В2 агонисты длительного действия. Лечение острого приступа бронхиальной астмы в отделении реанимации

Лекарственная терапия.
Обзор лекарственных препаратов, применяемых при БА.
Ингаляционные глюкокортикостероиды - самые эффективные противовоспалительные препараты в настоящее время.
ИГКС обладают широким спектром действия как на клеточные, так и на гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления. ИГКС являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой степени тяжести. Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки (дозирующие аэрозольные ингаляторы - ДАИ, дозирующие порошковые ингаляторы - ДПИ, небулайзеры) и привычки пациента.
Высокоэффективным ИГКС для терапии больных бронхиальной астмой является беклометазона дипропионат с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-система) - Беклоджет-250.
Взрослым при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы назначают от 500 до 1000 мкг/сут. При необходимости возможно увеличение дозы до 2 мг/сут. У детей среднетерапевтическая доза составляет от 250 до 500 мкг/сут (при необходимости - до 1 мг/сут). Беклоджет-250 не предназначен для купирования приступов БА и астматического статуса.
Терапевтический эффект проявляется через 4-7 дней от начала лечения. Резкая отмена препарата недопустима. Из побочных явлений при применении Беклоджета-250 возможно появление першения в горле и развитие кандидоза ротоглотки.
Беклоджет-250 показан для длительного применения.

Будесонид (Пульмикорт Турбухалер; Пульмикорт суспензия): дозировка < 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (высокие дозы).
Флутиказона пропионат (Мультидиск Фликсотид): дозировка <250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (высокие дозы).
ИГКС рекомендуется назначать всем больным бронхиальной астмой, которые принимают короткодействующие ингаляционные b-агонисты более одного раза в день.
Для достижения клинического эффекта (впервые или при ухудшении состояния) назначают среднюю терапевтическую дозу ИГКС (800-1000 мкг/сут) обычно в два приема (утром и вечером), затем ее снижают, не ранее чем через три месяца, до минимальной поддерживающей. При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы ИГКС она может быть повышена до 2000-2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг в день для детей.
В такой ситуации некоторые авторы рекомендуют отдавать предпочтение бу- десониду и флутиказону, так как они вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с беклометазоном дипропионатом.
Кроме того, будесонид (пульмикорт) единственный из ИГКС зарегистрирован для однократного применения.

Побочные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты зависят, главным образом, от дозы и длительности использования лекарственного средства, однако некоторые больные, по-видимому, более предрасположены к их развитию.
Местные побочные эффекты возникают вследствие оседания частиц ИГКС в ротоглотке и проявляются охриплостью голоса (дисфонией), кандидозом ротоглотки, раздражением глотки и кашлем.
Риск развития местных побочных эффектов значительно уменьшается, если при применении ДАИ используется спейсер большого объема, а также, если больной полощет рот после применения ИГКС.

Системные побочные эффекты обусловлены всасыванием ИГКС из ЖКТ (после заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в ЖКТ, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости.
Выраженность системных побочных эффектов значительно меньше, чем при использовании системных ГКС, и они практически не отмечаются при использовании ИГКС в дозе менее 400 мкг/суг у детей и 800 мкг/cyт у взрослых.
Тем не менее, возможные побочные эффекты могут проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников, быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом, развитием катаракты, задержкой роста у детей (хотя убедительных данных о влиянии ИГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у взрослых до настоящего времени не получено).

Системные глюкокортикостероиды.
Глюкокортикоидные гормоны в виде инъекций (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон и др.) применяются для купирования обострений БА. Для приема внутрь глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, берликорт, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон) назначаются в тех случаях, когда другие лечебные воздействия оказываются недостаточно эффективными.

Антигистаминные препараты применяются для лечения больных БА только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используются преимущественно антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, зиртек, кестин и др.) и третьего поколения (фексофенадин - телфаст, цетиризин - цетрин).

Для купирования острых аллергических реакций применяются антигистаминные препараты первого поколения (супрастин) в виде инъекций. К антигистаминным препаратам 3-го поколения относится цетрин (цетиризин).
Обладает выраженным противоаллергическим действием, блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, уменьшая выраженность аллергических реакций и предупреждая их возникновение. Снижает гистамининдуцированную бронхоконстрикцию при бронхиальной астме легкого течения.

Применяется при аллергическом рините, конъюнктивите, крапивнице, ангионевротическом отеке, аллергическом дерматите.
Применение цетрина противопоказано при наличии гиперчувствительности к нему. Рекомендуется прием 1 таблетки (10 мг) 1 раз в день.

Стабилизаторы мембран клеток: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).
Фармакологические свойства:
1) подавление выделения медиаторов и цитокинов из тучных клеток под действием аллергенов и неспецифических раздражителей (холода, физической нагрузки, поллютантов);
2) торможение активности эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов;
3) уменьшение чувствительности афферентных нервов.

Препараты используются как профилактическое средство.
Полный терапевтический эффект наступает через 10-14 дней систематического применения. Необходимо ингалировать как минимум 4 раза в день. Возможно применение в течение 3-4 мес и более.
За 10-15 мин до ингаляции интала провести ингаляцию адреномиметика. Кромоны можно назначать для лечения больных легкой персистирующей бронхиальной астмой, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном.

Эффективно применение комбинированных препаратов: дитека (интал и беротек) или интала плюс (интал и сальбутамол). Противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие недокромила натрия (тайлед) значительно выраженнее, чем интала; возможны ингаляции два раза в сутки; полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней систематического применения.

b-агонисты. Препараты короткого действия применяются для предотвращения обструкции бронхов и купирования приступов (по требованию): сальбутамол, длительного действия применяются преимущественно с профилактической целью: сальметерол (серевент), формотерол (форадил), ингалируются 2 раза в сут.
Особенности лечебного действия: расслабление гладких мышц бронхов; активация мукоцилиарного клиренса; уменьшение секреции тучных клеток; повышение сократимости диафрагмы; предупреждение обструкции бронхов, вызываемой аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Формотерол (форадил) - высокоселективный b2-адреномиметик, взрослым назначают содержимое 1-2 капсул (12-24 мг) 2 раза в сут.
Детям 5 лет и старше - по 12 мкг 2 раза в сут.
С особой осторожностью назначают форадил больным ИБС, с нарушениями ритма и проводимости, выраженной сердечной недостаточностью, подклапанным аортальным стенозом, обструктивной кардиоми- опатией, тиреотоксикозом.
Следует отметить, что b2-адреномиметики для лечения бронхиальной астмы без ингаляционных глюкокортикоидов не назначаются.

Добавление b2-агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикоидами позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто увеличение дозы глюкокортикоидов в два раза при недостаточной эффективности средних доз.
Это обстоятельство связано с синергизмом действия двух этих классов препаратов, в результате которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее действие b2-агонистов, а последние потенцируют противовоспалительную активность ИГКС, что и позволяет использовать их в более низкой дозе.

Серетид - препарат для ингаляционного введения и предназначается для регулярного лечения взрослых и детей, больных бронхиальной астмой. Сочетая в себе комплементарную активность флютиказона, пропионата и сальметерола, серетид оказывает как противоспалительное, так и бронхорасширяющее действие.
Серетид выпускается в виде порошка и в виде гидрофторалканового дозированного ингалятора, не содержащего хлорфторуглерода.
Каждая доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата или с 250 мкг, или с 500 мкг флютиказона пропионата.
Другая комбинация - будесонид плюс формотерол (симбикорт) является более удобной для пациентов, повышает комплайенс (уменьшение количества ингаляций), предотвращает изолированное прекращение приема пациентом ИГКС, уменьшает стоимость лечения по сравнению с комбинированной терапией ИГКС и b2-агонистом длительного действия в отдельных ингаляторах.

Таким образом, комбинированная терапия ИГКС и b2-агонистами длительного действия является «золотым стандартом» лечения больных бронхиальной астмой с течением болезни средней тяжести, тяжелым и легким персистирующим при подборе адекватной дозы и схемы лечения.

Ингаляционные b2-агонисты длительного действия рекомендуются для регулярного применения у больных, принимающих ежедневно средние или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы (обычно достаточно одной дозы на ночь). Побочные эффекты: тахикардия, повышение артериального давления, тремор скелетных мышц, гипоксемия - встречаются значительно реже, чем при использовании пероральных b2-агонистов длительного действия или больших доз b2-агонистов короткого действия.

Антихолинергические препараты - менее мощные бронходилататоры, чем b2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать.
М-холинергический препарат ипратропиума бромид (атровент) применяется в виде ингаляций. Он усиливает действие b2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума).
Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер (см. ниже).

Комбинированный препарат беродуал, включающий беротек и атровент, применяется в виде ингаляций. Особенности лечебного действия беродуала; быстрое и продолжительное действие, отсутствие побочных эффектов.
Наиболее эффективен при сочетании бронхиальной астмы с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Теофиллины. Эуфиллин (препарат короткого действия) применяется в таблетках и в инъекциях, препараты пролонгированного действия (теолонг, теопек и др.) - в таблетках.
Применение эуфиллина, особенно в/в введение, противопоказано при резко пониженном АД, ПТ и экстрасистолии, СН, особенно связанной с инфарктом миокарда, при наличии коронарной недостаточности и нарушениях ритма сердца.
Теофиллины пролонгированного действия применяют перорально.
Они уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена.
Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения.
Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
Антилейкотриеновые препараты. К этой группе относятся препараты, способные блокировать лейкотриеновые рецепторы (антагонисты лейкотриенов - зафирлукаст, монтелукаст) лекарственные соединения, ингибирующие синтез лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы - зилеутон и др.).
Эффективны при приеме внутрь, что облегчает точное соблюдение режима приема этих средств при длительном использовании.
Механизм действия антилейкотриеновых препаратов связан либо с угнетением синтеза всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой ЛТ-1 -рецепторов, что сопровождается уменьшением эффектов цистенил - лейкотриенов.
Клинически это проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и уменьшением бронхоконстрикиии, слабым противовоспалительным эффектом. В основном, эти препараты показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, хотя существуют данные, что их использование в качестве дополнительных средств позволяет снизить дозу ингаляционных глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой степени.

Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся, и в настоящее время нет сообщений о специфических побочных эффектох ингибиторов лейкотриенов.
В РФ в настоящее время из группы антилейкотриеновых препаратов доступен зофирлукаст (аколат).

Муколитические препараты.
Бромгексин - таблетки, сироп, раствор для ингаляций.
Особенности лечебного действия:
1) оказывает муколитическое и отхаркивающее действие:
2) снижает вязкость секрета бронхов;
3) способствует образованию сурфактанта.
Противопоказан при беременности, лактации.
Не рекомендуется при наличии язвенной болезни.

Бронхосан - комбинированное лекарство, включающее бромгексин и фитопрепараты. Противопоказания те же, что и для бромгексина.
Муколитические препараты особенно показаны при сочетании БА с хроническим бронхитом. При БА, как уже упоминалось выше, используется способ введения препаратов через небулайзер, поэтому остановимся специально на его характеристике.

Небулайзеры - это устройства для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути.
Небулайзерная терапия позволяет вводить высокие дозы лекарственных средств, техника ингаляции проста.
Не требуется координировать вдох и ингаляцию.
Важно отсутствие пропеллентов, раздражающих дыхательные пути.
Различают 2 основных типа небулайзеров:
1. Ультразвуковые, в которых распыление достигается высокочастотной вибрацией пьезоэлектрических кристаллов. Они состоят из источника ультразвуковых колебаний и собственно распылителя (небулайзера). Большая часть образующихся в них частиц имеет крупные размеры и оседает в проксимальных дыхательных путях.
2. Струйные, в которых генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом. Они состоят из компрессора, который является источником потока газа, и небулайзерной камеры, где происходит распыление жидкости. Образующиеся капельки имеют размеры (1-5 мкм), оптимальные для проникновения в дистальные бронхи и альвеолы. Объем жидкости, рекомендуемой для распыления в большинстве небулайзеров, составляет 3-4 мл.
В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату можно добавить физиологический раствор.
Скорость подачи газа в небулайзерах составляет 6-10 л/мин, время распыления - 5-10 мин.
Для лечения обострений в клинической практике, как правило, используются струйные небулайзеры.

Средства неотложной помощи.
К ним относятся препараты, которые быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы.
Такими препаратами являются бронхолитики b2-агонисты и М-холинолитики), теофиллин (эуфиллин), системные глюкокортикоиды.
Ингаляционные b2-агонисты короткого действия.
Эта группа препаратов включает сальбутамол (альбутерол), фенотерол (беротек). Механизм действия, прежде всего, связан со стимуляцией b2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану тучных клеток и, таким образом, уменьшают выброс медиаторов тучной клетки.

b-агонисты короткого действия рекомендуется использовать для купирования острых приступов бронхиальной астмы, а также для профилактики астмы физического усилия и эпизодической атопической (аллергической) бронхиальной астмы.
Применяют по одной ингаляции 1-4 раза в сут.
Побочные эффекты. Препараты этой группы обладают довольно большим количеством побочных эффектов, особенно, при частом использовании (более 4-х раз в сут).
Одним из серьезных побочных действий является тремор вследствие прямого действия препарата на b2-адренорецепторы скелетной мускулатуры.
Тремор чаше отмечается у больных пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия либо в результате прямого действия на b-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилятации через b2-рецепторы.
Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность.

М-холинолитики.
Из этой группы препаратов чаще других используется ипратропиума бромид (атровент). Механизм бронхолитического действия атровента обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и ослабляется тонус блуждающего нерва.
Следует отметить, что атровент является менее мощным бронхолитиком, чем ингаляционные b2-агонисты, и обладает более медленным началом действия (через 30-60 мин после ингаляции).
Препарат рекомендуется использовать в качестве дополнительных бронходилатирующих средств у больных, принимающих высокие дозы ингаляционных глкжокортикостероидов, преимущественно у больных пожилого, старческого и младшего детского возраста по 1-2 ингаляции 2-4 раза в день.
Нежелательных эффектов при использовании атровента немного; может развиться сухость во рту и появиться горький вкус.

Метилксантины: теофилллин, эуфиллин - играют вспомогательную роль в купировании приступов бронхиальной астмы и назначаются либо парентерально (внутривенно вводится 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина), либо перорально (200-300 мг), но этот способ введения менее эффективен.

Антибактериальная, противовирусная и антимикотическая терапия могут рассматриваться как этиотропное лечение для больных с инфекционным вариантом БА и доказанной активностью инфекционного возбудителя.
Назначение антимикробных средств больным бронхиальной астмой показано в следующих клинических ситуациях:
- при обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, развившемся на фоне острой пневмонии, обострении хронического гнойного бронхита;
- при наличии активных очагов инфекции в ЛОР-органах;
- больным гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей. Нетрадиционные методы лечения.

Хотя альтернативные и народные методы у многих больных бронхиальной астмой могут быть весьма популярны, однако их эффективность большей частью не доказана.
Поэтому необходимо дальнейшее изучение эффективности и механизмов действия таких методов, как акупунктура, гомеопатия, остеопатия и хиропрактика, спелеотерапия, дыхание по Бутейко и других.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - метод лечения аллергических заболеваний причинно-значимыми аллергенами (аллерговакцинами), которые вводятся в организм в возрастающих дозах с целью снижения чувствительности больных к данным аллергенам при их естественной экспозиции. Наибольшее распространение АСИТ получила при атопической бронхиальной астме, аллергическом рините и анафилактических реакциях на ужаление перепончатокрылыми насекомыми.
В России АСИТ чаще всего проводится внутрижилищными (домашняя пыль, клеши домашней пыли) и/или пыльцевыми аллергенами.
Механизм АСИТ принципиально отличается от эффектов фармакотерапии благодаря воздействию на все этапы аллергического процесса включая собственно иммунологическую фазу - переключение иммунного ответа с Th-2 типа на Th-1 тип.
Этим обстоятельством обусловлено торможение как ранней, так и поздней фазы IgE-опосредованного воспаления, специфической и неспецифической бронхиальной гиперреактивности.
Максимальный лечебный эффект достигается на ранних стадиях заболевания и при длительном (3-5 лет) проведении АСИТ.
Для АСИТ необходим отбор больных БА и/или аллергическим ринитом по строгим критериям, что в значительной степени ограничивает широкое применение данного метода лечения.
Прежде всего, это должны быть больные с верифицированной igE-зависимой аллергией к неширокому спектру причинно-значимых аллергенов. Астма должна иметь хорошо контролируемое течение и невысокий уровень бронхиальной обструкции (OФВ1 >70% от должных значений).
АСИТ может проводиться только зарегистрированными в России стандартизованными лечебными формами аллергенов.
Метод предполагает высокую комплаентность пациента, который должен быть согласен на длительное (3-5 лет) и регулярное лечение.

Врачи общей практики должны помнить, что отбор больных для АСИТ с учетом показаний и противопоказаний, а также ее проведение осуществляют только врачи-аллергологи.
Нарушение этого принципа чревато рядом серьезных осложнений включая фатальные, что, к сожалению, имело место в некоторых странах.
Вместе с тем, своевременное консультирование пациентов с астмой и хроническим ринитом у аллерголога является необходимым условием раннего назначения АСИТ и повышения эффективности лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Базисное лечение больных БА. В руководстве для врачей России по лечению бронхиальной астмы (формулярная система, 1999), основанном на Глобальной стратегии лечения и профилактики астмы, рекомендуемой ВОЗ (1995), в соответствии с приказом № 300 МЗ России от 1998 г. подробно описан ступенчатый метод лечения больных БА, который является базисным лечением.

Согласно этому методу, интенсивность терапии увеличивается по мере нарастания степени тяжести астмы.
Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие вариантов тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов.

Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.
Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени.

Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4.

Ступень 1.
Рекомендован профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил).
Альтернатива ингаляционным b2-агонистам короткого действия - антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.

Ступень 2.
Ежедневный длительный профилактический прием ингаляционных корти - костероидов 200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромила, или теофиллинов пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Ступень 3.
Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.
- Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента.
Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
- Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
- Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.
- При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Ступень 4.
Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов.
Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
- Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.
- Пролонгированные бронходилататоры в сочетании с высокими дозами ингаляционных глюкокортиковдов.
- Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с b2-агонистом.
- Ингаляционные b2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сут.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.
Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного.
Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать.
При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мони- торирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный
прием b2-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести БА. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой терапии. Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного отмечаются эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания, возникают более 3 раз в нед; симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия; увеличивается разброс показателей ПСВ.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Таким образом, хотя БА - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных течение заболевания можно и должно быть взято под контроль.
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.
Важнейшие элементы лечения обострения БА. Обострение БА - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавлен ия грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений.

При обострении БА необходимо уведомить больного о ранних признаках обострения БА и способах самостоятельного начала терапии пациентом. Терапия включает ингаляционные b2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции, прием системных кортикостероидов для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных b2-агонистов.

Для уменьшения гипоксемии назначается оксигенотерапия. Необходимо мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Рассматриваются этапы купирования приступа, а также лечение (и предупреждение).
Начальный этап лечения. Ингаляционные b2-агонисты применяют по одной ингаляиии 1-4 раза в сут - фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбутамол 5,0-10,0 мг; оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%; системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение или больной недавно принимал стероиды (до 6 мес), или приступ удушья тяжелый.
Легкий приступ удушья: на начальном этапе вводят b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. При хорошем ответе на начальную терапию (ответ на b2-агониты сохраняется в течение 4 ч, ПСВ более 80%) - продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.
При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 60-80%) - добавить перорально кортикостероиды, продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч.

При плохом ответе в течение 1 ч (ПСВ меньше 60%) - немедленно вызвать скорую помощь; госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин. На начальном этап дают b2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер.
Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 ч, ожидая улучшения. При хорошем ответе (ПСВ более 70%, ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) оставить больного дома, продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч, пероральных стероидов.

При неполном ответе в течение 1-2 ч (ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы): рекомендовано продолжить прием b2-агониетов и ГКС, немедленная госпитализация в клинику.

При плохом ответе в течение 1 ч (выраженные клинические симптомы астмы - ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рО2 меньше 60 мм. рт. ст., рСО2 больше 45 мм рт. ст.) - рекомендована срочная госпитализация.

В стационаре - ингаляционные b2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию - фенотерол + ипратропиум 2-4 мл) через небулайзер; кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на прелнизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг в/в каждые 6 ч; оксигенотерапия.

При угрожающем состоянии - проведение ИВЛ.
Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 мин.
На начальном этапе b2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер; кортикостероды перорально или в/в; немедленная госпитализация. При хорошем ответе на начальную терапию (ОФВ1 или ПСВ более 70%, нет расстройств дыхания, ответ на b2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) - продолжить прием b2-агонистов каждые 4 ч в течение 24-48 ч и пероральных стероидов.

При неполном ответе в течение 1-2 ч (ОФВ1 или ПСВ 50-70%, сохраняются симптомы астмы) - добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30-60 мг в сут в пересчете на преднизолон, продолжить прием b2-агонистов.

При плохом ответе в течение 1 ч (состояние больного расценивается как угрожающее, ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного, рO2 меньше 60 мм рт. ст., рСO2 больше 45 мм рт. ст.) - срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии; ингаляционные b2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл, через небулайзер) кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, при угрожающем состояний проведение ИВЛ.

Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.
Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении БА. Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигает уровня более 75% от должного или наилучшего для больного.
Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 сут после стабилизации состояния и показателей ФВД.

Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней.
Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев.
Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень вверх»). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно.
Необходимо провести образовательный курс.
Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача «скорой помощи» и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения ОФВ1 или ПСВ. Бригадам "скорой помощи", приемным отделениям клиник, пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций b2-агонистов и холинолитиков.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

Каждое лекарственное средство относится к определённой фармакологической группе. Это означает, что некоторые медикаменты имеют одинаковый механизм действия, показания к применению и побочные эффекты. Одна из крупных фармакологических групп - это бета-адреномиметики. Данные препараты широко используются в лечении дыхательных и сердечно-сосудистых патологий.

Что такое В-адреномиметики?

Бета-адреномиметики - это группа медицинских средств, которые применяются в лечении различных заболеваний. В организме они связываются со специфическими рецепторами, находящимися в гладкой мускулатуре бронхов, матке, сердце, сосудистой ткани. Подобное взаимодействие вызывает стимуляцию бета-клеток. В результате происходит активация различных физиологических процессов. При связывании В-адреномиметиков с рецепторами стимулируется выработка таких биологических веществ, как дофамин и адреналин. Другое название данных соединений - бета-агонисты. Основные их эффекты - учащение ЧСС, повышение артериального давления и улучшение бронхиальной проводимости.

Бета-адреномиметики: действие в организме

Бета-агонисты подразделяются на В1- и В2-адреномиметики. Рецепторы для этих веществ находятся во внутренних органах. При связывании с ними бета-адреномиметики приводят к активации многих процессов в организме. Выделяют следующие эффекты В-агонистов:

1. Повышение сердечного автоматизма и улучшение проводимости.
2. Учащение пульса.
3. Ускорение липолиза. При употреблении В1-адреномиметиков в крови появляются свободные жирные кислоты, которые являются продуктами распада триглицеридов.
4. Повышение артериального давления. Это действие обусловлено стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

К перечисленным изменениям в организме приводит связывание адреномиметиков с В1-рецепторами. Они расположены в сердечной мышце, сосудах, жировой ткани и клеток почек.

В2-рецепторы находятся в бронхах, матке, скелетных мышцах, центральной нервной системе. Помимо этого, они имеются в сердце и сосудах. Бета-2-адреномиметики вызывают следующие эффекты:

1. Улучшение бронхиальной проводимости. Это действие обусловлено расслаблением гладкой мускулатуры.
2. Ускорение гликогенолиза в мышцах. В результате скелетная мускулатура быстрее и сильнее сокращается.
3. Расслабление миометрия.
4. Ускорение гликогенолиза в клетках печени. Это приводит к повышению уровня сахара в крови.
5. Учащение ЧСС.

Какие препараты относятся к группе В-адреномиметиков?

Врачи часто назначают бета-адреномиметики. Препараты, относящиеся к этой фармакологической группе, подразделяются на коротко- и быстродействующие медикаменты. Помимо того, выделяют лекарственные средства, оказывающие избирательный эффект лишь на определенные органы. Некоторые препараты воздействуют сразу на В1- и В2-рецепторы. Наиболее известными медикаментами из группы бета-адреномиметиков являются лекарственные средства «Сальбутамол», «Фенотерол», «Допамин». В-агонисты используются в лечении пульмонологических и кардиологических заболеваний. Также некоторые из них применяются в условиях реанимационного отделения (медикамент «Добутамин»). Реже препараты этой группы используют в гинекологической практике.

Классификация бета-адреномиметиков: разновидности медикаментов

Бета-адреномиметики - это фармакологическая группа, включающая большое количество медикаментов. Поэтому их подразделяют на несколько групп. Классификация В-агонистов включает:

1. Неселективные бета-адреномиметики. К данной группе относят медикаменты «Орципреналин» и «Изопреналин».
2. Селективные В1-адреномиметики. Они используются в кардиологическом и реанимационном отделениях. Представителями данной группы являются препараты «Добутамин» и «Дофамин».
3. Селективные бета-2-адреномиметики. К этой группе относят медикаменты, применяющиеся при заболеваниях дыхательной системы. В свою очередь, селективные В2-агонисты подразделяются на препараты короткого действия и лекарственные средства, имеющие длительный эффект. К первой группе относят медикаменты «Фенотерол», «Тербуталин», «Сальбутамол» и «Гексопреналин». Препараты длительного действия - это лекарственные средства «Формотерол», «Сальметерол» и «Индакатерол».

Показания к применению В-адреномиметиков

Показания к применению В-адреномиметиков зависят от вида препарата. Бета-агонисты неселективного действия в настоящее время практически не используются. Ранее их применяли для лечения некоторых видов нарушения ритма, ухудшения сердечной проводимости, бронхиальной астмы. Сейчас врачи предпочитают назначать селективные В-агонисты. Их преимущество в том, что они имеют гораздо меньше побочных эффектов. Кроме того, селективные препараты удобнее в применении, так как воздействуют только на определённые органы.

Показания к назначению В1-адреномиметиков:

1. Шок любой этиологии.
2. Коллапс.
3. Декомпенсированные пороки сердца.
4. Редко - ишемическая болезнь сердца тяжёлой степени.

В2-агонисты назначают при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни лёгких. В большинстве случаев эти препараты применяются в виде аэрозолей. Иногда медикамент «Фенотерол» используют в гинекологической практике для замедления родовой деятельности и профилактики выкидыша. В этом случае препарат вводят внутривенно.

В каких случаях В-адреномиметики противопоказаны?

В2-агонисты противопоказаны в следующих случаях:

1. Непереносимость бета-адреномиметиков.
2. Беременность, осложнённая кровотечением, отслойкой плаценты, угрозой прерывания.
3. Дети, не достигшие 2 лет.
4. Воспалительные процессы в миокарде, нарушения ритма.
5. Сахарный диабет.
6. Стеноз аорты.
7. Артериальная гипертензия.
8. Острая недостаточность сердца.
9. Тиреотоксикоз.

Медикамент «Сальбутамол»: инструкция по применению

Препарат «Сальбутамол» относится к В2-агонистам короткого действия. Он применяется при синдроме бронхообструкции. Чаще всего используется в аэрозолях по 1-2 дозе (0,1-0,2 мг). Детям предпочтительно делать ингаляции через небулайзер. Также существует таблетированная форма препарата. Дозировка для взрослых составляет 6-16 мг в сутки.

«Сальбутамол»: цена лекарственного средства

Медикамент используется в качестве монотерапии при легкой степени бронхиальной астмы. Если у пациента средняя или тяжелая стадия заболевания, применяются пролонгированные лекарственные средства (бета-адреномиметики длительного действия). Они являются базисной терапией при бронхиальной астме. Для быстрого купирования приступа удушья используют препарат «Сальбутамол». Цена медикамента составляет от 50 до 160 рублей в зависимости от производителя и дозы, содержащейся во флаконе.

Страница 8 из 8

Лечение больных астмой проводится длительно, как правило, пожизненно. При этом надо помнить, что медикаментозная терапия не заменяет меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами. Подход к лечению конкретного больного зависит от его состояния и той цели, которая стоит на данный момент перед врачом. На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии:

• купирование приступа;
• лечение обострения;
• базисная противорецидивная терапия;
• лечение астматического статуса.

Для купирования приступа астмы используются бронхорасширяющие средства (бронхолитики), которые применяются самостоятельно пациентом ситуационно в виде дозированного аэрозольного устройства (например, сальбутамол при нетяжелых нарушениях дыхания) или медицинским персоналом через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции).
Для лечения обострения рекомендуется подход «step down» – (сверху вниз) согласно схеме ступенчатого подхода к лечению астмы.
Базисная противорецидивная терапия осуществляется путем регулярного применения поддерживающей дозы противовоспалительных лекарственных средств, наиболее эффективными из которых являются ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).
Лечение астматического статуса проводится с использованием высоких доз системных глюкокортикоидов внутривенно (СГК) и бронхолитиков при коррекции кислотно-основного обмена и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.
Схема ступенчатого подхода к лечению астмы существенно облегчает задачу врача и сводит к минимуму тактические ошибки ведения больного.

СХЕМА СТУПЕНЧАТОГО ПОДХОДА, НАПРАВЛЕННОГО НА ДОСТИЖЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ КОНТРОЛЯ АСТМЫ.

На всех этапах терапии для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный b2-агонист быстрого действия*, но не чаще 3-4 раз/день.

Все этапы: после достижения контроля астмы и удержания его в течение минимум 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшить дозу поддерживающей терапии, чтобы установить минимальные дозы и количество препаратов, требующихся для поддержания контроля.

* - другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный b2-агонист короткого действия;
** - другие варианты лечения рассматриваются как альтернативные и перечислены в порядке возрастания стоимости;
*** - пациенты с интермиттирующей астмой, имеющие нетяжелое обострение, при назначении терапии должны расцениваться как имеющие персистирующую астму средней степени тяжести.
Примечание:
1. Кратность использования b2-агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в b2-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов.
2. Все ингаляционные препараты должны вводиться через спейсер, что увеличивает их эффективность и снижает риск развития нежелательных реакций.

Существуют два подхода к назначению противовоспалительных препаратов, в частности, ИГК.
Подход «step up» - «снизу вверх», подразумевает назначение минимальных доз ИГК для данной ступени с последующим увеличением до получения клинического эффекта, или заменой на препарат с более выраженной противовоспалительной активностью.
Подход «step down » - «сверху вниз», подразумевает назначение максимальной дозы противовоспалительного препарата для данной ступени с последующим снижением дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей сохранение у пациента критериев хорошо контролируемой астмы. Подход «step down» является предпочтительным,так как позволяет быстрее устранить клинические симптомы заболевания, сокращает сроки достижения ремиссии, ведет к снижению суммарного количества лекарственного препарата на курс лечения обострения и снижает стоимость лечения.
Примером подхода «step down »является назначение СГК по схеме «спасительного» курса при лечении тяжелого обострения персистирующей астмы. Как правило, назначается преднизолон в дозе 30-60 мг/сутки (или эквивалентная доза другого препарата) в виде однократного приема в течение 2-5 дней, с последующим снижением или отменой препарата при стабилизации состояния. ИГК назначаются одновременно с СГК так как клинический эффект от их применения проявляется через несколько дней проводимого лечения: через 3-5 дней при назначении флутиказона и через 7-10 дней при использовании беклометазона.
Если пациент применяет ИГК, но появились клинические или функциональные признаки снижения контроля за астмой (например, вследствие вирусной атаки), доза препарата автоматически должна быть повышена в 2-3 раза от исходного до полного устранения симптомов.
Другой вариант лечения обострения по схеме «step down »основан на использовании комбинированной терапии: b2-агонист длительного действия + ИГК. Например, серетид (250 мкг флутиказона + 50 мкг сальметерола) 2 раза в день до полного устранения клинических и функциональных признаков астмы. За счет синергизма сальметерола и флутиказона клинический эффект данного препарата будет эквивалентен назначению флутиказона в дозе 1000 мкг/сутки, что ведет к быстрому устранению клинических признаков заболевания.
Изменение существующего режима терапии в сторону увеличения дозы противовоспалительных средств осуществляется при обострении астмы. При этом критериями обострения заболевания следует считать:

• возрастание потребности в b2-агонистах короткого действия более 4 ингаляций за предшествующие 24 часа (по сравнению с обычными дозами);
• увеличение частоты симптомов астмы, сочетающееся со снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеренной в утренние часы, более >20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3 и более суток.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Астматический статус является показанием для немедленной госпитализации и интенсивной терапии больного.
Комплексная терапия АС включает:

• внутривенное введение ГК;
• введение b2-агонистов короткого действия (сальбутамол) через небулайзер;
• внутривенное капельное введение метилксантинов (аминофиллин);
• инфузионную терапию;
• при анафилактической форме – парентеральное введение адреналина;
• оксигенотерапию;
• при гиповентиляции и гиперкапнии - ИВЛ;
• при присоединении бактериальной инфекции - антибактериальные препараты.

Системные глюкокортикоиды (СГК) являются базисными препаратами при АС. При их применении необходимо руководствоваться следующими принципами:

• назначение больших доз эффективнее, чем низких;
• введение должно быть начато незамедлительно;
• насыщающая доза преднизолона составляет около 8 мг/кг массы тела (но не менее 120 мг) в виде болюса, затем каждые 3-6 ч вводится по 2 мг/кг до клинического улучшения; далее производится постепенное уменьшение дозы (на 25-30 % в сутки) до минимальной поддерживающей;
• терапия СГК per os проводится из расчета 0,5 мг/кг преднизолона с последующим постепенным уменьшением дозы;
• терапия может проводиться другими ГК в эквивалентных дозах;
• при крайне тяжелом состоянии пациента и малой эффективности указанных лечебных мероприятий проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг).

b2-агонисты короткого действия (чаще всего – сальбутамол) вводятся ингаляционно в виде аэрозоля с помощью небулайзера (устройство для перевода жидкости в аэрозоль с размером частиц 3-5 мкм). При этом достигается пролонгирование ингаляции, отпадает необходимость обязательной синхронности вдоха, производится увлажнение дыхательных путей пациентов. Доза сальбутамола в растворе для ингаляционной терапии составляет 2,5–5 мг 3-4 раза в сутки.
Аминофиллин (эуфиллин), относящийся к группе метилксантинов, по-прежнему остается средством, активно применяемым при АС:

• начальная доза аминофиллина - 5-6 мг/кг в/в медленно (в течение 20 мин);
• дополнительная - 1,0 мг/кг/ч каждые 1-2 часа;
• далее 0,7-1,3 мг/кг/ч до улучшения состояния;
• максимальная суточная доза аминофиллина не должна превышать 2,0 г при постоянном контроле за сердечной деятельностью из-за угрозы развития аритмий;
• терапевтическая концентрация теофиллина крови – 10-20 мкг/мл.

Оксигенотерапия в лечении АС:

• показана в случае артериальной гипоксемии (РаО2 менее 60 мм рт.ст.);
• концентрация О2 во вдыхаемом воздухе, как правило, 30–35%;
• скоростью ингаляций О2 1,0-5 л/мин, под контролем газометрии артериальной крови через 20-30 мин от начала оксигенотерапии, не допуская увеличения РаСО2 более чем на 10% и снижения рН менее 7,25.

Оксигенотерапия считается эффективной, если уровень РаО2 более 80 мм рт. ст. и CO2 более 90%.
При наличии признаков бронхиальной инфекции и отсутствии аллергических реакций назначается антибактериальная терапия.
Вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ) показана в случае сохранения артериальной гипоксемии (РаО2 менее 60 мм рт. ст.), прогрессирования артериальной гиперкапнии на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. С целью профилактики экспираторного коллапса мелких бронхов, снижения чрезмерных энергетических затрат дыхания у пациентов с высоким уровнем спонтанного положительного давления в конце выдоха рекомендуется использование внешнего положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в пределах 5-9 см вод. ст. под контролем гемодинамических показателей.
Разрешение АС в результате адекватно проведенной терапии, как правило, наступает в течение нескольких часов от начала лечения: начинает отделяться вязкая мокрота, количество которой на фоне интенсивной гидратации в сочетании с ингаляцией О2 значительно возрастает, нормализуются пульс, АД, дыхание, РаО2.
К летальному исходу при АС могут привести тактические ошибки врачей:

• позднее и в недостаточном объеме назначение ГК;
• назначение седативных препаратов, что угнетает дыхательный центр и ведет к остановке дыхания;
• избыточная инфузионная терапия;
• усиление бронхоспазма во время санационной бронхоскопии;
• прогрессирование бронхолегочной инфекции на фоне ИВЛ.

ПРЕПАРАТЫ, КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ АСТМЫ

Препараты, контролирующие течение заболевания, принимаются ежедневно и длительно , что позволяет достичь и поддерживать ремиссию астмы. К ним относятся противовоспалительные препараты: ингаляционные и системные глюкокортикоиды, стабилизаторы клеточных мембран, антилейкотриеновые препараты и бронходилататоры длительного действия (пролонгированные теофиллины, b2-агонисты длительного действия).

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Ингаляционные ГК в настоящее время являются основными лекарственными средствами для базисного лечения астмы. Применение ИГК базируется на мощном местном противовоспалительном действии, следствием которого является ликвидация (или значительно снижение) клинических симптомов заболевания, улучшение функции легких, снижение гиперчувствительности бронхов, тяжести обострений и, как следствие этого, - улучшение качества жизни.
Ингаляционные ГК нельзя использовать для купирования приступа астмы, так как их эффект развивается медленно, в течение 1 недели, а максимальное действие отмечается примерно через 6 недель от начала терапии.
Для ингаляционного введения используются беклометазон, флунизолид, будезонид, триамциналона ацетонид и флутиказон.
Фармакодинамика. ИГК обладают выраженным местным противовоспалительным эффектом, в основе которого лежит снижение синтеза и высвобождения лейкотриенов и простагландинов; ингибирование выработки цитокинов; торможение активации молекул адгезии; снижение проницаемости капилляров; предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления. Кроме того, ИГК снижают гиперреактивность бронхиального дерева, повышают число и чувствительность b2-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов, а также ослабляют парасимпатическую (М-холинергическую) стимуляцию бронхов.
Фармакокинетика. При ингаляционном введении только 10-20% ГК достигают дыхательных путей и оказывает местное противовоспалительное действие. Остальные 80-90% задерживаются в полости рта и затем проглатываются. При использовании спейсера степень проникновения препарата в бронхи увеличивается. После всасывания в ЖКТ значительная часть препарата подвергается пресистемному метаболизму в печени. Системная биодоступность варьирует в зависимости от вида препарата: у флунизолида она составляет около 20%, у будезонида – 10%, у беклометазона < 5%, у флутиказона менее 1%.
Глюкокортикоиды различаются по мощности противовоспалительного действия и биодоступности после ингаляционного введения. Сравнение доз различных ИГК затруднено из-за различной продолжительности их действия и относительно “плоского” характера кривых дозозависимости. Так, примерно с равнозначным клиническим эффектом, 500 мкг флунизолида могут быть заменены 200 мкг беклометазона дипропионата или 100 мкг флутиказона пропионата.
Нежелательные реакции . ИГК практически не вызывают системных реакций, присущих пероральным препаратам. Только при длительном использовании в высоких суточных дозах они могут оказывать незначительное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.
Местные реакции отмечаются редко:

• Дисфония (<2%), обусловленная миопатией мышц гортани, обратима и проходит при отмене.
• Орофарингеальный кандидоз (<2%). Факторами риска являются пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное назначение антибиотиков и/или СГК внутрь.
• Спорадический кашель за счет раздражения верхних дыхательных путей (<4%).

Меры профилактики: применение препарата перед приемом пищи, полоскание полости рта и горла после ингаляции, использование спейсера.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Одним из возможных путей повышения эффективности лечения больных астмой, в том числе и тяжелой, является применение комбинированной терапии. В настоящее время наиболее эффективной комбинацией признано сочетание ИГК + ингаляционный b2-агонист длительного действия. Повышение эффективности лечения при такой комбинации достигается благодаря особенностям механизма действия каждого из препаратов, а также их синергизму: b2-агонист длительного действия предактивирует стероидный рецептор, а ИГК повышает чувствительность b-рецептора к b-агонисту.
Примером препарата комбинированной терапии является серетид , состоящий из флутиказона пропионата и сальметерола , выпускается в виде дозированного аэрозоля и порошкового ингалятора со счетчиком доз. По эффективности серетид превосходит флутиказон и сальметерол, назначаемые по отдельности. По клинической эффективности добавление 50 мкг сальметерола к флутиказону равноценно увеличению дозы последнего в два раза.
Дозировка осуществляется по флутиказону и зависит от степени тяжести астмы. Выпускается в виде дозированных аэрозолей (флутиказон 50, 125 и 250 мкг + сальметерол 25 мкг) а также в виде мультидозирующего устройства (флутиказон 100, 250 и 500 мкг + сальметерол 50 мкг).

СИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Для контроля тяжелой персистирующей астмы может потребоваться длительная пероральная терапия системными глюкокортикоидами.
В ряде случаев прибегают к назначению «спасительного» курса СГК внутрь. Показаниями для проведения «спасительного» курса являются:

• прогрессивное ухудшение состояния больного и снижение ОФВ1;
• снижение ОФВ1 ниже 60% от нормы;
• нарушение сна, вызванное астмой;
• сохранение утренних симптомов на протяжении дня;
• снижение эффективности ингаляционных бронхолитиков;
• необходимость введения b2-агонистов с помощью стационарного ингалятора или инъекций.

В большинстве случаев СГК следует принимать в виде одной утренней дозы, что особенно касается препаратов длительного действия. Вторым вариантом является прием большей части препарата (2/3 - 3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня. Прием СГК в утренние часы снижает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) и развития остеопороза, поскольку утром ГГНС наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных ГК.

СТАБИЛИЗАТОРЫ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН

К стабилизаторам мембран относятся хромогликат натрия, недокромил натрия и кетотифен.

• хромогликат натрия и недокромил натрия можно применять в качестве альтернативы b2-агонистам для предупреждения астмы физического усилия;
• у детей <12 лет и у взрослых c легким течением астмы недокромил натрия может являться альтернативой низким дозам ИГК, не обладая присущими последним нежелательными реакциями;
• кетотифен не рекомендуется для лечения астмы.

АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Эта группа представляет собой новое поколение пероральных противовоспалительных препаратов для длительной терапии астмы. Она включает ингибитор 5-липооксигеназызилеутон, а также блокаторы лейкотриеновых рецепторов к цистеинил-лейкотриену - зафирлукаст и монтелукаст.

• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) являются альтернативой увеличению доз ИГК при недостаточном контроле за течением астмы;
• АЛР могут применяться совместно со средними и высокими дозами ИГК;
• не являются препаратами первого ряда у больных астмой, однако у пациентов, которые не могут принимать ГК, они являются препаратами выбора;
• АЛР показаны больным с аспириновой астмой.

БРОНХОДИЛАТАТОРЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

К бронходилататорам длительного действия относятся b2-агонисты длительного действия, пролонгированные препараты теофиллина и, отчасти, М-холинолитики.

Бета2-агонисты длительного действия

Данная группа включает два препарата – сальметерол и формотерол, которые характеризуются высокой селективностью в отношении b2-адренорецепторов.
Фармакодинамика. Механизм действия b2-агонистов длительного действия на уровне рецепторов отличается от действия b2-агонистов короткого действия. Наиболее важным является липофильность сальметерола и формотерола. Вследствие высокой липофильности сальметерол быстро проникает в мембраны клеток дыхательных путей, где депонируется, что снижает скорость поступления препарата к гладким мышцам и функциональным b2-рецепторам. Формотерол по сравнению с сальметеролом обладает меньшей липофильностью, поэтому значительная доля препарата остается в водной фазе и более быстро проникает к b2-рецепторам гладких мышц дыхательных путей, что обеспечивает более быстрый бронхорасширяющий эффект.

Пролонгированные препараты теофиллина

Теофиллины пролонгированного действия - основной вид метилксантинов, которые используются в длительной терапии астмы. Существует большое количество различных пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теотард, ретафил и др.). Оказывают умеренный бронходилатирующий эффект, стимулируют мукоцилиарный клиренс, оказывают умеренное противовоспалительное действие. Экстрапульмональные эффекты проявляются повышением сократительной способности диафрагмы и межреберных мышц, а также стимулирующим влиянием на дыхательный центр.
Особенности применения . Дозы пролонгированных теофиллинов подбираются индивидуально. На 4-е сутки от начала терапии следует оценить эффективность начальной дозы (взрослые - 400 мг/день, дети 16 мг/кг/день). Оптимальным является прием 1/3 дозы утром или в полдень и 2/3 суточной дозы вечером. Лечение препаратами теофиллина следует проводить под контролем терапевтического лекарственного мониторинга.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

b2-агонисты короткого действия
В настоящее время в качестве средств первого выбора для купирования эпизодов бронхоспазма используют селективные b2-агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол, тербуталин. По сравнению с неселективными симпатомиметиками, они значительно реже вызывают нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные стимуляцией b1-рецепторов. Однако селективность в отношении b2-рецепторов существенно снижается при назначении больших доз препаратов, при пероральном и парентеральном введении, а также при гипоксии.
Место в терапии . b2-агонисты короткого действия показаны практически всем больным при купировании приступов удушья.
Отсутствие эффекта от применения b2-агонистов короткого действия в домашних условиях чаще всего можно объяснить недостаточными количествами препаратов, проникающими в трахеобронхиальное дерево при использовании традиционных средств доставки (ДАУ) или, чаще всего, неправильной техникой применения ингаляторов.
Снижение эффективности препарата может развиться в результате повреждения рецепторов вирусной инфекцией. Возможной причиной дезрегуляции b2-рецепторов является также частый регулярный прием b2-агонистов, в результате чего их бронхорасширяющий эффект уменьшается. Парадоксальные реакции на применение b2-агонистов, т.е. бронхоспастический эффект, наблюдаются очень редко.
По данным Американской академии аллергии и иммунологии, повышенное использование b2-агонистов (более 200 доз в месяц) является маркером тяжелой астмы, и такие пациенты нуждаются в дополнительной противовоспалительной терапии (ГК).
Пути введения и средства доставки.
Успех терапии бронхиальной астмы зависит не только от правильного выбора препарата, его дозы, но и от адекватной доставки препарата в дыхательные пути. Симпатомиметики можно назначать ингаляционно, парентерально и внутрь, однако ингаляционный путь введения более предпочтителен. Успех терапии зависит от техники проведения ингаляции. Дети и пациенты пожилого возраста, как правило, не в состоянии правильно освоить и согласовать дыхательный маневр. Им рекомендуют использовать специальные приспособления – спейсеры. Использование спейсера увеличивает проникновение препарата в дыхательные пути (до 7-14 раз при тяжелом обострении астмы). Другим эффективным способом введения препарата является ингаляция через небулайзер (прибор, обеспечивающий превращение жидкой лекарственной формы препарата в аэрозоль).
Ингаляционная терапия при помощи порошковых ингаляторов. Существуют порошковые формы препаратов, которые вводятся в дыхательные пути с помощью специальных устройств – дискхалеры, турбохалеры, мультидиск. При этом поступление препарата активируется вдохом пациента. Наиболее совершенным порошковым ингалятором в настоящее время является мультидиск. Он активируется вдохом, имеет счетчик доз, высвобождает стабильную дозу, в дыхательные пути проникает до 30% от принятой дозы, защищен от влаги, создает низкое сопротивление воздушному потоку и может применяться у больных с тяжелой обструкцией, детей с 3-х летнего возраста и пожилых пациентов.

ПРЕПАРАТЫ

Сальбутамол
Один из самых селективных b2-агонистов короткого действия. Можно назначать внутрь и парентерально, однако предпочтение следует отдавать ингаляционному пути введения. При ингаляционном введении бронхорасширяющий эффект развивается через 4-5 минут, максимум действия - через 40-60 минут, продолжительность - 4-6 часов. После перорального приема максимальный уровень в крови достигается через 2 часа.
Дозировка: ингаляционно с помощью ДИ (100 мкг / вдох) по 1-2 вдоха не более 6 раз в сутки; с помощью небулайзера по 2,5-5 мг в физиологическом растворе в течение 5-15 мин не чаще 4 раз в сутки; внутрь по 8-16 мг в сутки; внутримышечно по 500 мкг с интервалом 4 часа; внутривенно болюсом по 250 мкг с последующей инфузией 5-20 мкг/мин.
Фенотерол
Несколько превосходит сальбутамол по активности и длительности действия. Имеет в 10 раз меньшую селективность, что и определяет более частое развитие нежелательных реакций и худшую переносимость. По фармакокинетике близок к сальбутамолу.
Дозировка: взрослым ингаляционно 100-200 мкг (1 вдох) не более 3-4 раз в сутки; с помощью спинхалера в порошке по 200-400 мкг не более 4 раз в сутки;

МЕТИЛКСАНТИНЫ

К метилксантинам относятся природный алкалоид теофиллин и его полусинтетические производные, которые применяются при бронхиальной астме на протяжении 50 лет.

Теофиллин

Стремление отодвинуть на более поздний срок назначение теофиллина объясняется его недостатками - необходимостью в многократном приеме внутрь, резкими колебаниями концентрации в крови, небольшой широтой терапевтического действия, определяющей высокий риск нежелательных реакций.
В настоящее время используются две лекарственные формы теофиллина: препараты быстрого, но короткого действия, которые желательно использовать в качестве дополнительных бронходилататоров при неэффективности b2-агонистов, и пролонгированные препараты с замедленным высвобождением активной субстанции, которые применяются для профилактики ночных приступов.
Механизм действия. Складывается из нескольких элементов: угнетение фосфодиэстеразы, приводящее к росту концентрации цАМФ в миофибриллах; конкурентное с аденозином взаимодействие с пуриновыми рецепторами; внутриклеточное перераспределение ионов кальция в связи с усиленным захватом митохондриями и снижением его содержания в цитоплазме; подавление синтеза простагландинов; снижение высвобождения гистамина из тучных клеток; повышение чувствительности b2-адренорецепторов; ингибирование фермента 5-нуклеотидазы. Кроме того, теофиллин оказывает метаболическое действие, вызывая повышенное образование адреналина, норадреналина, инсулина, свободных жирных кислот.
Место в терапии
Препаратов теофиллина короткого действия могут применяться для профилактики приступов астмы на 3-й и 4-й ступенях при отсутствии пролонгированных препаратов теофиллина, а также для купирования симптомов астмы на всех ступенях лечения при отсутствии эффекта от симпатомиметиков и М-холинолитиков.

ПРЕПАРАТЫ

Аминофиллин (эуфиллин) – полусинтетический препарат, представляющий собой соединение 80% теофиллина с 20% 1,2-этилендиамина, растворяется в воде.
Дозировка : см Алгоритм дозирования теофиллина.
Формы выпуска: таблетки по 0,15 г; ампулы по 10 мл 2,4% и 1 мл 24% раствора.
Препараты теофиллина пролонгированного действия описаны выше в разделе «Препараты, контролирующие течение бронхиальной астмы».

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ АСТМЫ И ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Лечение больных астмой проводится длительно, практически пожизненно. Современные лекарственные средства способствуют достижению контроля над болезнью, предотвращают ее осложнения, сохраняют работоспособность, положительно влияют на медицинские показатели качества жизни. Независимо от степени тяжести заболевания необходимо стремиться к полному контролю над астмой. Используемые фармакотерапевтические режимы изменяются в зависимости от клинических проявлений заболевания и результатов мониторирования пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ). Значение ПСВ тесно коррелирует с величиной ОФВ1 и является надежным инструментом контроля за проходимостью бронхов в домашних условиях.
Измерение ПСВ проводится 2 раза в день: утром - сразу после пробуждения, и вечером - перед сном, до приема противоастматических препаратов. Перед исследованием больной должен быть тщательно проинструктирован (акцент на полноте вдоха и выдоха, максимум усилий при выполнении форсированного маневра, предотвращении утечки воздуха), а процедура продемонстрирована. Маневр необходимо выполнять стоя, в трех попытках. В дневник самоконтроля заносится максимальное значение. По окончании периода наблюдения (неделя, месяц и т.д.) производятся необходимые расчеты для оценки состояния больного и эффективности проводимого лечения, после чего принимается решение о сохранении (снижении, увеличении) используемого фармакотерапевтического режима.

Литература.

• Астма и аллергия: справочник под ред. А.Ю.Болотиной.-М..2000
• Бронхиальная астма: пособие для врачей/ По ред А.А.Пунина, А.И.Борохова, Р.С.Богачева.-Смоленск, 2003
• Чучалин А.Г.Бронхиальная астма.-М,.1985

4.Чучалин А.Г. Национальная программа России по борьбе с бронхиальной астмой, Materia Medico. Бюллетень для врачей и фармацевтов, 1998, N2, том 18, с. 3-7.
5.Авдеев СН, Чучалин АГ. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. РМЖ 2000; 8 (4): 166-173.
6. Алексеев ВГ, Яковлев ВН. Бронхиальная астма. Очерки клинической пульмонологии. М, 1998: 87-143.
7. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Пульмонология, 1996. Приложение 166 cc.
8. Федосеев ГБ. Бронхиальная астма. Библиотека врача общей практики. СПб, Мед информ агенство, 1996. Т. 2. 464 cc.
9. Чучалин АГ. Бронхиальная астма. М: Агар, 1997. Т.I и II. 432, 400 с.
10. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.”- М.: Медицина, 1988 г.
11. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г.
12. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long–term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343: 1064–9
13. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A high dose of budesonide/formoterol in a single inhaler was well tolerated by asthmatic patients. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+poster .

В статье описывается современное состояние проблемы бронхиальной астмы. В США на лечение бронхиальной астмы ежегодно тратиться 14 миллиардов долларов, четверть из которых приходиться на ее обострение (госпитализация, обращение в приемный покой). Критерии обострения и госпитализации носят мультифакториальный характер и могут незначительно варьировать в различных центрах (результаты одной спирометрии или спирометрии и клинические признаки болезни и т.д.)

Медикаментозное лечение

В2-агонисты короткого действия

B2-агонисты короткого действия используются чаще всего. Обсуждаются способы доставки препаратов (небулайзер по сравнению с дозированным ингалятором с задерживающей камерой) и сравнивается их эффективность.

Использование любого из них показало одинаковые исходы. Однако применение дозированного ингалятора с камерой (или спейсером) связано с меньшим количеством побочных эффектов (тахикардия, тремор), особенно у детей. Экономическое преимущество также на стороне дозированного ингалятора с камерой.

В случаях тяжелого обострения астмы (астматический статус) необходимость продленной ингаляции B2-агониста делает более удобным и эффективным использование небулайзера.

Попытки определить оптимальную дозу и интервал применения B2-агонистов ни к чему не привели. Выявлено, что малые дозы по эффективности эквивалентны максимальным дозам (до 5-10 мг на небулайзерную дозу). Клинический эффект бронходилятации имеет "плато", поэтому дополнительные дозы B2-агонистов вызывают только побочные действия. Существуют некоторые рекомендации по титрованию B2-агониста до эффекта "плато" под контролем легочных функциональных тестов.

Антихолинергические бронходилятаторы

Использование ипратропиума бромида, как дополнение к B2-агонистам, в случаях бронхиальной астмы средней тяжести показало улучшение легочных тестов (ОФВ1 и ПСВ) и снижение частоты госпитализаций с обострением бронхиальной астмы. В случае обострения бронхиальной астмы также доказана эффективность ипратропиума бромида (однако не изучен точно вопрос "доза-эффект").

Системные кортикостероиды

Во многих рекомендациях кортикостероиды выступают препаратами первой линии при обострении бронхиальной астмы, при анализе 12 рандомизированных клинических исследований было выявлено значительное снижение госпитализаций при приеме системных кортикостероидов. Внутривенное назначение кортикостероидов рекомендовано пациентам с тяжелым обострением бронхиальной астмы (интубированные больные, больные с рвотой, с нарушением сознания, нарушением глотания и т.д.).

Сульфат магния

При обострении бронхиальной астмы у взрослых (детская доза не написана) препарат вводится в количестве 2 г, в течение 20 минут, внутривенно. Сульфат магния - безопасный и эффективный препарат в дополнении к b2-агонистам и кортикостероидам. Многочисленными исследованиями доказана эффективность раннего назначения магния сульфата при обострении бронхиальной астмы у взрослых и детей.

Ингаляционные кортикостероиды

Используются для базисного лечения бронхиальной астмы вне обострения. Однако существуют также некоторые данные об эффективности ингаляционных кортикостероидов при обострении бронхиальной астмы благодаря их вазоконстрикторным свойствам, предшествующим противовоспалительным эффектам.

Дополнительные лекарственные средства

Рекомендуется внутримышечное введение адреналина, если есть данные об анафилактической природе обострения бронхиальной астмы. B2-агонисты длительного действия и антагонисты лейкотриеновых рецепторов рекомендуются в качестве дополнения к базисному лечению плохо контролируемой бронхиальной астмы.

Респираторная поддержка

Неинвазивная ИВЛ

Существует небольшая доказательная база эффективности неинвазивной ИВЛ при обострении бронхиальной астмы. Основной смысл - это избежать интубации. Используют полные или неполные лицевые маски, вентиляцию проводят под положительным давлением (двухфазная респираторная поддержка, BiPAP, например).

Инвазивная ИВЛ (интубация трахеи)

Когда всё оказывается не эффективным, проводят интубацию трахеи. Случаи инвазивной ИВЛ при бронхиальной астме достаточно редки, соответственно и исследовательская база скудна. Как правило, ИВЛ у таких больных могут сопутствовать баротравма и другие осложнения. Режимы ИВЛ, использование гелиокса и т.д. в данной статье не освещаются. Не написано ни одного слова про любимый нами эуфиллин...

081. Ингаляционные, короткого действия В2-агонисты являются препаратами выбора

- а) при поддерживающей терапии бронхиальной астмы

- б) при хроническом бронхите

- в) при купировании приступов бронхиальной астмы

082. М-холинолитическим действием обладают следующие препараты

- а) сальбутамол

- б) теопэк

- в) беротек

- г) атровент

083. Недостатками М-холинолитиков по сравнению с другими бронхолитиками являются

- а) большая частота побочных эффектов

- б) системные эффекты

- в) более позднее начало действия в сравнении с В2-агонистами

085. К В-агонистам относятся

- а) динатриевый хромогликат

- б) фиупизолид

- в) сальбутамол

- г) недокромил натрия

086. К универсальным стимуляторам адренергической системы относятся

- а) атропин

- б) теофиллин

- в) адреналин

087. К селективным В2-агонистам относятся

- а) адреналин

- б) астмопент

- в) беротек

- г) беродуал

088. Наиболее эффективный способ введения адреналина для снятия бронхоспазма

- а) внутривенно капельно

- б) ингаляционно

- в) подкожно

089. В2-агонисты оказывают следующие фармакологические эффекты

А) бронходилатация, антиаллергическое действие, активизация функции мерцательного эпителия, положительный хронотропный эффект, снижение тонуса матки

Б) снижение тонуса матки, антиаллергическое действие, подавление функции мерцательного эпителия, бронходилатация, отрицательный хронотропный эффект

- в) бронхокострикция, снижение тонуса матки, отрицательный хронотропный эффект, антиаллергическое действие

090. Наиболее характерны для В2-агонистов следующие побочные эффекты

- а) кардиостимуляция

- б) токсическое действие на миокард

- в) фибрилляция желудочков

- г) синдром "рикошета"

- д) расширение сосудов подслизистого слоя бронхов

- е) гипокалиемия

- ж) все перечисленное

091. Побочные эффекты при применении препаратов теофиллина следующие

- а) тошнота, рвота, головная боль, брадикардия, нарушение ритма

- б) сухость во рту, тошнота, головная боль, нарушение ритма, брадикардия

- в) тремор, тошнота, головная боль, нарушение ритма

092. Действие теофиллина на кору головного мозга

- а) повышает возбудимость

- б) снижает возбудимость

- в) не действует

093. На дыхательный центр теофиллин действует, вызывая

- а) возбуждение

- б) угнетение

- в) не действует

094. Коронарный кровоток под влиянием теофиллина

- а) увеличивается

- б) уменьшается

- в) не изменяется

095. Сократимость миокарда при применении теофиллина

- а) не изменяется

- б) повышается

- в) снижается

096. Наиболее эффективным путем введения эуфиллина при остром приступе удушья является

- а) внутримышечный

- б) ректальный (свеча, микроклизма)

- в) ингаляционный

- г) внутривенный

- д) оральный

097. Для профилактики приступа бронхиальной астмы наиболее эффективным является применение эуфиллина

- а) внутрь

- б) внутривенно

- в) внутримышечно

- г) ректально (свеча, микроклизма)

- д) ингаляционно

098. Влияние аскорбиновой кислоты на растворы эуфиллина при одномоментном внутривенном введении

- а) усиливает

- б) разрушает эуфиллин

- в) не влияет

099. Выведение эуфиллина из организма у больных с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности

- а) замедлено

- б) ускорено

- в) не изменено

100. Механизм действия теофиллина

- а) стимуляция В-рецепторов

- б) ингибирование фосфодиэ

- в) ингибирование фосфолипазы А2

101. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая бронходилатацию

- а) 5.5 мкг/мл

- б) 10 мкг/мл

- в) 20 мкг/мл

- г) свыше 20 мкг/мл

102. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая токсические проявления

- а) 5.5 мкг/мл

- б) 10 мкг/мл

- в) 20 мкг/мл

- г) свыше 20 мкг/мл

103. Показания к ингаляции хромогликата натрия

- а) лечение астматического приступа

- б) лечение острого приступа бронхиальной астмы

- в) профилактика приступа бронхиальной астмы

104. Динатриевый хромогликат

- а) эффективен при астматическом статусе

- б) эффективен в некоторых случаях неаллергической бронхиальной астмы

- в) является лекарственным средством, типа стероидов

- г) применяется только короткими курсами

105. Дитек применяется при бронхиальной астме

- а) для купирования острого приступа удушья

- б) для профилактики острого приступа

- в) для профилактики и снятия удушья

- г) для лечения астматического статуса

106. К числу редко применяемых препаратов в лечении бронхиальной астмы относятся

- а) антихолинергические средства

- б) муколитики

- в) антигистаминные средства 1-го поколения

- г) теофиллин

107. Бронхиальная астма, вызванная физическим усилием, может быть предотвращена с помощью профилактического применения

- а) беклометазона дипропионазе

- б) ипратропиума бромиде

- в) В2-агонистов

- г) тровентола

108. Спиротент является

- а) пероральным В-агонистом длительного действия

- б) блокатором М-холинорецепторов

- в) контактным слабительным средством

- г) ингаляционным противовоспалительным средством

109. Пероральные В2-агонисты являются препаратом выбора

- а) при бронхиальной астме с преимущественным развитием приступов в ночное время

- б) при хроническом обструктивном бронхите

- в) при пыльцевой бронхиальной астме

- г) при всем перечисленном

110. Беродуал относится

- а) к комбинированным бронхолитическим средствам

- б) к неселективным В-адреностимуляторам

- в) к ингаляционным противовоспалительным средствам

111. Беродурал является препаратом выбора

- а) при хроническом астматическом бронхите

- б) при бронхиальной астме у пожилых больных

- в) при эпизодических приступах бронхиальной астмы в молодом возрасте

- г) при сочетании хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

112. Преимущества беродуала перед другими бронхолитиками все перечисленные ниже, кроме

- а) быстрого начала эффекта беродуала в сочетании с его длительным действием

- б) беродуал не оказывает холинолитического действия на бронхи

- в) беродуал эффективен и при астме и при бронхите

- г) высокой эффективности беродуала в сочетании с низкой частотой побочных эффектов

113. Ингаляционные глюкокортикостероиды применяются

- а) при острой пневмонии

- б) при атопической бронхиальной астме

- в) при системной красной волчанке

- г) при хроническом бронхите

114. При атопической бронхиальной астме ингаляционные глюкокортикостероиды применяются в случае (2)

- а) легкого течения

- б) среднего течения

- в) тяжелого течения

- г) неэффективности хромогликата натрия в течение 4 недель

- д) неэффективности хромогликата натрия в течение 2 недель

115. Показанием к уменьшению дозы ингаляционных глюкокортикостероидов служит

- а) астматический статус

- б) переход заболевания в ремиссию

- в) повышение потребности в В-агонистах свыше 3-4 ингаляций в день

- г) повышение потребности в В-агонистах свыше 8 ингаляций в день

116. К ингаляционным глюкокортикостероидам относится все, кроме (2)

- а) бекотида

- б) бекломета

- в) бриканила

- г) пульмокорта

- д) кеналога

- е) ингакорта

117. Системные побочные эффекты флунизолида, будезонида

- а) синдром Иценко - Кушинга

- б) ульцерогенное действие

- в) стероидный диабет

- г) остеопороз

- д) крайне редки

118. Преимущество флунизолида перед беклометазоном

- а) более высокая эффективность

- б) меньшая доза кортикостероида в одной ингаляции

119. Механизм противовоспалительной активности ГК, кроме

- а) восстановления тканевого ответа на катехоламины

- б) уменьшения антифосфодиэстеразной активности

- в) снижения уровня АТФ-азы

- г) снижения уровня гуанилатциклазной активности

- д) стимуляции продукции ингибиторов фосфолипазы А2

120. Аэрозоли короткодействующих В2-агонистов не чаще 3-4 раз в день используются при бронхиальной астме

- а) средней тяжести (2-3-я степень)

- б) тяжелой (4-я степень)

121. К длительно действующим В2-агонистам относятся

- а) бриканил

- б) вентолин

- в) сальметерол

- г) орципреналин

- д) формотерол

001. Самыми частыми первичными возбудителями острого бронхита являются:

- а) бактерии,

- б) микоплазмы,

- в) вирусы

002. Острым бронхитом с затяжным течением считается заболевание продолжительностью:

- а) более 2 недель,

- б) более 1 месяца,

- в) более 2 месяцев

003. Ведущей первоначальной жалобой больных с острым бронхитом является:

- а) кашель с мокротой,

- б) сухой кашель,

- в) боли в грудной клетке

004. Одышка наиболее характерна:

- а) для проксимального острого бронхита,

- б) для дистального острого бронхита,

- в) для острого бронхиолита

005. Ведущим клиническим признаком бронхиолита является:

- а) кашель,

- б) боли в грудной клетке,

- в) одышка

006. При аускультации легких у больных с острым бронхитом чаще всего встречается:

- а) шум трения плевры,

- б) влажные хрипы,

- в) сухие хрипы,

- г) крепитация

007. Синдром бронхиальной обструкции характерен (2)

- а) для дистального острого бронхита,

- б) для проксимального острого бронхита,

- в) для острого бронхиолита

008. Ведущими аускультативными симптомами острого бронхиолита являются: (2)

- а) мелкопузырчатые влажные хрипы,

- б) крупнопузырчатые влажные хрипы,

- в) шум трения плевры,

- г) ослабленное везикулярное дыхание,

- д) крепитация,

- е) жесткое дыхание

009. Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются:

- а) появление гнойной мокроты,

- б) присоединение бронхопневмонии,

- в) обострение хронических очагов инфекции,

- г) ослабленное состояние больных,

- д) наличие тяжелой хронической сопутствующей патологии

- е) все перечисленное верно.

010. К триаде симптомов, наиболее характерных для хронического бронхита, относятся: (3)

- а) цианоз,

- б) выделение мокроты,

- в) кашель,

- г) легочная гипертензия,

- д) боли в грудной клетке,

- е) одышка,

- ж) субфебрилитет

011. Влажные хрипы при хроническом бронхите:

- а) не встречаются,

- б) являются признаком бронхиальной гиперсекреции,

- в) указывают на наличие диффузного перибронхиального склероза

012. Основным методом диагностики трахеобронхиальной дискинезии является:

- а) спирография,

- б) рентгенография грудной клетки,

- в) фибробронхоскопия,

- г) бронхография

013. Критерием ВОЗ для хронического бронхита является длительность кашля:

- а) не менее б месяцев в году в течение 2 лет подряд,

- б) более 4 месяцев в данном году,

- в) не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд,

- г) не менее 2 месяцев в году в течение 3 лет подряд

014. Кашель более выражен:

- а) при дистальном бронхите,

- б) при проксимальном бронхите

015. При рентгенографии грудной клетки для хронического обструктивного бронхита характерны: (3)

- а) локальный пневмофиброз,

- б) диффузный пневмофиброз преимущественно в нижних отделах,

- в) диффузный пневмофиброз преимущественно в верхних отделах,

- г) утолщение стенок бронхов,

- д) плевральные сращения,

- е) признаки эмфиземы легких