Тубоотит - заболевание воспалительной природы с локализацией в области слуховой (евстахиевой) трубы и среднего уха. Различают острую (до месяца) и хроническую (длительностью 3-6 месяцев и более) форму. Тубоотит или евстахиит часто проявляется неяркими симптомами, что затрудняет постановку диагноза и требует определенных индивидуальных подходов и терпения в лечении у взрослых и детей.

Условия и механизмы развития

Посредством слуховой трубы носоглотка соединяется с анатомическим образованием среднего уха, находящимся сразу за барабанной перепонкой. Основное назначение трубы – поддержание одинакового давления во внутриушных полостях и вне этих структур (в области рта, глотки и носа).

При тубоотите инфекция распространяется из носа, ротовой полости или органов дыхания (бронхов, трахеи) на начальную часть слуховой трубы, расположенную в области глотки. Острый тубоотит развивается, как правило, на фоне разгара или при стихании основных симптомов вирусных (грипп, ОРЗ) и бактериальных (вызванных стрепткокками, стафилококками) заболеваний. При травмах носа и осложнениях операций в этой области возможно кровотечение и затекание крови в слуховую трубу. В ответ также развивается воспаление.

Важным предрасполагающим фактором является склонность к аллергическим реакциям (отечности, повышенной выработке слизистого секрета и активному воспалению).

Наличие у детей младшего возраста более короткой и прямой, чем у взрослых, слуховой трубы делает эту группу детей наиболее уязвимой для патологии.

Хронический тубоотит возникает на фоне:

• разрастания слизистой и железистой ткани глотки и носовых ходов (аденоиды);
• хронических очагов инфекций ЛОР-органов;
• изменений анатомической структуры и формы носовой перегородки;
• опухолевидных образований носоглотки.

К провоцирующим факторам относят также пребывание под водой (погружение с аквалангом, нахождение в батискафе) и время взлета и посадки при полете на самолете.

В евстахиевой трубе при воспалении наблюдаются следующие изменения:

• отечность и утолщение слизистой оболочки;
• уменьшение ее просвета;
• нарушение нормального движения воздуха между полостями носоглотки и среднего уха.

В результате снижается давление внутри слуховой трубы, а барабанная перепонка деформируется и втягивается внутрь ее пространства. Стенки трубы слипаются, что ведет к дальнейшему уменьшению диаметра ее просвета. При этом выделение воспалительной жидкости в полость среднего уха не характерно, там возникает только умеренное негнойное воспаление.

При длительном процессе (хроническом тубоотите):

• изменяется форма барабанной перепонки и полости среднего уха;
• нарушается питание тканей;
• истончается слизистая оболочка;
• разрастается соединительная ткань.

Эти процессы препятствуют нормальной звукопроводимости. Постепенно развивается значительная потеря слуха, а двусторонний тубоотит приводит к полной глухоте.

Признаки болезни

Отличительной чертой тубоотита является наличие локальных симптомов в области пораженного уха. При этом, общие симптомы:

• повышение температуры,
• потливость,
• интоксикация в виде тошноты, общей слабости, потери аппетита

как правило, отсутствуют или незначительно выражены.

Основные симптомы острого тубоотита:

• заложенность в ушах слева при левостороннем и справа при правостороннем процессе;
• шум, звон и сильное эхо своего голоса;
• умеренные боли, тяжесть и чувство распирания с больной стороны;
• ощущение наличия воды в ухе, ее переливания при поворотах и наклонах головы;
• снижение слуха.

При этом слух может восстанавливаться во время глотания, при котором давление в полости среднего уха на мгновение приходит в норму.

Симптомы евстахиита у детей такие же, как и у взрослых. Однако если ребенок постарше может рассказать о возникновении шума, заложенности и болей в ушах, то заболевание у грудничка можно предположить только по изменению его состояния и поведения.

Основные особенности у младенцев:

• капризность, тревожность ребенка, плохой сон;
• ухудшение аппетита вплоть до отказа от груди;
• резкая реакция и плач при любых прикосновениях в области больного уха;
• повышение температуры выше 37,5-38°C, что сопровождается ознобом.

Дети разных возрастов могут жаловаться на головокружение и головные боли, снижение слуха, у них может нарушаться координация движений. Ребенок постарше может отмечать, что слух на несколько секунд восстанавливается при чихании, кашле или зевании. Также возможны выделения из слухового прохода, отечность и высыпания в области ушной раковины.

Признаки хронического тубоотита:

• постепенное ухудшение слуха (сначала исчезает возможность слышать шепотную, а дальше – тихую речь и обычную);
• постоянный шум и треск в ушах;
• умеренные головные боли;
• усиление заложенности и чувства переливания воды в ухе при резких перепадах давления (в самолете или при подводном плавании).

Хронический процесс приводит к необратимым изменениям в структуре слухового аппарата и постоянной глухоте. Характерны обострения с усилением локальных симптомов и периоды затишья.

Осложнения

Тубоотит может приводить к осложнениям. Наиболее значимы:

• переход воспалительного процесса на внутреннее ухо с нарушением координации движений, головокружением, неустойчивостью в походке, снижением концентрации внимания;
• воспаление сосцевидного отростка, который располагается за ушной раковиной (мастоидит), что проявляется острой болью в области височной кости, отеком и покраснением за ухом;
• менингит (воспаление оболочек головного мозга) – крайне опасное заболевание с повышением температуры тела более чем до 40°C, выраженными головными болями, потерей сознания.

Диагностика

Диагностика тубоотита основана на оценке жалоб, других симптомов и результатов осмотра пациента ЛОР-врачом. При этом барабанная перепонка при осмотре отечная, мутная, деформированная, втянутая, с отдельными участками покраснения.

Для выявления степени снижения слуха, а также динамики лечения и определения прогрессирования хронического тубоотита применяют аудиометрию. Проведение исследования выделений из уха или мазка дает информацию о непосредственной природе болезни: инфекционной или аллергической, что определяет основное направление лечебных мероприятий.

Подходы к лечению

Лечение тубоотита проводят в стационаре при наличии осложнений, или в домашних условиях под наблюдением ЛОР-врача.

Основные задачи терапии:

• борьба с инфекцией (обязательно назначение при тубоотите антибиотиков, противовирусных средств и антимикотиков по показаниям);
• противовоспалительный эффект;
• быстрое уменьшение отечности и восстановление нормального просвета слуховой трубы;
• улучшение процессов питания, кровообращения в слизистой пораженного уха и восстановление тканей;
• очищение дыхательных путей и носоглотки от избытка воспалительного секрета и слизи;
• улучшение местных и общих механизмов защиты для предупреждения хронизации болезни;
• предупреждение осложнений.

При наличии хронических воспалительных изменений в миндалинах носоглотки, развитии полипов (доброкачественных разрастаний слизистой оболочки) необходимо решить вопрос об их оперативном лечении, так как очаги гнойной инфекции, постоянные препятствия для нормальной вентиляции слуховой трубы будут поддерживать или вновь вызывать евстахиит.

Улучшения проходимости евстахиевой трубы, особенно ее начального, расположенного в носоглотке, отдела невозможно добиться без применения сосудосуживающих препаратов. Наиболее эффективными являются Нафтизин, Санорин, Називин .

Если есть аллергическая предрасположенность, то лечение тубоотита как у взрослых, так и у детей включает применение противоаллергических средств (Кларитин, Супрастин, Гисманал, Цетрин , см. ), а в тяжелых случаях, при выраженной отечности и гормональных препаратов (Гидрокортизон, Преднизолон).

При инфекционной природе болезни врач начинает лечить тубоотит, предварительно выявив возбудителя или (до получения результатов исследований), основываясь на клинических признаках инфекции.

Основные медикаменты

Если общий способ введения препаратов – это прием таблеток или внутримышечные инъекции, то местно при тубоотите очень эффективны капли.

• Так, кроме, антибактериального компонента препарат Отипакс содержит обезболивающее средство, что помогает уменьшить болевые ощущения в ухе и быстро облегчает состояние.
• Антисептик Мирамистин обладает широким спектром действия и может быть назначен при подозрении на бактериальную природу заболевания.
• При этом, большинство фторхинолонов (ципрофлоксацин) и противовирусных средств противопоказано при лечении тубоотита у детей раннего возраста, хотя закапывать капли Нормакса можно и ребенку старше 1 года.

Учитывая развитие тубоотита на фоне инфекций, сопровождающихся кашлем и чиханием, а также потребностью очистить нос (высморкаться), пациента необходимо предупредить об опасности сильного сморкания. Рекомендуется поочередно очищать правую и левую часть носа, при этом напрягаться минимально и сморкаться с открытым ртом.

Дополнительным позитивным эффектом при лечении обладают:

• зевание;
• массаж ушной раковины;
• имитация выдоха при закрытых носовых ходах (необходимо прижать крылья носа к хрящевой части носовой перегородки и напрячься, выдыхая воздух).

Эти действия улучшают воздушную проводимость слуховой трубы и способствуют улучшению кровообращения.

Противопоказано самостоятельное продувание ушей, при котором вводится воздух через евстахиеву трубу в полость среднего уха с помощью баллона. Оно проводится под непосредственным визуальным контролем ЛОР-врача с помощью отоскопа.

Возможно продувание слуховой трубы только после введения в ее начальный, глоточный отдел сосудосуживающих препаратов (содержащих адреналин). Эти препараты резко уменьшают отечность слизистой и позволяют ввести катетер непосредственно в слуховую трубу, чтобы освободить ее от образовавшегося воспалительного слизистого секрета.

Физиотерапия

Физиотерапия позволяет ускорить процессы рассасывания и восстановления нормальной слизистой. Применяют:

• ультрафиолетовое облучение;
• УВЧ (ультравысокочастотная терапия) на область носа;
• лазеротерапию области глоточного отдела слуховой трубы;
• воздушный массаж барабанной перепонки для улучшения ее подвижности.

При своевременной диагностике и адекватном лечении острый тубоотит пройдет в течение 1-2 недель. При хроническом процессе терапия может быть более длительной. Если тубоотит не проходит,
то необходимо обратить внимание на возможность присутствия факторов, поддерживающих хронический евстахиит.

В первую очередь, очагов инфекции в области носа, ротовой полости и околоносовых пазух. Только полное и тщательное выполнение всех назначений врача может помочь выздоровлению при остром тубоотите и достижению максимальной компенсации и предупреждению прогрессирования при хроническом процессе.

Содержание

Среди отоларингологических заболеваний часто встречаемым является одно- или двухсторонний тубоотит – что это за недуг и как его лечить в домашних условиях, интересуются многие, кто ощущали характерные для него симптомы. Часто патологию еще называют евстахиитом, но данная патология представляет собой локализованное поражение евстахиевой трубы. Тубоотит это заболевание среднего уха. Оно затрагивает не только евстахиеву трубу. Тубоотит – это сочетание отита и евстахиита. Недуги тесно связаны между собой как в симптомах, так и в методах лечения.

Что такое тубоотит

Так называют заболевание, характеризующееся катаральным воспалением слизистой оболочки внутреннего уха, общей причиной которого является дисфункция слуховой трубы. Часто термин «тубоотит» заменяют на «евстахиит». Данное заболевание имеет несколько кодов по МКБ-10:

• Н68 «Воспаление и закупорка евстахиевой трубы»;
• Н69 «Другие болезни евстахиевой трубы».

Развитие недуга начинается с попадания через нос или горло инфекции в евстахиеву трубу. Ее отверстие находится в носоглотке. Инфекция вызывает воспаление слизистой оболочки, что приводит к ее отеку. В результате просвет трубы сужается, что приводит к евстахииту. Дальнейшее развитие заболевания:

1. Труба выходит в среднее ухо, поэтому постепенно воспаление распространяется и на него. Тоже происходит отек слизистой.
2. Из-за воспаления начинает выделять экссудат – слизистый, гнойный или серозный.
3. Он копится, наполняет барабанную полость, после чего прорывает перепонку и выходит в слуховой проход.

Следствием этих процессов является нарушение вентиляции среднего уха и падение давления, которое обеспечивает проведение звуковых импульсов. Хотя экссудат может не выходить наружу из-за перекрытой слуховой трубы. Это является основной причиной ухудшения слуха. Тубоотитом чаще болеют дети, так как у них органы слуха и обоняния не до конца развиты.

Причины

Главными причинами развития тубоотита являются вирусы и бактерии, попадающие в евстахиеву трубу через носоглотку. Такой процесс характерен при ангине, гайморите, остром или хроническом рините, фарингите и других ЛОР-заболеваниях. Среди бактерий к тубоотиту приводят стафилококки и стрептококки. Из вирусов болезнь вызывает грипп или аденовирус. Другие причины развития тубоотита:

• коклюш;
• дифтерия;
• корь;
• грибковые поражения;
• воспаление аденоидов;
• гипертрофия носовых раковин;
• полипы;
• аллергическая реакция на прием некоторых препаратов;
• рецидив хронического тонзиллита;
• скарлатина;
• бактериальный фарингит.

Формы протекания

Основная классификация тубоотита разделяет его на виды с учетом характера течения. По этому критерию описывают две формы заболевания:

1. Острая. Этот тип длится около 1-2 недель. Острый тубоотит характеризуется более ярко выраженными симптомами. Адекватное лечение позволяет купировать признаки патологии буквально за несколько суток.
2. Хроническая. Продолжительность этой формы составляет от 1 месяца до года или больше. Развивается из-за отсутствия лечения острой формы, которая и переходит в хроническую. Симптомы заболевания здесь менее выраженные, а сама патология отличается сменой периодов ремиссии и рецидивов.

Место локализации

Воспаление может затрагивать как одно ухо, так и оба. В первом случае диагностируют односторонний тубоотит. Он протекает не так тяжело, может быть правосторонним и левосторонним. Острый двусторонний тубоотит – это диагноз, который чаще ставят детям. Заболевание поражает сразу правую и левую слуховую трубу. Из-за этого двухсторонний тубоотит считается более опасным, особенно для младшего возраста пациентов. У взрослых он отмечается реже. Им чаще ставят диагноз право- или левосторонний тубоотит. Основной причиной является ослабление иммунной системы.

Симптомы

Для острой и хронической формы тубоотита характерны определенные симптомы. Общие признаки заболевания могут быть слабыми до момента, пока воспаление не дойдет до среднего уха. После этого симптомы становятся уже более серьезными вплоть до тугоухости. Среди общих для обеих форм заболевания признаков можно выделить следующие:

• снижение слуха;
• ощущение заложенности в ушах;
• аутофония, когда человек слышит эхо собственного голоса;
• периодический шум в ухе;
• повышенная утомляемость;
• тошнота;
• головная боль;
• ощущение тяжести с одной стороны в зависимости от того, право- или левосторонний тубоотит;
• чувство того, что в ухе переливается жидкость при наклоне или повороте головы.

Острый тубоотит

Эта форма тубоотита отличается стабильным самочувствием. Температура повышается не всегда, чаще остается в пределах нормальных показателей. Повышенный болевой синдром ощущается редко. Основными симптомами острой формы тубоотита являются:

• ощущение переливающейся жидкости в ухе;
• заложенность одного или обоих ушей;
• тяжесть в голове со стороны больного уха;
• резонанс в ухе собственного голоса;
• шум в ушах;
• снижение слуха из-за выпадения низкочастотных звуков.

Хронический тубоотит

Если острая форма возникает в результате действия инфекции, то хроническая является ее следствием в случае отсутствия лечения или частых рецидивов. Из-за нарушения проходимости евстахиевой трубы ее стенки слипаются, а симптомы тубоотита приобретают постоянный характер. Основными признаками этой формы являются:

• устойчивое уменьшение просвета евстахиевой трубы;
• частичное покраснение слизистой;
• нарушение слуха;
• тугоухость стойкого характера;
• атрофия, склероз слизистой;
• ощущение давления и распирания в ухе;
• гиперемированные участки на слизистой.

Двусторонний тубоотит у детей

Склонность детей к двухстороннему тубоотиту объясняется тем, что у них более короткий и ровный слуховой проход по сравнению со взрослым. Из-за этого бактерии и вирусы очень легко проникают внутрь среднего уха. У детей заболевание часто сопровождается познабливанием, лихорадкой и острой болью в ушах. Другими характерными симптомами двухстороннего тубоотита выступают:

• снижение слуха;
• многочисленные пузырьки в наружном слуховом проходе;
• треск в ушах;
• гиперемия и отек ушной раковины;
• слух восстанавливается только при глотании слюны, кашле и чихании.

Грудные детки постоянно трогают себя за ушко, которое их беспокоит. Малыши пытаются прислонить его к маме или к любой поверхности. Из-за боли и дискомфорта ребенок становится капризным и беспокойным. Он может плохо спать, кушать или совсем отказываться от еды. У маленьких детей при тубоотите может подняться высокая температура. При хронической форме у них появляются выделения из уха. На фоне этого ребенок плохо слышит. Эти признаки могут исчезать и вновь появляться.

Осложнения заболевания

Главными последствиями тубоотита выступают тугоухость и глухота. Риск их развития более высок в случае хронической формы заболевания. Она самая опасная, поэтому лечить патологию нужно с первых же признаков. Другие возможные осложнения:

• проблемы с вестибулярным аппаратом;
• проникновение инфекции из уха внутрь черепа;
• менингит;
• нарушение функции барабанной перепонки;
• гнойный средний отит;
• нейросенсорная тугоухость;
• абсцесс;
• сепсис.

Диагностика

Первым для диагностирования заболевания врач-отоларинголог проводит осмотр носовой полости и ушей пациента. Это процедуры риноскопии и отоскопии. Они помогают осмотреть слизистую носоглотки, устье евстахиевой трубы, концы носовых раковин. В результате можно выявить причину сужения просвета. Риноскопия проводится при помощи специального носоглоточного зеркала.

Отоскопия – это процедура, которая рассматривает состояние слухового прохода и барабанной перепонки. При развитии евстахиита наблюдается отек и гиперемия слизистой. Если болезнь перетекла в перфоративную стадию, то становятся видны выделения из барабанной перепонки и перфорация. Другие методы диагностики патологии:

• продувания ушей по Политцеру – процедура, при которой в одну ноздрю вставляют наконечник баллона, а вторую зажимают, после чего пускают воздух, чтобы проверить проходимость слуховой трубы;
• общий анализ крови;
• анализ мочи;
• мазок из уха для;
• аудиопробы – исследования слуха;
• рентгенография;
• компьютерная томография.

Лечение тубоотита

Против данного заболевания назначают комплексную терапию, которая направлена на подавление инфекции в верхних дыхательных путях, снижение признаков воспаления и восстановление нормальной проходимости слуховой трубы. Лечение тубоотита у взрослых практически не отличается от методов, выбираемых для детей. Маленьким пациентам более осторожно назначают препараты, ведь многие из них имеют ограничения по возрасту. В общем схему лечения можно отобразить следующим образом:

1. Устранение возбудителя. Если причиной патологии выступают бактерии, то лечить ее нужно при помощи антибактериальных препаратов. Гнойные воспаления способны подавить антибиотики из группы макролидов и пенициллинов.
2. Снятие болевого синдрома. Осуществляется при помощи назначение анальгетиков.
3. Устранение аллергии. Если заболевание имеет аллергическую природу, то его симптомы снимают при помощи антигистаминных препаратов.
4. Продувание слуховой трубы. Этот метод помогает восстановить ее проходимость.
5. Катетеризация евстахиевой трубы. Проводится при помощи катетеров, которые вводят в полость среднего уха. Через них туда попадает лекарство, например, адреналин или гидрокортизон, которые улучшают проходимость трубы.

На фоне медикаментозного лечения могут быть назначены физиотерапевтические процедуры, которые ускоряют выздоровление. Их список включает:

• согревающее сухое тепло;
• массаж барабанной перепонки;
• местное ультрафиолетовое облучение;
• лазеротерапия в устье евстахиевой трубы;
• воздействие на среднее ухо высокочастотными токами.

Медицинские препараты

Прием медикаментов – это основной метод лечения тубоотита. В зависимости от симптомов у конкретного пациента могут быть назначены препараты из разных групп, включая:

1. Антигистаминные лекарства. Эти средства принимают внутрь. Данная категория включает такие препараты, как Супрастин, Диазолин, Лоратадин и Цетрин.
2. Антибиотики. Эффективны в случае бактериальной природы евстахиита. Врач может назначить Азитромицин или Амоксиклав и некоторые сульфаниламидные антибиотики.
3. Местные сосудосуживающие. Сюда относятся такие капли и спреи для полости носа, как Отривин, Санорин, Тизин, Галазолин.
4. Витамины и иммуномодуляторы. Повысить защитные свойства организма помогают Имунорикс, Бронхоимунал, Полиоксидоний.

Антигистаминные препараты

При аллергическом евстахиите основой лечения являются антигистаминные препараты. Они снимают отек и покраснение слизистой. Из противоаллергических лекарств могут быть назначены следующие:

1. Цетрин. Выпускается в форме таблеток и сиропа. Преимущество последнего в возможности применения у детей старше 2 лет. Обе формы лекарства оказывают противозудное и противоэкссудативное действие. Недостатком являются возможные побочные эффекты.
2. Лоратадин. Это противоаллергическое средство 2 поколения. Основано на одноименном веществе. Выпускается тоже в двух формах: таблетки и сироп, который разрешен с 2-летнего возраста. Плюс препарата – он действует в течение 8-12 часов после применения. Стоит отметить, что Лоратадин имеет больше противопоказаний по сравнению с Цетрином.

Антибактериальные препараты

В отношении евстахиита, вызванного бактериями, эффективна антибактериальная терапия. Это могут быть не только таблетки для приема внутрь, но и капли для местного применения и инъекции для внутримышечного введения. Нельзя самостоятельно назначать себе антибиотики, ведь каждый препарат эффективен в отношении только конкретных бактерий. Это может определить только врач после взятого мазка. Среди антибиотиков часто назначают:

1. Амоксициллин. Основным компонентом выступает одноименное вещество. Плюс – большое количество форм выпуска препарата. Суспензия разрешена для детей младше 5 лет. Также существуют таблетки, капсулы и гранулы. Все формы выпуска обладают широким спектром действия по отношению к аэробным грамположительным бактериям. Минусом является большое количество побочных реакций.
2. Цефазолин. Это антибиотик для внутримышечных и внутривенных инъекций. Используется при более тяжелых случаях. Список побочных эффектов гораздо меньше по сравнению с другими подобными антибиотиками. Плюсом является и быстродействие препарата и возможность применения его у детей старше 1 месяца. Недостаток – средство продается только по рецепту врача.

Ушные капли при евстахиите

Антибиотики при евстахиите могут быть назначены и в виде капель. Они предназначены для местного применения в домашних условиях. За счет использования непосредственно в очаге поражения повышается эффективность лечения. Действенными каплями против этого заболевания являются следующие:

1. Отофа. Основой капель является рифамицина натрий – вещество, препятствующее развитию бактерий. Плюс препарата в том, что у него малая системная абсорбция. Кроме того, он практически не приводит к возникновению побочных реакций. Эти капли при тубоотите можно использовать и для лечения детей.
2. Нормакс. Капли, основанные на норфлоксацине. Это вещество проявляет противомикробное действие в отношении грамполодительных и грамотрицательныз аэробных бактерий. Минус – нельзя применять возрасте до 12 лет и беременности. Преимущество – при тяжелом течения заболевания капли можно использовать каждые 3 часа до улучшения состояния.

Лечение борным спиртом

Этот метод чаще относят к народной медицине. Борный спирт продается в любой аптеке. Средство относится к категории бюджетных. Основным его свойством является бактерицидный эффект. Лечение евстахиита в домашних условиях при помощи борного спирта проводится так:

• лечь на бок, противоположный больному уху;
• флакон со спиртом подержать в руках пару минут, чтобы согреть;
• далее набрать в пипетку 3-4 капли жидкости;
• закапать их в слуховой проход;
• полежать 10 минут;
• по окончании процедуры закрыть слуховой проход ваткой;
• повторять процедуру 2-3 раза на протяжении дня до облегчения состояния.

Профилактика

Основной целью профилактики является снижение нагрузки на ушные раковины. Если вы склонны к заболеваниям ушей, то не стоит погружаться под воду, заниматься альпинизмом и пользоваться воздушным транспортом. Чтобы предотвратить развитие евстахиита, необходимо вовремя лечить вирусные и бактериальные инфекции. Другие меры по профилактике заболевания:

• укреплять иммунитет;
• правильно питаться;
• надевать шапку в холодное время года;
• закаливать организм;
• избегать переохлаждений, сквозняков;
• при первых симптомах заложенности уха обращаться к врачу;
• правильно сморкаться при насморке – сначала зажав одну ноздрю, потом – другую, не прилагая при этом усилий;
• избегать травм носа, головы, уха;
• отказаться от вредных привычек;
• при аллергических или респираторных заболеваниях пользоваться сосудосуживающими препаратами.
10 признаков того, что вас не любят

Тубоотит - это катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слуховой трубы.

Для обозначения этой патологии применяют, кроме названного, и такие термины: острый или хронический катаральный средний отит, сальпингоотит, туботимпанит и др. Свободного выпота в барабанной полости при этом заболевании обычно нет, основную роль играет патологический процесс в слуховой трубе, приводящий к нарушению ее функций, с умеренно выраженным воспалением в барабанной полости.

Причиной острого тубоотита часто является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Проходимость глоточного устья трубы может быть нарушена при распространении инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы. Инфицирование слуховой трубы происходит при острых респираторных заболеваниях, гриппе, а у детей, кроме того, при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся катаром верхних дыхательных путей. Передняя и задняя тампонада (при кровотечении из носа или после операции) также может быть причиной евстахеита. Этиологическим фактором являются вирусы, стрептококки, стафилококки и др.

Более длительно действующими причинами нарушения функций слуховой трубы, приводящими к развитию хронического тубоотита, являются аденоидные вегетации, различные хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно хоанальный полип), искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, опухоли носоглотки.

Причиной своеобразных форм тубоотита могут быть резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит). Повышение давления извне переносится хуже, так как воздуху тяжелее проникнуть в барабанную полость через сдавленную слуховую трубу.

Нарушение вентиляции барабанной полости, даже частичное, приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением устья трубы. В результате давление в барабанной полости снижается тем больше, чем сильнее сдавлена слуховая труба, в ней развивается разрежение. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости может появиться транссудат, содержащий до 3% белка и реже фибрин. Затем могут появиться и клетки воспаления - нейтрофилы и лимфоциты, что является уже признаком экссудативной стадии воспаления. Свободного экссудата, образующего уровень жидкости, в этот период в барабанной полости еще нет. Отмеченные изменения позволяют рассматривать острый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием патологии в слуховой трубе.

Клиническая картина. Основные жалобы при тубоотите - ощущение заложенности уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе). Нередко эти жалобы появляются во время острой респираторной инфекции или в период реконвалесценции после нее. Заложенность уха может появиться во время или после перепада атмосферного давления, например при полете в самолете. Боль и ощущение давления в ухе могут быть сильными и появиться сразу при перепаде давления или они выражены незначительно, общее состояние страдает мало.

При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, о чем свидетельствуют кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выстояние в сторону слухового прохода короткого отростка, передней и задней складок, при этом световой конус исчезает или деформирован. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная в области аппи1ustympanicus (рис. 5.34). Слух при остром тубоотите снижен умеренно - до 20-30 дБ, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы.

Рис. 5.34. Отоскопическая картина при остром тубоотите

Диагноз острого тубоотита не вызывает затруднений при наличии отмеченных признаков заболевания.

Лечение заболевания должно быть направлено в первую очередь на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного устья слуховой трубы. С целью уменьшить отечность слизистой оболочки в этой области больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин и др. Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (супрастин, гисманал, кларитин и др.). Чтобы предупредить заброс инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать поочередно каждую половину носа и при этом не слишком напрягаться. С этой же целью не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру. Хороший лечебный эффект дает катетеризация (продувание) слуховой трубы, выполняемая после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1% р-ра адреналина или суспензии гидрокортизона. В комплекс лечебных мероприятий включают различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на

нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения хронического тубоотита зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые способствуют возникновению и поддерживают течение тубоотита.

Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит представляет собой стойкое серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. Это заболевание развивается на фоне дисфункции слуховой трубы (евстахеита), и характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота.

Существуют различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный отит» и т.д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита является стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. Характерными признаками его является появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки.

В основе заболевания наряду со стойкой тубарной дисфункцией лежит нарушение общей и местной резистентности. Причиной может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция и нерациональное применение антибиотиков, которые не ликвидируют инфекцию среднего уха, но сами по себе могут создавать благоприятную почву для размножения устойчивых к ним возбудителей. Важное значение имеют иммунопатологические реакции, которые свидетельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха.

Клиническая картина. С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита.

I стадией является евстахеит (катаральная стадия) (см. выше), при котором возникает катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, нарушается вентиляционная функция, уменьшается или прекращается поступление воздуха в среднее ухо. Всасывание

воздуха слизистой оболочкой ведет к нарастанию вакуума в барабанной полости, что является причиной появления транссудата, миграции небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, раздражения слизистых желез. Клинически при этом выявляется втянутость барабанной перепонки с инъецированием сосудов по ходу рукоятки молоточка, изменение ее цвета от мутного до розового. Вначале наблюдается легкая аутофония, незначительное снижение слуха (пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, пороги костного проведения в речевой зоне остаются в норме). Продолжительность катаральной стадии может быть до 1 мес.

II стадия - секреторная - характеризуется преобладанием секреции и накоплением слизи в барабанной полости. Наблюдается метаплазия слизистой оболочки среднего уха с увеличением числа секреторных желез и бокаловидных клеток. Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью (до 20-30 дБ). Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы и улучшение слуха в это время. Объяснить это можно тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождается хотя бы одна ниша окна лабиринта, что улучшает звукопроведение и слух. При отоскопии барабанная перепонка втянута, контуры ее резкие, цвет зависит от содержимого барабанной полости (бледно-серый, синюшный, с коричневатым оттенком). Иногда через перепонку виден уровень жидкости (мениск) в виде слегка изогнутой линии, которая перемещается при перемене положения головы. Длительность секреторной стадии может составлять от 1 до 12 мес.

III стадия - мукозная - отличается тем, что содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким. При этом нарастает тугоухость (с порогами до 30-50 дБ), обычно повышаются и пороги костного звукопроведения. В тех случаях, когда вся барабанная полость выполнена экссудатом или когда последний становится вязким и густым, симптом перемещения жидкости отсутствует. В ряде случаев выделившееся через перфорацию содержимое настолько густое и клейкое, что после прикосновения к нему ваткой на зондике тянется в виде тонкой нити на несколько десятков сантиметров. Для обозначения такого отита с липким, вязким содержимым в барабанной полости некоторые авторы применяют термин «клейкое ухо». Световой рефлекс может

отсутствовать, а барабанная перепонка утолщается и может быть цианотична, а в нижних квадрантах выбухает. Мукозная стадия развивается по длительности от 12 до 24 мес.

IV стадия - фиброзная - характеризуется преобладанием дегенеративных процессов в слизистой оболочке барабанной полости. При этом продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Прогрессирует смешанная тугоухость. Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию адгезивного среднего отита.

Следует отметить, что в ряде случаев отмечается резорбтивное течение заболевания с прекращением развития на любой из стадий, но возможен и рецидив экссудативного среднего отита у больного с уже сформировавшимся адгезивным отитом.

Диагностика экссудативного среднего отита в ряде случаев затруднена и не всегда бывает своевременной. Это часто связано с малосимптомным течением заболевания, отсутствием сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и нарушением общего состояния больного. К небольшому снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает. Необходимо учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще.

Визуальная отоскопия (лучше с увеличением) не всегда отражает истинную картину состояния среднего уха. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; наиболее информативным диагностическим исследованием является импедансометрия (тимпанометрия), при этом выявляется уплощенная кривая (рис. 5.35). Речевое исследование слуха, а также с помощью камертонов и аудиометрии дополняет картину заболевания.

Стойкое течение экссудативного среднего отита может сопровождаться вялотекущим мастоидитом, поэтому рекомендуется рентгенография височных костей. Учитывая, что важным фактором, поддерживающим заболевание, является тубарная дисфункция, проводят детальное исследование носа и глотки.

Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным, эффективность его тем выше, чем раньше оно начато. В первую очередь следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы. Это достигается санацией заболеваний носа, околоносовых

Рис. 5.35. Тимпанометрия при экссудативном отите

пазух, глотки. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер (что более эффективно) с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля.

В зависимости от стадии заболевания через катетер в просвет слуховой трубы вводят гидрокортизон, антибиотики, диоксидин, трипсин, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их (более 2-х нед) недопустимо, так как эти вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы и нарушают вазомоторную функцию слизистой оболочки носа.

Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины, в комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день - всего 6-10 инъекций).

В тех случаях, если в течение 1-2 нед функция слуховой трубы не восстанавливается в достаточной мере, экссудат не рассасывается и

слух не улучшается, необходимо использовать хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости (рис. 5.36). С этой целью выполняют парацентез барабанной перепонки в задненижнем ее квадранте и через разрез вводят шунт из биоинертного материала - тефлона, силикона, полиэтилена, керамики. Существует множество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катушка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Через шунт в барабанную полость вводят лекарственные вещества и аспирируют из нее содержимое. Обычно дренаж оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление с улучшением тубарной функции - от нескольких недель до 1-2 лет. Введенный через разрез барабанной перепонки шунт нередко самопроизвольно выпадает, поэтому его иногда приходится вводить повторно.

Рис. 5.36. Шунтирование барабанной полости

В некоторых случаях применяют методику шунтирования через подкожный туннель, образованный в области задненижней стенки слухового прохода - чрезкожное (меатотимпанальное) шунтирование барабанной полости. Интрамеатальная тимпанотомия с шунтированием барабанной полости проводится тонкой дренажной силиконовой трубкой, которая проходит под аппи1us 1утратсиз, не травмируя барабанную перепонку. У входа в слуховой проход трубка фиксируется к коже шелковым швом. Через эту дренажную трубку

Рис. 5.37. Меатотимпанальное шунтирование барабанной полости

производится аспирация секрета из барабанной полости, вводятся различные лекарственные препараты (рис. 5.37).

У ряда больных дренирование барабанной полости не приводит к выздоровлению. Это может быть связано с тем, что экссудативное воспаление не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на антрум и клетки сосцевидного отростка, и иногда оказывается отграниченным в результате развития блока входа в сосцевидную пещеру. В этом случае выполняется антротомия и по необходимости мастоидотомия с элиминацией и дренированием пораженных участков сосцевидного отростка. Производится ревизия звукопроводящей системы и по показаниям тимпанопластика.

Острый гнойный средний отит

Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta) - представляет собой острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в той или иной мере в катаральное воспаление вовлекаются все отделы среднего уха.

Это довольно широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать то в легком виде, то, бурно развиваясь,

вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако в том и другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, также ведущую к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Острый гнойный средний отит особенно часто встречается у детей до 3-летнего возраста. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте - склонность к рецидивированию.

Этиология. Причиной заболевания является сочетание таких факторов, как понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость. Через слуховую трубу в барабанную полость нередко попадает микрофлора, сапрофитирующая в глотке, однако это не вызывает воспаления, если местная и общая реактивность в норме. Если поступление микрофлоры было массивным или она была высоко вирулентной даже в небольшом количестве, возникает острый средний отит, так же как и в случае небольшого попадания сапрофитной микрофлоры при пониженной реактивности. Основными возбудителями острого среднего отита (до 80%) у взрослых и детей являются S. pneumoniae иH. influenzae, несколько реже M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты чаще наблюдаются при эпидемиях вирусных заболеваний.

Наиболее частым путем проникновения инфекции является тубогенный - через слуховую трубу. Обычно в полостях среднего уха микробной флоры нет, что объясняется барьерной функцией слизистой оболочки слуховой трубы. Здесь продуцируется слизь, обладающая противомикробным действием, а ворсинки мерцательного эпителия постоянно перемещают слизистый секрет по направлению к носоглотке. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных острых обострениях и хронических, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается, и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят отравматическом среднем отите. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо -гематогенный. Он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез

и др. В крайне редких случаях острый средний отит развивается в результате ретроградного распространения инфекции из полости черепа или лабиринта.

Патогенез. Острый средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. При этом наблюдается отек слизистой оболочки и ее лейкоцитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация. Слизистая оболочка барабанной полости очень тонкая (0,1 мм) и представляет собой мукопериост (т.е. одно целое с надкостницей), поэтому воспалительная реакция носит характер мукопериостита. В результате резкого нарушения функции слуховой трубы среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер (жидкий, густой, тягучий). Слизистая оболочка становится значительно утолщенной (в десятки раз), на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки. В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.

Обильные вначале слизисто-гнойные выделения постепенно становятся густыми, гнойными, а по мере стихания воспаления количество их уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После этого перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления является нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

Клиническая картина. В типичных случаях острый гнойный средний отит характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены различно в зависимости от стадии и тяжести процесса. Различают три стадии острого гнойного среднего отита:

Доперфоративную;

Перфоративную;

Репаративную.

Следует отметить, что не во всех случаях процесс обязательно проходит все три стадии. В результате мобилизации достаточных естественных защитных сил организма и при своевременном прове-

дении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.

Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба - боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникает заложенность, шум в ухе как следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Объективно выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном отите, а также коревом и скарлатинозном в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия.

В этот период нередко нарушается общее состояние больного - появляются признаки интоксикации, повышается температура тела до 38-39 °С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса сдвиги.

При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом (рис. 5.38 а). Длительность начальной стадии острого среднего отита - от нескольких часов до 2-3 сут. Признаки этой стадии могут быть выражены различно - от явных до незаметных, однако главный признак - гиперемия барабанной перепонки (всей или ее отдельной части) - присутствует всегда.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения (рис. 5.38 б). При этом быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие больного, снижается температура тела. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может

Рис. 5.38. Отоскопическая картина (а) при остром среднем отите (доперфоративная стадия); острый средний отит, перфоративная стадия (б)

наблюдаться так называемый пульсирующий рефлекс, когда гной обозреваем через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появляется при отражении пучка света, который падает на каплю отделяемого, находящуюся в перфорации. Такая пульсация связана с пульсацией кровенаполненной слизистой оболочки, в отличие от такого же светового рефлекса при хроническом гнойном деструктивном среднем отите, где dura mater является причиной пульсации.

Иногда утолщенная слизистая оболочка барабанной полости пролабирует через перфорацию барабанной перепонки в виде образования, напоминающего грануляцию. Через несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение обычно продолжается 5-7 дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, круглая с дефектом перепонки. Щелевидные перфорации без дефекта ткани встречаются реже. Более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.

Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и восстановлением слуха. Наряду с постепенным уменьшением, а затем и прекращением выделений исчезают гипе-

ремия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует и тогда, если перфорация все же закрывается, восстанавливаются эпидермальный слой снаружи и слизистый изнутри. Этот участок выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Перфорации округлой формы с выраженным дефектом ткани часто не закрываются; при этом слизистая оболочка перепонки по краю срастается с эпидермисом и образуется стойкая перфорация с омозолелыми краями. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек, что свидетельствует об адгезивном процессе, который в ряде случаев может прогрессировать.

Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер со слабовыраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости.

Иногда, напротив, в первом периоде течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. Причиной такой бурной реакции часто является длительно не наступающая перфорация барабанной перепонки при наличии экссудата в среднем ухе. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу.

У некоторых больных, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается. Такое течение процесса связано обычно с активным развитием воспаления в сосцевидном отростке, т.е. появлением мастоидита.

Иногда при обычном течении заболевания после перфорации барабанной перепонки, когда уже наступило улучшение состояния больного и нормализовалась температура, вновь отмечается подъем

температуры, появляется боль в ухе. Такая клиническая картина свидетельствует о нарушении оттока и задержке гноя в полостях среднего уха и может быть следствием образования грануляций в слизистой оболочке, которые создают условия застоя экссудата в барабанной полости, или это связано с началом мастоидита.

Не прекращающееся в течение длительного времени (3-4 нед) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка (мастоидит), при которой обычно наступает расплавление его костных перемычек. Иногда профузное гноетечение, особенно с пульсацией гноя, является признаком экстрадурального абсцесса.

При обычном течении острого отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз (иногда до 20,0х10 9 /л и выше) с заметным сдвигом влево. Эти изменения, иногда в сочетании с исчезновением эозинофилов, являются неблагоприятным признаком, особенно в поздней стадии заболевания, когда они могут указывать на развитие осложнения (мастоидит) или возможное распространение инфекции в полость черепа.

Длительность заболевания обычно не превышает 2-3 нед. Осложненное течение и неблагоприятные исходы острого гнойного среднего отита могут быть обусловлены снижением местной и общей иммунной защиты организма, высокой вирулентностью возбудителя и его резистентностью к используемым антибиотикам, нерациональной терапией заболевания.

Диагностика при типичном течении острого гнойного среднего отита не представляет сложностей. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и особенностей отоскопической картины. Иногда средний отит приходится дифференцировать с наружным отитом.

Лечение больного острым гнойным средним отитом должно быть дифференцированным в зависимости от стадии заболевания, выраженности клинических симптомов и учитывать особенности соматического статуса пациента.

В острой стадии заболевания рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании - постельный. Если есть подозрение на начинающееся осложнение - мастоидит, особенно внутричерепной, больной должен быть экстренно госпитализирован.

С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие капли (р-ры отривина, нафтизина, санорина или галазолина и др., 3% р-р протаргола), которые вливают по 5 капель в нос 3 раза в день, лучше в положении больного лежа на спине с поворотом головы в сторону больного уха.

Больного следует предупредить, чтобы он сморкался не сильно и не одновременно через обе ноздри. Ему следует запретить втягивать слизь из носа в рот, так как это ведет к попаданию инфицированного секрета из носа в носоглотку и слуховую трубу.

В доперфоративной стадии острого среднего отита может быть выраженный болевой синдром, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. Для купирования боли применяют топические осмотически активные препараты. К таким препаратам относится спиртовый 3% р-р борной кислоты или левомицетина пополам с глицерином. С целью добиться аналгезирующего эффекта при остром среднем отите используют также ушные капли отипакс; в их состав входят неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин.

Местный анальгетик лидокаин входит также в состав ушных капель анауран; однако в его состав входят также антибиотики полимиксин и неомицин, что делает невозможным применение этих капель при наличии перфорации барабанной перепонки. Анауран эффективен при сочетании наружного и среднего отита до появления перфорации.

Указанные капли, предварительно подогрев до 38-40 °С, следует вливать в ухо, герметично закрывая затем наружный слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. Подобное введение препаратов рекомендуется повторять 2-3 раза в течение суток.

Назначение антибиотиков в доперфоративной стадии безусловно показано при выраженном болевом синдроме и повышении температуры тела. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сут в течение 7-10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует произвести смену антибиотика на аугментин (по 0,625-1,0 г внутрь 2-3 раза в сут) или цефуроксим аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сут). При аллергии на р-лактамные антибиотики назначают современные макролиды (рулид по

0,15 г внутрь 2 раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь 2 раза в день). Даже при наступлении резкого улучшения общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность - не менее 8-10 дней. Преждевременная отмена препаратов способствует рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что ведет к стойкой тугоухости.

С целью обезболивания в начальной стадии заболевания назначают внутрь парацетамол по 0,5 г 4 раза в сут или диклофенак (вольтарен) по 0,05 г 3 раза в день.

Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако в том случае, если после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Методика проведения катетеризации была рассмотрена ранее в разделе «Методы исследования уха». Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренировать среднее ухо, устранить всегда возникающее при этом заболевании разрежение в барабанной полости, а также ввести в нее лекарственные препараты. Кроме того, катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на течение воспаления. Опасение заноса при этом инфекции из полости глотки в среднее ухо необоснованны, так как при остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее ухо, а слуховая труба в значительной степени потеряла свою защитную функцию. Катетеризация проводится с самого начала заболевания и это нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; во II-III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект. Чаще всего через катетер после продувания вводят в барабанную полость 2-3 капли 0,1% р-ра адреналина, а после этого смесь суспензии гидрокортизона и пенициллина (либо другого антибиотика, с учетом характера флоры), растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия. Предварительно следует выяснить переносимость больным препарата, который предполагается использовать; ни в коем случае не следует вводить в ухо ототоксические антибиотики.

Если, несмотря на проводимое лечение, при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то показан парацентез - разрез барабанной перепонки (рис. 5.39). Выпячивание барабанной перепонки в том или ином месте происходит от давления воспалительной жидкости, которая может быть причиной внутри лабиринтных и внутричерепных осложнений. После стихания воспаления замкнутая в барабанной полости жидкость организуется в соединительную ткань, что формирует адгезивный средний отит с выраженной тугоухостью.

Рис. 5.39. Парацентез барабанной перепонки

Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т.д.). У детей, особенно в грудном возрасте, барабанная перепонка толще

Реакция непрямой гемагглютинации (РИГА).

РИГА применяют в двух вариантах: с известными АГ для обнаружения АТ с известными АТ для выявления АГ. Эта реакция специфична, и применяют ее для диагностики заболеваний, вызванных бактериями и риккетсиями. Для проведения РИГА используют эритроцитарные диагностикумы, приготовленные путем адсорбции на эритроцитах АГ или АТ - в зависимости от цели исследования (рис. 10.3). В положительных случаях степень агглютинации эритроцитов отмечают плюсами. Четырьмя плюсами оценивают реакцию, имеющую вид тонкой пленки из склеивающихся эритроцитов (зонтик), покрывающей дно пробирки; наличие пленки с фестончатыми кружевными краями обозначают двумя плюсами. За титр принимают предельное разведение исследуемого материала, вызывавшее агглютинацию эритроцитов на два плюса.

Рис. 10.3.

1 - эритроциты, 2 - АГ эритроцита, 3 - конъюгированный АГ, 4-АТ

РГА и реакция торможения гемагглютинации (РТГА).

Как уже отмечалось, в основе РГА лежит способность эритроцитов склеиваться при адсорбции на них определенных АГ. В качестве исследуемого материала при гемагглютинации используют аллантоисную, амниотическую жидкость, суспензию хорион-аллантоисных оболочек куриных эмбрионов, взвеси и экстракты из культур или органов животных, зараженных вирусами, нативный инфекционный материал. РГА не является серологической реакцией, поскольку происходит без участия иммунной сыворотки и используется для выбора рабочего разведения АГ для постановки РТГА или наличия АГ (вируса) в исследуемом материале (например, при гриппе). В реакции используются эритроциты животных, птиц, человека с I (0) группой крови. Для постановки ориентировочной РГА на предметное стекло наносят каплю 5%-й взвеси эритроцитов и каплю испытуемого материала, тщательно смешивают. При положительном результате через 1-2 мин макроскопически наблюдают появление хлопьевидной агглютинации эритроцитов. Для постановки РГА в развернутом ряду в лунках полистироловых планшетов готовят двукратно возрастающие разведения исследуемого материала на физиологическом растворе в объеме 0,5 мл. Во все пробирки вносят по 0,5 мл 0,25-1%-й взвеси эритроцитов. Результаты учитывают после полного оседания эритроцитов в контроле (эритроциты + физиологический раствор). Реакцию учитывают по характеру осадка эритроцитов. В положительных случаях степень агглютинации отмечают плюсами. Четырьмя плюсами оценивают реакцию, имеющую вид тонкой пленки из склеившихся эритроцитов, покрывающей дно пробирки (зонтик), реакцию с просветами в пленке отмечают тремя плюсами, наличие пленки с фестончатыми кружевными краями из склеившихся эритроцитов обозначают двумя плюсами, хлопьевидный осадок эритроцитов, окруженный зоной комочков агглютинированных эритроцитов, соответствует одному плюсу. Резко очерченный осадок эритроцитов, неотличимый от контроля, показывает отсутствие агглютинации. За титр принимают предельное разведение исследуемого материала, вызвавшее агглютинацию эритроцитов на два плюса. При положительном результате РГА исследование продолжают, определяя тип выделенного вируса с помощью РТ ГА типоспецифическими сыворотками. РТГА основана на свойстве антисыворотки подавлять вирусную гемагглютинацию, так как нейтрализованный специфичными АТ вирус утрачивает способность агглютинировать эритроциты. При ориентировочном типировании вирусов используют капельный метод на стекле. Для окончательного установления типовой принадлежности выделенного вируса и титрования АТ в сыворотках ставят развернутую РТГА в пробирках или в лунках. С этой целью готовят двукратные разведения сывороток на физиологическом растворе и разливают по 0,25 мл. К разведениям сыворотки прибавляют по одной капле материала, содержащего вирус, и по одной капле 1%-й взвеси эритроцитов. При использовании РТГА для определения типа вируса используют типоспецифические сыворотки, которые добавляют к равному объему рабочего разведения АГ. Типовую принадлежность выделенного вируса устанавливают по специфической иммунной сыворотке, показавшей наивысший титр АТ к этому вирусу. РГА и РТГА широко применяются для диагностики вирусных инфекций (клещевого энцефалита, гриппа и др.) в целях обнаружения специфических АТ и для идентификации многих вирусов по их АГ.

11621 0

Серологические реакции обозначают в соответствии с феноменами, сопровождающими образование комплекса антиген — антитело при взаимодействии различных по свойствам компонентов. Различают реакции агглютинации, преципитации и лизиса.

Реакция агглютинации (РА)

Реакция агглютинации (РА) основана на применении корпускулярного антигена (взвесь бактерий, сенсибилизированных эритроцитов, частиц латекса и др.), взаимодействующего со специфическими антителами, в результате чего образующийся комплекс антиген - антитело выпадает в виде осадка. Эту реакцию широко применяют в лабораторной практике для серологической диагностики бактериальных инфекций и для идентификации выделенных микроорганизмов.

РА используют для диагностики многих инфекционных болезней: бруцеллеза (реакции Райта, Хеддльсона), туляремии, лептоспироза (РАЛ - реакция агглютинации и лизиса лептоспир), листериоза, сыпного тифа (РАР - реакция агглютинации риккетсий), шигеллеза, иерсиниоза, псевдотуберкулеза и др.

Реакция непрямой, или пассивной, агглютинации (РИГА или РПГА).

Для постановки этой реакции используют эритроциты животных (барана, обезьяны, морских свинок, некоторых птиц), сенсибилизированных антителами или антигеном, что достигается инкубацией взвеси эритроцитов и раствора антигена или иммунной сыворотки.

Диагностикумы, полученные на основе эритроцитов, сенсибилизированных антигенами, называют антигенными эритроцитарными диагностикумами . Они предназначены для определения антител в серийных разведениях сывороток крови, например эритроцитарные шигеллезные диагностикумы, эритроцитарные сальмонеллезные О-диагностикумы.

Соответственно диагностикумы на основе эритроцитов, сенсибилизированных специфическими иммуноглобулинами, называют антительными (иммуноглобулиновыми) диагностикумами и они служат для выявления антигенов в различном материале, например эритроцитарный иммуноглобулиновый дифтерийный диагностикум для РИГА, применяемый для выявления дифтерийного экзотоксина коринебактерий в жидкой питательной среде при посеве в нее материала из носа и ротоглотки.

Реакцию гемагглютинации применяют для диагностики как бактериальных (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, бруцеллез, чума, холера и др.), так и вирусных (грипп, аденовирусные инфекции, корь и др.) инфекций. По чувствительности и специфичности РИГА превосходит РА.

Реакция торможения гемагглютинации (РТГА)

Реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) используют для титрования противовирусных антител в сыворотках крови, а также с целью установления типовой принадлежности выделенных вирусных культур. РТГА можно применить для диагностики тех вирусных инфекций, возбудители которых обладают гемагглютинирующими свойствами.

Принцип метода состоит в том, что сыворотка, содержащая антитела к конкретному типу вируса, подавляет его гемагглютинирующую активность и эритроциты остаются неагглютинированными.

Реакция торможения (задержки) пассивной гемагглютинации (РТПГА).

В РТПГА участвуют три компонента: иммунная сыворотка, антиген (исследуемый материал) и сенсибилизированные эритроциты.

Если в исследуемом материале есть антиген, специфически реагирующий с антителами иммунной стандартной сыворотки, то он связывает их, и при последующем добавлении эритроцитов, сенсибилизированных антигеном, гомологичным сыворотке, гемагглютинация не наступает.

РТПГА применяют для обнаружения микробных антигенов, для количественного их определения, а также для контроля специфичности РПГА.

Реакция латекс-агглютинации (РЛА)

В качестве носителя антител (иммуноглобулинов) используют частицы латекса. РЛА является экспресс-методом диагностики инфекционных болезней, учитывая время проведения (до 10 мин) и возможность обнаружить антиген в небольшом объеме исследуемого материала.

РЛА применяют для индикации антигенов Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, Neisseria meningitidis в цереброспинальной жидкости, выявления стрептококков группы А в мазках из зева, для диагностики сальмонеллеза, иерсиниозов и других заболеваний. Чувствительность метода составляет 1-10 нг/мл, или 10³ -10⁶ бактериальных клеток в 1 мкл.

Реакция коагглютинации (РКоА)

Реакция коагглютинации (РКоА) основана на способности белка А стафилококков присоединять специфические иммуноглобулины. РКА - метод экспресс-диагностики - служит для выявления растворимых термостабильных антигенов в секретах человека и в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаружение специфических антигенов в составе ЦИК требует их предварительного осаждения из сыворотки крови.

Реакция преципитации

В реакции преципитации (РП) в результате взаимодействия антител с высокодисперсными растворимыми антигенами (белки, полисахариды) образуются комплексы с участием комплемента - преципитаты. Это чувствительный тест, используемый для выявления и характеристики разнообразных антигенов и антител. Простейшим примером качественной РП является образование непрозрачной полосы преципитации в пробирке на границе наслоения антигена на иммунную сыворотку - реакция кольцепреципитации. Широко применяют различные разновидности РП в полужидких гелях агара или агарозы (метод двойной иммунодиффузии, метод радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез).

Реакция связывания комплемента (РСК)

Реакция связывания комплемента (РСК) основана на феномене гемолиза с участием комплемента, т.е. способна выявлять только комплементсвязывающие антитела.

РСК широко применяют для диагностики многих бактериальных и вирусных инфекций, риккетсиозов, хламидиозов, инфекционного мононуклеоза, протозойных инфекций, гельминтозов. РСК является сложной серологической реакцией, в которой участвуют две системы: исследуемая (сыворотка крови), представленная системой антиген - антитело и комплементом, и гемолитическая (эритроциты барана + гемолитическая сыворотка). Гемолитическая сыворотка представляет собой инактивированную прогреванием сыворотку крови кролика, иммунизированного эритроцитами барана. Она содержит антитела против эритроцитов барана.

Положительный результат РСК - отсутствие гемолиза - наблюдают в случае, если в исследуемой сыворотке содержатся антитела, гомологичные антигену. При этом образовавшийся комплекс антиген - антитело связывает комплемент, а в отсутствии свободного комплемента добавление гемолитической системы не сопровождается гемолизом. В случае отсутствия в сыворотке антител, соответствующих антигену, образования комплекса антиген - антитело не происходит, комплемент остается свободным и сыворотка вызывает гемолиз эритроцитов, т.е. наличие гемолиза - это отрицательный результат реакции.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.