Важным элементом человеческого организма являются слуховые косточки. Эти миниатюрные образования играют чуть ли не основную роль в процессе восприятия звука. Без них невозможно представить передачу волновых колебаний и вибрации, поэтому важно беречь их от болезней. Сами по себе эти косточки имеют интересное строение. Об этом, а также о принципе их функционирования следует поговорить более подробно.

Виды слуховых косточек и их расположение

В полости среднего уха производится восприятие звуковых колебаний и их дальнейшая передача во внутреннюю часть органа. Все это становится возможным благодаря наличию специальных костных образований.

Косточки покрыты слоем эпителия, поэтому они не травмируют барабанную перепонку.

Их объединяют в единую группу – слуховые косточки. Чтобы понимать принцип их работы, нужно знать, как называются эти элементы:

• молоточек;
• наковальня;
• стремечко.

Несмотря на их крошечные размеры, роль каждой просто неоценима. Свои названия они получили благодаря особенной форме, напоминающей соответственно молоток, наковальню и стремя. Для чего конкретно служит каждая слуховая косточка рассмотрим далее.

Что касается расположения, косточки находятся в полости среднего уха. Посредством скрепления мышечными образованиями, они примыкают к барабанной перепонке и выходят в окно преддверия. Последнее открывает проход из среднего уха во внутреннее.

Все три косточки образуют целостную систему. Они соединяются между собой с помощью суставов, а их форма обеспечивает идеальную стыковку. Можно выделить следующие связки:

• в теле наковальни имеется суставная ямка, которая стыкуется с молоточком, а точнее, с его головкой;
• чечевицеобразный отросток на длинной ножке наковальни соединяется с головкой стремечка.
• задняя и передняя ножка стременной косточки объединяются с помощью её основания.

В итоге образуются два суставных соединения, а крайние элементы стыкуются с мышцами. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, захватывает рукоятку молоточка. С её помощью он приводится в движение. Ее мышца-антагонист, которая соединяется с задней ножкой стремени, регулирует давление на основание косточки в окне преддверия.

Выполняемые функции

Далее, нужно выяснить какую роль в процессе восприятия звуков играют слуховые косточки. Их адекватная работа необходима для полноценной передачи звуковых сигналов. При малейших отклонениях от нормы возникает кондуктивная тугоухость.

Следует выделить две основные задачи этих элементов:

• костная проводимость звуковых волн и вибраций;
• механическая передача внешних сигналов.

При поступлении звуковых волн в ухо возникают колебания барабанной перепонки. Это возможно благодаря сокращению мышц и приведению в движение косточек. Чтобы не допустить повреждений в полости среднего уха, контроль за реакцией мобильных элементов частично осуществляется на рефлекторном уровне. Сокращение мышц удерживает косточки от чрезмерных колебаний.

За счет того, что рукоятка молоточка достаточно длинная, при напряжении мышцы возникает эффект рычага. В итоге даже небольшие звуковые посылы вызывают соответствующую реакцию. Ушная связка из молоточка, наковальни и стремечка передает сигнал в преддверие внутреннего уха. Далее ведущая роль по передаче информации принадлежит сенсорам и нервным окончаниям.

Связь с другими элементами

Слуховые косточки тесно связаны между собой с помощью суставных узлов. Кроме этого, они соединяются с другими элементами, формируя беспрерывную цепочку системы звукопередачи. Связь с предыдущими и последующими звеньями осуществляется с помощью мышц.

Первое направление – это барабанная перепонка и мышца, которая её напрягает. Тонкая мембрана образует связку благодаря отростку мышцы, соединенной с рукояткой молоточка. Рефлекторные сокращения предохраняют перепонку от разрыва при резких громких звуках. Однако, чрезмерные нагрузки способны не только повредить столь чувствительную мембрану, но и сместить саму косточку.

Второе направление – выход основания стремечка в овальное окно. Стременная мышца удерживает его ножку и ослабляет давление на окно преддверия. Именно в этой части происходит передача сигнала на следующий уровень. От косточек среднего уха импульсы переходят во внутреннее ухо, где происходит преобразование сигнала и его дальнейшая передача по слуховому нерву в головной мозг.

Таким образом, косточки выполняют роль связующего звена в системе приема, передачи и обработки звуковой информации. Если средняя ушная полость подвержена изменениям вследствие патологий, травм или болезней, функционирование элементов может быть нарушено. Важно не допустить смещения, блокирования и деформации хрупких косточек. В некоторых случаях на помощь приходит отохирургия и протезирование.

Где купить слуховой аппарат костной проводимости? Операцию вам сделают в клинике, а прибор можно найти в магазине «Я Слышу!». В каталоге представлены современные щадящие устройства – их можно надеть через месяц после имплантирования пластины.

Виды аппаратов

• BAHA (БАХА) – до недавнего времени, самый популярный в России способ импалнтирования. Тонкий титановый штифт устанавливают в височную кость за ухом. Он соединен с внешним звуковым процессором через передатчик. Установку штифта проводили в 2-3 этапа, а звуковой прцессор надевали только через 8 месяцев после операции.
• Альфа – современный тип имплантов. Состоит из магнитной пластины и слухового аппарата. Имплантацию проводят в один этап. Носить прибор можно уже через месяц. Аппарат и пластина надежно притягиваются друг к другу магнитом. Силу прилегания можно регулировать – для этого есть настройки.

Магазин «Я слышу» предлагает аппараты для пластин «Альфа». Расскажите оператору, какой прибор вам нужен, и мы порекомендуем оптимальную модель.

Цены

Стоимость костных аппаратов зависит от размеров и набора функций. Карманный аналоговый Сименс – самый доступный, но и самый заметный. Внутриушные и заушные приборы дороже – от 33000 рублей.

Когда они необходимы?

Показаний к ним не так много, но все они исключают ношение традиционных усилителей:

• воспалительные заболевания наружного уха с рецидивами;
• двусторонний гнойный отит с рецидивами;
• мастоидальные полости после операций на среднем ухе;
• двусторонняя микротия, анотия, атрезия или стеноз наружного слухового прохода;
• недоразвитие среднего уха.

Бывают ли неимпалнтируемые аппараты костной проводимости?

Бывают – это приборы с оголовьем или в оправе очков. Они преобразуют звуки в колебания и доводят до внутреннего уха через височные кости. Нажим аппарата к кости черепа очень сильный – поэтому сейчас такие системы используют все реже. Но они оптимальны там, где операция невозможна – например, для детей или очень пожилых людей со ослабленным здоровьем.

Орган слуха - ухо - у человека и млекопитающих состоит из трех частей:

• наружного уха
• среднего уха
• внутреннего уха

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода, который заходит в глубь височной кости черепа и закрыт барабанной перепонкой. Раковина образована хрящом, покрытым с обеих сторон кожей. С помощью раковины улавливаются звуковые колебания воздуха. Подвижность раковины обеспечивается мышцами. У человека они рудиментарны, у животных их подвижность обеспечивает лучшую ориентировку по отношению к источнику звука.

Наружный слуховой проход имеет вид трубки длиной 30 мм, выстланной кожей, в которой имеются особые железы, выделяющие ушную серу. Слуховой проход направляет улавливаемый звук к среднему уху. Парные слуховые проходы позволяют точнее локализовать источник звука. В глубине слуховой проход затянут тонкой барабанной перепонкой овальной формы. Со стороны среднего уха, в середине барабанной перепонки, укреплена рукоятка молоточка. Перепонка упруга, при ударе звуковых волн она без искажения повторяет эти колебания.

Среднее ухо - начинается за барабанной перепонкой и представляет собой камеру, заполненную воздухом. Среднее ухо соединено с помощью слуховой (евстахиевой) трубы с носоглоткой (поэтому давление по обе стороны барабанной перепонки одинаково). В нем находятся три слуховые косточки, связанные между собой:

1. молоточек
2. наковальня
3. стремечко

Своей рукояткой молоточек соединен с барабанной перепонкой, воспринимает ее колебания и через две другие косточки передает эти колебания к овальному окну внутреннего уха в котором колебания воздуха преобразуются в колебания жидкости. При этом амплитуда колебаний уменьшается, а их сила увеличивается примерно в 20 раз.

В стенке, отделяющей среднее ухо от внутреннего, кроме овального окна находится еще круглое окно, затянутое перепонкой. Мембрана круглого окна дает возможность полностью передавать энергию колебаний молоточка жидкости и позволяет жидкости колебаться как единому целому.

Расположено в толще височной кости и состоит из сложной системы сообщающихся между собой каналов и полостей, называемой лабиринтом. В нем различают две части:

1. костный лабиринт - заполнен жидкостью (перилимфой). Костный лабиринт делят на три части:
   • преддверие
   • костная улитка
   • три полукружных костных канала
2. перепончатый лабиринт - заполнен жидкостью (эндолимфой). Имеет те же части, что и костный:
   • перепончатое преддверие представленное двумя мешочками - эллиптическим (овальным) мешочком и сферическим (круглым) мешочком
   • перепончатая улитка
   • три перепончатых полукружных канала

   Перепончатый лабиринт располагается внутри костного, все части перепончатого лабиринта по размерам меньше соответствующих размеров костного, поэтому между их стенками имеется полость, называемая перилимфотическим пространством, выполненная лимфоподобной жидкостью - перилимфой.

Органом слуха является улитка, остальные части лабиринта составляют орган равновесия, удерживающий тело в определенном положении.

Улитка - орган, который воспринимает звуковые колебания и превращает их в нервное возбуждение. Канал улитки образует у человека 2,5 витка. По всей длине костный канал улитки разделен двумя перегородками: более тонкой - вестибулярной мембраной (или мембраной Рейснера) и более плотной - основной мембраной.

Основная мембрана состоит из фиброзной ткани, включающей около 24 тыс. особых волокон (слуховые струны) разной длины и натянутых поперек хода мембраны - от оси улитки к ее наружной стенке (наподобие лестницы). Самые длинные струны располагаются у вершины, у основания - наиболее укороченные. На вершине улитки мембраны соединяются и в них имеется отверстие улитки (хеликотрема) для сообщения верхнего и нижнего хода улитки.

С полостью среднего уха улитка сообщается через круглое окно, затянутое перепонкой, с полостью преддверия - через овальное окно.

Вестибулярная мембрана и основная мембрана разделяют костный канал улитки на три хода:

• верхний (от овального окна до вершины улитки) - вестибулярная лестница; сообщается с нижним каналом улитки через улитковое отверстие
• нижний (от круглого окна до вершины улитки) - барабанная лестница; сообщается с верхним каналом улитки.

  Верхний и нижний ходы улитки заполнены перилимфой, которая отделена от полости среднего уха мембраной овального и круглого окон.

• средний - перепончатый канал; его полость не сообщается с полостью других каналов и заполнена эндолимфой. Внутри среднего канала на основной мембране расположен звуковоспринимающий аппарат - кортиев орган, состоящий из рецепторных клеток с выступающими волосками (волосковые клетки) с нависающей над ними покровной мембраной. С волосковыми клетками контактируют чувствительные окончания нервных волокон.

Механизм восприятия звука

Звуковые колебания воздуха, проходя через наружный слуховой проход, вызывают колебания барабанной перепонки и через слуховые косточки в усиленном виде передаются на перепонку овального окна, ведущего в преддверие улитки. Возникшее колебание приводит в движение перилимфу и эндолимфу внутреннего уха и воспринимается волокнами основной мембраны, несущей на себе клетки кортиева органа. Колебание волосковых клеток кортиевого органа вызывает соприкосновение волосков с покровной мембраной. Волоски сгибаются, что приводит к изменению мембранного потенциала этих клеток и возникновению возбуждения в нервных волокнах, оплетающих волосковые клетки. По нервным волокнам слухового нерва возбуждение передается в слуховой анализатор коры головного мозга.

Человеческое ухо способно воспринимать звуки частотой от 20 до 20 000 Гц. Физически звуки характеризуются частотой (числом периодических колебаний в секунду) и силой (амплитудой колебаний). Физиологически этому соответствуют высота звука и его громкость. Третья важная характеристика - звуковой спектр, т.е. состав дополнительных периодических колебаний (обертонов), возникающих наряду с основной частотой и превышающих его. Звуковой спектр выражается тембром звука. Именно так различают звуки разных музыкальных инструментов и человеческого голоса.

Различение звуков основано на явлении резонанса, возникающего в волокнах основной мембраны.

Ширина основной мембраны, т.е. длина ее волокон, неодинакова: волокна длиннее у вершины улитки и короче у ее основания, хотя ширина канала улитки здесь больше. От длины волокон зависит их собственная частота колебаний: чем короче волокно, тем на звук большей частоты оно резонирует. Когда в ухо поступает звук высокой частоты, то на него резонируют короткие волокна основной мембраны, расположенными у основания улитки, и возбуждаются расположенные на них чувствительные клетки. При этом возбуждаются не все клетки, а только те, которые находятся на волокнах определенной длины. Низкие звуки воспринимаются чувствительными клетками кортиева органа, расположенными на длинных волокнах основной мембраны у вершины улитки.

Таким образом, первичный анализ звуковых сигналов начинается уже в кортиевом органе, с которого возбуждение по волокнам слухового нерва передается в слуховой центр коры головного мозга в височной доле, где происходит их качественная оценка.

Слуховой анализатор человека наиболее чувствителен к звукам с частотой 2000-4000 Гц. Некоторые животные (летучие мыши, дельфины) слышат звуки значительно большей частоты - до 100 000 Гц; они служат им для эхолокации.

Орган равновесия - вестибулярный аппарат

Вестибулярный аппарат регулирует положение тела в пространстве. Он состоит из расположенных в лабиринте каждого уха:

• трех полукружных каналов
• двух мешочков преддверия

Вестибулярные чувствительные клетки млекопитающих и человека образуют пять рецепторных областей - по одной в полукружных каналах, а также в овальном и круглом мешочках.

Полукружные каналы - располагаются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Внутри имеется перепончатый канал, заполненный эндолимфой, между стенкой которого и внутренней стороной костного лабиринта располагается перилимфа. В основе каждого полукружного канала имеется расширение - ампула. На внутренней поверхности ампул перепончатых протоков имеется выступ – ампулярный гребешок, состоящий из чувствительных волосковых и опорных клеток. Чувствительные волоски, склеивающиеся между собой, представлены в виде кисточки (купуля).

Раздражение чувствительных клеток полукружных каналов происходит в результате перемещения эндолимфы при изменении положения тела, ускорении или замедлении движения. Поскольку полукружные каналы расположены во взаимно перпендикулярных плоскостях, их рецепторы раздражаются при изменении положения или движения тела в любом направлении.

Мешочки преддверия - содержат отолитовый аппарат, представленный образованиями, разбросанными по внутренней поверхности мешочков. Отолитовый аппарат содержит рецепторные клетки, от которых отходят волоски; пространство между ними заполнено студнеобразной массой. Поверх нее находятся отолиты - кристаллики двууглекислого кальция.

В любом положении тела отолиты оказывают давление на какую-то группу волосковых клеток, деформируют их волоски. Деформация вызывает возбуждение в нервных волокнах, оплетающих эти клетки. Возбуждение поступает в нервный центр, расположенный в продолговатом мозге, и при необычном положении тела вызывает ряд двигательных рефлекторных реакций, которые приводят тело в нормальное положение.

Таким образом, в отличие от полукружных каналов, которые воспринимают изменение положения тела, ускорение, замедление или изменение направления движения тела, мешочки преддверия воспринимают только положение тела в пространстве.

Вестибулярный аппарат тесно связан с вегетативной нервной системой. Поэтому возбуждение вестибулярного аппарата в самолете, на пароходе, на качелях и т.д. сопровождается различными вегетативными рефлексами: изменением артериального давления, дыхания, секреции, деятельности пищеварительных желез и т.д.

Таблица. Строение органа слуха

Гигиена слуха

Для предохранения органа слуха от вредных воздействий и проникновения инфекции следует соблюдать некоторые гигиенические меры. Избыток ушной серы, выделяемой железами в наружном слуховом проходе и защищающий ухо от проникновения микробов и пыли, может привести к образованию серной пробки и вызвать ослабление слуха. Поэтому необходимо постоянно следить за чистотой ушей, регулярно мыть уши теплой мыльной водой. Если скопилось много серы, ни в коем случае нельзя удалять ее твердыми предметами (опасность повреждения барабанной перепонки); необходимо обратиться к врачу, чтобы он удалил пробки

При инфекционных заболеваниях (грипп, ангина, корь) микробы из носоглотки могут проникнуть через слуховую трубу в полость среднего уха и вызвать воспаление.

Переутомление нервной системы и перенапряжение слуха могут вызвать резкие звуки и шумы. Особенно вредно действует продолжительный шум, при этом наступает тугоухость и даже глухота. Сильный шум снижает производительность труда до 40-60%. Для борьбы с шумами в производственных условиях применяют облицовку стен и потолков специальными материалами, поглощающими звук, индивидуальные противошумные наушники. Моторы и станки устанавливают на фундаменты, которые глушат шум от сотрясения механизмов.

ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

В нутриушной или заушный, что выбрать?

В последние годы значительно ускорился процесс модернизации слуховых аппаратов и, соответственно, представленные на рынке аппараты стали гораздо разнообразнее. Поэтому даже эксперты не всегда могут разобраться в предлагаемой продукции. В данном разделе представлен обзор возможностей новейших моделей слуховых аппаратов. Но мы рассмотрим не преимущества или недостатки каких-либо алгоритмов обработки звука, отличия одной модели слухового аппарата от другой, а более общие, но не менее важные критерии. Например устройство, простота в обращении, совместимость, затраты и приемлемость.

Заушный или внутриушной?
Надежность
Модульные внутриушные слуховые аппараты
Качество звука
Удобство для пациента и совместимость с другими системами
Техническое обслуживание и ремонт
Качество консультации специалистов
Показания к применению заушных и внутриушных слуховых аппаратов
Требования к детским слуховым аппаратам
Показания к CROS (контралатеральное подведение сигнала)
Слуховые очки
Карманные слуховые аппараты
Костные слуховые аппараты
Заушные имплантируемые слуховые аппараты и импланты среднего уха
Слуховые аппараты других типов

Заушный или внутриушной?

Заушные слуховые аппараты можно смело отнести к "классическим". Например, в Германии они до сих пор остаются самыми распространенными, занимая 75% рынка. Тем не менее, многие пациенты хотят иметь невидимый, т. е. глубокий канальный (CIC) или канальный (ITC), аппарат. Однако в ходе пробной носки или при приобретении очередного аппарата, многие пациенты склоняются к заушным моделям. То, что сначала казалось недостатком, т. е. видимость аппарата, в повседневной жизни оказывается преимуществом, причем с многих точек зрения.

Надежность

В заушных слуховых аппаратах телефон, микрофон и электроника размещаются в строго определенных местах. Они защищены толстостенными корпусами и находятся в отдельных камерах. За счет этого детали становятся относительно устойчивыми к давлению, жаре, холоду, ударам, поту и длительной механической нагрузке. Перед выпуском на рынок заушные слуховые аппараты обязательно проходят соответствующие нагрузочные испытания. Например, резонанс и механическую обратную связь устраняют еще в процессе конструирования корпуса путем лазерной виброметрии. Возможность контролировать качество продукции является существенным преимуществом серийно производимых слуховых аппаратов. Неудивительно, что в последние годы доля заушных аппаратов на рынке выросла с 17,5% до 21,2%, даже на традиционном рынке внутриушных аппаратов в США.

Напротив, все компоненты внутриушных слуховых аппаратов скомпонованы в отдельности и встроены в индивидуальные корпуса, изготовляемые по слепку наружного слухового прохода пациента. При этом приходится целиком полагаться на опыт и мастерство техника. В результате получается очень миниатюрный аппарат, но его качество зависит от множества причин. Таким образом, индивидуальный внутриушной аппарат всегда уникален, поэтому если он утерян или поврежден, его невозможно в точности восстановить. Ахиллесовой пятой внутриушных аппаратов является расположение телефона и микрофона; даже если они разделены долей миллиметра, это может привести к обратной связи и резонансу. Корпуса также весьма уязвимы: из-за необходимости размещения крошечных деталей их часто приходится делать тонкостенными, что легко может привести к поломке. Наконец, электроника внутриушных аппаратов в большей степени подвержена вредному воздействию тепла, влаги, ушной серы и кислотосодержащего пота, чем у заушных аппаратов. В целом, можно предположить, что заушный аппарат прослужит дольше, чем более хрупкий индивидуальный внутриушной. Опыт показывает, что заушные слуховые аппараты служат не менее 6-8 лет, а внутриушные - 3-5 лет.

Модульные внутриушные слуховые аппараты

Модульные внутриушные слуховые аппараты можно рассматривать отдельно от индивидуальных внутриушных аппаратов, потому что они в некоторой степени относятся к серийно производимым. Их можно разделить на полумодульные и полностью модульные. Преимущество этих аппаратов заключается в частичной воспроизводимости и легкости ремонта. К сожалению, полностью модульные аппараты, к достоинствам которых можно отнести надежность, легкость ремонта и обслуживания, а также прочность, не завоевали успеха на рынке. Их внешний вид кажется пациентам менее привлекательным, чем у индивидуально изготовляемых внутриушных аппаратов.

Качество звука

В настоящее время микросхемы, батареи и микрофоны достигли весьма миниатюрных размеров. Это весьма наглядно продемонстрировали разработки последних лет. Однако сказанное не относится к телефону. С точки зрения физики, чем больше размеры катушки и мембраны, тем выше уровень выходного звукового давления и ниже уровень искажений. Относительно большие размеры корпусов заушных слуховых аппаратов позволяют разместить в них более крупные телефоны, чем у внутриушных аппаратов, что улучшает качество звука. Однако это преимущество частично нивелируется большей длиной звуководов (крюк, гибкий звуковод, уголок, вкладыш) и их сопротивлением. Внутриушные аппараты долгое время считались более совершенными из-за размещения микрофона в наружном ухе, что способствует сохранению функции фокусировки и отражения звука. Кроме того, расположение телефона в наружном слуховом проходе позволяет избежать эффекта искажения спектра, обусловленного длинными звуководами. Все это положительно сказывается на качестве звука, разборчивости речи и реально достижимом усилении. Поэтому необходимость использования более крупного телефона отпадает. Однако повсеместное возвращение популярности заушных слуховых аппаратов обусловлено значительными достижениями в области электроники, позволяющими компенсировать недостатки длинного звуковода с помощью соответствующей обработки сигнала. Вместе с тем, удалось несколько расширить возможности и улучшить качество внутриушных аппаратов, например за счет использования технологии направленных микрофонов и повышения усиления.

Удобство для пациента и совместимость с другими системами

Благодаря своим размерам и форме, заушный слуховой аппарат более прост в обращении; кроме того, его не так легко случайно обронить. Оперативные регуляторы тоже крупнее и удобнее в использовании. Однако в связи с триумфальным прогрессом автоматически настраивающихся систем и дистанционного управления этот аргумент в пользу заушных аппаратов в основном сохраняет свое значение только для крышки батарейного отсека, потому что регулятор громкости, выключатель, переключатель телефонной катушки (О-МТ-Т) и микрофона (OMNI/DIR) стали ненужными в современных слуховых аппаратах. В то же время, сохраняется необходимость подключения внешнего оборудования и использования дополнительных функций, например возможности подключения слухового аппарата к стереосистеме, телевизору, внешнему микрофону на конференции, а также к инфракрасной системе в церкви или FM-системе в школе для слабослышащих. Заушный слуховой аппарат в значительной степени обладает необходимыми для этого совместимостью и адаптивностью, а внутриушной аппарат - нет.

Техническое обслуживание и ремонт

Общим преимуществом всех серийно выпускаемых изделий, таких как заушные или внутриушные модульные слуховые аппараты, является возможность немедленной выдачи дубликата, если аппарат нуждается в ремонте. Это значит, что пациенту не придется обходиться без своего слухового аппарата в течение дней или даже недель. Другое преимущество заключается в том, что их можно отремонтировать везде, потому что необходимая техническая документация и запасные части имеются практически во всех странах, а ремонт обеспечивается гарантией. В случае индивидуального внутриушного слухового аппарата это возможно лишь при условии широкой распространенности его марки и предоставления международной гарантии производителем. Однако материальное положение очень маленьких лабораторий, работающих в локальных или региональных масштабах, не позволяет им предоставлять повсеместную или даже международную гарантию на производимые индивидуальные слуховые аппараты. Более того, не всегда известен источник компонентов, используемых маленькими лабораториями. В большинстве случаев их продукция не соответствует последним достижениям науки и техники, т. к. подобные лаборатории не занимаются исследованиями и разработками.

Качество консультации специалистов

Действующее в Германии правило "сравнительного подбора", согласно которому пациенту должны быть предложены на выбор по крайней мере три различных слуховых аппарата, легче выполнимо в отношении серийно производимых заушных аппаратов, чем индивидуальных внутриушных. Заушные аппараты можно оценивать не только с аудиологической точки зрения, но и с позиций эргономики и эстетики (о чем очень часто забывают упомянуть). Популярность заушных слуховых аппаратов выросла, в частности, за счет существенного улучшения дизайна. Для того, чтобы быть уверенными в себе, пациенты должны отождествлять с собой свой слуховой аппарат. Доступные постороннему взгляду, привлекательные слуховые аппараты помогают избавиться от клейма неполноценности. Вы никогда не сможете добиться этого, подпитывая присущую плохо слышащим людям неуверенность в себе стремлением довести миниатюризацию слуховых аппаратов до степени "невидимости". В свете сказанного "сравнительный подбор" требует не только наличия качественных серийных аппаратов, но и возможности поставщиков предоставить пациентам широкий выбор продукции различных производителей. "Сравнительный подбор" в масштабах продукции одного производителя полностью зависит от качества технического и программного обеспечения его аппаратов. Поэтому он не может соответствовать высоким аудиологическим и технологическим стандартам, подразумеваемым истинным "сравнительным подбором".

Показания к применению заушных и внутриушных слуховых аппаратов

Показания к применению заушных и внутриушных слуховых аппаратов, в основном, одинаковы. Почти все виды тугоухости I-III степени могут быть компенсированы обоими типами аппаратов. Лишь при тяжелой тугоухости внутриушные аппараты достигают пределов своих возможностей, потому что близость телефона и микрофона не позволяет получить большое усиление без обратной связи. "Открытый" вкладыш может быть использован только с заушным слуховым аппаратом. Люди, часто разговаривающие по телефону, занимающиеся спортом и пользующиеся очками, обычно предпочитают внутриушные слуховые аппараты, потому что они не требуют индукционной катушки для беседы по телефону, лучше защищены при занятиях спортом и не соприкасаются с дужкой очков.

Требования к детским слуховым аппаратам

Внутриушные слуховые аппараты не подходят детям, потому что формирование наружного слухового прохода у них еще не завершено, и потребуется слишком частая замена корпуса аппарата. Детям, посещающим школы для слабослышащих, необходимы только заушные слуховые аппараты, т. к. они должны быть совместимы с FM-системами. Кроме того, ребенок может выбрать привлекательный для него дизайн аппарата.

Показания к CROS (контралатеральное подведение сигнала)

Если пациент глух на одно ухо, но хочет слышать звуки, источник которых расположен с "глухой" стороны, он должен пользоваться CROS-очками. При этом на стороне глухого уха размещается маленький заушный аппарат, не содержащий ничего, кроме микрофона. Сигнал этого микрофона передается на здоровую сторону и усиливается вторым заушным аппаратом, содержащим усилитель, но не имеющим микрофона, после чего поступает в здоровое ухо. Это ухо остается открытым, поэтому оно естественным путем слышит звуки, источник которых находится со здоровой стороны. Допустим, что это ухо также нуждается в звукоусилении. Тогда на его стороне помещают заушный аппарат, снабженный микрофоном, усилителем и ушным вкладышем. Аппарат усиливает сигналы, поступающие с обеих сторон, и подает их в лучше слышащее ухо (аппарат типа BiCROS). Для того, чтобы провода, связывающие глухое ухо со слышащим, не бросались в глаза, используются специальные очки, связанные со слуховыми аппаратами с помощью подобранных по цвету адаптеров. В этом случае провода скрыты в дужке и оправе очков. Если пациент страдает очень тяжелой двусторонней тугоухостью, для предотвращения обратной связи можно попробовать применить обратный CROS (Power CROS), когда оба слуховых аппарата усиливают сигналы, поступающие не от "своего", а от контралатерального микрофона.

Слуховые очки

Слуховые очки, столь популярные в 1950-1980-х годах, почти исчезли с рынка. Они были созданы, в первую очередь, по косметическим причинам как альтернатива непопулярным карманным слуховым аппаратам, с их проводами и громоздкими телефонами. Другой причиной позднее стало неудобство одновременного использования заушных аппаратов и очков. Однако постоянное сочетание очков и слуховых аппаратов оказалось непрактичным. После появления внутриушных аппаратов слуховые очки окончательно вышли из моды. Остался лишь один производитель воздушных слуховых очков и один производитель костных слуховых очков. Основные поставщики слуховых аппаратов снабжают своих клиентов адаптерами, превращающими обычные очки и заушный слуховой аппарат в воздушные слуховые очки. Такие очки показаны, например, при использовании конфигурации CROS.

Карманные слуховые аппараты

На рынке осталось очень мало карманных слуховых аппаратов. Их прописывают, прежде всего пациентам c проблемами координации или движений мелких суставов кисти и нуждающимся в прочных слуховых аппаратах с большими (а при необходимости - закрывающимися) регуляторами. Эти пациенты смиряются с внешней непривлекательностью проводов, больших телефонов и ушных вкладышей.

Костные слуховые аппараты

Костные слуховые очки можно использовать при кондуктивной тугоухости у пациентов, отказывающихся от слухоулучшающих операций. Однако, если пороги костного звукопроведения превышают 30 дБ, костные очки бесполезны, т. к. вибратор не имеет прямого контакта с костями черепа, а звукопоглощающий эффект кожи, соединительной ткани и жировой клетчатки слишком велик. Проблему нельзя решить путем усиления давления дужки очков, потому что это может привести к некрозу тканей. Для костных слуховых аппаратов всегда сложно найти и зафиксировать оптимальное положение вибратора на сосцевидном отростке.

Костные слуховые аппараты, удерживаемые пружинным обручем, порождают те же проблемы, что и костные слуховые очки, поэтому из-за своей косметической неприемлемости они исчезли с рынка. Альтернатива состоит в использовании вживляемых в кость слуховых аппаратов (BAHA), которые, подобно костным слуховым очкам, используют принцип "акустического обхода", т. е. проведения звука в обход среднего уха. При этом волосковые клетки стимулируются за счет колебаний височной кости. В течение последних 20 лет технология вживления BAHA сквозь кожу использована у 12000 пациентов, и лишь у 2% из них отмечены осложнения в виде непереносимости или инфицирования. Несмотря на косметические преимущества подкожного вживления приемной части BAHA, от него пришлось отказаться из-за чрезмерного звукопоглощающего эффекта кожи, соединительной ткани и жировой клетчатки. В отличие от костных слуховых очков, которые могут быть подобраны непосредственно сурдологом, вживление BAHA требует амбулаторного посещения ЛОР-клиники или даже госпитализации. Роль сурдолога ограничивается настройкой аппарата.

Весьма интересны с технологической точки зрения появившиеся недавно ультразвуковые слуховые аппараты костного проведения, предназначенные для пациентов с глухотой или остаточным слухом. Они являются альтернативой кохлеарной имплантации для тех больных, у которых выполнение операции невозможно. Однако на сегодняшний день они вряд ли приемлемы, потому что удерживаются на голове с помощью пружинного обруча.

Заушные имплантируемые слуховые аппараты и импланты среднего уха

Особенность заушных имплантируемых ("пирсинговых") слуховых аппаратов состоит в отсутствии ушного вкладыша, поэтому наружный слуховой проход остается открытым. Звук передается в слуховой проход с помощью титановой трубки, вживленной позади ушной раковины. Эта трубка пронизывает только жировую ткань. С помощью такого импланта удается компенсировать некоторые формы высокочастотной тугоухости без возникновения обратной связи. Однако при относительно большом усилении обратная связь все-таки может появиться, поэтому при высокочастотной тугоухости весьма перспективными представляются импланты среднего уха (MEI), отличающиеся очень высоким качеством звука. Наиболее распространена модель "Vibrant Soundbridge" фирмы Symphonix, опыт применения которой весьма положителен. Вместо звуковых волн, в данных имплантах используется крошечный вибратор, механически прикрепляемый к наковальне. Его колебания передаются наковальне, а затем обычным путем поступают во внутреннее ухо. Такой способ звукопроведения позволяет избежать потерь при передаче звука и искажений. Охватываемый при этом частотный диапазон выходит за пределы возможностей обычных воздушных и костных слуховых аппаратов. Так, имплант среднего может воспроизводить частоты в диапазоне 200-10000 Гц, воздушный слуховой аппарат - 200-6000 Гц, а костный слуховой аппарат - всего 200-3000 Гц. С косметической точки зрения импланты среднего уха также вполне приемлемы, потому что наружный слуховой проход остается открытым, а звуковой процессор, расположенный на уровне сосцевидного отростка, прикрыт волосами. Сегодня операции по имплантированию "Vibrant Soundbridge" выполняются в 20 клиниках, однако стоимость системы, составляющая вместе с операцией 22000 немецких марок, очень высока.

Слуховые аппараты других типов

Слуховые аппараты очень редких конструкций, такие как слуховые стетоскопы для плохо слышащих врачей, слуховые брусья для прикованных к постели больных и преобразователи частоты для пациентов с низкочастотными островками слуха, больше не производятся из-за отсутствия спроса, хотя во многих случаях они были весьма полезны. Аппараты, использующие принцип электроакустической стимуляции, пока недоступны. Врачи уже хорошо знакомы с кохлеарными имплантами, поэтому мы не будем останавливаться на них.

Обзор предоставлен фирмой Siemens.

Ухо – парный орган, расположенный в глубине височной кости. Строение уха человека позволяет принимать механические колебания воздуха, передавать их по внутренним средам, преобразовывать и передавать в мозг.

К важнейшим функциям уха относится анализ положения тела, координация движений.

В анатомическом строении уха человека условно выделяют три раздела:

• наружное;
• среднее;
• внутреннее.

Раковина уха

Состоит из хряща толщиной до 1 мм, над которым расположены слои надхрящницы и кожи. Мочка уха лишена хряща, состоит из жировой ткани, покрытой кожей. Раковина вогнута, по краю идет валик – завиток.

Внутри нее идет противозавиток, отделенный от завитка вытянутым углублением – ладьей. От противозавитка к слуховому проходу идет углубление, называемое полостью ушной раковины. Впереди ушного прохода выступает козелок.

Слуховой проход

Отражаясь от складок раковины уха, звук перемещается в слуховой 2,5 см в длину, диаметром в 0,9 см. Основой ушного прохода в начальном отделе служит хрящ. Он напоминает формой желоб, открытый вверх. В хрящевом отделе располагаются санториевые щели, граничащие со слюнной железой.

Начальный хрящевой отдел ушного прохода переходит в костный отдел. Проход изогнут в горизонтальном направлении, для осмотра уха раковину подтягивают назад и вверх. У детей – назад и вниз.

Выстлан ушной проход кожей с сальными, серными железами. Серные железы – это видоизмененные сальные железы, продуцирующие . Удаляется она при жевании из-за колебаний стенок слухового прохода.

Оканчивается он барабанной перепонкой, слепо замыкающей слуховой проход, граничит:

• с суставом нижней челюсти, при жевании движение передается на хрящевую часть прохода;
• с ячейками сосцевидного отростка, лицевым нервом;
• со слюнной железой.

Перепонка между наружным ухом и средним – овальная полупрозрачная фиброзная пластинка, размерами 10 мм — длина, 8-9 мм – ширина, 0,1 мм – толщина. Площадь мембраны составляет около 60 мм 2 .

Плоскость мембраны расположена наклонно к оси слухового прохода под углом, втянута воронкообразно внутрь полости. Максимальное натяжение мембраны в центре. За барабанной перепонкой находится полость среднего уха.

Различают:

• полость среднего уха (барабанная);
• слуховая труба (евстахиева);
• слуховые косточки.

Барабанная полость

Полость находится в височной кости, объем ее — 1 см 3 . В ней размещаются слуховые косточки, сочлененные с барабанной перепонкой.

Над полостью помещается сосцевидный отросток, состоящий из воздухоносных ячеек. В нем размещается пещера — воздухоносная клетка, служащая в анатомии уха человека самым характерным ориентиром при проведении любых операций на ухе.

Слуховая труба

Образование длиной в 3,5 см, диаметром просвета до 2 мм. Верхнее ее устье находится в барабанной полости, нижнее глоточное устье открывается в носоглотке на уровне твердого неба.

Состоит слуховая труба из двух отделов, разделенных самым узким ее местом – перешейком. От барабанной полости отходит костная часть, ниже перешейка — перепончато-хрящевая.

Стенки трубы в хрящевом отделе в обычном состоянии сомкнуты, приоткрываются при жевании, глотании, зевании. Расширение просвета трубы обеспечивается двумя мышцами, связанными с небной занавеской. Слизистая оболочка выстлана эпителием, реснички которого движутся к глоточному устью, обеспечивая дренажную функцию трубы.

Мельчайшие косточки в анатомии человека – слуховые косточки уха, предназначаются для проведения звуковых колебаний. В среднем ухе находится цепь: молоточек, стремя, наковальня.

Молоточек прикреплен к барабанной мембране, его головка сочленяется с наковальней. Отросток наковальни соединен со стремечком, прикрепленным своим основанием к окну преддверия, расположенного на лабиринтной стенке между средним и внутренним ухом.

Структура представляет собой лабиринт, состоящий из костной капсулы и перепончатого образования, повторяющего форму капсулы.

В костном лабиринте различают:

• преддверие;
• улитку;
• 3 полукружных канала.

Улитка

Костное образование представляет собой объемную спираль в 2,5 оборота вокруг костного стержня. Ширина основания конуса улитки – 9 мм, высота – 5 мм, длина костной спирали – 32 мм. От костного стержня внутрь лабиринта отходит спиральная пластина, которая делит костный лабиринт на два канала.

У основания спиральной пластинки находятся слуховые нейроны спирального ганглия. В костном лабиринте находится перилимфа и перепончатый лабиринт, наполненный эндолимфой. Перепончатый лабиринт подвешен в костном с помощью тяжей.

Перилимфа и эндолимфа связаны функционально.

• Перилимфа – по ионному составу близка к плазме крови;
• эндолимфа – сходна с внутриклеточной жидкостью.

Нарушение этого равновесия приводит к повышению давления в лабиринте.

Улитка является органом, в котором физические колебания жидкости перилимфы преобразуются в электрические импульсы нервных окончаний черепно-мозговых центров, передающихся в слуховой нерв и в головной мозг. В верхней части улитки находится слуховой анализатор – кортиев орган.

Преддверие

Наиболее древняя анатомически средняя часть внутреннего уха — полость, граничащая с лестницей улитки посредством сферического мешочка и с полукружными каналами. На стенке преддверия, ведущей в барабанную полость, расположены два окна — овальное, прикрытое стремечком и круглое, представляющее собой вторичную барабанную перепонку.

Особенности строения полукружных каналов

Все три взаимно перпендикулярных костных полукружных канала имеют сходное строение: состоят из расширенной и простой ножки. Внутри костных находятся перепончатые каналы, повторяющие их форму. Полукружные каналы и мешочки преддверия составляют вестибулярный аппарат, отвечают за равновесие, координацию, определение положения тела в пространстве.

У новорожденного орган не сформирован, отличается от взрослого рядом особенностей строения.

Ушная раковина

• Раковина мягкая;
• мочка и завиток слабо выражены, формируются к 4 годам.

Слуховой проход

• Костная часть не развита;
• стенки прохода располагаются почти вплотную;
• барабанная мембрана лежит практически горизонтально.

• Размеры почти как у взрослых;
• у детей барабанная перепонка толще, чем у взрослых;
• покрыта слизистой оболочкой.

Барабанная полость

В верхней части полости имеется незаращенная щель, через которую при острых средних отитах инфекция способна проникать в мозг, вызывая явления менингизма. У взрослого эта щель зарастает.

Сосцевидный отросток у детей не развит, представляет собой полость (атриум). Начинается развитие отростка в возрасте 2 лет, заканчивается к 6 годам.

Слуховая труба

У детей слуховая труба шире, короче, чем у взрослых, располагается горизонтально.

Сложно устроенный парный орган принимает колебания звука 16 Гц — 20000 Гц. Травмы, инфекционные заболевания снижают порог чувствительности, приводят к постепенной утрате слуха. Успехи медицины в лечении болезней ушей, слухопротезировании позволяют восстановить слух в самых сложных случаях тугоухости.

Видео об строении слухового анализатора