungen können jedoch eine Rolle bei der Gestaltung von Persönlichkeitsmerkmalen spielen, die wiederum bestimmen, ob bestimmte Ereignisse im Erwachsenenalter als Stressoren wahrgenommen werden. Wenn eine solche Veranlagung besteht, manifestiert sie sich nicht in einem einzelnen Persönlichkeitstyp, der immer mit einer affektiven Störung verbunden ist, sondern in mehreren verschiedenen Typen.

Auslösende ("manifestierende" oder provozierende) Faktoren sind belastende Lebensereignisse und bestimmte Arten von somatischen Erkrankungen. Auf diesem Gebiet wurden einige Fortschritte bei der Identifizierung der Arten von Ereignissen erzielt, die Depressionen auslösen, und bei der Quantifizierung ihrer „Stresshaftigkeit“. Studien zeigen, dass Verlust ein wichtiger, aber nicht der einzige auslösende Faktor ist. Die Auswirkungen bestimmter Ereignisse können durch eine Reihe begleitender „Hintergrund“-Faktoren modifiziert werden, die eine Person anfälliger machen können (dazu gehören zum Beispiel die Notwendigkeit, sich um mehrere kleine Kinder zu kümmern, ohne Hilfe zu erhalten, und das Fehlen von eine Person, der man vertrauen kann). Wie bereits erwähnt, hängt der Grad des Einflusses potenziell belastender Ereignisse auch von persönlichen Faktoren ab. Um zu erklären, wie auslösende Ereignisse zu den bei depressiven Störungen beobachteten Phänomenen führen, wurden zwei Arten von Mechanismen vorgeschlagen: psychologische und biochemische. Diese Mechanismen sollten nicht unbedingt als sich gegenseitig ausschließend angesehen werden, da sie unterschiedliche Organisationsebenen desselben pathologischen Prozesses darstellen können. Die psychologische Forschung steht noch am Anfang. Es wurden Denkmuster bei depressiven Patienten identifiziert, die anscheinend wesentlich zur Aufrechterhaltung der depressiven Störung beitragen, aber es gibt keinen überzeugenden Beweis dafür, dass sie sie verursachen. Die biochemische Theorie basiert weitgehend auf der Reaktion depressiver Störungen auf eine medikamentöse Therapie. Die Ergebnisse vieler Studien unterstützen im Allgemeinen die Hypothese der biochemischen Pathologie, identifizieren sie jedoch nicht genau.

Hinsichtlich der Prävalenz sind sie unter den anderen psychischen Erkrankungen unangefochten führend. Verschiedenen Quellen zufolge leiden bis zu 30 % derjenigen, die Polikliniken aufsuchen, und 10 bis 20 % der Menschen in der Allgemeinbevölkerung darunter (J. M. Chignon, 1991, W. Rief, W. Hiller, 1998; P. S. Kessler, 1994 ; B. T. Ustun, N. Sartorius, 1995; H. W. Wittchen, 2005; A. B. Smulevich, 2003). Die mit ihrer Behandlung und Behinderung verbundene wirtschaftliche Belastung macht einen erheblichen Teil des Budgets im Gesundheitssystem verschiedener Länder aus (R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E. B. Lyubov, G. B. Sarkisyan, 2006; H. W. Wittchen , 2005). Depressive, Angst- und somatoforme Störungen sind wichtige Risikofaktoren für das Auftreten verschiedener Formen chemischer Abhängigkeit (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Hoffman, 2003) und erschweren in hohem Maße den Verlauf somatischer Begleiterkrankungen (O.P. Vertogradova, 1988; Yu.A.Vasyuk, T.V.Dovzhenko, E.N.Yushchuk, E.L.Shkolnik, 2004; V.N.Krasnov, 2000; E.T.Sokolova, V.V.Nikolaeva, 1995)

Schließlich sind depressive und Angststörungen der Hauptrisikofaktor für Suizide, nach deren Anzahl unser Land einen der ersten Plätze einnimmt (VV Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). Vor dem Hintergrund der sozioökonomischen Instabilität der letzten Jahrzehnte in Russland hat die Zahl der affektiven Störungen und Selbstmorde unter jungen Menschen, älteren Menschen und nicht behinderten Männern deutlich zugenommen (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Polishchuk, 2006). Es gibt auch eine Zunahme von subklinischen emotionalen Störungen, die in die Grenzen von Störungen des affektiven Spektrums eingeschlossen sind (H. S. Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al., 1988, 1997) und einen ausgeprägten negativen Einfluss auf das haben Lebensqualität und soziale Anpassung.

Es gibt immer noch umstrittene Kriterien für die Identifizierung verschiedener Arten von Störungen des affektiven Spektrums, die Grenzen zwischen ihnen, die Faktoren ihres Auftretens und ihrer Chronifizierung, Ziele und Methoden der Unterstützung (G.Winokur, 1973; W.Rief, W.Hiller, 1998; A.E. Bobrov, 1990; O. P. Vertogradova, 1980, 1985; N. A. Kornetov, 2000; V. N. Krasnov, 2003; S. N. Mosolov, 2002; G. P. Panteleeva, 1998; A. B. Smulevich, 2003). Die meisten Forscher weisen auf die Bedeutung eines integrierten Ansatzes und die Wirksamkeit einer Kombination aus medikamentöser Therapie und Psychotherapie bei der Behandlung dieser Störungen hin (O.P. Vertogradova, 1985; A.E. Bobrov, 1998; A.Sh. Tkhostov, 1997; M. Perrez, U. Baumann, 2005; W. Senf, M. Broda, 1996 und andere). Gleichzeitig werden in verschiedenen Bereichen der Psychotherapie und klinischen Psychologie verschiedene Faktoren der genannten Störungen analysiert und spezifische Ziele und Aufgaben der psychotherapeutischen Arbeit unterschieden (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, W. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003 usw.).

Im Rahmen der Bindungstheorie, systemorientierten Familien- und dynamischen Psychotherapie wird auf eine Verletzung familiärer Beziehungen als wichtiger Faktor für das Auftreten und den Verlauf von Affektspektrumstörungen hingewiesen (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980, 1980; M. Bowen, 2005; E. G. Eidemiller, Yustitskis, 2000; E. T. Sokolova, 2002 usw.). Der kognitiv-behaviorale Ansatz betont den Mangel an Fähigkeiten, Verletzungen von Inund dysfunktionale persönliche Einstellungen (A. T. Beck, 1976; N. G. Garanyan, 1996; A. B. Kholmogorova, 2001). Im Rahmen der Sozialpsychoanalyse und der dynamisch orientierten zwischenmenschlichen Psychotherapie wird die Bedeutung der Unterbrechung zwischenmenschlicher Kontakte betont (K. Horney, 1993; G. Klerman et al., 1997). Vertreter der existenziell-humanistischen Tradition bringen die Verletzung des Kontakts mit ihrer inneren emotionalen Erfahrung, die Schwierigkeiten, sie zu verstehen und auszudrücken, in den Vordergrund (K. Rogers, 1997).

Alle genannten Entstehungsfaktoren und die daraus resultierenden Ziele der Psychotherapie von Störungen des affektiven Spektrums schließen sich nicht aus, sondern ergänzen sich gegenseitig, was die Integration verschiedener Ansätze zur Lösung praktischer Probleme der psychologischen Hilfeleistung erfordert. Obwohl die Aufgabe der Integration in der modernen Psychotherapie immer mehr in den Vordergrund tritt, wird ihre Lösung durch erhebliche Unterschiede in den theoretischen Ansätzen erschwert (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A. Alford, A. T. Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J. Rush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 1996; A. Lazarus, 2001; E. T. Sokolova, 2002), was die Entwicklung theoretischer Grundlagen für die Synthese von angesammeltem Wissen relevant macht. Es sollte auch auf das Fehlen umfassender objektiver empirischer Studien hingewiesen werden, die die Bedeutung verschiedener Faktoren und die daraus resultierenden Ziele der Hilfe bestätigen (S.J. Blatt, 1995; K.S. Kendler, R.S. Kessler, 1995; R. Kellner, 1990; T.S. Brugha, 1995, etc.). Die Suche nach Wegen zur Überwindung dieser Hindernisse ist eine wichtige unabhängige wissenschaftliche Aufgabe, zu deren Lösung die Entwicklung methodischer Integrationsmittel, die Durchführung umfassender empirischer Studien zu den psychologischen Faktoren von Affektspektrumstörungen und die Entwicklung evidenzbasierter Methoden gehören Integrative Methoden der Psychotherapie bei diesen Störungen.

Zweck der Studie. Erarbeitung theoretischer und methodischer Grundlagen zur Synthese von Erkenntnissen verschiedener Traditionen der Klinischen Psychologie und Psychotherapie, eine umfassende empirische Untersuchung des Systems psychologischer Faktoren von Affektspektrumstörungen mit der Identifizierung von Angriffspunkten und der Entwicklung von Prinzipien für integrative Psychotherapie und Psychoprophylaxe bei depressiven, Angst- und somatoformen Störungen.

Forschungsschwerpunkte.

Theoretische und methodologische Analyse von Entstehungsmodellen und Behandlungsmethoden von Störungen des affektiven Spektrums in den wichtigsten psychologischen Traditionen; Begründung der Notwendigkeit und Möglichkeit ihrer Integration.
Erarbeitung methodischer Grundlagen zur Wissenssynthese und Integration psychotherapeutischer Verfahren bei Affektspektrumstörungen.
Analyse und Systematisierung verfügbarer empirischer Studien zu psychologischen Faktoren depressiver, Angst- und somatoformer Störungen auf Basis eines multifaktoriellen psychosozialen Modells von Affektspektrumstörungen und eines Vier-Aspekte-Modells des Familiensystems.
Entwicklung eines methodologischen Komplexes, der auf eine systematische Untersuchung makrosozialer, familiärer, persönlicher und zwischenmenschlicher Faktoren von emotionalen Störungen und Störungen des affektiven Spektrums abzielt.
Durchführung einer empirischen Studie an Patienten mit depressiven, Angst- und somatoformen Störungen und einer Kontrollgruppe gesunder Probanden auf der Grundlage eines multifaktoriellen psychosozialen Modells von Störungen des affektiven Spektrums.
Durchführung einer populationsbasierten empirischen Studie mit dem Ziel, makrosoziale Faktoren emotionaler Störungen zu untersuchen und Risikogruppen bei Kindern und Jugendlichen zu identifizieren.
Vergleichende Analyse der Ergebnisse der Untersuchung verschiedener Bevölkerungsgruppen und klinischer Gruppen sowie gesunder Probanden, Analyse der Beziehungen zwischen makrosozialen, familiären, persönlichen und zwischenmenschlichen Faktoren.
Identifizierung und Beschreibung des Zielsystems für die Psychotherapie von Störungen des affektiven Spektrums, untermauert durch die Daten der theoretischen und methodologischen Analyse und der empirischen Forschung.
Formulierung der Grundprinzipien, Aufgaben und Stufen der integrativen Psychotherapie bei Affektspektrumstörungen.
Ermittlung der Hauptaufgaben der Psychoprophylaxe emotionaler Störungen bei Kindern aus Risikogruppen.

Theoretische und methodische Grundlagen der Arbeit. Die methodische Grundlage der Studie sind die systemischen und Aktivitätsansätze in der Psychologie (B. F. Lomov, A. N. Leontiev, A. V. Petrovsky, M. G. Yaroshevsky), das bio-psycho-soziale Modell psychischer Störungen, wonach Der Verlauf psychischer Störungen umfasst biologische, psychologische und soziale Faktoren (G.Engel, H.S.Akiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Yu.A.Aleksandrovsky, I.Ya.Gurovich, B.D.Karvasarsky, V. N. Krasnov), Vorstellungen über nicht- klassische Wissenschaft, die sich auf die Lösung praktischer Probleme und die Integration von Wissen aus der Sicht dieser Probleme konzentriert (L. S. Vygotsky, V. G. Gorokhov, V. S. Stepin, E. G. Yudin, N. .G. Alekseev, V. K. Zaretsky), kulturelles und historisches Konzept der Entwicklung der Psyche von L. S. Vygotsky, das Konzept der Mediation B. V. Zeigarnik, Ideen über die Mechanismen der reflexiven Regulation bei Gesundheit und Krankheit (N. G. Alekseev, V. K. Zaretsky, B. V. Zeigarnik, V. V. Nikolaeva, A. B. Kholmogorova), ein Zwei-Ebenen-Modell der im Kognitiven entwickelten kognitiven Prozesse Psychotherapie A. Beck.

Studienobjekt. Modelle und Faktoren der psychischen Norm und Pathologie und Methoden der psychologischen Unterstützung bei Störungen des affektiven Spektrums.

Gegenstand der Studie. Theoretische und empirische Grundlagen zur Integration verschiedener Modelle der Entstehung und Methoden der Psychotherapie bei Affektspektrumstörungen.

Forschungshypothesen.

Verschiedene Entstehungsmodelle und Methoden der Psychotherapie bei Affektspektrumstörungen fokussieren auf unterschiedliche Faktoren; die Bedeutung ihrer umfassenden Berücksichtigung in der psychotherapeutischen Praxis erfordert die Entwicklung integrativer Modelle der Psychotherapie.
Das entwickelte multifaktorielle psychosoziale Modell der affektiven Spektrumsstörungen und das Vier-Aspekte-Modell des Familiensystems ermöglichen es uns, makrosoziale, familiäre, persönliche und zwischenmenschliche Faktoren als System zu betrachten und zu erforschen und können als Mittel zur Integration verschiedener theoretischer Modelle dienen und Empirische Studien zu Störungen des affektiven Spektrums.
Solche makrosozialen Faktoren wie soziale Normen und Werte (Zurückhaltungs-, Erfolgs- und Perfektionskult, Geschlechterrollenstereotypen) beeinflussen das emotionale Wohlbefinden von Menschen und können zur Entstehung emotionaler Störungen beitragen.
Es gibt allgemeine und spezifische psychologische Faktoren von depressiven, Angst- und somatoformen Störungen, die auf verschiedenen Ebenen (familiär, persönlich, zwischenmenschlich) assoziiert sind.
Das entwickelte Modell der integrativen Psychotherapie bei affektiven Spektrumsstörungen ist ein wirksames Mittel der psychologischen Hilfe bei diesen Störungen.

Forschungsmethoden.

Theoretische und methodische Analyse ist die Rekonstruktion konzeptioneller Schemata für die Untersuchung von Störungen des affektiven Spektrums in verschiedenen psychologischen Traditionen.
Klinisch und psychologisch - das Studium klinischer Gruppen mit psychologischen Techniken.
Bevölkerung - die Untersuchung von Gruppen aus der allgemeinen Bevölkerung unter Verwendung psychologischer Techniken.
Hermeneutisch - qualitative Analyse von Interviewdaten und Essays.
Statistisch - die Verwendung von Methoden der mathematischen Statistik (beim Vergleich von Gruppen wurde der Mann-Whitney-Test für unabhängige Stichproben und der Wilcoxon-T-Test für abhängige Stichproben verwendet; der Korrelationskoeffizient von Spearman wurde verwendet, um Korrelationen herzustellen; um Methoden zu validieren - Faktoranalyse, Test Retest, Koeffizient α - Cronbach, Guttman Split-Half-Koeffizient; multiple Regressionsanalyse wurde verwendet, um den Einfluss von Variablen zu analysieren). Die statistische Analyse wurde mit dem Softwarepaket SPSS für Windows, Standardversion 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002, durchgeführt.
Methode der Expertenbewertung - unabhängige Expertenbewertung dieser Interviews und Essays; Experteneinschätzungen der Charakteristika des Familiensystems durch Psychotherapeuten.
Die Follow-up-Methode ist das Sammeln von Informationen über Patienten nach der Behandlung.

Der erarbeitete Methodenkomplex umfasst entsprechend den Forschungsebenen folgende Methodenblöcke:

1) Familienebene - ein Fragebogen zur emotionalen Kommunikation in der Familie (FEC, entwickelt von A. B. Kholmogorova zusammen mit S. V. Volikova); strukturierte Interviews „Scale of stressful family history events“ (entwickelt von A.B. Kholmogorova zusammen mit N.G. Garanyan) und „Elternkritik und Erwartungen“ (RSC, entwickelt von A.B. Kholmogorova zusammen mit S.V. Volikova), Testfamiliensystem (FAST, entwickelt von T.M. Gehring ); Elternaufsatz "Mein Kind";

2) persönliche Ebene - Fragebogen zum Verbot des Ausdrucks von Gefühlen (ZVCh, entwickelt von V. K. Zaretsky zusammen mit A. B. Kholmogorova und N. G. Garanyan), Toronto Alexithymie-Skala (TAS, entwickelt von G. J. Taylor, angepasst von D. B. Yeresko , G. L. Isurina et al .), emotionaler Wortschatztest für Kinder (entwickelt von J.H. Krystal), Emotionserkennungstest (entwickelt von A.I.Toom, modifiziert von N.S. Kurek), emotionaler Wortschatztest für Erwachsene (entwickelt von N.G. Garanyan), ein Perfektionismus-Fragebogen (entwickelt von N.G. Garanyan zusammen mit A. B. Kholmogorova und T. Yu. Yudeeva); Skala des körperlichen Perfektionismus (entwickelt von A. B. Kholmogorova zusammen mit A. A. Dadeko); Fragebogen zur Feindseligkeit (entwickelt von N. G. Garanyan zusammen mit A. B. Kholmogorova);

zwischenmenschliche Ebene - Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SOZU-22, entwickelt von G.Sommer, T.Fydrich); strukturiertes Interview „Moscow Integrative Social Network Questionnaire“ (entwickelt von A.B. Kholmogorova zusammen mit N.G. Garanyan und G.A. Petrova); Bindungstyptest in zwischenmenschlichen Beziehungen (entwickelt von C.Hazan, P.Shaver).

Um psychopathologische Symptome zu untersuchen, verwendeten wir den SCL-90-R-Fragebogen zur Schwere der psychopathologischen Symptome (entwickelt von L. R. Derogatis, angepasst von N. V. Tarabrina), den Depressionsfragebogen (BDI, entwickelt von A. T. Beck et al., angepasst von N. V. Tarabrina) und den Angstfragebogen (BAI, entwickelt von A.T.Beck und R.A.Steer), Childhood Depression Inventory (CDI, entwickelt von M.Kovacs), Personal Anxiety Scale (entwickelt von A.M.Prikhozhan). Zur Analyse makrosozialer Faktoren bei der Untersuchung von Risikogruppen aus der Allgemeinbevölkerung wurden punktuell die oben genannten Methoden eingesetzt. Einige der Methoden wurden speziell für diese Studie entwickelt und im Labor für klinische Psychologie und Psychotherapie des Moskauer Forschungsinstituts für Psychiatrie in Roszdrav validiert.

Merkmale der befragten Gruppen.

Die klinische Stichprobe bestand aus drei Versuchsgruppen von Patienten: 97 Patienten mit depressiven Störungen , 90 Patienten mit Angststörungen, 52 Patienten mit somatoformen Störungen; zwei Kontrollgruppen gesunder Probanden umfassten 90 Personen; Gruppen von Eltern von Patienten mit Störungen des affektiven Spektrums und gesunden Probanden umfassten 85 Personen; Stichproben von Probanden aus der Allgemeinbevölkerung umfassten 684 Kinder im schulpflichtigen Alter, 66 Eltern von Schulkindern und 650 erwachsene Probanden; zusätzliche Gruppen, die in die Fragebogen-Validierungsstudie eingeschlossen wurden, beliefen sich auf 115 Personen. Insgesamt wurden 1929 Probanden untersucht.

An der Studie waren Mitarbeiter des Labors für Klinische Psychologie und Psychotherapie des Moskauer Forschungsinstituts für Psychiatrie von Roszdrav beteiligt: Ph.D. führender Forscher N. G. Garanyan, Forscher S. V. Volikova, G. A. Petrova, T. Yu. .A. Dadeko, D. Yu. Kuznetsova. Die klinische Bewertung des Zustands der Patienten gemäß den ICD-10-Kriterien wurde vom führenden Forscher des Moskauer Forschungsinstituts für Psychiatrie in Roszdrav, Ph.D. TV Dowschenko. Den Patienten wurde je nach Indikation eine Psychotherapie in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung verabreicht. Die statistische Datenverarbeitung wurde unter Beteiligung des Doktors der Pädagogischen Wissenschaften, Ph.D. M. G. Sorokova und Ph. D. O. G. Kalina.

Zuverlässigkeit der Ergebnisse bereitgestellt durch eine große Menge an untersuchten Stichproben; die Verwendung einer Reihe von Methoden, einschließlich Fragebögen, Interviews und Tests, die es ermöglichten, die mit einzelnen Methoden erzielten Ergebnisse zu überprüfen; Verwendung von Methoden, die Validierungs- und Standardisierungsverfahren bestanden haben; Verarbeitung der erhaltenen Daten mit den Methoden der mathematischen Statistik.

Grundlegende Bestimmungen für die Verteidigung

1. In den bestehenden Bereichen Psychotherapie und Klinische Psychologie werden unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt und unterschiedliche Zielstellungen für die Arbeit mit Affektspektrumstörungen unterschieden. Die gegenwärtige Entwicklungsstufe der Psychotherapie ist gekennzeichnet durch Tendenzen zu komplexeren Modellen der psychischen Pathologie und der Integration von akkumuliertem Wissen auf der Grundlage eines systematischen Ansatzes. Die theoretischen Grundlagen für die Integration bestehender Ansätze und Studien und die darauf basierende Zuordnung des Ziel- und Prinzipiensystems der Psychotherapie sind das multifaktorielle psychosoziale Modell der Affektspektrumsstörungen und das Vier-Aspekte-Modell der Familiensystemanalyse.

1.1. Das multifaktorielle Modell von Störungen des affektiven Spektrums umfasst makrosoziale, familiäre, persönliche und zwischenmenschliche Ebenen. Auf der makrosozialen Ebene werden Faktoren wie pathogene kulturelle Werte und soziale Belastungen herausgegriffen; auf familiärer Ebene - Funktionsstörungen der Struktur, Mikrodynamik, Makrodynamik und Ideologie des Familiensystems; auf persönlicher Ebene - Verletzungen der affektiv-kognitiven Sphäre, dysfunktionale Überzeugungen und Verhaltensstrategien; auf zwischenmenschlicher Ebene - die Größe des sozialen Netzwerks, das Vorhandensein enger vertrauensvoller Beziehungen, der Grad der sozialen Integration, emotionale und instrumentelle Unterstützung.

1.2. Das Vier-Aspekte-Modell der Familiensystemanalyse umfasst die Struktur des Familiensystems (Grad der Nähe, Hierarchie zwischen den Mitgliedern, Generationengrenzen, Grenzen zur Außenwelt); Mikrodynamik des Familiensystems (alltägliches Funktionieren der Familie, vor allem Kommunikationsprozesse); Makrodynamik (Familiengeschichte in drei Generationen); Ideologie (Familiennormen, Regeln, Werte).

2. Die empirische Grundlage für die Psychotherapie von Störungen des affektiven Spektrums ist ein Komplex psychologischer Faktoren dieser Störungen, basierend auf den Ergebnissen einer mehrstufigen Studie an drei klinischen, zwei Kontroll- und zehn Bevölkerungsgruppen.

2.1. In der modernen kulturellen Situation gibt es eine Reihe von makrosozialen Faktoren von Störungen des affektiven Spektrums: 1) eine Zunahme der Belastung der emotionalen Sphäre einer Person als Folge eines hohen Stressniveaus im Leben (Tempo, Konkurrenz, Schwierigkeiten bei der Auswahl und Planung); 2) der Kult um Zurückhaltung, Stärke, Erfolg und Perfektion, der zu negativen Einstellungen gegenüber Emotionen, Schwierigkeiten bei der Verarbeitung emotionaler Belastungen und der Suche nach sozialer Unterstützung führt; 3) eine Welle sozialer Verwaisung vor dem Hintergrund von Alkoholismus und Familienzerfall.

2.2. Entsprechend dem Untersuchungsniveau wurden folgende psychologische Faktoren depressiver, ängstlicher und somatoformer Störungen identifiziert: 1) auf familiärer Ebene - Strukturverstöße (Symbiosen, Koalitionen, Uneinigkeit, geschlossene Grenzen), Mikrodynamik (hohes Maß an elterliche Kritik und häusliche Gewalt), Makrodynamik (Akkumulation belastender Ereignisse und Reproduktion familiärer Dysfunktionen in drei Generationen) Ideologie (perfektionistische Maßstäbe, Misstrauen gegenüber anderen, Unterdrückung von Eigeninitiative) des Familiensystems; 2) auf persönlicher Ebene - dysfunktionale Überzeugungen und Störungen der kognitiv-affektiven Sphäre; 3) auf der zwischenmenschlichen Ebene - ein ausgeprägtes Defizit an vertrauensvollen zwischenmenschlichen Beziehungen und emotionaler Unterstützung. Die ausgeprägtesten Dysfunktionen der familiären und zwischenmenschlichen Ebene werden bei Patienten mit depressiven Störungen beobachtet. Patienten mit somatoformen Störungen haben ausgeprägte Beeinträchtigungen in der Fähigkeit, Emotionen zu verbalisieren und zu erkennen.

3. Die durchgeführten theoretischen und empirischen Studien sind Grundlage für die Integration psychotherapeutischer Ansätze und die Identifizierung eines Zielsystems für die Psychotherapie von Affektspektrumstörungen. Das auf dieser Grundlage entwickelte Modell der integrativen Psychotherapie synthetisiert die Aufgaben und Prinzipien der kognitiv-behavioralen und psychodynamischen Ansätze sowie eine Reihe von Entwicklungen der Hauspsychologie (Konzepte der Internalisierung, Reflexion, Mediation) und der systemischen Familienpsychotherapie.

3.1. Die Aufgaben der integrativen Psychotherapie und Prävention von Störungen des affektiven Spektrums sind: 1) auf makrosozialer Ebene: Entlarvung pathogener kultureller Werte (Kult der Zurückhaltung, des Erfolgs und der Perfektion); 2) auf persönlicher Ebene: Entwicklung von Fähigkeiten zur emotionalen Selbstregulierung durch die allmähliche Bildung von Reflexfähigkeit in Form von Stoppen, Fixieren, Objektivieren (Analyse) und Modifizieren von dysfunktionalen automatischen Gedanken; Transformation dysfunktionaler persönlicher Einstellungen und Überzeugungen (feindliches Weltbild, unrealistische perfektionistische Maßstäbe, Verbot der Gefühlsäußerung); 3) auf familiärer Ebene: Aufarbeiten (Verstehen und Antworten auf) traumatische Lebenserfahrungen und familiäre Ereignisse; Arbeit mit tatsächlichen Funktionsstörungen der Struktur, Mikrodynamik, Makrodynamik und Ideologie des Familiensystems; 4) auf zwischenmenschlicher Ebene: Entwicklung mangelhafter sozialer Kompetenzen, Entwicklung der Fähigkeit zu engen vertrauensvollen Beziehungen, Ausbau des zwischenmenschlichen Beziehungssystems.

3.2. Somatoforme Störungen sind gekennzeichnet durch eine Fixierung auf die physiologischen Manifestationen von Emotionen, eine ausgeprägte Einengung des emotionalen Vokabulars und Schwierigkeiten beim Verständnis und der Verbalisierung von Gefühlen, was eine gewisse Besonderheit der integrativen Psychotherapie von Störungen mit ausgeprägter Somatisierung in Form einer zusätzlichen Aufgabe von bestimmt Entwicklung von psychischen Hygienefähigkeiten für das emotionale Leben.

Neuheit und theoretische Bedeutung der Studie. Zum ersten Mal wurden die theoretischen Grundlagen für die Synthese von Wissen über Affektspektrumstörungen entwickelt, die in verschiedenen Traditionen der klinischen Psychologie und Psychotherapie gewonnen wurden - ein multifaktorielles psychosoziales Modell von Affektspektrumstörungen und ein Vier-Aspekte-Modell zur Analyse des Familiensystems .

Auf der Grundlage dieser Modelle wurde erstmals eine theoretische und methodische Analyse verschiedener Traditionen durchgeführt, die bestehenden theoretischen und empirischen Studien zu Affektspektrumstörungen systematisiert und die Notwendigkeit ihrer Integration begründet.

Basierend auf den entwickelten Modellen wurde erstmals eine umfassende experimentell-psychologische Untersuchung der psychologischen Faktoren von Affektspektrumstörungen durchgeführt, in deren Ergebnis makrosoziale, familiäre zwischenmenschliche Faktoren von Affektspektrumstörungen untersucht und beschrieben wurden.

Basierend auf einer umfassenden Untersuchung der psychologischen Faktoren von Affektspektrumstörungen und einer theoretischen und methodischen Analyse verschiedener Traditionen wurde erstmals ein System von Psychotherapiezielen identifiziert und beschrieben und ein originelles Modell einer integrativen Psychotherapie für Affektspektrumstörungen entwickelt aufgetreten.

Es wurden originelle Fragebögen entwickelt für das Studium der emotionalen Kommunikation in der Familie (FEC), des Verbots des Ausdrucks von Gefühlen (ZVCh), des körperlichen Perfektionismus. Es wurden strukturierte Interviews entwickelt: eine Skala belastender familiärer Ereignisse und der Moscow Integrative Social Network Questionnaire, der die wichtigsten Parameter eines sozialen Netzwerks testet. Zum ersten Mal wurde in russischer Sprache ein Instrument zur Untersuchung der sozialen Unterstützung angepasst und validiert - der Social Support Questionnaire von Sommer, Fudrik (SOZU-22).

Die praktische Bedeutung des Studiums. Die wichtigsten psychologischen Faktoren von Störungen des affektiven Spektrums und evidenzbasierte Ziele der psychologischen Hilfe, die von Spezialisten berücksichtigt werden müssen, die mit Patienten mit diesen Störungen arbeiten, werden identifiziert. Es wurden Diagnosemethoden entwickelt, standardisiert und angepasst, die es Fachleuten ermöglichen, Faktoren emotionaler Störungen zu identifizieren und Ziele für psychologische Unterstützung zu identifizieren. Ein Modell der Psychotherapie für Störungen des affektiven Spektrums wurde entwickelt, das das in verschiedenen Traditionen der Psychotherapie und der empirischen Forschung angesammelte Wissen integriert. Die Aufgaben der Psychoprophylaxe von Störungen des affektiven Spektrums für Kinder aus Risikogruppen, ihre Familien und Fachkräfte aus Erziehungs- und Bildungseinrichtungen werden formuliert.

Die Ergebnisse der Studie werden umgesetzt:

In der Praxis der Kliniken des Moskauer Forschungsinstituts für Psychiatrie von Roszdrav, des Wissenschaftlichen Zentrums für psychische Gesundheit der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, GKPB Nr. Gannushkin und GKPB Nr. 13 in Moskau, in der Praxis des Regionalen Psychotherapeutischen Zentrums am OKPB Nr. 2 in Orenburg und im Beratungs- und Diagnosezentrum zum Schutz der psychischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Novgorod.

Die Ergebnisse der Studie werden im Bildungsprozess der Fakultät für Psychologische Beratung und der Fakultät für Höhere Studien der Moskauer Psychologischen und Pädagogischen Universität, der Fakultät für Psychologie der Staatlichen Universität Moskau verwendet. M. V. Lomonosov, Fakultät für Klinische Psychologie, Sibirische Staatliche Medizinische Universität, Institut für Pädagogik und Psychologie, Tschetschenische Staatliche Universität.

Approbation der Studie. Die wichtigsten Bestimmungen und Ergebnisse der Arbeit wurden vom Autor auf der internationalen Konferenz "Synthesis of Psychopharmacology and Psychotherapy" (Jerusalem, 1997) berichtet; bei den Russischen Nationalen Symposien "Mensch und Medizin" (1998, 1999, 2000); auf der ersten russisch-amerikanischen Konferenz über kognitive Verhaltenspsychotherapie (St. Petersburg, 1998); bei internationalen Bildungsseminaren "Depression im primären medizinischen Netzwerk" (Nowosibirsk, 1999; Tomsk, 1999); bei Sektionssitzungen des XIII. und XIV. Kongresses der Russischen Gesellschaft der Psychiater (2000, 2005.); beim russisch-amerikanischen Symposium "Erkennung und Behandlung von Depressionen im primärmedizinischen Netzwerk" (2000); bei der Ersten Internationalen Konferenz zum Gedenken an B. V. Zeigarnik (Moskau, 2001); im Plenum des Vorstands der Russischen Gesellschaft der Psychiater im Rahmen der Russischen Konferenz "Affektive und schizoaffektive Störungen" (Moskau, 2003); auf der Konferenz "Psychology: Modern Trends in Interdisziplinary Research", die dem Andenken des korrespondierenden Mitglieds gewidmet ist. RAS A. V. Brushlinsky (Moskau, 2002); auf der russischen Konferenz „Moderne Trends in der Organisation der psychiatrischen Versorgung: klinische und soziale Aspekte“ (Moskau, 2004); auf der Konferenz mit internationaler Beteiligung „Psychotherapie im System der medizinischen Wissenschaften in der Zeit der Entstehung der evidenzbasierten Medizin“ (St. Petersburg, 2006).

Die Dissertation wurde auf den Sitzungen des Akademischen Rates des Moskauer Forschungsinstituts für Psychiatrie (2006), des Problemausschusses des Akademischen Rates des Moskauer Forschungsinstituts für Psychiatrie (2006) und des Akademischen Rates der Fakultät für Psychologische Beratung diskutiert die Moskauer Staatliche Universität für Psychologie und Pädagogik (2006).

Dissertationsstruktur. Der Text der Dissertation ist auf 465 Seiten dargestellt, besteht aus einer Einleitung, drei Teilen, zehn Kapiteln, Schluss, Schlussfolgerungen, Literaturverzeichnis (450 Titel, davon 191 in Russisch und 259 in Fremdsprachen), Anhängen, umfasst 74 Tabellen , 7 Figuren.

HAUPTINHALT DER ARBEIT

Im verwaltet die Relevanz der Arbeit begründet wird, Gegenstand, Zweck, Ziele und Hypothesen der Studie formuliert werden, die methodischen Grundlagen der Studie offengelegt werden, die Charakteristika der befragten Gruppe und der verwendeten Methoden, wissenschaftliche Neuheit, theoretische und praktische Bedeutung sind gegeben, werden die wichtigsten zur Verteidigung vorgelegten Bestimmungen vorgestellt.

Erster Teil besteht aus vier Kapiteln und widmet sich der Erarbeitung theoretischer Grundlagen zur Integration von Modellen der Entstehung und Methoden der Psychotherapie bei Affektspektrumstörungen. BEI erstes Kapitel Das Konzept der Affektspektrumstörungen wird als Bereich der Geistespathologie mit der Dominanz emotionaler Störungen und einer ausgeprägten psychovegetativen Komponente eingeführt (J.Angst, 1988, 1997; H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; O.P. Vertogradova , 1992; V. N. Krasnov, 2003 und andere). Es werden Informationen zur Epidemiologie, Phänomenologie und modernen Klassifikation von depressiven, Angst- und somatoformen Störungen als die epidemiologisch bedeutsamsten präsentiert. Ein hohes Maß an Komorbidität dieser Erkrankungen wird erfasst und Diskussionen über ihren Status und ihre gemeinsame Ätiologie werden analysiert.

Im zweites Kapitel analysierte theoretische Modelle von Störungen des affektiven Spektrums in den wichtigsten psychotherapeutischen Traditionen - psychodynamische, kognitiv-behaviorale, existentiell-humanistische und berücksichtigte integrative Ansätze, die sich auf die Familie und zwischenmenschliche Beziehungen konzentrieren (systemorientierte Familienpsychotherapie, Bindungstheorie D. Bowlby, interpersonale Psychotherapie G Klerman, Theorie der Beziehungen von V. N. Myasishchev). Besondere Aufmerksamkeit wird den theoretischen Entwicklungen der der Reflexion gewidmeten russischen Psychologie geschenkt, ihre Rolle für die emotionale Selbstregulierung wird aufgezeigt.

Es wird gezeigt, dass die traditionelle Konfrontation zwischen den klassischen Modellen der Psychoanalyse, des Behaviorismus und der Existenzpsychologie derzeit durch integrative Trends im Verständnis der strukturellen und dynamischen Merkmale der Psyche bei Gesundheit und Krankheit ersetzt wird: Bildung von Vulnerabilität für Störungen des affektiven Spektrums; 2) mechanistische Kausalzusammenhänge (Trauma - ein Symptom; unzureichendes Lernen - ein Symptom) oder eine völlige Leugnung des Determinismusprinzips werden durch komplexe systemische Vorstellungen über interne negative Selbst- und Weltdarstellungen und ein System negativer Verzerrungen des Äußeren und Äußeren ersetzt innere Realität als Faktoren der persönlichen Anfälligkeit für Störungen des affektiven Spektrums.

Als Ergebnis der Analyse wird die Komplementarität bestehender Ansätze nachgewiesen und die Notwendigkeit der Wissenssynthese zur Lösung praktischer Probleme begründet. In der kognitiven Verhaltenstherapie haben sich die effektivsten Mittel zur Arbeit mit kognitiven Verzerrungen und dysfunktionalen Überzeugungen angesammelt (A. Beck et al., 2003; Alford, Beck, 1997); im psychodynamischen Ansatz - mit traumatischer Erfahrung und tatsächlichen zwischenmenschlichen Beziehungen (Z. Freud, 1983; C. Heim, M. G. Owens, 1979; G. Klerman et al., 1997, etc.); in der systemischen Familienpsychotherapie – mit tatsächlichen familiären Dysfunktionen und Familiengeschichte (E.G. Eidemiller, V. Yustickis, 2000; M. Bowen, 2005); In der häuslichen Tradition, die das Prinzip der Aktivität des Subjekts entwickelte, wurden Ideen über die Mechanismen der Vermittlung und emotionalen Selbstregulierung entwickelt (B. V. Zeigarnik, A. B. Kholmogorova, 1986; B. V. Zeigarnik, A. B. Kholmogorova, E. P. Mazur, 1989; E. T. Sokolova, V. V. Nikolaeva, 1995; F. S. Safuanov, 1985; Tkhostov, 2002). Es gibt eine Reihe allgemeiner Trends in der Entwicklung psychotherapeutischer Bereiche: von mechanistischen Modellen zu systemischen Modellen innerhalb von Traditionen; von der Opposition zur Integration in Beziehungen zwischen Traditionen; von der Exposition bis zur Zusammenarbeit in Beziehungen mit Patienten.

Tabelle 1. Vorstellungen über die strukturellen und dynamischen Merkmale der Psyche in den Hauptrichtungen der modernen Psychotherapie: Tendenzen zur Konvergenz.

Richtungen Psychotherapie Charakter- ristiki Psyche	Psychodynamische Tradition Objekttheorie Beziehungen	Kognitive Verhaltenstradition Becks kognitive Psychotherapie	Existenziell-humanistische Tradition kundenorientiert Rogers Psychotherapie
Struktur	Das Vorstellungssystem über sich selbst und über die Welt (Objektrepräsentationen)	Das System der Vorstellungen über sich selbst und über die Welt (kognitive Schemata: Überzeugungen und Überzeugungen)	Das System der Vorstellungen über sich selbst und über die Welt (Konzept I)
Mikrodynamik	Spiegelung der Realität (schützend Mechanismen)	Spiegelung der Realität (kognitiv Verzerrung)	Spiegelung der Realität (Verzerrungen der inneren Erfahrung)
Makrodynamik	Frühe Erfahrung, Art der Bindung (Entwicklungsstadien der Objektbeziehungen)	Frühe Erfahrung, Art der Bindung (Bildung kognitiver Schemata)	Frühe Erfahrung, Art der Bindung (Bildung des Ich-Begriffs)

Als eine der Grundlagen, die die Synthese von Ansätzen ermöglichen, wird ein zweistufiges kognitives Modell vorgeschlagen, das in der kognitiven Psychotherapie von A. Beck entwickelt wurde und dessen hohes integratives Potenzial nachgewiesen ist (B.A. Alford, A.T. Beck, 1997; A.B. Kholmogorova, 2001).

Drittes Kapitel widmet sich der Entwicklung methodologischer Mittel zur Synthese von theoretischem und empirischem Wissen über Störungen des affektiven Spektrums und Methoden ihrer Behandlung. Es umreißt das Konzept der nicht-klassischen Wissenschaft, in der die Notwendigkeit der Wissenssynthese auf die Fokussierung auf die Lösung praktischer Probleme und deren Komplexität zurückzuführen ist.

Dieses Konzept, das auf die Arbeiten von L. S. Vygotsky auf dem Gebiet der Defektologie zurückgeht, wurde von einheimischen Methodologen auf der Grundlage der Ingenieurwissenschaften und der Ergonomie aktiv entwickelt (E. G. Yudin, 1997; V. G. Gorokhov, 1987; N. G. Alekseev, V. K. Zaretsky , 1989). Ausgehend von diesen Entwicklungen wird der methodische Stellenwert der modernen Psychotherapie als nicht-klassische Wissenschaft zur Entwicklung evidenzbasierter Methoden psychologischer Assistenz begründet.

Das ständige Wachstum von Forschung und Wissen in den Wissenschaften der psychischen Gesundheit und Pathologie erfordert die Entwicklung von Werkzeugen für ihre Synthese. In der modernen Wissenschaft dient ein systematischer Ansatz als allgemeine Methode zur Synthese von Wissen (L. von Bertalanffy, 1973; E.G. Yudin, 1997; V.G. Gorokhov, 1987, 2003; B.F. Lomov, 1996; A.V. Petrovsky, M.G. Yaroshevsky, 1994) .

In den Wissenschaften der psychischen Gesundheit wird sie in systemische biopsychosoziale Modelle gebrochen, die die komplexe multifaktorielle Natur der psychischen Pathologie widerspiegeln und durch immer mehr neue Studien verfeinert werden (I.Ya. Gurovich, Ya.A. Storozhakova, A.B. Shmukler , 2004; V. N. Krasnov, 1990; B. D. Karvasarsky, 2000; A. B. Kholmogorova, N. G. Garanyan, 1998; H. Akiskal, G. McKinney, 1975; G. Engel, 1980; 1981; G. Gabbard, 2001 und andere).

Als Mittel zur Synthese psychologischen Wissens über Störungen des affektiven Spektrums wird ein multifaktorielles psychosoziales Modell dieser Störungen vorgeschlagen, auf dessen Grundlage die Faktoren in miteinander verbundenen Blöcken organisiert sind, die zu einer der folgenden Ebenen gehören: makrosozial, familiär, persönlich und zwischenmenschlich. Tabelle 2 zeigt, welche Faktoren von verschiedenen Schulen der Psychotherapie und klinischen Psychologie betont werden.

Tabelle 2. Mehrstufiges psychosoziales Modell von Störungen des affektiven Spektrums als Mittel zur Wissenssynthese

Ebenen	Stimmungsspektrum-Störungsfaktoren	Traditionen Psychotherapie und Klinische Psychologie
makrosozial	Pathogene und Konfliktwerte der modernen Kultur	Soziale Psychoanalyse
Familie	traumatisches Erlebnis Unsichere Bindung Funktionsstörungen des Familiensystems	Psychodynamik (Z. Freud) D. Bowlbys Bindungstheorie Systemorientierte Familie (S. Minukhin, M. Bowen)
persönlich	Negatives Denken, dysfunktionale Überzeugungen Negatives Selbstkonzept, Haftungsausschluss unterdrückte Aggression, negatives Selbstwertgefühl, Alexithymie Verletzungen der reflexiven Denk- und Verhaltensregulation	Kognitiv-behavioral (A. Beck, A. Ellis) Existenziell-humanistisch (K. Rogers, R. May) Psychodynamisch (K.Abraham, Z.Freud, D.Jakobson, P.Sifneos) Studien des Denkens in der Moskauer Schule (N.G. Alekseev, V.K. Zaretsky, B.V. Zeigarnik, A.B. Kholmogorova)
Zwischenmenschlich	Unfähigkeit zu kooperieren Destruktive zwischenmenschliche Beziehungsstrategien Kommunikationsstörungen, Defizite in der sozialen Kompetenz Mangel an Bewusstsein, Aktivität und Selektivität in Beziehungen	Individualpsychologie von A. Adler Soziale Psychoanalyse (G. Sullivan, K. Horney) Interpersonelle Psychotherapie G. Klerman Psychologie der Beziehungen von V. N. Myasishchev, persönlich-rekonstruktive Psychotherapie von B. D. Karvasarsky, G. L. Isurina, V. A.

Tabelle 3 präsentiert ein Vier-Aspekte-Modell des Familiensystems als Mittel zur Systematisierung des konzeptuellen Apparats, der in verschiedenen Schulen systemischer Familienpsychotherapie entwickelt wurde. Basierend auf diesem Modell wird eine Synthese des Wissens über familiäre Faktoren von Affektspektrumstörungen und deren umfassende empirische Untersuchung durchgeführt.

Tabelle 3. Vier-Aspekte-Modell des Familiensystems als Mittel zur Synthese von Wissen über Familienfaktoren

Familienstruktur

Familienmikrodynamik

Familie Makrodynamik

Familienideologie

1. Kommunikation

übermäßige Inklusion, Uneinigkeit.

Autonomie, Differenzierung

Koalitionen

2. Hierarchie

niedrig, hoch, moderat.

Umkehrung der Hierarchie

3. Subsysteme.

Elternteil, Kind, Großeltern.

4. Grenzen:

intern - zwischen den Generationen, extern - mit der Außenwelt

1. Familienrollen -

Rollen mischen.

Rollenflexibilität.

2. Interaktionsstereotypen

Die Häufigkeit von Konflikten. Grad der Kontrolle.

3. Zirkulation von Informationen im System.

Familiengeheimnisse.

4. Stil der emotionalen Kommunikation in der Familie. Kritik, negative Emotionen, Ausdruck von Gefühlen, paradoxe Kommunikation

5. Metakommunikation

Kommunikation über Kommunikation

6. Triangulation

Verwendung des dritten bei der Lösung von Konflikten zwischen den beiden anderen

1. Familiengeschichte oder Evolution

Beziehungen und Ereignisse in 3 Generationen

2.Familienszenario

Muster, die sich von Generation zu Generation wiederholen

3. Zyklus der Familienentwicklung.

Wendepunkte

4. Widerstand gegen Veränderungen

Schwierigkeiten der Perestroika

5. Ressourcen für Veränderungen

positive Aspekte der Beziehung

6. Übertragung

Akkumulation negativer Muster in drei Generationen

7. Traumatische Ereignisse in der Familiengeschichte

frühe Todesfälle, schwere Krankheiten, Opfer von Kriegen und Repressionen usw.

1. Familie

Regeln, Normen.

Konstruktiv - dysfunktional

2. Delegation von Anforderungen und Erwartungen.

Einverstanden, widersprüchlich.

destruktiv, unterstützend

4. Familie

Werte, Überzeugungen und Überzeugungen

konstruktiv - dysfunktional

5. Traditionen, Rituale

stabile Muster, die Familienmitglieder vereinen

6. Allgemeiner kultureller Kontext des Familiensystems

kulturelle Werte, Stereotype, Normen

BEI viertes Kapitel Der erste Teil präsentiert die Ergebnisse der Systematisierung empirischer Studien zu den psychologischen Faktoren von Affektspektrumstörungen auf der Grundlage der entwickelten Tools.

Makrosoziale Ebene. Die Rolle verschiedener sozialer Belastungen (Armut, sozioökonomische Katastrophen) beim Wachstum emotionaler Störungen wird gezeigt (Materialien der WHO, 2001, 2003, V. M. Voloshin, N. V. Vostroknutov, I. A. Kozlova et al., 2001). Gleichzeitig wurde in Russland, das in Bezug auf die Zahl der Waisen weltweit an erster Stelle steht, ein beispielloser Anstieg der sozialen Waisenschaft festgestellt: Allein nach offiziellen Statistiken gibt es mehr als 700.000 von ihnen. Laut Studien sind Waisenkinder eine der Hauptrisikogruppen für abweichendes Verhalten und verschiedene psychische Störungen, einschließlich Störungen des affektiven Spektrums (D. Bowlby, 1951, 1980; I. A. Korobeinikov, 1997; J. Langmeyer, Z. Mateichik, 1984; V. N. Oslon , 2002; V. N. Oslon, A. B. Kholmogorova, 2001; A. M. Prikhozhan, N. N. Tolstykh, 2005; Yu. A. Pishchulina, V. A. Ruzhenkov, O. V. Rychkova 2004; Dozortseva, 2006 usw.). Es ist erwiesen, dass das Depressionsrisiko bei Frauen, die ihre Mutter vor dem 11. Lebensjahr verloren haben, dreimal höher ist (G.W. Brown, T.W. Harris, 1978). Etwa 90 % der Waisenkinder in Russland sind jedoch Waisenkinder mit lebenden Eltern, die in Waisenhäusern und Internaten leben. Der Hauptgrund für das Auseinanderbrechen von Familien ist Alkoholismus. Familiäre Lebensformen für Waisenkinder in Russland sind unterentwickelt, obwohl die Notwendigkeit einer familiären Ersatzversorgung für die psychische Gesundheit von Kindern durch ausländische und inländische Studien belegt wurde (V.K. Zaretsky et al., 2002, V.N. Oslon, A.B. Kholmogorova, 2001, V. N. Oslon, 2002, I. I. Osipova, 2005, A. Kadushin, 1978, D. Tobis, 1999 usw.).

Makrosoziale Faktoren führen zur Schichtung der Gesellschaft. Dies äußert sich zum einen in der Verarmung und Degradierung eines Teils der Bevölkerung, zum anderen in der wachsenden Zahl wohlhabender Familien mit dem Wunsch, elitäre Bildungseinrichtungen mit perfektionistischen Bildungsstandards zu organisieren. Eine ausgeprägte Erfolgs- und Leistungsorientierung, intensive Lernbelastungen in diesen Einrichtungen stellen auch eine Bedrohung für das emotionale Wohlbefinden von Kindern dar (S. V. Volikova, A. B. Kholmogorova, A. M. Galkina, 2006).

Eine weitere Manifestation des Erfolgs- und Exzellenzkults in der Gesellschaft ist die weit verbreitete Propaganda in den Medien von unrealistischen perfektionistischen Standards des Aussehens (Gewicht und Körperproportionen), das großflächige Wachstum von Fitnessclubs und Bodybuilding. Für einige der Besucher dieser Clubs werden Körperformungsaktivitäten überbewertet. Wie westliche Studien zeigen, führt der Kult der körperlichen Perfektion zu emotionalen Störungen und Essstörungen, auch im Zusammenhang mit dem Spektrum affektiver Störungen (T.F.Cash, 1997; F.Skarderud, 2003).

Auch ein makrosozialer Faktor wie Geschlechterstereotypen hat einen signifikanten Einfluss auf die psychische Gesundheit und das emotionale Wohlbefinden, obwohl er noch unzureichend untersucht ist (J.Angst, C.Ernst, 1990; A.M. Meller-Leimküller, 2004). Epidemiologische Beweise deuten auf eine höhere Prävalenz von depressiven und Angststörungen bei Frauen hin, die mit signifikant höherer Wahrscheinlichkeit Hilfe für diese Erkrankungen suchen. Gleichzeitig ist bekannt, dass die männliche Bevölkerung der weiblichen Bevölkerung in Bezug auf die Anzahl vollendeter Selbstmorde, Alkoholismus und vorzeitiger Sterblichkeit deutlich voraus ist (K. Hawton, 2000; V. V. Voitsekh, 2006; A. V. Nemtsov, 2001). Da affektive Störungen wichtige Faktoren bei Suiziden und Alkoholismus sind, wird es notwendig, diese Daten zu erklären. Merkmale von geschlechtsspezifischen Verhaltensstereotypen – der Kult um Stärke und Männlichkeit bei Männern – können Licht in diese Problematik bringen. Schwierigkeiten, sich zu beschweren, Hilfe zu suchen, behandelt und unterstützt zu werden, erhöhen das Risiko nicht diagnostizierter emotionaler Störungen bei Männern, die sich in sekundärem Alkoholismus und antivitalem Verhalten äußern (AM Meller-Leimküller, 2004).

familiäre Ebene. In den letzten Jahrzehnten haben Forscher den familiären Faktoren von Störungen des affektiven Spektrums mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Ausgehend von den Pionierarbeiten von D. Bowlby und M. Ainsworth (Bowlby, 1972, 1980) wird das Problem der unsicheren Bindung in der Kindheit als Faktor bei depressiven und Angststörungen bei Erwachsenen untersucht. Die grundlegendste Forschung auf diesem Gebiet stammt von J. Parker (Parker, 1981, 1993), der den wohlbekannten Fragebogen für das Studium der elterlichen Bindung PBI (Parent Bonding Instrument) vorschlug. Er beschrieb den Eltern-Kind-Beziehungsstil von depressiven Patienten als „kalte Kontrolle“ und ängstliche Patienten als „emotionale Umklammerungen“. J. Engel untersuchte familiäre Dysfunktionen bei Störungen mit schwerer Somatisierung (G. Engel, 1959). Weitere Forschungen ergaben eine Reihe von familiären Funktionsstörungen, die für Störungen des affektiven Spektrums charakteristisch sind und auf der Grundlage eines Vier-Aspekte-Modells des Familiensystems systematisiert werden: 1) Struktur - Symbiose und Uneinigkeit, geschlossene Grenzen (A.E. Bobrov, M.A. Belyanchikova, 1999; N. V. Samoukina, 2000, E. G. Eidemiller, V. Yustitskis, 2000); 2) Mikrodynamik – ein hohes Maß an Kritik, Druck und Kontrolle (G.Parker, 1981, 1993; M.Hudges, 1984, etc.); 3) Makrodynamik: schwere Krankheit und Tod von Verwandten, körperlicher und sexueller Missbrauch in der Familiengeschichte (B.M. Payne, Norfleet, 1986; Sh. Declan, 1998; J. Hill, A. Pickles et all, 2001; J. Scott, W. A. Barker, D. Eccleston, 1998); 4) Ideologie - perfektionistische Standards, der Wert von Gehorsam und Erfolg (L. V. Kim, 1997; N. G. Garanyan, A. B. Kholmogorova, T. Yu. Yudeeva, 2001; S. J. Blatt., E. Homann, 1992) . In letzter Zeit wächst die Zahl umfassender Studien, die den wichtigen Beitrag psychologischer Familienfaktoren zu Depressionen im Kindesalter zusammen mit biologischen belegen (A. Pike, R. Plomin, 1996), systematische Studien zu familiären Faktoren werden durchgeführt (E. G. Eidemiller, V Yustickis, 2000; A. B. Kholmogorova, S. V. Volikova, E. V. Polkunova, 2005; S. V. Volikova, 2006).

Persönliche Stufe. Wenn die Arbeit von Psychiatern von Studien zu verschiedenen Persönlichkeitstypen (typologischer Ansatz) dominiert wird, als Faktor der Anfälligkeit für Störungen des affektiven Spektrums (G.S. Bannikov, 1998; D.Yu. Veltishchev, Yu.M. Gurevich, 1984; Akiskal et al ., 1980 , 1983; H.Thellenbach, 1975; M.Shimoda, 1941 usw.), dann herrscht in der modernen Forschung klinischer Psychologen der parametrische Ansatz vor - das Studium individueller Persönlichkeitsmerkmale, Einstellungen und Überzeugungen sowie das Studium von der affektiv-kognitive Persönlichkeitsstil (A. T. Beck, et al., 1979; M. W. Enns, B. J. Cox, 1997; J. Lipowsky, 1989). In Studien zu Depressionen und Angststörungen wird die Rolle von Persönlichkeitsmerkmalen wie Perfektionismus hervorgehoben (R. Frost et al., 1993; P. Hewitt, G. Fleet, 1990; N. G. Garanyan, A. B. Kholmogorova, T. Yu .Yudeeva, 2001, N.G. Garanyan, 2006) und Feindseligkeit (A.A. Abramova, N.V. Dvoryanchikov, S.N. Enikolopov et al., 2001; N.G. Garanyan, A.B. Kholmogorova , T.Yu.Yudeeva, 2003; M.Fava, 1993). Seit der Einführung des Konzepts der Alexithymie (G.S. Nemiah, P.E. Sifneos, 1970) haben Studien über diesen affektiv-kognitiven Persönlichkeitsstil als Faktor der Somatisierung und Diskussionen über seine Rolle nicht aufgehört (J. Lipowsky, 1988, 1989; R. Kellner, 1990; V. V. Nikolaeva, 1991; A. Sh. Tkhostov, 2002; N. G. Garanyan, A. B. Kholmogorova, 2002).

Zwischenmenschliche Ebene. Der Hauptforschungsblock auf dieser Ebene betrifft die Rolle der sozialen Unterstützung beim Auftreten und Verlauf von Störungen des affektiven Spektrums (M. Greenblatt, M. R. Becerra, E. A. Serafetinides, 1982; T. S. Brugha, 1995; A. B. Kholmogorova, N. G. Garanyan, G. A. Petrova, 2003). Wie diese Studien zeigen, ist das Fehlen enger unterstützender zwischenmenschlicher Beziehungen, formeller, oberflächlicher Kontakte eng mit dem Risiko von depressiven, Angst- und somatoformen Störungen verbunden.

TeilII besteht aus vier Kapiteln und widmet sich der Präsentation der Ergebnisse einer umfassenden empirischen Studie zu den psychologischen Faktoren von Affektspektrumstörungen auf der Grundlage eines multifaktoriellen psychosozialen Modells und eines Vier-Aspekte-Modells des Familiensystems. BEI erstes Kapitel die allgemeine Idee der Studie wird offengelegt, eine kurze Beschreibung der befragten Gruppen und der verwendeten Methoden gegeben.

Zweites Kapitel widmet sich der Untersuchung der makrosozialen Ebene – der Identifizierung von Risikogruppen für Affektspektrumsstörungen in der Allgemeinbevölkerung. Um eine Stigmatisierung zu vermeiden, wurde der Begriff „emotionale Störungen“ verwendet, um Manifestationen von Störungen des affektiven Spektrums in Form von Symptomen von Depressionen und Angstzuständen in der Allgemeinbevölkerung zu bezeichnen. Es werden Daten aus einer Befragung von 609 Schülern und 270 Studenten vorgestellt, die die Prävalenz emotionaler Störungen bei Kindern und Jugendlichen belegen (ca. 20 % der Jugendlichen und 15 % der Studenten fallen in die Gruppe mit hohen Raten an depressiven Symptomen). Tabelle 5 listet die untersuchten makrosozialen Faktoren für Störungen des affektiven Spektrums auf.

Tabelle 5. Allgemeine Organisation der Untersuchung makrosozialer Faktoren

Makrosoziale Faktoren	Befragte Gruppen	Techniken
Faktor 1 Auseinanderbrechen und Alkoholisierung von Familien, eine Welle sozialer Verwaisung, eine Zunahme der Zahl von Kindern mit traumatischen familiären Gewalt- und Verlusterfahrungen	Gruppe 1 - Sozialwaisen Gruppe 2 - Kinder aus sozial benachteiligten Familien Gruppe 3 - Kinder aus gewöhnlichen Familien Insgesamt - 141 Personen	Kovak Childhood Depression Inventory, Gemeindeangst-Inventar, emotionaler Wortschatztest für Kristallkinder
Faktor 2 Wachstum der Bildungseinrichtungen (HE) mit erhöhtem Lehrdeputat, perfektionistischen Ausbildungsstandards	Gruppe 1 - Kinder aus der Bildungseinrichtung mit erhöhter Arbeitsbelastung Gr..2 - Kinder aus Regelklassen Gruppe 3 - Eltern von Kindern aus der EI mit erhöhtem Arbeitspensum Gruppe 4 - Eltern von Kindern aus Regelklassen Insgesamt - 197 Personen	Kovak Childhood Depression Inventory, Congregation Anxiety Inventory, Perfectionism Inventory
Faktor 3 Der Kult der körperlichen Perfektion in Form perfektionistischer Maßstäbe von Körpergewicht und Körperproportionen, ihre Propaganda in den Medien	Gruppe 1 - Mädchen. Körperformung Gruppe 2 – Mädchen, die nicht an dieser Aktivität beteiligt sind Gruppe 1 – junge Männer, die an der Körperformung beteiligt sind Gruppe 4 – junge Männer, die nicht an dieser Aktivität beteiligt sind Insgesamt - 170 Personen	Beck Angst- und Depressionsinventar, körperliche Perfektionismus-Skala, Perfektionismus-Inventar
Faktor 4 Geschlechterrollenstereotypen des emotionalen Verhaltens	Gruppe 1 - männlich. Boden GR. 2 - Frauen. Boden Insgesamt - 210 Personen	Fragebogen zum Verbot der Gefühlsäußerung (ZVCh)

Folgestudie Faktor 1(Zerfall und Alkoholisierung von Familien, Welle sozialer Verwaisung) für das emotionale Wohlergehen von Kindern zeigte, dass Sozialwaisen die am stärksten benachteiligte Gruppe der drei untersuchten sind.

Sie zeigen die höchsten Werte auf Depressions- und Angstskalen sowie ein engeres emotionales Vokabular. Kinder aus sozial benachteiligten Familien nehmen eine Zwischenstellung ein zwischen Sozialwaisen, die ihre Familien verloren haben, und Schulkindern aus einfachen Familien.

Lernen Faktor 2(Wachstum der Zahl der Bildungseinrichtungen mit erhöhtem Lehrdeputat) zeigte, dass bei Schülern in Klassen mit erhöhtem Arbeitspensum der Anteil von Jugendlichen mit emotionalen Störungen im Vergleich zu Schülern aus Regelklassen höher ist.

Eltern von Kindern mit überdurchschnittlichen Depressions- und Angstsymptomen zeigten signifikant höhere Raten von Perfektionismus im Vergleich zu Eltern von emotional wohlhabenden Kindern; Es wurden signifikante Korrelationen zwischen Indikatoren für elterlichen Perfektionismus und Symptomen von Depressionen und Angstzuständen in der Kindheit gefunden.

Lernen Faktor 3(Der Kult der körperlichen Perfektion) zeigte, dass bei Jugendlichen, die an Figurformungsaktivitäten in Fitness- und Bodybuilding-Clubs teilnehmen, die Raten von depressiven und Angstsymptomen signifikant höher sind als bei Gruppen, die nicht an diesen Aktivitäten teilnehmen.

Tabelle 6. Raten von Depressionen, Angstzuständen, allgemeinem und körperlichem Perfektionismus in Fitness-, Bodybuilding- und Kontrollgruppen.

Gruppen Fragebögen	Frauen		Männer
Gruppen Fragebögen	FitnessN=60 M (SD)	Zähler. N=60 M (SD)	Bodybuilding. N=25 M (SD)	Zähler. N=25 M (SD)
Becks Depression	15** (9)	8 (7)	21* (12)	13 (12)
Becks Angst	14* (8)	10 (6)	19** (11)	10 (8)
Perfektionismus Gesamtnote	43* (10)	41 (12)	50** (9)	44 (14)
Physischer Perfektionismus-Skala	26,5 **(6)	17 (8)	23** (7)	19 (5)

*auf S<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**auf S<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

Wie aus der Tabelle ersichtlich, unterscheiden sich die Gruppen von Jungen und Mädchen, die sich mit Bodyshaping-Aktivitäten beschäftigen, von den Kontrollgruppen durch signifikant höhere Raten an allgemeinem und körperlichem Perfektionismus. Indikatoren für den Grad des körperlichen Perfektionismus sind durch direkte signifikante Korrelationen mit Indikatoren für emotionalen Stress verbunden.

Lernen Faktor 4(Geschlechtsrollenstereotypen des emotionalen Verhaltens) zeigten, dass Männer im Vergleich zu Frauen einen höheren Indikator für das Verbot haben, asthenische Gefühle von Traurigkeit und Angst auszudrücken. Dieses Ergebnis klärt einige wichtige Ungereimtheiten in den oben diskutierten epidemiologischen Daten auf. Die erhaltenen Ergebnisse weisen auf ausgeprägte Schwierigkeiten bei Beschwerden und Hilfesuche bei Männern hin, was die Erkennung von Störungen des affektiven Spektrums verhindert und das Suizidrisiko in der männlichen Bevölkerung erhöht. Diese Schwierigkeiten sind mit Geschlechterrollenstereotypen männlichen Verhaltens wie dem Kult um Männlichkeit, Stärke und Zurückhaltung verbunden.

Drittes und viertes Kapitel Der zweite Teil ist der Untersuchung klinischer Gruppen gewidmet, die auf der Grundlage eines multifaktoriellen psychosozialen Modells von Störungen des affektiven Spektrums durchgeführt wird. Es wurden drei klinische Gruppen untersucht: Patienten mit depressiven, Angst- und somatoformen Störungen. Unter den Patienten aller drei Gruppen überwogen Frauen (jeweils 87,6 %; 76,7 %; 87,2 %). Die Hauptaltersspanne in den Gruppen der Patienten mit depressiven und Angststörungen liegt zwischen 21 und 40 Jahren (67 % bzw. 68,8 %), mehr als die Hälfte mit höherer Bildung (54,6 bzw. 52,2 %). Unter den Patienten mit somatoformen Störungen überwogen Patienten im Alter zwischen 31 und 40 Jahren (42,3 %) und mit Sekundarschulbildung (57 %). Bei Vorliegen komorbider Störungen des affektiven Spektrums wurde die Hauptdiagnose durch einen Psychiater aufgrund der zum Untersuchungszeitpunkt dominierenden Symptomatik gestellt. Bei einigen Patienten mit depressiven, Angst- und somatoformen Störungen wurden komorbide Störungen der reifen Persönlichkeit festgestellt (jeweils 14,4 %; 27,8 %; 13,5 %). Der Verlauf der Psychotherapie wurde je nach Indikation in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung durch einen Psychiater verordnet.

Tabelle 7 Diagnostische Merkmale von Patienten mit Depressionen Störungen

ICD-10-Code		Diagnose	Patienten mit depressiven Störungen N=97
ICD-10-Code		Diagnose	N	%
	F32	depressive Episode	29	29,9
	F32+F34.1	Kombination einer depressiven Episode und Dysthymie	16	16,5
	F32+F45	Kombination einer depressiven Episode und somatoformer r-va	4	4,1
F33	F33	Wiederkehrendes depressives R-in	34	35,1
F34.0	F34.0	Zyklothymie	3	3,1
F34.1	F34.1	Dysthymie	11	11,3
Gesamt:			97	100

Die Tabelle zeigt, dass die häufigsten Diagnosen in der Gruppe der depressiven Störungen rezidivierende depressive Störungen und depressive Episoden sind.

Tabelle 8. Diagnostische Merkmale von Patienten mit Angststörungen

ICD-10-Code		Diagnose	Patienten mit Angststörungen N=90
ICD-10-Code		Diagnose	N	%
	F40.01	Agoraphobie mit Panikstörung	7	7,8
	F40.01+ F32	Kombination von Agoraphobie mit Panik p-tion und depressive Episode	5	5,6
	F40.1	Soziale Phobien	9	10
	F40.1+F32	Kombination aus sozialer Phobie und depressiver Episode	4	4,4
	F41.0	Panikstörung	6	6,7
	F41.0+F32	Kombination aus Panikstörung und depressiver Episode	8	8,8
	F41.1	Generalisierte Angststörung	4	4,4
	F41.1+F32	Kombination aus generalisierter Angststörung und depressiver Episode	7	7,8
	F41.2	Gemischte Angst und Depression	24	26,7
	F41.2+F41.0	Kombination aus gemischtem ängstlichem und depressivem p-va und panischem p-va	7	7,8
F42	F42	Zwangsstörung	9	10
Gesamt:			90	100

Die Tabelle zeigt, dass die vorherrschenden Diagnosen in der Gruppe der Angststörungen Panikstörungen mit verschiedenen Kombinationen und gemischte Angst- und depressive Störungen sind.

Tabelle 9Diagnostische Merkmale von Patienten mit somatoformen Störungen

ICD-10-Code		Diagnose	Patienten mit somatoformen Störungen N=52
ICD-10-Code		Diagnose	n	%
	F45.0	Somatisierte Störung	24	46,2
	F 45.3	Somatoforme autonome Dysfunktion	28	53,8
Gesamt			52	100

Wie aus der Tabelle ersichtlich, umfasst die Gruppe der somatoformen Störungen zwei Hauptdiagnosen nach ICD-10. Patienten mit der Diagnose „Somatisierungsstörung“ klagten über vielfältige, sich wiederholende und oft lokalisierte somatische Symptome. Beschwerden von Patienten mit der Diagnose "somatoforme autonome Dysfunktion" beziehen sich meistens auf ein separates Organ oder System des Körpers - auf das Herz-Kreislauf-, Magen-Darm- oder Atmungssystem.

Wie aus der Grafik ersichtlich, gibt es in der depressiven Gruppe einen deutlichen Höhepunkt in der Schule der Depression, in der ängstlichen Gruppe in der Angstskala und in der somatoformen Gruppe die höchsten Werte auf der Somatisierungsskala. was mit ihren Diagnosen gemäß den ICD-10-Kriterien übereinstimmt. Depressive Patienten zeichnen sich durch signifikant höhere Werte auf den meisten Skalen des symptomatischen Fragebogens aus.

In Übereinstimmung mit dem multifaktoriellen psychosozialen Modell wurden die psychologischen Faktoren von somatoformen, depressiven und Angststörungen auf familiärer, persönlicher und zwischenmenschlicher Ebene untersucht. Basierend auf den Daten theoretischer und empirischer Studien sowie unserer eigenen Arbeitserfahrung werden eine Reihe von Hypothesen aufgestellt. Auf familiärer Ebene wurden anhand eines Vier-Aspekten-Modells Hypothesen zu Funktionsstörungen des Familiensystems aufgestellt: 1) Strukturen (Auflösung von Bindungen in Form von Symbiosen, Uneinigkeit und Koalitionen, geschlossene Außengrenzen); 2) Mikrodynamik (starke Kritik, Misstrauen gegenüber Menschen); 3) Makrodynamik (hohes Stressniveau in der Familiengeschichte); 4) Ideologien (perfektionistische Standards, Feindseligkeit und Misstrauen gegenüber Menschen). Auf persönlicher Ebene wurden Hypothesen aufgestellt: 1) über ein hohes Maß an Alexithymie und schlecht ausgebildete Fähigkeiten zum Ausdrücken und Erkennen von Emotionen bei Patienten mit somatoformen Störungen; 2) über den hohen Grad an Perfektionismus und Feindseligkeit bei Patienten mit depressiven und Angststörungen. Auf zwischenmenschlicher Ebene wurden Hypothesen über die Verengung des sozialen Netzwerks und das geringe Maß an emotionaler Unterstützung und sozialer Integration aufgestellt.

Entsprechend den aufgestellten Hypothesen waren die Methodenblöcke für Patienten mit somatoformen Störungen aus den beiden anderen klinischen Gruppen etwas unterschiedlich, für sie wurden unter Berücksichtigung unterschiedlicher soziodemographischer Merkmale auch unterschiedliche Kontrollgruppen ausgewählt.

Depressive und ängstliche Patienten wurden mit einem gängigen Methodenset untersucht, zusätzlich wurden zur Verifizierung der Daten der Familienstudie zwei weitere Gruppen untersucht: Eltern von Patienten mit depressiven und Angststörungen sowie Eltern von Gesunden Themen.

Tabelle 10 stellt die befragten Gruppen und Methodenblöcke nach Stufen der Untersuchung dar.

Tab. 10. Befragte Gruppen und Methodenblöcke nach Stufen der Studie

Gruppen Ebenen	Patienten mit Somatoformen r-du, gesunde Themen Insgesamt 82 Personen	Patienten mit Depressionen alarmierend r-du, gesunde Themen Insgesamt 247 Personen	Die Eltern der Patienten depressiv alarmierend r-du, gesunder isp. Insgesamt 85 Personen
Familie	Family Emotional Communications Questionnaire (FEC), Family History Stressful Life Event Scale, FAST Family System Test	SEC-Fragebogen, Skala belastender Lebensereignisse der Familiengeschichte, Methode der Experteneinschätzung, Interview „Kritik und Erwartungen der Eltern“	Fragebögen für SEC, ZVCH, Anfeindungen, Perfektionismus, Interviews „Rod. Kritik und Erwartungen "Komposition "Mein Kind"
persönlich	ESP-Fragebogen, Alexithymie-Skala, Emotionserkennungstest, emotionaler Wortschatztest	Fragebögen zum Verbot der Gefühlsäußerung (TFE), Perfektionismus und Feindseligkeit
Zwischenmenschlich	Fragebogen zur sozialen Unterstützung, Moskauer integrativer Fragebogen des sozialen Netzwerks.	Social Support Questionnaire, Moscow Integrative Social Network Questionnaire, Attachment Type Test

Die Ergebnisse der Studie an Patienten mit Angst- und depressiven Störungen zeigten eine Reihe von Funktionsstörungen auf familiärer, persönlicher und zwischenmenschlicher Ebene.

Tabelle 11. Allgemeine Indikatoren familiärer, persönlicher und zwischenmenschlicher Dysfunktionen bei Patienten mit depressiven und Angststörungen (Fragebögen)

Gruppen Fragebögen	depressiv M (SD)	Ängstlich M (SD)	Gesund M (SD)
familiäre Ebene Emotionale Kommunikation in der Familie (FEC)	49,9** (9,5)	47,7** (10,7)	40,3 (7,3)
Persönliche Stufe Verbot der Gefühlsäußerung (ZVCh) Perfektionismus-Fragebogen Feindseligkeitsinventar
Zwischenmenschliche Ebene Fragebogen zur sozialen Unterstützung

*auf S<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**auf S<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***auf S<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Wie aus der Tabelle ersichtlich, unterscheiden sich Patienten von gesunden Probanden durch ausgeprägtere familiäre Kommunikationsstörungen, höhere Raten von Hemmungen des Ausdrucks von Gefühlen, Perfektionismus und Feindseligkeit sowie ein geringeres Maß an sozialer Unterstützung.

Eine Analyse einzelner Indikatoren auf den Subskalen des SEC-Fragebogens zeigt, dass die meisten Dysfunktionen in den Elternfamilien von Patienten mit depressiven Störungen auftreten; Sie unterscheiden sich deutlich von gesunden Probanden durch ein hohes Maß an elterlicher Kritik, das Auslösen von Angst, das Eliminieren von Emotionen, die Bedeutung des äußeren Wohlbefindens, das Auslösen von Misstrauen gegenüber Menschen und den Perfektionismus der Familie. Ängstliche Patienten unterscheiden sich signifikant von gesunden Probanden auf drei Subskalen: elterliche Kritik, Angstauslösung und Misstrauen gegenüber Menschen.

Beide Gruppen unterscheiden sich in allen Subskalen des Perfektionismus- und des Feindseligkeitsfragebogens signifikant von der Gruppe der Gesunden. Sie neigen dazu, andere Menschen als böswillig, gleichgültig und geringschätzig gegenüber Schwächen, hohen Leistungsstandards, Überforderung an sich selbst und andere, Angst, die Erwartungen anderer nicht zu erfüllen, Fixierung auf Versagen, polarisiertes Denken nach dem „Alles oder Nichts“ zu sehen ” Prinzip.

Alle Indikatoren der Skalen des Fragebogens zur sozialen Unterstützung unterscheiden sich bei Patienten mit depressiven und Angststörungen von denen bei Gesunden auf hohem Signifikanzniveau. Sie erleben eine tiefe Unzufriedenheit mit ihren sozialen Kontakten, fehlende instrumentelle und emotionale Unterstützung, vertrauensvolle Beziehungen zu anderen Menschen, ihnen fehlt das Zugehörigkeitsgefühl zu einer Bezugsgruppe.

Die Korrelationsanalyse zeigt, dass familiäre, persönliche und zwischenmenschliche Dysfunktionen miteinander und mit Indikatoren psychopathologischer Symptome zusammenhängen.

Tabelle 12. Signifikante Korrelationen der allgemeinen Indikatoren von Fragebögen, die Funktionsstörungen der Familie, der Persönlichkeit, der zwischenmenschlichen Ebenen und der Schwere der psychopathologischen Symptome testen

** - bei r<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Wie aus der Tabelle ersichtlich, sind die allgemeinen Indikatoren familiärer Störungen, Perfektionismus und der Index der allgemeinen Schwere psychopathologischer Symptome auf hohem Signifikanzniveau direkt korreliert. Der allgemeine Indikator der sozialen Unterstützung korreliert invers mit allen anderen Fragebögen, d.h. Gestörte Beziehungen in der elterlichen Familie und ein hoher Grad an Perfektionismus gehen mit einer Abnahme der Fähigkeit einher, konstruktive und vertrauensvolle Beziehungen zu anderen Menschen aufzubauen.

Es wurde eine Regressionsanalyse durchgeführt, die zeigte (S<0,01) влияние выраженности дисфункций родительской семьи на уровень перфекционизма, социальной поддержки и выраженность психопатологической симптоматики у взрослых. Полученная модель позволила объяснить 21% дисперсии зависимой переменной «общий показатель социальной поддержки» и 15% зависимой переменной «общий показатель перфекционизма», а также 7% дисперсии зависимой переменной «общий индекс тяжести психопатологической симптоматики». Из семейных дисфункций наиболее влиятельной оказалась независимая переменная «элиминирование эмоций».

Die Untersuchung von Faktoren auf Familienebene mit Hilfe des strukturierten Interviews „Family History Stressful Events Scale“ zeigte eine signifikante Häufung von belastenden Lebensereignissen in drei Generationen von Angehörigen von Patienten mit depressiven und Angststörungen. Ihre Angehörigen und deutlich häufiger als die Angehörigen gesunder Menschen erlitten schwere Erkrankungen, Lebensnöte, ihre Familien erlebten häufiger Gewalt in Form von Schlägereien und Misshandlungen, Fälle von Alkoholismus bis hin zu Familienszenarien, wenn beispielsweise Vater, Bruder u andere Verwandte tranken. Die Patienten selbst erlebten häufiger eine schwere Krankheit oder den Tod von Verwandten, Alkoholismus enger Familienmitglieder, Missbrauch und Kämpfe.

Laut den strukturierten Interviews „Kritik und Erwartungen der Eltern“ (sowohl mit Patienten als auch mit ihren Eltern durchgeführt) bemerken Patienten mit depressiven Störungen häufiger das Vorherrschen von Kritik gegenüber Lob von der Mutter (54%), während die Mehrheit der Patienten mit Angst - das Überwiegen von Lob über Kritik von ihr (52%). Die Mehrheit der Patienten in beiden Gruppen bewertete ihren Vater als kritisch (24 und 26 %) oder überhaupt nicht in die Erziehung involviert (44 % in beiden Gruppen). Patienten mit depressiven Störungen sahen sich mit widersprüchlichen Anforderungen und kommunikativen Paradoxien seitens der Mutter konfrontiert (sie schimpfte wegen Sturheit, forderte aber Initiative, Starrheit, Durchsetzungsvermögen; sie behauptete, viel zu loben, führte aber hauptsächlich negative Eigenschaften auf); sie konnten von ihr Lob für Gehorsam und ängstliche Patienten für Leistung verdienen. Im Allgemeinen erhielten Patienten mit Angststörungen mehr Unterstützung von ihrer Mutter. Eltern von Patienten in beiden Gruppen unterscheiden sich von gesunden Probanden durch ein höheres Maß an Perfektionismus und Feindseligkeit. Nach Expertenschätzungen zur Struktur des Familiensystems durch Psychotherapeuten ist in den Familien der Patienten beider Gruppen die Uneinigkeit gleich stark vertreten (33 %); Symbiotische Beziehungen überwogen bei Ängstlichen (40 %), traten aber recht häufig bei Depressiven auf (30 %). Ein Drittel der Familien in beiden Gruppen hatte chronische Konflikte.

Die Untersuchung der Faktoren auf zwischenmenschlicher Ebene anhand eines strukturierten Interviews mit dem Moskauer Integrativen Fragebogen eines sozialen Netzwerks in beiden Gruppen ergab eine Verengung der sozialen Bindungen - eine deutlich geringere Anzahl von Personen im sozialen Netzwerk und seinem Kern (der Hauptquelle emotionaler Unterstützung) im Vergleich zu gesunden Menschen. Der Test für die Art der Bindung von Hazen, Shaver in zwischenmenschlichen Beziehungen ergab das Vorherrschen der ängstlich-ambivalenten Bindung bei Depressiven (47%), vermeidend - bei Ängstlichen (55%), zuverlässig - bei Gesunden (85%). Die Testdaten stimmen gut mit den Daten der Untersuchung der Elternfamilie überein – Uneinigkeit und Kommunikationsparadoxien in den Elternfamilien der Depressiven stehen im Einklang mit ständigen Zweifeln an der Aufrichtigkeit des Partners (ambivalente Bindung), symbiotische Beziehungen bei Patienten mit Angststörungen gehen einher mit einem ausgeprägten Wunsch, sich von Menschen zu distanzieren (vermeidende Bindung).

Die Untersuchung einer Gruppe von Patienten mit somatoformen Störungen offenbarte auch eine Reihe von Funktionsstörungen auf familiärer, persönlicher und zwischenmenschlicher Ebene.

Tabelle 13. Allgemeine Indikatoren für familiäre, persönliche und zwischenmenschliche Funktionsstörungen bei Patienten mit somatoformen Störungen (Fragebogenverfahren)

*auf S<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**auf S<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***bei R<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Wie aus der Tabelle ersichtlich, haben Patienten mit somatoformen Störungen im Vergleich zu Gesunden ausgeprägtere kommunikative Störungen in der elterlichen Familie, höhere Raten von Gefühlsäußerungsverboten, sie haben einen verengten emotionalen Wortschatz, eine reduzierte Fähigkeit, Emotionen zu erkennen Gesichtsausdrücke, ein höheres Maß an Alexithymie und ein geringeres Maß an sozialer Unterstützung.

Eine genauere Analyse einzelner Subskalen der Fragebögen zeigt, dass bei Patienten mit somatoformen Störungen im Vergleich zu gesunden Probanden das Maß an elterlicher Kritik, Induktion negativer Gefühle und Misstrauen gegenüber Menschen erhöht ist, Indikatoren für emotionale Unterstützung und soziale Integration verringert sind. Gleichzeitig haben sie im Vergleich zu depressiven Patienten weniger Störungen der elterlichen Familie, und die Indikatoren der instrumentellen Unterstützung unterscheiden sich nicht signifikant von denen bei gesunden Probanden, was auf ihre Fähigkeit hinweist, im Gegensatz zu Patienten ausreichende technische Unterstützung von anderen zu erhalten bei depressiven und Angststörungen. Es kann davon ausgegangen werden, dass die verschiedenen somatischen Symptome, die für diese Patienten charakteristisch sind, ein wichtiger Grund für die Verabreichung sind.

Es wurden signifikante Korrelationen zwischen einer Reihe allgemeiner Indikatoren der Fragebögen und den Skalen der Somatisierung und Alexithymie festgestellt, deren hohe Werte diese Patienten auszeichnen.

Tabelle 14. Korrelationen der Gesamtpunktzahlen der Fragebögen und Tests mit der SCL-90-R-Somatisierungsskala und der Toronto-Alexithymie-Skala

* - auf S<0,05 (коэффициент корреляции Спирмена)

** - bei r<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Wie aus der Tabelle ersichtlich, korreliert der Indikator der Somatisierungsskala auf hohem Signifikanzniveau mit dem Indikator der Alexithymie; Diese beiden Indikatoren stehen wiederum in direktem Zusammenhang mit dem allgemeinen Schweregrad psychopathologischer Symptome und dem Verbot des Ausdrucks von Gefühlen sowie in umgekehrtem Zusammenhang mit dem Reichtum des emotionalen Vokabulars. Das bedeutet, dass die Somatisierung, deren hohe Werte die Gruppe der Somatoformen von depressiven und ängstlichen Patienten unterscheiden, mit einer reduzierten Fähigkeit, sich auf die innere Welt zu konzentrieren, einem offenen Ausdruck von Gefühlen und einem engen Vokabular zum Ausdruck von Emotionen verbunden ist.

Eine Studie mit einem strukturierten Interview „Family History Stressful Event Scale“ zeigte die Häufung von belastenden Lebensereignissen in drei Generationen von Angehörigen von Patienten mit somatoformen Störungen. In den Elternfamilien von Patienten kommt es häufiger als bei gesunden Probanden zu frühen Todesfällen sowie zu Gewalt in Form von Misshandlungen und Schlägereien, sie mussten häufiger bei einer schweren Erkrankung oder dem Tod eines Familienmitglieds anwesend sein. Bei der Untersuchung von somatoformen Patienten auf Familienebene wurde auch der Hering-Familien-FAST-Test verwendet. Strukturelle Dysfunktionen in Form von Koalitionen und Hierarchieumkehrungen sowie chronische Konflikte waren in den Familien der Patienten signifikant häufiger als bei gesunden Probanden.

Eine Studie mit einem strukturierten Interview „Moskauer Integrativer Test des sozialen Netzwerks“ zeigte eine Einengung des sozialen Netzwerks im Vergleich zu gesunden Probanden und einen Mangel an engen vertrauensvollen Beziehungen, deren Quelle der Kern des sozialen Netzwerks ist.

TeilIII widmet sich einer Beschreibung des Modells der integrativen Psychotherapie sowie einer Diskussion einiger organisatorischer Fragen der Psychotherapie und Psychoprophylaxe von Störungen des affektiven Spektrums.

Im ersten Kapitel Basierend auf der Verallgemeinerung der Ergebnisse einer empirischen Untersuchung von Bevölkerungs- und Krankheitsgruppen sowie deren Korrelation mit den verfügbaren theoretischen Modellen und empirischen Daten wird ein empirisch und theoretisch fundiertes Zielsystem für die integrative Psychotherapie von Affektspektrumsstörungen formuliert.

Tabelle 15. Multifaktorielles psychosoziales Modell von Störungen des affektiven Spektrums als Mittel zur Synthese von Daten und zur Identifizierung eines Zielsystems für Psychotherapie

Zielfaktoren Traditionen Ebenen Forschung	Faktoren depressiver, Angst- und somatoformer Störungen und Angriffspunkte der Psychotherapie	Traditionen Psychotherapie und Klinische Psychologie
makrosozial	Soziale Belastungen, soziale Verwaisung, pathogene Kulturwerte (Kult der Stärke, Zurückhaltung, Erfolg, Perfektion)	Soziale Psychoanalyse Forschung von D. Bowlby und anderen.
Familie	1. Struktur (Symbiosen, Uneinigkeit, Koalitionen, Verletzungen der Hierarchie, geschlossene Grenzen, schwaches elterliches Subsystem, peripherer Vater) 2. Mikrodynamik (hohes Maß an Kritik, geringes Maß an Wärme und Unterstützung, widersprüchliche Anforderungen und Kommunikation, Doppelbindung, hohe Kontrolle) 3. Makrodynamik (Akkumulation akuter und chronischer Belastungen, familiäre Dysfunktionsszenarien) 4. Ideologie (Erfolgskult und äußeres Wohlbefinden, Perfektionismus, Misstrauen gegenüber Menschen, Verbot offener Gefühlsäußerung, Unterdrückung von Eigeninitiative)	D. Bowlbys Bindungstheorie Systemorientierte Familie Psychodynamisch
persönlich	Perfektionistische Maßstäbe, feindseliges Weltbild ein Verbot, Gefühle auszudrücken, ein Mangel an emotionalen Selbstregulierungsfähigkeiten	Kognitives Verhalten Existenziell-humanistisch Psychodynamisch Ideen zur Reflexion als Grundlage der Selbstregulierung (Moskauer Schule)
Zwischenmenschlich	Enge soziale Bindungen, geringe soziale Integration, emotionale Unterstützung, unsichere Bindung in einer Beziehung mit einem Partner	soziale Psychoanalyse, Theorie der Beziehungen V. N. Myasishcheva Interpersonelle Psychotherapie G. Klerman, Psychodynamische Gruppe

Im zweites Kapitel die Stadien und Aufgaben der Psychotherapie von Affektspektrumstörungen werden vorgestellt . Die integrative Psychotherapie bei depressiven und Angststörungen beginnt mit einer psychodiagnostischen Phase, in der anhand eines multifaktoriellen Modells mit speziell konzipierten Interviews und diagnostischen Instrumenten konkrete Veränderungsziele und -ressourcen identifiziert werden. Es gibt Patientengruppen, die unterschiedliche Managementtaktiken erfordern. Bei Patienten mit einem hohen Maß an Perfektionismus und Feindseligkeit müssen diese kontertherapeutischen Faktoren erst herausgearbeitet werden, da sie den Aufbau eines Arbeitsbündnisses stören und zu einem vorzeitigen Ausstieg aus der Psychotherapie führen können. Bei den übrigen Patienten ist die Arbeit in zwei große Phasen unterteilt: 1) Entwicklung emotionaler Selbstregulationsfähigkeiten und Bildung von Reflexionsfähigkeit auf der Grundlage von A. Becks kognitiven Psychotherapietechniken und Ideen über Reflexionsregulation in der russischen Psychologie; 2) Arbeit mit dem familiären Kontext und zwischenmenschlichen Beziehungen basierend auf den Techniken der psychodynamischen und systemorientierten Familienpsychotherapie, sowie Gedanken zur Reflexion als Grundlage der Selbstregulation und einer aktiven Lebenseinstellung. Separat wird ein Modell der Psychotherapie für Patienten mit schwerer Somatisierung in Verbindung mit spezifischen Aufgaben beschrieben, für deren Lösung ein originelles Training zur Entwicklung emotionaler Psychohygienefähigkeiten entwickelt wurde.

Tabelle 16. Konzeptdiagramm der Stadien der integrativen Psychotherapie von Störungen des affektiven Spektrums mit schwerer Somatisierung.

Aufgaben Stufen	KOGNITIV	PSYCHODYNAMISCH
SCHRITT I	EMOTIONALE SELBSTREGULIERUNGSFÄHIGKEITEN ENTWICKELN
Stufe 1 Informativ und motivierend Neubildungen Den Sinn psychologischer Arbeit finden, Selbstbestimmung - eine bewusste Wahl der Position in Bezug auf die Krankheit und Behandlung	1. Informieren über die Beziehung zwischen Emotionen und physiologischen Zuständen; allgemeine "Gesetze" des Gefühlslebens; Folgen der Verletzung der emotionalen Geisteshygiene für die geistige und körperliche Gesundheit. 2. Problematisierung und Darstellung der Methode der Gruppenpsychotherapie.	1. Schaffung einer Atmosphäre des Vertrauens und der Offenheit.
Stufe 2 Sensibilisierung u Ausdruck von Gefühlen Neubildungen Fähigkeit, sich auf die innere Welt zu konzentrieren Mittel zur Symbolisierung emotionaler Erfahrung	1. Veränderung der negativen Einstellung gegenüber Emotionen. 2. Bewusstsein für die Schwierigkeiten, das eigene und fremde Gefühlsleben zu verstehen: 3. Entwicklung von Fähigkeiten der Selbstbeobachtung und des emotionalen Selbstausdrucks: 4. Entwicklung von Fähigkeiten zur Differenzierung einzelner Emotionen im Bereich der Gefühle.	1. Atmosphäre schaffen Vertrauen und Offenheit. 2. Gründen Sie ein Arbeitsbündnis. 3. Lernfeedback. 4. Diagnose von Resistenzmethoden, Übertragungsreaktionen und Gruppenthemen.
Stufe 3 Emotionsmanagement-Training Neubildungen Reflexive Fähigkeit, automatische Gedanken zu stoppen, zu fixieren und zu objektivieren	1. Darstellung kognitiver und psychodynamischer Bewältigungsmöglichkeiten: 2. Üben kognitiver Bewältigungsfähigkeiten 3. Vorbereitung auf die Arbeit mit Überzeugungen	1. Kennzeichnung von Resistenzen, Übertragungsreaktionen und Gruppenthemen. 2. Förderung des Ausdrucks und der Reaktion auf negative Emotionen.
II. STUFE	ARBEIT MIT FAMILIÄREM KONTEXT UND ZWISCHENMENSCHLICHEN BEZIEHUNGEN
Stufe 4 Reflexive Positionsanalyse Neubildungen Die Fähigkeit, die eigene Position zu analysieren, mit der Position anderer in Beziehung zu setzen, Selbstbestimmung - eine bewusste Wahl einer Position in einer Gruppe, Erfahrungen in vertrauensvollen Beziehungen zu sammeln	1. Formulierung von Überzeugungen in Bezug auf die Position in der Gruppe 2. Arbeiten mit mentalen Verzerrungen	1.Bestimmung der Position jedes Teilnehmers 2. Vergleich der eigenen Position mit den Positionen anderer Gruppenmitglieder 3. Arbeit mit Resistenzen, Diskussion der „bedingten Rentabilität“ der Krankheit. 4. Analyse der Konsequenzen der Position und der damit verbundenen Überzeugungen für das Leben und den Prozess der Psychotherapie 5. Erstellen von „Sparbüchsen“ aus Einzel- und Gruppenproblemen und -themen 6. Veränderung der Position der Führer hin zu einer passiveren
Stufe 5 Den familiären Kontext herausarbeiten Neubildungen Befreiung von angesammelten negativen Gefühlen, Selbstbestimmung - eine bewusste Wahl einer Position im Leben	Die Quellen der Überzeugungen untersuchen und sie vollständiger formulieren	1. Analyse des familiären Kontextes (Rollen, Regeln, Normen) in drei Generationen. 2. Identifizierung der elterlichen Programmierung (Anforderungen und Erwartungen, Familienmythen und -werte). 3. Aufdecken, Beantworten und Aufarbeiten von psychotraumatischen Erfahrungen und Übertragungsreaktionen eines Kindes
Stufe 6 Analyse und persönlich Probleme und Ressourcen erkennen. Neubildungen Neue Wege zur Lösung von Problemen, eine aktive Stellung ihnen gegenüber, Befreiung von der Macht der Vergangenheit	Neue Überzeugungen entwickeln u Entwicklung neuer Verhaltensstrategien und Fähigkeiten	Herstellen von Beziehungen zwischen aktuellen Themen und dem familiären Kontext

In Übereinstimmung mit den Normen der nichtklassischen Wissenschaft ist eine der Grundlagen für die Integration von Ansätzen die Vorstellung von der Abfolge von Aufgaben, die während der Behandlung von Störungen des affektiven Spektrums gelöst werden, und jener Neubildungen, die die notwendige Grundlage für den Übergang von bilden eine Aufgabe zur anderen (Tabelle 16).

Gibt Auskunft über die Wirksamkeit der Psychotherapie nach Katamnese. Bei 76 % der Patienten, die sich einer integrativen Psychotherapie in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung unterzogen haben, treten stabile Remissionen auf. Die Patienten bemerken eine Zunahme der Stressresistenz, verbesserte familiäre Beziehungen und soziales Funktionieren, und die meisten assoziieren diesen Effekt mit dem Durchgang einer Psychotherapie.

Besonderes Augenmerk wird auf die organisatorischen Fragen der Psychotherapie und Psychoprophylaxe von Affektspektrumstörungen gelegt. Der Stellenwert der Psychotherapie in der komplexen Behandlung von Störungen des affektiven Spektrums durch Spezialisten des polyprofessionellen Teams wurde diskutiert, die wesentlichen Möglichkeiten der Psychotherapie zur Verbesserung der Compliance in der medikamentösen Behandlung betrachtet und begründet.

Im letzten Absatz werden die Aufgaben der Psychoprophylaxe von Störungen des affektiven Spektrums bei der Arbeit mit Risikogruppen - Waisen und Kindern aus Schulen mit erhöhter akademischer Belastung - formuliert. Als wichtige Aufgaben der Psychoprophylaxe von Affektspektrumsstörungen bei Kinder-Sozialwaisen wird die Notwendigkeit ihrer familiären Lebensgestaltung mit anschließender psychologischer Betreuung des Kindes und der Familie begründet. Für die erfolgreiche Integration eines Waisenkindes in ein neues Familiensystem ist professionelle Arbeit erforderlich, um eine effektive professionelle Familie auszuwählen, mit der traumatischen Erfahrung des Kindes in der Geburtsfamilie zu arbeiten und auch der neuen Familie in der komplexen Struktur und Dynamik zu helfen Umstrukturierung im Zusammenhang mit dem Eintritt eines neuen Mitglieds. Es sollte daran erinnert werden, dass die Ablehnung eines Kindes und seine Rückführung in ein Waisenhaus ein schweres Retrauma darstellt, das Risiko für die Entwicklung von Störungen des affektiven Spektrums erhöht und seine Fähigkeit, in Zukunft Bindungsbeziehungen aufzubauen, negativ beeinflussen kann.

Für Kinder, die in Bildungseinrichtungen mit erhöhter Belastung studieren, fungiert psychologische Arbeit in folgenden Bereichen als Aufgaben der Psychoprophylaxe: 1) mit Eltern - Aufklärungsarbeit, Erklärung der psychologischen Faktoren von Affektspektrumstörungen, Senkung perfektionistischer Standards, Änderung der Anforderungen an die Kind, entspannterer Umgang mit Noten, Freiraum für Erholung und Kommunikation mit anderen Kindern, Lob statt Kritik als Ansporn; 2) mit Lehrern - pädagogische Arbeit, Erklärung der psychologischen Faktoren von Störungen des affektiven Spektrums, Verringerung der Konkurrenzsituation im Klassenzimmer, Ablehnung von Bewertungen und demütigenden Vergleichen von Kindern untereinander, Hilfe beim Erleben von Misserfolgen, Postulieren von Fehlern als unvermeidlicher Bestandteil der Aktivität, wenn Neues lernen, jeden Erfolg bei einem Kind mit Symptomen emotionaler Störungen loben, gegenseitige Hilfe und Unterstützung zwischen Kindern fördern; 3) mit Kindern - Erziehungsarbeit, Entwicklung von psychischen Hygienefähigkeiten des Gefühlslebens, Kultur des Scheiterns, ein entspannterer Umgang mit Bewertungen und Fehlern, die Fähigkeit zur Zusammenarbeit, Freundschaften zu schließen und anderen zu helfen.

BEI Haft das Problem des Beitrags psychologischer und sozialer Faktoren zur komplexen multifaktoriellen bio-psycho-sozialen Determination von Störungen des affektiven Spektrums wird diskutiert; die Perspektiven für weitere Forschungen werden betrachtet, insbesondere besteht die Aufgabe darin, den Einfluss der identifizierten psychologischen Faktoren auf die Art des Verlaufs und den Prozess der Behandlung von Affektspektrumstörungen und ihren Beitrag zur Resistenzproblematik zu untersuchen.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

1. In verschiedenen Traditionen der klinischen Psychologie und Psychotherapie wurden theoretische Konzepte entwickelt und empirische Daten zu den Faktoren der psychischen Pathologie, einschließlich der Störungen des affektiven Spektrums, gesammelt, die sich gegenseitig ergänzen, was die Synthese von Wissen und den Trend dazu erfordert ihre Integration in der gegenwärtigen Phase.

2. Die methodischen Grundlagen für die Wissenssynthese in der modernen Psychotherapie sind ein systematischer Ansatz und Vorstellungen über nichtklassische Wissenschaftsdisziplinen, die die Organisation verschiedener Faktoren in Blöcke und Ebenen sowie die Integration von Wissen anhand der praktischen Aufgaben beinhalten psychologische Hilfe zu leisten. Effektive Mittel zur Synthese von Wissen über die psychologischen Faktoren von Störungen des affektiven Spektrums sind ein multifaktorielles psychosoziales Modell von Störungen des affektiven Spektrums, einschließlich makrosozialer, familiärer, persönlicher und zwischenmenschlicher Ebenen, und ein Vier-Aspekte-Modell des Familiensystems, einschließlich Struktur, Mikrodynamik , Makrodynamik und Ideologie.

3. Auf der makrosozialen Ebene gibt es zwei gegensätzliche Trends im Leben eines modernen Menschen: eine Zunahme der Stressbelastung des Lebens und eine Belastung der emotionalen Sphäre einer Person einerseits und maladaptive Werte in andererseits die Form eines Erfolgs-, Kraft-, Wohlfühl- und Perfektionskultes, die die Verarbeitung negativer Emotionen erschweren. Diese Trends äußern sich in einer Reihe von makrosozialen Prozessen, die zu einer signifikanten Prävalenz von Affektspektrumsstörungen und der Entstehung von Risikogruppen in der Allgemeinbevölkerung führen.

3.1. Eine Welle sozialer Verwaisung vor dem Hintergrund von Alkoholismus und Familienzerfall führt bei Kindern aus dysfunktionalen Familien und Sozialwaisen zu ausgeprägten emotionalen Störungen, bei letzteren ist der Störungsgrad höher;

3.2. Die Zunahme der Zahl von Bildungseinrichtungen mit erhöhtem Lehraufkommen und perfektionistischen Bildungsstandards führt zu einer Zunahme der Zahl emotionaler Störungen bei Schülern (in diesen Einrichtungen ist ihre Häufigkeit höher als in normalen Schulen).

3.3. In den Medien propagierte perfektionistische Erscheinungsstandards (geringeres Gewicht und spezifische Standards für Proportionen und Körperformen) führen bei jungen Menschen zu körperlichem Perfektionismus und emotionalen Störungen.

3.4. Geschlechtsrollenstereotype des emotionalen Verhaltens in Form eines Verbots des Ausdrucks asthenischer Emotionen (Angst und Traurigkeit) bei Männern führen zu Schwierigkeiten, Hilfe zu suchen und soziale Unterstützung zu erhalten, was einer der Gründe für sekundären Alkoholismus und hohe Raten sein kann von vollendeten Suiziden bei Männern.

4. Allgemeine und spezifische psychologische Faktoren von depressiven, Angst- und somatoformen Störungen können auf der Grundlage eines multifaktoriellen Modells von Affektspektrumstörungen und eines vierdimensionalen Modells des Familiensystems systematisiert werden.

4.1. familiäre Ebene. 1) Struktur: Alle Gruppen sind durch Dysfunktionen des elterlichen Subsystems und die periphere Position des Vaters gekennzeichnet; für Depressive - Uneinigkeit, für Ängstliche - eine symbiotische Beziehung mit der Mutter, für Somatoformen - symbiotische Beziehungen und Koalitionen; 2) Mikrodynamik: Alle Gruppen zeichnen sich durch ein hohes Maß an Konflikten, elterlicher Kritik und anderen Formen der Herbeiführung negativer Emotionen aus; bei Depressiven - Überwiegen der Kritik gegenüber dem Lob beider Elternteile und kommunikativen Widersprüchen seitens der Mutter, bei Ängstlichen - weniger Kritik und mehr Unterstützung durch die Mutter; für Familien von Patienten mit somatoformen Störungen - die Beseitigung von Emotionen; 3) Makrodynamik: Alle Gruppen sind durch die Anhäufung von belastenden Ereignissen in der Familiengeschichte in Form von schweren Härten im Leben der Eltern, Alkoholismus und schweren Erkrankungen naher Verwandter, Anwesenheit während ihrer Krankheit oder ihres Todes, Missbrauch und Kämpfen gekennzeichnet; bei Patienten mit somatoformen Störungen kommen zu der gehäuften Häufigkeit dieser Ereignisse frühe Todesfälle von Angehörigen hinzu. 4) Ideologie: Alle Gruppen sind geprägt von einem familiären Wert des äußeren Wohlergehens und einem feindseligen Weltbild, für depressive und ängstliche Gruppen ein Leistungskult und perfektionistische Maßstäbe. Die ausgeprägtesten familiären Dysfunktionen werden bei Patienten mit depressiven Störungen beobachtet.

4.2. Persönliche Stufe. Patienten mit Störungen des affektiven Spektrums haben eine hohe Rate an Hemmungen, Gefühle auszudrücken. Patienten mit somatoformen Störungen sind durch eine hohe Alexithymie, einen eingeengten emotionalen Wortschatz und Schwierigkeiten beim Erkennen von Emotionen gekennzeichnet. Für Patienten mit Angst- und depressiven Störungen - ein hohes Maß an Perfektionismus und Feindseligkeit.

4.3. Zwischenmenschliche Ebene. Die zwischenmenschlichen Beziehungen von Patienten mit Affektspektrumsstörungen sind gekennzeichnet durch eine Einengung des sozialen Netzwerks, einen Mangel an engen vertrauensvollen Beziehungen, eine geringe emotionale Unterstützung und soziale Integration in Form des Verweises auf eine bestimmte Bezugsgruppe. Bei Patienten mit somatoformen Störungen kommt es im Gegensatz zu Angst- und depressiven Störungen zu keiner signifikanten Abnahme der instrumentellen Unterstützung, die niedrigsten Raten an sozialer Unterstützung bei Patienten mit depressiven Störungen.

4.4. Die Daten der Korrelations- und Regressionsanalyse zeigen die gegenseitige Beeinflussung und systemischen Zusammenhänge von Funktionsstörungen auf familiärer, persönlicher und zwischenmenschlicher Ebene sowie die Schwere psychopathologischer Symptome, was auf die Notwendigkeit ihrer umfassenden Berücksichtigung im Prozess der Psychotherapie hinweist. Den destruktivsten Einfluss auf die zwischenmenschlichen Beziehungen von Erwachsenen übt das Muster der Ausschaltung von Emotionen in der elterlichen Familie aus, verbunden mit der Induktion von Angst und Misstrauen gegenüber Menschen.

5. Anerkannter Fremdmethodenfragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SOZU-22 G.Sommer, T.Fydrich), Familiensystemtest (FAST, T.Ghering) und entwickelte Originalfragebögen „Family Emotional Communications“ (FEC), „Prohibition on Expression Gefühle“ (ZVCh), strukturierte Interviews „Scale of stressful events in family history“, „Elternkritik und Erwartung“ (RCS) und „Moscow Integrative Questionnaire of the Social Network“ sind wirksame Mittel zur Diagnose von familiären, persönlichen und zwischenmenschlichen Störungen Ebenen sowie das Identifizieren von Zielen der Psychotherapie .

6. Die Aufgaben der Bereitstellung psychologischer Hilfe für Patienten mit Störungen des affektiven Spektrums, begründet durch die theoretische Analyse und empirische Forschung, beinhalten Arbeit auf verschiedenen Ebenen - makrosozial, familiär, persönlich, zwischenmenschlich. In Übereinstimmung mit den Mitteln, die zur Lösung dieser Probleme in verschiedenen Ansätzen gesammelt wurden, wird die Integration auf der Grundlage von kognitiv-behavioralen und psychodynamischen Ansätzen sowie einer Reihe von Entwicklungen in der Hauspsychologie (Konzepte der Internalisierung, Reflexion, Mediation) und der systemischen Familie durchgeführt Psychotherapie. Grundlage für die Integration von kognitiv-behavioralen und psychodynamischen Ansätzen ist ein zweistufiges kognitives Modell, das in der kognitiven Therapie von A. Beck entwickelt wurde.

6.1. In Übereinstimmung mit unterschiedlichen Aufgaben werden zwei Stufen der integrativen Psychotherapie unterschieden: 1) Entwicklung emotionaler Selbstregulationsfähigkeiten; 2) Arbeit mit dem familiären Kontext und zwischenmenschlichen Beziehungen. In der ersten Phase dominieren kognitive Aufgaben, in der zweiten - dynamische. Der Übergang von einer Stufe zur anderen beinhaltet die Entwicklung einer reflexiven Regulation in Form der Fähigkeit, die eigenen automatischen Gedanken zu stoppen, zu fixieren und zu objektivieren. So entsteht eine neue Denkorganisation, die die Arbeit in der zweiten Stufe erheblich erleichtert und beschleunigt.

6.2. Die Aufgaben der integrativen Psychotherapie und Prävention von Störungen des affektiven Spektrums sind: 1) auf makrosozialer Ebene: Entlarvung pathogener kultureller Werte (Kult der Zurückhaltung, des Erfolgs und der Perfektion); 2) auf persönlicher Ebene: Entwicklung emotionaler Selbstregulationsfähigkeiten durch die allmähliche Herausbildung einer Reflexionsfähigkeit; Transformation dysfunktionaler persönlicher Einstellungen und Überzeugungen - ein feindliches Weltbild, unrealistische perfektionistische Standards, ein Verbot des Ausdrucks von Gefühlen; 3) auf familiärer Ebene: Aufarbeiten (Verstehen und Antworten auf) traumatische Lebenserfahrungen und familiäre Ereignisse; Arbeit mit tatsächlichen Funktionsstörungen der Struktur, Mikrodynamik, Makrodynamik und Ideologie des Familiensystems; 4) auf zwischenmenschlicher Ebene: Training mangelhafter sozialer Kompetenzen, Entwicklung der Fähigkeit zu engen vertrauensvollen Beziehungen, Ausbau zwischenmenschlicher Bindungen.

6.3. Somatoforme Störungen sind gekennzeichnet durch die Fixierung auf die physiologischen Manifestationen von Emotionen, eine ausgeprägte Einengung des emotionalen Vokabulars und Schwierigkeiten beim Verständnis und der Verbalisierung von Gefühlen, was die Besonderheiten der integrativen Psychotherapie bei Störungen mit ausgeprägter Somatisierung in Form einer zusätzlichen Aufgabe der emotionalen Entwicklung bestimmt lebenspsychologische Hygienefähigkeiten.

6.4. Eine Analyse der Follow-up-Daten von Patienten mit Affektspektrumstörungen beweist die Wirksamkeit des entwickelten Modells der integrativen Psychotherapie (eine signifikante Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit und das Fehlen wiederholter Arztbesuche wird bei 76 % der Patienten festgestellt, die sich einer a Verlauf einer integrativen Psychotherapie in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung).

7. Risikogruppen für das Auftreten von Affektspektrumstörungen in der Kinderpopulation sind Kinder aus sozial benachteiligten Familien, Waisen und Kinder, die in Bildungseinrichtungen mit erhöhtem akademischem Arbeitsaufwand studieren. Psychoprophylaxe in diesen Gruppen beinhaltet die Lösung einer Reihe von Problemen.

7.1. Für Kinder aus dysfunktionalen Familien – soziale und psychologische Arbeit, um die Familie zu rehabilitieren und emotionale mentale Hygienefähigkeiten zu entwickeln.

7.2. Für Waisenkinder - Soziale und psychologische Arbeit zur Gestaltung des Familienlebens mit obligatorischer psychologischer Unterstützung für die Familie und das Kind, um sein traumatisches Erlebnis in der Geburtsfamilie zu verarbeiten und sich erfolgreich in das neue Familiensystem zu integrieren;

7.3. Für Kinder aus Bildungseinrichtungen mit erhöhter schulischer Belastung - Bildungs- und Beratungsarbeit mit Eltern, Lehrern und Kindern, die darauf abzielt, perfektionistische Überzeugungen, Überforderungen und Konkurrenzdenken zu korrigieren, Zeit für Kommunikation zu schaffen und freundschaftliche Beziehungen der Unterstützung und Zusammenarbeit mit Gleichaltrigen aufzubauen.

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72. Familiäre Faktoren der Depression // Fragen der Psychologie - 2005 - Nr. 6. - S. 63-71 (Co-Autor S. V. Volikova, E. V. Polkunova).
73. Multifaktorielles psychosoziales Modell als Grundlage für integrative Psychotherapie von Störungen des affektiven Spektrums // XIV. Kongress der Psychiater Russlands. 15.-18. November 2005 (Unterlagen des Kongresses). - M. - 2005. - S. 429.
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75. Geschlechtsfaktoren depressiver Störungen // XIV. Kongress der Psychiater Russlands. 15.-18. November 2005 (Unterlagen des Kongresses). - M. - 2005. - S. 389. (Co-Autor A. V. Bochkareva).
76. Das Problem der Wirksamkeit in der modernen Psychotherapie // Psychotherapie im System der medizinischen Wissenschaften während der Entstehung der evidenzbasierten Medizin. Sa. Abstracts der Konferenz mit internationaler Beteiligung 15.-17. Februar 2006 - St. Petersburg. - 2006. - S.65.
77. Merkmale der emotionalen und persönlichen Sphäre von Patienten mit therapieresistenter Depression // Psychotherapie im System der medizinischen Wissenschaften während der Ausbildung der evidenzbasierten Medizin. Sa. Abstracts der Konferenz mit internationaler Beteiligung 15.-17. Februar 2006 - St. Petersburg. - 2006. - S.239. (Co-Autor O. D. Pugovkina).
78. Psychologische Hilfe für Menschen, die traumatischen Stress erlebt haben. – M.: UNESCO. MSUPU. – 2006. 112 S. (Co-Autor N. G. Garanyan).
79. Der elterliche Perfektionismus ist ein Faktor bei der Entwicklung emotionaler Störungen bei Kindern, die in komplizierten Programmen lernen. Fragen der Psychologie. - 2006. - Nr. 5. - S.23-31. (Co-Autoren S. V. Volikova, A. M. Galkina).

Abstract zum Thema „Theoretische und empirische Grundlagen integrativer Psychotherapie bei Affektspektrumstörungen“ aktualisiert: 13. März 2018 von: Wissenschaftliche Artikel.Ru

Moskauer Staatsuniversität M. W. Lomonossow

Fakultät für Psychologie

Kurs abstrakt
"klinische Psychologie"
Zu diesem Thema:
Psychologische Modelle von Stimmungsstörungen

Aufgeführt:
Student im 2. Jahr d/o
Migunova M. Yu.

Moskau 2011

1. Kurze Beschreibung der affektiven Störungen
2. Faktoren bei der Entwicklung von Stimmungsstörungen
* Genetisch
*Biologisch

3. Psychologische Modelle affektiver Störungen
* Psychoanalytisches Modell
* Verhaltensmodell
* Kognitives Modell
4. Fazit
5. Referenzen

Kurze Beschreibung der affektiven Störungen

Affektive Störung (Stimmungsstörung) ist eine psychische Störung, die mit Störungen im emotionalen Bereich einhergeht. Der Beitrag biologischer Faktoren zur Entwicklung einer affektiven Störung ist ungefähr gleich dem Beitrag psychologischer Faktoren, was es interessant macht, sowohl aus medizinischer als auch aus psychologischer und insbesondere aus klinischer Psychologie zu studieren.
Die Zahl der Menschen, die an affektiven Störungen leiden, nimmt jedes Jahr zu. Wenn also in den 1970er Jahren die Prävalenz von Menschen, die mindestens eine depressive Episode im Laufe ihres Lebens hatten, nur 0,4 - 0,8 % betrug, waren es in den 1990er Jahren bereits 5 - 10 %, in den 2000er Jahren laut verschiedenen Forschern 10 - 20 % . Darüber hinaus sollten Personen berücksichtigt werden, die sich nicht bei spezialisierten medizinischen Einrichtungen beworben haben und nicht in die Ergebnisse dieser Daten einbezogen wurden.
Die Prävalenz von Störungen des affektiven Spektrums ist bei Männern und Frauen ungefähr gleich, was darauf hindeutet, dass solche Störungen nicht mit Unterschieden im Hormonspiegel zusammenhängen. Apropos Stimmungsstörungen, depressive Zustände, Manien sowie gemischte affektive Zustände werden unterschieden.
Depression bezieht sich auf depressive Stimmung, die manchmal Angst oder Gereiztheit beinhalten kann; Der Begriff der Depression im Sinne eines klinischen Syndroms umfasst neben diesen Anzeichen einer emotionalen Störung eine Reihe von Symptomen im kognitiv-motivativen Bereich (negatives Selbstwertgefühl, Konzentrationsstörungen, Verlust der Lebenslust etc.) , im Verhaltensbereich (passiv-gehemmtes oder ängstlich-unruhiges Verhalten, reduzierte Sozialkontakte etc.) und im somatischen Bereich (Schlaf- und Appetitstörungen, Müdigkeit etc.). Ob es fließende Übergänge zwischen den subklinischen Manifestationen der depressiven Verstimmung und den klinischen depressiven Störungen gibt, wird immer noch aktiv diskutiert (Grove & Andreasen, 1992, Costello, 1993).
Manische Episoden sind gekennzeichnet durch:
a) übertriebene euphorische Emotionen (oder übermäßige Wut und Reizbarkeit);
b) Motivationsstörungen in Form von Übermotivation, Impulsivität und Hyperaktivität;
c) vermindertes Schlafbedürfnis.
In manischen Zuständen gibt es einen Zustand der Euphorie (oder Reizbarkeit) und Hyperaktivität. Euphorische Freude wird hier als Grundlage einer Übermotivation gesehen, die wiederum zu hektischer, oft schlecht koordinierter Aktivität führt. Trotz des häufigen Ausbleibens positiver Handlungsergebnisse hält die euphorische Stimmung in manischen Phasen meist an, da negative Folgen als positiv interpretiert werden und nicht zur Einschätzung zukünftiger Handlungsmöglichkeiten beitragen. Somit werden Kognitionen und Realität getrennt, woraus folgt, dass solche Emotionen der Realität nicht angemessen sind.
Die Hauptformen affektiver Störungen nach ICD-10 sind:
1. Bipolare affektive Störung
2. depressive Episode3. manische Episode
4. Wiederkehrende depressive Störung
5. Chronisch affektive Störung (Dysthymie, Zyklothymie)

Entwicklungsfaktoren für Stimmungsstörungen

Neben psychogenen Einflüssen können genetische und biologische Faktoren herausgegriffen werden, die den Beginn und die Entwicklung von Störungen des affektiven Spektrums bei einem Individuum beeinflussen.
Genetische Faktoren
Dürfen...

Ursachen affektiver Störungen: biochemische Theorien. Ätiologie affektiver Störungen Stimmungsstörungen Geschichte der Studie Haupttheoriemodelle

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