قسطرة وتركيب دعامة للجذع البطني والشريان المساريقي العلوي. عملية تصلب الشرايين التضيق للفروع الحشوية للشريان الأورطي على الشريان المساريقي العلوي

صفحة 26 من 34

حتى الآن ، أجريت عمليات على الأوعية المساريقية لعدد محدود من المرضى. لم يتم الإبلاغ عن أكثر من 200 حالة من التدخلات الجراحية على الأوعية المساريقية في هذا المرض في الأدبيات العالمية. كان استئصال الصمة الأكثر شيوعًا من الشريان المساريقي العلوي ، بشكل أقل تكرارًا - استئصال الجلطات الدموية والخثرة ، التحويلة ، رأب الأوعية الدموية ، إعادة الزرع ، تبديل الأوعية الدموية ، استئصال الخثرة من البوابة والأوردة المساريقية العليا.
يعتمد هذا القسم على تجربة 46 تدخلاً جراحيًا على الأوعية المساريقية.
الوصول إلى الأوعية المساريقية. يمكن أن يتم تعريض الشريان المساريقي العلوي من طريقين: أمامي وخلفي.
مع النهج الأمامي (إلى اليمين فيما يتعلق بجذر مساريق الأمعاء الدقيقة) ، يتم إحضار القولون المستعرض إلى الجرح ويتم شد المساريق. يتم تقويم مساريق الأمعاء الدقيقة ، وتحريك حلقات الأمعاء إلى اليسار وإلى الأسفل. القسم الأول من المساريق ، وفقًا لبداية الصائم ، ممتد أيضًا. يتم تشريح الصفاق من رباط Treitz على طول خط يربط الأخير بزاوية اللفائفي. يبلغ طول الشق 8-10 سم ، ويساعد جس الوعاء على إيجاد جذع الشريان المساريقي العلوي بدقة أكبر باستخدام مساريق غير دهني. يمكن استخدام التقنية التالية في الحالات التي يوجد فيها مساريق دهنية أو وجود وذمة بها. عن طريق سحب مساريق القولون المستعرض ، يتم تحديد موقع شريان القولون الأوسط بالعين أو الجس ، ومن ثم ، عند تعريضه نحو الفم ، يصلون إلى جذع الشريان المساريقي العلوي ، وبعد ذلك يتم كشفه تحت الرؤية. التحكم صعودًا وهبوطًا من المكان الذي ينشأ منه شريان القولون الأوسط.
تعرض الأوعية الدموية يتطلب من الجراح توخي الحذر والعناية بالأنسجة. يؤدي الضرر الذي يلحق بالأوعية المساريقية إلى حدوث مزيد من العمليات على السفينة.
يتم تخثر خط شق الصفاق في المساريق ، وبعد ذلك يتم تشريح الصفاق بعناية باستخدام مشرط. بعد ذلك ، يُنصح باستخدام مقص الأوعية الدموية. يتم قطع الأنسجة بالمقص بين ملقط تشريحي ، حيث يقوم الجراح ومساعده برفع الأنسجة على طول خط الشق. يجب أن تلتقط الملاقط كمية صغيرة من الأنسجة لرؤية الفروع الوعائية ، التي تتخثر أو ترتبط فورًا بخيوط الحرير الرفيعة. يتم تحريك الفروع الكبيرة من الوريد المساريقي العلوي الواقعة فوق جذع الشريان (عادة 1-3 منها) ، ورفعها فوق الشريان ، ولكنها لا تعبر بأي حال من الأحوال. تتيح تعبئة الجذوع الوريدية مزيدًا من النزوح بمساعدة حاملات الأوعية الدموية أو الخطافات. في حالة تلف الأوعية اللمفاوية ، يجب ربطها أو تخثرها إن أمكن. يتعرض جذع وفروع الشريان المساريقي العلوي لمسافة 6-8 سم.
يتعرض الوريد المساريقي العلوي بطريقة مماثلة. يجب أن يكون خط القطع من 1-2 سم إلى اليمين.
مع الوصول الخلفي إلى الشريان المساريقي العلوي (إلى اليسار بالنسبة إلى جذر مساريق الأمعاء الدقيقة) ، يتم إدخال القولون المستعرض أيضًا في الجرح ويتم سحب المساريق. يتم تحريك حلقات الأمعاء إلى اليمين وإلى الأسفل. يتم شد رباط Treitz عن طريق سحب القسم الأولي من الصائم. ثم يتم تشريح الرباط ويتم تحريك هذا الجزء من الصائم حتى الاثني عشر.

أرز. 50. المدخل الأمامي للشريان المساريقي العلوي.

1. - جذع الشريان المساريقي العلوي ؛
2. - الشريان المغص الأوسط؛ 3 - الشرايين المعوية. 4 - شريان القولون الحرقفي.

أرز. 51. الوصول الخلفي إلى الشريان المساريقي العلوي.
1 - الشريان المساريقي العلوي. 2 - الوريد الكلوي الأيسر. 3 - الشريان الأورطي. 4 - الشريان المساريقي السفلي. 5- الرغوة السفلية المجوفة.

بعد ذلك ، يتم تشريح الصفاق فوق الشريان الأورطي بحيث يتم الحصول على شق منحني أو على شكل حرف L. من الأفضل تشريح الأنسجة من الأسفل: الشريان الأورطي مكشوف ، ثم الوريد الكلوي الأيسر ، الذي يتحرك وينكمش لأسفل بخطاف وعائي. فوق الوريد ، ينكشف فم الشريان المساريقي العلوي. في الوقت نفسه ، يجب أن نتذكر أن قسمها الأولي مغطى بنسيج ليفي بطول 1.5-2 سم ، الأمر الذي لا يتطلب تشريحًا حادًا ، ولكن تشريحًا حادًا. من أجل تطبيق المشبك الجداري على الشريان الأورطي ، من الضروري إبراز منطقة الشريان الأورطي أعلى وأسفل فم الشريان. يتعرض جذع الشريان المساريقي العلوي لمدة 5-6 سم ، وعندما ينكشف الجزء الأول من الشريان ، لا ينبغي لأحد أن ينسى أن الشريان البنكرياس الاثني عشر السفلي ينحرف عنه وقد ينحرف الشريان الكبدي الإضافي.
يمكن أن يمتد تشريح الصفاق بالأنسجة الكامنة إلى أسفل على طول الشريان الأورطي ويكشف الشريان المساريقي السفلي. في حالة تجلط فتحة الشريان المساريقي العلوي ، من الأفضل البدء في التعرض من الأسفل - من الشريان المساريقي السفلي والصعود على طول الشريان الأورطي.
بعد الجراحة على الوعاء ، يتم تطبيق خيوط حريرية نادرة على الأنسجة المشرحة. يتم إحضار أنبوب بولي إيثيلين بقطر 0.5-1.0 سم إلى الوعاء للتحكم في تدفق الدم واللمف (الشكل 50 ، 51).

استئصال الصمة

تم إجراء استئصال الصمة من الشريان المساريقي العلوي بنتيجة غير مواتية لأول مرة بواسطة Ya. B. Ryvlin في عام 1940 ، ثم بواسطة N. تم إجراء استئصال الصمة مع استعادة المريض من قبل ستيوارد في عام 1951. وفي بلدنا ، تم إجراء أول عملية استئصال صمة ناجحة من الشريان المساريقي العلوي بواسطة A. S. Lyubsky في عام 1961. وفي عيادة جراحة الكلية التي سميت باسمها. S. I. Spasokukotsky ، تم إجراء هذه العملية لأول مرة في عام 1966 من قبل B.D. Komarov ، وكانت النتيجة إيجابية - في عام 1968 بواسطة K.G.
حتى الآن ، تم إجراء استئصال الصمة من الشريان المساريقي العلوي في 27 مريضًا ، 10 منهم في حالة نقية ، و 17 مع استئصال الأمعاء.
تم إجراء العملية في شكلها النقي في غضون 4 إلى 26 ساعة من بداية المرض (في 8 مرضى في مرحلة نقص التروية ، في 2 في مرحلة الاحتشاء مع تلف الغشاء المخاطي في الأمعاء فقط).
الجدول 25
استئصال شريان من الشريان الوسطي العلوي

تم إجراء استئصال الصمة مع استئصال الأمعاء في غضون 9 إلى 98 ساعة في 6 مرضى في مرحلة الاحتشاء ، في 11 مريضًا في مرحلة التهاب الصفاق.
تم إجراء استئصال الصمة المباشر في 14 مريضًا ، بشكل غير مباشر - في 13 مريضًا (الجدول 25).
تختلف تقنية إجراء استئصال الصمة المباشر وغير المباشر إلى حد ما.
يمكن إجراء استئصال الصمة المباشر وغير المباشر على طول الجزء الأول من الشريان ؛ ويفضل استئصال الصمة المباشر على طول الجزأين الثاني والثالث. في أي توطين للصمة ، يشار إلى مدخل أمامي إلى الشريان.
مع الوصول الأمامي إلى الشريان ، لا يتم عادةً كشف أول 2-3 سم من الجذع وفمه. عندما يتم توطين الصمة في الجزء القريب من الجزء الأول من جذع الشرايين ، يمكن إزالتها بسهولة باستخدام مسبار Fogarty. إذا كانت الصمة منخفضة إلى حد ما ، عند مستوى منشأ الشرايين المعوية الأولى ، فيمكن إجراء استئصال الصمة المباشر.
في كلا النوعين من الجراحة ، يتم كشف فم الشريان المغولي الأوسط ، وجذع الشريان المساريقي العلوي أعلى وأسفل لحوالي 2 سم في كل اتجاه (يتطلب استئصال الصمة المباشر تعريض الشريان فوق القطب العلوي للصمة) وجميع الشرايين المعوية ، بدءًا من الأول ، الممتد من جذع الشريان المقطعي المحدد (عادةً لا يزيد عن 4-5).
توضع عاصبات من مطاط مضفر أو دائري على جذع الشريان المساريقي العلوي ، وتوضع عاصبات من الحرير على شكل حلقة تمر عبر أنبوب مطاطي (حرير رقم 4 أو 5) أو مشابك وعائية على الفروع. من الضروري الانتباه إلى حقيقة أن إدخال خيط حريري تحت وعاء صغير القطر يتطلب عناية كبيرة ، حيث قد يتمزق الوعاء في حالة التلاعب السريع والخشن. يجب حظر تجويف الوعاء ليس كثيرًا عن طريق سحب أطراف الخيط الحريري ، ولكن عن طريق إنزال الأنبوب المطاطي.
بعد سد جذع الشريان المساريقي العلوي والفروع بمساعدة عاصبات مع مقص الأوعية الدموية أو مشرط ، يتم إجراء بضع الشرايين. يمكنك إجراء شق شرياني طولي (بايو ، أوستن ، 1963 ؛ زويديما وآخرون ، 1964) أو عرضي (روتليدج ، 1964). من الأفضل تشريح الشريان في الاتجاه العرضي ، لأنه في هذه الحالة ، بعد الخياطة ، لا يوجد تضيق في الوعاء. يجب ألا يتجاوز طول فتحة شق الشريان XU أو 1/3 محيط الشريان. يجب إجراء المقطع العرضي للشريان مع الأخذ في الاعتبار أصل فروع الشريان ، بحيث يمكن ، إذا لزم الأمر ، تمرير مسبار فوغارتي منه إلى شريان القولون الأوسط وواحد على الأقل من الشريان المعوي. تتوافق هذه المتطلبات عادةً مع مكان فوق فم شريان القولون الأوسط (4-5 ملم منه). مع اقتراب موقع شق الشريان من فتح الشريان القولوني الأوسط ، قد يتشوه فمه أثناء الخياطة. إذا كانت الصمة أعلى ، فيجب عمل فتحة بضع الشريان 1.5-2 سم من فم الشريان المغص الأوسط. إذا كان من الضروري أثناء العملية مراجعة أي فرع باستخدام مسبار فوغارتي ، فإن إدخال المسبار الذي يستحيل إجراءه من خلال بضع الشرايين ، يجب إجراء شق شرياني عرضي ثانٍ.
عند إجراء استئصال الصمة غير المباشر ، يتم استخدام مجسات Fogarty: 5 أو 6 أو 7 للجذع الشرياني و 3 أو 4 للفروع. إدخال المسبار في الجزء القريب من الشريان ، متبوعًا بالجر ببالون منتفخ في نهاية المسبار ، يزيل الصمة. بعد ذلك ، يتم إجراء مراجعة للجزء البعيد من الشريان وفروعه. في الوقت نفسه ، يتم أولاً تخفيف العاصبات وفحص تدفق الدم إلى الوراء من الجزء البعيد من الشريان والشرايين المعوية والمغص الأوسط. وفقًا للإشارات ، يتم فحص هذه الصناديق باستخدام مجسات فوغارتي. يجب أن نتذكر أنه حتى مع الشرايين المارة ، قد يكون تدفق الدم إلى الوراء ضعيفًا أو غائبًا تمامًا (الشكل 52).
يتم إجراء استئصال الصمة المباشر باستخدام ملقط الأوعية الدموية. مع الصمة الكبيرة ، حتى لا تؤذي فتحة شق الشرايين ، تتم إزالة الصمة في أجزاء. للقيام بذلك ، يتم تدميره من خلال فتحة بضع الشرايين بواسطة فروع المشبك المرقئ. يمكن ضغط الصمة بالأصابع أو عن طريق الضغط على الوعاء باستخدام غطاء.
أرز. 53. استئصال الصمة مباشرة من الجزء الأول من جذع الشريان المساريقي العلوي.

أرز. 52. استئصال الصمة غير المباشر من الجزء الأول من جذع الشريان المساريقي العلوي.
بعد إزالة الجلطة ، يتم فحص جذع الشريان المساريقي العلوي أعلى وأسفل فتحة بضع الشريان وفروع الأوعية. يتم الحكم على استعادة تدفق الدم بشكل جيد من خلال تدفق الدم القوي النابض من الجزء المركزي من الشريان (الشكل 53).
عندما يتم توطين الصمة في الجزء الثاني من الشريان ، فم الشريان القولون الأوسط ، وجذع الشريان المساريقي العلوي في جميع أنحاء الجزء الثاني وأقل قليلاً ، وفم الشريان الحرقفي القولوني ، والشرايين المعوية في هذا الجزء كشف الشريان (النابض وغير النابض). يتم إجراء بضع الشرايين فوق الصمة. إذا كانت الصمة موجودة على مستوى مخرج الوعاء الدموي ، فسيتم فتح الشريان بمقدار 1 سم فوق فتحة الشريان الحرقفي القولون. أثناء استئصال الصمة ، تكون مراجعة الشريان الحرقفي القولوني إلزامية (الشكل 54). إذا كانت الصمة موضعية في الجزء الثالث من الشريان ، فيجب الكشف عن مكان إفرازها والجذع أعلى وتحت الصمة والشرايين المعوية المغادرة في هذه المنطقة. إذا كان قطر الشريان صغيرًا ، فيمكن رفع فتحة شق الشريان ويمكن إجراء استئصال الصمة غير المباشر. إذا تم إجراء استئصال الصمة من الشريان المساريقي العلوي بعد الاستئصال المعوي ، فسيتم استخدام فتحة جذع الوعاء الدموي لفتح شق الشريان. إلزامي ومع هذا النوع من التدخل هو كشف الفروع الخارجة من الشريان. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء بضع الشرايين في الجزء العلوي من جذع الشريان لمراجعة وإزالة الكتل الخثارية من الفروع الخارجة.
يشار إلى استئصال الصمة من جذع الشريان المساريقي العلوي للغرغرينا المعوية الواسعة والحالة الخطيرة للمريض. تستغرق مرحلة الأوعية الدموية للعملية بعض الوقت (الشكل 55).
قبل خياطة الوعاء في الاتجاه البعيد ، يتم إدخال قسطرة من البولي إيثيلين ويتم غرس 10000 وحدة من الهيبارين المخفف في 40-50 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.
يتم خياطة بضع الشرايين بخياطة مقلوبة على شكل حرف U: عقدة وفقًا لبرياند وجابولي (1896) أو مستمرة وفقًا لدورانس (1906). يتم استخدام الحرير الناعم على إبرة لا رضحية.
عند تطبيق الغرز المتقطعة على شكل حرف U ، يكون من الأنسب وضع خيطين أولاً دون ربط حواف فتحة شق الشريان. عن طريق شد الخيوط ، يتم تجميع الحواف على شكل شفة ، مما يسهل خياطة الجزء الأوسط من الشق. عادة ما يتم فرض 3-4 خياطة على شكل حرف U. يتم ربطها فقط بعد فرض جميع اللحامات. من أجل إحكام أفضل ، يتم خياطة شفة الشريان بخياطة ملتوية ، حيث يتم استخدام أحد الخيوط شبه الخيطية للخيط الشديد على شكل حرف U (الشكل 56). إذا كان الشريان متشنجًا قبل خياطة الجرح ، يتم إعطاء نوفوكائين حول الشريان (التسلل مع نوفوكائين ضروري قبل كشف الشريان) ، بابافيرين عن طريق الوريد (إذا سمحت حالة المريض بذلك).

أرز. 54. استئصال الصمة مباشرة من الجزء الثاني من جذع الشريان المساريقي العلوي.

أرز. 55. استئصال الصمة من جذع الشريان المساريقي العلوي.

أرز. 56. فرض خيوط على شكل حرف U على فتحة شق الشرايين للشريان المساريقي العلوي.
الأول والثاني والثالث - مراحل العملية.

توضع المسحات المبللة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر على الشريان. إذا لم يكن هذا كافيًا ، يمكنك تطبيق الحيلة التالية. يتم إدخال مشبك في فتحة بضع الشرايين ، ومن خلال توسيع فروعها ، يتم شد الوعاء الدموي. يمكن تطبيق هذه التقنية فقط مع جدران الوعاء غير المتغيرة.
ينتج استعادة تدفق الدم على النحو التالي. أولاً ، يتم فك العاصبة على الجزء البعيد من الجذع ، ثم على فروع الوعاء ، وأخيراً في القسم القريب فقط.
للوقاية من تشنج الأوعية ، يتم حقن محلول نوفوكائين 1٪ تحت البرانية للشريان أو استئصال الودي حول الشريان. يتم حقن 60-80 مل من محلول نوفوكايين 0.25٪ في المساريق.
يتم الحكم على الاستعادة الفعالة لتدفق الدم من خلال نبض الجذع وفروع الشريان المساريقي العلوي والأوعية المباشرة وظهور اللون الوردي للأمعاء والتمعج. يتم تدفئة المناطق المشكوك فيها (زرقة ، عدم وجود التمعج) عن طريق لف مسحات كبيرة مبللة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (والذي لا ينبغي القيام به في وجود انسداد).
يتم استئصال أجزاء من الأمعاء مع تغيرات غرغرينا الواضحة. أما المناطق المشكوك في جدواها فيتم تركها أو استبعادها. إذا تُركوا ، فمن الضروري إجراء مزيد من شق البطانة. لنأخذ مثالا.
تم إدخال المريض ك. ، البالغ من العمر 46 عامًا ، في 10 / 1V 1974 الساعة 22:35 إلى قسم الجراحة في مستشفى المدينة الأول السريري في موسكو. أصيب بمرض حاد في الساعة الواحدة و 30 دقيقة ، عندما ظهر فجأة ألم شديد ذو طبيعة ثابتة في المنطقة الشرسوفية ، وقيء وبراز سائل واحد.

منذ عام 1960 ، كان المريض يعاني من أمراض القلب الروماتيزمية. عند القبول كان في حالة متوسطة الخطورة. الجلد شاحب ، زرقة في جلد الوجه والشفتين. إنه لا يهدأ ، ويميل إلى الاستلقاء على جانبه الأيسر ، ويسحب ساقيه حتى بطنه. يتم توسيع حدود القلب في جميع الاتجاهات ، وتسمع النفخات الانقباضية والانبساطية. نبض 96 في الدقيقة ، عدم انتظام ضربات القلب ، دون نقص. BP 190/100 مم زئبق فن. يُظهر مخطط كهربية القلب نقص التروية في منطقة الحاجز الأمامي للبطين الأيسر.
اللسان جاف ، مطلي باللون الأبيض. البطن ذو شكل طبيعي ، يشارك بالتساوي في فعل التنفس ، ناعم ، غير مؤلم. يبرز الكبد من تحت الحافة الساحلية بمقدار 5 سم ، وحافته كثيفة. لا توجد بلادة في الأماكن المنحدرة من البطن. تم زيادة التمعج إلى حد ما.
درجة حرارة الجسم 37 درجة مئوية. الكريات البيض 11-103 في 1 ميكرولتر من الدم.
تم حقن 4 مل من محلول بابافيرين 2٪ تحت الجلد ، وبعد ذلك انخفض الألم البطني بشكل ملحوظ. بعد ذلك ، اشتد الألم مرة أخرى. يشتبه في حدوث انسداد في الشريان المساريقي العلوي.
في 5 ساعات 11 / IV ، 9 ساعات و 30 دقيقة بعد ظهور المرض ، بدأت العملية. شق من عملية الخنجري إلى منتصف المسافة بين السرة وعظم العانة. لا يوجد انصباب. ينبض الشريان المساريقي العلوي بطول 5 سم ، ثم يتوقف النبض. الأمعاء الدقيقة تقريبا في جميع أنحاء اللون الشاحب مع مسحة مزرقة. تم تأكيد تشخيص الانسداد.
تم الكشف عن الشريان المساريقي العلوي من خلال المدخل الأمامي لمسافة 6 سم مع أربعة فروع متفرعة منه. تم تركيب البوابات. أنتجت شق الشريان المستعرض فوق الصمة. تمت إزالة الصمة الحمراء الداكنة ، مقاس 2X0.8 سم ، بطريقة "الحلب". تلقي تدفق الدم المركزي النابض ، تدفق الدم الجيد من الجزء المحيطي للشريان وفروعه. تم حقن 10000 وحدة من الهيبارين المخفف في 40 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في الشريان في الاتجاه البعيد. تم خياطة فتحة شق الشرايين بثلاثة خيوط متقطعة على شكل حرف U (خيوط حرير على إبرة غير رضحية) ، ثم بخيوط ملتوية. بعد استعادة تدفق الدم ، لوحظ نبض الشرايين جيدًا ، وتحولت الأمعاء الدقيقة إلى اللون الوردي ، وظهر التمعج. تم إدخال 60 مل من محلول 0.25٪ من نوفوكايين في جذر المساريق. في الصائم ، طوله حوالي 20 سم ، و 50 سم من رباط تريتز ، ظهرت وذمة مع صبغة زرقاء. تم توصيل أنبوب بولي إيثيلين قطره 1 سم بجذر المساريق للتحكم.
نظرًا للوقت الكبير المنقضي من لحظة الانسداد إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية (أكثر من 10 ساعات) ، ووجود علامات على جدوى الصائم المشكوك فيها ، تم إجراء إعادة فتح البطن (بعد 30 ساعة من العملية الأولى). أظهرت المراجعة نبضًا جيدًا لجذع الشريان المساريقي العلوي وفروعه. تبقى الوذمة التي تصيب الأمعاء في الأمعاء لمدة سم ، ولكن لا يوجد لون مزرق ، هناك تمعج ونبض في الشرايين المباشرة. تم العثور على الأمعاء بأكملها لتكون قابلة للحياة.

أرز. 57. شق البطن.
أرز. 58. الشريان المساريقي العلوي مكشوف.

أرز. 59. استئصال الصمة مباشرة من الشريان المساريقي العلوي. إن أفواه Emb-ll مرئية.

أرز. 60. إزالة أجزاء من الصمة.

أرز. 61. الأمعاء قبل إعادة التوعي.

رياس. 62. الأمعاء بعد إعادة التوعي.

في فترة ما بعد الجراحة ، تلقى المريض علاجًا مضادًا للتخثر ومضادًا للبكتيريا ومضادًا للتشنج وعلاجًا للأعراض. استمر شلل جزئي في الأمعاء لمدة 4 أيام ، ثم عاد البراز إلى طبيعته. تم تفريغها 17 / V بحالة مرضية (الشكل 57-62).

10114 0

يشمل علاج الاضطرابات الحادة للدورة الدموية المساريقية في الغالبية العظمى من الحالات التدخل الجراحي الطارئ ، والذي يجب إجراؤه بمجرد تحديد التشخيص أو وجود اشتباه معقول بهذا المرض. فقط التكتيكات الجراحية النشطة تعطي فرصًا حقيقية لإنقاذ حياة المرضى. يجب استخدام طرق العلاج المحافظة بالاقتران مع الأساليب الجراحية ، المكملة ، ولكن لا تحل محلها بأي حال من الأحوال. التدابير العلاجية والإنعاش المتخذة في الحالات التي يكون فيها تطور الاضطرابات غير المساريقية لتدفق الدم المساريقي ممكنًا تكون فعالة فقط حتى ظهور الأعراض السريرية من أعضاء البطن ولا يمكن اعتبارها إلا تدابير وقائية.

يجب أن يحل التدخل الجراحي المهام التالية:
1) استعادة تدفق الدم المساريقي;
2) إزالة الأجزاء غير القابلة للحياة من الأمعاء;
3) محاربة التهاب الصفاق.

يتم تحديد طبيعة ومدى التدخل الجراحي في كل حالة من خلال عدد من العوامل: آلية اضطرابات الدورة الدموية المساريقية ، ومرحلة المرض ، وتوطين ومدى المناطق المصابة من الأمعاء ، والحالة العامة للمريض ، المعدات الجراحية وخبرة الجراح. يتم تقليل جميع أنواع العمليات إلى ثلاث طرق:
1) تدخلات الأوعية الدموية.
2) استئصال الأمعاء.
3) مجموعات من هذه الأساليب.

من الواضح أن عمليات الأوعية الدموية هي الأنسب. نحن نتحدث عادة عن تدخل في الشريان المساريقي العلوي. عادة ما يؤدي استعادة تدفق الدم عبر الشرايين المساريقية خلال الـ 6 ساعات الأولى بعد الانسداد إلى منع الغرغرينا المعوية واستعادة وظائفها. ومع ذلك ، حتى عندما يتم إدخال المريض في وقت لاحق ، عندما تحدث تغيرات لا رجعة فيها في جزء ممتد إلى حد ما من الأمعاء ، بالإضافة إلى إزالته ، قد يكون من الضروري إجراء عملية على الأوعية المساريقية لاستعادة تدفق الدم في مكانه. أقسام قابلة للحياة. هذا هو السبب في أنه من الضروري في معظم الحالات الجمع بين عمليات الأوعية الدموية وتدخلات الاستئصال.

تشمل المراحل الرئيسية للتدخل الجراحي ما يلي:

• الوصول الجراحي
• مراجعة الأمعاء وتقييم مدى صلاحيتها ؛
• مراجعة الأوعية المساريقية الرئيسية ؛
• استعادة تدفق الدم المساريقي.
• استئصال الأمعاء وفقًا للإشارات ؛
• قرار بشأن توقيت المفاغرة. الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن.

مراجعة الأمعاءيسبق بالضرورة الإجراءات الجراحية النشطة. تعتمد الإجراءات اللاحقة للجراح على التحديد الصحيح لطبيعة وتوطين وانتشار وشدة الضرر المعوي. إن الكشف عن الغرغرينا الكلية للأمعاء الدقيقة يجبرنا على حصر أنفسنا في عملية جراحية تجريبية ، لأن زراعة الأمعاء ، وهي واحدة من أصعب العمليات في الطب الحديث ، على الرغم من التقدم المحرز في السنوات الأخيرة ، لم يتم بعد الكثير من الجراحة الطارئة.

تقييم جدوى الأمعاءيعتمد على معايير سريرية معروفة: لون جدار الأمعاء ، وتحديد التمعج ونبض الشرايين المساريقية. مثل هذا التقييم في حالات النخر الظاهر بسيط للغاية. إن تحديد جدوى القناة الهضمية الإقفارية أكثر صعوبة. بالنسبة لاضطرابات الدورة الدموية المساريقية ، فإن "الفسيفساء" الخاصة بالاضطرابات الإقفارية مميزة: يمكن أن تكون الأجزاء المجاورة من الأمعاء في ظروف مختلفة من الدورة الدموية. لذلك ، بعد مرحلة الأوعية الدموية من التدخل الجراحي ، من الضروري إجراء فحص شامل متكرر للأمعاء. في بعض الحالات ، من المستحسن إجراؤها أثناء بضع البطن بعد يوم واحد من العملية الأولى.

مراجعة الأوعية المساريقية الرئيسية- أهم مراحل التدخل الجراحي. يبدأ فحص الشرايين بفحص وملامسة الأوعية القريبة من الأمعاء. عادة ، يكون النبض مرئيًا بوضوح. في حالة حدوث اضطراب في تدفق الدم المساريقي ، يختفي النبض على طول حافة الأمعاء أو يصبح ضعيفًا. كما أن الوذمة النامية في المساريق وجدار الأمعاء تمنع اكتشافها. من الملائم تحديد النبض على طول الحافة المساريقية عن طريق إمساك الأمعاء بالإبهام والسبابة والأصابع الوسطى لكلتا اليدين.

يمكن تحديد نبض جذع الشريان المساريقي العلوي باستخدام طريقتين مختلفتين (الشكل 50-2).

أرز. 50-2. طرق تحديد نبض الشريان المساريقي العلوي.

أولاًعلى النحو التالي: تحت مساريق الأمعاء الدقيقة ، يتقدم إبهام اليد اليمنى ، والشعور بنبض الشريان الأورطي ، على أعلى مستوى ممكن إلى مكان منشأ الشريان المساريقي العلوي. في الوقت نفسه ، يتم إمساك جذر مساريق الأمعاء الدقيقة من الأعلى بإصبع السبابة مباشرة على يمين الانحناء الاثني عشر النحيف.

ثانيةالاستقبال - يتم وضع اليد اليمنى أسفل الحلقة الأولى من الصائم ومساريقاها (مع وضع الإبهام فوق الأمعاء) ويتم سحبها قليلاً إلى أسفل. بأصابع اليد اليسرى ، يوجد حبل في المساريق ، حيث يتم تحسس الشريان المساريقي العلوي. على طول جذعها مع مساريق غير دهني ، يمكن في بعض الأحيان تحسس الصمة. تظهر العلامات غير المباشرة للخثار الوريدي تصلب الشرايين في الشريان الأورطي ووجود لوحة في منطقة الشريان الفم. من خلال تحريك الأمعاء الدقيقة والمساريق إلى اليمين ، يمكن تحديد نبض الشريان الأورطي والشريان المساريقي السفلي.

في الحالات المشكوك فيها (مع الوذمة المساريقية ، انخفاض ضغط الدم الجهازي ، السمنة المفرطة) ، يُنصح بعزل جذوع الشرايين المساريقية ومراجعتها. هذا ضروري أيضًا لإجراء تدخل عليهم بهدف استعادة الدورة الدموية في الأمعاء.

تعريض الشريان المساريقي العلوييمكن أن يتم من طريقتين: الأمامي والخلفي (الشكل 50-3).

أرز. 50-3. تعرض الشريان المساريقي العلوي: (1 - الشريان المساريقي العلوي ؛ 2 - الشريان المساريقي الأوسط ؛ 3 - الشريان الحرقفي القولوني ؛ 4 - الشريان الأبهر ؛ 5 - الوريد الأجوف السفلي ؛ 6 - الوريد الكلوي الأيسر ؛ 7 - الشريان المساريقي السفلي): أ - الوصول الأمامي ب - الوصول الخلفي.

الوصول الأماميأكثر بساطة وعادة ما يستخدم للانسداد. للقيام بذلك ، يتم إدخال القولون المستعرض إلى الجرح ويتم سحب المساريق. يتم تقويم مساريق الأمعاء الدقيقة ، وتحريك حلقات الأمعاء إلى اليسار وإلى الأسفل. القسم الأولي من مساريق الصائم ممتد أيضًا. يتم قطع الورقة الخلفية للصفاق الجداري طوليًا من رباط Treitz على طول الخط الذي يربطها بزاوية اللفائفي. باستخدام المساريق الدهنية أو الوذمة ، يمكنك استخدام شريان القولون الأوسط كدليل ، وتعريضه نحو الفم ، والتحرك تدريجياً نحو جذع الشرايين الرئيسي. يتم تحريك الفروع الكبيرة للوريد المساريقي العلوي ، الواقعة فوق جذع الشريان ، وإزاحتها ، ولكنها لا تتقاطع بأي حال من الأحوال. يتعرض جذع وفروع الشريان المساريقي العلوي لمسافة 6-8 سم ، ولا يكشف المدخل الأمامي عادة أول 2-3 سم من الجذع وفتحته المغطاة بنسيج ليفي كثيف إلى حد ما. يتعرض الوريد المساريقي العلوي بطريقة مماثلة.

للوصول اللاحق(إلى اليسار بالنسبة إلى جذر مساريق الأمعاء الدقيقة) ، يتم تحريك الحلقات المعوية إلى اليمين وإلى الأسفل. يتم شد رباط Treitz وتشريحه ، ويتم تحريك ثني الاثني عشر الصائم. بعد ذلك ، يتم تشريح الصفاق الجداري فوق الشريان الأورطي بحيث يتم الحصول على شق منحني لليمين. من الأفضل تشريح الأنسجة من الأسفل: الشريان الأورطي مكشوف ، ثم الوريد الكلوي الأيسر الذي يتحرك وينكمش إلى أسفل. فوق الوريد ، ينكشف فم الشريان المساريقي العلوي. يُنصح باستخدام هذا الوصول للتخثر ، حيث توجد طبقة البلاك المتصلب في كثير من الأحيان في منطقة فم الشريان. لإجراء إعادة بناء الأوعية الدموية المحتملة ، من الضروري تخصيص جزء من الشريان الأورطي أعلى وأسفل الفوهة.

لأغراض تسليط الضوء الشريان المساريقي السفليتمديد الشق الطولي للصفاق إلى أسفل على طول الشريان الأورطي. تم العثور على جذع الشريان على طول محيطه الجانبي الأيسر.

استعادة تدفق الدم المساريقييتم إنتاجه بطرق مختلفة ، اعتمادًا على طبيعة انسداد الأوعية الدموية. استئصال الصمةمن الشريان المساريقي العلوي يتم إجراؤه عادة من المدخل الأمامي (الشكل 50-4).

أرز. 50-4. مخطط استئصال الصمة غير المباشر من الشريان المساريقي العلوي: أ ، ب - مراحل العملية ؛ 1- شريان القولون الأوسط.

يتم إجراء بضع الشرايين المستعرضة 5-7 مم فوق فم الشريان القولوني الأوسط من أجل التمكن من إجراء مراجعة القسطرة جنبًا إلى جنب مع المغص الحرقفي وواحد على الأقل من الفروع المعوية. يتم إجراء عملية استئصال الصمة باستخدام قسطرة بالون فوغارتي. يُخاط شق الشريان بخيوط اصطناعية منفصلة على إبرة غير رضحية. لمنع تشنج الأوعية الدموية ، يتم إجراء حصار novocaine لجذر المساريقي. يتم الحكم على الاستعادة الفعالة لتدفق الدم من خلال ظهور نبض في الجذع وفروع الشريان المساريقي العلوي ، واستعادة اللون الوردي للأمعاء والتمعج.

تعتبر عمليات الأوعية الدموية للتخثر الشرياني أكثر صعوبة من الناحية الفنية ، ويجب إجراؤها في حالة غير معروفة من السرير المساريقي البعيد ، وهي تؤدي إلى نتائج أسوأ. بسبب توطين الجلطة السائد في الجزء الأول من جذع الشريان المساريقي العلوي ، يشار إلى الوصول الخلفي إلى الوعاء.

اعتمادًا على الحالة السريرية ، قم بإجراء استئصال الغدة الصعترية للثرومبينمتبوعًا بخياطة رقعة ذاتية أو اصطناعية (الشكل 50-5) ، المجازة ، إعادة زرع الشريان في الشريان الأورطي ، الطرف الاصطناعي للشريان المساريقي العلوي.

أرز. 50-5. مخطط استئصال الغدة الصعترية للثرومبين من الشريان المساريقي العلوي.

من الناحية الفنية ، فإن استئصال الخثرة هو الأبسط. لمنع تجلط الدم ، يُنصح بإجراء شق طولي للشريان أطول من منطقة البطانة التي تمت إزالتها ، والتأكد من حاشية الحافة البعيدة للبطانة بخيوط على شكل حرف U.

تكون عمليات التحويل واعدة عندما يتم فتح جذع الشريان المساريقي العلوي بالشريان الطحالي أو الشريان الحرقفي المشترك الأيمن أو الشريان الأورطي. يحدث تجلط الدم بعد هذه التدخلات بشكل أقل تكرارًا. يشار إلى الأطراف الصناعية للشريان المساريقي العلوي بسبب تجلط الدم الكبير. يمكن خياطة الطرف الاصطناعي بعد استئصال الشريان في الجزء الأول ، بين الشريان الأورطي والنهاية البعيدة للشريان ، وكذلك توصيل السرير المساريقي بالشريان الحرقفي المشترك الأيمن.

استئصال الخثرة من الوريد المساريقي العلويتهدف في المقام الأول إلى منع تجلط الوريد البابي. يتم الكشف عن جذع الوريد المساريقي العلوي أسفل مساريق القولون المستعرض ، ويتم إجراء الفصد المستعرض ، ويتم إزالة الكتل الخثارية باستخدام قسطرة فوغارتي. مع الوذمة الحادة في المساريق ، عندما يكون من الصعب كشف جذع الوريد المساريقي العلوي ، يمكن إجراء استئصال الخثرة من خلال فرع معوي كبير.

استئصال الأمعاءفي حالة اضطرابات الدورة الدموية المساريقية ، يمكن استخدامه كتدخل مستقل ، أو بالاشتراك مع عمليات الأوعية الدموية. مثل عملية مستقلةيشار إلى الاستئصال للتخثر والانسداد الفروع البعيدةالشرايين المساريقية العلوية أو السفلية ، محدودة الطول تخثر وريدي، لا تعويضي اضطرابات غير انسدادتدفق الدم. في هذه الحالات ، يكون مدى الآفة المعوية ، كقاعدة عامة ، صغيرًا ، وبالتالي ، بعد الاستئصال ، لا تحدث عادةً اضطرابات الجهاز الهضمي.

في الوقت نفسه ، يعتبر استئصال الأمعاء في حالة انسداد الجزء الأول من الشريان المساريقي العلوي كعملية مستقلة أمرًا غير واعد ، وإذا لم يحدث النخر الكلي بعد وفقًا لمستوى الانسداد ، فيجب دائمًا دمجه مع عملية الأوعية الدموية.

تختلف قواعد إجراء استئصال الأمعاء اعتمادًا على ما إذا كان يتم إجراؤها كعملية مستقلة أو بالتزامن مع التدخل على الأوعية. في حالة انسداد فروع الشرايين المساريقية ، في حالة عدم إجراء أي تدخل عليها ، ينبغي للمرء أن ينحرف عن الحدود المرئية للقسم غير القابل للحياة من الأمعاء بمقدار 20-25 سم في كل اتجاه ، مع مراعاة التجاوز ديناميات التغيرات النخرية في الطبقات الداخلية للأمعاء. عند عبور المساريق ، من الضروري التأكد من أنه وفقًا لمستوى الاستئصال ، لا توجد أوعية مخثرة فيه ، وأن الأوعية المتقاطعة تنزف جيدًا. إذا تم إجراء الاستئصال جنبًا إلى جنب مع عملية الأوعية الدموية ، فبعد استعادة الدورة الدموية ، تتم إزالة مناطق من الأمعاء التي من الواضح أنها غير قابلة للحياة فقط ، وقد تمر حدود الاستئصال بالقرب من الأنسجة الميتة. في مثل هذه الحالة ، فإن تكتيكات التفاغر المتأخر أثناء عملية فتح البطن لها ما يبررها بشكل خاص.

غالبًا ما تحدد غلبة الانسداد العالي والتدخلات الجراحية المتأخرة للاضطرابات الحادة للدورة المساريقية أداء الاستئصال الجزئي للأمعاء الدقيقة. نظرًا للنطاق الواسع لطول الأمعاء الدقيقة ، فإن طول الجزء الذي تمت إزالته بحد ذاته ليس حاسمًا من حيث التشخيص. الأهم من ذلك هو حجم الأمعاء المتبقية. القيمة الحرجة في معظم المرضى الأصحاء نسبيًا في البداية هي حوالي متر واحد من الأمعاء الدقيقة.

عند إجراء استئصال لنوبة قلبية ، يجب مراعاة بعض القواعد الفنية. جنبا إلى جنب مع الأمعاء المصابة بنوبة قلبية ، من الضروري إزالة المساريق المعدلة مع الأوعية المخثرة ، بحيث لا يتم عبورها على طول حافة الأمعاء ، ولكن تتراجع عنها بشكل كبير. في حالة تجلط فروع الشريان أو الوريد المساريقي العلوي ، بعد تشريح الصفيحة البريتونية 5-6 سم من حافة الأمعاء ، يتم عزل الأوعية وتقاطعها وربطها. مع استئصال واسع النطاق مع تقاطع جذع الشريان أو الوريد المساريقي العلوي ، يتم إجراء استئصال على شكل إسفين من المساريق. يتم عبور جذع الشريان المساريقي العلوي بطريقة لا تترك جذعًا كبيرًا "أعمى" بجوار الفرع النابض المنتهية ولايته.

بعد الاستئصال ضمن حدود الأنسجة القابلة للحياة بشكل موثوق ، يتم إجراء مفاغرة من طرف إلى طرف وفقًا لإحدى الطرق المقبولة عمومًا. إذا كان هناك تناقض كبير بين نهايات الأمعاء المقطوعة ، يتم تشكيل تفاغر من جانب إلى جانب.

غالبًا ما يصبح التفاغر المتأخر هو الحل الأنسب. أسباب هذه التكتيكات هي الشكوك حول التحديد الدقيق لصلاحية الأمعاء والحالة الصعبة للغاية للمريض أثناء الجراحة. في مثل هذه الحالة ، تكتمل العملية بخياطة جذوع الأمعاء المستأصلة والتصريف المعوي النشط للجزء المقرب من الأمعاء الدقيقة. بعد استقرار حالة المريض على خلفية العلاج المكثف المستمر (عادة في يوم واحد) ، أثناء بضع البطن ، يتم أخيرًا تقييم قابلية الأمعاء في منطقة الاستئصال ، إذا لزم الأمر ، يتم إجراء الاستئصال وبعد ذلك فقط يتم إجراء مفاغرة بين الأمعاء مُطبَّق.

عندما يتم العثور على علامات عدم جدوى القولون الصاعد والقولون الصاعد ، فمن الضروري إجراء استئصال نصفي الجانب الأيمن مع استئصال الأمعاء الدقيقة. في هذه الحالة ، تكتمل العملية بفغر اللفائفي.

تتطلب التغيرات النخرية الموجودة في النصف الأيسر من القولون استئصال القولون السيني (مع تجلط فروع الشريان المساريقي السفلي أو اضطراب غير انسداد لتدفق الدم المساريقي) أو استئصال النصف الأيسر (مع انسداد جذع المساريق). الشريان المساريقي السفلي). بسبب الحالة الخطيرة للمرضى والمخاطر العالية لفشل مفاغرة القولون الأولي ، يجب أن تكتمل العملية ، كقاعدة عامة ، بفغر القولون.

عندما يتم الكشف عن الغرغرينا المعوية ، فمن المستحسن تطبيق الإجراء التالي للتدخل الجراحي. أولاً ، يتم إجراء استئصال الحلقات المعوية النخرية بوضوح باستئصال المساريق على شكل إسفين ، مما يترك مناطق مشكوك في جدواها. في هذه الحالة ، يتم تأخير العملية على الشرايين المساريقية من 15 إلى 20 دقيقة ، ولكن يتم تعويض التأخير من خلال ظروف أفضل لإجراء مزيد من العمليات ، لأن الحلقات المعوية المنتفخة غير القابلة للحياة تجعل من الصعب التدخل في الأوعية المساريقية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن إجراء العملية هذا يمنع حدوث زيادة حادة في التسمم الداخلي بعد استعادة تدفق الدم عبر أوعية المساريق ، والفلغمون المحتمل ، وإلى حد ما يوقف عدوى التجويف البطني وتطور التهاب الصفاق القيحي. يُخاط جذع الأمعاء المستأصلة بجهاز من نوع UKL ويوضع في التجويف البطني. ثم يتم إجراء تدخل على الأوعية. بعد القضاء على انسداد الشرايين ، يمكن أخيرًا تقييم جدوى الحلقات المعوية المتبقية ، ويمكن تحديد مسألة الحاجة إلى استئصال الأمعاء الإضافي وإمكانية حدوث مفاغرة.

يُنصح بإكمال التدخل على الأمعاء بالتنبيب الأنفي المعوي ، وهو أمر ضروري لمكافحة شلل جزئي بعد الجراحة والتسمم الداخلي. يتم إجراء الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن بنفس الطريقة كما في الأشكال الأخرى من التهاب الصفاق الثانوي.

في فترة ما بعد الجراحة ، تشمل العناية المركزة تدابير تهدف إلى تحسين الدورة الدموية الجهازية والأنسجة ، وهو أمر مهم بشكل خاص لحالة سرير دوران الأوعية الدقيقة في الأمعاء ، والحفاظ على تبادل الغازات والأكسجين بشكل كافٍ ، وتصحيح الاضطرابات الأيضية ، ومكافحة التسمم وتجرثم الدم. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن استئصال الأمعاء غير القابلة للحياة لا يزيل الاضطرابات الجهازية الشديدة ، والتي قد تتفاقم في فترة ما بعد الجراحة مباشرة.

تؤدي المقاومة المنخفضة للمرضى إلى تطور المضاعفات الجراحية العامة (الإنتان الجراحي في البطن ، والالتهاب الرئوي ، والانسداد الرئوي). يمكن منع هذه المضاعفات عن طريق العلاج المكثف المعقد. في الوقت نفسه ، فإن أي تدابير تحفظية في حالة تكرار أو تطور انسداد الأوعية الدموية ستكون عديمة الفائدة. يجب أن تهدف جهود التشخيص الرئيسية في فترة ما بعد الجراحة إلى تحديد الغرغرينا المعوية والتهاب الصفاق المستمر.

في المرضى الذين يعانون من الغرغرينا المستمرة في الأمعاءلاحظ زيادة عدد الكريات البيضاء المستمر وتحول طعنة واضح مع ميل إلى الزيادة ، يزيد ESR. يعد تطور فرط بيليروبين الدم والتراكم التدريجي للخبث النيتروجيني في الدم علامات مميزة للغرغرينا المعوية المستمرة ، والتي تشير إلى وجود آفة سامة عميقة في الكبد وحمة الكلى. يتناقص التبول تدريجيًا حتى انقطاع البول ، على الرغم من كمية السوائل الكبيرة التي يتم تناولها والجرعات الكبيرة من مدرات البول. يكشف تحليل البول عن تطور التهاب الكلية السام ، والذي يتجلى في البيلة البروتينية المستمرة والمتزايدة ، والبول الأسطواني ، والبيلة الدقيقة. الشكوك المعقولة حول الغرغرينا المستمرة في الأمعاء تعمل كمؤشرات لاستئصال البطانة الطارئة.

شق البطن الموجه المبكر (المبرمج)يتم إجراؤها من أجل السيطرة على حالة التجويف البطني أو لفرض مفاغرة متأخرة. تحدث الحاجة إلى المراجعة المتكررة لتجويف البطن عندما تستمر علامات بقاء الأمعاء المشكوك فيها (الوذمة وزرقة الأمعاء وضعف التمعج ونبض الشرايين على طول الهامش المساريقي) في جميع أنحاء الأمعاء (خاصةً في الأمعاء الدقيقة). الأمعاء الدقيقة) أو على الجزء الصغير المتبقي منها بعد استئصال واسع النطاق.

عادة ما تختفي علامات الجدوى المشكوك فيها في غضون 12-24 ساعة ، أو تتطور الغرغرينا الواضحة في الأمعاء ، وفي الحالات القابلة للتشغيل ، أثناء عملية إعادة البطن المبرمجة ، يمكن إزالة مناطق محدودة من الأمعاء المصابة دون انتظار تطور التهاب الصفاق والتسمم على نطاق واسع. وقت فتح البطانة هو من 24 إلى 48 ساعة بعد العملية الأولية. يؤدي التدخل المتكرر إلى حد ما إلى تفاقم حالة المريض. في الوقت نفسه ، هذه طريقة فعالة لإنقاذ جزء كبير من المرضى الذين يعانون من اضطرابات تدفق الدم المساريقي.

قبل الميلاد Saveliev ، V.V. أندرياشكين

تجلط الشريان المساريقي هو انتهاك للدورة الدموية في الأوعية المساريقية. هذه الحالة في 25٪ من الحالات هي سبب نقص تروية الأمعاء الحاد. يتم التعبير عن علم الأمراض بألم شديد في أسفل البطن ، مصحوبًا بشوائب دموية ، وكذلك صدمة. لمساعدة المريض ، يحتاج إلى إجراء عملية على وجه السرعة.

يقوم الشريان المساريقي العلوي بإمداد الدم إلى الأمعاء الدقيقة والأعور والقولون الصاعد والقولون المستعرض. يتم توفير جزء من القولون المستعرض ، والقولون بأكمله ، والقولون السيني ، والمستقيم عن طريق الشريان المساريقي السفلي. في أغلب الأحيان ، يعاني الشريان المساريقي العلوي ، المسؤول عن إمداد الدم إلى الجهاز الهضمي ككل. ومع ذلك ، لا يمكن استبعاد وجود آفة مختلطة في الأوردة المساريقية والشرايين. أولاً ، تسد الجلطة تجويف أحد الأوعية ، ثم يتطور انسداد مزمن لسفينة أخرى. غالبًا ما يصيب المرض الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

حتى الآن ، لا يزال تجلط الشريان المساريقي يمثل مشكلة ملحة للجراحين. لا يفسر ذلك فقط الصعوبات في تشخيص الحالة المرضية ، ولكن أيضًا من خلال حقيقة أنه يمكن استفزازها لأسباب عديدة وغالبًا ما تؤدي إلى وفاة المريض.

يمكن أن يكون تجلط الشريان المساريقي نتيجة لعدة أسباب ، منها:

عمليات جراحية على الشريان الأورطي القلبي.

وجود ورم خبيث في الجسم.

فرط تخثر الدم ، كثرة الحمر الحقيقية ، كثرة الصفيحات ، فقر الدم المنجلي.

فترة الإنجاب.

تناول الأدوية الهرمونية لغرض منع الحمل.

متلازمة الأباعد الورمية.

إصابة الأعضاء الموجودة في التجويف البريتوني ، بما في ذلك التهاب الرتج والتهاب الزائدة الدودية وما إلى ذلك.

تليف الكبد مع ارتفاع ضغط الدم البابي مما يؤدي إلى احتقان وريدي.

تدخل جراحي مصحوب بصدمة للشريان المساريقي.

التحام.

المرض اللا تعويضي.

يحدث تجلط الدم عندما يتم حظر الشريان المساريقي بواسطة كتل خثارية. نتيجة لذلك ، يتباطأ تدفق الدم ، مما يؤدي إلى تغيرات مرضية في العضو.

هناك ثلاثة خيارات لتطوير هذه الحالة المرضية. في الحالة الأولى ، يمكن استعادة تدفق الدم تلقائيًا ، أو بمساعدة الأدوية (تجلط الدم مع تعويض تدفق الدم في الشريان المساريقي). في هذه الحالة ، لن يتم إزعاج عمل الأمعاء.

في الحالة الثانية ، يؤدي انتهاك تدفق الدم إلى الإصابة بأمراض مختلفة في الأمعاء (تجلط الدم مع تعويض فرعي لتدفق الدم في الشريان المساريقي).

في الحالة الثالثة ، يؤدي انتهاك تدفق الدم إلى التهاب الصفاق القيحي والإنتان وموت المريض (تجلط الدم اللا تعويضي).

كبار السن.

المرضى الذين يعانون من أورام خبيثة في الصفاق.

المرضى الذين خضعوا للرجفان الأذيني.

الخثار الحاد للشريان المساريقي له بداية مفاجئة. يأتي الألم الشديد في المقدمة. يتم توطينهم في البطن ، وفقا لنوع الانقباضات. لا يستطيع الشخص البقاء ساكناً ، فهو يندفع باستمرار بحثًا عن وضع مريح للجسم يسمح له بتخفيف الألم. يشعر المريض بحالة أفضل عندما يتم الضغط بشدة على الركبتين على المعدة.

علامات أخرى لتجلط الشريان المساريقي:

يشعر المريض بالغثيان وقد يتقيأ. تم العثور على الصفراء والدم في القيء. ثم تبدأ رائحة البراز في الظهور من القيء.

البراز سائل والدم ظاهر فيه.

يصبح جلد الوجه والجسم مزرقًا.

قد تتطور الصدمة.

بعد 6-12 ساعة من بداية تطور العملية المرضية ، يصبح الألم أقل حدة. في الوقت نفسه ، يكتسب توطينًا أوضح ، أي أنه لا ينتشر فوق الصفاق بأكمله ، ولكنه يتركز في منطقة الأمعاء.

في المنطقة الواقعة بين السرة والعانة ، يمكن الشعور بختم يشبه الورم.

صحة المريض تزداد سوءًا: تسارع النبض ، لكن ضغط الدم يعود إلى طبيعته.

بعد 18-36 ساعة من بداية ظهور الأعراض الأولى ، يصاب المريض بالتهاب الصفاق. تتدهور حالته بشكل حاد ، ويصبح الألم شديدًا بشكل لا يصدق ، خاصة أثناء النشاط البدني. تزايد علامات تسمم الجسم.

لا يمكن للمريض إفراغ الأمعاء ، حيث يتطور انسدادها المشلول.

لذلك ، في تطوره ، يمر جلطة الشريان المساريقي بثلاث مراحل: مرحلة فرط النشاط (أول 6-12 ساعة) ، ومرحلة الشلل (12-18 ساعة) والصدمة (18-36 ساعة).

أثناء فحص المريض الذي جاء إلى منشأة طبية في الساعات الأولى من بداية تجلط الدم ، سيجد الطبيب معدة ناعمة ، ومشاركة جدار الصفاق في التنفس. لا توجد أعراض لتهيج داخلي في الصفاق ، أي أن شدة المرض لا تتوافق مع الأعراض الأولية للمرض. هذا هو أحد العوامل التي تعقد التشخيص الصحيح. ستحدث زيادة في درجة حرارة الجسم وعلامات تهيج في الصفاق فقط في مرحلة التهاب الصفاق ، حيث يصعب على المريض المساعدة.

لا بد من التوضيح مع المريض ما إذا كان قد أصيب في السابق بنوبة ذبحة صدرية مصحوبة بألم في البطن ، والذي قد يحدث بعد تناول الطعام. كقاعدة عامة ، يعطي حوالي 50٪ من مرضى تجلط الشريان المساريقي إجابة إيجابية على هذا السؤال. نظرًا لأن عملية هضم الطعام تزيد من التروية المعوية ، فقد يعاني المريض من سوء التغذية ، لأن هؤلاء المرضى غالبًا ما يصابون بالخوف من الأكل ، ويحدث التشبع بشكل أسرع.

يمكن أن يكون تجلط الدم في الشريان المساريقي حالات في تاريخ المرض مثل: أمراض القلب الإقفارية ، وتصلب الشرايين ، والتهاب باطنة الشريان الطمس ، وكذلك التدخلات الجراحية في الشريان الأورطي.

ما يجب الانتباه إليه:

على خلفية تطور نخر الأمعاء ، قد يهدأ الألم إلى حد ما. يعتبر المرضى هذا اتجاهاً نحو التحسين ، وهو رأي خاطئ.

المسكنات المخدرة لا تقلل من شدة الألم. في بداية ظهور أعراض تجلط الدم ، تكون مضادات التشنج أكثر فعالية.

مع تقدم المرض ، يزداد تسمم الجسم.

غالبًا لا تتوافق أعراض الخثار مع شدة مرض الأمعاء الإقفاري.

لإجراء تشخيص نوعي ، من الضروري إجراء الدراسات التالية:

الأشعة السينية للأمعاء. مؤشرات مثل: التمدد المفرط للأمعاء ، وجدارها المضغوط ، وما إلى ذلك ، يجب الانتباه إليها ، وخصوصية الطريقة لا تتجاوز 30 ٪.

الفحص بالأشعة المقطعية للأمعاء. علامات تجلط الشريان المساريقي: تورم جدار الأمعاء ، نزيف في أجزاء معينة من الأمعاء. تسمح هذه الطريقة بتصور الخثرة. ومع ذلك ، فإن التصوير المقطعي المحوسب مع تصوير الأوعية الدموية له خصوصية أكبر. تسمح هذه الدراسة باكتشاف الخثار في 94٪ من الحالات.

تصوير الأوعية الدموية للأوعية المعوية. يسمح لك بإجراء التشخيص الصحيح في 88٪ من الحالات.

الموجات فوق الصوتية لها خصوصية في 92-100٪ من الحالات. ومع ذلك ، إذا كانت الخثرة موجودة خارج الأوعية الرئيسية ، فلن تسمح الدراسة باكتشافها. لذلك ، لا تؤخذ هذه الطريقة كأساس ، معتبرة أنها طريقة مساعدة.

طرق أخرى لتوضيح التشخيص: التصوير بالرنين المغناطيسي (العيوب: البحث المكلف ، نقص المعدات اللازمة في العديد من العيادات ، لكن الدقة العالية للطريقة) ، تخطيط صدى القلب (يجعل من الممكن توضيح مصدر تجلط الدم) ، تخطيط القلب ، إلخ.

يجب أن يؤخذ الدم من المريض للتحليل البيوكيميائي والتحليل العام ، وكذلك من أجل تجلط الدم.

بعد دخوله المستشفى يتم وضع المريض في وحدة العناية المركزة.

أظهر العلاج التالي:

استعادة توازن الماء والملح في الجسم.

تصحيح مستوى الإلكتروليتات.

العلاج بالأوكسجين.

إذا كانت هناك مؤشرات ، يتم نقل الدم للمريض.

التحكم في الضغط وإدرار البول.

وضع أنبوب أنفي معدي.

تطبيع عمل عضلة القلب.

تسكين الآلام.

وصف الأدوية المضادة للبكتيريا واسعة الطيف.

استخدام الأدوية:

إدخال بابافيرين من خلال قسطرة إلى ذلك الجزء من الأمعاء المصاب. يتم إعطاء الدواء على مدار اليوم (هذه هي الفترة الدنيا لتزويد الدواء). من المستحيل الجمع بين استخدام بابافيرين والهيبارين.

إدخال عقار trobolytics من خلال القسطرة ، بشرط ألا يكون المريض قد أصيب بعد بالتهاب الصفاق أو نخر الأمعاء. من المهم إجراء هذا الإجراء في موعد لا يتجاوز 8 ساعات من ظهور الأعراض. إذا لم يشعر المريض بالتحسن بعد 4 ساعات ، يوصى بإجراء الجراحة.

إدخال الهيبارين متبوعًا بالانتقال إلى الوارفارين.

تدخل جراحي:

يشرع استئصال الأمعاء بشرط أن يصاب المريض بالتهاب الصفاق.

يمكن أيضًا اعتبار إعادة تكوين الأوعية الدموية مع مزيد من المفاغرة طريقة للعلاج الجراحي لتجلط الشريان المساريقي.

وفقًا لمؤلفين مختلفين ، يمكن أن تصل وفاة المرضى الذين يعانون من تجلط الدم المساريقي إلى 50-100 ٪. يعتمد التشخيص الأكثر دقة على سرعة طلب المساعدة الطبية. يتفاقم بسبب حقيقة أن العديد من المرضى يذهبون إلى الطبيب المتطور بالفعل أو المصاب بالتهاب الصفاق. إذا رفض المريض العملية ، تحدث الوفاة في 100٪ من الحالات.

الوقاية من تجلط الشريان المساريقي

تكمن الوقاية من تجلط الشريان المساريقي في الحفاظ على نمط حياة صحي ، والإقلاع عن التدخين. من المهم أيضًا مراقبة وزن الجسم وتجنب السمنة.

من الضروري علاج جميع الأمراض التي تهدد تكوين جلطة دموية. نحن نتحدث عن تصلب الشرايين والروماتيزم وعدم انتظام ضربات القلب وما إلى ذلك.

تعليم:جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان (1996). في عام 2003 حصل على دبلوم من المركز الطبي التربوي والعلمي لإدارة رئيس الاتحاد الروسي.

وصف

الأعضاء الداخلية الموجودة في التجويف البطني هي المسؤولة عن الهضم وغنية بالدم. يتم توفير تدفق الدم إليهم عن طريق الأوعية الكبيرة - فروع الشريان الأورطي. هناك العديد من جذوع الشرايين الكبيرة - غير المزاوجة: الجذع البطني ، والشريان المساريقي العلوي (الرقيق وجزء من الأمعاء الغليظة) ، والشريان المساريقي السفلي والشريان الكلوي المقترن.

يؤدي انتهاك تدفق الدم عبر الشرايين الحشوية إلى عدم كفاية تدفق الدم إلى الأعضاء الداخلية ، ونتيجة لذلك ، إلى انتهاك حاد أو مزمن لوظائفها. يتطور الانتهاك الحاد لتدفق الدم مع انسداد عابر للأوعية الدموية بواسطة خثرة أو شظايا من لوحة تصلب الشرايين. في الوقت نفسه ، فإن العضو الذي يتغذى من الشريان ليس لديه الوقت للتعويض عن نقص الدم من الشرايين المجاورة الحرة. على سبيل المثال ، مع انسداد الشريان الكلوي ، يتطور احتشاء الكلية ، مع انسداد الشريان المساريقي العلوي ، يتطور نخر جزء من الأمعاء الدقيقة. في هذه الظروف ، يكون احتمال الوفاة مرتفعًا ، وغالبًا ما يكون العلاج الجراحي العاجل مطلوبًا.

في الاضطرابات المزمنة لتدفق الدم (عندما يضيق الشريان أو ينضغط من الخارج بواسطة الهياكل التشريحية المجاورة) ، يتم الحفاظ على تدفق الدم إلى العضو ، ولكن يتم تقليله بشكل كبير. يعاني الجسم من نقص مستمر في الأكسجين والعناصر الغذائية ، وتضطرب وظائفه ، ويتجلى ذلك من خلال الأعراض المميزة للعديد من الأمراض الأخرى للأعضاء الداخلية (التهاب المعدة المزمن ، وقرحة المعدة والاثني عشر ، والتهاب البنكرياس المزمن ، والتهاب القولون). يتم إمداد بعض الأعضاء ، مثل المعدة والبنكرياس والكبد ، بالدم جيدًا ، مما يجعل من الممكن تعويض نقص تدفق الدم. ومع ذلك ، بمرور الوقت ، يتطور عدم تعويض العضو نفسه أو التغيرات المرضية في الأعضاء المجاورة - ما يسمى بـ "متلازمة سرقة تدفق الدم" ، عندما يدخل الدم من البركة الوعائية العامة حيث توجد حاجة كبيرة لمكونات الدم ، نتيجة لذلك التي "لا تحصل" أعضاء أخرى على الحجم الطبيعي للدم ، فهي تعاني من نقص في الأكسجين والمواد المغذية.

طرق التشخيص الأساسية:

يمكن الكشف عن تضيق الشرايين الحشوية باستخدام الفحص بالموجات فوق الصوتية المزدوجة للأوعية البطنية ، مع تصوير الأوعية الدموية المباشر وتصوير الأوعية المقطعي المحوسب متعدد الحلقات.

تصنيف أشكال المرض:

1. تضيق في الجذع البطني (يمد الدم إلى الكبد والطحال والمعدة والبنكرياس)

يمكنك تحديد سبب تضيق الوعاء باستخدام:

• مسح مزدوج لأوعية البطن ،
• إجراء تصوير الأوعية أو التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح - تصوير الأوعية (تصوير الأوعية MSCT).

عند تحديد المؤشرات واختيار طريقة العلاج الجراحي ، وعمر المريض ، وشدة الشكاوى ، وفعالية العلاج المحافظ (بدون جراحة) ، يتم أخذ درجة التعويض عن وظيفة الأعضاء المعنية في الاعتبار. يجب تحديد مؤشرات العلاج الجراحي ، وفقًا للمعايير الحديثة ، بشكل مشترك من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي وجراح الأوعية الدموية.

هناك أنواع العمليات التالية:

• رأب الأوعية الدموية بالبالون مع دعامة للجذع البطني.يتم إجراء هذا التدخل من خلال ثقب في عظم الفخذ ، وفي حالات أقل في الشرايين الأخرى. بمساعدة أدوات رفيعة خاصة ، يتمدد الجزء الضيق من الجذع البطني من الداخل حتى يتم استعادة القطر الطبيعي لللمعة ، ويتم تثبيت دعامة - "إطار" رفيع مصنوع من سبائك خاملة ، مما يمنع زيادة - تضيق الشريان. يتم استخدامه في أغلب الأحيان مع هزيمة الجذع البطني بسبب تصلب الشرايين.
• إزالة الضغط بالمنظار على الجذع البطني.يتم إجراء العملية بأدنى حد من التدخل الجراحي من الثقوب الفردية. تسمح لك هذه الطريقة بشق رباط الحجاب الحاجز ، "لتحرير" الجذع البطني من ضغطه. في هذه الحالة ، يتمدد الشريان ، ويستعيد قطره الطبيعي في النهاية. في السابق ، كانت هذه العمليات تُجرى على تجويف البطن المفتوح ، والذي كان مصحوبًا في بعض الأحيان بفترة ما بعد الجراحة الصعبة ، وهي سمة من سمات العمليات المفتوحة ، لذلك كان انتشارها محدودًا. لقد أتاح تطور الجراحة بالمنظار إمكانية إجراء هذه التدخلات بنتيجة تجميلية جيدة بعد الجراحة.
• عمليات التحويل لتضييق / انسداد الجذع البطني أو الأطراف الصناعية.يتم إجراؤها في مراحل متقدمة من تصلب الشرايين ، عندما لا يكون من الممكن تركيب دعامة أو إزالة لوحة تصلب الشرايين من الوعاء. جوهر العمليات هو تكوين مجرى دموي جانبي بالإضافة إلى الجذع البطني المصاب ، أو استبداله بطرف اصطناعي. هذه التدخلات معقدة من الناحية الفنية ، فهي تجرى فقط على تجويف البطن المفتوح وتتطلب مؤهلات عالية من جراح الأوعية الدموية.

2. تضيق الشريان المساريقي العلوي

يحدث بشكل متكرر أقل بكثير من تضيق الجذع البطني. الأسباب الأكثر شيوعًا للمرض هي تضيق تصلب الشرايين في تجويف الشريان المساريقي العلوي (على خلفية تصلب الشرايين الجهازي) والاضطراب الخلقي في بنية جدار الشريان - خلل التنسج العضلي الليفي. يتفرع الشريان المساريقي العلوي إلى العديد من الأوعية الصغيرة التي تمد الدم إلى الأمعاء الدقيقة وجزء من الأمعاء الغليظة. غالبًا ما يستمر المرض دون أي أعراض ، ويصعب تشخيصه حتى تحدث مضاعفات خطيرة - انسداد كامل للشريان المساريقي العلوي أو فروعه. في هذه الحالة ، يدخل المرضى إلى المستشفى الجراحي وتظهر عليهم علامات نخر عابر في منطقة الأمعاء المحرومة من إمدادات الدم ، والتي يصعب أحيانًا تمييزها عن أمراض البطن الجراحية الحادة الأخرى. في هذه الحالة ، يلزم إجراء عملية عاجلة - استئصال جزء غير قابل للحياة من الأمعاء.

يمكن إجراء التشخيص المبكر من خلال:

• تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشريان الأورطي البطني وفروعه (كفاءة التشخيص حوالي 50٪) ،
• التصوير بالرنين المغناطيسي (كفاءة التشخيص حوالي 80٪) ،
• تصوير الأوعية الدموية للشريان الأورطي البطني وفروعه (يسمح لك بإثبات وجود تضيق في الوعاء الدموي في 90٪ من الحالات).

علاج الكشف المبكر عن تضيق الشريان المساريقي العلوي مشابه لعلاج تصلب الشرايين الجهازي ، ومع ذلك ، مع تضيق كبير في الشريان ، يمكن إجراء التدخل الجراحي - رأب الأوعية الدموية.

3. تضيق الشريان الكلوي

يتطور تضيق الشرايين الكلوية نتيجة آفات تصلب الشرايين ، وكذلك مع مرض نادر - خلل التنسج العضلي الليفي. يصاحب انتهاك تدفق الدم إلى إحدى الكليتين أو كليهما رد فعل سلبي عام للجسم. تتلقى الكلية التي تعاني من نقص في الدم "معلومات" خاطئة عن الحجم الكلي للدم ، وتبدأ في الاستجابة كما لو أن الكمية الإجمالية للدم في الجسم قد انخفضت. يتم تكثيف عمليات تخليق الهرمونات بهدف الاحتفاظ بالماء في الجسم للحفاظ على حجم ثابت من السوائل في مجرى الدم العام. هذه الآلية مرضية ، حيث أن كمية الدم تبقى كما هي ، وبسبب إنتاج هرمونات الكلى ، يدخل حجم إضافي من الماء من الخلايا إلى مجرى الدم. نتيجة لذلك ، يتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي المستمر - زيادة في ضغط الدم أعلى من الأرقام الطبيعية ، والتي يصعب تقليلها بالأدوية. هناك وذمة واضطراب في القلب. عادة ما يتم التعرف على هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم الشرياني في الوقت المناسب من قبل الأطباء المعالجين ، وغالبًا ما يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن تلف الشرايين الكلوية. يتم الآن إجراء عملية مفتوحة لاستعادة تدفق الدم في الشريان الكلوي - تحويل المجازة ، والأطراف الصناعية (استبدال) المنطقة المصابة بشكل أقل وأقل ، ويتم استبدالها بأساليب الأوعية الدموية طفيفة التوغل - رأب الأوعية والدعامات.

من المهم أن تعرف!

قد ينشأ الاشتباه في حدوث تلف في الشرايين الحشوية عندما يكون علاج أمراض الجهاز الهضمي غير فعال.

هناك ثلاثة أنواع رئيسية من العمليات على الشرايين الحشوية. 1. استئصال باطنة الشريان مع أو بدون رأب الوعاء الجانبي (شو وماينارد ، 1958 ؛ ميكيلسن وزارو ، 1959 ؛ روب ، 1966). 2. التحويل بين الشريان الأورطي والشرايين الحشوية أو فروعهما الرئيسية: أ) باستخدام الأطراف الاصطناعية الوعائية ، والطعوم الذاتية الوريدية والشريانية (موريس وآخرون ، 1961 ، 1966 ؛ روب ، 1966) ؛ ب) استخدام الشريان الطحال في الموقع (Luke، 1960؛ Emmermann، 1966). 3. استئصال التضيق عن طريق مفاغرة من طرف إلى طرف ، أو إعادة زرع الأبهر ، أو استبدال جزء من الشرايين بطعم ذاتي وطعم خيفي (Mikkelsen and Zaro ، 1959).

لا توجد وحدة في الآراء والمعايير المقبولة بشكل عام في اختيار طريقة إعادة بناء الأوعية الدموية. إن موقع الآفة ومداها وطبيعتها ووجهة النظر الشخصية وخبرة جراح العمليات لها أهمية حاسمة. سنقدم بعض الأحكام الأساسية حول أساليب وتقنيات العمليات ، بناءً على بيانات الأدبيات والتجربة الشخصية.

استئصال باطنة الشريانيشار إلى تضيق تصلب الشرايين في الجزء القريب من الشرايين الحشوية على مدى محدود.

يتم إجراء استئصال باطنة الشريان من الشريان البطني تحت التحكم البصري (طريقة مفتوحة) من خلال بضع الشريان الطولي للشريان ، مع تضييق فمه - مع الانتقال إلى الشريان الأورطي (الشكل 88 ، أ). ينتج عن هذا ضغط جانبي للشريان الأورطي. يتم توسيع تجويف الشريان عن طريق اللصق الجانبي برقعة اصطناعية أو من الوريد.

من الصعب التعرض للفم والجزء الأولي من الشريان المساريقي العلوي مع الوصول إلى البطن. لذلك ، فإن بطانة الشريان المفتوحة

استئصال الرحم (الشكل 88 ، ب)من هذا القسم يصعب القيام به. في بعض الحالات ، مع الآفات الطويلة ، يتم إجراء استئصال باطنة الشريان شبه المفتوح من خلال شق الشريان في الجزء الذي يسهل الوصول إليه من الشريان المساريقي العلوي (الشكل 88 ، الخامس)،مما يخلق الظروف لإعادة الإعمار. اللدغة الذاتية مع التصحيح إلزامية.

من بين أوجه القصور في طريقة إعادة الإعمار هذه ، يمكن ملاحظة ما يلي. إن الموقع العميق للأوعية والتعرض الجيد غير الكافي ، خاصة للجزء القريب من الشريان المساريقي العلوي ، يجعل استئصال باطنة الشريان أمرًا صعبًا. يمكن إجراء عمليات إعادة التجلط بسبب قطر الشرايين الصغير ، خاصة عند استخدام رقعة اصطناعية. كما أن ارتفاع معدل تكلس لويحات التضيق يحد أيضًا من تطبيق هذه الطريقة. من الصعب إجراء استئصال باطنة الشريان للآفات الطويلة.

نحن نعتبر طريقة استئصال الخثرة من الشريان الأبهر الجانبي الأيسر عن طريق الوصول إلى فتحة الصدر المعدلة بواسطة A.V. Pokrovsky et al (1977) واعدة. تسمح هذه الطريقة باستئصال باطنة الشريان من مرحلة واحدة من الاضطرابات الهضمية والمساريقية العلوية ، وكذلك من الشرايين الكلوية إذا لزم الأمر. في الوقت نفسه ، يمكن إعادة بناء الشريان الأورطي البطني مع انسداده العالي. طبقنا طريقة إعادة البناء هذه في مريض يعاني من انسداد مشترك للشرايين البطنية والمساريقية العلوية (الشكل 88 ، د ، هـ)ومع تضيق الشريان البطني (في 2 مريض) ونعتقد أنه يفتح إمكانيات جديدة في العلاج الجراحي لهذه الحالة المرضية المعقدة. يتم إجراء العملية في موضع المريض على الجانب الأيمن من المدخل الأيسر إلى الفضاء الوربي IX من الخط الإبطي الخلفي إلى القوس الساحلي ، ثم على طول الخط المستقيم تقريبًا إلى الارتفاق العاني. ينتج

أرز. 88. طرق استئصال باطنة الشريان وعملية رأب الوريد الجانبي من أجل انسداد الشرايين الحشوية:

ط - استئصال الشريان الخثاري المفتوح من الشريان البطني ؛ 6 - استئصال باطنة الشريان المفتوح من الشريان المساريقي العلوي ؛ الخامس- استئصال باطنة الشريان شبه المفتوح من الشريان المساريقي العلوي باستخدام مستخلص الخثرة الداخلي في تصميمنا ؛ جي- استئصال باطنة الشريان الأبهر من الشرايين المساريقية والبطنية العلوية باستخدام بضع الصدر ؛

البعثات (هـ)

بضع الصدر ، عبور القوس الضلعي ، تشريح الحجاب الحاجز ، فصل الصفاق عن الجدار الخلفي الجانبي للبطن. يتم عبور الساق اليسرى للحجاب الحاجز ، وبعد ذلك يتم عزل الأجزاء فوق وتحت الكلية من الشريان الأورطي البطني والشرايين الكلوية والحشوية. عند إجراء عملية استئصال باطنة الشريان من مرحلة واحدة من الشرايين المساريقية والبطنية العلوية ، يتم تطبيق المشابك على الشريان الأورطي القريب مباشرة من الشرايين البطنية والشرايين الكلوية. يتم تشريح الشريان الأورطي على طول الجدار الخلفي الجانبي طوليًا على مستوى فتحات الشرايين البطنية والشرايين المساريقية العليا ، ويتم إجراء استئصال باطنة الشريان منها تحت التحكم البصري. لاستئصال باطنة الشريان وخياطتها

لا يتطلب الشريان الأورطي أكثر من 20-30 دقيقة. كما هو معروف ، فإن إقصاء الكلى من مجرى الدم خلال هذا الوقت آمن ويستمر دون أي مظاهر سريرية خاصة.

طرق الالتفافحصل على تقدير كبير في الخارج (Morris et al. ، 1966 ؛ Rob ، 1966 ؛ Heberer ، 1972 ، إلخ ، الشكل 89 ، أ). تكمن ميزة طريقة إعادة الإعمار هذه في النسبي

أرز. 89.طرق تحويل مسار انسداد الشرايين الحشوية:

أ- التحويل من الشريان الأورطي إلى الشريان المساريقي العلوي (7) ، إلى الشريان الطحال (2) معباستخدام طعم ذاتي. 3 - تحويل التشعب باستخدام طرف اصطناعي في حالة انسداد الشرايين المساريقية والبطنية العلوية ؛ ب- استخدام الشريان الطحال للتحويل في الموقع مع انسداد الاضطرابات الهضمية (/ ، 3) أو المساريقي العلوي (2) الشرايين

بساطة تقنية العملية ، حيث يتم عزل الشريان الأورطي في مناطق يسهل الوصول إليها. عند إعادة بناء الشريان المساريقي العلوي ، عادة ما يكون كافياً لعزل المنطقة الواقعة بين أ. pancreaticoduodenalis السفلي و a. وسائل الإعلام القولونية. يتم خياطة الطرف البعيد من التحويلة في الشريان الأورطي البطني أو الشريان البطني الطرفي أو حتى في الشريان الحرقفي المشترك.

بالنسبة للتطعيم الالتفافي من الشريان الأورطي إلى الشريان المساريقي أو الشريان البطني (الطحال) ، تم استخدام أطراف اصطناعية وعائية صناعية بقطر 8 مم ، ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، تم إعطاء الأفضلية للطعوم الذاتية ، نظرًا للخصائص البيولوجية العالية للجرعة. أخيرًا وامتثالًا أكبر لأقطار الأوعية المفاغرة.

يعتبر استخدام الطريقة الموضعية فعالة للغاية لتطعيم الشريان الطحال. يتم عزل الشريان على طول الطريق حتى نقير الطحال ، حيث يتم ربطه وتقطيعه. يتم إجراء المفاغرة البعيدة

عادة مع الشريان الأورطي مع انسداد الجذع البطني أو الشريان المساريقي العلوي (الشكل 89.6) مع انسداد الجزء القريب من الأخير وتجويف مجاني من الجذع البطني. يتم عزل الشريان الطحال عن طريق الوصول من خلال الرباط المعدي القولوني. الشرط الضروري للعملية هو عدم وجود تضيق وقطر مناسب لشريان الطحال. عادة لا يتم استئصال الطحال.

استئصال المنطقة المصابة من الشريان(الشكل 90) ينتج مع تلف الفم والجزء القريب من الشرايين الحشوية مع استعادة تدفق الدم عن طريق المفاغرة من طرف إلى طرف ، وإعادة الزرع في الشريان الأورطي في ظل ظروف تشريحية مواتية. في كثير من الأحيان ، يتم إجراء الاستئصال باستخدام بدلة تعويضية أو استبدال الجزء المصاب من الشريان بطُعم ذاتي الوريد (من v. saphena magna) (الشكل 91). تستخدم هذه العملية للتلف المطول للشرايين الحشوية. كما يتضح من تحليل طرق العلاج الترميمي لمتلازمة نقص تروية البطن في 357 مريضًا (Heberer et al. ، 1972) ، فإن التحويل الجانبي والاستئصال مع الاستبدال بطعم ذاتي الوريد هو الأفضل.

يُشار إلى إعادة بناء الشريان المساريقي السفلي ، الذي يغذي الأمعاء الغليظة البعيدة ، فقط في عدد قليل من المرضى ، وعادة ما يتم ذلك بالاشتراك مع إعادة بناء الشريان الأورطي البطني في حالة تمدد الأوعية الدموية أو انسدادها. عادة ، يتم استخدام تقنية إعادة زرع جزء من جدار الأبهر في الشريان الأورطي البطني أو طرف اصطناعي (AV Pokrovsky ، 1977).

نتائج العلاج. منذ عام 1958 ، يبدو أن عدد ملاحظات العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من انسداد مزمن في الشرايين البطنية المنشورة في الأدبيات يبلغ عدة آلاف [وفقًا للإحصاءات المجمعة لـ Heberer et al.

أرز. 90. طرق إعادة تدفق الدم في الشرايين الحشوية:

استئصال الجزء المسدود (أ، 1) مع إعادة الانغراس في الشريان الأورطي (أ ، 2 ؛ب ، /) ، استبدال الكسب غير المشروع الوريدي (الذاتي) (3", أو عن طريق مفاغرة الشريان الحرقفي القولوني مع الشريان الأورطي جنبًا إلى جنب (6, 2)

(1972) ، - 357 مريضًا]. عادة ما يكون عدد الملاحظات الشخصية للمؤلفين صغيرًا. ووفقًا لـ Heberer et al (1972) ، فإن معدل الوفيات أثناء التشغيل والمستشفى هو 6.5٪. لا تؤثر طبيعة إعادة بناء الأوعية الدموية بشكل كبير على معدل الوفيات. تم تحقيق إعادة توعية الشرايين الحشوية بنجاح - التخلص من الأعراض السريرية المعقدة ، وزيادة الوزن ، وتطبيع البراز - في 90٪ من المرضى. أظهرت الملاحظات في غضون 5 سنوات بعد العملية نسبة منخفضة من حالات إعادة الانتصاب ، ولم يتم نشر المزيد من النتائج طويلة المدى.

منذ عام 1965 ، يخضع 102 مريض لإشرافنا ، تم تشخيص 88 منهم بضعف تدفق الدم في الجذع البطني ، و 10 في الشريان المساريقي العلوي ، و 4 مصابين بآفة مشتركة في الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي. كان معظم المرضى من النساء (53) الذين تتراوح أعمارهم بين 20-40 سنة.

أرز. 91.استبدال الشريان البطني بطعم ذاتي في مريض يعاني من تضيق ليفي عضلي في الجذع البطني: / - طعم وريدي ؛ 2 - الشريان الأورطي. 3 - الشريان الطحالي 4 - الشريان الكبدي المشترك

خضع 84 مريضا للعلاج الجراحي. تم استخدام تخفيف الضغط عن الشريان البطني وانحلال الشرايين من فروعه الرئيسية بسبب تضيق من الخارج في أغلب الأحيان - 72 عملية ، توسيع الجذع البطني بسبب خياطة رقعة وريدية - في مريضين ، استبدال الجذع البطني بوريد ذاتي الكسب غير المشروع - في 2 ، استئصال باطنة الشريان باستخدام بلاستيك الوريد المتوسع - في 2 ، استئصال الجزء الضيق مع إعادة الزرع - في مريض واحد ، تطعيم مجازة بوريد أو بدلة - في 4 مرضى ، استئصال باطنة الشريان الأبهر من الجذع البطني أو في وقت واحد من الاضطرابات الهضمية و الشرايين المساريقية العلوية - في 3 مرضى.

لوحظ تكرار متلازمة نقص تروية البطن في 4 مرضى ، ولم تتغير الحالة في 3 مرضى. توفي مريض واحد. البقية كانت لها نتائج جيدة ومرضية.

بتحليل أسباب الانتكاسات ، توصلنا إلى استنتاج حول الحاجة إلى إجراء عملية أكثر جذرية في المرضى الذين يعانون من ضغط خارج الأوعية الدموية على المدى الطويل للشريان البطني في حالة سماكة جداره ، "وجود تشوه متبقي (تضيق).

يجب أن يُستكمل تخفيف الضغط عن طريق توسيع الشريان برقعة وريدية ذاتية أو استبدالها برقعة وريدية ذاتية.

وهكذا فإن نتائج التصحيح الجراحي لتدفق الدم في الشرايين الحشوية تشير إلى كفاءتها العالية.

في حالة وجود آلام في البطن ، لا يزال سببها غير واضح ، بعد الطرق المعتادة لفحص القناة الهضمية ، يجب استخدام تصوير الأوعية الدموية للشرايين الحشوية على نطاق واسع للكشف عن الآفات الوعائية المسدودة أو استبعادها. يسمح الفحص الموجه للمرضى بالتعرف في الوقت المناسب على الأشخاص الذين يعانون من متلازمة نقص التروية الحشوية واستخدام العلاج الجراحي وفقًا لطبيعة آفات الأوعية الدموية.

انسداد حاد في الأوعية المتوسطة (احتشاء الأمعاء)

يعد الانسداد الحاد للأوعية المساريقية مرضًا نادرًا نسبيًا ويحدث ، وفقًا لـ D. F. Skripnichenko (1970) ، في 3 ٪ من المرضى الذين يعانون من انسداد معوي حاد. في أغلب الأحيان ، يحدث احتشاء الأمعاء نتيجة انسداد 42 فرعًا من فروع الشريان المساريقي بسبب الانسداد (60-90٪) أو الخثار الوريدي الحاد (10-30٪). المصدر الرئيسي للانسداد هو جلطات القلب في الآفات الروماتيزمية وتصلب الشرايين ، احتشاء عضلة القلب ، التهاب الشغاف ، في كثير من الأحيان - جلطات الأبهر. عادةً ما يتطور التجلط الحاد على خلفية الشرايين المتغيرة مرضيًا بسبب تصلب الشرايين والتهاب الشريان الأورطي والتهاب باطنة الشريان الطمس والعضلي الليفي

تضخم ، التهاب حوائط الشريان العقدي ، داء السكري. وبالتالي ، غالبًا ما يكون الانسداد الحاد للشرايين المساريقية (في 40-50٪ من المرضى ، Todd and Pearson ، 1963) مسبوقًا بالأعراض البادرية لفشل الدورة الدموية المساريقي المزمن. وهذا يوضح أن احتشاء الأمعاء يحدث بشكل رئيسي عند المرضى المسنين (متوسط ​​العمر أكثر من 50 عامًا).

غالبًا ما يؤدي الانسداد الحاد للأوعية المساريقية إلى احتشاء الأمعاء ، حيث لا يوجد وقت للتطور الجانبي للدورة الدموية. لم يتم تحديد تواتر وشروط تطور الغرغرينا المعوية بعد انسداد الأوعية المساريقية بشكل كافٍ ، ولا يتبع ذلك نخر دائمًا. مع انسداد أحد الشريان المساريقي السفلي ، نادرًا ما يحدث نخر في الأمعاء (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani ، 1967 ؛ E.K. Brentsis ، 1973 ؛ Rob and Snyder ، 1966).

قد يكون احتشاء الأمعاء نتيجة ليس فقط انسداد الشرايين الحاد ، ولكن أيضًا نتيجة تجلط الدم الوريدي ، وهو مزيج من انسداد الشرايين والوريد ، والتشنج المطول لفروع الشريان المساريقي (موسى ، 1965) ؛ في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في القلب ، وصدمة التسمم الداخلي ، والحساسية (Berger and Byrne ، 1961 ؛ P. Lepedat ، 1975) نتيجة لضعف دوران الأوعية الدقيقة في جدار الأمعاء ، عند النساء الشابات بسبب استخدام موانع الحمل الهرمونية.