اضطرابات ضربات القلب عند الأطفال: إرشادات سريرية. عدم انتظام ضربات القلب البطيني والوقاية من الموت القلبي المفاجئ

هذا الدليل هو دليل تم تطويره من خلال الجهود المشتركة لمنظمات أمراض القلب الأكثر شهرة في الولايات المتحدة وأوروبا: الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) ، وجمعية القلب الأمريكية (ANA) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC). هذه التوصيات لعلاج المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني والوقاية من الموت القلبي المفاجئ هي وثيقة تستند إلى التوصيات الحالية لزرع الجهاز والتدخل ، وكذلك البيانات الجديدة التي تم الحصول عليها من الدراسات التي أجريت على المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

مقدمة (التصنيف ومستويات الأدلة)

علم الأوبئة (حالات الموت القلبي المفاجئ)

المظاهر السريرية لدى مرضى عدم انتظام ضربات القلب البطيني والموت القلبي المفاجئ

يستريح مخطط كهربية القلب

اختبارات الإجهاد

دراسة تخطيط القلب الكهربائي للمرضى الخارجيين

تقنيات تسجيل مخطط القلب والطرق المختلفة لتقييمه

وظيفة البطين الأيسر وطرق تصوره

دراسة الفيزيولوجيا الكهربية

أهمية الأدوية المضادة لاضطراب النظم

علاج اضطرابات نظم القلب والتوصيل

يجب أن يبدأ علاج عدم انتظام ضربات القلب بالتشخيص - من أجل القضاء على هذه المشكلة بنجاح ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء تحديد سببها. يمكن أن تكون هذه أمراضًا معينة في الجهاز القلبي الوعائي ، والإجهاد الشديد ، وزيادة الوزن بشكل كبير ، وإدمان الكحول ، والتدخين والمشروبات التي تحتوي على عدد كبير من المواد التي تهيج الجهاز العصبي.

يتم تشخيص عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات القلب الأخرى في مركزنا باستخدام أحدث الأجهزة ، لذلك سيكون الطبيب قادرًا على اكتشاف أدنى انحرافات عن القاعدة ، وإذا لزم الأمر ، قم بإحالة المريض لإجراء فحوصات إضافية. على سبيل المثال ، إذا تم الكشف عن الرجفان الأذيني ، فإن التشخيص لا ينتهي عند هذا الحد ، سيحاول الطبيب معرفة سبب الانقطاعات في عمل القلب وسيبذل قصارى جهده للقضاء عليها.

متى يجب أن ترى الطبيب؟

من المهم جدًا مراجعة الطبيب في أسرع وقت ممكن إذا شعرت أن:

• ينبض القلب بسرعة كبيرة أو بطيئة ، ويتم الشعور بالانقطاعات في عمله.
• كان هناك ألم وضغط في الصدر.
• يطاردك الضعف والنعاس باستمرار ، ويتعب الجسد بسرعة غير معتادة.
• كان هناك ضيق في التنفس مع القليل من الجهد البدني.
• الإغماء أو فقدان الوعي المفاجئ.

لا تضيعوا الوقت ، فإن انتهاك إيقاع القلب وتوصيله يمكن أن يكون له عواقب وخيمة ، وأحيانًا لا رجعة فيها ، إذا لم يبدأ العلاج على الفور.

قد يتم تشخيصك بـ:

• عدم انتظام ضربات القلب - ينبض القلب بشكل غير منتظم.
• عدم انتظام دقات القلب - معدل ضربات القلب سريع للغاية.
• بطء القلب - تحدث تقلصات أقل من اللازم.
• انقباض - انقباض سابق لأوانه للقلب أو أجزائه الفردية.

يمكن أن ينتج عدم انتظام ضربات القلب البطيني ليس فقط عن مشاكل في القلب والأوعية الدموية أو الجهاز العصبي ، ولكن أيضًا يشير إلى مرض الغدد الصماء ، وأمراض الجهاز الهضمي ، وحتى مستوى غير كاف من البوتاسيوم في الدم.

لا بد من استبعاد اضطرابات النظم والتوصيل بعد العلاج بالأدوية المدرة للبول ، والتي يتخلص معظمها من البوتاسيوم من الجسم ، مما يؤدي إلى مشاكل في القلب.

علاج عدم انتظام ضربات القلب

يحاول المتخصصون لدينا ، بعد إجراء التشخيص ، وصف العلاج الأكثر فعالية وفي نفس الوقت توفيرًا. في كثير من الأحيان ، من أجل اختفاء انتهاك توصيل القلب ، من الضروري إيلاء المزيد من الاهتمام لتصحيح التغذية ونمط الحياة ، وتصبح الأدوية مجرد مساعدة.

بالإضافة إلى ذلك ، إذا تم الكشف عن عدم انتظام ضربات القلب ، يجب أن يشمل التشخيص جميع الاتجاهات الممكنة - في بعض الأحيان يكون من الضروري تصحيح عمل الغدة الدرقية للتخلص من المشاكل. في حالة وجود المشكلة في القلب ، فنحن على استعداد لتقديم أي مساعدة ، بما في ذلك المساعدة الفورية.

أيضًا ، يقوم المتخصصون لدينا بمراقبة المرضى بعد العلاج - إذا كانوا بحاجة إلى مساعدة وقائية أو استشارية أو فحص منظم ضربات القلب.

لماذا نحن؟

في مدينة كبيرة مثل موسكو ، يقدم الكثيرون علاج عدم انتظام ضربات القلب. ولكن في مركزنا فقط ، يمكنك الحصول على المشورة ليس من أخصائي واحد ، ولكن من العديد من المهنيين الذين يعملون معًا ، ويقدمون التشخيص الأكثر دقة والتخفيف الفعال من أعراض المرض وأسبابه.

مبادئ علاج الرجفان الأذيني

تبحث المحاضرة في مبادئ تشخيص وعلاج الرجفان الأذيني. تم وصف التصنيف الحديث لاضطراب النظم ، والتكتيكات في أشكال مختلفة من الرجفان الأذيني ، ومؤشرات تقويم نظم القلب أو التحكم في معدل الاستجابة البطينية في شكل دائم من عدم انتظام ضربات القلب. يعطي توصيات لعلاج الرجفان الأذيني في حالات خاصة ، مثل اعتلال عضلة القلب ، قصور الغدة الدرقية أو فرط نشاط الغدة الدرقية ، الحمل وجراحة القلب ، إلخ. وكذلك قواعد الحماية المضادة للتخثر اعتمادًا على النهج العلاجي.

يعتبر علاج الرجفان الأذيني بالتأكيد أحد أصعب مشاكل أمراض القلب وعدم انتظام ضربات القلب الحديثة. حتى الآن ، فإن تصنيف الرجفان الأذيني (AF) للجمعية الأوروبية لأمراض القلب له أكبر قيمة عملية (2 ، 7). وفقًا لهذا التصنيف ، هناك: 1) الرجفان الأذيني الدائم (المزمن). 2) AF مستمر - أكثر من 7 أيام (بدون توقف تلقائيًا) ؛ 3) الرجفان الأذيني الانتيابي - يستمر لمدة تصل إلى 7 أيام (مفصولة: حتى يومين (قادر على التوقف تلقائيًا) ومن 2 إلى 7 أيام (كقاعدة عامة ، يتطلب تقويم نظم القلب). بالإضافة إلى ذلك ، من المعتاد تقسيم الرجفان الأذيني الانتيابي إلى مجموعات .

المجموعة 1: أول نوبة من أعراض الرجفان الأذيني (إذا كانت بدون أعراض ، فإن الحلقة المشخصة حديثًا من الرجفان الأذيني).

(أ) - انتهى تلقائيًا

المجموعة 2: هجمات AF المتكررة (غير المعالجة).

(أ) - بدون أعراض

المجموعة 3: نوبات متكررة من الرجفان الأذيني (على خلفية العلاج).

(أ) - بدون أعراض

(ب) - أعراض: أقل من هجوم واحد في 3 أشهر

- الأعراض: أكثر من هجوم واحد في 3 أشهر

بمرور الوقت ، يمكن أن يتطور الرجفان الأذيني ، مما يجبر الطبيب على تعديل أشكال ومجموعات عدم انتظام ضربات القلب باستمرار. وبالتالي ، يرتبط التصنيف ارتباطًا وثيقًا بأساليب العلاج.

الحد الأدنى من الفحص لمريض مصاب بالرجفان الأذيني

1. الاستجواب والتفتيش.

1.1 تحديد وجود الأعراض وخصائصها.

1.2 تحديد النوع السريري للرجفان الأذيني (انتيابي ، مزمن ، أو ظهور حديث).

1.3 حدد تاريخ (وقت) أول هجوم عرضي و / أو تاريخ اكتشاف الرجفان الأذيني بدون أعراض.

1.4 لتحديد تواتر الحدوث ، والمدة (النوبات الأقصر والأطول) ، والعوامل المسببة ، ومعدل ضربات القلب أثناء الانتياب وخارجه ، وخيار إيقاف نوبات الأعراض (بمفردها أو اعتمادًا على العلاج).

1.5 تحديد أسباب علم الأمراض - القلب أو الأسباب الأخرى (على سبيل المثال: تعاطي الكحول أو مرض السكري أو الانسمام الدرقي) التي تتطلب العلاج.

2.1. تضخم البطين الايسر.

2.2. مدة ومورفولوجيا الموجة P في إيقاع الجيوب الأنفية.

2.3 دليل على تغييرات عودة الاستقطاب ، كتلة فرع الحزمة ، علامات احتشاء عضلة القلب ، وما إلى ذلك (4).

3. تخطيط صدى القلب (طريقة M وثنائية الأبعاد).

3.1. دليل ونوع مرض القلب المسبب.

3.2 أبعاد الأذين الأيسر.

3.3 أبعاد ووظيفة البطين الأيسر.

3.4. تضخم البطين الايسر.

3.5 الجلطة داخل التجويف (حساسية ضعيفة ، أفضل مع جهاز استشعار عبر المريء).

4. اختبار وظائف الغدة الدرقية (T3 ، T4 ، TSH ، الأجسام المضادة للثيروجلوبولين).

4.1 مع تشخيص جديد للرجفان الأذيني.

4.2 مع صعوبة السيطرة على إيقاع الاستجابات البطينية.

4.3 مع استخدام الأميودارون في التاريخ.

الوقاية من الجلطات الدموية ووصف مضادات التخثر

خطر حدوث مضاعفات الصمة في الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي أعلى 5.6 مرة ، وفي الرجفان الأذيني من أصل روماتيزمي - 17.6 مرة أعلى من المجموعات المقارنة. يكون الخطر الإجمالي للمضاعفات الانصمامية أعلى 7 مرات عند وجود الرجفان الأذيني. 15-20٪ من السكتات الدماغية تحدث في الرجفان الأذيني. لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في خطر حدوث مضاعفات الانصمام في الأشكال الانتيابية أو المزمنة ، على الرغم من أن بعض المؤلفين يشيرون إلى أن الرجفان الأذيني المزمن يحمل مخاطر أعلى قليلاً (6٪ في السنة) من الرجفان الأذيني الانتيابي (2-3٪ في السنة). أعلى مخاطر حدوث المضاعفات الانصمامية في الرجفان الأذيني هي في الحالات التالية: 1. ظهور الرجفان الأذيني حديثًا ؛ 2. السنة الأولى من وجود البروتوكول الاختياري ؛ 3. الفترة المباشرة بعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية. مع تقدم العمر ، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية في الرجفان الأذيني ، لذلك في الفئة العمرية من 50 إلى 59 عامًا ، يرتبط 6.7 ٪ من جميع المظاهر الدماغية الوعائية بالرجفان الأذيني ، وفي الفئة العمرية من 80 إلى 89 عامًا - 36.2 ٪. العلاج المضاد للتخثر هو الاستراتيجية الرئيسية للوقاية من المضاعفات الانصمامية. يقلل من مخاطرها بمعدل 68٪ ، ولكنه يرتبط بخطر حدوث نزيف خطير (حوالي 1٪ سنويًا). في الرجفان الأذيني غير الروماتيزمي ، فإن الحل الوسط الأمثل بين الفعالية وخطر النزيف هو الحفاظ على النسبة الطبيعية الدولية (INR) من 2-3 (مؤشر البروثرومبين (PI) - 55-65). جانب آخر للوقاية من المضاعفات الانصمامية هو استعادة نظم الجيوب الأنفية والحفاظ عليها. ومع ذلك ، لم يتم الانتهاء من دراسات الشركات متعددة المراكز التي تقيم نسبة المخاطر إلى الفوائد (خاصة فيما يتعلق بخطر العلاج المضاد لاضطراب النظم) (2 ، 3).

في AF غير الروماتيزمية ، يشار إلى الوارفارين بجرعات تحافظ على INR عند مستوى 2-3 (PI - 55-65). في علم أمراض صمامات القلب وأطرافها الاصطناعية ، يشار إلى جرعات أعلى من الوارفارين (INR - 3-4 ، PI - 45-55) ، لأن خطر حدوث مضاعفات الصمة أعلى بكثير. مؤشرات للتعيين الإلزامي لمضادات التخثر: 1) الانسداد أو السكتة الدماغية السابقة في التاريخ ؛ 2) تاريخ من ارتفاع ضغط الدم. 3) العمر فوق 65 سنة ؛ 4) احتشاء عضلة القلب في التاريخ. 5) مرض السكري في التاريخ. 6) ضعف البطين الأيسر و / أو فشل الدورة الدموية الاحتقاني ؛ 7) حجم الأذين الأيسر (LA) أكثر من 50 مم ، خثرة LA ، خلل وظيفي في LA.

استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

يُنصح باستعادة نظم الجيوب الأنفية لتخفيف الأعراض وتحسين ديناميكا الدم وتقليل مخاطر الانصمام. يمكن أن يتعافى الإيقاع من تلقاء نفسه ، وفي حوالي 48٪ من المرضى. كلما طال وجود الرجفان الأذيني ، قل احتمال استعادة إيقاع الجيوب الأنفية. ما إذا كان تقويم نظم القلب الكهربائي أو الدوائي مفضلًا يظل غير واضح (البحث مستمر).

تقويم نظم القلب الدوائية

إذا كانت مدة وجود الرجفان الأذيني أقل من 48 ساعة ، فمن الممكن استعادة إيقاع الجيوب الأنفية على الفور ، إذا استمر الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة ، فيجب أن يسبق استعادة إيقاع الجيوب الأنفية ما لا يقل عن 3 أسابيع من مضادات التخثر ( يمكن إجراؤه في العيادة الخارجية). مع زيادة مدة الرجفان الأذيني ، تقل فعالية تقويم نظم القلب الدوائي ، ويصبح تقويم نظم القلب الكهربائي أكثر نجاحًا. عند الدخول إلى المستشفى ، يوصى بالبدء الفوري في علاج الهيبارين. الأدوية الرئيسية المستخدمة لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية: ibutilide (corvert) ، propafenone (ritmonorm ، propanorm) ، procainamide (novocainamide) ، quinidine ، disopyramide (ritmilen) ، amiodarone (cordaron ، amiocordin) ، sotalol (sotalex ، dlyarob) ، إلخ. كان الديجوكسين هو الدواء الأكثر استخدامًا لإنهاء الرجفان الأذيني حتى تبين أنه ليس أفضل من الدواء الوهمي. ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات غير المنضبطة فعاليتها في فشل الدورة الدموية من خلال تأثير غير مباشر (أي تحسين ديناميكا الدم ، وتأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي). يمكن استخدام البروبافينون عن طريق الفم للتخفيف من الرجفان الأذيني وللعلاج الوقائي المضاد لاضطراب النظم. لذلك ، فإن 600 ملغ من البروبافينون ، يؤخذ عن طريق الفم ، يعيد إيقاع الجيوب الأنفية بعد 3 ساعات في 50 ٪ من المرضى ، وبعد 8 ساعات - في 70-80 ٪. قد يكون استخدام أدوية الفئة 1 C معقدًا بسبب الرفرفة الأذينية أو عدم انتظام دقات القلب مع استجابة بطينية متكررة (2: 1 أو 1: 1). في مثل هذه الحالات ، يشار إلى التعيين الإضافي لحاصرات β. يشار إلى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الحاد ، أو فشل الدورة الدموية ، أو انخفاض الكسر القذفي ، أو اضطرابات التوصيل الوخيم لليدوكائين أو أدوية الفئة 3: أميودارون 15 مجم / كجم من وزن الجسم عن طريق الوريد أو 600 مجم / يوم عن طريق الفم. تختلف نسبة استعادة إيقاع الجيوب الأنفية باستخدام الأميودارون وفقًا للبيانات المختلفة من 25 إلى 83٪ (5). تقريبا نفس فعالية السوتالول. تعتبر الأدوية الجديدة من الدرجة الثالثة فعالة للغاية - ibutilide (Corvert) و dofetilide ، لكنها تستخدم فقط للتخفيف من الرجفان الأذيني ولا يمكن وصفها لأغراض وقائية. يتمثل العيب الرئيسي لأدوية الفئة الثالثة من مضادات اضطراب النظم في إمكانية تطوير ما يسمى بتسرع القلب البطيني (torsades de pointes). إذا كان الرجفان الأذيني ثانويًا لفرط نشاط الغدة الدرقية ، فإن تقويم نظم القلب يتأخر حتى تعود وظيفة الغدة الدرقية إلى طبيعتها. تميل جراحة القلب والصدر المضاعفة للرجفان الأذيني إلى حلها من تلقاء نفسها ، وخلال هذه الفترة يُنصح بوصف حاصرات بيتا أو مضادات الكالسيوم.

تقويم نظم القلب الكهربائي

الطاقة الأولية الموصى بها لتقويم نظم القلب الخارجي هي 200 J (75٪ من حالات هذه الطاقة تنجح في استعادة إيقاع الجيوب الأنفية) ، وإذا لم تكن فعالة ، 360 J. معدل نجاح تقويم نظم القلب الخارجي يتراوح من 65٪ إلى 90٪. خطر تقويم نظم القلب الكهربائي أقل من مخاطر تقويم نظم القلب الطبي. المضاعفات نادرة جدًا ولكنها تحدث ويلزم إخطار المريض بها عند الحصول على موافقة المريض على الإجراء. تتمثل المضاعفات الرئيسية لتقويم نظم القلب الخارجي في الانسداد الجهازي ، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني ، وبطء القلب الجيبي ، وانخفاض ضغط الدم ، والوذمة الرئوية ، وارتفاع الجزء ST. يمكن أن تكشف استعادة نظم الجيوب الأنفية عن وجود متلازمة الجيوب الأنفية المريضة أو كتلة AV ، لذلك عند إجراء تقويم نظم القلب ، يجب أن يكون المرء مستعدًا لإجراء سرعة مؤقتة. يُمنع استخدام تقويم نظم القلب الكهربائي في حالة التسمم بغليكوزيدات القلب (يكون التأخير لمدة أسبوع على الأقل أمرًا منطقيًا ، حتى في حالة تناول الجليكوسيدات القلبية بشكل طبيعي - بدون تسمم) ، ونقص بوتاسيوم الدم ، والالتهابات الحادة ، وفشل الدورة الدموية غير المعوض. نظرًا لأن تقويم نظم القلب الكهربائي يتطلب تخديرًا عامًا ، فإن أي موانع للتخدير العام هي موانع لتقويم نظم القلب الكهربائي. بالإضافة إلى تقويم نظم القلب الخارجي ، من الممكن تقويم نظم القلب الداخلي (داخل القلب) منخفض الطاقة (أقل من 20 J). إنه فعال (70-89٪) مع خارجي غير فعال ، ولا يتطلب تخديرًا عامًا ويسبب مضاعفات أقل.

مضادات التخثر في استعادة إيقاع الجيوب الأنفية

يبدأ إدخال مضادات التخثر فور دخول المريض إلى المستشفى. مع مدة الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة ، يشار إلى مضادات التخثر لمدة 3 أسابيع على الأقل قبل (العيادة الخارجية ممكنة) وشهر واحد بعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

يعد تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEECHO) طريقة شديدة الحساسية للكشف عن الجلطات الدموية في LA ، ومع ذلك ، هناك تقارير عن حالات انسداد في الرجفان الأذيني في غياب LA thrombi التي تم اكتشافها بواسطة PEECHO. ومع ذلك ، تم اقتراح الاستراتيجية التالية:

• في حالة وجود الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة ، وفي حالة الطوارئ ECHO (مباشرة قبل الدراسة ، يتم إعطاء الهيبارين بالضرورة) ، لا يتم الكشف عن الجلطة الدموية LA ، ثم يتم إجراء تقويم نظم القلب على الفور (دوائي أو كهربائي).
• إذا تم اكتشاف جلطة LP أثناء PE ECHO ، يتم وصف مضادات التخثر لمدة 6 أسابيع ويتم تكرار PE ECHO (ممكن بشكل متكرر) ، ثم.
• في حالة إذابة الجلطات (لم يعد يتم اكتشافها أثناء الطوارئ ECHO) ، يتم إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي ، وإذا لم تتحلل ، يتم إلغاء تقويم نظم القلب تمامًا.

منع تكرار الرجفان الأذيني بعد تقويم نظم القلب

على الرغم من أي علاج مستمر ، هناك خطر كبير من الانتكاس ، كما أكدت العديد من الدراسات. جميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، للأسف ، لها الكثير من الآثار الجانبية. أثبت Propafenone (ritmonorm) نفسه جيدًا ، على الرغم من وجود دراسات (CASH) يزيد فيها معدل الوفيات لدى الأفراد الذين تعرضوا للسكتة القلبية. لا تزال فعالية الجمع بين أدوية الفئة 1 C مع حاصرات البيتا أو مضادات الكالسيوم غير مكتشفة. السوتالول فعال للغاية ، وحتى في حالة الانتكاس ، فإنه يحد من معدل تقلصات البطين. يمكن دمج السوتالول مع الديجوكسين. يشار إلى الأميودارون عندما تفشل جميع التدابير الوقائية الأخرى ، وبعد تقييم وظيفة الأعضاء التي قد تتأثر بإعطاءه (الغدة الدرقية ، والكبد ، والرئتين ، وما إلى ذلك) (8).

أي المرضى ومتى يصفون العلاج الوقائي؟

هنا ، مرة أخرى ، يتم تأكيد القيمة المطبقة للتصنيف أعلاه (انظر أعلاه).

المجموعة 1: النوبة الأولى المصاحبة للرجفان الأذيني (إذا كانت بدون أعراض ، ثم حلقة تم تشخيصها حديثًا من الرجفان الأذيني).

(أ) - انتهى تلقائيًا

(ب) اشتراط تقويم نظم القلب الدوائي أو الكهربائي

في المرضى الذين يقعون في المجموعة 1 ، العلاج الدوائي طويل الأمد غير مبرر.

المجموعة 2: هجمات AF المتكررة (غير المعالجة).

(أ) - بدون أعراض

لم يتم تحديد دور العلاج المضاد لاضطراب النظم في منع تكرار الرجفان الأذيني والوقاية من السكتة الدماغية.

(ج) الأعراض: أقل من هجوم واحد في 3 أشهر ، يشار إلى العلاج العرضي لوقف الرجفان الأذيني أو إبطاء معدل البطين أثناء النوبة ، كبديل للعلاج الوقائي الدائم المضاد لاضطراب النظم.

- الأعراض: أكثر من هجوم واحد في 3 أشهر ، هناك ما يبرر تعيين حاصرات قنوات البوتاسيوم والصوديوم للوقاية طويلة الأمد من النوبات.

المجموعة 3: نوبات الرجفان الأذيني المتكررة (أثناء العلاج).

(أ) - بدون أعراض

(ب) - أعراض: أقل من هجوم واحد في 3 أشهر

- الأعراض: أكثر من هجوم واحد في 3 أشهر

غالبًا ما تكون المجموعة الثالثة هي الأشخاص المقاومون للعلاج المضاد لاضطراب النظم. يتم عرض الأدوية التي تعمل على التوصيل AV (الديجوكسين ، حاصرات بيتا ، مضادات الكالسيوم) للتحكم في معدل البطين (VR) أو الطرق غير الدوائية. بالنسبة لبعض المرضى ، من المنطقي اختيار علاج إغاثة (ممكن على خلفية العلاج الوقائي) للتخفيف من نوبة الانتيابي (تقويم نظم القلب الدوائي) للمرضى الخارجيين فور ظهور الرجفان الأذيني. ومع ذلك ، فإن مسألة أساليب علاج هؤلاء المرضى يتم تحديدها بشكل فردي ، مع مراعاة جميع الظروف.

عند وصف العلاج المضاد لاضطراب النظم ، من المهم أن نتذكر تأثير عدم انتظام ضربات القلب لمضادات اضطراب النظم. لذلك ، تزيد الأدوية من الفئتين 1A والثالث من فترة QT ويمكن أن تثير تسرع القلب البطيني torsades de pointes. غالبًا ما تحفز أدوية الفئة 1C تسرع القلب البطيني أحادي الشكل. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت دراسات CAST 1 و 2 زيادة في معدل الوفيات عند تناول أدوية الفئة 1C في مرضى ما بعد الاحتشاء والمرضى الذين يعانون من قصور الدورة الدموية المزمن.

نوع منفصل من الرجفان الأذيني هو متلازمة التسرع البطيء ، عندما يكون هناك متلازمة الجيوب الأنفية المريضة (SSS) في وقت واحد مع الرجفان الأذيني. في مثل هذه الحالات ، تكون الأولوية الأولى هي علاج متلازمة الجيوب الأنفية المريضة. يسمح التشخيص والعلاج المبكر لـ SSSU في العديد من المرضى بتجنب المزيد من ظهور وتطور الرجفان الأذيني. في المراحل الأولى من تطور متلازمة tachy-brady ، في حالة عدم وجود مؤشرات لزرع جهاز تنظيم ضربات القلب ، فإن تعيين الأدوية التي تزيد من معدل ضربات القلب له ما يبرره. أثبتت حاصرات الكالسيوم طويلة المفعول ديهيدروبيريدين أنها جيدة في هذه الحالة (1).

عند وصف العلاج الدوائي المضاد لاضطراب النظم ، من المهم جدًا اختيار الجرعة المناسبة من الدواء ، ويكون الحد الأدنى من الجرعات الفعالة مرغوبًا فيه. في حالة عدم وجود تأثير الدواء الموصوف بجرعات علاجية متوسطة ، يفضل عدم زيادة الأخير إلى الحد الأقصى (وهذا يزيد بشكل كبير من احتمال حدوث آثار جانبية) ، ولكن اختيار دواء آخر أو مجموعة من الأدوية.

السيطرة على معدل البطين في AF

معايير التحكم الفعال في معدل ضربات القلب وفقًا لمراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة: في حالة الراحة ، يجب أن يكون معدل ضربات القلب من 60 إلى 80 جرعة / دقيقة. مع حمولة معتدلة - من 90 إلى 115 عفريت / دقيقة. نتيجة التحكم في معدل ضربات القلب هي الحد من اعتلال عضلة القلب بسبب تسرع القلب وانخفاض في إنتاج مضيق الأوعية العصبية.

لغرض المراقبة الدوائية للموارد البشرية ، يتم استخدام ما يلي:

1. جليكوسيدات القلب (الديجوكسين ، إلخ).

2. غير حاصرات الكالسيوم (فيراباميل ، ديلتيازيم). ومع ذلك ، فهي بطلان في WPW لأنها تحسن توصيل المسار الإضافي عن طريق إبطاء التوصيل AV.

3. حاصرات بيتا (بروبرانولول ، ميتوبرولول ، أتينولول ، أسيبوتولول ، نادولول ، إلخ).

4. أدوية أخرى (بروبافينون ، سوتالول ، أميودارون ، إلخ).

للتحكم في معدل ضربات القلب غير الدوائي ، استخدم:

1. تعديل الترددات الراديوية عبر الوريد للتوصيل AV.

2. استئصال الترددات الراديوية عبر الوريد لموصّل AV مع زرع جهاز تنظيم ضربات القلب.

3. التقنيات الجراحية (جراحة القلب المفتوح: العزل الجراحي للأذينين ، "الممر" ، "المتاهة").

في حالة عدم انتظام دقات القلب مع اضطرابات الدورة الدموية ، يفضل إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي (استعادة إيقاع الجيوب الأنفية).

العلاجات غير الدوائية للرجفان الأذيني

يشار إلى تنظيم ضربات القلب لأشكال البطء والتسرع من الرجفان الأذيني (أي متلازمة الجيوب الأنفية المريضة وحظر AV). قد تقلل سرعة الغرفة المزدوجة (DDD ، في الرجفان الأذيني الانتيابي) أو الأذيني (AAI ، بما في ذلك الحاجز الأذيني) معدلات الانتكاس. أنواع مختلفة من الانظام (بما في ذلك عبر المريء) لا توقف الرجفان الأذيني. يوفر جهاز تنظيم ضربات القلب ومزيل الرجفان الأذيني القابل للزرع تصريفات تيار مباشر بطاقة _ 6 جول ، في المراحل المبكرة (على الفور تقريبًا) بعد اكتشاف الرجفان الأذيني. مع الأخذ في الاعتبار ظاهرة إعادة التشكيل الكهربية ، فإن توقف الرجفان الأذيني المبكر لا يسمح بتغيير الانكسار الأذيني ، مما يقلل من المتطلبات الأساسية للتكرار المتكرر والصيانة الذاتية للرجفان الأذيني. ومع ذلك ، فإن فعالية هذه الطريقة وأهميتها لا تزال غير مفهومة تمامًا (6).

نادرًا ما تُستخدم الأساليب الجراحية في علاج الرجفان الأذيني. من بينها عمليات العزل الجراحي للأذينين و "الممر" و "المتاهة". تهدف جميعها إلى تدمير حلقات إعادة الدخول المتعددة ، وإنشاء مسار واحد ("الممر" ، "المتاهة") من الأذينين إلى العقدة الأذينية البطينية. عيبهم الرئيسي هو أنهم يجرون على قلب "مفتوح" (التخدير العام ، جهاز القلب والرئة ، شلل القلب البارد والمضاعفات الناشئة عن ذلك). إذا كان من الضروري إجراء جراحة القلب المفتوح (استبدال الصمام أو استئصال تمدد الأوعية الدموية) ، فيمكن إجراء عملية الرجفان الأذيني بشكل متوازٍ. تكتسب الأساليب التدخلية في علاج الرجفان الأذيني (استئصال الترددات الراديوية بالقسطرة الوريدية) حاليًا المزيد والمزيد من المؤيدين. إن أبسط طريقة للرجفان الأذيني (كانت منتشرة منذ 3-5 سنوات) هي تدمير الوصلة الأذينية البطينية (إنشاء كتلة AV صناعية) وزرع منظم ضربات القلب في وضع VVI ®. في الوقت نفسه ، فإن فسيولوجيا القلب مضطربة ، ولا ينخفض ​​خطر الانصمام ، وغالبًا ما يحدث الاعتماد على جهاز تنظيم ضربات القلب ، وتتجلى جميع عيوب نظام VVI. الآن ، من أجل التحكم في تواتر تقلصات البطين ، يتم إجراء تعديل على التوصيل AV بشكل متزايد دون زرع جهاز تنظيم ضربات القلب (أي ، يتم إنشاء قيود على توصيل النبضات الأذينية إلى البطينين). الأكثر وعدًا هو الاستئصال الوريدي لعودة الأذينين و / أو بؤر النشاط خارج الرحم (كما في عملية المتاهة). هذا الإجراء فعال للغاية ، ولكنه معقد للغاية من الناحية الفنية ويستغرق وقتًا طويلاً.

الحالات التي تتطلب اتباع نهج خاص في العلاج المضاد لاضطراب النظم

الجدول 1. تنبئ مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب الأذيني بعد الجراحة في المرضى الذين يخضعون لعملية إعادة توعية عضلة القلب

• كبار السن

• ذكر

• الديجوكسين

• مرض الشريان المحيطي

• مرض الرئة المزمن

• مرض قلب صمامي

• تضخم الأذين الأيسر

• تاريخ جراحة القلب

• إلغاء حاصرات بيتا

• عدم انتظام ضربات القلب الأذيني قبل الجراحة

• التهاب التامور

• زيادة النغمة الأدرينالية في فترة ما بعد الجراحة

1. عالج المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية في القلب باستخدام حاصرات بيتا (عن طريق الفم) لمنع الرجفان الأذيني بعد الجراحة ، ما لم يكن هناك بطلان (مستوى الدليل: أ).

2. تحقيق التحكم في معدل ضربات القلب باستخدام حاصرات التوصيل الأذينية البطينية في المرضى الذين يصابون بالرجفان الأذيني بعد الجراحة (مستوى الدليل: ب).

1. إعطاء السوتالول أو الأميودارون الوقائي للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالرجفان الأذيني بعد الجراحة (مستوى الدليل: ب).

2. استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في المرضى الذين يصابون بالرجفان الأذيني بعد العملية الجراحية عن طريق تقويم نظم القلب الدوائي وبوتيليد أو تقويم نظم القلب الكهربائي على النحو الموصى به للمرضى غير الجراحيين (مستوى الدليل: ب).

3. في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتكاس أو الانكساري بعد الجراحة ، يمكن الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية باستخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، على النحو الموصى به لمرضى CAD و AF (مستوى الدليل: ب).

4. إعطاء الأدوية المضادة للتخثر للمرضى الذين يصابون بالرجفان الأذيني بعد الجراحة ، على النحو الموصى به للمرضى غير الجراحيين (مستوى الدليل: ب).

2. احتشاء عضلة القلب الحاد (MI)

1. إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي في المرضى الذين يعانون من تسوية شديدة في الدورة الدموية أو نقص تروية شديد (مستوى الدليل: C).

2. إعطاء الحقن الوريدي للجليكوسيدات القلبية أو الأميودارون لإبطاء الاستجابة البطينية السريعة وتحسين وظيفة LV (LE: C).

3. حاصرات بيتا في الوريد لإبطاء الاستجابة البطينية السريعة في المرضى الذين لا يعانون من خلل وظيفي للبطين الأيسر ، أو مرض تشنج قصبي ، أو إحصار AV (مستوى الدليل: C).

4. إعطاء الهيبارين للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني واحتشاء عضلة القلب الحاد ، ما لم يتم منع استخدام مضادات التخثر. (مستوى الدليل: ج).

3. WPW ، متلازمات ما قبل الإثارة

1. استئصال قسطرة السبيل الإضافي في المرضى الذين يعانون من أعراض الرجفان الأذيني والذين يعانون من متلازمة WPW ، وخاصة أولئك الذين يعانون من الإغماء بسبب معدل ضربات القلب السريع أو قصر فترة الانكسار في DPP (مستوى الدليل: B).

2. تقويم نظم القلب الكهربائي الفوري لمنع الرجفان البطيني في مرضى WPW الذين يعانون من الرجفان الأذيني مع استجابة بطينية سريعة مرتبطة بعدم استقرار الدورة الدموية (مستوى الدليل: ب).

3. إعطاء البروكيناميد الوريدي أو ibutilide لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في المرضى الذين يعانون من WPW الذين يعانون من الرجفان الأذيني بدون عدم استقرار الدورة الدموية مع مركبات QRS الواسعة في مخطط القلب (أكبر من أو يساوي 120 مللي ثانية) (مستوى الدليل: C).

1. إعطاء الكينيدين الوريدي ، بروكاييناميد ، ديسوبيراميد ، أو أميودارون للمرضى المستقرين ديناميكيًا مع الرجفان الأذيني الذي يتضمن مسارًا إضافيًا (مستوى الدليل: ب).

2. تقويم نظم القلب الفوري إذا ظهر تسرع القلب المتكرر أو عدم استقرار الدورة الدموية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذي يتضمن مسارًا إضافيًا (مستوى الدليل: ب).

لا يُنصح بالإعطاء عن طريق الوريد لحاصرات بيتا أو جليكوسيدات القلب أو ديلتيازيم أو فيراباميل في المرضى الذين يعانون من متلازمة WPW الذين يعانون من استثارة بطينية مسبقة في الرجفان الأذيني (مستوى الدليل: ب).

4. فرط نشاط الغدة الدرقية (الانسمام الدرقي)

1. تُعطى حاصرات بيتا حسب الحاجة للسيطرة على معدل الاستجابة البطينية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المعقد بسبب الانسمام الدرقي ، ما لم يكن هناك بطلان (مستوى الدليل: ب).

2. في الحالات التي لا يمكن فيها استخدام حاصرات بيتا ، يتم إعطاء مضادات الكالسيوم (ديلتيازيم أو فيراباميل) للتحكم في معدل الاستجابة البطينية (مستوى الدليل: ب).

3. في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المرتبط بالتسمم الدرقي ، يتم استخدام مضادات التخثر الفموية (2-3 INR) للوقاية من الجلطات الدموية ، على النحو الموصى به لمرضى الرجفان الأذيني مع عوامل الخطر الأخرى للسكتة الدماغية (مستوى الدليل: C).

أ. بمجرد استعادة حالة الغدة الدرقية ، تظل التوصيات الخاصة بالوقاية من التخثر كما هي في المرضى الذين لا يعانون من فرط نشاط الغدة الدرقية (مستوى الدليل: C).

1. مراقبة معدل الاستجابة البطينية باستخدام الديجوكسين ، أو حاصرات بيتا ، أو مضادات الكالسيوم (مستوى الدليل: C).

2. إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي في المرضى الذين يصبحون غير مستقر ديناميكيًا بسبب عدم انتظام ضربات القلب (مستوى الدليل: C).

3. بدء العلاج بمضادات التخثر (مضادات التخثر أو الأسبرين) في أي وقت أثناء الحمل في جميع المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (باستثناء الرجفان الأذيني الفردي) (مستوى الدليل: C).

1. محاولة تقويم نظم القلب الدوائي مع الكينيدين ، بروكاييناميد ، أو السوتالول في المرضى المستقرين ديناميكيًا والذين يصابون بالرجفان الأذيني أثناء الحمل (مستوى الدليل: C).

2. وصف الهيبارين للمرضى الذين يعانون من عوامل خطر الانصمام الخثاري خلال الأشهر الثلاثة الأولى وفي الشهر الأخير من الحمل. يمكن إعطاء الهيبارين غير المجزأ إما عن طريق الحقن الوريدي المستمر بجرعة كافية لزيادة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) بمقدار 1.5-2 مرات ، أو عن طريق الحقن المتقطع تحت الجلد بجرعة 10000-20000 وحدة كل 12 ساعة ، مع تعديلها للزيادة في منتصف الفترة الزمنية (6 ساعات بعد الحقن) APTT 1.5 مرة من خط الأساس (مستوى الدليل: ب).

أ. لم يتم دراسة إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لهذه المؤشرات بشكل جيد (مستوى الدليل: C).

3. إعطاء مضادات التخثر عن طريق الفم خلال الثلث الثاني من الحمل للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالجلطات الدموية (مستوى الدليل: C).

6. اعتلال عضلة القلب الضخامي

عالج المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الضخامي الذين يصابون بالرجفان الأذيني بمضادات التخثر الفموية (2-3 روبية هندية) على النحو الموصى به للمرضى الآخرين المعرضين لمخاطر عالية للوقاية من الجلطات الدموية (مستوى الدليل: ب).

استخدم الأدوية المضادة لاضطراب النظم لمنع تكرار الرجفان الأذيني. البيانات المتاحة غير كافية للتوصية بعامل واحد في هذه الحالة ، ولكن يفضل بشكل عام ديسوبيراميد وأميودارون (LE: C).

1. في المرضى الذين يصابون بالرجفان الأذيني أثناء تفاقم مرض الرئة الحاد أو تفاقم مرض الرئة المزمن ، فإن تدبير نقص الأكسجة في الدم والحماض هو الإجراء العلاجي الأساسي (مستوى الدليل: ج).

2. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي الذين يصابون بالرجفان الأذيني ، يفضل مضادات الكالسيوم (ديلتيازيم أو فيراباميل) للتحكم في الاستجابة البطينية (مستوى الدليل: C).

3. محاولة تقويم نظم القلب الكهربائي في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة الذين أصبحوا غير مستقرين من الناحية الديناميكية الدموية بسبب الرجفان الأذيني (مستوى الدليل: C).

في الختام ، أود أن أؤكد أن علاج عدم انتظام ضربات القلب يتطلب الحذر من الطبيب ، وقرارات متوازنة ، والحاجة إلى تذكر وصية أبقراط باستمرار "noli nocere!" (لا تؤذي). بعد دورة من العلاج المضاد لاضطراب النظم ، يُنصح بإيقاف الدواء ليس بشكل مفاجئ ، ولكن بشكل تدريجي. ويرجع ذلك إلى احتمال حدوث "متلازمة الانسحاب" ، والتي غالبًا ما يتم ملاحظتها ، على وجه الخصوص ، عند استخدام حاصرات بيتا ، وأحيانًا الأدوية الأخرى ، باستثناء الأميودارون. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التوقف التدريجي للدواء ، كقاعدة عامة ، يتوافق مع المزاج النفسي للمريض.

م. مايانسكايا ، ن. تسيبولكين

أكاديمية قازان الطبية الحكومية

Mayanskaya Svetlana Dmitrievna ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، رئيس قسم أمراض القلب والأوعية الدموية

الأدب:

1. عدم انتظام ضربات القلب. الآليات والتشخيص والعلاج. إد. دبليو. الطب مانديلا ، 1996. في مجلدين.

2. تشخيص وعلاج الرجفان الأذيني. التوصيات الروسية. 2005. - علاج القلب والأوعية الدموية والوقاية ، 2005 ؛ 4 (الملحق 2): 1-28.

3. تشخيص وعلاج الرجفان الأذيني. المبادئ التوجيهية الروسية VNOK المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية. م 2009 ؛ ص 343 - 373.

4 - كوشاكوفسكي إم. رجفان أذيني. سانت بطرسبرغ: فوليو ، 1999. - 176 ص.

5. Preobrazhensky D.V. Sidorenko B.A. ليبيديفا أو في. Kiktev V.G. أميودارون (كوردارون): مكان في العلاج الحديث المضاد لاضطراب النظم. - وتد. علم العقاقير والعلاج ، 1999. 4: 2-7.

7. إرشادات ACC / AHA / ESC 2006 لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني - الملخص التنفيذي. - أوروبا. القلب ياء 2006 ؛ 27: 1979-2030

8. AFFIRM أول محققي الأدوية المضادة لاضطراب النظم. الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية عند مرضى الرجفان الأذيني. - JACC ، 2003 ؛ 42: 20-29.

9. فوستر ف وآخرون. إرشادات ACC / AHA / ESC لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. - أوروبا. القلب J. 2001 ؛ 22: 1852-1923.

تم تطويره من قبل خبراء من جمعية أخصائيي أمراض القلب في حالات الطوارئ
تمت الموافقة عليه في اجتماع جمعية أخصائيي أمراض القلب الطارئة واللجنة المتخصصة لأمراض القلب في 29 ديسمبر 2013

تشخيص وعلاج اضطرابات نظم القلب والتوصيل
المبادئ التوجيهية السريرية (مقتطفات)

التعريف والتصنيف

الانقباض فوق البطيني (SVE) يسمى التنشيط الكهربائي للقلب (فيما يتعلق بإيقاع الجيوب الأنفية الطبيعي) الناجم عن النبضات التي يقع مصدرها في الأذينين ، في الأوردة الرئوية أو التجويفية (عند التقاء الأذينين ) ، وكذلك في اتصال AV.

يمكن أن تكون NVE مفردة أو زوجية (اثنان من الانقباضات الخارجية على التوالي) ، ولها أيضًا طابع عدم انتظام ضربات القلب (ثنائي ، ثلاثي ، رباعي الدم). يشار إلى الحالات التي يحدث فيها SVE بعد كل مجمع من الجيوب الأنفية باسم تضخم الدم فوق البطيني ؛ إذا حدث بعد كل عقدة الجيوب الأنفية الثانية - المثلثية ، إذا حدث بعد كل ثالث - الرباعي ، إلخ.

يسمى حدوث SVE قبل النهاية الكاملة لعودة استقطاب القلب بعد مجمع الجيوب الأنفية السابق (أي نهاية الموجة T) بما يسمى. NJE "المبكر" ، أحد أشكالها الخاصة هي NJE من النوع "P on T". اعتمادًا على موقع مصدر عدم انتظام ضربات القلب من SVE ، هناك:

• انقباض الأذيني ،
• انقباض خارج من أفواه الأوردة الرئوية والجوف ،
• انقباض من تقاطع AV.

التشخيص والتشخيص التفريقي

يعتمد تشخيص NVE على تحليل مخطط كهربية القلب القياسي. في حالة انقباض الأذين الخارجي ، يتم تسجيل موجات P على مخطط كهربية القلب ، وهي سابقة لأوانها فيما يتعلق بموجات P المتوقعة من منشأ الجيوب الأنفية ، والتي تختلف عن الموجات الأخيرة في).

في هذه الحالة ، يكون للفاصل الزمني بين الموجة P خارج الانقباض والموجة P السابقة لإيقاع الجيوب الأنفية قيمة ثابتة بدقة وتسمى "فاصل اقتران" الانقباض الأذيني. يشير وجود العديد من المتغيرات المورفولوجية لموجات P من انقباض الأذيني مع فترات اقتران مختلفة إلى تعدد مصادر عدم انتظام ضربات القلب في عضلة القلب الأذينية ويسمى انقباض الأذيني متعدد التنظير. ميزة تشخيصية مهمة أخرى هي حدوث ما يسمى بوقف تعويضي "غير كامل" بعد انقباض الأذيني. في هذه الحالة ، يجب أن تكون المدة الإجمالية للفاصل الزمني لاقتران الانقباض الأذيني والتوقف اللاحق خارج الانقباض (الفترة الفاصلة بين الموجة P من انقباض الانقباض والموجة P التالية لانقباض الجيوب الأنفية) أقل من دورتين عفويتين للقلب من إيقاع الجيوب الأنفية (الشكل 1). يمكن أحيانًا أن تتراكب موجات P المبكرة على الموجة T (ما يسمى بالانقباض الإضافي "P على T") ، في كثير من الأحيان على مركب QRS للانكماش السابق ، مما يجعل من الصعب التعرف عليها على مخطط كهربية القلب. في هذه الحالات ، تتيح سجلات مخطط كهربية القلب عبر المريء أو الشغاف التفريق بين إشارات النشاط الكهربائي للأذينين والبطينين.

السمة المميزة للانقباضات الخارجية من تقاطع AV هي تسجيل مجمعات QRST المبكرة دون موجات P. يتم تنشيط الأذين مع هذه الأنواع من الانقباضات الإضافية إلى الوراء ، وبالتالي تتداخل موجات P غالبًا مع مركبات QRS ، والتي ، كقاعدة ، لها التكوين دون تغيير. من حين لآخر ، يتم تسجيل موجات P ذات الانقباضات الخارجية من الوصلة AV في المنطقة المجاورة مباشرة لمركب QRS ، وتتميز بقطبية سالبة في الخيوط II و aVF.

لا يمكن إجراء تشخيص تفاضلي بين انقباض خارج العقدة الأذينية البطينية والجذع المشترك للحزمة الخاصة به ، وكذلك بين الانقباض الأذيني الزائد والانقباض الزائد من أفواه الأوردة المجوفة أو الرئوية فقط وفقًا لنتائج دراسة الفيزيولوجيا الكهربية داخل القلب.

في معظم الحالات ، يتم توجيه النبضات الكهربائية من SVE إلى البطينين من خلال اتصال AV ونظام His-Purkinje ، والذي يتجلى في مخطط كهربية القلب من خلال التكوين الطبيعي (غير المتغير) لمركب QRST. اعتمادًا على الحالة الوظيفية الأولية لنظام التوصيل للقلب ودرجة الخداج من الانقباضات الأذينية ، قد يكون الأخير مصحوبًا ببعض مظاهر انتهاكات عمليات التوصيل. إذا تم حظر النبضة من NVE ، التي تقع في فترة الانكسار لاتصال AV ، ولم يتم توصيلها إلى البطينين ، فإنهم يتحدثون عما يسمى. انقباض فوق البطيني "مسدود" (الشكل 2-أ). قد يظهر SVE المحظور بشكل متكرر (على سبيل المثال ، تضخم الدم) على مخطط كهربية القلب مع صورة مشابهة لبطء القلب الجيوب الأنفية وقد يُنظر إليه عن طريق الخطأ على أنه مؤشر على السرعة. تؤدي النبضة الأذينية المبكرة التي تصل إلى إحدى رجليه الحزمية في حالة من الانكسار إلى تكوين نمط تخطيط كهربية القلب للتوصيل الشاذ مع تشوه مناظر وتوسع لمركب QRS (الشكل 2-ب).

يجب تمييز SVE ، المصحوب بنمط ECG للتوصيل الشاذ إلى البطينين ، عن انقباض البطين. في هذه الحالة ، تشير العلامات التالية إلى نشأة عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني:

1) وجود موجات P أمام مجمعات QRS خارج الانقباض (بما في ذلك تغيير في شكل و / أو سعة موجة الجيوب الأنفية المعقدة T التي تسبق الانقباض في P-type SVE إلى T) ؛

2) حدوث توقف تعويضي غير كامل بعد انقباض الانقباض ،

3) متغير تخطيط القلب "النموذجي" المميز للحصار المفروض على كتلة فرع الحزمة اليمنى أو اليسرى (على سبيل المثال: NVE ، مصحوبًا بحصار كتلة فرع الحزمة اليمنى ، والشكل على شكل M لمركب QRS في الرصاص V1 والانحراف من EOS للقلب إلى اليمين مميزة).

علاج

عادة ما تكون NVEs بدون أعراض أو لها أعراض قليلة. من حين لآخر ، قد يشكو المرضى من خفقان القلب ، وانقطاع في عمل القلب. هذه الأشكال من عدم انتظام ضربات القلب ليس لها أهمية سريرية مستقلة.

لا تتطلب SVE عديمة الأعراض العلاج ما لم تكن عاملاً في حدوث أشكال مختلفة من تسرع القلب فوق البطيني ، فضلاً عن الرفرفة أو الرجفان الأذيني. في جميع هذه الحالات ، يتم تحديد اختيار أساليب العلاج حسب نوع تسرع ضربات القلب المسجل (انظر الأقسام ذات الصلة من الفصل).

يشير الكشف عن انقباض الأذيني متعدد التنظير مع احتمال كبير إلى وجود تغييرات هيكلية في الأذينين. يحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص خاص لاستبعاد أمراض القلب والرئة.

في الحالات التي يكون فيها SVE مصحوبًا بانزعاج شخصي شديد ، من الممكن استخدام حاصرات كعلاج للأعراض (يفضل تعيين الأدوية الانتقائية للقلب ذات التأثير المطول: بيسوبرولول ، نيبيفيلول ، ميتوبرولول) أو فيراباميل (يشار إلى جرعات الأدوية في الجدول 1 ). مع التحمل الذاتي الضعيف لـ NZhE ، من الممكن استخدام المهدئات (صبغة حشيشة الهر ، الأم ، novo-passit) أو المهدئات.

الجدول 1. جرعات الأدوية المضادة لاضطراب النظم عن طريق الفم بانتظام

انقباض البطيني وانقباض البطيني

انقباض البطيني

يُطلق على التنشيط الكهربائي المبكر (فيما يتعلق بالإيقاع الرئيسي) للقلب ، الناجم عن نبضة ، مصدرها في أرجل أو فروع حزمة له ، في ألياف بركنجي أو عضلة القلب العاملة في البطينين اكستراسيستور البطيني.

التشخيص. الاعراض المتلازمة

مع PVC ، يكون تسلسل إثارة البطينين مضطربًا بشكل حاد. يبدأ نزع الاستقطاب من عضلة القلب في البطين حيث يوجد مصدر PVC ، وعندها فقط تنتشر موجة الإثارة إلى البطين المعاكس. نتيجة لذلك ، يُظهر مخطط كهربية القلب توسعًا (عادة أكثر من 0.12 ثانية) وتشوه لمركب QRS ، والذي يتم تحديد شكله من خلال الموقع التشريحي لمصدر الانقباض الزائد (الشكل 21). تتجلى الانقباضات الخارجية الناشئة من البطين الأيسر من خلال موجة R عالية ومتوسعة وغالبًا ما تكون مسننة مسجلة في خيوط الصدر اليمنى. مع الانقباضات الخارجية البطينية اليمنى ، فإن الموجة R العالية والممتدة هي سمة من سمات خيوط الصدر اليسرى. يمكن ملاحظة تكوينات مختلفة من معقدات QRS ، اعتمادًا على ما إذا كان مصدر الانقباض يقع في منطقة الحاجز أو الجدار الحر للبطين الأيمن أو الأيسر ، بالقرب من المناطق القاعدية أو القمية. عادةً ما يتم توجيه المقطع ST وموجة T في الاتجاه المعاكس للانحراف السائد لمركب QRS.

تتميز PVCs الناشئة من نفس المصدر (monotopic) بنفس التشكل لمركبات QRS وقيمة ثابتة (ثابتة) لفاصل الاقتران. يتجلى الانقطاع الإضافي متعدد النسق في مجمعات QRS ذات الأشكال المختلفة ، والتي تنشأ بفترات اقتران مختلفة. إذا تم فرض المركب خارج الانقباض على الموجة T لمركب QRST السابق للإيقاع الرئيسي (الجيوب الأنفية ، الرجفان الأذيني ، إلخ) ، أي إذا كانت نسبة فاصل القابض PVC إلى مدة فترة QT للإيقاع الرئيسي المركب أقل من 1 ، ثم يسمى هذا الانقباض الخارجي مبكرًا أو خارج الانقباض من النوع R إلى T (R / T). الهدف من عزل هذا النوع من الانقباض هو أنه في ظل وجود ظروف إضافية معينة ، فإن الانقباضات المبكرة هي التي تحفز في الغالب على تطور تسرع القلب البطيني والرجفان البطيني (انظر أدناه). بالإضافة إلى ذلك ، فهي الأكثر عيبًا في ديناميكيات الدم ، نظرًا لانخفاض حجم الدم الذي يتم طرده لكل نبضة ، بسبب التقصير الحاد في وقت ملء البطينين الانبساطي.

في بعض الأحيان ، يمكن تتبع وتيرة حدوث انقباضات PVC فيما يتعلق بإيقاع الجيوب الأنفية ، وهو ما يسمى allorhythmia. الحالات التي يكون فيها انقباض الانقباض هو كل ثاني أو ثالث أو رابع تقلص تسمى ثنائية وثلاثية ورباعية ، على التوالي (الشكل 22). يمكن أن تكون PVC مفردة ومزدوجة (الشكل 23). ثلاث ضربات متتالية أو أكثر من ضربات البطين المنتبذ ، بحكم التعريف ، تعتبر بمثابة إيقاع بطيني أو تسرع قلب بطيني إذا تجاوز تواتر الضربات المنتبذة 100 نبضة في الدقيقة. في هذا الصدد ، يجب اعتبار مصطلح "المجموعة" خارج الانقباض ، والذي يستخدم أحيانًا فيما يتعلق بـ 3-5 تقلصات متتالية خارج الرحم البطينية ، غير صحيح.

في معظم الحالات ، لا يكون PVC مصحوبًا بتنشيط أذيني رجعي. بادئ ذي بدء ، لأنه في نسبة كبيرة من الأفراد لا يوجد توصيل رجعي (بطيني أذيني) ، وهو أحد متغيرات القاعدة الفسيولوجية. بالإضافة إلى ذلك ، حتى في وجود التوصيل الرجعي ، يمكن أن تدخل موجات الإثارة من الانقباضات البطينية الخارجية ، خاصة تلك المبكرة ، في مرحلة الانكسار الفعال لاتصال AV ويتم حظرها. فقط في حالة عدم وجود هذين الشرطين ، بعد المجمعات البطينية خارج الانقباض ، يمكن تسجيل موجات P رجعية ، سلبية في الخيوط II ، III ، aVF.

ينزعج انتظام ضربات القلب بسبب الانقباضات البطينية ، ليس فقط بسبب الخداج ، ولكن أيضًا نتيجة حدوث فترات توقف ما بعد الانقباض. نبضات PVC ، خاصة تلك المبكرة ، بسبب الحصار الرجعي ، في معظم الحالات لا تتاح لها الفرصة لاختراق العقدة الجيبية و "تفريغها". لذلك ، بالنسبة إلى الانقباضات الخارجية الخارجية ، فإن ما يسمى بالتوقفات التعويضية الكاملة هي الأكثر تميزًا ، حيث يكون إجمالي الفاصل الزمني للاقتران خارج الانقباض مع توقف ما بعد الانقباض مساويًا تقريبًا في المدة للقيمة الإجمالية لدورتين قلبيتين عاديتين (انظر الشكل 21). ). في كثير من الأحيان ، تكون PVCs مصحوبة بتوقف تعويضي غير كامل ، وهو أكثر خصائص الانقباضات الأذينية. من الظواهر النادرة التي يمكن ملاحظتها على خلفية بطء القلب الجيوب الأنفية هي تقطيع أو إقحام PVCs التي لا تحتوي على فترات توقف تعويضية.

تعتمد طبيعة الأعراض السريرية لـ PVC ، فضلاً عن أهميتها في تشخيص صحة وحياة المرضى ، على أشكال مظاهر انقباض الانقباض نفسه ، ولكن بشكل أكبر على المرض الأساسي باعتباره سبب حدوثه . يمكن أن يكون PVC الانفرادي النادر في الأشخاص الذين ليس لديهم علامات أمراض القلب العضوية بدون أعراض أو قليل الأعراض ، ويتجلى فقط كشعور بانقطاع من القلب ، مما يزعج المرضى بشكل دوري. زيادة الانقباض المتكررة مع فترات توأمة الدم ، خاصة في المرضى الذين يعانون من انخفاض مؤشرات وظيفة انقباض القلب (IHD ، اعتلال عضلة القلب ، أشكال أخرى من تلف عضلة القلب) ، بالإضافة إلى الانقطاعات ، يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم ، والشعور بالضعف والدوخة وظهور وزيادة ضيق التنفس.

يعتمد خطر عدم انتظام ضربات القلب البطيني المهدِّد للحياة (تسرع القلب البطيني ، والرفرفة والرجفان البطيني) ، المرتبط بالانقباض البطيني كعامل استفزازي ، بشكل أساسي على طبيعة وشدة أمراض القلب الكامنة. وبالتالي ، في مريض يعاني من تغيرات ندبية في عضلة القلب بعد نوبة قلبية ، والذي ، وفقًا لـ HM ECG ، لديه فقط 10 PVCs مفردة لكل ساعة ، يكون خطر الإصابة باضطراب بطيني قاتل أعلى بأربع مرات من الشخص السليم. إذا كان المريض الذي لديه نفس التشخيص ونفس العدد من الانقباضات البطينية لديه انتهاك حاد للوظيفة الانقباضية لعضلة القلب ، في شكل انخفاض في إجمالي كسر البطين الأيسر إلى مستوى 40٪ أو أقل ، ثم تزداد درجة هذا الخطر بمقدار 4 مرات أخرى. إذا كشفت HM ECG ، في نفس الوقت ، عن عدد إجمالي أكبر من PVCs ، فإن وجود انقباضات خارجية متعددة النظير مع فترات اقتران مختلفة ، بما في ذلك R / T ، يصبح خطر الإصابة بتسرع القلب البطيني أو الرجفان البطيني أكثر أهمية. لهذا السبب ، فإن التحديد الفردي لشدة الحالة السريرية والتنبؤ بحياة المرضى المصابين بالـ PVC يجب أن يتضمن بالضرورة تحليلًا لمظاهر النشاط خارج الرحم البطيني وتقييمًا موضوعيًا لطبيعة أمراض القلب الكامنة.

نطاق المسح

في جميع الحالات ، من الضروري تأكيد أو استبعاد وجود عوامل عابرة قابلة للتصحيح والتي تعتبر مهمة لحدوث PVC (تناول جليكوسيدات القلب ، الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، مستويات البوتاسيوم والمغنيسيوم في الدم). لتقييم المظاهر الكمية والنوعية للنشاط البطيني خارج الرحم ، أظهر جميع المرضى الذين يعانون من PVC أن لديهم مخطط كهربية القلب HM لمدة 24 ساعة. يتطلب مرض القلب الإقفاري المزمن (CHD) ، كتشخيص مشتبه به ، اختبارًا باستخدام جرعات من النشاط البدني على مقياس جهد الدراجة أو جهاز المشي. يشار إلى هذه الدراسة أيضًا إذا كان ظهور أعراض PVC مرتبطًا بمجهود بدني. يشار إلى تخطيط صدى القلب (ECHO KG) لجميع المرضى لتقييم حجم تجاويف القلب ووظائفها ، وتقييم حالة الجهاز الصمامي للقلب ، وتقييم سمك عضلة القلب ، واستبعاد أو تأكيد تضخمها وشدتها. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، وتصلب القلب التالي للاحتشاء ، يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية بالأشعة السينية وتصوير العمود الفقري وفقًا للإشارات. المرضى الذين يعانون من مرض عضلة القلب الأولي قد يحتاجون إلى دراسات التصوير المقطعي للقلب ، وكذلك خزعة شغاف القلب ، إذا لزم الأمر.

علاج الانقباض البطيني وانقباض البطيني

نادرا ما يعمل القضاء على انقباض البطين أو البطين البطيني كمهمة سريرية مستقلة. قد تنشأ مثل هذه المشكلة في حالات PVC المتكررة جدًا ، والتي يتم تسجيلها بثبات لفترة طويلة (أشهر ، سنوات). كما ذكرنا أعلاه ، مع انقباض البطين ، يكون تسلسل الإثارة الكهربائية للبطينين مضطربًا بشكل حاد ، مما يؤدي إلى حدوث انتهاكات مقابلة للتسلسل الطبيعي لانقباض القلب. تسمى هذه الظاهرة بخلل التزامن الميكانيكي. كلما طالت مدة مركب QRS خارج الرحم على مخطط كهربية القلب ، زادت شدة خلل التزامن الميكانيكي ، وزادت دقات القلب "غير المتزامنة" ، كلما زاد احتمال حدوث توسع ثانوي للقلب مع انخفاض مع مرور الوقت في أداء الضخ وتطور قصور القلب. يمكن ملاحظة مثل هذا التسلسل من الأحداث تحت تأثير PVC المتكرر ، بما في ذلك في الأفراد الذين ليس لديهم في البداية علامات سريرية لأمراض القلب العضوية. لتحديد كمية PVCs ، يتم استخدام مؤشر يشار إليه بعبء PVC. يتم تحديده من خلال النسبة المئوية للانقباضات البطينية خارج الرحم من إجمالي عدد ضربات القلب المسجلة يوميًا باستخدام مخطط كهربية القلب HM. يُعتقد أن احتمال حدوث توسع ثانوي في تجاويف القلب مرتفع جدًا إذا تجاوز عبء PVC 25٪ ، خاصة في الحالات التي تكون فيها مدة مركبات QRS خارج الرحم 150 مللي ثانية أو أكثر. القضاء على PVC في مثل هذه الحالات يمكن أن يمنع هذه الظاهرة. لهذا الغرض ، يمكن استخدام الاستئصال بالقسطرة بالترددات الراديوية ، وتعتبر الأدوية من الدرجة الأولى (بشكل أساسي IC) والأدوية من الدرجة الثالثة ، باستثناء الدرونيدارون (انظر الجدول 1) ، عقاقير فعالة للعلاج بالعقاقير المضادة لاضطراب النظم.

بعد احتشاء عضلة القلب ، تزداد احتمالية حدوث تأثير عدم انتظام ضربات القلب للأدوية من الدرجة الأولى بشكل كبير ، وهو السبب الرئيسي لزيادة كبيرة في خطر الموت المفاجئ الناجم عن عدم انتظام ضربات القلب عند استخدامها في هذه الفئة من المرضى. لهذا السبب ، في المرضى الذين نجوا من احتشاء عضلة القلب باستخدام PVC المسجل في مخطط كهربية القلب وأشكال أخرى من عدم انتظام ضربات القلب ، يجب استبعاد الأدوية من الفئة الأولى من الاستخدام السريري. تنطبق نفس القيود على المرضى الذين يعانون من أشكال أخرى من أمراض القلب ، مما يؤدي إلى توسع التجويف وانخفاض جزء طرد البطين الأيسر (وفقًا لـ ECHO CG) ، إلى تضخم عضلة القلب البطين الأيسر (1.5 سم أو أكثر ، وفقًا لـ ECHO CG) ، وكذلك مظاهر قصور القلب المزمن. الأخطر هو استخدام عقاقير من فئة IC في هذه الفئات من المرضى.

في الحالات التي ترتبط فيها مظاهر النشاط المنتبذ البطيني بزيادة خطر الموت المفاجئ الناجم عن عدم انتظام ضربات القلب ، فإن الوقاية من هذا الأخير مهمة أكثر أهمية وصعوبة من التخلص من انقباض البطين على هذا النحو.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: الأرشيف - البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2007 (الأمر رقم 764)

عدم انتظام ضربات القلب ، غير محدد (I49.9)

معلومات عامة

وصف قصير

اضطرابات الإيقاعتسمى التغييرات في الترتيب الفسيولوجي الطبيعي لانقباضات القلب نتيجة لاضطراب في وظائف الأتمتة والاستثارة والتوصيل والانقباض. هذه الاضطرابات هي أحد أعراض الحالات المرضية وأمراض القلب والأنظمة ذات الصلة ، ولها أهمية سريرية مستقلة وعاجلة في كثير من الأحيان.

فيما يتعلق باستجابة متخصصي سيارات الإسعاف ، فإن عدم انتظام ضربات القلب مهم سريريًا ، نظرًا لأنها تمثل أكبر درجة من الخطر ويجب تصحيحها من لحظة التعرف عليها ، وإذا أمكن ، قبل نقل المريض إلى المستشفى.

يميز ثلاثة أنواع من تسرع القلب حول مسند الظهر:تسرع القلب QRS العريض ، تسرع القلب QRS الضيق ، والرجفان الأذيني. ومع ذلك ، فإن المبادئ الأساسية لعلاج عدم انتظام ضربات القلب عامة. لهذه الأسباب ، تم دمجهم جميعًا في خوارزمية واحدة - خوارزمية علاج تسرع القلب.

كود البروتوكول: E-012 "اضطرابات نظم القلب والتوصيل"
حساب تعريفي:طارئ

الغرض من المرحلة:تتطلب حالات عدم انتظام ضربات القلب التي تسبق توقف الدورة العلاج اللازم لمنع السكتة القلبية وتثبيت ديناميكا الدم بعد الإنعاش الناجح.

يتم تحديد اختيار العلاج حسب طبيعة عدم انتظام ضربات القلب وحالة المريض.

من الضروري طلب المساعدة من أخصائي متمرس في أسرع وقت ممكن.

الكود (الرموز) وفقًا لـ ICD-10-10:

I47 عدم انتظام دقات القلب الانتيابي

I 47.0 عدم انتظام ضربات القلب البطيني المتكرر

I47.1 تسرع القلب فوق البطيني

I47.2 تسرع القلب البطيني

I47.9 عدم انتظام دقات القلب الانتيابي ، غير محدد

I48 الرجفان الأذيني والرفرفة

I49 عدم انتظام ضربات القلب الأخرى

I49.8 عدم انتظام ضربات القلب الأخرى المحددة

I49.9 عدم انتظام ضربات القلب ، غير محدد

تصنيف

عدم انتظام ضربات القلب حول الرحم (عدم انتظام ضربات القلب المعرض لخطر السكتة القلبية - APA) ، ERC ، المملكة المتحدة ، 2000(أو عدم انتظام ضربات القلب مع انخفاض حاد في تدفق الدم)

بطء عدم انتظام ضربات القلب:

متلازمة العقدة الجيبية المريضة؛

الكتلة الأذينية البطينية II درجة ، خاصة الكتلة الأذينية البطينية من الدرجة الثانية من النوع Mobitz II ؛

كتلة أذينية بطينية من الدرجة الثالثة مع مركب QRS واسع).

تسرع القلب:

عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي.

تورساد دي بوانت

عدم انتظام دقات القلب مع مجمع QRS الواسع ؛

عدم انتظام دقات القلب مع مجمع QRS الضيق ؛

رجفان أذيني؛

PZhK - انقباضات زائدة بدرجة عالية من الخطر وفقًا لقانون لاون.

تسرع القلب الشديد.يحدث تدفق الدم في الشريان التاجي بشكل رئيسي أثناء الانبساط. مع ارتفاع معدل ضربات القلب بشكل مفرط ، تقل مدة الانبساط بشكل كبير ، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم التاجي ونقص تروية عضلة القلب. إن تواتر الإيقاع الذي يمكن عنده حدوث مثل هذه الاضطرابات مع تسرع القلب الضيق المعقد هو أكثر من 200 في الدقيقة الواحدة ومع تسرع القلب المعقد - أكثر من 150 في الدقيقة الواحدة. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن تسرع القلب واسع التعقيد يتحمله القلب بشكل أسوأ.

العوامل ومجموعات الخطر

اضطرابات الإيقاع ليست شكلاً تصنيفيًا. هم من أعراض الحالات المرضية.

تعتبر اضطرابات النظم أهم علامة على الضرر الذي يلحق بالقلب نفسه:

التغييرات في عضلة القلب نتيجة لتصلب الشرايين (HIBS ، احتشاء عضلة القلب) ؛

التهاب عضل القلب؛

اعتلال عضلة القلب.

حثل عضلة القلب (الكحولي ، السكري ، التسمم الدرقي) ؛

عيوب القلب

إصابة القلب.

أسباب عدم انتظام ضربات القلب:

التغيرات المرضية في الجهاز الهضمي (التهاب المرارة ، القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر ، فتق الحجاب الحاجز) ؛

الأمراض المزمنة للجهاز القصبي الرئوي.

اضطرابات الجهاز العصبي المركزي.

أشكال مختلفة من التسمم (الكحول ، الكافيين ، المخدرات ، بما في ذلك الأدوية المضادة لاضطراب النظم) ؛

اختلالات المنحل بالكهرباء.

تؤخذ حقيقة حدوث عدم انتظام ضربات القلب ، الانتيابي والدائم ، في الاعتبار عند التشخيص المتلازمي للأمراض الكامنة وراء إيقاع القلب واضطرابات التوصيل.

التشخيص

معايير التشخيص

العلامات المعاكسة

يتم تحديد علاج معظم حالات عدم انتظام ضربات القلب من خلال ما إذا كان المريض يعاني من علامات وأعراض سلبية.

ما يلي يشير إلى عدم استقرار حالة المريض بسبب وجود عدم انتظام ضربات القلب:

1. الأعراض السريرية لانخفاض النتاج القلبي

علامات تنشيط الجهاز السمبثاوي الكظري: شحوب الجلد ، والتعرق المفرط ، والأطراف الباردة والرطبة ؛ زيادة في علامات ضعف الوعي بسبب انخفاض تدفق الدم الدماغي ، متلازمة Morgagni-Adams-Stokes ؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني (الضغط الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق)

2. تسرع القلب الحاد

معدل ضربات القلب المفرط (أكثر من 150 في الدقيقة) يقلل من تدفق الدم التاجي ويمكن أن يسبب نقص تروية عضلة القلب.

3. فشل القلب

يشار إلى فشل البطين الأيسر عن طريق الوذمة الرئوية وزيادة الضغط في الأوردة الوداجية (تورم الأوردة الوداجية) ، وتضخم الكبد مؤشر على فشل البطين الأيمن.

4. ألم في الصدر

وجود ألم في الصدر يعني أن عدم انتظام ضربات القلب ، وخاصة عدم انتظام ضربات القلب ، ناتج عن نقص تروية عضلة القلب. قد يشتكي المريض أو لا يشتكي من زيادة في الإيقاع. يمكن ملاحظته خلال التفتيش "رقصة الشريان السباتي".

عدم انتظام دقات القلب

تعتمد الخوارزمية التشخيصية على أكثر خصائص تخطيط القلب وضوحًا (عرض وانتظام مجمعات QRS). هذا يسمح لك بالاستغناء عن المؤشرات التي تعكس الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب.

يتم دمج علاج جميع حالات تسرع القلب في خوارزمية واحدة.

في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب والحالة غير المستقرة (وجود علامات تهديد ، ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 مم زئبق ، معدل البطين أكثر من 150 في الدقيقة ، قصور القلب أو علامات الصدمة الأخرى) ، يوصى بإجراء تقويم نظم القلب على الفور.

إذا كانت حالة المريض مستقرة ، فوفقًا لبيانات مخطط كهربية القلب في 12 خيوطًا (أو في واحد) ، يمكن تقسيم تسرع القلب بسرعة إلى خيارين: مع مجمعات QRS العريضة ومجمعات QRS الضيقة. في المستقبل ، ينقسم كل من هذين المتغيرين من تسرع القلب إلى عدم انتظام دقات القلب مع إيقاع منتظم وعدم انتظام دقات القلب مع إيقاع غير منتظم.

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:

1. عدم انتظام دقات القلب.

2. مراقبة تخطيط القلب.

3. تشخيصات تخطيط القلب.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

تكتيكات الرعاية الطبية

في المرضى الذين يعانون من اضطراب ديناميكي الدم ، تعطى الأولوية لمراقبة تخطيط القلب أثناء تقييم الإيقاع وبعد ذلك أثناء النقل.

يتم تقييم وعلاج عدم انتظام ضربات القلب في اتجاهين: الحالة العامة للمريض (مستقرة وغير مستقرة) وطبيعة عدم انتظام ضربات القلب.

هناك ثلاثة خيارات للعلاج الفوري.

1. الأدوية المضادة لاضطراب النظم (أو غيرها).

2. تقويم نظم القلب الكهربائية.

3. جهاز تنظيم ضربات القلب (وتيرة).

مقارنة بتقويم نظم القلب الكهربائي ، تعمل الأدوية المضادة لاضطراب النظم بشكل أبطأ وتكون أقل فعالية في تحويل تسرع القلب إلى إيقاع الجيوب الأنفية. لذلك ، يتم استخدام العلاج الدوائي في المرضى المستقرين دون أعراض سلبية ، وعادة ما يُفضل تقويم نظم القلب الكهربائي في المرضى غير المستقرين الذين يعانون من أعراض سلبية.

تسرع القلب ، خوارزمية العلاج

الأنشطة العامة:

1. الأكسجين 4-5 لتر في دقيقة واحدة.

2. الوصول عن طريق الوريد.

3. مراقبة تخطيط القلب.

4. تقييم شدة حالة المريض.

5. تصحيح أي خلل في الإلكتروليت (مثل K ، Mg ، Ca).

أحداث محددة

ج: المريض غير مستقر

وجود علامات تحذيرية:

انخفاض مستوى الوعي.

ألم في الصدر؛

ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق.

سكتة قلبية؛

يزيد إيقاع البطينين عن 150 في دقيقة واحدة.

يظهر تقويم نظم القلب المتزامن.

طريقة علاج النبضات الكهربائية:

إجراء ما قبل التخدير (العلاج بالأكسجين ، فينتانيل 0.05 مجم أو بروميدول 10 مجم في الوريد) ؛

أدخل في نوم الدواء (الديازيبام 5 مجم في الوريد و 2 مجم كل 1-2 دقيقة قبل النوم) ؛

التحكم في معدل ضربات القلب

مزامنة التفريغ الكهربائي مع الموجة R في مخطط كهربية القلب ؛

لا يوجد تأثير - كرر EIT ، مضاعفة طاقة التفريغ ؛

لا يوجد تأثير - كرر EIT مع أقصى تفريغ للطاقة ؛

لا يوجد تأثير - قم بإعطاء دواء مضاد لاضطراب النظم المشار إليه لعدم انتظام ضربات القلب ؛

لا يوجد تأثير - كرر EIT مع أقصى تفريغ للطاقة.

لتسرع القلب QRS العريض أو الرجفان الأذيني ، ابدأ بصدمة أحادية الطور 200 J أو صدمة ثنائية الطور 120-150 J.

للرفرفة الأذينية وعدم انتظام دقات القلب مع مجمعات QRS الضيقة المنتظمة ، ابدأ تقويم نظم القلب بـ 100 J من أحادي الطور أو 70-120 J من الصدمة ثنائية الطور.

يجب أن تكون معدات التنبيب ، بما في ذلك المضخة الكهربائية ، متوفرة بالقرب من المريض.

1. تقويم نظم القلب بالتتابع مع تفريغ 200 ، 300 ، 360 J

2. أميودارون 300 مجم في الوريد لمدة 10-20 دقيقة.

3. كرر الصدمة ، بدءًا من صدمة 360 J

4. أميودارون 900 مجم في الوريد خلال 24 ساعة

ب- حالة المريض مستقرة

يتم تقييم تحليل مخطط كهربية القلب وعرض QRS والانتظام:

QRS أكثر من 0.12 ثانية - مجمعات واسعة ؛

QRS أقل من 0.12 ثانية - مجمعات ضيقة.

1. يعتبر QRS العريض المنتظم بمثابة عدم انتظام دقات القلب البطيني:

أ) أميودارون في الوريد 300 مجم لمدة 10-20 دقيقة ؛

ب) أميودارون 900 مجم في 24 ساعة ؛

ج) في حالة تسرع القلب فوق البطيني الواضح مع وجود حصار للساق - الأدينوزين عن طريق الوريد ، كما هو الحال في عدم انتظام دقات القلب الضيق المعقد.

2. عدم انتظام QRS الواسع (قم بدعوة خبير للمساعدة - فريق العناية المركزة أو الإنعاش).
الانتهاكات المحتملة:

أ) الرجفان الأذيني مع كتلة الحزمة - تعامل مع عدم انتظام دقات القلب QRS الضيق (انظر أدناه) ؛

ب) الرجفان الأذيني مع انقباض إضافي - ضع في اعتبارك استخدام الأميودارون ؛

ج) تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال ، أي Torsade de Pointes - يحقن 2 جم من كبريتات المغنيسيوم في الوريد لمدة 10 دقائق.

3. QRS الضيق المنتظم:

أ) استخدام مناورات العصب الحائر (إجهاد ، حبس النفس ، مناورة فالسافا أو تقنيات بديلة - الضغط على الجيب السباتي من جانب واحد ، نفخ المكبس خارج المحقنة بمقاومة قليلة) ؛

ب) الأدينوزين 6 ملغ في الوريد بسرعة.

ج) في حالة عدم الكفاءة - الأدينوزين 12 مجم في الوريد.

د) مواصلة مراقبة تخطيط القلب ؛

هـ) إذا تم استعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، فمن المحتمل أن يكون هذا هو عودة PSVT (عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي) ، وتسجيل تخطيط كهربية القلب 12 رصاصًا في إيقاع الجيوب الأنفية ؛ إذا تكرر PSVT ، مرة أخرى أدينوزين 12 مجم ، فكر في اختيار وسائل بديلة لمنع عدم انتظام ضربات القلب ؛

معلومة

رئيس قسم الطوارئ والرعاية العاجلة ، الطب الباطني رقم 2 في جامعة كازاخستان الطبية الوطنية. م. Asfendiyarova - دكتوراه في العلوم الطبية ، البروفيسور تورلانوف ك.م. موظفو قسم الطوارئ والرعاية الطبية الطارئة ، الطب الباطني رقم 2 في جامعة كازاخستان الطبية الوطنية. م. Asfendiyarova: مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Vodnev V.P. ؛ مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Dyusembaev BK ؛ مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Akhmetova GD ؛ مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Bedelbayeva G.G. ؛ Almukhambetov MK ؛ لوزكين أ. مادينوف ن.

رئيس قسم طب الطوارئ في معهد ألماتي لتطوير الأطباء - دكتوراه ، أستاذ مشارك راكيمباييف ر. موظفو قسم طب الطوارئ في معهد ألماتي الحكومي لتحسين الأطباء: مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Silachev Yu.Ya ؛ Volkova NV ؛ خيرولين ر. Sedenko V.A.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

عدم انتظام ضربات القلب هو انتهاكات لتواتر ضربات القلب وإيقاعها و (أو) تسلسلها: تسارع (عدم انتظام دقات القلب) أو تباطؤ (بطء القلب) في الإيقاع ، والتقلصات المبكرة (خارج الانقباض) ، وعدم تنظيم النشاط الإيقاعي (الرجفان الأذيني) ، إلخ.
تسرع القلب - ثلاث دورات قلبية متتالية أو أكثر بمعدل 100 أو أكثر في الدقيقة.

النوبة - عدم انتظام دقات القلب مع بداية ونهاية محددين بوضوح.

عدم انتظام دقات القلب المستمر - عدم انتظام دقات القلب الذي يستمر لأكثر من 30 ثانية.

بطء القلب - ثلاث دورات قلبية أو أكثر بمعدل أقل من 60 في الدقيقة.

المسببات المرضية
يمكن أن يؤدي عدم انتظام ضربات القلب الحاد واضطرابات التوصيل القلبي إلى تعقيد مسار الأمراض المختلفة في الجهاز القلبي الوعائي: مرض الشريان التاجي (بما في ذلك احتشاء عضلة القلب وتصلب القلب التالي للاحتشاء) ، وارتفاع ضغط الدم ، وأمراض القلب الروماتيزمية ، واعتلال عضلة القلب الضخامي والمتوسع والسام ، وتدلي الصمام التاجي ، وما إلى ذلك في بعض الأحيان. تتطور اضطرابات نظم القلب بسبب وجود تشوهات خلقية في نظام التوصيل للقلب (وصلات أذينية بطينية إضافية في المرضى الذين يعانون من متلازمة وولف باركنسون وايت - WPW ، مسارات مزدوجة في اتصال AV في المرضى الذين يعانون من تسرع القلب العقدي AV المتبادل).

يمكن أن يكون سبب تطور عدم انتظام ضربات القلب هو الاضطرابات الخلقية والمكتسبة لعملية إعادة استقطاب عضلة القلب في بطينات القلب ، والتي تسمى متلازمات فترة Q-T الطويلة (متلازمات Jervell-Lang-Nielsen ، متلازمة رومانو وارد ، بروغادا متلازمة). غالبًا ما يحدث عدم انتظام ضربات القلب على خلفية الاضطرابات (مثل نقص بوتاسيوم الدم ونقص كلس الدم ونقص مغنسيوم الدم). يمكن إثارة ظهورها عن طريق تناول الأدوية - جليكوسيدات القلب ، الثيوفيلين ؛ الأدوية التي تطيل فترة QT (الأدوية المضادة لاضطراب النظم - الكينيدين ، الأميودارون ، السوتالول ؛ بعض مضادات الهيستامين - على وجه الخصوص تيرفينادين - انظر الملحق N 3) ، وكذلك الكحول والمخدرات والمواد المهلوسة (الكوكايين والأمفيتامينات ، إلخ) أو الاستهلاك المفرط للكافيين مشروبات.

الآليات الكهربية لاضطرابات النظم
يمكن أن تكمن أي آليات فيزيولوجية كهربائية في حدوث اضطرابات ضربات القلب ، بما في ذلك اضطرابات الأتمتة (الأتمتة العادية المتسارعة ، والتشغيل الآلي المرضي) ، ودوران موجة الإثارة (إعادة الدخول الجزئي والكلي) كما هو الحال في هياكل عضلة القلب المحددة تشريحيًا (الرفرفة الأذينية ، متلازمة WPW ، المسارات المزدوجة التوصيل في الوصلة الأذينية البطينية ، بعض المتغيرات من تسرع القلب البطيني) ، وفي هياكل عضلة القلب المحددة وظيفيًا (الرجفان الأذيني ، بعض أنواع تسرع القلب البطيني ، الرجفان البطيني) ، نشاط محفز في شكل مرحلة مبكرة ومتأخرة بعد نزع الاستقطاب (تورساد دي بوانت ، انقباض).

العرض السريري والتصنيف والمعايير التشخيصية
في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يُنصح بتقسيم جميع حالات عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل إلى تلك التي تتطلب علاجًا طارئًا وتلك التي لا تتطلب ذلك.

1. التصنيف النفعي لاضطرابات الإيقاع.

يمكن أن تستمر اضطرابات الإيقاع والتوصيل بدون أعراض وتظهر بأعراض حية ، تتراوح من الإحساس بالخفقان ، والانقطاعات في عمل القلب ، و "الانقلاب" و "الانقلاب" في القلب ، وتنتهي بتطور انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد ، الذبحة الصدرية ، حالات الإغماء ومظاهر قصور القلب الحاد.

يتم تحديد التشخيص النهائي لطبيعة اضطرابات نظم القلب والتوصيل على أساس مخطط كهربية القلب.

الجدول 2. معايير تخطيط القلب لتشخيص عدم انتظام ضربات القلب التي تتطلب علاجًا طارئًا.

عند تحليل الصورة السريرية لاضطراب نظم القلب الانتيابي ، يجب أن يتلقى طبيب الطوارئ إجابات على الأسئلة التالية:

1) ما إذا كان هناك تاريخ للإصابة بأمراض القلب أو أمراض الغدة الدرقية أو نوبات من اضطرابات نظم القلب أو فقدان الوعي غير المبرر. يجب توضيح ما إذا كانت هذه الظواهر قد لوحظت بين الأقارب ، وهل كانت هناك حالات وفاة مفاجئة بينهم.

2) ما هي الأدوية التي تناولها المريض مؤخرًا. تثير بعض الأدوية اضطرابات في النظم والتوصيل - الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، ومدرات البول ، ومضادات الكولين ، إلخ. بالإضافة إلى ذلك ، عند إجراء العلاج في حالات الطوارئ ، من الضروري مراعاة تفاعل الأدوية المضادة لاضطراب النظم مع أدوية أخرى.

من الأهمية بمكان تقييم فعالية الأدوية المستخدمة سابقًا لتخفيف عدم انتظام ضربات القلب. وبالتالي ، إذا كان المريض قد تلقى المساعدة تقليديًا بنفس الدواء ، فهناك سبب وجيه للاعتقاد بأنه سيكون فعالًا هذه المرة أيضًا. بالإضافة إلى ذلك ، في حالات التشخيص الصعبة ، من الممكن توضيح طبيعة اضطرابات الإيقاع من قبل juvantibus. لذلك ، في حالة عدم انتظام دقات القلب مع QRS الواسع ، فإن فعالية الليدوكائين هي بالأحرى لصالح تسرع القلب البطيني ، و ATP ، على العكس من ذلك ، لصالح تسرع القلب العقدي.

3) هل هناك شعور بالخفقان أو الانقطاع في عمل القلب. يسمح توضيح طبيعة نبضات القلب ، قبل تخطيط القلب ، بتقييم نوع اضطرابات نظم القلب تقريبًا - انقباض الانقباض ، والرجفان الأذيني ، وما إلى ذلك. عادةً لا تتطلب حالات عدم انتظام ضربات القلب التي لا يتم الشعور بها ذاتيًا علاجًا طارئًا.

4) منذ متى شعرت بعدم انتظام ضربات القلب. تعتمد مدة وجود عدم انتظام ضربات القلب ، بشكل خاص ، على تكتيكات تقديم المساعدة في حالة الرجفان الأذيني.

5) ما إذا كانت هناك نوبات إغماء ، اختناق ، ألم في منطقة القلب ، تبول أو تغوط لا إرادي ، تشنجات. من الضروري تحديد المضاعفات المحتملة لعدم انتظام ضربات القلب.

علاج تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني بمركب QRS الضيق في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

خوارزمية الإجراءات من أجل تسرع القلب العقدي AV التبادلي الانتيابي وتسرع القلب الانتيابي المتبادل الانتيابي الانتيابي الذي يتضمن وصلات أذينية بطينية إضافية (متلازمة WPW) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

يتم تحديد التكتيكات الطبية في حالة تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني الانتيابي مع مركب QRS الضيق من خلال استقرار ديناميكا الدم للمريض. انخفاض مستمر (أكثر من 30 دقيقة) في ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق ، وتطور الإغماء ، ونوبة الربو القلبي أو الوذمة الرئوية ، ووقوع نوبة حادة على خلفية عدم انتظام دقات القلب هي مؤشرات على تقويم نظم القلب الكهربائي الفوري .

اختبارات المبهم.

على خلفية ديناميكا الدم المستقرة والوعي الواضح للمريض ، يبدأ التخفيف من نوبة عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني بمركب QRS الضيق بتقنيات تهدف إلى تهيج العصب المبهم وإبطاء التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية.

يُمنع إجراء فحوصات العصب الحائر في حالة وجود متلازمة الشريان التاجي الحادة ، المشتبه في حدوثها ، لدى النساء الحوامل. يمكن أن تزيد التقنيات التالية من نشاط الجهاز العصبي السمبتاوي:

• كتم النفس
• سعال
• إجهاد مفاجئ بعد نفس عميق (مناورة فالسالفا)
• المستحث القيء
• ابتلاع قشرة خبز
• الغمر في الماء المثلج
• لا يُسمح بتدليك الجيوب السباتية إلا عند الشباب ، مع الثقة بغياب إمدادات الدم الكافية إلى الدماغ.
• لا ينصح بإجراء ما يسمى باختبار Aschoff (الضغط على مقل العيون).
• الضغط على منطقة الضفيرة الشمسية غير فعال ، وضربة على نفس المنطقة غير آمنة.

هذه الأساليب لا تساعد دائما. مع الرجفان الأذيني والرفرفة ، فإنها تسبب انخفاضًا عابرًا في معدل ضربات القلب ، ومع تسرع القلب البطيني فهي غير فعالة بشكل عام. أحد معايير التشخيص التفريقي للتمييز بين تسرع القلب البطيني وتسرع القلب فوق البطيني مع مركبات QRS الموسعة هو استجابة معدل ضربات القلب لاختبارات العصب المبهم. مع تسرع القلب فوق البطيني ، ينخفض ​​معدل ضربات القلب ، بينما يظل إيقاع البطين كما هو.

العلاج الدوائي.

مع عدم فعالية اختبارات المبهم ، يمكن استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم بنجاح لإيقاف تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني قبل دخول المستشفى بمركب QRS الضيق (عدم انتظام دقات القلب العُقدي الأذيني البطيني الانتيابي وتسرع القلب الانتيابي المتقلب الانتيابي البطيني الذي يتضمن وصلات إضافية الأذيني البطيني).

من ناحية أخرى ، نظرًا لأنه في كل من تسرع القلب العقدي AV التبادلي الانتيابي وفي حالة تسرع القلب الانتيابي المتقارب الانتيابي مع مشاركة توصيلات أذينية بطينية إضافية ، فإن الرابط المضاد في سلسلة إعادة الدخول الكلي هو الهياكل التي تهيمن عليها قنوات أيون Ca2 + (بطيء  AV مسار الاتصال) ، لتخفيفها ، يمكن استخدام الأدوية الدوائية التي تمنع تيارات الكالسيوم عبر الغشاء I Ca-L و I Ca-T التي تدخل الخلية ، أو الأدوية التي تنشط مستقبلات البيورين AI. يشمل أولها حاصرات قنوات الكالسيوم (خاصة فيراباميل أو ديلتيازيم) وبيتا - حاصرات (على وجه الخصوص obzidan) ، والثاني - الأدينوزين أو ATP.

من ناحية أخرى ، نظرًا لأن تسرع القلب الوصلي AV التبادلي الانتيابي في كل من تسرع القلب الانتيابي الانتيابي المتعامد مع مشاركة توصيلات أذينية بطينية إضافية ، فإن الرابط الرجعي في سلسلة إعادة الدخول الكلية هو الهياكل التي تسود فيها قنوات أيون الصوديوم ( المسار السريع للوصلة الأذينية البطينية أو التوصيل الأذيني البطيني الإضافي) ، يمكن استخدام المستحضرات الدوائية لإيقافها ، ومنع تيارات الصوديوم عبر الغشاء السريع INa التي تدخل الخلية. وتشمل هذه الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة Ia (novocainamide) والفئة Ic (propafenone).

يُنصح ببدء العلاج الدوائي لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي مع مركبات QRS الضيقة مع إعطاء الأدينوزين أو ATP في الوريد. يتم حقن ATP بجرعة 10 - 20 مجم (1.0 - 2.0 مل من محلول 1٪) عن طريق الوريد على شكل بلعة لمدة 5-10 ثوان. إذا لم يكن هناك تأثير بعد 2-3 دقائق ، يعاد إدخال 20 مجم أخرى (2 مل من محلول 1٪). فعالية الدواء في هذا النوع من اضطراب النظم هي 90-100٪. كقاعدة عامة ، من الممكن إيقاف تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي في غضون 20-40 ثانية بعد إدخال ATP. عند استخدام الأدينوزين (أدينوكور) ، تكون الجرعة الأولية 6 مجم (2 مل).

إن إدخال الأدينوزين في / في يجعل من الممكن أيضًا التمييز بين الرفرفة الأذينية مع التوصيل 1: 1 من تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني مع مركبات QRS الضيقة: تثبيط التوصيل AV يجعل من الممكن تحديد موجات الرفرفة المميزة ، ولكن لا يتم استعادة الإيقاع.

موانع استخدام ATP هي: AV block II و III درجة ومتلازمة الجيوب الأنفية المريضة (في حالة عدم وجود جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي) ؛ فرط الحساسية للأدينوزين. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أيضًا أن إدخال ATP أو الأدينوزين يمكن أن يؤدي إلى حدوث نوبات لدى مرضى الربو القصبي.

يعتبر الأدينوزين و ATP من بين الأدوية الأكثر أمانًا لعلاج تسرع القلب العقدي AV التبادلي الانتيابي وتسرع القلب الانتيابي الانتيابي المتبادل الذي يتضمن وصلات أذينية بطينية إضافية ، نظرًا لأن عمرهما النصفي قصير جدًا (عدة دقائق) ولا يؤثران على ضغط الدم الجهازي والانقباض. وظيفة عضلة القلب البطينية. في الوقت نفسه ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في بعض الأحيان ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من ضعف عقدة الجيوب الأنفية ، فإن تخفيف تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي بمساعدة الحقن الوريدي لبلعة من الأدينوزين (ATP) يكون مصحوبًا بانخفاض قصير المدى في إيقاع الجيوب الأنفية المستعاد لفترات قصيرة (عدة ثوان) من توقف الانقباض. عادة لا يتطلب هذا أي تدابير علاجية إضافية ، ومع ذلك ، إذا كانت فترة توقف الانقباض طويلة ، فقد يكون من الضروري تطبيق ضربة مسبقة (نادرًا جدًا ، تدليك غير مباشر للقلب على شكل حركات تدليك متعددة).

لا تقل فعالية (90-100٪) عن تسرع القلب الانتيابي العُقدي الأذيني البطيني الانتيابي وتسرع القلب البطيني الانتيابي الانتيابي الانتيابي الذي يتضمن وصلات أذينية بطينية إضافية هو استخدام مضاد الكالسيوم فيراباميل (إيزوبتين) أو ديلتيازيم. يتم إعطاء فيراباميل عن طريق الوريد بجرعة 2.5-5 مجم في 20 مل من محلول ملحي لمدة 2-4 دقائق (لتجنب حدوث انهيار أو بطء القلب الشديد) مع إمكانية إعطاء متكرر 5-10 مجم بعد 15-30 دقيقة مع الحفاظ عدم انتظام دقات القلب وغياب انخفاض ضغط الدم.

تشمل الآثار الجانبية للفيراباميل: بطء القلب (حتى توقف الانقباض عن طريق الحقن الوريدي السريع بسبب قمع آلية العقدة الجيبية) ؛ حصار AV (حتى عرضي كامل مع إعطاء سريع في الوريد) ؛ انقباض البطين العابر (توقف بشكل مستقل) ؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني بسبب توسع الأوعية المحيطية والعمل المؤثر في التقلص العضلي السلبي (حتى الانهيار بالإعطاء السريع في الوريد) ؛ زيادة أو ظهور علامات قصور القلب (بسبب تأثير مؤثر في التقلص العضلي السلبي) ، وذمة رئوية. من جانب الجهاز العصبي المركزي ، هناك دوار ، صداع ، عصبية ، خمول. احمرار الوجه ، وذمة محيطية. الشعور بضيق في التنفس وضيق في التنفس. ردود الفعل التحسسية.

يجب استخدام فيراباميل فقط مع عدم انتظام ضربات القلب بمركب QRS "الضيق". في حالة عدم انتظام دقات القلب الانتيابي مع مركب QRS "الواسع" ، خاصةً إذا كان هناك اشتباه في الرجفان الأذيني الانتيابي على خلفية متلازمة وولف باركنسون وايت (متلازمة WPW) ، يُمنع استخدام فيراباميل ، لأنه يبطئ سرعة التوصيل المضاد للتخثر على طول AV الوصلة ولا تؤثر على سرعة التوصيل المضاد للتراكم على اتصال أذيني بطيني إضافي ، مما قد يؤدي إلى زيادة وتيرة إثارة البطينين وتحويل الرجفان الأذيني إلى رجفان بطيني. يمكن تشخيص متلازمة WPW مع مؤشرات مناسبة و / أو عن طريق تقييم مخطط كهربية القلب السابق مع إيقاع الجيوب الأنفية (فاصل PQ أقل من 0.12 ثانية ، تم توسيع مجمع QRS ، تم الكشف عن موجة دلتا).

موانع أخرى لاستخدام فيراباميل هي: بيانات مؤذية عن وجود متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، كتلة AV II و III درجة ؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني (SBP أقل من 90 ملم زئبق) ، صدمة قلبية ، وذمة رئوية ، قصور القلب المزمن الشديد ، فرط الحساسية للدواء.

يمكن أن يكون procainamide (novocainamide) بديلًا للفيراباميل في علاج نوبات تسرع القلب العقدي AV التبادلي الانتيابي وتسرع القلب الانتيابي المتقويم الانتيابي مع مشاركة وصلات الأذينية البطينية الإضافية. يمكن أيضًا استخدام الدواء مع عدم فعالية فيراباميل ، ولكن ليس قبل 20-30 دقيقة بعد إدخال الأخير ويخضع للحفاظ على ديناميكا الدم المستقرة. تعد فعالية procainamide أيضًا عالية جدًا ، ولكن من حيث سلامة الاستخدام فهي أدنى بكثير من AFT و verapamil. للإعطاء ، والآثار الجانبية وموانع الاستعمال ، انظر الرجفان الأذيني.

لإيقاف هجمات تسرع القلب العقدي الأذيني البطيني المتبادل الانتيابي وتسرع القلب الأذيني البطيني الانتيابي الانتيابي المتبادل مع مشاركة وصلات أذينية بطينية إضافية ، من الممكن أيضًا استخدام حاصرات بيتا. ومع ذلك ، نظرًا للكفاءة العالية لـ ATP و verapamil ، وكذلك بسبب الاحتمالية العالية للإصابة بانخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب الشديد ، فإن الحقن الوريدي لمثبطات بيتا مثل obzidan ، بروبرانولول للتخفيف من نوبات تسرع القلب الانتيابي المتبادل AV العقدي ونادرًا ما يتم اللجوء إلى تسرع القلب الأذيني البطيني المتبادل الانتيابي مع مشاركة وصلات أذينية بطينية إضافية. الاستخدام الأكثر أمانًا لهذا الغرض هو حاصرات بيتا قصيرة المفعول إسمولول (بريفيبلوك). في / في إدخال بروبرانولول بجرعة تصل إلى 0.15 مجم / كجم بمعدل لا يزيد عن 1 مجم / دقيقة ، من المستحسن إجراءه تحت مراقبة مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم.
يُمنع استخدام حاصرات بيتا في حالة وجود بيانات مؤذية عن انسداد الشعب الهوائية ، واضطرابات التوصيل الأذيني البطيني ، ومتلازمة الجيوب الأنفية المريضة ؛ مع قصور القلب المزمن الشديد ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، الوذمة الرئوية.

علاج النبضات الكهربائية.

مؤشرات العلاج بالنبض الكهربائي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في إدارة تسرع القلب فوق البطيني مع مجمعات QRS الضيقة (عدم انتظام دقات القلب العقدي الأذيني البطيني الانتيابي المتقلب وتسرع القلب الانتيابي المتماثل الانتيابي المتقويم الذي يتضمن الوصلات الأذينية البطينية الإضافية) هي علامات سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد مع انخفاض ضغط الشريان التاجي المستمر. 90 مم زئبق ، صدمة عدم انتظام ضربات القلب ، وذمة رئوية) ، حدوث نوبة شديدة أو إغماء. كقاعدة عامة ، تكون طاقة التفريغ من 50-100 جول كافية.

مؤشرات لدخول المستشفى.
يشار إلى الاستشفاء للنوبات المسجلة حديثًا من تسرع القلب فوق البطيني مع مجمعات QRS الضيقة ، في غياب تأثير العلاج الدوائي (يتم استخدام عامل واحد فقط لعدم انتظام ضربات القلب في مرحلة ما قبل المستشفى) ، مع ظهور المضاعفات التي تتطلب العلاج بالنبضات الكهربائية ، مع اضطرابات إيقاع متكررة في كثير من الأحيان.

رجفان أذيني
الرجفان الأذيني بحد ذاته ليس عدم انتظام ضربات القلب مميتًا مرتبطًا بخطر كبير للموت المفاجئ الناجم عن عدم انتظام ضربات القلب ، على عكس عدم انتظام ضربات القلب البطيني. ومع ذلك ، هناك استثناء واحد: الرجفان الأذيني في المرضى الذين يعانون من متلازمة WPW يمكن أن يؤدي إلى تسرع بطيني شديد للغاية وينتهي بالرجفان البطيني.

العوامل الرئيسية غير المواتية المرتبطة بالرجفان الأذيني هي:

• خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري (السكتات الدماغية في المقام الأول) ،
• تطور و (أو) تطور قصور القلب.

بالإضافة إلى ذلك ، تلعب نوعية الحياة (القدرة على العمل ، والخفقان ، والخوف من الموت ، ونقص الهواء ، وما إلى ذلك) دورًا مهمًا للغاية بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، والتي غالبًا ما تأتي في مقدمة التقييم الشخصي للمرضى للشدة. من عدم انتظام ضربات القلب والتنبؤ بها مدى الحياة.

هناك استراتيجيتان رئيسيتان في علاج مرضى الرجفان الأذيني:

• استعادة إيقاع الجيوب الأنفية بمساعدة تقويم نظم القلب الطبي أو الكهربائي والوقاية اللاحقة من تكرار الرجفان الأذيني (التحكم في الإيقاع).
• السيطرة على تواتر تقلصات البطين بالاشتراك مع مضادات التخثر أو العلاج المضاد للصفيحات مع AF المستمر (التحكم في المعدل).

يعتمد اختيار الإستراتيجية الأكثر عقلانية لكل مريض على العديد من العوامل ، ويلعب شكل الرجفان الأذيني دورًا مهمًا في ذلك.

وفقًا لإرشادات ACC / AHA / ESC المشتركة لعلاج المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المنشورة في عام 2001 ، فإن الأشكال التالية من الرجفان الأذيني مميزة حاليًا. يختلف هذا التصنيف إلى حد ما عن التصنيف المستخدم سابقًا للجمعية الأوروبية لأمراض القلب.

1. تحديد أول AF. عادة ما يكون هذا هو تشخيص أول اتصال للمريض بالطبيب في الحالات التي يتم فيها تسجيل الرجفان الأذيني لأول مرة. في المستقبل ، يتم تحويل هذا الشكل من FP إلى واحد مما يلي.

2. الشكل الانتيابي للرجفان الأذيني. أهم ميزة مميزة لهذا الشكل من الرجفان الأذيني هي قدرته على الإنهاء تلقائيًا. في معظم المرضى ، تكون مدة عدم انتظام ضربات القلب أقل من 7 أيام (غالبًا أقل من 24 ساعة).

الإستراتيجية الأكثر شيوعًا لعلاج المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي هي استعادة إيقاع الجيوب الأنفية متبوعًا بالوقاية من تكرار عدم انتظام ضربات القلب.

من الناحية العملية ، من المهم أنه قبل استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي الذي يستمر أقل من 48 ساعة ، لا يلزم تحضير مضاد التخثر الكامل ، ويمكن أن يقتصر على الإعطاء الوريدي لـ 5000 وحدة. الهيبارين.

يجب على المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة قبل استعادة نظم الجيوب الأنفية أن يبدأوا إعداد مضاد التخثر الكامل لمدة 3-4 أسابيع مع الوارفارين تحت سيطرة INR (القيمة المستهدفة من 2.0 إلى 3.0) متبوعًا بإدارته لمدة 4 أسابيع على الأقل بعد النجاح تقويم نظم القلب.

في الوقت نفسه ، يجب أن يكون مفهوما أنه في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي لمدة تزيد عن 48 ساعة ، قد يحدث استعادة إيقاع الجيوب بشكل تلقائي (وهي سمة مميزة لهذا النوع من الرجفان الأذيني) خلال الأسبوع الأول من بدء العلاج المضاد للتخثر.

3. شكل مستقر (مستمر ، ثابت) من الرجفان الأذيني. الميزة الأكثر أهمية لهذا النوع من الرجفان الأذيني هي عدم قدرته على التوقف تلقائيًا ، ولكن يمكن التخلص منه عن طريق تقويم نظم القلب الطبي أو الكهربائي. بالإضافة إلى ذلك ، يتميز الشكل المستقر للرجفان الأذيني بفترة وجود أطول بكثير من الشكل الانتيابي للرجفان الأذيني. المعيار المؤقت للشكل الثابت من الرجفان الأذيني هو مدته لأكثر من 7 أيام (حتى عام أو أكثر).

إذا كان الهدف الاستراتيجي في وقت سابق للمرضى الذين يعانون من شكل مستقر من الرجفان الأذيني هو استعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، متبوعًا بمحاولة منع تعاطي الأدوية من تكرار عدم انتظام ضربات القلب (التحكم في النظم) ، يبدو الآن أنه في فئة معينة من المرضى الذين لديهم شكل مستقر من AF ، من الممكن استخدام استراتيجية بديلة - الحفاظ على الرجفان الأذيني مع التحكم في تواتر تقلصات البطين مع العلاج المضاد للتخثر أو الصفيحات (التحكم في المعدل).

إذا اختار الطبيب في المرضى الذين يعانون من شكل مستقر من الرجفان الأذيني استراتيجية لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، فمن الضروري إجراء علاج كامل مضاد للتخثر تحت سيطرة INR (القيمة المستهدفة من 2.0 إلى 3.0) ، والتي تشمل 3- 4 أسابيع من تحضير الوارفارين قبل استعادة نظم الجيوب الأنفية و 4 أسابيع على الأقل من العلاج بالوارفارين بعد تقويم نظم القلب الناجح.

3. شكل دائم من AF. يتضمن الشكل الدائم حالات الرجفان الأذيني التي لا يمكن التخلص منها بمساعدة تقويم نظم القلب الطبي أو الكهربائي ، بغض النظر عن مدة عدم انتظام ضربات القلب.

الهدف الاستراتيجي للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المستمر هو التحكم في معدل البطين بالاشتراك مع العلاج المضاد للتخثر أو المضاد.

ليس هناك شك في أن المعايير الزمنية المستخدمة لتقسيم الرجفان الأذيني إلى أشكال انتيابية ومستقرة تعسفية إلى حد ما. ومع ذلك ، فهي مهمة لاتخاذ القرار الصحيح بشأن الحاجة إلى العلاج المضاد للتخثر قبل استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

السؤال عن أي من الإستراتيجيتين لعلاج الرجفان الأذيني الانتيابي والمستمر: استعادة نظم الجيوب الأنفية أو التحكم في معدل البطين والحفاظ عليه هو أفضل ، ويبدو أنه معقد للغاية وبعيدًا عن الوضوح ، على الرغم من حدوث بعض التقدم في السنوات الأخيرة.

من ناحية أخرى ، فإن المنطق الرسمي والعوامل الإنذارية غير المواتية المرتبطة بالرجفان الأذيني تشير إلى أن الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية مع الاستخدام المستمر للأدوية المضادة لاضطراب النظم هو الأفضل. من ناحية أخرى ، ليس هناك شك في أن الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية بمساعدة المدخول المستمر للأدوية المضادة لاضطراب النظم من الصنف الأول أ ، الأول ج أو الثالث يرتبط بإمكانية حقيقية لتطوير تأثيرات اضطراب النظم ، بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب البطيني المميت. في الوقت نفسه ، يتطلب رفض استعادة إيقاع الجيوب الأنفية والحفاظ عليه علاجًا مستمرًا مضادًا للتخثر ، والذي يرتبط بزيادة خطر النزيف والحاجة إلى المراقبة المتكررة لمستوى منع تخثر الدم.

وبالتالي ، في مرحلة الاتصال الأول مع المريض بشكل أو بآخر من الرجفان الأذيني ، يحتاج طبيب الإسعاف إلى حل العديد من المشكلات المعقدة إلى حد ما:

1. هل يحتاج المريض من حيث المبدأ إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، أم أنه يحتاج إلى تصحيح دوائي لمعدل بطين القلب (شكل الرجفان الأذيني ، ومدته ، وحجم الأذين الأيسر ، ووجود مضاعفات الانصمام الخثاري في التاريخ ، وجود اضطرابات بالكهرباء ، وأمراض الغدة الدرقية).

2. تقييم سلامة استعادة نظم الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى: وجود أمراض صمامات القلب والأضرار العضوية الشديدة في عضلة القلب (تصلب القلب التالي للاحتشاء ، واعتلال عضلة القلب المتوسع ، وتضخم عضلة القلب الشديد) ، ومرض الغدة الدرقية (فرط نشاط الغدة الدرقية وقصورها) ، ووجودها وشدتها من قصور القلب المزمن.

3. إذا كان المريض بحاجة إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، فعندئذ ما إذا كان يجب القيام بذلك في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، أو يجب إجراء هذا الإجراء بشكل روتيني في المستشفى بعد التحضير اللازم.

4. إذا كان المريض بحاجة إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، فمن الضروري اختيار طريقة ترميمه: تقويم نظم القلب الطبي أو الكهربائي.

علاج الرجفان الأذيني في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

إن حل مسألة الحاجة إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يأتي في المقام الأول من مزيج من عاملين: شكل الرجفان الأذيني ، ووجود وشدة اضطرابات الدورة الدموية ونقص تروية عضلة القلب.

من الضروري محاولة استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في الحالات التالية:

1. شكل انتيابي من الرجفان الأذيني يستمر لأقل من 48 ساعة ، بغض النظر عن وجود مضاعفات: فشل البطين الأيسر الحاد (انخفاض ضغط الدم ، وذمة رئوية) أو قصور تاجي (ألم في القلب ، علامات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب).

2. شكل انتيابي من الرجفان الأذيني يستمر لأكثر من 48 ساعة ، وشكل مستقر من الرجفان الأذيني ، مصحوبًا بتسرع بطيني شديد (HR 150 أو أكثر لكل دقيقة) وصورة سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد الشديد ، المقابل للتصنيف من صنف Killip III و IV (الوذمة الرئوية السنخية و / أو الصدمة القلبية) أو الصورة السريرية وصورة ECG لمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع المقطع ST أو بدونه.

بالنسبة لجميع أشكال الرجفان الأذيني الأخرى المدرجة أدناه والتي تتطلب علاجًا طارئًا ، لا ينبغي للمرء أن يسعى لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

1. شكل انتيابي من الرجفان الأذيني يستمر لأكثر من 48 ساعة ، مصحوبًا بتسرع معتدل في الانقباض في البطينين (أقل من 150 في الدقيقة) وصورة سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد المعتدل ، والذي يتوافق مع تصنيف Killip من الدرجة الأولى والثانية ( ضيق في التنفس ، خرخرة احتقانية رطبة في الأجزاء السفلية من الرئتين ، انخفاض ضغط الدم الشرياني المعتدل) أو قصور تاجي معتدل شديد (ألم في العمود الفقري بدون علامات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب).

2. شكل مستقر (مستمر) من الرجفان الأذيني ، مصحوبًا بتسرع بطيني معتدل (أقل من 150 لكل دقيقة) وصورة سريرية لفشل البطين الأيسر الحاد المعتدل الحاد ، المقابل لتصنيف Killip من الدرجة الأولى والثانية (ضيق التنفس ، حشرجة رطبة احتقانية في الأجزاء السفلية من الرئتين ، انخفاض ضغط الدم الشرياني المعتدل) أو قصور تاجي معتدل شديد (ألم في الذبحة الصدرية بدون علامات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب).

3. شكل دائم من الرجفان الأذيني ، مصحوبًا بتسرع البطين البطيني وصورة سريرية لمرض البطين الأيسر الحاد لأي شدة أو قصور تاجي من أي شدة.

في كل هذه الحالات ، في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يُنصح بأن نقتصر على العلاج الدوائي الذي يهدف إلى إبطاء معدل ضربات القلب ، وتقليل علامات فشل البطين الأيسر الحاد (تعديل ضغط الدم ، وتخفيف الوذمة الرئوية) وتخفيف الآلام ، تليها دخول المريض إلى المستشفى.

هناك طريقتان لاستعادة نظم الجيوب الأنفية في حالة الرجفان الأذيني قبل دخول المستشفى: تقويم نظم القلب الطبي والكهربائي.

يمكن استخدام تقويم نظم القلب الطبي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى لإيقاف الرجفان الأذيني غير المصحوب باضطرابات الدورة الدموية وعندما تكون قيمة فترة QT المصححة على مخطط كهربية القلب أقل من 450 مللي ثانية.

إذا كانت هناك مؤشرات للتخفيف من الرجفان الأذيني في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الدورة الدموية الشديدة (الوذمة الرئوية والصدمة القلبية) ، فيجب استخدام تقويم نظم القلب الكهربائي.

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى مع تشخيص حالة الرجفان الأذيني حديثًا.

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في الرجفان الأذيني الانتيابي الذي يستمر أقل من 48 ساعة.

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في حالة الرجفان الأذيني الانتيابي الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بشكل ثابت من الرجفان الأذيني.

خوارزمية الإجراءات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بشكل دائم من الرجفان الأذيني.

العلاج الدوائي.

لتقويم نظم القلب الطبي في مرحلة ما قبل المستشفى ، في ترسانة طبيب الإسعاف ، لسوء الحظ ، لا يوجد سوى دواء واحد متعلق بالعقاقير المضادة لاضطراب النظم من الفئة الأولى - novocainamide. لوقف الرجفان الأذيني ، يتم حقن نوفوكيناميد عن طريق الوريد بجرعة 1000 مجم خلال 8-10 دقائق. (10 مل من محلول 10٪ ، تصل إلى 20 مل بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) مع المراقبة المستمرة لضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتخطيط القلب. في وقت استعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، يتم إيقاف إعطاء الدواء. فيما يتعلق بإمكانية خفض ضغط الدم ، يتم إعطاؤه في الوضع الأفقي للمريض ، مع حقنة محضرة تحتوي على 0.1 ملغ من فينيليفرين (ميزاتون).

مع انخفاض ضغط الدم في البداية ، يتم جمع 20-30 ميكروغرام من ميزاتون (فينيليفرين) في حقنة واحدة مع بروكاييناميد.

فعالية novocainamide فيما يتعلق بتخفيف الرجفان الأذيني الانتيابي في أول 30-60 دقيقة بعد الإعطاء منخفضة نسبيًا وتبلغ 40-50٪.

تشمل الآثار الجانبية: تأثير عدم انتظام ضربات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب البطيني بسبب إطالة فترة QT ؛ تباطؤ التوصيل الأذيني البطيني ، والتوصيل داخل البطيني (تحدث في كثير من الأحيان في عضلة القلب التالفة ، وتظهر على مخطط كهربية القلب كتوسيع للمجمعات البطينية وحصار أرجل الحزمة) ؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني (بسبب انخفاض قوة تقلصات القلب وتأثير توسع الأوعية) ؛ دوار ، ضعف ، ضعف في الوعي ، اكتئاب ، هذيان ، هلوسة. ردود الفعل التحسسية.

أحد المخاطر المحتملة لاستخدام نوفوكيناميد للتخفيف من الرجفان الأذيني هو إمكانية تحويل الرجفان الأذيني إلى رفرفة أذينية مع معامل توصيل مرتفع إلى بطينات القلب وتطور الانهيار الناتج عن عدم انتظام ضربات القلب. هذا يرجع إلى حقيقة أن novocainamide ، وهو مانع لقنوات Na + ، يسبب تباطؤًا في معدل توصيل الإثارة في الأذينين وفي نفس الوقت يزيد من فترة الانكسار الفعالة. هذا يؤدي إلى حقيقة أن عدد موجات الإثارة المنتشرة فيها في الأذينين يبدأ في الانخفاض تدريجيًا وقبل أن يتم تقليل إعادة إيقاع الجيوب الأنفية إلى واحد ، وهو ما يتوافق مع انتقال الرجفان الأذيني إلى الرفرفة الأذينية.

من أجل تجنب مثل هذه المضاعفات أثناء تخفيف الرجفان الأذيني مع نوفوكيناميد ، يوصى بحقن 2.5-5.0 ملغ من فيراباميل (Isoptin) عن طريق الوريد قبل البدء في استخدامه. من ناحية أخرى ، هذا يجعل من الممكن إبطاء معدل توصيل الإثارة على طول الوصل الأذيني البطيني ، وبالتالي ، حتى في حالة تحول الرجفان الأذيني إلى رفرفة أذينية ، لتجنب تسرع الانقباض البطيني الشديد. من ناحية أخرى ، في عدد قليل من المرضى ، قد يكون فيراباميل نفسه دواء فعال مضاد لاضطراب النظم لتخفيف الرجفان الأذيني.

موانع استخدام البروكيناميد هي: انخفاض ضغط الدم الشرياني ، صدمة قلبية ، قصور القلب المزمن. الجيبية الأذينية والأذينية البطينية الدرجة الثانية والثالثة ، واضطرابات التوصيل داخل البطيني ؛ إطالة فترة QT ومؤشرات نوبات تسرع القلب الدوراني في التاريخ ؛ فشل كلوي حاد الذئبة الحمامية الجهازية؛ فرط الحساسية للدواء.

لا يمكن التوصية باستخدام الأميودارون ، نظرًا لخصائص الديناميكيات الدوائية ، كوسيلة لاستعادة نظم الجيوب الأنفية بسرعة في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

في ترسانة تقويم نظم القلب الطبية للرجفان الأذيني ، ظهر مؤخرًا دواء محلي جديد وفعال للغاية ينتمي إلى الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الدرجة الثالثة ، نيبنتان. الدواء موجود فقط في شكل للإعطاء عن طريق الوريد. فعاليته في وقف الشكل الانتيابي للرجفان الأذيني في أول 30-60 دقيقة بعد الإعطاء حوالي 80٪. ومع ذلك ، نظرًا لإمكانية حدوث تأثيرات خطيرة لاضطراب النظم مثل تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال من النوع "الدوران" ، فإن استخدام نيبنتان ممكن فقط في المستشفيات ووحدات العناية المركزة ووحدات العناية المركزة للقلب. لا يمكن لأطباء الإسعاف استخدام نيبنتان.
في كثير من الأحيان ، في وجود تسرع الانقباض وغياب مؤشرات لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، من الضروري تحقيق انخفاض في معدل ضربات القلب إلى 60-90 لكل دقيقة.

الوسيلة المفضلة للتحكم في معدل ضربات القلب هي جليكوسيدات القلب: يتم حقن 0.25 مجم من الديجوكسين (1 مل من محلول 0.025٪) في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد على شكل جرعة بطيئة. يتم تحديد تكتيكات أخرى في المستشفى.

الآثار الجانبية للديجوكسين (مظاهر تسمم الديجيتال): بطء القلب ، حصار AV ، عدم انتظام دقات القلب الأذيني ، انقباض البطين. فقدان الشهية والغثيان والقيء والإسهال. صداع ، دوار ، تشوش الرؤية ، إغماء ، هياج ، نشوة ، نعاس ، اكتئاب ، إضطرابات في النوم ، إرتباك.

موانع لاستخدام الديجوكسين.
1. مطلق: تسمم غليكوزيد. فرط الحساسية للدواء.

2. النسبي: بطء القلب الشديد (تأثير سلبي على كرونوتروبيك) ؛ كتلة AV II و III درجة (تأثير سلبي dromotropic) ؛ تضيق الصمام التاجي المعزول وبطء القلب الطبيعي (خطر توسع الأذين الأيسر مع تفاقم فشل البطين الأيسر بسبب زيادة الضغط في تجويفه ؛ خطر الإصابة بالوذمة الرئوية بسبب زيادة النشاط الانقباضي للبطين الأيمن وزيادة في ارتفاع ضغط الدم الرئوي) ؛ تضيق تحت الأبهري الضخامي مجهول السبب (احتمال زيادة انسداد الخروج من البطين الأيسر بسبب تقلص الحاجز المتضخم بين البطينين) ؛ الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب الحاد (خطر زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب ، وكذلك احتمال حدوث تمزق في عضلة القلب في احتشاء عضلة القلب بسبب زيادة الضغط في تجويف البطين الأيسر) ؛ الرجفان الأذيني على خلفية متلازمة WPW الواضحة (يحسن التوصيل على طول مسارات إضافية ، مع إبطاء سرعة الإثارة على طول الوصلة الأذينية البطينية ، مما يؤدي إلى زيادة وتيرة تقلصات البطين وتطور الرجفان البطيني) ؛ انقباض البطين ، تسرع القلب البطيني.

حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل ، ديلتيازيم) وحاصرات بيتا ليست أدوية أقل فعالية من جليكوسيدات القلب ، والتي تسمح بإبطاء معدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني.

علاج النبضات الكهربائية.
طاقة التفريغ الأولي 100-200 كيلو جول. مع عدم كفاءة تفريغ 200 كيلو جول ، تزداد طاقة التفريغ حتى 360 كيلو جول.

مؤشرات لدخول المستشفى.

تم تشخيصه حديثًا بالرجفان الأذيني ؛ شكل انتيابي من الرجفان الأذيني ، غير قابل لتقويم نظم القلب الطبي ؛ الرجفان الأذيني الانتيابي ، المصحوب باضطرابات الدورة الدموية أو نقص تروية عضلة القلب ، والذي تم إيقافه بالأدوية أو بمساعدة تقويم نظم القلب الكهربائي ؛ شكل مستقر من الرجفان الأذيني لحل مشكلة فائدة استعادة إيقاع الجيوب الأنفية ؛ مع تطور مضاعفات العلاج المضاد لاضطراب النظم. في كثير من الأحيان نوبات الرجفان الأذيني المتكررة (لاختيار العلاج المضاد لاضطراب النظم). مع شكل دائم من الرجفان الأذيني ، يشار إلى الاستشفاء لارتفاع تسرع القلب ، وزيادة في قصور القلب (لتصحيح العلاج الدوائي).

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

تسرع القلب البطيني (I47.2)

طب القلب

معلومات عامة

وصف قصير

المصادقة بمحضر الاجتماع
لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان

عدد 23 بتاريخ 12/12/2013 العدد 23

عدم انتظام ضربات القلب البطيني- هذه هي حالات عدم انتظام ضربات القلب التي يقع فيها مصدر النبضات خارج الرحم أسفل حزمة His ، أي في فروع حزمة His أو في ألياف Purkinje أو في عضلة القلب البطيني.

انقباض البطيني (PV)يسمى الانقباض المبكر (غير العادي) للقلب (من الأقسام المذكورة أعلاه) ، المرتبط مباشرة بالانكماش السابق للإيقاع الرئيسي.

عدم انتظام دقات القلب البطينيمن المعتاد النظر في ثلاثة أو أكثر من المجمعات البطينية بتردد 100 إلى 240 نبضة / دقيقة.

الموت القلبي المفاجئ- هو توقف القلب في غضون ساعة واحدة ، في وجود شخص غريب ، على الأرجح بسبب الرجفان البطيني ولا يرتبط بوجود علامات تسمح بإجراء تشخيص آخر (بخلاف CAD).

I. مقدمة

اسم البروتوكول: عدم انتظام ضربات القلب البطيني والوقاية من الموت القلبي المفاجئ

كود البروتوكول

رمز ICD 10:

I47.2 تسرع القلب البطيني

I49.3 إزالة الاستقطاب البطيني المبكر

I49.0 الرجفان البطيني والرفرفة

46.1 الموت القلبي المفاجئ ، كما هو موصوف

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
AARP - الأدوية المضادة لاضطراب النظم

AAT - العلاج المضاد لاضطراب النظم

أ-ب - الأذيني البطيني

AVNRT - عدم انتظام دقات القلب الأذيني البطيني العقدي المتبادل

ACE - الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

ACC - الكلية الأمريكية لأمراض القلب

ATS - تنظيم ضربات القلب

BVT - تسرع القلب البطيني السريع

LBBB - كتلة فرع اليسار

RBBB - حصار الساق اليمنى لحزمة His

SCD - الموت القلبي المفاجئ

V / V - التوصيل داخل البطيني

فيروس نقص المناعة البشرية - فيروس نقص المناعة البشرية

HCM - اعتلال عضلة القلب الضخامي

GCS - فرط الحساسية في الجيوب السباتية

DCM - تمدد عضلة القلب

APVC - اتصال ملحق الأذيني البطيني

VT - عدم انتظام دقات القلب البطيني

PVC - انقباض البطين

الجهاز الهضمي - الجهاز الهضمي

CHF - قصور القلب الاحتقاني

IHD - مرض القلب الإقفاري

مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة

LV - البطين الأيسر

IVS - الحاجز بين البطينين

SVT - تسرع القلب فوق البطيني

AMI - احتشاء عضلة القلب الحاد

PZHU - العقدة الأذينية البطينية

PT - عدم انتظام دقات القلب الأذيني

RFA - الاجتثاث بالترددات الراديوية

HF - قصور القلب

SPU - العقدة الجيبية الأذينية

CRT - علاج إعادة التزامن القلبي

SSSU - متلازمة العقدة الجيبية الأذينية المريضة

TP - الرفرفة الأذينية

TTM - المراقبة عبر الهاتف

LV EF - جزء طرد البطين الأيسر

رجفان بطيني - رجفان بطيني

FK - فئة وظيفية

AF - الرجفان الأذيني

معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب

ECG - مخطط كهربية القلب

EKS - منظم ضربات القلب

EFI - دراسة الفيزيولوجيا الكهربية

EOS - المحور الكهربائي للقلب

EchoCG - تخطيط صدى القلب

NYHA - جمعية القلب في نيويورك

WPW - متلازمة وولف باركنسون وايت

FGDS - التنظير الليفي

مراقبة HM Holter

رد فعل واسرمان - RW

تاريخ تطوير البروتوكول: 1 مايو 2013

مستخدمو البروتوكول:أطباء الأطفال والممارسين العامين وأطباء الباطنة وأطباء القلب وجراحي القلب.

تصنيف

التصنيف السريري

تصنيف عدم انتظام ضربات القلب البطيني من قبل في لاون و إم وولف (1971 ، 1983).

1. نادرة أحادية الشكل خارج الانقباض - أقل من 30 في الساعة (1A - أقل من 1 في الدقيقة و 1 B - أكثر من 1 في الدقيقة).

2. الانقباضات الخارجية أحادية الشكل المتكررة المتكررة - أكثر من 30 في الساعة.

3. متعدد الأشكال (متعدد الأشكال) خارج البطين

4. الأشكال المتكررة من عدم انتظام ضربات القلب البطيني:

4A - الأزواج (مقاطع)

4B - مجموعة (وابل) ، بما في ذلك نوبات قصيرة من تسرع القلب البطيني

5. الانقباضات البطينية المبكرة - من النوع R إلى T.

يمكن أن يكون VT و PVC أحادي الشكل أو متعدد الأشكال.
يمكن أن يكون VT متعدد الأشكال ثنائي الاتجاه (غالبًا مع التسمم بالجليكوزيد) ، وكذلك ثنائي الاتجاه - على شكل مغزل ، من النوع "الدوران" (مع متلازمة QT الطويلة).

قد يكون تسرع القلب البطيني انتيابيًا أو مزمنًا.

إذا استمرت VT لأكثر من 30 ثانية ، فسيتم استدعائها.

بالتردد(عدد النبضات في الدقيقة):

1. من 51 إلى 100 - إيقاع بطني متسارع (الشكل 1).

2. من 100 إلى 250 - تسرع القلب البطيني (الشكل 2).

3. فوق 250 - رفرفة بطينية.

4. الرجفان البطيني - تنشيط غير منتظم وفوضوي للقلب. على مخطط كهربية القلب ، لم يتم تحديد مجمعات QRS الفردية.

حسب المدة:

1. مستقرة - تدوم أكثر من 30 ثانية.

2. غير مستقر - يستمر لأقل من 30 ثانية.

حسب طبيعة الدورة السريرية:

1. انتيابي

2. غير الانتيابي

التشخيص

ثانيًا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

الفحص الأدنى عند الرجوع إلى المستشفى:

استشارة طبيب القلب

تعداد الدم الكامل (6 بارامترات)

شوارد الدم (الصوديوم والبوتاسيوم)

تحليل البول العام

التصوير الفلوري

فحص البراز لبيض الدودة

فحص الدم لفيروس نقص المناعة البشرية.

فحص الدم لـ RW.

فحص الدم لعلامات التهاب الكبد B و C.

FGDS ، في ظل وجود بيانات مسحية للقرحة والمصادر الحالية لنزيف الجهاز الهضمي (GIT).

أساسي (إلزامي ، احتمالية 100٪):

الكيمياء الحيوية للدم (الكرياتينين ، اليوريا ، الجلوكوز ، ALT ، AST.)

طيف الدهون في الدم ، الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ولديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب ، وأمراض القلب التاجية المزمنة.

تجلط الدم

اختبار الحساسية للأدوية (اليود ، البروكين ، المضادات الحيوية).

إضافية (فرصة أقل من 100٪):

مراقبة هولتر لتخطيط القلب على مدار 24 ساعة

CAG في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ، كما هو محدد (لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب ، أمراض القلب التاجية المزمنة)

الفحص بالموجات فوق الصوتية لأوعية الأطراف السفلية في وجود مؤشرات (وجود عيادة - برودة في الأطراف السفلية ، عدم وجود نبض في شرايين الأطراف السفلية).

اختبر مع النشاط البدني

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق(طبيعة حدوث ومظاهر متلازمة الألم): خفقان يصاحبه دوار وضعف وضيق تنفس وألم في القلب وانقطاعات وانقباضات في القلب ونوبات فقدان للوعي. في معظم المرضى ، عند جمع سوابق المريض ، تم العثور على العديد من أمراض عضلة القلب. عادة ما يعاني المرضى من مرض قلبي حاد ، والذي قد يكون أكثر تعقيدًا بسبب انتباذ بطيني معقد (يتكون من انقباضات بطينية متكررة خارج البطين ، أو عدم انتظام ضربات القلب البطيني ، أو كليهما).

الفحص البدني

عند ملامسة النبض ، يتم ملاحظة إيقاع متكرر (من 100 إلى 220 لكل دقيقة واحدة) وغالبًا ما يكون إيقاعًا منتظمًا.
انخفاض ضغط الدم.

البحوث المخبرية

اختبار الدم البيوكيميائي لمستوى الشوارد في الدم: البوتاسيوم والمغنيسيوم والكالسيوم في الدم.
طيف الدهون في الدم ، الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ولديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب ، وأمراض القلب التاجية المزمنة.

تجلط الدم

البحث الآلي

ECG (على ECG أثناء PVC و VT: مجمعات QRS العريضة (أكثر من 0.12 ثانية) من التكوينات المختلفة اعتمادًا على موقع تركيز عدم انتظام ضربات القلب (غالبًا قد تكون هناك تغييرات متضاربة في الجزء الأخير من مجمع البطين - الجزء ST ، الموجة T.) مع PVC ، وقفة تعويضية كاملة. في VT ، غالبًا ما يتم ملاحظة التفكك الأذيني البطيني (a-c) ووجود مجمعات QRS الموصلة و / أو المتكدسة.

مراقبة هولتر لتخطيط القلب على مدار 24 ساعة

اختبر مع النشاط البدني

تخطيط صدى القلب من أجل توضيح طبيعة أمراض القلب ، وتحديد وجود وانتشار مناطق أ- وخلل الحركة في البطين الأيسر ووظائفها.

الفحص بالموجات فوق الصوتية لأوعية الأطراف السفلية في وجود مؤشرات (وجود عيادة - برودة في الأطراف السفلية ، عدم وجود نبض في شرايين الأطراف السفلية).

CAG في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ، كما هو محدد (لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب ، أمراض القلب التاجية المزمنة)

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:إذا لزم الأمر ، حسب تقدير الطبيب المعالج.

تشخيص متباين

تُعد تخطيطات القلب التشخيصية التفاضلية الرئيسية علامات على عدم انتظام ضربات القلب (مع مجمعات QRS المتسعة).

يمكن تمييز تسرع القلب البطيني بشكل أنبوبي عن تسرع القلب فوق البطيني مع التوصيل الشاذ. مطلوب دراسة الفيزيولوجيا الكهربية.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

أهداف العلاج

القضاء على النوبات المتكررة من نوبات عدم انتظام ضربات القلب البطيني والوقاية من الموت القلبي المفاجئ الأولي والثانوي (بنسبة 50٪ أو أكثر).

تكتيكات العلاج

1. العلاج الدوائي الذي يهدف إلى وقف انتيابي تسرع القلب البطيني ، ووقف النوبات المتكررة أو الحد منها

2. فحص الفيزيولوجيا الكهربية داخل القلب للقلب ، اجتثاث الترددات الراديوية للتركيز على عدم انتظام ضربات القلب.

3. إذا كانت الأدوية المضادة لاضطراب النظم غير فعالة ولم يكن هناك أي تأثير من إزالة القسطرة لمصدر عدم انتظام ضربات القلب ، فمن الضروري زرع مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان أو جهاز لإعادة المزامنة مع وظيفة تقويم نظم القلب من إزالة الرجفان للوقاية الأولية والثانوية من المفاجئ الموت القلبي.

العلاج غير الدوائي:مع فشل البطين الأيسر الحاد. مع صدمة عدم انتظام ضربات القلب. نقص التروية الحاد. من الضروري إجراء علاج كهربائي خارجي على الفور ، بالإضافة إلى ضرورة إجراء تدليك خارجي للقلب.

العلاج الطبي

علاجات أخرى
دراسة الفيزيولوجيا الكهربية داخل القلب (ICEFI) واجتثاث القسطرة بالترددات الراديوية (RFA).

يتم إجراء استئصال القسطرة بالترددات الراديوية (RFA) لبؤر عضلة القلب التي تسبب عدم انتظام ضربات القلب في المرضى الذين يعانون من PVC و VT في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني المقاوم للعلاج المضاد لاضطراب النظم ، وكذلك في الحالات التي يفضل فيها المريض هذا التدخل على العلاج الدوائي.

الدرجة الأولى

المرضى الذين يعانون من تسرع القلب QRS الواسع ، والذين يكون التشخيص الدقيق لديهم غير واضح بعد تحليل تسجيلات مخطط كهربية القلب المتاحة ، والذين تكون معرفة التشخيص الدقيق ضرورية لاختيار أساليب العلاج.

الفئة الثانية

1. المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني والذين لا يكون التشخيص الدقيق لديهم واضحًا بعد مراجعة سجلات تخطيط القلب المتاحة والذين تكون معرفة التشخيص الدقيق ضرورية بالنسبة لهم لاختيار أساليب العلاج.

2. انقباض البطيني ، والذي يترافق مع أعراض سريرية وعلاج غير فعال مضاد لاضطراب النظم.

الفئة الثالثة
المرضى الذين يعانون من تسرع القلب البطيني أو تسرع القلب فوق البطيني مع التوصيل الشاذ أو متلازمة ما قبل الاستثارة ، والذين تم تشخيصهم على أساس معايير تخطيط كهربية القلب الواضحة والذين لن تؤثر النتائج الفيزيولوجية الكهربية بالنسبة لهم على اختيار العلاج. ومع ذلك ، يمكن اعتبار البيانات التي تم الحصول عليها من دراسة الفيزيولوجيا الكهربية الأولية لهؤلاء المرضى كدليل للعلاج اللاحق.

الدرجة الأولى

1. المرضى الذين يعانون من أعراض تسرع القلب أحادية الشكل المستمرة ، إذا كان تسرع القلب مقاومًا للأدوية ، وإذا كان المريض يعاني من عدم تحمل الأدوية أو عدم الرغبة في مواصلة العلاج طويل الأمد المضاد لاضطراب النظم.

2. المرضى الذين يعانون من تسرع القلب البطيني من نوع إعادة الدخول بسبب الحصار المفروض على فرع حزمة له.

3. المرضى الذين يعانون من VT أحادي الشكل وجهاز تنظيم ضربات القلب المزروع ومزيل الرجفان والذين يعانون من أجهزة ICD متعددة لا يتم التحكم فيها عن طريق إعادة البرمجة أو العلاج الدوائي المصاحب.

الفئة الثانية

تسرع القلب غير المستدام الذي يسبب أعراضًا سريرية إذا كان تسرع القلب مقاومًا للأدوية ، أو إذا كان المريض لا يتحمل العقاقير أو لا يرغب في مواصلة العلاج طويل الأمد المضاد لاضطراب النظم.

الفئة الثالثة

1. المرضى الذين يعانون من VT أو ICD أو الجراحة المستجيبة للأدوية ، إذا كان العلاج جيد التحمل ويفضل المريض على الاستئصال.

2. VTs غير المستقرة أو المتكررة أو المتعددة أو متعددة الأشكال التي لا يمكن توطينها بشكل ملائم مع تقنيات رسم الخرائط الحالية.

3. تسكين البطين الأيسر غير المصحوب بأعراض وحميدة سريرياً.

ملحوظة:يستخدم هذا البروتوكول الفئات التالية من التوصيات ومستويات الأدلة

ب- دليل مرضٍ على فوائد التوصيات (60-80٪) ؛

د - دليل مرضٍ على فوائد التوصيات (20-30٪) ؛ هـ- دليل مقنع على عدم جدوى التوصيات (< 10%).

تدخل جراحي

زراعة مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان (ICD)- يتم إجراؤه في حالات عدم انتظام ضربات القلب البطينية التي تهدد الحياة ، عندما يكون العلاج الدوائي والقسطرة RFA غير فعالين. وفقًا للإشارات ، يتم استخدام مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة مع العلاج المضاد لاضطراب النظم.

لا يوصى بزراعة جهاز تقويم نظم القلب ومزيل الرجفان:
1. المرضى الذين يمكن تحديد آلية تحفيز عدم انتظام ضربات القلب والقضاء عليها (اضطرابات الكهارل ، جرعة زائدة من الكاتيكولامينات ، إلخ).
2. المرضى الذين يعانون من متلازمة وولف باركنسون وايت والرجفان الأذيني معقد بسبب الرجفان البطيني (يجب أن يخضعوا للقسطرة أو التدمير الجراحي للمسار الإضافي).
3. المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني ، والتي يمكن أن تحدث عن طريق تقويم نظم القلب الكهربائي.
4. المرضى الذين يعانون من إغماء لسبب غير معروف والذين لا يتم تحريضهم على عدم انتظام ضربات القلب البطيني في الفحص الكهربية
5. مع VT أو VF المتكررة باستمرار.
6. VT أو VF الذي يستجيب لاجتثاث القسطرة (VT مجهول السبب ، VT الحزم).
مؤشرات لدخول المستشفى:
تسرع القلب البطيني - المخطط والطوارئ.

إزالة استقطاب البطينين قبل الأوان - مخطط له.

الرجفان البطيني والرفرفة - حالة طارئة و / أو مخططة.

الموت القلبي المفاجئ - طارئ و / أو مخطط له

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2013
   1. 1. بوكريا ل. - Tachyarrhythmias: التشخيص والعلاج الجراحي - M: الطب ، 1989. 2. Bokeria L.A.، Revishvili A.Sh. الاجتثاث بالقسطرة لاضطراب ضربات القلب: الوضع الحالي للمشكلة وآفاق التطور // Bulletin of Arrhythmology - 1988. - رقم 8. - ص 70. 3. Revishvili A.Sh. التشخيص الكهربية والعلاج الجراحي لاضطراب النظم فوق البطيني // طب القلب رقم 11-1990 ، ص. 56-59. 4. توصيات لعلاج مرضى عدم انتظام ضربات القلب L.A. بوكريا ، R.G. أوغانوف ، أ. Revishvili 2009. 5. Akhtar M، Achord JL، Reynolds WA. الكفاءة السريرية في دراسات الفيزيولوجيا الكهربية القلبية الغازية. فريق عمل ACP / ACC / AHA المعني بالامتيازات السريرية في أمراض القلب. J آم كول كارديول 1994 ؛ 23: 1258–61. 6. Blomstr m-Lundqvist و Scheinman MM et al. إرشادات ACC / AHA / ESC لإدارة المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني - ملخص تنفيذي تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة والجمعية الأوروبية لأمراض القلب للمبادئ التوجيهية للممارسة (لجنة الكتابة لتطوير المبادئ التوجيهية لإدارة المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني) 7. كروفورد إم إتش ، برنشتاين إس جيه ، ديدانيا بي سي وآخرون. إرشادات ACC / AHA لتخطيط القلب الكهربائي المتنقل: ملخص تنفيذي وتوصيات ، تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة (لجنة لمراجعة المبادئ التوجيهية لتخطيط القلب الكهربائي المتنقل). تداول 1999 ؛ 100: 886-93. 8 أسرع V ، Ryden LE ، Asinger RW وآخرون. إرشادات ACC / AHA / ESC لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: ملخص تنفيذي: تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة واللجنة الأوروبية لأمراض القلب لإرشادات الممارسة ومؤتمرات السياسة (اللجنة لتطوير مبادئ توجيهية لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني) تم تطويره بالتعاون مع جمعية أمريكا الشمالية للإنظام والفيزيولوجيا الكهربية. تداول 2001 ؛ 104: 2118-50. 9. فلاورز نورث كارولاينا ، أبيلدسكوف جا ، أرمسترونج WF ، وآخرون. بيان سياسة ACC: إرشادات موصى بها للتدريب في الفيزيولوجيا الكهربية للقلب الإكلينيكي للبالغين. الفيزيولوجيا الكهربية / اللجنة الفرعية لتخطيط القلب ، الكلية الأمريكية لأمراض القلب. J آم كول كارديول 1991 ؛ 18: 637-40. 10. Hall RJC ، Boyle RM ، Webb-Peploe M ، وآخرون. إرشادات للتدريب المتخصص في أمراض القلب. مجلس جمعية القلب البريطانية واللجنة الاستشارية المتخصصة في طب القلب والأوعية الدموية بالكلية الملكية للأطباء. بر هارت J 1995 ؛ 73: 1-24. 10. Hindricks G ، لمحققو المسح الأوروبي للترددات الراديوية متعدد المراكز (MERFS) التابعين لمجموعة العمل المعنية باضطراب نظم القلب في الجمعية الأوروبية لأمراض القلب. المسح الأوروبي للترددات الراديوية متعدد المراكز (MERFS): مضاعفات اجتثاث عدم انتظام ضربات القلب بالقسطرة بالترددات الراديوية ، fur Heart J 1993 ؛ 14: 1644-1653. 11 جوزيفسون إم إي ، مالوني دينار ، بارولد إس إس. إرشادات للتدريب في طب القلب والأوعية الدموية للبالغين. ندوة التدريب الأساسية لأمراض القلب (COCATS) فرقة العمل 6: التدريب في الفيزيولوجيا الكهربية المتخصصة ، وتنظيم القلب ، وإدارة عدم انتظام ضربات القلب. J آم كول كارديول 1995 ؛ 25: 23-6 12. شينمان إم إم ، هوانغ س. سجل الاستئصال المرتقب للقسطرة NASPE لعام 1998. Pacing Clin Electrophysiol 2000 ؛ 23: 1020-8. 13 Scheinman MM ، Levine JH ، Cannom DS et al. لمجموعة محققو الأميودارون متعدد المراكز عن طريق الحقن الوريدي. دراسة مدى الجرعات من الأميودارون في الوريد في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني الذي يهدد الحياة. تداول 1995 ؛ 92: 3264-72. 14. شينمان مم. مسح NASPE على الاجتثاث بالقسطرة. قصائد Clin Electrophysiol 1995 ؛ 18: 1474-8. 15. Zipes DP و DiMarco JP و Gillette PC et al. مبادئ توجيهية لإجراءات الفيزيولوجيا الكهربية والقسطرة السريرية داخل القلب: تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة (لجنة إجراءات الفسيولوجيا الكهربية داخل القلب السريري وإجراءات استئصال القسطرة) ، تم تطويره بالتعاون مع جمعية أمريكا الشمالية لأمراض القلب الفيزيولوجيا الكهربية. J آم كول كارديول 1995 ؛ 26: 555-73.
   2. المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
   3. يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
   4. موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
   5. محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.