Средостение представляет собой комплекс органов, ограниченный спереди рукояткой и телом грудины, сзади - телами грудных позвонков, с боков - медиастинальными плеврами, снизу - диафрагмой, вверху - условной плоскостью, идущей через верхнюю грудную апертуру. Практически верхняя граница отсутствует вследствие прохождения здесь крупных сосудов и нервов, пищевода и трахеи, а также вследствие непосредственного сообщения ретровисцерального и претрахеального клетчаточных пространств шеи с клетчаткой переднего и заднего средостения.

Фронтальной плоскостью, проходящей через заднюю поверхность корней легких, средостение условно делится на переднее и заднее.

Рис. 43. Вид средостения со стороны правой плевральной полости.
Удалены правая часть грудной клетки и правое легкое.

В переднем средостении находятся: сердце, окруженное перикардом, а выше его (спереди назад) вилочковая железа (или замещающая ее жировая клетчатка), плечеголовные и верхняя полая вены, конечный отдел непарной вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы, восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее артериями, легочные ствол, артерии и вены, трахея и главные бронхи.

В заднем средостении расположены: грудная аорта, пищевод, непарная и полунепарные вены, грудной проток, грудная часть симпатического ствола, лимфатические узлы. Блуждающие нервы в верхних отделах грудной полости располагаются в переднем средостении, откуда они направляются вниз и назад к пищеводу и переходят в заднее средостение.

В средостении, помимо перечисленных выше крупных артерий, проходят многочисленные более мелкие артерии к органам, сосудам, нервам и лимфатическим узлам средостения. Отток венозной крови от органов средостения происходит по одноименным с артериями венам в плечеголовные, верхнюю полую, непарную, полу-непарную и добавочную полунепарную вены.

Отток лимфы от органов средостения и легких осуществляется в многочисленные передние и задние медиастинальные узлы, легочные узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, - все это узлы висцеральной группы. Последние связаны с пристеночными, или париетальными, узлами, расположенными спереди (nodi lymphatici parasternales) и сзади (меж-реберные и околопозвоночные узлы).

Рис. 44. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны правой плевральнойполости.

То же, что на рис. 43. Кроме того, удалены медиастииальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.

Лимфатические узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, представлены несколькими группами: внутри легких - nodi lymphatici pulmonales; в воротах легких - nodi lymphatici broncho-pulmonales; вдоль поверхности главных бронхов в легочных корнях - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацией трахеи между начальными отделами главных бронхов - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационные узлы); вдоль трахеи - nodi lymphatici tracheales, состоящие из латеротрахеальных, паратрахеальных и ретротрахеальных узлов.

Правые латеротрахеальные лимфатические узлы , в числе 3-6, располагаются справа от трахеи позади верхней полой вены на протяжении от дуги непарной вены до подключичной артерии. Левые латеротрахеальные узлы, в числе 4-5, лежат вдоль левого возвратного гортанного нерва. Непостоянные ретротрахеальные узлы находятся на пути лимфатических сосудов, по которым лимфа от нижних трахеобронхиальных узлов оттекает в правые латеротрахеальные узлы. В верхние правые латеротрахеальные узлы, косо пересекая трахею, направляется также большинство выносящих сосудов от левых латеротрахеальных узлов, к которым направлен ток лимфы от левого легкого, трахеи и пищевода. Меньшая часть выносящих сосудов этих узлов вливается в шейную часть грудного протока или подходит к нижним глубоким шейным узлам. Таким образом, правые латеротрахеальные узлы являются главной станцией лимфы обоих легких, трахеи и пищевода. Из них возникает одиночный или двойной правый задний truncus bronchomediastinalis, идущий вверх и латерально позади правых плечеголовной и внутренней яремной вен, а иногда и позади плечеголовного ствола, правой общей сонной или подключичной артерий. Этот лимфатический ствол впадает в truncus jugularis или в один из нижних глубоких шейных узлов, реже - в truncus suhclavius или в вену.

Задние медиастинальные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) составляют околопищеводные (2-5 узлов), межаортопищеводные (1-2 узла), располагающиеся на уровне нижних легочных вен, и непостоянные узлы у диафрагмы около аорты и пищевода. Наличие многочисленных связей между узлами средостения и возможность (при определенных условиях) тока лимфы в одних и тех же сосудах в противоположных направлениях создают обширные коллатеральные пути, соединяющие через узлы средостения начальные и конечные отрезки грудного протока, грудной проток и правый лимфатический проток или его корни, узлы грудной полости и узлы нижних отделов шеи.

Нервы средостения представляют собой сложный единый комплекс, состоящий из внутри органных и внеорганных нервных образований (нервные окончания, узлы, сплетения, отдельные нервы и их ветви). В иннервации органов средостения принимают участие диафрагмальные, блуждающие, симпатические и спинномозговые нервы.

Диафрагмальные нервы (пп. phrenici) являются ветвями шейного сплетения и направляются к грудобрюшной преграде через переднее средостение (рис. 44, 46).

Правый диафрагмальный нерв в верхнем отделе средостения лежит между началом подключичных вены и артерии, располагаясь латеральнее блуждающего нерва. Ниже на всем протяжении до диафрагмы снаружи нерв прилежит к медиастинальной плевре, снутри - к латеральной поверхности правой плечеголовной и верхней
полой вен, перикарду и латеральной поверхности нижней полой вены.

Левый диафрагмальный нерв первоначально располагается между левыми подключичными веной и артерией. Ниже, до самой диафрагмы, с латеральной стороны нерв прилежит к левой медиастинальной плевре. С медиальной стороны от нерва располагаются: левая общая сонная артерия, дуга аорты и левая боковая поверхность перикарда. У верхушки сердца нерв проникает в диафрагму. При перевязке боталлова протока левый диафрагмальный нерв служит ориентиром для разреза медиастинальной плевры. Разрез проводится на 1-1,5 см позади нерва. От диафрагмальных нервов в средостении отходят чувствительные ветви к плевре, вилочковой железе, к плечеголовным и верхней полой венам, внутренней грудной артерии, перикарду, легочным венам, висцеральной плевре и плевре корня легкого.

Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость, располагаясь по передней поверхности начальной части правой подключичной артерии и позади правой плечеголовной вены. Направляясь вниз назад и медиально кнутри от медиастинальной плевры, нерв косо снаружи пересекает плечеголовной ствол и трахею и ложится позади корня правого легкого, где сближается с пищеводом и затем идет вдоль его задней или заднелатеральной поверхности.

Левый блуждающий нерв входит в грудную полость, располагаясь латеральнее левой общей сонной артерии, кпереди от левой подключичной артерии, сзади от левой плечеголовной вены и кнутри от медиастинальной плевры. Направляясь вниз и назад, нерв пересекает дугу аорты и ложится позади корня левого легкого и кпереди от нисходящей аорты, затем уклоняется в медиальную сторону, сближается с пищеводом и ложится на его переднюю или левую переднебоковую поверхность.

Рис. 45. Вид средостения со стороны левой плевральной полости. Удалены левая часть грудной клетки и левое легкое.

В верхнем отделе средостения оба блуждаюших нерва представляют собой одиночные стволы. На уровне корней легких, а иногда выше или ниже их, оба нерва делятся на 2-3, а иногда и более, ветви, которые, соединяясь друг с другом, образуют вокруг пищевода сплетение plexus oesophageus. В нижней части грудного отдела пищевода ветви сплетения сливаются, образуя переднюю и заднюю хорды (truncus vagalis anterior и posterior), проходящие вместе с пищеводом через hiatus oesophageus диафрагмы. Стволы эти чаще всего одиночные, но могут быть двойными, тройными или же состоять из большего (до 6) числа ветвей.

В грудной полости от блуждающих нервов отходят многочисленные ветви. Правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter) начинается от блуждающего нерва у нижнего края подключичной артерии и, обогнув ее снизу и сзади, направляется на шею. Уровень отхождения нерва с возрастом может опускаться в грудную полость, достигая в некоторых случаях нижнего края плечеголовного ствола.

Левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister) отходит от n. vagus на уровне нижнего края дуги аорты, латеральнее артериальной связки. Обогнув дугу аорты позади артериальной связки в направлении снаружи внутрь, нерв ложится в трахеопищеводную борозду и идет вверх.

Ниже отхождения возвратных нервов от блуждающих нервов, чаще на протяжении 3-4 см, отходят ветви к пищеводу (2-6), трахее, сердцу (гг. cardiaci inferiores). Многочисленные ветви к пищеводу, легким (от 5 до 20 справа и от 5 до 18 слева), перикарду, аорте отходят от пищеводного сплетения и преимущественно к пищеводу - от передней и задней хорд в пищеводном отверстии диафрагмы.

Грудной отдел симпатической нервной системы. Симпатический ствол состоит чаще всего из 9-11 ganglia thoracica, соединенных rr. interganglionares. Количество узлов может уменьшаться до 5-6 (слияние узлов) или увеличиваться до 12-13 (дисперсия). Верхний грудной узел в 3/4 случаев сливается с нижним шейным, образуя звездчатый узел. От узлов и межузловых ветвей к грудным нервам отходят rr. communicantes. Число соединительных ветвей (до 6), их толщина (от 0,1 до 2 мм) и длина (до 6-8 см) весьма вариабельны. Вентрально от пограничного ствола отходят многочисленные висцеральные ветви, входящие в состав нервных сплетений переднего и заднего средостения. Наиболее крупными висцеральными ветвями являются чревные нервы.

Рис. 46. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны левой плевральной полости.То же, что на рис. 45. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.

Большой чревный нерв (n. splanchnicus major) образуется 1-8 (чаще 2-4) висцеральными ветвями (корешками), отходящими от V, VI-XI грудных узлов и межузловых ветвей. Правый чревный нерв образуется чаще большим числом корешков, чем левый. Самый крупный основной корешок (обычно верхний) отходит от VI или VII узла. Направляясь вперед, вниз и медиально по боковой поверхности позвоночного столба, корешки постепенно соединяются между собой и образуют большой чревный нерв, который через щель в ножке диафрагмы проникает в забрюшинное пространство и вступает в солнечное сплетение. Малый чревный нерв (n. splanchnicus minor) формируется 1-4 (чаще одним) корешками от IX-XI грудных узлов. Самый нижний чревный нерв (n. splanchnicus imus) встречается слева чаще (в 72% случаев), чем справа"(в 61,5% случаев). Он образуется чаще одним корешком, отходящим от X-XII грудных узлов. И малый, и самый нижний чревные нервы располагаются латеральнее большого чревного нерва и проникают через диафрагму в забрюшинное пространство, где вступают в почечное или чревное сплетение. Оба симпатических ствола располагаются на головках 6-7 верхних ребер; ниже этого уровня они постепенно отклоняются вперед и идут вдоль боковой поверхности позвоночного столба. От плевральной полости стволы отделены париетальной плеврой, слоем клетчатки и внутригрудной фасцией. A. intercostalis suprema прилегает к стволу с латеральной стороны. Задние межреберные артерии и вены пересекают ствол с заднемедиальной поверхности, а непарная и полунепарная вены лежат спереди и медиальнее от пограничных стволов.

Рис. 47. Лимфатические сосуды и узлы средостения.

Большой чревный нерв справа перекрещивает непарную вену и ложится спереди или медиальнее ее на переднюю поверхность позвоночного столба, слева - перекрещивает добавочную непарную вену и идет вниз между ней и аортой. Через ножку диафрагмы симпатический ствол проходит латеральнее и несколько сзади чревных нервов.

Нервные сплетения средостения1. Описанные выше нервы и их ветви, а также сердечные нервы симпатических стволов и сердечные ветви блуждающих нервов, проникающие в средостение со стороны шеи, принимают участие в образований нервных сплетений переднего и заднего средостений. В переднем средостении образуется обширное сердечно-легочное сплетение, расположенное вокруг аорты и на передних поверхностях корней легких. Поверхностная часть этого сплетения лежит на передней поверхности дуги аорты, ее крупных ветвей и корня левого легкого.

Сплетение образуют: левые nn. cardiaci cervicales superior, medius и inferior из соответственных шейных симпатических узлов, nn. cardiaci thoracici из грудных узлов, rr. cardiaci superiores и inferiores от левого блуждающего нерва и отдельные непостоянные ветви от правых верхних сердечных нервов и ветвей. Ветви сплетения иннервируют перикард, левую легочную артерию, верхнюю левую легочную вену, стенку дуги аорты, отчасти вилочковую железу и левую плечеголовную вену.

Глубокая часть сердечно-легочного сплетения, более развитая, чем поверхностная, находится между аортой и трахеей и по передней поверхности корня правого легкого, располагаясь преимущественно на правой легочной артерии и правом главном бронхе. Сплетение образуют правые и левые сердечные нервы шейных и грудных симпатических узлов, сердечные ветви блуждающих и возвратных гортанных нервов. Ветви сплетения направляются к перикарду, правой легочной артерии и верхней легочной вене, стенке дуги аорты, правому главному и верхнедолевому бронхам, легочной плевре. Непостоянные ветви идут к правой плечеголовной и верхней полой венам и к левому главному бронху.

В состав сердечно-легочного сплетения включено много мелких нервных ганглиев, наиболее крупный из них - узел Вризберга - лежит на передней поверхности дуги аорты. Другой узелок располагается в соединительной ткани между дугой аорты и легочным стволом, у места его деления на правую и левую легочные артерии. К узелку подходят ветви от блуждающего нерва и симпатического ствола и выходят 3-7 веточек к легочному стволу.

От поверхностной и глубокой частей сердечно-легочного сплетения берут начало внутриорганные сплетения сердца (plexus cardiacus) и легких (plexus pulmonalis). Многочисленными соединениями поверхностный и глубокий отделы сплетения связаны друг с другом. В свою очередь сплетение в целом соединяется с нервными сплетениями заднего средостения. Эти особенности иннервации органов грудной полости находят каждодневное подтверждение в клинике - повреждение или травма любой части сплетения приводит к нарушению функции не одного, а ряда органов, иннервируемых сплетениями.

Сплетения заднего средостения образуют блуждающие нервы и ветви пограничных симпатических стволов. В заднем средостении различают нервные сплетения около пищевода и около сосудов (непарная и полунепарная вены, аорта, грудной проток), расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночного столба.

Пищеводное сплетение (plexus oesopha-geus), образуемое ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, лежит в клетчатке вокруг пищевода от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Ветви от грудных симпатических узлов и межузловых ветвей к пищеводному сплетению отходят в пределах от звездчатого до X грудного узла; в сплетение могут также вступать ветви от больших чревных нервов. От сплетения отходят ветви к пищеводу, легким, аорте, перикарду и к другим сплетениям заднего средостения.

Рис. 48. Вид областей груди, спины и шеи на горизонтальном распиле. Вид сверху
Распил произведен непосредственно над грудино-ключичным сочленением.

Предпозвоночное сплетение образуют висцеральные ветви грудного отдела симпатического ствола, а также ветви, отходящие от больших чревных нервов. Верхние 5-6 грудных узлов по сравнению с нижними отдают больше висцеральных ветвей. Направляясь вперед, вниз и медиально, висцеральные ветви соединяются еще до подхода к органам, а на грудной аорте, непарной и полунепарной венах и грудном протоке образуют сплетения, из которых наиболее крупным и хорошо выраженным является plexus aorticus thoracicus. В нем соединяются ветви правого и левого симпатических стволов. От сплетения отходят ветви к сосудам заднего средостения, пищеводу, легким. К легкому направляются ветви от 2-5 верхних грудных узлов. Эти ветви объединены обычно в один стволик, который связан с пищеводным сплетением и направляется вдоль бронхиальной артерии к задней поверхности корня легкого. При наличии двух симпатических ветвей к корню легкого вторая ветвь происходит или из нижележащих грудных узлов (до Д VI), или из грудного аортального сплетения.

Похожие материалы:

Средостение представляет собой область, расположенную между плевральными мешками. Ограниченное латерально медиастинальной плеврой, оно простирается от верхней грудной апертуры до диафрагмы и от грудины до позвоночника. Средостение потенциально подвижно и в норме удерживается в срединном положении вследствие равновесия давления в обеих плевральных полостях. В редких случаях отверстия в медиастинальной плевре обусловливают сообщение между плевральными мешками. У грудных детей и детей раннего возраста средостение чрезвычайно подвижно, в дальнейшем оно становится более ригидным, так что односторонние изменения давления в плевральной полости оказывают на него соответственно меньшее действие.

Рис.34. Подразделения средостения.

Анатомы делят средостение на 4 отдела (рис. 34). Нижняя граница верхнего средостения представляет собой плоскость, проведенную через рукоятку грудины и IV грудной позвонок. Эта произвольная граница проходит ниже дуги аорты сразу над бифуркацией трахеи. Анатомические границы других отделов представлены в таблице 18. Поражения с увеличением объема в средостении могут сместить анатомические границы, так что пораженный участок, обычно занимающий свою зону, может распространиться в другие. Изменения в маленьком перегруженном верхнем средостении особенно склонны переходить произвольные границы. Однако и в норме некоторые образования распространяются более чем на один отдел, например вилочковая железа, простирающаяся от шеи через верхнее средостение в переднее, аорта и пищевод, располагающиеся как в верхнем, так и в заднем средостении. Анатомическое разделение средостения имеет небольшое клиническое значение, но определение локализации поражений в средостении дает ценную информацию при установлении диагноза (таблица 19 и рис. 35). Тем не менее диагноз удается установить редко и еще реже можно различить доброкачественные и злокачественные образования до получения точных гистологических данных. В 1/5 случаев опухоли или кисты средостения могут подвергнуться злокачественному перерождению.

Рис.35. Локализация опухолей и кист средостения на боковой рентгенограмме.

Средостение - это комплекс органов, расположенный между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы.

В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между отделами - фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и нижнее, граница между ними - горизонтальная плоскость, проведенная через соединение рукоятки с телом грудины спереди и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками. В верхнем средостении располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяется на переднее, среднее, заднее. Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночным столбом сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Клетчаточные пространства грудной полости

Клетчаточные пространства грудной полости подразделяются на пристеночные (позади грудины, над диафрагмой, у позвоночника и на боковых стенках грудкой клетки) и на передние и задние медиастинальные.

Пристеночные клетчаточные пространства

Пристеночную клетчатку называют также экстраплевральной, подплевральной, позадиплевральной. Можно выделить четыре области пристеночной клетчатки.

Область верхних ребер и купола плевры - отличается наличием значительного слоя рыхлой клетчатки, позволяющего свободно отслаивать плевру.

Вторая область располагается на 5-6 см справа и слева от позвоночника. Она имеет хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки и без резких границ переходит в следующую область.

Третья область - книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи. Здесь рыхлая клетчатка слабо выражена, вследствие чего париетальная плевра с трудом отделяется от внутригрудной фасции, что надо иметь в виду при операциях на грудной стенке.

Четвертая область реберных хрящей, где только вверху (до III ребра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению книзу клетчатка исчезает, вследствие чего париетальная плевра здесь прочно сращена с волокнами поперечной мышцы грудной клетки, а справа - и с мышечно-диафрагмальным сосудистым пучком.

Ретростернальное клетчаточное пространство - слой рыхлой клетчатки, отграниченный спереди - fascia endothoracica, с боков - медиастинальными плеврами, сзади - продолжением листка шейной фасции (fascia retrosternalis), подкрепленной с боков пучками, идущими от fascia endothoracica. Здесь находятся одноименные париетальные лимфатические узлы, внутренние грудные сосуды с отходящими от них передними межреберными ветвями, а также передние межреберные лимфатические узлы.

Клетчатка ретростернального пространства отделена от клетчаточных пространств шеи глубоким листком собственной фасции шеи, прикрепляющейся к внутренней поверхности грудины и хрящей I - II ребер. Книзу ретростернальная клетчатка переходит в подплевральную клетчатку, заполняющую щель между диафрагмой и ребрами книзу от реберно-диафрагмального синуса плевры, так называемые жировые складки Люшка, которые залегают у основания передней стенки перикарда. По бокам жировые складки Люшка имеют вид гребня высотой до 3 см и, постепенно уменьшаясь, доходят до передних подмышечных линий. Большим постоянством отличается скопление жировой клетчатки на верхней поверхности грудино-реберных треугольников диафрагмы. Здесь клетчатка не исчезает даже в том случае, когда выраженных треугольников нет. Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено и не сообщается с клетчаточными пространствами и щелями переднего и заднего средостения.

Предпозвоночное клетчаточное пространство располагается между позвоночным столбом и внутригрудной фасцией; оно заполнено небольшим количеством волокнистой соединительной ткани. Предпозвоночная клетчаточная щель не является продолжением одноименного клетчаточного пространства шеи. Шейный отдел предпозвоночного пространства отграничен на уровне II - III грудных позвонков прикреплением длинных мышц шеи и предпозвоночной фасции шеи, которая образует для них футляры.

Кпереди от внутригрудной фасции располагается пристеночное предпозвоночное пространство, содержащее особенно много рыхлой клетчатки в области околопозвоночных борозд. Экстраплевральная клетчатка с обеих сторон отделяется от заднего средостения фасциальными пластинками, идущими от медиастинальной плевры к переднебоковым поверхностям тел грудных позвонков, - плевро-вертебральными связками.

Клетчаточные пространства переднего средостения

Фасциальный футляр вилочковой железы или замещающей ее жировой ткани (corpus adiposum retrosternale) располагается в переднем средостении наиболее поверхностно. Футляр образован тонкой фасцией, через которую обычно просвечивает вещество железы. Фасциальный футляр тонкими фасциальными отрогами связан с перикардом, медиастинальной плеврой и фасциальными влагалищами крупных сосудов. Верхние фасциальные отроги хорошо выражены и включают кровеносные сосуды железы. Фасциальный футляр вилочковой железы занимает верхнее межплевральное поле, величина и форма которого зависят от типа строения грудной клетки.

Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников, обращенных друг к другу вершинами. Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще располагается влево от средней линии. Величина и форма его зависят от величины сердца: при большом и поперечно расположенном сердце нижнее межплевральное поле соответствует всему телу грудины на протяжении IV, V и VI межреберий; при вертикальном расположении небольшого сердца оно занимает небольшой участок нижнего конца грудины.

В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к рет-ростернальной фасции и между фиброзным слоем перикарда и этой фасцией образуются фиброзные отроги, описанные как связки перикарда.

Наряду с типом строения грудной клетки для определения формы и величины верхнего и нижнего межплевральных клетчаточных пространств имеет значение также общее развитие жировой клетчатки у человека. Даже на месте максимального сближения плевральных мешков на уровне III ребер межплевральный промежуток достигает 2-2.5 см при толщине подкожного жира 1.5-2 см. При истощении человека плевральные мешки соприкасаются, а при резком истощении заходят друг на друга. В соответствии с указанными фактами меняются форма и величина межплевральных полей, что имеет большое практическое значение при оперативном доступе к сердцу и крупным сосудам переднего средостения.

В верхней части переднего средостения вокруг крупных сосудов образуются фасциальные футляры , являющиеся продолжением фиброзного слоя перикарда. В таком же фасциальном футляре находится внеперикардиальная часть артериального (боталлова) протока.

Кнаружи от фасциальных футляров крупных сосудов находится жировая клетчатка переднего средостения, которая сопровождает эти сосуды и в корень легкого.

Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу околотрахеального клетчаточного пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. Околотрахеальное клетчаточное пространство замкнуто на уровне дуги аорты.

Книзу от обоих бронхов имеется фасциально-клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровеносных сосудов, лимфатических узлов, ветвей блуждающего и симпатического нервов, находятся внеорганные нервные сплетения.

Фасциально-клетчаточный аппарат корня легкого представлен фасциальными футлярами легочных сосудов и бронхов, окруженных почти на всем протяжении листками висцеральной плевры. Кроме того, в плеврально-фасциальный футляр корня легкого включены передние и задние лимфатические узлы и нервные сплетения.

С передней и задней поверхности корня легкого плевральные листки спускаются книзу и прикрепляются к диафрагмальной фасции на границе мышечной и сухожильной части диафрагмы. Сформированные таким образом легочные связки (lig. pulmonale) заполняют все щелевидное пространство от корня легкого до диафрагмы и натянуты между внутренним краем нижней доли легкого и средостением. В ряде случаев волокна легочной связки переходят в адвентицию нижней полой вены и в фасциальный футляр пищевода. В рыхлой клетчатке между листками легочной связки находятся нижняя легочная вена, отстоящая от других компонентов корня легкого на 2-3 см (до 6), и нижние лимфатические узлы.

Клетчатка переднего средостения не переходит в заднее средостение, так как они отделены друг от друга хорошо выраженными фасциальными образованиями.

Клетчаточные пространства заднего средостения

Околопищеводное клетчаточное пространство ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - пристеночными (медиастинальными) фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.

Прослеженные на голове и шее боковые глоточно-позвоночные фасциальные отроги, отделяющие позадиглоточное пространство от боковых, продолжаются и в грудную полость. Здесь они истончены и прикрепляются слева к фасциальному футляру аорты, а справа - к предпозвоночной фасции. В рыхлой клетчатке околопищеводного пространства находится, кроме блуждающих нервов и их сплетений, венозное околопищеводное сплетение.

Фасциальный футляр нисходящей грудной аорты образован сзади позадиаортальной фасцией, спереди - позадипищеводной, а по бокам - медиастинальными отрогами пристеночной фасции. Здесь помещаются грудной лимфатический проток и непарная вена, а ближе к диафрагме сюда же входят полунепарная вена и большие чревные нервы. Выше, то есть в верхних отделах грудной клетки, все эти образования имеют свои собственные фасциальные футляры и окружены большим или меньшим количеством рыхлой или жировой клетчатки. Наибольшее количество клетчатки встречается вокруг лимфатического протока и непарной вены, наименьшее - вокруг симпатического ствола и чревных нервов. Клетчатка вокруг грудного лимфатического протока и непарной вены пронизана фасциальными отрогами, идущими от адвентиции этих образований к их фасциальным футлярам. Особенно хорошо выражены отроги в околоаортальной клетчатке.

Средостение {mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная внутригрудной фасцией, за которой спереди находятся грудина, сзади - грудной отдел позвоночника и шейки ребер; сбоку - средостенной частью париетальной плевры; снизу - диафрагмой, покрытой диафрагмально-плевральной фасцией (часть внутригрудной фасции); сверху - верхней апертурой грудной клетки.

Горизонтальная плоскость, соединяющая угол грудины с диском между IV и V грудным позвонками, отделяет верхнее средостение от нижнего. Нижнее средостение делится на переднюю, среднюю и нижнюю части (средостения).

Ключевой структурой верхнего средостения {mediastinum superius ) является дуга аорты - продолжение восходящей аорты. Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сустава, направляется спереди назад, справа налево и заканчивается на уровне тела IV грудного позвонка. От дуги аорты отходят три сосуда: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии (рис. 11 ,а, цв. вкл.). Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена. Она формируется в результате соединения правой и левой плечеголовных вен. Перед вступлением в фиброзный перикард в нее впадает непарная вена. Вдоль латеральной стенки верхней полой вены лежит правый диафрагмальный нерв.

Спереди от дуги аорты находятся:

• передний край правого и левого легкого, покрытый плеврой;
• тимус (может заходить на шею или спускаться в переднее средостение);
• левый блуждающий нерв (при входе в верхнюю апертуру грудной клетки пересекается с левым диафрагмальным нервом);
• левый диафрагмальный нерв с перикардодиафрагмальными сосудами (находятся снаружи от блуждающего нерва).

Сзади от дуги аорты располагаются:

• трахея (смещена в правую сторону от средней линии);
• пищевод (лежит позади трахеи, спереди от позвоночного столба в прямом контакте с правой средостенной частью париетальной плевры);
• правый блуждающий нерв (лежит вдоль латеральной стенки трахеи);
• левый возвратный гортанный нерв (начинается от блуждающего нерва, огибает снизу дугу аорты и ложится в борозду между пищеводом и трахеей);
• грудной проток (на уровне IV-VI грудных позвонков пересекает среднюю линию с правой стороны в левую и направляется к верхней апертуре грудной клетки).

Снизу от дуги аорты локализуются:

• бифуркация легочного ствола;
• артериальный проток (боталлов проток (Botallo); соединяет легочной ствол с дугой аорты);
• левый возвратный гортанный нерв;
• левый главный бронх.

Переднее средостение (mediastinum anterius) находится между задней поверхностью грудины и перикардом. Оно содержит нижнюю часть тимуса, клетчатку, окологрудинные и предперикардиальные лимфатические узлы.

Среднее средостение {mediastinum medium) содержит перикард с сердцем, диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Перикард {pericardium ) окружает сердце и начальные отделы крупных сосудов (восходящей части аорты, нижней полой вены и легочного ствола). По отношению к сагиттальной плоскости он расположен асимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 - справа. Скелетотопия и синто- пия перикарда соответствуют топографии сердца. Различают фиброзный и серозный перикард.

Фиброзный перикард - это наружный плотный слой соединительной ткани, продолжающийся в адвентицию аорты, легочного ствола, верхней и нижней полой вен, легочных вен. Фиброзный перикард срастается с сухожильным центром диафрагмы и связками соединяется с задней поверхностью грудины.

Серозный перикард состоит из париетальной пластинки, которая прилежит к внутренней поверхности фиброзного перикарда, и висцеральной пластинки (эпикарда), которая формирует наружную оболочку стенки сердца.

Между двумя пластинками серозного перикарда локализуется полость, содержащая небольшое количество жидкости (до 25 мл). В перикардиальной полости имеется две пазухи. Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди восходящей аортой и легочным стволом, сзади - правым предсердием и верхней полой веной. В пазуху можно попасть позади восходящей аорты одновременно с двух сторон. Косая пазуха перикарда ограничена спереди левым предсердием, сзади - перикардом, слева - легочными венами, справа - нижней полой веной. В пазуху можно попасть только с левой стороны, сместив сердце вверх и вправо.

Кровоснабжение перикарда осуществляется перикардодиафрагмальными артериями (из системы внутренних грудных артерий) и перикардиальными ветвями грудной части аорты. Перикард иннервируют диафрагмальные нервы. Идущие в их составе чувствительные волокна обеспечивают проведение болевой чувствительности.

Сердце (сог ) - центральная структура сердечно-сосудистой системы. Оно представляет собой полый мышечный орган, расположенный в грудной клетке внутри перикарда. Спереди сердце прикрыто средостенными частями париетальной плевры и частично легкими. Сзади от него располагаются органы заднего средостения.

Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных между собой межпредсердной и межжелудочковой перегородками. Верхушка сердца направлена вперед, вниз и влево. Верхушечный толчок в норме определяется в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Основание сердца и связанные с ним магистральные сосуды (легочный ствол, аорта, полые вены и четыре легочные вены) направлены назад, вверх и в правую сторону. При этом аорта, имеющая упругую стенку, лежит позади легочного ствола, а полые вены находятся справа от правых верхней и нижней легочных вен. Основание сердца (его верхняя граница) проецируется на переднюю поверхность грудной клетки по линии, соединяющей точку, лежащую по верхнему краю III ребра на расстоянии 1 см от правого края грудины, с точкой, расположенной по нижнему краю II ребра на расстоянии 2,5 см от левого края грудины.

Грудино-реберная {передняя) поверхность сердца выпуклая и обращена вперед в сторону грудины и ребер. Она сформирована преимущественно правым желудочком. Нижняя {диафрагмальная) поверхность образована, главным образом, левым желудочком. Границами между желудочками на передней и нижней поверхностях сердца служат передняя и задняя межжелудочковые борозды. Венечная борозда огибает сердце слева и проходит на границе между предсердиями и желудочками. Правый край сердца - острый, левый - закругленный. В норме правая граница сердца проецируется по линии, отстоящей на ширину одного пальца от правого края грудины на протяжении от хряща III ребра до 6-го реберно-грудинного сочленение. Левая граница сердца начинается в точке, расположенной на расстоянии 2,5 см от края грудины на уровне нижнего края хряща II ребра, и заканчивается в области верхушечного толчка.

Все сердечные отверстия проецируются на поверхность груди по линии, соединяющей хрящ III левого ребра по грудинной линии с местом сочленения VI правого ребра с грудиной:

• отверстие легочного ствола - у края грудины на уровне верхнего края 3-го левого грудино-реберного сустава. Клапан легочного ствола выслушивается во 2-м межреберье слева у края грудины;
• отверстие аорты - позади грудины ниже и медиальнее отверстия легочного ствола. Клапан аорты выслушивается во 2-м межреберье справа у края грудины;
• левое предсердно-желудочковое отверстие - вблизи средней линии на уровне прикрепления IV левого ребра к грудине. Двухстворчатый клапан, расположенный в левом предсердно- желудочковом отверстии, выслушивается на верхушке сердца;
• правое предсердно-желудочковое отверстие - на уровне 4-го межреберья ближе к правой стороне грудины. Трехстворчатый клапан, расположенный в правом предсердно-желудочковом отверстии, выслушивается у основания мечевидного отростка.

Сердце кровоснабжается правой и левой венечными артериями, которые начинаются от восходящей части аорты (правого и левого синусов аорты, синусов Вальсальвы (Valsalva)). Правая венечная артерия {a. coronaria dextra ) огибает правый край сердца. Ее задняя межжелудочковая ветвь в одноименной борозде направляется к верхушке сердца, где ана- стомозирует с передней межжелудочковой ветвью (из левой венечной артерии). Правая венечная артерия кровоснабжает: правое предсердие, большую часть правого желудочка (в том числе сосочковые мышцы), диафрагмальную поверхность левого желудочка (в том числе заднюю сосочковую мышцу), межпредсердную перегородку и заднюю 1/3 межжелудочковой перегородки, синусный узел (60 % случаев) и предсердно-желудочковый узел проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra ) проходит между левым ушком и легочным стволом и дает две ветви. Огибающая ветвь - это продолжение основного ствола; направляется на заднюю поверхность сердца, ложится в венечную борозду и анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь по одноименной борозде доходит до верхушки сердца . Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, стенки левого желудочка, переднюю стенку правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки, синусный узел (40 % случаев).

Сердце иннервируется из сердечного сплетения, которое лежит у его основания. Оно подразделяется на поверхностную часть, расположенную с вогнутой стороны дуги аорты, спереди от правой легочной артерии, и глубокую часть, находящуюся между дугой аорты и бифуркацией трахеи. В формировании сплетения принимают участие афферентные и парасимпатические волокна блуждающего нерва (идут в составе его шейных и грудных сердечных ветвей), симпатические и чувствительные волокна спинальной природы (содержатся в шейных сердечных нервах и грудных сердечных ветвях). Сердечное сплетение продолжается по ходу венечных артерий и переходит в сплетение, локализованное под эпикардом в стенках предсердий и желудочков. Сердечные нервы, берущие начало от блуждающего нерва, лежат на передней поверхности нижней трети трахеи и соприкасаются с находящимися здесь лимфатическими узлами. Поэтому при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, они могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сокращения сердца. Раздражение парасимпатических волокон не только уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, но и вызывает сужение венечных артерий. Активация симпатической нервной системы сопровождается противоположным эффектом. Для инфаркта миокарда характерна боль за грудиной с иррадиацией в плечо, лопатку и левую руку. Это связано с тем, что афферентные нервные волокна, идущие к сердцу, являются отростками нейронов четырех верхних грудных спинномозговых узлов. Из этих же узлов иннервируется кожа груди {межреберные нервы) и верхней конечности (межреберно-плечевые нервы).

Автономная нервная система регулирует частоту сердечных сокращений, однако ритм и последовательность сокращения камер сердца задается специализированными кардиомиоцитами, расположенными в синусно-предсердном узле. Этот узел находится в стенке правого предсердия рядом с отверстием верхней полой вены и является водителем ритма сердца (пейсмекером). Из синусно-предсердного узла возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла и далее распространяется по предсердно-желудочковому пучку (пучок Гиса (His)), его правой и левой ножках, субэндокардиальным ветвям. Перечисленные структуры входят в состав проводящей системы сердца, поражение которой проявляется аритмией или блокадой сердца: гипертрофия стенки правого предсердия может вызывать приступы параксизмальной тахикардии в связи с механическим раздражением синусно-предсердного узла. После перенесенного инфаркта миокарда в бассейне левой венечной артерии нередко развивается поперечная блокада сердца (желудочки сокращаются независимо от предсердий с частотой 30-40 ударов в минуту). Это связано с образованием рубца в межжелудочковой перегородке и нарушением проведения возбуждения, генерируемого в синусно-предсердном узле, по пучку Гиса к миокарду желудочков.

Заднее средостение {mediastinumposterius) ограничено: сзади - грудными позвонками, спереди - перикардом, с боков - средостенной частью париетальной плевры, сверху - горизонтальной плоскостью, проведенной через угол грудины (рис. 12, цв. вкл.).

В состав заднего средостения входят:

нисходящая часть аорты {грудная аорта) - сначала лежит слева от позвоночного столба, затем смещается к средней линии. Имеет две группы ветвей:

© париетальные ветви (задние межреберные артерии, подреберная и верхняя диафрагмальные артерии);

° висцеральные ветви (медиастинальные, бронхиальные, перикардиальные и пищеводные);

• пищевод - на уровне IV грудного позвонка лежит справа от средней линии, а на уровне VIII-XIV грудных позвонков - впереди грудной аорты и позвоночника;
• непарная вена - справа от позвоночного столба поднимается до уровня IV грудного позвонка, образует дугу над корнем правого легкого и впадает в верхнюю полую вену. Притоки непарной вены - правые задние межреберные вены, правая верхняя межреберная вена, полунепарная вена, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены;
• полунепарная вена - заходит в грудную полость, прободая левую ножку диафрагмы; на уровне VHI грудного позвонка смещается в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоки полунепарной вены - 9-11-я левые задние межреберные вены и добавочная полунепарная вена;
• добавочная полунепарная вена - спускается вдоль левой стороны позвоночного столба, собирает кровь от 4-8-го межре- берий и впадает в полунепарную вену;
• грудной проток - попадает в грудную полость через аортальное отверстие, лежит между непарной веной и нисходящей частью аорты, доходит до уровня IV-VI грудного позвонка, где смещается влево, а затем через верхнюю апертуру покидает грудную полость;
• симпатический ствол - обычно располагается под внутри- грудной фасцией на уровне головок ребер (поэтому формально не входит в состав заднего средостения). Состоит из 12 узлов и межузловых связей. Ветви симпатического ствола - большой и малый внутренностные нервы, белые и серые соединительные ветви (спинномозговых нервов).

• Клиницистами чаще используются альтернативные названия артерийсердца - например, левая передняя нисходящая артерия (left anterior descendingartery, LAD), задняя нисходящая артерия (posterior descending artery, PDA),или ветвь тупого края (obtuse marginal branch, ОМ), вместо левая краеваяветвь огибающей ветви левой венечной артерии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-петербургский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра морфологии

Реферат на тему:

Клиническая анатомия переднего средостения

Выполнила студентка 2 курса 2005 группы

Ишпулаева Любовь

Санкт-Петербург 2012

1. Средостение

Средостение - это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной; сзади - грудными позвонками; с боков - правой и левой медиастинальными плеврами; вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу до диафрагмы. Средостение располагается в сагиттальной плоскости не симметрично, а отклоняется влево в связи с определенным положением сердца. Органы, составляющие средостение связаны между собой рыхлой клетчаткой.

Наибольшее клиническое значение имеет разделение средостения на переднее и заднее. Разделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через переднюю поверхность трахеи, корни легких и главных бронхов.

К органам переднего средостения относятся:

Сердце с околосердечной сумкой:

Присердечные сосуды - аорта, верхняя и нижняя полые вены, легочный ствол, легочные вены;

Вилочковая железа; у детей располагается в нижнем отделе шеи и в верхнем

Плевро-перикардиальный сосудисто-нервный пучок: перикардо-диафрагмальные артерия и вены, диафрагмальный нерв;

Внутренние грудные артерия и вены;

Окологрудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.

Важно отметить, что различные органы, расположенные в средостении, находятся под действием своеобразных физических влияний, постоянно изменяющихся при физиологических и тем более при патологических условиях. Эластические силы давления воздуха, легких, скелета грудной клетки постоянно действуют на органы средостения. и вследствие дыхательной деятельности находятся в постоянном движении. Поэтому следует рассматривать средостение не только как анатомо-топографическое понятие-- как вместилище для лежащих в нем органов, но и как сложный физиологически функционирующий комплекс органов, в высшей степени различных по своим функциям, но которые благодаря своеобразным условиям их деятельности как органов имеют нечто общее, приобретающее значение не только для их собственной функции, но и в смысле отдаленных влияний на весь организм. В виду постоянного действия на средостение целого ряда сложных физических влияний границы средостения (у живого человека) ритмически меняются под влиянием дыхания, особенно же подвергаются продолжительным изменениям и сдвиганию при заболеваниях самого средостения и окружающих частей, куда относятся опухоли, аневризмы аорты, патологические процессы в легких и плевре (пневмоторакс, гидро- и пиоторакс, новообразования), деформации скелета (позвоночника-- кифоз, лордоз, сколиоз; грудины, ребер), заболевания диафрагмы.

Глубокое, скрытое положение медиастинальных органов, а также сложность их отношений как при условиях физиологических, так и патологических (при поражениях данных органов) делают распознавание заболеваний средостения особенно трудным.

Сердце (лат. соr, греч. cardia) -- центральный орган кровообращения и любви. Представляет собой полый фиброзно-мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения.

2. Топография сердца, его форма и размеры

Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

На сердце различают две поверхности - грудино-реберную и диафрагмальную, два края - правый и левый, основание и верхушку.

Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и отчасти правого предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердия.

Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы - левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше - верхней полой веной.

Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращен к левому легкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком, а еще выше - легочным стволом.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) - позади верхней ее половины.

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии, располагается асимметрично: почти 2/3 его лежат влево и около 1/3 - вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама же продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Так как сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца - кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца; правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального углубления, левое предсердие из всех полостей сердца располагается наиболее кзади.

Вправо от срединной плоскости тела располагается правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее - левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от средней линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений.

Так, при положении тела на левом боку или при наклоне кпереди сердце ближе прилегает к грудной стенке, чем при противоположных положениях тела; при положении стоя сердце располагается ниже, чем при положении тела лежа, так что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Положение сердца изменяется также в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишок.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки. Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей на 1,5-2 см от правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща III ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберном промежутке левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберном промежутке на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии, косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберном промежутке, на 1,5-2 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.Левое ушко проецируется во втором левом межреберном промежутке, отступя от края грудины; легочный ствол - на II левом реберном хряще у места его прикрепления к грудине.

Длина сердца у взрослого человека равняется в среднем 13 см, ширина - 10 см, толщина (переднезадний размер) - 7 см, толщина стенки правого желудочка - 4 мм, левого - 13 мм, толщина перегородки желудочков - 10 мм.Вес сердца у новорожденного равняется в среднем 23-37 г; к 8-му месяцу вес сердца удваивается, ко 2-3-му году жизни утраивается. Вес сердца в возрасте 20-40 лет в среднем достигает у мужчин 300 г, у женщин - 270 г. Отношение веса сердца к общему весу тела равняется у мужчин 1:170, у женщин - 1:180.

Места наилучшего выявления звуков сердца -- тонов, а также шумов-- не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников -- клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 2). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный -- по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии -- во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан -- на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 3, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1--1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты -- II межреберье справа у края грудины (рис. 3, б), а также 5-я точка Боткина -- Эрба (место прикрепления III-- IV ребра к левому краю грудины; рис. 3, в); клапана легочной артерии -- II межреберье слева у края грудины (рис. 3, г); трехстворчатого клапана -- нижняя треть грудины, у основания мечевидного 3отростка (рис. 2, д).

Рис. 2. Проекция клапанов сердца на грудную клетку: А - аортальный; Л - легочной артерии; Д, Т - двух- и трехстворчатые.

Рис. 3. Выслушивание клапанов сердца: а -- двухстворчатого в области верхушки;б, в -- аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина -- Эрба; г -- клапана легочной артерии; д -- трехстворчатого клапана; е -- порядок выслушивания тонов сердца.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 4, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 4, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 4. Места наилучшего выслушивания тонов сердца: а - I тона; б - II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 5. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

3. Клиническое значение аускультации

Наиболее частой причиной усиления является стеноз левого предсердно-желудочного отверстия, иногда экстрасистолия. Стеноз дает короткий усиленный первый топ, который называют "хлопающим".

Значительно чаще наблюдается ослабление первого топа. Встречается при: пороках (недостаточности соответствующего клапана; митрального или трехстворчатого); при миодистрофии, остром миокардите, кардиосклерозе в связи с ослаблением сердечной мышцы; при недостаточности аортальных клапанов (не всегда).

Усиление второго тона на аорте возникает: при гипертонической болезни, нефрите (происходит повышение артериального давления в большом круге кровообращения); при сифилитическом аортите (второй топ приобретает металлический оттенок); при атеросклеротическом изменении аортальных клапанов; эклампсии, психоэмоциональном возбуждении, физической нагрузке как проявление повышения артериального давления (АД).

Усиление второго тона на аорте носит сильный и короткий характер и называется акцептированным, то есть акцент второго тона над аортой.

Ослабление второго топа на аорте наблюдается при недостаточности клапанов аорты, в редких случаях при сужении устья аорты из-за понижения А.Д.

К усилению второго тона легочной артерии чаще приводит повышение кровяного давления в малом круге кровообращения. Причины: заболевания легких, вызывающие уменьшение просвета капилляров сети малого круга (эмфизема, пневмония); пороки сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия), приводящие к застою в малом круге.

4. Заболевания переднего средостения

При распознавании заболеваний средостения имеют определенное значение указания больных на изменения формы, опухания, расширение вен в области верхнего отдела грудной клетки, а также жалобы на ненормальные ощущения в виде изменения давления, дыхания, кашель, одышку, иррадиацию болей. Имеющиеся уже расстройства кровообращения выявляются в виде отека, застоя в видимых венах, развития коллатерального -кровообращения между областями верхней и нижней полой вены. Особенно характерным представляется вид тех больных, у которых происходит сдавление верхней полой вены опухолью или аневризмой и благодаря этому застой крови и лимфы в области лица и шеи (обрюзглое, вздутое лицо, цианоз, диффузное опухание шеи, вздутие вен).

Рис. 5 Больной с синдромом сдавления верхей полой вены

Лицо резко одутловатое, напряженное, обрюзгшее и вместе с тем сине-багрового цвета Особо выделяется толстая, широкая, набухшая шея такого же синего цвета; на ней ярко вырисовываются резко вздутые вены На боковых частях головы и на лбу видны широкие вены Все говорит о резком затруднении оттока крови из вен головы и шеи. Пневмомедиастинум (синоним эмфизема средостения) -- скопление воздуха в клетчатке средостения. Пневмомедиастинум может возникнуть вследствие травмы грудной клетки (переломы ребер), при ранениях с нарушением целости трахеи, бронхов, легких и пищевода, в результате оперативного вмешательства на легких (недостаточность швов культи бронха), а также при разрушении стенки пищевода или трахеи распадающейся злокачественной опухолью. Иногда пневмомедиастинум наступает в результате повреждения пищевода при неосторожном инструментальном исследовании его (эзофагоскопии). Насасывание воздуха при каждом вдохе приводит к быстрому нарастанию пневмомедиастинума, распространению воздуха в подкожную клетчатку шеи, лица, грудной клетки и даже всего тела.

Различают пневмомедиастинум травматический и спонтанный. Травматический развивается после повреждений легких, трахеи, пищевода, после операций на легких (чаще вследствие расхождения швов на культе бронха). Разрушение этих органов новообразованием или воспалительным процессом (разрыв туберкулезной каверны). Спонтанный пневмомедиастенум изредка развивается у детей при коклюше, пневмонии, крупе. Острый пневмомедиастинум вызывает чувство давления в груди, одышку, цианоз. При постепенном же развитии даже значительный не вызывает существенных расстройств, и воздух, скопившийся в клетчатке средостения в количестве 2000--2500 мл, постепенно всасывается. Симптомы пневмомедиастинума -- ослабление сердечного толчка, исчезновение тупости сердца, воздушная крепитация на шее за грудиной, на грудной стенке; особенно характерна рентгенологическая картина. Лечение требуется лишь при тяжелом нарастающем пневмомедиастинуме. Оно состоит во вскрытии и дренировании клетчатки переднего средостения через разрез в яремной ямке или в операции по поводу напряженного пневмоторакса, если он имеется.

Рис 6 Больная с подкожной эмфиземой и через 4 дня. эмфизема исчезла.

Медиастенит - воспаление клетчатки средостения. Возникает как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, полости рта, зева, шеи и т. д. вследствие ранения органов средостения (например, прободение пищевода инородным телом) или после операции (например, резекции пищевода). Медиастинит сопровождается тяжелой интоксикацией вследствие быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Симптомы: одышка, боли за грудиной и в спине, озноб, высокая температура, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелое осложнение медиастинита -- сдавление и перфорация соседних органов (трахея, пищевод, сосуды).

При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не дифференцируются. Особенно заметное расширение срединной тени отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких.

Рис. 7

5. Гематомедиастинум

Гематома средостения - скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства.

На фоне клиники характерной для внутреннего кровотечения, срединная тень приобретает форму треугольника. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью. В отличие от острого медиастинита, для которого характерны нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени остаются четкими.

Для определения продолжается кровотечение или нет, рентгенолог измеряет ширину срединной тени в месте наибольшего увеличения ее в размерах в динамике. Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кровотечении, что должно учитываться при решении вопроса о лечебной тактике.

Рис. 8

6. Опухоли средостения

Источником развития опухолей средостения могут послужить:

а) все органы, расположенные и проходящие в нем;

б) стенки, отграничивающими эту часть грудной полости;

в) ткани, расположенные между органами т. н. собственно ткань средостения;

г) ткани, смещенные в средостение при нарушении эмбриогенеза (зачатки щитовидной и околощитовидной желез, не диффиpинциpованные половые клетки).

В средостении, также, встречаются патологические процессы и пороки развития, сопровождающиеся образованием кист, что должно быть учтено при поведении дифференциальной диагностики у больных с выявленными новообразованиями данной локализации.

В переднем средостении наиболее часто встречается загpудинный зоб, опухоли вилочковой железы, тератомы, лимфомы, сосудистые новообразования, кисты и дивертикулы пеpикаpда, жировые опухоли. Hет типичной локализации у фибpом, фибpосаpком, лейомиом.

Симптомы

Клинические симптомы новообразований средостений многообразны, непостоянны, не патогномоничны. Их развитие в большинстве случаев зависит от величины и локализации, скорости роста патологического процесса в средостении, степени сдавления, смещения и пpоpастания жизненно важных органов, расположенных в средостении. У 1/3 больных с данной патологией клиническая симптоматика отсутствует. Практически приходится иметь дело с отдельными симптомами или их сочетаниями т. е. клиническими синдромами. В соответствии с pастpойствами функции различных органов средостения выделяют:

1) синдром поражения нервов (боли), встречающийся при доброкачественных и злокачественных опухолях переднего и заднего средостения;

2) синдром сдавления трахеи, главных бронхов, легких (кашель, одышка, кpовохаpканье), хаpактеpны для быстpоpастущих злокачественных опухолей переднего средостения;

3) синдром сдавления верхней полой вены, свойственный различным по гистогенезу новообразованиям (лимфомам, тимомам, медиастинальному pаку легкого), появляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и шеи, pасшиpение подкожных вен; эти признаки усиливаются при наклоне больного вперед;

4) синдром нарушения общего состояния (слабость, повышение темпpатуpы тела);

5) миастенический синдром в виде тотальной или частичной мышечной слабости -- вялый и сонный вид больного, полуопущенные веки, трудность выполнения мелких и точечных ручных операций, затрудненность глотания.

В поведении больных может обращать на себя внимание необычайность позы, стремление к вынужденному положению, чтобы уменьшить компрессию органов средостения. При осмотре иногда выявляется локальная деформация передней грудной стенки в паpастеpнальных зонах или в области грудины.

7. Тимус (вилочковая железа)

Располагается в средостении позади рукоятки и тела грудины, от которой она отделена рыхлой жировой клетчаткой. Спереди вилочковая железа прилежит к грудине, сзади соприкасается с трахеей, правой брахиоцефалической и внутренней яремной венами. Нижняя часть вилочковой железы лежит на аорте и перикарде, шейная ее часть несколько выступает над рукояткой грудины, вверху вилочковая железа нередко достигает нижнего края щитовидного хряща. Иногда выходит через верхнее отверстие грудной клетки, проникая на шею в предтрахеальное пространство. Боковые поверхности обеих долей прикрываются плевральными мешками. Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, не выходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическом расположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделе срединной тени, чаще справа.

8. Органы переднего средостения

Вилочковая железа отличается большой вариабельностью своей внешней формы. Она состоит из двух долей - правой и левой, lobus dexter et sinister, вытянутых в вертикальном направлении. Книзу доли расширяются, кверху суживаются. Доли тесно прилежат друг к другу по средней линии, образуя как бы единый орган. Однако доли совершенно самостоятельны и соединены только рыхлой клетчаткой.

Рис. 9. Вилочковая железа. 1 - долька вилочковой железы; 2 - левое легкое; 3 - вилочковая железа (левая доля); 4 - перикард; 5 - диафрагма; 6, 8 - линия отреза средостенной плевры; 7 - вилочковая железа (правая доля); 9 - верхняя полая вена; 10 - правое легкое; 11 - подключичная вена; 12 - подключичная артерия; 13 - внутренняя яремная вена; 14 - трахея; 15 - левая общая сонная артерия

Встречаются однодолевая или многодолевая формы строения (3-4 доли). При двухдолевой форме строения ее верхний полюс доходит до верхнего края грудины, иногда достигая нижней границы щитовидной железы. Если отмечается однодолевая форма, то железа полностью располагается в грудной полости. На форму и положение бранхиогенной группы желез оказывает огромное влияние тип строения шеи и грудной клетки.

Дефектом развития вилочковой железы является наличие тяжей этой железы, образующихся в результате перемещения ее в каудальном направлении. Вес железы у новорожденного 10-15 г, к 14-16 годам он достигает 25-35 г, а затем железа подвергается обратному развитию. Иногда вилочковая железа сохраняется у взрослых. Вилочковая железа развита у мальчиков больше, чем у девочек. В возрасте 40-50 лет вместо железы находят жировую клетчатку, в которой располагается железистая ткань в виде небольших островков.

Строение железы. Железа состоит из долек, поперечник которых составляет 4-10 мм. На разрезе в железе различают два слоя: корковый и мозговой. Первый слой более темный, второй - светлый. В период половой зрелости корковое вещество железы подвергается обратному развитию. Мозговое вещество изменяется менее заметно. Железа имеет хорошо выраженную капсулу.

Заболевания тимуса относительно редки и делятся на: 1) врожденные; 2) гиперплазию тимуса и 3) тимомы. Врожденные заболевания. Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи; A.Di George). Синдром развивается при нарушении формирования 3-й и 4-й жаберных дуг в эмбриональном периоде, характеризуется следующими признаками: 1) аплазией тимуса, приводящей к отсутствию дифференцировки Т-клеток и дефициту клеточного звена иммунитета; 2) врожденным гипопаратиреоидизмом, обусловленным агенезией околощитовидных желез; 3) пороками сердца и крупных сосудов. Смерть может наступить в раннем возрасте от тетании; у детей старшего возраста развиваются повторные и персистирующие инфекции. Кисты тимуса.

Киста - полость, возникающая в тканях и органах организма вследствие различных патологических процессов. Истинные кисты выстланы эпителием или эндотелием; ложные специальной выстилки не имеют.

Кисты вилочковой железы встречаются редко, обычно их обнаруживают случайно во время операции или при патологоанатомическом исследовании. Кисты редко достигают 4 см в диаметре, могут быть сферическими или ветвящимися и выстланы многослойным или призматическим эпителием. Жидкое содержимое может быть серозным либо слизистым, при этом часто бывают кровоизлияния.

Кисты вилочковой железы встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные кисты делятся на:

1) воспалительные;

2) опухолевые (образующиеся при распаде опухоли).

Кисты часто клинически не проявляются, могут быть обнаружены в любом возрасте. Течение первичной кисты доброкачественное. При рентгенологическом исследовании возможно увеличение тени вилочковой железы. Удаление опухолей и кист средостения необходимо производить как можно раньше, так как это является профилактикой их малигнизации или развития компрессионного синдрома.

9. Гиперплазия тимуса

Заболевание сопровождается появлением лимфоидных фолликулов (фолликулярная гиперплазия тимуса). Железа может быть не увеличена. Лимфоидные фолликулы не отличаются от тех, которые встречаются в лимфатических узлах, имеют зародышевые центры и содержат как дендритические ретикулярные клетки, так и В-лимфоциты, которые в небольших количествах бывают и в нормальном тимусе. Хотя фолликулярная гиперплазия отмечается как при хроническом воспалении, так и иммунологических заболеваниях, чаще она наблюдается при миастении (65--75 % случаев).

При этом нервно-мышечном заболевании аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам нарушают передачу импульсов через мионевральные соединения. Фолликулярная гиперплазия с участием В-клеток отражает их роль в образовании аутоантител. Подобные изменения тимуса иногда встречаются при болезни Грейвса, системной красной волчанке, рассеянном склерозе и ревматоидном артрите, а также других аутоиммунных заболеваниях. Тимомы. В тимусе могут образовываться разные опухоли -- из зародышевых клеток (герминативные), лимфомы, карциноиды. Однако термин «тимомы» применяют исключительно для опухолей из тимических эпителиальных клеток.

Различают следующие разновидности тимом:

1) доброкачественная -- цитологически и биологически доброкачественная;

2) злокачественная -- I тип -- цитологически доброкачественная, но биологически агрессивная и способная к местной инвазии и реже отдаленным метастазам, II тип -- так называемая тимическая карцинома -- цитологически злокачественная со всеми особенностями рака и сопоставимым поведением.

Все виды тимом, доброкачественные и злокачественные, возникают у взрослых (обычно старше 40 лет) людей, редко у детей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тимомы, как правило, появляются в переднем или верхнем средостении, но иногда в области шеи, щитовидной железе, воротах легкого, реже в заднем средостении. Макроскопически тимомы представляют собой дольчатые, плотные, серо-белые образования. Иногда встречаются участки кистозного некроза и обызвествления даже в тех опухолях, которые позже оказываются биологически доброкачественными.

Большинство опухолей инкапсулировано, однако в 20--25 % случаев наблюдаются отчетливая пенетрация капсулы и инфильтрация окружающих тканей опухолевыми клетками. Микроскопически все тимомы представляют собой смесь эпителиальных клеток и инфильтрата из неопухолевых лимфоцитов примерно в равных пропорциях. В доброкачественных тимомах эпителиальные клетки напоминают таковые в мозговом веществе и часто имеют вытянутую или веретеновидную форму (медуллярная тимома).

Опухоли, содержащие значительные количества эпителиальных клеток медуллярного типа, почти все доброкачественные. Тимомы этого типа часто содержат немного лимфоцитов. Медуллярные и смешанные варианты составляют около 50 % всех тимом. Злокачественная тымома I типа -- цитологически доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом и иногда дающая отдаленные метастазы. Эти опухоли составляют 20--25 % всех тимом. Соотношение эпителиальных клеток и лимфоцитов может быть разным.

Прогноз этих опухолей определяется пенетрацией капсулы и степенью инвазии в окружающие структуры. Если инвазия незначительна, что позволяет полностью удалить опухоль, то 5-летний период переживают 90 % больных. Массивная инвазия часто сопровождается метастазированием, тогда 5-летний период переживают менее 50 % больных. Злокачественную тимому II типа еще называют тимической карциномой. Она составляет около 5 % всех тимом.

В отличие от I типа злокачественная тимома II типа имеет цитологические признаки злокачественности. Наиболее частый гистологический вариант опухоли -- плоскоклеточный рак. Другим нередким типом злокачественной тимомы является лимфоэпителиома, которая состоит из анаплазированных эпителиальных клеток кортикального типа, расположенных среди большого числа лимфоцитов доброкачественного вида. Некоторые из этих опухолей содержат геном вируса Эпштейна--Барр. Тимомы могут протекать бессимптомно, иногда их обнаруживают случайно при операциях на сердце и сосудах. Среди клинически значимых тимом 40 % опухолей выявляют при рентгеновском обследовании или в связи с появлением симптомов давления на окружающие ткани, а 50 % -- из-за их связи с миастенией. Около 10 % тимом связаны с так называемыми системными паранеопластическими синдромами, такими как болезнь Грейвса, пернициозная анемия и синдром Кушинга.

Компьютерная томография показывает тимому. Удаленная тимома.

10. Медиастинальные липомы

Встречаются одинаково часто у мужчин и у женщин. В любом возрасте.

Зрелые липомы имеют довольно мягкую консистенцию, многодольчаты, окружены тонкой гладкой капсулой.

Рентгенологическая картина медиастинальных липом довольно характерна. В большинстве они имеют форму вытянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают к масиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из проекций. Опухоли могут быть одно и двусторонними.

На обзорных рентгенограммах определяется заметное расширение срединной тени в одну или обе стороны, причем конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко расширяется. Что придает ей форму, близкую к треугольной. Латеральный контур срединной тени, соответствующий срединной тени, соотв. Краю липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму. Пульсация сердца не определяется. Угол с диафрагмой - тупой.

Рис. 12 Большая медиастинальная липома.

Заключение

Средостение это сложный комплекс тесно взаимосвязанных и крайне важных для полноценного функционирования организма. Знать клиническую анатомию данного образования необходимо каждому врачу, в связи с тем,что заболевание одного органа или образования может сказаться на функционировании всего комплекса, а так же распространить болевой синдром. Знание клинической анатомии позволит исключить многие врачебные ошибки, связанные с неполноценным представлением о взаимоотношении структур средостения и позволит правильно определять первоисточники патологических картин.

теплопередача выпарной аппарат

Использованная литература:

1) И.В. Гайворонский «Нормальная анатомия человека» 1 том.

2) «Клиническая рентгено-анатомия», Коваль Г.Ю.. 1972 г., К., Здоровье

3) «Рентгенодиагностика опухолей средостения», Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М., Мед.

4) Г.Н. Топоров «Клиническая анатомия груди: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов»

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Синдром верхней полой вены, клинические проявления заболевания. Разновидности хилоторакса, первичные доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты средостения. Клиническая картина кист средостения. Стандартные методы диагностики опухолей и кист.

реферат , добавлен 02.09.2009


Границы средостения - комплекса органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Классификация средостения по Парижской анатомической и Базельской номенклатурам. Виды новообразований и кист средостения по источнику происхождения.

презентация , добавлен 03.12.2015


Тимома как опухоль, происходящая из эпителиальных клеток мозгового или коркового слоя вилочковой железы, либо ее остатков. Диагностика тимом, методы лечения, описание операционного вмешательства по поводу тимомы. Эмбриональные опухоли средостения.

реферат , добавлен 02.09.2009


Расположение средостения и порядок определения локализации различных повреждений в его пределах. Разновидности повреждений средостения и степень их опасности для жизни пострадавшего. Характеристика и лечение смещения средостения, острого медиастинита.

реферат , добавлен 02.09.2009


Хронический медиастинит как воспаление клетчатки средостения. Мезенхимальные опухоли средостения как неоднородная группа доброкачественных и злокачественных новообразований. Характеристика разновидностей лимфомы средостения, диагностика и лечение.

реферат , добавлен 02.09.2009


Расположение и функции вилочковой железы, относящейся к центральным органам иммунной системы. Возрастная инволюция вилочковой железы, которая характеризуется постепенным замещением ее ткани жировой клетчаткой. Фазы акцендентальной трансформации тимуса.

презентация , добавлен 21.11.2013


Анатомическое строение и функции вилочковой железы - важного органа иммунной системы. Анализ влияния гормонов на функции тимуса. Гистологическое строение, нарушения в работе и заболевания вилочковой железы. История научного изучения вилочковой железы.

реферат , добавлен 05.07.2016


Причины возникновения медиастинита - асептического или микробного воспалительного процесса в клетчатке средостения. Источники инфекций. Классификация, симптомы и клинические течения заболевания. Методы его диагностики и лечения. Прогноз и профилактика.

презентация , добавлен 10.11.2014


Особенности клиники медиастинита, анатомические предпосылки развития, источники инфицирования. Синдром сдавления органов средостения. Дифференциальная диагностика переднего и заднего медиастинита. Парастернальный доступ по Maddung. Лечение после операции.

презентация , добавлен 04.10.2016


Анатомия и кровоснабжение спинного мозга. Дифференциальная диагностика синдрома заднего и переднего рога, синдрома заднего и переднего корешка. Анатомо-физиологическая характеристика иннервации мочевого пузыря. Острые и хронические интоксикации.