-- [ صفحة 1 ] --

التغذية الوريدية

مولود جديد

تحت إشراف الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم ن. تم إعداد فولودينا من قبل الجمعية الروسية لأخصائيي طب ما حول الولادة مع جمعية أطباء الأطفال حديثي الولادة المعتمدين من قبل الاتحاد الروسي لأطباء الأطفال فريق المؤلفين:

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova يوليا فيكتوروفنا إيونوف أوليج فاديموفيتش لينيوشكينا آنا أليكاتشوفنا ريفنا يفنا ريميزوف ميخائيل فاليريفيتش ريومينا إيرينا إيفانوفنا تيرلياكوفا أولغا يورييف على شتاتنوف ميخائيل كونستانتينوفيتش المنهجية تم إعداد التوصيات بمشاركة:

قسم طب الأطفال بالمستشفى رقم 1 التابع للجامعة الروسية الوطنية للبحوث الطبية. ن.

أولا بيروجوف.

GGBUZ "مستشفى المدينة رقم 8" التابع لوزارة الصحة في موسكو الأكاديمي ف. قسم كولاكوف لجراحة الأطفال ، الجامعة الروسية الوطنية للبحوث الطبية. ن. بيروجوف ، FFNKTs DGOI لهم. دميتري روجاتشيف GGBUZ "مستشفى مدينة توشينو للأطفال"

قسم الصحة في موسكو ، الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي

مقدمة

تعتمد الصحة العقلية والعقلية أيضًا على حالة التغذية خلال هذه الفترة من نمو الفرد.

تجعل التقنيات الحديثة من الممكن ضمان بقاء غالبية الأطفال المولودين قبل الأوان ، بما في ذلك تحسين معدلات بقاء الأطفال المولودين على وشك البقاء على قيد الحياة. تتمثل المهمة الأكثر إلحاحًا حاليًا في الحد من الإعاقة وتحسين الحالة الصحية للأطفال المولودين قبل الأوان.

تعتبر التغذية المتوازنة والمنظمة بشكل صحيح واحدة من أهم مكونات تمريض الأطفال الخدج ، والتي تحدد ليس فقط التشخيص الفوري ، ولكن أيضًا على المدى الطويل.

تعني عبارة "التغذية المتوازنة والمنظمة بشكل صحيح" أن تعيين كل مكون من المكونات الغذائية يجب أن يعتمد على احتياجات الطفل من المكونات الغذائية ، ويجب أن يساهم في تكوين التمثيل الغذائي المناسب ، وكذلك الاحتياجات الخاصة لبعض أمراض الفترة المحيطة بالولادة. ، وأن تقنية وصف التغذية هي الأمثل لاستيعابها الكامل.

توحيد مناهج التغذية الوريدية في المؤسسات ؛

عمر ما بعد المفهوم

قلل من عدد المضاعفات أثناء التغذية بالحقن.

بالحقن (من الفقرة اليونانية والدعامات المعوية ، حيث يتم إدخال العناصر الغذائية إلى الجسم ، وتجاوز الجهاز الهضمي.

يمكن أن تكون التغذية الوريدية كاملة ، عندما تحتوي على مواد وطاقة ، أو جزئية ، عندما يتم تعويض جزء من الحاجة إلى العناصر الغذائية والطاقة عن طريق الجهاز الهضمي.

مؤشرات التغذية الوريدية التغذية الوريدية (الكاملة أو الجزئية) موضحة لحديثي الولادة إذا كانت التغذية المعوية غير ممكنة أو غير كافية (لا تغطي 90٪ من متطلبات المغذيات).

موانع للتغذية بالحقن.

لا يتم إجراء التغذية الوريدية على خلفية الإنعاش وتبدأ فور استقرار الحالة على خلفية العلاج المختار.

لن تكون الجراحة والتهوية الميكانيكية والحاجة إلى دعم مؤثر في التقلص العضلي من موانع التغذية الوريدية.

سائل

تحدد حسب الحاجة:

1. ضمان إفراز البول للتخلص من المنتجات 2. التعويض عن فقد الماء غير المحسوس (مع التبخر من الجلد وأثناء التنفس ، لا توجد عمليا أي خسائر مع العرق عند الأطفال حديثي الولادة) ، تكوين أنسجة جديدة: زيادة الوزن بمقدار 15 جم / سيتطلب كجم / يوم من 10 إلى 12 مل / كجم / يوم من الماء (0.75 مل / جم مطلوب أيضًا لتجديد BCC في وجود انخفاض ضغط الدم الشرياني أو صدمة.

يمكن تقسيم فترة ما بعد الولادة ، اعتمادًا على التغيرات في استقلاب الماء والكهارل ، إلى 3 فترات: فترة فقدان الوزن العابر ، وفترة استقرار الوزن ، وفترة زيادة الوزن المستقرة.

خلال الفترة الانتقالية ، يحدث انخفاض في وزن الجسم بسبب فقدان الماء ، فمن المستحسن تقليل مقدار فقدان وزن الجسم عند الرضع الخدج عن طريق منع تبخر السوائل ، ولكن يجب ألا يقل عن 2٪ من وزن الولادة. يتميز تبادل الماء والكهارل في الفترة العابرة عند الرضع الخدج ، مقارنة بالرضع الناضجين ، بما يلي: (1) فقد كبير في الماء خارج الخلية وزيادة في تركيز إلكتروليتات البلازما بسبب التبخر من الجلد ، ( 2) تحفيز أقل لإدرار البول العفوي ، (3) تحمل منخفض للتقلبات في BCC والأسمولية في البلازما.

خلال فترة فقدان الوزن العابر ، يزداد تركيز الصوديوم في السائل خارج الخلية. يقلل تقييد الصوديوم خلال هذه الفترة من خطر الإصابة ببعض الأمراض عند الأطفال حديثي الولادة ، ولكن نقص صوديوم الدم (125 مليمول / لتر) غير مقبول بسبب خطر تلف الدماغ. يقدر فقدان الصوديوم في البراز عند الرضع الناضجين الأصحاء بـ 0.02 مليمول / كغم / يوم. يُنصح بتعيين السائل بكمية تسمح لك بالحفاظ على تركيز الصوديوم في مصل الدم أقل من 150 مليمول / لتر.

فترة استقرار الوزن ، والتي تتميز بالحفاظ على حجم منخفض من السوائل والأملاح خارج الخلية ، ولكن يتوقف فقدان الوزن بشكل أكبر. يظل إدرار البول منخفضًا إلى مستوى 2 مل / كجم / ساعة إلى 1 أو أقل ، والإفراز الجزئي للصوديوم هو 1-3٪ من الكمية في المرشح. خلال هذه الفترة ، ينخفض ​​فقد السوائل مع التبخر ، وبالتالي ، لا يلزم زيادة كبيرة في حجم السوائل المعطاة ، يصبح من الضروري تعويض فقدان الإلكتروليت ، الذي يتزايد إفرازه بواسطة الكلى بالفعل. الزيادة في وزن الجسم بالنسبة للوزن عند الولادة خلال هذه الفترة ليست مهمة ذات أولوية ، بشرط توفير التغذية الصحيحة بالحقن والمعوية.

فترة زيادة الوزن المستقرة: تبدأ عادة بعد 7-10 أيام من العمر. عند وصف الدعم الغذائي ، تأتي مهام ضمان النمو البدني أولاً. يكتسب الطفل الصحي كامل المدة في المتوسط ​​7-8 جم / كجم / يوم (بحد أقصى 14 جم / كجم / يوم).

يجب أن يتوافق معدل نمو الطفل الخديج مع معدل نمو الجنين في الرحم - من 21 جم / كجم عند الأطفال الذين يعانون من ENMT إلى 14 جم / كجم عند الأطفال الذين يزنون 1800 جم أو أكثر. لا تزال وظيفة الكلى خلال هذه الفترة منخفضة ، لذلك ، من أجل إعطاء كميات كافية من العناصر الغذائية للنمو ، يلزم وجود كميات إضافية من السائل (لا يمكنك الحقن. يظل تركيز الصوديوم في البلازما ثابتًا عندما يتم توفير الصوديوم من الخارج بكمية 1.1 -3.0 ملي مول / كغم / يوم.

لا يعتمد معدل النمو بشكل كبير على تناول الصوديوم عند توفير السائل بكمية 140-170 مل / كجم / يوم.

يتم حساب حجم السائل في تكوين التغذية الوريدية مع مراعاة:

توازن السوائل حجم التغذية المعوية (لا تؤخذ التغذية المعوية حتى 25 مل / كغ في الاعتبار عند حساب متطلبات السوائل والعناصر الغذائية) تغيرات وزن الجسم يجب الحفاظ على مستويات الصوديوم عند 135 مليمول / لتر.

تشير الزيادة في مستويات الصوديوم إلى الجفاف. في هذه الحالة ، يجب زيادة حجم السائل ، وليس باستثناء مستحضرات الصوديوم. غالبًا ما يكون انخفاض مستويات الصوديوم مؤشرًا على زيادة السوائل.

نقص صوديوم الدم "المرتبط بضعف وظائف الكلى وزيادة تناول الصوديوم على خلفية النمو المتسارع.

يجب حساب حجم السائل عند الأطفال المصابين بـ ELBW بحيث لا يتجاوز فقدان الوزن اليومي 4٪ ، ولا يتجاوز فقدان الوزن في الأيام السبعة الأولى من العمر 10٪ في فترة كاملة و 15٪ في الخدج. يتم عرض الأرقام الإرشادية في الجدول 1.

الجدول 1.

متطلبات السوائل المقدرة لحديثي الولادة حجم السوائل اليومي (مل / كجم / يوم) بالوزن ، جم 750-999 90-100 110-120 120-140 140-1000 طاقة الجدول 2.

مكونات استقلاب الطاقة عند الخدج.

العمليات

أسرع معدل نمو في الأجنة الأقل نضجًا ، لذلك من الضروري تزويد الطفل بالطاقة للنمو في أسرع وقت ممكن. خلال الفترة الانتقالية ، بذل جهودًا لتقليل فقد الطاقة (التمريض في منطقة محايدة حراريًا ، والحد من التبخر من الجلد ، ووضع الحماية).

استهلاك الطاقة يساوي تبادل الراحة - 45-60 كيلو كالوري / كجم.

زيادة التغذية بالحقن يوميًا بمقدار 10-15 كيلو كالوري / كجم لتصل إلى 105 كيلو كالوري / كجم بعمر 7-10 أيام.

مع التغذية الوريدية الجزئية ، قم بزيادة إجمالي الطاقة المستهلكة بنفس الوتيرة من أجل تحقيق محتوى من السعرات الحرارية يبلغ 120 كيلو كالوري / كجم خلال 7-10 أيام من العمر.

سيصل محتوى السعرات الحرارية في التغذية المعوية إلى سعر حراري / كجم على الأقل.

بعد إلغاء التغذية الوريدية ، استمر في مراقبة مؤشرات القياسات البشرية ، وقم بإجراء تعديلات غذائية.

إذا كان من المستحيل تحقيق النمو البدني الأمثل من خلال التغذية المعوية حصريًا ، فاستمر في التغذية الوريدية.

الكربوهيدرات.

يمكن أيضًا أن يستخدم الجسم البروتينات في الأطفال المبتسرين جزئيًا للحصول على الطاقة. يستخدم الفائض لتخليق الدهون.

أعمال مماثلة:

"1 FEDERAL EDUCATIONAL EDUCATIONAL EDUCATIONAL AGENCY STATE EDUCATIONAL INSTATION OF HIGH PROFESSIONAL EDUCIONAL EDUCIONAL FORONEZH STATE UNIVERSITY منظمة وطرق تقديم الإسعافات الأولية ورعاية المرضى. أوتش. دليل الانضباط الإسعافات الأولية لطلاب السنة الثالثة في أقسام النهار والمساء في كلية الصيدلة من إعداد: Yu.A Kulikov ، T.G. Trofimova Publishing and Printing Center of Voronezh State University ... "

"خطة الدعم الصحي للسكان (المنطقة ، المدينة ، المنطقة) في حالات الطوارئ (توصيات منهجية) I.Z. Yakovtsov ، V.B. Davidov ، G.S. ياتسينا ، أوم. مؤلفو ليولكو: أستاذ قسم طب الطوارئ وطب الكوارث في أكاديمية خاركيف الطبية للدراسات العليا ياكوفتسوف إيفان زاخاروفيتش أستاذ مشارك في قسم طب الطوارئ وطب الكوارث في أكاديمية خاركوف الطبية للتعليم العالي أستاذ مساعد دافيدوف فاديم بوريسوفيتش. . »

"الوكالة الفيدرالية للتعليم الحكومي للمؤسسة التعليمية للتعليم المهني العالي للتعليم المهني العالي ، إرشادات جامعة ولاية فورونيج لممارسة المعلومات الطبية التعليمية المساعدة التعليمية لطلاب السنة الثالثة من القسم بدوام كامل والسنة الرابعة من قسم الدوام الجزئي الذي تم تجميعه بواسطة T.G. مركز النشر والطباعة لجامعة فورونيج الحكومية فورونيج 2010 تمت الموافقة عليها من قبل المجلس العلمي والمنهجي للصيدلة ... »

«2010 ABC OF COMMUNICATION IN THE SPHERE OF HEALTH CARE تولا كوبونين (محرر) مجموعة العمل الإعلامية للمشروع من المعرفة إلى العمل (2008-2010) مركز الصحة العامة بشمال كاريليا وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كاريليا غوز الجمهورية مركز الوقاية الطبية إد: Tuula Koponen. المؤلفون المشاركون: A. Partanen، L. Belaya، D. Trofimova، Y. Veselova

"وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا المؤسسة التعليمية لجامعة غرودنو الطبية. 616-053.2: 378.4 (075.8) LBC 57.3 + 74.480.276.4ya73 M 42 أوصى بها المجلس العلمي والمنهجي المركزي لـ UO GrSMU (البروتوكول رقم 4 بتاريخ 29 فبراير 2012) .... "

"وافقت دائرة الرعاية الصحية التابعة لحكومة موسكو على ذلك كوستوماروفا ن. مبادئ بلافونوف للتخدير عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي الإرشادات رقم الجزء الأول كبير أطباء أعصاب الأطفال في قسم الصحة تي. مطور معهد باتيشيفا موسكو: المركز العلمي والعملي لعلم النفس النفسي للأطفال التابع للقسم ... »

"الوكالة الفيدرالية للصحة والتنمية الاجتماعية GOU HPE IRKUTSK STATE MEDICAL UNIVERSITY قسم النظافة المجتمعية والنظافة لدى الأطفال والمراهقين بكلية العلوم) ، إيركوتسك ، 2008 ، إرشادات لتنظيم الرعاية الطبية للأطفال والمراهقين / Makarova L.I.، Pogorelova I.G.، / ... "

"وزارة الصحة في جامعة دونيتسك الأوكرانية الوطنية. M. Gorky قسم طب الأسنان العلاجي الوحدة 1 أمراض الفم (إرشادات للإعداد الذاتي للفصول العملية في طب الأسنان العلاجي لطلاب السنة الرابعة في كلية طب الأسنان) دونيتسك - 2012 UDC 616.314-08 Pedorets A.P.، Kosareva L.I.، Shabanov V N. ، Tatarenko L.L. ، Isakova T.I. ، Khoruzhaya R.E. ، Krapivin S.S. ، Chepurnyak O.N. ، Pilyaev A.G. ، Rosya M.N. ، Yurovskaya ... »

"مستقبلات الغلوتامات (Neomidantan) في العلاج الممرض لمرض باركنسون وأمراض عصبية أخرى (توصيات منهجية) كييف 2009 وزارة الصحة في أوكرانيا أكاديمية العلوم الطبية في أوكرانيا المركز الأوكراني للمعلومات العلمية والطبية وحاصرات عمل براءات الاختراع والترخيص لمستقبلات الغلوتامات ... "

«وزارة التربية والتعليم في جامعة ولاية أوكرانيا SUMSKY STATE METHODOLOGICAL INSITIES للدراسات العملية على الدورة القطاعية للطلاب الأجانب المتخصصين 7. 110101 التعليم بدوام كامل الجزء الأول معتمد من قبل مجلس التحرير والنشر بالجامعة. بروتوكول N 3 بتاريخ 16. 09. 1998 Sumy SSU 1999 جمع: A. N. Romanyuk E. S. Protsenko T. L.Rynzhuk قسم التشريح المرضي درس عملي N 1-2 TOPIC. تنظيم خدمة التشريح المرضي في النظام ... »

Catad_tema أمراض الأطفال حديثي الولادة - مقالات

الأساليب الحديثة للتغذية الوريدية لحديثي الولادة

محاضرة للممارسين
إن. Baibarina ، A.G. أنتونوف
المعهد الحكومي للمركز العلمي لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة (مدير - أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، الأستاذ في آي كولاكوف) ، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية. موسكو

تم استخدام التغذية الوريدية (PN) لحديثي الولادة في بلدنا لأكثر من عشرين عامًا ، وخلال هذه الفترة تم تجميع الكثير من البيانات حول الجوانب النظرية والعملية لاستخدامها. على الرغم من أن العالم يعمل بنشاط على تطوير وإنتاج أدوية PN المتوفرة في بلدنا ، إلا أن طريقة التغذية هذه عند الأطفال حديثي الولادة ليست مستخدمة على نطاق واسع وليست مناسبة دائمًا.

أدى تطوير وتحسين طرق العناية المركزة ، وإدخال العلاج بالسطح ، والتهوية عالية التردد للرئتين ، والعلاج ببدائل الغلوبولين المناعي الوريدي إلى تحسن كبير في بقاء الأطفال الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم ومنخفض للغاية. وبالتالي ، وفقًا لبيانات المركز العلمي لمكافحة الشيخوخة والطب النفسي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية لعام 2005 ، كان معدل البقاء على قيد الحياة للأطفال الخدج الذين يتراوح وزنهم بين 500 و 749 جرامًا 12.5٪ ؛ 750-999 جرام - 66.7٪ ؛ 1000-1249 جم - 84.6٪ ؛ 1250-1499 - 92.7٪. إن تحسين بقاء الأطفال الخدج على قيد الحياة أمر مستحيل بدون الاستخدام الواسع النطاق والمختص للتغذية بالحقن ، والفهم الكامل لمسارات التمثيل الغذائي لركائز PN من قبل الأطباء ، والقدرة على حساب جرعات الأدوية بشكل صحيح ، والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة والوقاية منها.

أنا. ممرات الأيض من ركائز PP

الغرض من PP هو توفير عمليات تخليق البروتين ، والتي ، كما يتضح من المخطط في الشكل 1 ، تتطلب أحماض أمينية وطاقة. يتم توفير الطاقة عن طريق إدخال الكربوهيدرات والدهون ، وكما سيقال أدناه ، يمكن أن تختلف نسبة هذه الركائز. يمكن أن يكون مسار استقلاب الأحماض الأمينية ذا شقين - يمكن استهلاك الأحماض الأمينية لتنفيذ عمليات تخليق البروتين (وهو أمر موات) أو ، في ظل ظروف نقص الطاقة ، الدخول في عملية استحداث السكر مع تكوين اليوريا (وهو أمر غير مواتٍ). بالطبع ، تحدث كل هذه التحولات للأحماض الأمينية في الجسم في وقت واحد ، لكن المسار السائد قد يكون مختلفًا. لذلك ، في تجربة أجريت على الفئران ، تبين أنه في ظل ظروف تناول البروتين الزائد وعدم كفاية تناول الطاقة ، يتأكسد 57 ٪ من الأحماض الأمينية التي تم الحصول عليها إلى اليوريا. للحفاظ على الفعالية الابتنائية الكافية لـ PP ، يجب إعطاء ما لا يقل عن 30 سعر حراري غير بروتيني لكل جرام من الأحماض الأمينية.

ثانيًا. تقييم كفاءة PP

تقييم فعالية التغذية العلاجية عند الولدان المصابين بأمراض خطيرة ليس بالأمر السهل. تعكس المعايير الكلاسيكية مثل زيادة الوزن وزيادة سمك ثنية الجلد في الحالات الحادة ديناميكيات التمثيل الغذائي للماء. في حالة عدم وجود أمراض الكلى ، من الممكن استخدام طريقة لتقييم زيادة اليوريا ، والتي تستند إلى حقيقة أنه إذا لم يدخل جزيء الأحماض الأمينية في تخليق البروتين ، فإنه يتحلل مع تكوين جزيء اليوريا. يسمى الاختلاف في تركيز اليوريا قبل وبعد إدخال الأحماض الأمينية بالزيادة. كلما انخفض (حتى القيم السالبة) ، زادت كفاءة PP.

الطريقة الكلاسيكية لتحديد توازن النيتروجين شاقة للغاية ولا يمكن تطبيقها في الممارسة السريرية الواسعة. نستخدم تقديرًا تقريبيًا لتوازن النيتروجين بناءً على حقيقة أن 65٪ من النيتروجين الذي يفرزه الأطفال هو نيتروجين اليوريا في البول. ترتبط نتائج تطبيق هذه التقنية جيدًا بالمعايير السريرية والكيميائية الحيوية الأخرى وتسمح بمراقبة مدى كفاية العلاج.

ثالثا. منتجات التغذية الوريدية

مصادر الأحماض الأمينية.المستحضرات الحديثة من هذه الفئة هي محاليل الأحماض الأمينية البلورية (RCA). تحلل البروتينات لها عيوب كثيرة (اختلال في تكوين الأحماض الأمينية ، ووجود مواد الصابورة) ولم تعد تُستخدم في طب حديثي الولادة. أشهر الأدوية في هذه الفئة هي Vamin 18 و Aminosteril KE 10٪ (Fresenius Kabi) و Moriamin-5-2 (Russel Morisita). يتم تحسين تكوين RCA باستمرار. الآن ، بالإضافة إلى الأدوية ذات الأغراض العامة ، يتم إنشاء ما يسمى بالأدوية المستهدفة التي لا تساهم فقط في الامتصاص الأمثل للأحماض الأمينية في بعض الحالات السريرية (الفشل الكلوي والكبدي ، حالات فرط تقويضي) ، ولكن أيضًا للقضاء على أنواع الأحماض الأمينية عدم التوازن الحمضي المتأصل في هذه الظروف.

يتمثل أحد الاتجاهات في إنشاء الأدوية المستهدفة في تطوير عقاقير خاصة للأطفال حديثي الولادة والرضع ، والتي تعتمد على تكوين الأحماض الأمينية في لبن الأم. تكمن خصوصية تركيبته في المحتوى العالي من الأحماض الأمينية الأساسية (حوالي 50٪) ، والسيستين ، والتيروزين ، والبرولين ، بينما يتواجد فينيل ألانين والجليسين بكميات صغيرة. في الآونة الأخيرة ، كان من الضروري إدخال توراين في تكوين RCA للأطفال ، حيث يتم تقليل التخليق الحيوي من الميثيونين والسيستين عند الأطفال حديثي الولادة. التورين (2-aminoethanesulfonic acid) لحديثي الولادة هو حمض AA لا غنى عنه. يشارك التورين في العديد من العمليات الفسيولوجية الهامة ، بما في ذلك تنظيم تدفق الكالسيوم والإثارة العصبية ، وإزالة السموم ، وتثبيت الأغشية ، وتنظيم الضغط الاسموزي. يشارك التورين في تخليق الأحماض الصفراوية. يمنع التورين أو يزيل الركود الصفراوي ويمنع تطور تنكس الشبكية (يتطور مع نقص التورين عند الأطفال). الأدوية التالية لتغذية الرضع بالحقن معروفة بشكل أفضل: Aminoven Infant (Fresenius Kabi) ، Vaminolact (تم إيقاف الاستيراد إلى الاتحاد الروسي في عام 2004). هناك رأي مفاده أن حمض الجلوتاميك (لا ينبغي الخلط بينه وبين الجلوتامين!) لا ينبغي إضافته إلى RKA للأطفال ، لأن الزيادة في محتوى الصوديوم والماء في الخلايا الدبقية الناجمة عن ذلك غير مواتية في أمراض الدماغ الحادة. هناك تقارير عن فعالية إدخال الجلوتامين في التغذية الوريدية لحديثي الولادة.

عادة ما يتراوح تركيز الأحماض الأمينية في المستحضرات من 5 إلى 10٪ ، مع التغذية الوريدية الكلية ، تكون جرعة الأحماض الأمينية (مادة جافة!) 2-2.5 جم / كجم.

مصادر الطاقة.تشمل الأدوية في هذه المجموعة مستحلبات الجلوكوز والدهون. قيمة الطاقة 1 جرام من الجلوكوز هي 4 كيلو كالوري. 1 غرام من الدهون حوالي 9-10 كيلو كالوري. أشهر مستحلبات الدهون هي Intralipid (Fresenius Kabi) و Lipofundin (B.Braun) و Lipovenoz (Fresenius Kabi) ، وقد تختلف نسبة الطاقة التي توفرها الكربوهيدرات والدهون. يزود استخدام المستحلبات الدهنية الجسم بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة ، ويساعد على حماية جدار الوريد من التهيج بواسطة المحاليل المفرطة الأسمولية. وبالتالي ، يجب اعتبار استخدام PP المتوازن هو الأفضل ، ومع ذلك ، في حالة عدم وجود مستحلبات الدهون ، من الممكن تزويد الطفل بالطاقة اللازمة فقط بسبب الجلوكوز. وفقًا للمخططات الكلاسيكية لـ PP ، يتلقى الأطفال 60-70 ٪ من إمدادات الطاقة غير البروتينية بسبب الجلوكوز ، و 30-40 ٪ بسبب الدهون. مع إدخال الدهون بنسب أصغر ، ينخفض ​​احتباس البروتين في جسم الأطفال حديثي الولادة.

رابعا. جرعات من الأدوية لـ PP

عند إجراء PN كاملة لحديثي الولادة أكبر من 7 أيام ، يجب أن تكون جرعة الأحماض الأمينية 2-2.5 جم / كجم ، دهون - 2-4 جم / كجم جلوكوز - 12-15 جم / كجم يوميًا. في نفس الوقت ، سيصل إمداد الطاقة إلى 80-110 كيلو كالوري / كجم. من الضروري الوصول إلى الجرعات المحددة تدريجيًا ، وزيادة عدد الأدوية التي يتم تناولها وفقًا لتحملها ، مع مراعاة النسبة الضرورية بين ركائز البلاستيك والطاقة (انظر خوارزمية تجميع برامج PP).

متطلبات الطاقة اليومية التقريبية هي:

خامسا - خوارزمية لتخطيط البرنامج

1. حساب الكمية الإجمالية للسوائل التي يحتاجها الطفل في اليوم

2. قرار بشأن مسألة استخدام الأدوية في العلاج بالتسريب لأغراض خاصة (عقاقير التأثير الوريدي ، الغلوبولين المناعي الوريدي ، إلخ) وحجمها.

3. حساب كمية المحاليل المركزة من الكهارل / الفيتامينات / العناصر الدقيقة التي يحتاجها الطفل ، بناءً على المتطلبات الفسيولوجية اليومية وحجم النقص المحدد. الجرعة الموصى بها من مركب الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء للإعطاء عن طريق الوريد (Soluvit N ، Fresenius Kabi) هي 1 مل / كجم (عند تخفيفه في 10 مل) ، جرعة مركب من الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (Vitalipid Children's ، Fresenius Kabi ) 4 مل / كغ يوميا.

4. تحديد حجم محلول الأحماض الأمينية ، بناءً على الحساب التقريبي التالي:
- عند وصف الحجم الكلي للسائل 40-60 مل / كجم - 0.6 جم / كجم من الأحماض الأمينية.
- عند وصف الحجم الكلي للسائل 85-100 مل / كغ - 1.5 غ / كغ من الأحماض الأمينية
- عند وصف الحجم الكلي للسائل 125-150 مل / كجم - 2-2.5 جم / كجم من الأحماض الأمينية.

5. تحديد حجم مستحلب الدهن. في بداية استخدامه ، تكون جرعته 0.5 جم / كجم ، ثم تزداد إلى 2-2.5 جم / كجم

6. تحديد حجم محلول الجلوكوز. للقيام بذلك ، من الحجم الذي تم الحصول عليه في الفقرة 1 ، اطرح الكميات التي تم الحصول عليها في PP.2-5. في اليوم الأول من PP ، يتم وصف محلول جلوكوز بنسبة 10 ٪ ، في اليوم الثاني - 15 ٪ ، من اليوم الثالث - محلول بنسبة 20 ٪ (تحت سيطرة جلوكوز الدم).

7. فحص النسب بين البلاستيك وركائز الطاقة وتصحيحها إذا لزم الأمر. في حالة عدم كفاية إمدادات الطاقة من حيث 1 جرام من الأحماض الأمينية ، يجب زيادة جرعة الجلوكوز و / أو الدهون ، أو تقليل جرعة الأحماض الأمينية.

8. توزيع مجلدات وردت من الاستعدادات. يتم حساب معدل إدارتها بحيث يصل إجمالي وقت التسريب إلى 24 ساعة في اليوم.

السادس. أمثلة على البرمجة

مثال 1. (PP مختلط)

طفل يبلغ وزنه 3000 جم ، عمره 13 يومًا ، تم تشخيص إصابته بعدوى داخل الرحم (التهاب رئوي ، التهاب الأمعاء والقولون) ، تم وضعه على جهاز التنفس الصناعي لمدة 12 يومًا ، ولم يهضم اللبن المحقون ، ويتم إطعامه حاليًا من خلال أنبوب مع حليب الثدي المسحوب 20 مل 8 مرات يوم.
1. إجمالي حجم السائل 150 مل / كجم = 450 مل. مع الطعام يحصل 20 × 8 = 160 مل. مع الشرب يحصل على 10 × 5 = 50 مل. يجب أن يتلقى IV 240 مل
2. لم يتم التخطيط لإدخال الأدوية لأغراض خاصة.
3. 3 مل من 7.5٪ كلوريد البوتاسيوم ، 2 مل من 10٪ جلوكونات كالسيوم.
4. جرعة من الأحماض الأمينية - 2 جم / كجم = 6 جم. يتلقى ما يقرب من 3 غ مع الحليب ، وتبلغ الحاجة إلى إعطاء أحماض أمينية إضافية 3 غ.عند استخدام عقار Aminoven Infant 6٪ ، الذي يحتوي على 6 غم من الأحماض الأمينية لكل 100 مل ، سيكون حجمه 50 مل.
5. تقرر إعطاء الدهون عند 1 جم / كجم (نصف الجرعة المستخدمة في PN الكامل) ، والتي ستكون 15 مل مع Lipovenoz 20 ٪ أو Intralipid 20 ٪ (20 جم في 100 مل).
6. حجم السائل لحقن الجلوكوز 240-5-50-15 = 170 مل
7. متطلبات الطاقة 100 kcal / kg = 300 kcal
يستقبل 112 سعرة حرارية مع الحليب
مع مستحلب الدهون - 30 سعرة حرارية
يبلغ عجز الطاقة 158 كيلو كالوري ، وهو ما يعادل 40 جرام من الجلوكوز (بناءً على حقيقة أن 1 جرام من الجلوكوز يوفر 4 كيلو كالوري). يتطلب إدخال 20٪ جلوكوز.
8- الوجهة:

تم استخدام PN لحديثي الولادة في بلدنا لأكثر من 20 عامًا. خلال هذا الوقت ، تم تجميع البيانات حول الجوانب النظرية والعملية لاستخدامها. على الرغم من أن العالم يعمل بنشاط على تطوير وإنتاج أدوية لـ PP ، إلا أن طريقة التغذية هذه في بلدنا لا تستخدم على نطاق واسع.

يعد الاستخدام الفعال لـ PP مستحيلًا دون معرفة المسارات الأيضية لركائز PP ، والقدرة على حساب جرعات الأدوية بشكل صحيح ، والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة ومنعها.

ممرات الأيض من ركائز التغذية البينية

الغرض من استخدام PP هو إدخال الأحماض الأمينية ومصادر الطاقة في جسم الطفل لضمان تخليق البروتين. تستخدم الكربوهيدرات والدهون كمصادر للطاقة ، ونسبة هذه الركائز متغيرة. تختلف مسارات استقلاب الأحماض الأمينية - يمكن استهلاك الأحماض الأمينية لتخليق البروتين أو ، في ظل ظروف نقص الطاقة ، يمكن أن تدخل في عملية تكوين السكر مع تكوين اليوريا. تحدث هذه التحولات في الأحماض الأمينية في الجسم في وقت واحد ، ومع ذلك ، يسود أحد المسارات الأيضية (الشكل 20-1). لذلك ، في تجربة أجريت على الفئران ، تبين أنه مع تناول كميات زائدة من البروتين ونقص الطاقة ، يتأكسد 57٪ من الأحماض الأمينية إلى اليوريا. للحفاظ على الفعالية الابتنائية الكافية لـ PP ، يجب إعطاء ما لا يقل عن 30 سعر حراري غير بروتيني لكل جرام من الأحماض الأمينية.

أرز. 1 م

تقييم كفاءة التغذية الوريدية

من الصعب تقييم فعالية التغذية بالحقن عند الولدان المصابين بأمراض خطيرة. تعكس المعايير الكلاسيكية مثل زيادة الوزن وزيادة سماكة الجلد في المواقف الحادة التغيرات في استقلاب الماء (في الغالب). في حالة عدم وجود أمراض الكلى ، يتم استخدام طريقة لتقييم زيادة اليوريا (الفرق في تركيز اليوريا قبل وبعد إعطاء الأحماض الأمينية). إذا لم يدخل جزيء الأحماض الأمينية في تخليق البروتين ، فإنه يتفكك مع تكوين جزيء اليوريا. كلما انخفضت الزيادة ، زادت كفاءة PP.

تعقيد الطريقة الكلاسيكية لتحديد توازن النيتروجين لا يسمح باستخدامه في الممارسة السريرية الواسعة. يتم استخدام حساب تقريبي لتوازن النيتروجين (65٪ من النيتروجين الذي يفرزه الأطفال هو نيتروجين اليوريا في البول). عند تحويل البروتينات المدخلة إلى نيتروجين ، يتم استخدام الصيغة التالية: كمية البروتين (جم) / 6.25 = كمية النيتروجين (جم). البيانات التي تم الحصول عليها قابلة للمقارنة مع غيرها من المعايير السريرية والكيميائية الحيوية وتسمح بمراقبة فعالية العلاج.

تسمح لك نسبة كمية البروتين المستهلكة وزيادة كتلة البروتين بتقييم مؤشر الكفاءة (كمية البروتين المستهلكة المستخدمة لنمو الأنسجة). تسمى نسبة الزيادة في كتلة البروتين والاستهلاك بمعدل استخدام البروتين أو كفاءة مكملات البروتين. العوامل المؤثرة في استخدام البروتين:

عوامل التغذية (القيمة البيولوجية للبروتين المستخرج من الغذاء ، نسبة الطاقة والبروتين) ، الحالة التغذوية ؛

العوامل الفسيولوجية ، الخصائص الفردية (على سبيل المثال ، تأخر النمو داخل الرحم) ؛

عوامل الغدد الصماء ، بما في ذلك عامل النمو الشبيه بالأنسولين ؛

العوامل الباثولوجية (تعفن الدم وأمراض أخرى).

معدل استخدام البروتين في الخدج الأصحاء ظاهريًا يبلغ 0.7 (70٪). إنه مستقل عن عمر الحمل.

الزيادة في كتلة البروتين هي نتيجة تخليق حيوي متوازن وانهيار (نزع الأمينات التأكسدي) للبروتين. يحتاج كل غرام من مكملات البروتين إلى 5-6 مرات أكثر من البروتين ليتم تصنيعه.

معدل تخليق البروتين في الرضيع المبتسر يتجاوز بكثير المعدل المطلوب لزيادة كتلة البروتين وحده (10 جم / كجم يوميًا للتخليق و 2 جم / كجم يوميًا لزيادة كتلة البروتين). تظهر الدراسات التي أجريت في الجسم الحي أن النمو المتسارع وزيادة كتلة البروتين مصحوبتان بعمليات معززة لتخليق البروتين وتدهوره. يتم تنظيم إنتاج البروتين داخل الخلايا عن طريق تغيير معدل تخليق البروتين وتفككه.

هناك علاقة عكسية بين عمر الطفل بعد التصور وكثافة التمثيل الغذائي للبروتين. كلما كان الرضيع غير ناضج ، زادت كثافة تخليق البروتين وزيادة الوزن. تم الحصول على نتائج مماثلة في الحيوانات المبتسرة. يجب أن يؤخذ هذا التأثير في الاعتبار في الممارسة السريرية ، عند حساب الكمية المثلى من البروتين والطاقة للأطفال الخدج ذوي الوزن المنخفض والوزن المنخفض للغاية عند الولادة ، وخاصة بالنسبة للطفل الذي يبلغ عمر الحمل من 27 إلى 28 أسبوعًا أو أقل.

تأخر النمو داخل الرحم ، التمثيل الغذائي للبروتين أكثر كثافة ، ونسبة تخليق البروتين وتفككه أعلى من الأطفال الخدج ، وهو أمر طبيعي بالنسبة لعمر الحمل. يكتسب الأطفال الصغار مقارنة بعمر الحمل وزنًا أسرع من الأطفال المبتسرين في نفس عمر الحمل أو نفس الوزن عند الولادة (على نفس النظام الغذائي).

الأمراض الخطيرة التي تهدد الحياة والظروف المجهدة تبطئ وتوقف نمو الطفل ، حتى عندما يتلقى جميع العناصر الغذائية الضرورية. والغرض من إطعام هؤلاء الأطفال هو الحفاظ على توازن النيتروجين. للقيام بذلك ، يتم الحفاظ على حمل البروتين عند مستوى 1.0-1.5 جم / كجم يوميًا. PN للمرضى الذين يكون هذا الحمل مرتفعًا جدًا بالنسبة لهم ، ابدأ بحد أدنى من حمل البروتين الأولي يبلغ 0.5 جم / كجم يوميًا مع زيادة تدريجية في الجرعة. في حالة المرض الحرج ، يجب ألا يتجاوز تناول البروتين 1.0-1.5 جم / كجم يوميًا. في الوقت نفسه ، يتم الحفاظ على توازن النيتروجين الصفري (التوازن بين تخليق البروتين وتفكك البروتين).

منتجات التغذية الوريدية

مصادر الأحماض الأمينية

محاليل الأحماض الأمينية البلورية - مستحضرات حديثة. لا تستخدم التحلل المائي للبروتين في طب حديثي الولادة بسبب العديد من أوجه القصور (عدم توازن تكوين الأحماض الأمينية ، ووجود مواد الصابورة ، وما إلى ذلك). المحاليل المستخدمة على نطاق واسع للأحماض الأمينية البلورية: Vamin 18 ، Aminosteril KE 10٪ ، Moriamin-S-2. حاليًا ، تشتمل تركيبة محاليل الأحماض الأمينية البلورية ، بالإضافة إلى الأدوية ذات الأغراض العامة ، على الأدوية المستهدفة التي لا تساهم فقط في الامتصاص الأمثل للأحماض الأمينية في بعض الحالات السريرية (الفشل الكلوي والكبدي ، حالات فرط تقويض) ، ولكن أيضًا للقضاء على عدم توازن الأحماض الأمينية.

تتمثل إحدى طرق إنشاء الأدوية المستهدفة في تطوير خلائط خاصة لحديثي الولادة والرضع بناءً على تكوين الأحماض الأمينية في لبن الأم. مميزات المستحضرات هي نسبة عالية من الأحماض الأمينية الأساسية (حوالي 50٪) ، السيستين ، التيروزين والبرولين وكمية صغيرة من الفينيل ألانين والجليسين. يعتبر من الضروري إدخال التوراين في تكوين محاليل الأحماض الأمينية البلورية للأطفال ، والتي يتم تقليل التخليق الحيوي لها من الميثيونين والسيستين عند الأطفال حديثي الولادة (حمض أميني أساسي لحديثي الولادة). يشارك التورين في العديد من العمليات الفسيولوجية الهامة ، بما في ذلك تنظيم تدفق الكالسيوم والإثارة العصبية ، وإزالة السموم ، وتثبيت الأغشية ، وتنظيم الضغط الاسموزي. يشارك التورين في تركيب الأحماض الصفراوية ، ويمنع أو يزيل الركود الصفراوي ويمنع تنكس الشبكية.

مستحضرات للرضع PP: أمينوفين للرضع ، فامينولاكت. لا ينبغي إضافة حمض الجلوتاميك إلى تركيبة محاليل الأحماض الأمينية البلورية للأطفال ، لأنه يحفز زيادة محتوى الصوديوم والماء في الخلايا الدبقية (غير مواتية في أمراض الدماغ الحادة). هناك تقارير عن فعالية إعطاء الحقن الجلوتامين لتغذية الأطفال حديثي الولادة. عادة ما يكون تركيز الأحماض الأمينية في المستحضرات من 5 إلى 10٪. مصادر الطاقة

تشمل الأدوية في هذه المجموعة مستحلبات الجلوكوز والدهون. قيمة الطاقة 1 غرام من الجلوكوز - 4 كيلو كالوري ، 1 غرام من الدهون - 9-10 كيلو كالوري. تستخدم على نطاق واسع مستحلبات الدهون Intralipid و Lipovenoz ، وكذلك Lipofundin 20٪ MCT / LCT.

يمكن أن تختلف نسبة الطاقة التي يتم الحصول عليها من تحلل الكربوهيدرات والدهون. يزود استخدام المستحلبات الدهنية الجسم بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة ، ويساعد على حماية جدار الوريد من التهيج بواسطة المحاليل المفرطة الأسمولية. يفضل استخدام الخلطات المتوازنة لـ PN ، ومع ذلك ، في حالة عدم وجود مستحلبات الدهون ، من الممكن تزويد الطفل بالطاقة اللازمة فقط بسبب الجلوكوز. في المخططات الكلاسيكية لـ PP ، يتلقى الأطفال 60-70٪ من طاقتهم من الجلوكوز ، و30-40٪ من الدهون. مع إدخال الدهون بكمية أقل من البروتين ، يتم الاحتفاظ ببروتين أقل في جسم الأطفال حديثي الولادة. الكربوهيدرات هي عنصر مهم في PP. الكربوهيدرات:

تحسين وظيفة الأمعاء (مع الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة) عن طريق تحفيز تكاثر الخلايا وامتصاص الأيونات ؛

تحفيز إفراز الأنسولين ، تؤثر على إفراز الكلى للصوديوم.

تحفيز عملية التمثيل الغذائي ونمو أنسجة الجسم.

المساهمة في تنفيذ التأثيرات البيولوجية لهرمون النمو ؛

يزيد من امتصاص أيونات الكالسيوم.

الدهون هي المصدر الرئيسي للأحماض الدهنية الأساسية.

الأحماض الدهنية الأساسية: حمض الأراكيدونيك (الأسرة -6 الأحماض الدهنية) ، والأحماض الدهنية إيكوسابنتاينويك ودوكوساهيكسانويك (الأسرة -3). استقلاب سلائفها - أحماض اللينوليك واللينولينيك - يلبي حاجة الجسم المتزايدة للأحماض الدهنية الأساسية.

الأحماض الدهنية هي جزء من الفسفوليبيدات (تشكل المصفوفة الهيكلية للخلية وأغشية الخلية). يحدد تكوين الدهون الغشائية نشاط المستقبلات الهرمونية ، ونقل الغشاء ، ونشاط إنزيمات الغشاء. بالإضافة إلى ذلك ، حمض ديهومولينولينيك (20: 3 ن -6) ، وحمض الأراكيدونيك (20: 4 ن -6) ، وحمض إيكوسابنتاينويك (20: 5 ن -3) هي سلائف لتخليق المستقلبات المؤكسدة عالية النشاط - الإيكوسانويد (الليكوترين ، الثرموبوكسانات ، البروستاجلاندين والبروستاسيلينات).

Eicosanoids هي هرمونات أنسجة مسؤولة عن وظائف فسيولوجية واستقلابية مختلفة. تعزز الثرومبوكسانات تضيق الأوعية وتزيد من تخثر الدم والبروستاسيلينات - توسع الأوعية. يظهر البروستاغلاندينات E خصائص مؤيدة للالتهابات ، والبروستاجلاندين F2-a - مضاد للالتهابات. الأحماض Eicosapentaenoic و docosahexaenoic ضرورية للتطور الطبيعي للدماغ وأجهزة الرؤية. يشارك حمض الأراكيدونيك (20: 4n-6) كمقدمة لعدد من eicosanoids و leukotrienes وحمض docosahexaenoic (22: 6n-3) في العملية البصرية. يرتبط استقلاب حمض اللينوليك (18: 2n-6) بعملية التمثيل الغذائي للكوليسترول ، بالإضافة إلى توفير ركيزة لتخليق حمض الأراكيدونيك (20: 4n-6).

المظاهر السريرية لنقص الأحماض الدهنية الأساسية هي الآفات الجلدية. ومع ذلك ، فإن النقص طويل الأمد يؤدي إلى ضعف تخليق الفاعل بالسطح الرئوي الطبيعي وضعف وظائف الرئة عند الأطفال. تم وصف ضعف الصفائح الدموية والنزيف.

تصنع مستحلبات الدهون شائعة الاستخدام من الدهون الثلاثية لزيت فول الصويا المستحلب مع فوسفاتيد البيض أو فوسفاتيدات فول الصويا. يحتوي زيت فول الصويا على حوالي 45-55٪ حمض اللينوليك (18: 2n-6) و6-9٪ حمض اللينولينيك (18: 3n-3) وهو منخفض في الدهون المشبعة أو الأحادية غير المشبعة. لا يتجاوز حجم جزيئات الدهون في الوريد حجم الكيلومكرونات ، ويتم تحلل نواة الدهون الثلاثية عن طريق الليباز الداخلي ، ويتم تحديد كمية الدهون الثلاثية المستقلب بواسطة نشاط الليباز. يتناقص نشاط تحلل الدهون مع تطور العملية المعدية والصدمات والتوتر. يعزز الهيبارين إطلاق الليباز الكبدي وليباز البروتين الدهني من البطانة الشعرية. إن تسريبه المستمر بجرعة 5 وحدات / ساعة يقلل ويحافظ على تركيز ثابت من الدهون الثلاثية.

تعتمد تصفية البلازما للدهون التي يتم إعطاؤها عن طريق الوريد على نشاط ليباز البروتين الدهني وليباز الكبد وليسيثين - كوليسترول أسيل ترانسفيراز. يتناقص نشاط هذه الإنزيمات مع انخفاض عمر الحمل. يكون نشاط ليباز البروتين الدهني منخفضًا بشكل خاص عند الأطفال المولودين في الأسبوع السادس والعشرين من الحمل أو أقل. في 30٪ من الأطفال من الأسبوع السابع والعشرين إلى الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل ، يتجاوز مستوى الدهون في الدم 100 مجم / ديسيلتر عند وصف الدهون بجرعة 2-3 جم / كجم يوميًا. الحد الأقصى المسموح به لتركيز ثلاثي الجليسريد في الدم عند هؤلاء الأطفال هو 200 مجم / ديسيلتر.

المغذيات الدقيقة

المغذيات الدقيقة غير العضوية (العناصر النادرة) والعضوية (الفيتامينات) ، على الرغم من انخفاض محتواها في الجسم (أقل من 0.01٪) ، تشارك في عمليات التمثيل الغذائي. يؤدي نقصها إلى عواقب وخيمة ، لذلك يجب تضمينها في مخططات PP.

تشارك العناصر النزرة في بناء خلايا وأنسجة الجسم ، ونشاط أنظمة الإنزيم (الجدول 20-1).

الجدول 20-1. الآثار البيولوجية للعناصر النزرة

الجدول 20-2. التأثيرات البيولوجية للفيتامينات

عند استخدام PP ، تزداد جرعة الأحماض الأمينية تدريجياً من 0.5 جم / كجم يوميًا إلى 2-2.5 جم / كجم ، مع حالة مستقرة للأطفال الخدج جدًا ، تزداد الجرعة إلى 3.0-3.5 جم / كجم يوميًا.

يبدأ إدخال الدهون تدريجيًا ، بدءًا من 0.5 جم / كجم يوميًا. الجرعة اليومية الإجمالية هي 2-4 جم / كجم. يوفر إدخال هذه الجرعة احتياجات الطاقة للنمو وزيادة الوزن وإمداد الجسم بالكمية المثلى من »-6 و» -3 من الأحماض الدهنية الأساسية. الجرعة اليومية من الدهون 0.5-1.0 جم / كجم تسد الحاجة إلى الأحماض الدهنية الأساسية.

الجرعة اليومية الإجمالية من الجلوكوز هي 12-15 جم / كجم ، وإمدادات الطاقة تصل إلى 80-110 كيلو كالوري / كجم. تُحسب جرعة الجلوكوز المطلوبة وفقًا لمعدل استخدامها (المعدل عند الرضع الخدج هو 4.0-5.0 مجم / كجم في الدقيقة في اليوم الأول من العمر ، ثم يزداد تدريجياً بمقدار 0.5-1.0 مجم / كجم إلى الحد الأقصى 11-12 مجم / كجم في الدقيقة). تزداد جرعة الجلوكوز تدريجيًا ، وفقًا لتحمل الأدوية ، مع الحفاظ على النسبة اللازمة بين ركائز الطاقة والبلاستيك. متطلبات الطاقة اليومية التقريبية:

اليوم الأول - 10 كيلو كالوري / كغ ؛

اليوم الثالث - 30 كيلو كالوري / كغ ؛

اليوم الخامس - 50 كيلو كالوري / كغ ؛

اليوم السابع - 70 كيلو كالوري / كغ ؛

اليوم العاشر - 100 كيلو كالوري / كغ ؛

السنة الأولى من العمر (من الأسبوع الثاني) - 110-120 كيلو كالوري / كجم.

الخوارزمية لتكوين برنامج التغذية الوراثية

1. حساب حجم السوائل التي يحتاجها الطفل في اليوم.

2. قرار بشأن مسألة استخدام العقاقير ذات الأغراض الخاصة في العلاج بالتسريب (عقاقير التأثير الوريدي ، والغلوبولين المناعي ، وما إلى ذلك) وحجمها.

3. حساب كمية المحاليل المركزة من الإلكتروليتات والفيتامينات والعناصر الدقيقة التي يحتاجها الطفل وفقاً للمتطلبات الفسيولوجية اليومية وحجم النقص المحدد. الجرعة الموصى بها من مركب الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء للإعطاء عن طريق الوريد (Soluvit N) هي 1 مل / كجم (التخفيف في 10 مل) ، والجرعة اليومية من مركب الفيتامينات التي تذوب في الدهون (فيتاليبيد للأطفال) هي 4 مل / كجم .

4. تحديد الحاجة إلى الأحماض الأمينية: عند وصف الحجم الكلي للسائل من 40-60 مل / كجم ، يتم إعطاء 0.6 جم / كجم من الأحماض الأمينية. عند وصف الحجم الكلي للسائل من 85-100 مل / كجم - 1.5 جم / كجم من الأحماض الأمينية ، حجم السائل 125150 مل / كجم - 2-3.5 جم / كجم من الأحماض الأمينية.

5. تحديد حجم مستحلب الدهن. الجرعة الأولية 0.5 جم / كجم ، ثم تزداد إلى 2-2.5 جم / كجم ، بحد أقصى - 4 جم / كجم. لا يتجاوز معدل التسريب 0.4 جم / (كيلو جرام / ساعة).

6. تحديد حجم محلول الجلوكوز. من الحجم الذي تم الحصول عليه في الفقرة 1 من الخوارزمية ، يتم طرح الأحجام التي تم الحصول عليها في 2-5 نقاط. في اليوم الأول ، يتم وصف محلول جلوكوز بنسبة 10٪ ، وفي اليوم الثاني - محلول بنسبة 15٪ ، من اليوم الثالث ، يتم استخدام محلول بنسبة 20٪ (تحت سيطرة تركيز الجلوكوز في الدم). يأخذ الحساب الأكثر دقة في الاعتبار المعدل المقدر لاستخدام الجلوكوز: جرعة الجلوكوز (جم / يوم) \ u003d معدل استخدام الجلوكوز ، مجم / (كجم × دقيقة) × وزن الجسم ، كجم × 1.44. المعدل الأولي لاستخدام الجلوكوز عند الخدج هو 4-5 مجم / كجم في الدقيقة ، وفي الرضع الناضجين يكون 6-7 مجم / كجم. يجب زيادة الجرعة اليومية من الجلوكوز بمقدار 0.5-1.0 مجم / كجم في الدقيقة تحت سيطرة تركيز الجلوكوز في الدم ، والحد الأقصى للجرعة هو 11-12 مجم / كجم في الدقيقة.

7. فحص النسبة بين ركائز الطاقة والبلاستيك وتصحيحها إذا لزم الأمر. في حالة عدم كفاية إمدادات الطاقة من حيث 1 جرام من الأحماض الأمينية ، يجب زيادة جرعة الجلوكوز أو الدهون أو تقليل جرعة الأحماض الأمينية.

8. توزيع الكميات الواردة من المستحضرات. يتم حساب معدل إعطائهم بحيث يكون إجمالي وقت التسريب 24 ساعة.

أمثلة على برمجة التغذية الوراثية

مثال 1 (التغذية الوريدية المختلطة)

طفل يزن 3000 غرام ، عمره - 13 يومًا ، تم تشخيص إصابته بـ IUI (التهاب رئوي ، التهاب الأمعاء والقولون) ، كان على جهاز التنفس الصناعي لمدة 12 يومًا ، ولم يهضم اللبن المحقون ، في الوقت الحالي يتم تغذية الطفل من خلال أنبوب مع حليب الثدي المسحوب 20 مل 8 مرات في اليوم.

1. إجمالي حجم السائل 450 مل (150 مل / كغ). مع التغذية 20x8 = 160 مل. مع مشروب يحصل على 10x5 = 50 مل. يجب أن تتلقى في الوريد 240 مل.

2. إدخال الأدوية لأغراض خاصة غير عملي.

3. 3 مل من 7.5٪ كلوريد البوتاسيوم ، 2 مل من 10٪ جلوكونات كالسيوم.

4. جرعة من الأحماض الأمينية - 6 جم (2 جم / كجم). مع الحليب يتلقى ما يقرب من 3 جم.الحاجة إلى إعطاء إضافي من الأحماض الأمينية هو 3 جم. مطلوب 50 مل من أمينوفين للرضع 6 ٪ (يحتوي على 6 جم من الأحماض الأمينية لكل 100 مل).

5. الحاجة للدهون - 1 جم / كجم (نصف الجرعة المستخدمة كاملة PN) ، 15 مل من Lipovenoz 20٪ أو Intralipid 20٪ (20 جم في 100 مل).

6. حجم السائل لإدارة الجلوكوز 240 مل - 5 مل - 50 مل - 15 مل = 170 مل

7. متطلبات الطاقة 300 kcal (100 kcal / kg). مع الحليب ، يتلقى الطفل 112 سعرة حرارية ، مع مستحلب دهني - 30 سعرة حرارية. نقص الطاقة - 158 سعرة حرارية ، وهذا يتوافق مع 40 غرام من الجلوكوز (1 غرام من الجلوكوز - 4 كيلو كالوري). مطلوب إدخال محلول جلوكوز 20٪.

8. التعيينات:

أمينوفين للرضع 6٪ - 50.0 مل ؛

الجلوكوز 20٪ - 170 مل ؛

كلوريد البوتاسيوم 7.5٪ - 3.0 مل ؛

جلوكونات الكالسيوم 10٪ - 2.0 مل.

تدار الأدوية في خلائط ، يجب توزيعها بالتساوي خلال النهار في أجزاء (لا تزيد عن 50 مل لكل منها). يتم إعطاء البوتاسيوم والكالسيوم في قطرات مختلفة.

يتم إعطاء Lipovenosis 20 ٪ - 15.0 مل بشكل منفصل من خلال نقطة الإنطلاق بمعدل 0.6 مل / ساعة (خلال 24 ساعة).

احتمالية حدوث PN في هذا الطفل تدريجي ، مع تحسن الحالة ، زيادة في حجم EN مع انخفاض في حجم الحقن.

مثال 2 (التغذية الوريدية لطفل منخفض الوزن للغاية عند الولادة)

يبلغ وزن الطفل 800 جرام ، والعمر 8 أيام ، والتشخيص الرئيسي هو مرض الغشاء الهياليني. على جهاز التنفس الصناعي ، لا تمتص أكثر من 1 مل من حليب الأم كل ساعتين.

1. الحجم الكلي للسائل 120 مل (150 مل / كغ). مع الطعام يتلقى 12 مل. يجب أن يستقبل الوريد 120 مل - 12 مل = 108 مل.

2. إدخال الأدوية لأغراض خاصة: من الضروري إعطاء الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي بجرعة 5 × 0.8 = 4 مل.

3. الإدخال المخطط للإلكتروليتات: 1 مل من 7.5٪ كلوريد البوتاسيوم ، 2 مل من 10٪ غلوكونات كالسيوم. يتلقى الطفل الصوديوم بمحلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم لتخفيف الأدوية. من الضروري إدخال Soluvit H 1 مل × 0.8 = 0.8 مل و Vitalipid للأطفال 4 مل × 0.8 = 3 مل.

4. جرعة من الأحماض الأمينية - 2 جم (2.5 جم / كجم). أنت بحاجة إلى 20 مل من Aminoven Infant 10٪ (يحتوي على 10 جم من الأحماض الأمينية لكل 100 مل).

5. الحاجة للدهون: 2.5 جم / كجم هكتار 0.8 = 2 جم ، 10 مل من ليبوفينوز أو Intralipid 20٪ (20 جم في 100 مل).

6. حجم السائل لإدارة الجلوكوز هو 108 مل - 4 مل - 1 مل - 2 مل - 0.8 مل - 3 مل - 20 مل - 10 مل = 67.2 (68 مل).

7. من الضروري حقن محلول جلوكوز 15٪ (10.2 جم). حساب إمدادات الطاقة: بسبب الجلوكوز 68 مل 15٪ \ u003d 10.2 Tx4 kcal / g \ u003d 41 كيلو كالوري. بسبب الدهون 2 Tx10 kcal = 20 kcal. بسبب الحليب 12 مل × 0.7 كيلو كالوري / مل = 8.4 كيلو كالوري. إجمالي 41 كيلو كالوري + 20 كيلو كالوري + 8.4 كيلو كالوري = 69.4 كيلو كالوري. 69.4 كيلو كالوري / 0.8 كيلو = 86.8 كيلو كالوري / كغ وهي كمية كافية لهذا العمر. لكل 1 جم من الأحماض الأمينية المعطاة: 61 سعرة حرارية (بسبب الجلوكوز والدهون) / 2 جم (أحماض أمينية) = 30.5 كيلو كالوري / جم (كافية).

8. التعيينات:

أمينوفين للرضع 6٪ - 20.0 مل ؛

الجلوكوز 15٪ - 68 مل ؛

كلوريد البوتاسيوم 7.5٪ - 1.0 مل ؛

غلوكونات الكالسيوم 10٪ - 2.0 مل ؛

Soluvit N - 0.8 مل.

تدار الأدوية في خليط ، يجب توزيعها بالتساوي في غضون 23 ساعة في أجزاء. يجب إعطاء الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي في غضون ساعة واحدة.

يتم إعطاء Lipovenosis 20 ٪ (أو Intralipid) 10.0 و Vitalipid للأطفال 3 مل بشكل منفصل عن القطارة الرئيسية من خلال نقطة الإنطلاق بمعدل 0.5 مل / ساعة.

المشكلة الأكثر شيوعًا لـ PN عند الأطفال الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم هي ارتفاع السكر في الدم ، والذي يتطلب إعطاء الأنسولين. لذلك ، عند إجراء PN ، يجب على المرء أن يراقب بعناية مستوى الجلوكوز في بلازما الدم وفي البول (تحديد محتوى الجلوكوز بطريقة نوعية في كل جزء من البول يقلل من تكرار سحب الدم من الإصبع).

مضاعفات التغذية الوريدية والوقاية منها

اختيار غير مناسب لجرعة السوائل يليه الجفاف أو الجفاف. التحكم: حساب إدرار البول والوزن وتحديد BCC. التدابير اللازمة: تصحيح جرعة السائل حسب المؤشرات - استخدام مدرات البول.

نقص السكر في الدم أو ارتفاع السكر في الدم. الضبط: تحديد نسبة الجلوكوز في بلازما الدم والبول. التدابير اللازمة: تصحيح تركيز ومعدل الجلوكوز المعطى (ولكن ليس أقل من 4 مجم / كجم في الدقيقة) ، مع ارتفاع السكر في الدم الشديد ، يتم إعطاء الأنسولين. الجرعة الأولية هي 0.1 U / (kghh) ، متبوعة باختيار الجرعة الفردية. زيادة تركيز اليوريا. التدابير اللازمة: استبعاد انتهاكات وظيفة إفراز الكلى ، وزيادة إمدادات الطاقة ، وتقليل جرعة الأحماض الأمينية.

تم الكشف عن انتهاك امتصاص الدهون - شحوب البلازما ، في موعد لا يتجاوز 1-2 ساعة بعد توقف ضخها. التحكم: التحديد البصري لشفافية البلازما عند تحديد الهيماتوكريت ، تحديد تركيز الدهون الثلاثية في البلازما. التدابير اللازمة: إلغاء مستحلب الدهون ، تعيين الهيبارين بجرعات صغيرة (في حالة عدم وجود موانع).

زيادة نشاط ألانين aminotransferase (ALT) والأسبارتات aminotransferase (AST) ، مصحوبًا أحيانًا بمظاهر سريرية للركود الصفراوي. التدابير اللازمة: إلغاء إدخال مستحلب الدهون ، علاج مفرز الصفراء.

المضاعفات المعدية المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية. التدابير اللازمة: التقيد الصارم بقواعد التعقيم والتعقيم.

على الرغم من أن مبادئ تطبيق PP مدروسة جيدًا في الوقت الحالي وأن الطريقة تسمح بتحقيق نتائج جيدة ، فلا ينبغي أن ننسى أن استخدام PP ليس فسيولوجيًا. يجب إدخال التغذية المعوية عندما يستطيع الطفل امتصاص كميات قليلة على الأقل من الحليب. الإدخال المبكر للتغذية المعوية ، وخاصة حليب الأم الأصلي ، حتى 1-3 مل لكل رضعة لا يساهم بشكل كبير في إمداد الطاقة ، ولكنه يحسن حركة الطعام عبر الجهاز الهضمي ، ويسرع عملية نقل الطفل إلى التغذية المعوية عن طريق تحفيز إفراز الصفراء ، ويقلل من احتمالية الإصابة بالركود الصفراوي.

لا يتوقف نمو الأطفال حديثي الولادة والأطفال الخدج أو يتباطأ بعد الولادة. وفقًا لذلك ، لا تنقص حاجة ما بعد الولادة للسعرات الحرارية والبروتينات! حتى يصبح الطفل الخديج قادرًا على الامتصاص المعوي الكامل ، فإن التغطية بالحقن لهذه الاحتياجات مهمة.

هذا ينطبق بشكل خاص على دعم الجلوكوز بعد الولادة مباشرة ، وإلا فإنه يهدد نقص السكر في الدم الحاد. مع الإنشاء التدريجي للتغذية المعوية ، يمكن تقليل العلاج بالتسريب الوريدي.

استخدام برامج الكمبيوتر (مثل Visite 2000) لحساب وإعداد محاليل وعقاقير التسريب يقلل من مخاطر الأخطاء ويحسن الجودة [E2].

حجم التسريب

اليوم الأول (عيد ميلاد):

تناول السوائل:

• قد يختلف حجم التسريب الكلي اعتمادًا على التوازن وضغط الدم وسعة الامتصاص المعوي ومستويات السكر في الدم ووصول الأوعية الدموية الإضافية (على سبيل المثال ، قسطرة الشرايين + 4.8-7.3 مل / يوم).

فيتامين ك

• الأطفال الخدج الذين يزيد وزنهم عن 1500 جرام: 2 مجم عن طريق الفم (إذا كان الطفل في حالة مرضية) ، وإلا 100-200 ميكروجرام / كجم من وزن الجسم في العضل أو تحت الجلد أو في الوريد ببطء.
• الأطفال الخدج الذين يعانون من وزن الجسم< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• بديل: 3 مل / كجم من وزن الجسم فيتاليبيد رضيع من أول يوم من عمره.

انتباه: مكملات الجلوكوز حوالي 4.2 مغ / كغ / دقيقة - تحكم في مستويات السكر ، إذا لزم الأمر ، أعط تركيزات أعلى ممكنة باستخدام قسطرة مركزية!

اليوم الثاني من العمر: يزيد تناول السوائل بمقدار 15 مل / كجم من وزن الجسم / يوم حسب التوازن وإدرار البول والوزن النوعي للبول والوذمة ووزن الجسم. بالإضافة إلى ذلك:

• الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريد اعتمادًا على البيانات المختبرية.
• الجلوكوز في الوريد: 8-10 (-12 في حديثي الولادة) ملجم / كجم / دقيقة جلوكوز. زيادة أو تقليل الجرعة حسب مستويات السكر في الدم وبيلة ​​سكرية ، الهدف: سويوغلايسيميا.
• مستحلب دهون 20٪ 2.5-5 مل / كجم خلال 24 ساعة بوزن الجسم< 1500 г.
• الفيتامينات: 3 مل / كغم فيتاليبيد رضيع و 1 مل / كغم سولوفيت إن.
• جلسرو -1 فوسفات 1.2 مل / كجم / يوم.

اليوم الثالث من العمر: يزيد تناول السوائل بمقدار 15 مل / كجم من وزن الجسم / يوم حسب التوازن وإدرار البول والوزن النوعي للبول والوذمة ووزن الجسم. بالإضافة إلى ذلك:

• مستحلب دهن 20٪ - زيادة الجرعة إلى 5-10 مل / كجم / يوم.
• المغنيسيوم والزنك والعناصر النزرة (عند الخدج مع سن الحمل< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

بعد اليوم الثالث من العمر:

• يجب زيادة تناول السوائل تقريبًا: حتى 130 (-150) مل / كغ / يوم اعتمادًا على وزن الجسم ، والتوازن ، وإدرار البول ، والجاذبية النوعية للبول ، والوذمة ، وفقدان السوائل غير المحسوس ، وكمية السعرات الحرارية التي يمكن تحقيقها (تباين كبير).
• السعرات الحرارية: إذا أمكن ، زد من السعرات الحرارية كل يوم. الهدف: ١٠٠-١٣٠ كيلو كالوري / كجم / يوم.
• زيادة التغذية المعوية: يزداد حجم التغذية المعوية اعتمادًا على الحالة السريرية ، والحجم المتبقي في المعدة ونتائج مراقبة الطاقم الطبي: بمقدار 1-3 مل / كغ لكل رضعة (مع التغذية الأنبوبية ، الحجم الأقصى زيادة التغذية المعوية 24-30 مل / يوم).
• البروتينات: مع التغذية الوريدية الكاملة ، يكون الهدف 3 جم / كجم / يوم على الأقل.
• الدهون: بحد أقصى 3-4 جم / كجم / يوم عن طريق الوريد ، وهو ما يمثل حوالي 40-50٪ من السعرات الحرارية التي يتم توفيرها عن طريق الحقن.

انتبه إلى التطبيق / مسار الإدارة:

مع الوصول الوريدي المحيطي ، يكون الحد الأقصى المسموح به لتركيز الجلوكوز في محلول التسريب هو 12٪.

مع الوصول الوريدي المركزي ، يمكن زيادة تركيز الجلوكوز ، إذا لزم الأمر ، إلى 66٪. ومع ذلك ، يجب أن تكون نسبة محلول الجلوكوز في التسريب الكلي< 25-30 %.

يجب حماية الفيتامينات من الضوء (مجموعة التسريب الأصفر).

لا تقم أبدًا بإعطاء الكالسيوم وبيكربونات الصوديوم معًا! من الممكن إجراء ضخ إضافي للكالسيوم ، والذي يمكن إيقافه أثناء تناول بيكربونات الصوديوم.

يترسب الكالسيوم ومستحلبات الدهون الوريدية والهيبارين معًا (مجتمعة في محلول واحد)!

الهيبارين (1 وحدة دولية / مل): يُسمح بالإعطاء عن طريق قسطرة الشريان السري أو قسطرة الشرايين الطرفية ، وليس عن طريق قسطرة سيلستيك.

أثناء العلاج بالضوء ، يجب حماية مستحلبات الدهون للإعطاء عن طريق الوريد من الضوء (أصفر "مجموعة حقن مع مرشح ، محمية من الضوء").

المحاليل والمواد

بحرصتحتوي جميع محاليل التسريب في قوارير زجاجية على الألومنيوم ، الذي يتم إطلاقه من الزجاج أثناء التخزين! الألمنيوم سام للأعصاب ويمكن أن يؤدي إلى ضعف النمو العصبي عند الخدج. لذلك ، كلما أمكن ، استخدم الأدوية في زجاجات بلاستيكية أو في عبوات زجاجية كبيرة.

الكربوهيدرات (الجلوكوز):

• مع التغذية الوريدية الكلية ، يحتاج الخدج إلى 12 مجم / كجم / دقيقة من الجلوكوز ، على الأقل 8-10 مجم / كجم / دقيقة ، وهو ما يعادل 46-57 كيلو كالوري / كجم / يوم.
• مكملات الجلوكوز الزائدة تؤدي إلى ارتفاع السكر في الدم [E] ، وزيادة تكون الدهون ، وظهور الكبد الدهني [E2-3]. يزداد إنتاج ثاني أكسيد الكربون ، ونتيجة لذلك ، يزداد حجم التنفس الدقيق [E3] ، ويزداد استقلاب البروتينات سوءًا [E2-3].
• تزيد مستويات السكر في الدم عند الخدج من اختطار المراضة والوفيات ، وكذلك الوفيات من الأسباب المعدية [E2-3 ، البالغون].
• يجب تجنب الجلوكوز> 18 جم / كجم.

نصيحة: في حالة ارتفاع السكر في الدم ، يجب تخفيض دعم الجلوكوز ، ويمكن وصف الأنسولين. يُمتص الأنسولين على جدران نظام التسريب ، لذلك من الضروري استخدام أنظمة ضخ البولي إيثيلين أو الغسل المسبق لنظام التسريب بـ 50 مل من محلول الأنسولين. الرضع غير الناضجين للغاية والخدج الذين يعانون من مشاكل معدية معرضون بشكل خاص لارتفاع السكر في الدم! مع استمرار ارتفاع السكر في الدم ، يلزم إعطاء الأنسولين في وقت مبكر لتجنب تغذية الطفل منخفضة البؤرة لفترات طويلة.

بروتين:

• استخدم فقط محاليل الأحماض الأمينية التي تحتوي على التورين (أمينوباد أو بريمين). في الأطفال الخدج ، ابدأوا من اليوم الأول من الحياة. مطلوب ما لا يقل عن 1.5 جم / كجم / يوم [E1] لتحقيق توازن إيجابي من النيتروجين. عند الرضع الخدج ، المقدار الأقصى هو 4 جم / كجم / يوم ، للرضع الناضجين ، 3 جم / كجم / يوم [E2].
• يجب تخزين محاليل الأحماض الأمينية في مكان محمي من الضوء ؛ الحماية من الضوء ليست ضرورية أثناء التسريب.

الدهون:

• استخدم مستحلبات الدهون الوريدية على أساس خليط من زيت الزيتون وزيت فول الصويا (على سبيل المثال ، Clinoleic ؛ من المحتمل أن يكون لها تأثير مفيد على استقلاب البروستاغلاندين) أو زيت فول الصويا النقي (على سبيل المثال ، Intralipid ، LipovenOs 20٪).
• لمنع نقص الأحماض الدهنية الأساسية ، من الضروري وصف ما لا يقل عن 0.5-1.0 جم دهن / كجم / يوم ، اعتمادًا على تركيبة المستحلب (الحاجة إلى حمض اللينوليك لا تقل عن 0.25 جم / كجم / يوم للخدج و 0.1 جم / كجم / يوم للرضع الناضجين) [E4]. تسريب خلال 24 ساعة [E2].
• يجب أن يظل مستوى الدهون الثلاثية< 250 мг/дл [Е4|.
• يمكن أيضًا وصف المستحلبات الدهنية لفقر الدم الانحلالي والالتهابات ، إلا عندما يصل مستوى البيليروبين إلى حدود تبادل الدم ، أو في حالة الصدمة الإنتانية. التغذية غير الكافية تضعف جهاز المناعة!

احترس من الحماض.

انتباه: في حالة وجود عدوى ، وكذلك عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم ، يجب التحكم في مستوى الدهون الثلاثية في الدم بإدخال الدهون بالفعل بجرعة 1-2 جم / كجم / يوم!

العناصر النزرة: في التغذية الوريدية طويلة الأمد (> أسبوعين) أو عند الخدج بعمر الحمل< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unizinc (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 مل يعادل 650 ميكروغرام.
• الحاجة: 150 ميكروجرام / كجم / يوم لأول 14 يومًا ، ثم 400 ميكروجرام / كجم / يوم.
• بيديتريس: تناوله مع التغذية الوريدية الكلية> أسبوعين.
• السيلينيوم (السيليناز): مع التغذية الوريدية الطويلة جدًا (شهور!). الحاجة: 5 ميكروجرام / كجم / يوم.

ملاحظة: يحتوي Peditrace على 2 ميكروغرام / مل من السيلينيوم.

تحذير: يحتوي Peditrace على 250 ميكروغرام / مل من الزنك - قلل من مكملات unicin إلى 0.2 مل / كجم / يوم.

الفيتامينات:

الفيتامينات التي تذوب في الدهون (الرضع Vitalipid): في حالة عدم تحمل إعطاء الدهون في الوريد ، يمكن إعطاء الدهون الحيوية المخففة في الأحماض الأمينية أو المحلول الملحي ، أو ببطء - تحضير غير مخفف (أكثر من 18-24 ساعة) ، بحد أقصى 10 مل / يوم.

الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء (Soluvit-N): معتمدة في ألمانيا للاستخدام في الأطفال من سن 11 عامًا. في بلدان أوروبية أخرى ، يُسمح أيضًا باستخدامه في الأطفال حديثي الولادة والأطفال الخدج.

المتطلبات: متطلبات معظم الفيتامينات غير معروفة بالضبط. يجب تناول جميع الفيتامينات يوميًا ، باستثناء فيتامين K الذي يمكن تناوله مرة واحدة في الأسبوع. ليست هناك حاجة لتحديد مستوى الفيتامينات في الدم بشكل روتيني.

ملاحظات خاصة:

• لم تتم الموافقة على أي من مكملات الفيتامينات الوريدية المدرجة للاستخدام في الأطفال الخدج. تمت الموافقة على Vitalipid Infant للاستخدام في الأطفال حديثي الولادة ، وجميع الأدوية الأخرى - في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عامين أو حتى 11 عامًا.
• الجرعة المحددة من Vitalipid Infant (1 مل / كجم) منخفضة جدًا.
• فريكافيت القابل للذوبان في الدهون يحتوي على أفضل نسبة من فيتامين أ إلى فيتامين هـ.

منع الوصول الوريدي المحيطي بالهيبارين ، والذي يستخدم بشكل متقطع (بشكل غير متسق) ، أمر مثير للجدل.

الدراسات المعملية لمراقبة التغذية

تعليق: يجب أن تكون كل عينة دم للفحص المعملي مبررة بشكل صارم. في الأطفال الخدج الذين يزيد وزنهم عن 1200 جرام وفي حالة مستقرة ، يكفي إجراء اختبارات معملية روتينية مرة كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع للتحكم في التغذية.

دم:

• مستوى السكر: في البداية ، قم بالتحكم في مستوى السكر على الأقل 4 مرات في اليوم ، ثم يوميًا على معدة فارغة. إذا لم يكن هناك بيلة سكرية ، فإن التصحيح غير مطلوب عند مستوى سكر يصل إلى 150 مجم / ديسيلتر ، وهو ما يعادل 10 مليمول / لتر.
• الإلكتروليتات في التغذية الوريدية التفضيلية: الصوديوم والبوتاسيوم والفوسفور والكالسيوم عند الخدج ذوي وزن الجسم< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• الدهون الثلاثية: مع الدهون في الوريد مرة واحدة في الأسبوع (الهدف< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• اليوريا (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• الكرياتينين مرة في الأسبوع.
• فيريتين من الأسبوع الرابع من العمر (تعيين الحديد ، المعيار هو 30-200 ميكروغرام / لتر).
• الخلايا الشبكية من الأسبوع الرابع من العمر.

الدم والبول: الكالسيوم والفوسفور والمصل والكرياتينين في البول مرة واحدة في الأسبوع إبتداء من الأسبوع الثالث من العمر. المستويات المرغوبة:

• الكالسيوم في البول: 1.2-3 مليمول / لتر (0.05 جم / لتر)
• الفوسفور في البول: 1-2 مليمول / لتر (0.031-0.063 جم / لتر).
• راقب إذا لم يتم تحديد مستوى الكالسيوم والفوسفور في البول.
• ب 2 ضعف النتيجة السلبية لتحديد الكالسيوم والفوسفور في البول: زيادة الدعم.

السيطرة على إدرار البول

طوال الوقت أثناء إجراء العلاج بالتسريب.

وزن الأطفال الخدج< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

الهدف: إدرار البول حوالي 3-4 مل / كغ / ساعة.

يعتمد إدرار البول على كمية السوائل التي يتم تناولها ، ونضج الطفل ، والوظيفة الأنبوبية للكلى ، وبيلة ​​سكرية ، إلخ.

مضاعفات التغذية الوريدية

الالتهابات:

• تشمل المخاطر المؤكدة لعدوى المستشفيات (التحليل متعدد المتغيرات): مدة التغذية بالحقن ، ومدة وضع القسطرة الوريدية المركزية ، والتلاعب بالقسطرة. لذلك ، يجب تجنب الفصل غير الضروري لمجموعة التسريب [E1b]. افصل نظام التسريب بعد التطهير وباستخدام قفازات معقمة فقط. قم بإزالة الدم وبقايا محلول تسريب المغذيات من قنية القسطرة بمسحة معقمة مبللة بمطهر ، قم بإزالة المنديل. قبل وبعد كل فصل لنظام التسريب ، قم بتطهير قنية القسطرة [جميع Elbj.
• يجب تغيير الأنظمة ذات المحاليل الدهنية بالحقن كل 24 ساعة ، والباقي 72 ساعة على الأقل (استنتاج من الطب "للبالغين" ، والذي يسمح بتقليل انقطاع نظام التسريب).
• لا يُنصح بإدخال القثاطير ذات المرشحات الدقيقة (0.2 ميكرومتر) من أجل منع العدوى المرتبطة بالقسطرة [E3].
• يجب اتباع توصيات معهد كوخ للوقاية من عدوى المستشفيات في مرضى وحدة العناية المركزة من ذوي الوزن عند الولادة.< 1500 г.

انسداد القسطرة الوريدية المركزية.

الانصباب التأموري: التسرب في التأمور هو حالة تهدد الحياة. لذلك ، يجب أن تكون نهاية القسطرة الوريدية المركزية خارج محيط القلب (عند الخدج ، أعلى بمقدار 0.5 سم عند الوقوف في الوريد الوداجي أو الوريد تحت الترقوة) [E4].

الركود الصفراوي: التسبب في الركود الصفراوي المرتبط بـ PPP غير مفهوم تمامًا. على الأرجح ، يعد هذا حدثًا متعدد العوامل ، حيث تلعب العدوى وتكوين حلول التغذية الوريدية والمرض الأساسي دورًا مشتركًا في تطوره. مما لا شك فيه ، أن بداية التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن ، خاصةً مع حليب الأم ، وتكوين النظام الغذائي يؤديان وظائف وقائية. في الوقت نفسه ، فإن نقص أو زيادة التغذية ، أو نقص أو زيادة الأحماض الأمينية ، وكذلك تناول الجلوكوز الزائد ضار. الخداج ، خاصةً مع التهاب الأمعاء والقولون الناخر أو العدوى الإنتانية ، هو عامل خطر [E4]. إذا ارتفع مستوى البيليروبين المترافق بشكل مستمر دون سبب واضح ، فيجب تقليل أو إيقاف ضخ الدهون. مع زيادة مستمرة في مستويات الترانساميناز. يجب معالجة الفوسفاتاز القلوي أو البيليروبين المترافق بحمض أورسوديوكسيكوليك. بالنسبة لـ PPP> 3 أشهر والبيليروبين> 50 ميكرو مول / لتر ، قلة الصفيحات< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].