Мышечные релаксанты или миорелаксанты - это препараты, приводящие к расслаблению поперечно-полосатых мышц.
Классификация миорелаксирующих веществ.
Общепринятой является классификация, в которой миорелаксанты разделяют на центральные и периферические. Механизм действия этих двух групп различается уровнем воздействия на синапсы. Центральные мышечные релаксанты влияют на синапсы спинного и продолговатого мозга. А периферические - непосредственно на синапсы, передающие возбуждение мышце. Кроме вышеперечисленных групп существует классификация, разделяющая миорелаксанты в зависимости от характера воздействия.
Центральные миорелаксанты не получили распространения в анестезиологической практике практике. А вот препараты периферического действия активно применяются для расслабления скелетной мускулатуры.
Выделяют:
- деполяризующие миорелаксанты;
- антидеполяризующие миорелаксанты.
Существует также классификация по длительности действия:
- ультракороткие - действуют 5-7 минут;
- короткие - менее 20 минут;
- средние - менее 40 минут;
- длительного действия - более 40 минут.
Ультракороткими являются деполяризующие миорелаксанты: листенон, сукцинилхолин, дитилин. Препараты короткого, среднего и длительного действия в основном недеполяризующие миорелаксанты. Короткодействующие: мивакуриум. Среднего действия: атракуриум, рокурониум, цисатракуриум. Длительного действия: тубокурорин, орфенадрин, пипекуроний, баклофен.
Механизм действия миорелаксантов.
Недеполяризующие миорелаксанты еще называют недеполяризующими или конкурентными. Это название полностью характеризует их механизм действия. Миорелаксанты недеполяризующего типа конкурируют с ацетилхолином в синаптическом пространстве. Они тропны к одним и тем же рецепторам. Но ацетилхолин под воздействием холинэстеразы в считанные милисекунды разрушается. Поэтому он неспособен конкурировать с мышечными релаксантами. В результате такого действия ацетилхолин не способен воздействовать на постсинаптическую мембрану и вызвать процесс деполяризации. Цепь проведения неврно-мышечного импульса прерывается. Мышца не возбуждается. Чтобы прекратить блокаду и восстановить проводимость нужно ввести антихолинэстеразные препараты, например, прозерин или неостигмин. Эти вещества разрушат холинэстеразу, ацетилхолин не будет распадаться и сможет конкурировать с миорелаксантами. Предпочтение будет отдаваться естественным лигандам.
Механизм действия деполяризующих мышечных релаксантов заключается в создании стойкого деполяризующего эффекта, длящегося около 6 часов. Деполяризованная постсинаптическая мембрана неспособна принимать и проводить нервные импульсы, цепь передачи сигнала мышце прерывается. В данной ситуации использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидота будет ошибочным, так как накапливающийся ацетилхолин будет вызывать дополнительную деполяризацию и усиливать нейромышечную блокаду. Деполяризующие релаксанты имеют в основном ультракороткое действие.
Иногда миорелаксанты сочетают в себе действия деполяризующих и конкурентных групп. Механизм этого явления неизвестен. Предполагают, антидеполяризующие миорелаксанты имеют последействие, при котором мышечная мембрана приобретает стойкую деполяризацию и становится нечувствительной на некоторое время. Как правило - это препараты более длительного действия
Применение миорелаксантов.
Первыми миорелаксантами были алкалоиды некоторых растений, или кураре. Затем появились их синтетические аналоги. Не совсем правильно называть все мышечные релаксанты курареподобными веществами, так как механизм действия некоторых синтетических препаратов отличается от такового у алкалоидов.
Основной областью применения мышечных релаксантов стала анестезиология. В настоящее время клиническая практика не может обойтись без них. Изобретение этих веществ позволило вделать огромный скачок в области анестезиологии. Миорелаксанты позволили снизить глубину наркоза, лучше контролировать работу систем организма, создали условия для внедрения эндотрахеального наркоза. Для большинства операций основным условием является хорошее расслабление поперечно-полосатых мышц.
Влияние миорелаксантов на работу систем организма зависит от селективности воздействия на рецепторы. чем селективней препарат, тем меньше побочных действий со стороны органов он вызывает.
В анестезиологии применяются следующие мышечные релаксанты: сукцинилхолин, дитилин, листенон, мивакуриум, цисатракуриум, рокуроний, атракурий, тубокурарин, мивакуриум, пипекуроний и другие.
Кроме анестезиологии миорелаксанты нашли применение в травматологии и ортопедии для расслабления мышц при вправлении вывиха, перелома, а также при лечении заболеваний спины, связочного аппарата.
Побочные действия релаксантов.
Со стороны сердечно-сосудистой системы миорелаксанты могут вызывать учащение пульса и подъем давления. Сукцинилхолин имеет двоякое действие. Если доза малая, он вызывает брадикардию и гипотонию, если большая - противоположные эффекты.
Релаксанты деполяризующего типа могут приводить к гиперкалиемии, если уровень калия у пациента изначально был повышен. Это явление встречается у пациентов с ожогами, большими травмами, кишечной непроходимостью, столбняком.
В послеоперационном периоде нежелательными эффектами являются длительная мышечная слабость и боли. Это объясняется сохраняющейся деполяризацией. Длительное восстановление дыхательной функции может быть связано, как с действием мышечных релаксантов, так и с гипервентиляцией, обструкцией дыхательных путей или передозировкой декураризирующих препаратов (неостигмина).
Сукцинилхолин способен повышать давление в желудочках мозга, внутри глаза, в черепной коробке. Поэтому его применение в соответствующих операциях ограничено.
Миорелаксанты деполяризующего типа в сочетании с препаратами для общего наркоза могут вызывать злокачественное повышение температуры тела. Это жизнеугрожающее состояние, которое сложно купировать.
Основные названия препаратов и их дозы.
Тубокурарин. Доза тубокурарина, используемая для наркоза 0,5-0,6 мг/кг. Вводить препарат нужно медленно, в течение 3-х минут. Во время операции дробно вводят поддерживающие дозы по 0,05 мг/кг. Это вещество является натуральным алкалоидом кураре. Имеет тенденцию к снижению давления, в больших дозах вызывает значительную гипотензию. Антидотом Тубокурарина является Прозерин.
Дитилин. Этот препарат относится к релаксантам деполяризующего типа. Имеет короткое, но сильное действие. Создает хорошо контралируемое расслабление мышц. Основные побочные эффекты: длительно апное, подъем АД. Специфического антидота не имеет. Аналогичное действие имеют препараты листенон , сукцинилхолин , миорелаксан .
Диплац ин. Неполяризующий миорелаксант. Действует около 30 минут. Доза, достаточная для одной операции - 450-700 мг. Никакие существенные побочные эффекты при его применении не наблюдались.
Пипекуроний. Доза для наркоза составляет 0,02 мг/кг. Действует длительно, в течение 1.5 часов. В отличие от остальных препаратов является более селективным и не действует на сердечно-сосудистую систему.
Эсмерон (рокуроний). Доза для интубации 0,45-0,6 мг/кг. Действует до 70 минут. Болюсные дозы во время операции 0,15 мг/кг.
Панкуроний . Известен под названием Павулон. Доза, достаточная, для введения в наркоз 0,08-0,1 мг/кг. Поддерживающая доза 0,01-0,02 мг/кг вводится каждые 40 минут. Имеет множественные побочные эффекты сос тороны сердечно-сосудистой системы, так как является неселективным препаратом. Может вызывать аритмию, гипертонию, тахикардию. Значительно влияет на внутриглазное давление. Может использоваться для операций Кесарева сечения, так как плохо проникает через плаценту.
Все эти препараты используются исключительно анестезиологами-реаниматологами при наличии специализированной дыхательной аппаратуры!
Дитилин - это релаксант кратковременного действия, по химическому строению ему близки листенон, миорелаксин, сукценилхолин и другие препараты.
Основные преимущества дитилина и его аналогов состоят в том, что, во-первых, он вызывает очень быстрый, но кратковременный мышечный паралич, во-вторых, при правильном применении он почти совершенно лишен токсичности, так как в организме распадается до естественных метаболитов - холина и янтарной кислоты.
Препарат хорошо растворяется в воде, растворы его переносят стерилизацию кипячением. Выпускается дитилин в ампулах по 2 мл 1 или 2% раствора, т. е. в 1 мл содержится 10 и 20 мг препарата. Часто дитилин готовится в аптеке из порошка и расфасовывается во флаконы по 50-100 мл.
Вводят его преимущественно внутривенно, а также фракционным или капельным методом.
Для облегчения интубации трахеи больным среднего веса и возраста применяются дозы 100-120 мг, для поддержания длительной релаксации повторно вводят по 40-50 мг. Больным с малым весом, истощенным, анемичным, с раковыми заболеваниями, а также пожилым указанные дозы дитилина могут быть уменьшены на 25%.
Введение соответствующей дозы через 10-20 секунд вызывает расслабление скелетной мускулатуры и мышц живота, вначале появляются мелкие подергивания мышечных волокон (фибрилляция), а затем подергивание мышц лица, шеи, конечностей. Если дитилин вводится внутривенно и быстро, то происходит фибрилляция не только отдельных волокон, но и целых групп мышц, особенно у крепких мускулистых больных, которые могут реагировать сокращением. Если дитилин вводится медленно, то резких сокращений мышц не наблюдается. Фибрилляции прекращаются через 20-40 секунд, наступает полное расслабление скелетной мускулатуры, и больной перестает дышать, то есть у него развивается состояние апноэ (отсутствие дыхания).
Максимальное действие одной дозы дитилина продолжается 3-5 секунд. По истечении этого времени у больного появляется сначала очень поверхностное дыхание, а в течение 1 -1,5 минуты полностью восстанавливается тонус мускулатуры и самостоятельное дыхание.
Так как в организме больного не происходит накапливания дитилина, то можно вводить его повторно сразу же по окончании действия предыдущей дозы. Для того, чтобы получить расслабление мускулатуры на более длительный срок, дитилин вводят повторно по 40-60 мг (4-6 мл 1% раствора или 2-4 мл 2% раствора) каждые 5-7 минут, как только начинает восстанавливаться дыхание и тонус скелетных мышц.
Для более длительного расслабления мускулатуры дитилин можно применять капельно. Сначала вводят среднюю парализующую дозу (30-60 мг), а в дальнейшем капают по 0,1 или 0,2% раствора дитилина. Для получения его 10 мл 1% или 5 мл 2% раствора добавляют к 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора.
Дитилин и аналогичные препараты вызывают только расслабление мускулатуры, не принося вреда организму.
Если при применении недеполяризующих релаксантов (тубарин, диплацин, парамион) возникает необходимость прекратить их действие, применяется их антидот (противоядие) - прозерин. Его вводят в конце операции в том случае, если больной плохо дышит, если плохо восстанавливается тонус. Однако следует помнить, что при полном отсутствии самостоятельного дыхания прозерин вводить нельзя. Следует дождаться периода, когда появится хотя бы очень поверхностное, но самостоятельное дыхание. Так как прозерин в этих случаях вводится в гораздо больших дозах, чем обычно, во избежание побочных действий предварительно вводят атропин. За 1 - 2 минуты до введения прозерина внутривенно вводят 0,5-0,7 мл 0,1% раствора атропина. Дозировка его зависит от пульса больного в данный момент: чем чаще пульс, тем меньше вводят атропина или совсем не вводят, а только держат шприц наготове. Если частота пульса не изменилась или он участился, то внутривенно также медленно вводят от 1 до 5 мл 0,05% раствора прозерина.
Прозерин ослабляет действие миорелаксантов двумя путями:
- угнетая холинэстеразу, он позволяет накапливаться ацетилхолину, и последний начинает вытеснять релаксанты с рецепторов концевой пластинки;
- непосредственно воздействуя на мышцу, прозерин усиливает проходимость в нервно-мышечном синапсе.
После введения прозерина тонус мускулатуры обычно восстанавливается. Если по истечении 5 минут этого не происходит и самостоятельное дыхание остается еще неполноценным, то через 5-8 минут следует ввести еще 2-3 мл прозерина (можно дробными дозами по 1 мл через 10 минут) до наступления эффекта.
Важно помнить, что дитилин не имеет антидота и прозерин не снимает, а продлевает его паралитический эффект на мышцы.
Недеполяризующие релаксанты
Недеполяриующие, или конкурентные, миорелаксанты расслабляют мышцы благодаря тому, что тормозят действие ацетилхолина в нейро-мышечном сочленении. Сейчас чаще применяются синтетические препараты - диплацин, ремиолан и др.
Диплацин - отечественный синтетический курареподобный аппарат, выпускается в ампулах, содержащих по 5 мл 2%раствора (100 мг). Мышечный паралич наступает при введении 100-200 мг. Действие начинается через 1,5-3 минуты после внутривенного введения, необходимый эффект достигается через 3-5 минут и продолжается 10-40 минут. При повторных дозах препарата затрачивается 50% раствора. Общая затрата диплацина не должна превышать 450 мг. При введении больших доз препарата (450-500 мг) в течение одной операции наблюдается очень медленное восстановление мышечного тонуса и самостоятельного дыхания.
Миоплегия может быть достигнута воздействием на центральные механизмы ЦНС либо на уровне нейромышечных синапсов.
Миорелаксанты делятся на 2 группы по механизму действия: деполяризующие миорелаксанты и недеполяризующие миорелаксанты.
Деполяризующие миорелаксанты – релаксанты короткого действия. Начинают действовать на 1-ой минуте и продолжительность действия 3-5 минут. ДИТИЛИН, МИОРЕЛАКСИН, ЛИСТЕНОН. В начале возникает фибрилляция (подергивание) мышц. Закономерность: лицо, верхние конечности, туловище, нижние конечности и в последнюю очередь дыхательная мускулатура. Одновременно фибрилляции подвержена гладкая мускулатура желудка – возможна регургитация. На момент введения релаксантов зонд убирается.
Отрицательные свойства деполяризующих миорелаксантов:
1. повышают ВЧД, ВГД, внутригрудное давление, внутрибрюшное.
2. в момент фибрилляции происходит большой выброс катехоламинов и К + , что может стать причиной асистолии, особенно у пациентов с параличами и почечной недостаточностью.
3. повышение внутрибрюшного давления приводит к регургитации – это пассивное затекание содержимого желудка в ротовую полость в бессознательном состоянии. Регургитация может быть причиной аспирационного синдрома Мендельсона.
4. при первичном введении деполяризующих миорелаксантов может развиться гипотензия с брадикардией, что дальше сменяется тахикардией и гипертензией.
5. при повторных введения больших доз возможно нарушение сердечного ритма
6. совместное применение с недеполяризующими миорелаксантами в больших дозах или большие дозы деполяризующих миорелаксантов могут стать причиной развития двойного блока. Клинически это проявляется продленным апноэ (незапланированное отсутствие дыхания). Причины двойного блока:
ü врожденные генетически обусловленные изменения ферментов печени, которые приводят к низкому содержанию холинестеразы. Деполяризующие миорелаксанты разрушаются ферментом печени (холинестеразой, но при этой патологии ее врожденно мало). Деполяризующие миорелаксанты выводятся почками.
ü атипичная плазменная холинестераза
ü дегидратация пациента (малый ОЦК)
ü гипокалиемия
ü гиперкапния
ü алкалоз
Средняя доза дитилина для интубации составляет 2 мг/кг. Для снятия фибрилляции скелетной мускулатуры перед интубацией, перед введением барбитуратов или гипнотиков проводят ТЕСТ-ДОЗУ. Это точно рассчитанная доза недеполяризующих миорелаксантов, которая не вызовет апноэ.
Тракриум – 5 мг в/в;
Ардуан – 1 мг в/в;
Тубарин – 2 мг в/в.
Показания для применения тест-дозы:
1. полный желудок
2. почечно-печеночная недостаточность
4. парезы, параличи, миоплегии
через 5 минут после тест-дозы проводят индукцию и интубацию, но не будет фибрилляции и регургитации.
Недеполяризующие миорелаксанты . Выделяют 3 группы:
1) короткой продолжительности – 10-15 минут. Тракриум, наркурон, мивакрон, мивакуриум.
2) средней продолжительности. Ардуан, павулан, ракурониум, веракуриум.
3) длительного действия – до 1,5 часов. Нуромакс, доксан, куриум, фраксидил.
Недеполяризующие миорелаксанты вызывают релаксацию без фибрилляции.
Недеполяризующие миорелаксанты непосредственно на интубацию не используют.
IV. Нейровегетативная защита направлена на купирование процессов со стороны симпатической нервной системы, которые проявляются в виде дрожи, озноба, внезапного беспокойства, бради- или тахикардии. При больших полостных операциях применяют обычно нейролептики: дроперидол, галоперидол или антигистаминные препараты 1-ого поколения: димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен.
Введение этих препаратов позволяет управлять организмом и защищать его. В настоящее время широко используют НЛА. В современной практике может быть использован 0,25% новокаин, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры, расширяет периферические сосудов, а так же обладает мягки ганглиоблокирующим действием. Кетамин (1 мг/кг), но при этом нужно поддерживать ОЦК. Мягким действием обладает фторотан, но его кардиодепрессивное действие и ряд отрицательных сторон у тяжелых пациентов (высокий операционный риск) не дает возможности его использования.
Адренопозитивные препараты – это клофелин и его аналоги: лофексидил, ксенарил. Эти препараты кроме седативного, анальгезирующего, ганглиоблокирующего действия обладают гипотензивным действием. Поэтому при шоках, кровотечениях, низком АД для нейровегетативной зашиты не используют.
V, VI, VII – управление газообменом, кровообращением и метаболизмом (см. выше).
Эндотрахеальный наркоз (интротрахеальный наркоз, интубационный, МОА с интубацией).
Преимущества:
ü надежная проходимость ВДП
ü исключение аспирационного синдрома
ü использование меньшего количества анестетика
ü оптимальные условия для проведения ИВЛ
ü обеспечение возможности применения миорелаксантов
ü обеспечивается возможность управления жизненно-важными функциями организма
Показания к МОА с интубацией:
1. операции, при которых требуется значительное расслабление мышц
2. операции с ИК (искусственным кровообращением)
3. операции на легких
4. операции, при которых есть риск аспирационного синдрома
5. операции, при которых требуется особое положение на операционном столе
Абсолютных противопоказаний нет.
Относительные противопоказания:
1. анатомические изменения гортани
2. тугоподвижность нижнечелюстного сустава
3. выраженный сколиоз
Три периода:
I период. Введение в наркоз включает в себя: вводный наркоз (индукцию), интубацию, которая может быть проведена в бессознательном состоянии и в сознании (это способы интубации).
Вводный наркоз (индукция) можно провести двумя способами:
1. масочный способ: галогенсодержащие анестетики
2. применение гипнотиков (выключение сознания без стадии возбуждения).
Алгоритм интубации без сознания:
1. премедикация
2. преоксигенация
3. тест-доза при необходимости
4. вводный наркоз (например: барбитураты)
5. оксигенация
6. релаксанты короткого действия (деполяризующие миорелаксанты)
7. переход на ИВЛ с оксигенацией
8. интубация
9. мониторинг
10. подключить к аппарату проходят одномоментно
11. фиксация трубки к голове
12. после укладки пациента фиксируют трубку к стойке
II период. Течение анестезии, поддержание анестезии. Используют основной и дополнительный наркоз. Проводится на III 2 , III 3 несколькими препаратами; применяются деполяризующие недеполяризующие миорелаксанты; кровоостанавливающие препараты, растворы. Анестезиологическая бригада управляет анестезией – на болезненных манипуляциях наркоз углубляют или дополнительно вводят анальгетики.
III период. Выведение из наркоз. Прекращают введение релаксантов, отключают анестетик, ИВЛ, при необходимости декураризация, туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация, экстубация, оксигенотерапия 15 минут и более. Сопровождение в палату с врачом и мешком Амбу.
Медицинская сестра анестезист в операционной готовит:
Наркозный аппарат
Респираторы (РО, Амбу)
Инструменты:
o ларингоскоп с набором клинков (ТИП 1 – макинтош – для новорожденных, ТИП 2 – дети и женщины, ТИП 3 – универсальный клинок, ТИП 4 – для длинных шей). При подозрении на трудную интубацию медицинская сестра готовит ларингоскоп с клинком с изменой геометрией либо прямой клинок.
o интубационные трубки (3 штуки)
o проводник
o воздуховод
o роторасширитель
o языкодержатель
o корнцанг
o лоток для интубации
o накрывает столик:
§ три шприца
§ иглы (9 штук)
§ система + стойка
§ салфетки, шарики, перчатки
o аспиратор
Средства для поддержания анестезии. Жидкие анестетики
Миорелаксанты используются при анестезии для блокады нейромышечной передачи и обеспечивают расслабление скелетной мускулатуры. Введение этих препаратов позволяет анестезиологу выполнить интубацию трахеи, облегчает вентиляцию и обеспечивает оптимальные условия для хирургического вмешательства, например, при лапаротомии.
Основной механизм действия миорелаксантов - предотвращение взаимодействия ацетилхолина с постсинаптическими (никотиновыми) рецепторами на мотонейронах и мышечной мембране.
Периферические мышечные релаксанты, применяемые в анестезиологии, делятся на деполяризующие и недеполяризующие.
Деполяризующие миорелаксанты
Суксаметоний является единственным представителем группы деполяризующих МР, использующимся в современной клинической практике.
Структурно он представляет собой две соединенных вместе молекулы ацетилхолина (АХ) и действует как агонист никотиновых рецепторов. Суксаметоний связывается с рецептором, что имитирует эффект АХ и ведет к деполяризации мембраны. Процесс деполяризации сопровождается мышечным сокращением, которое быстро развивается и клинически проявляется в виде фасцикуляций (мышечных подергиваний).
После деполяризации мембраны, для того чтобы она могла повториться, должен произойти сброс мембранного потенциала. До наступления следующей деполяризации скелетная мышца остается в состоянии вялой релаксации.
При введении внутривенно в дозе 1,0–1,5 мг/кг суксаметоний уже спустя 60 секунд вызывает глубокий нейромышечный блок, что превышает скорость наступления эффекта любого из других доступных МР. Как правило, нейромышечный блок разрешается спонтанно приблизительно через 10 минут.
Препарат претерпевает быстрый гидролиз при участии псевдохолинэстеразы плазмы с образованием сукцинилмонохолина и холина. Для предупреждения спонтанного гидролиза препарат должен храниться при температуре 4 °C.
Суксаметоний может быть введен внутримышечно в дозе 3–5 мг/кг, при этом по сравнению с внутривенным введением его эффект развивается значительно позднее. Внутримышечный путь введения обычно используется только у младенцев, когда венозный путь введения недоступен.
Среди всех миорелаксантов суксаметоний отличается наиболее быстрым наступлением эффекта и наибольшей его предсказуемостью. Кроме того, эффект препарата носит весьма кратковременный характер: восстановление начинается приблизительно с 4-й минуты и завершается к 10-й.
Такие характеристики делают суксаметоний препаратом выбора при необходимости быстро выполнить интубацию трахеи, например, в экстренных ситуациях, или в случаях, когда на фоне риска аспирации требуется быстрая последовательная индукция. Препарат также будет показан при необходимости в быстром восстановлении нейромышечной функции.
Суксаметоний может оказывать следующие побочные эффекты :
- Брадикардия – развивается вследствие стимуляции мускариновых рецепторов синоатриального узла сердца. Брадикардия более характерна для детей и чаще развивается после повторного введения препарата или его использования в высоких дозах.
- Повышение внутриглазного давления . При использовании суксаметония у пациентов с проникающим ранением глаза существует теоретическая опасность вытекания стекловидного тела.
- Мышечные боли – встречаются довольно часто, особенно у молодых, физически развитых людей, при ранней активизации после вмешательства. Ни один из методов профилактики не позволяет полностью предупредить мышечные боли. Существуют различные приемы, направленные на снижение частоты этого осложнения, например, прекураризация. Прекураризация заключается в назначении малой дозы недеполяризующего миорелаксанта, по меньшей мере, за три минуты до введения суксаметония.
- Гиперкалиемия . Введение суксаметониума сопровождается повышением плазменной концентрации калия на величину около 0,5 ммоль/л. При наличии у пациента исходной гиперкалиемии дальнейшее увеличение концентрации калия может сопровождаться риском аритмии и остановки кровообращения.
- Повышение давления в желудке. При введении суксаметониума возникает повышение давления в просвете желудка. Вместе с тем одновременное повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера будет противостоять изгнанию желудочного содержимого и регургитации.
- Анафилаксия. Более 50% случаев анафилактических реакций, связанных с использованием миорелаксантов, возникают в результате введения суксаметония.
- Феномен второй фазы блока может развиться вследствие введения суксаметониума в высокой дозе или в результате повторных введений препарата, когда нервно-мышечный блок начинает напоминать недеполяризующий. Характеризуется продленной блокадой.
- Продленный блок вследствие сниженной активности холинэстеразы плазмы. Продленный блок может быть связан с наследственными или приобретенными причинами. Наследственные причины продленной блокады в ответ на суксаметониум связаны с образованием атипичной плазменной холинэстеразы.
Приобретенные причины включают сниженное образование фермента, что может быть следствием заболеваний печени, карциноматоза, беременности, голодания, сердечной и почечной недостаточности, а также ожоговой болезни. Использование ряда препаратов, таких как эфирные местные анестетики, метотрексат, ремифентанил и эсмолол, ведет к снижению активности холинэстеразы плазмы.
- Злокачественная гипертермия . Суксаметониум является триггером этого крайне опасного состояния, в связи с чем его использование абсолютно противопоказано у пациентов группы риска.
Недеполяризующие миорелаксанты
Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты АХ на уровне постсинаптических никотиновых рецепторов. Они связываются с рецептором и препятствуют деполяризации мембраны в ответ на стимуляцию АХ. Связывание антагонистов и рецепторов носит обратимый характер. Нейромышечная блокада начинает развиваться, когда заблокировано 70–80% рецепторов, тогда как для формирования полного блока должно быть занято 90% рецепторов.
Считается, что недеполяризующие МР также ингибируют пресинаптические рецепторы нейромышечного соединения, препятствуя дальнейшей мобилизацией АХ.
Недеполяризующие МР не подвержены метаболизму на уровне нейромышечного соединения, поэтому разрешение блока связано с дилюционным убыванием их концентрации, то есть вымыванием с рецепторов. Эти препараты высоко ионизированы и водорастворимы, в связи с чем их объем распределения приближается к объему плазмы и внеклеточной жидкости.
Миорелаксанты недеполяризующего действия отличаются друг от друга различной длительностью нейромышечного блока, что позволяет разделить их на три группы:
- Миорелаксанты длительного действия (тубокурарин, панкуроний, алькуроний). Общим для препаратов этой группы является относительно медленное развитие максимального нейромышечного блока (от 3 до 6 мин) после введения миорелаксанта в дозе, достаточной для интубации. Восстановление нейромышечного ответа до 25 % от нормы при их применении наблюдается через 80–120 мин.
Как правило, недеполяризующие миорелаксанты этой группы требуют последующего введения препаратов, ускоряющих реверсию нейромышечного блока. Все препараты этой группы подвергаются крайне незначительным метаболическим превращениям или не метаболизируются вовсе и экскретируются главным образом через почки в неизмененном виде.
- Миорелаксанты среднего действия (векуроний, рокуроний, атракурий, цисатракурий). Начало нейромышечного блока после введения препаратов этой группы в интубационной дозе - наступает через 2–2,5 мин. Длительность клинического эффекта - 30–60 мин, а 95 % восстановление ответа на стимуляцию наступает через 45–90 мин.
У векурония и рокурония средняя продолжительность действия обусловлена наличием двух альтернативных путей элиминации из организма (печень и почки); у атракурия и цисатракурия эта особенность обусловлена тем, что при температуре 37 °С происходит спонтанное разрушение молекулы препарата с уменьшением эффекта релаксации.
- Миорелаксанты короткого действия (мивакурий и рапакуроний). Эффект после введения мивакурия наступает примерно через 2 мин, а начало действия рапакурония - через 1 мин. Длительность клинического действия у мивакурия составляет 12–20 мин, а 95 % восстановление судорожного ответа наблюдается на 25–35 минуте.
Рокуроний отличается наиболее быстрым наступлением эффекта среди всех клинически доступных недеполяризующих МР. Длительность действия рокурония лимитируется поглощением препарата печенью и элиминацией с желчью.
Интубация трахеи возможна через 60–90 с при введении в дозе 0,5–0,6 мг/кг, что позволяет считать его альтернативой СХ при необходимости срочной интубации трахеи. Длительность нейромышечного блока при этом составляет 30 мин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50–70 мин.
Для поддержания интраоперационной миорелаксации препарат вводят болюсно в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьирует от 5 до 12 мкг/(кг×мин). Длительность действия рокурония у больных в преклонном возрасте значительно увеличивается.
При введении в дозе до 1,2 мг/кг рокуроний оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему как у здоровых пациентов, так и у больных с кардиоваскулярной патологией. Указанная доза не приводит к увеличению уровня гистамина в плазме. Имеющиеся указания на то, что он вызывает учащение сердечного ритма, могут быть связаны либо с болезненностью инъекции рокурония, либо с его слабым ваголитическим эффектом.
В целом рокуроний практически не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему в дозах до 0,6 мг/кг, а в более высоких дозировках (0,9–1,2 мг/кг) приводит к увеличению ЧСС на 10–25 % от исходного уровня вследствие своих ваголитических свойств.
Главный путь элиминации рокурония - метаболические превращения в печени. Около 10 % препарата выводится через почки. У больных с печеночной недостаточностью (чаще всего при циррозе печени) объем распределения рокурония возрастает и его клиренс может снижаться. Длительность действия рокурония при печеночной патологии увеличивается, поэтому дозировать рокуроний у таких пациентов следует осторожно, с применением тщательного мониторинга нейромышечного блока.
При почечной недостаточности плазменный клиренс рокурония также снижен, а объем распределения увеличен, однако длительность действия препарата при однократном или повторном его введении в этом случае существенно не изменяется. У пожилых пациентов длительность действия рокурония увеличена.
Для реверсии нейромышечного блока, вызванного рокуронием используется препарат Sugammadex (BRIDION), который является специфическим химическим антагонистом мышечных релаксантов недеполяризующего типа действия аминостероидной структуры (рокуроний, векуроний. Он селективно связывается с миорелаксантами аминостероидного ряда, что приводит к восстановлению нервно-мышечной передачи. На миорелаксанты бензилизохинолинового ряда (атракурий, цисатракурий) и деполяризующие миорелаксанты он практически не влияет.
Отмечается возможность полной реверсии блока - даже при глубокой мышечной релаксации - в течение 90 с, последующая возможность повторной интубации трахеи в течение 60 с и отсутствие побочных реакций. Рекомендуемые дозы для немедленного устранения блока - 16 мг/кг, для реверсии глубокого нервно-мышечного блока - 4 мг/кг, неглубокого блока - 2 мг/кг.
Снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания.
Энциклопедичный YouTube
1 / 3
✪ Базисная фармакология миорелаксантов периферического действия
✪ Миорелаксанты | Блокада триггерных точек | Trigger Point Injection
✪ Холиноблокаторы. М и Н-холиноблокаторы.
Субтитры
Общая характеристика
Механизм действия - блокада Н-холинорецепторов в синапсах прекращает подачу нервного импульса к скелетным мышцам, и мышцы перестают сокращаться. Расслабление идет снизу вверх, от кончиков пальцев ног до мимических мышц. Последней расслабляется диафрагма . Восстановление проводимости идет в обратном порядке. Первым субъективным признаком окончания миорелаксации являются попытки пациента дышать самостоятельно. Признаки полной декураризации: пациент может поднять и удержать голову в течение 5 секунд, крепко сжать руку и дышать самостоятельно на протяжении 10-15 минут без признаков гипоксии .
Объективно степень воздействия миорелаксантов определяют с помощью таких методов: электромиография , акцеломиография, периферическая нейростимуляция, механомиография.
Время действия миорелаксантов удлиняется при наличии таких факторов: гипотония , гипоксия , гиперкапния , метаболический ацидоз , гиповолемия , нарушение микроциркуляции, гипокалиемия , глубокий наркоз, гипотермия , пожилой возраст пациента.
Общие показания к применению миорелаксантов
2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).
3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ .
4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.
5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.
6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.
Общие противопоказания к применению миорелаксантов
4. Повышение давления внутри полых органов и полостей организма.
5. Выброс калия в кровь может привести к гиперкалиемии , а та в свою очередь к брадикардии и остановке сердца .
Противопоказания:
1. Пациенты с исходной гиперкалиемией (почечная недостаточность, обширные ожоги и травмы мышц).
2. Пациенты с нарушением сердечного ритма.
3. Пациенты с риском осложнений при повышении ВЧД , повышении давления в полых органах ЖКТ . Пациенты с глаукомой .
Препараты:
На данный момент из-за возможных осложнений в клинике используется только листенон , но и он постепенно заменяется недеполяризирующими миорелаксантами короткого действия.
Недеполяризирующие миорелаксанты - блокируют рецепторы и мембранные каналы без их открытия, не вызывая деполяризацию. Продолжительность действия и свойства зависят от препарата.
Антихолинэстеразные препараты блокируют холинэстеразу, количество ацетилхолина увеличивается и он конкурентно вытесняет недеполяризирующий миорелаксант. Используется прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг массы тела. За 2-3 минуты перед применением для нивелирования побочных эффектов прозерина вводится атропин 0,1% 0,5 мл. внутривенно. Декураризация противопоказана при глубоком мышечном блоке и любом нарушении водно-электролитного баланса. Если действие прозерина кончается раньше, чем действие миорелаксанта, то может произойти рекураризация - возобновление миорелаксации из-за активации холинэстеразы и уменьшения количества ацетилхолина в синаптической щели.
