الأوردة المنصفية. تشريح المنصف

أمام جدار المنصف الأماميهو القص المغطى باللفافة داخل الصدر ، والظهر هو الجدار الأمامي للتامور. على الجانبين ، يتم تقييدها من خلال النتوءات السهمية لللفافة داخل الصدر والطيات الانتقالية الأمامية من غشاء الجنب. في هذه المنطقة ، تكون الطيات الانتقالية لغشاء الجنب قريبة جدًا من بعضها البعض ، وغالبًا ما تتصل بأربطة.

المنصف الأمامي، الممتد من الأعلى من المستوى الأفقي عند مستوى تشعب القصبة الهوائية ، ومن الأسفل إلى الحجاب الحاجز ، يُطلق عليه أيضًا الفضاء الخلوي خلف القص (خلف القص).

محتويات الفضاء هي الألياف والأوعية الصدرية الداخلية والغدد الليمفاوية الأمامية من المنصف. أ. تقع عضلات الصدر الداخلية حتى المستوى الثاني من الغضاريف الساحلية بين غشاء الجنب واللفافة داخل الصدر ، وتحت الأخير يثقبان ويقبعان أمامه ، وتحت الأضلاع الثالثة تقع على جانبي القص (حتى 2 سم من الجزء العلوي من القص). الحواف) بين العضلات الوربية الداخلية والعضلة المستعرضة للصدر.

في نفس المستوى أمامتبدأ الطيات الانتقالية لغشاء الجنب في التباعد إلى الجانبين (أكثر على اليسار) ، وتشكل المثلث السفلي بين الجنبين.

في الأسفل (الحجاب الحاجز) جدار المنصف الأمامييمكنك أن ترى اثنين من المثلثات القصية الضلعية بين بارس ستيماليس وبارس كوستاليس من الحجاب الحاجز ، حيث تكون اللفافة داخل الصدر وداخل البطن متجاورة مع بعضها البعض.

من التأمور الليفي إلى اللفافة داخل الصدر في الاتجاه السهمي ، قم بتمرير الجزء العلوي والسفلي الأربطة القصية القلبية، ligamenta sternopericardiaca.

في نسيج المنصف الأماميتقع الغدد الليمفاوية قبل القلب. ترتبط من خلال الفضاء الوربي بالأوعية الليمفاوية للغدة الثديية ، ونتيجة لذلك فإنها تتأثر في كثير من الأحيان بالانبثاث في سرطان الثدي.

شهدت جراحة المنصف ، وهي واحدة من أصغر فروع الجراحة ، تطورًا ملحوظًا بسبب تطور إدارة التخدير والتقنيات الجراحية وتشخيص العمليات المنصفية والأورام المختلفة. لا تسمح طرق التشخيص الجديدة بتحديد توطين التكوين المرضي بدقة فحسب ، بل تتيح أيضًا تقييم بنية وهيكل التركيز المرضي ، وكذلك الحصول على مواد للتشخيص المرضي. تميزت السنوات الأخيرة بتوسيع مؤشرات العلاج الجراحي لأمراض المنصف ، وتطوير طرق علاج جديدة فعالة للغاية منخفضة الصدمات ، والتي أدى إدخالها إلى تحسين نتائج التدخلات الجراحية.

تصنيف أمراض المنصف.

• إصابات المنصف:

1. الصدمات المغلقة وإصابات المنصف.

2. تضرر القناة اللمفاوية الصدرية.

• عمليات التهابية محددة وغير محددة في المنصف:

1. التهاب الغدة الدرقية في المنصف.

2. التهاب المنصف غير المحدد:

أ) التهاب المنصف الأمامي.

ب) التهاب المنصف الخلفي.

حسب الدورة السريرية:

أ) التهاب المنصف الحاد غير القيحي.

ب) التهاب المنصف صديدي حاد.

ج) التهاب المنصف المزمن.

• الخراجات المنصفية.

1. خلقي:

أ) كيسات الجوف في التامور ؛

ب) التهاب الأوعية اللمفاوية الكيسي.

ج) الكيسات القصبية.

د) ورم مسخي

د) من جنين المعى الامامي.

2. المشتراة:

أ) الخراجات بعد ورم دموي في التامور.

ب) الأكياس المتكونة نتيجة انهيار ورم التامور.

د) الأكياس المنصفية المنبعثة من المناطق الحدودية.

• أورام المنصف:

1. الأورام المنبعثة من أعضاء المنصف (المريء ، القصبة الهوائية ، القصبات الهوائية الكبيرة ، القلب ، الغدة الصعترية ، إلخ) ؛

2. الأورام المنبعثة من جدران المنصف (أورام جدار الصدر ، الحجاب الحاجز ، غشاء الجنب).

3. الأورام التي تنشأ من أنسجة المنصف والموجودة بين الأعضاء (أورام غير عضوية). أورام المجموعة الثالثة هي أورام حقيقية في المنصف. يتم تقسيمها وفقًا لتكوين الأنسجة إلى أورام من الأنسجة العصبية والنسيج الضام والأوعية الدموية وأنسجة العضلات الملساء والأنسجة اللمفاوية واللحمة المتوسطة.

أ- الأورام العصبية (15٪ من هذا التوطين).

1. الأورام التي تنشأ من النسيج العصبي:

أ) الورم الودي.

ب) الورم العصبي العقدي.

ب) ورم القواتم.

د) ورم كيميائي.

ثانيًا. الأورام التي تنشأ من أغماد الأعصاب.

أ) ورم عصبي

ب) الورم الليفي العصبي.

ج) ساركوما عصبية.

د) الأورام الشفانية.

د) الورم العصبي

ه) الأورام العصبية

أورام النسيج الضام:

أ) الورم الليفي

ب) ورم غضروفي.

ج) ورم عظمي غضروفي في المنصف.

د) الورم الشحمي والساركوما الشحمية.

ه) الأورام المنبعثة من الأوعية (الحميدة والخبيثة) ؛

ه) الورم المخاطي.

ز) الورم السبي.

هـ) أورام الأنسجة العضلية.

ب- أورام التوتة:

أ) ورم التوتة.

ب) كيسات الغدة الصعترية.

د- أورام النسيج الشبكي:

أ) داء لمفاوي.

ب) الساركوما الليمفاوية والساركوما الشبكية.

E. أورام الأنسجة المنتبذة.

أ) تضخم الغدة الدرقية خلف القص.

ب) تضخم الغدة الدرقية داخل القص.

ج) ورم غدي في الغدة الجار درقية.

المنصف هو تكوين تشريحي معقد يقع في منتصف تجويف الصدر ، محاطًا بين الصفائح الجدارية والعمود الفقري والقص وأسفل الحجاب الحاجز ، ويحتوي على الألياف والأعضاء. العلاقات التشريحية للأعضاء في المنصف معقدة للغاية ، لكن معرفتهم إلزامية وضرورية من وجهة نظر متطلبات توفير الرعاية الجراحية لهذه المجموعة من المرضى.

ينقسم المنصف إلى أمامي وخلفي. الحدود الشرطية بينهما هي المستوى الأمامي المرسومة من خلال جذور الرئتين. يوجد في المنصف الأمامي: الغدة الصعترية ، وجزء من القوس الأبهري ذو الفروع ، والوريد الأجوف العلوي بأصوله (الأوردة العضدية الرأسية) ، والقلب والتأمور ، والجزء الصدري من الأعصاب المبهمة ، والأعصاب الحجابية ، والقصبة الهوائية والأقسام الأولية من الشعب الهوائية والضفائر العصبية والغدد الليمفاوية. يوجد في المنصف الخلفي: الجزء النازل من الشريان الأورطي ، الأوردة غير المزدوجة وشبه المنفصلة ، المريء ، الجزء الصدري من الأعصاب المبهمة أسفل جذور الرئتين ، القناة الليمفاوية الصدرية (المنطقة الصدرية) ، الحدود الجذع الودي مع الأعصاب البطنية والضفائر العصبية والعقد الليمفاوية.

لتحديد تشخيص المرض ، وتوطين العملية ، وعلاقتها بالأعضاء المجاورة ، في المرضى الذين يعانون من أمراض المنصف ، من الضروري أولاً إجراء فحص سريري كامل. وتجدر الإشارة إلى أن المرض في المراحل الأولية لا تظهر عليه أعراض ، والتكوينات المرضية هي نتيجة عرضية أثناء التنظير أو التصوير الفلوري.

تعتمد الصورة السريرية على موقع العملية المرضية وحجمها ومورفولوجيتها. عادة ما يشكو المرضى من آلام في منطقة الصدر أو القلب ، منطقة بين القطبين. في كثير من الأحيان ، يسبق الألم شعور بعدم الراحة ، يتم التعبير عنه في الشعور بالثقل أو وجود كتلة غريبة في الصدر. غالبًا ما يكون هناك ضيق في التنفس وضيق في التنفس. مع ضغط الوريد الأجوف العلوي ، زرقة جلد الوجه والنصف العلوي من الجسم ، يمكن ملاحظة تورمهم.

عند فحص أعضاء المنصف ، من الضروري إجراء قرع وتسمع شامل لتحديد وظيفة التنفس الخارجي. من المهم في الفحص الدراسات الكهربائية والصوتية للقلب ، وبيانات تخطيط القلب ، وفحص الأشعة السينية. يتم إجراء التصوير الشعاعي والتنظير الفلوري في إسقاطين (مباشر وجانبي). إذا تم الكشف عن تركيز مرضي ، يتم إجراء التصوير المقطعي. يتم استكمال الدراسة ، إذا لزم الأمر ، عن طريق تخطيط استرواح المنصف. في حالة الاشتباه في الإصابة بتضخم الغدة الدرقية خلف القص أو الغدة الدرقية الشاذة ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية والتصوير الومضاني باستخدام I-131 و Tc-99.

في السنوات الأخيرة ، عند فحص المرضى ، يتم استخدام طرق البحث الفعالة على نطاق واسع: تنظير الصدر وتنظير المنصف مع الخزعة. إنها تسمح بإجراء تقييم بصري لغشاء الجنب المنصف ، جزئيًا لأعضاء المنصف ، وأخذ عينات من المواد للفحص المورفولوجي.

حاليًا ، الطرق الرئيسية لتشخيص أمراض المنصف ، جنبًا إلى جنب مع التصوير الشعاعي ، هي التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي النووي.

ملامح مسار بعض أمراض أعضاء المنصف:

إصابة المنصف.

التردد - 0.5٪ من جميع إصابات الصدر المخترقة. الضرر مقسم إلى مفتوح ومغلق. ترجع ملامح الدورة السريرية إلى النزيف مع تكوين ورم دموي وضغطه على الأعضاء والأوعية والأعصاب.

علامات ورم دموي في المنصف: ضيق طفيف في التنفس ، زرقة خفيفة ، تورم في الأوردة الوداجية. عندما الأشعة السينية - سواد المنصف في منطقة ورم دموي. غالبًا ما يتطور ورم دموي على خلفية انتفاخ الرئة تحت الجلد.

مع تشرب الدم من الأعصاب المبهمة ، تتطور متلازمة العصب المبهم: فشل تنفسي ، بطء القلب ، تدهور الدورة الدموية ، الالتهاب الرئوي ذو الطبيعة المتكدسة.

العلاج: تخفيف الآلام بشكل كافٍ ، والحفاظ على نشاط القلب ، والعلاج المضاد للبكتيريا والأعراض. مع انتفاخ الرئة المنصف التدريجي ، يُشار إلى ثقب في غشاء الجنب والأنسجة تحت الجلد في الصدر والرقبة بإبر قصيرة وسميكة لإزالة الهواء.

عندما يصاب المنصف ، تستكمل الصورة السريرية بتطور تدمي الصدر وتدمي الصدر.

يشار إلى التكتيكات الجراحية النشطة للضعف التدريجي لوظيفة التنفس الخارجي والنزيف المستمر.

يمكن أن يحدث تلف القناة اللمفاوية الصدرية بسبب:

1. 1. إصابة مغلقة في الصدر.
2. 2. الجروح بالسكاكين والطلقات النارية.
3. 3. أثناء العمليات داخل الصدر.

كقاعدة عامة ، تكون مصحوبة بمضاعفات خطيرة وخطيرة في chylothorax. مع العلاج المحافظ غير الناجح لمدة 10-25 يومًا ، يكون العلاج الجراحي ضروريًا: ربط القناة الليمفاوية الصدرية فوق وتحت الضرر ، في حالات نادرة ، خياطة جدارية لجرح القناة ، زرع في وريد غير مقيد.

الأمراض الالتهابية.

التهاب المنصف الحاد غير النوعي- التهاب نسيج المنصف الناجم عن عدوى قيحية غير محددة.

يمكن أن يحدث التهاب المنصف الحاد للأسباب التالية.

1. إصابات مفتوحة في المنصف.
   1. مضاعفات العمليات على أعضاء المنصف.
   2. انتشار العدوى من التجاويف والأعضاء المجاورة.
   3. انتشار العدوى المنتشر (دموي ، ليمفاوي).
   4. انثقاب القصبة الهوائية والشعب الهوائية.
   5. انثقاب المريء (تمزق رضحي وعفوي ، إصابة آلية ، تلف بأجسام غريبة ، تسوس الورم).

تتكون الصورة السريرية لالتهاب المنصف الحاد من ثلاثة معقدات رئيسية للأعراض ، تؤدي شدتها المختلفة إلى مجموعة متنوعة من مظاهرها السريرية. يعكس مجمع الأعراض الأول مظاهر العدوى القيحية الحادة. والثاني مرتبط بالمظهر المحلي للتركيز القيحي. يتميز مجمع الأعراض الثالث بالصورة السريرية للضرر أو المرض الذي سبق تطور التهاب المنصف أو كان سببًا له.

المظاهر الشائعة لالتهاب المنصف: الحمى ، تسرع القلب (النبض - حتى 140 نبضة في الدقيقة) ، قشعريرة ، خفض ضغط الدم ، العطش ، جفاف الفم ، ضيق التنفس حتى 30-40 في الدقيقة ، زراق الزرقة ، الانفعالات ، النشوة مع الانتقال إلى اللامبالاة.

مع وجود خراجات محدودة في المنصف الخلفي ، فإن عسر البلع هو أكثر الأعراض شيوعًا. قد يكون هناك سعال جاف ينبح حتى الاختناق (تورط في عملية القصبة الهوائية) ، وبحة في الصوت (تورط العصب المتكرر) ، وكذلك متلازمة هورنر - إذا انتشرت العملية إلى جذع العصب الودي. وضعية المريض قسرية شبه جالسة. قد يكون هناك تورم في الرقبة وأعلى الصدر. عند الجس ، قد يكون هناك خرق بسبب انتفاخ الرئة تحت الجلد ، نتيجة لتلف المريء أو القصبات الهوائية أو القصبة الهوائية.

العلامات المحلية: ألم الصدر هو أول علامة وأكثرها ثباتًا على التهاب المنصف. يتفاقم الألم عند البلع وإمالة الرأس للخلف (أعراض رومانوف). يعكس توطين الألم بشكل أساسي توطين الخراج.

تعتمد الأعراض المحلية على توطين العملية.

في علاج التهاب المنصف ، يتم استخدام أساليب جراحية نشطة ، يتبعها علاج مكثف لإزالة السموم ومضاد للبكتيريا ومنبه للمناعة. يتكون العلاج الجراحي من الوصول الأمثل ، وكشف المنطقة المصابة ، وخياطة الفجوة ، وتصريف المنصف والتجويف الجنبي (إذا لزم الأمر) وفرض فغر المعدة. معدل الوفيات في التهاب المنصف القيحي الحاد هو 20-40٪. عند تجفيف المنصف ، من الأفضل استخدام تقنية N.N. Kanshin (1973): تصريف المنصف بالمصارف الأنبوبية ، يليه الغسل الجزئي بمحلول مطهر وشفط نشط.

التهاب المنصف المزمنمقسمة إلى معقمات وجراثيم. وتشمل العقيمات مجهول السبب ، وما بعد النزف ، ومخروطي الشكل ، والروماتيزم ، وخلل التمثيل الغذائي. تنقسم الميكروبات إلى أنواع غير محددة ومحددة (الزهري ، السلي ، الفطري).

من الشائع في التهاب المنصف المزمن الطبيعة الإنتاجية للالتهاب مع تطور تصلب الأنسجة المنصفية.

أكبر قيمة جراحية هي التهاب المنصف مجهول السبب (التهاب المنصف الليفي ، التليف المنصف). مع الشكل الموضعي ، يشبه هذا النوع من التهاب المنصف ورمًا أو كيسًا في المنصف. في الشكل المعمم ، يتم الجمع بين التليف المنصف والتليف خلف الصفاق والتهاب الغدة الدرقية الليفي والورم الكاذب المداري.

العيادة ترجع إلى درجة ضغط الأعضاء المنصفية. تم تحديد متلازمات الانضغاط التالية:

1. متلازمة الوريد الأجوف العلوي
2. متلازمة ضغط الأوردة الرئوية
3. متلازمة الرغامي القصبي
4. متلازمة المريء
5. متلازمة الألم
6. متلازمة ضغط العصب

يعتبر علاج التهاب المنصف المزمن علاجًا تحفظيًا وعرضيًا بشكل أساسي. إذا تم اكتشاف سبب التهاب المنصف ، فإن القضاء عليه يؤدي إلى العلاج.

أورام المنصف.عادة ما تنقسم جميع الأعراض السريرية للتكوينات الحجمية المختلفة للمنصف إلى ثلاث مجموعات رئيسية:

1. أعراض من أعضاء المنصف ، تقلص من الورم.

2. أعراض الأوعية الدموية الناتجة عن ضغط الأوعية الدموية.

3. الأعراض العصبية التي تتطور بسبب انضغاط أو إنبات جذوع الأعصاب

تتجلى متلازمة الانضغاط في أعضاء مضغوطة في المنصف. بادئ ذي بدء ، يتم ضغط عروق العضد الرأسي والوريد الأجوف العلوي - متلازمة الوريد الأجوف العلوي. مع مزيد من النمو ، لوحظ ضغط القصبة الهوائية والشعب الهوائية. يتجلى ذلك في السعال وضيق التنفس. عند ضغط المريء ، يحدث اضطراب في البلع ومرور الطعام. عندما يتم ضغط ورم العصب الراجع ، يتم إزعاج النطق ، وشلل الحبل الصوتي على الجانب المقابل. مع ضغط العصب الحجابي - مكانة عالية للنصف المشلول من الحجاب الحاجز.

مع ضغط الجذع الودي لمتلازمة هورنر - تدلي الجفن العلوي ، وانقباض التلميذ ، وتراجع مقلة العين.

تتجلى اضطرابات الغدد الصم العصبية في شكل تلف في المفاصل ، واضطرابات في ضربات القلب ، واضطرابات في المجال العاطفي الإرادي.

تتنوع أعراض الأورام. الدور الرائد في التشخيص ، خاصة في المراحل المبكرة قبل ظهور الأعراض السريرية ، ينتمي إلى التصوير المقطعي وطريقة الأشعة السينية.

التشخيص التفريقي لأورام المنصف المناسبة.

لا تُصنف أورام الغدة الصعترية (أورام الغدة الصعترية) على أنها أورام منصفية ، على الرغم من اعتبارها معًا بسبب ميزات التوطين. يمكن أن تتصرف على حد سواء كأورام حميدة وخبيثة ، مما يعطي النقائل. تتطور إما من النسيج الظهاري أو من النسيج اللمفاوي للغدة. غالبًا ما يكون مصحوبًا بتطور الوهن العضلي الشديد (Miastenia gravis). يحدث المتغير الخبيث مرتين في كثير من الأحيان ، وعادة ما يستمر بشدة ويؤدي بسرعة إلى وفاة المريض.

يشار إلى العلاج الجراحي:

1. مع تشخيص راسخ والاشتباه في وجود ورم أو كيس في المنصف ؛
2. مع التهاب المنصف صديدي حاد ، أجسام غريبة من المنصف ، تسبب الألم ، نفث الدم أو تقيح في الكبسولة.

يمنع استعمال هذه العملية في الحالات التالية:

1. إنشاء النقائل البعيدة لأعضاء أخرى أو العقد الليمفاوية العنقية والإبطية ؛
2. ضغط الوريد الأجوف العلوي مع الانتقال إلى المنصف ؛
3. شلل مستمر في الحبل الصوتي في وجود ورم خبيث يتجلى في بحة الصوت ؛
4. انتشار ورم خبيث مع حدوث ذات الجنب النزفية.
5. الحالة العامة الخطيرة للمريض مع أعراض الدنف والفشل الكبدي الكلوي والفشل الرئوي والقلب.

وتجدر الإشارة إلى أنه عند اختيار حجم التدخل الجراحي لمرضى الأورام ، يجب أن يأخذ المرء في الاعتبار ليس فقط طبيعة نمو وانتشار الورم ، ولكن أيضًا الحالة العامة للمريض ، والعمر ، والحالة الحيوية. الأعضاء.

العلاج الجراحي للأورام الخبيثة في المنصف يعطي نتائج سيئة. يستجيب العلاج الإشعاعي جيدًا للورم الحبيبي اللمفاوي والساركوما الشبكية. مع الأورام الحقيقية في المنصف (الورم الأرومي المسخي ، الأورام العصبية ، أورام النسيج الضام) ، يكون العلاج الإشعاعي غير فعال. طرق العلاج الكيميائي لعلاج الأورام الخبيثة الحقيقية في المنصف غير فعالة أيضًا.

يتطلب التهاب المنصف القيحي جراحة طارئة باعتبارها الطريقة الوحيدة لإنقاذ المريض ، بغض النظر عن خطورة حالته.

لفضح المنصف الأمامي والخلفي والأعضاء الموجودة هناك ، يتم استخدام طرق تشغيلية مختلفة: أ) التشريح الطولي الكامل أو الجزئي للقص. ب) تشريح عرضي للقص ، بينما يتم فتح كلا التجويف الجنبي ؛ ج) يمكن فتح كل من المنصف الأمامي والخلفي من خلال التجاويف الجنبية اليمنى واليسرى ؛ د) بضع الحجاب الحاجز مع وبدون فتح تجويف البطن ؛ ه) فتح المنصف من خلال شق في الرقبة. و) يمكن اختراق المنصف الخلفي خارج الجافية من الخلف على طول السطح الجانبي للعمود الفقري مع استئصال رؤوس العديد من الأضلاع ؛ ز) يمكن إدخال المنصف خارج الجافية بعد استئصال الغضاريف الساحلية بالقرب من القص ، وأحيانًا مع الاستئصال الجزئي للقص.

إعادة تأهيل. فحص التوظيف.

الفحص السريري للمرضى

لتحديد القدرة على العمل للمرضى ، يتم استخدام البيانات السريرية العامة مع نهج إلزامي لكل شخص تم فحصه. أثناء الفحص الأولي ، من الضروري مراعاة البيانات السريرية ، وطبيعة العملية المرضية - المرض أو الورم ، والعمر ، ومضاعفات العلاج ، وفي وجود ورم - والنقائل المحتملة. يعتبر التحويل إلى الإعاقة قبل العودة إلى العمل المهني أمرًا معتادًا. في الأورام الحميدة بعد العلاج الجذري ، يكون التشخيص مواتياً. في الأورام الخبيثة ، يكون التشخيص ضعيفًا. تميل أورام أصل اللحمة المتوسطة إلى حدوث انتكاسات مع ورم خبيث لاحق.

في المستقبل ، الطبيعة الجذرية للعلاج ، والمضاعفات بعد العلاج مهمة. وتشمل هذه المضاعفات التهاب الأوعية اللمفاوية في الأطراف ، والقرحة الغذائية بعد العلاج الإشعاعي ، وضعف وظيفة التهوية في الرئتين.

أسئلة التحكم

1. 1. تصنيف أمراض المنصف.
2. 2. الأعراض السريرية لأورام المنصف.
3. 3. طرق تشخيص أورام المنصف.
4. 4. مؤشرات وموانع للعلاج الجراحي لأورام وأكياس المنصف.
5. 5. الوصول التشغيلي إلى المنصف الأمامي والخلفي.
6. 6. أسباب التهاب المنصف صديدي.
7. 7. عيادة التهاب المنصف قيحي.
8. 8. طرق فتح الخراجات مع التهاب المنصف.
9. 9. أعراض تمزق المريء.

10. مبادئ علاج تمزق المريء.

11. أسباب تلف القناة اللمفاوية الصدرية.

12. عيادة chylothorax.

13. أسباب التهاب المنصف المزمن.

14. تصنيف أورام المنصف.

المهام الظرفية

1. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 24 عامًا يعاني من شكاوى من التهيج والتعرق والضعف والخفقان. مريض لمدة عامين. لا تتضخم الغدة الدرقية. الصرف الرئيسي + 30٪. كشف الفحص البدني للمريض عن عدم وجود أمراض. يحدد الفحص بالأشعة السينية في المنصف الأمامي على مستوى الضلع الثاني على اليمين تشكيل شكل دائري 5 × 5 سم مع حدود واضحة ، أنسجة الرئة شفافة.

ما هي الدراسات الإضافية اللازمة لتوضيح التشخيص؟ ما هي استراتيجيتك في علاج المريض؟

2. عمر المريض 32 سنة. قبل ثلاث سنوات شعرت فجأة بألم في ذراعها اليمنى. عولجت بالعلاج الطبيعي - انخفض الألم ، لكنه لم يختف تمامًا. بعد ذلك ، لاحظت تشكيلًا كثيفًا وعرًا على الجانب الأيمن من الرقبة في المنطقة فوق الترقوة. في الوقت نفسه ، زاد الألم في النصف الأيمن من الوجه والرقبة. ثم لاحظت تضيق الشق الجفني الأيمن وغياب التعرق في النصف الأيمن من الوجه.

عند الفحص في منطقة الترقوة اليمنى ، تم العثور على ورم كثيف درني غير متحرك وتمدد في القسم الوريدي السطحي من النصف العلوي من الجسم أمامه. ضمور طفيف ونقص في قوة عضلات حزام الكتف الأيمن والطرف العلوي. بلادة صوت قرع فوق قمة الرئة اليمنى.

ما نوع الورم الذي يمكن أن تفكر فيه؟ ما هو البحث الإضافي المطلوب؟ ما هو تكتيكك؟

3. عمر المريض 21 سنة. اشتكت من شعور بضغط في صدرها. تجاور الأشعة السينية على اليمين إلى الجزء العلوي من الظل المنصف ظلًا إضافيًا في المقدمة. المحيط الخارجي لهذا الظل واضح ، والداخلي يندمج مع ظل المنصف.

ما المرض الذي يمكن أن تفكر فيه؟ ما هي استراتيجيتك في علاج المريض؟

4. خلال الأشهر الأربعة الماضية ، أصيب المريض بألم غامض في المراق الأيمن ، مصحوبًا بتغيرات متزايدة في عسر البلع. كشف الفحص بالأشعة السينية على اليمين عن ظل في الرئة اليمنى التي تقع خلف القلب ، مع محيط واضح يبلغ قطره حوالي 10 سم. يتم ضغط المريء عند هذا المستوى ، لكن الغشاء المخاطي له لا يتغير. فوق الضغط ، هناك تأخير طويل في المريء.

التشخيص والتكتيكات الافتراضية الخاصة بك؟

5. أصيب مريض يبلغ من العمر 72 عامًا فورًا بعد تنظير المعدة الليفي بألم خلف القص وانتفاخ في الرقبة على اليمين.

ما هي المضاعفات التي يمكنك التفكير بها؟ ما هي الدراسات الإضافية التي ستجريها لتوضيح التشخيص؟ ما هي استراتيجيتك وعلاجك؟

6. مريض 60 سنين. قبل يوم واحد تم استخراج عظم سمكة بمستوى C7 في المستشفى ، وبعد ذلك ظهرت وذمة في منطقة الرقبة ، ودرجة الحرارة تصل إلى 38 درجة ، وبدأ الكشف عن سيلان غزير للعاب ، وتسلل 5x2 سم ، مؤلم ، عند الجس على اليمين. علامات الأشعة السينية للفلغمون في الرقبة وتمدد جسم المنصف من الأعلى.

ما هو تشخيصك وتكتيكاتك؟

1. لتوضيح تشخيص تضخم الغدة الدرقية داخل القص ، من الضروري إجراء طرق الفحص الإضافية التالية: تخطيط المنصف الرئوي - من أجل توضيح الموقع الموضعي للأورام وحجمها. دراسة تباين للمريء - من أجل تحديد خلع أعضاء المنصف وإزاحة الأورام أثناء البلع. الفحص بالتصوير المقطعي - من أجل تحديد تضيق أو إزاحة الوريد بواسطة الورم ؛ مسح ودراسة النظائر المشعة لوظائف الغدة الدرقية باستخدام اليود المشع. تحدد المظاهر السريرية للتسمم الدرقي مؤشرات العلاج الجراحي. إزالة تضخم الغدة الدرقية خلف القص في هذا التوطين أقل صدمة من الوصول إلى عنق الرحم ، باتباع توصيات V.G. إذا كان هناك اشتباه في وجود اندماج تضخم الغدة الدرقية مع الأنسجة المحيطة ، فمن الممكن الوصول عبر الصدر.

2. يمكنك التفكير في ورم عصبي في المنصف. إلى جانب الفحص السريري والعصبي ، فإن التصوير الشعاعي في الإسقاطات الأمامية والجانبية ، والتصوير المقطعي ، وتخطيط المنصف الرئوي ، واسترواح الصدر التشخيصي ، وتصوير الأوعية الدموية أمر ضروري. من أجل تحديد اضطرابات الجهاز العصبي الودي ، يتم استخدام اختبار لينارا التشخيصي ، بناءً على استخدام اليود والنشا. يكون الاختبار إيجابيًا إذا تفاعل النشا واليود أثناء التعرق ، واكتسب لونًا بنيًا.

علاج الورم الذي يسبب ضغط النهايات العصبية هو علاج جراحي.

3. يمكنك التفكير في ورم عصبي في المنصف الخلفي. الشيء الرئيسي في تشخيص الورم هو تحديد موضعه الدقيق. يتكون العلاج من الاستئصال الجراحي للورم.

4. المريض لديه ورم في المنصف الخلفي. على الأرجح عصبي. يسمح لك التشخيص بتوضيح فحص الأشعة السينية متعدد الأوجه. في الوقت نفسه ، يمكن تحديد مصلحة الأعضاء المجاورة. بالنظر إلى توطين الألم ، فإن السبب الأكثر ترجيحًا هو ضغط العصب الحجابي والمبهم. العلاج الجراحي في حالة عدم وجود موانع.

5. يمكنك التفكير في تمزق المريء علاجي المنشأ مع تكوين التهاب منصف عنق الرحم. بعد فحص المريء بالأشعة السينية وفحص تباين الأشعة السينية ، يشار إلى إجراء عملية عاجلة - فتح وتصريف منطقة التمزق ، يليها تنضير الجرح.

6. يعاني المريض من ثقب في المريء مع تكوين لاحق للفلغمون في الرقبة والتهاب المنصف القيحي. العلاج عبارة عن فتح جراحي وتصريف فلغمون العنق ، بضع المنصف القيحي ، متبوعًا بتنضير الجرح.

المنصف.

تسمى مناطق التجويف الصدري التي تحتوي على الرئتين اليمنى واليسرى ، والمحاطة بالتجاويف الجنبية ، مناطق الجنبة الرئوية ، مناطق الجنبة الرئوية. غشاء الجنب الجداري يندمج مع اللفافة داخل الصدر ، اللفافة البطانية. قسمها على مستوى غشاء الجنب الضلعي هو الغشاء فوق الجنبي ، والغشاء فوق الجنبي ، وجزء من اللفافة داخل الصدر على مستوى غشاء الجنب الحجابي يسمى اللفافة الحجابية الجنبية ، اللفافة الحجاب الحاجز.

الفراغ المتبقي بين الحويصلات الجنبية ، يحتوي على مجموعة كاملة من الأعضاء ويحده من الأمام عظمة القص ، وخلف العمود الفقري ، ومن الأسفل بجزء الوتر من الحجاب الحاجز ، وفي الجزء العلوي الذي يواجه الفتحة العلوية للصدر ، يسمى المنصف ، المنصف.

يحد المنصف العلوي ، المنصف العلوي ، من الأمام بقص عظم القص ، وخلفه العمود الفقري (يصل إلى مستوى Thv) ، وعلى الجانبين بالأقسام العلوية من غشاء الجنب المنصف ، إلى مستوى تقسيم القصبة الهوائية في القصبات الهوائية الرئيسية. يحتوي على عدد من الأعضاء والأوعية الكبيرة والأعصاب. لذلك ، هنا يكمن الجزء السفلي 2/3 من القصبة الهوائية ، والنصف العلوي من المريء الصدري ، وجزء من الغدة الصعترية (عند الأطفال) أو الأنسجة التي تحل محلها ، والقوس الأبهري ، وكلاهما من الأوردة العضدية الرأسية ومعظم الوريد الأجوف العلوي ، النصف العلوي من القناة الليمفاوية الصدرية ، الغدد الليمفاوية ، الجزء المبهم والأعصاب الحجابية ، جذوع متعاطفة.

يبدأ المنصف السفلي ، المنصف السفلي ، تحت مستوى أفقي مرسوم على مستوى تشعب القصبة الهوائية. جداره الأمامي هو جسم القص ، والجدار الخلفي هو العمود الفقري ، والجدار الجانبي هو غشاء الجنب المنصف أسفل مستوى المخرج من القصبة الهوائية للقصبات الهوائية الرئيسية ، والجزء السفلي هو الجزء الوتر من الحجاب الحاجز. وهي مقسمة إلى المنصف الأمامي والمتوسط ​​والخلفي.

يقع المنصف الأمامي ، المنصف anterius ، بين القص والسطح الأمامي من التامور. لها شكل فتحة ضيقة ، تقترب في شكلها من مثلث متساوي الساقين ، قاعدتها موجهة لأسفل. في المنصف الأمامي تكمن الغدد الليمفاوية المنصفية الأمامية المفردة ، والعقد الليمفاوية قبل القص ، وكذلك فروع الشرايين والأوردة الصدرية الداخلية.

يحتل المنصف الأوسط ، وسط المنصف ، الجزء الرئيسي من المنصف السفلي. يحتوي ، محاطًا بالتامور ، على الجذع الرئوي ، والأوردة الرئوية ، وتشعب القصبة الهوائية مع القصبات الرئيسية ، والنصف السفلي من العصب الحجابي والغدد الليمفاوية التأمور الجانبية.

يحد المنصف الخلفي ، المنصف الخلفي ، من الأمام بواسطة التامور والسطح الخلفي لتشعب القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية ، خلف العمود الفقري (ThV-ThXII) وعلى الجانبين بالجزء الفقري من غشاء الجنب المنصف . يحتوي على النصف السفلي من المريء الصدري ، والشريان الأورطي الصدري ، والوريد الأجوف السفلي ، والأوردة غير المزدوجة وشبه المنفصلة ، والجزء السفلي من القناة الليمفاوية الصدرية ، والأعصاب المبهمة ، والعقد الليمفاوية (الوربية ، والمنصف الخلفي ، والحجاب الحاجز العلوي ، والفقرية ، القصبة الهوائية السفلية ، إلخ) ، الجزء السفلي من جذوع الصدر المتعاطفة.

• الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كان لديك أورام خبيثة في المنصف الأمامي

ما هو ورم خبيث في المنصف الأمامي

المنصفيسمى جزء من تجويف الصدر ، ومحدود من الأمام - بواسطة القص ، جزئيًا بواسطة الغضاريف الساحلية واللفافة خلف القص ، خلف - السطح الأمامي للعمود الفقري الصدري ، أعناق الأضلاع واللفافة ما قبل الفقرية ، من الجانبين - بواسطة أوراق غشاء الجنب المنصف. من الأسفل ، المنصف مقيد بالحجاب الحاجز ، ومن الأعلى - بمستوى أفقي شرطي مرسوم من خلال الحافة العلوية لمقبض القص.

المخطط الأكثر ملاءمة لتقسيم المنصف ، الذي اقترحه Twining في عام 1938 ، هو مخططان أفقيان (فوق وتحت جذور الرئتين) وطائرتين عموديتين (أمام وخلف جذور الرئتين). في المنصف ، يمكن تمييز ثلاثة أقسام (أمامي ، ومتوسط ​​، وخلفي) وثلاثة طوابق (علوي ، ومتوسط ​​، وسفلي).

في الجزء الأمامي من المنصف العلوي: الغدة الصعترية ، والجزء العلوي من الوريد الأجوف العلوي ، والأوردة العضدية الرأسية ، والقوس الأبهر والفروع الممتدة منه ، والجذع العضدي الرأس ، والشريان السباتي المشترك الأيسر ، والشريان تحت الترقوة الأيسر .

يوجد في الجزء الخلفي من المنصف العلوي: المريء ، القناة الليمفاوية الصدرية ، جذوع الأعصاب السمبثاوية ، الأعصاب المبهمة ، الضفائر العصبية لأعضاء وأوعية تجويف الصدر ، اللفافة والمساحات الخلوية.

يوجد في المنصف الأمامي: الألياف ، نتوءات اللفافة داخل الصدر ، التي تحتوي صفائحها على أوعية الصدر الداخلية ، العقد الليمفاوية خلف القص ، العقد المنصفية الأمامية.

يوجد في القسم الأوسط من المنصف: التأمور مع قلب محاط به وأجزاء داخل غلاف القلب للأوعية الكبيرة ، وتشعب القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية ، والشرايين والأوردة الرئوية ، والأعصاب الحجابية المصاحبة لها- الأوعية التأمور ، التكوينات الخلوية اللفافية ، العقد الليمفاوية.

يوجد في المنصف الخلفي: الشريان الأورطي الهابط ، الأوردة غير المزدوجة وشبه المنفصلة ، جذوع الأعصاب السمبثاوية ، الأعصاب المبهمة ، المريء ، القناة الليمفاوية الصدرية ، العقد الليمفاوية ، الألياف مع نتوءات اللفافة داخل الصدر المحيطة بأعضاء المنصف.

وفقًا لأقسام وأرضيات المنصف ، يمكن ملاحظة بعض المواقع السائدة لمعظم الأورام. لذلك ، يُلاحظ ، على سبيل المثال ، أن تضخم الغدة الدرقية داخل الصدر يقع غالبًا في الطابق العلوي من المنصف ، خاصة في الجزء الأمامي منه. تم العثور على أورام الغدة الصعترية ، كقاعدة عامة ، في المنصف الأمامي الأوسط ، وأكياس التامور والأورام الشحمية - في الجزء السفلي الأمامي. الطابق العلوي من المنصف الأوسط هو أكثر توطين ماسخ الجلد شيوعًا. في الطابق الأوسط من المنصف ، غالبًا ما توجد الخراجات الهوائية المنشأ ، بينما يتم الكشف عن الأكياس المعدية المعوية في الطابق السفلي من القسمين الأوسط والخلفي. الأورام الأكثر شيوعًا في المنصف الخلفي طوال طولها هي الأورام العصبية.

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء الأورام الخبيثة في المنصف الأمامي

تنشأ الأورام الخبيثة في المنصف من أنسجة غير متجانسة وتتحد بحدود تشريحية واحدة فقط. لا تشمل هذه الأورام الحقيقية فحسب ، بل تشمل أيضًا الخراجات والتكوينات الشبيهة بالورم من مختلف التوطين والأصل والمسار. يمكن تقسيم جميع أورام المنصف حسب مصدر أصلها إلى المجموعات التالية:
1. الأورام الخبيثة الأولية في المنصف.
2. الأورام الخبيثة الثانوية في المنصف (نقائل الأورام الخبيثة للأعضاء الموجودة خارج المنصف إلى الغدد الليمفاوية في المنصف).
3. الأورام الخبيثة في المنصف (المريء ، القصبة الهوائية ، التامور ، القناة الليمفاوية الصدرية).
4. الأورام الخبيثة من الأنسجة التي تحد من المنصف (غشاء الجنب ، القص ، الحجاب الحاجز).

أعراض الأورام الخبيثة في المنصف الأمامي

تم العثور على الأورام الخبيثة في المنصف بشكل رئيسي في الشباب ومتوسط ​​العمر (20-40 سنة) ، في كثير من الأحيان في كل من الرجال والنساء. خلال مسار المرض مع الأورام الخبيثة في المنصف ، يمكن التمييز بين فترة بدون أعراض وفترة من المظاهر السريرية الواضحة. مدة فترة بدون أعراضيعتمد على موقع وحجم الورم الخبيث ، ومعدل النمو ، والعلاقة مع أعضاء وتشكيلات المنصف. في كثير من الأحيان ، تكون أورام المنصف بدون أعراض لفترة طويلة ، ويتم اكتشافها عن طريق الخطأ أثناء الفحص الوقائي بالأشعة السينية للصدر.

تتكون العلامات السريرية للأورام الخبيثة في المنصف من:
- أعراض انضغاط أو إنبات الورم في الأعضاء والأنسجة المجاورة ؛
- المظاهر العامة للمرض.
- أعراض محددة مميزة للأورام المختلفة ؛

الأعراض الأكثر شيوعًا هي الألم الناجم عن ضغط أو إنبات الورم في جذوع الأعصاب أو الضفائر العصبية ، وهو أمر ممكن مع كل من الأورام الحميدة والخبيثة في المنصف. الألم ، كقاعدة عامة ، ليس شديدًا ، موضعيًا على جانب الآفة ، وغالبًا ما ينتشر إلى الكتف والرقبة والمنطقة بين القطبين. غالبًا ما يكون الألم مع توطين الجانب الأيسر مشابهًا لألم الذبحة الصدرية. في حالة حدوث ألم في العظام ، يجب افتراض وجود النقائل. يؤدي ضغط أو إنبات ورم الجذع الودي على الخط الحدودي إلى حدوث متلازمة تتميز بتدلي الجفن العلوي وتوسع حدقة العين وتراجع مقلة العين على جانب الآفة وضعف التعرق والتغيرات في درجة الحرارة الموضعية وتخطيط الجلد. تتجلى هزيمة العصب الحنجري الراجع في بحة الصوت ، العصب الحجابي - من خلال المكانة العالية لقبة الحجاب الحاجز. يؤدي انضغاط النخاع الشوكي إلى خلل وظيفي في النخاع الشوكي.

أحد مظاهر متلازمة الانضغاط هو ضغط الجذوع الوريدية الكبيرة ، وقبل كل شيء ، الوريد الأجوف العلوي (متلازمة الوريد الأجوف العلوي). يتجلى ذلك من خلال انتهاك تدفق الدم الوريدي من الرأس والنصف العلوي من الجسم: يعاني المرضى من ضوضاء وثقل في الرأس ، ويتفاقم في وضع مائل ، وألم في الصدر ، وضيق في التنفس ، وتورم وازرقاق في الوجه ، النصف العلوي من الجسم ، تورم في أوردة العنق والصدر. يرتفع الضغط الوريدي المركزي إلى 300-400 مم من الماء. فن. مع ضغط القصبة الهوائية والشعب الهوائية الكبيرة ، يحدث السعال وضيق التنفس. يمكن أن يسبب ضغط المريء عسر البلع - وهو انتهاك لمرور الطعام.

في المراحل اللاحقة من تطور الأورام ، هناك: الضعف العام ، الحمى ، التعرق ، فقدان الوزن ، وهي من سمات الأورام الخبيثة. في بعض المرضى ، لوحظت مظاهر الاضطرابات المرتبطة بتسمم الجسم بمنتجات تفرزها الأورام المتنامية. وتشمل هذه متلازمة المفاصل ، التي تذكرنا بالتهاب المفاصل الروماتويدي. ألم وتورم المفاصل ، انتفاخ الأنسجة الرخوة للأطراف ، زيادة معدل ضربات القلب ، اضطراب ضربات القلب.

بعض أورام المنصف لها أعراض محددة. لذا ، فإن حكة الجلد ، والتعرق الليلي هي سمة من سمات الأورام اللمفاوية الخبيثة (ورم الحبيبات اللمفاوية ، ساركومة ليمفوريتيكولوساركوما). يحدث انخفاض عفوي في مستويات السكر في الدم مع الساركوما الليفية في المنصف. أعراض التسمم الدرقي هي سمة من سمات تضخم الغدة الدرقية داخل الصدر.

وبالتالي ، فإن العلامات السريرية لأورام المنصف متنوعة للغاية ، لكنها تظهر في المراحل المتأخرة من تطور المرض ولا تسمح دائمًا بالتشخيص التشريحي الدقيق للمسببات والطبوغرافيا. تعتبر بيانات الأشعة السينية والطرق الآلية مهمة للتشخيص ، خاصة للتعرف على المراحل المبكرة من المرض.

الأورام العصبية في المنصف الأماميهي الأكثر شيوعًا وتمثل حوالي 30 ٪ من جميع الأورام المنصفية الأولية. تنشأ من أغلفة الأعصاب (الأورام العصبية ، الأورام الليفية العصبية ، الأورام اللحمية العصبية) ، الخلايا العصبية (الورم الوعائي الودي ، أورام العصب العصبي ، أورام المستقتمات ، الورم الكيميائي). في أغلب الأحيان ، تتطور الأورام العصبية من عناصر من الجذع الحدودي والأعصاب الوربية ، نادرًا ما تكون من الأعصاب المبهمة والفرنكية. التوطين المعتاد لهذه الأورام هو المنصف الخلفي. في كثير من الأحيان ، توجد الأورام العصبية في المنصف الأمامي والوسطى.

الساركوما الشبكية ، الساركوما اللمفاوية المنتشرة والعقيدية(ورم الغدد الليمفاوية العملاقة) تسمى أيضًا "الأورام اللمفاوية الخبيثة". هذه الأورام الأورام الخبيثة في الأنسجة اللمفاوية، تصيب في كثير من الأحيان الأشخاص الصغار ومتوسطي العمر. في البداية ، يتطور الورم في واحدة أو أكثر من العقد الليمفاوية مع انتشار لاحق إلى العقد المجاورة. التعميم يأتي مبكرا. في عملية الورم النقيلي ، بالإضافة إلى العقد الليمفاوية ، يشارك الكبد ونخاع العظام والطحال والجلد والرئتين والأعضاء الأخرى. يتطور المرض بشكل أبطأ في الشكل النخاعي للساركوما اللمفاوية (ورم الغدد اللمفاوية العملاقة).

داء هودجكينعادة ما يكون مساره حميدة أكثر من الأورام اللمفاوية الخبيثة. في 15-30 ٪ من الحالات في المرحلة الأولى من تطور المرض ، يمكن ملاحظة آفة محلية أولية في الغدد الليمفاوية في المنصف. يكون المرض أكثر شيوعًا في سن 20-45 عامًا. تتميز الصورة السريرية بمسار متموج غير منتظم. هناك ضعف ، تعرق ، ارتفاع دوري في درجة حرارة الجسم ، ألم في الصدر. لكن حكة الجلد ، وتضخم الكبد والطحال ، والتغيرات في الدم ونخاع العظام ، والتي تعتبر من سمات الورم الحبيبي اللمفاوي ، غالبًا ما تكون غائبة في هذه المرحلة. يمكن أن يكون الورم الحبيبي اللمفاوي الأولي في المنصف بدون أعراض لفترة طويلة ، في حين أن الزيادة في الغدد الليمفاوية المنصفية يمكن أن تظل المظهر الوحيد للعملية لفترة طويلة.

في الأورام اللمفاوية المنصفيةالغدد الليمفاوية في المنصف العلوي الأمامي والأمامي ، غالبًا ما تتأثر جذور الرئتين.

يتم إجراء التشخيص التفريقي لمرض السل الأولي والساركويد والأورام الخبيثة الثانوية في المنصف. يمكن أن يساعد الاختبار الإشعاعي في التشخيص ، لأن الأورام اللمفاوية الخبيثة تكون في معظم الحالات حساسة للعلاج الإشعاعي (أعراض "ذوبان الجليد"). يتم تحديد التشخيص النهائي من خلال الفحص المورفولوجي للمادة المأخوذة من خزعة الورم.

تشخيص الأورام الخبيثة للمنصف الأمامي

الطريقة الرئيسية لتشخيص الأورام الخبيثة في المنصف هي الأشعة. يسمح استخدام دراسة الأشعة السينية المعقدة في معظم الحالات بتحديد توطين التكوين المرضي - المنصف أو الأعضاء والأنسجة المجاورة (الرئتين ، الحجاب الحاجز ، جدار الصدر) ومدى انتشار العملية.

تشمل الطرق الإشعاعية الإلزامية لفحص المريض المصاب بورم المنصف: - الأشعة السينية والأشعة السينية والتصوير المقطعي للصدر ودراسة تباين المريء.

تتيح الأشعة السينية التعرف على "الظل المرضي" ، للحصول على فكرة عن توطينه وشكله وحجمه وحركته وشدته وخطوطه المحيطة ، لإثبات غياب أو وجود نبض من جدرانه. في بعض الحالات ، يمكن الحكم على ارتباط الظل المكشوف بالأعضاء المجاورة (القلب ، الشريان الأورطي ، الحجاب الحاجز). يسمح لك توضيح توطين الورم إلى حد كبير بتحديد طبيعته مسبقًا.

للحصول على مواصفات البيانات الواردة في الأشعة السينية ، قم بإجراء تصوير شعاعي. في الوقت نفسه ، يتم تحديد بنية التعتيم وخطوطه وعلاقة الورم بالأعضاء والأنسجة المجاورة. يساعد تباين المريء في تقييم حالته ، لتحديد درجة إزاحة أو إنبات ورم المنصف.

في تشخيص أورام المنصف ، يتم استخدام طرق البحث بالمنظار على نطاق واسع. يستخدم تنظير القصبات لاستبعاد التوطين القصبي المنشأ للورم أو الكيس ، وكذلك لتحديد إنبات ورم خبيث في المنصف من القصبة الهوائية والشعب الهوائية الكبيرة. خلال هذه الدراسة ، من الممكن إجراء خزعة عبر القصبة الهوائية أو ثقب القصبة الهوائية من التكوينات المنصفية المترجمة في منطقة تشعب القصبة الهوائية. من المفيد جدًا في بعض الحالات إجراء تنظير المنصف وتنظير الصدر بالفيديو ، حيث يتم إجراء الخزعة تحت المراقبة البصرية. من الممكن أيضًا أخذ المواد للفحص النسيجي أو الخلوي عن طريق البزل عبر الصدر أو خزعة الشفط ، والتي يتم إجراؤها تحت سيطرة الأشعة السينية.

في حالة وجود تضخم في الغدد الليمفاوية في المناطق فوق الترقوة ، يتم أخذ خزعة منها ، مما يسمح لها بتحديد الآفة النقيلية أو الإصابة بمرض جهازي (الساركويد ، ورم الحبيبات اللمفاوية ، وما إلى ذلك). في حالة الاشتباه في الإصابة بتضخم الغدة الدرقية المنصف ، يتم استخدام مسح منطقة الرقبة والصدر بعد إعطاء اليود المشع. في حالة وجود متلازمة الانضغاط ، يتم قياس الضغط الوريدي المركزي.

المرضى الذين يعانون من أورام المنصف يقومون بإجراء فحص دم عام وكيميائي حيوي ، تفاعل واسرمان (لاستبعاد طبيعة الزهري للتكوين) ، تفاعل مع مستضد السلين. في حالة الاشتباه في داء المشوكات ، يتم تحديد تفاعل تراص اللاتكس مع مستضد المشوكات. تم العثور على التغيرات في التركيب المورفولوجي للدم المحيطي بشكل رئيسي في الأورام الخبيثة (فقر الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، اللمفاويات ، ارتفاع ESR) ، الأمراض الالتهابية والجهازية. في حالة الاشتباه في وجود أمراض جهازية (سرطان الدم ، ورم الحبيبات اللمفاوية ، وساركومة شبكية ، وما إلى ذلك) ، بالإضافة إلى أورام عصبية غير ناضجة ، يتم إجراء ثقب في نخاع العظم مع دراسة صورة النخاع.

علاج الأورام الخبيثة في المنصف الأمامي

علاج الأورام الخبيثة في المنصف- التشغيل. يجب أن يتم إزالة الأورام والخراجات من المنصف في أقرب وقت ممكن ، لأن هذا هو الوقاية من الورم الخبيث أو تطور متلازمة الانضغاط. قد يكون الاستثناء الوحيد هو الأورام الشحمية الصغيرة والكيسات الجوفية في التامور في حالة عدم وجود المظاهر السريرية والميل إلى زيادتها. يتطلب علاج الأورام الخبيثة في المنصف في كل حالة مقاربة فردية. عادة ما يعتمد على الجراحة.

يشار إلى استخدام العلاج الإشعاعي والكيميائي لمعظم الأورام الخبيثة في المنصف ، ولكن في كل حالة يتم تحديد طبيعتها ومحتواها من خلال السمات البيولوجية والمورفولوجية لعملية الورم وانتشارها. يتم استخدام العلاج الإشعاعي والكيميائي جنبًا إلى جنب مع العلاج الجراحي وبشكل مستقل. كقاعدة عامة ، تشكل الطرق المحافظة أساس العلاج للمراحل المتقدمة من عملية الورم ، عندما تكون الجراحة الجذرية مستحيلة ، وكذلك للأورام اللمفاوية المنصفية. يمكن تبرير العلاج الجراحي لهذه الأورام فقط في المراحل المبكرة من المرض ، عندما تؤثر العملية محليًا على مجموعة معينة من الغدد الليمفاوية ، وهو أمر غير شائع جدًا في الممارسة العملية. في السنوات الأخيرة ، تم اقتراح تقنية تنظير الصدر بالفيديو واستخدمت بنجاح. لا تسمح هذه الطريقة بتصور أورام المنصف وتوثيقها فحسب ، بل تسمح أيضًا بإزالتها باستخدام أدوات تنظير الصدر ، مما يتسبب في الحد الأدنى من الصدمات الجراحية للمرضى. تشير النتائج التي تم الحصول عليها إلى الكفاءة العالية لطريقة العلاج هذه وإمكانية التدخل حتى في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة واحتياطي وظيفي منخفض.

- مجموعة من الأورام غير المتجانسة شكليا تقع في الفضاء المنصف من تجويف الصدر. تتكون الصورة السريرية من أعراض ضغط أو إنبات ورم منصف في الأعضاء المجاورة (ألم ، متلازمة الوريد الأجوف العلوي ، سعال ، ضيق في التنفس ، عسر البلع) ومظاهر عامة (ضعف ، حمى ، تعرق ، فقدان الوزن). يشمل تشخيص أورام المنصف الأشعة السينية ، والتصوير المقطعي ، والفحص بالمنظار ، والبزل عبر الصدر أو خزعة الشفط. علاج أورام المنصف - جراحي ؛ في الأورام الخبيثة ، يتم استكماله بالإشعاع والعلاج الكيميائي.

معلومات عامة

تمثل أورام وأكياس المنصف 3-7٪ في بنية جميع عمليات الورم. من بين هؤلاء ، في 60-80 ٪ من الحالات ، يتم الكشف عن أورام حميدة في المنصف ، وفي 20-40 ٪ - أورام خبيثة (سرطان المنصف). تحدث أورام المنصف بنفس التردد عند الرجال والنساء ، خاصة في سن 20-40 عامًا ، أي في الجزء الأكثر نشاطًا اجتماعيًا من السكان.

تتميز أورام توطين المنصف بالتنوع المورفولوجي ، واحتمال الإصابة بأورام خبيثة أولية أو ورم خبيث ، وتهديد محتمل بغزو أو ضغط الأعضاء الحيوية للمنصف (الجهاز التنفسي ، والأوعية الكبيرة وجذوع الأعصاب ، والمريء) ، والصعوبات الفنية في الاستئصال الجراحي . كل هذا يجعل أورام المنصف واحدة من أكثر المشاكل إلحاحًا وتعقيدًا في جراحة الصدر وأمراض الرئة الحديثة.

تشريح المنصف

المساحة التشريحية للمنصف في المقدمة محدودة بعظم القص ، اللفافة خلف القص والغضاريف الساحلية ؛ خلف - سطح العمود الفقري الصدري واللفافة ما قبل الفقر وأعناق الضلوع ؛ على الجانبين - بواسطة صفائح من غشاء الجنب المنصف ، من الأسفل - بواسطة الحجاب الحاجز ، ومن أعلى - بواسطة مستوى شرطي يمر على طول الحافة العلوية لمقبض القص.

داخل حدود المنصف توجد الغدة الصعترية ، والأجزاء العلوية من الوريد الأجوف العلوي ، والقوس الأبهري وفروعه ، والجذع العضدي الرأسي ، والشرايين السباتية وتحت الترقوة ، والقناة الليمفاوية الصدرية ، والأعصاب السمبثاوية وضفائرها ، فروع العصب المبهم ، التكوينات اللفافية والخلوية ، العقد الليمفاوية ، المريء ، التامور ، تشعب القصبة الهوائية ، الشرايين والأوردة الرئوية ، إلخ. في المنصف ، 3 طوابق (علوي ، وسط ، سفلي) و 3 أقسام (أمامي ، الأوسط ، الخلفي) مميزة. تتوافق أرضيات وأقسام المنصف مع توطين الأورام المنبثقة من الهياكل الموجودة هناك.

تصنيف

تنقسم جميع أورام المنصف إلى أولية (تنشأ في الأصل في الفضاء المنصف) وثانوية (نقائل الأورام الموجودة خارج المنصف).

تتكون الأورام الأولية للمنصف من أنسجة مختلفة. وفقًا للنشأة ، من بين أورام المنصف:

• الأورام العصبية (الأورام العصبية ، الأورام الليفية العصبية ، الأورام العصبية الخبيثة ، أورام المستقتمات ، إلخ)
• الأورام اللحمية المتوسطة (الأورام الشحمية ، الأورام الليفية ، الورم العضلي الأملس ، الأورام الوعائية ، الأورام الوعائية اللمفية ، الساركوما الشحمية ، الساركوما الليفية ، الساركوما العضلية الملساء ، الساركوما الوعائية)
• الأورام اللمفاوية (الورم الحبيبي اللمفاوي ، الساركوما الشبكية ، الساركوما اللمفاوية)
• الأورام غير المضغية (الأورام المسخية ، تضخم الغدة الدرقية داخل الصدر ، الورم المنوي ، ورم الظهارة المشيمية)
• أورام الغدة الصعترية (أورام الغدة الصعترية الحميدة والخبيثة).

يوجد أيضًا في المنصف ما يسمى بالأورام الكاذبة (تكتلات متضخمة من الغدد الليمفاوية في مرض السل وساركويد بيك ، وتمدد الأوعية الدموية في الأوعية الكبيرة ، وما إلى ذلك) وكيسات حقيقية (كيسات التأمور الكاذبة ، الخراجات المعوية والشعبية ، الأكياس المشوكة).

في المنصف العلوي ، غالبًا ما توجد الأورام التوتية والأورام اللمفاوية وتضخم الغدة الدرقية خلف القص ؛ في المنصف الأمامي - أورام اللحمة المتوسطة ، التوتة ، الأورام اللمفاوية ، الأورام المسخية. في المنصف الأوسط - الكيسات القصبية والتامورية ، الأورام اللمفاوية. في المنصف الخلفي - الخراجات المعوية والأورام العصبية.

أعراض أورام المنصف

في المسار السريري لأورام المنصف ، يتم تمييز فترة بدون أعراض وفترة أعراض حادة. يتم تحديد مدة الدورة بدون أعراض من خلال موقع وحجم أورام المنصف ، وطبيعتها (خبيثة ، حميدة) ، ومعدل النمو ، والعلاقات مع الأعضاء الأخرى. عادة ما يتم العثور على أورام المنصف عديمة الأعراض أثناء التصوير الفلوري الوقائي.

تشمل الأعراض العامة لأورام المنصف الضعف ، والحمى ، وعدم انتظام ضربات القلب ، والبطء - وعدم انتظام دقات القلب ، وفقدان الوزن ، وآلام المفاصل ، وذات الجنب. هذه المظاهر هي أكثر خصائص الأورام الخبيثة في المنصف.

متلازمة الألم

المظاهر المبكرة لكل من الأورام الحميدة والخبيثة في المنصف هي ألم الصدر الناجم عن ضغط أو إنبات الأورام في الضفائر العصبية أو جذوع الأعصاب. عادة ما يكون الألم شديدًا بشكل معتدل ، ويمكن أن ينتشر إلى الرقبة وحزام الكتف والمنطقة بين القطبين.

يمكن لأورام المنصف مع توطين الجانب الأيسر محاكاة الألم ، مثل الذبحة الصدرية. مع الضغط أو الغزو بواسطة ورم في المنصف من الجذع الودي الحدودي ، غالبًا ما تتطور أعراض هورنر ، بما في ذلك تقبض الحدقة وتدلي الجفن العلوي وجفن العين والتعرق واحتقان الجانب المصاب من الوجه. مع وجود ألم في العظام ، ينبغي للمرء أن يفكر في وجود النقائل.

متلازمة الانضغاط

يتجلى ضغط الجذوع الوريدية ، أولاً وقبل كل شيء ، من خلال ما يسمى بمتلازمة الوريد الأجوف العلوي (SVCS) ، حيث يتم إزعاج تدفق الدم الوريدي من الرأس والنصف العلوي من الجسم. تتميز متلازمة SVC بثقل وضجيج في الرأس ، وصداع ، وألم في الصدر ، وضيق في التنفس ، وزراق وانتفاخ في الوجه والصدر ، وتورم في أوردة العنق ، وزيادة الضغط الوريدي المركزي. في حالة ضغط القصبة الهوائية والشعب الهوائية ، يحدث السعال وضيق التنفس وتنفس الصرير ؛ العصب الحنجري المتكرر - بحة الصوت. المريء - عسر البلع.

مظاهر محددة

تظهر أعراض معينة على بعض أورام المنصف. لذلك ، مع الأورام اللمفاوية الخبيثة ، لوحظ التعرق الليلي والحكة. قد يصاحب الساركوما الليفية المنصفية انخفاض تلقائي في مستويات السكر في الدم (نقص السكر في الدم). يمكن للأورام العصبية المنصفية والأورام الأرومية العصبية أن تنتج إفراز وإبينفرين ، مما يؤدي إلى نوبات ارتفاع ضغط الدم. في بعض الأحيان يفرزون عديد ببتيد وعائي معوي يسبب الإسهال. مع تضخم الغدة الدرقية داخل الصدر ، تتطور أعراض التسمم الدرقي. في 50٪ من مرضى التوتة ، تم الكشف عن الوهن العضلي الوبيل.

التشخيص

لا يسمح تنوع المظاهر السريرية دائمًا لأخصائيي أمراض الرئة وجراحي الصدر بتشخيص أورام المنصف وفقًا لسجلات الدم والفحص الموضوعي. لذلك ، تلعب الطرق الآلية دورًا رائدًا في اكتشاف أورام المنصف.

• تشخيص الأشعة السينية.يسمح لك الفحص الشامل بالأشعة السينية في معظم الحالات بتحديد مكان الورم المنصف وشكله وحجمه بشكل واضح ومدى انتشار العملية. الدراسات الإلزامية لأورام المنصف المشتبه بها هي الأشعة السينية للصدر ، والأشعة السينية متعددة الموضع ، والأشعة السينية للمريء. يتم تنقيح بيانات الأشعة السينية بمساعدة ثقب نخاع العظم مع دراسة صورة النخاع.
• خزعة جراحية.الطرق المفضلة للحصول على مواد الفحص المورفولوجي هي تنظير المنصف وتنظير الصدر التشخيصي ، مما يسمح بأخذ خزعة تحت السيطرة البصرية. في بعض الحالات ، يصبح من الضروري إجراء بضع الصدر (بضع المنصف) لمراجعة وخزعة من المنصف. في حالة وجود تضخم الغدد الليمفاوية في المنطقة فوق الترقوة ، يتم إجراء خزعة متدرجة.

علاج أورام المنصف

من أجل منع الورم الخبيث وتطور متلازمة الانضغاط ، يجب إزالة جميع أورام المنصف في أقرب وقت ممكن. للإزالة الجذرية لأورام المنصف ، يتم استخدام طرق التنظير الصدري أو الفتح. مع موقع الورم خلف القص والثنائي ، يتم استخدام بضع القص الطولي بشكل أساسي كنهج جراحي. مع توطين الورم المنصف من جانب واحد ، يتم استخدام بضع الصدر الأمامي أو الجانبي.

يمكن إجراء الشفط بالموجات فوق الصوتية عبر الصدر للأورام المنصفية في المرضى الذين يعانون من خلفية جسدية عامة شديدة. في عملية خبيثة في المنصف ، يتم إجراء إزالة جذرية ممتدة للورم أو إزالة الورم الملطفة من أجل فك ضغط أعضاء المنصف.

يتم تحديد مسألة استخدام العلاج الإشعاعي والكيميائي للأورام الخبيثة في المنصف بناءً على طبيعة عملية الورم وانتشارها وخصائصها المورفولوجية. يتم استخدام العلاج الإشعاعي والكيميائي بشكل مستقل وبالاقتران مع العلاج الجراحي.