Die gemeinsame Leberarterie stammt aus. Arterielle Blutversorgung der Leber und des Gallensystems

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Die Anatomie der Arterien, die das Gallensystem versorgen, ist noch vielfältiger als die Anatomie des Gallensystems selbst. Darin unterscheidet es sich vom portalen Blutversorgungssystem, das eine permanente Struktur hat, 60-70% des gesamten hepatischen Blutflusses und eine erhebliche Menge an Sauerstoff liefert. In 80 % der Fälle entspringt die A. hepatica communis aus dem Truncus coeliacus (Abb. 1).

In 5-8% der Fälle - direkt aus der Aorta oder der A. mesenterica superior. Bei nur 55 % der Menschen nähert sich diese Arterie der Leber in einem einzigen Stamm. Bei 12 % gibt es überhaupt keinen gemeinsamen Stamm, von dem der rechte und der linke Leberast abgehen würden, und jeder dieser Äste geht unabhängig von der Aorta aus. Dieselben Äste können separat vom Truncus coeliacus, seinen Ästen, der Aorta oder der Arteria mesenterica superior ausgehen.

Hinter dem hinteren Blatt des Schleimbeutels des Omentum minus verläuft die Arteria hepatica communis in einem kurzen Abschnitt nach rechts entlang der Oberkante der Bauchspeicheldrüse und hebt die hepatopankreatische Falte des Peritoneums am kaudalen Rand des Foramen omentum an. An dieser Stelle verlässt sie die Arteria gastroduodenalis, die hinter dem ersten Abschnitt des Zwölffingerdarms 12 auf den Kopf der Bauchspeicheldrüse herabsteigt.

Die Fortsetzung des Hauptstammes der Arteria hepatica communis wird als eigentliche Arterie der Leber bezeichnet. Nachdem die rechte Magenarterie davon abgegangen ist, geht die eigene Leberarterie in das Ligamentum hepatoduodenale über, den freien Rand des gastroepatischen Omentums. Dann verläuft diese Arterie in der Portaltriade, nimmt eine vordere linke Position ein und teilt sich in der Nähe der Porta der Leber in einen rechten und einen linken Zweig. Der rechte Ast verläuft normalerweise hinter dem Ductus hepaticus communis und tritt in das hepatovesikale Dreieck ein, das durch den Ductus cysticus, den Ductus hepaticus und die untere Oberfläche der Leber gebildet wird.

Der rechte Leberast, der in 75% der Fälle von der lebereigenen Arterie ausgeht, verläuft hinter dem gemeinsamen Lebergang und in anderen Fällen - vor (Abb. 2 A und B). Ziemlich oft (15 %) krümmt sich die rechte Leberarterie in Form einer Raupe in der Nähe des Cysticus (Abb. 2C), was ein Verletzungsrisiko während der Cholezystektomie mit sich bringt.

Etwa 20 % der Fälle weisen abnorme strukturelle Varianten sowohl der rechten als auch der linken Leberarterie auf (Abb. 3A). In etwas mehr als der Hälfte der Fälle ersetzen abnormale Gefäße normale eigene Arterien, in anderen Fällen sind sie zusätzlich. Die abnorme linke Leberarterie entspringt normalerweise aus dem Bogen der linken Magenarterie und verläuft durch den oberen Teil des kleinen Omentums zum linken Leberlappen. Der abnorme rechte Ast entspringt in der Regel dem proximalen Abschnitt der Arteria mesenterica superior, hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse (Abb. 3B). Sie verläuft nach rechts, tiefer als die V. mesenterica superior und der Ductus choledochus, meist hinter dem Cysticus und mündet in das vesikozervikale Dreieck, wo sie bei Operationen geschädigt werden kann.

In 75 % der Fälle entspringt die Cystic Arteria an der hinteren Oberfläche der rechten Leberarterie und bildet das Halo-Dreieck (Abb. 4). Dieses Dreieck enthält normalerweise einen Lymphknoten. Die Arteria cysticus nähert sich dem Hals der Gallenblase und gibt dem Ductus cysticus einen kleinen Zweig und teilt sich in tiefe und oberflächliche Äste. Der tiefe Ast verläuft zwischen der Gallenblase und ihrem Leberbett. Die Zystenarterie kann sich gleich zu Beginn teilen, und wenn während der Operation nur der oberflächliche Ast ligiert wird, kann es zu gefährlichen Blutungen aus dem nicht ligierten tiefen Ast kommen.

In einem Viertel der Fälle beginnt die Arteria cysticus außerhalb des vesikohepatischen Dreiecks und geht von einem der eng beieinander liegenden Gefäße aus, die vor dem gemeinsamen Leber- oder gemeinsamen Gallengang verlaufen. Selten ist die Arteria cystica doppelt, wobei beide Äste normalerweise von der rechten Leberarterie abgehen. Lässt sich keine Bifurkation der Zystenarterie finden, sollte an einen zweiten Zystenast gedacht werden.

Die Gallenwege, die außerhalb der Leber verlaufen, sind von einem dünnen Netzwerk von Gefäßen umgeben, dem Plexus epicholedochus (Abbildung 5). Dieser Plexus wird von oben von den Leber- und Zystenarterien und von unten von den gastroduodenalen und retroduodenalen Arterien versorgt. Unterschiedliche Typen der Struktur der Leberarterie führen zu unterschiedlichen Varianten der Struktur der davon ausgehenden Äste. Dünne (0,3 mm Durchmesser) Gefäße auf der Oberfläche des Ductus haben normalerweise die Form von Bögen, die den Ductus auf beiden Seiten in seinem supraduodenalen Bereich umgeben. Die Blutversorgung dieses Grenzbereichs erfolgt hauptsächlich von unten. In dieser Zone treten am häufigsten ischämische Läsionen und postoperative Strikturen auf. Der Plexus choroideus kann mechanisch oder thermisch (insbesondere bei monopolarer Kauterisation) geschädigt werden.

Wind G.J.
Angewandte laparoskopische Anatomie: Abdomen und Becken

Die gemeinsame Leberarterie kann ligiert werden, da eine ausreichende Kollateralzirkulation durch die Magen- und gastroepiploischen Arterien möglich ist.

Die richtige Leberarterie kann nur proximal zu einem Ast der rechten Magenarterie dauerhaft ligiert werden.

Venöse Blutversorgung der Leber durchgeführt von der Pfortader (v. portae), die sich hinter der Bauchspeicheldrüse am Zusammenfluss der Vena mesenterica superior mit der Milzvene bildet und Blut aus Magen und Darm transportiert (Abb. 11-49). Sie geht in den Ofen

Nächtliches Zwölffingerdarmband (lig. hepato-duodenale), befindet sich links vom Choledochus (Ductus choledochus), sondern rechts der eigenen Leberarterie (a. hepatica propria), und gliedert sich in die rechte und linke Pfortader (vv. portae lobares dextra et sinistra), die durch die Pforten der Leber eintreten. Die Verzweigungen dieser Venen enden in den venösen Nebenhöhlen der Leber. Die Pfortader darf während der Operation nicht länger als 30 Minuten abgeklemmt werden.

Venöser Abfluss aus der Leber (Abb. 11-50) durchgeführt in der unteren Hohlvene (v. Cava minderwertig) die eine Furche auf dem extraperitonealen Feld der Leber hinterlässt, wo drei Lebervenen in sie münden (vv. hepaticae). Bei einer Schädigung der Lebervenen wird eine intensive venöse Blutung beobachtet, die nicht durch Einklemmen des hepatoduodenalen Bandes gestoppt werden kann.

Reis. 11-50. Schema der Blutzirkulation in der Leber. 1 - Lebervene, 2 - Lebergang, 3 - Pfortader, 4 - eigene Leberarterie.

Lymphdrainage

Lymphgefäße verlassen die Leber

oder zusammen mit dem vaskulär-sekretorischen Stiel in die hepatischen Lymphknoten gießen (nodi lymphatici hepatici), befindet sich im hepatoduodenalen Ligament und weiter zu den Zöliakie-Lymphknoten (nodi lymphatici coeliaci).

Lymphdrainage von der Zwerchfelloberfläche

ty Leber ist im hinteren Mediastinal möglich

Die Lymphknoten (nodi lymphatici medio-stinales posteriores).Innervation (Abb. 11-51)

Äste des sympathischen Leberplexus (Plexus hepaticus) an der Pfortader und der eigenen Leberarterie gelegen.

Leberäste der Vagusnerven (Rami

Leber pp. Vagi), geeignet für die Tore der Leber.

Äste des rechten N. phrenicus
(n. phrenicus dexter) von der Unterseite
Die Oberseite der Membran passt auf die Unterseite
Hohlvene und dann zum Tor gehen
Leber.

EXTRAHEPATIC BILARY TRACTS

Extrahepatische Galle Weg Beginnen Sie mit dem rechten und linken Lebergang, der aus den Toren der Leber austritt, die zwischen den Blättern des Leber-Zwölffingerdarm-Bandes liegen und zusammen den gemeinsamen Lebergang bilden (Abb. 11-52).

Linker Lebergang (Ductus hepaticus

unheimlich) sammelt Galle aus dem linken und quadratischen Lappen sowie der linken Hälfte des Schwanzlappens der Leber.

Rechter Lebergang (Ductus hepaticus

geschickt) Sammelt Galle aus dem rechten Lappen und der rechten Hälfte des Schwanzlappens der Leber.

gemeinsamen Lebergang (Ductus hepaticus

Kommunismus) hat eine Länge von 2-4 cm und dehnt sich aus

Zusammenfluss mit dem Cysticus.

Zystischer Gang(Ductus Cysticus) befindet sich zwischen den Blättern des oberen Teils des Lig. hepato-duodenale und verbindet die Gallenblase mit dem Ductus hepaticus zum gemeinsamen Gallengang. Die Länge des Ductus cysticus ist unterschiedlich, beträgt aber im Durchschnitt 1-2 cm, schließt sich in einem mehr oder weniger spitzen Winkel an den gemeinsamen Lebergang an und hat eine spiralförmige Falte auf der Schleimhaut (Plica spiralis).

Gallenblase (Vesica gefällt) befindet sich in der namensgebenden Fossa auf der viszeralen Oberfläche der Leber und wird am Schnittpunkt des rechten Rippenbogens mit dem lateralen Rand des Musculus rectus abdominis projiziert. Seine Länge beträgt 6-10 cm, Breite 3,5-4,5 cm, Volumen 30-50 ml. Die Gallenblase besteht aus (Fundus), Karosserie (Karosserie) und

Reis. 11-51 Schema der Schmerzeinstrahlungszone bei Erkrankungen der Leber und der Gallenwege (a) und Leberinnervation (b). 1 - Zwölffingerdarm; 2 - Choledochus; 3 - Gallenblase; 4 - Leber; , 10 - empfindliche Fasern des großen Splanchnikus-Nervs, 11 - sympathische Fasern des großen Splanchnikus-Nervs, 12 - eigene Leberarterie, 13 - Truncus coeliacus, 14 - gemeinsame Leberarterie, 15 - Gastroduodenalarterie. (Aus: Netter F.H.

Hälse (Kolumne), eine Verlängerung haben - eine Tasche am Hals der Gallenblase (recessus colli vesicae felleae), oder Tasche Hartmann, und in den Cysticus übergeht. Die Gallenblase liegt meistens mesoperitoneal und wird von unten vom Peritoneum bedeckt, aber manchmal wird eine intraperitoneale Position beobachtet (mit der Bildung eines Mesenteriums), und äußerst selten kann sie von allen Seiten durch das Leberparenchym geschlossen werden und hat möglicherweise keine peritoneale Abdeckung.

Gallengang(Ductus choledochus) hat eine Länge von 8-10 cm und einen Durchmesser von bis zu 1 cm.

Teile des Choledochus Supraduodenum (Pars supraduodenalis) liegt im Ligamentum hepatoduodenale (lig. hepatoduodenale) zusammen mit der Pfortader (V. Portae) und eigene Leberarterie (a. hepatica propria). Der Ductus choledochus befindet sich rechts in der Prä-

Bezüglich des freien Randes des Lig. hepatoduodenale befindet sich im Lig. hepatoduodenale die eigentliche Leberarterie und die Pfortader zwischen der eigentlichen Leberarterie und dem Ductus choledochus und etwas dahinter (Abb. 11-53).

Retroduodenaler Teil (pars retroduodenalis) verläuft hinter dem oberen Teil des Zwölffingerdarms.

Pankreas (Pankreas) verläuft hinter dem Kopf oder durch den Kopf der Bauchspeicheldrüse, hat einen Schließmuskel (Schließmuskel Ductus choledochi) und verschmilzt mit dem Pankreasgang (Ductus pankreaticus). Folgende Möglichkeiten zur Verbindung des Ductus choledochus und des Ductus pancreaticus sind möglich (Abb. 11-54):

Reis. 11-52. Extrahepatisch Gallengänge. eines -

rechter und linker Lebergang, 2 - gemeinsamer Lebergang, 3 - Zystengang, 4 - gemeinsamer Gallengang, 5 - Pankreasgang, 6 - akzessorischer Pankreasgang, 7 - Hepato-Pankreas-Ampulle, 8 - absteigender Teil des Zwölffingerdarms, 9 - Boden der Gallenblase, 10 - Körper der Gallenblase, 11 - Hals der Gallenblase, 12 - Tasche des Halses der Gallenblase (Hartmann).(Aus: Moore KL

Reis. 11-53. Formationen, die im Ligamentum hepatoduodenale verlaufen. 1 - Gallengang (Ductus choledochus), 2 - Pfortader (v. portae), 3 - eigene Leberarterie (a. hepatica propria) 4 - gemeinsamer Lebergang (Ductus hepaticus communis), 5 - rechte Leberarterie (a. hepatica dextra) 6 - linke Leberarterie (a. hepatica sinistra).

♦ Ductus choledochus und Pankreasgang vereinigen sich am Kopf der Bauchspeicheldrüse;

♦ Choledochus und Pankreasgang verschmelzen in der Zwölffingerdarmwand;

♦ Der gemeinsame Gallengang und der Pankreasgang münden durch getrennte Mündungen in den Zwölffingerdarm.

Hepato-Pankreas Ampulle(Ampulle hepatopancreatica) wird in etwa 65% der Fälle gebildet und entsteht am Zusammenfluss des Choledochus und des Pankreasgangs (Abb. 11-55). Es perforiert die Wand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms in schräger Richtung in einem Abstand von 3-8 cm vom Pylorus und öffnet sich am großen Zwölffingerdarm (Vater) Papille (Papille duodeni major) und hat den gleichen Namen Schließmuskel (Sphincter ampullae hepatopancreaticae; Schließmuskel der großen Zwölffingerdarmpapille, Schließmuskel Seltsam).

Blutversorgung, Innervation, Blut- und Lymphfluss

Blutversorgung

Der gemeinsame hepatische und der supraduodenale Teil des Ductus choledochus werden von den Ästen der rechten und rechten Leberarterie mit Blut versorgt (a. hepatica propria und a. hepatica dextra)(Reis. 11-56).

Die retroduodenalen und pankreatischen Anteile des Ductus choledochus werden durch Äste der A. pancreatoduodenalis posterior superior mit Blut versorgt (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).

Die Gallenblase versorgt die Gallenblase mit Blut

Arterie (a. Cystica), stammt meist aus der rechten Leberarterie (a. hepatica dextra). Zystische Arterie, gemeinsamer Lebergang (Ductus hepaticus communis) und Ductus cysticus (Ductus Cysticus) ein Dreieck bilden Kahlo.

Blutabfluss aus der Gallenblase und dem supraduodenalen Teil des Ductus choledochus tritt entlang der Gallenblasenvene aus (v. Cystika) in die Pfortader (V. Portae). Der Blutabfluss aus den retroduodenalen und pankreatischen Teilen des gemeinsamen Gallengangs erfolgt durch die Pankreatoduodenalvenen (vv. Pankreatikoduodenalis) in die V. mesenterica superior (v. Mesenterica superior).

Reis. 11-55. Schließmuskeln der Choledochus- und Pankreasgänge, hepato-pankreatische Ampulle. 1 -

Schließmuskel der hepato-pankreatischen Ampulle, 2 - Schließmuskel des gemeinsamen Gallengangs, 3 - Schließmuskel des Pankreasgangs.

Lymphdrainage von der Gallenblase und den extrahepatischen Gallengängen zu den hepatischen Lymphknoten (nodi lympha-tici hepatici), befindet sich im hepatoduodenalen Ligament und weiter zu den Zöliakie-Lymphknoten (nodi lymphatici coeliaci).

Innerviert extrahepatische Gallenwege Äste des Vagusnervs (S. Vagus), Zöliakie (Plexus coeliacus) und Leber (Plexus hepaticus) Plexus.

Die Äste des Vagusnervs tragen pränoduläre parasympathische und sensorische Nervenfasern. Unter dem Einfluss des Vagusnervs und infolge der Wirkung von Cholecystokinin wird der Schließmuskel der Leber-Pankreas-Ampulle entspannt.

Die Zöliakie und Lebergeflechte erhalten

pränoduläre sympathische und sensorische Nervenfasern im N. splanchnicus majus (n. splanchnikus major). Die Äste dieser Plexus enthalten postnodale sympathische Nervenfasern und sensorische Fasern des 6.-8. Brustsegments des Rückenmarks, wodurch Schmerzen, die aus der Pathologie der Gallenblase und des extrahepatischen Gallengangs resultieren, auf das rechte Hypochondrium und Epigastrie projiziert werden Region.

Atresie der Gallenblase und der Gallenwege

Dies ist eine ziemlich seltene Fehlbildung, die sich ab dem Moment der Geburt durch zunehmende Gelbsucht und verfärbten Stuhl manifestiert. Formen der Atresie der extrahepatischen Gallengänge (Abb. 11-57):

Atresie des Choledochus;

Atresie des Choledochus und der Gallenblase;

Atresie des gemeinsamen Gallengangs und der Gallenblase und des gemeinsamen Lebergangs;

Atresie der Gallenblase, gemeinsame Galle, gemeinsame Leber, rechter und linker Lebergang.

PANKREAS

Pankreas (Pankreas) entwickelt sich aus den ventralen und dorsalen Rudimenten, die Vorsprünge des Epithels des embryonalen Darms sind und miteinander verschmelzen (Abb. 11-58).

Reis. 11-57. Formen der Atresie der extrahepatischen Gallengänge, a - Atresie des Choledochus, b - Artesie des Choledochus und der Gallenblase, c - Artesie der Gallenblase, Choledochus und gemeinsame Lebergänge, d - Artesie der Gallenblase, Choledochus, gemeinsame Leber, rechts und linke Lebergänge. (Aus: Doletsky S.Ya., Isakov I.F. Kinderchirurgie. -M., 1970.)

Der größte Teil des Parenchyms der Drüse (Körper und Schwanz) und der akzessorische Pankreasgang werden aus der Rückenknospe gebildet. .

Ein kleinerer Teil des Parenchyms der Drüse (Kopf) und des Pankreasgangs werden aus der ventralen Knospe gebildet. .

Verletzungen der Fusion der ventralen und dorsalen Pankreasknospen können zu einer Veränderung der Form der Bauchspeicheldrüse und einer angeborenen Duodenalstenose führen (Abb. 11-59).

Optionen zur Veränderung der Form der Bauchspeicheldrüse

Die ringförmige Bauchspeicheldrüse bedeckt den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms.

Der klauenförmige Kopf der Bauchspeicheldrüse bedeckt teilweise den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms.

Reis. 11-58. Entwicklung der Bauchspeicheldrüse und ihrer Gänge.

1 - Choledochus, 2 - ventrale Pankreasknospe, 3 - dorsale Pankreasknospe, 4 - Zwölffingerdarm, 5 - akzessorischer Pankreasgang, 6 - Pankreasgang. (Aus: Moore KL Klinisch orientierte Anatomie, 1992.)

Ein akzessorischer Pankreasläppchen kann in der Submukosa der Zwölffingerdarmwand lokalisiert sein. Die Bauchspeicheldrüse ist sowohl eine exokrine als auch eine endokrine Drüse. Produziert von Inselzellen Lange Hanse Insulin und Glukagon sind beteiligt

Reis. 11-59. Anomalien in der Entwicklung der Bauchspeicheldrüse.

a - ringförmige Bauchspeicheldrüse, b - klauenförmiger Kopf der Bauchspeicheldrüse, c - akzessorischer Läppchen der Bauchspeicheldrüse. (Aus: Bairov G.A., Doroshevsky Yu.L., Nemilova T.K. Operationsatlas bei Neugeborenen. -P., 1984.)

bei der Regulierung des Kohlenhydratstoffwechsels, und das Geheimnis des exokrinen Teils der Bauchspeicheldrüse enthält Enzyme, die für die Verdauung von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten notwendig sind.

Anatomischer Aufbau, Lage der Bauchspeicheldrüse und ihre Beziehung zum Peritoneum

Die Bauchspeicheldrüse wird innerhalb der richtigen epigastrischen und linken Hypochondriumregionen auf die vordere Bauchwand projiziert. Seine Länge beträgt 15-20 cm, seine vertikale Größe etwa 4 cm, seine Dicke etwa 2 cm und sein Gewicht 70-80 g (Abb. 11-60).

Teile der Bauchspeicheldrüse

Kopf (Kapitel) befindet sich rechts vom Körper

I Lendenwirbel und wird von oben, rechts und unten jeweils von den oberen, absteigenden und unteren horizontalen Teilen des Zwölffingerdarms umgeben. Sie hat:

♦ Vorderseite (Fazies anterior), bedeckt mit einem parietalen Peritoneum, an das der antrale Teil des Magens über dem Mesenterium des Querkolons und darunter angrenzt - Schleifen des Dünndarms;

♦ Rückseite (Fazies posterior), an die sich die rechte Nierenarterie und -vene, der gemeinsame Gallengang und die untere Hohlvene anschließen;

♦ Ober- und Unterkante (Margo Superior und Inferior);

♦ Processus uncinatus (processus unci-natus), Bauchspeicheldrüse Kerbe (Incisura pankreatis).

An der Grenze von Kopf und Körper ist manchmal der Hals der Bauchspeicheldrüse isoliert.

Körper (Karosserie) befindet sich vor dem Körper

Ich Lendenwirbel und hat:

Reis. 11-60. Bauchspeicheldrüse und Zwölffingerdarm. 1 - der Kopf der Bauchspeicheldrüse, 2 - der absteigende Teil des Zwölffingerdarms, 3 - die obere Biegung des Zwölffingerdarms, 4 - der obere Teil des Zwölffingerdarms, 5 - der Körper der Bauchspeicheldrüse, 6 - die Rille der Milz Arterie, 7 - der Schwanz der Bauchspeicheldrüse, 8 - Zwölffingerdarm - dünne Biegung, 9 - Jejunum, 10 - aufsteigender Teil des Zwölffingerdarms, 11 - Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse, 12 - unterer horizontaler Teil des Zwölffingerdarms, 13 - untere Biegung des Zwölffingerdarms. (Aus: Kishsh-Sentagothai. Anatomischer Atlas des menschlichen Körpers. - Budapest, 1973. - T.II.)

♦ Vorderseite (Fazies anterior), mit parietalem Peritoneum der Hinterwand des Stopfbeutels bedeckt, an den sich die Hinterwand des Magens anschließt;

♦ Rückseite (Fazies posterior), an die sich die Aorta, die Milz und die V. mesenterica superior anschließen;

♦ Unterseite (Fazies inferior), an die sich von unten die duodeno-jejunale Flexur anschließt (Flexura duodeno-jejunalis);

♦ Ober-, Unter- und Vorderkante (margo superior, inferior und anterior).

Schwanz (Kauda) Es hat:

♦ Vorderseite (Fazies anterior), zu
die an den Boden des Magens angrenzt;

♦ Rückseite (Fazies hinten) neben der linken Niere, ihren Gefäßen und der Nebenniere.

Kanäle der Bauchspeicheldrüse(Reis. 11-61). Der Pankreasgang durchzieht die gesamte Bauchspeicheldrüse vom Schwanz bis zum Kopf. (Ductus pancreaticus), der sich mit dem Gallengang vereinigt oder von ihm getrennt an der großen Zwölffingerdarmpapille in den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms mündet (Papille duodeni major). Manchmal auf der kleinen Zwölffingerdarmpapille (Papille duodeni minor), etwa 2 cm über dem großen gelegen, öffnet sich ein zusätzlicher Bauchspeicheldrüsengang (Ductus pancreaticus accessorius).

Bauchfell und Bänder(Reis. 11-62)

Reis. 11-62. Die peritoneale Auskleidung der Bauchspeicheldrüse. 1 - Niere, 2 - absteigender Teil des Zwölffingerdarms, 3 - parietales Peritoneum des subhepatischen Sacks, 4 - Pylorus, 5 - Zwerchfell-Milz-Band (gekreuzt), 6 - parietales Peritoneum der Hinterwand des Omentalsacks, 7 - mesenterium des Colon transversum (gekreuzt) , 8 - magere Zwölffingerdarmbiegung, 9 - parietales Peritoneum des linken Längskanals, 10 - Jejunum, 11 - Arteria mesenterica superior, 12 - Vene mesenterica superior, 13 - Processus uncinatus, ausgekleidet mit Peritoneum parietale des rechten Sinus mesenterica. (Aus: Sinelnikov R.D. Atlas der menschlichen Anatomie. - M., 1972. - T.II.)

Das Mesenterium des Colon transversum ist am unteren Rand des Pankreaskörpers befestigt, rechts verläuft die Wurzel des Mesenteriums in der Mitte des Kopfes. Kopf und Körper der Bauchspeicheldrüse sind nur vorne mit Peritoneum bedeckt, d.h. retroperitoneal gelegen, befindet sich der Schwanz der Bauchspeicheldrüse zwischen den Blättern des Milz-Nieren-Bandes (lig. lienorenale) und liegt intraperitoneal.

Ligamentum gastropankreas (lig. gastro-pankreaticum)- Übergang des Peritoneums vom oberen Rand der Bauchspeicheldrüse zur hinteren Oberfläche des Körpers, der Kardia und des Fundus des Magens; an seinem Rand verläuft die linke Magenarterie (a. Magen-Sinistra).

Pylorus-Magen-Band (lig. pylo-

ropancriaticum)- der Übergang des Peritoneums vom oberen Rand des Körpers der Bauchspeicheldrüse zum Antrum des Magens.

Blutversorgung (Abb. 11-63)

Der Kopf der Bauchspeicheldrüse hat einen gemeinsamen

Blutversorgung des Zwölffingerdarms.

♦ Vordere und hintere obere Pankreatoduodenalarterien (aa. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) entstehen aus der gastroduodenalen Arterie

Reis. 11-63. Blutversorgung der Bauchspeicheldrüse und des Zwölffingerdarms. 1 - Zöliakie-Stamm (Truncus coeliacus), 2- gemeinsame Leberarterie (a. hepatica communis) 3 - Gastroduodenalarterie (a. Gastroduodenalis), 4 - obere hintere Pankreatoduodenalarterie (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - obere vordere Pankreatoduodenalarterie (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 - untere hintere Pankreatoduodenalarterie (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - untere vordere Pankreatoduodenalarterie (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - dorsale Pankreasarterie (a. Bauchspeicheldrüse) 9 - Arte-Oia des Pankreasschwanzes (a. caudae pankreatis), 10 - Milzarterie (a. lienalis), 11 - A. mesenterica superior (a. Mesenterica superior), 12 - große Bauchspeicheldrüsenarterie (a. Bauchspeicheldrüse magna) 13 - untere Bauchspeicheldrüsenarterie a. Pankreas inferior).(Aus: Netter F.H. Atlas der menschlichen Anatomie. - Basel, 1989.)

sympathische und sensorische Nervenfasern treten als Teil der großen und kleinen Splanchnikusnerven in die Plexus ein (S. splanchnici majores et minoris).

MILZ

Milz - ein ungepaartes Parenchymorgan, das sich im oberen Boden der Bauchhöhle tief im linken Hypochondrium auf Höhe der IX-XI-Rippen entlang der Mittelaxillarlinie befindet (Abb. 11-65). Seine ungefähre Größe beträgt 12 x 7 x 3 cm, das Gewicht beträgt etwa 150 g. Die Milz hat Zwerchfell- und Eingeweideoberflächen. (Fazies Diaphragma et Visceralis), vorderes und hinteres Ende (Extremitas anterior und posterior), Tore (hilum lienis). Die Milz ist allseitig mit Peritoneum bedeckt, mit Ausnahme eines kleinen Bereichs der viszeralen Oberfläche im Bereich des Tors.

Reis. 11-65. Skeletonopia der Milz, a - niedrige, b - hohe Position der Milz. (Aus: Shevkunenko V.N. Ein kurzer Kurs in operativer Chirurgie mit topographischer Anatomie. -M., 1947.)

Das Rudiment der Milz befindet sich zwischen den Blättern des dorsalen Mesenteriums des Magens, das nach dem Drehen des Magens und dem Bewegen der Milz zum linken Hypochondrium links die Milztasche des Stopfbeutels begrenzt (recessus lienalis) und verwandelt sich in die Magen-Milz- und Milz-Nieren-Bänder.

Magen-Milz-Band (lig. gastro-lienale) geht von der großen Kurvatur des Magens bis zum Milzhilus, enthält die linken gastroepiploischen Gefäße (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) und kurze Magenarterien und -venen (a. et v. gastrici breves).

Milz-Nieren- (Zwerchfell-Milz-) Band erstreckt sich vom lumbalen Teil des Zwerchfells, von der linken Niere bis zum Milzhilus und enthält zwischen seinen Blättern die Milzarterie und -vene (a. et v. lienalis) und der Schwanz der Bauchspeicheldrüse.

Das Zwerchfellband spielt eine wichtige Rolle bei der Fixierung der Milz. (lig. phrenicocolicum), begrenzende Blindtasche der Milz (Saccus caecus lienis), in dem, wie in einer Hängematte, die Milz liegt.

Blutversorgung, Innervation, Blut- und Lymphfluss

Blutversorgung Milzarterie mit dem gleichen Namen (a.lienalis), die vom Zöliakiestamm ausgeht (Truncus cöliacus), verläuft am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse entlang und gibt Pankreasäste für seine Blutversorgung (rr. pankreatici), entlang des Milz-Nieren-Bandes (lig. lienorenale) nähert sich dem Milzhilus und gibt die Milzäste ab (rr.lienalis). Der Endast der Milzarterie ist die linke gastroepiploische Arterie (a. gastro epiploica sinistra), Austritt durch das gastrosplenische Band (lig. gastrolienale) auf der großen Kurvatur des Magens (Abb. 11-66).

Blutabfluss aus der Milz erfolgt entlang der gleichnamigen Vene (V. lienalis), die etwas unterhalb der gleichnamigen Arterie verläuft und hinter der Bauchspeicheldrüse verläuft, wo sie in die Pfortader mündet (V. Portae).

Lymphgefäße die Milzen verlassen das Parenchym im Bereich seines Tores und treten in die Milzlymphknoten ein , deren abführende Gefäße im Verlauf der Milzarterie die Zöliakie-Lymphknoten erreichen (nodi lymphatici coeliaci).

Innervieren Milzäste des Milzplexus (Plexus lienalis) der sich an den Milzgefäßen befindet und pränodale sympathische und sensorische Nervenfasern des großen Splanchnikus aufnimmt (S. splanchnicus major), sowie pränodale parasympathische und sensorische Nervenfasern des Vagusnervs (S. Vagus) durch den Plexus coeliacus (Plexus cöliacus).

Reis. 11-66. Blutversorgung der Milz.

I - Zöliakiestamm, 2 - Aorta, 3 - linke Caecal-Omentalarterie, 4 - kurze Magenäste, 5 - Milz, 6 - linke Magenarterie, 7 - Nebenniere, 8 - Niere, 9 - Milzäste, 10 - Milz Vene , 11 - Schwanz der Bauchspeicheldrüse, 12 - Milzarterie, 13 - Zwölffingerdarm-dünne Biegung. Aus: Geschmiedete V.V. Operative Chirurgie und topographische Anatomie. -M., 1985.)

Dünndarm

Unterhalb des Foramen pyloricus (Ostium pyloricum) Dünndarm beginnt (Darmrendite), bei der die Verdauung der aus dem Magen kommenden Nahrung abgeschlossen ist und eine selektive Aufnahme von Verdauungsprodukten in Blut und Lymphe erfolgt. Dünndarm ausgehend vom absteigenden Teil des Zwölffingerdarms (pars descendens zwölffingerdarm), befindet sich in der unteren Etage der Bauchhöhle (siehe Abb. 11-60).

Zwölffingerdarm

Der erste Teil des Dünndarms ist der Zwölffingerdarm (Zwölffingerdarm), sich in Form eines Hufeisens um den Kopf der Bauchspeicheldrüse krümmt. Der Zwölffingerdarm besteht aus oberen, absteigenden, unteren horizontalen und aufsteigenden Teilen.

Oberer Teil (Pars Superior) verläuft horizontal von der Pylorusöffnung (Ostium pyloricum) nach oben biegen (Flexura duodeni

Vorgesetzter) auf Höhe I des Lendenwirbels (siehe Abb. 11-61).

♦ Es befindet sich im Obergeschoss der Bauchhöhle: intraperitoneal - im Anfangsteil, wo das Leber-Zwölffingerdarm-Band anliegt (lig. hepatoduodenale), das ist die rechte Seite des kleinen Omentums (Netz minus), Stopfbuchse begrenzen (Foramen epiploicum) anterior und enthält den Ductus choledochus (Ductus choledochus), Pfortader (v. Portae) und eigene Leberarterie (a. hepatica propria)(siehe Abb. 11-53), mesoperitoneal - im mittleren Teil und retroperitoneal - im Bereich der oberen Biegung.

♦ Der obere Teil der Zwölffingerdarmkontakte:

Oben mit Gallenblase;

Von unten mit dem Kopf der Bauchspeicheldrüse;

Hinten mit dem Körper des 1. Lendenwirbels

Vorne mit dem Antrum des Magens.
Absteigender Teil (absteigend) ver kommt
tisch von oben nach unten biegt,

(Flexura duodeni superior und inferior) rechts von der Wirbelsäule auf Höhe von L 1 -L ii .

♦ Es befindet sich retroperitoneal; das Peritoneum am Übergang zur rechten und von oben zur rechten Niere bildet das Lig. duodeni-renale (lig. duodenorenale, BNA).

♦ Auf der Schleimhaut der hinteren Innenfläche befinden sich: die kleine Zwölffingerdarmpapille (papillen duodeni minor), befindet sich in einem Abstand von etwa 6 cm vom Pylorus, wo der akzessorische Pankreasgang mündet ; großer Zwölffingerdarm (Waterow) Papille (Papillen duodeni major), befindet sich in einem Abstand von etwa 8 cm vom Pylorus, an dem die hepatopankreatische Ampulle mündet (Ampulle hepatopancreatica).

♦ Der absteigende Teil der Zwölffingerdarmkontakte:

Links mit Bauchspeicheldrüsenkopf;

Hinter und rechts mit rechter Niere, rechter Nierenvene, unterer Hohlvene und Harnleiter;

Vorne mit dem Mesenterium des Colon transversum und darunter mit Schlingen des Dünndarms.

Unterer horizontaler Teil (pars horizontalis

minderwertig) kommt von unten (Flexura duodeni inferior) bis zum Schnittpunkt mit den oberen Mesenterialgefäßen auf Höhe von Liii.

♦ Er liegt retroperitoneal und hebt mit seiner Vorderwand das parietale Peritoneum des rechten Sinus mesenterica der unteren Bauchhöhle an.

♦ Der untere horizontale Teil der Zwölffingerdarmkontakte:

Von oben mit dem Kopf der Bauchspeicheldrüse;

aufsteigender Teil (pars ascendens) kommt von
Schnittpunkt mit dem oberen Mesenterium
Schiffe auf Ebene Liii nach links und bis zu zwei-
epiduodenal-dünne Biegung (flexura
duodenojejunalis), befindet sich auf der Ebene
Lii, und wird durch eine Aufhängung fixiert
schüchtern Zwölffingerdarm (lig. sus-
penensorium duodeni).

♦ Das Suspensorium des Zwölffingerdarms erstreckt sich von der mageren Zwölffingerdarmbeuge (Flexura duodenojejunalis) zum rechten Bein des Zwerchfells, enthält nicht nur Kollagen, sondern auch Muskelfasern, den so genannten Muskel, der den Zwölffingerdarm aufhängt (z.B. Suspensorium duodeni), und bildet durch Anheben des Peritoneums die obere Zwölffingerdarmfalte (Plica duodenalis superior), in der die V. mesenterica inferior (v. Mesenterica inferior). Dieses Band ist ein wichtiger Orientierungspunkt bei der Durchführung chirurgischer Eingriffe.

♦ Der aufsteigende Teil des Zwölffingerdarms liegt mesoperitoneal, er kontaktiert:

Von oben mit der unteren Oberfläche des Körpers der Bauchspeicheldrüse;

Posterior mit unterer Hohlvene und Bauchaorta;

Vorder- und Unterseite mit Schlaufen des Dünndarms.

Blutversorgung Zwölffingerdarm durch die Gefäße der Pools des Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior (siehe Abb. 11-63). gemeinsame Leberarterie (a. hepatica communis) geht vom Zöliakiestamm aus (Truncus cöliacus), verläuft am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse nach rechts zum Ligamentum hepatoduodenale, wo es sich in eine eigene Leberarterie teilt (a. hepatica propria) und Gastroduodenalarterie (a. gastro-duodenalis).

Die A. supraduodenalis ist an der Blutversorgung des oberen Teils des Zwölffingerdarms beteiligt. (a. Supraduodenalis) und retroduodenale Arterien (aa. retro-duodenales), am häufigsten von der Arteria gastroduodenalis, manchmal aber auch von der Arteria hepatica communis oder der rechten Magenarterie. Die Supraduodenalarterie kann fehlen.

Die obere Hälfte des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms wird durch die Zwölffingerdarmäste der A. pancreatoduodenalis anterior und posterior superior mit Blut versorgt. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), ausgehend von der Arteria gastroduodenalis.

Die untere Hälfte der absteigenden, horizontalen und aufsteigenden Teile der Zwölf

Der Dickdarm wird durch die Zwölffingerdarmäste der A. pancreatoduodenalis anterior und posterior inferior mit Blut versorgt. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), aus der Arteria mesenterica superior (a. Mesenterica Superior).

Vorderer und hinterer oberer Pankreatoduodus
nal Arterien auf der Höhe der Mitte der unteren
gehen Teil des Zwölffingerdarms
Anastomose mit dem gleichen Namen unten
Schiffe.

Blutabfluss erfolgt entlang der gleichnamigen Zenas in das Pfortadersystem.

Lymphdrainage vom Zwölffingerdarm wird zu den oberen und unteren pankreatoduodenalen Lymphknoten getragen (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) und weiter zu den Zöliakie-Lymphknoten (nodi lymphatici coeliaci).

Innervieren Zwölffingerdarmäste der Vagusnerven (S. vagi), trägt parasympathische und sensorische Fasern durch den Plexus coeliacus (Plexus coeliacus), an deren Bildung auch die großen Splanchnikusnerven beteiligt sind (pp. splan-chnici majores), trägt sympathische und sensorische Fasern aus den Segmenten Th 7 _ 9 des Rückenmarks, wodurch in der Pathologie des Zwölffingerdarms Schmerzen im epigastrischen Bereich festgestellt werden (siehe Abb.

Länge der eigenen Leberarterie reicht von 0,5 bis 3 cm, der Durchmesser beträgt 0,3 bis 0,6 cm Bei einem kleinen Durchmesser der eigenen Leberarterie werden normalerweise zusätzliche Leberarterien beobachtet. Die rechte Magenarterie geht von ihrer eigenen Leberarterie aus, seltener verzweigt sie sich in die Gallenblase, den Zwölffingerdarm und den Pylorus. Im mittleren Drittel des Ligamentum hepatoduodenale teilt sich die eigentliche Leberarterie in zwei, gelegentlich drei Leberäste.

Der rechte Leberast hat eine Länge von 2-4 cm, einen Durchmesser von 0,2-0,4 cm, häufiger befindet er sich hinter dem gemeinsamen Lebergang, seltener davor. In den meisten Fällen gibt es die Arterie der Gallenblase ab, a. Cystica und befindet sich in Richtung des rechten Leberlappens in der Nähe des Halses der Gallenblase. Manchmal gehen zwei Äste zum rechten Leberlappen. In solchen Fällen kann sich einer von ihnen anterior und der andere - posterior vom gemeinsamen Lebergang befinden.

Varianten werden auch beobachtet, wenn der rechte Ast der Leberarterie unterhalb des gemeinsamen Lebergangs liegt und auf seinem Weg den gemeinsamen Gallengang kreuzt.

Linker Leberast geht zur linken Seite der Querrille und versorgt die linke Seite mit Blut, oft quadratisch, sowie die Schwanzlappen der Leber. Seine Länge entspricht ungefähr der des rechten Astes (2-3 cm) und sein Durchmesser ist etwas kleiner - 0,2-0,3 cm.

Rechter und linker Leberzweig in der Nähe des Tores oder im Leberparenchym sind in Äste zweiter Ordnung unterteilt, die wiederum in kleinere Äste in der Lebersubstanz unterteilt sind.

"Atlas der Operationen an der Bauchdecke und den Bauchorganen" V.N. Voilenko, A.I. Medeljan, V. M. Omeltschenko

Oft ist das größere Omentum an der Leber befestigt oder mit ihr verwachsen. Solche Verwachsungen werden häufig im Bereich der Gallenblase beobachtet. Zwischen dem Zwerchfell und der oberen Oberfläche des rechten Leberlappens befindet sich ein schlitzartiger Raum - der Lebersack, der von oben bis zum Koronarband der Leber reicht und durch das Lig. falciforme vom Prämagensack getrennt ist. Unten kommuniziert der Beutel mit der präomentalen Lücke und mit ...

Zu den extrahepatischen Gallengängen gehören der rechte und der linke Lebergang, der gemeinsame Lebergang, der zystische und der gemeinsame Gallengang. An den Toren der Leber verlassen der rechte und der linke Lebergang das Parenchym, Ductus hepaticus dexter et sinister. Der linke Lebergang im Leberparenchym wird durch den Zusammenfluss des vorderen und hinteren Astes gebildet. Die vorderen Äste sammeln Galle aus dem Quadratlappen und aus dem vorderen ...

Blutversorgung. Blut zur Leber kommt aus zwei Quellen: der Leberarterie und der Pfortader. Blutgefäße der Leber und Gallenblase (Magen und Bauchspeicheldrüse teilweise entfernt) I - Ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 - Ramus Dexter a. hepaticae propriae; 3 - ein. et v. Magennebenhöhlen; 4 - Ventrikel; 5 - Truncus coeliacus; 6 - ein ....

Aneurysmen der viszeralen Äste der Aorta sind eine seltene Pathologie, deren Häufigkeit nach routinemäßigen Autopsien und nicht-invasiven Diagnosemethoden 0,1-2% nicht überschreitet. Die erste Erwähnung eines Aneurysmas der Leberarterie findet sich 1809 bei J. Wilson im Autopsiebericht eines 50-jährigen Priesters, der an einer Ruptur der „mit der linken Leberarterie verbundenen Höhle“ starb (gegeben von Guida P. M. und Moore S. W.). 1847 fand E. Crisp beim Studium der Beschreibungen von 591 Fällen von Aneurysmen der Eingeweideäste keinen einzigen Fall von Aneurysma der Leberarterie unter ihnen. 1891 beschrieb Hale White erstmals eine Triade klinischer Symptome im Zusammenhang mit der Krankheit, darunter Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Abdomens, gastrointestinale Blutungen und Ikterus der Haut, die immer noch für die Primärdiagnose dieser Pathologie verwendet werden. Bis 1895 gab es 21 Fälle von Aneurysmen der Leberarterie, von denen keiner in vivo diagnostiziert wurde und die jeweils zum Tod des Patienten führten. Erste Behandlungserfolge liegen seit 1903 vor, als H. Kehr die erste Unterbindung eines Leberarterien-Aneurysmas mit Durchbruch in die Gallenblase durchführte. 1943 wandte G. Gordon Taylor erstmals die Aneurysmographie-Technik an. So waren bis 1954 100 klinische Fälle von Aneurysma der Leberarterie bekannt, aber nur in zwei Fällen wurde die Diagnose vor der Operation gestellt.

Leberarterienaneurysma ist eine seltene Erkrankung, die lebensbedrohlich ist, wenn sie nicht sofort diagnostiziert und behandelt wird. Durch die breite Einbindung von Hightech-Diagnosemethoden in die medizinische Praxis ist es heute möglich, Patienten frühzeitig zu diagnostizieren, zu versorgen und dadurch die Überlebensrate zu erhöhen. Basierend auf der Überprüfung von Artikeln, die in ausländischen medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden, heben die Autoren die Rolle radiologischer Methoden bei der Diagnose dieser Pathologie hervor und präsentieren einen Fallbericht, der ihre Anwendung zeigt. Der vorliegende klinische Fall zeigt die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, aber auch Schwierigkeiten auf, die vor allem durch die Seltenheit der Erkrankungen bedingt sind.

Morphologie und Ätiopathogenese.

Unter einem Aneurysma ist eine lokale Erweiterung des Gefäßdurchmessers um das 1,5-fache gegenüber seinem nicht erweiterten Bereich zu verstehen. Abhängig vom Mechanismus der Aneurysmabildung werden sie in wahr und falsch unterteilt. Echte Aneurysmen entwickeln sich mit Anomalien in der Gefäßwand, was zu einer Ausdehnung und Verdünnung aller ihrer drei Schichten führt. Zu Beginn des letzten Jahrhunderts wurde angenommen, dass der wichtigste ätiologische Faktor, der zur Bildung echter Aneurysmen führt, eine Pilzinfektion ist, aber derzeit spielen atherosklerotische Veränderungen in den Wänden eine große Rolle, insbesondere bei Vorhandensein solcher Risikofaktoren B. anhaltender Bluthochdruck, Dyslipidämie, Rauchen usw. Bei der Analyse von 300 Veröffentlichungen F.T. Curran und S.A. Taylor stellt fest, dass die Inzidenz atherosklerotischer Veränderungen, sowohl primär als auch sekundär, bis zu 32 % beträgt. Die Autoren nennen unter anderem Beispiele für fibromuskuläre Dysplasie, systemische Vaskulitis, Bindegewebserkrankungen, Infektionen sowie Traumata und posttraumatische Veränderungen, wobei die Häufigkeit mykotischer Läsionen 4 % nicht überschreitet.

Als auslösender Faktor bei der Bildung falscher Aneurysmen gilt derzeit eine Schädigung in Form einer Ruptur der inneren und mittleren Gefäßwandschichten (Intima und Media) mit Blutbegrenzung durch Adventitia oder umgebendes perivaskuläres Gewebe (z infolge einer Pankreatitis, autoimmuner oder mechanischer Schädigung der Wand während eines endovaskulären, laparoskopischen oder chirurgischen Eingriffs). Ein Beispiel ist die Intimaverletzung mit Gefäßwanddissektion als seltene Komplikation bei der chirurgischen Anlage eines intraarteriellen Ports zur regionalen Chemotherapie bei der palliativen Behandlung von inoperablem Krebs oder Lebermetastasen.

Die meisten Publikationen liefern Daten, dass unter allen Fällen von viszeralen Aneurysmen die Inzidenz von Milzarterienaneurysmen 60 % beträgt, gefolgt von Leberarterienaneurysmen (20 %). In einer umfassenden retrospektiven Überprüfung der Literatur und der klinischen Beobachtungen für den Zeitraum von 1985 bis 1995, die 2002 an der Mayo-Klinik durchgeführt wurde, beschreiben die Autoren jedoch unter allen Aneurysmen der viszeralen Äste 103 Fälle von Aneurysmen der Leberarterie und 83 Fälle von Aneurysmen der Milzarterie. Die Autoren führen diese Veränderungen des Verhältnisses zum einen auf den Trend zu einem breiteren Einsatz perkutaner diagnostischer und therapeutischer Verfahren und zum anderen auf den breiteren Einsatz der Computertomographie bei stumpfen Bauchverletzungen zurück, was zu einer Zunahme von Zufallsbefunden führte von "versteckten" Aneurysmen, die sich klinisch nicht manifestieren.

Aneurysmen der Leberarterie können morphologisch in fusiform und sackförmig eingeteilt werden. Nach Lokalisation ist die rechte Leberarterie am häufigsten betroffen (47 %), gefolgt von der gemeinsamen Leberarterie (22 %), der eigentlichen Leberarterie (16 %), der linken Leberarterie (13 %) und der Zystikarterie (1 % ).

Diagnose.

Leberarterienaneurysmen werden in den meisten Fällen zufällig als Ergebnis einer Untersuchung eines Patienten auf unspezifische Bauchschmerzen oder Begleiterkrankungen diagnostiziert. Bei einigen Beobachtungen auf den Übersichtsbildern wird im Bereich des rechten Hypochondriums ein Verkalkungsring festgestellt. Bei der Durchleuchtung mit Barium kann die Erkrankung durch die Verformung des Zwölffingerdarms aufgrund einer extraorganischen Kompression durch eine Volumenbildung vermutet werden. Bei der Durchführung einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGDS) kann ein Aneurysma eine submuköse Formation des Zwölffingerdarms simulieren, die in das Lumen hineinragt, wobei die Bildung einer Aneurysma-Zwölffingerdarmfistel an der Spitze der Formation, Erosion oder ein Geschwür festgestellt werden kann.

Das Ultraschallbild ist variabel, es hängt von der Größe des Aneurysmasacks und dem Grad seiner Thrombose ab. Ein echtes Aneurysma ist häufiger eine echoarme, runde Einkammerläsion neben der Leberarterie; das Vorhandensein mehrerer Kammern in der Läsion weist auf ein falsches Aneurysma hin. Farbdoppler-Mapping bei Vorhandensein eines Zeichens von "Yin - Yang" (aufgrund der Hochgeschwindigkeitsbewegung des Blutes "hin und her") im Halsbereich ermöglicht es jedoch, falsche Aneurysmen von echten zu unterscheiden kann auch bei echten sackförmigen Aneurysmen auftreten, in diesem Fall können Sie anhand von Analysebildern im klinischen Kontext (Anamnese) falsche Aneurysmen von echten sackförmigen Aneurysmen unterscheiden. Ultraschall ist ein wertvolles diagnostisches Instrument zur Erkennung von Aneurysmen aufgrund seiner einfachen Zugänglichkeit, Nichtinvasivität, geringen Kosten, Schnelligkeit der Ergebniserstellung sowie des Fehlens ionisierender Strahlung und der Notwendigkeit der Verwendung von Kontrastmitteln. Das Verfahren hat eine Sensitivität von 94 % und eine Spezifität von 97 % beim Nachweis von Aneurysmen. Diese Methode ist jedoch bedienerabhängig und die Datenerfassung bei kritisch kranken Patienten kann schwierig sein.

Die Multi-Detektor-Computertomographie ist ein wertvolles Werkzeug, um die topographische und anatomische Beziehung des Aneurysmas zu den umgebenden Strukturen zu klären, die Anatomie der Gefäße zu untersuchen, Informationen über den Zustand der Gefäßwand zu erhalten, den Zustand des umgebenden Gewebes zu beurteilen und Planen Sie die Taktik und den Umfang des bevorstehenden Eingriffs. Echte Aneurysmen in der Computertomographie Aneurysmen sind in der Regel spindelförmig, erstrecken sich oft über eine beträchtliche Länge und umfassen den gesamten Umfang und alle drei Schichten der Gefäßwand. Falsche Aneurysmen sind normalerweise sackförmig mit einem schmalen Hals, glatten, gut abgegrenzten Wänden, dargestellt durch die Begrenzung des Blutes durch die Adventitia oder das umgebende perivaskuläre Gewebe. Das Vorhandensein unregelmäßiger Wände mit undeutlichen Grenzen und ein breiter Hals deuten auf die mykotische Natur des Aneurysmas hin. Bei einer nicht verbesserten Untersuchung kann das Aneurysma als eine gleichdichte abgerundete Struktur neben dem Gefäß erscheinen. Die Einführung eines Kontrastmittels zeigt die Füllung des Lumens des Aneurysmasacks, und das Fehlen seiner vollständigen Füllung kann auf das Vorhandensein parietaler thrombotischer Massen hinweisen. Die Computertomographie ist im Gegensatz zum Ultraschall bedienerunabhängig und hat eine kürzere Zeit zur Aufnahme diagnostischer Bilder. Die Nachbearbeitung von Rohdaten und die Erstellung von 3D-Rekonstruktionen können jedoch zeitaufwändig sein und erfordern eine spezielle Software auf der Workstation des Arztes. Die Computertomographie liefert eine Beurteilung des gesamten Gefäßbettes, während die Subtraktionsangiographie auf den ausgewählten Gefäßpool beschränkt ist, aber im Gegensatz zu dieser eine geringere räumliche Auflösung hat. In einer Studie von J. A. Soto et al. betrug die Sensitivität und Spezifität der Methode 95,1 % bzw. 98,7 %.

Komplikationen.

Die schwerste Komplikation dieser Krankheit ist die Ruptur des Aneurysmas mit der Entwicklung von Magen-Darm-Blutungen und hämorrhagischem Schock, die zum Tod führen. Ein Blutdurchbruch kann in die Bauchhöhle (43 %), in das Lumen von Magen und Zwölffingerdarm (11 %), in die Gallengänge (41 %) oder in die Pfortader (5 %) erfolgen. Das Rupturrisiko bei einem Aneurysmadurchmesser von mehr als 2 cm erreicht 50 %, und die Gesamtsterblichkeit aufgrund von Ruptur nähert sich 70 %. Eine Zunahme des Aneurysmadurchmessers bei Wahl einer nicht-chirurgischen Behandlungsstrategie wurde in 27 % der Fälle festgestellt und betrug 0,8 cm innerhalb von drei Jahren. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass das Risiko einer Aneurysmaruptur aufgrund nicht-atherosklerotischer Veränderungen viel höher ist. Aufgrund der hohen Häufigkeit von Spontanrupturen ist bei Aneurysmen mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm eine chirurgische Behandlung indiziert.

Behandlung.

Methode der ersten Wahl bei der Behandlung von Aneurysmen der Leberarterien sind röntgenologisch endovaskuläre Eingriffe. Die Wahl der Behandlungsstrategie hängt von der Lokalisation des Aneurysmas ab. Leberarterienast-Aneurysmen werden in der Regel mit abnehmbaren Coils oder speziellen Klebern (z. B. Onyx) gefüllt, ohne dass aufgrund der doppelten Blutversorgung der Leber das Risiko einer parenchymalen Ischämie besteht. Aneurysmen der Arteria hepatica communis können durch Spiralen distal und proximal des Aneurysmahalses vom Kreislauf abgeschaltet werden, während die Arteria gastroduodenalis ihre eigene Arteria hepatica mit ausreichendem Blutfluss versorgt. Aneurysmen der richtigen Leberarterie und ihrer Bifurkation sollten unter Beibehaltung der Durchgängigkeit des Gefäßes von der Zirkulation ausgeschlossen werden. Bei einem breiten Aneurysmahals ist es möglich, eine ballonassistierte Technologie zu verwenden, wenn abnehmbare Coils mit einem aufgeblasenen Ballonkatheter in seinem Hohlraum gehalten werden. In der Literatur gibt es mehrere Berichte über die erfolgreiche Implantation von flussumlenkenden Stents zum Ausschluss von Aneurysmen aus dem Blutkreislauf. Nach Durchführung eines endovaskulären Eingriffs wird eine Nachuntersuchung nach einem Monat und nach sechs Monaten empfohlen.

In der heimischen Literatur sind Beschreibungen von Fällen von Aneurysmen der Leberarterie selten. Angesichts der Seltenheit dieser Pathologie sowie der Tatsache, dass das Krankheitsbild keine ausgeprägte Spezifität und Diagnose aufweist, bevor die Entwicklung lebensbedrohlicher Komplikationen für den Patienten schwierig ist, stellen wir unsere eigene klinische Beobachtung vor.

Ein 44-jähriger Patient wurde mit dem Krankenwagen in die Notaufnahme des Städtischen Klinikkrankenhauses Nr. 71 des Städtischen Gesundheitsamtes Moskau gebracht und klagte über zwei Wochen lang über schwere Schwäche, Schwindel und wiederholte Bewusstlosigkeit. In den letzten 4 Tagen bemerkt das Auftreten von schwarzen Stühlen. Am Tag zuvor kamen Schmerzen in der Herzgegend hinzu, die von alleine nicht zu stoppen sind, in deren Zusammenhang er ärztliche Hilfe suchte.

Bei der Aufnahme war der Zustand des Patienten stabil. Der Patient ist bei Bewusstsein, kommunikativ, adäquat. Die Haut ist blass. Die Hämodynamik ist stabil. Aus Labordaten erregt die normochrome Anämie Aufmerksamkeit. Bei der Durchführung einer Endoskopie im Magenlumen eine mäßige Menge "Kaffeesatz" und Nahrung. Der Pylorus ist passierbar, der Bulbus duodeni ist deformiert - entlang der oberen Wand gibt es eine Kompression von außen bis zu 2/3 des Lumens ohne Anzeichen einer unabhängigen oder Übertragungspulsation, an deren Spitze ein ulzerativer Defekt bis zu 0,5 cm liegt Größe mit Fibrin am Boden wird bestimmt.

Ultraschall der Bauchhöhle in der Projektion des Pylorusschnitts und des Bulbus duodeni zeigt eine volumetrische Formation einer heterogenen Echostruktur mit einer Größe von 56 x 36 x 57 mm. Bei CDI ist die Formation avaskulär, die Übertragungspulsation wird bestimmt, distal zur Formation befindet sich die gemeinsame Leberarterie.

Die Computertomographie der Bauchhöhle mit Bolus-Kontrastverstärkung nach dem Standard-3-Phasen-Protokoll zeigte die Ausdehnung und Schlängelung der Äste des Truncus coeliacus: die A. hepatica communis (bis zur Höhe des Lebertors) bis zu 15 mm , Wandverdickung bis 5 mm, Milzarterie bis 11 mm mit Wandverdickung bis 13 mm. Im Bereich des Zwölffingerdarms wird eine runde Formation bis zu 35 mm festgestellt, die den Darm zurückdrängt und entlang der dorsalen Kontur von der Leberarterie nicht trennbar ist. In der verzögerten Phase kommt es zu einer leichten Kontrastanhäufung durch die Formationskapsel. Im Lumen des Magens und des Dünndarms werden mehrere Windungen vor dem Hintergrund kontrastierender Inhalte bestimmt.

Schlussfolgerung: "Ruptur des fusiformen Aneurysmas der Arteria hepatica communis mit Blutdurchbruch in den Magen oder Zwölffingerdarm."

Nach Vereinbarung wurde der Patient in eine spezialisierte Einrichtung verlegt, wo infolge eines erneuten Auftretens einer starken Magen-Darm-Blutung eine Operation nach Notfallindikation durchgeführt wird.

Intraoperativ wurde eine aneurysmatische Dilatation der Leberarterie bis zu 5-6 cm für bis zu 5 cm gefunden, die an der Bifurkationsstelle endete. Während der Revision wurde festgestellt, dass entlang der unteren Kante ein Defekt in der Aneurysmawand vorliegt, der sich bis zur hinteren Magenwand in der Pylorusregion und den ersten Abschnitten des Zwölffingerdarms mit der Bildung eines falschen Aneurysmas der „Tochter“ erstreckt bis 4 cm, hergestellt aus alten und frischen Bündeln. Ein echtes Aneurysma der Arteria hepatica communis wurde reseziert. Die gemeinsame Leberarterie wurde mit einer 10-mm-GORE-TEX-Prothese transplantiert. Die Höhle des falschen Aneurysmas wird mit einem Strang des großen Omentums tamponiert. Der Verlauf der postoperativen Phase ohne Komplikationen. Die Patientin wurde am 17. Tag in zufriedenstellendem Zustand entlassen.

Fazit.

Aneurysmen der Leberarterien sind eine seltene Pathologie, und angesichts der Knappheit und Unschärfe des klinischen Bildes ist es notwendig, den gesamten verfügbaren Komplex von Strahlenbildgebungsverfahren zu verwenden, um diese Pathologie zu identifizieren und zu verifizieren. Die Reihenfolge der Anwendung von Forschungsmethoden sollte der Zunahme ihrer Invasivität entsprechen. Die Ultraschalluntersuchung in einem frühen Stadium ermöglicht die Diagnose eines Aneurysmas und die Beurteilung des Ursprungsgefäßes ohne Strahlenbelastung für den Patienten. Die diagnostische Genauigkeit der Computertomographie ist vergleichbar mit dem Informationsgehalt der traditionellen Angiographie und ermöglicht nicht nur die Klärung der Beziehung des Aneurysmas zu den umgebenden Strukturen, sondern auch die Beurteilung des Zustands des umgebenden Gewebes, wodurch es sinnvoll ist es als nächste Stufe des diagnostischen Prozesses zu verwenden, nicht nur um die Diagnose zu klären, sondern auch um den Umfang der chirurgischen Behandlung zu planen.

Die röntgenendovaskuläre Behandlung ist eine effektive Methode, mit der ein zuverlässiger Ausschluss eines Aneurysmas aus dem Blutkreislauf erreicht werden kann, wobei die Art des Eingriffs von den topografischen und anatomischen Gegebenheiten des Aneurysmas abhängt.

Eine vorzeitige Diagnose dieser Pathologie droht mit ernsthaften Komplikationen bis hin zu einem tödlichen Ausgang.

Das Interesse der vorgestellten klinischen Beobachtung ist unserer Meinung nach auf das seltene Auftreten von Pathologien und die Glaubwürdigkeit der mit Ultraschall und Computertomographie erhaltenen Daten zurückzuführen.

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Gemeinsame Leberarterie hat eine Länge von 3-4 cm, einen Durchmesser von 0,5-0,8 cm und verläuft retroperitoneal entlang der Oberkante der Bauchspeicheldrüse nach rechts entlang des rechten inneren Crus des Zwerchfells vom Schwanzlappen der Leber nach unten Ligamentum hepatoduodenale. Hier ist es direkt über dem Pylorus, nicht 1-2 cm bis zum Choledochus reichend, geteilt in a. gastroduodenalis und a. hepatica propria.

Selten teilt sich die gemeinsame Leberarterie auf dieser Höhe in drei Äste: die rechte und linke Leberarterie, die zur Leber führen, und die Gastroduodenalarterie, die hinter dem oberen horizontalen Teil des Zwölffingerdarms verläuft.

Im Ligamentum hepatoduodenale, mehr oberflächlich in Bezug auf den Durchgang der gemeinsamen Leberarterie rechte Magenarterie begleitet von der gleichnamigen Ader, sowie arterielle Äste, zum oberen horizontalen Teil des Zwölffingerdarms.

Eigene Leberarterie(a. hepatica propria) entspringt im Ligamentum hepatoduodenale, wobei es links und etwas tiefer als der Choledochus und vor der Pfortader liegt. Die Länge der eigenen Leberarterie reicht von 0,5 bis 3 cm und der Durchmesser von 0,3 bis 0,6 cm Die eigene Leberarterie gibt in ihrem Anfangsabschnitt einen Ast ab - die rechte Magenarterie (a. gastrica dextra) und davor das Eintreten in das Tor oder innerhalb des Tors der Leber, ist in den rechten und den linken Zweig unterteilt.

In einigen Fällen teilt sich die Leberarterie in drei Äste, und dann geht der mittlere Zweig zum quadratischen Leberlappen. Nach unseren Beobachtungen kann die A. hepatica mediana, die zum quadratischen Leberlappen führt, manchmal von der Arteria cystica ausgehen.

Bevor die Äste der Leberarterie in das Parenchym eintreten, gehen kleine Äste von ihnen zur Leberkapsel und bilden ein ziemlich dichtes Netzwerk. Diese Arterien der Glisson-Kapsel stehen in Verbindung mit dem intraorganischen arteriellen System der Leber.

Linke Leberarterie versorgt normalerweise den linken, quadratischen und kaudalen Leberlappen. Die Länge der linken Leberarterie beträgt 2-3 cm und der Durchmesser 0,2-0,3 cm und ist kürzer als die rechte Leberarterie. Zu Beginn seiner Reise befindet es sich 1-1,5 cm medial von den Lebergängen und vor der linken Pfortader nahe ihrer unteren Oberfläche. Sehr selten verläuft es hinter der Pfortader.

Rechte Leberarterie normalerweise größer als links. Seine Länge beträgt 2-4 cm, Durchmesser - 0,2-0,4 cm, versorgt hauptsächlich den rechten Leberlappen und gibt der Gallenblase eine Arterie. Die rechte Leberarterie nähert sich den Toren der Leber und kreuzt den gemeinsamen Lebergang hinter sich und verläuft dann vor und über der rechten Pfortader, die sich zwischen ihr und dem rechten Lebergang befindet. Die beschriebenen Beziehungen der rechten Leberarterie zu den Gallenwegen werden uneinheitlich beobachtet. In 12,9 % der Fälle (nach A. S. Lurie, 1938, 1967) kreuzt diese Arterie den Ductus hepaticus vorn, in 12 % liegt sie an der Vorderfläche des Ductus choledochus und umbiegt ihn von medial.

Manchmal gehen zwei Äste zum rechten Leberlappen. In solchen Fällen kann sich einer von ihnen anterior und der andere hinter dem gemeinsamen Lebergang befinden.
In anderen Fällen befindet sich der rechte Ast der Leberarterie unterhalb des gemeinsamen Lebergangs und kreuzt auf seinem Weg den gemeinsamen Gallengang.

Individuelle Unterschiede in der Form der eigentlichen Leberarterie und ihrer Äste werden in einem weiten Bereich beobachtet. In 25 % der Fälle weicht sie von a ab. gastrica sinistra, entspringt in 12 % der Fälle der A. mesenterica superior und verläuft hinter Pankreas und Pfortader.

In etwa 50-80% der Fälle wird ein Stamm der eigenen Leberarterie beobachtet. In 20% der Fälle fehlt eine eigene Leberarterie, wenn die gemeinsame Leberarterie direkt 4 Äste abgibt: a. gastroduodenalis, a. Pylorica, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, das heißt, die rechte und linke Leberarterie entspringen unabhängig voneinander aus a. hepatica communis.

Die Leber kann von 2-3 oder mehr Leberarterien gespeist werden. Gleichzeitig dringen neben der Leberarterie selbst die sogenannten „akzessorischen“ Arterien in die Leber ein. Sie stammen aus dem rechten und linken Magen, aus dem oberen Mesenterial oder aus der Zöliakie und befinden sich meist im kleinen Omentum. VF Parfent'eva (1960) hat in 38 % der Fälle die akzessorischen Arterien gefunden. Manchmal bilden diese Arterien an den Toren der Leber einen Kreis, von dem sich zahlreiche Äste erstrecken und in das Organ eintreten.
In einigen Fällen werden drei unabhängige Leberarterien beobachtet: die Mediana, die in ihrem Anfang der "klassischen" gemeinsamen Leberarterie entspricht; links lateral - von der linken Magenarterie; rechts lateral - von der A. mesenterica superior.

V. M. Omelchenko stellt fest, dass sich die akzessorische Leberarterie, wenn sie von der linken Magenarterie abweicht, in der Dicke des linken Teils des Leber-Magen-Bandes in der Nähe der Kardia befindet und vor oder hinter dem linken Ast der Pfortader in das Leberparenchym eintritt , Lieferung der linken, quadratischen und kaudalen Anteile. Der Durchmesser dieser Arterie ist nicht konstant und liegt zwischen 0,1 und 0,5 cm.

In Fällen, in denen die akzessorische Leberarterie aus den Zöliakie-, oberen Mesenterial-, Gastroduodenal- oder Pankreatikoduodenalarterien stammt, befindet sie sich unter der Pfortader und dem gemeinsamen Gallengang, manchmal im freien Rand des hepatoduodenalen Bandes rechts des gemeinsamen Gallengangs , und tritt nach oben in das Leberparenchym zwischen dem rechten Ast der Pfortader und dem rechten Gallengang ein.

Die rechte Leberarterie geht manchmal direkt von der Aorta aus, im Intervall zwischen der Zöliakie und der oberen Mesenterialarterie. In solchen Fällen verläuft es hinter der Pfortader, was die Erkennung dieses Gefäßes während der Operation erschweren kann.

Bei der Unterbindung müssen zusätzliche Leberarterien aus dem linken Magen berücksichtigt werden a. gastrica sinistra während einer Magenresektion, um keine gefährlichen Komplikationen durch die Blutversorgung der Leber zu verursachen. A. S. Lurie entdeckte und isolierte bei 536 Resektionen des Magens wegen Kardiakrebs in 7 Fällen eine große zusätzliche linke Leberarterie und eliminierte dadurch das Risiko einer Lebernekrose aufgrund der Möglichkeit einer fehlerhaften Ligatur dieses Arterienstamms.
In der Regel duplizieren akzessorische Arterien nicht ihre eigenen Leberarterien, sondern versorgen unabhängig voneinander einen bestimmten Teil der Leber, der in solchen Fällen möglicherweise keine Äste von a erhält. hepatica propria. Eigene hepatische und akzessorische Arterien können den rechten und linken Leberlappen separat mit Blut versorgen. Eine fehlerhafte Ligatur der Hilfsarterien kann zu einer erheblichen Störung der Blutversorgung der Leber führen.

Die richtige Leberarterie speist in einigen Fällen den rechten, quadratischen und caudalen Lappen, und die akzessorische Arterie ist nur im caudalen und "klassischen" linken Lappen verteilt. Bei zwei „akzessorischen“ Arterien ist die eigentliche Leberarterie im rechten Leberlappen verteilt und die akzessorischen Arterien versorgen separat den quadratischen und den „klassischen“ linken Leberlappen.

Bei Lappenresektionen ist zu beachten, dass die atypisch entstehende linke Leberarterie mitunter den gesamten „anatomischen“ linken Lappen und die Gallenblase versorgt und nicht nur den „klassischen“ linken Lappen (Segment II und III).

Normalerweise erfolgt die Aufteilung der richtigen Leberarterie in den rechten und linken Lappenast links von der Stelle der Interlobärfissur.
Aber in einigen Fällen verschiebt sich der Bifurkationsort der eigenen Leberarterie nach links zum medialen Rand des Sulcus der Nabelvene, und dann versorgt die linke Leberarterie nur den "klassischen" linken Lappen und das Quadrat mit Blut und Schwanzlappen erhalten Äste von der verlängerten rechten Leberarterie.

Dorsallappen, sie ist das I-Segment der Leber, hat eine gemischte arterielle Versorgung. Das Segment erhält Äste von der rechten und linken Leberarterie, von den Segmentarterien der Segmente II, IV und VII sowie direkt vom Stamm seiner eigenen Leberarterie. Die Arterien verlaufen entlang der Innen- und Oberseite der entsprechenden Verzweigungen der Pfortader.

Die Architektur der Leberarterie bei pathologischen Zuständen der Leber, beispielsweise bei Lebertumoren, ändert sich. Auf dem Röntgenbild sind avaskuläre Bereiche der Leber und Amputationen der Äste der Leberarterie sichtbar.

Lebervenen

Das Venensystem der Leber wird durch Venen repräsentiert, die Blut zuführen und ableiten. Die Hauptvene, die Blut führt, ist die Pfortader; Der Blutabfluss aus der Leber erfolgt durch die Lebervenen, die in die untere Hohlvene münden.

Pfortader- Vena portae - befindet sich im Ligamentum hepatoduodenale hinter dem Choledochus und seiner eigenen Leberarterie. Die Pfortader bringt venöses Blut aus allen unpaarigen Bauchorganen zur Leber. Blut, das durch die Pfortader in die Leber eintritt und von hier durch die Lebervenen in die untere Hohlvene fließt, durchläuft auf seinem Weg zweimal das Kapillarsystem der Organe des Gastrointestinaltrakts und der Leber.

Die Bildung der Pfortader durch Zusammenfluss der V. mesenterica superior (v. mesenterica sup.) und der Milzvene (v. lienalis) kommt in 72 % der Fälle vor. Im Stamm der Pfortader fließen: w. pancreaticoduodenalis sup., v. Prepylorica und Magenvenen (v. gastrica dextra et sinistra). Letztere mündet oft in die Milzvene. Manchmal sind die untere Mesenterialvene (v. mesenterica inferior) und die mittlere Kolonvene (v. colica media) an der Bildung des Stammes der Pfortader beteiligt.

Bei Frauen und älteren Menschen ist die venöse Konfluenz etwas geringer als bei jungen männlichen Probanden. Der Einmündungswinkel der Milz-, oberen Mesenterial- und Magenvenen wird durch altersbedingte Veränderungen und pathologische Prozesse in diesem Bereich (z. B. Enteroptose) erklärt.

Die Länge des Hauptstammes der Pfortader ist sehr variabel und reicht von 2-8 cm, in einigen Fällen erreicht die Länge der Vene sogar 14 cm (L. L. Gugushvili, 1964).
Die Lage der Pfortader in Bezug auf die vertikale Körperachse ist in fast 80 % der Fälle schief. Manchmal gibt es eine horizontale Position der Pfortader. Diese Position ist mit der linksseitigen Bildung des Portalstamms oder einer signifikanten Zunahme der Leber verbunden. Von unzweifelhaftem praktischem Interesse ist die relative Lage der Pfortader zur Bauchspeicheldrüse.

In 35% der Fälle (im Durchschnitt) verläuft die Pfortader hinter dem Kopf der Bauchspeicheldrüse, in 42% der Fälle befindet sich die Vene in der Furche des Gewebes dieser Drüse, in 23% der Fälle befindet sich die Pfortader darin die Dicke des Pankreasparenchyms. Dies erklärt die schnelle Kompression der Pfortader bei Pankreastumoren, gefolgt von der Entwicklung einer portalen Hypertension.

Auf ihrem Weg zur Leber geht die Pfortader dann in das Ligamentum hepatoduodenale über, wo sie hinter der Leberarterie und dem gemeinsamen Gallengang liegt.
In der chirurgischen Praxis ist die Syntopie der Stämme der Pfortader und der unteren Hohlvene wichtig, insbesondere bei der Entscheidung über die Verlegung Port-caval Anastomose. Meistens schneiden sich die Mittelachsen dieser Gefäße in einem spitzen Winkel.Änderungen der Position der Leber, ihrer Größe und verschiedener Arten der Bildung der Pfortader wirken sich zwangsläufig auf die Veränderung der Beziehung dieser Gefäße aus. Bei einer relativ niedrigen Position der Leber werden also weniger günstige Bedingungen für die Durchführung einer portokavalen Anastomose geschaffen, da die Länge des Kontakts zwischen diesen Gefäßen in solchen Fällen unbedeutend wird.

Akzessorische Pfortader als Anastomosen zwischen den Zuflüssen der Pfortader und ihren intrahepatischen Ästen wurden von Sappey (1884), F. I. Valker (1929) u.a. beschrieben.In der Regel verlaufen parallel zum Hauptstamm der Pfortader weitere Pfortadern (Venulae portae). Pfortader. F. I. Walcher beobachtete ähnliche Varianten in 5 % der Präparate; A. S. Lurie stellte an 194 Leichen zusätzliche Venen (Kollateralen) fest, die sich in 13 Fällen vom Hauptstamm der Pfortader aus erstreckten; sie gingen vom linken Stamm zum Spigelschen Lappen, vom rechten Stamm zum rechten Leberlappen. Die akzessorischen Pfortadern eines gesunden Menschen sind nach den Beobachtungen von VF Parfent'eva (1960) kaum sichtbare Gefäße. Sie passieren die Bänder des kleinen Omentums. Bei kranken Menschen werden unter Verletzung hämodynamischer Prozesse im Körper häufig große zusätzliche Pfortadern gefunden. Klinische Beobachtungen und experimentelle Studien zeigen, dass mit einem langsamen, allmählichen Verschluss des Lumens der Pfortader die Blutzirkulation durch die Leber aufgrund von Anastomosen wiederhergestellt wird.

B. A. Dolgo-Saburov (1956) nennt die akzessorischen Venen Portal-Portal-Anastomosen, durch die der Kollateralkreislauf der Leber mit vollständigem Verschluss der Pfortader hergestellt wird.

Skelett der Bifurkation der Pfortader. Die Pfortader in einem Abstand von 1,0-1,5 cm vom Tor der Leber oder in ihnen ist in zwei Äste unterteilt: rechts und links. Die Extremlagen der Lage des Teilungsortes v. Portae in Bezug auf das Skelett werden durch den Bereich zwischen XI Brust- und I Lendenwirbel ausgedrückt. A. D. Nikolsky, V. B. Sverdlov, auf einem großen Material, zeigten signifikante individuelle Unterschiede in der Skeletotopie der Verzweigungsstelle der Pfortader, aber in den meisten Fällen entspricht sie der Höhe des XII. Brustwirbels. So wurde auf Splenoportogrammen in 4% der Fälle die Position der Pfortaderverzweigung auf Höhe des X-Brustwirbels rechts festgestellt, XI-Brustwirbel - in 22%, XII-Brustkorb - in 60%, I-Lendenwirbelsäule - in 6 %, II pojasnitschnyj - in 8 %. Solche Unterschiede in der Lage der Bifurkation der Pfortader lassen sich aus vielen Gründen erklären: eine Veränderung der Lebergröße während der Zirrhose, das Vorhandensein von Phänomenen der allgemeinen Enteroptose, aufgrund derer der untere Rand der Leber und das Tor von die Leber senkt sich nach unten usw. Eine Abnahme des Lebervolumens geht mit einer Zunahme ihres Tors und infolgedessen mit einer Verlängerung des Pfortaderstamms einher. Dieses Bild ist typisch für eine atrophische Leberzirrhose, wenn die Leber tief hinter dem Rippenbogen verborgen ist.

Die Teilung des gemeinsamen Stammes der Pfortader in den rechten und linken Lappenast erfolgt meist in einem Winkel von 90-100°. Es gibt jedoch Fälle einer Teilung dieses Gefäßes in einem spitzen Winkel (40 °). In manchen Fällen erreicht der Teilungswinkel der Pfortader 170–180°. Die Länge des rechten Astes beträgt 1,5-3,5 cm, die Länge des linken Astes 2,0-5,0 cm, in den meisten Fällen ist der linke Ast länger als der rechte. Der Durchmesser des rechten Pfortaderastes ist jedoch normalerweise etwas größer als der Durchmesser des linken. Der kurze und breite rechte Ast setzt den Hauptstamm in 16 % der Fälle direkt fort, der linke Ast entspricht dieser Richtung nur in 4 % (Ton That Tung,.)

Die Vene der Gallenblase mündet in den rechten Lappenast. Die Nabelvene mündet in den linken Ast der Pfortader. Individuelle Unterschiede in den Verzweigungsformen der Pfortader. Unterscheiden Sie lose, Übergangs- und Hauptverzweigungsformen. In der losen Form ist der Stamm der Vene (rechts oder links) in zwei kurze Äste mit einer Länge von 0,2 bis 2 cm unterteilt; Jeder von ihnen zerfällt wiederum in 2-5 Zweige. Die Hauptform der Struktur ist dadurch gekennzeichnet, dass nach der Aufteilung der Pfortader in den rechten und linken Ast Gefäße zweiter und dritter Ordnung in alle Richtungen von ihnen abgehen. Die Übergangsform ist durch die Hauptmerkmale der lockeren und Hauptnatur der Struktur der Pfortader gekennzeichnet. S. A. Borovkov (1962) fand in seinen Studien am häufigsten die lockere Form - in 78%, die Übergangsform - in 19% und die Hauptform - nur in 3%.

Im Vergleich zu den Gallengängen und anderen Gefäßen der Leber zeichnet sich die Pfortader durch die geringste Variabilität in ihrer Teilung und die Konstanz der Verteilung in der Leber aus. Die Konstanz der Teilung und Verteilung in Sektoren und Segmenten unterscheidet sich insbesondere in der linken Pfortader.

Unterschiede in der Aufteilung der Pfortader des rechten Lappens sind von großer praktischer Bedeutung. Typische Stammteilung v. portae zu den Lappenportalvenen tritt in 78-88% der Fälle auf. In etwa 14 % der Fälle teilt sich der gemeinsame Stamm der Pfortader atypisch. In einigen Fällen fehlt die rechte Lappenvene. Für den Abgang sektorialer und segmentaler Äste bei fehlendem rechten Lappenast der Pfortader sind folgende Optionen möglich: Trifurkation, Quadrifurkation, Verschiebung von rechts nach links und proximale Verschiebung zum Hauptstamm.

1. Trifurkation der Pfortader wird selten beobachtet (in 7-10% der Fälle). Der gemeinsame Stamm der Pfortader ist in drei Äste unterteilt: die rechte sektorielle (paramediane und laterale) und die linke lobäre Pfortader.
2. Quadrifurkation der Pfortader tritt in 2-3% der Fälle auf. In Abwesenheit des rechten Lappenastes verlassen die Pfortader des linken Lappens sowie die Pfortader des paramedianen und lateralen Sektors des rechten Lappens und die zusätzliche Pfortader, die zu den VI- oder VII-Segmenten führt, gleichzeitig die Hauptvene Stamm der Pfortader. Und manchmal wird die Quadrifurkation auf andere Weise gebildet. Sowohl die Pfortader des rechten Lappens als auch die Pfortader des rechten lateralen Sektors fehlen. Stamm v. portae gleichzeitig in die Pfortader des linken Lappens, den paramedianen rechten Sektor und die Venen, die zu den Segmenten VI und VII führen, unterteilt. Viele Forscher betrachten die Quadrifurkation als eine "lockere Art" der Teilung der Pfortader. Die Trifurkations- und Quadrifurkationsteilung der Pfortader ist wichtig für die Resektion des rechten Leberlappens. Bei der Ligatur der Gefäße des rechten Leberlappens ist es in solchen Fällen erforderlich, nicht einen, sondern 2-3 Äste der Pfortader zu binden, die in diesem Lappen verteilt sind.

3. Transposition der Pfortader des rechten paramedianen Sektors von rechts nach links wird in 2-10% der Fälle beobachtet. Der gemeinsame Stamm der Pfortader wurde in die Vene des rechten lateralen Sektors und den linken Lappen unterteilt, und die Vene des rechten paramedianen Sektors verließ die Pfortader des linken Lappens und zog sich um 1-2 cm von der Stelle zurück Gabelung v. portae.
Bei der Resektion des linken Leberlappens ist die Möglichkeit einer solchen Durchtrennung des Rumpfes v. Portae sind zu berücksichtigen. Das Anlegen einer Ligatur an der Pfortader des linken Lappens in der Nähe der Bifurkation des Pfortaderstamms kann zu einer Beeinträchtigung der Blutversorgung im paramedianen rechten Sektor führen. Daher wird es für eine linksseitige Hemihepatektomie als angemessen erachtet, die linke Pfortader von der Bifurkation des Hauptstamms der Pfortader weg zu ligieren.

4. Eine proximale Verschiebung des Beginns der Pfortader des rechten lateralen Sektors zum gemeinsamen Stamm der Pfortader tritt in 4-8% der Fälle auf. Gleichzeitig verlässt die Pfortader des rechten lateralen Sektors zuerst den gemeinsamen Stamm der Pfortader auf der rechten Seite, und dann wird die Pfortader, die ihren Weg weiter fortsetzt, erst nach 1-1,5 cm in das Portal geteilt Vene des rechten paramedianen Sektors und die Pfortader des linken Lappens. Diese Variante der Teilung v. portae in der Studie von B. G. Kuznetsov wurde in 8,9% der Fälle gefunden. Die nach proximal verlagerte Pfortader des lateralen rechten Sektors kann bei der rechtsseitigen Leberresektion mit der Pfortader des rechten Lappens verwechselt werden.
Möglichkeit der Ligation von Ästen v. portae in den Toren der Leber hängt von der Teilungsmethode ihres Hauptstammes, der Länge des extraorganischen Teils der Äste, der Form des Tors und einer Reihe anderer Bedingungen ab.