Тактика введения больных с шизофренией для медсестры. Уход при шизофрении

Сестринский процесс при шизофрении отличается от такового в других больницах и имеет ряд особенностей. Эти особенности обусловливаются главным образом тем, что многие психически больные не понимают своего болезненного состояния, а некоторые вообще не считают себя больными.

Кроме того, у больных с расстроенным сознанием может наблюдаться резкое двигательное возбуждение. В связи с этим к медицинскому персоналу в психиатрических больницах предъявляют особые требования: постоянная бдительность, выдержка и терпение, находчивость, чуткое, ласковое отношение и строго индивидуальный подход к больным. Большое значение имеет согласованность в работе всего коллектива сотрудников отделения и больницы.

Знание всех деталей по уходу и надзору за психически больными является совершенно необходимым условием работы медицинской сестры в психиатрической больнице. Прежде всего, следует остановиться на том, каким должно быть поведение медицинского персонала в отделении психиатрической больницы и отношение его к психически больным.

Во-первых, медицинская сестра обязана хорошо знать не только всех больных отделения по фамилии, имени и отчеству, но и в какой палате каждый находится, каково его психическое состояние на текущий день, знать общее число больных в отделении и причину отсутствия некоторых из них в отделении. Необходимо обращать особое внимание на больных, нуждающихся в специальном наблюдении и уходе. Во-вторых, необходимо точно узнать все назначения, сделанные врачом, и строго выполнять их в указанное время.

Обращение со всеми больными должно быть серьезным, вежливым, приветливым и участливым. Думать о том, что больные этого не понимают и не ценят, - глубокое заблуждение. Однако не следует переходить и в другую крайность: быть чрезмерно ласковым, слащавым в обращении с больными, разговаривать с ними заискивающим тоном. Это может раздражать и волновать их. Нельзя отдавать явное предпочтение и уделять особое внимание одному из больных и пренебрежительно относиться к другим. Это также не остается незамеченным и вызывает справедливое недовольство.

Необходимо следить за деловой обстановкой в отделении за выполнением установленного режима дня, избегать громких разговоров персонала и пациентов, так как тишина - важное и необходимое условие при лечении нервно-психических больных.

Женскому персоналу беспокойного отделения во время работы нельзя носить бусы, серьги, брошки и др., так как все это мешает при удержании возбужденного больного и может быть сорвано им.

В тех случаях, когда у больных начинается двигательное или речевое возбуждение или вообще наступает резкая перемена в состоянии, медицинская сестра обязана срочно поставить об этом в известность лечащего или дежурного врача. Среднему медицинскому персоналу не разрешается самостоятельно назначать лекарства или процедуры, перемещать больных из одной палаты в другую или даже в пределах одной и той же палаты.

Запрещаются посторонние разговоры в присутствии больного, даже если больной полностью безучастен ко всему окружающему в присутствии больных нельзя обсуждать состояние здоровья кого-либо из них, говорить о его заболевании, высказывать суждение о прогнозе. Категорически запрещается смеяться над больными, вести беседу в ироническом, шутливом тоне.

Письма и записки, поступающие в отделение, перед тем, как их раздать больным, тоже должны быть прочитаны. Это делается для ограждения больного от тех или иных травмирующих известий, которые могут ухудшить состояние его здоровья. Передачи больным (продукты и вещи) следует тщательно просматривать, чтобы родственники и знакомые умышленно или без умысла не передали больному то, что может быть ему противопоказано или даже опасно для него, например лекарства (особенно наркотики), спиртные напитки, иголки, лезвия для бритья, ручки, спички.

Медицинская сестра детально должна знать обязанность санитаров и следить за их работой, помнить о недопустимости снятия санитарного поста без обеспечения замены. Новой смене санитаров, поступающей на пост, медицинская сестра должна дать указания, какие больные нуждаются в строгом надзоре, особенно в уходе. Самый бдительный надзор и наблюдение за такими больными - лучшее средство избежать несчастных случаев (самоубийств, самоистязаний, побегов, нападения на окружающих). Эти больные ни на минуту не должны исчезать из поля зрения санитаров. если больной с мыслями о самоубийстве накрывается одеялом с головой, необходимо подойти к нему и открыть лицо, так как бывают случаи попыток к самоубийству под одеялом. При измерении температуры нужно внимательно следить, чтобы больной не нанес себе повреждения градусником или не проглотил бы его с целью самоубийства.

При выдаче лекарств нельзя отходить от больного до тех пор, пока он не примет их.

В отделениях, как правило, бывают беспомощные больные, за которыми необходим самый тщательный систематический уход Они часто не могут самостоятельно есть, их нужно кормить и поить из рук. Физически слабым больным, а также в случаях расстройства глотания пищу надо давать преимущественно жидкую, небольшими порциями, не торопясь, так как больные легко могут поперхнуться. Необходимо следить за чистотой белья и постели. Периодически с этой целью следует подкладывать больным судно. Для освобождения кишечника применяют очистительные клизмы. Больных, которым разрешено вставать, нужно водить в туалет. В случае задержки мочи (чаще это наблюдается при кататонии) ее надо выпускать при помощи катетера. Важно внимательно осматривать (не менее 1-2 раза в неделю) кожные покровы больных, так как у них легко возникают пролежни, опрелости. Особое внимание надо обращать на область крестца, ягодиц. При появлении первых признаков пролежней - стойкого покраснения кожи - больного следует уложить на резиновый круг, систематически протирать кожу камфарным спиртом. Ротовую полость, особенно если больной не пьет и не ест и его кормят через зонд, следует периодически промывать

Большого внимания обслуживающего персонала требуют больные, отказывающиеся от еды. Отказы от еды могут иметь различное происхождение: кататонической ступор, негативизм, бредовые установки (идеи отравления, саообвинения), повелительные галлюцинации, запрещающие больному есть. В каждом случае надо попытаться выяснить причину отказа от еды. Иногда после уговоров больной начинает самостоятельно есть. Некоторые больные доверяют кормить себя только кому-нибудь из сотрудников или родственнику. Больные с явлениями негативизма иногда едят, если около них оставить пищу и отойти. Часто помогает введение 4-16 ЕД инсулина натощак, в результате чего усиливается чувство голода.

Если все принятые меры не приводят к положительным результатам, приходится кормить больного искусственно через зонд. Для проведения этого мероприятия необходимо приготовить: 1) резиновый зонд (диаметр отверстия около 0,5 см, один конец закругленный, с двумя боковыми отверстиями, другой - открытый); 2) воронку, на которую надевают открытый конец зонда; 3) вазелин или глицерин для смазывания зонда перед введением; 4) питательную смесь, в состав которой входит 500 грамм молока, 2 яйца, 50 грамм сахара, 20-30 грамм сливочного масла, 5-10 грамм соли и витамины (питательная смесь должна быть теплой); 5) два стакана кипяченой воды или чая; 6) чистый резиновый баллон; 7) спички; 8) роторасширитель. Когда все приготовят, больного укладывают на кушетку на спину. Обычно больной оказывает сопротивление, так что его приходится удерживать 2-3 санитарам. Конец зонда смазывают вазелином или глицерином и вводят через нос. Обычно зонд без больших усилий хорошо проходит через носовой ход в носоглотку, затем в пищевод и достигает желудка, для этого зонд надо ввести на длину около 50 см.

Кормление производят следующим образом. Вначале в воронку вливают около полстакана воды или чая. После этого начинают наливать питательную смесь. Для того, чтобы она не слишком быстро поступала в желудок, воронку не следует держать высоко. Затем в воронку вливают 1-2 стакана кипяченой воды или чая. Зонд нужно удалять быстро, но не резким движением. По окончании кормления больного следует на несколько минут остановить в том же положении, так как иногда он может вызвать у себя рвоту. Для предотвращения рвоты применяют атропин (подкожная инъекция за 10-15 минут до кормления).

Большое внимание следует уделять уходу за возбужденными больными. Хорошие результаты при возбуждении дает применение аминазина, который употребляется в виде 2,5% раствора по 200-400 мг/сут внутримышечно. С этой целью могут быть использованы трифтазин, галоперидол, тизерцин и другие нейролептические средства.

В ряде случаев показан хлоралгидрат по 2-3 грамма, 10% раствор гексенала по 5-10 мл, 25% раствор сульфата магния по 5-10 мл, барбамил по 0,2-0,4 г на прием.

При уходе за больными следует помнить, что ввиду своеобразия характера они часто вступают в длительные конфликты с окружающими больными, что может привести к агрессии. Медицинская сестра должна вовремя уметь отвлечь больного, успокоить его. Однако если больной все же остается злобным, напряженным, необходимо это довести до сведения врача. Во время дисфории (расстройство настроения), которая может продолжаться несколько часов или дней, к больному не нужно часто обращаться, стремиться вовлечь в какие-нибудь занятия, так как он в это время крайне раздражен и злобен. Лучше ему предоставить полный покой.

Большие трудности возникают при уходе за больными, которые нередко являются нарушителями режима отделения, часто вступают в ссоры с окружающими больными. В таких случаях приходится строго поговорить с ними, призвать к порядку.

Только при четкой и согласованной работе всего персонала отделения, при правильной организации ухода и лечения можно достигнуть хороших результатов в оказании помощи больному, страдающему психическим заболеванием.

Больные, склонные к самоубийству, иногда собирают во время прогулок в саду кусочки стекла, металла, гвозди, поэтому санитары должны внимательно следить за их поведением. Территорию надо систематически тщательно убирать. Больные не должны иметь при себе спичек. При этом необходимо тщательно наблюдать, чтобы больной не бросил горящую папиросу на постель или же не нанес себе ожоги, что иногда делают больные в депрессивном или бредовом состоянии.

У больных не должно быть длинных карандашей, перочинных ножей, заколок, шпилек.

Бритье больных производит парикмахер в присутствии санитара, для этого лучше пользоваться безопасной бритвой. Эти меры предосторожности необходимы потому, что бывают случаи, когда больной выхватывает бритву из рук персонала и наносит себе тяжелое повреждение.

Во время еды ножи и вилки больным не выдают. Пищу приготовляют заранее таким образом, чтобы ее можно было есть, пользуясь лишь ложкой. Буфет, где хранятся ножи и другие предметы, должен быть всегда закрыт на замок. Входить в буфетную больным не разрешается.

Сестринский уход в психиатрии, роль медицинской сестры в организации лечебного процесса и особенности ухода за психическими больными, обо всем этом читайте в нашей статье

Особенности ухода за психическими больными (страдающими психическими расстройствами)

Роль медицинской сестры в организации лечебного процесса и особенность ухода за психическими больными трудно переоценить, так как ее деятельность включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы самоосуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, состояние ремиссии или выздоровление.

На заметку!
Как дезинфицировать предметы ухода за пациентами
Способы дезинфекции предметов ухода за пациентами установлены правилами пункта 31 приказа МНЭ РК от 27 января 2015 года № 48:
– подкладные клеенки, фартуки, чехлы матрасов из полимерной пленки, клеенки, медицинские термометры протирают тканевой салфеткой, смоченной раствором дезсредства

Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур, кормление, если присутствует отказ от пищи при психических заболеваниях), осуществляющиеся с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений.

Греческое слово «психиатрия» в буквальном переводе обозначает «наука о лечении, врачевании души». С течением времени значение этого термина расширилось и углубилось, и в настоящее время психиатрия представляет собой науку о душевных болезнях в широком смысле слова, включающую в себя описание причин и механизмов развития, а также клинической картины, способов лечения, профилактики, содержания и реабилитации психически больных.

Используйте для диагностики ситуации неречевое (невербальное) поведение и выражение чувств. Положительные эмоции люди не скрывают, и это вы определите по выражению лица. Конечно, мимику можно сознательно контролировать, она зависит от национальных и культурных стереотипов. Это создает некоторые трудности.

В Казахстане оказание психиатрической помощи населению и уход ха психическими больными осуществляется целым рядом лечебных учреждений. Больные могут получить амбулаторную помощь в психоневрологических диспансерах.

В зависимости от характера заболевания и его тяжести пациент проходит лечение в амбулаторных условиях, в дневном стационаре или в больнице. Все порядки и правила психоневрологической больницы направлены на улучшение состояния здоровья больных.

Уход за психическими больными весьма труден и своеобразен из-за необщительности, неконтактности, замкнутости в одних случаях и крайнего возбуждения, беспокойства – в других.

Кроме этого, у психических больных могут быть страх, депрессия, навязчивость и бред. От персонала требуется выдержка и терпение, ласковое и в то же время бдительное отношение к больным.

Сестринский уход в психиатрии

В конечном счете это также принятие на себя ответственности за проведение целого ряда мероприятий:

1. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию, что требует подчас от медсестры много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств.

2. Убедить больного в необходимости принять лекарство. если отказ от еды у психических больных приводит к осложнениям.Пойти на ту или иную процедуру,что нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда он по идейно-бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению лечебных мероприятий.

В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.

3. До сего времени актуальными остаются уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой. Это включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно-гигиенических мероприятий и т. д. Особенно сложно наблюдение за целым контингентом больных.

Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов.

Для пациента, поступающего в лечебное учреждение, важно не только лечение, но и то, как его встретили медицинские работники. В условиях лечебного учреждения первый контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медицинской сестрой имеет особо принципиальное значение; именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения – чувство доверия или недоверия, приязни или неприязни, наличие или отсутствие партнерских отношений. Поэтому этика и деонтология в деятельности медицинской сестры имеют особое значение.

Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов невозможно. Информация о больных, динамике их заболеваний, изменениях в лечебном процессе и т. д. является неоценимой в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах.

Установите безопасный браузер

Предпросмотр документа

Лекция № 4: Наблюдение и уход за пациентами с шизофренией. Наблюдение и уход за пациентами с аффективными расстройствами настроения.

Психические нарушения при шизофрении. История изучения; симптоматика; синдромология; формы;

Типы течения; симптомы шизофрении с позиции МКБ-10.

Общие принципы лечения. Особенности наблюдения и ухода. Медицинская реабилитация.

Психические нарушения при аффективных расстройствах настроения.

Маниакальный эпизод.

Биполярное аффективное расстройство (БАР).

Депрессивный эпизод.

Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР).

Хронические расстройства настроения.

Клиника. Принципы лечения. Особенности наблюдения и ухода. Медицинская реабилитация.

ШИЗОФРЕНИЯ,

Шизофрения (от гр. schizo - расщепляю, раскалываю, phren - душа, ум, рассудок) - психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывного и приводящего к характерным изменениям личности. Возникает у людей преимущественно молодого возраста, в 18-35 лет. Имеет большое социальное значение, поскольку ею болеет в основном работоспособная часть населения.

СИМПТОМАТИКА

Клинические проявления шизофрении весьма разнообразны. При этом заболевании могут наблюдаться почти все существующие психопатологические симптомы и синдромы.

Главными симптомами шизофрении являются: расщепление психической деятельности, эмоционально-волевое оскудение, в ряде случаев - прогредиентность течения.

При расщеплений психической деятельности больные постепенно утрачивают контакт с реальной действительностью; появляется отгороженность от внешнего мира, уход в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Это состояние носит название аутизма. Аутизм проявляется в виде склонности к уединению, замкнутости, недоступности контакту. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражений в сознании окружающей действительности.

По мере течения процесса больной утрачивает единство психической деятельности. Наступает внутренняя разлаженность ее. Ярким примером может служить глубокая разорванность мышления в виде «словесной крошки», шизофазии.

Характерно также символическое мышление (символика), когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, буква «в» в кавычках означает для него весь мир; рисунок в виде кольца с головой человека он воспринимает как символ своей безопасности; косточку от вишни расценивает как одиночество; непогашенный окурок - как догорающую жизнь.

В связи с Нарушением внутреннего (дифференцированного) торможения у больного возникает агглютинация (склеивание) понятий. Он утрачивает способность дифференцировать одно понятие, представление от другого. В результате в его речи появляются новые понятия и слова - неологизмы; например, понятие «гордестолий» объединяет слова гардероб и стол, «ракосвязка» - рак и связка, «трампар» - трамвай и паровоз и т. д.

Резонерство, или пустое мудрствование, довольно часто встречается в клинике шизофрении. (Например, бесплодные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и пр.).

Эмоционально-волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при манифестации болезненных симптомов. Этот признак характеризуется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким, родственникам! Больной может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных или равнодушно рассказывать, как во время похорон хотел облить керосином свою мать и сжечь. Эмоционально-волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее или же они говоря о них крайне неохотно, односложно, без стремления осуществить их.

Амбивалентность - двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных.

Амбитендентность - аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т. д.

Негативизм - стремление совершать действие, противоположное предлагаемому. Например, когда больному протягивают руку для рукопожатия, он прячет свою, и наоборот, если руку убирает подающий, то больной протягивает свою. В основе негативизма лежит механизм ультрапарадоксальной фазы, возникающий в различных сферах психической деятельности больного.

Прогредиентность течения шизофрении характеризуется постепенным усложнением симптоматики заболевания, развивающегося непрерывно или приступообразно. Постепенно нарастают негативные признаки болезни и позитивная симптоматика. Последняя проявляется в виде различных синдромов, клиническая характеристика которых зависит от формы и стадии развития процесса.

СИНДРОМОЛОГИЯ

Для шизофрении характерен ряд синдромов, отражающих степень прогредиентности и этапы развития процесса. Большинство ее вариантов начинается с возникновения астенического симптомокомплекса. проявляющегося в виде гипо- или гиперестезии. Больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, на расстройство сна, рассеянность.

Вслед за астеническими нарушениями развиваются аффективные синдромы. Они включают в себя гипоманиакальные и субдепрессивные проявления, в некоторых случаях сопровождаются бредовыми идеями. Больные становятся тоскливыми, заторможенными, высказывают идеи самообвинения или, наоборот, обнаруживают немотивированно повышенное настроение.

По мере прогредиентности процесса обнаруживаются следующие бредовые синдромы.

Паранойяльный синдром включает систематизированные бредовые идеи преследования, отравления, ревности и др.

Галлюциноз - наплыв слуховых (вербальных) галлюцинаций. Галлюциноз свидетельствует о более тяжелом течении процесса. Он может быть истинным и ложным. В первом случае больной воспринимает голоса из окружающей среды. При псевдогаллюцинозе голоса слышатся внутри головы или собственного тела.

Параноидный синдром состоит из несистематизированных бредовых идей, слуховых, вкусовых и обонятельных галлюцинаций, деперсонализационных расстройств, часто включает синдром Кандинского- Клерамбо.

Парафренный синдром представляет собой сочетание симптоматики предыдущих синдромов, однако в данном случае на первый план выступает нелепый бред величия, конфабуляторный бред.

Кататонический синдром - один из наиболее тяжёлых симптомокомплексов, встречающихся при шизофрении. Он проявляется в виде кататонического ступора или возбуждения с негативизмом, стереотипией движений, симптомами «эхо» и др. Особенно резистентна к терапии так называемая вторичная кататония, развивающаяся обычно в конце болезненного процесса. Исключение составляет онейроидная кататония, которая протекает более благоприятно.

В случае неблагоприятного течения шизофрении обнаруживается терминальное (конечное) состояние болезни. При этом вся симптоматика вышеуказанных синдромов нивелируется, теряет свою актуальность и на первый план выступают глубокая интеллектуальная деградация, эмоционально-волевое оскудение личности.

Различают пять основных «классических» форм шизофрении: простую, гебефреническую, параноидную, кататоническую и циркулярную.

Простая шизофрения обычно возникает в юношеском возрасте, развивается медленно. При ней на первый план выступают негативные расстройства. Появляется эмоциональное обеднение, апатия, трудность усвоения вновь поступающей информации. Больные утрачивают интерес к занятиям, работе, стремятся к уединению, длительно не встают с постели, к родным и близким эмоционально холодны, жалуются на потерю мыслей, на «пустоту в голове». Критическое отношение к своему состоянию у больных отсутствует.

Бредовые идеи и галлюцинации не характерны для простой шизофрении; если они и появляются, то лишь эпизодически и в рудиментарной форме (нестойкие идеи отношения, преследования, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени и др.).

Простая форма шизофрении протекает обычно злокачественно; в отдельных случаях наблюдается течение с медленным развитием изменений личности по шизофреническому типу.

Гебефреническая шизофрения по своему развитию похожа на простую. Она также характерна для юношеского возраста и начинается с эмоционально-волевого уплощения личности, с появления интеллектуальных нарушений. Однако при данной форме заболевания наряду с негативными расстройствами выступает дурашливость, вычурность поведения, суетливость, стереотипность движений на фоне необоснованно повышенного настроения. Больные кувыркаются, прыгают, хлопают в ладоши, гримасничают. Речь их обычно носит разорванный характер. Кроме того, наблюдаются резко отрывочные бредовые идеи и галлюцинации с явлениями психического автоматизма.

Эта форма шизофрении имеет крайне неблагоприятный прогноз, отличается злокачественностью течения и быстрым развитием глубокого слабоумия.

Параноидная шизофрения развивается обычно в зрелом возрасте, чаще в 30 - 40 лет. Ведущим здесь является параноидный синдром с наличием бредовых идей отношения, преследования, отравления, физического воздействия. Бредовые высказывания сопровождаются галлюцинаторными расстройствами. Поведение больных отражает бредовые и галлюцинаторные переживания.

При параноидной форме шизофрении часто встречаются синдром Кандинского - Клерамбо, а также деперсонализационные нарушения. Все виды бреда и галлюцинаций с течением заболевания постепенно тускнеют, теряют свою актуальность; на первый план выступают симптомы апатического слабоумия.

В кататонической шизофрении превалируют симптоматика кататонического синдрома с симптомами «капюшона», «восковой гибкости», «воздушной подушки» Дюпре, с гипертонией мышц. Помимо этого, наблюдается бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, а также эмоционально-волевое изменение личности по шизофреническому типу. Возникает в 22 - 30 лет, реже - в пубертатном возрасте. Больные сутками, иногда месяцами лежат на койке, ни с кем не общаясь, не разговаривая. Крайне негативистичны, манерны; выражение лица застывшее.Следует отметить, что кататоническая шизофрения может протекать и при ясном сознании больных (люцидная кататония) и при сноподобном расстройстве сознания (онейроидная кататония).

Циркулярная шизофрения чаще развивается у людей среднего возраста. Клиническая картина ее состоит из периодически возникающих то маниакальных, то депрессивных фаз с включением галлюцинаторных и галлюцинаторно-бредовых расстройств, а также синдрома Кандинского - Клерамбо. Отмечается недостаточная эмоциональная насыщенность маниакальных и депрессивных приступов. Заболевание протекает относительно благоприятно.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ

А. В. Снежневский и Р. А. Наджаров (1968 - 1970) выделили три типа течения шизофрении: непрерывнотекущую, приступообразно-прогредиентную (шубообразная; от нем. schub - сдвиг, приступ) и периодическую.

1. Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется отсутствием аутохтонных, спонтанных ремиссий. Болезнь обнаруживает большой полиморфизм симптоматики.

2. Вялотекущая шизофрения возникает в 16 - 18 лет, иногда даже в детском возрасте. Чем позже начинается процесс, тем он мягче протекает. Симптоматика при вялотекущей шизофрении обычно ограничивается кругом малых синдромов: йеврозоподобных, истероформных, психопатоподобных, паранойяльных со сверхценными образованьями и бредовыми идеями отношения. Течение этого варианта различное, однако чаще всего неравномерное. Вначале быстро развивается симптоматика, затем процесс протекает медленно и сопровождается подъемами и спадами психических расстройств.

3. Шизофрения со средним (параноидным) типом прогредиентности течения начинается обычно вяло, с неврозоподобных расстройств, в возрасте 20 -- 40 лет. Иногда наблюдается более раннее развитие, в юношеском возрасте. Протекает параноидная шизофрения в этом случае более злокачественно.

Уже в самом начале болезни появляются черты личности, которые бросаются в глаза окружающим: замкнутость, эмоциональная неадекватность, ограничение круга интересов. Эпизодически отмечается тревога, беспокойство, чувство неудовлетворенности.

В дальнейшем развивается паранойяльный синдром, и с этого момента в манифестации болезни преобладают бредовые идеи (преследования, физического воздействия, ревности и др.).

Злокачественная (юношеская) шизофрения возникает в юношеском, реже в детском возрасте, значительно чаще у юношей, чем у девушек.

Заболевание начинается с негативных расстройств: утрачивается живость интересов, оскудевает эмоциональная сфера, появляется замкнутость. Больные обнаруживают немотивированные вычурные увлечения философией, религией.

С развитием заболевания появляется полиморфная продуктивная симптоматика: резко отрывочные бредовые идеи различного содержания, кататонические и гебефренические расстройства, явления синдрома Кандинского - Клерамбо, нарушение схемы тела и т. д.

Через 2-5 лет развиваются глубокий дефект личности, эмоциональная тупость, абулия.

Симптоматика при злокачественной шизофрении отличается высокой резистентностью к терапии.

4. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями. Но обратное развитие приступа не оканчивается полным восстановлением психического здоровья: остаются навязчивые, ипохондрические и паранойяльные расстройства. От приступа к приступу у больного все больше обнаруживается уплощение эмоционально-волевой сферы. При шубообразной шизофрении приступы эмоционально окрашены, бредовые идеи не систематизированы.

5. При периодической (рекуррентной) шизофрении особенно четко выявляется аутохтонная тенденция к фазному течению. Ремиссии всегда глубокие, сопровождаются полным обратным развитием продуктивной психотической симптоматики.

Критерии диагностики МКБ-10

Согласно МКБ 10 должен выявляться хотя бы один из следующих признаков:

Эхо мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, передача мыслей на расстояние.

Бред овладения, воздействия, бездействия относящийся ко всему телу (или конечностям), мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие.

Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию. Или хотя бы два из следующих признаков:

Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.

Неологизмы, разорванность речи.

Кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.

Негативные симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками) выраженные:

Бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций.

Социальной отгороженностью.

Социальной непродуктивностью.

Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющиеся:

Потерей интересов

Бесцельность.

Погруженность в собственные переживания, аутизм.

При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств (аффективными, эпилептическими, при других болезнях мозга, при интоксикации лекарствами и психоактивными веществами) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды.

Шизофрения в детском возрасте.

Все разнообразные проявления шизофрении у детей и подростков можно сгруппировать в четыре наиболее типичных психопатологических состояния, свойственных в определенной мере для всех форм шизофрении.

Патологическое (бредоподобное) фантазирование - наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста.

Патологическое фантазирование в начале своего появления почти не отличается от обычных фантазий ребенка, однако в дальнейшем оно приобретает совершенно оторванный от реальности характер и нередко связано с обманами чувств. Ребенок начинает уживаться с персонажами своего фантастического мира, в котором ему разрешается все, что в обычной жизни ему недоступно. Он живет стереотипной жизнью игры, которая диаметрально противоположна окружающей действительности. В своих фантазиях ребенок пытается реализовать свои неосуществимые в реальной жизни стремления, мечтает о могуществе, открытии неведомых стран, увлекается изобретениями, вопросами философского характера - что такое жизнь, время, кто такие люди и т.д. Утверждая (фантазируя), что он заяц или лошадка, ребенок отказывается от обычной пищи и может требовать траву, сено, зерно и т.п.

Абулия у детей школьного возраста - наблюдается в выраженной форме.

В этом случае ребенок становится вялым и апатичным, перестает проявлять свойственную ему до этого активность, замыкается в себе, становится малодоступным и непонятным для окружающих. Склонность к длительному бездеятельному существованию, нарастающая вялость, снижение психической активности, резкое падение работоспособности - как бы хроническая усталость

являются ранними характерными признаками шизофрении.

Как правило, родители и педагоги расценивают абулию как проявление лени. В действительности же это не лень, а начало шизофренического процесса. С течением времени снижение активности проявляется все более резко. Ребенок перестает выполнять свои обязанности, ничем не интересуется, бесцельно

бродит по дому из угла в угол, часам или днями находится в постели, у него отсутствуют влечения и желания, он отказывается посещать детский сад или школу, не общается с родными и друзьями, становится неряшливым. Снижение волевой активности приводит к тому, что ребенок перестает выполнять даже самые простые действия (например, если ему не предлагать пищи, то он может не принимать ее, целыми днями лежа в постели.) Наряду с нарушениями волевой активности нередко наблюдаются немотивированные, нелепые поступки импульсивного типа. Неожиданно на фоне спокойного состояния больной ребенок может громко закричать, неожиданно ударить взрослого или поцеловать незнакомого человека, цинично выругаться, упорно добиваться реализации нелепого желания. К данным явлениям нередко присоединяются ипохондрические, бредовые идеи воздействия и галлюцинации. В большинстве случаев они нестойкие и носят отрывочный характер.

Эмоциональная тупость принадлежит к числу постоянных и наиболее характерных проявлений шизофрении. Вследствие нарастающего угасания эмоций больной ребенок теряет контакт с окружающими, становится безразличным к тому, что в прошлом составляло основу его интересов, проявляет равнодушие к родным и друзьям, к своей жизни. У больного утрачивается чувство такта, появляются грубость, беззастенчивость, по малейшему ничтожному поводу возникает взрыв ярости, и, напротив, на воздействие сильного раздражителя не проявляется никакая ответная реакция, у больного нет взаимосвязи между аффектом и интеллектом. В далеко зашедших затяжных случаях наблюдается резкое расстройство эмоций, аффективная амбивалентность трансформируется в эмоциональную тупость. Больной теряет яркость и непосредственность переживаний, его ничто не интересует, не радует, не печалит, то есть по мере прогрессирования болезни эмоциональные реакции приобретают характер полного равнодушия, нарастает оскудение чувств, эмоциональная тупость.

Расщепление (разорванность) мышления является признаком, типичным для любой формы шизофрении. Она характеризуется отрывом мышления от реальности, склонностью к бесплодному мудрствованию и символике. Одни больные очень много говорят, другие совсем перестают разговаривать или осторожно повторяют отдельные слова или фразы, нанизывая их в беспорядке одна на другую. Их речь изобилует новыми словами, не встречающимися в обиходе. В письменной речи преобладают вычурные буквы, завитушки, подчеркивание, обилие знаков препинания и символических обозначений и т.п.

Основные формы шизофрении у детей и подростков.

Существует несколько форм шизофрении у детей и подростков. А.И. Селецкий выделяет следующие:

Кататоническая форма

В отдельных случаях характеризуется нарастающей замкнутостью, отрешенностью от окружающей действительности и депрессией, но чаще при ней отмечаются кататоническое возбуждение, переходящее в ступор, сильное напряжение мышц, застывание в причудливых позах, неподвижность, негативизм и отказ от пищи и речевого контакта.

В случаях острого течения болезнь ограничивается

несколькими приступами ступора и возбуждения и наступает выздоровление. При хроническом течении шизофрении у больного нарастают явления вялости и заторможенности с редкими продолжительными ремиссиями, наступают выражеш изменения психики в виде аффективного опустошения и нарастающего слабоумия Таким образом, при данной форме шизофрении характерны как длительные ремиссии, так и полное выздоровление.

Гебефреническая или юношеская форма шизофрении

Характеризуется медленным течением шизофрении, наблюдается в старшем школьном и юношеском возрасте. Заболевание начинается исподволь, с появления жалоб на рассеянность, острую головную боль и бессонницу. После начала таких жалоб могут пройти месяцы и даже годы, поэтому окружающие больного люди часто не могут установить время начала болезни. Ведущим признаком заболевания является дурашливость с немотивированным весельем и двигательным возбуждением. Постоянными симптомами этой формы болезни являются нелепая веселость с манерностью, черты дурашливости, одни и те же нелепые выходки, склонность с чудачеству, гримасничанью и кривлянью.

Простая форма шизофрении

Начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские годы и реже - в юношеские. Ведущими признаками болезни являются прогрессирующая утрата интересов, нарастающая вялость, эмоциональное безразличие, замкнутость и снижение показателей, связанных с интеллектом. Эпизодически возникают галлюцинации и параноидное состояние, сопровождающиеся злобной агрессивностью по отношению к родным и близким людям, которые обычно настойчиво требуют, чтобы ребенок посещал школу. Больные уходят из дому, проводят время в бесцельных скитаниях по улицам, вовлекаются в антиобщественные поступки.

Привитая форма шизофрении

Наблюдается у детей и подростков, которые в прошлом перенесли какое-либо органическое поражение головного мозга, вызвавшее задержку в психическом развитии, преимущественно олигофрению. До начала заболевания для личности ребенка характерны были следующие особенности: капризное упрямство, замкнутость, взрывы раздражительности, перенесенные заболевания необъяснимой этиологии, диатез, интоксикации, черепно-мозговые травмы и т.д. Таким образом, шизофрения прививается уже на биологически измененную почву, что значительно усложняет течение патологического процесса и приводит, особенно при возникновении заболевания в раннем детском возрасте, к остановке в умственном развитии.

Течение и исход этих форм шизофрении могут заканчиваться выздоровлением, длительной ремиссией, апатическим слабоумием.

В последнее десятилетие в лечении шизофрении достигнуты значительные успехи. Существует множество самых разнообразных терапевтических приемов, подчас позволяющих у больных даже с тяжелой психопатологической картиной добиться значительного улучшения.

Все виды медикаментозного лечения шизофрении необходимо сочетать с психотерапевтическими воздействиями. Больных следует привлекать к труду, правильно организовывая их режим во время лечения как в стационаре, так и в домашних условиях.

В настоящее время широко применяются психотропные средства, а также коматозные методы лечения (инсулиновая, атропинокоматозная, электросудорожная терапия).

Выбор тех или иных методов лечения зависит от формы, типа течения и длительности заболевание также от структуры ведущего синдрома.

При наличии в клинической картине острого галлюцинаторно-бредового синдрома назначают нейролептики с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках (аминазин -1 - 400 мг, тизерцин - 250 - 400 мг, триседил - 2 - 5 мг, трифтазин - 40 - 60 мг в сутки и др).

При кататонической форме шизофрении показаны мажептил (до 150 мг в сутки), при простой шизофрении - френолон (до 80 - 120 мг в сутки).

Наличие в клинической картине депрессивной симптоматики требует дополнительного назначен антидепрессантов (мелипрамина - до 75 - 150 мг, амитриптилина - до 100 - 150 мг или пиразидола - до 150 мг в сутки в постепенно возрастающих дозировках).

Показаны и другие психотропные средства, в том числе препараты пролонгированного действия следует забывать также о корректорах - циклодоле, артане, паркопане, ромпаркине, динезине, норакине др.

По достижении терапевтического эффекта больным шизофренией назначают противорецидивное лечение психотропными средствами (лучше препаратами пролонгированного действия - модитен-депо флуспирилен). Одновременно проводят реабилитационные мероприятия по их социально-трудовому устройству, оказывая психотерапевтическую помощь, а также по оздоровлению микросоциального окружения.

К числу профилактических мероприятий следует отнести необходимость соблюдения больным правильности гигиенического режима труда и быта, ведение здорового образа жизни. Физическое и умственное переутомление, всякого рода психогенные травмы и, особенно, состояние длительного вынужденного напряжения могут провоцировать рецидив. Обострению процесса могут способствовать различные интоксикации а также инфекции.

При многих формах шизофрении часто обнаруживается нарушение поведения и повышенная патологическая активность. Однако серьезное проявление физического насилия по отношению к другим лицам, и тем более убийство, случаются редко. При наличии в симптоматике больного бредовых идей преследования, воздействия наряду со слуховыми галлюцинациями (особенно императивными) возможны членовредительство и суицидальные попытки. Примерно один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства.

При судебно-психиатрической оценке больных шизофренией испытуемые, как правило, признаются невменяемыми. В тех случаях, когда диагностируется шизофреническое расстройство или вялопрогредиентный процесс, вопрос решается индивидуально.

Аффективные расстройства настроения.

Расстройства настроения включают широкий спектр психических отклонений, проявляющихся чаще всего либо в патологически сниженном настроении- депрессивный эпизод, либо в его болезненном повышении- маниакальный эпизод. Когда пациент переносит повторные эпизоды депрессии (но не мании)- реккурентные депрессивные расстройства, если же в ходе заболевания отмечался при этом хотя бы один эпизод мании или гипоманий- это биполярное аффективное расстройство.

Биполярное аффективное расстройство, (ранее маниакально-депрессивный психоз) - психическое расстройство, проявляющееся аффективными состояниями, - маниакальными (гипоманиакальными) и депрессивными, а также смешанными состояниями, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, г - гак называемая непродуктивная мания), либо быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депрессии.

Эти состояния периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (так называемые интерфазы, или интермиссии), сменяют друг друга, без или почти без снижения психических функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни. Клиническая картина, течение

Дебют биполярного аффективного расстройства приходится чаще на молодой возраст - 20-30 лет. Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо расстройство может ограничиться только одной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами иди же их сменой с правильными или неправильным чередованием.

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет (в среднем 3-7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать; Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, гетерогснно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Течение маниакальной фазы

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:

Повышенное настроение (гипертимия),

Двигательное возбуждение,

Идеаторно-психическое (тахипсихия) возбуждение.

В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий.

Гипоманиакальная стадия (F31.0no МКБ-10) характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна.

Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей (лат. fuga idearum). На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки.

Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться.

Течение депрессивной фазы

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии.

Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

Стадия выраженной депрессии - все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шепотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки.

Реактивная стадия характеризуются постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Варианты течения биполярного аффективного расстройства:

Периодическая мания - чередуются только маниакальные фазы;

Периодическая депрессия - чередуются только депрессивные фазы;

Правильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная - маниакальную;

Неправильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);

Двойная форма - непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток;

Циркулярный тип течения - отсутствуют «светлые» промежутки.

Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.

Депрессивная фаза

Решающее значение лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР в целом и состояние здоровья больного.

Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения - нормотимиками, а ещё лучше с атипичными антипсихотиками. Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин, кветиапин или арипипразол - эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат - оланзапин+флуоксетин - Symbyax.

Маниакальная фаза

Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин), но для быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным -- классические антипсихотики могут не только спровоцировать депрессию, но и вызывать экстапирамидные нарушения, к которым больные БАР особенно предрасположены и, особенно, к поздней дискинезии - необратимое нарушение, приводящее к инвалидности.

Профилактика обострений БАР.$

С целью профилактики применяют нормотимики - стабилизаторы настроения. К ним относятся: карбонат лития, карбамазепин (Финлепсин, Тегретол), вальпроаты (Депакин, Конвулекс). Стоит отметить ламотриджин (Ламиктал), который особенно показан при быстроциклическом течении с преобладанием депрессивных фаз. Очень перспективны в этом отношении атипичные антипсихотики, а оланзапин и арипипразол уже одобрены в ряде развитых стран, как стабилизаторы настроения при БАР.

Депрессии. Инволиционные психозы.

/F32/ Депрессивный эпизод»- это впервые в жизни переносимое человеком состояние депрессии. Выделяют легкий депрессивный эпизод, умеренный депрессивный эпизод и тяжелый депрессивный эпизод. Основные симптомы депрессии:

больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия,

снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся:

а)сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

б)сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

в)идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);

г)мрачное и пессимистическое видение будущего;

д)идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;

е)нарушенный сон;

ж)сниженный аппетит.

Занижение либидо, нарушения менструального цикла

и) боли в сердце, тахикардия, колебания АД, 1запоры, сухость кожи

Диагностические указания:

Для легкого депрессивного эпизода характерно:

Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х основных симптомов, плюс хотя бы еще 2 из других симптомов, описанных выше (для F32). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода - примерно 2 недели.

Для умеренного депрессивного эпизода характерно: наличие хотя бы 2 из основных симптомов, плюс 3-4 из других симптомов, при этом симптомы выражены в такой степени, что пациент испытывает трудности в выполнении профессиональных и домашних обязанностей, а минимальная продолжительность всего эпизода - примерно 2 недели.

Для тяжелого депрессивного эпизода характерно:

Присутствие 3 основных критериев, плюс 4 и более других признаков, причем хотя бы часть из них выражена в тяжелой степени. Пациент не может выполнять даже простые домашние обязанности. Длительность 2 и более недели.

/ЕЗЗ/ Рекуррентное депрессивное расстройство

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2x). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии: в среднем в пятом десятилетии жизни. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев (средняя продолжительность - около 6 месяцев), но они имеют тенденцию к более редкому повторению. Хотя выздоровление обычно полное в межприступном периоде, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (данная рубрика используется и для этой категории больных). Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Риск, что у больного с рекуррентным депрессивным эпизодом не будет эпизода с манией, не может быть полностью исключен, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство.

Хронические расстройства настроения- когда расстройства настроения у пациента сохраняются почти постоянно, без светлых промежутков, однако выраженность их невелика. К числу таких расстройств относятся циклотимия и дистимия.

Дистимии

Клиническая картина дистимии

Дистимия характеризуется хроническими непсихотическими признаками и симптомами депрессии, которые отвечают специфическим диагностическим критериям, но не соответствуют критериям для легкого депрессивного расстройства. Дистимия характеризуется хроническим течением без промежутков, в течение которых патологическая симптоматика отсутствует.

Внешний вид и поведение больного. У этих больных отмечается интровертированность, угрюмость, заниженная самооценка. Для больных характерно множество соматических жалоб. Основным симптомом является ощущение печали, видение мира в черном свете, снижение интересов. Больной с дистимией бывают саркастическими, нигилистическими, размышляющими, требующими м жалующимися. У таких больных часты трудности в интерперсональных отношениях: с коллегами по работе, в семейной жизни. Возможно злоупотребление алкоголем.

Диагностические критерии (диагноз выставляется при наличие 1 признака и не менее трех, перечисленных под пунктом 2)

Депрессивное настроение в течение по меньшей мере 2 лет (1 года - для детей и подростков), период отсутствия симптоматики не должен превышать двух месяцев.

Наличие по меньше мере двух факторов:

плохой аппетит

бессонница/сонливость

низкая энергия, усталость

снижение внимания

чувство безнадежности

Отсутствие явного приступа тяжелого депрессивного расстройства в течение 2 лет (для детей и подростков - в течение 1 года).

Отсутствие эпизода мании или гипомании

Циклотимия представляет собой как бы смягченную форму БАР, при которой у пациента без связи с внешними событиями происходит постоянное чередование периодов слегка сниженного и слегка приподнятого настроения. Маниакальный эпизод

Маниакальный эпизод - сочетание повышенного настроения, ускорения темпа мышления и усиления двигательной активности.

Внешний вид пациентов часто отражает Повышенное настроение. Больные, особенно женщины, склонны одеваться ярко и вызывающе, неумеренно пользуются косметикой. Глаза блестят, лицо гиперемировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчёркнуто выразительны.

Повышенное настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания больных окрашены только в радужные тона. Пациенты беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, будущее рисуется только в светлых красках.

Повышенная двигательная активность - больные все время в движении, не могут усидеть на месте, ходят, во все вмешиваются, пытаются командовать больными и т.п. Пациенты во время бесед с врачом они часто меняют позу, вертятся, вскакивают с места, начинают ходить и нередко даже бегать по кабинету.

Ускорение темпа мышления - больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко переходят от одной темы к другой. При усилении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сменяется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочными («скачка идей»). Речь чередуется шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами.

Нарушения сна проявляются в том, что больные спят мало (3-5 ч в сутки), но при этом всегда чувствуют себя бодрыми, полными сил.

При маниакальном синдроме почти всегда отмечают повышение аппетита и усиление полового влечения.

Экспансивные идеи. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся больным безграничными, препятствий для их осуществления пациенты не видят. Экспансивные идеи легко переходят в экспансивный бред, которые проявляются чаще всего бредовыми идеями величия, изобретательства и реформаторства.

При тяжёлом маниакальном синдроме отмечают галлюцинации (редко). Слуховые галлюцинации обычно восхваляющего содержания (например, голоса говорят больному, что он великий изобретатель). При зрительных галлюцинациях больной видит религиозные сцены.

Гипоманиакальное состояние (гипомания) характеризуется теми же чертами, что и выраженная мания, но все симптомы при нем сглажены, отсутствуют грубые нарушения поведения, ведущие к полной социальной дезадаптации. Больные бывают подвижны, энергичны, склонны к шуткам, чрезмерно разговорчивы. Повышение настроения у них не достигает степени бросающейся в глаза неукротимой весёлости, а проявляется жизнерадостностью и оптимистической верой в успех любого начатого дела. Возникает множество планов и идей, иногда полезных и разумных, иногда чрезмерно рискованных и легкомысленных. Они заводят сомнительные знакомства, ведут неразборчивую сексуальную жизнь, начинают злоупотреблять алкоголем, легко становятся на путь нарушения закона.

Выделяют также:

мании без психотических симптомов: эпизод длится более 1 недели, а симптомы столь выражены, что нарушают профессиональную и социальную деятельность пациента.

Мании с психотическими симптомами:у пациентов наряду с характерными проявлениями отмечаются бредовые идеи, галлюцинации и катотонические пролявления.

ЛЕЧЕНИЕ Основные принципы:

Сочетание лекарственной терапии с психотерапией

Индивидуальный подбор ЛС в зависимости от преобладающих симптомов, эффективности и переносимости препаратов. Назначение малых доз препаратов с постепенным их повышением

Назначение при обострении ЛС, эффективных ранее

Пересмотр схемы лечения при отсутствии эффекта в течение 4-6 нед Лечение депрессивных эпизодов

ТАД - амитриптилин и имипрамин.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Препараты назначают однократно в утренние часы: флуоксетин 20-40 мг/сут, сертралин 50-100 мг/сут, пароксетин 10-30 мг/сут.

Ингибиторы МАО (например, ниаламид 200-350 мг/сут, Лучше в 2 приёма утром и днём

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Клинические исследования показали, что антидепрессивное действие ЭСТ развивается быстрее и более эффективна у больных тяжёлым депрессивным расстройством с бредовыми идеями, чем при использовании ТАД. Таким образом, ЭСТ - метод выбора при лечении пациентов, страдающих депрессивным расстройством с психомоторной заторможённостью и бредом при неэффективности лекарственной терапии.

Шизофрения является заболеванием, которое оказывает значительное влияние на аспекты социального плана. Человек с таким диагнозом начинает вести себя замкнуто, становится неуверенным, его пугает окружающая действительность, так как он не может произвести ее адекватную оценку. Утрачиваются эмоциональные контакты, исчезают имеющиеся ранее социальные навыки. В конечном итоге, подобные обстоятельства приводят к тому, что человек выпадает из общества. В свою очередь, данный фактор способствует прогрессированию заболевания. Кроме того, обычно больной не в состоянии поддерживать социальные отношения с окружающими. Своеобразной изоляции способствуют родственники пациента, так как навязчиво настаивают продолжать и развивать социальные контакты.

В данной ситуации не учтены такие свойства, как особенность личности больного. В первую очередь, такое поведение ведет к возникновению протестных реакций. А с другой стороны, постоянно откладывается визит к врачу, так как у многих возникает желание избежать огласки имеющегося состояния. Современные врачи при реабилитации придерживаются основной линии, которая заключается в том, что пациент воспринимается, как полноценная личность, наделенная своими интересами и особенностями, а также имеющая обязанности и права. Поэтому, может представлять собой полноценного члена общества. На сегодняшний день многими исследователями доказано, что благодаря такому подходу реабилитация шизофрении происходит наиболее успешно.

Важнейшими причинами, ведущими к инвалидности, считаются такие показатели, как безынициативность самих пациентов, их бездеятельность, и даже потакание возникающим симптомам заболевания. В том числе, свою роль играет чрезмерная опека пациента, его особая и постоянная зависимость от врачей и близких. Основной задачей специалистов при лечении шизофрении считается не только устранение симптомов, и возвращение человека в привычную для него среду обитания. Известно, что имеет хроническое течение, поэтому главный упор производится на адаптацию пациента к жизни в новой среде, сосуществование с заболеванием. Данная часть лечения имеет название психосоциальная реабилитация.

При психосоциальной реабилитации восстанавливаются либо формируются мотивационные или эмоциональные ресурсы, которые были утрачены личностью в процессе течения болезни. Проводится обучение больного решению различных проблем, а также составляется план его интеграции в общество. Лечение должно обеспечить автономию пациента и его социальную компетентность. В наше время учеными созданы специальные методики, которые направлены на реабилитацию шизофрении. В них включены не только групповые формы работы, но и индивидуальные схемы воздействия. В данную категорию входят тренинги общения, социальных навыков, независимого проживания, самоуважения. Также пациентов обучают умению самостоятельно противостоять остаточным явлениям психоза.

На основании уже имеющегося опыта, можно утверждать, что более успешные результаты достигаются при раннем начале реабилитации шизофрении. В этом случае восстановление социальных навыков происходит успешнее, и урон, приносимый заболеванием, значительно меньше. Обычно элементы реабилитации применяются после того, как пациент выходит из состояния обострения заболевания, и способен к адекватному восприятию происходящих событий. Если пациент пережил эпизод психоза, особенно возникший впервые, то, безусловно, для него это настоящее потрясение. Потому что человек не может понять, почему это случилось, и как ему жить дальше с данной проблемой.

В связи с этим, врачи сразу направляют больного в психо-образовательную группу, где он получает соответствующие разъяснения, узнает об особенностях заболевания, симптомах, а также о способах выявления. Далее происходит формирование мотивации длительного медикаментозного лечения. Больного обучают самостоятельно справляться с возникающими психопатическими расстройствами. К тому же, при реабилитации шизофрении активная роль отведена не только лечащему врачу, но и непосредственно самому больному. Одной из важнейших задач является мотивация пациента на ведение активной внутренней борьбы с болезнью.

При реабилитации шизофрении значительное место отведено навыкам контроля собственного поведения, мыслей, ощущений. У пациента вырабатывается правильное отношение к имеющемуся заболеванию, он приспосабливается к жизни в существующих условиях. Вместе с тем, ведется и семейная терапия, в ней принимают участие как родственники больного, так и члены других семей, в которых имеется душевнобольной человек. Сами пациенты могут участвовать или нет в программе, это обусловлено применяющейся методикой.

Во время терапевтического сеанса с родственниками ведется разъяснительная работа. Их обучают, — как правильно выявлять , использовать методы борьбы, как помочь врачу. В том числе, людей учат, каким должно быть взаимодействие в семье, как выработать тактику доброжелательного и ровного отношения. Известно, что при наличии чрезмерного уровня эмоциональной экспрессивности заболевание может перейти в острую стадию. Важным этапом реабилитации шизофрении считается тренинг по социальным навыкам.

Остапюк Л.С.
Певзнер Т.С.

Шизофрения - психическое заболевание, развивающееся чаще всего в молодом возрасте.

Известен ряд форм шизофрении. При одних формах в поведении больных преобладают вялость, бездеятельность, пассивность. Больные безучастны к окружающему, ко всему безразличны, весь день они проводят в постели, часто повернувшись лицом к стене. Они неряшливы, не следят за собой, за своим костюмом, прической, внешностью, не умываются, не меняют белье. Аппетит у них понижен, сон плохой. Все попытки вступить с больным в контакт, вывести его из такого состояния встречают отрицательную реакцию с его стороны, иногда довольно резко выраженную. Если нарастает бессонница, это всегда серьезный симптом ухудшения, который нельзя игнорировать, особенно если к этому еще присоединяется нежелание есть. Тогда приходится обращаться к психиатру, который чаще всего направляет больного в больницу.

Но если состояние еще не слишком тяжелое или если после выписки из больницы оно колеблется, то ухудшаясь, то улучшаясь, но остается в общем терпимым, то как ухаживать за такими больными?

Прежде всего важно следить за тем, чтобы проводилось поддерживающее лекарственное лечение. Необходимо добиться, чтобы больные принимали назначенные им лекарства в рекомендованных дозировках. Тогда улучшение, достигнутое в больнице, более прочно, больной удерживается дома, реже попадает в больницу, а ведь всякое стационирование - лишняя травма больному и его родственникам.

Когда больной только выписался, состояние у него хорошее или удовлетворительное, контакт с ним облегчен и еще сильно влияние врача, которому он доверяет и с рекомендациями которого склонен считаться, тогда легче наладить прием лекарства.

Следует учесть, что, выписавшись в хорошем состоянии, больной полагает, что он уже здоров и может обойтись без надоевшего ему лекарства. Здесь нужно употребить все влияние семьи и окружающих, чтобы не допустить перерыва в приеме лекарств, убедить больного, что это может вызвать ухудшение состояния. Главное родственники должны сами проникнуться сознанием необходимости так называемого поддерживающего лечения.

Важно иметь в виду, что как только наступает ухудшение, обострение болезни, больные отказываются принимать лекарства. Иногда они отказываются по бредовым мотивам, не доверяя родственникам, боясь, что их отравят, умертвят и т. п., или считают себя здоровыми. Это вызывает обострение болезни и влиять на поведение больного, регулировать его становится все труднее.

Если не удается уговорить принять лекарство, то нужно ввести его с пищей: измельченное лекарство (если это таблетки) можно всыпать в кисель, в кашу, в суп. Важно добиться первых нескольких приемов, потому что уже они улучшают состояние больного, смягчают напряженность, неподчиняемость. Далее можно рассчитывать на улучшение контакта больного с окружающими. Если эти попытки безуспешны, то необходимо поставить в известность участкового психиатра, который имеет возможность обеспечить действенные формы лечения (внутримышечное, внутривенное введение препаратов).

Нужно большое внимание окружающих к больному, особенно со стороны тех, кто более близок к нему, кому он больше всего доверяет. Важно не просмотреть нарастающее обострение болезни, появление мыслей о самоубийстве, быть всегда настороже. Своевременное помещение в больницу и, следовательно, усиление лечения улучшат состояние больного, и опасность самоубийства исчезнет.

Следует знать, что больные чаще всего утрачивают свою профессиональную трудоспособность, получают инвалидность второй или третьей группы. При второй группе они могут работать дома, при третьей - в инвалидном учреждении. Возможно еще трудоустройство в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологическом диспансере.

Одна из сложных задач, которые встают перед родственниками, - это необходимость пробить брешь в апатии, охватывающей больного, или препятствовать ее усилению, хоть чем-нибудь заинтересовать больного, использовать всякую возможность занять больного работой. Очень полезны поездки за город - на дачу, в деревню и вовлечение больного в физическую работу по дому, по двору, на участке (уборка снега, расчистка дорожек), любая работа на огороде, в саду. Не рекомендуется длительно работать на солнце с непокрытой головой. Важно, чтобы работа имела смысл и была полезной, иначе больные не станут ее выполнять.

Существует прямая связь между систематически налаженным приемом лекарств и возможностью привлечь больного к труду. И если удается привлечь его к работе, то общее состояние, как правило, заметно улучшается, что в свою очередь облегчает прием лекарств.

Кроме того, и это очень важно, участвуя в разумном труде и видя его результаты, больные перестают чувствовать себя неполноценными, бесполезными в семье, обузой. Это имеет большое значение для улучшения психического состояния и устойчивости светлого промежутка. Иногда родственникам кажется, что нужно стремиться развлекать больного, приглашать к нему гостей, друзей, советуют ему пойги в гости, в кино и т. п. Все это нежелательно, потому что часто наряду с вялостью и апатией имеются еще бредовые идеи. Больным кажется, что все знают об их психическом расстройстве, смотрят на них по-особенному, смеются над ними. Общение с посторонними людьми иногда может укрепить больного в этих бредовых переживаниях.

Разумеется, не всегда в поведении больных сразу выражены все симптомы этой формы шизофрении, но знать о них необходимо.

Нередко при благоприятных результатах лечения у больных восстанавливается их профессиональная трудоспособность, они нуждаются в трудоустройстве без ограничения. Но бывает, что болезненные бредовые переживания больных связаны с их работой, с отдельными сослуживцами. Тогда, несмотря на улучшение, больные избегают возвращения на работу, где, помимо всего прочего, есть очевидцы их неправильного поведения и где просто могут быть люди не вполне доброжелательные. В этих случаях возникает вопрос о перемене места работы. Этот вопрос всегда должен решаться непременно с участием врача-психиатра.

Родственникам следует отчетливо сознавать всю важность этого вопроса и ни в коем случае не оставлять его на усмотрение самих больных. Необходимо иметь контакт с кем-нибудь из сослуживцев больного, лучше всего с непосредственным начальником. Тогда можно повлиять на отношение к больному, предупредить всякие кривотолки и т. п. Если оказывается, что больной справляется со своей работой и отношение к нему благоприятное, то, конечно, целесообразно склонить его к тому, чтобы он остался на своей прежней привычной работе. Нужно разъяснить, что продолжение привычной работы не потребует дополнительных усилий, приспособления, приобретения новых навыков и т. д., то есть не понадобится излишнее напряжение, всегда нежелательное. Кроме того, надо постараться объяснить больному, что на прежнем месте уже знают о его болезни и склонны с ней считаться.

Другое дело, если заведомо известно, что отношение на работе к больному отрицательное, что администрация охотно его уволит, что он восстановил против себя весь коллектив. Тогда, разумеется, незачем возвращаться на прежнее место. На новом месте вовсе не нужно стремиться скрыть болезнь, так как рано или поздно о ней станет известно. Обычно лучше всего сообщить об этом руководителю, с которым больному придется работать. Это важно и потому, что иногда именно с работы поступают первые сигналы о неправильном поведении больных при обострении заболевания.

Надо учитывать еще и то, что в семье, куда возвращается больной после лечения, имеются люди с разными степенями родства, одни ближе, другие подальше и совсем не родственники: невестки, снохи, зятья и т. п., у всех разные характеры и, конечно, не все они одинаково относятся к больному, а иногда просто боятся его. Люди малокультурные и с дурным характером нередко дразнят больных, называют их сумасшедшими, гримасничают им в лицо, делают оскорбительные жесты, намекая на безумие и т. п. Незачем объяснять, что все это абсолютно недопустимо и бессмысленно жестоко. Как бы успешно ни прошло лечение в больнице, в каком бы хорошем состоянии ни выписался больной, если его дома так встретят, обострение заболевания наступит неизбежно.

Мы наблюдали больную, у которой очень мягкая мать, внимательно и бережно к ней относящаяся. По возвращении дочери из больницы она обычно приготавливает ей какую-нибудь работу по уборке квартиры, побуждает ее сшить ей и себе новые платья, связать кофточки и т. п. Она всегда умеет убедить больную, что в ее болезни нет ничего страшного, что и другие так болеют, что у нее все обошлось и никто из окружающих не знает о ее болезни, никто на нее не обращает внимания, она такая, как все люди, и пр. Постепенно матери удается смягчить все эти переживания, и жизнь как будто налаживается. Проходит неделя - другая, как вдруг муж сестры больной при встрече с ней начинает недвусмысленно крутить пальцем у себя на виске. Больная плачет, уходит из дому, бродит по городу, не хочет возвращаться, говорит, что не хочет жить. Приходится помещать больную в стационар и снова начинать лечение.

Такой неумный и недобрый член семьи уже на протяжении нескольких лет мешает лечить больную и в сущности не дает ей жить дома. Иногда в такой нелестной роли выступает кто-нибудь из соседей или дети, подражая взрослым, повторяют их необдуманные поступки.

Необходимо использовать все пути и средства воздействия на таких родственников и соседей, и прежде всего следует обратиться в психоневрологический диспансер, где на помощь должна прийти участковая медицинская сестра.

В настоящее время большинство семей, в которых имеются психические больные, получают отдельные квартиры, и "проблема" соседей постепенно исчезает. Но задача установления правильных взаимоотношений больного с родственниками будет всегда иметь место.

Разумеется, нужно все делать, чтобы создать больному нормальную обстановку в семье, но нельзя допускать и того, чтобы больной нарушал все течение жизни в семье и травмировал бы своим неправильным поведением и бредовыми обвинениями всех остальных. Если намечаются признаки обострения заболевания или состояние больного остается стабильно плохим, то незачем скрывать это, пытаться все сгладить. Обострение болезни - вещь объективная и никакими самыми благими намерениями его, к сожалению, не ликвидируешь. Если состояние плохое, интересы больного требуют скорейшего обращения к врачу, чтобы начать стационарное или амбулаторное лечение под контролем врача.

Иногда родственники начинают разделять бредовые обвинения своих близких, возникает так называемый семейный внушенный психоз. Необходимо проявлять полную объективность и не терять здравого смысла в оценке жалоб больных и считать их необоснованными, если нет для них реальных оснований.

Так, одна больная, заболев, полагала, что соседка подсыпает ей какое-то моюшее средство в кастрюли, чтобы ее постепенно отравлять и занять затем ее комнату. Когда больная ела дома, ей сразу делалось плохо, все начинало болеть, ее тошнило и были какие-то неприятные ощущения в животе. Она приходила в состояние возбуждения, краснела, потела, появлялось сердцебиение - все спутники страха. Дочь больной, 16-летняя школьница, видя, как плохо себя чувствует мать, прониклась ее бредом и не сомневалась, что соседка действительно ее отравляет: она тоже стала бояться есть дома, уговаривала мать питаться в столовой, умоляла ее сменить квартиру, возненавидела ни в чем не повинную соседку. Соседка, поняв, что это психоз, обратилась к психиатру. Больная женщина была помещена в лечебное учреждение, где длительно лечилась, а с дочерью пришлось провести несколько бесед, пока она все правильно поняла.

Под влиянием бредовых переживаний больные иногда настаивают на обмене квартиры, потому что соседей они принимают за своих врагов, которые, как им кажется, угрожают их жизни, распространяют о них порочащие сведения, следят за каждым их шагом, обо всем информируют учреждение, где они работают, и т. д. При этом больные соглашаются на любой обмен, порой ухудшающий их жилищные, бытовые условия, лишь бы скорее "спасти" себя. Если даже родственники больного понимают, что больной во власти болезненных бредовых переживаний, все равно им нередко кажется, что если сменить квартиру и соседей, то больной избавится от своего бреда и станет жить спокойно. Поэтому родственники больных часто не возражают против обмена и даже способствуют ему.

Никогда не надо идти на серьезные перемены в жизни больного, не посоветовавшись с врачом-психиатром, ибо они, как правило, не достигают цели, так как совершаются по мотивам болезненного характера, а не из соображений здравого смысла. На новой квартире больным кажется, что прежние соседи установили связь с новыми и на новую квартиру поступают сведения, порочащие их. Это, по их мнению, сразу изменило отношение к ним новых соседей: они стали враждебны, жить, как и раньше, невозможно, необходимо искать новый обмен, новую квартиру. Гак может происходить бесконечно, потому что дело не в квартире, а в болезни, которую нужно лечить.

В различных формах шизофрении по-разному представлены и выражены те или иные признаки заболевания. При одной из форм преобладают бред и галлюцинации. Нередко галлюцинации как бы подкрепляют бред: голоса, которые слышит больной, усиливают его бредовые идеи, мысли, развивают их. Голоса высказывают враждебные больному мысли, угрозы и он, естественно, считает, что это голоса его врагов. У больного страхи, ему кажется, что его арестуют, а голос говорит: "За тобой поехала машина, сейчас они постучатся в дверь".

У нас долго лечилась больная, которой казалось, что на работе отдельные лица мстят ей за разоблачение, которое она сделала. Стоило ей собраться, например, на прогулку, начать одеваться, как голос говорил: "Она собирается гулять, сейчас мы ее уничтожим", и никакими силами невозможно было успокоить ее, разубедить, уговорить выйти гулять.

И при этой форме шизофрении больные также нуждаются в поддерживающем лечении дома. Лечение это назначает врач при выписке, и родственники больных должны следить за выполнением всех назначений.

Когда больные прекращают прием назначенных им лекарств, это, как правило, является признаком ухудшения их состояния и должно насторожить родных. По излечении больные, перенесшие эту форму шизофрении, также нуждаются в рациональном трудоустройстве и также важно, чтобы дома и на работе к больному было нормальное отношение, которое бы его поддерживало, а не травмировало.

Члены семьи больного должны знать, что исчезновение галлюцинаций является признаком улучшения состояния больного, а их появление - симптом ухудшения, который нельзя недооценивать. Если родные замечают, что у больного галлюцинации, он к чему-то прислушивается, как бы отсутствует в реальной ситуации, утверждает, что слышит то, чего никто из окружающих не слышит, то необходимо немедленно обратиться к психиатру. По-видимому, врач попытается усилить лечение на дому, а если оно не даст заметного эффекта, то больной будет помещен в лечебное учреждение.

Если в картине болезни выступает один только бред, как бывает при одной из форм шизофрении, то поведение больного диктуется содержанием бреда и носит неправильный характер. При обострении неправильное поведение дома и на работе заметно окружающим. Под влиянием страхов, находясь во власти болезненного убеждения, что его преследуют, следят за ним, подслушивают каждое его слово, подсматривают каждый его шаг, больной занавешивает скна, никого не впускает в свою комнату, сам из нее не выходит, сидит запершись и т. п. Любого из этих проявлений неправильного поведения достаточно, чтобы прийти к заключению, что болезнь обострилась и нужно немедленно обратиться к врачу.

Рассчитывать на то, что все само по себе как-нибудь обойдется, стараться избежать "выносить сор из избы", бояться предать огласке неправильное поведение больного является глубоко ошибочным, вредным и чревато серьезными последствиями.

У молодых людей, у юношей шизофрения протекает иногда с явлениями дурашливости, разболтанности, возбуждения, они гримасничают, много и бессвязно говорят, нелепо смеются, рифмуют некстати, галлюцинируют. С точки зрения житейской все это может иногда производить впечатление веселости.

Если уж такое состояние наступило, нужно тотчас обращаться к врачу, потому что трудно предвидеть, до каких нелепых поступков может дойти больной. Один юноша в состоянии дурашливого возбуждения при обострении болезни посадил в холодильник кошку, другой изрезал все вещи дома, изобретая для себя костюм, третий устроил дома костер.

Одна из форм шизофрении характеризуется длительное время сохраняющимся состоянием полной неподвижности с напряжением мускулатуры всего тела. Больные застывают в одной позе, иногда неудобной и странной, отказываются от пищи, перестают контактировать с окружающими. Застывший в одном положении больной, полный напряжения, не выполняет никаких просьб, ни на что не реагирует, не отвечает, когда с ним пытаются говорить. Только выражение его глаз свидетельствует о том, что он все видит, слышит, понимает, замечает.

Действительно, поправившись, больной может рассказать, как вели себя окружающие по отношению к нему. Больные в таком состоянии нуждаются в немедленном помещении в больницу. Не надо пытаться растормошить больного, уговаривать его, разубеждать, потому что такое поведение является симптомом тяжелого болезненного состояния и словесные доводы не помогут. При такой форме шизофрении может внезапно наступить возбуждение с агрессией.

Описанные нами формы шизофрении не обязательно встречаются в таком чистом виде, возможны разные сочетания симптомов с разной степенью их выраженности. Важно знать и помнить, какие бывают проявления болезни и что является признаком ее обострения.

Необходимо знать, что лица, перенесшие шизофрению и благополучно вышедшие из болезненного состояния, нередко остаются с измененным характером. В общежитии их иногда считают странными людьми, чудаками. Очень важно, чтобы в семье, где живет такой человек, понимали, что эти странности - следствие болезни, и относились бы к ним терпимо, разумно, старались как бы не замечать их и ни в коем случае не подчеркивать и не делать их предметом шуток и насмешек. Некоторые признаки психического заболевания Уход за больным шизофренией Уход за больным, страдающим маниакально-депрессивным психозом Уход за больным, страдающим инволюционным (предстарческим) психозом Уход за больным, страдающим психозом сосудистого происхождения