الشريان الكبدي المشترك ينشأ من. إمداد الدم الشرياني للكبد والجهاز الصفراوي

7400 0

يعتبر تشريح الشرايين التي تغذي الجهاز الصفراوي أكثر تنوعًا من تشريح النظام الصفراوي نفسه. في هذا يختلف عن نظام إمداد الدم البابي ، الذي له هيكل دائم ، يوفر 60-70 ٪ من إجمالي تدفق الدم الكبدي وكمية كبيرة من الأكسجين. في 80٪ من الحالات ، ينشأ الشريان الكبدي المشترك من الجذع البطني (الشكل 1).

في 5-8٪ من الحالات - مباشرة من الشريان الأورطي أو الشريان المساريقي العلوي. في 55٪ فقط من الأفراد ، يقترب هذا الشريان من الكبد في جذع واحد. في 12٪ ، لا يوجد جذع مشترك على الإطلاق ، ينشأ منه الفرعان الكبدي الأيمن والأيسر ، ويخرج كل فرع من هذه الفروع من الشريان الأبهر بشكل مستقل. يمكن أن تبدأ نفس الفروع بشكل منفصل من الجذع البطني أو فروعه أو الشريان الأورطي أو الشريان المساريقي العلوي.

خلف النشرة الخلفية لجراب الثرب الأصغر ، يمتد الشريان الكبدي المشترك في قسم قصير إلى اليمين ، على طول الحافة العلوية للبنكرياس ، ويرفع ثنية الكبد والبنكرياس في الصفاق عند الحافة الذيلية للثقب الثُرْبِيّ. عند هذه النقطة ، ينحرف عنها الشريان المعدي الاثني عشر ، الذي ينزل على رأس البنكرياس ، خلف القسم الأول من الاثني عشر 12.

يسمى استمرار الجذع الرئيسي للشريان الكبدي المشترك بالشريان الصحيح للكبد. بعد خروج الشريان الأيمن للمعدة منه ، يتحول شريان الكبد نفسه إلى الرباط الكبدي الاثني عشر ، الحافة الحرة للثرب المعدي الكبدي. ثم يمر هذا الشريان في ثالوث البوابة ، ويحتل موقعًا أماميًا يسارًا ، وينقسم إلى فرعين يمينًا ويسارًا بالقرب من باب الكبد. يمر الفرع الأيمن عادةً خلف القناة الكبدية المشتركة ويدخل إلى المثلث الكبدي الحويبي الذي يتكون من القناة الكيسية والقناة الكبدية والسطح السفلي للكبد.

يمر الفرع الكبدي الأيمن المنبثق من شريان الكبد في 75٪ من الحالات خلف القناة الكبدية المشتركة ، وفي حالات أخرى - أمامه (الشكل 2 أ و ب). في كثير من الأحيان (15٪) ، ينحني الشريان الكبدي الأيمن على شكل كاتربيلر بالقرب من القناة الكيسية (الشكل 2 ج) ، مما يؤدي إلى خطر حدوث تلف أثناء استئصال المرارة.

ما يقرب من 20 ٪ من الحالات لديها متغيرات هيكلية غير طبيعية لكل من الشرايين الكبدية اليمنى واليسرى (الشكل 3 أ). في أكثر من نصف الحالات بقليل ، تحل الأوعية غير الطبيعية محل الشرايين الطبيعية ، وفي حالات أخرى تكون إضافية. عادة ما ينشأ الشريان الكبدي الأيسر غير الطبيعي من قوس الشريان المعدي الأيسر ويمر عبر الجزء العلوي من الثرب الأصغر إلى الفص الأيسر من الكبد. ينشأ الفرع الأيمن غير الطبيعي ، كقاعدة عامة ، من القسم القريب من الشريان المساريقي العلوي ، خلف عنق البنكرياس (الشكل 3 ب). يذهب إلى اليمين ، أعمق من الوريد المساريقي العلوي والقناة الصفراوية المشتركة ، وعادة ما يكون خلف القناة الكيسية ويتدفق إلى المثلث المثاني عنق الرحم ، حيث يمكن أن يتضرر أثناء العمليات.

في 75٪ من الحالات ، ينشأ الشريان الكيسي من السطح الخلفي للشريان الكبدي الأيمن ، مكونًا مثلث هالو (الشكل 4). يحتوي هذا المثلث عادة على عقدة ليمفاوية. عند الاقتراب من عنق المرارة ، يعطي الشريان الكيسي فرعًا صغيرًا للقناة الكيسية وينقسم إلى فروع عميقة وسطحية. يمتد الفرع العميق بين المرارة وسريرها الكبدي. يمكن أن ينقسم الشريان الكيسي في البداية ، وإذا تم ربط الفرع السطحي فقط أثناء العملية ، فيمكن أن يحدث نزيف خطير من الفرع العميق غير المصطبغ.

في ربع الحالات ، يبدأ الشريان الكيسي خارج المثلث المثاني الكبدي ، ويغادر أي من الأوعية المتقاربة التي تمر أمام القناة الصفراوية أو الكبدية المشتركة. نادرًا ما يكون الشريان الكيسي مزدوجًا ، وينشأ كلا الفرعين عادةً من الشريان الكبدي الأيمن. إذا تعذر العثور على تشعب في الشريان الكيسي ، فيجب الاشتباه في وجود فرع كيسي ثانٍ.

القنوات الصفراوية التي تمر خارج الكبد محاطة بشبكة رقيقة من الأوعية تسمى الضفيرة epicholedochal (الشكل 5). تستقبل هذه الضفيرة فروعًا مغذية من الأعلى ، من الشرايين الكبدية والكيسية ، ومن الأسفل ، من الشرايين المعدية الاثني عشرية والشرايين الخلفية. تؤدي الأنواع المختلفة من هيكل الشريان الكبدي إلى أشكال مختلفة من بنية الفروع المنبثقة منه. الأوعية الرفيعة (قطرها 0.3 مم) على سطح القناة عادة ما يكون لها شكل أقواس تحيط بالقناة على كلا الجانبين في منطقة فوق الاثني عشر. يأتي تدفق الدم في هذه المنطقة الحدودية بشكل أساسي من الأسفل. في هذه المنطقة ، غالبًا ما تحدث الآفات الإقفارية والتضيقات اللاحقة للعملية الجراحية. يمكن أن تتلف الضفيرة المشيمية ميكانيكيًا أو حراريًا (خاصة مع الكي أحادي القطب).

ويند ج.
تشريح البطن بالمنظار التطبيقي: البطن والحوض

يمكن ربط الشريان الكبدي المشترك حيث يمكن ربط الدورة الدموية الجانبية المناسبة عبر الشرايين المعدية المعوية.

لا يمكن ربط الشريان الكبدي الصحيح إلا بشكل دائم بالقرب من فرع من الشريان المعدي الأيمن.

إمداد الدم الوريدي للكبدالتي ينفذها الوريد البابي (v. بورتاي) ،الذي يتشكل خلف البنكرياس عند التقاء الوريد المساريقي العلوي مع الوريد الطحال ويحمل الدم من المعدة والأمعاء (الشكل. 11-49). تذهب إلى الفرن

رباط الاثني عشر الليلي (lig. hepato-duodenale) ،تقع على يسار القناة الصفراوية المشتركة (القناة الصفراوية) ،ولكن إلى حق الشريان الكبدي (a. hepatica propria) ،وينقسم إلى الأوردة البابية اليمنى واليسرى (vv. portae lobares dextra et sinistra) ،التي تدخل ابواب الكبد. تنتهي تشعبات هذه الأوردة في الجيوب الوريدية للكبد. يمكن ضغط الوريد البابي أثناء العملية لمدة لا تزيد عن 30 دقيقة.

التدفق الوريديمن الكبد (الشكل. 11-50) أجريت في الوريد الأجوف السفلي (v. أجوف أقل شأنا)مما يترك ثلمًا في الحقل خارج الصفاق من الكبد ، حيث تتدفق فيه ثلاثة أوردة كبدية (v. hepaticae).مع تلف الأوردة الكبدية ، لوحظ نزيف وريدي شديد ، لا يمكن إيقافه بقرص الرباط الكبدي الإثني عشر.

أرز. 11-50. مخطط الدورة الدموية في الكبد. 1- الوريد الكبدي 2- القناة الكبدية 3- الوريد البابي 4- الشريان الكبدي الخاص.

التصريف اللمفاوي

الأوعية اللمفاوية الخارجة من الكبد

أو مع السويقة الإفرازية الوعائية ، تصب في الغدد الليمفاوية الكبدية (nodi lymphatici hepatici) ،تقع في الرباط الكبدي الاثني عشر ، ثم الغدد الليمفاوية البطنية (nodi lymphatici coeliaci).

التصريف الليمفاوي من سطح الحجاب الحاجز

الكبد ممكن في المنصف الخلفي

الغدد الليمفاوية (nodi lymphatici medio-stinales backiores).التعصيب (الشكل 11-51)

فروع الضفيرة الكبدية الودي (الضفيرة الكبدية)تقع على الوريد البابي وامتلاك الشريان الكبدي.

الفروع الكبدية للأعصاب المبهمة (رامي

الكبدية ص. المبهم) ،مناسب لبوابات الكبد.

فروع العصب الحجابي الأيمن
(n. phrenicus dexter)من الجانب السفلي
الجزء العلوي من الحجاب الحاجز يناسب القاع
vena cava ثم اذهب إلى البوابة
كبد.

المسارات الصفراوية خارج الكبد

القناة الصفراوية خارج الكبد طريقتبدأ القنوات الكبدية اليمنى واليسرى الخارجة من بوابات الكبد ، والتي تقع بين صفائح الرباط الكبدي-الاثني عشر وتشكل ، مندمجة ، القناة الكبدية المشتركة (الشكل. 11-52).

القناة الكبدية اليسرى (القناة الكبدية

شرير)يجمع العصارة الصفراوية من الفص الأيسر والمربع ، وكذلك النصف الأيسر من الفص المذنب للكبد.

القناة الكبدية اليمنى (القناة الكبدية

دكستر)يجمع الصفراء من الفص الأيمن والنصف الأيمن من الفص المذنب للكبد.

القناة الكبدية المشتركة (القناة الكبدية

البلدية)يبلغ طوله 2-4 سم ويمتد إلى

التقاء القناة الكيسية.

القناة المرارية(القناة الكيسية)يقع بين صفائح الجزء العلوي من الرباط الكبدي الاثني عشر ويربط المرارة بالقناة الكبدية المشتركة لتشكيل القناة الصفراوية المشتركة. يختلف طول القناة الكيسية ، ولكن في المتوسط ​​يبلغ 1-2 سم. وهي تتصل بالقناة الكبدية المشتركة بزاوية حادة إلى حد ما ولها طية لولبية على الغشاء المخاطي (plica spiralis).

المرارة (مقطوع فيسيكا)يقع في الحفرة التي تحمل الاسم نفسه على السطح الحشوي للكبد ويتوقع عند تقاطع القوس الساحلي الأيمن مع الحافة الجانبية للعضلة البطنية المستقيمة. طوله 6-10 سم ، عرض 3.5-4.5 سم ، حجمه 30-50 مل. المرارة مكونة من (قاع) ،هيئة (هيئة)و

أرز. 11-51 مخطط منطقة تشعيع الألم في أمراض الكبد والقنوات الصفراوية (أ) وتعصيب الكبد (ب). 1 - الاثني عشر ؛ 2 - القناة الصفراوية المشتركة 3 - المرارة 4 - الكبد ، 10 - الألياف الحساسة للعصب الحشوي الكبير ، 11 - الألياف الودية للعصب الحشوي الكبير ، 12 - الشريان الكبدي الخاص ، 13 - الجذع البطني ، 14- الشريان الكبدي المشترك ، 15- الشريان المعدي الاثني عشر. (من: نيتر ف.

أعناق (collum) ،لها امتداد - جيب عنق المرارة (recessus colli vesicae felleae) ،أو الجيب هارتمان ،ويمر إلى القناة الكيسية. غالبًا ما تقع المرارة في وسط الصفاق وتغطيها الصفاق من الأسفل ، ولكن في بعض الأحيان يتم ملاحظة وضع داخل الصفاق (مع تكوين مساريق) ، ونادرًا ما يتم إغلاقها بواسطة حمة الكبد من جميع الجوانب وقد لا تحتوي على الغطاء البريتوني.

القناة الصفراوية المشتركة(القناة الصفراوية)يبلغ طولها 8-10 سم وقطرها يصل إلى 1 سم.

أجزاء من القناة الصفراوية المشتركةسوبرادودينيوم (بارس supraduodenalis)تقع في الرباط الكبدي الاثني عشر (lig. hepatoduodenale)مع الوريد البابي (v. بورتاي)وامتلاك الشريان الكبدي (أ. بروبريا الكبد).تقع القناة الصفراوية المشتركة على اليمين في

فيما يتعلق بالحافة الحرة للرباط الكبدي الإثني عشر ، يقع الشريان الكبدي الصحيح في الرباط الكبدي الإثني عشر على اليسار ، ويقع الوريد البابي بين الشريان الكبدي الصحيح والقناة الصفراوية المشتركة وخلفهما إلى حد ما (الشكل. 11-53).

الجزء Retroduodenal (بارس retroduodenalis)يمر خلف الجزء العلوي من الاثني عشر.

البنكرياس (بارس بنكرياس)يمر خلف الرأس أو من خلال رأس البنكرياس ، لديه العضلة العاصرة (القناة الصفراوية العاصرة)وتندمج مع قناة البنكرياس (القناة البنكرياسية).الخيارات التالية لتوصيل القناة الصفراوية المشتركة وقناة البنكرياس ممكنة (الشكل. 11-54):

أرز. 11-52. خارج الكبدالقنوات الصفراوية. واحد -

القنوات الكبدية اليمنى واليسرى ، 2 - القناة الكبدية المشتركة ، 3 - القناة الكيسية ، 4 - القناة الصفراوية المشتركة ، 5 - القناة البنكرياسية ، 6 - القناة البنكرياسية الإضافية ، 7 - أمبولة الكبد والبنكرياس ، 8 - الجزء النازل من الأمعاء الاثني عشرية ، 9- قاع المرارة ، 10- جسم المرارة ، 11- عنق المرارة ، 12- جيب عنق المرارة (هارتمان).(من: مور ك.

أرز. 11-53. تكوينات تمر في الرباط الكبدي الاثني عشر. 1- القناة الصفراوية (القناة الصفراوية) ، 2 - الوريد البابي (v. بورتاي) ، 3 - الشريان الكبدي الخاص (أ. بروبريا الكبد) 4 - القناة الكبدية المشتركة (القناة الكبدية المشتركة) ، 5- الشريان الكبدي الأيمن (أ. ديكسترا الكبد) 6- الشريان الكبدي الأيسر (أ. hepatica sinistra).

♦ تندمج القناة الصفراوية المشتركة وقناة البنكرياس عند رأس البنكرياس ؛

♦ تندمج القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية في جدار الاثني عشر ؛

تنفتح القناة الصفراوية المشتركة والقناة البنكرياسية في الاثني عشر بفم منفصلين.

الكبد والبنكرياس أمبولة(أمبولة الكبد والبنكرياس)يتشكل في حوالي 65٪ من الحالات ويتشكل عند التقاء القناة الصفراوية المشتركة والقناة البنكرياسية (الشكل. 11-55). يثقب جدار الجزء النازل من الاثني عشر في اتجاه مائل على مسافة 3-8 سم من البواب ، ويفتح على الاثني عشر الكبير (فاتر)حليمة (حليمة العفج الكبرى)وله نفس اسم العضلة العاصرة (العضلة العاصرة ampullae hepatopancreaticae ؛العضلة العاصرة من حليمة الاثني عشر الرئيسية ، العضلة العاصرة Oddy).

إمداد الدم والتعصيب والدم وتدفق الليمفاوية

إمدادات الدم

يتم تزويد الجزء الكبدي والجزء العلوي الإثني عشر المشترك من القناة الصفراوية المشتركة بالدم عن طريق فروع الشرايين الكبدية اليمنى واليمنى (a. hepatica propria et a. hepatica dextra)(أرز. 11-56).

يتم إمداد الجزء الخلفي من القناة الصفراوية والأجزاء البنكرياسية الرجعية بالدم عن طريق فروع الشريان البنكرياس الاثني عشر العلوي الخلفي (أ. البنكرياسودودييناليس العلوي الخلفي).

تزود المرارة المرارة بالدم

شريان (a. cystica) ،ينشأ في أغلب الأحيان من الشريان الكبدي الأيمن (أ. دكسترا الكبد).الشريان الكيسي ، القناة الكبدية المشتركة (القناة الكبدية المشتركة)والقناة الكيسية (القناة الكيسية)شكل مثلث كاهلو.

تدفق الدممن المرارة والجزء فوق الاثني عشر من القناة الصفراوية المشتركة يحدث على طول وريد المرارة (v. المثانة)في الوريد البابي (v. بورتاي).يتم تدفق الدم من الجزء الخلفي من القناة الصفراوية العامة والبنكرياس من خلال الأوردة البنكرياس الاثني عشرية (vv. البنكرياسودودييناليس)في الوريد المساريقي العلوي (v. mesenterica متفوقة).

أرز. 11-55. مصرات القناة الصفراوية والبنكرياس المشتركة ، أمبولة الكبد والبنكرياس. 1 -

العضلة العاصرة لأمبولة الكبد والبنكرياس ، 2 - العضلة العاصرة للقناة الصفراوية المشتركة ، 3 - العضلة العاصرة للقناة البنكرياسية.

التصريف اللمفاويمن المرارة والقنوات الصفراوية خارج الكبد إلى الغدد الليمفاوية الكبدية (nodi lympha-tici hepatici) ،تقع في الرباط الكبدي الاثني عشر ، ثم الغدد الليمفاوية البطنية (nodi lymphatici coeliaci).

مدعمفروع القناة الصفراوية خارج الكبد من العصب المبهم (ص. مبهم) ،الاضطرابات الهضمية (الضفيرة الكوليكية)والكبد (الضفيرة الكبدية)الضفيرة.

تحمل فروع العصب المبهم ألياف عصبية حسية وسمبتاوي. تحت تأثير العصب المبهم ونتيجة لعمل كوليسيستوكينين ، يتم استرخاء العضلة العاصرة للأمبولة الكبدية والبنكرياس.

تستقبل الضفائر البطنية والكبدية

ألياف عصبية متعاطفة وحسية في العصب الحشوي الأكبر (ن. splanchnicus الكبرى).تحتوي فروع هذه الضفائر على ألياف عصبية متعاطفة وعصبية وألياف حسية من الأجزاء الصدرية السادسة والثامنة من الحبل الشوكي ، ونتيجة لذلك يتم عرض الألم الناجم عن أمراض المرارة والقنوات الصفراوية خارج الكبد على المراق الأيمن والشرسوفي منطقة.

رتق المرارة والقنوات الصفراوية

هذا تشوه نادر إلى حد ما ، يتجلى في زيادة اليرقان وتغير لون البراز منذ لحظة الولادة. أشكال رتق القنوات الصفراوية خارج الكبد (الشكل. 11-57):

رتق القناة الصفراوية المشتركة.

رتق القناة الصفراوية والمرارة.

رتق القناة الصفراوية والمرارة والقناة الكبدية المشتركة ؛

رتق المرارة ، الصفراء الشائعة ، القنوات الكبدية اليمنى واليسرى.

البانكريا

البنكرياس (بنكرياس)يتطور من الأساسيات البطنية والظهرية ، وهي نتوءات من ظهارة الأمعاء الجنينية ، وتندمج مع بعضها البعض (الشكل. 11-58).

أرز. 11-57. أشكال رتق القنوات الصفراوية خارج الكبد ،أ - رتق القناة الصفراوية المشتركة ، ب - أرتيسيا القناة الصفراوية المشتركة والمرارة ، ج - أرتيسيا المرارة ، القناة الصفراوية الشائعة والقنوات الكبدية المشتركة ، د - أرتيسيا المرارة ، القناة الصفراوية المشتركة ، الكبد المشترك ، الأيمن و القنوات الكبدية اليسرى. (من: Doletsky S.Ya.، Isakov I.F.جراحة الأطفال. - م ، 1970.)

تتشكل معظم حمة الغدة (الجسم والذيل) وقناة البنكرياس الإضافية من البرعم الظهري. .

يتكون جزء أصغر من حمة الغدة (الرأس) وقناة البنكرياس من البرعم البطني. .

يمكن أن تؤدي انتهاكات اندماج براعم البنكرياس البطني والظهري إلى تغيير في شكل البنكرياس وتضيق الاثني عشر الخلقي (الشكل. 11-59).

خيارات لتغيير شكل البنكرياس

يغطي البنكرياس الحلقي الجزء النازل من الاثني عشر.

يغطي رأس البنكرياس على شكل مخلب جزئيًا الجزء الهابط من الاثني عشر.

أرز. 11-58. تطور البنكرياس وقنواته.

1 - القناة الصفراوية المشتركة ، 2 - برعم البنكرياس البطني ، 3 - برعم البنكرياس الظهرية ، 4 - الاثني عشر ، 5 - القناة البنكرياسية الإضافية ، 6 - القناة البنكرياسية. (من: مور ك.علم التشريح الموجه إكلينيكيًا ، 1992.)

قد توجد فصيص البنكرياس الإضافي في الطبقة تحت المخاطية لجدار الاثني عشر. البنكرياس عبارة عن غدة صماء و إفرازية. التي تنتجها خلايا جزيرة لانجر هانزاالأنسولين والجلوكاجون متورطون

أرز. 11-59. تشوهات في نمو البنكرياس.

أ - البنكرياس الحلقي ، ب - رأس البنكرياس على شكل مخلب ، ج - الفصيص الملحق للبنكرياس. (من: Bairov G.A. ، Doroshevsky Yu.L. ، Nemilova T.K.أطلس العمليات عند الأطفال حديثي الولادة. - ص ، 1984.)

في تنظيم التمثيل الغذائي للكربوهيدرات ، وسر الجزء الخارجي من البنكرياس يحتوي على إنزيمات ضرورية لهضم البروتينات والدهون والكربوهيدرات.

الهيكل التشريحي وموقع البنكرياس وعلاقته بالغشاء البريتوني

يُسقط البنكرياس على جدار البطن الأمامي داخل منطقتي شرسوفي ومنطقة المراق الأيسر. يبلغ طوله 15-20 سم ، وحجمه الرأسي حوالي 4 سم ، وسمكه حوالي 2 سم ، ووزنه 70-80 جم (شكل 11-60).

أجزاء من البنكرياس

رأس (رأس المال)تقع على يمين الجسم

أنا فقرة قطنية ومحاطة من الأعلى ، على اليمين والأسفل ، على التوالي ، بالأجزاء الأفقية العلوية والتنازلية والسفلية من الاثني عشر. انها لديها:

♦ وجه أمامي (الوجه الأمامي) ،مغطاة بالصفاق الجداري ، حيث يلتصق الجزء الغار من المعدة فوق مساريق القولون المستعرض ، وتحت - حلقات الأمعاء الدقيقة ؛

♦ السطح الخلفي (الوجوه الخلفية) ،التي الشريان والوريد الكلوي الأيمن ، والقناة الصفراوية المشتركة والوريد الأجوف السفلي المجاور ؛

♦ الحواف العلوية والسفلية (مارجو متفوقة وأدنى) ؛

♦ عملية غير محددة (عملية uni-natus) ،الشق البنكرياس (incisura البنكرياس).

يتم عزل عنق البنكرياس أحيانًا على حدود الرأس والجسم.

الجسم (هيئة)تقع أمام الجسم

أنا فقرة قطنية ولدي:

أرز. 11-60. البنكرياس والاثني عشر. 1 - رأس البنكرياس ، 2 - الجزء النازل من الاثني عشر ، 3 - الانحناء العلوي من الاثني عشر ، 4 - الجزء العلوي من الاثني عشر ، 5 - جسم البنكرياس ، 6 - أخدود الطحال الشريان ، 7 - ذيل البنكرياس ، 8 - الاثني عشر - منحنى نحيف ، 9 - الصائم ، 10 - الجزء الصاعد من الاثني عشر ، 11 - عملية البنكرياس غير المحددة ، 12 - الجزء الأفقي السفلي من الاثني عشر ، 13 - الانحناء السفلي من الاثني عشر. (من: كيشش سينتاغوثاي.الأطلس التشريحي لجسم الإنسان. - بودابست ، 1973. - T. II.)

♦ وجه أمامي (الوجه الأمامي) ،مغطاة بالصفاق الجداري للجدار الخلفي لحقيبة الحشو ، التي يجاورها الجدار الخلفي للمعدة ؛

♦ السطح الخلفي (الوجوه الخلفية) ،التي يلتصق بها الشريان الأورطي والطحال والوريد المساريقي العلوي ؛

♦ السطح السفلي (الوجوه السفلية) ،التي تجاورها الثنية الاثني عشرية الصائمية من الأسفل (flexura duodeno-jejunalis) ؛

♦ الحواف العلوية والسفلية والأمامية (مارجو متفوقة وأدنى وأمامي).

ذيل (ذيل)لديها:

♦ وجه أمامي (الوجه الأمامي) ،إلى
الذي يجاور أسفل المعدة.

♦ السطح الخلفي (الوجوه اللاحقة)مجاور للكلية اليسرى وأوعيتها والغدة الكظرية.

قنوات البنكرياس(أرز. 11-61). تمر قناة البنكرياس عبر البنكرياس بأكمله من الذيل إلى الرأس. (القناة البنكرياسية) ،التي تتحد مع القناة الصفراوية أو تنفصل عنها ، وتفتح في الجزء النازل من الاثني عشر عند الحليمة العفجية الرئيسية (حليمة العفج الكبرى).في بعض الأحيان على حليمة الاثني عشر الصغرى (حليمة العفج الصغرى) ،تقع على ارتفاع 2 سم تقريبًا فوق القناة الكبيرة ، تفتح قناة بنكرياسية إضافية (ductus pancreaticus accessorius).

الصفاق والأربطة(أرز. 11-62)

أرز. 11-62. البطانة البريتونية للبنكرياس. 1 - الكلية ، 2 - الجزء النازل من الاثني عشر ، 3 - الصفاق الجداري للكيس تحت الكبد ، 4 - البواب ، 5 - الرباط الحاجز - الطحال (متقاطع) ، 6 - الصفاق الجداري للجدار الخلفي للكيس الثري ، 7 - مساريق القولون المستعرض (المتقاطع) ، 8 - الانحناء العجاف الاثني عشر ، 9 - الصفاق الجداري للقناة الطولية اليسرى ، 10 - الصائم ، 11 - الشريان المساريقي العلوي ، 12 - الوريد المساريقي العلوي ، 13 - عملية غير محددة ، تصطف مع الصفاق الجداري من الجيب المساريقي الأيمن. (من: سينيلنيكوف ر.أطلس تشريح الإنسان. - م ، 1972. - T. II.)

يتم تثبيت مساريق القولون المستعرض على طول الحافة السفلية لجسم البنكرياس ، على اليمين ، يمر جذر المساريق في منتصف الرأس. رأس وجسم البنكرياس مغطى بالصفاق من الأمام فقط ، أي يقع ذيل البنكرياس خلف الصفاق بين صفائح الرباط الطحالي الكلوي (lig. lienorenale)وتقع داخل الصفاق.

الرباط المعدي والبنكرياس (الليغ. gastro-pancreaticum)- انتقال الغشاء البريتوني من الحافة العلوية للبنكرياس إلى السطح الخلفي للجسم والقلب وقاع المعدة ؛ على طول حافته يمر الشريان المعدي الأيسر (أ. sinistra المعدة).

الرباط البوابى المعدى (lig. pylo-

ropancriaticum)- انتقال الصفاق من الحافة العلوية لجسم البنكرياس إلى غار المعدة.

إمداد الدم (الشكل 11-63)

رأس البنكرياس مشترك

إمداد الدم إلى الاثني عشر.

♦ شرايين البنكرياس الاثني عشر العلوية الأمامية والخلفية (aa. pancreatico-duodenales supis الأمامي والخلفي)تنشأ من الشريان المعدي المعدي

أرز. 11-63. إمداد الدم إلى البنكرياس والاثني عشر. 1 - الجذع البطني (truncus coeliacus) ، 2- الشريان الكبدي المشترك (أ. الكبدية) 3 - الشريان المعدي المعدي (أ. gastroduodenalis) ، 4 - الشريان البنكرياس الاثني عشر الخلفي العلوي (أ. البنكرياسودودييناليس العلوي الخلفي) ، 5 - الشريان البنكرياس الاثني عشر الأمامي العلوي (أ. البنكرياسودودييناليس العلوي الأمامي) ، 6 - الشريان البنكرياس الاثني عشر الخلفي السفلي (أ. البنكرياسودودييناليس الخلفي السفلي) ، 7 - الشريان البنكرياس الاثني عشر الأمامي السفلي (أ. البنكرياسودودييناليس الأمامي السفلي) ، 8 - شريان البنكرياس الظهرى (أ. البنكرياس الظهراني) 9- أرتي-أويا من ذيل البنكرياس (أ. caudae البنكرياس) ، 10 - الشريان الطحال (أ. lienalis) ، 11- الشريان المساريقي العلوي (أ. المتفوقة المساريقية) ، 12- شريان بنكرياسي كبير (أ. البنكرياس ماجنا) 13- شريان البنكرياس السفلي أ. البنكرياس السفلي).(من: نيتر ف.أطلس تشريح الإنسان. - بازل ، 1989.)

تدخل الألياف العصبية الودية والحسية الضفائر كجزء من الأعصاب الحشوية الكبيرة والصغيرة (ص. splanchnici majores et minis).

طحال

طحال - عضو متني غير متزاوج يقع في الطابق العلوي من تجويف البطن في أعماق المراقي الأيسر عند مستوى أضلاع IX-XI على طول خط منتصف الإبط (الشكل. 11-65). حجمه التقريبي 12x7x3 سم ، ووزنه حوالي 150 غرام.الطحال له أسطح حشوية وحشوية. (سحنات الحجاب الحاجز وآخرون الحشوية) ،النهايات الأمامية والخلفية (النهايات الأمامية والخلفية) ،بوابات (هيلوم لينيس).الطحال مغطى بالصفاق من جميع الجوانب ، باستثناء مساحة صغيرة من السطح الحشوي في منطقة البوابة.

أرز. 11-65. الهيكل العظمي للطحال ،أ - منخفضة ، ب - وضعية عالية من الطحال. (من: شيفكونينكو ف.دورة قصيرة في الجراحة الجراحية مع علم التشريح الطبوغرافي. - م ، 1947.)

توجد بقايا الطحال بين صفائح المساريق الظهرية للمعدة ، والتي بعد قلب المعدة وتحريك الطحال إلى المراق الأيسر ، على اليسار تحد الجيب الطحالي من كيس الحشو (استراحة ليناليس)ويتحول إلى أربطة معدية - طحالية - وأربطة طحال - كلوية.

الرباط المعدي الطحال (lig. gastro-lienale)ينتقل من الانحناء الأكبر للمعدة إلى نقير الطحال ، ويحتوي على الأوعية المعوية اليسرى (أ. وآخرون ضد gastroepiploicae sinistrae)وقصر الشرايين والأوردة المعدية (أ. وآخرون ضد قصور المعدة).

الرباط الطحالي الكلوي (الحجاب الحاجز - الطحال) يمتد من الجزء القطني من الحجاب الحاجز ، من الكلية اليسرى إلى نقير الطحال ويحتوي بين أوراقه الشريان والوريد الطحال (أ. وآخرون ضد ليناليس)وذيل البنكرياس.

يلعب الرباط الحجابي والمغص دورًا مهمًا في تثبيت الطحال. (lig. phrenicocolicum) ،الحد من الجيب الأعمى للطحال (saccus caecus lienis) ،حيث يقع الطحال فيه ، كما هو الحال في الأرجوحة الشبكية.

إمداد الدم والتعصيب والدم وتدفق الليمفاوية

إمدادات الدمالشريان الطحال الذي يحمل نفس الاسم (أ. lienalis) ،الذي ينحرف عن الجذع البطني (الجذع coeliacus) ،يمر على طول الحافة العلوية للبنكرياس ، مما يعطي فروع البنكرياس لتزويده بالدم (ص.بنكرياس) ،على طول الرباط الطحالي الكلوي (lig. lienorenale)يقترب من نقير الطحال ويعطي فروع الطحال (ص. ليناليس).الفرع النهائي للشريان الطحال هو الشريان المعدي المعدي الأيسر (a. gastro epiploica sinistra) ،الخروج من خلال الرباط المعدني الطحلي (lig. gastrolienale)على الانحناء الأكبر للمعدة (الشكل. 11-66).

تدفق الدممن الطحال على طول الوريد الذي يحمل نفس الاسم (v. lienalis) ،الذي يذهب قليلاً أسفل الشريان الذي يحمل نفس الاسم ويمر خلف البنكرياس ، حيث يتدفق في الوريد البابي (v. بورتاي).

أوعية لمفاويةيخرج الطحال من الحمة في منطقة بوابته ويدخل الغدد الليمفاوية الطحالية , الأوعية الصادرة التي تصل إلى الغدد الليمفاوية البطنية على طول مسار الشريان الطحال (nodi lymphatici coeliaci).

عصبفروع الطحال من الضفيرة الطحالية (الضفيرة ليناليس)الذي يقع على الأوعية الطحالية ويتلقى الألياف العصبية الودي والحسية للعصب الحشوي الكبير (ص. splanchnicus الكبرى) ،وكذلك الألياف العصبية السمبتاوي والحسية السابقة للعصب المبهم (ص. مبهم)من خلال الضفيرة البطنية (الضفيرة الكوليكية).

أرز. 11-66. إمداد الطحال بالدم.

الأول - الجذع البطني ، 2 - الشريان الأورطي ، 3 - الشريان التاجي الأيسر ، 4 - الفروع المعوية القصيرة ، 5 - الطحال ، 6 - الشريان المعدي الأيسر ، 7 - الغدة الكظرية ، 8 - الكلى ، 9 - الفروع الطحالية ، 10 - الطحال الوريد ، 11 - ذيل الغدة البنكرياسية ، 12 - الشريان الطحال ، 13 - الانحناء الاثني عشر النحيف. من: مزورة V.V.الجراحة والتشريح الطبوغرافي. - م ، 1985.)

الأمعاء الدقيقة

تحت الثقبة البواب (ostium pyloricum)يبدأ الأمعاء الدقيقة (ريني الأمعاء) ،يتم فيه هضم الطعام القادم من المعدة ويحدث الامتصاص الانتقائي لمنتجات الهضم في الدم واللمف. الأمعاء الدقيقة تبدأ من الجزء النازل من الاثني عشر (pars descendens duodeni) ،تقع في الطابق السفلي من تجويف البطن (انظر الشكل 11-60).

الاثنا عشري

الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة هو الاثني عشر (أو المناطق)،تقوس على شكل حدوة حصان حول رأس البنكرياس. يتكون العفج من الأجزاء العلوية والتنازلية والسفلية الأفقية والصاعدة.

الجزء العلوي (بارس متفوقة)يمتد أفقيًا من فتحة البواب (ostium pyloricum)إلى قمة الانحناء (فليكسورا الاثني عشر

متفوق)في المستوى الأول من الفقرات القطنية (انظر الشكل 11-61).

♦ يقع في الطابق العلوي من تجويف البطن: داخل الصفاق - في الجزء الأول ، حيث يناسب الرباط الكبدي الاثني عشر (lig. hepatoduodenale) ،وهو الجانب الأيمن من الثرب الأصغر (الثرب ناقص) ،الحد من صندوق الحشو (الثقبة epiploicum)أماميًا وتحتوي على القناة الصفراوية المشتركة (القناة الصفراوية) ،الوريد البابي (v. بورتاي)وامتلاك الشريان الكبدي (أ. بروبريا الكبد)(انظر الشكل 11-53) ، في منتصف الصفاق - في الجزء الأوسط وخلف الصفاق - في منطقة المنعطف العلوي.

♦ الجزء العلوي من ملامسة الاثني عشر:

فوق المرارة.

من أسفل مع رأس البنكرياس.

خلف جسم الفقرة القطنية الأولى

من الأمام مع غار المعدة.
الجزء التنازلي (pars descendens)الإصدار قادم
بشكل متقطع من الانحناءات من أعلى إلى أسفل ،

(flexura duodeni Superior et underferior)على يمين العمود الفقري عند مستوى L 1 -L ii.

♦ يقع خلف الصفاق ؛ الصفاق عند الانتقال إلى اليمين ومن أعلى إلى اليمين يشكل الرباط الاثني عشر الكلوي (lig. duodenorenale ،بنا).

على الغشاء المخاطي للسطح الداخلي الخلفي: حليمة الاثني عشر الصغيرة (الحليمات الاثني عشرية الصغرى) ،تقع على مسافة حوالي 6 سم من البواب حيث تفتح قناة البنكرياس الإضافية ; الاثني عشر كبير (فاتيروف)حليمة (papillae duodeni major) ،تقع على مسافة حوالي 8 سم من البواب ، حيث تفتح أمبولة الكبد والبنكرياس (أمبولة الكبد والبنكرياس).

الجزء النازل من اتصالات الاثني عشر:

غادر مع رأس البنكرياس.

الخلفي والأيمن مع الكلية اليمنى والوريد الكلوي الأيمن والوريد الأجوف السفلي والحالب ؛

أمام مساريق القولون المستعرض وتحت مرفقه مع حلقات من الأمعاء الدقيقة.

الجزء السفلي الأفقي (بارس أفقي

السفلي)يأتي من القاع (الاثني عشر المرن السفلي)إلى التقاطع مع الأوعية المساريقية العليا على مستوى Liii.

♦ يقع خلف الصفاق ، مع جداره الأمامي يرفع الصفاق الجداري للجيوب الأنفية المساريقية اليمنى من تجويف البطن السفلي.

♦ الجزء الأفقي السفلي من ملامسات الاثني عشر:

من فوق رأس البنكرياس.

الجزء الصاعد (pars ascendens)يأتي من
تقاطع مع المساريقي العلوي
السفن في مستوى Liii إلى اليسار وما يصل إلى اثنين-
الانحناء فوق الاثني عشر النحيف (فليكسورا
duodenojejunalis) ،تقع في المستوى
Lii ، ويتم إصلاحه بواسطة رابط تعليق
الاثني عشر خجول (lig. sus-
Penensorium duodeni).

يمتد رباط الاثني عشر المعلق من الثني العجاف الاثني عشر (الثني العفري الصائمي)في الساق اليمنى من الحجاب الحاجز ، لا يحتوي فقط على الكولاجين ، ولكن أيضًا على ألياف العضلات ، والتي تسمى العضلات التي تعلق الاثني عشر (أي تعليق الاثني عشر) ،ورفع الغشاء البريتوني يشكل طية الاثني عشر العلوية (plica duo-denalis متفوقة) ،فيه الوريد المساريقي السفلي (v. mesenterica أدنى).هذا الرباط هو معلم هام عند إجراء التدخلات الجراحية.

يقع الجزء الصاعد من الاثني عشر في منتصف الصفاق ، ويتلامس مع:

من الأعلى مع السطح السفلي لجسم البنكرياس ؛

خلفي مع الوريد الأجوف السفلي والشريان الأورطي البطني ؛

الجبهة والأسفل مع حلقات من الأمعاء الدقيقة.

إمدادات الدمالاثني عشر بواسطة أوعية برك الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي (انظر الشكل. 11-63). الشريان الكبدي المشترك (a. hepatica communis)يغادر من الجذع الاضطرابات الهضمية (الجذع coeliacus) ،يذهب إلى اليمين على طول الحافة العلوية للبنكرياس إلى الرباط الكبدي الاثني عشر ، حيث ينقسم إلى شريان كبدي خاص به (أ. بروبريا الكبد)والشريان المعدي الاثني عشر (أ. المعدة والاثني عشر).

يشارك الشريان فوق الاثني عشر في إمداد الدم إلى الجزء العلوي من الاثني عشر. (a. supraduodenalis)والشرايين الخلفية (aa. الرجعية الاثني عشر) ،غالبًا ما يغادرون من الشريان المعدي المعدي ، ولكن في بعض الأحيان من الشريان الكبدي أو الشريان المعدي الأيمن. قد يكون الشريان فوق الاثني عشر غائباً.

يتم تزويد النصف العلوي من الجزء النازل من الاثني عشر بالدم عن طريق الفروع الاثني عشرية للشرايين البنكرياس والاثني عشر العلوية الأمامية والخلفية. (ص. الاثني عشرية aa. البنكرياس الاثني عشر المتفوق الأمامي والخلفي) ،الخروج من الشريان المعدي.

النصف السفلي من الأجزاء التنازلية والأفقية والصاعدة من الاثني عشر

يتم إمداد القولون بالدم عن طريق الفروع الاثني عشرية للشرايين البنكرياس الاثني عشرية السفلية الأمامية والخلفية. (ص. الاثني عشرية أأ. البنكرياس الاثني عشرية السفلي الأمامي والخلفي) ،الناشئة من الشريان المساريقي العلوي (أ. المساريقية متفوقة).

البنكرياس العلوي الأمامي والخلفي
الشرايين nal على مستوى منتصف الجزء السفلي
الذهاب جزء من الاثني عشر
anastomose بنفس الاسم أقل
أوعية.

تدفق الدميتم إجراؤها على طول الزينات التي تحمل الاسم نفسه في نظام الوريد البابي.

التصريف اللمفاويمن الاثني عشر إلى الغدد الليمفاوية البنكرياس الاثني عشرية العلوية والسفلية (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis Superiores et underferiores)وكذلك الغدد الليمفاوية البطنية (nodi lymphatici coeliaci).

عصبفروع الاثني عشر من الأعصاب المبهم (ص. مبهم) ،تحمل الألياف السمبتاوي والحسية عبر الضفيرة البطنية (الضفيرة الكوليكية) ،في التكوين الذي تشارك فيه أيضًا الأعصاب الحشوية الكبيرة (ص. splan-chnici الكبرى) ،تحمل أليافًا متعاطفة وحسية من مقاطع Th 7 _ 9 من الحبل الشوكي ، ونتيجة لذلك ، في أمراض الاثني عشر ، لوحظ الألم في المنطقة الشرسوفية (انظر الشكل.

طول الشريان الكبدي الخاصيتراوح من 0.5 إلى 3 سم ، قطرها من 0.3 إلى 0.6 سم ، مع قطر صغير من الشريان الكبدي ، عادة ما يتم ملاحظة شرايين كبدية إضافية. يغادر الشريان المعدي الأيمن من الشريان الكبدي الخاص به ، وغالبًا ما يعطي فروعًا للمرارة والاثني عشر والبواب. في الثلث الأوسط من الرباط الكبدي الاثني عشر ، ينقسم الشريان الكبدي الصحيح إلى قسمين ، وأحيانًا ثلاثة فروع كبدي.

يبلغ طول الفرع الكبدي الأيمن 2-4 سم ، وقطره 0.2-0.4 سم ، وغالبًا ما يقع خلف القناة الكبدية المشتركة ، وغالبًا ما يكون أمامه. في معظم الحالات ، يعطي شريان المرارة ، أ. cystica ، وتتجه إلى الفص الأيمن للكبد ، وتقع بالقرب من عنق المرارة. في بعض الأحيان يكون هناك فرعين ينتقلان إلى الفص الأيمن للكبد. في مثل هذه الحالات ، قد يكون أحدهما موجودًا في المقدمة ، والآخر - خلفيًا من القناة الكبدية المشتركة.

يتم أيضًا ملاحظة المتغيرات عندما يقع الفرع الأيمن من الشريان الكبدي أسفل القناة الكبدية المشتركة ويعبر القناة الصفراوية المشتركة في مسارها.

الفرع الأيسر من الكبديذهب إلى الجانب الأيسر من الأخدود المستعرض ، ويزود الدم إلى اليسار ، وغالبًا ما يكون مربعًا ، وكذلك الفصوص المذنبة للكبد. يبلغ طوله تقريبًا نفس طول الفرع الأيمن (2-3 سم) ، وقطره أصغر إلى حد ما - 0.2-0.3 سم.

الفروع الكبدية اليمنى واليسرىبالقرب من البوابة أو في حمة الكبد تنقسم إلى فروع من الدرجة الثانية ، والتي بدورها تنقسم إلى فروع أصغر في مادة الكبد.

"أطلس عمليات جدار البطن وأعضاء البطن" V.N. فويلينكو ، أ. Medelyan، V.M. Omelchenko

في كثير من الأحيان ، يرتبط الثرب الأكبر بالكبد أو يندمج معه. غالبًا ما يتم ملاحظة هذه الالتصاقات في منطقة المرارة. يوجد بين الحجاب الحاجز والسطح العلوي للفص الأيمن للكبد مساحة تشبه الشق - الكيس الكبدي ، الذي يصل إلى الرباط التاجي للكبد من الأعلى ويفصله الرباط المنجلي عن كيس ما قبل المعدة. في الجزء السفلي ، تتواصل الحقيبة مع فجوة ما قبل التثبي ، ومع ...

تشمل القنوات الصفراوية خارج الكبد القنوات الكبدية اليمنى واليسرى والقنوات الصفراوية الكبدية والكيسية والقنوات الصفراوية المشتركة. عند بوابات الكبد ، تخرج القنوات الكبدية اليمنى واليسرى من الحمة ، القناة الكبدية dexter et sinister. تتكون القناة الكبدية اليسرى في حمة الكبد من التقاء الفروع الأمامية والخلفية. تجمع الفروع الأمامية العصارة الصفراوية من الفص التربيعي ومن الفص الأمامي ...

إمدادات الدم. يأتي الدم إلى الكبد من مصدرين: الشريان الكبدي والوريد البابي. الأوعية الدموية للكبد والمرارة (المعدة والبنكرياس مستأصلة جزئياً) I - ramus sinister a. خصائص الكبد. 2 - راموس دكستر أ. خصائص الكبد. 3 - أ. وآخرون المعدة المعدية 4 - البطين. 5 - الجذع coeliacus ؛ 6 - أ ....

تمدد الأوعية الدموية في الفروع الحشوية للشريان الأورطي هي أمراض نادرة ، لا يتجاوز تواترها ، وفقًا للتشريح الروتيني وطرق التشخيص غير الغازية ، 0.1-2 ٪. تم العثور على أول ذكر لتمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي في J. Guida P.M. and Moore S.W.). في عام 1847 ، لم يجد إ. كريسب ، الذي درس أوصاف 591 حالة من حالات تمدد الأوعية الدموية في الفروع الحشوية ، حالة واحدة لتمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي بينهم. في عام 1891 ، وصف هيل وايت لأول مرة ثالوثًا من العلامات السريرية المرتبطة بالمرض ، والتي تشمل ألمًا في الربع العلوي الأيمن من البطن ، ونزيفًا معديًا معويًا ، ويرقان الجلد ، والتي لا تزال تُستخدم للتشخيص الأولي لهذه الحالة المرضية. بحلول عام 1895 ، كانت هناك 21 حالة من حالات تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي ، ولم يتم تشخيص أي منها في الجسم الحي وأدى كل منها إلى وفاة المريض. عُرفت التجربة الأولى للعلاج الناجح منذ عام 1903 ، عندما أجرى H. Kehr أول عملية ربط لتمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي مع اختراق في المرارة. في عام 1943 ، طبق جي جوردون تايلور لأول مرة تقنية تمدد الأوعية الدموية. وهكذا ، بحلول عام 1954 ، عُرفت 100 حالة سريرية لتمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي ، ولكن في حالتين فقط تم التشخيص قبل الجراحة.

تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي هي حالة نادرة تهدد الحياة إذا لم يتم تشخيصها وعلاجها على الفور. نظرًا للدمج الواسع لأساليب التشخيص عالية التقنية في الممارسة الطبية ، أصبح من الممكن الآن تشخيص المرضى مبكرًا ، وتقديم الرعاية ، ونتيجة لذلك ، زيادة معدل البقاء على قيد الحياة. بناءً على مراجعة المقالات المنشورة في المجلات الطبية الأجنبية ، يسلط المؤلفون الضوء على دور الأساليب الإشعاعية في تشخيص هذه الحالة المرضية ويقدمون تقرير حالة يوضح تطبيقها. توضح الحالة السريرية الحالية إمكانيات التشخيص والعلاج ، بالإضافة إلى الصعوبات التي تسببها في المقام الأول ندرة الأمراض.

علم التشكل والتسبب في المرض.

يجب فهم تمدد الأوعية الدموية على أنه تمدد محلي لقطر الوعاء بمقدار 1.5 مرة مقارنة بالمنطقة غير الممتدة. اعتمادًا على آلية تكوين تمدد الأوعية الدموية ، يتم تقسيمها إلى صح وكاذب. تتطور تمدد الأوعية الدموية الحقيقية مع وجود حالات شاذة في جدار الوعاء الدموي ، مما يؤدي إلى تمدد وترقق جميع طبقاته الثلاث. في بداية القرن الماضي ، كان يُعتقد أن العامل المسبب الرئيسي الذي يؤدي إلى تكوين تمدد الأوعية الدموية الحقيقية هو عدوى فطرية ، ولكن في الوقت الحالي ، تلعب تغيرات تصلب الشرايين في الجدران دورًا كبيرًا ، خاصة في وجود عوامل الخطر هذه. مثل ارتفاع ضغط الدم لفترات طويلة ، وعسر شحميات الدم ، والتدخين ، وما إلى ذلك ، لذلك ، عند تحليل 300 منشور F.T. كوران و S.A. لاحظ تايلور أن حدوث تغيرات تصلب الشرايين ، الأولية والثانوية ، تصل إلى 32٪. من بين العوامل الأخرى ، قدم المؤلفون أمثلة على خلل التنسج العضلي الليفي ، والتهاب الأوعية الدموية الجهازي ، وأمراض النسيج الضام ، والالتهابات ، وكذلك الصدمات وتغيرات ما بعد الصدمة ، في حين أن تواتر الآفات الفطرية لا يتجاوز 4٪.

يُعتبر العامل المثير في تكوين تمدد الأوعية الدموية الكاذبة حاليًا ضررًا على شكل تمزق في الطبقات الداخلية والمتوسطة لجدران الأوعية (البطانة والوسائط) مع تحديد الدم عن طريق البرانية أو الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية (على سبيل المثال ، مثل نتيجة التهاب البنكرياس أو المناعة الذاتية أو التلف الميكانيكي للجدار أثناء التدخل في الأوعية الدموية أو بالمنظار أو الجراحة). ومن الأمثلة على ذلك إصابة البطانة مع تشريح جدار الأوعية الدموية ، كمضاعفات نادرة في التركيب الجراحي لمنفذ داخل الشرايين للعلاج الكيميائي الإقليمي في العلاج الملطف لسرطانات غير قابلة للاستئصال أو نقائل الكبد.

تقدم معظم المنشورات بيانات تفيد بأنه من بين جميع حالات تمدد الأوعية الدموية الحشوية ، تبلغ نسبة حدوث تمدد الأوعية الدموية في الشريان الطحال 60٪ ، تليها تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي (20٪). ومع ذلك ، في مراجعة شاملة بأثر رجعي للأدبيات والملاحظات السريرية للفترة من 1985 إلى 1995 أجريت في عام 2002 في Mayo Clinic ، من بين جميع تمدد الأوعية الدموية في الفروع الحشوية ، وصف المؤلفون 103 حالة من تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي و 83 حالة. من تمدد الأوعية الدموية في الشريان الطحال. يعزو المؤلفون هذه التغييرات في النسبة ، أولاً ، إلى الاتجاه نحو استخدام أوسع للتلاعبات التشخيصية والعلاجية عن طريق الجلد ، وثانيًا ، إلى الاستخدام الأوسع للتصوير المقطعي المحوسب في إصابات البطن الحادة ، مما أدى إلى زيادة عدد النتائج العرضية من تمدد الأوعية الدموية "الخفية" ، لا تظهر سريريًا.

حسب علم التشكل ، يمكن تصنيف تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي على أنه مغزلي وكيس. بالتوطين ، غالبًا ما يتأثر الشريان الكبدي الأيمن (47٪) ، يليه الشريان الكبدي المشترك (22٪) ، الشريان الكبدي السليم (16٪) ، الشريان الكبدي الأيسر (13٪) والشريان الكيسي (1٪) ).

التشخيص.

يتم تشخيص تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي بالصدفة في معظم الحالات نتيجة لفحص المريض لألم في البطن غير محدد أو أي مرض مصاحب. في بعض الملاحظات على صور المسح ، يتم تحديد حلقة تكلس في منطقة المراق الأيمن. عند التنظير الفلوري بالباريوم ، يمكن الاشتباه في المرض من خلال تشوه الاثني عشر بسبب ضغط الأعضاء الإضافية عن طريق التكوين الحجمي. عند إجراء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGDS) ، يمكن لأم الدم محاكاة تكوين تحت المخاطي للاثني عشر بارزًا في التجويف ، مع تكوين ناسور تمدد الأوعية الدموية في الجزء العلوي من التكوين ، يمكن تحديد التآكل أو القرحة.

صورة الموجات فوق الصوتية متغيرة ، وتعتمد على حجم كيس تمدد الأوعية الدموية ودرجة تجلطه. تمدد الأوعية الدموية الحقيقي هو في كثير من الأحيان آفة ناقصة الصدى ، مستديرة ، من غرفة واحدة مجاورة للشريان الكبدي ؛ يشير وجود غرف متعددة في الآفة إلى تمدد الأوعية الدموية الكاذبة. رسم خرائط دوبلر بالألوان في وجود علامة "ين - يانغ" (بسبب الحركة عالية السرعة للدم "ذهابًا وإيابًا") في منطقة الرقبة يجعل من الممكن التمييز بين تمددات الأوعية الدموية الكاذبة من تلك الحقيقية ، ومع ذلك ، فإن هذا النمط يمكن أن يحدث أيضًا مع تمدد الأوعية الدموية الكيسي الحقيقي ، في هذه الحالة ، يسمح لك تحليل الصور في سياق سريري (التاريخ) بالتفريق بين تمدد الأوعية الدموية الكاذبة من تلك الكيسية الحقيقية. الموجات فوق الصوتية هي أداة تشخيصية قيّمة للكشف عن تمدد الأوعية الدموية بسبب سهولة الوصول إليها ، وعدم التدخل الجراحي ، والتكلفة المنخفضة ، وسرعة الحصول على النتائج ، فضلاً عن عدم وجود الإشعاع المؤين والحاجة إلى استخدام عوامل التباين. الطريقة لها حساسية 94٪ وخصوصية 97٪ في الكشف عن تمدد الأوعية الدموية. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة تعتمد على المشغل ويمكن أن يكون الحصول على البيانات في المرضى ذوي الحالات الحرجة أمرًا صعبًا.

التصوير المقطعي المحوسب متعدد الكاشفات هو أداة قيمة لتوضيح العلاقة الطبوغرافية والتشريحية لتمدد الأوعية الدموية مع الهياكل المحيطة ، ودراسة تشريح الأوعية ، والحصول على معلومات حول حالة جدار الأوعية الدموية ، وتقييم حالة الأنسجة المحيطة ، و تخطيط تكتيكات ونطاق التدخل القادم. عادةً ما تكون تمددات الأوعية الدموية الحقيقية في تمدد الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب مغزلي الشكل ، وغالبًا ما تمتد إلى طول كبير ، وتتضمن المحيط بأكمله وجميع الطبقات الثلاث لجدار الوعاء الدموي. عادةً ما تكون تمددات الأوعية الدموية الكاذبة كيسية ذات رقبة ضيقة ، وجدران ملساء ، ومحددة جيدًا ، وتتمثل في ترسيم حدود الدم عن طريق البرانية أو الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية. وجود جدران غير منتظمة ذات حدود غير واضحة ، تشير رقبة واسعة إلى الطبيعة الفطرية لتمدد الأوعية الدموية. في الفحص غير المعزز ، قد يظهر تمدد الأوعية الدموية على شكل هيكل دائري متساوي الكثافة مجاور للسفينة. يُظهر إدخال عامل التباين ملء تجويف كيس تمدد الأوعية الدموية ، وقد يشير عدم حشوها بالكامل إلى وجود كتل تخثر جدارية. التصوير المقطعي المحوسب ، على عكس الموجات فوق الصوتية ، مستقل عن المشغل ولديه وقت أقصر للحصول على صور تشخيصية. ومع ذلك ، يمكن أن تستغرق المعالجة اللاحقة للبيانات الخام وإنشاء عمليات إعادة البناء ثلاثية الأبعاد وقتًا طويلاً وتتطلب برامج متخصصة في محطة عمل الطبيب. يوفر التصوير المقطعي المحوسب تقييمًا لسرير الأوعية الدموية بالكامل ، بينما يقتصر تصوير الأوعية الطرح على البركة الوعائية المختارة ، ولكن على عكس ذلك ، فإن الدقة المكانية لها أقل. في دراسة أجراها J.A.Soto وآخرون ، كانت حساسية ونوعية الطريقة 95.1٪ و 98.7٪.

المضاعفات.

أخطر مضاعفات هذا المرض هو تمزق تمدد الأوعية الدموية مع تطور نزيف معدي معوي وصدمة نزفية تؤدي إلى الوفاة. يمكن أن يحدث اختراق الدم في تجويف البطن (43٪) ، أو في تجويف المعدة والاثني عشر (11٪) ، أو في القنوات الصفراوية (41٪) أو في الوريد البابي (5٪). يصل خطر التمزق مع تمدد الأوعية الدموية التي يزيد قطرها عن 2 سم إلى 50٪ ، ويقترب معدل الوفيات الإجمالي بسبب التمزق 70٪. لوحظت زيادة في قطر تمدد الأوعية الدموية عند اختيار استراتيجية التدبير غير الجراحي في 27٪ من الحالات وبلغت 0.8 سم في غضون ثلاث سنوات. بالإضافة إلى ذلك ، لوحظ أن خطر تمزق الأوعية الدموية الناتج عن تغيرات غير تصلب الشرايين أعلى بكثير. بسبب التكرار العالي للتمزق التلقائي ، يشار إلى العلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية التي يزيد قطرها عن 2 سم.

علاج او معاملة.

الطريقة الأولى في علاج تمدد الأوعية الدموية في الشرايين الكبدية هي التدخلات داخل الأوعية الدموية بالأشعة السينية. يعتمد اختيار استراتيجية العلاج على موقع تمدد الأوعية الدموية. عادة ما تمتلئ تمدد الأوعية الدموية في فرع الشريان الكبدي بلفائف قابلة للفصل أو مواد لاصقة خاصة (مثل Onyx) دون التعرض لخطر الإصابة بنقص التروية المتني بسبب تدفق الدم المزدوج إلى الكبد. يمكن إيقاف تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي المشترك عن الدورة الدموية عن طريق لفائف بعيدة وقريبة من عنق تمدد الأوعية الدموية ، في حين أن الشريان المعدي الاثني عشر سيوفر الشريان الكبدي الخاص به مع تدفق دم كافٍ. يجب استبعاد تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي الصحيح وتشعبه من الدورة الدموية مع الحفاظ على سالكية الوعاء. مع رقبة تمدد الأوعية الدموية العريضة ، من الممكن استخدام تقنية المساعدة بالبالون ، عندما يتم تثبيت الملفات القابلة للفصل في تجويفها باستخدام قسطرة بالون منفوخة. هناك العديد من التقارير في الأدبيات عن الزرع الناجح لدعامات تحويل التدفق لاستبعاد تمدد الأوعية الدموية من مجرى الدم. بعد إجراء عملية الأوعية الدموية ، يوصى بإجراء فحص للمتابعة بعد شهر وبعد ستة أشهر.

في الأدبيات المحلية ، تندر وصف حالات تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي. نظرًا لندرة هذا المرض ، بالإضافة إلى حقيقة أن الصورة السريرية لا تحتوي على خصوصية واضحة وتشخيص قبل تطور المضاعفات التي تهدد حياة المريض ، فإننا نقدم ملاحظاتنا السريرية الخاصة.

تم نقل مريض يبلغ من العمر 44 عامًا بواسطة سيارة إسعاف إلى قسم الطوارئ في مستشفى المدينة السريري رقم 71 التابع لقسم صحة مدينة موسكو مع شكاوى من الضعف الشديد والدوخة وفقدان الوعي المتكرر لمدة أسبوعين. في آخر 4 أيام يلاحظ ظهور براز أسود. في اليوم السابق ، انضمت آلام في منطقة القلب ، والتي لا يمكن إيقافها من تلقاء نفسها ، فيما يتعلق بطلب المساعدة الطبية.

عند الدخول ، كانت حالة المريض مستقرة. المريض واعي ، تواصلي ، ملائم. الجلد شاحب. الديناميكا الدموية مستقرة. من البيانات المختبرية ، يلفت الأنيميا الانتباه. عند إجراء التنظير في تجويف المعدة ، كمية معتدلة من "القهوة" والطعام. البواب يمكن عبوره ، البصلة الاثني عشرية مشوهة - على طول الجدار العلوي يوجد ضغط من الخارج يصل إلى ثلثي التجويف بدون علامات نبض مستقل أو انتقال ، وفي الجزء العلوي يوجد عيب تقرحي يصل إلى 0.5 سم في يتم تحديد الحجم مع الفيبرين في الأسفل.

يكشف الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن في إسقاط قسم البواب والبصلة الاثني عشرية عن تكوين حجمي لهيكل صدى غير متجانس ، بحجم 56 × 36 × 57 مم. مع CDI ، يكون التكوين غير وعائي ، ويتم تحديد نبض الإرسال ، والبعد عن التكوين هو الشريان الكبدي المشترك.

كشف التصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن مع تحسين تباين البلعة وفقًا للبروتوكول القياسي ثلاثي الطور عن تمدد وتعرج فروع الجذع البطني: الشريان الكبدي المشترك (حتى مستوى بوابة الكبد) حتى 15 ملم ، سماكة الجدران حتى 5 مم ، الشريان الطحال حتى 11 مم مع سماكة الجدران حتى 13 مم. في منطقة البصلة الاثني عشرية ، يتم تحديد تشكيل دائري يصل إلى 35 مم ، مما يدفع الأمعاء إلى الخلف ، ولا يمكن فصله على طول المحيط الظهري عن الشريان الكبدي. في المرحلة المتأخرة ، هناك تراكم طفيف للتباين بواسطة كبسولة التكوين. في تجويف المعدة والأمعاء الدقيقة ، يتم تحديد تلافيف متعددة على خلفية المحتويات المتناقضة.

الاستنتاج: "تمزق تمدد الأوعية الدموية المغزلي للشريان الكبدي المشترك مع اختراق الدم في المعدة أو الاثني عشر".

بالاتفاق ، تم نقل المريض إلى مؤسسة متخصصة ، حيث ، نتيجة لتكرار النزيف المعدي المعوي الغزير ، يتم إجراء عملية جراحية وفقًا لمؤشرات الطوارئ.

أثناء العملية ، تم العثور على تمدد الأوعية الدموية للشريان الكبدي يصل إلى 5-6 سم حتى 5 سم ، وينتهي في موقع التشعب. أثناء المراجعة ، وجد أن هناك عيبًا في جدار تمدد الأوعية الدموية على طول الحافة السفلية ، يمتد إلى الجدار الخلفي للمعدة في منطقة البواب والأقسام الأولية من الاثني عشر مع تكوين تمدد الأوعية الدموية الزائفة "الابنة" حتى 4 سم ، مصنوعة من حزم قديمة وحديثة. تم استئصال تمدد الأوعية الدموية الحقيقي للشريان الكبدي المشترك. تم تطعيم الشريان الكبدي المشترك بطرف اصطناعي GORE-TEX مقاس 10 مم. يتم حشو تجويف تمدد الأوعية الدموية الكاذب بخيط من الثرب الأكبر. مسار فترة ما بعد الجراحة بدون مضاعفات. خرج المريض في اليوم السابع عشر في حالة مرضية.

استنتاج.

تعتبر تمدد الأوعية الدموية في الشرايين الكبدية من الأمراض النادرة ، ونظرًا لندرة الصورة السريرية وتشويشها ، فمن الضروري استخدام مجموعة طرق التصوير الإشعاعي المتاحة بالكامل لتحديد هذه الحالة المرضية والتحقق منها. يجب أن يتوافق تسلسل تطبيق طرق البحث مع الزيادة في غزوها. يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية في مرحلة مبكرة بتشخيص تمدد الأوعية الدموية وتقييم الوعاء الدموي الذي هو مصدره دون التعرض للإشعاع للمريض. إن الدقة التشخيصية للتصوير المقطعي المحوسب قابلة للمقارنة مع محتوى المعلومات في تصوير الأوعية التقليدي ولا تسمح فقط بتوضيح علاقة تمدد الأوعية الدموية بالتركيبات المحيطة ، ولكن أيضًا لتقييم حالة الأنسجة المحيطة ، ونتيجة لذلك يكون ذلك معقولًا لاستخدامها كمرحلة تالية من عملية التشخيص ، ليس فقط لتوضيح التشخيص ، ولكن أيضًا لتخطيط حجم العلاج الجراحي.

يعتبر علاج الأوعية الدموية بالأشعة السينية طريقة فعالة تسمح بتحقيق استبعاد موثوق لتمدد الأوعية الدموية من مجرى الدم ، ويعتمد نوع التدخل على السمات الطبوغرافية والتشريحية لتمدد الأوعية الدموية.

يهدد التشخيص المبكر لهذه الحالة المرضية بمضاعفات خطيرة تصل إلى نتيجة مميتة.

ويرجع الاهتمام بالمراقبة السريرية المقدمة ، في رأينا ، إلى الحدوث النادر لعلم الأمراض ومصداقية البيانات التي تم الحصول عليها باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

المؤلفات

1. هوانغ واي كيه ، هسيه إتش سي ، تساي إف سي ، تشانغ إس إتش ، لو إم إس ، تمدد الأوعية الدموية في الشريان الحشوي: تحليل عوامل الخطر والرأي العلاجي. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 ؛ 33: 293-301.
2. Lesnyak VN، Kemezh Yu. V.، Ermicheva A. Yu. التشخيص المقطعي لتمدد الأوعية الدموية في الفروع الحشوية للشريان الأورطي البطني. المجلة الإلكترونية الروسية للتشخيص الإشعاعي 1: 65-70.
3. Guida P. M.، Moore S.W. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي. تقرير عن خمس حالات مع استعراض موجز للحالات المبلغ عنها سابقاً. الجراحة 1966 ؛ 60: 299 - 310.
4. رسالة كريسب إي. أطروحة حول بنية وأمراض وإصابات الأوعية الدموية مع استقطاعات إحصائية ، إلخ. جون تشرشل 1847 ؛
5. Friedenwald J.، Tannenbaum K. تمدد الأوعية الدموية من الشريان الكبدي. المجلة الأمريكية للعلوم الطبية 1923 ؛ 11-28.
6. Oser L.، von Neusser E.، Quincke H. I.، Hoppe-Seyler G. K. F. أمراض الكبد والبنكرياس والكبسولات فوق الكلوية :. ساندرز 1905 ؛
7. Hale-White W. الآلام الشائعة في الكبد. نيسبت 1908 ؛
8. ميسينا إل م ، شانلي سي جيه تمدد الأوعية الدموية في الشريان الحشوي. عيادات الجراحة في أمريكا الشمالية 1997 ؛ 77: 425-442.
9. Shcherbyuk A. ، Artyukhina E. ، Ulyanov D. ، Frolov K. ، Zaitsev A. ، Zhao A. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي كسبب ليرقان الانسداد. دكتور 2007 ؛ ١٢: ٦٥- ٦٧.
10. Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen تمدد الأوعية الدموية. Munchen Med Wschr 1903 ؛ 1: 1861-1863.
11. Gordon-Taylor G. سبب نادر لنزيف حاد في الجهاز الهضمي. المجلة الطبية البريطانية 1943 ؛ 1:504.
12. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي. تقرير حالة ومراجعة الأدبيات. S Afr J Clin Sci 1952 ؛ 3: 143-153.
13. O. Barnett W. O. ، Wagner J. A. تمدد الأوعية الدموية من الشرايين الكبدية سبب نزيف بطني غامض. حوليات الجراحة 1953 ؛ 137: 561.
14. كوران إف تي ، تايلور إس أ. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي. Postgrad Med J 1986 ؛ 62: 957-959.
15. Ikeda O.، Tamura Y.، Nakasone Y.، Iryou Y.، Yamashita Y. J فاسك سورج 2008 ؛ 47: 1212-1219.
16. Kvashnin A. I. ، Atamanov S. A. ، Melnik A. V. ، Bykov O. A. ، Pomkin A. A. A. ، Shirkin M.G. حالة سريرية. المجلة الدولية لأمراض القلب التداخلية.
17. عباس إم إيه ، فاول آر جيه ، ستون دبليو إم ، بانيتون جي إم ، أولدنبورغ دبليو إيه ، باور تي سي وآخرون. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي: العوامل التي تتنبأ بالمضاعفات. J فاسك سورج 2003 ؛ 38: 41-45.
18. شانلي سي جيه ، شاه إن إل ، ميسينا إل إم تمدد الأوعية الدموية في الشريان الحشوي المشترك: الطحال والكبد والاضطراب. آن فاسك سورج 1996 ؛ 10: 315-322.
19. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الحشوي: مراجعة خيارات الإدارة الحالية. Mt Sinai J Med 2010 ؛ 77: 296-303.
20. O "Driscoll D.، Olliff S. P.، Olliff J.F. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي. Br J Radiol 1999 ؛ 72: 1018-1025.
21. Man C.B. ، Behranwala K. A. ، Lennox M. S. الحالات J 2009 ؛ 2: 8529.
22. هوانغ سي تي ، تشيو سي واي ، تشين كيه إتش ، لي تي إتش. تمدد الأوعية الدموية الشرياني الكبدي الشائع الذي يحاكي ورم الإثني عشر تحت المخاطي الذي يظهر كنزيف معدي معوي علوي: تقرير حالة. J Int Med تايوان 2010 ؛ 21: 56-61.
23. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي Shaw J.F. Br J Hosp Med 1982 ؛ 28: 407-409.
24. تشونغ تسوي. تمدد الأوعية الدموية الشرياني الكبدي الشائع الذي يحاكي الورم تحت المخاطي الاثني عشر الذي يظهر كنزيف معدي معوي علوي: تقرير حالة. 2010 ؛ 51-56.
25. Athey P. A.، Sax S. L.، Lamki N، Cadavid G. sonography in the تشخيص تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي. AJR آم J Roentgenol. 1986 ؛ 147: 725-727.
26. سعد ن. إي ، سعد دبليو إي ، ديفيز إم جي ، والدمان دي إل ، فولتز بي جيه ، روبنز دي جي. التصوير الشعاعي 2005 ؛ S173-189.
27. كاتيال س ، أوليفر ج. ، الثالث ، باك دي جي ، فيديرل إم ب. الكشف عن مضاعفات الأوعية الدموية بعد زراعة الكبد: خبرة مبكرة في تصوير الأوعية المقطعية متعدد الشرائح مع عرض الحجم. AJR آم J Roentgenol. 2000 ؛ 175: 1735-1739.
28. مولينا جيه إيه ، بينيتو سانتاماريا ف ، غيريرو آر ، بابون واي. ECR 2013 ؛
29. سوتو جيه إيه ، مونيرا إف ، موراليس سي ، لوبيرا جي إي ، هولغوين دي ، جوارين أو وآخرون. إصابات الشرايين البؤرية للأطراف القريبة: تصوير الشرايين المقطعي الحلزوني كطريقة أولية للتشخيص. الأشعة 2001 ؛ 218: 188-194.
30. Zatevakhin I. I. ، Tsitsiashvili M. Sh. ، Zolkin V. N. ، Sideltseva A. A. تمزق تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي مع تكوين ناسور الاثني عشر.
31. Carr S.C، Mahvi D. M.، Hoch J.R، Archer C.W، Turnipseed W.D.Disceral artery تمزق تمدد الأوعية الدموية. J فاسك سورج 2001 ؛ 33: 806-811.
32. Wojtaszek M. إدارة تمدد الأوعية الدموية في الشريان الحشوي. الأوعية الدموية اليوم. 2013 ؛ 10: 77-81.
33. Tarazov P. G. ، Ryzhikov V.K ، Polysalov V. N. ، Prozorovsky K. V. ، Polikarpov A. A. الانصمام غير الناجح لتمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي المشترك. الجراحة 1998 ؛ 8: 54-55.
34. Timerbulatov V. M. ، Timerbulatov M. V. ، Ishmetov V. Sh. ، Chudnovets L. G. ، Mustafakulov U. S. تمدد الأوعية الدموية في الشرايين الحشوية في تجويف البطن. الجراحة السريرية والتجريبية.
35. Shcherbyuk A. ، Artyukhina E. ، Ulyanov D. ، Frolov K. ، Zaitsev A. ، Zhao A. تمدد الأوعية الدموية في الشريان الكبدي كسبب ليرقان الانسداد.

الشريان الكبدي المشتركيبلغ طوله 3-4 سم ، وقطره 0.5-0.8 سم ، ويمر خلف الصفاق على طول الحافة العلوية للبنكرياس إلى اليمين ، على طول الصليب الداخلي الأيمن للحجاب الحاجز ، نزولاً من الفص المذنب للكبد إلى الرباط الكبدي الاثني عشر. هنا مباشرة فوق البواب ، لا تصل إلى 1-2 سم إلى القناة الصفراوية المشتركة ، وتنقسم إلى أ. gastroduodenalis وأ. بروبريا الكبد.

نادرًا ما ينقسم الشريان الكبدي المشترك في هذا المستوى إلى ثلاثة فروع: الشرايين الكبدية اليمنى واليسرى ، والتي تؤدي إلى الكبد ، والشريان الكبدي المعدي الذي يمتد خلف الجزء الأفقي العلوي من الاثني عشر.

في الرباط الكبدي الاثني عشر ، بشكل أكثر سطحية فيما يتعلق بممر الشريان الكبدي المشترك الشريان المعدي الأيمنيرافقه الوريد الذي يحمل نفس الاسم ، وكذلك الفروع الشريانية، الذهاب إلى الجزء العلوي الأفقي من الاثني عشر.

الشريان الكبدي الخاص(a. hepatica propria) يرتفع في الرباط الكبدي الإثني عشر ، بينما يقع إلى اليسار وأعمق إلى حد ما من القناة الصفراوية الشائعة وأمام الوريد البابي. يتراوح طول الشريان الكبدي من 0.5 إلى 3 سم ، ويتراوح قطره من 0.3 إلى 0.6 سم. يعطي الشريان الكبدي في قسمه الأول فرعًا - الشريان المعدي الأيمن (a. gastrica dextra) وقبل ينقسم الدخول إلى البوابة أو داخل بوابة الكبد إلى فرعين يمين ويسار.

في بعض الحالات ، ينقسم الشريان الكبدي إلى ثلاثة فروع ، ثم ينتقل الفرع الأوسط إلى الفص المربع من الكبد. وفقًا لملاحظاتنا ، يمكن أن يبدأ الشريان الكبدي المتوسط ​​، الذي ينتقل إلى الفص المربع من الكبد ، أحيانًا من الشريان الكيسي.

قبل أن تدخل فروع الشريان الكبدي إلى الحمة ، تغادر الفروع الصغيرة منها إلى كبسولة الكبد ، وتشكل شبكة كثيفة إلى حد ما. ترتبط شرايين كبسولة جليسون هذه بالجهاز الشرياني داخل الكبد.

الشريان الكبدي الأيسرتزود عادةً الفصوص اليسرى والمربعة والذيلية للكبد. يبلغ طول الشريان الكبدي الأيسر 2-3 سم وقطره 0.2-0.3 سم وهو أقصر من الشريان الكبدي الأيمن. في بداية رحلته ، يقع على بعد 1-1.5 سم في الوسط من القنوات الكبدية وأمام الوريد البابي الأيسر ، بالقرب من سطحه السفلي. نادرًا ما يمر خلف الوريد البابي.

الشريان الكبدي الأيمنعادة أكبر من اليسار. يبلغ طوله 2-4 سم ، وقطره - 0.2-0.4 سم ، وهو يغذي بشكل أساسي الفص الأيمن من الكبد ويعطي شريانًا للمرارة. عند الاقتراب من بوابات الكبد ، يعبر الشريان الكبدي الأيمن القناة الكبدية المشتركة من الخلف ثم يمر أمام وفوق الوريد البابي الأيمن الواقع بينه وبين القناة الكبدية اليمنى. يتم ملاحظة العلاقات الموصوفة للشريان الكبدي الأيمن مع القناة الصفراوية بشكل غير متسق. في 12.9٪ من الحالات (وفقًا لـ A. S. Lurie ، 1938 ، 1967) ، يعبر هذا الشريان القناة الكبدية من الأمام ، وفي 12٪ يقع على السطح الأمامي للقناة الصفراوية المشتركة ، وينحني حوله من الجانب الإنسي.

في بعض الأحيان يكون هناك فرعين ينتقلان إلى الفص الأيمن للكبد. في مثل هذه الحالات ، قد يكون أحدهما موجودًا في المقدمة والآخر - خلف القناة الكبدية المشتركة.
في حالات أخرى ، يقع الفرع الأيمن من الشريان الكبدي أسفل القناة الكبدية المشتركة ويعبر القناة الصفراوية المشتركة في مسارها.

لوحظت الفروق الفردية في أشكال الشريان الكبدي الصحيح وفروعه في نطاق واسع. في 25٪ من الحالات ، يخرج عن أ. gastrica sinistra ، في 12٪ من الحالات ينشأ من الشريان المساريقي العلوي ويمر خلف البنكرياس والوريد البابي.

لوحظ وجود جذع واحد من الشريان الكبدي في حوالي 50-80٪ من الحالات. في 20٪ من الحالات ، هناك نقص في الشريان الكبدي الخاص ، عندما يعطي الشريان الكبدي المشترك 4 فروع مباشرة: أ. gastroduodenalis ، أ. بيلوريكا ، أ. hepatica sinistra ، أ. hepatica dextra ، أي الشرايين الكبدية اليمنى واليسرى تنشأ بشكل مستقل عن a. الكبدي.

يمكن تغذية الكبد بشرايين كبدية أو أكثر. في الوقت نفسه ، إلى جانب الشريان الكبدي نفسه ، تخترق الشرايين "الملحقة" الكبد. تنشأ من المعدة اليمنى واليسرى ، من المساريقي العلوي أو من الاضطرابات الهضمية وعادة ما تكون موجودة في الثرب الأصغر. وجد VF Parfent'eva (1960) الشرايين الملحقة في 38٪ من الحالات. في بعض الأحيان تشكل هذه الشرايين دائرة عند بوابات الكبد ، تمتد منها العديد من الفروع لتدخل العضو.
في بعض الحالات ، يتم ملاحظة ثلاثة شرايين كبدية مستقلة: الوسيط ، الذي يتوافق في بدايته مع الكبد "الكلاسيكي" المشترك ؛ الجانبي الأيسر - من الشريان المعدي الأيسر. الجانبي الأيمن - من الشريان المساريقي العلوي.

يلاحظ V. M. Omelchenko أنه إذا خرج الشريان الكبدي الإضافي من الشريان المعدي الأيسر ، فإنه يقع في سمك الجزء الأيسر من الرباط الكبدي المعدي بالقرب من القلب ويدخل حمة الكبد أمام أو خلف الفرع الأيسر من الوريد البابي ، وتزويد الأسهم اليسرى والمربعة والذيلية. قطر هذا الشريان غير ثابت ويتراوح بين 0.1-0.5 سم.

في الحالات التي ينشأ فيها الشريان الكبدي الإضافي من الاضطرابات الهضمية أو المساريقية العلوية أو الشرايين المعدية الاثني عشرية أو البنكرياس الاثني عشرية ، فإنه يقع تحت الوريد البابي والقناة الصفراوية المشتركة ، وأحيانًا في الحافة الحرة للرباط الكبدي الاثني عشر إلى يمين القناة الصفراوية المشتركة ، ثم يتجه للأعلى ، يدخل حمة الكبد بين الفرع الأيمن من الوريد البابي والقناة الصفراوية اليمنى.

يغادر الشريان الكبدي الأيمن في بعض الأحيان مباشرة من الشريان الأورطي ، في الفترة الفاصلة بين الشرايين البطنية والشريان المساريقي العلوي. في مثل هذه الحالات ، يمر خلف الوريد البابي ، مما يجعل من الصعب التعرف على هذا الوعاء أثناء الجراحة.

يجب تذكر الشرايين الكبدية الإضافية التي تنشأ من المعدة اليسرى عند ربط أ. gastrica sinistra خلال عملية استئصال المعدة ، حتى لا تسبب مضاعفات خطيرة من تدفق الدم إلى الكبد. S. Lurie على 536 عملية استئصال للمعدة لسرطان القلب في 7 حالات اكتشف وعزل شريان كبدي أيسر إضافي كبير وبالتالي أزال خطر الإصابة بنخر الكبد بسبب احتمال الربط الخاطئ لهذا الجذع الشرياني.
كقاعدة عامة ، لا تقوم الشرايين الملحقة بتكرار الشرايين الكبدية الخاصة بها ، ولكنها تغذي بشكل مستقل جزءًا معينًا من الكبد ، والذي قد لا يتلقى في مثل هذه الحالات فروعًا من أ. بروبريا الكبد. يمكن للشرايين الكبدية والملحقة أن تزود الدم بشكل منفصل إلى الفص الأيمن والأيسر من الكبد. يمكن أن يتسبب الربط الخاطئ للشرايين الإضافية في اضطراب كبير في إمداد الكبد بالدم.

يغذي الشريان الكبدي الصحيح في بعض الحالات الفص الأيمن والمربعي والمذنب ، ويتم توزيع الشريان الإضافي فقط في الفص المذنبي والفص الأيسر "الكلاسيكي". في الحالات التي يوجد فيها شريانان "ملحقان" ، يتم توزيع الشريان الكبدي المناسب في الفص الأيمن ، وتزود الشرايين الملحقة بشكل منفصل فصوص الكبد المربع والفصين الأيسر "الكلاسيكي".

مع استئصال الفص ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الشريان الكبدي الأيسر الناشئ بشكل غير نمطي يمد الدم أحيانًا إلى الفص الأيسر "التشريحي" بالكامل والمرارة ، وليس فقط الفص الأيسر "الكلاسيكي" (الجزءان الثاني والثالث).

عادةً ما يحدث انقسام الشريان الكبدي الصحيح إلى فرعي الفص الأيمن والأيسر على يسار موقع الشق الكبدي بين الفصين.
ولكن في بعض الحالات ، ينتقل مكان تشعب الشريان الكبدي إلى اليسار إلى الحافة الوسطى لتلم الوريد السري ، ثم يقوم الشريان الكبدي الأيسر بإمداد الدم فقط إلى الفص الأيسر "الكلاسيكي" ، والمربع تستقبل الفصوص المذنبة فروعًا من الشريان الكبدي الأيمن الممدود.

الفص الظهريهي الجزء الأول من الكبد ، ولديها إمداد شرياني مختلط. يستقبل المقطع فروعًا من الشرايين الكبدية اليمنى واليسرى ، من الشرايين القطاعية للقطاعات الثاني والرابع والسابع ، وكذلك مباشرة من جذع الشريان الكبدي الخاص به. تمتد الشرايين على طول الأسطح الداخلية والعلوية للتشعبات المقابلة للوريد البابي.

تتغير هندسة الشريان الكبدي في الحالات المرضية للكبد ، على سبيل المثال ، مع أورام الكبد. في الأشعة السينية ، تظهر مناطق عدم الأوعية الدموية في الكبد وبتر فروع الشريان الكبدي.

عروق الكبد

يتم تمثيل الجهاز الوريدي للكبد من خلال الأوردة التي تمد الدم وتصرفه. الوريد الرئيسي للدم هو الوريد البابي. يتم تدفق الدم من الكبد من خلال الأوردة الكبدية التي تتدفق إلى الوريد الأجوف السفلي.

الوريد البابي- الوريد البابي - يقع في الرباط الكبدي الإثني عشر ، خلف القناة الصفراوية المشتركة والشريان الكبدي الخاص به. الوريد البابي يجلب الدم الوريدي إلى الكبد من جميع أعضاء البطن غير المزدحمة. يدخل الدم إلى الكبد عبر الوريد البابي ويتدفق من هنا عبر الأوردة الكبدية إلى الوريد الأجوف السفلي ويمر مرتين في طريقه عبر الجهاز الشعري لأعضاء الجهاز الهضمي والكبد.

يحدث تكوين الوريد البابي نتيجة التقاء المساريقي العلوي (v. mesenterica sup.) والأوردة الطحالية (v. lienalis) في 72٪ من الحالات. في جذع تدفق الوريد البابي: w. pancreaticoduodenalis sup ، v. prepylorica وعروق المعدة (v. gastrica dextra et sinistra). غالبًا ما يتدفق الأخير إلى الوريد الطحال. في بعض الأحيان ، يشارك المساريقي السفلي (v. mesenterica السفلي) والوريد القولوني الأوسط (v. colica media) في تكوين جذع الوريد البابي.

في الإناث وكبار السن ، التقاء الوريدي أقل قليلاً من الذكور الشباب. يتم تفسير زاوية التقاء الأوردة الطحالية والمساريقية والمعدة من خلال التغيرات المرتبطة بالعمر والعمليات المرضية التي تحدث في هذه المنطقة (على سبيل المثال ، داء الأمعاء).

إن طول الجذع الرئيسي للوريد البابي متغير للغاية ويتراوح من 2-8 سم ، وفي بعض الحالات يصل طول الوريد إلى 14 سم (L.L.Gugushvili ، 1964).
يكون موضع الوريد البابي بالنسبة للمحور الرأسي للجسم منحرفًا في حوالي 80٪ من الحالات. في بعض الأحيان يكون هناك وضع أفقي للوريد البابي. يرتبط هذا الوضع بالتشكيل الأيسر لجذع البوابة أو زيادة ملحوظة في الكبد. من الأمور العملية التي لا شك فيها أن الوضع النسبي للوريد البابي مع البنكرياس.

في 35٪ من الحالات (في المتوسط) يمر الوريد البابي خلف رأس البنكرياس ، في 42٪ من الحالات يقع الوريد في أخدود أنسجة هذه الغدة ، وفي 23٪ من الحالات يقع الوريد البابي في سمك حمة البنكرياس. وهذا ما يفسر الانضغاط السريع للوريد البابي في أورام البنكرياس ، متبوعًا بتطور ارتفاع ضغط الدم البابي.

في طريقه إلى الكبد ، يمر الوريد البابي بعد ذلك إلى الرباط الكبدي الإثني عشر ، حيث يقع خلف الشريان الكبدي والقناة الصفراوية المشتركة.
في الممارسة الجراحية ، يعتبر تركيب جذوع البوابة والوريد الأجوف السفلي مهمًا ، خاصة عند اتخاذ قرار بشأن الفرض مفاغرة بورت-كافال. في أغلب الأحيان ، تتقاطع المحاور المركزية لهذه الأوعية بزاوية حادة ، ويؤثر تغيير موضع الكبد وحجمه وأنواع مختلفة من تكوين الوريد البابي حتماً على التغيير في علاقة هذه الأوعية. لذلك ، مع وضع الكبد المنخفض نسبيًا ، يتم إنشاء ظروف أقل ملاءمة لإجراء مفاغرة porto-caval بسبب حقيقة أن طول التلامس بين هذه الأوعية في مثل هذه الحالات يصبح غير مهم.

عروق بوابة الإكسسواركما وصف Sappey (1884) و F. I Valker (1929) وآخرون مفاغرة بين روافد الوريد البابي وفروعه داخل الكبد. وكقاعدة عامة ، تعمل الأوردة البابية الإضافية (venulae portae) بالتوازي مع الجذع الرئيسي لـ الوريد البابي. لاحظ F. I. Walcher متغيرات مماثلة في 5 ٪ من الاستعدادات. أ.س. لوري على 194 جثة أنشأ عروقًا إضافية (ضمانات) تمتد من الجذع الرئيسي للوريد البابي في 13 حالة ؛ لقد مروا من الجذع الأيسر إلى الفص الشبيجيلي ، من الجذع الأيمن إلى الفص الأيمن للكبد. عروق المدخل الملحقة للشخص السليم ، وفقًا لملاحظات VF Parfent'eva (1960) ، هي أوعية بالكاد مرئية. يمرون في أربطة الثرب الصغرى. في المرضى ، في انتهاك لعمليات الدورة الدموية في الجسم ، غالبًا ما توجد أوردة بوابة إضافية كبيرة. تظهر الملاحظات السريرية والدراسات التجريبية أنه مع الإغلاق البطيء والتدريجي لتجويف الوريد البابي ، يتم استعادة الدورة الدموية عبر الكبد بسبب المفاغرة.

يسمي B. A. Dolgo-Saburov (1956) الأوردة الملحقة المفاغرة التي يتم من خلالها إنشاء الدورة الدموية الجانبية للكبد مع انسداد كامل للوريد البابي.

الهيكل العظمي لتشعب الوريد البابي. ينقسم الوريد البابي على مسافة 1.0-1.5 سم من بوابة الكبد أو بداخلها إلى فرعين: يمين ويسار. المستويات القصوى لموقع مكان التقسيم v. يتم التعبير عن البوابات المتعلقة بالهيكل العظمي من خلال النطاق بين الفقرات القطنية الحادية عشر والصدر الأول. نيكولسكي ، ف.ب. سفيردلوف ، على مادة كبيرة ، كشف عن اختلافات فردية مهمة في الهيكل العظمي لمكان تفرع الوريد البابي ، لكنه في معظم الحالات يتوافق مع مستوى الفقرة الصدرية الثانية عشرة. لذلك ، على مخطط الطحال ، لوحظ موقع الوريد البابي المتفرّع على مستوى الفقرة الصدرية X على اليمين في 4٪ من الحالات ، XI صدري - في 22٪ ، صدري XII - 60٪ ، أنا قطني - في 6 ٪ ، II قطني - في 8 ٪. تفسر هذه الاختلافات في موقع تشعب الوريد البابي بأسباب عديدة: تغيير في حجم الكبد أثناء تليف الكبد ، ووجود ظاهرة انتفاخ الأمعاء العام ، بسبب الحافة السفلية للكبد وبوابة ينزل الكبد إلى أسفل ، وما إلى ذلك. ويصاحب انخفاض حجم الكبد زيادة في بوابته ، ونتيجة لذلك ، تمدد جذع الوريد البابي. هذه الصورة نموذجية لتليف الكبد الضموري ، عندما يكون الكبد مختبئًا بعمق خلف القوس الساحلي.

يحدث تقسيم الجذع المشترك للوريد البابي إلى الفروع اليمنى واليسرى بزاوية 90-100 درجة. لكن هناك حالات انقسام لهذا الوعاء بزاوية حادة (40 درجة). في بعض الحالات ، تصل زاوية انقسام الوريد البابي إلى 170-180 درجة. يبلغ طول الفرع الأيمن 1.5-3.5 سم ، وطول الفرع الأيسر 2.0-5.0 سم ، وفي معظم الحالات يكون الفرع الأيسر أطول من الفرع الأيمن. ومع ذلك ، فإن قطر الفرع الأيمن من الوريد البابي عادة ما يكون أكبر بقليل من قطر الجانب الأيسر. يواصل الفرع الأيمن القصير والعريض مباشرة الجذع الرئيسي في 16٪ من الحالات ، بينما يتوافق الفرع الأيسر مع هذا الاتجاه بنسبة 4٪ فقط (Ton That Tung ،.)

يتدفق وريد المرارة إلى فرع الفص الأيمن. يتدفق الوريد السري إلى الفرع الأيسر من الوريد البابي. الفروق الفردية في أشكال تفرع عروق البوابة. التمييز بين الأشكال السائبة والانتقالية والرئيسية للتفرع. في الشكل الفضفاض ، ينقسم جذع الوريد (يمينًا أو يسارًا) إلى فرعين قصيرين بطول 0.2-2 سم ؛ في المقابل ، ينقسم كل منهم إلى 2-5 فروع. يتميز الشكل الرئيسي للهيكل بحقيقة أنه بعد تقسيم الوريد البابي إلى الفروع اليمنى واليسرى ، تغادر أوعية الرتب الثانية والثالثة من كل منهما في جميع الاتجاهات. يتميز الشكل الانتقالي بالسمات الرئيسية للطبيعة الفضفاضة والرئيسية لهيكل الوريد البابي. بوروفكوف S.

بالمقارنة مع القنوات الصفراوية وأوعية الكبد الأخرى ، يتميز الوريد البابي بأقل قدر من التباين في انقسامه وثبات التوزيع في الكبد. يختلف ثبات التقسيم والتوزيع في القطاعات والمقاطع خاصة في الوريد البابي الأيسر.

الاختلافات في تقسيم الوريد البابي الأيمن لها أهمية عملية كبيرة. الانقسام الجذعي النموذجي v. تحدث البوابات إلى الأوردة البابية في 78-88٪ من الحالات. في حوالي 14٪ من الحالات ، ينقسم الجذع المشترك للوريد البابي بشكل غير نمطي. في بعض الحالات ، الوريد الفصي الأيمن غائب. الخيارات التالية لأصل الفروع القطاعية والقطعية في حالة عدم وجود الفرع الفصي الأيمن من الوريد البابي ممكنة: التثليث ، التربيعية ، الإزاحة من اليمين إلى اليسار ، والإزاحة القريبة إلى الجذع الرئيسي.

1. لوحظ تضاعف الوريد البابي بشكل متكرر (في 7-10٪ من الحالات). ينقسم الجذع المشترك للوريد البابي إلى ثلاثة فروع: القسم الأيمن (المسعف والجانبي) والأوردة البابية اليسرى.
2. يحدث تربيع الوريد البابي في 2-3٪ من الحالات. في حالة عدم وجود فرع الفص الأيمن ، فإن الوريد البابي للفص الأيسر ، وكذلك الأوردة البابية للقطاعات المساعِدة والجانبية للفص الأيمن والوريد البابي الإضافي المؤدي إلى المقطعين السادس أو السابع يغادران في وقت واحد من الرئيسي جذع الوريد البابي. وأحيانًا يتم تشكيل التربيع بطريقة مختلفة. كل من الوريد البابي الأيمن والوريد البابي للقطاع الجانبي الأيمن غائبان. جذع يتم تقسيم portae في نفس الوقت إلى عروق الباب في الفص الأيسر ، والقطاع الأيمن المساعد ، والأوردة التي تنتقل إلى المقطعين السادس والسابع. يعتبر العديد من الباحثين أن التربيعية "نوع فضفاض" من انقسام الوريد البابي. يعتبر التقسيم الثلاثي والتقسيم الرباعي للوريد البابي مهمًا لاستئصال الفص الأيمن للكبد. عند ربط أوعية الفص الأيمن للكبد في مثل هذه الحالات ، من الضروري ربط ليس واحدًا ، ولكن 2-3 فروع من الوريد البابي ، والتي يتم توزيعها في هذا الفص.

3. لوحظ تبديل الوريد البابي للقطاع الأيمن للمسعفين من اليمين إلى اليسار في 2-10٪ من الحالات. تم تقسيم الجذع المشترك للوريد البابي إلى وريد القطاع الجانبي الأيمن والفص الأيسر ، وانحرف وريد القطاع المساعد الأيمن عن الوريد البابي للفص الأيسر ، متراجعًا بمقدار 1-2 سم من مكان تشعب بورتاي.
أثناء استئصال الفص الأيسر من الكبد ، فإن احتمال حدوث مثل هذا الانقسام في الجذع ت. يجب أن تؤخذ المدخل في الاعتبار. يمكن أن يؤدي فرض ضمد على الوريد البابي للفص الأيسر بالقرب من تشعب جذع الوريد البابي إلى ضعف إمداد الدم في القطاع الأيمن للمساعد. لذلك ، يعتبر استئصال الكبد من الجانب الأيسر لربط الوريد البابي الأيسر بعيدًا عن تشعب الجذع الرئيسي للوريد البابي.

4. النزوح القريب لبداية الوريد البابي للقطاع الجانبي الأيمن إلى الجذع المشترك للوريد البابي يحدث في 4-8٪ من الحالات. في الوقت نفسه ، ينطلق الوريد البابي للقطاع الجانبي الأيمن أولاً من الجذع المشترك للوريد البابي إلى الجانب الأيمن ، ثم الوريد البابي ، ويواصل مساره أكثر ، فقط بعد تقسيم 1-1.5 سم في البوابة الوريد من قطاع مساعد الإسعاف الأيمن والوريد البابي للفص الأيسر. هذا البديل من القسمة v. portae في دراسة B.G.Kuznetsov في 8.9٪ من الحالات. يمكن الخلط بين الوريد البابي النازح قريبًا للقطاع الأيمن الجانبي والوريد البابي للفص الأيمن أثناء استئصال الجانب الأيمن للكبد.
إمكانية ربط الفروع. يعتمد المدخل في بوابات الكبد على طريقة تقسيم جذعه الرئيسي ، وطول الجزء الخارجي من الفروع ، وشكل البوابة ، وعدد من الشروط الأخرى.