Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Zeit nach der Geburt sind die gefährlichste Komplikation der Geburt.

Epidemiologie
Die Blutungshäufigkeit in der Folgeperiode beträgt 5-8%.

BLUTUNGEN IN DER FOLGEZEIT
Ursachen von Blutungen in der Zeit nach der Geburt:
- Verletzung der Trennung der Plazenta und der Zuordnung der Plazenta (teilweise feste Befestigung oder Einwachsen der Plazenta, Verletzung der getrennten Plazenta in der Gebärmutter);

- erbliche und erworbene Blutstillungsstörungen;

Verletzung der Trennung der Plazenta und der Zuordnung der Plazenta
Eine Verletzung der Trennung der Plazenta und des Ausflusses der Plazenta wird beobachtet, wenn:
- pathologische Befestigung der Plazenta, dichte Befestigung, Einwachsen von Chorionzotten;
- Hypotonie der Gebärmutter;
- Anomalien, Merkmale der Struktur und Befestigung der Plazenta an der Gebärmutterwand;
- Verletzung der Plazenta in der Gebärmutter;

Ätiologie und Pathogenese
Anomalien, Merkmale der Struktur und Befestigung der Plazenta an der Gebärmutterwand tragen häufig zur Störung der Trennung und Ausscheidung der Plazenta bei.

Für die Trennung der Plazenta ist der Kontaktbereich mit der Oberfläche der Gebärmutter wichtig.

Bei einem großen Ansatzbereich, einer relativ dünnen oder ledrigen Plazenta (Placenta membranacea), verhindert die unbedeutende Dicke der Plazenta ihre physiologische Trennung von den Wänden der Gebärmutter. Plazenta, die die Form von Klingen hat, aus zwei Lappen besteht und zusätzliche Läppchen aufweist, lässt sich nur schwer von der Uteruswand trennen, insbesondere bei Uterushypotonie.

Eine Verletzung der Trennung der Plazenta und der Zuordnung der Plazenta kann auf den Ort der Anhaftung der Plazenta zurückzuführen sein; im unteren Uterusabschnitt (bei tiefer Lage und Darstellung), im Winkel oder an den Seitenwänden der Gebärmutter, am Septum, oberhalb des myomatösen Knotens An diesen Stellen ist die Muskulatur defekt und kann die notwendige Kontraktionskraft nicht entwickeln zur Trennung der Plazenta. Eine Verletzung der Plazenta nach der Trennung der Plazenta tritt auf, wenn sie in einem der Uteruswinkel oder im unteren Segment der Gebärmutter zurückgehalten wird, was am häufigsten bei unkoordinierten Kontraktionen in der Nachgeburtszeit beobachtet wird.

Eine Verletzung des Ausflusses der geborenen Plazenta kann iatrogen sein, wenn die Zeit nach der Geburt nicht richtig verwaltet wird.

Ein vorzeitiger Versuch, die Plazenta zu isolieren, eine Uterusmassage, einschließlich Krede-Lazarevich, das Ziehen der Nabelschnur, die Einführung großer Dosen von Uterotonika, verletzen den physiologischen Verlauf der dritten Periode, die korrekte Abfolge von Kontraktionen verschiedener Abschnitte der Gebärmutter. Einer der Gründe für die Verletzung der Trennung der Plazenta und der Zuordnung der Plazenta ist die Hypotonie der Gebärmutter.

Bei uteriner Hypotonie sind nachfolgende Kontraktionen nach der Geburt des Fötus entweder schwach oder fehlen für lange Zeit. Dadurch wird sowohl die Ablösung der Plazenta von der Uteruswand als auch die Ausscheidung der Plazenta gestört; In diesem Fall kann die Plazenta in einem der Uteruswinkel oder im unteren Uterussegment verletzt sein. Die Folgezeit ist durch einen langwierigen Verlauf gekennzeichnet.

Krankheitsbild
Das Krankheitsbild einer Verletzung der Plazentatrennung und der Zuordnung der Plazenta hängt vom Vorhandensein von Bereichen der getrennten Plazenta ab. Wenn sich die Plazenta nicht vollständig trennt, stellen Sie klinisch das Fehlen von Anzeichen einer Trennung der Plazenta für eine lange Zeit und das Fehlen von Blutungen fest.

Eine teilweise Trennung der Plazenta ist häufiger, wenn der eine oder andere Bereich von der Wand getrennt wird und der Rest an der Gebärmutter befestigt bleibt. In dieser Situation reicht die Muskelkontraktion auf Höhe der abgetrennten Plazenta nicht aus, um die Gefäße zu komprimieren und Blutungen aus der Plazentastelle zu stoppen. Die Hauptsymptome einer teilweisen Trennung der Plazenta sind das Fehlen von Anzeichen einer Trennung der Plazenta und Blutungen. Blutungen treten einige Minuten nach der Geburt des Babys auf. Das Blut ist flüssig, mit einer Beimischung von Gerinnseln unterschiedlicher Größe, fließt ungleichmäßig in Stößen heraus. Blutansammlungen in der Gebärmutter und Scheide erwecken oft den falschen Eindruck über das Aufhören oder Nichtvorhandensein von Blutungen, wodurch sich Maßnahmen zur Blutstillung verzögern können. Manchmal sammelt sich Blut in der Gebärmutterhöhle und in der Vagina an und wird dann nach äußerer Feststellung von Anzeichen einer Trennung der Plazenta in Gerinnseln freigesetzt. Bei der äußeren Untersuchung gibt es keine Anzeichen einer Trennung der Plazenta. Der Boden der Gebärmutter befindet sich auf Höhe des Nabels oder höher und ist nach rechts abgelenkt. Der Allgemeinzustand der Gebärenden hängt vom Grad des Blutverlustes ab und verändert sich schnell. Ohne rechtzeitige Hilfe kommt es zu einem hämorrhagischen Schock.Das klinische Bild einer Verletzung des Ausflusses einer strangulierten Plazenta ist das gleiche wie bei einer Verletzung der Trennung der Plazenta von der Gebärmutterwand (ebenfalls begleitet von Blutungen).

Diagnose
Beschwerden über Blutungen unterschiedlicher Intensität. Laboruntersuchungen für Nachblutungen:
- klinischer Bluttest (Hb, Hämatokrit, Erythrozyten);
- Koagulogramm;
- mit massivem Blutverlust CBS, Blutgase, Plasmalaktatspiegel
- Blutchemie;
- Elektrolyte im Plasma;
- Urinanalyse;

Daten der körperlichen Untersuchung:
- Fehlen von Anzeichen einer Trennung der Plazenta (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- bei manueller Trennung der Plazenta mit physiologischer und dichter Befestigung der Plazenta (Placenta adhaerens), Verletzung, in der Regel können alle Lappen der Plazenta von Hand entfernt werden.

Bei echtem Einwachsen des Chorions ist es unmöglich, die Plazenta von der Wand zu trennen, ohne ihre Integrität zu verletzen. Oft wird ein echtes Einwachsen der Plazenta nur durch eine histologische Untersuchung der Gebärmutter festgestellt, die im Zusammenhang mit der angeblichen Hypotonie und den massiven Blutungen in der Zeit nach der Geburt entfernt wurde.

Instrumentelle Methoden. Mit gezieltem Ultraschall während der Schwangerschaft und manueller Trennung der Plazenta in der Nachgeburtszeit ist es möglich, die Variante der pathologischen Anhaftung genau zu bestimmen.

Verletzungen des Geburtskanals
Blutungen aus Rissen der Weichteile des Geburtskanals sind ausgeprägt, wenn die Gefäße beschädigt sind. Brüche des Gebärmutterhalses werden von Blutungen begleitet, die die Integrität des absteigenden Astes der Uterusarterie verletzen (mit seitlichen Brüchen des Gebärmutterhalses). Bei einer niedrigen Anhaftung der Plazenta und einer starken Vaskularisierung der Gewebe des unteren Uterussegments können selbst geringfügige Verletzungen des Gebärmutterhalses zu massiven Blutungen führen. Bei Verletzungen der Vagina kommt es zu Blutungen durch Risse von Krampfadern, a. vaginalis oder ihre Zweige. Blutungen sind bei hohen Rupturen der Bögen und der Basis der breiten Uterusbänder möglich, manchmal a. uterinae Bei perinealen Rupturen kommt es zu Blutungen aus den Ästen von a. pudendae. Risse in der Klitoris, wo sich ein Netzwerk venöser Gefäße entwickelt, werden ebenfalls von starken Blutungen begleitet.

Diagnose
Die Diagnose von Blutungen aus Weichteilrissen ist nicht schwierig, außer bei Schäden an den tiefen Ästen von a. vaginalis (Blutungen können Gebärmutterblutungen vortäuschen). Über die Lücke a. vaginalis kann auf Hämatome der Weichteile der Vagina hindeuten.

Differenzialdiagnose
Differentialdiagnostisch werden folgende Blutungszeichen aus Weichteilrissen berücksichtigt:
- Blutungen treten unmittelbar nach der Geburt des Kindes auf;
- Trotz der Blutung ist der Uterus dicht, gut reduziert;
- Das Blut hat keine Zeit zum Gerinnen und fließt in einem flüssigen Strahl von heller Farbe aus dem Genitaltrakt.

Defekte der Hämostase
Merkmale von Blutungen bei Hämostasedefekten - das Fehlen von Gerinnseln im Blut, das aus dem Genitaltrakt fließt. Behandlung und Taktik der Behandlung schwangerer Frauen mit Pathologie des III. Stadiums der Wehen Das Ziel der Behandlung ist es, die Blutung zu stoppen, die durchgeführt wird durch:
- Trennung der Plazenta und Ausscheidung der Plazenta;
- Nahtbrüche der Weichteile des Geburtskanals;
- Normalisierung von Hämostasedefekten.

Die Abfolge der Maßnahmen bei Plazentarückhaltung und fehlendem Blutausfluss aus den Genitalien:
- Katheterisierung der Blase (verursacht häufig eine Zunahme der Uteruskontraktionen und die Trennung der Plazenta);
- Punktion oder Katheterisierung der Kubitalvene, intravenöse Verabreichung von Kristalloiden, um einen möglichen Blutverlust angemessen zu korrigieren;
- die Einführung von Uterotonika 15 Minuten nach der Austreibung des Fötus (Oxytocin IV Tropf 5 IE in 500 ml 0,9% iger Natriumchloridlösung);
- mit dem Auftreten von Anzeichen einer Trennung der Plazenta - die Zuordnung der Plazenta nach einer der anerkannten Methoden (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- In Ermangelung von Anzeichen einer Trennung der Plazenta innerhalb von 20-30 Minuten vor dem Hintergrund der Einführung von Reduktionsmitteln wird eine manuelle Trennung der Plazenta und Entfernung der Plazenta durchgeführt. Wenn während der Geburt eine Epiduralanästhesie angewendet wurde, erfolgt die manuelle Entfernung der Plazenta und die Entfernung der Plazenta vor dem Ende der Anästhesiewirkung. Wenn während der Geburt keine Anästhesie angewendet wurde, wird diese Operation vor dem Hintergrund von intravenösen Schmerzmitteln (Propofol) durchgeführt. Nach Entfernung der Plazenta zieht sich die Gebärmutter normalerweise zusammen und umschließt den Arm fest. Wenn der Tonus des Uterus nicht wiederhergestellt ist, werden zusätzlich uterotonische Präparate verabreicht, die bimanuelle Kompression des Uterus wird durchgeführt, indem die rechte Hand in das vordere Fornix der Vagina eingeführt wird;
- Bei Verdacht auf ein echtes Einwachsen der Plazenta muss der Trennversuch abgebrochen werden, um massive Blutungen und Perforationen der Gebärmutter zu vermeiden.

Die Abfolge der Maßnahmen bei Blutungen im dritten Wehenstadium:
- Blasenkatheterisierung. Punktion oder Katheterisierung der Kubitalvene mit Anschluss intravenöser Infusionen;
- Bestimmung von Anzeichen einer Plazentatrennung (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- Bei positiven Anzeichen einer Trennung der Plazenta wird versucht, die Plazenta nach Krede-Lazarevich zunächst ohne Anästhesie, dann vor dem Hintergrund der Anästhesie zu isolieren;
- In Ermangelung der Wirkung externer Methoden zur Entfernung der Plazenta ist es erforderlich, die Plazenta manuell zu trennen und die Plazenta zu entfernen.

In der postoperativen Phase ist es notwendig, die intravenöse Verabreichung von Uterotonika fortzusetzen und von Zeit zu Zeit sanft und ohne übermäßigen Druck eine äußere Massage der Gebärmutter durchzuführen und Blutgerinnsel daraus herauszudrücken. Blutungen aufgrund von Zervix-, Klitoris-, Damm- und Scheidenrissen werden durch sofortiges Nähen und Wiederherstellen der Gewebeintegrität gestoppt. Die Risse des weichen Geburtskanals werden nach der Trennung der Plazenta genäht. Die Ausnahme bilden Risse der Klitoris, deren Integrität unmittelbar nach der Geburt eines Kindes wiederhergestellt werden kann. Sichtbare Blutungen aus den Gefäßen der Dammwunde nach Episiotomie werden durch Anlegen von Klemmen und nach Entfernen der Plazenta aus der Gebärmutter durch Nähen gestoppt. Wenn ein Weichteilhämatom festgestellt wird, werden sie geöffnet und genäht. Wenn ein blutendes Gefäß erkannt wird, wird es ligiert. Führen Sie die Normalisierung der Hämostase durch.Im Falle einer Blutung, die durch eine Verletzung der Hämostase verursacht wird, wird sie korrigiert.

Verhütung
Rationelles Geburtsmanagement; Anwendung der Regionalanästhesie. Sorgfältiges und korrektes Management der dritten Geburtsphase. Ausschluss von unvernünftigen Schlucken der Nabelschnur der Gebärmutter.

BLUTUNGEN IN DER FRÜHEN POSTPARTUM-PERIODE
Epidemiologie
Die Häufigkeit von Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt beträgt 2,0-5,0% der Gesamtzahl der Geburten. Je nach Zeitpunkt des Auftretens werden frühe und späte postpartale Blutungen unterschieden. Eine postpartale Blutung, die innerhalb von 24 Stunden nach der Entbindung auftritt, wird als früh oder primär angesehen, später als dieser Zeitraum wird sie als spät oder sekundär eingestuft.

Blutungen innerhalb von 2 Stunden nach der Entbindung treten aus folgenden Gründen auf:
- Retention von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle;
- angeborene oder erworbene Hämostasestörungen;
- Hypotonie und Atonie der Gebärmutter;
- Verletzungen des weichen Geburtskanals;
- Eversion der Gebärmutter (siehe Kapitel Trauma);

Um ein allgemeines Verständnis der Ätiologie von Blutungen zu ermitteln, kann das 4T-Schema verwendet werden:
- "Gewebe" - eine Abnahme des Tonus der Gebärmutter;
- "Tonus" - eine Abnahme des Tonus der Gebärmutter;
- "Trauma" - Risse des weichen Geburtskanals und der Gebärmutter;
- "Blutgerinnsel" - Verletzung der Hämostase.

Verzögerung von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle
Das Zurückhalten von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle verhindert ihre normale Kontraktion und Klemmung der Gebärmuttergefäße. Der Grund für das Zurückbleiben von Teilen der Plazenta in der Gebärmutter kann eine teilweise feste Anhaftung oder Vermehrung der Läppchen der Plazenta sein. Die Verzögerung der Membranen ist am häufigsten mit einem unsachgemäßen Management der postpartalen Periode verbunden, insbesondere mit einem übermäßigen Erzwingen der Geburt der Plazenta. Die Retention der Membranen wird auch während ihrer intrauterinen Infektion beobachtet, wenn ihre Integrität leicht gebrochen werden kann.Es ist nicht schwierig, die Retention von Teilen der Plazenta im Uterus nach ihrer Geburt zu bestimmen. Bei der Untersuchung der Nachgeburt werden ein Defekt im Gewebe der Plazenta, das Fehlen von Membranen und zerrissene Membranen festgestellt.

Das Vorhandensein von Teilen der Plazenta in der Gebärmutter kann sowohl in der frühen als auch in der späten Zeit nach der Geburt zu Infektionen oder Blutungen führen. Manchmal kommt es nach der Entlassung aus der Entbindungsklinik am 8. bis 21. Tag der Wochenbettperiode zu massiven Blutungen (späte Wochenbettblutung). Der Nachweis eines Defekts in der Plazenta (Plazenta und Membranen), auch ohne Blutung, ist eine Indikation zur manuellen Untersuchung und Entleerung der Gebärmutterhöhle.

Einstufung
Hypotonie der Gebärmutter - eine Abnahme des Tonus und der Kontraktilität der Gebärmuttermuskulatur. Reversibler Zustand. Atonie der Gebärmutter - ein vollständiger Verlust des Tonus und seiner Kontraktilität. Eine Unterteilung in atonische und hypotonische Blutungen wird derzeit als unangemessen angesehen. Die Definition von „hypotoner Blutung“ wird akzeptiert.

Klinisches Bild die Hauptsymptome der uterinen Hypotonie;
- Blutungen;
- verminderter Tonus der Gebärmutter;
- Symptome eines hämorrhagischen Schocks.

Blut mit Hypotonie der Gebärmutter wird in der Regel nach einer äußeren Massage der Gebärmutter zuerst mit Gerinnseln freigesetzt. Die Gebärmutter ist schlaff, der obere Rand kann bis zum Nabel und darüber reichen. Der Tonus kann sich nach einer externen Massage erholen, dann wieder abnehmen, die Blutung setzt fort. Ohne rechtzeitige Hilfe verliert das Blut seine Gerinnungsfähigkeit. Entsprechend der Menge des Blutverlustes treten Symptome eines hämorrhagischen Schocks auf (Blässe der Haut, Tachykardie, Hypotonie usw.).

Diagnose
Die Diagnose einer hypotonischen Blutung bereitet keine Schwierigkeiten. Die Differentialdiagnose sollte mit einem Trauma der Gebärmutter und des Genitaltrakts durchgeführt werden.

Behandlung
Das Ziel der Behandlung ist es, die Blutung zu stoppen. Die Blutstillung bei Hypotonie sollte gleichzeitig mit Maßnahmen zur Korrektur des Blutverlusts und zur Hämostase durchgeführt werden.

Bei einem Blutverlust im Bereich von 300-400 ml wird nach Bestätigung der Unversehrtheit der Plazenta eine äußere Massage der Gebärmutter durchgeführt, gleichzeitig werden Uterotonika (Oxytocin 5 IE in 500 ml NaCl-Lösung 0,9%) oder Carbetocin 1 verabreicht ml (in/in langsam), Misoprostol (Mirolute) 800-1000 mcg pro Rektum einmal. Ein Eisbeutel wird auf den Unterbauch gelegt.

Bei einem Blutverlust von mehr als 400,0 ml oder bei Vorliegen eines Nachgeburtsfehlers, unter intravenöser Anästhesie oder laufender Periduralanästhesie, erfolgt eine manuelle Untersuchung der Gebärmutter, ggf. eine bimanuelle Kompression der Gebärmutter. Um Blutungen zu stoppen, können Sie die Bauchaorta durch die Bauchdecke gegen die Wirbelsäule drücken. Dadurch wird die Durchblutung der Gebärmutter reduziert. Anschließend wird der Tonus der Gebärmutter durch externe Methoden überprüft und die Uterotonik wird intravenös fortgesetzt.

Bei Blutungen von 1000-1500 ml oder mehr ist eine ausgeprägte Reaktion einer Frau auf geringeren Blutverlust, Embolisation der Uterusgefäße oder Laparotomie erforderlich. Die derzeit optimalste, bei Vorliegen von Bedingungen, sollte mit der Embolisation der Uterusarterien nach der allgemein anerkannten Methode in Betracht gezogen werden. In Ermangelung von Bedingungen für die Embolisation der Uterusarterien wird eine Laparotomie durchgeführt.

Als Zwischenmethode zur Vorbereitung auf eine Operation schlagen eine Reihe von Studien eine intrauterine Tamponade mit einem hämostatischen Ballon vor. Der Algorithmus zur Verwendung eines hämostatischen Ballons ist im Anhang dargestellt. Bei starken Uterusblutungen sollte man keine Zeit damit verbringen, einen hämostatischen Ballon einzuführen, sondern zur Laparotomie oder, wenn möglich, zu UAE übergehen. Während der Laparotomie werden in der ersten Phase, wenn Erfahrung oder ein Gefäßchirurg vorhanden ist, die A. iliaca interna ligiert (die Technik der Ligatur der A. iliaca interna ist im Anhang dargestellt). Wenn keine Bedingungen vorliegen, werden die Uterusgefäße genäht oder der Uterus wird mit hämostatischen Nähten nach einer der B-Lynch-Methoden, Pereira, Hayman, komprimiert. Cho, V. E. Radzinsky (siehe Technik im Anhang). Beim Überdehnen des unteren Segments werden straffende Nähte darauf angebracht.

Die Nahtwirkung hält 24-48 Stunden an, bei anhaltender Blutung wird die Gebärmutter exstirpiert. Während einer Laparotomie wird ein Gerät verwendet, um Blut aus Einschnitten und der Bauchhöhle zu reinfundieren. Die rechtzeitige Umsetzung organerhaltender Methoden ermöglicht in den meisten Fällen eine Blutstillung. Bei anhaltenden Blutungen und der Notwendigkeit, zu einem radikalen Eingriff überzugehen, helfen sie, die Intensität der Blutung und den Gesamtblutverlust zu reduzieren. Voraussetzung ist die Durchführung organerhaltender Methoden zur Stillung der Nachblutung. Nur das Ausbleiben der Wirkung der oben genannten Maßnahmen ist ein Hinweis auf einen radikalen Eingriff - Exstirpation der Gebärmutter.

Organerhaltende Methoden der chirurgischen Blutstillung führen in der Mehrzahl nicht zur Entstehung von Komplikationen. Nach Unterbindung der A. iliaca interna und der Ovarien ist bei allen Patientinnen bis zum 4.-5. Tag der Blutfluss in den Uterusarterien wiederhergestellt, was physiologischen Werten entspricht.

Verhütung
Patientinnen, bei denen aufgrund einer uterinen Hypotonie ein Blutungsrisiko bestand, wird intravenös Oxytocin am Ende der zweiten Wehenphase verabreicht.
Bei erblichen und angeborenen Blutstillungsstörungen wird gemeinsam mit Hämatologen ein Plan für das Geburtsmanagement erstellt. Das Prinzip der therapeutischen Maßnahmen ist die Einführung von gefrorenem Frischplasma und Glukokortikoiden Informationen für den Patienten

Patientinnen mit Blutungsrisiko sollten vor der Möglichkeit von Blutungen während der Geburt gewarnt werden. Bei massiven Blutungen ist eine Exstirpation der Gebärmutter möglich. Wenn möglich, wird anstelle der Ligatur von Gefäßen und der Entfernung der Gebärmutter eine Embolisation der Gebärmutterarterien durchgeführt. Es wird dringend empfohlen, Ihr eigenes Blut aus der Bauchhöhle zu transfundieren. Bei Uterusrupturen und weichen Geburtskanälen wird eine Naht durchgeführt, bei Verletzung der Hämostase - Korrektur.

Therapiemethoden
Bei der Geburt beträgt der physiologische Blutverlust 300-500 ml - 0,5% des Körpergewichts; mit Kaiserschnitt - 750-1000 ml; mit einem geplanten Kaiserschnitt mit Hysterektomie - 1500 ml; mit Notfall-Hysterektomie - bis zu 3500 ml.

Massive geburtshilfliche Blutungen sind definiert als ein Verlust von mehr als 1000 ml Blut oder > 15 % des zirkulierenden Blutvolumens oder > 1,5 % des Körpergewichts.

Als schwere lebensbedrohliche Blutung gilt:
- Verlust von 100 % des zirkulierenden Blutvolumens innerhalb von 24 Stunden oder 50 % des zirkulierenden Blutvolumens in 3 Stunden;
- Blutverlust mit einer Rate von 15 ml / min oder 1,5 ml / kg pro Minute (länger als 20 Minuten);
- gleichzeitiger Blutverlust von mehr als 1500-2000 ml oder 25-35% des zirkulierenden Blutvolumens.

Bestimmung des Blutverlustvolumens
Die visuelle Bewertung ist subjektiv. Die Unterschätzung beträgt 30-50%. Ein unterdurchschnittliches Volumen wird überschätzt, und ein großes Schadenvolumen wird unterschätzt. In der Praxis ist die Bestimmung des Blutverlustvolumens von großer Bedeutung:
- Die Verwendung eines Messbehälters ermöglicht es, den Blutabfluss zu berücksichtigen, erlaubt jedoch nicht, den Rest in der Plazenta (ca. 153 ml) zu messen. Beim Mischen von Blut mit Fruchtwasser und Urin ist eine Ungenauigkeit möglich;
- gravimetrisches Verfahren - Bestimmung der Massedifferenz des chirurgischen Materials vor und nach Gebrauch. Servietten, Bälle und Windeln sollten eine Standardgröße haben. Das Verfahren ist beim Mischen von Fruchtwasser nicht fehlerfrei. Der Fehler dieser Methode liegt innerhalb von 15 %.
- Säure-Hämatin-Methode - Berechnung des Plasmavolumens mit radioaktiven Isotopen, mit markierten Erythrozyten, die genaueste, aber komplexere und erfordert zusätzliche Ausrüstung.

Aufgrund der Schwierigkeit, den Blutverlust genau zu bestimmen, ist die Reaktion des Körpers auf den Blutverlust von großer Bedeutung. Die Berücksichtigung dieser Komponenten ist für die Bestimmung der erforderlichen Infusionsmenge unerlässlich.

Diagnose
Aufgrund der Erhöhung des zirkulierenden Blutvolumens und des CO können Schwangere einen erheblichen Blutverlust bei minimalen hämodynamischen Veränderungen bis ins Spätstadium tolerieren. Daher sind neben der Berücksichtigung des Blutverlustes indirekte Anzeichen einer Hypovolämie von besonderer Bedeutung. Bei Schwangeren bleiben Kompensationsmechanismen lange erhalten und sie können bei adäquater Therapie im Gegensatz zu Nichtschwangeren einen erheblichen Blutverlust ertragen.

Das Hauptzeichen einer verminderten peripheren Durchblutung ist der Kapillar-Refill-Test oder das White-Spot-Symptom. Es wird durchgeführt, indem das Nagelbett gedrückt und der Daumen oder ein anderer Körperteil 3 Sekunden lang angehoben wird, bis ein weißer Fleck erscheint, der auf das Aufhören des kapillaren Blutflusses hinweist. Nach dem Ende des Pressens sollte die rosa Farbe in weniger als 2 Sekunden wiederhergestellt sein. Eine Verlängerung der Erholungszeit der rosa Farbe des Nagelbetts um mehr als 2 Sekunden wird als Verletzung der Mikrozirkulation festgestellt.

Eine Abnahme des Pulsdrucks und des Schockindex ist ein früheres Anzeichen einer Hypovolämie als der systolische und diastolische Blutdruck, wenn sie getrennt beurteilt werden.

Schockindex - das Verhältnis der Herzfrequenz zum Wert des systolischen Blutdrucks, der sich mit einem Blutverlust von 1000 ml oder mehr ändert. Normalwerte sind 0,5-0,7. Eine verminderte Diurese bei Hypovolämie geht oft anderen Anzeichen einer Kreislaufstörung voraus. Eine ausreichende Diurese bei einem Patienten, der keine Diuretika erhält, weist auf einen ausreichenden Blutfluss in den inneren Organen hin. Um die Diureserate zu messen, reichen 30 Minuten aus:
- unzureichende Diurese (Oligurie) - weniger als 0,5 ml / kg pro Stunde;
- reduzierte Diurese - 0,5-1,0 ml/kg pro Stunde;
- normale Diurese - mehr als 1 ml / kg pro Stunde.

Atemfrequenz und Bewusstseinszustand sollten auch vor der mechanischen Beatmung beurteilt werden.

Die Intensivversorgung geburtshilflicher Blutungen erfordert ein koordiniertes Vorgehen, das schnell und möglichst gleichzeitig erfolgen sollte. Es wird zusammen mit einem Anästhesisten - Beatmungsgerät vor dem Hintergrund von Maßnahmen zur Blutstillung durchgeführt. Die Intensivpflege (Wiederbelebungshilfe) erfolgt nach dem ABC-Schema: Atemwege (Aigway), Atmung (Breathing), Blutkreislauf (Cigculation).

Nach Beurteilung der Atmung ist für eine ausreichende Sauerstoffversorgung zu sorgen: intranasale Katheter, Masken-Spontan- oder künstliche Beatmung. Nach der Beurteilung der Atmung des Patienten und dem Beginn der Sauerstoffinhalation erfolgt die Benachrichtigung und Mobilisierung für die bevorstehende gemeinsame Arbeit von Geburtshelfern - Gynäkologen, Hebammen, Operationsschwestern, Anästhesisten, Beatmungsgeräten, Anästhesisten, einem Notfalllabor und einem Bluttransfusionsdienst. Gegebenenfalls werden ein Gefäßchirurg und Angiographie-Spezialisten hinzugezogen. Gleichzeitig ist ein zuverlässiger venöser Zugang gegeben. Verwenden Sie periphere Katheter 14Y (315 ml/min) oder 16Y (210 ml/min).

Bei kollabierten peripheren Venen wird ein Aderlass oder eine Katheterisierung der Zentralvene durchgeführt. Bei hämorrhagischem Schock oder Blutverlust von mehr als 40 % des zirkulierenden Blutvolumens ist eine Katheterisierung der Zentralvene (bevorzugt der V. jugularis interna) indiziert, vorzugsweise mit einem mehrlumigen Katheter, der einen zusätzlichen intravenösen Zugang zur Infusion bietet und ermöglicht um die zentrale Hämodynamik zu kontrollieren. Bei Blutgerinnungsstörungen ist der Zugang über die Kubitalvene vorzuziehen.Bei der Installation eines Venenkatheters muss eine ausreichende Menge Blut entnommen werden, um die Anfangsparameter des Koagulogramms, die Hämoglobinkonzentration, den Hämatokrit, die Thrombozytenzahl und das Verhalten zu bestimmen Tests auf Kompatibilität mit möglichen Bluttransfusionen. Es sollte eine Blasenkatheterisierung durchgeführt und eine minimale Überwachung der hämodynamischen Parameter sichergestellt werden: EKG, Pulsoximetrie, nicht-invasive Blutdruckmessung. Alle Messungen sind zu dokumentieren. Blutverlust muss berücksichtigt werden. In der intensivmedizinischen Behandlung massiver Blutungen kommt der Infusionstherapie die führende Rolle zu.

Das Ziel der Infusionstherapie ist die Wiederherstellung:
- Volumen des zirkulierenden Blutes;
- Sauerstoffversorgung des Gewebes;
- Systeme der Hämostase;
- Stoffwechsel.

Bei einer anfänglichen Verletzung der Blutstillung zielt die Therapie darauf ab, die Ursache zu beseitigen. Während der Infusionstherapie ist die Kombination von Kristalloiden und Kolloiden optimal, deren Volumen durch die Höhe des Blutverlusts bestimmt wird.

Die Geschwindigkeit der Verabreichung von Lösungen ist wichtig. Der kritische Druck (60-70 mmHg) sollte so schnell wie möglich erreicht werden. Ausreichende Werte der Blutdruckwerte werden mit I.T. >90 mm Hg erreicht. Bei verminderter peripherer Durchblutung und Hypotonie kann die nicht-invasive Blutdruckmessung ungenau sein, in diesen Fällen ist eine invasive Blutdruckmessung vorzuziehen.

Der anfängliche Ersatz des zirkulierenden Blutvolumens wird mit einer Rate von 3 Litern für 515 Minuten unter der Kontrolle von EKG, Blutdruck, Sättigung, Kapillarfüllungstest, Blut-Säure-Basen-Gleichgewicht und Diurese durchgeführt. Die weitere Therapie kann entweder diskret bei 250500 ml für 10-20 Minuten mit Beurteilung der hämodynamischen Parameter oder unter ständiger Überwachung des zentralvenösen Drucks erfolgen. Negative Werte des zentralvenösen Drucks weisen auf eine Hypovolämie hin, sie sind jedoch auch bei positiven Werten des zentralvenösen Drucks möglich, daher die Reaktion auf die Volumenbelastung, die durch Infusion mit einer Rate von 1020 ml erfolgt /min für 10-15 Minuten, ist informativer. Erhöhter zentraler Venendruck mehr als 5 cm Wassersäule. Kunst. zeigt eine Herzinsuffizienz oder Hypervolämie an, ein leichter Anstieg der zentralvenösen Druckwerte oder sein Fehlen weisen auf eine Hypovolämie hin. Relativ hohe Werte des zentralen Venendrucks (10-12 cm Wassersäule und mehr) können erforderlich sein, um einen ausreichenden Fülldruck zu erhalten, um die Gewebedurchblutung in den linken Teilen des Herzens wiederherzustellen.

Das Kriterium für eine ausreichende Auffüllung des Flüssigkeitsmangels im Kreislauf ist der zentralvenöse Druck und die stündliche Diurese. Bis der zentralvenöse Druck 12-15 cm Wassersäule erreicht. Kunst. und die stündliche Diurese nicht >30 ml/h wird, benötigt der Patient I.T.

Zusätzliche Indikatoren für die Angemessenheit der Infusionstherapie und der Gewebedurchblutung sind:
- Sättigung von gemischtem venösem Blut, Zielwerte von 70% oder mehr;
- positiver Kapillarfülltest;
- physiologische Werte von CBS von Blut. Clearance von Laktat: Es ist wünschenswert, seinen Spiegel um 50% innerhalb von 1 Stunde zu reduzieren; ES. weiter bis zu einem Laktatwert von weniger als 2 mmol/l;
- Natriumkonzentration im Urin unter 20 mol/l, Osmolaritätsverhältnis im Urin/Plasma über 2, Osmolarität im Urin über 500 mOsm/kg - Anzeichen einer andauernden Beeinträchtigung der Nierendurchblutung.

Hyperkapnie, Hypokapnie, Hypokaliämie, Hypokalzämie, Flüssigkeitsüberladung und Überkorrektion einer Azidose mit Natriumbicarbonat sollten auf der Intensivstation vermieden werden. Wiederherstellung der Sauerstofftransportfunktion des Blutes.

Indikationen für Bluttransfusionen:
- Hämoglobinkonzentration 60-70 g/l;
- Blutverlust von mehr als 40 % des zirkulierenden Blutvolumens;
- instabile Hämodynamik.

Bei Patienten mit einem Gewicht von 70 kg erhöht eine Dosis Erythrozyten die Hämoglobinkonzentration um etwa 10 g/l, den Hämatokrit um 3 %. Um die erforderliche Anzahl von Dosen der Erythrozytenmasse (n) bei anhaltender Blutung und einer Hämoglobinkonzentration von 60-70 g / l zu bestimmen, ist eine ungefähre Berechnung nach der Formel zweckmäßig:

N=(100x/15,

Wobei n die erforderliche Anzahl von Dosen der Erythrozytenmasse ist,
- Konzentration von Hämoglobin.

Bei der Bluttransfusion ist es wünschenswert, ein System mit Leukozytenfiltern zu verwenden, was dazu beiträgt, die Wahrscheinlichkeit von Immunreaktionen zu verringern, die durch eine Leukozytentransfusion verursacht werden. Eine Alternative zur Erythrozyten-Massentransfusion: intraoperative Hardware-Reinfusion von Blut (Transfusion von während der Operation gesammelten und gewaschenen Erythrozyten). Eine relative Kontraindikation für seine Verwendung ist das Vorhandensein von Fruchtwasser. Um den Rh-positiven Blutfaktor bei Neugeborenen zu bestimmen, sollte einem Rh-negativen Wochenbett eine erhöhte Dosis von humanem Immunglobulin Anti-Rho[D] verabreicht werden, da diese Methode fetale rote Blutkörperchen infizieren kann.

Korrektur der Hämostase. Während der Behandlung eines Patienten mit Blutungen leidet die Funktion des Blutstillungssystems am häufigsten unter dem Einfluss von Arzneimitteln zur Infusion, mit Verdünnungs-, Verbrauchs- und Verlustkoagulopathien. Die Verdünnungskoagulopathie ist von klinischer Bedeutung, wenn mehr als 100 % des zirkulierenden Blutvolumens ersetzt werden, was sich in einer Abnahme des Gehalts an Plasmagerinnungsfaktoren manifestiert. In der Praxis ist die Dilutionskoagulopathie schwer von der DIC zu unterscheiden. Zur Normalisierung der Hämostase werden die folgenden Medikamente verwendet.

Frisches gefrorenes Plasma. Die Indikation zur Transfusion von gefrorenem Frischplasma ist:
- APTT > 1,5 vom Ausgangswert mit fortgesetzter Blutung;
- Blutungen der Klasse III-IV (hämorrhagischer Schock).

Die Anfangsdosis beträgt 12-15 ml/kg, wiederholte Dosen 5-10 ml/kg. Die Transfusionsrate von gefrorenem Frischplasma beträgt nicht weniger als 1000-1500 ml/h, wenn sich die Gerinnungsparameter stabilisieren, wird die Rate auf 300-500 ml/h reduziert. Es ist wünschenswert, leukoreduziertes gefrorenes Frischplasma zu verwenden Kryopräzipitat mit Fibrinogen und Faktor VIII ist als zusätzliches Mittel zur Behandlung von Blutstillungsstörungen bei einem Fibrinogengehalt von 1 g/l indiziert.

Thrombokonzentrat. Eine Thrombozytentransfusion wird in folgenden Fällen in Betracht gezogen:
- der Thrombozytengehalt vor dem Hintergrund einer Blutung weniger als 50.000/mm3 beträgt;
- der Blutplättchengehalt weniger als 20-30.000/mm3 ohne Blutung beträgt;
- mit klinischen Manifestationen einer Thrombozytopenie oder Thrombozytopathie (petechialer Ausschlag). Eine Dosis Thrombokonzentrat erhöht die Thrombozytenzahl um etwa 5000/mm3. Normalerweise verwendet 1 U / 10 kg (5-8 Pakete).

Antifibrinolytika. Tranexamsäure und Aprotinin hemmen die Plasminogenaktivierung und die Plasminaktivität. Die Indikation für den Einsatz von Antifibrinolytika ist eine pathologische primäre Aktivierung der Fibrinolyse. Der Euglobulin-Clot-Lyse-Test mit Streptokinase-Aktivierung oder die 30-Minuten-Lyse mit Thrombelastographie wird verwendet, um diesen Zustand zu diagnostizieren.

Antithrombin-III-Konzentrat. Bei einer Abnahme der Antithrombin-III-Aktivität von weniger als 70 % ist die Wiederherstellung des Antikoagulanssystems durch Transfusion von gefrorenem Frischplasma oder Antithrombin-III-Konzentrat indiziert. Die Aktivität von Antithrombin III muss innerhalb von 80–100 % gehalten werden. Rekombinanter aktivierter Faktor VIIa wurde für die Behandlung von Blutungsepisoden bei Patienten mit Hämophilie A und B entwickelt. Als empirisches Hämostatikum wurde das Medikament erfolgreich bei verschiedenen Erkrankungen im Zusammenhang mit unkontrollierten schweren Blutungen eingesetzt. Aufgrund der unzureichenden Zahl von Beobachtungen wurde die Rolle des rekombinanten Faktors VII A bei der Behandlung von geburtshilflichen Blutungen nicht endgültig bestimmt.Das Medikament kann nach standardmäßigen chirurgischen und medizinischen Mitteln zur Blutstillung verwendet werden.

Bewerbungsbedingungen:
- Hb >70 g/l, Fibrinogen >1 g/l, Blutplättchen >50.000/mm3;
- pH>7,2 (Korrektur der Azidose);
- Erwärmung des Patienten (wünschenswert, aber nicht notwendig).

Mögliches Anwendungsprotokoll (nach Sobeschchik und Breborovich);
- Anfangsdosis - 40-60 mcg/kg intravenös;
- mit fortgesetzter Blutung - wiederholte Dosen von 40-60 mcg / kg 3-4 mal in 15-30 Minuten.
- bei Erreichen einer Dosis von 200 mcg/kg ohne Wirkung müssen die Anwendungsbedingungen überprüft werden;
- Erst nach der Korrektur kann die nächste Dosis von 100 mcg/kg verabreicht werden.

Adrenomimetika. Zur Blutentnahme bei folgenden Indikationen:
- Blutungen während Regionalanästhesie und Sympathikusblockade;
- Hypotonie bei der Installation zusätzlicher intravenöser Leitungen;
- hypodynamischer, hypovolämischer Schock.

Parallel zur Auffüllung des zirkulierenden Blutvolumens ist eine Bolusgabe von 5-50 mg Ephedrin, 50-200 Mikrogramm Phenylephrin oder 10-100 Mikrogramm Epinephrin möglich. Es ist besser, die Wirkung durch intravenöse Infusion zu titrieren:
- Dopamin - 2-10 mcg / (kg x min) oder mehr, Dobutamin - 2-10 mcg / (kg x min), Phenylfarin - 1-5 mcg / (kg x min), Epinephrin - 1-8 mcg / min .

Die Verwendung dieser Medikamente erhöht das Risiko von Gefäßkrämpfen und Organischämie, ist jedoch in einer kritischen Situation gerechtfertigt.

Diuretika. Schleifen- oder osmotische Diuretika sollten in der Akutphase während der IT nicht angewendet werden. Erhöhtes Wasserlassen, das durch ihre Verwendung verursacht wird, verringert den Wert der Überwachung der Diurese oder des Auffüllens des zirkulierenden Blutvolumens. Darüber hinaus erhöht die Stimulierung der Diurese die Wahrscheinlichkeit, eine akute Pyelonephritis zu entwickeln. Aus dem gleichen Grund ist die Verwendung von Glucose enthaltenden Lösungen unerwünscht, da eine merkliche Hyperglykämie anschließend eine osmotische Diurese verursachen kann. Furosemid (5-10 mg i.v.) ist nur indiziert, um den Beginn der Flüssigkeitsmobilisierung aus dem Interstitialraum zu beschleunigen, die etwa 24 Stunden nach Blutung und Operation erfolgen sollte.

Aufrechterhaltung des Temperaturgleichgewichts. Hypothermie beeinträchtigt die Thrombozytenfunktion und reduziert die Reaktionsgeschwindigkeit in der Blutgerinnungskaskade (10 % pro Grad Celsius Abnahme der Körpertemperatur). Außerdem verschlechtert sich der Zustand des Herz-Kreislauf-Systems, der Sauerstofftransport (Verschiebung der Hb-Ch-Dissoziationskurve nach links), die Ausscheidung von Medikamenten durch die Leber. Es ist wichtig, sowohl intravenöse Flüssigkeiten als auch den Patienten zu erwärmen. Die zentrale Temperatur muss nahe bei 35° gehalten werden.

Position des OP-Tisches. Bei Blutverlust ist die horizontale Position des Tisches optimal. Die umgekehrte Trendelenburg-Position ist aufgrund der Möglichkeit einer orthostatischen Reaktion und einer Abnahme der MC gefährlich, und in der Trendelenburg-Position ist ein Anstieg des CO nur von kurzer Dauer und wird durch dessen Abnahme aufgrund einer Zunahme der Nachlast ersetzt. Therapie nach Blutstillung. Nachdem die Blutung gestoppt wurde, hat I.T. fortfahren, bis eine ausreichende Gewebedurchblutung wiederhergestellt ist.

Ziele:
- Aufrechterhaltung eines systolischen Blutdrucks über 100 mm Hg. (bei früherer Hypertonie über 110 mm Hg);
- Aufrechterhaltung der Konzentration von Hämoglobin und Hämatokrit auf einem für den Sauerstofftransport ausreichenden Niveau;
- Normalisierung von Hämostase, Elektrolythaushalt, Körpertemperatur (>36°);
- Wiederherstellung der Diurese um mehr als 1 ml/kg pro Stunde;
- SW-Erhöhung;
- die umgekehrte Entwicklung einer Azidose, eine Abnahme der Laktatkonzentration auf den Normalwert.

Prävention, Diagnose und Behandlung möglicher Manifestationen eines multiplen Organversagens werden durchgeführt. Bei weiterer Besserung des Zustandes bis mäßig kann die Angemessenheit der Auffüllung des zirkulierenden Blutvolumens mit einem orthostatischen Test überprüft werden. Der Patient liegt 2-3 Minuten ruhig, dann werden Blutdruck und Herzfrequenz notiert. Der Patient wird aufgefordert, aufzustehen (Aufstehen ist genauer als Hinsetzen im Bett). Treten Symptome einer zerebralen Minderdurchblutung auf, d. h. Schwindel oder Präsynkope, sollte der Test abgebrochen und der Patient gelagert werden. Wenn diese Symptome nicht vorhanden sind, werden 1 Minute nach dem Heben Herzfrequenzindikatoren notiert. Der Test gilt als positiv bei einem Anstieg der Herzfrequenz von mehr als 30 Schlägen / min oder dem Vorhandensein von Symptomen einer zerebralen Perfusion. Aufgrund der geringen Variabilität werden Blutdruckänderungen nicht berücksichtigt. Ein orthostatischer Test zeigt ein zirkulierendes Blutvolumendefizit von 15–20 %. Es ist unnötig und gefährlich für Hypotonie in der horizontalen Position und Anzeichen von Schock.

Blutungen in der Nachgeburt (im dritten Wehenstadium) und in der frühen Zeit nach der Geburt kann als Folge einer Verletzung der Prozesse der Trennung der Plazenta und der Zuordnung der Plazenta, einer Abnahme der kontraktilen Aktivität des Myometriums (Hypo- und Atonie des Uterus), traumatischen Verletzungen des Geburtskanals, Störungen auftreten im Hämokoagulationssystem.

Als physiologisch vertretbar gilt ein Blutverlust während der Geburt bis zu 0,5 % des Körpergewichts. Das Volumen des Blutverlusts über diesem Indikator sollte als pathologisch angesehen werden, und ein Blutverlust von 1% oder mehr gilt als massiv. Kritischer Blutverlust - 30 ml pro 1 kg Körpergewicht.

Hypotone Blutung aufgrund eines solchen Zustands der Gebärmutter, bei dem der Tonus signifikant abnimmt und die Kontraktilität und Erregbarkeit signifikant abnehmen. Bei Hypotonie des Uterus reagiert das Myometrium unzureichend auf die Stärke des Reizes auf mechanische, physikalische und medikamentöse Wirkungen. In diesem Fall kann es zu Perioden mit abwechselnder Abnahme und Wiederherstellung des Uterustonus kommen.

Atonische Blutung ist das Ergebnis eines vollständigen Verlusts von Tonus, kontraktiler Funktion und Erregbarkeit der neuromuskulären Strukturen des Myometriums, die sich in einem Zustand der Lähmung befinden. Gleichzeitig ist das Myometrium nicht in der Lage, eine ausreichende postpartale Hämostase bereitzustellen.

Aus klinischer Sicht sollte die Unterteilung der postpartalen Blutung in hypotonisch und atonisch jedoch als bedingt angesehen werden, da die medizinische Taktik in erster Linie nicht von der Art der Blutung abhängt, sondern von der Massivität des Blutverlusts, der Blutungsrate, die Wirksamkeit der konservativen Behandlung, die Entwicklung von DIC.

Was provoziert / verursacht Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettzeit:

Obwohl sich eine hypotone Blutung immer plötzlich entwickelt, kann sie nicht als unerwartet angesehen werden, da bestimmte Risikofaktoren für die Entwicklung dieser Komplikation bei jeder spezifischen klinischen Beobachtung identifiziert werden.

• Physiologie der postpartalen Hämostase

Die hämochoriale Art der Plazentation bestimmt das physiologische Volumen des Blutverlusts nach der Trennung der Plazenta in der dritten Phase der Wehen. Dieses Blutvolumen entspricht dem Volumen des intervillösen Raums, überschreitet nicht 0,5% des Körpergewichts der Frau (300-400 ml Blut) und beeinflusst den Zustand des Wochenbetts nicht negativ.

Nach der Trennung der Plazenta öffnet sich eine riesige, reichlich vaskularisierte (150-200 Spiralarterien) subplazentare Stelle, die ein echtes Risiko für einen schnellen Verlust einer großen Blutmenge darstellt. Die postpartale Hämostase im Uterus wird sowohl durch Kontraktion der glatten Muskelelemente des Myometriums als auch durch Thrombusbildung in den Gefäßen der Plazentastelle bereitgestellt.

Ein intensives Zurückziehen der Muskelfasern des Uterus nach der Trennung der Plazenta in der postpartalen Phase trägt zur Kompression, Verdrehung und Retraktion der Spiralarterien in den Muskel bei. Gleichzeitig beginnt der Thromboseprozess, dessen Entwicklung durch die Aktivierung von Blutplättchen- und Plasmagerinnungsfaktoren und den Einfluss der Elemente des fötalen Eies auf den Hämokoagulationsprozess erleichtert wird.

Zu Beginn der Thrombusbildung sind lose Gerinnsel lose an das Gefäß gebunden. Sie werden leicht abgerissen und durch den Blutfluss mit der Entwicklung einer uterinen Hypotonie ausgewaschen. Eine zuverlässige Hämostase wird 2-3 Stunden nach der Bildung dichter, elastischer Fibrinthromben erreicht, die fest mit der Gefäßwand verbunden sind und ihre Defekte schließen, was das Blutungsrisiko im Falle einer Verringerung des Uterustonus erheblich reduziert. Nach der Bildung solcher Thromben nimmt das Blutungsrisiko mit einer Abnahme des Tonus des Myometriums ab.

Daher kann eine isolierte oder kombinierte Verletzung der vorgestellten Komponenten der Hämostase zur Entwicklung von Blutungen in der Zeit nach der Geburt und in der frühen Zeit nach der Geburt führen.

• Postpartale Hämostasestörungen

Verstöße im Hämokoagulationssystem können folgende Ursachen haben:

• Veränderungen der Hämostase vor der Schwangerschaft;
• Störungen der Hämostase aufgrund von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen (vorgeburtlicher Tod des Fötus und längerer Verbleib in der Gebärmutter, Präeklampsie, vorzeitige Ablösung der Plazenta).

Verletzungen der Kontraktilität des Myometriums, die zu hypo- und atonischen Blutungen führen, sind mit verschiedenen Ursachen verbunden und können sowohl vor Beginn der Wehen als auch während der Geburt auftreten.

Darüber hinaus können alle Risikofaktoren für die Entwicklung einer uterinen Hypotonie bedingt in vier Gruppen eingeteilt werden.

• Faktoren aufgrund der Merkmale des soziobiologischen Status des Patienten (Alter, sozioökonomischer Status, Beruf, Sucht und Gewohnheiten).
• Faktoren, die durch den prämorbiden Hintergrund einer schwangeren Frau verursacht werden.
• Faktoren aufgrund der Besonderheiten des Verlaufs und der Komplikationen dieser Schwangerschaft.
• Faktoren, die mit dem Verlauf und den Komplikationen dieser Geburten zusammenhängen.

Daher können die folgenden Voraussetzungen für eine Verringerung des Uterustonus bereits vor Beginn der Geburt als Voraussetzungen angesehen werden:

• Das Alter von 30 Jahren und älter ist am stärksten von uteriner Hypotonie bedroht, insbesondere für Nulliparae-Frauen.
• Die Entwicklung einer postpartalen Blutung bei Studentinnen wird durch großen psychischen Stress, emotionalen Stress und Überanstrengung begünstigt.
• Die Parität der Geburt hat keinen entscheidenden Einfluss auf die Häufigkeit hypotoner Blutungen, da ein pathologischer Blutverlust bei Erstgebärenden ebenso häufig festgestellt wird wie bei Mehrgeborenen.
• Verletzung der Funktion des Nervensystems, des Gefäßtonus, des endokrinen Gleichgewichts, der Wasser-Salz-Homöostase (Myometriumödem) aufgrund verschiedener extragenitaler Erkrankungen (Vorhandensein oder Verschlimmerung von entzündlichen Erkrankungen; Pathologie des Herz-Kreislauf-, Bronchopulmonalsystems; Erkrankungen der Nieren, der Leber , Schilddrüsenerkrankungen, Zuckerdiabetes), gynäkologische Erkrankungen, Endokrinopathien, Störungen des Fettstoffwechsels etc.
• Dystrophische, narbige, entzündliche Veränderungen im Myometrium, die aufgrund von Komplikationen nach früheren Geburten und Abtreibungen, Operationen an der Gebärmutter (Vorhandensein einer Narbe an der Gebärmutter) den Ersatz eines erheblichen Teils des Muskelgewebes der Gebärmutter durch Bindegewebe verursachten ), chronischer und akuter Entzündungsprozess, Tumore der Gebärmutter (Uterusmyome).
• Insuffizienz des neuromuskulären Apparates der Gebärmutter vor dem Hintergrund des Infantilismus, Anomalien in der Entwicklung der Gebärmutter, Unterfunktion der Eierstöcke.
• Komplikationen dieser Schwangerschaft: Präsentation des Fötus in Steißlage, FPI, drohender Abort, Präsentation oder niedrige Lage der Plazenta. Schwere Formen der späten Präeklampsie gehen immer mit Hypoproteinämie, einer Erhöhung der Durchlässigkeit der Gefäßwand, ausgedehnten Blutungen in Geweben und inneren Organen einher. So sind schwere hypotone Blutungen in Kombination mit Präeklampsie die Todesursache bei 36 % der Frauen in der Geburt.
• Überdehnung der Gebärmutter durch großen Fötus, Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion.

Die häufigsten Ursachen für Funktionsstörungen des Myometriums, die während der Geburt auftreten oder sich verschlimmern, sind die folgenden.

Erschöpfung des neuromuskulären Apparats des Myometriums aufgrund von:

• übermäßig intensive Arbeitstätigkeit (schnelle und schnelle Geburt);
• Unterbrechung der Arbeitstätigkeit;
• langwieriger Geburtsverlauf (Schwäche der Arbeitstätigkeit);
• irrationale Verabreichung von Uterotonika (Oxytocin).

Es ist bekannt, dass Oxytocin in therapeutischen Dosen kurzfristige, rhythmische Kontraktionen des Körpers und des Fundus der Gebärmutter verursacht, den Tonus des unteren Uterussegments nicht signifikant beeinflusst und durch Oxytocinase schnell zerstört wird. Um die kontraktile Aktivität des Uterus aufrechtzuerhalten, ist in dieser Hinsicht sein langfristiger intravenöser Tropf erforderlich.

Die Langzeitanwendung von Oxytocin zur Weheneinleitung und Wehenstimulation kann zu einer Blockade des neuromuskulären Apparats des Uterus führen, was zu seiner Atonie und weiterer Resistenz gegen Mittel führt, die myometriumale Kontraktionen stimulieren. Das Risiko einer Fruchtwasserembolie steigt. Die stimulierende Wirkung von Oxytocin ist bei Mehrgebärenden und Gebärenden über 30 Jahren weniger ausgeprägt. Gleichzeitig wurde bei Patienten mit Diabetes mellitus und Pathologie der dienzephalen Region eine Überempfindlichkeit gegen Oxytocin festgestellt.

Operative Lieferung. Die Häufigkeit hypotoner Blutungen nach operativer Entbindung ist 3-5 mal höher als nach vaginaler Entbindung. In diesem Fall kann eine hypotone Blutung nach der operativen Entbindung verschiedene Gründe haben:

• Komplikationen und Krankheiten, die die operative Entbindung verursacht haben (schwache Wehen, Plazenta praevia, Präeklampsie, somatische Erkrankungen, klinisch enges Becken, Anomalien der Wehen);
• Belastungsfaktoren im Zusammenhang mit der Operation;
• der Einfluss von Schmerzmitteln, die den Tonus des Myometriums reduzieren.

Zu beachten ist, dass die operative Entbindung nicht nur das Risiko einer hypotonen Blutung erhöht, sondern auch Voraussetzungen für das Auftreten eines hämorrhagischen Schocks schafft.

Die Niederlage des neuromuskulären Apparats des Myometriums aufgrund des Eintritts thromboplastischer Substanzen in das Gefäßsystem des Uterus mit Elementen des fötalen Eies (Plazenta, Membranen, Fruchtwasser) oder Produkten des Infektionsprozesses (Chorioamnionitis). In einigen Fällen kann das durch Fruchtwasserembolie, Chorioamnionitis, Hypoxie und andere Pathologien verursachte Krankheitsbild einen gelöschten, abortiven Charakter haben und manifestiert sich hauptsächlich durch hypotone Blutungen.

Die Verwendung von Medikamenten während der Geburt, die den Tonus des Myometriums reduzieren (Schmerzmittel, Beruhigungsmittel und Antihypertensiva, Tokolytika, Beruhigungsmittel). Es ist zu beachten, dass bei der Verschreibung dieser und anderer Medikamente während der Geburt in der Regel ihre entspannende Wirkung auf den Myometriumtonus nicht immer berücksichtigt wird.

In der Zeit nach der Geburt und im frühen Wochenbett kann eine Abnahme der Myometriumfunktion unter den anderen oben aufgeführten Umständen verursacht werden durch:

• grobes, erzwungenes Management der Nachgeburt und der frühen Zeit nach der Geburt;
• dichte Anhaftung oder Zunahme der Plazenta;
• Verzögerung in der Gebärmutterhöhle von Teilen der Plazenta.

Hypotone und atonische Blutungen können durch eine Kombination mehrerer der oben genannten Gründe verursacht werden. Dann nimmt die Blutung den gewaltigsten Charakter an.

Neben den aufgeführten Risikofaktoren für die Entstehung hypotoner Blutungen gehen ihrem Auftreten auch eine Reihe von Mängeln im Umgang mit gefährdeten Schwangeren sowohl in der Geburtsklinik als auch in der Entbindungsklinik voraus.

Erschwerende Voraussetzungen bei der Geburt zur Entwicklung einer hypotonen Blutung sollten berücksichtigt werden:

• Unterbrechung der Arbeitstätigkeit (mehr als 1/4 der Beobachtungen);
• Schwäche der Arbeitstätigkeit (bis zu 1/5 der Beobachtungen);
• Faktoren, die zu einer Überdehnung der Gebärmutter führen (großer Fötus, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaften) - bis zu 1/3 der Beobachtungen;
• hohes Trauma des Geburtskanals (bis zu 90% der Fälle).

Die Meinung über die Unausweichlichkeit des Todes bei geburtshilflichen Blutungen ist zutiefst falsch. In jedem Fall gibt es eine Reihe von vermeidbaren taktischen Fehlern, die mit unzureichender Beobachtung und vorzeitiger und unzureichender Therapie verbunden sind. Die Hauptfehler, die zum Tod von Patienten durch hypotonische Blutungen führen, sind die folgenden:

• unvollständige Prüfung;
• Unterschätzung des Zustands des Patienten;
• unzureichende Intensivpflege;
• verspätete und unzureichende Wiederauffüllung des Blutverlustes;
• Zeitverlust bei der Anwendung unwirksamer konservativer Methoden zur Blutstillung (oft wiederholt) und als Folge - einer verspäteten Operation - Entfernung der Gebärmutter;
• Verletzung der Operationstechnik (Langzeitoperation, Verletzung benachbarter Organe).

Pathogenese (was passiert?) bei Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettzeit:

Hypotonische oder atonische Blutungen entwickeln sich in der Regel bei bestimmten morphologischen Veränderungen im Uterus, die dieser Komplikation vorausgehen.

Histologische Untersuchung von Uteruspräparaten, die aufgrund hypotoner Blutungen entfernt wurden, gibt es in fast allen Fällen Anzeichen einer akuten Anämie nach massivem Blutverlust, die durch Blässe und Stumpfheit des Myometriums, das Vorhandensein stark erweiterter klaffender Blutgefäße, das Fehlen von gekennzeichnet sind Blutzellen in ihnen oder das Vorhandensein von Leukozytenansammlungen aufgrund von Blutumverteilung.

Bei einer signifikanten Anzahl von Präparaten (47,7 %) wurde ein pathologisches Einwachsen von Chorionzotten festgestellt. Gleichzeitig wurden zwischen den Muskelfasern mit Synzytialepithel bedeckte Chorionzotten und einzelne Zellen des Chorionepithels gefunden. Als Reaktion auf die Einführung von Chorionelementen, die dem Muskelgewebe fremd sind, kommt es zu einer lymphozytären Infiltration in die Bindegewebsschicht.

Die Ergebnisse morphologischer Studien zeigen, dass in einer großen Anzahl von Fällen eine uterine Hypotonie funktionell ist und Blutungen verhindert werden konnten. Jedoch als Ergebnis der traumatischen Arbeit Management, verlängerte Stimulation der Wehen, wiederholt

manueller Eintritt in den postpartalen Uterus, intensive Massage des "Uterus auf der Faust" zwischen den Muskelfasern, es gibt eine große Anzahl von Erythrozyten mit Elementen der hämorrhagischen Imprägnierung, mehrere Mikrorisse der Uteruswand, die die Kontraktilität des Myometriums verringern.

Eine Chorioamnionitis oder Endomyometritis während der Geburt, die bei 1/3 der Beobachtungen auftritt, wirkt sich äußerst ungünstig auf die Kontraktilität der Gebärmutter aus. Unter den falsch lokalisierten Schichten von Muskelfasern im ödematösen Bindegewebe wird eine reichliche lymphozytäre Infiltration festgestellt.

Charakteristische Veränderungen sind auch ödematöse Muskelfaserschwellungen und ödematöse Lockerungen des interstitiellen Gewebes. Die Konstanz dieser Veränderungen weist auf ihre Rolle bei der Verschlechterung der Uteruskontraktilität hin. Diese Veränderungen sind meistens das Ergebnis einer Vorgeschichte von geburtshilflichen und gynäkologischen Erkrankungen, somatischen Erkrankungen, Präeklampsie, die zur Entwicklung hypotoner Blutungen führen.

Eine minderwertige kontraktile Funktion des Uterus ist folglich häufig auf morphologische Störungen des Myometriums zurückzuführen, die durch die übertragenen Entzündungsprozesse und den pathologischen Verlauf dieser Schwangerschaft entstanden sind.

Und nur in wenigen Fällen entwickeln sich hypotonische Blutungen aufgrund organischer Erkrankungen der Gebärmutter - multiple Myome, ausgedehnte Endometriose.

Blutungssymptome in der Nachgeburt und im frühen Wochenbett:

Nachblutung

Häufig beginnt bereits in der Nachgeburtszeit eine Hypotonie der Gebärmutter, die gleichzeitig einen längeren Verlauf hat. Meistens gibt es in den ersten 10-15 Minuten nach der Geburt des Fötus keine intensiven Kontraktionen der Gebärmutter. Bei der äußeren Untersuchung ist die Gebärmutter schlaff. Sein oberer Rand liegt auf Höhe des Bauchnabels oder viel höher. Es sollte betont werden, dass träge und schwache Kontraktionen des Uterus mit seiner Hypotonie nicht die richtigen Bedingungen für das Zurückziehen von Muskelfasern und eine schnelle Trennung der Plazenta schaffen.

Blutungen in dieser Zeit treten auf, wenn sich die Plazenta teilweise oder vollständig löst. Es ist jedoch normalerweise nicht dauerhaft. Blut wird in kleinen Portionen abgesondert, oft mit Gerinnseln. Wenn sich die Plazenta löst, sammeln sich die ersten Blutportionen in der Gebärmutterhöhle und in der Vagina an und bilden Gerinnsel, die aufgrund der schwachen kontraktilen Aktivität der Gebärmutter nicht freigesetzt werden. Solche Blutansammlungen in der Gebärmutter und in der Scheide können oft den falschen Eindruck erwecken, dass keine Blutung vorliegt, wodurch entsprechende therapeutische Maßnahmen erst spät eingeleitet werden können.

In einigen Fällen können Blutungen in der Nachgeburtszeit auf eine Retention der getrennten Plazenta aufgrund einer Verletzung ihres Teils im Uterushorn oder eines Zervixkrampfs zurückzuführen sein.

Zervixkrampf tritt aufgrund der pathologischen Reaktion der sympathischen Teilung des Beckennervenplexus als Reaktion auf ein Trauma des Geburtskanals auf. Das Vorhandensein der Plazenta in der Gebärmutterhöhle mit normaler Erregbarkeit ihres neuromuskulären Apparats führt zu erhöhten Kontraktionen, und wenn die Freisetzung der Nachgeburt aufgrund von Zervixkrämpfen behindert wird, kommt es zu Blutungen. Die Entfernung von Spasmen des Gebärmutterhalses ist durch die Verwendung von krampflösenden Medikamenten möglich, gefolgt von der Freisetzung der Plazenta. Andernfalls sollte eine manuelle Extraktion der Plazenta mit Revision des postpartalen Uterus in Narkose durchgeführt werden.

Störungen der Plazentaabsonderung sind meistens auf unangemessene und grobe Manipulationen mit der Gebärmutter während eines vorzeitigen Versuchs, die Plazenta freizusetzen, oder nach der Verabreichung großer Dosen von Uterotonika zurückzuführen.

Blutungen aufgrund einer abnormalen Befestigung der Plazenta

Die Dezidua ist eine während der Schwangerschaft veränderte funktionelle Schicht des Endometriums und besteht wiederum aus der basalen (unter der implantierten fetalen Eizelle befindlichen), kapsulären (bedeckt die fetale Eizelle) und parietalen (der Rest der Dezidua, die die Gebärmutterhöhle auskleidet) Abschnitte.

Die Decidua basalis ist in kompakte und schwammige Schichten unterteilt. Die Grundplatte der Plazenta wird aus der kompakten Schicht gebildet, die näher am Chorion und dem Zytotrophoblast der Zotten liegt. Einzelne Zotten des Chorions (Ankerzotten) dringen in die Schwammschicht ein, wo sie fixiert sind. Bei der physiologischen Trennung der Plazenta wird diese auf Höhe der Spongiosaschicht von der Uteruswand getrennt.

Eine Verletzung der Trennung der Plazenta ist meistens auf ihre dichte Anhaftung oder Zunahme und in selteneren Fällen auf Einwachsen und Keimen zurückzuführen. Diese pathologischen Zustände beruhen auf einer ausgeprägten Veränderung der Struktur der Schwammschicht der basalen Decidua oder ihrer teilweisen oder vollständigen Abwesenheit.

Pathologische Veränderungen in der Schwammschicht können folgende Ursachen haben:

• frühere entzündliche Prozesse in der Gebärmutter nach Geburt und Abtreibung, spezifische Läsionen des Endometriums (Tuberkulose, Gonorrhoe usw.);
• Hypotrophie oder Atrophie des Endometriums nach chirurgischen Eingriffen (Kaiserschnitt, konservative Myomektomie, Kürettage der Gebärmutter, manuelle Trennung der Plazenta bei früheren Geburten).

Es ist auch möglich, ein fötales Ei in Bereichen mit physiologischer Hypotrophie des Endometriums (im Isthmus und Cervix) zu implantieren. Die Wahrscheinlichkeit einer pathologischen Anheftung der Plazenta steigt mit Fehlbildungen des Uterus (Uterusseptum) sowie bei Vorhandensein submuköser myomatöser Knoten.

Meistens kommt es zu einer dichten Befestigung der Plazenta (Placenta adhaerens), wenn die Chorionzotten fest mit der pathologisch veränderten, unterentwickelten Schwammschicht der basalen Decidua verwachsen sind, was zu einer Verletzung der Plazentatrennung führt.

Unterscheiden Sie eine teilweise dichte Anhaftung der Plazenta (Plazenta adhaerens partialis), wenn nur einzelne Lappen eine pathologische Art der Anhaftung haben. Weniger häufig ist eine vollständige dichte Befestigung der Plazenta (Placenta adhaerens totalis) - über den gesamten Bereich der Plazentastelle.

Placenta accreta (Placenta accreta) ist auf das teilweise oder vollständige Fehlen der Schwammschicht der Decidua aufgrund atrophischer Prozesse im Endometrium zurückzuführen. In diesem Fall grenzen die Chorionzotten direkt an die Muskelmembran an oder dringen manchmal in ihre Dicke ein. Es gibt eine partielle Plazentazunahme (Placenta accreta partialis) und eine vollständige Zunahme (Placenta accreta totalis).

Wesentlich seltener sind solche schwerwiegenden Komplikationen wie das Einwachsen von Zotten (Placenta increta), wenn Chorionzotten in das Myometrium eindringen und dessen Struktur stören, und das Keimen (Placenta percreta) von Zotten in das Myometrium bis zu einer beträchtlichen Tiefe bis zum viszeralen Peritoneum.

Bei diesen Komplikationen hängt das klinische Bild des Prozesses der Trennung der Plazenta in der dritten Phase der Wehen vom Grad und der Art (vollständig oder teilweise) der Verletzung der Plazenta ab

Bei teilweise dichter Befestigung der Plazenta und bei teilweiser Ansammlung der Plazenta aufgrund ihrer fragmentarischen und ungleichmäßigen Trennung kommt es immer zu Blutungen, die ab dem Moment der Trennung normal befestigter Bereiche der Plazenta beginnen. Der Grad der Blutung hängt von der Verletzung der kontraktilen Funktion des Uterus am Ort der Plazentabefestigung ab, da sich ein Teil des Myometriums in der Projektion der nicht getrennten Teile der Plazenta und in den umgebenden Bereichen des Uterus nicht zusammenzieht im richtigen Ausmaß, wie es erforderlich ist, um die Blutung zu stoppen. Der Grad der Schwächung der Kontraktion ist sehr unterschiedlich, was die Blutungsklinik bestimmt.

Die kontraktile Aktivität des Uterus außerhalb der Plazentaansatzstelle wird normalerweise auf einem ausreichenden Niveau gehalten, wodurch Blutungen für eine relativ lange Zeit unbedeutend sein können. Bei einigen gebärenden Frauen kann sich eine Verletzung der Myometriumkontraktion auf den gesamten Uterus ausbreiten und zu Hypo- oder Atonie führen.

Bei vollständig dichter Anhaftung der Plazenta und vollständigem Zuwachs der Plazenta und dem Fehlen ihrer gewaltsamen Trennung von der Uteruswand tritt keine Blutung auf, da die Integrität des intervillösen Raums nicht verletzt wird.

Die Differentialdiagnose verschiedener pathologischer Formen der Plazentabefestigung ist nur während ihrer manuellen Trennung möglich. Darüber hinaus sollten diese pathologischen Zustände von der normalen Befestigung der Plazenta im Tubenwinkel des Uterus bicornis und des doppelten Uterus unterschieden werden.

Bei einer dichten Befestigung der Plazenta ist es in der Regel immer möglich, alle Lappen der Plazenta vollständig von Hand zu trennen und zu entfernen und die Blutung zu stillen.

Bei der Placenta accreta kommt es beim Versuch, sie manuell zu trennen, zu starken Blutungen. Die Plazenta wird in Stücke gerissen, sie wird nicht vollständig von der Gebärmutterwand getrennt, ein Teil der Plazentalappen verbleibt an der Gebärmutterwand. Sich schnell entwickelnde atonische Blutung, hämorrhagischer Schock, DIC. In diesem Fall ist nur die Entfernung der Gebärmutter möglich, um die Blutung zu stoppen. Ein ähnlicher Ausweg aus dieser Situation ist auch beim Einwachsen und Keimen von Zotten in die Dicke des Myometriums möglich.

Blutung durch Verbleiben von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle

In einer Ausführungsform kann eine postpartale Blutung, die in der Regel unmittelbar nach der Freisetzung der Plazenta beginnt, auf die Verzögerung ihrer Teile in der Gebärmutterhöhle zurückzuführen sein. Dies können Plazenta-Läppchen sein, Teile der Membran, die die normale Kontraktion der Gebärmutter verhindern. Der Grund für die Verzögerung von Teilen der Nachgeburt ist meistens eine teilweise Ansammlung der Plazenta sowie ein unsachgemäßes Management der dritten Wehenphase. Bei einer gründlichen Untersuchung der Plazenta nach der Geburt wird meistens ohne große Schwierigkeiten ein Defekt im Gewebe der Plazenta, Membranen und das Vorhandensein von zerrissenen Gefäßen am Rand der Plazenta festgestellt. Der Nachweis solcher Defekte oder gar Zweifel an der Unversehrtheit der Plazenta ist eine Indikation für eine dringende manuelle Untersuchung des postpartalen Uterus mit Entfernung seines Inhalts. Diese Operation wird auch durchgeführt, wenn keine Blutung mit einem Defekt in der Plazenta vorliegt, da sie definitiv später auftreten wird.

Es ist nicht akzeptabel, die Gebärmutterhöhle zu kürettieren, diese Operation ist sehr traumatisch und stört die Prozesse der Thrombusbildung in den Gefäßen der Plazentastelle.

Hypo- und atonische Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt

Bei den meisten Beobachtungen in der frühen Zeit nach der Geburt beginnt die Blutung hypotonisch, und erst später entwickelt sich eine Uterusatonie.

Eines der klinischen Kriterien zur Unterscheidung einer atonischen Blutung von einer hypotonen Blutung ist die Wirksamkeit von Maßnahmen, die darauf abzielen, die kontraktile Aktivität des Myometriums zu verbessern, oder die fehlende Wirkung ihrer Anwendung. Ein solches Kriterium ermöglicht es jedoch nicht immer, den Grad der Verletzung der kontraktilen Aktivität des Uterus zu klären, da die Unwirksamkeit einer konservativen Behandlung auf eine schwere Verletzung der Hämokoagulation zurückzuführen sein kann, die bei einigen zum Hauptfaktor wird Fälle.

Hypotonische Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt sind oft das Ergebnis einer anhaltenden uterinen Hypotonie, die im dritten Stadium der Wehen beobachtet wird.

Es ist möglich, zwei klinische Varianten der uterinen Hypotonie in der frühen Zeit nach der Geburt zu unterscheiden.

Variante 1:

• Blutungen von Anfang an sind stark, begleitet von massivem Blutverlust;
• der Uterus ist schlaff, reagiert träge auf die Einführung von Uterotonika und Manipulationen, die darauf abzielen, die Kontraktilität des Uterus zu erhöhen;
• schnell fortschreitende Hypovolämie;
• hämorrhagischer Schock und DIC entwickeln sich;
• Veränderungen in den lebenswichtigen Organen des Wochenbetts werden irreversibel.

Option 2:

• der anfängliche Blutverlust ist gering;
• es treten wiederkehrende Blutungen auf (Blut wird in Portionen von 150-250 ml freigesetzt), die sich mit Episoden einer vorübergehenden Wiederherstellung des Uterustonus mit dem Aufhören oder Abschwächen der Blutung als Reaktion auf eine konservative Behandlung abwechseln;
• Es gibt eine vorübergehende Anpassung des Wochenbetts an die sich entwickelnde Hypovolämie: Der Blutdruck bleibt in normalen Grenzen, es gibt eine gewisse Blässe der Haut und eine leichte Tachykardie. Bei einem großen Blutverlust (1000 ml oder mehr) über einen langen Zeitraum sind die Symptome einer akuten Anämie also weniger ausgeprägt, und eine Frau kommt mit diesem Zustand besser zurecht als mit einem schnellen Blutverlust in gleicher oder noch geringerer Menge, wenn sie zusammenbricht kann sich schneller entwickeln und der Tod tritt ein.

Hervorzuheben ist, dass der Zustand des Patienten nicht nur von der Intensität und Dauer der Blutung abhängt, sondern auch vom allgemeinen Ausgangszustand. Wenn die Kräfte des Puerperalkörpers erschöpft sind und die Reaktivität des Körpers verringert ist, kann bereits eine leichte Überschreitung der physiologischen Norm des Blutverlusts ein schweres Krankheitsbild verursachen, wenn bereits eine anfängliche Abnahme des BCC aufgetreten ist ( Anämie, Präeklampsie, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, gestörter Fettstoffwechsel).

Bei unzureichender Behandlung in der Anfangsphase der Uterushypotonie schreiten Verletzungen seiner kontraktilen Aktivität fort und die Reaktion auf therapeutische Maßnahmen schwächt sich ab. Gleichzeitig nimmt das Volumen und die Intensität des Blutverlusts zu. Ab einem bestimmten Stadium nimmt die Blutung deutlich zu, der Zustand der Gebärenden verschlechtert sich, die Symptome des hämorrhagischen Schocks nehmen schnell zu und das DIC-Syndrom tritt hinzu und erreicht bald die Hypokoagulationsphase.

Die Indikatoren des Blutgerinnungssystems ändern sich entsprechend, was auf einen ausgeprägten Verbrauch von Gerinnungsfaktoren hinweist:

• verringert die Anzahl der Blutplättchen, die Konzentration von Fibrinogen, die Aktivität von Faktor VIII;
• erhöhter Verbrauch von Prothrombin und Thrombinzeit;
• Die fibrinolytische Aktivität nimmt zu;
• Fibrin und Fibrinogen-Abbauprodukte treten auf.

Mit einer leichten anfänglichen Hypotonie und einer rationalen Behandlung kann eine hypotonische Blutung innerhalb von 20-30 Minuten gestoppt werden.

Bei schwerer Hypotonie des Uterus und primären Störungen des Blutgerinnungssystems in Kombination mit DIC verlängert sich die Blutungsdauer entsprechend und die Prognose verschlechtert sich aufgrund des erheblichen Behandlungsaufwandes.

Bei Atonie ist der Uterus weich, schlaff und mit schlecht definierten Konturen. Der Boden der Gebärmutter erreicht den Xiphoid-Prozess. Das klinische Hauptsymptom ist eine kontinuierliche und starke Blutung. Je größer die Fläche der Plazentastelle ist, desto stärker ist der Blutverlust während der Atonie. Sehr schnell entwickelt sich ein hämorrhagischer Schock, dessen Komplikationen (Multiorganversagen) die Todesursache sind.

Die pathologisch-anatomische Untersuchung zeigt akute Anämie, Blutungen unter dem Endokard, manchmal signifikante Blutungen im Beckenbereich, Ödeme, Plethora und Atelektase der Lunge, dystrophische und nekrobiotische Veränderungen in Leber und Nieren.

Die Differentialdiagnose von Blutungen bei Uterushypotonie sollte mit traumatischen Verletzungen des Gewebes des Geburtskanals durchgeführt werden. Im letzteren Fall werden Blutungen (von unterschiedlicher Intensität) bei einem dichten, gut kontrahierten Uterus beobachtet. Vorhandene Schädigungen des Gewebes des Geburtskanals werden durch Untersuchung mit Hilfe von Spiegeln erkannt und bei adäquater Anästhesie entsprechend beseitigt.

Behandlung von Blutungen in der Zeit nach der Geburt und im frühen Wochenbett:

Nachsorge bei Blutungen

• Es ist notwendig, die abwartend-aktive Taktik zur Aufrechterhaltung der Nachgeburtszeit einzuhalten.
• Die physiologische Dauer der Folgeperiode sollte 20-30 Minuten nicht überschreiten. Nach dieser Zeit sinkt die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Trennung der Plazenta auf 2-3% und die Möglichkeit einer Blutung steigt dramatisch an.
• Zum Zeitpunkt des Kopfdurchbruchs wird der Gebärenden 1 ml Methylergometrin pro 20 ml einer 40%igen Glucoselösung intravenös injiziert.
• Die intravenöse Verabreichung von Methylergometrin verursacht eine langfristige (innerhalb von 2-3 Stunden) normotonische Kontraktion des Uterus. In der modernen Geburtshilfe ist Methylergometrin das Mittel der Wahl zur medikamentösen Prophylaxe während der Geburt. Der Zeitpunkt seiner Einführung sollte mit dem Moment der Entleerung der Gebärmutter zusammenfallen. Die intramuskuläre Injektion von Methylergometrin zur Vorbeugung und Stillung von Blutungen ist aufgrund des Verlusts des Zeitfaktors nicht sinnvoll, da das Medikament erst nach 10-20 Minuten resorbiert wird.
• Führen Sie eine Blasenkatheterisierung durch. In diesem Fall kommt es häufig zu einer Zunahme der Uteruskontraktion, begleitet von der Trennung der Plazenta und der Freisetzung der Plazenta.
• Beginnen Sie mit der intravenösen Infusion von 0,5 ml Methylergometrin zusammen mit 2,5 IE Oxytocin in 400 ml 5% iger Glucoselösung.
• Gleichzeitig wird mit der Infusionstherapie begonnen, um den krankhaften Blutverlust adäquat auszugleichen.
• Bestimmen Sie die Zeichen der Trennung der Plazenta.
• Bei Anzeichen einer Ablösung der Plazenta wird die Plazenta nach einem der bekannten Verfahren (Abuladze, Krede-Lazarevich) isoliert.

Es ist nicht akzeptabel, externe Methoden zur Ausscheidung der Plazenta zu wiederholen und wiederholt anzuwenden, da dies zu einer ausgeprägten Verletzung der kontraktilen Funktion des Uterus und zur Entwicklung hypotoner Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt führt. Darüber hinaus kann die grobe Anwendung solcher Techniken bei der Schwäche des Bandapparates des Uterus und seinen anderen anatomischen Veränderungen zu einer Eversion des Uterus führen, begleitet von einem schweren Schock.

• In Ermangelung von Anzeichen einer Trennung der Plazenta nach 15-20 Minuten bei Einführung von Uterotonika oder in Ermangelung der Wirkung externer Methoden zur Extraktion der Plazenta ist es erforderlich, die Plazenta manuell zu trennen und zu entfernen Plazenta. Das Auftreten von Blutungen ohne Anzeichen einer Trennung der Plazenta ist ein Hinweis auf dieses Verfahren, unabhängig von der Zeit, die nach der Geburt des Fötus vergangen ist.
• Nach Trennung der Plazenta und Entfernung der Plazenta werden die Innenwände der Gebärmutter untersucht, um zusätzliche Läppchen, Reste von Plazentagewebe und Membranen auszuschließen. Gleichzeitig werden parietale Blutgerinnsel entfernt. Manuelle Trennung der Plazenta und Trennung der Plazenta, auch ohne großen Blutverlust (durchschnittlicher Blutverlust 400-500 ml), führen zu einer Abnahme des BCC um durchschnittlich 15-20%.
• Wenn Anzeichen einer Placenta accreta festgestellt werden, sollten Versuche, sie manuell zu trennen, sofort abgebrochen werden. Die einzige Behandlung für diese Pathologie ist die Hysterektomie.
• Wenn der Tonus der Gebärmutter nach der Manipulation nicht wiederhergestellt ist, werden zusätzlich Uterotonika verabreicht. Nachdem sich die Gebärmutter zusammengezogen hat, wird die Hand aus der Gebärmutterhöhle entfernt.
• In der postoperativen Phase wird der Zustand des Uterustonus überwacht und die Verabreichung von Uterotonika fortgesetzt.

Behandlung hypotoner Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt

Das Hauptzeichen, das das Ergebnis einer Geburt mit postpartaler hypotoner Blutung bestimmt, ist das Volumen des verlorenen Blutes. Unter allen Patienten mit hypotoner Blutung verteilt sich das Blutverlustvolumen hauptsächlich wie folgt. Am häufigsten reicht es von 400 bis 600 ml (bis zu 50% der Beobachtungen), seltener - bis zu UZ der Beobachtungen reicht der Blutverlust von 600 bis 1500 ml, in 16-17% der Fälle beträgt der Blutverlust 1500 bis 5000 ml oder mehr.

Die Behandlung hypotoner Blutungen zielt in erster Linie darauf ab, eine ausreichende kontraktile Aktivität des Myometriums vor dem Hintergrund einer adäquaten Infusions-Transfusionstherapie wiederherzustellen. Wenn möglich, sollte die Ursache einer hypotonen Blutung festgestellt werden.

Die Hauptaufgaben im Kampf gegen hypotone Blutungen sind:

• schnellstmöglicher Blutstillstand;
• Verhinderung von massivem Blutverlust;
• Wiederherstellung des BCC-Defizits;
• Verhinderung eines Abfalls des Blutdrucks unter ein kritisches Niveau.

Kommt es in der frühen Zeit nach der Geburt zu hypotonen Blutungen, ist eine strenge Abfolge und Staffelung der Maßnahmen zur Blutstillung einzuhalten.

Das Schema zur Bekämpfung der Uterushypotonie besteht aus drei Stufen. Es ist für anhaltende Blutungen ausgelegt, und wenn die Blutung in einem bestimmten Stadium gestoppt wurde, ist das Schema auf dieses Stadium beschränkt.

Erste Stufe. Wenn der Blutverlust 0,5% des Körpergewichts (durchschnittlich 400-600 ml) überschritten hat, fahren Sie mit der ersten Phase der Blutungsbekämpfung fort.

Die Hauptaufgaben der ersten Stufe:

• Blutungen stoppen, mehr Blutverlust verhindern;
• Bereitstellung einer angemessenen Infusionstherapie in Bezug auf Zeit und Volumen;
• um den Blutverlust genau aufzuzeichnen;
• einen Mangelausgleich bei Blutverlusten von mehr als 500 ml nicht zuzulassen.

Maßnahmen der ersten Stufe des Kampfes gegen hypotonische Blutungen

• Entleerung der Blase mit einem Katheter.
• Dosierte sanfte äußere Massage der Gebärmutter für 20-30 Sekunden nach 1 Minute (während der Massage sollten grobe Manipulationen vermieden werden, die zu einem massiven Eintrag von thromboplastischen Substanzen in die Blutbahn der Mutter führen). Die äußere Massage der Gebärmutter wird wie folgt durchgeführt: Durch die vordere Bauchwand wird der Boden der Gebärmutter mit der rechten Handfläche bedeckt und kreisförmige Massagebewegungen werden ohne Kraftanwendung ausgeführt. Die Gebärmutter verdichtet sich, Blutgerinnsel, die sich in der Gebärmutter angesammelt haben und ihre Kontraktion verhindern, werden durch sanften Druck auf den Boden der Gebärmutter entfernt und die Massage wird fortgesetzt, bis die Gebärmutter vollständig verkleinert ist und die Blutung aufhört. Wenn sich die Gebärmutter nach der Massage nicht zusammenzieht oder zusammenzieht und sich dann wieder entspannt, dann fahren Sie mit weiteren Maßnahmen fort.
• Lokale Hypothermie (Auflegen eines Eisbeutels für 30-40 Minuten im Abstand von 20 Minuten).
• Punktion/Katheterisierung der Hauptgefäße zur Infusions-Transfusionstherapie.
• Intravenöse Tropfinjektion von 0,5 ml Methylergometrin mit 2,5 Einheiten Oxytocin in 400 ml 5-10% iger Glucoselösung mit einer Geschwindigkeit von 35-40 Tropfen / min.
• Wiederauffüllung des Blutverlustes in Übereinstimmung mit seinem Volumen und der Reaktion des Körpers.
• Gleichzeitig wird eine manuelle Untersuchung des postpartalen Uterus durchgeführt. Nach Bearbeitung der äußeren Genitalien der Frau im Wochenbett und der Hände des Chirurgen unter Vollnarkose mit einer in die Gebärmutterhöhle eingeführten Hand werden ihre Wände untersucht, um ein Trauma und verzögerte Reste der Plazenta auszuschließen; Entfernen Sie Blutgerinnsel, insbesondere parietal, und verhindern Sie eine Uteruskontraktion. eine Prüfung der Unversehrtheit der Gebärmutterwände durchführen; eine Uterusfehlbildung oder ein Uterustumor sollte ausgeschlossen werden (häufig ist ein myomatöser Knoten die Ursache für Blutungen).

Alle Manipulationen an der Gebärmutter müssen sorgfältig durchgeführt werden. Grobe Eingriffe an der Gebärmutter (Massage an der Faust) stören ihre kontraktile Funktion erheblich, führen zum Auftreten ausgedehnter Blutungen in der Dicke des Myometriums und tragen zum Eintritt thromboplastischer Substanzen in den Blutkreislauf bei, was sich negativ auf das Hämostasesystem auswirkt. Es ist wichtig, das Kontraktionspotential des Uterus zu beurteilen.

In einer manuellen Studie wird ein biologischer Kontraktilitätstest durchgeführt, bei dem 1 ml einer 0,02% igen Lösung von Methylergometrin intravenös injiziert wird. Wenn eine effektive Kontraktion auftritt, die der Arzt mit seiner Hand spürt, gilt das Ergebnis der Behandlung als positiv.

Die Wirksamkeit der manuellen Untersuchung des postpartalen Uterus wird in Abhängigkeit von der Verlängerung der Dauer der Uterushypotonie und dem Volumen des Blutverlusts erheblich verringert. Daher ist es ratsam, diese Operation in einem frühen Stadium einer hypotonen Blutung durchzuführen, unmittelbar nachdem das Fehlen der Wirkung der Verwendung von Uterotonika festgestellt wurde.

Die manuelle Untersuchung des postpartalen Uterus hat einen weiteren wichtigen Vorteil, da sie eine rechtzeitige Erkennung einer Uterusruptur ermöglicht, die in einigen Fällen durch ein Bild einer hypotonen Blutung verdeckt werden kann.

• Inspektion des Geburtskanals und Vernähen aller Brüche des Gebärmutterhalses, der Scheidenwände und des Perineums, falls vorhanden. Eine Katgut-Quernaht wird an der Hinterwand des Gebärmutterhalses in der Nähe des inneren Muttermundes platziert.
• Intravenöse Verabreichung eines Vitamin-Energie-Komplexes zur Steigerung der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter: 100-150 ml 10%ige Glucoselösung, Ascorbinsäure 5% - 15,0 ml, Calciumgluconat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, Cocarboxylase 200 mg.

Sie sollten nicht auf die Wirksamkeit einer wiederholten manuellen Untersuchung und Gebärmuttermassage vertrauen, wenn die gewünschte Wirkung bei ihrer ersten Anwendung nicht erzielt wurde.

Zur Bekämpfung hypotoner Blutungen sind Behandlungsmethoden wie das Anlegen von Klemmen an den Parametern zur Kompression der Uterusgefäße, das Abklemmen der lateralen Uterusabschnitte, die Tamponade der Gebärmutter usw. ungeeignet und unzureichend belegt zu den pathogenetisch gerechtfertigten Behandlungsmethoden gehören und keine zuverlässige Blutstillung bewirken, führt ihre Anwendung zu Zeitverlust und verspäteter Anwendung wirklich notwendiger Methoden zur Blutstillung, was zu einer Erhöhung des Blutverlustes und der Schwere des hämorrhagischen Schocks beiträgt.

Zweite Phase. Wenn die Blutung nicht gestoppt oder wieder aufgenommen wurde und 1-1,8% des Körpergewichts (601-1000 ml) beträgt, sollten Sie mit der zweiten Stufe des Kampfes gegen hypotone Blutungen fortfahren.

Die Hauptaufgaben der zweiten Stufe:

• Stoppen Sie die Blutung;
• mehr Blutverlust verhindern;
• Mangel an Entschädigung für Blutverlust zu vermeiden;
• das Volumenverhältnis von injiziertem Blut und Blutersatz beibehalten;
• den Übergang von kompensiertem Blutverlust zu dekompensiertem verhindern;
• normalisieren die rheologischen Eigenschaften des Blutes.

Maßnahmen der zweiten Stufe des Kampfes gegen hypotonische Blutungen.

• In die Dicke der Gebärmutter durch die vordere Bauchwand 5-6 cm über dem Muttermund werden 5 mg Prostin E2 oder Prostenon injiziert, was eine langanhaltend wirksame Kontraktion der Gebärmutter fördert.
• 5 mg Prostin F2a, verdünnt in 400 ml einer kristalloiden Lösung, werden intravenös injiziert. Es ist zu bedenken, dass eine längere und massive Anwendung uterotonischer Mittel bei anhaltenden massiven Blutungen wirkungslos sein kann, da der hypoxische Uterus („Schockuterus“) aufgrund der Depletion seiner Rezeptoren nicht auf die verabreichten uterotonischen Substanzen anspricht. In dieser Hinsicht sind die primären Maßnahmen bei massiven Blutungen die Wiederauffüllung des Blutverlustes, die Beseitigung der Hypovolämie und die Korrektur der Hämostase.
• Die Infusions-Transfusionstherapie wird mit der Blutungsrate und in Übereinstimmung mit dem Zustand der Kompensationsreaktionen durchgeführt. Verabreicht werden Blutbestandteile, plasmasubstituierende onkotisch wirksame Arzneimittel (Plasma, Albumin, Protein), kolloidale und kristalloide, zum Blutplasma isotonische Lösungen.

In diesem Stadium des Kampfes gegen Blutungen mit einem Blutverlust von fast 1000 ml sollten Sie den Operationssaal aufstellen, Spender vorbereiten und für eine Notfall-Bauchdeckenstraffung bereit sein. Alle Manipulationen werden unter angemessener Anästhesie durchgeführt.

Bei wiederhergestelltem BCC ist die intravenöse Verabreichung einer 40% Glukoselösung, Corglicon, Panangin, Vitamin C, B1 B6, Cocarboxylasehydrochlorid, ATP und Antihistaminika (Diphenhydramin, Suprastin) angezeigt.

Dritter Abschnitt. Wenn die Blutung nicht aufgehört hat, der Blutverlust 1000-1500 ml erreicht hat und anhält, hat sich der Allgemeinzustand des Puerperals verschlechtert, was sich in Form einer anhaltenden Tachykardie und arteriellen Hypotonie äußert, dann ist es notwendig, mit dem dritten fortzufahren Stadium, Stoppen postpartaler hypotoner Blutungen.

Ein Merkmal dieses Stadiums ist eine Operation, um hypotonische Blutungen zu stoppen.

Die Hauptaufgaben der dritten Stufe:

• Stoppen der Blutung durch Entfernen der Gebärmutter, bis sich eine Hypokoagulation entwickelt;
• Vermeidung von Mangelausgleich bei Blutverlusten von mehr als 500 ml unter Beibehaltung des Volumenverhältnisses von injiziertem Blut und Blutersatzmitteln;
• rechtzeitige Kompensation der Atmungsfunktion (IVL) und der Nieren, wodurch die Hämodynamik stabilisiert werden kann.

Aktivitäten der dritten Stufe des Kampfes gegen hypotonische Blutungen:

Bei nicht gestoppter Blutung wird die Luftröhre intubiert, eine mechanische Beatmung eingeleitet und eine Bauchoperation unter Endotrachealanästhesie begonnen.

• Die Entfernung des Uterus (Exstirpation des Uterus mit Eileitern) erfolgt vor dem Hintergrund einer intensiven komplexen Behandlung mit adäquater Infusions-Transfusionstherapie. Dieses Operationsvolumen ist darauf zurückzuführen, dass die Wundoberfläche des Gebärmutterhalses eine Quelle für intraabdominale Blutungen sein kann.
• Um die chirurgische Blutstillung im Bereich des chirurgischen Eingriffs insbesondere vor dem Hintergrund der DIC sicherzustellen, wird eine Ligatur der A. iliaca interna durchgeführt. Dann sinkt der Pulsdruck in den Beckengefäßen um 70%, was zu einer starken Abnahme des Blutflusses beiträgt, Blutungen aus beschädigten Gefäßen verringert und Bedingungen für die Fixierung von Blutgerinnseln schafft. Unter diesen Bedingungen wird die Hysterektomie unter "trockenen" Bedingungen durchgeführt, was den Gesamtblutverlust verringert und das Eindringen von Thromboplastinsubstanzen in den systemischen Kreislauf verringert.
• Während der Operation sollte die Bauchhöhle entleert werden.

Bei entbluteten Patienten mit dekompensiertem Blutverlust wird die Operation in 3 Etappen durchgeführt.

Erste Stufe. Laparotomie mit temporärer Blutstillung durch Anlegen von Klemmen an die wichtigsten Uterusgefäße (aufsteigender Teil der Uterusarterie, Ovarialarterie, runde Bandarterie).

Zweite Phase. Betriebspause, wenn alle Manipulationen in der Bauchhöhle für 10-15 Minuten gestoppt werden, um die hämodynamischen Parameter wiederherzustellen (Blutdruckanstieg auf ein sicheres Niveau).

Dritter Abschnitt. Radikaler Blutstillstand - Exstirpation der Gebärmutter mit Eileitern.

In diesem Stadium des Kampfes gegen den Blutverlust ist eine aktive Mehrkomponenten-Infusions-Transfusionstherapie erforderlich.

Daher lauten die Hauptprinzipien der Bekämpfung hypotoner Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt wie folgt:

• Beginn aller Aktivitäten so früh wie möglich;
• den anfänglichen Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen;
• die Reihenfolge der Maßnahmen zur Blutstillung unbedingt einhalten;
• alle laufenden therapeutischen Maßnahmen sollten umfassend sein;
• schließen Sie die Wiederverwendung derselben Methoden zur Bekämpfung von Blutungen aus (wiederholter manueller Eintritt in die Gebärmutter, Verschieben von Klemmen usw.);
• moderne adäquate Infusions-Transfusionstherapie anwenden;
• Verwenden Sie nur die intravenöse Methode zur Verabreichung von Arzneimitteln, da die Absorption im Körper unter diesen Umständen stark reduziert ist.
• das Problem des chirurgischen Eingriffs rechtzeitig lösen: Die Operation sollte vor der Entwicklung des thrombohämorrhagischen Syndroms durchgeführt werden, sonst rettet sie das Wochenbett oft nicht mehr vor dem Tod;
• ein Absinken des Blutdrucks unter ein kritisches Niveau für längere Zeit verhindern, was zu irreversiblen Veränderungen lebenswichtiger Organe (Großhirnrinde, Nieren, Leber, Herzmuskel) führen kann.

Unterbindung der A. iliaca interna

In einigen Fällen ist es nicht möglich, die Blutung an der Stelle des Einschnitts oder des pathologischen Prozesses zu stoppen, und dann müssen die Hauptgefäße, die diesen Bereich in einiger Entfernung von der Wunde versorgen, ligiert werden. Um zu verstehen, wie diese Manipulation durchgeführt wird, ist es notwendig, sich an die anatomischen Merkmale der Struktur der Bereiche zu erinnern, in denen die Ligatur der Gefäße durchgeführt wird. Zunächst sollte man sich mit der Ligatur des Hauptgefäßes befassen, das die Genitalien einer Frau mit Blut versorgt, der A. iliaca interna. Die abdominale Aorta teilt sich auf Höhe des LIV-Wirbels in zwei (rechte und linke) gemeinsame Darmbeinarterien. Die beiden A. iliaca communis verlaufen von der Mitte nach außen und unten am inneren Rand des Musculus psoas major. Vor dem Iliosakralgelenk teilt sich die Arteria iliaca communis in zwei Gefäße: die dickere Arteria iliaca externa und die dünnere Arteria iliaca interna. Dann geht die Arteria iliaca interna entlang der posterolateralen Wand der Beckenhöhle vertikal nach unten zur Mitte und teilt sich, nachdem sie das große Ischiasforamen erreicht hat, in einen vorderen und einen hinteren Ast. Vom vorderen Ast der Arteria iliaca interna gehen ab: Arteria pudenda interna, Arteria uterina, Arteria umbilicalis, Arteria vesicale inferior, Arteria rectal media, Arteria glutea inferior, die die Beckenorgane mit Blut versorgt. Die folgenden Arterien gehen vom hinteren Ast der A. iliaca interna aus: Lendenwirbelsäule, laterales Kreuzbein, Obturator, oberes Gesäß, die die Wände und Muskeln des kleinen Beckens versorgen.

Die Ligation der Arteria iliaca interna wird am häufigsten durchgeführt, wenn die Arteria uterina während einer hypotonen Blutung, einer Uterusruptur oder einer ausgedehnten Exstirpation des Uterus mit Anhängseln beschädigt wird. Um den Ort des Durchgangs der A. iliaca interna zu bestimmen, wird ein Umhang verwendet. Etwa 30 mm davon entfernt wird die Grenzlinie von der Arteria iliaca interna gekreuzt, die mit dem Ureter entlang des Iliosakralgelenks in den Hohlraum des kleinen Beckens hinabsteigt. Um die Arteria iliaca interna zu ligieren, wird das Peritoneum parietale posterior vom Vorgebirge nach unten und außen präpariert, dann wird die Arteria iliaca communis mit einer Pinzette und einer gerillten Sonde stumpf getrennt und an ihr entlang die Stelle ihrer Aufteilung in die externe und Arteria iliaca interna wird gefunden. Oberhalb dieser Stelle erstreckt sich von oben nach unten und von außen nach innen ein leichter Strang des Harnleiters, der leicht an seiner rosa Farbe zu erkennen ist, sich bei Berührung zusammenzieht (peristaltisch) und beim Herausrutschen aus den Fingern ein charakteristisches Knallgeräusch erzeugt . Der Ureter wird nach medial zurückgezogen und die A. iliaca interna von der Bindegewebsmembran immobilisiert, mit einer Catgut- oder Lavsanligatur abgebunden, die mit einer stumpfen Deschamp-Nadel unter das Gefäß gebracht wird.

Die Deschamps-Nadel sollte sehr vorsichtig eingeführt werden, um die begleitende V. iliaca interna mit ihrer Spitze nicht zu verletzen, die an dieser Stelle seitlich und unter der gleichnamigen Arterie verläuft. Es ist wünschenswert, die Ligatur in einem Abstand von 15-20 mm von der Stelle der Teilung der A. iliaca communis in zwei Äste anzubringen. Es ist sicherer, wenn nicht die gesamte Arteria iliaca interna ligiert wird, sondern nur ihr vorderer Ast, aber ihre Isolierung und Unterführung ist technisch viel schwieriger als die Ligatur des Hauptstamms. Nachdem die Ligatur unter die Arteria iliaca interna gebracht wurde, wird die Deschamps-Nadel zurückgezogen und der Faden verknotet.

Danach überprüft der bei der Operation anwesende Arzt die Pulsation der Arterien in den unteren Extremitäten. Wenn es zu einer Pulsation kommt, wird die Arteria iliaca interna abgeklemmt und ein zweiter Knoten kann gebunden werden; Wenn keine Pulsation vorhanden ist, wird die A. iliaca externa abgebunden, sodass der erste Knoten gelöst und erneut nach der A. iliaca interna gesucht werden muss.

Fortgesetzte Blutungen nach Unterbindung der A. iliaca sind auf die Funktion von drei Anastomosenpaaren zurückzuführen:

• zwischen den Iliakal-Lendenarterien, die sich vom hinteren Stamm der A. iliaca interna erstrecken, und den Lendenarterien, die von der Bauchaorta abzweigen;
• zwischen den lateralen und medianen Sakralarterien (die erste geht vom hinteren Stamm der A. iliaca interna aus und die zweite ist ein ungepaarter Ast der Bauchaorta);
• zwischen der mittleren Rektalarterie, die ein Zweig der A. iliaca interna ist, und der oberen Rektalarterie, die aus der A. mesenterica inferior stammt.

Bei richtiger Ligatur der Arteria iliaca interna funktionieren die ersten beiden Anastomosenpaare und sorgen für eine ausreichende Blutversorgung des Uterus. Das dritte Paar wird nur bei unzureichend tiefer Ligatur der A. iliaca interna angeschlossen. Die strikte Bilateralität der Anastomosen ermöglicht eine einseitige Unterbindung der A. iliaca interna bei Uterusruptur und einseitiger Gefäßschädigung. A. T. Bunin und A. L. Gorbunov (1990) glauben, dass, wenn die A. iliaca interna abgebunden wird, Blut durch die Anastomosen der A. iliaca-lumbar und der lateralen Sakralarterie in ihr Lumen eintritt, in denen der Blutfluss umgekehrt wird. Nach der Ligatur der Arteria iliaca interna beginnen Anastomosen sofort zu funktionieren, aber das durch kleine Gefäße fließende Blut verliert seine arteriellen rheologischen Eigenschaften und nähert sich in seinen Eigenschaften venösen. In der postoperativen Phase sorgt das Anastomosensystem für eine ausreichende Blutversorgung der Gebärmutter, die für die normale Entwicklung der nachfolgenden Schwangerschaft ausreicht.

Blutungsprophylaxe in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettzeit:

Rechtzeitige und adäquate Behandlung von entzündlichen Erkrankungen und Komplikationen nach chirurgischen gynäkologischen Eingriffen.

Rationelles Management der Schwangerschaft, Prävention und Behandlung von Komplikationen. Bei der Registrierung einer schwangeren Frau in einer Geburtsklinik muss eine Hochrisikogruppe für die Möglichkeit einer Blutung identifiziert werden.

Eine vollständige Untersuchung sollte mit modernen instrumentellen (Ultraschall, Doppler, sonografische Funktionsbeurteilung des Zustands des fetoplazentaren Systems, CTG) und Laboruntersuchungsmethoden sowie unter Rücksprache mit Schwangeren mit verwandten Spezialisten durchgeführt werden.

Während der Schwangerschaft muss angestrebt werden, den physiologischen Verlauf des Schwangerschaftsprozesses zu erhalten.

Bei Frauen mit einem Risiko für die Entwicklung von Blutungen bestehen vorbeugende Maßnahmen auf ambulanter Basis darin, ein rationales Ruhe- und Ernährungsregime zu organisieren und Wellness-Verfahren durchzuführen, die darauf abzielen, die neuropsychische und physische Stabilität des Körpers zu erhöhen. All dies trägt zum günstigen Verlauf von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett bei. Die Methode der physiopsychoprophylaktischen Vorbereitung einer Frau auf die Geburt sollte nicht vernachlässigt werden.

Während der gesamten Schwangerschaft wird eine sorgfältige Überwachung der Art ihres Verlaufs durchgeführt, mögliche Verstöße werden rechtzeitig erkannt und beseitigt.

Alle schwangeren Risikogruppen für die Entwicklung einer postpartalen Blutung für die Durchführung der letzten Phase einer umfassenden pränatalen Vorbereitung 2-3 Wochen vor der Entbindung sollten in einem Krankenhaus stationär behandelt werden, in dem ein klarer Plan für das Management der Geburt entwickelt und eine angemessene zusätzliche Untersuchung durchgeführt wird die schwangere Frau wird durchgeführt.

Während der Untersuchung wird der Zustand des fetoplazentaren Komplexes beurteilt. Mit Hilfe von Ultraschall wird der Funktionszustand des Fötus untersucht, die Lage der Plazenta, ihre Struktur und Größe bestimmt. Ernsthafte Aufmerksamkeit am Vorabend der Entbindung verdient eine Beurteilung des Zustands des Hämostasesystems des Patienten. Blutkomponenten für eine mögliche Transfusion sollten ebenfalls im Voraus unter Verwendung von Autospendemethoden vorbereitet werden. In einem Krankenhaus ist es notwendig, eine Gruppe schwangerer Frauen auszuwählen, um einen Kaiserschnitt planmäßig durchzuführen.

Um den Körper auf die Geburt vorzubereiten, Wehenanomalien zu verhindern und einen erhöhten Blutverlust näher am erwarteten Geburtsdatum zu verhindern, ist es notwendig, den Körper auf die Geburt vorzubereiten, auch mit Hilfe von Prostaglandin-E2-Präparaten.

Qualifiziertes Wehenmanagement mit verlässlicher Einschätzung der geburtshilflichen Situation, optimale Wehensteuerung, adäquate Anästhesie (andauernde Schmerzen erschöpfen die körpereigenen Reservekräfte und stören die kontraktile Funktion der Gebärmutter).

Alle Geburten sollten unter kardialer Überwachung durchgeführt werden.

Bei der Geburt durch den natürlichen Geburtskanal muss Folgendes überwacht werden:

• die Art der kontraktilen Aktivität des Uterus;
• Anpassung an die Größe des präsentierenden Teils des Fötus und des Beckens der Mutter;
• Vorrücken des präsentierenden Teils des Fötus in Übereinstimmung mit den Ebenen des Beckens in verschiedenen Phasen der Geburt;
• der Zustand des Fötus.

Wenn Anomalien der Arbeitstätigkeit auftreten, sollten sie rechtzeitig beseitigt werden, und wenn keine Auswirkungen auftreten, sollte das Problem zugunsten einer operativen Entbindung nach entsprechenden Indikationen auf Notfallbasis gelöst werden.

Alle Uterus-Medikamente müssen streng differenziert und indikationsgerecht verordnet werden. In diesem Fall muss der Patient unter strenger Aufsicht von Ärzten und medizinischem Personal stehen.

Richtiges Management der Nachgeburts- und Wochenbettperioden mit rechtzeitiger Anwendung von Uterotonika, einschließlich Methylergometrin und Oxytocin.

Am Ende der zweiten Wehenphase werden 1,0 ml Methylergometrin intravenös verabreicht.

Nach der Geburt des Babys wird die Blase mit einem Katheter entleert.

Sorgfältige Überwachung der Patientin in der frühen Zeit nach der Geburt.

Bei ersten Anzeichen einer Blutung muss die Inszenierung der Maßnahmen zur Blutungsbekämpfung strikt eingehalten werden. Ein wichtiger Faktor für die effektive Versorgung massiver Blutungen ist eine klare und spezifische Verteilung der funktionalen Verantwortlichkeiten unter allen medizinischen Mitarbeitern in der Geburtshilfeabteilung. Alle geburtshilflichen Einrichtungen sollten über ausreichende Vorräte an Blutbestandteilen und Blutersatzmitteln für eine angemessene Infusions-/Transfusionstherapie verfügen.

Welche Ärzte sollten kontaktiert werden, wenn Sie Blutungen in der Zeit nach der Geburt und im frühen Wochenbett haben:

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Blutungen in der Nachgeburt und in der frühen Zeit nach der Geburt

Was sind Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Zeit nach der Geburt -

Blutungen in der Nachgeburt (im dritten Wehenstadium) und in der frühen Zeit nach der Geburt kann als Folge einer Verletzung der Prozesse der Trennung der Plazenta und der Zuordnung der Plazenta, einer Abnahme der kontraktilen Aktivität des Myometriums (Hypo- und Atonie des Uterus), traumatischen Verletzungen des Geburtskanals, Störungen auftreten im Hämokoagulationssystem.

Als physiologisch vertretbar gilt ein Blutverlust während der Geburt bis zu 0,5 % des Körpergewichts. Das Volumen des Blutverlusts über diesem Indikator sollte als pathologisch angesehen werden, und ein Blutverlust von 1% oder mehr gilt als massiv. Kritischer Blutverlust - 30 ml pro 1 kg Körpergewicht.

Hypotone Blutung aufgrund eines solchen Zustands der Gebärmutter, bei dem der Tonus signifikant abnimmt und die Kontraktilität und Erregbarkeit signifikant abnehmen. Bei Hypotonie des Uterus reagiert das Myometrium unzureichend auf die Stärke des Reizes auf mechanische, physikalische und medikamentöse Wirkungen. In diesem Fall kann es zu Perioden mit abwechselnder Abnahme und Wiederherstellung des Uterustonus kommen.

Atonische Blutung ist das Ergebnis eines vollständigen Verlusts von Tonus, kontraktiler Funktion und Erregbarkeit der neuromuskulären Strukturen des Myometriums, die sich in einem Zustand der Lähmung befinden. Gleichzeitig ist das Myometrium nicht in der Lage, eine ausreichende postpartale Hämostase bereitzustellen.

Aus klinischer Sicht sollte die Unterteilung der postpartalen Blutung in hypotonisch und atonisch jedoch als bedingt angesehen werden, da die medizinische Taktik in erster Linie nicht von der Art der Blutung abhängt, sondern von der Massivität des Blutverlusts, der Blutungsrate, die Wirksamkeit der konservativen Behandlung, die Entwicklung von DIC.

Was provoziert / verursacht Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettzeit:

Obwohl sich eine hypotone Blutung immer plötzlich entwickelt, kann sie nicht als unerwartet angesehen werden, da bestimmte Risikofaktoren für die Entwicklung dieser Komplikation bei jeder spezifischen klinischen Beobachtung identifiziert werden.

• Physiologie der postpartalen Hämostase

Die hämochoriale Art der Plazentation bestimmt das physiologische Volumen des Blutverlusts nach der Trennung der Plazenta in der dritten Phase der Wehen. Dieses Blutvolumen entspricht dem Volumen des intervillösen Raums, überschreitet nicht 0,5% des Körpergewichts der Frau (300-400 ml Blut) und beeinflusst den Zustand des Wochenbetts nicht negativ.

Nach der Trennung der Plazenta öffnet sich eine riesige, reichlich vaskularisierte (150-200 Spiralarterien) subplazentare Stelle, die ein echtes Risiko für einen schnellen Verlust einer großen Blutmenge darstellt. Die postpartale Hämostase im Uterus wird sowohl durch Kontraktion der glatten Muskelelemente des Myometriums als auch durch Thrombusbildung in den Gefäßen der Plazentastelle bereitgestellt.

Ein intensives Zurückziehen der Muskelfasern des Uterus nach der Trennung der Plazenta in der postpartalen Phase trägt zur Kompression, Verdrehung und Retraktion der Spiralarterien in den Muskel bei. Gleichzeitig beginnt der Thromboseprozess, dessen Entwicklung durch die Aktivierung von Blutplättchen- und Plasmagerinnungsfaktoren und den Einfluss der Elemente des fötalen Eies auf den Hämokoagulationsprozess erleichtert wird.

Zu Beginn der Thrombusbildung sind lose Gerinnsel lose an das Gefäß gebunden. Sie werden leicht abgerissen und durch den Blutfluss mit der Entwicklung einer uterinen Hypotonie ausgewaschen. Eine zuverlässige Hämostase wird 2-3 Stunden nach der Bildung dichter, elastischer Fibrinthromben erreicht, die fest mit der Gefäßwand verbunden sind und ihre Defekte schließen, was das Blutungsrisiko im Falle einer Verringerung des Uterustonus erheblich reduziert. Nach der Bildung solcher Thromben nimmt das Blutungsrisiko mit einer Abnahme des Tonus des Myometriums ab.

Daher kann eine isolierte oder kombinierte Verletzung der vorgestellten Komponenten der Hämostase zur Entwicklung von Blutungen in der Zeit nach der Geburt und in der frühen Zeit nach der Geburt führen.

• Postpartale Hämostasestörungen

Verstöße im Hämokoagulationssystem können folgende Ursachen haben:

• Veränderungen der Hämostase vor der Schwangerschaft;
• Störungen der Hämostase aufgrund von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen (vorgeburtlicher Tod des Fötus und längerer Verbleib in der Gebärmutter, Präeklampsie, vorzeitige Ablösung der Plazenta).

Verletzungen der Kontraktilität des Myometriums, die zu hypo- und atonischen Blutungen führen, sind mit verschiedenen Ursachen verbunden und können sowohl vor Beginn der Wehen als auch während der Geburt auftreten.

Darüber hinaus können alle Risikofaktoren für die Entwicklung einer uterinen Hypotonie bedingt in vier Gruppen eingeteilt werden.

• Faktoren aufgrund der Merkmale des soziobiologischen Status des Patienten (Alter, sozioökonomischer Status, Beruf, Sucht und Gewohnheiten).
• Faktoren, die durch den prämorbiden Hintergrund einer schwangeren Frau verursacht werden.
• Faktoren aufgrund der Besonderheiten des Verlaufs und der Komplikationen dieser Schwangerschaft.
• Faktoren, die mit dem Verlauf und den Komplikationen dieser Geburten zusammenhängen.

Daher können die folgenden Voraussetzungen für eine Verringerung des Uterustonus bereits vor Beginn der Geburt als Voraussetzungen angesehen werden:

• Das Alter von 30 Jahren und älter ist am stärksten von uteriner Hypotonie bedroht, insbesondere für Nulliparae-Frauen.
• Die Entwicklung einer postpartalen Blutung bei Studentinnen wird durch großen psychischen Stress, emotionalen Stress und Überanstrengung begünstigt.
• Die Parität der Geburt hat keinen entscheidenden Einfluss auf die Häufigkeit hypotoner Blutungen, da ein pathologischer Blutverlust bei Erstgebärenden ebenso häufig festgestellt wird wie bei Mehrgeborenen.
• Verletzung der Funktion des Nervensystems, des Gefäßtonus, des endokrinen Gleichgewichts, der Wasser-Salz-Homöostase (Myometriumödem) aufgrund verschiedener extragenitaler Erkrankungen (Vorhandensein oder Verschlimmerung von entzündlichen Erkrankungen; Pathologie des Herz-Kreislauf-, Bronchopulmonalsystems; Erkrankungen der Nieren, der Leber , Schilddrüsenerkrankungen, Zuckerdiabetes), gynäkologische Erkrankungen, Endokrinopathien, Störungen des Fettstoffwechsels etc.
• Dystrophische, narbige, entzündliche Veränderungen im Myometrium, die aufgrund von Komplikationen nach früheren Geburten und Abtreibungen, Operationen an der Gebärmutter (Vorhandensein einer Narbe an der Gebärmutter) den Ersatz eines erheblichen Teils des Muskelgewebes der Gebärmutter durch Bindegewebe verursachten ), chronischer und akuter Entzündungsprozess, Tumore der Gebärmutter (Uterusmyome).
• Insuffizienz des neuromuskulären Apparates der Gebärmutter vor dem Hintergrund des Infantilismus, Anomalien in der Entwicklung der Gebärmutter, Unterfunktion der Eierstöcke.
• Komplikationen dieser Schwangerschaft: Präsentation des Fötus in Steißlage, FPI, drohender Abort, Präsentation oder niedrige Lage der Plazenta. Schwere Formen der späten Präeklampsie gehen immer mit Hypoproteinämie, einer Erhöhung der Durchlässigkeit der Gefäßwand, ausgedehnten Blutungen in Geweben und inneren Organen einher. So sind schwere hypotone Blutungen in Kombination mit Präeklampsie die Todesursache bei 36 % der Frauen in der Geburt.
• Überdehnung der Gebärmutter durch großen Fötus, Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion.

Die häufigsten Ursachen für Funktionsstörungen des Myometriums, die während der Geburt auftreten oder sich verschlimmern, sind die folgenden.

Erschöpfung des neuromuskulären Apparats des Myometriums aufgrund von:

• übermäßig intensive Arbeitstätigkeit (schnelle und schnelle Geburt);
• Unterbrechung der Arbeitstätigkeit;
• langwieriger Geburtsverlauf (Schwäche der Arbeitstätigkeit);
• irrationale Verabreichung von Uterotonika (Oxytocin).

Es ist bekannt, dass Oxytocin in therapeutischen Dosen kurzfristige, rhythmische Kontraktionen des Körpers und des Fundus der Gebärmutter verursacht, den Tonus des unteren Uterussegments nicht signifikant beeinflusst und durch Oxytocinase schnell zerstört wird. Um die kontraktile Aktivität des Uterus aufrechtzuerhalten, ist in dieser Hinsicht sein langfristiger intravenöser Tropf erforderlich.

Die Langzeitanwendung von Oxytocin zur Weheneinleitung und Wehenstimulation kann zu einer Blockade des neuromuskulären Apparats des Uterus führen, was zu seiner Atonie und weiterer Resistenz gegen Mittel führt, die myometriumale Kontraktionen stimulieren. Das Risiko einer Fruchtwasserembolie steigt. Die stimulierende Wirkung von Oxytocin ist bei Mehrgebärenden und Gebärenden über 30 Jahren weniger ausgeprägt. Gleichzeitig wurde bei Patienten mit Diabetes mellitus und Pathologie der dienzephalen Region eine Überempfindlichkeit gegen Oxytocin festgestellt.

Operative Lieferung. Die Häufigkeit hypotoner Blutungen nach operativer Entbindung ist 3-5 mal höher als nach vaginaler Entbindung. In diesem Fall kann eine hypotone Blutung nach der operativen Entbindung verschiedene Gründe haben:

• Komplikationen und Krankheiten, die die operative Entbindung verursacht haben (schwache Wehen, Plazenta praevia, Präeklampsie, somatische Erkrankungen, klinisch enges Becken, Anomalien der Wehen);
• Belastungsfaktoren im Zusammenhang mit der Operation;
• der Einfluss von Schmerzmitteln, die den Tonus des Myometriums reduzieren.

Zu beachten ist, dass die operative Entbindung nicht nur das Risiko einer hypotonen Blutung erhöht, sondern auch Voraussetzungen für das Auftreten eines hämorrhagischen Schocks schafft.

Die Niederlage des neuromuskulären Apparats des Myometriums aufgrund des Eintritts thromboplastischer Substanzen in das Gefäßsystem des Uterus mit Elementen des fötalen Eies (Plazenta, Membranen, Fruchtwasser) oder Produkten des Infektionsprozesses (Chorioamnionitis). In einigen Fällen kann das durch Fruchtwasserembolie, Chorioamnionitis, Hypoxie und andere Pathologien verursachte Krankheitsbild einen gelöschten, abortiven Charakter haben und manifestiert sich hauptsächlich durch hypotone Blutungen.

Die Verwendung von Medikamenten während der Geburt, die den Tonus des Myometriums reduzieren (Schmerzmittel, Beruhigungsmittel und Antihypertensiva, Tokolytika, Beruhigungsmittel). Es ist zu beachten, dass bei der Verschreibung dieser und anderer Medikamente während der Geburt in der Regel ihre entspannende Wirkung auf den Myometriumtonus nicht immer berücksichtigt wird.

In der Zeit nach der Geburt und im frühen Wochenbett kann eine Abnahme der Myometriumfunktion unter den anderen oben aufgeführten Umständen verursacht werden durch:

• grobes, erzwungenes Management der Nachgeburt und der frühen Zeit nach der Geburt;
• dichte Anhaftung oder Zunahme der Plazenta;
• Verzögerung in der Gebärmutterhöhle von Teilen der Plazenta.

Hypotone und atonische Blutungen können durch eine Kombination mehrerer der oben genannten Gründe verursacht werden. Dann nimmt die Blutung den gewaltigsten Charakter an.

Neben den aufgeführten Risikofaktoren für die Entstehung hypotoner Blutungen gehen ihrem Auftreten auch eine Reihe von Mängeln im Umgang mit gefährdeten Schwangeren sowohl in der Geburtsklinik als auch in der Entbindungsklinik voraus.

Erschwerende Voraussetzungen bei der Geburt zur Entwicklung einer hypotonen Blutung sollten berücksichtigt werden:

• Unterbrechung der Arbeitstätigkeit (mehr als 1/4 der Beobachtungen);
• Schwäche der Arbeitstätigkeit (bis zu 1/5 der Beobachtungen);
• Faktoren, die zu einer Überdehnung der Gebärmutter führen (großer Fötus, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaften) - bis zu 1/3 der Beobachtungen;
• hohes Trauma des Geburtskanals (bis zu 90% der Fälle).

Die Meinung über die Unausweichlichkeit des Todes bei geburtshilflichen Blutungen ist zutiefst falsch. In jedem Fall gibt es eine Reihe von vermeidbaren taktischen Fehlern, die mit unzureichender Beobachtung und vorzeitiger und unzureichender Therapie verbunden sind. Die Hauptfehler, die zum Tod von Patienten durch hypotonische Blutungen führen, sind die folgenden:

• unvollständige Prüfung;
• Unterschätzung des Zustands des Patienten;
• unzureichende Intensivpflege;
• verspätete und unzureichende Wiederauffüllung des Blutverlustes;
• Zeitverlust bei der Anwendung unwirksamer konservativer Methoden zur Blutstillung (oft wiederholt) und als Folge - einer verspäteten Operation - Entfernung der Gebärmutter;
• Verletzung der Operationstechnik (Langzeitoperation, Verletzung benachbarter Organe).

Pathogenese (was passiert?) bei Blutungen in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettzeit:

Hypotonische oder atonische Blutungen entwickeln sich in der Regel bei bestimmten morphologischen Veränderungen im Uterus, die dieser Komplikation vorausgehen.

Histologische Untersuchung von Uteruspräparaten, die aufgrund hypotoner Blutungen entfernt wurden, gibt es in fast allen Fällen Anzeichen einer akuten Anämie nach massivem Blutverlust, die durch Blässe und Stumpfheit des Myometriums, das Vorhandensein stark erweiterter klaffender Blutgefäße, das Fehlen von gekennzeichnet sind Blutzellen in ihnen oder das Vorhandensein von Leukozytenansammlungen aufgrund von Blutumverteilung.

Bei einer signifikanten Anzahl von Präparaten (47,7 %) wurde ein pathologisches Einwachsen von Chorionzotten festgestellt. Gleichzeitig wurden zwischen den Muskelfasern mit Synzytialepithel bedeckte Chorionzotten und einzelne Zellen des Chorionepithels gefunden. Als Reaktion auf die Einführung von Chorionelementen, die dem Muskelgewebe fremd sind, kommt es zu einer lymphozytären Infiltration in die Bindegewebsschicht.

Die Ergebnisse morphologischer Studien zeigen, dass in einer großen Anzahl von Fällen eine uterine Hypotonie funktionell ist und Blutungen verhindert werden konnten. Jedoch als Ergebnis der traumatischen Arbeit Management, verlängerte Stimulation der Wehen, wiederholt

manueller Eintritt in den postpartalen Uterus, intensive Massage des "Uterus auf der Faust" zwischen den Muskelfasern, es gibt eine große Anzahl von Erythrozyten mit Elementen der hämorrhagischen Imprägnierung, mehrere Mikrorisse der Uteruswand, die die Kontraktilität des Myometriums verringern.

Eine Chorioamnionitis oder Endomyometritis während der Geburt, die bei 1/3 der Beobachtungen auftritt, wirkt sich äußerst ungünstig auf die Kontraktilität der Gebärmutter aus. Unter den falsch lokalisierten Schichten von Muskelfasern im ödematösen Bindegewebe wird eine reichliche lymphozytäre Infiltration festgestellt.

Charakteristische Veränderungen sind auch ödematöse Muskelfaserschwellungen und ödematöse Lockerungen des interstitiellen Gewebes. Die Konstanz dieser Veränderungen weist auf ihre Rolle bei der Verschlechterung der Uteruskontraktilität hin. Diese Veränderungen sind meistens das Ergebnis einer Vorgeschichte von geburtshilflichen und gynäkologischen Erkrankungen, somatischen Erkrankungen, Präeklampsie, die zur Entwicklung hypotoner Blutungen führen.

Eine minderwertige kontraktile Funktion des Uterus ist folglich häufig auf morphologische Störungen des Myometriums zurückzuführen, die durch die übertragenen Entzündungsprozesse und den pathologischen Verlauf dieser Schwangerschaft entstanden sind.

Und nur in wenigen Fällen entwickeln sich hypotonische Blutungen aufgrund organischer Erkrankungen der Gebärmutter - multiple Myome, ausgedehnte Endometriose.

Blutungssymptome in der Nachgeburt und im frühen Wochenbett:

Nachblutung

Häufig beginnt bereits in der Nachgeburtszeit eine Hypotonie der Gebärmutter, die gleichzeitig einen längeren Verlauf hat. Meistens gibt es in den ersten 10-15 Minuten nach der Geburt des Fötus keine intensiven Kontraktionen der Gebärmutter. Bei der äußeren Untersuchung ist die Gebärmutter schlaff. Sein oberer Rand liegt auf Höhe des Bauchnabels oder viel höher. Es sollte betont werden, dass träge und schwache Kontraktionen des Uterus mit seiner Hypotonie nicht die richtigen Bedingungen für das Zurückziehen von Muskelfasern und eine schnelle Trennung der Plazenta schaffen.

Blutungen in dieser Zeit treten auf, wenn sich die Plazenta teilweise oder vollständig löst. Es ist jedoch normalerweise nicht dauerhaft. Blut wird in kleinen Portionen abgesondert, oft mit Gerinnseln. Wenn sich die Plazenta löst, sammeln sich die ersten Blutportionen in der Gebärmutterhöhle und in der Vagina an und bilden Gerinnsel, die aufgrund der schwachen kontraktilen Aktivität der Gebärmutter nicht freigesetzt werden. Solche Blutansammlungen in der Gebärmutter und in der Scheide können oft den falschen Eindruck erwecken, dass keine Blutung vorliegt, wodurch entsprechende therapeutische Maßnahmen erst spät eingeleitet werden können.

In einigen Fällen können Blutungen in der Nachgeburtszeit auf eine Retention der getrennten Plazenta aufgrund einer Verletzung ihres Teils im Uterushorn oder eines Zervixkrampfs zurückzuführen sein.

Zervixkrampf tritt aufgrund der pathologischen Reaktion der sympathischen Teilung des Beckennervenplexus als Reaktion auf ein Trauma des Geburtskanals auf. Das Vorhandensein der Plazenta in der Gebärmutterhöhle mit normaler Erregbarkeit ihres neuromuskulären Apparats führt zu erhöhten Kontraktionen, und wenn die Freisetzung der Nachgeburt aufgrund von Zervixkrämpfen behindert wird, kommt es zu Blutungen. Die Entfernung von Spasmen des Gebärmutterhalses ist durch die Verwendung von krampflösenden Medikamenten möglich, gefolgt von der Freisetzung der Plazenta. Andernfalls sollte eine manuelle Extraktion der Plazenta mit Revision des postpartalen Uterus in Narkose durchgeführt werden.

Störungen der Plazentaabsonderung sind meistens auf unangemessene und grobe Manipulationen mit der Gebärmutter während eines vorzeitigen Versuchs, die Plazenta freizusetzen, oder nach der Verabreichung großer Dosen von Uterotonika zurückzuführen.

Blutungen aufgrund einer abnormalen Befestigung der Plazenta

Die Dezidua ist eine während der Schwangerschaft veränderte funktionelle Schicht des Endometriums und besteht wiederum aus der basalen (unter der implantierten fetalen Eizelle befindlichen), kapsulären (bedeckt die fetale Eizelle) und parietalen (der Rest der Dezidua, die die Gebärmutterhöhle auskleidet) Abschnitte.

Die Decidua basalis ist in kompakte und schwammige Schichten unterteilt. Die Grundplatte der Plazenta wird aus der kompakten Schicht gebildet, die näher am Chorion und dem Zytotrophoblast der Zotten liegt. Einzelne Zotten des Chorions (Ankerzotten) dringen in die Schwammschicht ein, wo sie fixiert sind. Bei der physiologischen Trennung der Plazenta wird diese auf Höhe der Spongiosaschicht von der Uteruswand getrennt.

Eine Verletzung der Trennung der Plazenta ist meistens auf ihre dichte Anhaftung oder Zunahme und in selteneren Fällen auf Einwachsen und Keimen zurückzuführen. Diese pathologischen Zustände beruhen auf einer ausgeprägten Veränderung der Struktur der Schwammschicht der basalen Decidua oder ihrer teilweisen oder vollständigen Abwesenheit.

Pathologische Veränderungen in der Schwammschicht können folgende Ursachen haben:

• frühere entzündliche Prozesse in der Gebärmutter nach Geburt und Abtreibung, spezifische Läsionen des Endometriums (Tuberkulose, Gonorrhoe usw.);
• Hypotrophie oder Atrophie des Endometriums nach chirurgischen Eingriffen (Kaiserschnitt, konservative Myomektomie, Kürettage der Gebärmutter, manuelle Trennung der Plazenta bei früheren Geburten).

Es ist auch möglich, ein fötales Ei in Bereichen mit physiologischer Hypotrophie des Endometriums (im Isthmus und Cervix) zu implantieren. Die Wahrscheinlichkeit einer pathologischen Anheftung der Plazenta steigt mit Fehlbildungen des Uterus (Uterusseptum) sowie bei Vorhandensein submuköser myomatöser Knoten.

Meistens kommt es zu einer dichten Befestigung der Plazenta (Placenta adhaerens), wenn die Chorionzotten fest mit der pathologisch veränderten, unterentwickelten Schwammschicht der basalen Decidua verwachsen sind, was zu einer Verletzung der Plazentatrennung führt.

Unterscheiden Sie eine teilweise dichte Anhaftung der Plazenta (Plazenta adhaerens partialis), wenn nur einzelne Lappen eine pathologische Art der Anhaftung haben. Weniger häufig ist eine vollständige dichte Befestigung der Plazenta (Placenta adhaerens totalis) - über den gesamten Bereich der Plazentastelle.

Placenta accreta (Placenta accreta) ist auf das teilweise oder vollständige Fehlen der Schwammschicht der Decidua aufgrund atrophischer Prozesse im Endometrium zurückzuführen. In diesem Fall grenzen die Chorionzotten direkt an die Muskelmembran an oder dringen manchmal in ihre Dicke ein. Es gibt eine partielle Plazentazunahme (Placenta accreta partialis) und eine vollständige Zunahme (Placenta accreta totalis).

Wesentlich seltener sind solche schwerwiegenden Komplikationen wie das Einwachsen von Zotten (Placenta increta), wenn Chorionzotten in das Myometrium eindringen und dessen Struktur stören, und das Keimen (Placenta percreta) von Zotten in das Myometrium bis zu einer beträchtlichen Tiefe bis zum viszeralen Peritoneum.

Bei diesen Komplikationen hängt das klinische Bild des Prozesses der Trennung der Plazenta in der dritten Phase der Wehen vom Grad und der Art (vollständig oder teilweise) der Verletzung der Plazenta ab

Bei teilweise dichter Befestigung der Plazenta und bei teilweiser Ansammlung der Plazenta aufgrund ihrer fragmentarischen und ungleichmäßigen Trennung kommt es immer zu Blutungen, die ab dem Moment der Trennung normal befestigter Bereiche der Plazenta beginnen. Der Grad der Blutung hängt von der Verletzung der kontraktilen Funktion des Uterus am Ort der Plazentabefestigung ab, da sich ein Teil des Myometriums in der Projektion der nicht getrennten Teile der Plazenta und in den umgebenden Bereichen des Uterus nicht zusammenzieht im richtigen Ausmaß, wie es erforderlich ist, um die Blutung zu stoppen. Der Grad der Schwächung der Kontraktion ist sehr unterschiedlich, was die Blutungsklinik bestimmt.

Die kontraktile Aktivität des Uterus außerhalb der Plazentaansatzstelle wird normalerweise auf einem ausreichenden Niveau gehalten, wodurch Blutungen für eine relativ lange Zeit unbedeutend sein können. Bei einigen gebärenden Frauen kann sich eine Verletzung der Myometriumkontraktion auf den gesamten Uterus ausbreiten und zu Hypo- oder Atonie führen.

Bei vollständig dichter Anhaftung der Plazenta und vollständigem Zuwachs der Plazenta und dem Fehlen ihrer gewaltsamen Trennung von der Uteruswand tritt keine Blutung auf, da die Integrität des intervillösen Raums nicht verletzt wird.

Die Differentialdiagnose verschiedener pathologischer Formen der Plazentabefestigung ist nur während ihrer manuellen Trennung möglich. Darüber hinaus sollten diese pathologischen Zustände von der normalen Befestigung der Plazenta im Tubenwinkel des Uterus bicornis und des doppelten Uterus unterschieden werden.

Bei einer dichten Befestigung der Plazenta ist es in der Regel immer möglich, alle Lappen der Plazenta vollständig von Hand zu trennen und zu entfernen und die Blutung zu stillen.

Bei der Placenta accreta kommt es beim Versuch, sie manuell zu trennen, zu starken Blutungen. Die Plazenta wird in Stücke gerissen, sie wird nicht vollständig von der Gebärmutterwand getrennt, ein Teil der Plazentalappen verbleibt an der Gebärmutterwand. Sich schnell entwickelnde atonische Blutung, hämorrhagischer Schock, DIC. In diesem Fall ist nur die Entfernung der Gebärmutter möglich, um die Blutung zu stoppen. Ein ähnlicher Ausweg aus dieser Situation ist auch beim Einwachsen und Keimen von Zotten in die Dicke des Myometriums möglich.

Blutung durch Verbleiben von Teilen der Plazenta in der Gebärmutterhöhle

In einer Ausführungsform kann eine postpartale Blutung, die in der Regel unmittelbar nach der Freisetzung der Plazenta beginnt, auf die Verzögerung ihrer Teile in der Gebärmutterhöhle zurückzuführen sein. Dies können Plazenta-Läppchen sein, Teile der Membran, die die normale Kontraktion der Gebärmutter verhindern. Der Grund für die Verzögerung von Teilen der Nachgeburt ist meistens eine teilweise Ansammlung der Plazenta sowie ein unsachgemäßes Management der dritten Wehenphase. Bei einer gründlichen Untersuchung der Plazenta nach der Geburt wird meistens ohne große Schwierigkeiten ein Defekt im Gewebe der Plazenta, Membranen und das Vorhandensein von zerrissenen Gefäßen am Rand der Plazenta festgestellt. Der Nachweis solcher Defekte oder gar Zweifel an der Unversehrtheit der Plazenta ist eine Indikation für eine dringende manuelle Untersuchung des postpartalen Uterus mit Entfernung seines Inhalts. Diese Operation wird auch durchgeführt, wenn keine Blutung mit einem Defekt in der Plazenta vorliegt, da sie definitiv später auftreten wird.

Es ist nicht akzeptabel, die Gebärmutterhöhle zu kürettieren, diese Operation ist sehr traumatisch und stört die Prozesse der Thrombusbildung in den Gefäßen der Plazentastelle.

Hypo- und atonische Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt

Bei den meisten Beobachtungen in der frühen Zeit nach der Geburt beginnt die Blutung hypotonisch, und erst später entwickelt sich eine Uterusatonie.

Eines der klinischen Kriterien zur Unterscheidung einer atonischen Blutung von einer hypotonen Blutung ist die Wirksamkeit von Maßnahmen, die darauf abzielen, die kontraktile Aktivität des Myometriums zu verbessern, oder die fehlende Wirkung ihrer Anwendung. Ein solches Kriterium ermöglicht es jedoch nicht immer, den Grad der Verletzung der kontraktilen Aktivität des Uterus zu klären, da die Unwirksamkeit einer konservativen Behandlung auf eine schwere Verletzung der Hämokoagulation zurückzuführen sein kann, die bei einigen zum Hauptfaktor wird Fälle.

Hypotonische Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt sind oft das Ergebnis einer anhaltenden uterinen Hypotonie, die im dritten Stadium der Wehen beobachtet wird.

Es ist möglich, zwei klinische Varianten der uterinen Hypotonie in der frühen Zeit nach der Geburt zu unterscheiden.

Variante 1:

• Blutungen von Anfang an sind stark, begleitet von massivem Blutverlust;
• der Uterus ist schlaff, reagiert träge auf die Einführung von Uterotonika und Manipulationen, die darauf abzielen, die Kontraktilität des Uterus zu erhöhen;
• schnell fortschreitende Hypovolämie;
• hämorrhagischer Schock und DIC entwickeln sich;
• Veränderungen in den lebenswichtigen Organen des Wochenbetts werden irreversibel.

Option 2:

• der anfängliche Blutverlust ist gering;
• es treten wiederkehrende Blutungen auf (Blut wird in Portionen von 150-250 ml freigesetzt), die sich mit Episoden einer vorübergehenden Wiederherstellung des Uterustonus mit dem Aufhören oder Abschwächen der Blutung als Reaktion auf eine konservative Behandlung abwechseln;
• Es gibt eine vorübergehende Anpassung des Wochenbetts an die sich entwickelnde Hypovolämie: Der Blutdruck bleibt in normalen Grenzen, es gibt eine gewisse Blässe der Haut und eine leichte Tachykardie. Bei einem großen Blutverlust (1000 ml oder mehr) über einen langen Zeitraum sind die Symptome einer akuten Anämie also weniger ausgeprägt, und eine Frau kommt mit diesem Zustand besser zurecht als mit einem schnellen Blutverlust in gleicher oder noch geringerer Menge, wenn sie zusammenbricht kann sich schneller entwickeln und der Tod tritt ein.

Hervorzuheben ist, dass der Zustand des Patienten nicht nur von der Intensität und Dauer der Blutung abhängt, sondern auch vom allgemeinen Ausgangszustand. Wenn die Kräfte des Puerperalkörpers erschöpft sind und die Reaktivität des Körpers verringert ist, kann bereits eine leichte Überschreitung der physiologischen Norm des Blutverlusts ein schweres Krankheitsbild verursachen, wenn bereits eine anfängliche Abnahme des BCC aufgetreten ist ( Anämie, Präeklampsie, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, gestörter Fettstoffwechsel).

Bei unzureichender Behandlung in der Anfangsphase der Uterushypotonie schreiten Verletzungen seiner kontraktilen Aktivität fort und die Reaktion auf therapeutische Maßnahmen schwächt sich ab. Gleichzeitig nimmt das Volumen und die Intensität des Blutverlusts zu. Ab einem bestimmten Stadium nimmt die Blutung deutlich zu, der Zustand der Gebärenden verschlechtert sich, die Symptome des hämorrhagischen Schocks nehmen schnell zu und das DIC-Syndrom tritt hinzu und erreicht bald die Hypokoagulationsphase.

Die Indikatoren des Blutgerinnungssystems ändern sich entsprechend, was auf einen ausgeprägten Verbrauch von Gerinnungsfaktoren hinweist:

• verringert die Anzahl der Blutplättchen, die Konzentration von Fibrinogen, die Aktivität von Faktor VIII;
• erhöhter Verbrauch von Prothrombin und Thrombinzeit;
• Die fibrinolytische Aktivität nimmt zu;
• Fibrin und Fibrinogen-Abbauprodukte treten auf.

Mit einer leichten anfänglichen Hypotonie und einer rationalen Behandlung kann eine hypotonische Blutung innerhalb von 20-30 Minuten gestoppt werden.

Bei schwerer Hypotonie des Uterus und primären Störungen des Blutgerinnungssystems in Kombination mit DIC verlängert sich die Blutungsdauer entsprechend und die Prognose verschlechtert sich aufgrund des erheblichen Behandlungsaufwandes.

Bei Atonie ist der Uterus weich, schlaff und mit schlecht definierten Konturen. Der Boden der Gebärmutter erreicht den Xiphoid-Prozess. Das klinische Hauptsymptom ist eine kontinuierliche und starke Blutung. Je größer die Fläche der Plazentastelle ist, desto stärker ist der Blutverlust während der Atonie. Sehr schnell entwickelt sich ein hämorrhagischer Schock, dessen Komplikationen (Multiorganversagen) die Todesursache sind.

Die pathologisch-anatomische Untersuchung zeigt akute Anämie, Blutungen unter dem Endokard, manchmal signifikante Blutungen im Beckenbereich, Ödeme, Plethora und Atelektase der Lunge, dystrophische und nekrobiotische Veränderungen in Leber und Nieren.

Die Differentialdiagnose von Blutungen bei Uterushypotonie sollte mit traumatischen Verletzungen des Gewebes des Geburtskanals durchgeführt werden. Im letzteren Fall werden Blutungen (von unterschiedlicher Intensität) bei einem dichten, gut kontrahierten Uterus beobachtet. Vorhandene Schädigungen des Gewebes des Geburtskanals werden durch Untersuchung mit Hilfe von Spiegeln erkannt und bei adäquater Anästhesie entsprechend beseitigt.

Behandlung von Blutungen in der Zeit nach der Geburt und im frühen Wochenbett:

Nachsorge bei Blutungen

• Es ist notwendig, die abwartend-aktive Taktik zur Aufrechterhaltung der Nachgeburtszeit einzuhalten.
• Die physiologische Dauer der Folgeperiode sollte 20-30 Minuten nicht überschreiten. Nach dieser Zeit sinkt die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Trennung der Plazenta auf 2-3% und die Möglichkeit einer Blutung steigt dramatisch an.
• Zum Zeitpunkt des Kopfdurchbruchs wird der Gebärenden 1 ml Methylergometrin pro 20 ml einer 40%igen Glucoselösung intravenös injiziert.
• Die intravenöse Verabreichung von Methylergometrin verursacht eine langfristige (innerhalb von 2-3 Stunden) normotonische Kontraktion des Uterus. In der modernen Geburtshilfe ist Methylergometrin das Mittel der Wahl zur medikamentösen Prophylaxe während der Geburt. Der Zeitpunkt seiner Einführung sollte mit dem Moment der Entleerung der Gebärmutter zusammenfallen. Die intramuskuläre Injektion von Methylergometrin zur Vorbeugung und Stillung von Blutungen ist aufgrund des Verlusts des Zeitfaktors nicht sinnvoll, da das Medikament erst nach 10-20 Minuten resorbiert wird.
• Führen Sie eine Blasenkatheterisierung durch. In diesem Fall kommt es häufig zu einer Zunahme der Uteruskontraktion, begleitet von der Trennung der Plazenta und der Freisetzung der Plazenta.
• Beginnen Sie mit der intravenösen Infusion von 0,5 ml Methylergometrin zusammen mit 2,5 IE Oxytocin in 400 ml 5% iger Glucoselösung.
• Gleichzeitig wird mit der Infusionstherapie begonnen, um den krankhaften Blutverlust adäquat auszugleichen.
• Bestimmen Sie die Zeichen der Trennung der Plazenta.
• Bei Anzeichen einer Ablösung der Plazenta wird die Plazenta nach einem der bekannten Verfahren (Abuladze, Krede-Lazarevich) isoliert.

Es ist nicht akzeptabel, externe Methoden zur Ausscheidung der Plazenta zu wiederholen und wiederholt anzuwenden, da dies zu einer ausgeprägten Verletzung der kontraktilen Funktion des Uterus und zur Entwicklung hypotoner Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt führt. Darüber hinaus kann die grobe Anwendung solcher Techniken bei der Schwäche des Bandapparates des Uterus und seinen anderen anatomischen Veränderungen zu einer Eversion des Uterus führen, begleitet von einem schweren Schock.

• In Ermangelung von Anzeichen einer Trennung der Plazenta nach 15-20 Minuten bei Einführung von Uterotonika oder in Ermangelung der Wirkung externer Methoden zur Extraktion der Plazenta ist es erforderlich, die Plazenta manuell zu trennen und zu entfernen Plazenta. Das Auftreten von Blutungen ohne Anzeichen einer Trennung der Plazenta ist ein Hinweis auf dieses Verfahren, unabhängig von der Zeit, die nach der Geburt des Fötus vergangen ist.
• Nach Trennung der Plazenta und Entfernung der Plazenta werden die Innenwände der Gebärmutter untersucht, um zusätzliche Läppchen, Reste von Plazentagewebe und Membranen auszuschließen. Gleichzeitig werden parietale Blutgerinnsel entfernt. Manuelle Trennung der Plazenta und Trennung der Plazenta, auch ohne großen Blutverlust (durchschnittlicher Blutverlust 400-500 ml), führen zu einer Abnahme des BCC um durchschnittlich 15-20%.
• Wenn Anzeichen einer Placenta accreta festgestellt werden, sollten Versuche, sie manuell zu trennen, sofort abgebrochen werden. Die einzige Behandlung für diese Pathologie ist die Hysterektomie.
• Wenn der Tonus der Gebärmutter nach der Manipulation nicht wiederhergestellt ist, werden zusätzlich Uterotonika verabreicht. Nachdem sich die Gebärmutter zusammengezogen hat, wird die Hand aus der Gebärmutterhöhle entfernt.
• In der postoperativen Phase wird der Zustand des Uterustonus überwacht und die Verabreichung von Uterotonika fortgesetzt.

Behandlung hypotoner Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt

Das Hauptzeichen, das das Ergebnis einer Geburt mit postpartaler hypotoner Blutung bestimmt, ist das Volumen des verlorenen Blutes. Unter allen Patienten mit hypotoner Blutung verteilt sich das Blutverlustvolumen hauptsächlich wie folgt. Am häufigsten reicht es von 400 bis 600 ml (bis zu 50% der Beobachtungen), seltener - bis zu UZ der Beobachtungen reicht der Blutverlust von 600 bis 1500 ml, in 16-17% der Fälle beträgt der Blutverlust 1500 bis 5000 ml oder mehr.

Die Behandlung hypotoner Blutungen zielt in erster Linie darauf ab, eine ausreichende kontraktile Aktivität des Myometriums vor dem Hintergrund einer adäquaten Infusions-Transfusionstherapie wiederherzustellen. Wenn möglich, sollte die Ursache einer hypotonen Blutung festgestellt werden.

Die Hauptaufgaben im Kampf gegen hypotone Blutungen sind:

• schnellstmöglicher Blutstillstand;
• Verhinderung von massivem Blutverlust;
• Wiederherstellung des BCC-Defizits;
• Verhinderung eines Abfalls des Blutdrucks unter ein kritisches Niveau.

Kommt es in der frühen Zeit nach der Geburt zu hypotonen Blutungen, ist eine strenge Abfolge und Staffelung der Maßnahmen zur Blutstillung einzuhalten.

Das Schema zur Bekämpfung der Uterushypotonie besteht aus drei Stufen. Es ist für anhaltende Blutungen ausgelegt, und wenn die Blutung in einem bestimmten Stadium gestoppt wurde, ist das Schema auf dieses Stadium beschränkt.

Erste Stufe. Wenn der Blutverlust 0,5% des Körpergewichts (durchschnittlich 400-600 ml) überschritten hat, fahren Sie mit der ersten Phase der Blutungsbekämpfung fort.

Die Hauptaufgaben der ersten Stufe:

• Blutungen stoppen, mehr Blutverlust verhindern;
• Bereitstellung einer angemessenen Infusionstherapie in Bezug auf Zeit und Volumen;
• um den Blutverlust genau aufzuzeichnen;
• einen Mangelausgleich bei Blutverlusten von mehr als 500 ml nicht zuzulassen.

Maßnahmen der ersten Stufe des Kampfes gegen hypotonische Blutungen

• Entleerung der Blase mit einem Katheter.
• Dosierte sanfte äußere Massage der Gebärmutter für 20-30 Sekunden nach 1 Minute (während der Massage sollten grobe Manipulationen vermieden werden, die zu einem massiven Eintrag von thromboplastischen Substanzen in die Blutbahn der Mutter führen). Die äußere Massage der Gebärmutter wird wie folgt durchgeführt: Durch die vordere Bauchwand wird der Boden der Gebärmutter mit der rechten Handfläche bedeckt und kreisförmige Massagebewegungen werden ohne Kraftanwendung ausgeführt. Die Gebärmutter verdichtet sich, Blutgerinnsel, die sich in der Gebärmutter angesammelt haben und ihre Kontraktion verhindern, werden durch sanften Druck auf den Boden der Gebärmutter entfernt und die Massage wird fortgesetzt, bis die Gebärmutter vollständig verkleinert ist und die Blutung aufhört. Wenn sich die Gebärmutter nach der Massage nicht zusammenzieht oder zusammenzieht und sich dann wieder entspannt, dann fahren Sie mit weiteren Maßnahmen fort.
• Lokale Hypothermie (Auflegen eines Eisbeutels für 30-40 Minuten im Abstand von 20 Minuten).
• Punktion/Katheterisierung der Hauptgefäße zur Infusions-Transfusionstherapie.
• Intravenöse Tropfinjektion von 0,5 ml Methylergometrin mit 2,5 Einheiten Oxytocin in 400 ml 5-10% iger Glucoselösung mit einer Geschwindigkeit von 35-40 Tropfen / min.
• Wiederauffüllung des Blutverlustes in Übereinstimmung mit seinem Volumen und der Reaktion des Körpers.
• Gleichzeitig wird eine manuelle Untersuchung des postpartalen Uterus durchgeführt. Nach Bearbeitung der äußeren Genitalien der Frau im Wochenbett und der Hände des Chirurgen unter Vollnarkose mit einer in die Gebärmutterhöhle eingeführten Hand werden ihre Wände untersucht, um ein Trauma und verzögerte Reste der Plazenta auszuschließen; Entfernen Sie Blutgerinnsel, insbesondere parietal, und verhindern Sie eine Uteruskontraktion. eine Prüfung der Unversehrtheit der Gebärmutterwände durchführen; eine Uterusfehlbildung oder ein Uterustumor sollte ausgeschlossen werden (häufig ist ein myomatöser Knoten die Ursache für Blutungen).

Alle Manipulationen an der Gebärmutter müssen sorgfältig durchgeführt werden. Grobe Eingriffe an der Gebärmutter (Massage an der Faust) stören ihre kontraktile Funktion erheblich, führen zum Auftreten ausgedehnter Blutungen in der Dicke des Myometriums und tragen zum Eintritt thromboplastischer Substanzen in den Blutkreislauf bei, was sich negativ auf das Hämostasesystem auswirkt. Es ist wichtig, das Kontraktionspotential des Uterus zu beurteilen.

In einer manuellen Studie wird ein biologischer Kontraktilitätstest durchgeführt, bei dem 1 ml einer 0,02% igen Lösung von Methylergometrin intravenös injiziert wird. Wenn eine effektive Kontraktion auftritt, die der Arzt mit seiner Hand spürt, gilt das Ergebnis der Behandlung als positiv.

Die Wirksamkeit der manuellen Untersuchung des postpartalen Uterus wird in Abhängigkeit von der Verlängerung der Dauer der Uterushypotonie und dem Volumen des Blutverlusts erheblich verringert. Daher ist es ratsam, diese Operation in einem frühen Stadium einer hypotonen Blutung durchzuführen, unmittelbar nachdem das Fehlen der Wirkung der Verwendung von Uterotonika festgestellt wurde.

Die manuelle Untersuchung des postpartalen Uterus hat einen weiteren wichtigen Vorteil, da sie eine rechtzeitige Erkennung einer Uterusruptur ermöglicht, die in einigen Fällen durch ein Bild einer hypotonen Blutung verdeckt werden kann.

• Inspektion des Geburtskanals und Vernähen aller Brüche des Gebärmutterhalses, der Scheidenwände und des Perineums, falls vorhanden. Eine Katgut-Quernaht wird an der Hinterwand des Gebärmutterhalses in der Nähe des inneren Muttermundes platziert.
• Intravenöse Verabreichung eines Vitamin-Energie-Komplexes zur Steigerung der kontraktilen Aktivität der Gebärmutter: 100-150 ml 10%ige Glucoselösung, Ascorbinsäure 5% - 15,0 ml, Calciumgluconat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, Cocarboxylase 200 mg.

Sie sollten nicht auf die Wirksamkeit einer wiederholten manuellen Untersuchung und Gebärmuttermassage vertrauen, wenn die gewünschte Wirkung bei ihrer ersten Anwendung nicht erzielt wurde.

Zur Bekämpfung hypotoner Blutungen sind Behandlungsmethoden wie das Anlegen von Klemmen an den Parametern zur Kompression der Uterusgefäße, das Abklemmen der lateralen Uterusabschnitte, die Tamponade der Gebärmutter usw. ungeeignet und unzureichend belegt zu den pathogenetisch gerechtfertigten Behandlungsmethoden gehören und keine zuverlässige Blutstillung bewirken, führt ihre Anwendung zu Zeitverlust und verspäteter Anwendung wirklich notwendiger Methoden zur Blutstillung, was zu einer Erhöhung des Blutverlustes und der Schwere des hämorrhagischen Schocks beiträgt.

Zweite Phase. Wenn die Blutung nicht gestoppt oder wieder aufgenommen wurde und 1-1,8% des Körpergewichts (601-1000 ml) beträgt, sollten Sie mit der zweiten Stufe des Kampfes gegen hypotone Blutungen fortfahren.

Die Hauptaufgaben der zweiten Stufe:

• Stoppen Sie die Blutung;
• mehr Blutverlust verhindern;
• Mangel an Entschädigung für Blutverlust zu vermeiden;
• das Volumenverhältnis von injiziertem Blut und Blutersatz beibehalten;
• den Übergang von kompensiertem Blutverlust zu dekompensiertem verhindern;
• normalisieren die rheologischen Eigenschaften des Blutes.

Maßnahmen der zweiten Stufe des Kampfes gegen hypotonische Blutungen.

• In die Dicke der Gebärmutter durch die vordere Bauchwand 5-6 cm über dem Muttermund werden 5 mg Prostin E2 oder Prostenon injiziert, was eine langanhaltend wirksame Kontraktion der Gebärmutter fördert.
• 5 mg Prostin F2a, verdünnt in 400 ml einer kristalloiden Lösung, werden intravenös injiziert. Es ist zu bedenken, dass eine längere und massive Anwendung uterotonischer Mittel bei anhaltenden massiven Blutungen wirkungslos sein kann, da der hypoxische Uterus („Schockuterus“) aufgrund der Depletion seiner Rezeptoren nicht auf die verabreichten uterotonischen Substanzen anspricht. In dieser Hinsicht sind die primären Maßnahmen bei massiven Blutungen die Wiederauffüllung des Blutverlustes, die Beseitigung der Hypovolämie und die Korrektur der Hämostase.
• Die Infusions-Transfusionstherapie wird mit der Blutungsrate und in Übereinstimmung mit dem Zustand der Kompensationsreaktionen durchgeführt. Verabreicht werden Blutbestandteile, plasmasubstituierende onkotisch wirksame Arzneimittel (Plasma, Albumin, Protein), kolloidale und kristalloide, zum Blutplasma isotonische Lösungen.

In diesem Stadium des Kampfes gegen Blutungen mit einem Blutverlust von fast 1000 ml sollten Sie den Operationssaal aufstellen, Spender vorbereiten und für eine Notfall-Bauchdeckenstraffung bereit sein. Alle Manipulationen werden unter angemessener Anästhesie durchgeführt.

Bei wiederhergestelltem BCC ist die intravenöse Verabreichung einer 40% Glukoselösung, Corglicon, Panangin, Vitamin C, B1 B6, Cocarboxylasehydrochlorid, ATP und Antihistaminika (Diphenhydramin, Suprastin) angezeigt.

Dritter Abschnitt. Wenn die Blutung nicht aufgehört hat, der Blutverlust 1000-1500 ml erreicht hat und anhält, hat sich der Allgemeinzustand des Puerperals verschlechtert, was sich in Form einer anhaltenden Tachykardie und arteriellen Hypotonie äußert, dann ist es notwendig, mit dem dritten fortzufahren Stadium, Stoppen postpartaler hypotoner Blutungen.

Ein Merkmal dieses Stadiums ist eine Operation, um hypotonische Blutungen zu stoppen.

Die Hauptaufgaben der dritten Stufe:

• Stoppen der Blutung durch Entfernen der Gebärmutter, bis sich eine Hypokoagulation entwickelt;
• Vermeidung von Mangelausgleich bei Blutverlusten von mehr als 500 ml unter Beibehaltung des Volumenverhältnisses von injiziertem Blut und Blutersatzmitteln;
• rechtzeitige Kompensation der Atmungsfunktion (IVL) und der Nieren, wodurch die Hämodynamik stabilisiert werden kann.

Aktivitäten der dritten Stufe des Kampfes gegen hypotonische Blutungen:

Bei nicht gestoppter Blutung wird die Luftröhre intubiert, eine mechanische Beatmung eingeleitet und eine Bauchoperation unter Endotrachealanästhesie begonnen.

• Die Entfernung des Uterus (Exstirpation des Uterus mit Eileitern) erfolgt vor dem Hintergrund einer intensiven komplexen Behandlung mit adäquater Infusions-Transfusionstherapie. Dieses Operationsvolumen ist darauf zurückzuführen, dass die Wundoberfläche des Gebärmutterhalses eine Quelle für intraabdominale Blutungen sein kann.
• Um die chirurgische Blutstillung im Bereich des chirurgischen Eingriffs insbesondere vor dem Hintergrund der DIC sicherzustellen, wird eine Ligatur der A. iliaca interna durchgeführt. Dann sinkt der Pulsdruck in den Beckengefäßen um 70%, was zu einer starken Abnahme des Blutflusses beiträgt, Blutungen aus beschädigten Gefäßen verringert und Bedingungen für die Fixierung von Blutgerinnseln schafft. Unter diesen Bedingungen wird die Hysterektomie unter "trockenen" Bedingungen durchgeführt, was den Gesamtblutverlust verringert und das Eindringen von Thromboplastinsubstanzen in den systemischen Kreislauf verringert.
• Während der Operation sollte die Bauchhöhle entleert werden.

Bei entbluteten Patienten mit dekompensiertem Blutverlust wird die Operation in 3 Etappen durchgeführt.

Erste Stufe. Laparotomie mit temporärer Blutstillung durch Anlegen von Klemmen an die wichtigsten Uterusgefäße (aufsteigender Teil der Uterusarterie, Ovarialarterie, runde Bandarterie).

Zweite Phase. Betriebspause, wenn alle Manipulationen in der Bauchhöhle für 10-15 Minuten gestoppt werden, um die hämodynamischen Parameter wiederherzustellen (Blutdruckanstieg auf ein sicheres Niveau).

Dritter Abschnitt. Radikaler Blutstillstand - Exstirpation der Gebärmutter mit Eileitern.

In diesem Stadium des Kampfes gegen den Blutverlust ist eine aktive Mehrkomponenten-Infusions-Transfusionstherapie erforderlich.

Daher lauten die Hauptprinzipien der Bekämpfung hypotoner Blutungen in der frühen Zeit nach der Geburt wie folgt:

• Beginn aller Aktivitäten so früh wie möglich;
• den anfänglichen Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen;
• die Reihenfolge der Maßnahmen zur Blutstillung unbedingt einhalten;
• alle laufenden therapeutischen Maßnahmen sollten umfassend sein;
• schließen Sie die Wiederverwendung derselben Methoden zur Bekämpfung von Blutungen aus (wiederholter manueller Eintritt in die Gebärmutter, Verschieben von Klemmen usw.);
• moderne adäquate Infusions-Transfusionstherapie anwenden;
• Verwenden Sie nur die intravenöse Methode zur Verabreichung von Arzneimitteln, da die Absorption im Körper unter diesen Umständen stark reduziert ist.
• das Problem des chirurgischen Eingriffs rechtzeitig lösen: Die Operation sollte vor der Entwicklung des thrombohämorrhagischen Syndroms durchgeführt werden, sonst rettet sie das Wochenbett oft nicht mehr vor dem Tod;
• ein Absinken des Blutdrucks unter ein kritisches Niveau für längere Zeit verhindern, was zu irreversiblen Veränderungen lebenswichtiger Organe (Großhirnrinde, Nieren, Leber, Herzmuskel) führen kann.

Unterbindung der A. iliaca interna

In einigen Fällen ist es nicht möglich, die Blutung an der Stelle des Einschnitts oder des pathologischen Prozesses zu stoppen, und dann müssen die Hauptgefäße, die diesen Bereich in einiger Entfernung von der Wunde versorgen, ligiert werden. Um zu verstehen, wie diese Manipulation durchgeführt wird, ist es notwendig, sich an die anatomischen Merkmale der Struktur der Bereiche zu erinnern, in denen die Ligatur der Gefäße durchgeführt wird. Zunächst sollte man sich mit der Ligatur des Hauptgefäßes befassen, das die Genitalien einer Frau mit Blut versorgt, der A. iliaca interna. Die abdominale Aorta teilt sich auf Höhe des LIV-Wirbels in zwei (rechte und linke) gemeinsame Darmbeinarterien. Die beiden A. iliaca communis verlaufen von der Mitte nach außen und unten am inneren Rand des Musculus psoas major. Vor dem Iliosakralgelenk teilt sich die Arteria iliaca communis in zwei Gefäße: die dickere Arteria iliaca externa und die dünnere Arteria iliaca interna. Dann geht die Arteria iliaca interna entlang der posterolateralen Wand der Beckenhöhle vertikal nach unten zur Mitte und teilt sich, nachdem sie das große Ischiasforamen erreicht hat, in einen vorderen und einen hinteren Ast. Vom vorderen Ast der Arteria iliaca interna gehen ab: Arteria pudenda interna, Arteria uterina, Arteria umbilicalis, Arteria vesicale inferior, Arteria rectal media, Arteria glutea inferior, die die Beckenorgane mit Blut versorgt. Die folgenden Arterien gehen vom hinteren Ast der A. iliaca interna aus: Lendenwirbelsäule, laterales Kreuzbein, Obturator, oberes Gesäß, die die Wände und Muskeln des kleinen Beckens versorgen.

Die Ligation der Arteria iliaca interna wird am häufigsten durchgeführt, wenn die Arteria uterina während einer hypotonen Blutung, einer Uterusruptur oder einer ausgedehnten Exstirpation des Uterus mit Anhängseln beschädigt wird. Um den Ort des Durchgangs der A. iliaca interna zu bestimmen, wird ein Umhang verwendet. Etwa 30 mm davon entfernt wird die Grenzlinie von der Arteria iliaca interna gekreuzt, die mit dem Ureter entlang des Iliosakralgelenks in den Hohlraum des kleinen Beckens hinabsteigt. Um die Arteria iliaca interna zu ligieren, wird das Peritoneum parietale posterior vom Vorgebirge nach unten und außen präpariert, dann wird die Arteria iliaca communis mit einer Pinzette und einer gerillten Sonde stumpf getrennt und an ihr entlang die Stelle ihrer Aufteilung in die externe und Arteria iliaca interna wird gefunden. Oberhalb dieser Stelle erstreckt sich von oben nach unten und von außen nach innen ein leichter Strang des Harnleiters, der leicht an seiner rosa Farbe zu erkennen ist, sich bei Berührung zusammenzieht (peristaltisch) und beim Herausrutschen aus den Fingern ein charakteristisches Knallgeräusch erzeugt . Der Ureter wird nach medial zurückgezogen und die A. iliaca interna von der Bindegewebsmembran immobilisiert, mit einer Catgut- oder Lavsanligatur abgebunden, die mit einer stumpfen Deschamp-Nadel unter das Gefäß gebracht wird.

Die Deschamps-Nadel sollte sehr vorsichtig eingeführt werden, um die begleitende V. iliaca interna mit ihrer Spitze nicht zu verletzen, die an dieser Stelle seitlich und unter der gleichnamigen Arterie verläuft. Es ist wünschenswert, die Ligatur in einem Abstand von 15-20 mm von der Stelle der Teilung der A. iliaca communis in zwei Äste anzubringen. Es ist sicherer, wenn nicht die gesamte Arteria iliaca interna ligiert wird, sondern nur ihr vorderer Ast, aber ihre Isolierung und Unterführung ist technisch viel schwieriger als die Ligatur des Hauptstamms. Nachdem die Ligatur unter die Arteria iliaca interna gebracht wurde, wird die Deschamps-Nadel zurückgezogen und der Faden verknotet.

Danach überprüft der bei der Operation anwesende Arzt die Pulsation der Arterien in den unteren Extremitäten. Wenn es zu einer Pulsation kommt, wird die Arteria iliaca interna abgeklemmt und ein zweiter Knoten kann gebunden werden; Wenn keine Pulsation vorhanden ist, wird die A. iliaca externa abgebunden, sodass der erste Knoten gelöst und erneut nach der A. iliaca interna gesucht werden muss.

Fortgesetzte Blutungen nach Unterbindung der A. iliaca sind auf die Funktion von drei Anastomosenpaaren zurückzuführen:

• zwischen den Iliakal-Lendenarterien, die sich vom hinteren Stamm der A. iliaca interna erstrecken, und den Lendenarterien, die von der Bauchaorta abzweigen;
• zwischen den lateralen und medianen Sakralarterien (die erste geht vom hinteren Stamm der A. iliaca interna aus und die zweite ist ein ungepaarter Ast der Bauchaorta);
• zwischen der mittleren Rektalarterie, die ein Zweig der A. iliaca interna ist, und der oberen Rektalarterie, die aus der A. mesenterica inferior stammt.

Bei richtiger Ligatur der Arteria iliaca interna funktionieren die ersten beiden Anastomosenpaare und sorgen für eine ausreichende Blutversorgung des Uterus. Das dritte Paar wird nur bei unzureichend tiefer Ligatur der A. iliaca interna angeschlossen. Die strikte Bilateralität der Anastomosen ermöglicht eine einseitige Unterbindung der A. iliaca interna bei Uterusruptur und einseitiger Gefäßschädigung. A. T. Bunin und A. L. Gorbunov (1990) glauben, dass, wenn die A. iliaca interna abgebunden wird, Blut durch die Anastomosen der A. iliaca-lumbar und der lateralen Sakralarterie in ihr Lumen eintritt, in denen der Blutfluss umgekehrt wird. Nach der Ligatur der Arteria iliaca interna beginnen Anastomosen sofort zu funktionieren, aber das durch kleine Gefäße fließende Blut verliert seine arteriellen rheologischen Eigenschaften und nähert sich in seinen Eigenschaften venösen. In der postoperativen Phase sorgt das Anastomosensystem für eine ausreichende Blutversorgung der Gebärmutter, die für die normale Entwicklung der nachfolgenden Schwangerschaft ausreicht.

Blutungsprophylaxe in der Nachgeburts- und frühen Wochenbettzeit:

Rechtzeitige und adäquate Behandlung von entzündlichen Erkrankungen und Komplikationen nach chirurgischen gynäkologischen Eingriffen.

Rationelles Management der Schwangerschaft, Prävention und Behandlung von Komplikationen. Bei der Registrierung einer schwangeren Frau in einer Geburtsklinik muss eine Hochrisikogruppe für die Möglichkeit einer Blutung identifiziert werden.

Eine vollständige Untersuchung sollte mit modernen instrumentellen (Ultraschall, Doppler, sonografische Funktionsbeurteilung des Zustands des fetoplazentaren Systems, CTG) und Laboruntersuchungsmethoden sowie unter Rücksprache mit Schwangeren mit verwandten Spezialisten durchgeführt werden.

Während der Schwangerschaft muss angestrebt werden, den physiologischen Verlauf des Schwangerschaftsprozesses zu erhalten.

Bei Frauen mit einem Risiko für die Entwicklung von Blutungen bestehen vorbeugende Maßnahmen auf ambulanter Basis darin, ein rationales Ruhe- und Ernährungsregime zu organisieren und Wellness-Verfahren durchzuführen, die darauf abzielen, die neuropsychische und physische Stabilität des Körpers zu erhöhen. All dies trägt zum günstigen Verlauf von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett bei. Die Methode der physiopsychoprophylaktischen Vorbereitung einer Frau auf die Geburt sollte nicht vernachlässigt werden.

Während der gesamten Schwangerschaft wird eine sorgfältige Überwachung der Art ihres Verlaufs durchgeführt, mögliche Verstöße werden rechtzeitig erkannt und beseitigt.

Alle schwangeren Risikogruppen für die Entwicklung einer postpartalen Blutung für die Durchführung der letzten Phase einer umfassenden pränatalen Vorbereitung 2-3 Wochen vor der Entbindung sollten in einem Krankenhaus stationär behandelt werden, in dem ein klarer Plan für das Management der Geburt entwickelt und eine angemessene zusätzliche Untersuchung durchgeführt wird die schwangere Frau wird durchgeführt.

Während der Untersuchung wird der Zustand des fetoplazentaren Komplexes beurteilt. Mit Hilfe von Ultraschall wird der Funktionszustand des Fötus untersucht, die Lage der Plazenta, ihre Struktur und Größe bestimmt. Ernsthafte Aufmerksamkeit am Vorabend der Entbindung verdient eine Beurteilung des Zustands des Hämostasesystems des Patienten. Blutkomponenten für eine mögliche Transfusion sollten ebenfalls im Voraus unter Verwendung von Autospendemethoden vorbereitet werden. In einem Krankenhaus ist es notwendig, eine Gruppe schwangerer Frauen auszuwählen, um einen Kaiserschnitt planmäßig durchzuführen.

Um den Körper auf die Geburt vorzubereiten, Wehenanomalien zu verhindern und einen erhöhten Blutverlust näher am erwarteten Geburtsdatum zu verhindern, ist es notwendig, den Körper auf die Geburt vorzubereiten, auch mit Hilfe von Prostaglandin-E2-Präparaten.

Qualifiziertes Wehenmanagement mit verlässlicher Einschätzung der geburtshilflichen Situation, optimale Wehensteuerung, adäquate Anästhesie (andauernde Schmerzen erschöpfen die körpereigenen Reservekräfte und stören die kontraktile Funktion der Gebärmutter).

Alle Geburten sollten unter kardialer Überwachung durchgeführt werden.

Bei der Geburt durch den natürlichen Geburtskanal muss Folgendes überwacht werden:

• die Art der kontraktilen Aktivität des Uterus;
• Anpassung an die Größe des präsentierenden Teils des Fötus und des Beckens der Mutter;
• Vorrücken des präsentierenden Teils des Fötus in Übereinstimmung mit den Ebenen des Beckens in verschiedenen Phasen der Geburt;
• der Zustand des Fötus.

Wenn Anomalien der Arbeitstätigkeit auftreten, sollten sie rechtzeitig beseitigt werden, und wenn keine Auswirkungen auftreten, sollte das Problem zugunsten einer operativen Entbindung nach entsprechenden Indikationen auf Notfallbasis gelöst werden.

Alle Uterus-Medikamente müssen streng differenziert und indikationsgerecht verordnet werden. In diesem Fall muss der Patient unter strenger Aufsicht von Ärzten und medizinischem Personal stehen.

Richtiges Management der Nachgeburts- und Wochenbettperioden mit rechtzeitiger Anwendung von Uterotonika, einschließlich Methylergometrin und Oxytocin.

Am Ende der zweiten Wehenphase werden 1,0 ml Methylergometrin intravenös verabreicht.

Nach der Geburt des Babys wird die Blase mit einem Katheter entleert.

Sorgfältige Überwachung der Patientin in der frühen Zeit nach der Geburt.

Bei ersten Anzeichen einer Blutung muss die Inszenierung der Maßnahmen zur Blutungsbekämpfung strikt eingehalten werden. Ein wichtiger Faktor für die effektive Versorgung massiver Blutungen ist eine klare und spezifische Verteilung der funktionalen Verantwortlichkeiten unter allen medizinischen Mitarbeitern in der Geburtshilfeabteilung. Alle geburtshilflichen Einrichtungen sollten über ausreichende Vorräte an Blutbestandteilen und Blutersatzmitteln für eine angemessene Infusions-/Transfusionstherapie verfügen.

Welche Ärzte sollten kontaktiert werden, wenn Sie Blutungen in der Zeit nach der Geburt und im frühen Wochenbett haben:

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Nur 14 % der Geburten verlaufen ohne Komplikationen. Eine der Pathologien der postpartalen Periode ist die postpartale Blutung. Es gibt viele Gründe für diese Komplikation. Es können sowohl Erkrankungen der Mutter als auch Schwangerschaftskomplikationen sein. Es gibt auch postpartale Blutungen.

Frühe postpartale Blutung

Eine frühe postpartale Blutung ist eine Blutung, die innerhalb der ersten 2 Stunden nach der Geburt der Plazenta auftritt. Die Blutverlustrate in der frühen Zeit nach der Geburt sollte 400 ml oder 0,5% des Körpergewichts der Frau nicht überschreiten. Wenn der Blutverlust die angegebenen Werte überschreitet, spricht man von pathologischen Blutungen, aber wenn er 1 Prozent oder mehr beträgt, deutet dies auf massive Blutungen hin.

Ursachen der frühen postpartalen Blutung

Ursachen für frühe postpartale Blutungen können mit einer Erkrankung der Mutter, Komplikationen während der Schwangerschaft und/oder der Geburt zusammenhängen. Diese beinhalten:

• lange und schwierige Geburt;
• Wehenstimulation mit Oxytocin;
• Überdehnung der Gebärmutter (großer Fötus, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft);
• Alter der Frau (über 30 Jahre);
• Blutkrankheiten;
• schnelle Geburt;
• die Verwendung von Schmerzmitteln während der Geburt;
• (z. B. Angst vor einer Operation);
• dichte Anhaftung oder Zunahme der Plazenta;
• Zurückhaltung eines Teils der Plazenta in der Gebärmutter;
• und / oder Bruch der Weichteile des Geburtskanals;
• Fehlbildungen der Gebärmutter, eine Narbe an der Gebärmutter, myomatöse Knoten.

Klinik für Frühgeburtliche Blutungen

Frühe postpartale Blutungen treten in der Regel hypotonisch oder atonisch auf (mit Ausnahme von Verletzungen des Geburtskanals).

Hypotone Blutung

Diese Blutung ist durch einen schnellen und massiven Blutverlust gekennzeichnet, wenn das Wochenbett in wenigen Minuten 1 Liter Blut oder mehr verliert. In einigen Fällen tritt der Blutverlust in Wellen auf, abwechselnd mit guter Uteruskontraktion und keiner Blutung und plötzlicher Entspannung und Schlaffheit der Gebärmutter mit verstärkter Blutung.

Atonische Blutung

Blutung, die als Folge einer unbehandelten hypotonen Blutung oder deren unzureichender Therapie entsteht. Der Uterus verliert vollständig seine Kontraktilität und reagiert nicht auf Reize (Pinzetten, äußere Massage des Uterus) und therapeutische Maßnahmen (Uterus Kuveler). Atonische Blutungen sind von Natur aus reichlich und können zum Tod des Wochenbetts führen.

Therapeutische Maßnahmen bei frühen postpartalen Blutungen

Atonische Blutungen erfordern eine sofortige Operation (Exstirpation des Uterus oder Unterbindung der A. iliaca interna).

Späte postpartale Blutung

Eine späte postpartale Blutung ist eine Blutung, die 2 Stunden nach der Entbindung und später auftritt (jedoch nicht länger als 6 Wochen). Die Gebärmutter nach der Geburt ist eine ausgedehnte Wundfläche, die in den ersten 2 bis 3 Tagen blutet, dann wird der Ausfluss blutig und dann serös (Lochia). Lochia dauert 6 bis 8 Wochen. In den ersten 2 Wochen nach der Geburt zieht sich der Uterus aktiv zusammen, so dass er nach 10-12 Tagen hinter der Gebärmutter verschwindet (das heißt, er kann nicht durch die vordere Bauchwand getastet werden) und bei einer bimanuellen Untersuchung Größen erreicht, die entsprechen 9-10 Schwangerschaftswochen. Dieser Vorgang wird Uterusrückbildung genannt. Gleichzeitig mit der Kontraktion der Gebärmutter bildet sich auch der Zervikalkanal.

Ursachen der späten postpartalen Blutung

Die Hauptursachen für späte postpartale Blutungen sind:

• Retention von Teilen der Plazenta und / oder Membranen des Fötus;
• Blutgerinnungsstörungen;
• Subinvolution der Gebärmutter;
• Blutgerinnsel in der Gebärmutterhöhle mit geschlossenem Gebärmutterhalskanal (Kaiserschnitt);
• Endometritis.

Klinik der späten postpartalen Blutung

Blutungen in der späten Zeit nach der Geburt beginnen plötzlich. Oft ist es sehr massiv und führt zu einer starken Wochenbettanämie und sogar zu einem hämorrhagischen Schock. Späte postpartale Blutungen sollten von vermehrten Blutungen während des Stillens unterschieden werden (der Uterus beginnt sich aufgrund einer erhöhten Produktion von Oxytocin zusammenzuziehen). Ein charakteristisches Zeichen für späte Blutungen ist eine vermehrte hellrote Schmierblutung oder das Wechseln der Binde öfter als alle 2 Stunden.

Behandlung von Spätblutungen nach der Geburt

Bei späten postpartalen Blutungen sollte, wenn möglich, eine Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane durchgeführt werden. Im Ultraschall wird die Gebärmutter bestimmt, sie ist größer als die vorgeschriebene Größe, das Vorhandensein von Blutgerinnseln und / oder Resten der Membranen und der Plazenta, die Ausdehnung der Höhle.

Bei einer späten postpartalen Blutung ist es notwendig, die Gebärmutterhöhle zu kürettieren, obwohl einige Autoren diese Taktik nicht einhalten (der Leukozytenschacht in der Gebärmutterhöhle wird gestört und seine Wände werden beschädigt, was später zur Ausbreitung der Infektion führen kann außerhalb der Gebärmutter oder). Nach der chirurgischen Blutstillung wird die komplexe hämostatische Therapie mit der Einführung reduzierender und hämostatischer Mittel, der Auffüllung des zirkulierenden Blutvolumens, der Blut- und Plasmatransfusion und der Antibiotika fortgesetzt.

Die Merkmale der Physiologie, Hormonregulation, biochemische Prozesse des Fortpflanzungssystems von Männern und Frauen werden berührt. Die Themen Verhütung, Erkrankungen der männlichen Keimdrüsen und Hoden, Unfruchtbarkeit und verminderte Fruchtbarkeit werden gesondert betrachtet. Ein separates Kapitel ist der sexuellen Dysfunktion bei Männern und Frauen gewidmet.

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Ein Praxisleitfaden für die ambulante Versorgung enthält Materialien zu den wichtigsten Teilgebieten der Geburtshilfe und Gynäkologie, der gynäkologischen Endokrinologie und der Onkogynäkologie. Die Fragen der Ätiologie, Pathogenese und Diagnose pathologischer Zustände werden im Lichte der neuesten Errungenschaften in- und ausländischer Autoren ausführlich behandelt. Moderne Methoden der Prävention und Therapie in Geburtshilfe und Gynäkologie werden vorgestellt.

2 190 R




Das Buch behandelt ausführlich die Themen allgemeine und onkologische Gynäkologie, reproduktive Endokrinologie und Unfruchtbarkeit, Empfängnisverhütung und Familienplanung, Kinder- und Jugendgynäkologie, Urogynäkologie usw. In separaten Kapiteln werden die psychologischen Aspekte der Gynäkologie, die Probleme häuslicher Grausamkeit und sexueller Gewalt beleuchtet.

2 790 R




Das Buch behandelt im Detail die Grundlagen der Fortpflanzung, normale Geburtshilfe, Diagnose und Behandlung verschiedener Komplikationen während Schwangerschaft und Geburt, Notfallsituationen in der Geburtshilfe. Auf extragenitale (einschließlich chirurgische) Erkrankungen während der Schwangerschaft wird geachtet. Ein separates Kapitel ist der Wiederbelebung von Neugeborenen und der Versorgung von Risikokindern gewidmet.

2 690 R




Derzeit gibt es Fälle, in denen ein Student einen Monat nach dem Bestehen des Staatsexamens in eine Poliklinik geht und die Funktion eines Kinderarztes ausüben muss. Er studierte viele Jahre Pädiatrie, aber nur 10 Tage davon - Augenheilkunde; Gleichzeitig wird Ärzten, die mit Kindern arbeiten, im Gegensatz zu Ärzten, die mit erwachsenen Patienten arbeiten, eine viel größere Verantwortung für den Zustand des visuellen Systems des Neugeborenen übertragen - unreif, zart, sich entwickelnd, sehr verletzlich, reich an angeborenen, entfernbaren und nicht entfernbaren Pathologie, Anomalien.

1 590 R




Das Buch behandelt die Grundprinzipien des Umgangs mit Schmerzpatienten, die häufigsten Schmerzursachen und die gängigsten Umgangsformen mit zahlreichen Beispielen aus der Praxis. Den invasiven Methoden der Schmerzbehandlung unter Durchleuchtungskontrolle ist ein eigener Abschnitt gewidmet.

2 890 R




Ein praktischer Leitfaden kann für Spezialisten nützlich sein, die mit den Problemen der Diagnose, Behandlung und Rehabilitation von septischen Patienten, einschließlich Patienten mit Erkrankungen des Fortpflanzungssystems, konfrontiert sind.

790 R




Das Buch wurde von Ärzten verschiedener Fachrichtungen für Geburtshelfer und Gynäkologen geschrieben. Es skizziert moderne Vorstellungen über Anämie, die Prävalenz verschiedener Arten dieser Krankheit und ihre Auswirkungen auf den Zustand des Fortpflanzungssystems von Frauen.

1 890 R




In diesem „Atlas“ sind alle Aspekte der Studie übersichtlich strukturiert und verständlich erklärt – von den Regeln zur Organisation des Arbeitsablaufs bis hin zu den feinsten Nuancen kolposkopischer Aufnahmen bei verschiedenen Erkrankungen des Gebärmutterhalses. Dies ist ein kurzer, aber vollständigster Kurs der Kolposkopie, ein Leitfaden für den Arzt.

2 790 R




Ein praktischer Leitfaden kann für Geburtshelfer, Gynäkologen, Kinderärzte, Hausärzte und andere Fachleute nützlich sein, die mit Problemen der Laktation, Hypogalaktie, Laktostase und anderen pathologischen Zuständen, die während der Laktation auftreten, sowie mit Fragen der Empfängnisverhütung bei stillenden Müttern konfrontiert sind.

1 290 R




Das Buch diskutiert die Merkmale und Varianten des Migräneverlaufs bei Frauen und strategische Ansätze zur Behandlung und Prävention dieser Krankheit in verschiedenen Lebensabschnitten. Das Buch richtet sich an Neurologen, Geburtshelfer-Gynäkologen, Internisten, Allgemeinmediziner und andere Fachleute, die direkt an der Behandlung von Frauen mit Migräneanfällen beteiligt sind.

1 590 R




Besonderes Augenmerk wird auf die Methode der Ultraschalluntersuchung der anatomischen Strukturen des Fötus in der Frühschwangerschaft, die Rolle der Echographie beim Screening auf häufige chromosomale Syndrome sowie Mehrlingsschwangerschaften gelegt. Der zweite Teil des Buches widmet sich einer ausführlichen Ultraschalluntersuchung der Organe und Systeme des Fötus (Zentralnervensystem, Gesicht und Hals, Brustkorb, Herz und große Gefäße, Magen-Darm-Trakt, Urogenitalsystem, Skelett), Plazenta und Nabelschnur unter normalen und pathologischen Bedingungen. Algorithmen zur Diagnose einiger genetischer, einschließlich chromosomaler, Syndrome werden in Betracht gezogen.

4 990 R




Indikationen, Kontraindikationen für diese Operation; die Bedingungen, unter denen es zweckmäßig ist, es herzustellen. Berücksichtigt werden die Probleme der optimalen chirurgischen und anästhetischen Unterstützung der Operation, der Prävention und Behandlung postoperativer Komplikationen, der Intensivpflege und der Reanimation von Neugeborenen nach abdominaler Entbindung.

1 990 R




Der Zweck dieser Veröffentlichung ist es, Ärzte mit den Besonderheiten von IVF-Programmen für bestimmte gynäkologische und endokrine Erkrankungen vertraut zu machen. Das Buch richtet sich an Geburtshelfer und Gynäkologen, sowohl Allgemeinmediziner als auch an IVF-Kliniken, Endokrinologen, Spezialisten, die sich in Ausbildung befinden und ihre Fähigkeiten verbessern.

1 790 R




Das Buch befasst sich mit kontroversen Situationen im Zusammenhang mit dem Vorhandensein von intrauterinen Pathologien, Schilddrüsenerkrankungen und HIV-Infektionen. Die Ausweitung der Indikationen für den Einsatz von Methoden der assistierten Reproduktion zum Erreichen einer Schwangerschaft hat dazu geführt, dass mehr als ein Drittel der Patienten mit verschiedenen gynäkologischen, endokrinen und anderen Erkrankungen „nicht standardmäßige“ Lösungen bei der Vorbereitung auf IVF-Programme und währenddessen benötigen die Behandlung selbst

1 890 R




Klinische diagnostische Methoden. Labordiagnostische Methoden. Instrumentelle Methoden der Diagnostik. Chirurgische Behandlungsmethoden. Empfängnisverhütung. Pathologie des Fortpflanzungssystems im Kindes- und Jugendalter. Endokrine Störungen in der Fortpflanzungszeit. Unfruchtbare Ehe. Klinische Formen entzündlicher Erkrankungen der Beckenorgane.

2 790 R




Die Spezialisten, die an dem Buch gearbeitet haben, sind zuversichtlich, dass die Leser nach dem Lesen der bereitgestellten Informationen keine Fragen zur Behandlung von Störungen des Fortpflanzungssystems haben werden. Das Buch „Diabetes Mellitus und das Fortpflanzungssystem“ wird für Reproduktionsmediziner, Gynäkologen, Diabetologen und Endokrinologen nützlich sein.

2 190 R




Krankheiten und pathologische Zustände im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sind vollumfänglich versichert. Darüber hinaus werden Krankheiten, einschließlich Infektionskrankheiten, die hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Gesundheit von Mutter und Kind am bedeutendsten sind, beschrieben und moderne Methoden zur Behandlung und Vorbeugung dieser Krankheiten angegeben. Unabhängig davon werden die Ursachen und Möglichkeiten des Umgangs mit prä- und postnatalen Blutungen betrachtet.

4 590 R




2 190 R




Die vollständigsten Daten werden zur Behandlung von Hautkrankheiten und sexuell übertragbaren Infektionen veröffentlicht. Der erste Teil informiert ausführlich über die allgemeinen Therapieprinzipien bei Haut- und Geschlechtskrankheiten. Der 2. Band des Handbuchs beschreibt die Behandlungsmethoden (mit den Grundlagen der Klinik und der Ätiopathogenese) von Hautkrankheiten - mehr als 500 nosologische Formen

3 890 R




Das Handbuch besteht aus zwei Teilen, die die theoretischen und klinischen Aspekte der medizinischen Genetik skizzieren. Der erste Teil präsentiert die neuesten Daten zu theoretischen Fragen der medizinischen Genetik. Informationen über die Organisation und Funktion von Genom, Genen und Chromosomen werden in einer für Mediziner verständlichen Form, aber ohne übermäßige Vereinfachung dargestellt. Der zweite Teil stellt Fragen der klinischen Genetik vor, nämlich Methoden zur Diagnose von Erbkrankheiten (von der klinischen Ebene bis zur DNA- und RNA-Sequenzierung).

3 590 R




Das Buch widmet sich der Pathogenese, Prävention und Behandlung einer Reihe von lebensbedrohlichen Erkrankungen in der modernen Perinatologie: Massive geburtshilfliche Blutungen, die durch primäre Störungen im Blutstillungssystem verursacht werden; anaphylaktoides Syndrom schwangerer Frauen; Schwangerschaftsvorsorge und Schwangerschaftsmanagement.

2 790 R




Das Handbuch enthält über 1400 Echogramme und 264 Clips, die Fragmente echter Ultraschalluntersuchungen sind. Jeder Clip enthält Kommentare, die den Zugang, die Scanebene und die Beschreibung des Visualisierungsbereichs angeben. Zur Selbsterziehung werden Fragen der Testkontrolle und Sehaufgaben mit Antworten zur Selbstkontrolle vorgestellt.

2 990 R




Das Buch enthält Informationen zur rechtlichen und regulatorischen Unterstützung der ambulanten geburtshilflichen und gynäkologischen Versorgung, zur Organisation der Arbeit einer Geburtsklinik, einer Tagesklinik, zu den Merkmalen der Organisation der gynäkologischen Versorgung von Kindern, zur Prävention, Diagnose und Behandlung der meisten Volkskrankheiten, die bei Mädchen und Frauen aller Altersgruppen auftreten.

3 499 R




An alle am Behandlungsprozess beteiligten Geburtshelfer-Gynäkologen gerichtet: von ambulanten bis zu spezialisierten High-Tech-Diensten, einschließlich Leitern medizinischer Organisationen und ihrer Stellvertreter, die den Kauf von Arzneimitteln planen und durchführen (MPs)

2 099 R




Es enthält Beschreibungen von Arzneimitteln auf dem russischen Pharmamarkt und die Rubrik "Parapharmazeutika", die Nahrungsergänzungsmittel, medizinische Produkte, medizinische Ernährung und medizinische Kosmetik umfasst. Informationsseiten von Herstellern enthalten Kontaktinformationen, eine Liste von Arzneimitteln, deren Einstufung und andere Informationen.

2 399 R




Einem der Hauptprobleme der modernen Gynäkologie gewidmet - Unfruchtbarkeit im Zusammenhang mit Endometriose. Die Hauptaufgabe des Buches bestand darin, alle bestehenden strittigen Themen hervorzuheben. In einer nicht standardmäßigen Art von Kontraversionen (Abschnitte "Pro", "Et contra", "Standpunkt") werden Informationen zur Prävalenz, Ätiologie und Pathogenese der Unfruchtbarkeit aufgrund von Endometriose, der weltweiten Erfahrung in der Diagnostik, konservativ und präsentiert chirurgische Behandlungsmethoden werden unter dem Gesichtspunkt der Evidenz zusammengefasst.

1 699 R




Das Lehrbuch enthält grundlegende Daten zu den Hauptindikatoren der Kardiotokographie, skizziert ihre pathophysiologischen und klinischen Merkmale und gibt auch ihren diagnostischen Wert an. Die Technik der Anwendung der Kardiotokographie während Schwangerschaft und Geburt wird beschrieben. Die Technik der automatisierten Analyse des Kardiotokogramms wird skizziert

1 690 R




Ein illustrierter Atlas zur Kolposkopie und zervikalen Pathologie, der das kolposkopische Bild in Verbindung mit der Histopathologie darstellt, die ein vollständiges Verständnis des morphologischen Bildes und der klinischen Diagnose bietet. Das Buch enthält aktuelle Informationen zur zentralen Rolle des humanen Papillomavirus bei der Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs und HPV-Impfstoffen zu seiner Vorbeugung.

3 199 R




IVF bei HIV-infizierten Patienten. Algorithmus zur Voruntersuchung und Vorbereitung HIV-infizierter Patientinnen auf IVF-Programme. Der Algorithmus des embryologischen Labors bei der Behandlung von HIV-infizierten Patienten.

1 790 R




Fragen der Theorie und Praxis der Ultraschalldiagnostik der Eileiterschwangerschaft. Es wird auf die Bedeutung von Risikofaktoren für die Krankheit, moderne Diagnosealgorithmen für eine Schwangerschaft mit unbekannter Lokalisation geachtet. Alle bekannten Ultraschallzeichen einer Eileiterschwangerschaft werden in Abhängigkeit von ihrer Lokalisation sowie dem Grad der Dringlichkeit der klinischen Situation detailliert betrachtet.

2 290 R




Die Probleme der vorgeburtlichen Diagnose und des Schwangerschaftsmanagements bei verschiedenen Arten von Zwillingen werden vorgestellt. Die Merkmale des Screenings auf fötale Chromosomenpathologie bei Mehrlingsschwangerschaften sowie die Taktik des Schwangerschaftsmanagements im Falle des Nachweises einer Chromosomenerkrankung oder Fehlbildung bei einem der Föten werden beschrieben.

2 399 R




In Ihren Händen halten Sie ein Buch, das Antworten auf die Fragen gibt, mit denen Mediziner konfrontiert sind, wenn sie bestrebt sind, strenge, rationale und effektive medizinische Beratungen anzubieten.

2 390 R




Brustuntersuchungsmethoden: Selbstuntersuchung, Befragung, elektrische Impedanz-Tomomammographie, Radiothermometrie sowie traditionelle Methoden der klinischen Untersuchung. Die Merkmale der dosisfreien radiologischen digitalen Technologien - Ultraschall-Computertomographie (USCT), Magnetresonanztomographie (MRT), Laser-Tomomammographie werden berücksichtigt.

1 190 R




Eine kurze Anleitung zu Schlüsselfragen in der Diagnostik von Erkrankungen der inneren Organe. Alle Abschnitte werden in Form von Bildmaterial präsentiert - kurze strukturelle Logikdiagramme (Algorithmen). Der Inhalt des Buches unterliegt einem einzigen Schema, was die Möglichkeit der operativen Arbeit mit dem Buch und eine schnelle Suche nach einem Symptom oder Syndrom erheblich erleichtert.

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Die Leitlinien enthalten eine detaillierte Diskussion ihrer Probleme, einschließlich einer Analyse der Gründe für unwirksame Behandlungsmaßnahmen im Zusammenhang mit primärer oder erworbener Resistenz.

1 590 R




Das Lehrbuch präsentiert moderne Informationen zur Epidemiologie, Ätiopathogenese, Diagnose und Behandlung von Unfruchtbarkeit, die durch Immunreaktionen gegen Spermien verursacht wird.

1 190 R




Informationen über die Vielfalt der Formen von Hirnläsionen bei Kindern, wie sich diese Läsionen von der Hirnpathologie bei Erwachsenen unterscheiden und welche Rolle Infektionen, Hypoxie, Geburtstrauma und andere Faktoren bei ihrer Entstehung spielen. Der Text wird von mehr als 450 Farbabbildungen (Fotos, Diagramme und Grafiken) begleitet.

2 190 R




Ultraschall, Echohysterographie, MSCT, MRT, PET/CT. Vagina und Vulva. Anatomie der Vagina und Vulva. angeborene Störungen. Vaginalatresie. Eingewachsenes Jungfernhäutchen. Scheidewand der Vagina. Gutartige Neubildungen. Leiomyom der Vagina. Hämangiom der Vulva. Paragangliom der Vagina. Bösartige Neubildungen. Vaginaler Krebs. Leiomyosarkom der Vagina.

4 290 R




Taz. Ultraschallforschung: Technik und Anatomie. Hysterosalpingographie. Infusionssonohysterographie. Computertomographie: Forschungstechnik und Anatomie. Magnetresonanztomographie: Forschungstechnologie und Anatomie. Positronen-Emissions-Tomographie / Computertomographie: Forschungstechnologie und Bildgebungsfunktionen

4 290 R




Zunächst sprechen wir über gutartige Erkrankungen und die Vorbeugung von Brustkrebs. Alle zur Behandlung von Erkrankungen der Brustdrüsen angebotenen Medikamente werden unter dem Gesichtspunkt der evidenzbasierten Medizin und der aktuellen Verfahren zur medizinischen Versorgung, klinischen Empfehlungen betrachtet. Das Buch stellt moderne wissenschaftliche und praktische Ansätze zur Diagnose, Behandlung und Prävention von nicht krebsbedingten Erkrankungen der Brustdrüsen vor, bewertet Risikofaktoren und konzentriert sich auf die Einführung des Mammographie-Screenings als eine der wichtigsten Möglichkeiten zur rechtzeitigen Erkennung von Krebs Benehmen.

1 890 R




Erkrankungen des Urogenitalsystems und ihre Beziehung zu urogenitalen Infektionen. Je nach Ätiologie, Pathogenese der beiden häufigsten - Zystitis, Urethritis, Prostatitis und einer selteneren Pathologie, begleitet von einer Desorganisation des Epithels - Harnröhrenpolypen, Blasenleukoplakie.

1 390 R




Chronische Schmerzen im Unterbauch sind eine häufige Beschwerde bei Patienten. Einer der frustrierendsten und deprimierendsten Faktoren ist die unbestimmte Ursache von Beckenschmerzen. Das Buch ermöglicht einen umfassenden Ansatz zur Diagnose und erfolgreicheren Behandlung des chronischen Beckenschmerzsyndroms.

1 290 R




Es sind rationale Behandlungsschemata angegeben. Separate Abschnitte des Buches sind der Korrektur des Schmerzsyndroms, infektiösen Komplikationen in der Onkologie und klinischen Studien gewidmet. Moderne Behandlungsschemata werden mit einer Beschreibung von Medikamenten, einer Analyse der häufigsten Fehler sowie Möglichkeiten zu deren Vorbeugung und Korrektur kombiniert.

1 290 R




Alle Aspekte des Ultraschall-Screening-Protokolls im zweiten Schwangerschaftstrimester werden detailliert betrachtet. Besonderes Augenmerk wird auf die Ultraschallfetometrie, die Beurteilung von Plazenta, Fruchtwasser und Nabelschnur gelegt. Die Probleme der Ultraschallanatomie des Fötus im II. Trimenon der Schwangerschaft mit normaler Entwicklung und verschiedenen angeborenen Fehlbildungen werden ausführlich dargestellt. Ein separates Kapitel ist den echographischen Markern von Chromosomenanomalien beim Fötus gewidmet.

Moderne Antibiotikatherapie bei Infektionen der unteren Harnwege bei Frauen in Diagrammen und Tabellen




Die Publikation widmet sich modernen Ansätzen der Antibiotikatherapie bei unkomplizierten Infektionen der unteren Harnwege. Ein Algorithmus zur Diagnose einer akuten Zystitis und zur Behandlung von Infektionen der unteren Harnwege bei Schwangeren wird vorgestellt.

990 R




Moderne Bestimmungen der Ultraschalldiagnostik in der Gynäkologie basierend auf dem Konsens internationaler Expertengruppen zur morphologischen Ultraschalldiagnostik des Uterus, der tiefen Endometriose, der Endometrium- und Ovarialtumoren.

3 099 R




Grundlegende Bestimmungen für das Screening in der 30. bis 34. Schwangerschaftswoche. Alle Aspekte des Ultraschall-Screening-Protokolls im dritten Schwangerschaftstrimester werden detailliert betrachtet. Besonderes Augenmerk wird auf die Ultraschallfetometrie gelegt

3 280 R




Die Sammlung klinischer Protokolle umfasst die wichtigsten nosologischen Formen und klinischen Situationen, denen man in der praktischen Arbeit von Ärzten in Geburtskliniken begegnet. Die Protokolle werden auf der Grundlage der aktuellen regulatorischen Dokumente des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation erstellt

1 190 R




Die Sammlung klinischer Protokolle umfasst die wichtigsten nosologischen Formen und klinischen Situationen, die in der praktischen Arbeit von Geburtskliniken und Frauenkliniken anzutreffen sind. Die Protokolle werden auf der Grundlage der aktuellen regulatorischen Dokumente des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation erstellt

1 090 R




Der Pathogenese, Ätiologie, Diagnose und Behandlung des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS) als der häufigsten endokrinen Erkrankung bei Frauen im gebärfähigen Alter gewidmet. Eine detaillierte Beschreibung der Physiologie des weiblichen Fortpflanzungssystems wird gegeben. Der Differentialdiagnose von PCOS und morphologischen Veränderungen der Eierstöcke wird große Aufmerksamkeit geschenkt.

1 150 R




Moderne Konzepte zur Pathogenese der Endometrioiderkrankung werden skizziert. Es werden die Indikationen für den Einsatz spezieller Untersuchungsmethoden benannt, die Technik verschiedener chirurgischer Behandlungsmethoden und Optionen für das konservative Therapiestadium beschrieben.

1 350 R




Das Buch verwendet die für die Reihe „Secrets“ traditionelle Form der Präsentation des Materials in Form von Fragen und Antworten. Die behandelten Themen umfassen kurze Informationen zu den theoretischen Grundlagen des Ultraschalls, aber den Großteil der Publikation nehmen praktische Empfehlungen für seinen Einsatz in der Diagnostik ein. Gleichzeitig werden spezifische, praktische Fragestellungen im Zusammenhang mit bestimmten Krankheiten und pathologischen Zuständen berücksichtigt, von denen einige selten in speziellen Zeitschriften und Monographien behandelt werden.

2 899 R




Die Merkmale der Entwicklung des Embryos und des Fötus in Abhängigkeit vom Schwangerschaftstrimester werden ausführlich beschrieben. Daten zur Bildung seiner sich entwickelnden Organe und Systeme werden präsentiert. Komplikationen, die während verschiedener Perioden der Schwangerschaft auftreten, ihre Risikofaktoren, Ätiologie, Pathogenese, Klassifizierung, Diagnose, Behandlung und Prävention werden ebenfalls beschrieben.

1 690 R




Die Methoden der Notfall-Ösophagogastroduodenoskopie, Koloskopie, Bronchoskopie und Laparoskopie, endoskopisches Bild verschiedener dringender Pathologien des Gastrointestinaltrakts und des Tracheobronchialbaums, der Bauchhöhle und der kleinen Beckenorgane sowie der wichtigsten chirurgischen Eingriffe, die durch das Endoskop bei Kindern verschiedener Altersgruppen durchgeführt werden sind beschrieben.

1 999 R




Die Leitlinien beschreiben nahezu alle angeborenen Herzfehler, die beim Fötus diagnostiziert werden können, sowie die Behandlung von fetalen Arrhythmien und Screening-Ultraschall im ersten Trimenon der Schwangerschaft. Ein separates Kapitel widmet sich einem Überblick über die wahrscheinlichen Folgen der einzelnen angeborenen Herzfehler. Die Daten basieren auf einer Studie mit fast 4.000 Föten mit Herzanomalien.

3 520 R




Empfehlungen zur Durchführung von ultraschallgesteuerten Biopsien, zum Einsatz von Ultraschall zum Zugang zu verschiedenen Organen und Strukturen, bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen, zur Anlage von Drainagen und zur Sonohysterographie. Schlüsselverfahren wie Biopsie der Schilddrüse und Brustdrüse, oberflächliche Lymphknoten, Sonohysterographie, muskuloskelettale und andere Eingriffe werden ausführlich behandelt.

2 750 R




Es wird die optimale Taktik der Behandlung von Patienten mit gynäkologischen und urologischen Pathologien, die von chronischen Beckenschmerzen begleitet werden, unter Verwendung moderner Bestrahlungs- und endoskopischer Methoden vorgestellt. Die wichtigsten Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit chronischem Beckenschmerzsyndrom werden vorgeschlagen.

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Aspekte der Hysteroskopie, Fluoreszenzdiagnostik, Hysteroresektoskopie bei intrauteriner Pathologie des Endometriums werden behandelt.

1 180 R




Es werden Daten zur modernen Behandlung von entzündlichen Erkrankungen, endokrinen und reproduktiven Störungen präsentiert. Das Kapitel über Uterusmyome liefert neue Informationen zur Ätiologie, Pathogenese und Behandlung dieser Erkrankung.

990 R




Es enthält Informationen zu Themen wie Empfängnisverhütung, sexuelle Dysfunktion, endometriale hyperplastische Prozesse, postmenopausale Osteoporose, Adipositas und das Fortpflanzungssystem, Genitalherpesinfektion, Uterusmyome, angewandte Aspekte der funktionellen Morphologie des Damms und des Beckenbodens, gynäkologische Endokrinologie.

1 410 R




Enthält Informationen zu Fragestellungen der Kinder- und Jugendgynäkologie, grundlegende Diagnose- und Behandlungsmethoden, Entscheidungsalgorithmen im Gesundheitswesen. Entwicklungsstörungen des Fortpflanzungssystems. Dynamik der Physiologie der Pubertät. Untersuchungsmethoden heranwachsender Mädchen.

2 690 R




Die Daten der klassischen Geburtshilfe zum physiologischen und komplizierten Verlauf der Schwangerschaft und Geburt, Geburtsoperationen werden ausführlich vorgestellt. Moderne Daten zur Pathogenese, Behandlung und Prävention der häufigsten Schwangerschaftskomplikationen werden vorgestellt.

1 260 R




Das Handbuch enthält aktuelle und aktuelle Informationen zur Diagnose und Behandlung wichtiger Brusterkrankungen. Es deckt die wichtigsten Aspekte der Mammologie ab. Ein Handbuch, das eine koordinierte Position zu aktuellen Fragen der modernen Diagnostik und Therapie von Brusterkrankungen widerspiegelt.

3 199 R




Es werden Informationen zu den Hauptmerkmalen des Zustands der weiblichen reproduktiven Gesundheit und weltweit vergleichende medizinische Indikatoren gegeben. Die Autoren identifizierten vorrangige Faktoren, die die Fortpflanzungsfunktion bei Frauen beeinflussen, und formulierten Optionen zu ihrer Verbesserung. Die wichtigsten klinischen Aspekte geburtshilflicher und gynäkologischer Pathologien werden unter Berücksichtigung moderner wissenschaftlicher Daten zu ihrer wirksamen Behandlung und Vorbeugung betrachtet.

1 099 R




Die Hauptursachen für Abtreibungen, Diagnosen, Taktiken zur Vorbereitung auf eine Schwangerschaft und die Grundprinzipien des Managements und der Behandlung während der Schwangerschaft werden umrissen. Viel Aufmerksamkeit wird solchen Aspekten wie den endokrinen Ursachen des Fehlgeburten gewidmet, einschließlich der Sensibilisierung für Hormone.

2 150 R




880 R




Es werden die wichtigsten genetischen Formen der Thrombophilie und die Mechanismen der Entstehung von Thrombosen und Thromboembolien bei Vorliegen thrombophiler Zustände beschrieben. Die pathogenetischen Mechanismen des Auftretens thrombohämorrhagischer Komplikationen bei Patienten mit disseminiertem intravaskulärem Gerinnungssyndrom, mit Bindegewebsdysplasie und bösartigen Neubildungen werden betrachtet.

2 350 R




Ätiologie, Pathogenese, Klinik, Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der Keimdrüsen, die durch endokrine Störungen verursacht werden, werden beschrieben. Die aktuellen Daten zur Klinik, Diagnostik und Therapie des polyzystischen Ovarialsyndroms sind zusammengefasst. Behandelt werden Fragen zur Pathogenese, Klinik, Diagnose und Behandlung von Patienten mit klimakterischem Syndrom und Postvariektomie-Syndrom.

1 990 R




Moderne Daten zur Ätiologie, molekularen Pathogenese, chirurgischen und medikamentösen Behandlung von Eierstockkrebs. Genetische und epigenetische Störungen verändern das Eierstockepithel, und es wurde eine Reihe von Markern identifiziert, die sowohl als diagnostische als auch prognostische Faktoren bei dieser Krankheit dienen.

1 090 R




Ultraschall, MRT, PET/CT. Uterus. Einführung und Überprüfung der Anatomie der Gebärmutter. Altersveränderungen. Atrophie des Endometriums. angeborene Störungen. Anomalien in der Entwicklung der Müllerschen Gänge. Hypoplasie/Agenesie des Uterus. Gebärmutter des Einhorns. Doppelter Uterus (Uterus didelphys). Uterus bicornis. Intrauterines Septum. Sattel-Gebärmutter. Anomalien in der Entwicklung des Uterus im Zusammenhang mit der Exposition gegenüber Diethylstilbestrol. Angeborene Uteruszysten. Entzündung/Infektion

3 390 R




Es werden nicht nur bösartige und gutartige Neubildungen beschrieben, sondern auch Präkanzerosen im Hintergrund, sowie Blasenmole und Trophoblasterkrankungen. Für jede Tumorlokalisation (Brustdrüse, Eileiter, Gebärmutterhals, Gebärmutterkörper, Eierstock) werden Klinik, Diagnostik und Möglichkeiten der chirurgischen, medikamentösen und strahlentherapeutischen Behandlung ausführlich beschrieben.

750 R




Berücksichtigt werden Fragen im Zusammenhang mit modernen Prinzipien der Diagnostik, Besonderheiten des klinischen Verlaufs, Behandlung und Vorbeugung der häufigsten Erkrankungen der inneren Organe in der geburtshilflichen Praxis.

Das Buch behandelt ausführlich die Epidemiologie, Risikofaktoren, Ätiologie, Pathogenese sowie die Merkmale der klinischen Manifestationen und modernen Möglichkeiten zur Diagnose der bakteriellen Vaginose. Neue Varianten der ätiotropen und pathogenetischen Therapie sowie die Prävention der bakteriellen Vaginose werden beschrieben.

2 440 R




Moderne Daten zu Unfruchtbarkeit und externer genitaler Endometriose. Erstmals werden Algorithmen zur chirurgischen Behandlung der äußeren genitalen Endometriose und Protokolle zum Einsatz der Argon-Plasma-Koagulation vorgestellt.

1 190 R




Demonstration der realen Anatomie und eine zugängliche Beschreibung der Operationstechniken, der wichtigsten operativen und technischen Feinheiten, die für die Arbeit des praktizierenden Chirurgen so notwendig sind.

11 900 R




Die Probleme der Prävention und Korrektur von Fehlern bei Ovarialneoplasmen in den Behandlungsstadien vor der Aufnahme in eine spezialisierte onkologische Klinik werden berücksichtigt. Die Zweckmäßigkeit der Verwendung eines Komplexes von morphologischen, morphometrischen und immunhistochemischen Studien zur Vorhersage des Wiederauftretens eines Borderline-Ovarialtumors wird gezeigt. Es werden Empfehlungen für ein optimales Monitoring geheilter Frauen, die Möglichkeit einer rechtzeitigen Diagnose und therapeutische Maßnahmen im Falle eines Tumorrezidivs vorgeschlagen.

940 R




Moderne Daten zu Ätiologie, Pathogenese, klinischem Verlauf, Diagnostik und Therapie gutartiger und grenzwertiger Ovarialtumoren. Das Material wird gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme präsentiert.