mediastinale Venen. Anatomie des Mediastinums

Vorderseite Wand des vorderen Mediastinums ist das Brustbein, bedeckt mit intrathorakaler Faszie, der Rücken ist die Vorderwand des Perikards. An den Seiten wird es durch die Sagittalsporne der Fascia intrathoracica und die vorderen Übergangsfalten der Pleura begrenzt. In diesem Bereich liegen die Übergangsfalten des Rippenfells sehr eng beieinander und verbinden sich oft mit einem Band.

Vorderes Mediastinum, der sich von oben von der horizontalen Ebene in Höhe der Trachealbifurkation und von unten zum Zwerchfell erstreckt, wird auch als retrosternaler (retrosternaler) Zellraum bezeichnet.

Der Inhalt des Raums sind Fasern, innere Brustgefäße und vordere Lymphknoten des Mediastinums. A.et v. thoracicae intermae bis zur Stufe II der Rippenknorpel befinden sich zwischen der Pleura und der intrathorakalen Faszie, unterhalb der letzteren perforieren sie und liegen vor ihr, und unterhalb der III. Rippen liegen sie an den Seiten des Brustbeins (bis zu 2 cm von der Kanten) zwischen den inneren Interkostalmuskeln und dem Quermuskel der Brust.

Auf demselben Level VorderseiteÜbergangsfalten der Pleura beginnen zu den Seiten zu divergieren (mehr links) und bilden das untere interpleurale Dreieck.

Auf der unteren (Zwerchfell) Wand des vorderen Mediastinums Zwischen der Pars stemalis und der Pars costalis des Zwerchfells sind zwei sternokostale Dreiecke zu sehen, bei denen die intrathorakale und die intraabdominale Faszie aneinandergrenzen.

Vom fibrösen Perikard bis zur intrathorakalen Faszie in sagittaler Richtung den oberen und den unteren passieren Sternoperikardbänder, Ligamenta sternopericardiaca.

BEI Gewebe des vorderen Mediastinums lokalisierte präperikardiale Lymphknoten. Sie sind über den Zwischenrippenraum mit den Lymphgefäßen der Brustdrüse verbunden, wodurch sie bei Brustkrebs recht häufig von Metastasen betroffen sind.

Die Mediastinalchirurgie, einer der jüngsten Zweige der Chirurgie, hat aufgrund der Entwicklung des Anästhesiemanagements, der Operationstechniken und der Diagnostik verschiedener mediastinaler Prozesse und Neoplasmen eine bedeutende Entwicklung erfahren. Neue Diagnosemethoden ermöglichen nicht nur die genaue Lokalisierung einer pathologischen Formation, sondern auch die Beurteilung der Struktur und Struktur des pathologischen Fokus sowie die Gewinnung von Material für die pathologische Diagnose. Die letzten Jahre waren geprägt von der Ausweitung der Indikationen zur chirurgischen Behandlung mediastinaler Erkrankungen, der Entwicklung neuer hochwirksamer wenig traumatischer Behandlungsmethoden, deren Einführung die Ergebnisse chirurgischer Eingriffe verbessert hat.

Klassifikation von Erkrankungen des Mediastinums.

• Mediastinale Verletzungen:

1. Geschlossenes Trauma und Verletzungen des Mediastinums.

2. Schädigung des thorakalen Lymphgangs.

• Spezifische und unspezifische Entzündungsprozesse im Mediastinum:

1. Tuberkulöse Adenitis des Mediastinums.

2. Unspezifische Mediastinitis:

A) vordere Mediastinitis;

B) hintere Mediastinitis.

Nach klinischem Verlauf:

A) akute nicht-eitrige Mediastinitis;

B) akute eitrige Mediastinitis;

C) chronische Mediastinitis.

• Mediastinale Zysten.

1. Angeboren:

A) Zölomzysten des Perikards;

B) zystische Lymphangitis;

C) bronchogene Zysten;

D) Teratom

D) aus dem embryonalen Embryo des Vorderdarms.

2. Gekauft:

A) Zysten nach Hämatom im Perikard;

B) Zysten, die infolge des Zusammenbruchs des Perikardtumors gebildet wurden;

D) mediastinale Zysten, die von den Randbereichen ausgehen.

• Tumoren des Mediastinums:

1. Tumoren, die von den Organen des Mediastinums ausgehen (Speiseröhre, Luftröhre, große Bronchien, Herz, Thymusdrüse usw.);

2. Tumoren, die von den Wänden des Mediastinums ausgehen (Tumoren der Brustwand, des Zwerchfells, der Pleura);

3. Tumoren, die aus den Geweben des Mediastinums stammen und sich zwischen Organen befinden (extraorganische Tumoren). Tumore der dritten Gruppe sind echte Tumoren des Mediastinums. Sie werden nach Histogenese in Tumoren aus Nervengewebe, Bindegewebe, Blutgefäßen, glattem Muskelgewebe, Lymphgewebe und Mesenchym eingeteilt.

A. Neurogene Tumore (15 % dieser Lokalisation).

I. Vom Nervengewebe ausgehende Tumoren:

A) Sympathoneurom;

B) Ganglioneurom;

B) Phäochromozytom;

D) Chemodektom.

II. Tumore, die von Nervenscheiden ausgehen.

A) Neurom;

B) Neurofibrom;

C) neurogenes Sarkom.

D) Schwannome.

D) Ganglioneurome

E) Neurilemmome

B. Bindegewebstumore:

A) Fibrom;

B) Chondrom;

C) Osteochondrom des Mediastinums;

D) Lipom und Liposarkom;

E) Tumoren, die von den Gefäßen ausgehen (gutartig und bösartig);

E) Myxome;

G) Hibernome;

E) Tumore aus Muskelgewebe.

B. Tumoren der Thymusdrüse:

A) Thymom;

B) Zysten der Thymusdrüse.

D. Tumore aus dem retikulären Gewebe:

A) Lymphogranulomatose;

B) Lymphosarkom und Retikulosarkom.

E. Tumore aus ektopischen Geweben.

A) retrosternaler Kropf;

B) intrasternaler Kropf;

C) Adenom der Nebenschilddrüse.

Das Mediastinum ist eine komplexe anatomische Formation, die sich in der Mitte der Brusthöhle befindet und zwischen den Scheitelblättern, der Wirbelsäule, dem Brustbein und unterhalb des Zwerchfells eingeschlossen ist und Fasern und Organe enthält. Die anatomischen Verhältnisse der Organe im Mediastinum sind recht komplex, ihre Kenntnis ist jedoch aus Sicht der Erfordernisse zur chirurgischen Versorgung dieser Patientengruppe obligatorisch und notwendig.

Das Mediastinum wird in anterior und posterior unterteilt. Die bedingte Grenze zwischen ihnen ist die Frontalebene, die durch die Lungenwurzeln gezogen wird. Im vorderen Mediastinum befinden sich: die Thymusdrüse, ein Teil des Aortenbogens mit Ästen, die obere Hohlvene mit ihren Ursprüngen (brachiozephale Venen), das Herz und das Perikard, der thorakale Teil der Vagusnerven, die Zwerchfellnerven, die Luftröhre und die Anfangsabschnitte der Bronchien, Nervengeflechte, Lymphknoten. Im hinteren Mediastinum befinden sich: der absteigende Teil der Aorta, die ungepaarten und halbgepaarten Venen, die Speiseröhre, der thorakale Teil der Vagusnerven unterhalb der Lungenwurzeln, der thorakale Lymphgang (Brustbereich), die Grenze Sympathikus mit Zöliakienerven, Nervengeflechten, Lymphknoten.

Um die Diagnose der Krankheit, die Lokalisation des Prozesses, seine Beziehung zu benachbarten Organen bei Patienten mit mediastinaler Pathologie festzustellen, ist zunächst eine vollständige klinische Untersuchung erforderlich. Es sollte beachtet werden, dass die Krankheit im Anfangsstadium asymptomatisch ist und pathologische Formationen ein zufälliger Befund während der Fluoroskopie oder Fluorographie sind.

Das klinische Bild hängt von der Lokalisation, Größe und Morphologie des pathologischen Prozesses ab. Normalerweise klagen Patienten über Schmerzen im Brust- oder Herzbereich, interscapular Region. Oft geht dem Schmerz ein Unbehagen voraus, das sich in einem Schweregefühl oder einer Fremdmasse in der Brust äußert. Oft gibt es Atemnot, Atemnot. Bei Kompression der oberen Hohlvene, Zyanose der Haut des Gesichts und der oberen Körperhälfte kann deren Schwellung beobachtet werden.

Bei der Untersuchung der mediastinalen Organe ist eine gründliche Perkussion und Auskultation erforderlich, um die Funktion der äußeren Atmung zu bestimmen. Wichtig bei der Untersuchung sind elektro- und phonokardiographische Untersuchungen, EKG-Daten, Röntgenuntersuchung. Radiographie und Fluoroskopie werden in zwei Projektionen (direkt und seitlich) durchgeführt. Wenn ein pathologischer Fokus festgestellt wird, wird eine Tomographie durchgeführt. Die Untersuchung wird bei Bedarf durch eine Pneumomediastinographie ergänzt. Bei Verdacht auf einen retrosternalen Kropf oder eine aberrante Schilddrüse werden Ultraschall und Szintigraphie mit I-131 und Tc-99 durchgeführt.

In den letzten Jahren wurden bei der Untersuchung von Patienten häufig instrumentelle Forschungsmethoden eingesetzt: Thorakoskopie und Mediastinoskopie mit Biopsie. Sie ermöglichen eine visuelle Beurteilung der mediastinalen Pleura, teilweise der mediastinalen Organe, sowie eine Materialentnahme zur morphologischen Untersuchung.

Derzeit sind die Hauptmethoden zur Diagnose von Erkrankungen des Mediastinums neben der Radiographie die Computertomographie und die Kernspinresonanz.

Merkmale des Verlaufs bestimmter Erkrankungen der mediastinalen Organe:

Mediastinale Verletzung.

Häufigkeit - 0,5% aller durchdringenden Brustverletzungen. Schäden werden in offene und geschlossene unterteilt. Merkmale des klinischen Verlaufs sind Blutungen mit Bildung eines Hämatoms und dessen Kompression von Organen, Gefäßen und Nerven.

Anzeichen eines mediastinalen Hämatoms: leichte Atemnot, leichte Zyanose, Schwellung der Jugularvenen. Beim Röntgen - Verdunkelung des Mediastinums im Bereich des Hämatoms. Oft entwickelt sich ein Hämatom vor dem Hintergrund eines subkutanen Emphysems.

Mit der Aufnahme des Blutes der Vagusnerven entwickelt sich ein Vagussyndrom: Atemversagen, Bradykardie, Verschlechterung der Durchblutung, konfluierende Lungenentzündung.

Behandlung: adäquate Schmerzlinderung, Aufrechterhaltung der Herztätigkeit, antibakterielle und symptomatische Therapie. Bei fortschreitendem Mediastinalemphysem ist eine Punktion des Pleura- und Unterhautgewebes von Brust und Hals mit kurzen und dicken Nadeln angezeigt, um Luft zu entfernen.

Bei einer Verletzung des Mediastinums wird das Krankheitsbild durch die Entwicklung von Hämatothorax und Hämatothorax ergänzt.

Bei fortschreitender Beeinträchtigung der Funktion der äußeren Atmung und anhaltenden Blutungen ist eine aktive Operationstaktik indiziert.

Schäden am thorakalen Lymphgang können verursacht werden durch:

1. 1. geschlossene Brustverletzung;
2. 2. Messer- und Schusswunden;
3. 3. bei intrathorakalen Operationen.

In der Regel werden sie von einer schweren und gefährlichen Komplikation des Chylothorax begleitet. Bei erfolgloser konservativer Therapie für 10-25 Tage ist eine chirurgische Behandlung erforderlich: Ligatur des thorakalen Lymphgangs oberhalb und unterhalb des Schadens, in seltenen Fällen parietale Naht der Gangwunde, Implantation in eine ungepaarte Vene.

Entzündliche Erkrankungen.

Akute unspezifische Mediastinitis- Entzündung des Gewebes des Mediastinums, verursacht durch eine eitrige unspezifische Infektion.

Akute Mediastinitis kann durch die folgenden Gründe verursacht werden.

1. Offene Verletzungen des Mediastinums.
   1. Komplikationen bei Operationen an den Organen des Mediastinums.
   2. Kontaktübertragung der Infektion von benachbarten Organen und Hohlräumen.
   3. Metastatische Ausbreitung der Infektion (hämatogen, lymphogen).
   4. Perforation der Luftröhre und Bronchien.
   5. Perforation der Speiseröhre (traumatische und spontane Ruptur, Instrumentenverletzung, Beschädigung durch Fremdkörper, Tumorzerfall).

Das Krankheitsbild der akuten Mediastinitis besteht aus drei Hauptsymptomkomplexen, deren unterschiedliche Schwere zu einer Vielzahl ihrer klinischen Manifestationen führt. Der erste Symptomkomplex spiegelt die Manifestationen einer schweren akuten eitrigen Infektion wider. Die zweite ist mit der lokalen Manifestation eines eitrigen Fokus verbunden. Der dritte Symptomkomplex ist gekennzeichnet durch das Krankheitsbild einer Schädigung oder Erkrankung, die der Entstehung einer Mediastinitis vorausging oder deren Ursache war.

Häufige Manifestationen einer Mediastinitis: Fieber, Tachykardie (Puls - bis zu 140 Schläge pro Minute), Schüttelfrost, Blutdrucksenkung, Durst, Mundtrockenheit, Atemnot bis zu 30 - 40 pro Minute, Akrozyanose, Unruhe, Euphorie mit einem Übergang zu Apathie.

Bei begrenzten Abszessen des hinteren Mediastinums ist Dysphagie das häufigste Symptom. Es kann zu trockenem, bellendem Husten bis hin zur Erstickung (Beteiligung am Tracheafortsatz), Heiserkeit (Beteiligung des N. recurrens) sowie Horner-Syndrom kommen – wenn der Prozess auf den Sympathikusstamm übergreift. Die Position des Patienten ist erzwungen, halb sitzend. Es kann zu einer Schwellung des Halses und der oberen Brust kommen. Bei der Palpation kann Crepitation aufgrund eines subkutanen Emphysems als Folge einer Schädigung der Speiseröhre, des Bronchus oder der Luftröhre auftreten.

Lokale Anzeichen: Brustschmerzen sind die frühesten und beständigsten Anzeichen einer Mediastinitis. Der Schmerz wird durch Schlucken und Zurückkippen des Kopfes verstärkt (Romanov-Symptom). Die Schmerzlokalisation spiegelt hauptsächlich die Lokalisation des Abszesses wider.

Lokale Symptome hängen von der Lokalisation des Prozesses ab.

Bei der Behandlung von Mediastinitis werden aktive chirurgische Taktiken angewendet, gefolgt von intensiver Entgiftung, antibakterieller und immunstimulierender Therapie. Die chirurgische Behandlung besteht in der Implementierung eines optimalen Zugangs, der Freilegung des verletzten Bereichs, der Naht der Lücke, der Drainage des Mediastinums und der Pleurahöhle (falls erforderlich) und der Auferlegung einer Gastrostomie. Die Sterblichkeit bei akuter eitriger Mediastinitis beträgt 20-40%. Bei der Drainage des Mediastinums ist es am besten, die Technik von N. N. Kanshin (1973) anzuwenden: Drainage des Mediastinums mit röhrenförmigen Drainagen, gefolgt von fraktioniertem Waschen mit antiseptischen Lösungen und aktiver Aspiration.

Chronische Mediastinitis unterteilt in aseptisch und mikrobiell. Aseptische umfassen idiopathische, posthämorrhagische, koniotische, rheumatische, dysmetabolische. Mikrobielle werden in unspezifische und spezifische (syphilitische, tuberkulöse, mykotische) unterteilt.

Der chronischen Mediastinitis gemeinsam ist die produktive Natur der Entzündung mit der Entwicklung einer Sklerose des mediastinalen Gewebes.

Den größten chirurgischen Wert hat die idiopathische Mediastinitis (fibröse Mediastinitis, mediastinale Fibrose). Bei einer lokalisierten Form ähnelt diese Art von Mediastinitis einem Tumor oder einer Zyste des Mediastinums. In der generalisierten Form wird die mediastinale Fibrose mit retroperitonealer Fibrose, fibröser Thyreoiditis und orbitalem Pseudotumor kombiniert.

Die Klinik ist auf den Grad der Kompression der mediastinalen Organe zurückzuführen. Folgende Kompressionssyndrome werden identifiziert:

1. Superior-Vena-Cava-Syndrom
2. Kompressionssyndrom der Lungenvenen
3. Tracheobronchiales Syndrom
4. Ösophagus-Syndrom
5. Schmerzsyndrom
6. Nervenkompressionssyndrom

Die Behandlung der chronischen Mediastinitis ist hauptsächlich konservativ und symptomatisch. Wenn die Ursache der Mediastinitis herausgefunden wird, führt ihre Beseitigung zu einer Heilung.

Tumoren des Mediastinums. Alle klinischen Symptome verschiedener volumetrischer Formationen des Mediastinums werden normalerweise in drei Hauptgruppen unterteilt:

1. Symptome von den Organen des Mediastinums, die vom Tumor gequetscht werden;

2. Gefäßsymptome, die aus Gefäßkompression resultieren;

3. Neurogene Symptome, die durch Kompression oder Keimung von Nervenstämmen entstehen

Das Kompressionssyndrom manifestiert sich durch komprimierte Organe des Mediastinums. Zunächst werden die Venen der brachiozephalen und oberen Hohlvene komprimiert - das Syndrom der oberen Hohlvene. Bei weiterem Wachstum wird eine Kompression der Luftröhre und der Bronchien festgestellt. Dies äußert sich durch Husten und Atemnot. Wenn die Speiseröhre komprimiert wird, sind das Schlucken und die Nahrungspassage gestört. Wenn ein Tumor des N. recurrens komprimiert wird, ist die Phonation gestört, die Stimmbänder auf der entsprechenden Seite gelähmt. Bei Kompression des N. phrenicus - Hochstand der gelähmten Hälfte des Zwerchfells.

Mit Kompression des grenzwertigen Sympathikus des Horner-Syndroms - Herabhängen des oberen Augenlids, Verengung der Pupille, Zurückziehen des Augapfels.

Neuroendokrine Störungen äußern sich in Form von Gelenkschäden, Herzrhythmusstörungen, Störungen der emotional-willkürlichen Sphäre.

Die Symptome von Tumoren sind vielfältig. Die führende Rolle bei der Diagnose, insbesondere in den frühen Stadien vor dem Auftreten klinischer Symptome, kommt der Computertomographie und dem Röntgenverfahren zu.

Differentialdiagnose der eigentlichen Mediastinaltumoren.

Thymome (Tumoren der Thymusdrüse) werden nicht als eigentliche Mediastinaltumoren klassifiziert, obwohl sie aufgrund von Lokalisationsmerkmalen zusammen mit ihnen betrachtet werden. Sie können sich sowohl als gutartiger als auch als bösartiger Tumor verhalten und Metastasen bilden. Sie entwickeln sich entweder aus dem Epithel oder aus dem lymphatischen Gewebe der Drüse. Oft begleitet von der Entwicklung einer Myasthenia gravis (Miastenia gravis). Die bösartige Variante tritt 2-mal häufiger auf, verläuft meist sehr schwer und führt schnell zum Tod des Patienten.

Eine chirurgische Behandlung ist indiziert:

1. mit gesicherter Diagnose und Verdacht auf einen Tumor oder eine Zyste des Mediastinums;
2. bei akuter eitriger Mediastinitis, Fremdkörpern des Mediastinums, die Schmerzen, Bluthusten oder Eiterung in der Kapsel verursachen.

Die Operation ist kontraindiziert bei:

1. etablierte Fernmetastasen in andere Organe oder zervikale und axilläre Lymphknoten;
2. Kompression der oberen Hohlvene mit Übergang zum Mediastinum;
3. anhaltende Stimmbandlähmung bei Vorhandensein eines bösartigen Tumors, manifestiert durch Heiserkeit der Stimme;
4. Verbreitung eines bösartigen Tumors mit dem Auftreten einer hämorrhagischen Pleuritis;
5. der allgemeine schwere Zustand des Patienten mit Symptomen von Kachexie, Leber-Nieren-Versagen, Lungen- und Herzversagen.

Es sollte beachtet werden, dass bei der Wahl des Umfangs des chirurgischen Eingriffs bei onkologischen Patienten nicht nur die Art des Wachstums und der Prävalenz des Tumors, sondern auch der Allgemeinzustand des Patienten, das Alter und der Vitalzustand berücksichtigt werden sollten Organe.

Die chirurgische Behandlung von bösartigen Tumoren des Mediastinums führt zu schlechten Ergebnissen. Die Strahlenbehandlung spricht gut auf Lymphogranulomatose und Retikulosarkom an. Bei echten Tumoren des Mediastinums (Teratoblastome, Neurinome, Bindegewebstumore) ist eine Bestrahlung wirkungslos. Chemotherapeutische Methoden zur Behandlung von malignen echten Tumoren des Mediastinums sind ebenfalls unwirksam.

Eine eitrige Mediastinitis erfordert eine Notoperation als einzige Möglichkeit, den Patienten zu retten, unabhängig von der Schwere seines Zustands.

Zur Darstellung des vorderen und hinteren Mediastinums und der dort befindlichen Organe werden verschiedene operative Zugänge verwendet: a) vollständige oder partielle Längsdissektion des Sternums; b) Querdissektion des Sternums, während beide Pleurahöhlen eröffnet werden; c) sowohl das vordere als auch das hintere Mediastinum können durch die linken und rechten Pleurahöhlen geöffnet werden; d) Diaphragma mit und ohne Eröffnung der Bauchhöhle; e) Eröffnung des Mediastinums durch einen Einschnitt im Nacken; f) das hintere Mediastinum kann extrapleural von hinten entlang der Seitenfläche der Wirbelsäule mit Resektion mehrerer Rippenköpfe durchdrungen werden; g) Das Mediastinum kann extrapleural nach Resektion der sternumnahen Rippenknorpel, ggf. mit partieller Resektion des Sternums, erschlossen werden.

Rehabilitation. Arbeitsfähigkeitsprüfung.

Klinische Untersuchung von Patienten

Zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit von Patienten werden allgemeine klinische Daten mit einem obligatorischen Ansatz für jede untersuchte Person verwendet. Bei der Erstuntersuchung müssen klinische Daten, die Art des pathologischen Prozesses - die Krankheit oder der Tumor, das Alter, Komplikationen durch die Behandlung und das Vorhandensein eines Tumors - und mögliche Metastasen berücksichtigt werden. Üblich ist der Übergang in die Invalidität vor der Rückkehr ins Berufsleben. Bei gutartigen Tumoren nach ihrer radikalen Behandlung ist die Prognose günstig. Bei bösartigen Tumoren ist die Prognose schlecht. Tumoren mesenchymalen Ursprungs neigen dazu, Rezidive mit nachfolgender Malignität zu entwickeln.

In Zukunft sind die radikale Natur der Behandlung, Komplikationen nach der Behandlung wichtig. Zu solchen Komplikationen gehören Lymphostase der Extremitäten, trophische Geschwüre nach Strahlenbehandlung, beeinträchtigte Ventilationsfunktion der Lunge.

Testfragen

1. 1. Klassifikation von Erkrankungen des Mediastinums.
2. 2. Klinische Symptome von Mediastinaltumoren.
3. 3. Methoden zur Diagnose von Neubildungen des Mediastinums.
4. 4. Indikationen und Kontraindikationen für die chirurgische Behandlung von Tumoren und Zysten des Mediastinums.
5. 5. Operativer Zugang zum vorderen und hinteren Mediastinum.
6. 6. Ursachen einer eitrigen Mediastinitis.
7. 7. Klinik der eitrigen Mediastinitis.
8. 8. Methoden zum Öffnen von Abszessen mit Mediastinitis.
9. 9. Symptome einer Ruptur der Speiseröhre.

10. Grundsätze der Behandlung von Rupturen der Speiseröhre.

11. Ursachen der Schädigung des thorakalen Lymphgangs.

12. Chylothorax-Klinik.

13. Ursachen einer chronischen Mediastinitis.

14. Klassifikation von Tumoren des Mediastinums.

Situative Aufgaben

1. Ein 24-jähriger Patient wurde mit Beschwerden über Reizbarkeit, Schwitzen, Schwäche und Herzklopfen aufgenommen. 2 Jahre krank. Die Schilddrüse ist nicht vergrößert. Hauptbörse +30%. Die körperliche Untersuchung des Patienten ergab keine Pathologie. Eine Röntgenuntersuchung im vorderen Mediastinum auf Höhe der II. Rippe rechts bestimmt die Bildung einer abgerundeten Form von 5 x 5 cm mit klaren Grenzen, das Lungengewebe ist transparent.

Welche zusätzlichen Studien sind notwendig, um die Diagnose zu klären? Was ist Ihre Strategie bei der Behandlung des Patienten?

2. Der Patient ist 32 Jahre alt. Vor drei Jahren verspürte sie plötzlich Schmerzen im rechten Arm. Sie wurde mit Physiotherapie behandelt – die Schmerzen ließen nach, verschwanden aber nicht vollständig. Anschließend bemerkte sie eine dichte, unebene Formation auf der rechten Seite des Halses in der supraklavikulären Region. Gleichzeitig verstärkten sich die Schmerzen in der rechten Gesichts- und Halshälfte. Dann bemerkte sie eine Verengung der rechten Lidspalte und das Fehlen von Schweiß auf der rechten Gesichtshälfte.

Bei der Untersuchung in der rechten Schlüsselbeinregion fand sich ein dichter, tuberöser, unbeweglicher Tumor und eine Erweiterung des oberflächlichen venösen Abschnitts der oberen Körperhälfte davor. Leichte Atrophie und verminderte Muskelkraft des rechten Schultergürtels und der oberen Extremität. Dumpfes Perkussionsgeräusch über der Spitze der rechten Lunge.

An welche Art von Tumor können Sie denken? Welche zusätzlichen Forschungsarbeiten sind erforderlich? Was ist Ihre Taktik?

3. Der Patient ist 21 Jahre alt. Sie klagte über ein Druckgefühl in der Brust. Röntgenbild rechts an den oberen Teil des mediastinalen Schattens schließt sich ein weiterer Schatten vorn an. Die äußere Kontur dieses Schattens ist klar, die innere verschmilzt mit dem Schatten des Mediastinums.

An welche Krankheit kannst du denken? Was ist Ihre Strategie bei der Behandlung des Patienten?

4. Während der letzten 4 Monate entwickelte der Patient unbestimmte Schmerzen im rechten Hypochondrium, begleitet von zunehmenden dysphagischen Veränderungen. Die Röntgenuntersuchung rechts zeigte einen Schatten in der rechten Lunge, die sich hinter dem Herzen befindet, mit deutlichen Konturen von etwa 10 cm Durchmesser. Die Speiseröhre wird auf dieser Höhe komprimiert, aber ihre Schleimhaut wird nicht verändert. Oberhalb der Kompression gibt es eine lange Verzögerung in der Speiseröhre.

Ihre mutmaßliche Diagnose und Taktik?

5. Ein 72-jähriger Patient entwickelte unmittelbar nach der Fibrogastroskopie retrosternale Schmerzen und eine Schwellung im rechten Nacken.

Welche Komplikation fällt Ihnen ein? Welche zusätzlichen Studien werden Sie durchführen, um die Diagnose zu klären? Was ist Ihre Strategie und Behandlung?

6. Krank 60 Jahre. Vor einem Tag wurde im Krankenhaus eine Fischgräte auf Höhe von C 7 entfernt, danach traten Ödeme im Nackenbereich auf, Temperatur bis 38 °, reichlich Speichelfluss, ein schmerzhaftes Infiltrat von 5 x 2 cm bei Palpation rechts. Röntgenzeichen der Phlegmone des Halses und der Ausdehnung des Körpers des Mediastinums von oben.

Was ist Ihre Diagnose und Taktik?

1. Um die Diagnose eines intrasternalen Kropfs zu klären, müssen folgende zusätzliche Untersuchungsmethoden durchgeführt werden: Pneumomediastinographie - um die topische Lokalisation und Größe von Tumoren zu klären. Kontrastuntersuchung der Speiseröhre - um die Dislokation der mediastinalen Organe und die Verschiebung von Tumoren beim Schlucken zu identifizieren. Tomographische Untersuchung - um die Verengung oder Verschiebung der Vene durch das Neoplasma zu identifizieren; Scanning und Radioisotopenuntersuchung der Schilddrüsenfunktionen mit radioaktivem Jod. Klinische Manifestationen der Thyreotoxikose bestimmen die Indikationen für eine chirurgische Behandlung. Die Entfernung des retrosternalen Kropfs in dieser Lokalisation ist weniger traumatisch, wenn er durch zervikalen Zugang durchgeführt wird, gemäß den Empfehlungen von V. G. Nikolaev, die Sternohyoid-, Sternothyroid- und Sternocleidomastoideus-Muskeln zu kreuzen. Bei Verdacht auf eine Verwachsung des Kropfes mit dem umgebenden Gewebe ist ein transthorakaler Zugang möglich.

2. Sie können an einen neurogenen Tumor des Mediastinums denken. Neben einer klinischen und neurologischen Untersuchung sind Radiographie in Frontal- und Lateralprojektion, Tomographie, Pneumomediastinographie, diagnostischer Pneumothorax und Angiokardiopulmographie notwendig. Um Störungen des sympathischen Nervensystems zu identifizieren, wird der Linara-Diagnosetest verwendet, der auf der Verwendung von Jod und Stärke basiert. Der Test ist positiv, wenn Stärke und Jod beim Schwitzen eine braune Farbe annehmen.

Die Behandlung eines Tumors, der eine Kompression der Nervenenden verursacht, ist chirurgisch.

3. Sie können an einen neurogenen Tumor des hinteren Mediastinums denken. Die Hauptsache bei der Diagnose eines Tumors ist die Bestimmung seiner genauen Lokalisation. Die Behandlung besteht in der chirurgischen Entfernung des Tumors.

4. Ein Patient hat einen Tumor im hinteren Mediastinum. Wahrscheinlich neurogen. Die Diagnose ermöglicht Ihnen die Klärung einer facettenreichen Röntgenuntersuchung. Gleichzeitig kann das Interesse benachbarter Organe erkannt werden. Angesichts der Schmerzlokalisation ist die wahrscheinlichste Ursache eine Kompression der Zwerchfell- und Vagusnerven. Chirurgische Behandlung, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

5. Sie können an eine iatrogene Ruptur der Speiseröhre mit der Bildung einer zervikalen Mediastinitis denken. Nach Röntgenuntersuchung und Röntgenkontrastuntersuchung der Speiseröhre ist eine dringende Operation indiziert - Eröffnung und Drainage der Bruchzone, gefolgt von Debridement der Wunde.

6. Ein Patient hat eine Perforation der Speiseröhre mit nachfolgender Bildung von Halsschleimhaut und eitriger Mediastinitis. Die Behandlung besteht in der chirurgischen Eröffnung und Drainage der Halsschleimhaut, eitrige Mediastinotomie, gefolgt von einem Debridement der Wunde.

Mediastinum.

Die Bereiche der Brusthöhle, die die rechte und linke Lunge enthalten und von Pleurahöhlen umgeben sind, werden als pleuropulmonale Regionen, Regiones pleuropulmonales bezeichnet. Die parietale Pleura verschmilzt mit der intrathorakalen Faszie, Fascia endothoracica. Sein Abschnitt auf Höhe der Pleura costalis ist die suprapleurale Membran, Membrana suprapleuralis, und ein Teil der intrathorakalen Faszie auf Höhe der Zwerchfellpleura wird als Zwerchfell-Pleurafaszie, Fascia phrenicopleuralis, bezeichnet.

Der zwischen den beiden Pleurasäcken verbleibende Raum, der einen ganzen Komplex von Organen enthält und vorn durch das Brustbein, hinten durch die Wirbelsäule, unten durch den Sehnenteil des Zwerchfells und oben zur oberen Brustöffnung hin begrenzt wird, heißt Mediastinum, Mediastinum.

Das obere Mediastinum, Mediastinum superius, wird vorne vom Manubrium des Brustbeins, hinten von der Wirbelsäule (bis zur Höhe von Thv) und an den Seiten von den oberen Abschnitten der mediastinalen Pleura bis zur Höhe der Teilung begrenzt Luftröhre in die Hauptbronchien. Es enthält eine Reihe von Organen, großen Gefäßen und Nerven. Hier liegen also die unteren 2/3 der Luftröhre, die obere Hälfte der thorakalen Speiseröhre, ein Teil der Thymusdrüse (bei Kindern) oder Gewebe, das sie ersetzt, der Aortenbogen, beide Armvenen und der größte Teil der oberen Hohlvene, die obere Hälfte des thorakalen Lymphgangs, Lymphknoten, Teil Vagus- und Zwerchfellnerven, Sympathikusstämme.

Das untere Mediastinum, Mediastinum inferius, beginnt unterhalb einer horizontalen Ebene, die auf Höhe der Trachealbifurkation gezogen wird. Seine vordere Wand ist der Körper des Brustbeins, die hintere ist die Wirbelsäule, die seitlichen sind die Pleura mediastinalis unterhalb des Ausgangs der Luftröhre der Hauptbronchien und die untere ist der Sehnenteil davon das Diaphragma. Es wird in vorderes, mittleres und hinteres Mediastinum unterteilt.

Das vordere Mediastinum, Mediastinum anterius, befindet sich zwischen dem Brustbein und der Vorderfläche des Perikards. Es hat die Form eines schmalen Schlitzes, der sich in seiner Form einem gleichschenkligen Dreieck nähert, dessen Basis nach unten gerichtet ist. Im vorderen Mediastinum liegen einzelne vordere mediastinale, parasternale und präperikardiale Lymphknoten sowie Äste der inneren Brustarterien und -venen.

Das mittlere Mediastinum, Mediastinum Medium, nimmt den Hauptteil des unteren Mediastinums ein. Er enthält, umgeben vom Perikard, den Lungenstamm, Lungenvenen, die Bifurkation der Luftröhre mit den Hauptbronchien, die untere Hälfte des N. phrenicus und die seitlichen Perikardlymphknoten.

Das hintere Mediastinum, Mediastinum posterius, wird vorne durch das Perikard und die hintere Oberfläche der Bifurkation der Luftröhre und der Hauptbronchien, hinten durch die Wirbelsäule (ThV-ThXII) und an den Seiten durch den vertebralen Teil der mediastinalen Pleura begrenzt . Es enthält die untere Hälfte des thorakalen Ösophagus, die thorakale Aorta, die untere Hohlvene, ungepaarte und halbungepaarte Venen, den unteren Teil des thorakalen Lymphgangs, Vagusnerven und Lymphknoten (interkostal, hinter mediastinal, oberes Zwerchfell, prävertebral , unterer Tracheobronchial usw.) , der untere Teil der thorakalen sympathischen Stämme.

• Welche Ärzte sollten Sie kontaktieren, wenn Sie bösartige Neubildungen des vorderen Mediastinums haben?

Was ist eine bösartige Neubildung des vorderen Mediastinums?

Mediastinum genannt der Teil der Brusthöhle, der vorne begrenzt ist - durch das Brustbein, teilweise durch die Rippenknorpel und die retrosternale Faszie, hinten - durch die vordere Oberfläche der Brustwirbelsäule, die Rippenhälse und die prävertebrale Faszie, von den Seiten - durch die Blätter der mediastinalen Pleura. Von unten wird das Mediastinum durch das Zwerchfell und von oben durch eine bedingte horizontale Ebene begrenzt, die durch die Oberkante des Brustbeingriffs gezogen wird.

Das bequemste Schema zur Teilung des Mediastinums, das 1938 von Twining vorgeschlagen wurde, besteht aus zwei horizontalen (über und unter den Lungenwurzeln) und zwei vertikalen Ebenen (vor und hinter den Lungenwurzeln). Im Mediastinum lassen sich somit drei Abschnitte (vorderer, mittlerer und hinterer) und drei Stockwerke (oberer, mittlerer und unterer) unterscheiden.

Im vorderen Abschnitt des oberen Mediastinums befinden sich: die Thymusdrüse, der obere Abschnitt der oberen Hohlvene, die brachiozephalen Venen, der Aortenbogen und davon ausgehende Äste, der brachiozephale Stamm, die linke gemeinsame Halsschlagader, die linke Schlüsselbeinarterie .

Im hinteren Teil des oberen Mediastinums befinden sich: die Speiseröhre, der thorakale Lymphgang, die Stämme der sympathischen Nerven, die Vagusnerven, die Nervengeflechte der Organe und Gefäße der Brusthöhle, die Faszien und die Zellräume.

Im vorderen Mediastinum befinden sich: Faser, Ausläufer der intrathorakalen Faszie, deren Blätter die inneren Brustgefäße, retrosternale Lymphknoten, vordere Mediastinalknoten enthalten.

Im mittleren Abschnitt des Mediastinums befinden sich: das Perikard mit dem darin eingeschlossenen Herzen und den intraperikardialen Abschnitten großer Gefäße, die Bifurkation der Luftröhre und der Hauptbronchien, die Lungenarterien und -venen, die Zwerchfellnerven mit ihren begleitenden Zwerchfellnerven. Perikardgefäße, fasziale Zellformationen, Lymphknoten.

Im hinteren Mediastinum befinden sich: die absteigende Aorta, ungepaarte und halbgepaarte Venen, Stämme sympathischer Nerven, Vagusnerven, Speiseröhre, thorakaler Lymphgang, Lymphknoten, Faser mit Ausläufern der intrathorakalen Faszie, die die mediastinalen Organe umgeben.

Entsprechend den Abteilungen und Stockwerken des Mediastinums können bestimmte vorherrschende Lokalisationen der meisten seiner Neoplasmen festgestellt werden. So wird beispielsweise festgestellt, dass sich der intrathorakale Kropf häufiger im Obergeschoss des Mediastinums befindet, insbesondere im vorderen Abschnitt. Thymome finden sich in der Regel im mittleren vorderen Mediastinum, Perikardzysten und Lipomen - im unteren vorderen Bereich. Die obere Etage des mittleren Mediastinums ist die häufigste Lokalisation von Teratodermoid. In der mittleren Etage des mittleren Mediastinums werden am häufigsten bronchogene Zysten gefunden, während gastroenterogene Zysten in der unteren Etage des mittleren und hinteren Abschnitts nachgewiesen werden. Die häufigsten Neubildungen des hinteren Mediastinums über seine gesamte Länge sind neurogene Tumoren.

Pathogenese (was passiert?) bei bösartigen Neubildungen des vorderen Mediastinums

Bösartige Neubildungen des Mediastinums stammen aus heterogenen Geweben und sind nur durch eine anatomische Grenze verbunden. Dazu gehören nicht nur echte Tumore, sondern auch Zysten und tumorähnliche Gebilde unterschiedlicher Lokalisation, Herkunft und Verlauf. Alle Neubildungen des Mediastinums können nach ihrer Herkunftsquelle in folgende Gruppen eingeteilt werden:
1. Primäre bösartige Neubildungen des Mediastinums.
2. Sekundäre maligne Tumoren des Mediastinums (Metastasen von bösartigen Tumoren von Organen außerhalb des Mediastinums zu den Lymphknoten des Mediastinums).
3. Bösartige Tumoren der mediastinalen Organe (Speiseröhre, Luftröhre, Perikard, thorakaler Lymphgang).
4. Bösartige Tumore aus Geweben, die das Mediastinum begrenzen (Pleura, Brustbein, Zwerchfell).

Symptome bösartiger Neubildungen des vorderen Mediastinums

Bösartige Neubildungen des Mediastinums finden sich vor allem im jungen und mittleren Lebensalter (20-40 Jahre), bei Männern und Frauen gleich häufig. Im Verlauf der Erkrankung mit bösartigen Neubildungen des Mediastinums kann eine asymptomatische Periode und eine Periode ausgeprägter klinischer Manifestationen unterschieden werden. Dauer asymptomatische Periode hängt von der Lage und Größe des bösartigen Neoplasmas, der Wachstumsrate, der Beziehung zu den Organen und den Formationen des Mediastinums ab. Neoplasien des Mediastinums sind sehr oft lange Zeit asymptomatisch und werden versehentlich bei einer vorbeugenden Röntgenuntersuchung des Brustkorbs entdeckt.

Klinische Anzeichen von bösartigen Neubildungen des Mediastinums bestehen aus:
- Symptome einer Kompression oder Keimung des Tumors in benachbarten Organen und Geweben;
- allgemeine Manifestationen der Krankheit;
- spezifische Symptome, die für verschiedene Neoplasmen charakteristisch sind;

Die häufigsten Symptome sind Schmerzen, die durch Kompression oder Keimung des Tumors in den Nervenstämmen oder Nervengeflechten entstehen, was sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Neubildungen des Mediastinums möglich ist. Der Schmerz ist in der Regel nicht intensiv, an der Seite der Läsion lokalisiert und strahlt oft in die Schulter-, Nacken- und Interskapularregion aus. Schmerzen mit linksseitiger Lokalisation ähneln oft den Schmerzen einer Angina pectoris. Treten Knochenschmerzen auf, ist vom Vorhandensein von Metastasen auszugehen. Die Kompression oder Keimung des Tumors des Borderline-Sympathikus verursacht das Auftreten eines Syndroms, das durch Herabhängen des oberen Augenlids, erweiterte Pupille und Zurückziehen des Augapfels auf der Seite der Läsion, gestörtes Schwitzen, Veränderungen der lokalen Temperatur und Dermographismus gekennzeichnet ist. Die Niederlage des wiederkehrenden Kehlkopfnervs äußert sich in Heiserkeit der Stimme, dem N. phrenicus - in der hohen Stellung der Zwerchfellkuppel. Die Kompression des Rückenmarks führt zu einer Funktionsstörung des Rückenmarks.

Eine Manifestation des Kompressionssyndroms ist die Kompression großer Venenstämme und vor allem der oberen Hohlvene (Syndrom der oberen Hohlvene). Es äußert sich in einer Verletzung des Abflusses von venösem Blut aus dem Kopf und der oberen Körperhälfte: Patienten haben Lärm und Schwere im Kopf, die sich in einer geneigten Position verschlimmern, Brustschmerzen, Atemnot, Schwellung und Zyanose des Gesichts , obere Körperhälfte, Schwellung der Hals- und Brustvenen. Der zentrale Venendruck steigt auf 300-400 mm Wassersäule an. Kunst. Bei Kompression der Luftröhre und großer Bronchien treten Husten und Atemnot auf. Die Kompression der Speiseröhre kann Dysphagie verursachen - eine Verletzung der Nahrungspassage.

In den späteren Stadien der Entwicklung von Neoplasmen gibt es: allgemeine Schwäche, Fieber, Schwitzen, Gewichtsverlust, die für bösartige Tumore charakteristisch sind. Bei einigen Patienten werden Manifestationen von Störungen beobachtet, die mit einer Intoxikation des Körpers mit Produkten verbunden sind, die von wachsenden Tumoren ausgeschieden werden. Dazu gehören das arthralgische Syndrom, das an rheumatoide Arthritis erinnert; Schmerzen und Schwellungen der Gelenke, Schwellungen der Weichteile der Extremitäten, Erhöhung der Herzfrequenz, Herzrhythmusstörungen.

Einige Tumoren des Mediastinums haben spezifische Symptome. So sind Hautjucken, Nachtschweiß charakteristisch für bösartige Lymphome (Lymphogranulomatose, Lymphoretikulosarkom). Bei Fibrosarkomen des Mediastinums entwickelt sich eine spontane Abnahme des Blutzuckerspiegels. Symptome einer Thyreotoxikose sind charakteristisch für einen intrathorakalen thyreotoxischen Kropf.

Daher sind die klinischen Anzeichen von Neubildungen des Mediastinums sehr unterschiedlich, aber sie treten in den späten Stadien der Krankheitsentwicklung auf und erlauben nicht immer eine genaue ätiologische und topographisch-anatomische Diagnose. Wichtig für die Diagnostik sind die Daten röntgenologischer und instrumenteller Methoden, insbesondere zur Erkennung früher Krankheitsstadien.

Neurogene Tumoren des vorderen Mediastinums sind die häufigsten und machen etwa 30 % aller primären mediastinalen Neoplasien aus. Sie entstehen aus den Hüllen von Nerven (Neurinome, Neurofibrome, neurogene Sarkome), Nervenzellen (Sympathogoniome, Ganglioneurome, Paragangliome, Chemodektome). Am häufigsten entwickeln sich neurogene Tumoren aus Elementen des Grenzstamms und der Interkostalnerven, selten aus den Vagus- und Zwerchfellnerven. Die übliche Lokalisation dieser Tumoren ist das hintere Mediastinum. Viel seltener befinden sich neurogene Tumoren im vorderen und mittleren Mediastinum.

Retikulosarkom, diffuses und noduläres Lymphosarkom(gigantofollikuläres Lymphom) werden auch als „maligne Lymphome“ bezeichnet. Diese Neubildungen sind bösartige Tumore des lymphoretikulären Gewebes, betreffen häufiger Personen im jungen und mittleren Alter. Zunächst entwickelt sich der Tumor in einem oder mehreren Lymphknoten mit anschließender Ausbreitung auf benachbarte Lymphknoten. Verallgemeinerung kommt früh. Am metastasierenden Tumorprozess sind neben den Lymphknoten Leber, Knochenmark, Milz, Haut, Lunge und andere Organe beteiligt. Bei der medullären Form des Lymphosarkoms (gigantofollikuläres Lymphom) verläuft die Erkrankung langsamer.

Lymphogranulomatose (Morbus Hodgkin) verläuft in der Regel gutartiger als bösartige Lymphome. In 15-30% der Fälle im Stadium I der Krankheitsentwicklung kann eine primäre lokale Läsion der Lymphknoten des Mediastinums beobachtet werden. Die Krankheit tritt häufiger im Alter von 20-45 Jahren auf. Das Krankheitsbild ist durch einen unregelmäßig welligen Verlauf gekennzeichnet. Es gibt Schwäche, Schwitzen, periodische Anstiege der Körpertemperatur, Schmerzen in der Brust. Aber Hautjucken, Leber- und Milzvergrößerung, Blut- und Knochenmarksveränderungen, die für die Lymphogranulomatose charakteristisch sind, fehlen in diesem Stadium oft. Die primäre Lymphogranulomatose des Mediastinums kann lange Zeit asymptomatisch sein, während eine Zunahme der mediastinalen Lymphknoten lange Zeit die einzige Manifestation des Prozesses bleiben kann.

Bei mediastinale Lymphome die Lymphknoten des vorderen und vorderen oberen Mediastinums, die Lungenwurzeln sind am häufigsten betroffen.

Die Differentialdiagnose wird mit primärer Tuberkulose, Sarkoidose und sekundären bösartigen Tumoren des Mediastinums durchgeführt. Eine Testbestrahlung kann bei der Diagnose hilfreich sein, da bösartige Lymphome in den meisten Fällen empfindlich auf eine Strahlentherapie reagieren (Symptom „Schneeschmelze“). Die endgültige Diagnose wird durch morphologische Untersuchung des aus einer Biopsie des Neoplasmas gewonnenen Materials gestellt.

Diagnose bösartiger Neubildungen des vorderen Mediastinums

Die Hauptmethode zur Diagnose bösartiger Neubildungen des Mediastinums ist radiologisch. Die Verwendung einer komplexen Röntgenuntersuchung ermöglicht es in den meisten Fällen, die Lokalisation der pathologischen Formation zu bestimmen - das Mediastinum oder benachbarte Organe und Gewebe (Lunge, Zwerchfell, Brustwand) und die Prävalenz des Prozesses.

Die obligatorischen radiologischen Methoden zur Untersuchung eines Patienten mit einer mediastinalen Neubildung umfassen: - Röntgen, Röntgen und Tomographie des Brustkorbs, Kontrastuntersuchung der Speiseröhre.

Röntgen ermöglicht es, den "pathologischen Schatten" zu identifizieren, sich ein Bild von seiner Lokalisation, Form, Größe, Beweglichkeit, Intensität und Kontur zu machen und das Fehlen oder Vorhandensein einer Pulsation seiner Wände festzustellen. In einigen Fällen ist es möglich, die Verbindung des aufgedeckten Schattens mit den in der Nähe befindlichen Organen (Herz, Aorta, Zwerchfell) zu beurteilen. Durch die weitgehende Klärung der Lokalisation des Neoplasmas können Sie dessen Art vorherbestimmen.

Für die Präzisierung der bei der Röntgenoskopie bekommenen Befunde erzeugen Sie die Röntgenographie. Gleichzeitig werden die Struktur des Blackouts, seine Konturen, die Beziehung des Neoplasmas zu benachbarten Organen und Geweben angegeben. Die Kontrastierung der Speiseröhre hilft, ihren Zustand zu beurteilen und den Grad der Verdrängung oder Keimung des mediastinalen Neoplasmas zu bestimmen.

Bei der Diagnose von Neoplasmen des Mediastinums werden häufig endoskopische Untersuchungsmethoden eingesetzt. Die Bronchoskopie wird verwendet, um die bronchogene Lokalisation eines Tumors oder einer Zyste auszuschließen sowie die Keimung eines bösartigen Tumors des Mediastinums der Luftröhre und der großen Bronchien zu bestimmen. Während dieser Studie ist es möglich, eine transbronchiale oder transtracheale Punktionsbiopsie von Mediastinalformationen durchzuführen, die im Bereich der Trachealbifurkation lokalisiert sind. Sehr aufschlussreich ist in manchen Fällen die Durchführung der Mediastinoskopie und Videothorakoskopie, bei der die Biopsie unter Sichtkontrolle durchgeführt wird. Eine Materialentnahme zur histologischen oder zytologischen Untersuchung ist auch mit transthorakaler Punktion oder Aspirationsbiopsie unter Röntgenkontrolle möglich.

Bei Vorhandensein von vergrößerten Lymphknoten in den supraklavikulären Regionen werden sie biopsiert, wodurch sie ihre metastatische Läsion bestimmen oder eine systemische Erkrankung (Sarkoidose, Lymphogranulomatose usw.) feststellen können. Bei Verdacht auf einen mediastinalen Kropf wird nach der Gabe von radioaktivem Jod ein Scan des Hals- und Brustbereichs durchgeführt. Bei Vorliegen eines Kompressionssyndroms wird der zentralvenöse Druck gemessen.

Patienten mit Neubildungen des Mediastinums führen einen allgemeinen und biochemischen Bluttest durch, die Wasserman-Reaktion (um die syphilitische Natur der Formation auszuschließen), eine Reaktion mit Tuberkulin-Antigen. Bei Verdacht auf Echinokokkose ist die Bestimmung der Latex-Agglutinationsreaktion mit dem Echinokokken-Antigen indiziert. Veränderungen in der morphologischen Zusammensetzung des peripheren Blutes finden sich hauptsächlich bei malignen Tumoren (Anämie, Leukozytose, Lymphopenie, erhöhte ESR), entzündlichen und systemischen Erkrankungen. Bei Verdacht auf systemische Erkrankungen (Leukämie, Lymphogranulomatose, Retikulosarkomatose usw.) sowie unreife neurogene Tumoren wird eine Knochenmarkpunktion mit einer Myelogrammuntersuchung durchgeführt.

Behandlung bösartiger Neubildungen des vorderen Mediastinums

Behandlung von bösartigen Neubildungen des Mediastinums- betriebsbereit. Die Entfernung von Tumoren und Zysten des Mediastinums muss so früh wie möglich erfolgen, da dies der Verhinderung ihrer Malignität oder der Entwicklung eines Kompressionssyndroms dient. Eine Ausnahme können nur kleine Lipome und Zölomzysten des Perikards sein, wenn keine klinischen Manifestationen und eine Tendenz zu deren Zunahme vorliegen. Die Behandlung von bösartigen Tumoren des Mediastinums erfordert in jedem Fall ein individuelles Vorgehen. Normalerweise basiert es auf einer Operation.

Die Anwendung von Strahlen- und Chemotherapie ist bei den meisten bösartigen Tumoren des Mediastinums indiziert, ihre Art und ihr Inhalt werden jedoch jeweils durch die biologischen und morphologischen Merkmale des Tumorprozesses und seine Prävalenz bestimmt. Strahlen- und Chemotherapie werden sowohl in Kombination mit einer chirurgischen Behandlung als auch unabhängig voneinander eingesetzt. In der Regel bilden konservative Methoden die Grundlage der Therapie für fortgeschrittene Stadien des Tumorprozesses, wenn eine radikale Operation nicht möglich ist, sowie für mediastinale Lymphome. Eine chirurgische Behandlung dieser Tumoren kann nur in den frühen Stadien der Krankheit gerechtfertigt sein, wenn der Prozess lokal eine bestimmte Gruppe von Lymphknoten betrifft, was in der Praxis nicht sehr häufig vorkommt. In den letzten Jahren wurde die Technik der Videothorakoskopie vorgeschlagen und erfolgreich eingesetzt. Diese Methode ermöglicht es nicht nur, Neubildungen des Mediastinums zu visualisieren und zu dokumentieren, sondern sie auch mit thorakoskopischen Instrumenten zu entfernen, was den Patienten ein minimales chirurgisches Trauma verursacht. Die erzielten Ergebnisse zeigen die hohe Effizienz dieser Behandlungsmethode und die Interventionsmöglichkeit auch bei Patienten mit schweren Komorbiditäten und geringen Funktionsreserven.

- eine Gruppe morphologisch heterogener Neoplasmen, die sich im Mediastinalraum der Brusthöhle befinden. Das Krankheitsbild besteht aus Symptomen einer Kompression oder Keimung eines mediastinalen Tumors in benachbarte Organe (Schmerzen, V.-cava-superior-Syndrom, Husten, Atemnot, Schluckbeschwerden) und allgemeinen Manifestationen (Schwäche, Fieber, Schwitzen, Gewichtsverlust). Die Diagnose von Tumoren des Mediastinums umfasst Röntgen, Tomographie, endoskopische Untersuchung, transthorakale Punktion oder Aspirationsbiopsie. Behandlung von Tumoren des Mediastinums - operativ; bei bösartigen Neubildungen wird es durch Bestrahlung und Chemotherapie ergänzt.

Allgemeine Information

Tumore und Zysten des Mediastinums machen 3-7% in der Struktur aller Tumorprozesse aus. Davon werden in 60-80% der Fälle gutartige Tumoren des Mediastinums und in 20-40% bösartige (Mediastinalkrebs) entdeckt. Tumoren des Mediastinums treten bei Männern und Frauen mit gleicher Häufigkeit auf, hauptsächlich im Alter von 20 bis 40 Jahren, dh im sozial aktivsten Teil der Bevölkerung.

Tumore mit mediastinaler Lokalisation sind durch morphologische Vielfalt, die Wahrscheinlichkeit einer primären Malignität oder Malignität, eine potenzielle Gefahr einer Invasion oder Kompression der lebenswichtigen Organe des Mediastinums (Atemwege, große Gefäße und Nervenstämme, Speiseröhre) und technische Schwierigkeiten bei der chirurgischen Entfernung gekennzeichnet . All dies macht Mediastinaltumoren zu einem der dringendsten und komplexesten Probleme der modernen Thoraxchirurgie und Pneumologie.

Anatomie des Mediastinums

Der anatomische Raum des vorderen Mediastinums wird durch das Brustbein, die retrosternale Faszie und die Rippenknorpel begrenzt; hinten - die Oberfläche der Brustwirbelsäule, der prävertebralen Faszie und der Rippenhälse; an den Seiten - durch Blätter der mediastinalen Pleura, von unten - durch das Zwerchfell und von oben - durch eine bedingte Ebene, die entlang der Oberkante des Brustbeingriffs verläuft.

Innerhalb der Grenzen des Mediastinums befinden sich die Thymusdrüse, die oberen Teile der oberen Hohlvene, der Aortenbogen und seine Äste, der Truncus brachiocephalicus, die Halsschlagadern und Schlüsselbeinarterien, der thorakale Lymphgang, die sympathischen Nerven und ihre Plexus, die Äste des Vagusnervs, die faszialen und zellulären Formationen, die Lymphknoten, die Speiseröhre , das Perikard, die Trachealbifurkation, die Lungenarterien und -venen usw. Im Mediastinum 3 Etagen (obere, mittlere, untere) und 3 Abschnitte (anterior, Mitte, hinten) werden unterschieden. Die Böden und Abteilungen des Mediastinums entsprechen der Lokalisation von Neoplasmen, die von den dort befindlichen Strukturen ausgehen.

Einstufung

Alle Tumoren des Mediastinums werden in primäre (ursprünglich im Mediastinalraum entstehende) und sekundäre (Metastasen von Neoplasmen außerhalb des Mediastinums) unterteilt.

Primärtumoren des Mediastinums werden aus verschiedenen Geweben gebildet. Entsprechend der Genese gibt es unter den Tumoren des Mediastinums:

• neurogene Neoplasien (Neurinome, Neurofibrome, Ganglioneurome, maligne Neurome, Paragangliome etc.)
• mesenchymale Neubildungen (Lipome, Fibrome, Leiomyome, Hämangiome, Lymphangiome, Liposarkome, Fibrosarkome, Leiomyosarkome, Angiosarkome)
• lymphoide Neubildungen (Lymphogranulomatose, Retikulosarkome, Lymphosarkome)
• disembryogenetische Neoplasien (Teratome, intrathorakale Struma, Seminome, Chorionepitheliom)
• Tumoren der Thymusdrüse (gutartige und bösartige Thymome).

Auch im Mediastinum finden sich sogenannte Pseudotumoren (vergrößerte Konglomerate von Lymphknoten bei Tuberkulose und Beck-Sarkoidose, Aneurysmen großer Gefäße etc.) und echte Zysten (coelomische Perikardzysten, enterogene und bronchogene Zysten, Echinokokkenzysten).

Im oberen Mediastinum werden am häufigsten Thymome, Lymphome und retrosternaler Kropf gefunden; im vorderen Mediastinum - mesenchymale Tumore, Thymome, Lymphome, Teratome; im mittleren Mediastinum - bronchogene und Perikardzysten, Lymphome; im hinteren Mediastinum - enterogene Zysten und neurogene Tumoren.

Symptome von mediastinalen Tumoren

Im klinischen Verlauf von Mediastinaltumoren werden eine asymptomatische Phase und eine Phase schwerer Symptome unterschieden. Die Dauer des asymptomatischen Verlaufs wird durch die Lage und Größe der Mediastinaltumoren, ihre Art (bösartig, gutartig), ihre Wachstumsgeschwindigkeit und ihre Beziehungen zu anderen Organen bestimmt. Asymptomatische mediastinale Tumoren werden normalerweise während der prophylaktischen Fluorographie gefunden.

Allgemeinsymptome bei Tumoren des Mediastinums sind Schwäche, Fieber, Arrhythmien, Brady- und Tachykardie, Gewichtsverlust, Arthralgie, Rippenfellentzündung. Diese Manifestationen sind charakteristischer für bösartige Tumoren des Mediastinums.

Schmerzsyndrom

Die frühesten Manifestationen sowohl gutartiger als auch bösartiger Tumoren des Mediastinums sind Brustschmerzen, die durch Kompression oder Keimung des Neoplasmas in den Nervengeflechten oder Nervenstämmen verursacht werden. Der Schmerz ist normalerweise mäßig intensiv und kann in den Nacken, den Schultergürtel und die interskapuläre Region ausstrahlen.

Tumoren des Mediastinums mit linksseitiger Lokalisation können Schmerzen vortäuschen, die an Angina pectoris erinnern. Bei Kompression oder Invasion durch einen Tumor des Mediastinums des Randsympathikus entwickelt sich häufig das Horner-Symptom, einschließlich Miosis, Ptosis des oberen Augenlids, Enophthalmus, Anhidrose und Hyperämie der betroffenen Gesichtsseite. Bei Schmerzen in den Knochen sollte man an das Vorhandensein von Metastasen denken.

Kompressionssyndrom

Die Kompression der Venenstämme äußert sich zunächst durch das sogenannte Superior-Vena-Cava-Syndrom (SVCS), bei dem der Abfluss des venösen Blutes aus Kopf und oberer Körperhälfte gestört ist. Das SVC-Syndrom ist gekennzeichnet durch Schweregefühl und Geräusche im Kopf, Kopfschmerzen, Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Zyanose und Schwellung von Gesicht und Brust, Schwellung der Halsvenen und einen Anstieg des zentralvenösen Drucks. Bei Kompression der Luftröhre und Bronchien treten Husten, Atemnot, Stridoratmung auf; wiederkehrender Kehlkopfnerv - Dysphonie; Speiseröhre - Dysphagie.

Spezifische Manifestationen

Einige Tumore des Mediastinums entwickeln spezifische Symptome. So werden bei malignen Lymphomen Nachtschweiß und Juckreiz festgestellt. Mediastinale Fibrosarkome können von einer spontanen Abnahme des Blutzuckerspiegels (Hypoglykämie) begleitet sein. Mediastinale Ganglioneurome und Neuroblastome können Norepinephrin und Epinephrin produzieren, was zu Anfällen von Bluthochdruck führt. Manchmal sondern sie ein vaso-intestinales Polypeptid ab, das Durchfall verursacht. Bei intrathorakalem thyreotoxischem Kropf entwickeln sich Symptome einer Thyreotoxikose. Bei 50% der Patienten mit Thymom wird Myasthenia gravis festgestellt.

Diagnose

Die Vielfalt der klinischen Manifestationen erlaubt es Pneumologen und Thoraxchirurgen nicht immer, mediastinale Tumoren nach Anamnese und objektiver Untersuchung zu diagnostizieren. Daher spielen instrumentelle Methoden eine führende Rolle bei der Erkennung von mediastinalen Tumoren.

• Röntgendiagnostik. Eine umfassende Röntgenuntersuchung ermöglicht es Ihnen in den meisten Fällen, den Ort, die Form und die Größe des mediastinalen Tumors und die Prävalenz des Prozesses eindeutig zu bestimmen. Obligatorische Untersuchungen bei Verdacht auf mediastinale Tumoren sind Thoraxröntgen, Polypositionsröntgen, Röntgen der Speiseröhre. Röntgendaten werden mit Hilfe einer Knochenmarkpunktion mit einer Myelogramm-Untersuchung verfeinert.
• Chirurgische Biopsie. Die bevorzugten Methoden zur Materialgewinnung für die morphologische Untersuchung sind die Mediastinoskopie und die diagnostische Thorakoskopie, die eine Biopsie unter Sichtkontrolle ermöglichen. In einigen Fällen wird es notwendig, eine parasternale Thorakotomie (Mediastinotomie) zur Revision und Biopsie des Mediastinums durchzuführen. Bei vergrößerten Lymphknoten in der supraklavikulären Region wird eine skalierte Biopsie durchgeführt.

Behandlung von mediastinalen Tumoren

Um Malignomen und der Entwicklung eines Kompressionssyndroms vorzubeugen, sollten alle mediastinalen Tumoren so früh wie möglich entfernt werden. Zur radikalen Entfernung von Mediastinaltumoren werden thorakoskopische oder offene Methoden verwendet. Bei retrosternaler und bilateraler Lokalisation des Tumors wird hauptsächlich die Längssternotomie als operativer Zugang verwendet. Bei einseitiger Lokalisation des mediastinalen Tumors wird eine anterolaterale oder laterale Thorakotomie verwendet.

Die transthorakale Ultraschallaspiration einer mediastinalen Neoplasie kann bei Patienten mit einem schweren allgemeinen somatischen Hintergrund durchgeführt werden. Bei einem bösartigen Prozess im Mediastinum wird eine radikale erweiterte Tumorentfernung oder palliative Tumorentfernung durchgeführt, um die mediastinalen Organe zu entlasten.

Die Frage der Anwendung von Bestrahlung und Chemotherapie bei bösartigen Tumoren des Mediastinums wird anhand der Art, Prävalenz und morphologischen Merkmale des Tumorprozesses entschieden. Die Strahlen- und Chemotherapiebehandlung wird sowohl unabhängig als auch in Kombination mit einer chirurgischen Behandlung angewendet.