الأطفال المصابون بالشلل الدماغي من خطيئة الطب الحديث؟ يسبب الشلل الدماغي الأشكال الرئيسية.

يعيش حوالي 30000 مريض بالشلل الدماغي (ICP) في أوكرانيا. تختلف قدرات هؤلاء الأشخاص اختلافًا كبيرًا: فبعضهم قادر على المشي بشكل مستقل عندما يحتاج الآخرون إلى دعم مستمر لذلك ؛ يدير بعض الأشخاص حياتهم اليومية دون مساعدة خارجية ، بينما يحتاج البعض الآخر إلى بيئة خاصة ومكيفة لذوي الاحتياجات الخاصة.

نظرًا لاختلاف مظاهر المرض نفسه كثيرًا ، يبحث آباء الأطفال المصابين بالشلل الدماغي عن إجابات لأسئلة شائعة إلى حد ما وطبيعية تمامًا:

لماذا لم يتم تشخيصي بالشلل الدماغي أثناء الحمل؟
لماذا يولد الأطفال بالشلل الدماغي؟
لماذا يبدو طفلي ويتصرف بشكل مختلف عن نظيره بنفس التشخيص؟

في الواقع ، للإجابة عليهم ، قمنا بإعداد هذه المقالة.

1. أسباب الحدوث: تاريخ دراسة الشلل الدماغي
2. أسباب الإصابة بالشلل الدماغي أثناء الحمل
3. عوامل الخطر للإصابة بالشلل الدماغي أثناء الحمل
4. هل يمكن تشخيص الشلل الدماغي أثناء الحمل؟
5. أسباب الإصابة بالشلل الدماغي أثناء الولادة
6. عوامل الخطر للإصابة بالشلل الدماغي أثناء الولادة
7. أسباب الإصابة بالشلل الدماغي بعد ولادة الطفل
8. عوامل الخطر للإصابة بالشلل الدماغي بعد الولادة
9. هل يمكن تحديد الإصابة بالشلل الدماغي في السنة الأولى من عمر الطفل؟
10. أساطير حول أسباب الشلل الدماغي

أسباب الحدوث: تاريخ دراسة الشلل الدماغي

لأول مرة ، وصف جراح العظام البريطاني جون ليتل كلا من الشلل الدماغي نفسه وأسبابه المحتملة في عام 1843 في سلسلة من المحاضرات "حول طبيعة وعلاج تشوهات الهيكل العظمي البشري". في إحدى المحاضرات ، يصف مظاهر الشلل النصفي التشنجي (أحد أشكال الشلل الدماغي) عند الرضيع ، والتي رأى أسبابها في نقص حاد في الأكسجين والصدمات الميكانيكية لدماغ الطفل قبل أو أثناء الولادة مباشرة. . في وقت لاحق ، سُمي الشلل النصفي التشنجي بمرض ليتل لفترة طويلة.

ظهر مصطلح "الشلل الدماغي" في وقت لاحق ، أي في عام 1889. تم إدخاله للاستخدام الطبي من قبل الطبيب-العالم الكندي ويليام أوسلر. كان مقتنعا بأن السبب الرئيسي لتطور الشلل الدماغي هو تلف دماغ الطفل. أيضًا ، كان مؤسس التحليل النفسي ، الطبيب النفسي الأكثر اقتباسًا في العالم ، سيغموند فرويد ، مهتمًا بمشكلة الشلل الدماغي. كان هو الذي شكل النظرية المتعلقة بفترة حدوث الشلل الدماغي. كان فرويد أول من اقترح أن المرض يتطور أثناء الحمل ، وكما هو معروف ، مع مرور الوقت ، تم تأكيد فرضيته بالكامل.

بمرور الوقت ، بدأت مشكلة الشلل الدماغي في جذب انتباه عدد متزايد من العلماء. تدريجيا ، ظهرت نظريات جديدة. ومع ذلك ، بدلاً من توحيد الجهود لحل مشكلة شائعة ، أمضى الأطباء وقتًا أطول في مناقشة وتشكيل نظريات جديدة. ليس فقط لتعميم القاعدة النظرية التي تم تطويرها بالفعل ، ولكن أيضًا لتنظيمها ، ظهر النادي الصغير في لندن في نهاية الخمسينيات من القرن العشرين. قام أعضاء هذا النادي بتطوير مذكرة المصطلحات وتصنيف الشلل الدماغي ، والتي بفضلها تمكن باحثون من دول مختلفة من استخدام نفس المفاهيم في مسائل الشلل الدماغي. لقد كان اختراقًا حقيقيًا في العالم العلمي.

من المعروف بشكل موثوق أن جميع أشكال الشلل الدماغي تنشأ نتيجة لتلف الدماغ الذي يتطور. وبالتالي ، يبرز سؤال منطقي: إذا كانت الفرضية واحدة ، فلماذا تختلف مظاهر هذا المرض إلى هذا الحد؟ الحقيقة هي أن الشلل الدماغي هو نتيجة لتلف أجزاء مختلفة من دماغ الطفل لأسباب مختلفة.

الأسباب - ما هي الأسباب الأكثر ترجيحًا لتطور المرض.

عوامل الخطر هي خاصية أو سمة للطفل أو أي تعرض له مما يزيد من احتمالية الإصابة بمرض (حسب التعريف الرسمي لمنظمة الصحة العالمية).

من الجدير بالذكر أن الأطفال الذين لديهم عوامل خطر ليسوا بالضرورة مصابين بالشلل الدماغي. ومع ذلك ، فإنها تتطلب بالضرورة عناية خاصة وفحوصات منتظمة من قبل متخصصين مؤهلين يمكنهم ، إذا لزم الأمر ، المساعدة في التشخيص واختيار طريقة العلاج الأكثر فعالية.

أسباب الإصابة بالشلل الدماغي أثناء الحمل

تشمل الأسباب المؤكدة لخطر الإصابة بالشلل الدماغي ما يلي:

1. الأمراض المعدية للأم أثناء الحمل.
تشير الدراسات إلى أن عدوى الأم أثناء الحمل تزيد من خطر تلف الدماغ على الجنين. يكمن الخطر الأكثر أهمية في حقيقة أن المرض المعدي للمرأة الحامل يمكن أن يكون مصحوبًا بأي أعراض (على سبيل المثال ، الحمى) أو أن يستمر دون ظهور مظاهر مرئية. مسببات الأمراض المعدية التي يمكن أن تسبب الشلل الدماغي أثناء الحمل هي ما يسمى عدوى TORCH (التوكسوبلازما ، فيروس الحصبة الألمانية ، الفيروس المضخم للخلايا ، فيروس الهربس البسيط) ، بالإضافة إلى البكتيريا والفيروسات الأخرى.

2. 2. الطفرات الجينية.
حتى وقت قريب ، كان يُعتقد أن 1-2٪ فقط من حالات المرض تحدث نتيجة طفرات جينية. ومع ذلك ، في عام 2016 ، أثبت العلماء الأستراليون أن عدد الطفرات المختلفة التي يمكن تسميتها سبب الشلل الدماغي تصل إلى 14٪ على الأقل.

3. 3. نقص الأكسجة الجنين.
نقص الأكسجة هو نقص الأكسجين في الدم والأنسجة. يمكن ملاحظته في الجنين طوال فترة الحمل بسبب عوامل مختلفة. يحدث خطر خاص للإصابة بنقص الأكسجة مع قصور الجنين. الحقيقة هي أن مجموعة الأعراض التي تحدث في هذه الحالة تتطور نتيجة لأمراض المشيمة. هذا العضو مهم بشكل خاص للطفل ، لأنه يتلقى الأكسجين في الرحم عبر المشيمة. يعتبر نقص الأكسجة خطيراً بسبب الأضرار الجسيمة التي تلحق بالأعضاء الداخلية ، وخاصة الدماغ.

4. التشوهات الخلقية للدماغ
تنشأ حتى أدنى حركة نتيجة للعمل المعقد لمسارات الجهاز العصبي. لذلك ، فإن الشذوذ في بنية مركز المسارات ، الدماغ ، يمكن أن يتجلى من خلال الاضطرابات الحركية. تؤكد الدراسة أيضًا هذا: في الأشخاص المصابين بالشلل الدماغي ، تكون التشوهات الخلقية للدماغ أكثر شيوعًا.

عوامل خطر الإصابة بالشلل الدماغي أثناء الحمل

1. اختلاف عامل ريسس أو فصيلة الدم لدى الأم والطفل
هناك حالات يكون فيها عامل ريسس أو فصيلة دم مختلفة بين الأم والطفل. نتيجة لهذه الحالة ، يتم تدمير خلايا دم الطفل وهناك خطر من الإصابة باليرقان الشديد (لماذا يعد ذلك خطيرًا على الطفل ، اقرأ هنا). لذلك ، إذا كان من المحتمل أن تتطور هذه الحالة ، فإن التحكم الخاص ضروري حتى أثناء الحمل والمراقبة المستمرة للطفل بعد الولادة.

2. الحمل المتعدد
عند الحمل بأكثر من طفل ، يولد الأطفال المعرضون لخطر الإصابة بالشلل الدماغي 12 مرة أكثر. إذا مات أحد التوأمين ، فإن هذا الخطر يزيد بمقدار 108 مرات.

3. أمراض الأمهات المصاحبة
يزداد خطر إنجاب الأطفال الذين يعانون من خطر الإصابة بالشلل الدماغي بسبب أمراض معينة تصيب الأم. وتشمل هذه الأمراض الصرع ، وأمراض الغدة الدرقية ، والسمنة ، واضطرابات تخثر الدم ، وارتفاع ضغط الدم ، وأمراض القلب ، وداء السكري ، وفقر الدم ، والأمراض المهنية (على سبيل المثال ، عند التعامل مع المعادن الثقيلة أو الاهتزازات).

4. العادات السيئة للأم
تم بالفعل إثبات الترابط بين التدخين وتعاطي الكحول أو المخدرات من قبل الأمهات الحوامل وولادة الأطفال المصابين بالشلل الدماغي. الحقيقة هي أن هذه المواد شديدة السمية. لا يمكن أن تسبب نقص الأكسجة فحسب ، بل يمكن أن تكون أيضًا عوامل خطر للتشوهات الخلقية للأعضاء الداخلية.

5. 5. العوامل البيئية
على الرغم من أنه بشكل غير مباشر ، فإن كل ما يحيط بالأم الحامل أثناء الحمل يمكن أن يؤثر أيضًا على صحة الطفل. العوامل التي تؤثر على خطر الإصابة بالشلل الدماغي أثناء الحمل هي الظروف الاجتماعية والاقتصادية ، وجودة الخدمات الطبية ، وحتى السمات البيئية لمكان إقامة المرأة الحامل.

هل يمكن تشخيص الشلل الدماغي أثناء الحمل؟

أحد الأسئلة الأكثر شيوعًا التي يطرحها الآباء هو: "هل كان من الممكن اكتشاف الشلل الدماغي أثناء الحمل؟" للأسف، هذا ليس ممكنا دائما. ومع ذلك ، فإن الفحوصات الطبية الروتينية ، وكذلك نتائج الاختبارات والتشخيصات بالموجات فوق الصوتية ، قد تشير إلى احتمالية الإصابة بمرض في الجنين. لذلك ، من المهم جدًا أن يقوم المتخصصون المتخصصون بمراقبة حالة الأم الحامل باستمرار لتقييم عوامل الخطر الموجودة.

أسباب الإصابة بالشلل الدماغي أثناء الولادة

منذ حوالي 20 عامًا ، كانت هناك نظرية شائعة مفادها أن السبب الأكثر شيوعًا لولادة الأطفال المصابين بالشلل الدماغي هو الولادة الصعبة. لكن من المعروف اليوم أن خطر الإصابة بهذا المرض أثناء الولادة هو 10-20٪ فقط (وفقًا لتقرير صادر عن الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال).

السبب الرئيسي لتطور الشلل الدماغي أثناء الولادة هو الاختناق - نقص حاد في الأكسجين في دم وأنسجة الطفل. إنه خطير بشكل خاص على الدماغ ، الذي يكون حساسًا حتى لنقص طفيف في الأكسجين. يحدث الاختناق بسبب المضاعفات التي تحدث أثناء الولادة - على سبيل المثال ، مع انفصال المشيمة ، والولادة غير الطبيعية ، وصدمة الرأس لطفل حديث الولادة.

عوامل الخطر للإصابة بالشلل الدماغي أثناء الولادة
1. الولادة المعقدة
هناك حالات تحدث فيها الولادة بمضاعفات مختلفة ، حتى مع المسار الطبيعي للحمل. هذا يخلق الأساس لتطوير نقص الأكسجة والاختناق. يمكن أن تكون المضاعفات الأكثر خطورة هي الولادة المبكرة (قبل 37 أسبوعًا من الحمل) ، وتسمم الحمل ، وتمزق الرحم ، وأمراض الحبل السري (عقدة الحبل السري ، والتشابك حول عنق الجنين ، وتدلي الحبل السري) والمشيمة (على سبيل المثال) ، انفصاله).

2. انخفاض أو زيادة الوزن عند الولادة
يعاني الأطفال حديثو الولادة الذين يعانون من انخفاض الوزن (أقل من 2500 جرام) وزيادة الوزن (أكثر من 4000 جرام) من خطر الإصابة بالشلل الدماغي. يؤدي الاختلاف الكبير في الوزن مقارنة بالقاعدة إلى زيادة هذه المخاطر فقط.

3. عرض المؤخرة للجنين
الوضع الفسيولوجي داخل الرحم للجنين هو عرض الرأس. يمكن للأنواع الأخرى من العرض التقديمي ، وخاصة التقديم المقعد ، أن تعقد مجرى العمل وتجعله أطول بكثير. هذا يخلق شروطا مسبقة خطيرة للتطور المحتمل للاختناق.

4. صدمة الولادة
لسوء الحظ ، يحدث أثناء الولادة إصابة دماغ الطفل ، والتي يمكن أن تكون عامل خطر لظهور المرض. على سبيل المثال ، يمكن أن يحدث هذا إذا تم استخدام جهاز شفط الهواء أو ملقط التوليد بشكل غير صحيح.

أسباب الإصابة بالشلل الدماغي بعد ولادة الطفل

بالفعل بعد الولادة ، في السنوات الأولى من حياة الطفل ، قد تؤدي بعض الظروف إلى خطر الإصابة بالشلل الدماغي. وبحسب الإحصائيات فإن هذا يمثل 5-10٪ من جميع الحالات. لماذا يحدث هذا؟

1. اليرقان الشديد.
سبب اللون المحدد للجلد في اليرقان هو زيادة البيليروبين. في حالة ارتفاع هذه الزيادة عدة مرات عن المعدل الطبيعي وعدم علاج اليرقان بشكل صحيح ، يمكن أن يسبب البيليروبين ضررًا لا يمكن إصلاحه للدماغ النامي. في أغلب الأحيان ، تؤدي الدورة الشديدة من اليرقان إلى شكل خلل الحركة من الشلل الدماغي.

2. الحوادث الوعائية الدماغية الحادة
عادة ما يحدث هذا الموقف بسبب الأمراض المصاحبة التي لا يمكن دائمًا اكتشافها في الوقت المناسب. تشمل هذه الأمراض التطور غير الطبيعي للأوعية الدماغية وعيوب القلب وأمراض الدم. في هذه الحالة ، هناك خطر الإصابة بالشلل الدماغي بسبب النزيف الدماغي ، والذي يمكن أن يحدث بشكل عفوي.

3. إصابة الدماغ
يمكن أن تؤدي إصابة دماغ الطفل (على سبيل المثال ، في السقوط أو حادث سيارة) إلى ظهور أعراض من سمات الشلل الدماغي.

4. مرض معدي يصيب دماغ الطفل
التهاب السحايا الجرثومي والتهاب الدماغ الفيروسي من الأمراض المعدية التي تصيب الدماغ. يمكن أن تتسبب في تأخير النمو الحركي والعقلي وحتى فقدان المهارات المكتسبة بالفعل.

عوامل خطر الإصابة بالشلل الدماغي بعد الولادة:
1. اختلاف عامل ريسس أو فصيلة الدم لدى الأم والطفل (انظر هنا).
2.2. عدم تطعيم الطفل.. يمكن الوقاية من العديد من الأمراض المعدية التي يمكن أن تؤدي إلى التهاب الدماغ وأغشيته (عدوى المكورات السحائية ، والسل ، وشلل الأطفال ، والحصبة) عن طريق تكوين مناعة فعالة من خلال التطعيم.

3. أمراض دم الطفل.
يمكن أن تسبب بعض اضطرابات الدم النادرة ، مثل أهبة التخثر أو فقر الدم المنجلي ، حادثًا دماغيًا وعائيًا حادًا. هذه الحالة الخطيرة هي أول إشارة لمرض ، والذي ، للأسف ، ليس من الممكن دائمًا الشك فيه.

4. عدم كفاية الوقاية من إصابات الأطفال
حتى المواقف اليومية العادية يمكن أن تسبب إصابة في الرأس ، وهو أمر خطير للغاية على الدماغ النامي. لذلك ، يجب أن نتذكر أن رفض استخدام مقاعد السيارة عند نقل طفل ، وطاولات تغيير عالية وعدم وجود حواجز في سرير الأطفال يمكن أن يؤدي إلى إصابة خطيرة.

تجدر الإشارة إلى أنه من الصعب ، بل ومن المستحيل في بعض الأحيان ، تحديد السبب الدقيق لولادة طفل مصاب بالشلل الدماغي ، وكذلك وقت ظهور المرض. الأسباب وعوامل الخطر المذكورة أعلاه لا تعمل بالضرورة بشكل منفصل - مزيجها ممكن ، مما يسبب كل صورة سريرية فردية.

هل يمكن تحديد الإصابة بالشلل الدماغي في السنة الأولى من عمر الطفل؟

في الأساس ، يقوم الأطباء بتشخيص الأطفال من سن 12 إلى 24 شهرًا. ومع ذلك ، حتى إذا كان من المستحيل تحديد الإصابة بالشلل الدماغي قبل هذا التاريخ ، بمساعدة الفحص العصبي المفصل وأحدث طرق التشخيص ، فمن الممكن تحديد مخاطر الإصابة بالمرض في الأشهر الأولى من الحياة والبدء في علاج الطفل.

لا داعي لليأس لأن طفلك يشتبه في إصابته بالشلل الدماغي. كلما عرفت في وقت سابق عن إمكانية حدوث علم الأمراض ، يمكن اتخاذ تدابير أسرع لتحسين الصحة والحركية والنمو النفسي لدى الطفل.

أساطير حول أسباب الشلل الدماغي

أخيرًا ، دعونا نلقي نظرة على بعض الأساطير حول أسباب الشلل الدماغي.

الخرافة الأولى: الشلل الدماغي مرض نادر.
في بعض الأحيان قد يعتقد الآباء الذين لديهم أطفال مصابين بالشلل الدماغي أن هذا مرض نادر. ومع ذلك ، فإن الشلل الدماغي هو السبب الأكثر شيوعًا لاضطراب الحركة الذي يسبب الإعاقة لدى الأطفال. في بعض الأحيان ، ليس من الواضح على الإطلاق أن الشخص مصاب بالشلل الدماغي ، لأن مظاهره يمكن أن تكون ضئيلة.

الأسطورة رقم 2. إذا ولد طفل مصاب بالشلل الدماغي ، فهناك احتمال كبير للإصابة بمرض للطفل الذي لم يولد بعد في هذه العائلة.
الشلل الدماغي ليس مرضا وراثيا. هناك فرصة بنسبة 1٪ فقط أن يكون لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي إخوة أو أخوات مصابون بنفس المرض في المستقبل.

الخرافة الثالثة: التطعيم يسبب الشلل الدماغي.
لا يوجد دليل سريري أو تجريبي على وجود علاقة بين التطعيم والشلل الدماغي. في الوقت نفسه ، تعد العدوى ، التي يمكن منع تطورها عن طريق إدخال لقاح ، أحد أسباب الإصابة بالشلل الدماغي.

الأسطورة رقم 4. الشلل الدماغي "معدي".
نظرًا للدور المهم للفيروسات والبكتيريا في تطور الشلل الدماغي ، فقد يكون هناك رأي خاطئ بأن هذا المرض يمكن أن يكون "مصابًا". لكن ، بالطبع ، هذا ليس هو الحال على الإطلاق ، لأن الشلل الدماغي مرض غير معدي.

نأمل أن تكون المعلومات مفيدة وساعدت قليلاً على الأقل في الإجابة على مثل هذه الأسئلة المهمة حول الشلل الدماغي. نتطلع إلى تلقي ملاحظاتك واقتراحاتك حول الموضوع التالي في مدونتنا. أشكركم على اهتمامكم ونتمنى الصحة لأطفالكم.

يصف الأطباء الشلل الدماغي بأنه أحد أفظع التشخيصات التي يمكن إجراؤها لحديثي الولادة - لا يزال الأطباء يناقشون أسباب هذا المرض بأشكاله المختلفة ، فضلاً عن طرق العلاج. الشيء الوحيد الذي يقوله الخبراء على وجه اليقين هو أن الشلل الدماغي ليس مرضًا وراثيًا. من هو المعرض للخطر وهل من الممكن تقليل احتمالية حدوث هذا الاضطراب لدى الجنين؟

ما هو الشلل الدماغي

تم تعيين اختصار الشلل الدماغي من قبل الخبراء لمجموعة من مركبات الأعراض التي تحدث مع الاضطرابات الحركية ، والخالية من الميل إلى التقدم. ومع ذلك ، فإن هذا لا يقلل من الحاجة إلى علاج الشلل الدماغي ، لأن الطفل الذي تم تشخيصه بهذا التشخيص سيظهر تأخيرات أو أعراضًا أخرى للنمو العقلي والبدني مع تقدمه في السن. مصطلح "شلل الأطفال" المرتبط بشلل الأطفال ليس له علاقة بهذا المرض. سوف تظهر على النحو التالي:

• يتطور الذكاء وراء القاعدة ؛
• مشاكل في توتر العضلات ، مما تسبب في إعاقة الطفولة ؛
• انتهاكات المجال العاطفي الإرادي.
• نوبات الصرع.

وفقًا لـ ICD-10 ، فإن الشلل الدماغي له الرمز G-80 (مرض عصبي) وينقسم إلى عدة أشكال. بالتركيز عليها ، من المناسب للمختصين تجميع جميع أسباب الشلل الدماغي واختيار طرق علاج الشلل الدماغي. حسب التصنيف الدولي ، يتم تمييز الأشكال التالية:

• 80.0 - الشلل الرباعي (في المظاهر السريرية ، هناك زيادة في قوة العضلات في اليدين).
• 80.1 - شلل مزدوج (من بين الأعراض الرئيسية فرط توتر عضلات الساقين).
• 80.2 - مفلوج (متلازمة تشنجية).
• 80.3 - خلل الحركة (فرط الحركة).
• 80.4 - رنح (atonic-astatic).
• 80.8 - مختلط.
• 80.9 - غير محدد.

لماذا يحدث الشلل الدماغي عند الأطفال

في الشلل الدماغي ، هناك اضطرابات دماغية تؤثر على القشرة ، والمناطق تحت القشرية ، والكبسولات والجذع بشكل منفصل أو معًا (يحددها شكل المرض). بسبب تلف الدماغ ، هناك أيضًا آفات في الجهاز العصبي ، تظهر فيها أمراض الخلايا العصبية (حتى نخر منتشر). تعتمد المضاعفات التي تلي ذلك على شكل الشلل الدماغي.

أسباب الشلل الدماغي عند الأطفال حديثي الولادة

في نهاية القرن التاسع عشر ، كان الاختناق الجنيني أثناء الولادة يعتبر الشرط الأساسي للشلل الدماغي ، وقد التزم الأطباء بهذه النظرية لمدة قرن تقريبًا. الشخص الوحيد الذي تحدث عن عوامل الخطر خلال فترة ما قبل الولادة كان سيغموند فرويد. ومع ذلك ، حتى في الطب الحديث ، هناك صعوبات في فهم الشلل الدماغي - لا يزال الأطباء يناقشون أسباب هذا المرض. يقسمهم الأطباء إلى 3 فئات:

• أمراض نمو الجنين أثناء الحمل (تأثير الالتهابات داخل الرحم ، والأمراض المزمنة للأم ، وما إلى ذلك)
• تلف نصفي الكرة المخية أثناء الولادة الصعبة (صدمة الولادة والاختناق والولادة المبكرة).
• عوامل خارجية في فترة ما بعد الولادة (ضرر سام أو صدمة جسدية للدماغ).

هل يمكن الكشف عن الإصابة بالشلل الدماغي أثناء الحمل

يريد معظم الآباء أن يعرفوا قبل ولادة الطفل أنه سيكون بصحة جيدة تمامًا ، ولكن مع الشلل الدماغي يكون هذا صعبًا. الجزء الرئيسي من أسباب هذا المرض هو ما قبل الولادة بطبيعتها ، لذلك يجب الاهتمام بشكل خاص أثناء الولادة والاستعداد لها. عند حمل الجنين ، يمكن للمرأة فقط محاولة منع الأمراض قدر الإمكان بالعلاج في الوقت المناسب ، ولكن حتى في حالة عدم وجود علاج ، فهذه ليست الأسباب الرئيسية لولادة الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.

تشخيص الشلل الدماغي عند الأطفال حديثي الولادة

يمكن التعرف على الأطفال المصابين بالشلل في سن 3-4 سنوات حتى عن طريق الصورة ، ولكن في وقت الولادة فقط من خلال سلسلة من الفحوصات. الأول هو ما إذا كان لدى الطفل ما يكفي من الأوكسجين: إذا كان هناك نقص ، فيمكن اعتبار ذلك نتيجة لتشوهات في الدماغ وأعراض من أعراض الشلل الدماغي. يتمثل العرض الرئيسي للشلل الدماغي في اضطراب التنسيق العضلي ، والذي يتجلى في الأيام الأولى بعد الولادة. ومع ذلك ، لتشخيص المرض ، عليك الانتباه إلى بضع نقاط أخرى:

• مشكلة توتر العضلات
• رمي الرأس إلى الخلف أو الأطراف المترهلة أو المثنية بشدة ؛
• ضعف ردود الفعل لحديثي الولادة.

أسباب الإصابة بالشلل الدماغي أثناء الحمل

وفقًا للإحصاءات ، فإن 60٪ من الأطفال المولودين بالشلل الدماغي أصيبوا به أثناء تكوين الجسم في الرحم. ومع ذلك ، هذا لا يكفي لظهور الشلل الدماغي عند الطفل - يجب دمج أسباب ظهور المرض قبل الولادة مع العوامل التي تحدث أثناء الولادة ، أو مع العوامل بعد الولادة. إذا أخذنا في الاعتبار حالات الشلل الدماغي المرتبطة بأمراض النمو داخل الرحم ، فقد تحدث بسبب:

• الأمراض المزمنة للأم.
• الالتهابات المنقولة أثناء الحمل.
• عوامل وراثية؛
• مضاعفات أثناء الحمل.

الأم مصابة بمرض مزمن

ينصح الأطباء النساء اللواتي يخططن للحمل بمعالجة كل ما يمكن علاجه مسبقًا ، وليس بدون سبب: فالأمراض المزمنة للأم يمكن أن تؤثر سلبًا على تكوين الجنين وتطوره. ليس فقط مرض السكري وأمراض الغدد الصماء خطرة - يشمل الأطباء أيضًا ارتفاع ضغط الدم المزمن وأمراض القلب (خاصة التشوه الخلقي) وفقر الدم وزيادة الوزن كعوامل خطر للإصابة بالشلل الدماغي من هذا النوع. ومع ذلك ، فإن هذا السبب وحده لا يؤدي إلى ولادة طفل مصاب بالشلل الدماغي.

انتهاك مسار الحمل

إن التسمم والتسمم الحملي والمشاكل الأخرى التي قد تواجهها المرأة ليست فقط مشاكل صحية - كل منها مصحوب بانتهاك في استقلاب الأكسجين للأنسجة ، ونتيجة لذلك يتطور نقص الأكسجة لدى الجنين ، أو قد يكون شرطًا أساسيًا لقصور المشيمة أو انفصال المشيمة. تزيد هذه العوامل من خطر الإصابة بالشلل الدماغي - تكمن أسباب حدوثه في اعتلال الدماغ: اضطراب نقص التأكسج الإقفاري الذي يحدث في دماغ الجنين.

نمط حياة الأم الحامل

يجب حماية المرأة الحامل من تناول الأدوية ، وإدمان الكحول ، والإجهاد المتكرر ، وتعاطي النيكوتين ، وظروف العمل الصعبة ، وحتى الإصابات الجسدية. يتم تضمين هذه العوامل ضمن أسباب الشلل الدماغي ، على الرغم من أنها تزيد من خطر الإصابة بهذا المرض بنسبة 10٪ فقط. ترتبط ارتباطًا مباشرًا بمضاعفات مسار الحمل المذكور أعلاه ، ونتيجة لذلك انتهاك لتدفق الدم المشيمي للجنين وخطر نقص الأكسجة في الفترة المحيطة بالولادة.

الاستعداد الوراثي

من المستحيل الإصابة بالشلل الدماغي من أقرب الأقارب - أسباب حدوثه ليست وراثية ، لكن الأطباء لا يستبعدون العوامل الوراثية. وفقًا للنظرية الطبية ، فإن وجود عيوب في كروموسومات الوالدين يمكن أن يؤثر على تنشيط البروتينات المرضية ، مما يؤدي إلى تغيرات شكلية في الجسم. ومع ذلك ، يعتبر الأطباء أن سبب الشلل الدماغي هو الأكثر إثارة للجدل.

عرض المؤخرة للجنين

عادة ، يجب أن يخرج الطفل من رأس الرحم أولاً ، لكن هذا ليس البديل الوحيد لوضعه في رحم الأم. وفقًا للإحصاءات ، تواجه كل امرأة في العشرين من العمر عرضًا مقعديًا للجنين: يمكن تشخيص هذا بعد الأسبوع السادس والثلاثين. يعود الخطر المتزايد لطفل مصاب بالشلل الدماغي مع هذا التشخيص إلى نقطتين:

• أثناء الولادة ، لا يؤدي المضي قدمًا مع الأرداف إلى توسيع الحلقة العظمية للمرأة ، وبالتالي ، مع وجود حوض ضيق ، فإن هذا يخلق شرطًا أساسيًا لصدمة الولادة بسبب تشوه الجمجمة ومنطقة عنق الرحم.
• إذا كان سبب التقديم المقعدى هو استسقاء الرأس والتشوهات التنموية الأخرى ، فإنها تزيد من خطر الإصابة باضطرابات الدماغ.

عوامل ما قبل الولادة من الشلل الدماغي

وفقًا للافتراضات الطبية ، فإن غالبية مرضى الشلل الدماغي - أسبابه غير واضحة بسبب عدم وجود مشاكل في النمو داخل الرحم - يدينون بالمرض إلى إصابات الولادة: فهم يحتلون مكانة رائدة بين المتطلبات الأساسية للشلل الدماغي المكتسب. يحدث تلف الدماغ في مثل هذه الحالة بسبب:

• انتهاكات نشاط العمل (بما في ذلك الولادة المبكرة) ؛
• اختناق الأطفال
• تشوهات العمود الفقري / الجمجمة.

ولادة قبل الوقت المتوقع

في الأطفال الخدج ، وفقًا للإحصاءات ، يكون تواتر تشخيص الشلل الدماغي أعلى بشكل ملحوظ من الأطفال الذين ولدوا في الوقت المحدد ، وهو ما يفسر بنقص الأوعية الدموية في دماغ الجنين. تؤدي هشاشتها المتزايدة إلى زيادة احتمالية حدوث ضرر ، وإذا تمت إضافة صدمة الولادة إلى ذلك ، فإن أمراض الدماغ تكاد تكون حتمية. ومع ذلك ، لن يعاني كل طفل خديج حتى من شكل خفيف من الشلل الدماغي - أسباب حدوثه في فترة ما قبل الولادة أكثر خطورة وترتبط بشكل أساسي بالإصابات.

اختناق الوليد

في الغالب ، يسبق الاختناق عند الطفل أثناء الولادة التشخيص المبكر لنقص الأكسجين المزمن في الجنين ، ومع ذلك ، يمكن أيضًا تضمين مشاكل المشيمة وأمراض القلب والأوعية الدموية والغدد الصماء للأم هنا. غالبًا ما يكون للاختناق الجنيني أسباب في فترة ما قبل الولادة وهو أحد الإجابات الرئيسية على سؤال ما الذي يسبب الشلل الدماغي عند الأطفال حديثي الولادة. ومع ذلك ، لا يتم استبعاد حدوثه حتى بعد المسار الطبيعي للحمل أثناء الولادة ، والذي يتم تسهيله من خلال:

• تشابك العنق السري للجنين.
• مقدمه؛
• ضعف النشاط العمالي.
• عمر المرأة الحامل - النساء فوق 30 سنة في خطر.

صدمة الولادة

إذا استبعد الطبيب الشلل الدماغي الخلقي من خلال ملاحظة المسار الطبيعي للحمل وتطور الجنين ، فقد تكمن المشكلة في إصابات الولادة ، والتي تعطي شكلاً خفيفًا من المرض وحالة أكثر خطورة. في الحالة التي يتقدم فيها الطفل بقدميه ، يمكن للطبيب ، حتى مع الإجراءات الدقيقة ، إثارة التواء في منطقة عنق الرحم وتشوه في الجمجمة ، مما يؤدي إلى تلف الدماغ وأمراض الجهاز العصبي المكتسبة. مخطط مماثل ممكن مع:

• انتهاك النشاط العمالي ؛
• عمل سريع / طويل
• الولادة اللامائية.

أسباب الشلل الدماغي عند الأطفال في فترة النفاس

إذا كان من الممكن التعامل مع مسألة سبب ولادة الأطفال المصابين بالشلل الدماغي بسرعة نسبية - فإن اضطرابات النمو داخل الرحم والتأثير السلبي لصدمات الولادة على الدماغ تتحدث عن نفسها ، فإن الشلل الدماغي المكتسب غير واضح تمامًا لمعظم الآباء. هنا ، يحدد الأطباء بعض الأسباب الأكثر وضوحًا:

• التهاب المنطقة تحت العنكبوتية من الدماغ.
• التأثير الجسدي / الميكانيكي (الإصابات) ؛
• تسمم.

إصابة الدماغ السامة في الحمل الانحلالي

يمكن أن يظهر تضارب الريسوس في نفسه في الأيام الأولى من حياة الطفل. على خلفيتها ، هناك تطور اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة وتراكم البيليروبين ، وخطورته في الضرر السام لنوى الدماغ. إذا تم التعرف على المرض في مرحلة مبكرة ، فإنه يمكن عكسه ، ولكن في وقت لاحق تموت المناطق المصابة ، مما يسبب الشلل الدماغي.

صدمة ميكانيكية في الرأس

من بين الأسباب المكتسبة للشلل الدماغي ، يتم بالضرورة تضمين أي إصابات لحديثي الولادة (حتى ضربة طفيفة) تؤثر على الرأس في الأيام الأولى من الحياة. على خلفيتها ، بسبب تدهور الدورة الدموية (في الحالات الشديدة - النزيف) ، يحدث نقص الأكسجين ، ينخفض ​​عمل المنطقة المصابة من الدماغ ، وتظهر الاضطرابات الحركية والعقلية.

التسمم بالأدوية والمواد السامة

في الأسابيع الأربعة الأولى ، يكون المولود ضعيفًا بشكل خاص ، لذا يُحظر تناول الأدوية (خاصة المهدئات) من قبل الأم المرضعة بسبب خطر تلف الدماغ ، خاصةً إذا كان الحمل صعبًا. لا تقل خطورة على الطفل هي تعفن الدم وإدمان الكحول والنيكوتين من الأم والتسمم بالرصاص.

فيديو

إذا تضررت هياكل الدماغ في الفترة المحيطة بالولادة (داخل الرحم) أو عند الولادة ، فقد يعاني الطفل من مرض لا يتطور بمرور الوقت ، ويتجلى في أعراض الشلل التشنجي ، وترنح العضلات ، واضطرابات خلل الحركة ، في نصف الحالة - في اضطراب في القدرات الفكرية والكلامية. يتم الجمع بين كل هذه الأعراض تحت تشخيص واحد - الشلل الدماغي. ما هو جوهر هذا المرض؟

الشلل الدماغي: الأسباب والأنواع والمراحل

لكن أولاً ، كيف تم اكتشاف مرض الطفولة الرهيب هذا لأول مرة.

تاريخ اكتشاف المرض

• في عام 1830 ، وصف الجراح البريطاني جون ليتل ردود الفعل الوضعية على شكل شلل تشنجي وشلل في الساقين عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من الاختناق (تجويع الأكسجين) - وهذا يحدث غالبًا مع إصابات الولادة ، على سبيل المثال ، عندما يضيق الحبل السري عنق الرحم. الجنين مما يؤدي إلى الاختناق. وخلص العالم إلى أن سبب الاضطرابات هو تلف الجهاز العصبي المركزي (الحبل الشوكي) لحديثي الولادة.
• تم تقديم تشخيص "الشلل الدماغي" من قبل الكندي أوسلر.
• يعود الفضل في ظهور الاسم الكامل لعلم الأمراض "الشلل الدماغي الطفولي" ، المستخدم حاليًا ، إلى عالم النفس الألماني الشهير وطبيب الأعصاب الدكتور سيغموند فرويد ، الذي أنشأ في عام 1893 صلة بين اضطرابات نمو دماغ الجنين وحدوث الشلل. وغيرها من الأعراض المصاحبة للشلل الدماغي.

أجرى فرويد أيضًا تصنيفًا للشلل الدماغي ، والذي ، مع تغييرات طفيفة (تم استبعاد صلابة الشلل النصفي منه ، بالإضافة إلى استبدال بعض الأسماء) ، لا يزال مستخدمًا حتى يومنا هذا.

لماذا يحدث هذا المرض؟

أسباب الإصابة بالشلل الدماغي

السبب الرئيسي للشلل الدماغي هو التغيرات المرضية التي تحدث في القشرة ، الطبقة تحت القشرية ، جذع الدماغ والكبسولات (GM). قد تلعب الوراثة دورًا في 10-15٪ فقط من جميع الحالات السريرية.

في المقابل ، يمكن أن تؤدي هذه الأمراض إلى مثل هذه الأسباب:

• الجنين الخداجي.
• إصابة الولادة
• اضطرابات النمو داخل الرحم.
• نقص الأكسجة ومظاهر نقص تروية م ؛
• الالتهابات المعدية للجنين في الرحم.
• عدم توافق عوامل Rh لدم الأم والجنين ؛
• الآفات المعدية والسامة من م ؛
• قلة القلة الوراثية وأسباب أخرى.

أنواع الشلل الدماغي

في التصنيف الدولي للأمراض 10 ، يقع الشلل الدماغي في مجموعة أمراض الجهاز العصبي المركزي تحت الرمز G 80.

الشلل الدماغي التشنجي

يمكن أن تتطور SPC في ثلاثة أشكال:

الشلل الرباعي التشنجي(G80.0)

• هذا هو شلل نصفي ثنائي (تتأثر الذراعين أو كلا الساقين) ، وهو أكثر وضوحًا في الساقين.
• تردد التوزيع: حوالي 2٪.
• الأسباب:
  • نخر عصبي
  • آفة المادة البيضاء في m. ، بشكل رئيسي بالقرب من البطينين الدماغيين.
• أعراض:
  • متلازمة البصيلة الكاذبة (PBS): ثالوث من العلامات - ضعف الكلام (عسر الكلام) ، فقدان الصوت (بحة الصوت) ، صعوبة البلع (عسر البلع) ؛
  • الشلل الرباعي (ضعف وظيفة الذراعين والساقين) ؛
  • بصري (بشكل رئيسي في شكل الحول) ، والكلام ، والاضطرابات المعرفية ؛
  • الصرع (في نصف الحالات) ؛
  • تقلصات وتشوهات شديدة في الأطراف والجذع.
• إمكانية التكيف الاجتماعي للرعاية الذاتية: مستبعد.

شلل نصفي تشنجي أو مرض ليتل(G 80.1)

• تيتراباريس مع مزيد من الأعراض في الساقين.
• التردد: 40٪.
• الأسباب:
  • الخداج.
  • داء ابيضاض الدم حول البطين (حول البطيني) (تلف المادة البيضاء) - في كثير من الأحيان في الأقسام الخلفية ؛
  • تمزق الممرات القشرية النووية.
• أعراض:
  • برنامج تلفزيوني
  • التطور البطيء للكلام والنفسية (مع الأمان النسبي للفكر) ؛
  • غالبًا ما يتم ملاحظة الحول واضطرابات السمع ؛
  • ○ قيود على الحركة كبيرة (مقارنة بخزل نصفي).
• القدرة على التكيف: الأكثر ملاءمة لجميع أنواع الشلل الدماغي.

شلل نصفي(G 80.2)

• آفة تشنجية من جانب واحد ، وغالبًا ما تكون اليدين. يعاني معظم الأطفال حديثي الولادة.
• الأسباب:
  • احتشاء نزفي للدماغ بالقرب من البطينين (احتشاء حول البطينين) ؛
  • احتشاء إقفاري أو نزفي في أحد نصفي الكرة الأرضية.
• أعراض:
  • مشية محددة مع علامات الطوف (تصف الساق دائرة عند الحركة) ؛
  • هناك تأخير في الكلام والنمو العقلي ؛
  • تسود الاضطرابات الذهنية - تكون الوظائف الحركية أقل تأثراً ؛
  • تحدث نوبات الصرع.
• إمكانية التكيف الاجتماعي منخفضة.

الشلل الدماغي الحركي (G 80.3)

يتجلى خلل الحركة في حركات غير منتظمة لا يمكن السيطرة عليها.

• الأسباب:
  • تلف خلايا الدم الحمراء (مرض انحلالي) لحديثي الولادة ؛
  • أمراض النظم خارج الهرمية للمحلل السمعي.
• أعراض:
  • اليرقان الخلقي
  • فرط الحركة حسب نوع الكنع (تشنجات منشط بطيء في الذراعين والساقين والجذع ومنطقة الوجه) ، والرقص (مزيج من الحركات السريعة غير المنتظمة (الرقص) مع التشنجات البطيئة ، وخلل الالتواء (تشنجات لا إرادية في العضلات ، بما في ذلك الخصوم) ؛
  • زيادة قوة العضلات ، جنبا إلى جنب مع الشلل والشلل الجزئي.
  • تلعثم؛
  • العقل محفوظ في معظم الحالات.
• القدرة على التكيف الاجتماعي: عادي.

شكل رنح من الشلل الدماغي (G 80.4)

على عكس الشلل الدماغي التشنجي ، يتميز هذا النوع من الأمراض بخمول العضلات ، وانخفاض قوة العضلات. في الوقت نفسه ، تزداد ردود الأوتار والسمحاقي.

• الأسباب: تلف الفصوص الأمامية للدماغ والمخيخ ومسارات المخيخ.
• أعراض:
  • ترنح عضلي
  • التوقيف هو انتهاك لتنسيق الحركات ، والذي يتجلى في عدم القدرة على الحفاظ على التوازن عندما يتغير ميل الجسم (على سبيل المثال ، عندما يميل الجذع للخلف ، لا ينحني المريض الركبتين ، ويسقط في اتجاه ميل الجسم) ، وعدم القدرة على تثبيت الأطراف (عندما يجلس المريض على السرير ، لا يمكنه النهوض منه ، وإراحة قدميه على الأرض) ، إلخ.

أشكال مختلطة (G 80.8)

أكثر التركيبات التي يتم تشخيصها شيوعًا هي:

• الشلل الدماغي التشنجي وخلل الحركة.
• التشنج مع مظاهر شلل نصفي.

يوجد أيضًا شكل غير محدد من أشكال الشلل الدماغي - G 80.9

مراحل الشلل الدماغي

هناك ثلاث مراحل للشلل الدماغي:

• مبكرًا - عند الرضيع بعمر 4-5 أشهر ؛
• الأولي (المتبقي) - من ستة أشهر إلى ثلاث سنوات ؛
• متأخر - من ثلاث سنوات.

يمكن أيضًا تشخيص الشلل الدماغي عند البالغين ، حيث يستمر هذا المرض مدى الحياة.

تشخيص الشلل الدماغي

كلما تم اكتشاف الشلل الدماغي مبكرًا عند الأطفال ، زادت إمكانية علاجه بنجاح. لسوء الحظ ، لا يتم ملاحظة اضطرابات الحركة في وقت مبكر ، ولكن في المرحلة الأولية.

ليس كل شلل يتم تشخيصه عند الطفل هو شلل دماغي: يتم تأكيد الإصابة بالشلل الدماغي في حوالي ثلث الحالات.

أفضل طريقة للتشخيص هي التصوير المقطعي. عرض التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب:

• ضمور هياكل الدماغ القشرية وتحت القشرية.
• انخفاض في كثافة أو ترقق المادة البيضاء ؛
• اعتلال الدماغ الكاذب.

في الحالات المتبقية ، ليس الشلل الدماغي هو الذي يتأسس ، ولكن مثل هذه الأمراض:

• إصابات في الدماغ؛
• سكتة دماغية؛
• نقص تروية الحبل الشوكي
• شلل وراثي وشلل جزئي.
• ضمور العمود الفقري في Werding-Hoffmann ؛
• توحد؛
• متلازمة جياكوميني وأمراض أخرى.

علاج الشلل الدماغي

تتضمن خطة العلاج ، بالإضافة إلى العلاج الدوائي للشلل الدماغي ، تدابير لتهيئة الظروف لتحسين نوعية حياة الطفل ، وتنمية مهاراته في الكلام ، والوظائف الحسية الحركية ، والتكيف الاجتماعي في المجتمع.

العلاج الطبي للشلل الدماغي

إنه عرضي ويهدف إلى تقليل تقلصات العضلات وتوترها ، والتي توصف من أجلها:

• مضادات التشنج ، والتي تستخدم أحيانًا في شكل مضخات طبية دائمة مزروعة تحت الجلد: باكلوفين ، تولبيريسون ، إلخ ؛
• سموم البوتولينوم (البوتوكس ، الزيومين).

إذا كان الشلل الدماغي مصحوبًا بالصرع ، يتم وصف مضادات الاختلاج.

علاج الشلل الدماغي بأدوية منشط الذهن (cerebrolysin ، glycine ، actovegin ، cortexin ، إلخ) ، الأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية والتمثيل الغذائي ، مضادات الأكسدة ، العلاجات المثلية والخلايا الجذعية في المجتمع العلمي العالمي معترف بها حاليًا على أنها غير مثبتة.

يمنع استخدام سيناريزين وكافينتون علاج الشلل الدماغي في مرحلة الطفولة.

العلاج غير الدوائي للشلل الدماغي

للقضاء على التشنجات والتشنجات ، يتم استخدام تمارين العلاج الطبيعي والتدليك.

ممارسة العلاج بالشلل الدماغي

• يتم إجراء العلاج التمرين بانتظام.
• تزداد جرعة التمارين والأحمال تدريجياً ؛
• يتم اختيار تمارين التمدد ، وإزالة التشنجات والتشنجات ، وتفاعل مجموعات العضلات المختلفة ، والتحمل ؛
• يتم تعليم المشي الصحيح.
• يتم منع الحركات غير المرغوب فيها بمساعدة أجهزة خاصة.

مهمة أخرى مهمة هي تزويد الطفل بفرصة التنقل وتطوير النظافة والحفاظ عليها ، والتي تستخدم من أجلها الوسائل التقنية لإعادة التأهيل (RTR).

TSR في الشلل الدماغي

تشمل برامج TSR:

• مشوا. دورهم هو الحفاظ على التوازن. بفضل آلية العجلات الخلفية الخاصة ، يتم منع الانقلاب والانعكاس.
• الكراسي المتحركةلمختلف الأغراض والأنواع: المنزل ، المتعة ، الميكانيكية ، الكهربائية. بعض الكراسي مجهزة بطاولات.
• عمودي. مع التثبيت في القدمين والركبتين والوركين وأسفل الظهر ، يساعدون الطفل في الحفاظ على وضع مستقيم والانحناء إلى الأمام. غالبًا ما يتم إرفاق جدول بالرأس.
• بارابوديوم- نظام تقويم العظام والجبائر المستخدمة في الشلل الدماغي الرنح.
• الدعاوى التحميل Adele ، Atlas ، Gravista ، والتي تستخدم في العلاج بالتمرينات.
• أثاث خاص: كراسي مع خاطف ، أحزمة أمان وطاولات قابلة للتعديل.
• المحاكاة(للمشي والجري وممارسة الدراجات ومنصات قياس الاستقرار).
• دراجة ثلاثية العجلات: هناك إمكانية لدواسة طرف ثالث ومقبض على الظهر للدفع ؛ عجلة القيادة غير متصلة بالعجلات ؛ مزودة بمثبتات للساق وأساور للفرش.
• ملحقات النظافة: مقعد حمام كرسي المرحاض.

العلاج الجراحي للشلل الدماغي

هناك طرق للعلاج الجراحي للشلل الدماغي:

• الجراحة التجميلية للعضلات والأوتار.
• قطع العظم التصحيحي
• إيثاق المفصل.
• التخلص من التقلص عن طريق استئصال العضلة أو بمساعدة أجهزة الإلهاء الخاصة بالتمدد.

عمليات جراحة الأعصاب:

• التحفيز العصبي فوق الجافية.
• استئصال العصب
• شق الجذور.
• العمليات في الطبقة تحت القشرية من م.

علاجات أخرى

في علاج الشلل الدماغي ، يتم أيضًا استخدام طرق حديثة جديدة:

• العلاج بالضوء (العلاج الحركي الانعكاسي عن طريق تنشيط ردود الفعل الحركية).
• علاج الحيوانات الأليفة (العلاج بالحيوانات الأليفة).

دروس تربوية مع طفل مصاب بالشلل الدماغي

من الضروري إجراء جلسات منتظمة مع معالج النطق والأخصائي النفسي: يقوم معالج النطق بإجراء دروس في النطق ، ويعلم الطبيب النفسي مهارات التواصل لدى الطفل ، والقدرة على التكيف في المجتمع ، والسلوك الاجتماعي الطبيعي.

يتعلم الطفل أيضًا جميع أنواع التلاعب (الإمساك بالقلم والملعقة والمقص وأشياء أخرى بشكل صحيح) والقدرة على الاعتناء بنفسه.

الإعاقة مع الشلل الدماغي

يتم تحديد الإعاقة (1-3 غرام) عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي من سن 18 ، وقبل ذلك يتم تطبيق فئة "الطفل المعوق".

أساس تعيين هذه الفئات هو الفحص الطبي والاجتماعي (MSE) ، والذي يتم إجراؤه وفقًا لنظام النقاط. تؤخذ المعايير التالية في الاعتبار:

• الشكل السريري للشلل الدماغي.
• درجة الانتهاكات المكتشفة وطبيعتها ؛
• انتهاكات التغطية ، والقدرة على حمل شيء ما ، والوظائف الداعمة والحركية في أحد الطرفين أو كليهما ؛
• اختلالات الكلام
• درجة الاضطرابات العقلية (من الشكل المعرفي المعتدل إلى التخلف العقلي العميق) مع أو بدون عسر التلفظ ؛
• وجود الصرع و PBS.
• عزيمة الإجراءات
• القدرات المحتملة ومطابقتها للعمر ؛
• وجود عقبات.

إذا تم تشخيص طفل بتخلف عقلي شديد ، فإنه إما يتم تعيينه على الفور في فئة "طفل معاق" ، أو بعد ذلك بعامين على الأقل.

إذا تم الاعتراف بأن الطفل معاق في غضون أربع سنوات بعد الفحص الأولي ، ونتيجة للتدابير الطبية وإعادة التأهيل ، لم يكن من الممكن تقليل درجة القيود ، يتم تحديد الإعاقة الدائمة (دون الحاجة إلى إعادة الفحص) حتى قبل أن يبلغ الطفل سن 18 عامًا.

في الوقت الحالي ، أصبح الشلل الدماغي مرضًا شائعًا يصيب العديد من الأطفال. لا أحد في مأمن من ولادة الأطفال المصابين بهذا المرض. يمكن أن تظهر في عائلة أبوين أصحاء تمامًا ، وقد يكون هناك عدة أسباب لذلك. حول ماهية الشلل الدماغي ، وأعراضه وعلاماته وأنواعه وأسباب حدوثه ، وحول التشخيص والعلاج - سنخبرك بمزيد من التفصيل.

ما هو هذا المرض

الشلل الدماغي ليس مرضا ولكنه سلسلة من الأعراض التي تظهر لعدة أسباب. تشابه العلامات هو أنها تؤثر جميعها على الدماغ وتعطل النشاط الحركي للمريض. في أغلب الأحيان ، يصيب المرض الأطفال في السنة الأولى من العمر في وقت يكون فيه الدماغ في المرحلة النشطة من التطور. إذا تعرض طفل أو مراهق لإصابة في الرأس ، فإن نشاطه الحركي سينخفض ​​أيضًا ، لكن هذا لا يمكن أن يسمى مرضًا.

ميزة أخرى للشلل الدماغي هي أن علامات هذا المرض لا تزداد سوءًا بمرور الوقت ، ولكنها تظل كما هي. علاوة على ذلك ، يمكن استعادة النشاط الحركي المنخفض. لكن تذكر أنه إذا لم يتم الاعتناء بهؤلاء الأطفال والتعامل معهم بشكل صحيح ، فقد يؤدي ذلك إلى عواقب وخيمة.

عملية ظهور المرض

يحدث انتهاك النشاط الحركي للإنسان للأسباب التالية:

• حدوث تغييرات في الخلايا العصبية للدماغ الطبيعي.
• مظهر من مظاهر الاضطرابات الأولية في بنية الدماغ.

تتأثر الخلايا العصبية بالعوامل السلبية التي تؤدي إلى ظهور عيوب مختلفة. هذا لأن هياكل الدماغ التي تتطور في الوقت الحالي لديها ضعف متزايد. نتيجة لذلك ، تتعطل حركات المريض في الأطراف العلوية والسفلية.

يلاحظ الأطباء أنه غالبًا ما يظهر الشلل الدماغي عند الرضيع أو المولود الجديد الذي ولد في الأسبوع 33 ولديه تخلف في هياكل الدماغ والشرايين. إذا ولد في الوقت المحدد ، فعند جوع الأكسجين ، يتم توزيع الدم بطريقة لا يعاني الدماغ. إذا كان الطفل قد ولد قبل الأوان وكان تحت جهاز التنفس الصناعي لفترة طويلة ، فلن يكون لديه مثل هذه الحماية. لهذا السبب ، تموت أجزاء كثيرة من الدماغ أثناء تجويع الأكسجين ، وتبقى التجاويف الفارغة بدلاً من ذلك. هذا يشكل تهديدًا لتطور هذا المرض.

لماذا تظهر

هناك عدة مجموعات من العوامل التي تؤدي إلى ظهور الشلل عند الأطفال. دعونا نفكر فيها بمزيد من التفصيل.

الشلل الدماغي وأسباب حدوثه أثناء الحمل:

• قصور الجنين. غالبًا ما تكون هي التي تؤدي إلى ظهور مرض مثل نقص الأكسجين المزمن في الطفل.
• هزيمة إصابة الجهاز العصبي للمريض. غالبًا ما يكون السبب هو تطور مرض مثل الحصبة الألمانية لدى الطفل.
• وجود صراع رهيب حاد بين الأم والجنين.
• ظهور الطفرات الصبغية وضعف الوراثة.

الأسباب الرئيسية للشلل الدماغي عند الطفل أثناء الولادة:

• ظهور الاختناق. عادة ، يتوقف الأكسجين عن التدفق إلى الطفل إذا تم لفه حول الحبل السري ، أو حدث انفصال في المشيمة ، أو انضغاط الحبل السري بواسطة عظام الحوض.
• حدوث إصابات بالرأس أثناء الولادة. تحدث الإصابة عندما تكون الولادة سريعة جدًا ، ويكون الطفل مستلقيًا بشكل غير صحيح ، ويكون لدى الأم الحامل حوض ضيق جدًا. إصابة الطفل برأسه أثناء الولادة عندما يقوم الطبيب بأفعال خاطئة.

الأسباب التي تؤدي إلى تطور المرض بعد ولادة الطفل:

• إصابات متكررة في الرأس ، خاصة عند الأطفال الأكبر من عام واحد. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن عظام الطفل هشة للغاية وأن سقوطه في هذا العمر يؤدي إلى ظهور ارتجاج في المخ وحدوث إصابات فيه.
• تطور عدوى في الجسم تم نقلها أثناء الولادة أو في السنوات الأولى من العمر.
• التسمم بالعقاقير والمواد السامة الأخرى.

تصنيف أنواع المرض

يقسم الأطباء هذا المرض إلى عدة أنواع:

1. تطوير شلل نصفي تشنجي. خلال ذلك ، تظهر بؤر الموت والأورام الكيسية في الدماغ. يؤدي تطور هذه المتلازمة إلى ولادة طفل قبل الأوان ، وتجويع الأكسجين ، وظهور عدوى في جسده وخلل في الغدة الدرقية.
2. ظهور الشلل الرباعي التشنجي. في الدماغ ، يتطور تلين الكريات البيض حول البطينات ، وبؤر متعددة للموت ، وتشوهات. تظهر هذه المتلازمة بسبب تجويع الأكسجين ، وتطور العدوى ، واضطراب الغدة الدرقية ، وحدوث اضطرابات في نمو الجنين.
3. تطوير شلل نصفي. يتميز بظهور نزيف في المخ. يتم تسهيل تطور شلل نصفي من خلال ضعف تخثر الدم ، ووجود أمراض وراثية خطيرة وتشوهات في الطفل ، وظهور عدوى في الجسم.
4. ظهور شكل خارج هرمي. عندما تظهر انتهاكات في مناطق معينة من الدماغ. يتطور هذا الشكل بسبب تجويع الأكسجين للجنين ، مع تطور اليرقان الشديد ، إذا كان الجنين مصابًا بأمراض الميتوكوندريا.

مع الشلل النصفي التشنجي ، يعاني المريض من ضعف في حركة كلا الطرفين ، عادة في الساقين. في اليدين ، يتم الحفاظ على النشاط كليًا أو جزئيًا. يعتبر هذا النموذج هو الأكثر شيوعًا. مع هذا الشلل الدماغي عند الأطفال ، تظهر الانتهاكات بالفعل في السنوات الأولى من الحياة ، خاصة أثناء الزحف:

• يمكن للطفل عادة تحريك الأطراف العلوية ، ويتم شد الأطراف السفلية باستمرار. في شكل حاد من المرض ، لا يستطيع الطفل غير الصحي الزحف.
• في أرجل طفل مريض ، هناك نغمة متزايدة ، وتحدث ردود فعل الأوتار بقوة. يكتشف طبيب أعصاب علامات الشلل الدماغي.
• إذا حملت الأم الطفل تحت الإبط ، يبدأ في وضع ساقيه.
• يبدأ الطفل في المشي متأخرًا ، ويمشي غالبًا على رؤوس أصابعه.
• في الحالات الشديدة ، يبدأ الطفل المريض في التأخر في المشي.

في الوقت نفسه ، يتم تطوير نشاط الذكاء والكلام بشكل طبيعي. على عكس الأنواع الأخرى من المرض ، نادرًا ما تظهر المتلازمات المتشنجة مع الشلل النصفي التشنجي. إذا أصيب الطفل بمرض في شكل خفيف ، فيمكنه أن يخدم نفسه ويكتسب معرفة جديدة.

يتميز الشلل الرباعي التشنجي بتلف الأطراف الأربعة. يسمي الأطباء هذا النوع من المرض بأنه الأكثر خطورة ويصعب علاجه. تظهر هذه المرحلة بسبب وجود العديد من بؤر الضرر في الدماغ. معها ، يتخلف الطفل عن النمو العقلي ، وغالبًا ما يعاني من نوبات الصرع. مع هذا الشكل من المرض ، يصعب على الطفل ابتلاعه منذ الولادة ، ولديه نبرة متزايدة ويمكن أن تتأذى جميع الأطراف في جانب واحد ، ويصعب عليه الزحف أو لا يزحف على الإطلاق ، ولا يفعل ذلك. يمشي. بالإضافة إلى ذلك ، تظهر نوبات الصرع وتضعف نشاط الكلام والذكاء والبصر. ظاهريا ، من الملاحظ أن الطفل المريض لديه حجم رأس صغير ، وهناك تشوهات أخرى. مع هذا النوع من المرض ، يعاني معظم الأطفال من تخلف عقلي.

مع شلل نصفي ، يضعف النشاط الحركي في الأطراف العلوية والسفلية من جانب واحد. الأطراف العلوية هي الأكثر تضررا. مع شلل نصفي ، يحتفظ الطفل بجميع ردود الفعل ، ولكن مع تقدم الطفل في السن ، يقل النشاط الحركي في الأطراف على الجانب المصاب.

بالإضافة إلى ذلك ، تظهر الأعراض التالية:

• الطرف المصاب له نغمة عالية ، وغالبًا ما ينحني عند المفصل ويضغط على الجسم ؛
• التوازن والجلوس والمشي تظهر في الوقت المحدد ؛
• يتطور الذكاء بشكل طبيعي ، ونادراً ما تظهر التشنجات.

يعتبر تطور شكل خارج هرمي أو مفرط الحركة من المرض عند الطفل هو الأكثر خطورة من قبل الأطباء. غالبًا ما يتطور هذا المرض في وجود عدم التوافق بين الأم والطفل أو مع الخداج العميق.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأعراض التالية مميزة لهذا الشكل من المرض:

• الطفل لديه نبرة مخففة ، لا يمسك رأسه جيدًا ؛
• هناك فرط التوتر الدوري والحركات العنيفة.
• يمكن للطفل المشي بمفرده في سن 4-6 سنوات ؛
• ابتلاعه مضطرب ، لا ينطق الأصوات والكلمات بشكل جيد ؛
• يتطور الذكاء بشكل طبيعي.

مع هذا الشكل من المرض ، تحدث الحركات العنيفة التالية:

• شكل الجسم: حركات سريعة وحادة في الوركين والكتفين.
• Athetoid: وهي شبيهة بالديدان ، بطيئة جدًا ، تتميز بالترنج في حركات العظام والقدمين.
• الشكل المختلط: يتميز بالتطور المشترك للكنع والرقص.

إذا كان الطفل في موقف مرهق أو تجربة عاطفية ، فقد تشتد حركاته العنيفة.

هل المرض له درجات

تذكر أن درجة تطور المرض تعتمد على مدى تلف الدماغ. يتأثر تطور المرض أيضًا بمدى سرعة تحول الوالدين إلى أخصائي ، وخضوعهم للتشخيص والعلاج ، وما هي الإجراءات التصحيحية التي يتخذونها مع أطفالهم.

يحدث الشلل الدماغي:

1. سهل. معه ، يمكن للطفل القيام بأي حركات بشكل مستقل ، والقيام بالأعمال المنزلية ، وحضور مؤسسة تعليمية ، وتعلم مهنة.
2. واسطة. لا يمكن للطفل أن يفعل شيئًا بدون مساعدة الغرباء ، لكن يمكنه التكيف اجتماعيًا.
3. ثقيل. لا يستطيع الطفل فعل أي شيء بدون غرباء ، ولا يمكنه حتى الاعتناء بنفسه.

كيف يتم التشخيص

تذكر أنه كلما تم إجراء التشخيص والعلاج بشكل أسرع ، ستحدث مضاعفات أقل خطورة. لهذا السبب ، يقوم الأطباء بفحص الطفل بعد ولادته.

تشمل مجموعة المخاطر:

• الأطفال الخدج ونقص الوزن.
• الأطفال الذين يعانون من تشوهات خلقية.
• الأطفال الذين أصيبوا بعدوى في الرحم.
• الأطفال الذين ولدوا باستخدام الملقط الطبي ، وأجهزة شفط الهواء ؛
• الأطفال الذين تم توصيلهم بجهاز التنفس الصناعي بعد الولادة ؛
• الأطفال الذين حصلوا على درجة أبغار منخفضة بعد الولادة.

تذكر أنه أثناء الاختبار ، يدرس المتخصصون جميع ردود الفعل والتوتر في عضلات الوليد.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام طرق مفيدة لفحص الطفل:

• الموجات فوق الصوتية للرأس. يتم إجراؤه إذا كان الأطفال حديثو الولادة يعانون من أعراض الشلل الدماغي أو يشكو الآباء من علامات مزعجة.
• تخطيط كهربية الدماغ. يتم استخدامه عندما ينزعج الطفل غالبًا من التشنجات.
• التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي. تستخدم هذه الطرق لاستسقاء الرأس والأورام الكيسية وبؤر النزف والأورام الخبيثة والحميدة في الرأس.

تذكر أنه بناءً على البيانات التي تم الحصول عليها ، يقوم الطبيب بتشخيص: "اعتلال الدماغ". يساهم في تطور المرض. في بعض الأحيان يكون الأطباء مخطئين ، مثل فرط الاستثارة ، ورعاش في الأطراف والذقن ، ويمكن أن تحدث زيادة حدة التوتر في الأطراف لدى أي طفل دون سن 6 أشهر تقريبًا. هذه سمة فردية للطفل ، لا يلزم علاج مثل هذه الحالة ، فهي تمر من تلقاء نفسها. لذلك ، يحتاج الآباء إلى العثور على طبيب أطفال جيد حقًا يمكنه إجراء تشخيص دقيق والتعرف على المرض في مرحلة مبكرة.

عندما يتم الكشف عن المرض

قد يشتبه الأطباء في الإصابة بالشلل الدماغي عند حديثي الولادة ، لكن لا تظهر عليه دائمًا العلامات النموذجية. في الوقت نفسه ، ينخفض ​​النشاط الحركي ، وينام الطفل كثيرًا. في مرحلة مبكرة ، يتم اكتشاف أنواع خطيرة فقط من المرض.

عندما يحدث الشلل عند الرضيع ، تختفي ردود أفعال الأطفال فقط في عمر 3-4 أشهر. بفضل هذا ، يمكن للأطفال المصابين بالشلل الدماغي النمو بشكل طبيعي وتعلم معرفة جديدة. في هذا العمر ، تظهر أيضًا العلامات التالية التي يمكن من خلالها التعرف على المرض:

• الطفل خامل للغاية ، ويبتلع بشكل سيء ، ولا يستطيع الرضاعة ، وليس لديه حركات عفوية.
• الطفل لديه منعكس مورو. يتميز بانتشار الأطراف العلوية عند رفع الطفل وخفضه بحدة.
• لا يزال الطفل يزحف إذا وضع الوالدان أيديهما عند قدميه.
• يؤدي تبني الطفل للوضعية الرأسية والانحناء إلى الأمام إلى حقيقة أنه يبدأ في المشي.

تذكر أن ردود الفعل هذه طفولية ويجب أن تختفي مع نمو الطفل.

يجب ألا ينسى الآباء أنه إذا كان الطفل في عمر 4-6 أشهر كسولاً للغاية ، ولم يتعلم مهارات جديدة جيدًا واستيعابهم لا يفي بالمواعيد النهائية ، ولا يمكنه الجلوس والوقوف بشكل غير متماثل ، ويحمي جانبًا واحدًا ، ثم يحتاجون إلى الاتصال بأخصائي . أيضًا ، تحتاج إلى الذهاب إلى الطبيب عندما يقوم طفل عمره أكثر من سنة بحركات لا إرادية.

الأعراض النموذجية للمرض

يظهر الاشتباه في الإصابة بالشلل الدماغي عند الطفل في حالة وجود العلامات التالية:

• يعاني من تشنجات واستسقاء الرأس.
• ضعف البصر والسمع والتنسيق والتوازن ؛
• هناك تأخير في تطور الكلام أو يتطور alalia ؛
• من الصعب نطق الأصوات ؛
• الكلام المكتوب ضعيف.
• التعتعة ، تظهر الاضطرابات في المجال العاطفي والإرادي ؛
• صعب الكتابة والقراءة والعد.

كيفية علاج المرض

تذكر أنه لا يمكنك التخلص تمامًا من DPC. لكن إذا لجأت إلى أخصائي في الوقت المناسب واتخذت الإجراءات الصحيحة ، يمكنك تحقيق نتائج ممتازة وتعليم الطفل المريض بعض المهارات.

لماذا يتم العلاج؟ يهدف إلى:

• تحفيز الطفل لاكتساب مهارات الخدمة الذاتية الجديدة ، والحركة ؛
• تقليل خطر حدوث مواقف غير صحيحة للطفل ، وانحناء العمود الفقري ؛
• خلق الظروف للتطور الطبيعي للكلام والنشاط النفسي والعاطفي.

تذكر أن العلاج يعتمد على شكل المرض وشدته ووجود قدرات أخرى ومستوى نمو الطفل وعمره وأمراض أخرى.

يحدد الأطباء عدة طرق لعلاج المرض:

1. استخدام الأدوية. يصف استخدام مضادات الاختلاج. يمكن فقط لطبيب الصرع أن يصفها ، ويتم استخدامها تحت سيطرته. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف استخدام الأدوية المهدئة: ديازيبام ، باكلوفين. تستخدم هذه الأدوية للتشنجات العضلية المؤلمة.

تذكر أن الأدوية مثل Cavinton و Cinnarizine و Actovegin و Cortexin و Cerebrolysin و Piracetam و Pantogam و Phenibut وغيرها من الأدوية المثلية غير مرغوب فيها. يدعي مصنعوها أنهم يستطيعون استعادة الأجزاء الميتة من الدماغ ، لكنهم غير قادرين على القيام بذلك. كما يجب ألا يتناول الطفل المريض منشط الذهن والفيتامينات والأدوية التي تساعد على تحسين الدورة الدموية في المخ. حتى الآن ، لم يثبت الأطباء فعاليتها. يجب على الآباء ألا يشتروا بشكل مستقل أحد الأدوية المذكورة أعلاه لطفلهم المريض.

الطبيب هو الوحيد الذي يصف الأدوية ، ويعتمد اختياره على شدة المرض وشكله ، وعلى أعراض المرض التي ظهرت.

1. تطبيق تمارين التدليك والعلاج الطبيعي. إذا كانت والدة المريض هي من تقوم بالتدليك ، فعليها أولاً اختيار التمارين مع الطبيب ودراسة أسلوب القيام بها. إذا تم اختيار التمارين أو التدليك بشكل غير صحيح ، فقد تتدهور صحة الطفل.
2. تصحيح المواقف غير الصحيحة. في كثير من الأحيان ، يطور الطفل المريض قوة عضلية ، وهذا يساهم في دخوله في مواقف غير صحيحة. هذا يؤدي إلى عواقب لا رجعة فيها. يمكنك تصحيح المواقف عن طريق ارتداء الجبائر والجبائر والبكرات والدروع والضمادات والمثبتات الرأسية.
3. استخدام طرق التصحيح الجراحية. لهذا ، يتم إجراء عملية جراحية على وتر العرقوب على العضلات في منطقة أسفل الظهر. هذا يساعد على تقليل التشنجات.

تطبق بالإضافة إلى ذلك:

• العلاج الطبيعي. يساعد على تقليل الألم عند ظهور التشنجات العضلية.
• تصحيح اضطرابات النطق. لهذا ، يتم أخذ المريض إلى معالج النطق.
• إزالة العزلة الاجتماعية.
• علاج إيبو والدلافين. تساعد هذه الأساليب على تحسين الكلام وتنسيق الحركات ومساعدة الأطفال على التكيف بسرعة مع الحياة.

تذكر أن الإجراءات التصحيحية وعلاج المرض سيتم تنفيذها بواسطة الطفل طوال حياته.

يسأل الكثير من الآباء الطبيب عن من يعالج هذا المرض؟ يتم العلاج من قبل طبيب أعصاب ، وأخصائي علاج طبيعي ، وطبيب علاج بالتمارين الرياضية ، وجراح ، ومعالج نطق ، وطبيب نفساني.

أيضا ، لا ينبغي لأحد أن ينسى أنه توجد في العديد من المدن مراكز لإعادة تأهيل الأطفال "المتميزين". لديهم متخصصون يساعدون الطفل على إعادة التأهيل الكامل. بمساعدة الأطباء والأقارب ذوي الخبرة ، سيكون الطفل قادرًا على تعلم مهارات جديدة ، والحصول على مهنة ، والتواصل الاجتماعي ، ويصبح عضوًا كاملاً في المجتمع. في الوقت الحالي ، يمكن علاج الأطفال المرضى في هذه العيادة مجانًا وعلى أساس مدفوع.

ما هي المضاعفات التي تظهر

تذكر أن المناطق المصابة من الدماغ لم تعد تتطور ، ولكن إذا اتخذ الطفل أوضاعًا خاطئة ، فقد تتدهور صحته. بالإضافة إلى ذلك ، إذا لم يذهب إلى المدرسة ولم يتواصل مع أقرانه ولا يعمل مع المتخصصين ، فقد يصاب غالبًا باضطرابات في النطق والعاطفية ومضاعفات أخرى:

• تقلص الأطراف العلوية والسفلية باستمرار. تظهر هذه الحالة بسبب وجود نغمة في العضلات. علاوة على ذلك ، يمكن أن تكون طويلة جدًا وقد تؤدي إلى خلع المفاصل.
• يبدأ الطفل في المشي على أصابع قدميه فقط. إذا حاول الوالدان وضع الطفل المريض بشكل صحيح ، فهذا يؤدي إلى ظهور الانزعاج والألم فيه.
• العمود الفقري عازمة ، وعظام الحوض مشوهة. تظهر مثل هذه التشوهات بسبب تبني الطفل للوضع الخاطئ أثناء المشي والجلوس.