Общая печеночная артерия начинается от. Артериальное кровоснабжение печени и желчевыводящей системы

7400 0

Анатомия артерий, кровоснабжающих желчевыводящую систему, еще более разнообразна, чем анатомия самой желчевыводящей системы. Этим она отличается от системы портального кровоснабжения, которая имеет постоянное строение, обеспечивает 60-70% всего печеночного кровотока и поступление значительного количества кислорода. В 80% случаев общая печеночная артерия начинается от чревного ствола (рис. 1).

В 5-8% случаев — непосредственно от аорты или верхней брыжеечной артерии. Только у 55% индивидуумов эта артерия подходит к печени единым стволом. У 12% вообще отсутствует общий ствол, из которого брали бы начало правая и левая печеночные ветви, а каждая из этих ветвей отходит от аорты самостоятельно. Эти же ветви могут раздельно начинаться от чревного ствола, его ветвей, аорты, или верхней брыжеечной артерии.

Позади заднего листка сумки малого сальника общая печеночная артерия на коротком участке идет вправо, вдоль верхнего края поджелудочной железы, приподнимая гепатопанкреатическую складку брюшины у каудального края сальникового отверстия. В этом месте от нее отходит гастродуоденальная артерия, которая опускается вниз на головку поджелудочной железы, позади первого отдела 12-перстной кишки.

Продолжение основного ствола общей печеночной артерии называется собственной артерией печени. После отхождения от нее правой артерии желудка собственная артерия печени поворачивает вверх, в гепатодуоденальную связку, свободный край желудочно-печеночного сальника. Затем эта артерия проходит в портальной триаде, занимая передне-левое положение, и разделяется на правую и левую ветви вблизи ворот печени. Правая ветвь обычно проходит позади общего печеночного протока и входит в печеночно-пузырный треугольник, образованный пузырным протоком, печеночным протоком и нижней поверхностью печени.

Исходящая из собственной артерии печени правая печеночная ветвь в 75% случаев проходит позади общего печеночного протока, а в остальных случаях - впереди (рис. 2 А и Б). Весьма часто (15%) правая печеночная артерия изгибается в виде гусеницы вплотную к пузырному протоку (рис. 2 В), что создает опасность ее повреждения при выполнении холецистоэктомии.

Примерно в 20% случаев встречаются аномальные варианты строения как правой, так и левой печеночных артерий (рис. 3 А). Немного чаше, чем в половине случаев, аномальные сосуды заменяют собой нормальные собственные артерии, а в остальных случаях являются дополнительными. Аномальная левая печеночная артерия обычно исходит из дуги левой артерии желудка и проходит через верхнюю часть малого сальника к левой доле печени. Аномальная правая ветвь, как правило, начинается из проксимального отдела верхней брыжеечной артерии, позади шейки поджелудочной железы (рис. 3 Б). Она идет вправо, глубже верхней брыжеечной вены и общего желчного протока, обычно позади пузырного протока и впадает в пузырно-шеечный треугольник, где и может повреждаться при операциях.

В 75% случаев пузырная артерия отходит от задней поверхности правой печеночной артерии, образуя треугольник Гало (рис. 4). В этом треугольнике обычно находится лимфатический узел. Приближаясь к шейке желчного пузыря, пузырная артерия дает маленькую ветвь к пузырному протоку и делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь проходит между желчным пузырем и его печеночным ложем. Пузырная артерия может разделиться в самом начале и, если во время операции лигировать только поверхностную ветвь, то из неперевязанной глубокой ветви может возникнуть опасное кровотечение.

В четверти случаев пузырная артерия начинается вне пузырно-печеночного треугольника, отходя от любого из близко расположенных сосудов, проходящих впереди общего печеночного или общего желчного протока. Изредка пузырная артерия является двойной, причем обе ветви обычно начинаются из правой печеночной артерии. Если не удается обнаружить область бифуркации пузырной артерии, следует предполагать наличие второй пузырной ветви.

Желчные протоки, проходящие вне печени, окружены тонкой сетью сосудов, именуемой эпихоледохеальным сплетением (рис 5). Это сплетение получает питающие ветви сверху, из печеночных и пузырных артерий, и снизу, из гастродуоденальной и ретродуоденальной артерий. Разные типы строения печеночной артерии ведут к разным вариантам строения исходящих из нее ветвей. Тонкие (диаметром 0.3 мм) сосуды на поверхности протока обычно имеют форму дуг, окружающих проток с обеих сторон на его супрадуоденальном участке. Кровоснабжение данного пограничного участка, в основном, идет снизу. В этой зоне чаще всего возникают ишемические поражения и послеоперационные стриктуры. Сосудистое сплетение может повреждаться механически либо термически (особенно при монополярной каутеризации).

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Общую печёночную артерию можно перевя­зать, поскольку возможно адекватное кол­латеральное кровообращение через желудоч­ные и желудочно-сальниковые артерии.

Собственная печёночная артерия может быть перевязана на длительное время только проксимальнее ответвления правой желудоч­ной артерии.

Венозное кровоснабжение печени осуществ­ляется воротной веной (v. portae), которая фор­мируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезё­ночной веной и несёт кровь от желудка и ки­шечника (рис. 11-49). Она проходит в печё-

ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus), но правее соб­ственной печёночной артерии (a. hepatica propria), и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в веноз­ных синусах печени. Воротную вену во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.

Венозный отток от печени (рис. 11-50) осу­ществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior), которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). При повреж­дении печёночных вен наблюдается интенсив­ное венозное кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.

Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени. 1 - печё­ночная вена, 2 - печёночный проток, 3 - воротная вена, 4 - собственная печёночная артерия.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды, выходящие из пече-

ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположен­ные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-

ти печени возможен в задние средостенные

лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)

Ветви симпатического печёночного сплете­ния (plexus hepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии.

Печёночные ветви блуждающих нервов (rami

hepatici пп. vagi), подходящие к воротам пе­чени.

Ветви правого диафрагмального нерва
(п. phrenicus dexter) со стороны нижней по­
верхности диафрагмы подходят к нижней
полой вене и далее направляются к воротам
печени.

ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Внепечёночные жёлчевыводящие пути начи­наются выходящими из ворот печени правым и левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной связки и, сливаясь, образуют общий пе­чёночный проток (рис. 11-52).

Левый печёночный проток (ductus hepaticus

sinister) собирает жёлчь из левой и квадрат­ной долей, а также левой половины хвоста­той доли печени.

Правый печёночный проток (ductus hepaticus

dexter) собирает жёлчь из правой доли и пра­вой половины хвостатой доли печени.

Общий печёночный проток (ductus hepaticus

communis) имеет длину 2-4 см и тянется до

слияния с пузырным протоком.

Пузырный проток (ductus cysticus) располо­жен между листками верхней части печёноч-но-дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с об­разованием общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1-2 см. Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на слизистой оболочке спиральную складку (plica spiralis).

Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверх­ности печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. Его длина 6-10 см, ширина 3,5-4,5 см, объём 30-50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и

Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации бо­лей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации пе­чени (б). 1 -двенадцатиперстная кишка, 2 - общий жёлчный проток, 3 - жёлчный пузырь, 4 - печень, 5 - большой внутрен­ностный нерв, 6 -диафрагмальный нерв, 7 - спинномозговой узел, 8 - седьмые-десятые грудные узлы симпатического ствола, 9 - блуждающий нерв, 10 - чув­ствительные волокна большого внутрен­ностного нерва, 11 - симпатические во­локна большого внутренностного нерва, 12- собственная печёночная артерия, 13 -чревный ствол, 14 - общая печёноч­ная артерия, 15- гастродуоденальная артерия. (Из: Netter F.H.

шейки (collum), имеющей расширение - кар­ман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae felleae), или карман Хартманна, и переходящей в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего мезоперитонеально и покрыт брю­шиной снизу, но иногда наблюдают интрапе-ритонеальное положение (с образованием бры­жейки), и исключительно редко он может быть закрыт паренхимой печени со всех сторон и может не иметь брюшинного покрова.

Общий жёлчный проток (ductus choledochus) имеет длину 8-10 см и диаметр до 1 см.

Части общего жёлчного протока Наддвенадцатиперстная часть (pars supra­duodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) вместе с ворот­ной веной (v. portae) и собственной печё­ночной артерией (a. hepatica propria). Общий жёлчный проток располагается справа в пре-

делах свободного края печёночно-дуоденаль­ной связки, собственная печёночная артерия располагается в печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена располагается между собственной печёночной артерией и общим жёлчным протоком и несколько по­зади них (рис. 11-53).

Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis) проходит позади верхней части двенадцати­перстной кишки.

Поджелудочная часть (pars pancreatica) про­ходит позади головки или через головку поджелудочной железы, имеет сфинктер (sphincter ductus choledochi) и сливается с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Возможны следующие вари­анты соединения общего жёлчного прото­ка и протока поджелудочной железы (рис. 11-54):

Рис. 11-52. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. 1 -

правый и левый печёночные протоки, 2 - общий печёноч­ный проток, 3 - пузырный проток, 4 - общий жёлчный про­ток, 5 - проток поджелудочной железы, 6 - добавочный проток поджелудочной железы, 7 - печёночно-поджелудоч-ная ампула, 8 - нисходящая часть двенадцатиперстной киш­ки, 9 - дно жёлчного пузыря, 10 - тело жёлчного пузыря, 11 - шейка жёлчного пузыря, 12 - карман шейки жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L.

Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две-надцатиперстной связке. 1 - желчевыводящии проток (ductus choledochus), 2 - воротная вена (v. portae), 3 - соб­ственная печёночная артерия (a. hepatica propria), 4 - об­щий печёночный проток (ductus hepaticus communis), 5 - правая печёночная артерия (a. hepatica dextra), 6 - левая печёночная артерия (a. hepatica sinistra).

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы сливаются в головке поджелудочной железы;

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы сливаются в стенке две­надцатиперстной кишки;

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы открываются в двенад­цатиперстную кишку отдельными устьями.

Печёночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica) формируется приблизитель­но в 65% случаев и образуется при слиянии общего жёлчного протока и протока поджелу­дочной железы (рис. 11-55). Она прободает в косом направлении стенку нисходящей час­ти двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3-8 см от привратника, открывается на боль­шом дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilla duodeni major) и имеет одноимённый сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди).

Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток

Кровоснабжение

Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой пе­чёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).

Ретродуоденальную и панкреатическую час­ти общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).

Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная

артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёноч­ный проток (ductus hepaticus communis) и пу­зырный проток (ductus cysticus) образуют тре­угольник Кало.

Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного про­тока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Крово­отток от ретродуоденальнои и панкреатичес­кой частей общего жёлчного протока осуще­ствляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжееч­ную вену (v. mesenterica superior).

Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатичес­кого протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 -

сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 - сфинктер общего жёлчного протока, 3 - сфинктер протока поджелу­дочной железы.

Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфати­ческие узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений.

Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждаю­щего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфин­ктера печёночно-поджелудочной ампулы.

Чревное и печёночное сплетения получают

предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6-8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчно­го пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.

Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков

Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обес­цвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):

Атрезия общего жёлчного протока;

Атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря;

Атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря и общего печёночного протока;

Атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого пе­ченочных протоков.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эм­бриональной кишки, сливающиеся между со-бой(рис. 11-58).

Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про­токов, а - атрезия общего жёлчного протока, б - артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в - артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного про­токов, г - артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, обще­го печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. - М., 1970.)

Из дорсального зачатка формируются боль­шая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной желе­зы .

Из вентрального зачатка формируются мень­шая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы .

Нарушения слияния вентрального и дорсаль­ного зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудоч­ной железы и врождённому стенозу двенадца­типерстной кишки (рис. 11-59).

Варианты изменения формы поджелудочной железы

Кольцевидная поджелудочная железа охва­тывает нисходящую часть двенадцатиперст­ной кишки.

Клешневидная головка поджелудочной же­лезы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Рис. 11-58. Развитие поджелу­дочной железы и её протоков.

1 - общий жёлчный проток, 2 - вентральный зачаток поджелудоч­ной железы, 3 - дорсальный за­чаток поджелудочной железы, 4 - двенадцатиперстная кишка, 5 - добавочный проток поджелудочной железы, 6 - проток поджелудочной железы. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновре­менно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие

Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.

а - кольцевидная поджелудочная железа, б - клешневид­ная головка поджелудочной железы, в - добавочная долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у ново­рождённых. - П., 1984.)

в регуляции углеводного обмена, а секрет эк­зокринной части поджелудочной железы со­держит ферменты, необходимые для перева­ривания белков, жиров и углеводов.

Анатомическое строение, расположение поджелудочной железы и её отношение к брюшине

Поджелудочная железа проецируется на пе­реднюю брюшную стенку в пределах собствен­но надчревной и левой подрёберной областей. Её длина 15-20 см, вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см, масса 70-80 г (рис. 11-60).

Части поджелудочной железы

Головка (caput) расположена справа от тела

I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нис­ходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной обо­дочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже - петли тонкой кишки;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают правая почечная ар­терия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);

♦ крючковидный отросток (processus unci-natus), отделяемый вырезкой поджелудоч­ной железы (incisura pancreatis).

На границе головки и тела иногда выделяют шейку поджелудочной железы.

Тело (corpus) расположено спереди от тела

I поясничного позвонка и имеет:

Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 - го­ловка поджелудочной железы, 2 - нисходящая часть двенадцатиперст­ной кишки, 3 - верхний изгиб двенад­цатиперстной кишки, 4 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 5 - тело поджелудочной железы, 6 - бо­розда селезёночной артерии, 7 - хвост поджелудочной железы, 8 -две-надцатиперстно-тощий изгиб, 9 - то­щая кишка, 10 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 - крючковидный отросток поджелудоч­ной железы, 12 - нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 - нижний изгиб двенадцатиперст­ной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. - Будапешт, 1973. - Т. II.)

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной зад­ней стенки сальниковой сумки, к кото­рой прилегает задняя стенка желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;

♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к ко­торой снизу прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis);

♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior et anterior).

Хвост (cauda) имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), к
которой прилегает дно желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior) , при­лежащую к левой почке, её сосудам и над­почечнику.

Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61). Через всю железу от хвоста к головке прохо­дит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной киш­ки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor), расположенном приблизительно на 2 см выше большого, от­крывается добавочный панкреатический про­ток (ductus pancreaticus accessorius).

Брюшина и связки (рис. 11-62)

Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы. 1 - почка, 2 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 - пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 - привратник, 5 - диафрагмально-селезёночная связка (пересече­на), 6 - пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, 7 - брыжейка поперечной ободочной кишки (пересече­на), 8 - двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 - пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 - тощая кишка, 11 - верхняя брыжеечная артерия, 12- верхняя брыжеечная вена, 13- крючковидный отросток, выстланный пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)

Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется по нижнему краю тела под­желудочной железы, справа корень брыжей­ки проходит посредине головки. Головка и тело поджелудочной железы покрыты брю­шиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы расположен между листками селе-зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит интраперитонеально.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) - переход брюшины с верх­него края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка; по её краю проходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).

Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-

ropancriaticum) - переход брюшины с верх­него края тела поджелудочной железы на антральную часть желудка.

Кровоснабжение (рис. 11-63)

Головка поджелудочной железы имеет общее

кровоснабжение с двенадцатиперстной киш­кой.

♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) от­ходят от желудочно-дуоденальной артерии

Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудоч­ной железы и двенадцатиперстной киш­ки. 1 - чревный ствол (truncus coeliacus), 2 - общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 - желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a. gastroduodenalis), 4 - вер­хняя задняя панкреатодуоденальная арте­рия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - верхняя передняя панкреа­тодуоденальная артерия (a. pancreatico­duodenalis superior anterior), 6 - нижняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - нижняя передняя панкреатодуоденаль­ная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 - арте-оия хвоста поджелудочной железы (а. cau­dae pancreatis), 10 - селезёночная артерия (а. lienalis), 11 - верхняя брыжеечная арте-рия (a. mesenterica superior), 12 - большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 -нижняя поджелудочная артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

симпатические и чувствительные нервные во­локна поступают к сплетениям в составе боль­ших и малых внутренностных нервов (пп. splan­chnici majores et minoris).

СЕЛЕЗЁНКА

Селезёнка - непарный парен­химатозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом под­реберье на уровне IX-XI рёбер по средней подмышечной линии (рис. 11-65). Её прибли­зительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и зад­ний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брю­шиной со всех сторон, за исключением не­большого участка висцеральной поверхнос­ти в области ворот.

Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки, а- низкое, б- вы­сокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1947.)

Зачаток селезёнки располагается между ли­стками дорсальной брыжейки желудка, кото­рая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальнико­вой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.

Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желу­дочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).

Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка тянется от по­ясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между сво­ими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной же­лезы.

В фиксации селезёнки важная роль при­надлежит диафрагмально-ободочной связ­ке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит се­лезёнка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжает селезёнку одноимённая ар­терия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхне­му краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связ­ке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезён­ки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии - ле­вая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).

Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и про­ходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).

Лимфатические сосуды селезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы , выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии дости­гают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируют селезёнку ветви селезёночно­го сплетения (plexus lienalis), которое распо­ложено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна большого внутреннос­тного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувстви­тельные нервные волокна блуждающего не­рва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).

Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.

I - чревный ствол, 2 - аорта, 3 - левая келудочно-сальниковая артерия, 4 - корот­кие желудочные ветви, 5 - селезёнка, 6 - левая желудочная артерия, 7 - надпочеч­ник, 8 - почка, 9 - селезёночные ветви, 10 - селезёночная вена, 11 -хвост подже-гудочной железы, 12 - селезёночная арте-рия, 13 - двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1985.)

ТОНКАЯ КИШКА

Ниже пилорического отверстия (ostium pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum renue), в которой завершается переваривание пищи, поступающей из желудка, и происхо­дит избирательное всасывание продуктов пе­реваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, начиная с нисходящей части двенадцатипер­стной кишки (pars descendens duodeni), распо­лагается в нижнем этаже брюшной полости (см. рис. 11-60).

Двенадцатиперстная кишка

Начальным отделом тонкой кишки являет­ся двенадцатиперстная кишка (duodenum), из­гибающаяся в виде подковы вокруг головки поджелудочной железы. В составе двенадцати­перстной кишки различают верхнюю, нисхо­дящую, нижнюю горизонтальную и восходя­щую части.

Верхняя часть (pars superior) идёт горизон­тально от отверстия привратника (ostium pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni

superior) на уровне I поясничного позвонка (см. рис. 11-61).

♦ Она расположена в верхнем этаже брюш­ной полости: интраперитонеально - в начальной части, куда подходит печёноч-но-дуоденальная связка (lig. hepatoduo­denale), являющаяся правой частью малого сальника (omentum minus), ограничиваю­щая сальниковое отверстие (foramen epi-ploicum) спереди и содержащая общий жёлчный проток (ductus choledochus), во­ротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) (см. рис. 11-53), мезоперитонеально - в средней части и ретроперитонеально - в области верхнего изгиба.

♦ Верхняя часть двенадцатиперстной киш­ки контактирует:

Сверху с жёлчным пузырём;

Снизу с головкой поджелудочной железы;

Сзади с телом I поясничного позвонка

Спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens) идёт вер­
тикально от верхнего до нижнего изгибов,

(flexura duodeni superior et inferior) справа от позвоночника на уровне L 1 -L ii .

♦ Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе справа и сверху на правую почку образует дуоденально-почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).

♦ На слизистой оболочке задневнутренней поверхности находятся: малый дуоденаль­ный сосочек (papillae duodeni minor), рас­положенный на расстоянии около 6 см от привратника, где открывается добавочный проток поджелудочной железы ; большой дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae duodeni major), расположенный на рассто­янии около 8 см от привратника, на ко­тором открывается печёночно-поджелу-дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).

♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки контактирует:

Слева с головкой поджелудочной же­лезы;

Сзади и справа с правой почкой, пра­вой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником;

Спереди с брыжейкой поперечной обо­дочной кишки и ниже её прикрепле­ния с петлями тонкой кишки.

Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis

inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura duodeni inferior) до пересечения с верхними брыжеечными сосудами на уровне Liii.

♦ Она расположена ретроперитонеально, передней своей стенкой приподнимает пристеночную брюшину правого брыже­ечного синуса нижнего этажа брюшной полости.

♦ Нижняя горизонтальная часть двенадца­типерстной кишки контактирует:

Сверху с головкой поджелудочной же­лезы;

Восходящая часть (pars ascendens) идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со­
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis), расположенного на уровне
Lii, и фиксирована подвешивающей связ­
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).

♦ Подвешивающая связка двенадцатиперст­ной кишки тянется от двенадцатиперст-но-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до правой ножки диафрагмы, содержит в себе не только коллагеновые, но и мы­шечные волокна, именуемые мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (т. suspensorium duodeni), и, при­поднимая брюшину, формирует верхнюю двенадцатиперстную складку (plica duo-denalis superior), в которой проходит ниж­няя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Эта связка является важным ори­ентиром при выполнении хирургических вмешательств.

♦ Восходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена мезоперитонеально, она контактирует:

Сверху с нижней поверхностью тела поджелудочной железы;

Сзади с нижней полой веной и брюш­ной аортой;

Спереди и снизу с петлями тонкой кишки.

Кровоснабжается двенадцатиперстная киш­ка сосудами бассейнов чревного ствола и верх­ней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63). Об­щая печёночная артерия (a. hepatica communis) отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), направляется вправо по верхнему краю под­желудочной железы до печёночно -дуоденаль­ной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).

В кровоснабжении верхней части двенадца­типерстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудоч­ной артерии. Наддуоденальная артерия мо­жет отсутствовать.

Верхнюю половину нисходящей части две­надцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней вер­хних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales super­iores anterior et posterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.

Нижнюю половину нисходящей, горизон­тальную и восходящую части двенадцатипер-

стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).

Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис­
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.

Кровоотток осуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.

Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируют двенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexus coeliacus), в формировании которого принимают участие так­же большие внутренностные нервы (пп. splan-chnici majores), несущие симпатические и чув­ствительные волокна от сегментов Тh 7 _ 9 спинного мозга, вследствие чего при патоло­гии двенадцатиперстной кишки боль отмеча­ется в эпигастральной области (см. рис.

Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. При небольшом диаметре собственной печеночной артерии обычно наблюдаются добавочные печеночные артерии. От собственной печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, реже она отдает ветви к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке и привратнику. В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки собственная печеночная артерия делится на две, изредка на три печеночные ветви.

Правая печеночная ветвь имеет длину 2—4 см, диаметр 0,2—0,4 см, чаще она располагается кзади от общего печеночного протока, реже — кпереди от него. В большинстве случаев она отдает артерию желчного пузыря, a. cystica, и, направляясь к правой доле печени, располагается вблизи шейки желчного пузыря. Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая — кзади от общего печеночного протока.

Наблюдаются также варианты, когда правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.

Левая печеночная ветвь направляется в левую часть поперечной борозды, снабжая кровью левую, нередко квадратную, а также хвостатую доли печени. Длина ее примерно такая же, как и правой ветви (2—3 см), а диаметр несколько меньше — 0,2—0,3 см.

Правая и левая печеночные ветви вблизи ворот или в паренхиме печени делятся на ветви второго порядка, которые в веществе печени в свою очередь делятся на более мелкие ветви.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Нередко к печени прилежит или сращен с ней большой сальник. Такие сращения часто наблюдаются в области расположения желчного пузыря. Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство — печеночная сумка, которая сверху доходит до венечной связки печени и серповидной связкой отделяется от преджелудочной сумки. Внизу сумка сообщается с предсальниковым промежутком, а с…

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего…

Кровоснабжение. Кровь к печени поступает из двух источников: печеночной артерии и воротной вены. Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря (желудок и поджелудочная железа частично иссечены) I — ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 — a. et v. gastrica sinistra; 4 — ventriculus; 5 — truncus coeliacus; 6 — a….

Аневризмы висцеральных ветвей аорты редкая патология, частота встречаемости которой по данным рутинной аутопсий и неинвазивных методов диагностики не превышает 0.1-2% . Первые упоминания о аневризме печёночной артерии встречаются у J. Wilson в 1809 г., в протоколе аутопсии 50-и летнего священника погибшего от разрыва «полости связанной с левой печеночной артерией» (приведено по Guida P.M. и Moore S.W.). В 1847 г. E. Crisp, изучая описания 591 случаев аневризм висцеральных ветвей, не находит среди них ни одного случая аневризмы печеночной артерии . В 1891 г. Hale White впервые описывает триаду клинических признаков сопутствующих заболеванию, к которым относятся боль в правом верхнем квадранте живота, желудочно-кишечное кровотечение и желтушность кожных покровов, которые по сей день используются для первичной диагностики данной патологии. К 1895 г. был зарегистрирован 21 случай аневризм печеночной артерии, ни один из которых не был диагностирован прижизненно и каждый из которых привел к гибели пациента. Первый опыт успешного лечения известен с 1903 г., когда H. Kehr впервые проводит лигирование аневризмы печеночной артерии с прорывом в желчный пузырь. В 1943 г. G. Gordon Taylor впервые применяет методику аневризмографии. Таким образом к 1954 г. известно о 100 клинических наблюдениях аневризмы печеночной артерии, но лишь в двух случаях диагноз был выставлен до операции .

Hepatic artery aneurysm is a rare condition that is life-threatening if not diagnosed and treated promptly. Due to the wide incorporation of high-tech methods of diagnosis in medical practice, it is now possible to diagnose patients early, provide care and, as a result, increase the survival rate. Based on the review of articles published in foreign medical journals, authors highlight the role of radiological methods in the diagnosis of this pathology and present a case report showing their application. The present clinical case demonstrates the possibilities of diagnosis and treatment, as well as difficulties caused primarily rarity of diseases.

Морфология и этиопатогенез.

Под аневризмой следует понимать локальное расширение диаметра сосуда в 1,5 раза по сравнению с его не расширенным участком. В зависимости от механизма формирования аневризмы их разделяют на истинные и ложные. Истинные аневризмы развиваются при аномалиях стенки сосуда, в результате чего происходит расширение и истончение всех её трех слоев. В начале прошлого века считалось что основным этиологическим фактором приводящим к формированию истинных аневризм является грибковое поражение, однако в настоящее время большая роль отводится атеросклеротическим изменениям стенок, особенно при наличии таких факторов риска как длительная гипертензия, дислипидэмия, курение и пр. Так при анализе 300 публикаций F.T. Curran и S.A. Taylor отмечают, что частота встречаемости атеросклеротических изменений, как первичных так и вторичных, составляется до 32%. Среди других факторов авторы приводят примеры фибромышечной дисплазии, системных васкулитов, заболеваний соединительной ткани, инфекции, а так же травмы и посттравматические изменений, частота же микотических поражений не превышает 4 % .

Пусковым фактором в формировании ложных аневризм в настоящее время считается повреждение в виде разрыва внутреннего и среднего слоев стенок сосуда (интимы и медии) с отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями (например в результате панкреатита, аутоимунного или механического повреждения стенки во время эндоваскулярного, лапароскопического или хирургического вмешательства) . В пример можно привести травмирование интимы с расслоением сосудистой стенки, как редкого осложнения при хирургической установке интраартериального порта для проведения регионарной химиотерапии при паллиативном лечении нерезектабельных раков или метастатического поражения печени .

В большинстве публикаций приводятся данные, что среди всех случаев висцеральных аневризм частота встречаемости аневризмы селезеночной артерии составляет 60%, затем по частоте следуют аневризмы печеночной артерии (20%). Однако в комплексном ретроспективном обзоре литературы и клинических наблюдений за период с 1985 по 1995 проведенный в 2002 году в клинике Mayo, среди всех аневризм висцеральных ветвей авторы описывают 103 случая аневризмы печеночной артерии и 83 случая аневризм селезеночной артерии . Данные изменения соотношения авторы связывают, во-первых, с тенденцией к более широкому использованию чрескожных диагностических и терапевтических манипуляций, во-вторых, с более широким применением компьютерной томографии при тупых травмах брюшной полости, в результате чего увеличилось число случайных находок «скрытых» аневризм, не проявляющих себя клинически .

По морфологии аневризмы печеночной артерии могут быть классифицированы как веретенообразные и мешотчатые. По локализации чаще поражается правая печеночная артерия (47%), затем следует общая печеночная артерия (22%), собственно печеночная артерия (16%), левая печеночная артерия (13%) и пузырная артерия (1%) .

Диагностика.

Аневризмы печеночной артерии в большинстве случаев диагностируют случайно в результате обследования пациента по поводу неспецифических абдоминальных болей или какого-либо сопутствующего заболевания . В некоторых наблюдениях на обзорных снимках определяется кольцо кальцификации в области правого подреберья . При рентгеноскопии с барием заболевание можно заподозрить по деформации двенадцатиперстной кишки за счет вне органного сдавления объемным образованием. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) аневризма может симулировать подслизистое образование двенадцатиперстной кишки, выступающее в просвет, при образовании аневризмодуоденальной фистулы на вершине образования может определяется эрозия или язва .

Ультразвуковая картина вариабельна, она зависит от размеров аневризматического мешка и степени его тромбирования. Истинная аневризма чаще представляет собой гипоэхогенное округлое однокамерное образование прилежащее к печеночной артерии, наличие нескольких камер в образовании указывает на ложную аневризму. Цветовое доплеровское картирование при наличии признака «инь - янь» (за счет высокоскоростного движения крови «туда и обратно») в области шейки позволяет отдифференцировать ложные аневризмы от истинных, однако данный паттерн так же может встречаться и при истинной мешотчатой аневризме, в данном случае анализ изображений в клиническом контексте (анамнез) позволяет дифференцировать ложные аневризмы от истинных мешотчатых. УЗИ является ценным диагностическим инструментом для выявления аневризм за счет легкой доступности, незнвазивности, дешевизны, быстроты получения результатов, а так же отсутствия ионизирующего излучение и необходимости применения контрастных веществ. Метод имеет чувствительность 94% и специфичность 97% в обнаружении аневризм. Однако данный метод является оператор-зависимым, а получение данных у пациентов в тяжелом состоянии может быть затруднено.

Мультидетекторная компьютерная томография является ценным инструментом, позволяющим уточнить топографо-анатомическое взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, изучить анатомию сосудов, получить информацию состоянии сосудистой стенки, оценить состояние окружающих тканей и спланировать тактику и объем предстоящего вмешательства. Истинные аневризмы при компьютерной томографии аневризмы, как правило, имеют веретеновидную форму, часто распространяются на значительную длину, с вовлечением всей окружности и всех трех слоев стенки сосуда. Ложные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму с узкой шейкой, имеют гладкие хорошо отграниченные стенки, представленные отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями. Наличие иррегулярных стенок с нечеткими границами, широкой шейки позволяет предположить микотическую природу аневризмы. При неусиленном исследовании аневризма может выглядеть как изоденсивная округлая структура прилежащая к сосуду. Введение контрастного вещества показывает заполнение просвета аневризматического мешка, а отсутствие его полного наполнения может указывать на наличие пристеночных тромботических масс. Компьютерная томография в отличии от УЗИ является оператор-независимым методом и имеет более короткое время получения диагностических изображений. Однако постобработка исходных данных и создание трехмерных реконструкций может быть трудоемкой и требует наличия специализированного программного обеспечения на рабочей станции врача. Компьютерная томография обеспечивает оценку всего сосудистого русла, в то время как субстракционная ангиография ограничена выбранным сосудистым бассейном, однако в отличии от нее обладает меньшим пространственным разрешением . В исследовании J. A. Soto и др , чувствительность и специфичность метода составила 95,1% и 98,7%.

Осложнения.

Наиболее тяжелым осложнением данного заболевания является разрыв аневризмы с развитием желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического шока, приводящих к летальному исходу. Прорыв крови может происходить в брюшную полость (43%), в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки (11%), в желчные протоки (41%) или в воротную вену (5%) . Риск разрыва при диаметре аневризмы более 2 см достигает 50%, а общая смертность вследствие разрыва приближается к 70% . Увеличение диаметра аневризмы при выборе нехирургической тактики ведения отмечено в 27% случаев и составило до 0,8 см в течении трех лет . Кроме того, отмечено что риск разрыва аневризм возникших в результате неатеросклеротических изменений гораздо выше. Вследствие высокой частоты спонтанного разрыва при аневризмах более 2 см в диаметре показано оперативное лечение .

Лечение.

Методом первого выбора в лечении аневризм печеночных артерий являются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Выбор стратегии лечения зависит от локализации аневризмы. Аневризмы ветвей печенонй артерии, как правило, заполняются отделяемыми спиралями или специальными клеями (например Onyx) без риска ишемии паренхимы, в виду двойного кровоснабжения печени. Аневризмы общей печеночной артерии могут быть выключены из кровотока спиралями дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы, при этом гастродуоденальная артерия обеспечит собственную печеночную артерию достаточным кровотоком. Аневризмы собственной печеночной артерии и ее бифуркации должны быть исключены из кровотока с сохранением проходимость сосуда. При широкой шейке аневризмы возможно применение баллон ассистирующей технологии, когда отделяемые спирали удерживаются в ее полости с помощью раздутого баллонного катетера. В литературе есть несколько сообщений об успешной имплантации перенаправляющих поток стентов для исключения из кровотока аневризмы. После выполнения эндоваскулярной процедуры рекомендуется контрольное исследование через месяц и через полгода.

В отечественной литературе описания случаев аневризм печеночной артерии единичны . Учитывая редкость данной патологии, а также то, что клиническая картина не обладает выраженной специфичностью и диагностика до развития угрожающих жизни пациента осложнений сложна, приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент 44 лет доставлен по каналу скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ№71 ДЗ г. Москвы с жалобами на выраженную слабость, головокружение и неоднократные потери сознания в течении двух недель. В последние 4 дня отмечает появление стула черного цвета. Накануне присоединились боли в области сердца не купируемые самостоятельно, в связи с чем обратился за медицинской помощью.

При поступлении состояние стабильно тяжелое. Пациент в сознании, контактен, адекватен. Кожные покровы бледные. Гемодинамика стабильная. Из лабораторных данных обращает внимание нормохромная анемия. При проведении ЭГДС в просвете желудка умеренное количество «кофейной гущи» и пищи. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки деформирована - по верхней стенке имеется сдавление из вне до 2/3 просвета без признаков самостоятельной или передаточной пульсации, на вершине которого определяется язвенный дефект размерами до 0.5 см с фибрином на дне.

При УЗИ брюшной полости в проекции пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки определяется объемное образование неоднородной эхоструктуры, размерами 56х36х57 мм. При ЦДК образование аваскулярно, определяется передаточная пульсация, дистальнее образования - общая печеночная артерия.

При компьютерной томографии брюшной полости с болюсным контрастным усилением по стандартному 3-х фазному протоколу выявлено расширение и извитость ветвей чревного ствола: общая печеночная артерия (до уровня ворот печени) до 15 мм, утолщение стенок до 5 мм, селезеночная артерия до 11 мм с утолщением стенок до 13 мм. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определяется округлое образование до 35 мм, оттесняющее кишку, не отделимое по дорсальному контуру от печеночной артерии. В отсроченной фазе отмечается незначительное накопление контраста капсулой образования. В просвете желудка и тонкой кишки на фоне контрастного содержимого определяются множественные свертки.

Заключение: «разрыв фузиформной аневризмы общей печеночной артерии с прорывом крови в желудок или двенадцатиперстную кишку».

По согласованию пациент переведен в специализированное учреждение, где в результате рецидива профузного желудочно-кишечного кровотечения по экстренным показаниям проводится операция.

Интраоперационно обнаружено аневризматическое расширение печеночной артерии до 5-6 см на протяжении до 5 см, заканчивающееся в месте бифуркации. При ревизии установлено, что имеется дефект стенки аневризмы по нижнему краю, распространяющийся на заднюю стенку желудка в области привратника и начальные отделы ДПК с образованием “дочерней” ложной аневризмы до 4 см, выполненной старыми и свежими свертками. Истинная аневризма общей печеночной артерии резецирована. Общая печеночная артерия протезирована протезом GORE-TEX 10 мм. Полость ложной аневризмы тампонирована прядью большого сальника. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Заключение.

Аневризмы печеночных артерий являются редкой патологией, а учитывая скудность и стертость клинической картины, для выявления и верификации данной патологии необходимо применять весь доступный комплекс методов лучевой визуализации. Последовательность применения методов исследования должна соответствовать нарастанию их инвазивности. Ультразвуковое исследование на раннем этапе позволяет без лучевой нагрузки на пациента диагностировать аневризму и оценить сосуд, являющийся её источником. Диагностическая точность компьютерной томографии сопоставима с информативностью традиционной ангиографии и позволяет не только уточнить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, но и оценить состояние окружающих тканей, вследствие чего разумно использовать её следующим этапом диагностического процесса не только для уточнения диагноза но и для планирования объема оперативного лечения.

Рентгенэндоваскулярное лечение является эффективным методом, позволяющим добиться надежного выключения аневризмы из кровотока, тип вмешательства зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы.

Несвоевременная диагностика данной патологии грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Интерес представленного клинического наблюдения обусловлен, на наш взгляд, редкой встречаемостью патологии и убедительностью данных полученных с помощью УЗИ и компьютерной томографии.

Литература

1. Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Visceral artery aneurysm: risk factor analysis and therapeutic opinion. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 293-301.
2. Лесняк В. Н., Кемеж Ю. В., Ермичева А. Ю. КТ-диагностика аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты. Российский электронный журнал лучевой диагностики 1: 65-70.
3. Guida P. M., Moore S. W. Aneurysm of the hepatic artery. Report of five cases with a brief review of the previously reported cases. Surgery 1966; 60: 299-310.
4. Crisp E. A Treatise on the Structure, Diseases and Injuries of the Blood-Vessels With statistical deductions, etc. John Churchil 1847;
5. Friedenwald J., Tannenbaum K. Aneurysm of hepatic artery. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
6. Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Diseases of the Liver, Pancreas and Suprarenal Capsules:. Sanders 1905;
7. Hale-White W. Common Affections of the Liver. Nisbet 1908;
8. Messina L. M., Shanley C. J. Visceral Artery Aneurysms. Surgical Clinics of North America 1997; 77: 425-442.
9. Щербюк А., Артюхина Е., Ульянов Д., Фролов К., Зайцев А., Чжао А. Аневризма печеночной артерии как причина механической желтухи. Врач 2007; 12: 65-67.
10. Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
11. Gordon-Taylor G. Rare Cause of Severe Gastro-intestinal Haemorrhage. British medical journal 1943; 1: 504.
12. Siew S. Aneurysm of the hepatic artery; report of a case and review of the literature. S Afr J Clin Sci 1952; 3: 143-153.
13. Barnett W. O., Wagner J. A. Aneurysm of the hepatic arterya cause of obscure abdominal hemorrhage. Annals of surgery 1953; 137: 561.
14. Curran F. T., Taylor S. A. Hepatic artery aneurysm. Postgrad Med J 1986; 62: 957-959.
15. Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Nonoperative management of unruptured visceral artery aneurysms: treatment by transcatheter coil embolization. J Vasc Surg 2008; 47: 1212-1219.
16. Квашнин А. И., Атаманов С. А., Мельник А. В., Быков О. А., Помкин А. А., Ширкин М. Г. Эндоваскулярная редукция ложной аневризмы собственной печеночной артерии. Клинический случай. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.
17. Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. et al. Hepatic artery aneurysm: factors that predict complications. J Vasc Surg 2003; 38: 41-45.
18. Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Common splanchnic artery aneurysms: splenic, hepatic, and celiac. Ann Vasc Surg 1996; 10: 315-322.
19. Sachdev-Ost U. Visceral artery aneurysms: review of current management options. Mt Sinai J Med 2010; 77: 296-303.
20. O"Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Hepatic artery aneurysm. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
21. Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Ruptured hepatic artery aneurysm presenting as abdominal pain: a case report. Cases J 2009; 2: 8529.
22. Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. A Common Hepatic Artery Aneurysm Mimicking A Duodenal Submucosal Tumor Presenting as Upper Gastrointestinal Bleeding: A Case Report. J Int Med Taiwan 2010; 21: 56-61.
23. Shaw J. F. Hepatic artery aneurysms. Br J Hosp Med 1982; 28: 407-409.
24. Chung-Tsui. C. H. A Common Hepatic Artery Aneurysm Mimicking A Duodenal Submucosal Tumor Presenting as Upper Gastrointestinal Bleeding: A Case Report. 2010; 51-56.
25. Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonography in the diagnosis of hepatic artery aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147: 725-727.
26. Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management. Radiographics 2005; S173-189.
27. Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Detection of vascular complications after liver transplantation: early experience in multislice CT angiography with volume rendering. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
28. Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spectrum of CT Angiography Findings of Pseudoaneurysm. ECR 2013;
29. Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. et al. Focal arterial injuries of the proximal extremities: helical CT arteriography as the initial method of diagnosis. Radiology 2001; 218: 188-194.
30. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Золкин В. Н., Сидельцева А. А. Разрыв аневризмы печеночной артерии с формированием дуоденальной фистулы.
31. Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Visceral artery aneurysm rupture. J Vasc Surg 2001; 33: 806-811.
32. Wojtaszek M. Managing Visceral Artery Aneurysms. Endovascular today. 2013; 10: 77-81.
33. Таразов П. Г., Рыжиков В. К., Полысалов В. Н., Прозоровский К. В., Поликарпов А. А. Безуспешная эмболизация аневризмы общей печеночной артерии. Хирургия 1998; 8: 54-55.
34. Тимербулатов В. М., Тимербулатов М. В., Ишметов В. Ш., Чудновец Л. Г., Мустафакулов У. С. Аневризмы висцеральных артерий брюшной полости. Клиническая и экспериментальная хирургия.
35. Щербюк А., Артюхина Е., Ульянов Д., Фролов К., Зайцев А., Чжао А. Аневризма печеночной артерии как причина механической желтухи.

Общая печеночная артерия имеет длину 3-4 см, диаметр 0,5-0,8 см. Проходит забрюшинно вдоль верхнего края поджелудочной железы вправо, по правой внутренней ножке диафрагмы, книзу от хвостатой доли печени до печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь она непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.

В редких случаях общая печеночная артерия на этом уровне делится на три ветви: правую и левую печеночные артерии, которые направляются к печени, и желудочно-двенадцатиперстную артерию, идущую кзади от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

В печеночно-двенадцатиперстной связке более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходят правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви , идущие к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) поднимается вверх в печеночно-двенадцатиперстной связке, при этом располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены. Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, а диаметр - от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь - правую желудочную артерию (a. gastrica dextra) и, прежде чем вступить в ворота или в пределах ворот печени, делится на правую и левую ветви.

В некоторых случаях печеночная артерия делится на три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле печени. По нашим наблюдениям, срединная печеночная артерия, идущая к квадратной доле печени, может начинаться иногда от пузырной артерии.

Перед вступлением ветвей печеночной артерии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к капсуле печени, образующие довольно густую сеть. Эти артерии глиссоновой капсулы имеют связь с внутриорганной артериальной системой печени.

Левая печеночная артерия обычно кровоснабжает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина левой печеночной артерии составляет 2-3 см, а диаметр 0,2-0,3 см. Она короче правой печеночной артерии. В начале своего пути она располагается на 1-1,5 см кнутри от печеночных протоков и впереди от левой воротной вены, вблизи ее нижней поверхности. Очень редко она проходит сзади от воротной вены.

Правая печеночная артерия обычно крупнее левой. Длина ее равна 2-4 см, диаметр - 0,2-0,4 см. Она снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Подходя к воротам печени, правая печеночная артерия перекрещивает общий печеночный проток сзади и затем проходит спереди и сверху от правой воротной вены, располагаясь между нею и правым печеночным протоком. Описанные взаимоотношения правой печеночной артерии с желчными путями наблюдаются непостоянно. В 12,9% случаев (по А. С. Лурье, 1938, 1967) эта артерия пересекает печеночный проток спереди, а в 12% ложится на переднюю поверхность общего желчного протока, огибая его с медиальной стороны.

Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая - cзади от общего печеночного протока.
В других случаях правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.

Индивидуальные различия форм собственной печеночной артерии и ее ветвей наблюдаются в широком диапазоне. В 25% случаев она отходит от a. gastrica sinistra, в 12% случаев берет начало от верхней брыжеечной артерии и идет позади поджелудочной железы и воротной вены.

Один ствол собственной печеночной артерии наблюдается приблизительно в 50-80% случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии, когда общая печеночная артерия отдает непосредственно 4 ветви: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, т. е. правая и левая печеночные артерии возникают самостоятельно из a. hepatica communis.

Печень могут питать 2-3 и более печеночных артерий. При этом наряду с собственно печеночной артерией в печень проникают так называемые «добавочные» артерии. Они берут начало от правой и левой желудочных, от верхней брыжеечной или от чревной и обычно располагаются в малом сальнике. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила добавочные артерии в 38% случаев. Иногда указанные артерии образуют в воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви, вступающие в орган.
В некоторых случаях наблюдаются три самостоятельные печеночные артерии: срединная, соответствующая по своему началу «классической» общей печеночной; левая боковая - от левой желудочной артерии; правая боковая - от верхней брыжеечной артерии.

В. М. Омельченко отмечает, что если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной, то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1-0,5 см.

В тех случаях, когда добавочная печеночная артерия отходит от чревной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, она располагается под воротной веной и общим желчным протоком, иногда в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки справа от общего желчного протока, и, направляясь кверху, вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым желчным протоком.

Правая печеночная артерия иногда отходит непосредственно от аорты, в промежутке между чревной и верхней брыжеечной артериями. В таких случаях она проходит сзади от воротной вены, что может затруднить распознавание этого сосуда во время операции.

О дополнительных печеночных артериях, начинающихся от левой желудочной, необходимо помнить при перевязке a. gastrica sinistra во время операции резекции желудка, чтобы не вызвать опасные осложнения со стороны кровоснабжения печени. А. С. Лурье на 536 резекций желудка по поводу рака кардии в 7 случаях обнаружил и выделил крупную добавочную левую печеночную артерию и этим устранил опасность развития некроза печени из-за возможности ошибочного лигирования этого артериального ствола.
Как правило, добавочные артерии не дублируют собственную печеночную, а самостоятельно питают определенный участок печени, который в таких случаях может не получать ветвей от a. hepatica propria. Собственная печеночная и добавочная артерии могут раздельно кровоснабжать правую и левую доли печени. Ошибочная перевязка добавочных артерий может вызвать значительное расстройство кровоснабжения печени.

Собственная печеночная артерия в некоторых случаях питает правую, квадратную и хвостатую доли, а добавочная артерия распределяется только в хвостатой и «классической» левой доле. В случаях, когда имеются две «добавочные» артерии, собственная печеночная артерия распределяется в правой доле, а добавочные артерии раздельно кровоснабжают квадратную и «классическую» левую доли печени.

При долевых резекциях следует иметь в виду, что атипично возникающая левая печеночная артерия иногда кровоснабжает всю «анатомическую» левую долю и желчный пузырь, а не только «классическую» левую долю (П и Ш сегменты).

Обычно деление собственной печеночной артерии на правую и левую долевые ветви происходит слева от места расположения междолевой щели.
Но в некоторых случаях место бифуркации собственной печеночной артерии смещается влево к медиальному краю борозды пупочной вены, и тогда левая печеночная артерия кровоснабжает только «классическую» левую долю, а квадратная и хвостатая доли получают ветви от удлиненной правой печеночной артерии.

Дорсальная доля , она же I сегмент печени, имеет смешанное артериальное снабжение. Сегмент получает веточки от правой и левой печеночных артерий, от сегментарных артерий II, IV и VII сегментов, а также непосредственно от ствола собственной печеночной артерии. Артерии проходят по внутренней и верхней поверхностям соответствующих разветвлений воротной вены.

Архитектоника печеночной артерии при патологических состояниях печени, например при опухолях печени, изменяется. На рентгенограмме бывают видны аваскулярные участки печени и ампутация ветвей печеночной артерии.

Вены печени

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной, приводящей кровь веной является воротная вена; отток крови из печени осуществляется по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену.

Воротная вена - vena portae - располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, позади общего желчного протока и собственной печеночной артерии. Воротная вена приносит венозную кровь в печень от всех непарных органов брюшной полости. Кровь, попадающая в печень через воротную вену и вытекающая отсюда через печеночные вены в нижнюю полую, проходит дважды на своем пути через капиллярную систему органов желудочно-кишечного тракта и печени.

Формирование воротной вены в результате слияния верхней брыжеечной (v. mesenterica sup.) и селезеночной вен (v. lienalis) происходит в 72% случаев. В ствол воротной вены впадают: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica и желудочные вены (v. gastrica dextra et sinistra). Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Иногда принимают участие в образовании ствола воротной вены нижняя брыжеечная (v. mesenterica inferior) и средняя ободочная вена (v. colica media).

У лиц женского пола и у пожилых людей слияние вен происходит несколько ниже, чем у молодых субъектов мужского пола. Угол слияния селезеночной, верхней брыжеечной и вен желудка объясняется изменениями, связанными с возрастом и патологическими процессами, происходящими в этой области (например, энтероптозом).

Длина основного ствола воротной вены весьма вариабельна и колеблется в пределах 2-8 см, в некоторых случаях длина вены достигает даже 14 см (Л. Л. Гугушвили, 1964).
Положение воротной вены по отношению к вертикальной оси тела почти в 80% случаев косое. Иногда наблюдается горизонтальное положение воротной вены. Это положение связано с левосторонним формированием ствола воротной или же значительным увеличением печени. Представляет несомненный практический интерес взаиморасположение воротной вены с поджелудочной железой.

В 35% случаев (в среднем) воротная вена проходит позади головки поджелудочной железы, в 42% случаев вена располагается в желобке ткани этой железы, в 23% случаев воротная вена находится в толще паренхимы железы. Этим объясняется быстрое сдавление воротной вены при опухолях поджелудочной железы с последующим развитием портальной гипертензии.

Направляясь к печени, воротная вена проходит затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится сзади от печеночной артерии и общего желчного протока.
В хирургической практике важное значение имеет синтопия стволов воротной и нижней полой вены, особенно при решении вопроса о наложении порта-кавального анастомоза . Чаще всего центральные оси этих сосудов перекрещиваются под острым углом Изменение положения печени, ее размеров и различные типы формирования воротной вены неизбежно оказывают влияние на изменение взаимоотношений указанных сосудов. Так, при сравнительно низком положении печени создаются менее благоприятные условия для выполнения порта-кавального анастомоза из-за того, что протяженность соприкосновения этих сосудов в таких случаях становится незначительной.

Добавочные воротные вены , как анастомозы между притоками воротной вены и ее внутрипеченочными разветвлениями, были описаны Саппеем (1884), Ф. И. Валькером (1929) и др. Как правило, добавочные воротные вены (venulae portae) проходят параллельно с основным стволом воротной вены. Ф. И. Вальхер наблюдал подобные варианты в 5% препаратов; А. С. Лурье на 194 трупах установил добавочные вены (коллатерали), отходяшие от основного ствола воротной вены, в 13 случаях; они проходили от левого ствола к спигелиевои доле, от правого ствола - к правой доле печени. Добавочные воротные вены здорового человека, по наблюдениям В. Ф. Парфентьевой (1960), представляют собой едва заметные сосудики. Они проходят в связках малого сальника. У больных людей при нарушении гемодинамических процессов в организме нередко встречаются крупные добавочные воротные вены. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что при медленном, постепенном закрытии просвета воротной веныциркуляция крови через печень восстанавливается благодаря анастомозам.

Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет добавочные вены порта-портальными анастомозами, через которые налаживается коллатеральное кровообращение печени при полной окклюзии воротной вены.

Скелетотопия бифуркации воротной вены . Воротная вена на расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или внутри их разделяется на две ветви: правую и левую. Крайние уровни расположения места деления v. portae по отношению к скелету выражаются диапазоном между XI грудным и I поясничным позвонками. А. Д. Никольский, В. Б. Свердлов на большом материале выявили значительные индивидуальные различия в скелетотопии места разветвления воротной вены, но в большинстве случаев оно соответствует уровню XII грудного позвонка. Так, на спленопортограммах отмечено расположение разветвления воротной вены на уровне X грудного позвонка справа - в 4% наблюдений, XI грудного - в 22%, XII грудного - в 60%, I поясничного - в 6%, II поясничного - в 8%. Такие различия расположения бифуркации воротной вены объясняются многими причинами: изменением размера печени при циррозе, наличием явлений общего энтероптоза, благодаря чему нижний край печени и ворота печени опускаются книзу, и др. Уменьшение объема печени сопровождается подъемом ее ворот и вследствие этого удлинением ствола воротной вены. Такая картина характерна для атрофического цирроза печени, когда печень глубоко скрыта за реберной дугой.

Деление общего ствола воротной вены на правую и левую долевые ветви происходит большей частью под углом 90-100°. Но встречаются случаи деления этого сосуда и под острым углом (40°). В некоторых случаях угол деления воротной вены достигает 170-180°. Длина правой ветви составляет 1,5-3,5 см, левой - 2,0- 5,0 см. В большинстве случаев левая ветвь имеет большую длину, чем правая. Однако диаметр правой ветви воротной вены обычно несколько больше диаметра левой. Короткая и широкая правая ветвь прямо продолжает основной ствол в 16% случаев, левая ветвь соответствует этому направлению только в 4% (Ton That Tung,.)

В правую долевую ветвь впадает вена желчного пузыря. В левую ветвь воротной вены впадает пупочная вена. Индивидуальные различия форм разветвления воротных вен. Различают рассыпную, переходную и магистральную формы ветвлений. При рассыпной форме ствол вены (правый или левый) делится на две короткие ветви длиной 0,2-2 см; в свою очередь, каждая из них распадается на 2-5 ветвей. Магистральная форма строения характеризуется тем, что после разделения воротной вены на правую и левую ветви от каждой из них во всех направлениях отходят сосуды второго и третьего порядков. Переходной форме свойственны основные признаки рассыпного и магистрального характера строения воротной вены. С. А. Боровков (1962) в своих исследованиях рассыпную форму обнаруживал наиболее часто -- в 78%, переходную - в 19% и магистральную - только в 3%.

По сравнению с желчными протоками и другими сосудами печени воротная вена характеризуется наименьшей вариабельностью своего деления и постоянством распределения в печени. Постоянством деления и распределения в секторах и сегментах отличается особенно левая долевая воротная вена.

Различия деления правой долевой воротной вены имеют важное практическое значение. Типичное деление ствола v. portae на долевые воротные вены происходит в 78-88% случаев. Примерно в 14% случаев общий ствол воротной вены делится атипично. В отдельных случаях правая долевая вена отсутствует. Возможны следующие варианты отхождения секториаль-ных и сегментарных ветвей при отсутствии правой долевой ветви воротной вены: трифуркация, квадрифуркация, смещение справа налево и проксимальное смещение на основной ствол.

1. Трифуркация воротной вены наблюдается нечасто (в 7-10% случаев). Общий ствол воротной вены делится при этом на три ветви: правые секториальные (парамедианную и латеральную) и левую долевую воротные вены.
2. Квадрифуркация воротной вены встречается в 2-3% случаев. При отсутствии правой долевой ветви от основного ствола воротной вены отходят одновременно воротная вена левой доли, а также воротные вены парамедианного и латерального секторов правой доли и дополнительная воротная вена, идущая к VI или VII сегментам. А иногда квадрифуркация образуется и по-иному. Отсутствуют и правая долевая воротная вена, и воротная вена правого латерального сектора. Ствол v. portae при этом делится на воротные вены левой доли, парамедианного правого сектора и вены, идущие в VI и VII сегменты. Многие исследователи рассматривают квадрифуркацию как «рассыпной тип» деления воротной вены. Трифуркационное и квадрифуркационное деление воротной вены имеет значение при резекции правой доли печени. При перевязке сосудов правой доли печени в таких случаях приходится перевязывать не одну, а 2-3 ветви воротной вены, распределяющиеся в этой доле.

3. Транспозиция воротной вены парамедианного правого сектора справа налево наблюдается в 2-10% случаев. Общий ствол воротной вены делился при этом на вену правого латерального сектора и левую долевую, а вена правого парамедианного сектора отходит от воротной вены левой доли, отступая на I-2 см от места бифуркации v. portae.
При резекции левой доли печени возможность такого деления ствола v. portae должна учитываться. Наложение лигатуры на воротную вену левой доли вблизи бифуркации ствола воротной вены может привести к нарушению кровоснабжения в парамедианном правом секторе. Поэтому считается целесообразным при левосторонних гемигепатэктомиях перевязку левой воротной вены производить подальше от бифуркации основного ствола воротной вены.

4. Проксимальное смещение начала воротной вены правого латерального сектора на общий ствол воротной вены встречается в 4-8% случаев. При этом от общего ствола воротной вены вначале отходит в правую сторону воротная вена правого латерального сектора, а затем воротная вена, продолжая свой путь дальше, только через 1-1,5 см разделяется на воротную вену правого парамедианного сектора и воротную вену левой доли. Этот вариант деления v. portae в исследовании Б. Г. Кузнецова был обнаружен в 8,9% случаев. Проксимально смещенная воротная вена латерального правого сектора ошибочно может быть принята за воротную вену правой доли при правосторонней резекции печени.
Возможность осуществления перевязки ветвей v. portae в воротах печени зависит от способа деления ее основного ствола, длины экстраорганной части ветвей, формы ворот и ряда других условий.