Лечение мигрени должно максимально быстро прекращать приступ мигрени. Для купирования этого применяют несколько групп препаратов: анальгетики, НПВС, противорвотные, препараты группы триптанов.
Основная задача медикаментозного лечения мигрени – правильный выбор обезболивающих, максимально быстро снимающих приступ мигрени и сокращающих его продолжительность до продолжительности не превышающей 2-3 часов.
Боль обладает повреждающим действием на головной мозг, зацикливая патологический процесс, в попытках его прервать пациенты принимают огромные количества анальгетиков до 5 таблеток в день, которые в свою очередь провоцируют медикаментозную головную боль – абузусную головную боль, в некоторых случаях и лекарственное головокружение.
Обязательно смените анальгетик, если вы принимаете большое количество Пенталгина, Седальгина, Каффетина, попробуйте перейти на однокомпонентные анальгетики, такие как аспирин или мовалис, риск привыкания к ним значительно реже.
Нужно уменьшить употребление анальгетиков до 10 дней в месяц, в этом поможет вами врач амбулаторно или в неврологическом стационаре. Наиболее важно назначение профилактических курсов лечения на несколько месяцев. Цель – уменьшить возбудимость мозга и его чувствительность к триггерам мигрени. Назначаются препараты не имеющие отношения к группе анальгетиков, они усиливают устойчивость головного мозга к различному виду напряжений.
Лекарства, назначаемые при приступах мигрени
Препараты назначаются в следующих ситуациях:
- В течение месяца два-три приступа мигрени, в межприступном периоде сохраняется постоянная давящая головная боль;
- Пациент принимает простые анальгетики более 15 дней в месяц или комбинированные анальгетики более 10 дней в месяц
Через 2-3 месяца атак профилактической терапии «мигренозные атаки» становятся менее частыми, что позволяет принимать меньше обезболивающих средств. И зависимость от анальгетиков не возникает.
Обезболивающие таблетки от мигрени
Научно обоснована эффективность использования при медикаментозном лечении мигрени аспирина в дозе до 1000 мг или ибупрофена – 200 – 800 мг или диклофенак – 50-100 мг или метамизола – 1000 мг, парацетамола -1000 мг. Комбинация аспирина, парацетамола и кофеина более эффективна по сравнению с отдельно применяемыми препаратами или комбинациями без кофеина – Цитрамон. Эффективность применения обезболивающих лекарств от мигрени в сочетании с метоклопрамидом сопоставима с эффективностью суматриптана. Шипучая таблетка аспирина в дозе 1000 мг так же эффективна от мигрени, как и 400 мг ибупрофена или 50 мг суматриптана.
Частое употребление обезболивающих таблеток от мигрени может вызвать развитие лекарственной абузусной головной боли, для профилактики которой следует избегать применения простых анальгетиков не более 15 дней, а комбинированных не более 10 дней в месяц.
Противорвотные лекарства при мигрени
«Золотой стандарт» лечения мигрени
Это, конечно лекарства от мигрени из фармакологической группы триптанов: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан. Безопасность триптанов изучена в многочисленных клинических испытаниях и подтверждена временем.
Удовлетворительный эффект при применении данных препаратов составляет 63% и он значительно выше эффекта других препаратов для купирования приступа мигрени. В ситуации когда пациент испытывает при мигрени тошноту применяются ректальные суппозитории с суматриптаном.
Суматриптан и его аналоги являются селективными агонистами рецепторов 5-HT1 и стимулируют серотониновые 5-HT1D-рецепторы кровеносных сосудов головного мозга, твердой мозговой оболочки основной артерии, подавляет патологическое раздражение ядра тройничного нерва, активирует стволовые антиноцицептивные (противоболевые) механизмы. Препараты этой группы снимают явление перерасширения сосудов головного мозга, сопровождающих приступ мигрени, тем самым останавливая развитие приступа мигрени. Препараты группы триптанов воздействуют на основную артерию – arteria basilaris, без системного воздействия. Как известно расширение и отек в области базилярной артерии являются причиной мигрени. Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан назначаются сугубо при мигрени, за исключением кластерной головной боли.
Таблица препараты группы триптанов
| Действующее вещество | Доза, мг |
|---|
Мигрень является широко распространенным заболеванием и одной из ведущих причин нарушения работоспособности у пациентов. Заболевание влияет не только на социальную активность пациентов, но и зачастую связано с нерациональной тратой ресурсов здравоохранения. Распространенность мигрени достигает 6% у мужчин и 15-18% у женщин.
Популяционные исследования показывают, что более 60% пациентов самостоятельно испозьзуют безрецептурные анальгетические препараты, что нередко приводит к более тяжелому течению мигрени . И сегодня перед врачом стоит очень важная задача - подобрать оптимальную схему купирования приступов мигрени для каждого конкретного пациента с учетом частоты приступов, их тяжести, провоцирующих факторов, возможных сопутствующих заболеваний. Многим пациентам удается контролировать приступы мигрени легкой и умеренной тяжести при помощи безрецептурных препаратов. В то же время большому числу пациентов такие препараты дают лишь кратковременное и очень незначительное облегчение боли, и они обычно наращивают количество принимаемых препаратов и частоту их приема.
Клинический опыт позывает, что пациенты с мигренью часто не знают, как правильно купировать свои приступы. Они принимают решения, например под влиянием рекламы, сотрудников аптеки, друзей, знакомых, родственников и, к сожалению, не часто обращаются за помощью к врачу. Однако даже если пациент все-таки решил доверить управление своей мигренью профессионалу, врачи зачастую назначают лекарства, исходя из собственных предпочтений, клинического опыта, устоявшихся стереотипов и могут давать крайне нечеткие рекомендации. В то же время существуют международные рекомендации по купированию приступв мигрени, которые предоставляют врачу четкий алгоритм, позволяющие сделать лечение максимально эффективным.
В этой статье мы обсудим признанные во всем мире правила по лечению мигрени, а также расскажем об особенностях и возможностях лекарственного лечения мигрени в России. Мы подробно рассмотрим, какие препараты доступны в нашей сране, а также остановимся на правилах их приема. Кроме того, в статье будут отмечены препараты, которые стремительно теряют свои позиции в лечении мигрени во всем мире, а также лекарства, от приема которых во многих странах мира уже полностью отказались.
ПРАВИЛА ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ
Начнем с обсуждения правил приема лекарств. Они основаны на нашем растущем понимании патофизиологических процессов, лежащих в основе приступов мигрени, и могут помочь нам понять, как действуют обезболивающие препараты.
Чувство боли во время приступа мигрени объясняется расширением и воспалением сосудов в оболочках головного мозга. Именно поэтому головная боль усиливается при даже небольшой физической нагрузке, кашле и наклонах головы.
Болевая импульсация от сосудов проводится по волокнам тройничного нерва в его ядро в спинном мозге. Эти нейроны принимают поток информации от твердой мозговой оболочки и кожи головы и периорбитальной области. Именно поэтому на этом этапе у многих пациентов появляется чувствительность или болезненность кожи головы и периорбитальной области - кожная аллодиния. Было показано, что этот феномен начинает развиваться через 2 ч после начала приступа, и границы его распространения превышают размер болевых зон и могут заходить на противоположную половину головы и на верхние конечности. На более поздних этапах включаются и центральные нейроны в головном мозге - развивается тошнота, рвота, фото-, фоно- и осмофобия. К этому моменту приступ мигрени полностью разворачивается и становится мучительным для пациента.
Традиционные препараты для купирования мигренозных приступов - противовоспалительные средства и триптаны - действуют на периферические рецепторы и прекращают воспаление в сосудах. Поэтому прием анальгетиков позже, чем через 2 ч от начала приступа чаще всего приводит лишь к незначительному уменьшению силы боли и исчезновению пульсации и усиления боли при нагрузке. При этом симптомы центрального генеза (тошнота, рвота, фото-, фонофобия и кожная аллодиния) могут сохраняться.
Именно поэтому так важно при беседе с пациентом добиться полного понимания того, что анальгетики при мигрени необходимо принимать в самом начале приступа. При более позднем приеме сохраняются все побочные эффекты препаратов, а эффектстановится крайне низким. Это объясняемся двумя причинами: во-первых, действие простых и комбинированных анальгетиков, а также трипта; юв основано на противовоспалительном эффекте. Такие препараты оказывают ограниченное действие на нейроны в головном мозге и не способны прекратить активацию центральных структур после ее развития. Во-вторых, во время приступа мигрени очень рано начинает развиваться гастростаз и всасывание поздно принятых анальгетиков практически приостанавливается. Таким образом, при позднем (по зхе 2 ч от начала боли) приеме анальгетиков пациен: получает только их негативный эффект, а полезное действие препарата осуществиться уже не может.
Более того, так как при позднем приеме эффект анальгетиков обычно крайне низкий и кратковременный, это заставляет пациентов наращивать количество принимаемых лекарств. Такой подход не только повышает риск развития гастрита и повреждения почек пациента, но и зачастую приводит к развитию нового осложнения - лекарственно-индуцированной головной боли. При этом сами анальгетики становятся причиной лишних дней головной боли.
Теперь поговорим о том, почему приступы мигрени купировать необходимо.
Многие пациенты готовы стойчески терпеть головную боль и сопровождающие симптомы приступа. При этом если пациент не принял обе зболивающее или принял неэффективный препарат, приступ мигрени прекращается самостоятельно в течение максимум 72 ч за счет активации собственныx противоболевых систем пациента. Таким образом, при частых приступах мигрени возрастает нагрузка на антиноцицептивные системы пациента, что ее временем может привести к истощению этих резерков. Пациент остается беззащитным перед различными провокаторами приступов мигрени, а сами приступы становятся более частыми и длительными.
Необходимо купировать каждый приступ мигрени, а принимать следует максимально эффективные препараты и не поздне чем через 2 ч после начала приступа.
СТУПЕНИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Сегодня в России доступно огромное количество различных обезболивающих препаратов, и большинство из них продаются без рецепта Ниже мы рассмотрим правила купирования пристугюв мигрени, что поможет вам сориентироваться в богатом разнообразии анальгетиков и отказаться от недостаточно эффективных препаратов.
В настоящее время отдается предпо ггение ступенчатому подходу к лечению приступе в мигрени.В этом случае пациент начинает с наиболее дешевых и безопасных препаратов, эффективность которых доказана, и «поднимается по лестнице» к следующему классу препаратов только в случае необходимости.
Такой метод не отрицает индивидуального подхода к каждому пациенту, а, наоборот, делает возможным поиск наиболее подходящего препарата для каждого пациента. Предполагается, что если определенный препарат не дает облегчения боли в течение трех приступов, при следующем приступе нужно сразу начинать с более высокой ступени.
Более того, у многих пациентов бывают приступы разной интенсивности. Например, у большинства пациенток менструальные приступы мигрени (т.е. которые происходят за 1-2 дня до или в первый-второй день менструациии имеют тенденцию протекать более тяжело. Таким пациентам необходимо обезболивание более высоких ступеней в самом начале менструального приступа.
В идеальной ситуации после приема лекарства необходим отдых или сон. Для пациентов, которым необходимо оставаться на работе или выполнять важные дела дома, лучше выбирать препараты, не влияющие на концентрацию внимания.
Первая ступень обезболивания
Неспецифический анальгетик +- противорвотный препарат
Для купирования приступа мигрени обычно необходимы высокие дозы анальгетика, так как всасывание препаратов может замедлиться из-за гастростаза.
1а. Простой анальгетик ± противорвотный препарат
«Золотым стандартом» обезболивания при мигрени является ацетилсалициловая кислота. Для купирования приступа мигрени необходима высокая доза - 1000 мг, т.е. 2 таблетки по 500 мг. Предпочтительна растворимая форма ацетилсалициловой кислоты. Эффективность аспирина была показана в недавнем систематическом обзоре Кохрановского сообщества - организации, задающей стандарты в мире доказательной медицины .
Альтернативой ацетилсалициловой кислоте может служить ибупрофен в дозе как минимум 400-600 мг . Клинический опыт показывает, что пациенты обычно принимают более низкие дозы - 200-400 мг, с чем и связано их разочарование в этом препарате. Ацетилсалициловую кислоту и ибупрофен можно принимать до 4 раз в течение 24 ч.
Другими вариантами обезболивания могут стать:
Парацетамол обладает меньшей эффективностью и не должен использоваться в качестве препарата первого выбора для купирования приступов мигрени.
Все обезболивающие препараты необходимо комбинировать с прокинетиком. Такие препараты борются с гастростазом во время приступа мигрени, ускоряют продвижение анальгетика из желудка в кишечник, что позволяет ускорить наступление их обезболивающего эффекта и минимизировать раздражение слизистой оболочки желудка.
С этой целью можно использовать:
Более предпочтительно использование домперидона, так как препарат реже вызывает экстрапирамидные нарушения. В случае более позднего приема такие препараты также уменьшают чувство тошноты.
Анальгетический эффект препаратов можно также усилить путем добавления кофеина. Было показано, что добавление 130 мг кофеина к обычной дозе обезболивающего (аспирина и парацетамола) повышает эффективность их анальгетического действия на 40%. Кофеин также улучшает всасывание этих лекарств, ускоряя наступление их эффекта.
Именно поэтому к комбинации неспецифический анальгетик+ прокинетик нужно добавить кофеин-содержащий напиток. Например, свежесв фенный кофе (200 мл) содержит 65-135 мг кофеина эспрес-со (60 мл) - 100 мг кофеина, чай (200 мл) - 40-60 мг, горячий какао (200 мл) - 14 мг, кока-кола (330 мл) - 30-50 мг, Red Bull™ (230 мл) - 80 мг кофеина. Аналь-гетический эффект можно также усилить добавлением глюкозы. Именно поэтому в западных странах рекомендуют растворять аспирин в сладком кофеинсодержащем газированном напитке.
Противопоказания: специфические противопоказания к нестероидным противовоспалительным средствам (например, язва желудка). Избегите назначения аспирина детям младше 12 лет. Метоклопрамид также не используется у детей.
16. Комбинированный анальгетик +- противорвотный препарат
В России также зарегистрированы комбинированные обезболивающие препараты. Все эти препараты содержат кофеин. Очень популярен препарат цитрамон. Он содержит: парацетамол, 180 мг + кофеин, 30 мг + ацетилсалициловая кислоте, 240 мг. Практически аналогичен по составу цитрам ону препарат аскофен П. Для достижения оптимального анальгетического эффекта целесообразно принимать 2 таблетки цитрамона.
Необходимо отметить, что в Европейских рекомендациях по лечению приступов мигрени все комбинированные препараты отсутствуют . В то же время в США используется препарат Excedrin, практически полностью соответствующий по составу цитрамону . В случае недостаточной эффективности однокомпонентных анальгетиков можно рекомендовать использование цитрамона, но только тем пациентам, у которых нет необходимости принимать этот препарат чаще 2 раз в неделю.
1в. Неспецифический анальгетик в свечах +-противорвотный препарат
Обезболивающие препараты существуют также в виде свечей. Это помогает обеспечить их хорошее всасывание во время тошноты и рвоты. В виде ректальных свечей доступен вольтарен, 100 мг - (диклофенак). Возможно использование до 200 мг в течение 24 ч.
Клинический опыт показывает, что многие пациенты обращаются к врачу в случае, если используемые ими, обычно комбинированные, анальгетики неэффективны. В этом случае обычно происходит увеличение дозы и кратности приема обезболивающих, что в ближайшей перспективе приводит к формированию лекарственно-индуцированной головной боли. Именно поэтому в случае недостаточной эффективности первой ступени обезболивания необходимо перевести пациента на вторую ступень - специфические противомигренозные анальгетики. Сегодня, в эру появления дженериков триптанов, эти препараты становятся все более доступными для разных категорий пациентов.
Вторая ступень обезболивания
Специфические противомигренозные анальгетики
Специфические противомигренозные анальгетики - триптаны - являются селективными агонистами 5-НТ1-рецепторов. Несмотря на то, что все триптаны имеют одну и ту же точку приложения, некоторые пациенты отвечают только на 1 или 2 разных препарата, поэтому окончательный выбор препарата нужно предоставить самому пациенту. На этот выбор может повлиять скорость наступления анальгетического эффекта, а также финансовые причины. В идеале каждый триптан нужно принять в 3 приступах до того, как сделать окончательный вывод о его эффективности.
Триптаны нужно принимать после окончания ауры . При этом их эффективность максимальна в случае раннего приема (не позже 2 ч после начала головной боли) . У 20-50% пациентов происходит возврат боли в течение 48 ч. Прием триптана можно сочетать с прокинетиком - метоклопрамидом или домперидоном. Триптаны нужно принимать, только если пациент полностью уверен, что приступ является мигренозным. Если боль нарастает медленно и такой уверенности нет, нужно начать с неспецифического анальгетика.
Первым в данном классе был создан суматриптан . Сегодня это наиболее исследованный препарат, кроме того, появились генерические препараты суматриптана, стоимость которых значительно ниже стоимости оригинальных препаратов.
Все триптаны, зарегистрированные в настоящее время в России, представлены в таблице.
В исследовании, проведенном в России, в случае раннего приема сумамигрена достоверное уменьшение головной боли и сопутствующих симптомов (тошнота, фотофобия, фонофобия) отмечалось уже через 1 ч после приема сумамигрена. Так, интенсивность головной боли уменьшалась от 7,1+1,7 до 4,9+2,1 балла (по 10-балльной шкале), тошноты - от 5,4±2,7 до 3,7±2,1, фотофобии - от 5,7±2,3 до 3,7+1,7, фонофобии - от 5,3±2,3 до 3,4±2,2 балла. Интенсивность головной боли с сопутствующей симптоматикой достоверно снижалась через 2 и 6 ч после приема сумамигрена: через 2 ч интенсивность цефалгии составляла 2,7+1,3, а через 6ч- 1,3+1,4 балла (рис. 1и2).
Ввиду такой высокой эффективности, сравнимой с эффектом оригинального препарата (прямых сравнительных исследований не проводилось), немаловажным преимуществом сумамигрена является его значительно меньшая стоимость - примерно 150-180 руб за упаковку из 2 таблеток по 50 мг.
Наратриптан обладает более медленным действием по сравнению с остальными препаратами и может использоваться, если другие препараты дают побочные эффекты.
Противопоказания : Триптаны противопоказаны в случае неконтролируемой артериальной гипертензии, значительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, пожилой возраст, антифосфолипидный синдром). В отсутствие этих противопоказаний риск, связанный с приемом триптанов, очень низкий .
В случае неэффективности второй ступени обезболивания, необходимо подтвердить диагноз, обратить внимание на время приема препаратов, а также предложить профилактическое лечение.
Третья ступень обезболивания
омбинация простого анальгетика и триптана
Существуют данные о том, что комбинация суматриптана, 50 мг, и напроксе-на, 500 мг может быть более эффективной, чем прием только суматриптана . Такую схему можно предложить, например, пациентам, которые во время приступа испытывают боль или дискомфорт в области шеи, а также во время менструальных приступов мигрени, если пациентка также испытывает периодические боли в животе.
Классический метод купирования приступа мигрени
В случае мигрени с аурой аспирин нужно принимать после начала ауры, а триптаны - после начала головной боли.
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ
Для неотложной терапии приступа мигрени в домашних условиях пациент может исполь зовать:
В отделении скорой помощи возможно внутривенное введение препаратов. С целью купирования приступа мигрени может использоваться:
Во всех случаях наркотические анальгетики НЕ рекомендованы для использования.
Возврат боли во время приступа
В случае возврата боли в течение одного и того же приступа после приема триптана рекомендуется принять вторую таблетку того же триптана. При этом необходимо соблюдать минимальный временной промежуток между приемами - 2 ч и не превышать максимальную суточную дозу. Если боль при возврате несильная, пациент может принять неспецифический анальгетик, например напроксен, 500 мг
Возвраты боли чаще происходят у пациентов, у которых приступы мигрени обычно долгие и без обезболивания длятся более суток. Частота возврата боли практически одинакова на фоне всех триптанов, однако считается, что она немного ниже при приеме элетриптана и наратриптана .
Менструальная мигрень
Менструальным называется приступ, который происходит за 1-2 дня до или в первый-второй день менструации. Диагноз менструальной (исключительно менструальный приступ 1 раз в месяц) либо менструально-ассоциированной (менструальный приступ плюс приступы мигрени в другие дни цикла) можно поставить по дневнику пациента. Для этого обычно необходимо вести дневник головной боли на протяжении 3 циклов.
Правила купирования менструальных приступов аналогичны правилам, принятым для всех остальных приступов. Однако, так как такие приступы обычно протекают более долго и тяжело, у ряда пациентов лечение целесообразно начинать с приема триптана для того, чтобы не упустить ценное время и уложиться в терапевтическое окно. Кроме того, зачастую пациенту приходится принимать повторные дозы обезболивающих в течение 2-3 днег приступа.
Мигрень во время беременности и лактации
Для купирования приступов мигрени во время беременности используется парацетамол в умеренных дозах. Прием парацетамола разрешен на всех сроках беременности, ему присвоена группа безопасности В. Аспирин и другие НПВС можно принимать с осторожностью только в 1 и 2 триместре , однако им присвоена группа безопасности С. Купировать тошноту можно приемом метоклопрамида или домперидона.
Кофеин также разрешен во время беременности. Однако поскольку он входит в состав обезболивающих, которые содержат другие, запрещенные в этот период компоненты, кофеин можно получить из различных напитков, которые были перечислены выше.
Огромный интерес вызывает вопрос возможности использования триптанов во время беременности. У многих женщин в этот период, особенно в 1 триместре, а у ряда женщин и на протяжении всей беременности сохраняются приступы мигрени, которые могут протекать очень тяжело. В настоящее время мы обладаем наиболее полной информацией по суматриптану. Собранные в регистре беременности данные указывают на то, что прием суматриптана не приводит к повышению риска развития нарушений плода по сравнению с таковым в общей популяции . Женщин, которые приняли триптан, не зная о своей беременности, необходимо заверить в том, что вероятность негативного влияния триптана на исход беременности крайне мала. В то же время, так как наши знания пока ограничены, не нужно рекомендовать прием триптанов всем женщинам.
Целый ряд обезболивающих препаратов разрешен к приему во время грудного вскармливания. В этот период для купирования приступов мигрени можно использовать ибупрофен, диклофенак и парацетамол, которые допустимо сочетать с домперидоном. Производители релпакса и зомига рекомендуют воздержаться от грудного вскармливания в течение 24 ч после приема лекарства, а производитель сумамигрена - в течение 12 ч. В то же время исследования показывают, что элетриптан и суматриптан проникают в молоко лишь в незначительных количествах. В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии, прием суматриптана совместим с грудным вскармливанием . В любом случае нужно посоветовать женщине принимать лекарства сразу после кормления, чтобы к моменту следующего кормления концентрация препарата в молоке успела снизиться.
Мигрень у ребенка
Большинство обезболивающих препаратов не тестировали у детей, а некоторые из них запрещены. В частности, детям до 12 лет нельзя принимать аспирин (вследствие опасности развития синдрома Рея). С целью обезболивания используется ацетаминофен (парацетамол, панадол) или ибугрофен (нурофен, миг).
Во время приступа мигрени у ребенка ргужно постараться избежать приема лекарств. Зачастую бывает достаточно отдыха в тихой темной комнате. Ребенку нужно поесть (например, что-нибудь сладкое) и попить. При необходимости можно рекомендовать половину или целую таблетку парацетамола или ибупрофена. Эти препараты существуют также в виде суспензии.
Комбинированные анальгетики (пенталгин, каффетин) разрешены к приему у детей старше 12 лет. Единственный из триптанов, который разрешен для приема у детей, это имигран в виде спрея. В случае назначения имиграна необходимо быть полностью уверенным в диагнозе, ведь у многих детей мигрень течет атипично.
ЛЕКАРСТВА, ПРИЕМА КОТОРЫХ НУЖНО ИЗБЕГАТЬ
Во всех случаях необходимо избегать приема опиатов и опиоидов для купирования приступа мигрени . Такими веществами являются морфин, трамадол, кодеин. Эти вещества усиливают тошноту, снижают всасывание анальгетиков и приводят к формированию зависимости. Кодеин входит во многие безрецептурные комбинированные анальгетики, его дополнительный эффект невысок, а количество побочных эффектов при этом возрастает . Более того, прием комбинированных препаратов, содержащих кодеин и барбитураты, приводит к формированию лекарственно-индуцированной головной боли, которая мучительна для пациента и вызывает значительные сложности в лечении.
В России в течение многих десятков лет также очень популярны препараты с содержанием метамизола натрия. Это анальгин, темпалгин, спазмалгон, спазган, баралгин, а также многие комбинированные анальгетики, перечисленные выше. Препараты с содержанием метамизола натрия запрщ ены в большинстве стран мира. При этом запрет имеет такую силу, что ни один из указанных препаратов не приведен в зарубежных рекомендациях по лечению головной боли, включая раздел « Неотложная терапия приступа ».
В нашей стране огромной популярностью также пользуется препарат пенталгин. На самом деле - это 3 разных, но похожих по составу препарата. В России зарегистрированы:
Другим часто используемым комбинированным препаратом является каффетин (пропифеназон, 210 мг + парацетамол, 250 мг + кофеин, 50 мг + кодеин, 10 мг). Препарат также не содержит метамизола натрия.
Эти препараты очень эффективно купируют приступы мигрени. Их анальгетическое действие усилено за счет добавления кодеина и фенобарбитала. Именно эти компоненты обладают аддиктивным потенциалом - ответственны за развитие привыкания и зависимости от таких препаратов. Кроме того, кодеин, содержащийся в таблетке, замедляет ее всасывание. По данным крупного эпидемиологического исследования American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), прием барбитуратов и опиатов в 2 раза повышает риск хронизации мигрени . Более того, в состав большинства этих препаратов входит метамизол натрия. Таким образом, комбинированные препараты содержат компоненты, которые вызывают лекарственную зависимость, замедляют всасывание обезболивающих веществ и (большинство из них) содержат неиспользуемый больше нигде метамизол натрия.
По всем этим причинам такие препараты, как пенталгин, седальгин и каффетин не должны входить в основной арсенал средств для купирования приступов мигрени. Эти препараты можно рекомендовать только тем пациентам, у которых простые анальгетики неэффективны даже при приеме в адекватных дозах и вовремя, а триптаны по какой-то причине принимать невозможно (побочные эффекты, стоимость). Кроме того, комбинированные препараты можно рекомендовать только в случае уверенности, что у пациента не будет необходимости принимать их чаще 2 раз в неделю. Комбинированные анальгетики не разрешены для применения у детей, беременных и кормящих женщин.
ОГРАНИЧЕНИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИГРЕНИ
В заключение хотелось бы отметить ограничения в использовании обезболивающей терапии при мигрени. Для купирования мигренозных приступов современные рекомендации разрешают регулярное использование:
Более частый прием анальгетиков связан с высоким риском развития лекарственно индуцированной головной боли. Пациентам, которые испытывают потребность приема анальгетиков чаще чем 2 раза в неделю, необходимо подобрать профилактическую терапию для урежения приступов мигрени.
Для цитирования:
Данилов А.Б. Мигрень: рекомендации по диагностике и лечению // РМЖ. 2014. С. 2
Среди всех видов головной боли (ГБ) мигрень заслуживает особого внимания, поскольку, являясь одним из самых распространенных видов ГБ (распространенность мигрени в популяции составляет 12%; мигрень занимает 2-е место по распространенности после ГБ напряжения), приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с другими видами ГБ . При этом мигренью страдают в основном люди активного трудоспособного возраста. К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от ГБ, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом . Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной - пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы лечения .
Наиболее эффективными лекарственными средствами (ЛС) для лечения острых приступов мигрени являются триптаны . К сожалению, многие пациенты и даже врачи об этом недостаточно информированы. В связи с этим, несмотря на, в целом, доброкачественный характер заболевания, своевременная диагностика и эффективное лечение мигрени являются актуальными медицинскими задачами.
Цель данного алгоритма состоит в том, чтобы в сжатой форме представить врачу четкие и ясные рекомендации (которым было бы легко следовать) по выявлению (диагностике) и лечению острых приступов мигрени. Кроме того, данные рекомендации позволят помочь врачам общей практики, семейной медицины распознавать предвестники серьезных (жизнеугрожающих) заболеваний, требующих направления к узким специалистам и/или дополнительного обследования.
Данный алгоритм основан на рекомендациях по диагностике и лечению первичной ГБ, представленных в руководстве для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей «Диагностика и лечение головной боли» [Данилов А.Б., 2011], к которому мы адресуем читателя при необходимости более подробного ознакомления с вопросами дифференциальной диагностики и лечения мигрени и других видов ГБ .
Диагностика мигрени
Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные приступы ГБ в одной (редко обеих) половине головы .
Диагноз мигрени ставится на основании рассказа (анамнеза) и осмотра пациента.
Сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ
В алгоритме представлены вопросы, помогающие оптимизировать сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ.
Какова длительность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны повторяющиеся приступообразные эпизоды ГБ продолжительностью от 4 ч до 3 дней (если не принимать никаких лекарств). Частота приступов может колебаться от 1 случая в год до 2 р./нед. Для мигрени характерен приступообразный характер ГБ в отличие, например, от приступов ГБ напряжения, которая может длиться от нескольких часов до 7 дней. Постоянный характер ГБ или постепенно усиливающаяся ГБ могут указывать на вторичный характер ГБ, в этих случаях необходимо дообследование пациента (см. ниже «красные флаги»).
Какова интенсивность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны приступы ГБ от умеренной до выраженной интенсивности (от 5 до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале, где 0 - нет боли, 10 - нестерпимая боль). Если интенсивность ГБ ниже умеренной (3-4 балла), то диагноз устанавливается на основании других характерных проявлений мигрени*.
Укажите локализацию, характер Вашей ГБ
Для мигрени характерна пульсирующая ГБ, чаще односторонняя в области виска. Иногда пульсация отмечается в обоих висках. Отсутствие пульсации и 2-сторонний характер ГБ не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Чем сопровождается Ваша ГБ?
Особенностью мигрени является наличие сопровождающих симптомов, характерных для мигрени. Следующие вопросы помогут выявить наличие сопровождающих симптомов мигрени.
Бывает ли тошнота или рвота во время ГБ?
Мигрень обычно сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Отсутствие тошноты или рвоты не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли шум Вашу ГБ?
Фонофобия. Громкая речь, музыка, шум могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фонофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли свет Вашу ГБ?
Фотофобия. Солнце, яркий электрический свет, телевизор, работа за компьютером могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фотофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Влияют ли запахи на Ваше самочувствие во время ГБ?
Осмофобия. Резкие запахи, иногда даже приятные (например, запах одеколона, запахи на кухне) могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие осмофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Ограничивает ли ГБ Вашу активность?
Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба, подъем по лестнице, могут усиливать проявления мигрени. Во время ГБ пациенту трудно сосредоточиваться, выполнять офисную работу. Отсутствие усиления ГБ вследствие обычной физической нагрузки не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Триггеры мигрени. Во многих случаях мигрень развивается в результате провоцирующих, «запускающих» факторов - триггеров (определенные продукты питания, алкоголь, гормональные колебания, метеофакторы и др.). Подробная информация о триггерах мигрени представлена в методических рекомендациях по диагностике и лечению ГБ, а также на интернет-сайтах paininfo.ru и shkolaGB.ru (см. образование и обучение пациента).
Мигрень с аурой и мигрень без ауры. Существует заблуждение, что мигрень - это ГБ, которой обязательно предшествует аура. Аура - комплекс неврологических симптомов: зрительные (вспышки света, светящиеся линии), чувствительные (онемение) или двигательные (слабость в руке) нарушения, возникающие непосредственно перед или в самом начале мигренозной ГБ. Большинство пациентов с мигренью (80%) имеют исключительно приступы мигрени без ауры. У некоторых пациентов мигрень с аурой и мигрень без ауры могут сочетаться, т. е. иногда возникают приступы мигрени с аурой, в других случаях развивается мигрень без ауры . В более редких случаях аура предшествует каждому приступу мигрени.
Тест ID Migraine. Среди лиц, обращающихся к врачу по поводу ГБ, мигрень встречается значительно чаще, чем в общей популяции людей, страдающих от ГБ. Более чем в 50% случаях мигрень остается недодиагностированной . Ведущие международные эксперты по ГБ разработали тест для скрининговой диагностики мигрени ID Migraine («идентифицируй мигрень»), который может пройти самостоятельно каждый пациент с жалобами на ГБ еще до встречи с врачом (в аптеках, комнатах ожидания на приеме у врача и т. д.) . Тест состоит из 3-х вопросов. Если пациент отвечает «да» хотя бы на 2 из 3-х вопросов, то вероятность наличия мигрени у него составляет 93%. Для подтверждения диагноза необходима консультация врача. Предварительное тестирование пациента с помощью теста ID Migraine существенно экономит время врача и позволяет провести целенаправленную диагностику для подтверждения/исключения диагноза «мигрень» .
Осмотр пациента с жалобой на ГБ
Диагноз мигрени ставится исключительно на основании анамнеза. Неврологические знаки могут быть обнаружены при осмотре пациента с мигренью с аурой только во время приступа (атаки). Вне приступа ГБ у пациентов с мигренью неврологических симптомов (знаков) нет .
Физикальное обследование (осмотр) проводится для исключения других заболеваний, сопровождающихся ГБ и представляющих опасность для жизни (опухоль, инфекция, сосудистое поражение и др.). Осмотр является обязательным, особенно в случаях, когда при сборе анамнеза выявляются сигналы опасности - «красные флаги» .
Признаки, на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза и осмотре пациента (сигналы опасности -
«красные флаги»)
Для мигрени характерен стереотипный характер ГБ (приступы похожи один на другой), сохраняющийся в течение продолжительного времени (несколько месяцев, лет). Изменение характера ГБ у данного пациента должно настораживать врача в отношении жизнеугрожающего заболевания. Это требует направления пациента к узкому специалисту и/или дообследования.
Особое внимание следует обратить на следующие признаки:
- новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента в возрасте старше 50 лет или у ребенка в препубертатном периоде может быть симптомом височного артериита или внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
- новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента с указанием в анамнезе на онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию или иммунодефицитное состояние может указывать на вторичный характер ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
- прогрессирующая ГБ (постепенно ухудшающаяся (без ремиссий) в течение нескольких недель или более) может указывать на объемный процесс в мозге; требует направления к неврологу и дообследования;
- ГБ по типу «раската грома» (интенсивная ГБ с «взрывным» или внезапным началом) позволяет заподозрить субарахноидальное кровоизлияние; требует срочного направления к неврологу;
- ГБ, сопровождающаяся очаговыми неврологическими нарушениями или непонятными физическими симптомами; требует направления к неврологу и дообследования;
- ГБ усугубляется изменением позы или движениями, которые повышают внутричерепное давление, может свидетельствовать о внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
- лихорадка, не имеющая других причин, и сопровождающаяся ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
- ГБ с необычной аурой (например, ГБ с аурой продолжительностью более 1 ч или сопровождающаяся слабостью при движениях; аура без ГБ при отсутствии в анамнезе мигрени с аурой; аура возникает у пациентки впервые во время использования комбинированных оральных контрацептивов); требует направления к неврологу и дообследования.
Дополнительное обследование пациентов с ГБ
Дополнительные методы исследования не (!) показаны всем пациентам с ГБ. Их следует применять в тех случаях, когда анамнез или осмотр позволяют заподозрить вторичную ГБ или другую патологию (когда выявлены сигналы опасности - «красные флаги»). При выявлении «красных флагов» необходимо направить пациента на консультацию к неврологу или другому специалисту узкого профиля (в зависимости от характера выявленных сигналов опасности), который назначит дополнительное обследование.
Лечение мигрени
Специфическое лечение мигрени
В выборе препарата для купирования приступа мигрени важно учитывать тяжесть, интенсивность ГБ . Если мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов . Следует иметь в виду, что триптаны назначают только для купирования мигренозной ГБ. Являясь высокоэффективными ЛС для лечения мигрени, триптаны совершенно неэффективны при других видах ГБ. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать это заболевание от других видов ГБ.
Среди препаратов для специфического лечения мигрени препаратом первого выбора является эле-триптан, поскольку обладает высокой скоростью наступления эффекта, продолжительным временем действия (что уменьшает вероятность развития возвратной ГБ) и хорошей переносимостью . Эффективность триптанов будет выше, если их принимать в самом начале приступа, когда ГБ носит еще умеренный характер и/или в первые 2 ч после начала ГБ. Начинать лечение следует с применения 1 дозы (таблетки) препарата (40 мг элетриптана). Если через 2 ч после приема таблетки было отмечено некоторое уменьшение ГБ, но эффект оказался недостаточным, можно принять вторую дозу препарата (еще 40 мг элетриптана). В следующий раз лечение можно сразу начинать с применения элетриптана в двойной дозе (80 мг).
Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда. Поэтому если какой-либо препарат из группы триптанов пациенту не помогает, следует попробовать другой препарат. Препарат считается неэффективным, если его действие не проявилось при его правильном назначении: в случае достоверно диагностированного приступа мигрени при применении препарата в достаточной дозе в первые 2 ч от начала ГБ. Ряд экспертов считает, что переходить на другой препарат следует после 3-х неудачных попыток применения какого-либо препарата.
Противопоказания к назначению триптанов
У препаратов из группы триптанов имеется ряд противопоказаний (неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и заболевания периферических сосудов и некоторые другие). Триптаны не рекомендуется принимать во время беременности. Однако у пациентов с мигренью крайне редко встречаются указанные противопоказания, поскольку больные - в большинстве случаев люди молодого возраста (пик мигрени приходится на возраст 20-55 лет), для которых эти противопоказания неактуальны.
Неспецифическое лечение мигрени
При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал лекарственные препараты для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени. Лечение острых приступов мигрени следует начинать с приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 1000 мг . Если эффективность АСК оказалась недостаточной (или имеются противопоказания к ее приему), можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамол. Возможно также применение комбинированных анальгетиков. Однако следует помнить, что при применении комбинированных ЛС, особенно содержащих кофеин, быстрее развивается медикаментозная зависимость, повышается риск развития абузусной ГБ, чем при применении препаратов, содержащих одно действующее вещество. Поэтому при назначении комбинированных анальгетиков следует предупредить пациента о возможном развитии абузусной ГБ.
В случае если применение препаратов для неспецифического лечения оказалось неэффективным, следует перейти к применению препаратов из группы триптанов (см. специфическое лечение мигрени) .
Вспомогательная терапия: применение противорвотных средств при мигрени
В случаях, когда мигрень сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, облегчение ГБ и сопровождающих симптомов может принести применение противорвотных средств: метоклопрамида, домперидона. Эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии (вспомогательная терапия). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 мин до приема АСК, НПВП или препарата триптанового ряда.
Образование и обучение пациента
Образование пациента (объяснение причин и механизмов) - один из важных элементов терапевтического процесса для пациентов с ГБ. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет-ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с ГБ для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов ГБ. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения усиливает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.
* В соответствии с критериями Международной классификации ГБ , ГБ при мигрени имеет как минимум 2 из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от умеренной до выраженной, ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности, и сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия или фонофобия.
Литература
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care // J Headache Pain. 2007 Oct. Vol. 8. Suppl 1. Р. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Evaluation of quality of life and disability in patients with migraine and nonmigraine headaches in primary care // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Poster presentation.2005 May 22-24, Berlin, Germany.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migraine, quality of life, and depression: a population-based case-control study // Neurology. 2000 Sep 12. Vol. 55 (5). Р. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. 1998. Vol. 38. Р. 87-96.
5. Pascual J. et al. Marketed Oral Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review on Efficacy and Tolerability // Headache. 2007. Vol. 47 (8). Р.: 1152-1168.
6. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. М., 2011.
7. Осипова В.В. Международная классификация головных болей // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. et al. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study // Neurology. Aug 2003. Vol. 61 (3). Р. 375-382.
9. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени // Медицина для всех. 1998. № 4. С. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine - Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002. Vol. 346. Р. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Данилов А.Б. Современные подходы к лечению мигрени // Лечащий врач. 2008. № 8.
12. Diener H.C. Eletriptan in migraine // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. Vol. 5. Р. 43-53.
Мигрень (М) – первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся повторяющимися приступами интенсивной односторонней ГБ, сопровождающаяся также различным сочетанием тошноты, рвоты, фото- и фонофобии. По данным исследования глобального бремени заболеваний (GBD 2013 г.), М занимает 6-е место среди ведущих причин снижения качества жизни населения в мире .
Распространенность М в мире в среднем составляет 14%, она чаще встречается у женщин . По данным российского популяционного исследования, распространенность М в РФ за 1 год составила 20,8%, что существенно превышает мировые показатели .
Обычно М впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, в 30–45 лет частота и интенсивность приступов М достигают максимума, после 55–60 лет М, как правило, прекращается. У некоторых пациентов типичные приступы М сохраняются и после 50 лет.
Этиология и патогенез
У 60–70% больных М имеет наследственный характер. Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и спинномозгового ядра тройничного нерва, усиливающаяся при воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров. В основе мигренозной ГБ лежат нейрогенное воспаление и вторичная вазодилатация, развивающиеся вследствие выделения из периваскулярных волокон тройничного нерва болевых пептидов-вазодилататоров (в т. ч. кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP), и активация болевых рецепторов стенок сосудов (в первую очередь сосудов твердой мозговой оболочки). Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, что формирует ощущение пульсирующей боли .Механизм мигренозной ауры связывают с распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям волны деполяризации нейронов (распространяющаяся корковая депрессия (РКД), скорость и топография которой определяют темп, характер и последовательность симптомов ауры.
Классификация
В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (Международная классификация головной боли 3-го пересмотра, МКГБ-3 бета, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), мигрень относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи .В МКГБ-3 выделяют 3 основные формы мигрени: М без ауры, М с аурой, хроническую М (ХМ); а также осложнения М, возможную М и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М. Наиболее часто встречаются М без ауры (до 80% случаев) и М с аурой (до 20% случаев).
М без ауры (ранее – простая М) проявляется повторяющимися приступами с описанными выше типичными характеристиками ГБ и сопутствующими симптомами (табл. 1).
М с аурой
(ранее – классическая М) характеризуется наличием ауры, за которой следует фаза ГБ. Аура чаще представлена односторонними, полностью обратимыми зрительными, реже чувствительными и другими церебральными симптомами (например, нарушение речи), которые развиваются постепенно, в среднем за 10–30 мин до фазы ГБ и/или сопровождают ее. При этом ГБ и сопутствующие симптомы соответствуют критериям М без ауры (пп. В, С, D, второй столбец табл. 1). В МКГБ-3 выделяют 4 подтипа М с аурой: М с типичной аурой, М со стволовой аурой, гемиплегическую и ретинальную М.
М с типичной аурой.
Аура представлена зрительными и/или чувствительными, и/или речевыми нарушениями, но без мышечной слабости; с постепенным развитием и длительностью каждого симптома не более 1 ч. Если на протяжении типичной ауры или после нее не возникает ГБ, то такой подтип классифицируется как «типичная аура без ГБ».
М со стволовой аурой
(ранее – М базилярного типа, базилярная М). Аура отличается стволовыми симптомами ауры (дизартрия, головокружение, шум в ушах, гипоакузия, двоение, атаксия, снижение уровня сознания), но без мышечной слабости. При этом почти всегда присутствуют симптомы типичной ауры.
Гемиплегическая М
. Аура характеризуется полностью обратимой мышечной слабостью и симптомами типичной ауры; возможны стволовые симптомы. Выделяют спорадическую и семейную гемиплегическую М (4 типа – в зависимости от вида гена, в котором обнаружена мутация/ CACNA1A, ATP1A2, SCN1A и с мутациями в других генах).
Ретинальная М.
Аура проявляется монокулярным расстройством зрения в виде сцинтилляций (мерцания), скотомы, слепоты.
Хроническая М
(ранее – трансформированная М). Проявляется ежедневной или почти ежедневной ГБ (более 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес.), из которых мигренозной ГБ соответствуют не менее 8 дней в месяц; может развиваться у пациентов с М как без ауры, так и с аурой. Важный вспомогательный критерий диагноза «ХМ» – наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания (критерий В).
Диагностические критерии хронической мигрени
А. ГБ (мигренеподобная и/или по типу ГБН) ≥15 дней в месяц ≥3 мес., отвечающая критериям В и С..В. В анамнезе ≥5 приступов М без ауры (1.1 по критериям B–D) и/или М с аурой (1.2 по критериям B–С).
С. ≥8 дней в месяц в течение ≥ 3 мес. соответствует 1 или более из следующих критериев:
– М без ауры (1.1 по критериям C и D) (табл. 1, правый столбец);
– М с аурой (1.2 по критериям B и С) (табл. 1, левый столбец);
– по мнению пациента, имелся приступ М, прерванный или облегчаемый триптаном или препаратом эрготамина.
D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
ХМ и лекарственный абузус.
При бесконтрольном и частом применении анальгетиков, препаратов эрготамина и триптанов у пациентов с М возможно формирование лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ, или абузусная ГБ ). ЛИГБ характеризуется возникновением ГБ в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес. при избыточным применении любых средств для купирования ГБ и обычно облегчается после отмены «виновного» обезболивающего препарата. Наибольшее клиническое значение в России имеет «ГБ при избыточном применении анальгетиков или комбинированных анальгетиков» .
Для диагностики ЛИГБ главным диагностическим параметром является «число дней в месяц с приемом обезболивающих» (≥15 дней в месяц для простых анальгетиков/ НПВС и ≥10 дней для триптанов, комбинированных анальгетиков, производных эрготамина и опиатов). Одним из характерных симптомов ЛИГБ является пробуждение пациента от ГБ в ночное время с потребностью принять очередную дозу анальгетика. При определении критериев ЛИГБ у пациента с ХМ следует установить двойной диагноз, например: «Хроническая М. Лекарственно-индуцированная ГБ, связанная с применением комбинированных анальгетиков и триптанов».
Возможная М.
Приступ ГБ отвечает всем диагностическим критериям М без ауры или М с аурой (табл. 1), кроме одного. В подобной ситуации следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматического характера М.
Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью
(ранее – детские периодические синдромы, периодические синдромы детства). Раздел включает 3 группы синдромов: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения в виде синдрома циклических рвот и абдоминальной М; доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколлис.
Провоцирующие факторы
Приступ М может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов, возможно сочетание нескольких триггеров .Факторы, провоцирующие приступ мигрени
Диетические: голод, нерегулярность приема пищи, отложенный, пропущенный или недостаточный прием пищи, некоторые продукты (сыр, шоколад, орехи, копчености, куриная печень, авокадо, цитрусы, продукты, содержащие кофеин, или отказ от их регулярного приема, обезвоживание).Алкоголь (особенно красное вино).
Гормональные: менструация, овуляция, заместительная гормональная терапия эстрогенами, комбинированные оральные контрацептивы.
Психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса.
Погодные изменения.
Физическая нагрузка.
Недостаток или избыток ночного сна.
Другие: духота, запахи, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте, вестибулярные нагрузки, авиаперелеты с пересечением нескольких временных поясов, сексуальная активность.
Осложнения мигрени
Выделяют 4 осложнения М: мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой . В клинической практике перечисленные осложнения возникают относительно редко.Диагностика
Диагностика М является исключительно клинической и основана на данных анамнеза, тщательном анализе характеристик ГБ и их соответствии диагностическим критериям МКГБ. Диагностическую ценность имеет дневник ГБ, который позволяет отличить приступ М от приступа ГБН и других ГБ; уточнить частоту М (ГБ ≤ 15 дней/мес. – эпизодическая М / эпизодические приступы М без ауры или М с аурой; ГБ ≥ 15 дней/мес. – хроническая М), а также выявить злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус) .При расспросе пациентов с М следует обратить внимание на возможные коморбидные нарушения (КН), которые существенно нарушают качество жизни пациентов в межприступном периоде, способствуют хронизации М и требуют лечения. Наиболее частые КН: депрессия, тревожно-фобические расстройства (в т. ч. панические атаки), нарушение ночного сна, эпизодические ГБН, лекарственный абузус, другие болевые синдромы . Выраженные психические нарушения и лекарственный абузус – показания для перенаправления пациента к цефалгологу (специалисту по диагностике и лечению ГБ).
Объективный осмотр. Как правило, в соматическом и неврологическом статусе не выявляется никаких органических изменений. При их обнаружении следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматической природы ГБ.
Дополнительные исследования. У пациентов с М, как и при других первичных ГБ, большинство методов исследования (ЭЭГ, УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи, рентгенография черепа, МРТ/КТ, исследование глазного дна) неинформативны; их проведение нецелесообразно, поскольку ни один из методов не выявляет специфических для М изменений. Лабораторные и инструментальные исследования должны проводиться только при подозрении на симптоматический характер ГБ в следующих случаях: нетипичная клиническая картина, изменения в неврологическом статусе или наличие «сигналов опасности» .
Перечень настораживающих симптомов («сигналов опасности») у пациентов с ГБ:
ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение;«громоподобная ГБ» (ГБ, нарастающая до 10 баллов по ВАШ (визуальной аналоговой шкале боли) за 1–2 с);
строго односторонняя ГБ;
прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий;
внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ;
атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью >1 ч) ;
изменения сознания (оглушенность, спутанность, амнезия) или психические нарушения (бред, галлюцинации и др.) ;
очаговые неврологические знаки, симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность мышц шеи, артралгии, миалгии);
признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле и физическом напряжении), утренние ГБ;
отек диска зрительного нерва;
ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе;
дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде;
неэффективность адекватного лечения.
Диагностический алгоритм пациентов с жалобой на ГБ приведен на рисунке 1. В типичных случаях при соответствии клинической картины диагностическим критериям М и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ следует установить диагноз одной из форм М, при необходимости включить в диагноз актуальные коморбидные нарушения и сразу, без дополнительных обследований, назначить пациенту лечение.
Лечение
Лечение М в первую очередь направлено на облегчение течения заболевания (приступов ГБ и межприступного периода), улучшение качества жизни пациентов и предотвращение хронизации заболевания. Лечение М включает: 1) купирование болевого приступа; 2) профилактическую терапию; 3) обучение пациента (поведенческую терапию) .Лечение пациентов с неосложненной М может осуществляться на этапе первичной помощи как неврологом, так и ВОП. Пациенты с тяжелым течением М, в т. ч. с ХМ, множественными коморбидными нарушениями, лекарственным абузусом оптимально должны наблюдаться в специализированных центрах ГБ .
Лечение приступа направлено на уменьшение интенсивности, длительности болевого эпизода и сопутствующих симптомов, а также на восстановление общего состояния пациента. Для купирования приступа М используются анальгетики и/или НПВС (предпочтительно некомбинированные), триптаны, реже эрготамин-содержащие препараты (табл. 2, 3) . Лечение приступа следует начинать как можно раньше (в течение первых 30 мин приступа). У пациентов с непродолжительным анамнезом М и легкими приступами хороший эффект оказывают простые анальгетики (табл. 2).
Допустимо использование монокомпонентных анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать развития абузусной ГБ. Из-за высокого риска ЛИГБ применение комбинированных анальгетиков, содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, необходимо ограничивать (не более 9 дней в месяц), а у пациентов с частотой болевых эпизодов 5 и более в месяц прием препаратов данной группы не рекомендуется. В связи с риском агранулоцитоза не рекомендовано применение препаратов, содержащих метамизол натрия (анальгин).
У ряда пациентов может быть эффективен лорноксикам в дозе 8 мг в начале приступа М (включен в российский стандарт первичной медико-санитарной помощи при М) .
При выраженной тошноте и рвоте за 10–15 мин до приема анальгетиков целесообразно использование противорвотных средств: метоклопрамида и домперидона, которые уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих препаратов .
Наибольшей эффективностью и высоким уровнем доказательности (А) обладают специфические препараты – агонисты серотониновых рецепторов типа 5HT1 триптаны (табл. 3), показанием к применению которых является купирование приступа М . Триптаны обладают преимуществом у пациентов с исходно тяжелыми приступами и выраженной дезадаптацией, а также при длительном анамнезе М, когда эффективность анальгетиков существенно снижается.
При М без ауры триптаны следует принимать в начале приступа (в первые 30 мин), при М с аурой – в конце фазы ауры / в самом начале фазы ГБ. При неэффективности одного триптана следует пробовать другие, однако для оценки эффективности каждого триптана препарат нужно использовать как минимум в течение 3-х приступов . При регулярном приеме одного или более триптанов ≥10 дней в месяц на протяжении ≥ 3 мес. высок риск развития абузусной (триптановой) ГБ.
Противопоказания для назначения триптанов связаны с их потенциальным констрикторным действием на артерии: ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в т. ч. инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), окклюзионные заболевания периферических сосудов, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.
Меньшей эффективностью и безопасностью обладают производные эрготамина (алкалоиды спорыньи), в т. ч. в виде комбинированных средств .
Профилактическое лечение показано пациентам с частой эпизодической и хронической формами М. Превентивное лечение направлено на снижение частоты и тяжести приступов, преодоление злоупотребления лекарственными препаратами для купирования ГБ, лечение коморбидных нарушений и повышение качества жизни пациентов и рекомендуется в следующих случаях :
≥3 интенсивных приступов М в течение месяца и ≥8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
тяжелые и пролонгированные ауры, даже при небольшой частоте приступов М;
неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
хроническая М (число дней с ГБ >15 в месяц);
выраженные коморбидные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, лекарственный абузус и др.) ;
подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
пациент сам предпочитает превентивную терапию для облегчения течения М и восстановления качества жизни.
Профилактическое лечение считается эффективным, если в течение 3 мес. терапии число дней с ГБ уменьшается на 50% и более от исходного уровня (табл. 4).
У пациентов с эпизодическими приступами М наибольшей эффективностью (уровень А) обладают бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), кандесартан, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат), а также антидепрессанты (амитриптилин и венлафаксин), обладающие наряду с антидепрессивным и антиноцицептивным действием (уровень В). В частности, венлафаксин блокирует обратный захват наиболее важных болевых нейротрансмиттеров серотонина и норадреналина, тем самым нарушая передачу болевых импульсов и повышая болевой порог. Клиническими преимуществами в отношении антидепрессивного и противоболевого эффектов обладает пролонгированная лекарственная форма венлафаксина с постоянным и равномерным в течение 24 ч высвобождением активного вещества (Ньювелонг® 75 и 150 мг), что повышает приверженность пациентов к лечению .
К препаратам, обладающим уровнем убедительности рекомендаций С, относятся: ацетилсалициловая кислота, коэнзим Q10, рибофлавин, габапентин и некоторые другие средства (табл. 4). В частности, показано, что особая лекарственная форма коэнзима Q10, проникающая через гематоэнцефалический барьер, – идебенон (Нобен®), за счет восполнения кофермента Q10 оказывает положительный эффект на функцию митохондрий нервных клеток: восстанавливает синтез АТФ, увеличивает кровоснабжение и объем поступающего кислорода, в т. ч. в нейронах структур болевого матрикса. В клинических исследованиях длительная терапия идебеноном (в дозе 300 мг/сут на протяжении 4 мес. и в дозе 90 мг/сут на протяжении 3 мес. ) приводила к достоверному уменьшению числа дней с головной болью в месяц, продолжительности приступов мигрени и интенсивности головной боли, а также потребности в приеме обезболивающих препаратов. Нобен® (в дозе 60–90 мг/сут на протяжении 3–4 мес.) может применяться как дополнительный компонент превентивной терапии М наряду с препаратами первого выбора (бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты), особенно у пациентов с сопутствующими легкими когнитивными нарушениями и снижением работоспособности.
Принципы профилактического лекарственного лечения М :
Продолжительность курсового лечения – от 3 до 12 мес. (в среднем 4–6 мес. при М с эпизодическими приступами, 12 мес. – при ХМ), затем делают попытку постепенной отмены препарата(ов) или снижают их дозировку.
Лечение начинают с монотерапии препаратом с доказанной эффективностью; при недостаточной эффективности монотерапии более действенным может быть сочетание 2-х или даже 3-х препаратов разных фармакологических групп также с доказанной эффективностью, начиная с минимальных рекомендованных доз.
При выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. Предпочтителен выбор препарата, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, бета-блокатор у пациента с М и артериальной гипертензией, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией).
Препарат необходимо принимать с минимальной дозы, наращивая ее до адекватной терапевтической дозы в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (начальный эффект обычно достигается через 1 мес. лечения в адекватной дозе, максимальный – через 2–3 мес.) или до появления побочных эффектов.
Для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы.
Если лечебный эффект не получен в течение 2–3 мес. терапии, то препарат заменяют на другой или на комбинацию лекарственных средств.
Необходимо избегать ситуаций, приводящих к избыточному применению обезболивающих препаратов: вследствие недостаточно эффективной профилактики (из-за неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) и/или влияния терапии сопутствующего заболевания (например, прием НПВС в связи с сопутствующей болью в спине может увеличить лекарственный абузус и способствовать хронизации М).
Для повышения эффективности лечения пациенты должны выполнять рекомендации по модификации образа жизни, в первую очередь исключить потенциальные триггеры приступов М и факторы хронизации заболевания (злоупотребление анальгетиками, стресс, избыточное употребление кофеина).
Немедикаментозные методы. Умеренной эффективностью (уровень доказательности В-С) обладают биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленные на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации . КПТ в первую очередь показана пациентам с эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами; в тяжелых случаях необходимы консультация и наблюдение психиатра.
Пациентам с М и выраженной дисфункцией перикраниальных мышц рекомендованы постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия (уровень С) . Как дополнительный способ терапии в комбинации с другими методами лечения рекомендованы блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов и местных анестетиков (уровень В) .
Нейромодуляция . В качестве дополнительных методов лечения, в т. ч. при формах, устойчивых ко всем видам лекарственной терапии (рефрактерная ХМ), возможны транскраниальная прямая электрическая стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (уровень В); стимуляция затылочного, надглазничного, реже блуждающего нервов (уровень С) .
Поведенческая терапия является необходимым этапом эффективного ведения пациентов с М, должна проводиться во время беседы с пациентом и включать: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М, разубеждение в наличии органической причины ГБ и нецелесообразности дополнительных исследований, обсуждение роли провокаторов приступов и необходимости их избегать, факторов риска хронизации М (лекарственного абузуса, стресса, психических и других коморбидных нарушений), а также краткое обоснование выбора тактики лечения (механизмов действия назначенных профилактических средств).
Лечение ХМ. В связи с тяжелым течением заболевания и множественными коморбидными нарушениями оптимальное ведение пациентов с ХМ должно осуществляться в условиях специализированных центров ГБ; длительность лечения должна составлять не менее 1 года.
Доказанной эффективностью при ХМ, в т. ч. у пациентов с лекарственным абузусом (уровень А), обладают топирамат и препарат ботулинического токсина типа А (БТА) . Топирамат назначается длительным курсом (12 мес.) с титрованием дозы по 25 мг в неделю, начиная с 25 мг, до 100 мг/сут.
БТА связывают с прерыванием нейрогенного воспаления, которое приводит к сенситизации периферических ноцицепторов и, впоследствии, к центральной сенситизации. Препарат вводят внутримышечно в соответствии со специальным протоколом PREEMPT в 7 групп мышц головы и шеи (mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapezius и mm. paraspinalis cervicis) ; суммарная доза на 1 процедуру составляет 155–195 ЕД . Обезболивающее действие развивается постепенно в течение 1-го мес. после инъекций и сохраняется в течение не менее 3 мес.; для достижения стабильного улучшения рекомендуется не менее 3-х повторных инъекций 1 раз в 3 мес. .
