Ирина Александровна Зборовская – д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, директор Федерального Бюджетного Государственного Учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, руководитель регионального Центра по проблемам остеопороза, член президиума Ассоциации ревматологов России, член редакционных советов журналов «Научно – практическая ревматология» и «Современная ревматология» Этиология и патогенез псориаза и псориатического артртита Псориаз – это дерматоз, заболевание, характеризующееся, прежде всего гиперплазией (пролиферацией) эпидермиса, причина которой оконча¬тельно не установлена. Клинически он проявляется резко отграниченными розовыми папулами, покрытыми серебристыми чешуйками. Реже встречаются псориаз ладоней и подошв, пустулёзный псориаз, а также поражение кожи на сгибах конечностей и в области кожных складок, локализуется в «излюбленных» местах (разгибательная поверхность крупных суставов - коленных, локтевых, волосистая часть кожи головы, межягодичная складка, пупочная ямка, область крестца; аналогом кожных высыпаний является псориатическое поражение ногтей). 1. Псориаз волосистой части головы должен определяться пальпаторно. 2. При умеренно выраженном псориазе волосистой части головы, симулирующем перхоть, должны быть, кроме того, области совершенно неизменённой кожи между участками, покрытыми чешуйками. 3. При наличии экземы, себореи или себорейного дерматита любой локализации псориаз может быть диагностирован только по классическим бляшкам. 4. Изолированные изменения пальцев стоп не учитываются. 5. При отсутствии типичных псориатических высыпаний или чётких анамнестических указаний на псориаз могут учитываться лишь классические изменения ногтей пальцев кистей, а именно: точечное поражение ногтевых пластинок в виде напёрстка, онихолизис или характерное изменение цвета латерального отдела свободного края ногтей пластинки. В таких случаях показано микроскопическое и бактериологическое исследование для исключения инфекции. 6. Изолированное поражение кожи на сгибах конечностей учиты¬вается, если изменения являются классическими, т.е. все поражённые участки по периметру окружены резко отграниченным краем. Следует исключить кандидозную инфекцию при помощи микроскопического исследования соскоба. 7. Пустулёзный дерматоз ладоней и стоп не может расцениваться как псориаз при отсутствии типичных изменений кожи других областей или характерных изменений ногтей. – Полагают, что пролиферация эпидермиса при псориазе связана с нарушением биохимических процессов в его клетках. По гипотезе одних авторов в основе этих нарушений лежит дисбаланс между циклическими нуклеотидами (АМФ и ГМФ), а также простогландинами, обычно вовлекаемыми в регуляцию эпидермального роста. – Согласно другим авторам, фактором, индуцирующим клеточные методы в эпидермисе, является патологическое вещество (эпидермопоэтин), образующееся размножающимися клетками. Биохимические изменения не первичны, а развивается на основе локальных и общих иммунных нарушений, возникающих под влиянием каких-то внешних воздействий у предрасположенных индивидуумов. – И псориаз, и псориатический артрит являются мультифакториальными заболеваниями, для которых характерно сочетание различных внутренних и внешних факторов. Неблагоприятная наследственность проявляется фенотипически под влиянием средовых (провоцирующих) факторов. К ним относятся:

Инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, микотическая инфекция, вирусы - ретровирусы, ВИЧ). Доказано более тяжелое течение псориатического артрита у больных, страдающих хроническим тонзиллитом, и очень тяжелое течение (атипичные формы псориаза, генерализованный, быстро прогрессирующий псориатический артрит) у больных СПИДом.
Эндокринные факторы. Пик заболеваемости псориазом приходится на пубертатный период и период менопаузы. Беременность изменяет течение болезни, как правило, способствуя уменьшению проявлений заболевания, хотя в некоторых случаях провоцирует тяжелое течение болезни.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит дисбактериоз кишечника).
Психоэмоциональный стресс предшествует дебюту заболевания в 70% и обострению процесса в 65% случаев псориаза.
Медикаменты (препараты лития, бета-адреноблокаторы, аминохинолиновые средства, иногда нестероидные противовоспалительные препараты), альфа-интерферон могут провоцировать возникновение псориаза или его обострение.

В то же время, нельзя назвать конкретного возбудителя, который можно рассматривать как наиболее частый стимул развития дерматоза. Что касается развития артрита при псориазе, то нельзя исключить роль травмы. Наблюдается появление артрита после ушиба сустава. Значительное число больных связывают начало кожного заболевания с острым нервно-психическим перенапряжением или длительными отрицательными эмоциями. У больных псориазом нередко обнаруживаются нарушения терморегуляции, потоотделения, кожной чувствительности, раздражительность, функциональные сосудистые расстройства. У них находят также различные нарушения обмена – белкового, углеводного, липидного, мочекислого и др. Итак: Псориаз – это системное заболевание, которое в зависимости от степени выраженности патологического процесса может проявляться либо кожными, либо кожно-суставными и висцеральными симптомами. Гистохимические исследования, осуществляемые посмертно у лиц, страдавших при жизни псориазом» выявляют изменения соединительной ткани (и, прежде всего, коллагеновых волокон) во многих внутренних органах – развитие склеротических процессов, которые при жизни больных клинически не проявлялись. При введении радиоактивного технеция больным псориазом было выявлено, что он накапливается в тканях многих суставов, которые, казалось, не были поражены, что подтверждает асимптомное развитие в них патологического процесса. Клиницист, анализируя вероятность диагноза у больного с периферическим артритом, может учитывать анамнестические указания на псориаз (даже при отсутствии изменений кожи и ногтей в момент осмотра) или наличие псориаза у близкого родственника. Эти критерии имеют диагностическое значение и могут ассоциироваться с клиническими признаками типичного псориатического артрита. Итак, псориатический артрит является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и представляет хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественным энтезитам и спондилоартриту. Псориатический артрит (Па) Как вы знаете, существует группа так называемых серонегативных спондилоартритов – заболеваний, характеризующихся частым поражением подвздошно-крестцовых сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови и тенденций к семейной агрегации. В эту группу входят псориатический артрит, болезнь Рейтера, артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника, по существу близка к этой группе и болезнь Бехтерева, однако, в отличие от последней, при серонегативных артритах развитие анкилозируюшего спондилоартрита не является обязательным, а преимущественное значение имеет периферический суставной синдром. Общими признаками серонегативных спондилоартритов являются следующие: 1. отсутствие РФ (тест на присутствие антинуклеарного фактора отрицательный); 2. отсутствие подкожных ревматоидных узелков; 3. артрит периферических суставов, который часто ассиметричен; 4. рентгенологические признаки сакроилеита с анкилозируюшим спондилоартритом или без него; 5. наличие клинических перекрестов между заболеваниями, вхоящими в эту группу. Они включают два признака или более – псориазоподобное поражение кожи или ногтей, воспалительные процессы глаз, включая конъюнктивит или передний увеит, язвы слизистой оболочки рта, толстой и тонкой кишки, половых органов, воспалительные изменения в мочеполовом тракте (уретрит или простатит); узловатую эритему, гангренозную пиодермию, тромбофлебит; 6. тенденция к семейной агрегации; 7. наличие НLА В 27 (НL-А антиген, ассоциация В 27). Распространенность ПА достаточно велика. Псориаз выявляется у 1-3% населения. Мужчины и женщины страдают псориазом одинаково часто. По данным большинства авторов, псориатический артрит развивается у 5-7% больных псориазом. Хотя некоторые исследователи указывают на значительно более частую встречаемость поражения суставов при псориазе (15-36% - 44-61%), популяционная частота его составляет около 0,1%. Дебют заболевания может развиться в любом возрасте, но чаще всего начало болезни приходится на возраст от 20 до 50 лет. В детском возрасте псориатический артрит встречается редко (1,9% среди всех форм псориаза у детей), чаще в случаях раннего дебюта дерматоза (до 3-4-летнего возраста) в сочетании с тяжелым его течением (эритродермия). Суставной синдром присоединяется обычно в возрасте 9-12 лет и является проявлением ювенильного псориатического артрита.

Этиология и патогенез псориатическог артрита Этиология и патогенез псориатического артрита остаются неизвестными. В последние годы псориаз и псориатический артрит рассматривают как клинические проявления системного процесса в рамках псориатической болезни. Большинство исследователей считают, что этиопатогенетические механизмы развития кожного псориаза сходны с таковыми при псориатическом артрите. 1. Среди значимых факторов в развитии псориатической болезни выделяют генетическую предрасположенность в виде ассоциации болезни с НLА антигенами, факторы внешней среды (или средовые) и иммунные нарушения. Изучение системы лейкоцитарных антигенов человека у больных псориазом выявило два подтипа заболевания I и II.

Псориаз типа I тесно связан с системой НLА (около 65% всех больных псориазом) и начинается, как правило, в юношеском возрасте. Обнаружена ассоциация псориаза с НLА антигенами В13, В16, В17, В27, В38, В39, DR4, DR7. Установлено, что НLА В27 ассоциируется с поражением осевого скелета (позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений), а DR4 - с эрозивным артритом периферических суставов. Для вульгарного псориаза характерна ассоциация с НLА антигеном СW6. В ряде работ представлены сведения о гаплотипах НLА антигенов, которые характеризуют более благоприятное (В17-А2) и неблагоприятное (В13-А9 и А3, В8, В27, В35, В40) течение болезни.
При псориазе II типа болезнь возникает значительно позднее, связь с системой НLА отсутствует. Псориаз наследуется мультифакториально, предположительно по аутосомно-доминантному типу наследования с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой - 30-40%. Детально структура наследственного предрасположения не расшифрована. Известно, что гены, не входящие в систему НLА, также принимают участие в развитии этого заболевания. По-видимому, развитие псориаза может предопределяться не только наличием в генотипе «гена псориаза», но и неблагоприятной аллельной комбинацией других, вспомогательных генов (полигенная модель наследования).

1. Некоторые авторы считают, что за исключением генетических факторов, причины ассоциации поражения кожи и суставов неизвестны. Обычно эта связь асинхронна. Появление кожного и суставного синдромов разделяется годами, прогрессируют они независимо друг от друга, а лечение одного из них мало влияет или не влияет вовсе на течение другого. Однако в ряде случаев кожный и суставной синдромы всё же возникают в одно время или наблюдается одновременное усугубление данной симптоматики. Поэтому их нельзя считать полностью обособленными процессами, сочетающимися у одного больного случайно или вследствие только генетической предрасположенности. Поэтому, большинство исследователей считают, что характер дерматоза оказывает влияние на формирование клинико-морфологических вариантов суставного синдрома и других особенностей поражения суставов, включая темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, активность заболевания, другие параметры патологического процесса и, в частности, выраженность системных проявлений. На практике это означает, что более легкое течение кожного процесса, как правило, сочетается с благоприятным течением артрита, и наоборот, атипичные формы кожного псориаза ассоциируются с тяжелым, быстро прогрессирующим генерализованным суставным синдромом. Так, вульгарный очаговый псориаз сочетается с дистальным или моноолигоартритическим вариантом артрита и длительным сохранением функциональной способности суставов. Экссудативный и атипичный дерматоз (эритродермия, пустулезный псориаз) сопровождаются развитием генерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов быстро прогрессирующего течения. Злокачественная форма псориатического артрита всегда развивается на фоне атипичного псориаза. Стадию кожного синдрома также следует учитывать при лечении артрита, так как часто обострение суставного синдрома совпадает с прогрессирующей стадией кожного псориаза. В этих случаях успешное лечение кожных проявлений благоприятно сказывается на течении суставного синдрома. Следует отметить, как я уже сказала, что многие авторы сдержанно относятся к возможности взаимного влияния кожного и суставного синдромов и их лечения друг на друга, оставляя такую возможность только для атипичных форм псориаза при злокачественной форме псориатического артрита. 2. Ассоциация В27 в HLA антигене выявляется у 65 % больных с сочетанием псориаза и спондилита. Данный показатель варьирует в зависимости от используемого определения спондилита. Ассоциация с В27 менее отчётлива при наличии только сакроилеита или умеренно выраженного спондилита. Частота этого антигена может превышать 65 %, если в изучаемую группу включаются только больные с выраженным спондилитом. У больных с псориатическим артритом без сакроилеита или спондилита ассоциация с В27 слабо выражена. Всего же примерно у 50 % носителей В27, страдающих псориазом, развивается ревматическое заболевание. Интересно, что у некоторых больных с псориазом и сакроилеитом или спондилитом встречается сочетание В17 (или В13) и В27. Поскольку от каждого из родителей наследуется лишь один В-антиген, больные в этом случае получают комбинацию генов, ответственных за предрасположенность, от обоих родителей. 3. Определённое значение в патогенезе ПА имеют иммунологические нарушения: изменение соотношения Т- и В-лимфоцитов, увеличение содержания в сыворотке IgA, IgG и Ig E при нормальном содержании Ig M, обнаружение антител к антигенам клеток рогового и зернистого слоев эпидермиса, отложение иммуноглобулинов, иммунных комплексов в эпидермисе псориатических элементов. Установлено, что при этом заболевании развивается лимфопения с относительным увеличением количества СD8 лимфоцитов, но с резко сниженной их функциональной, как прямой, так и стимулированной, активностью. Соотношение Т- и В-лимфоцитов остается в норме. В сыворотке крови больных определяется высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов, содержащих кожный антиген и антитела, преимущественно классов А и G. Уровень иммуноглобулина М остается в норме. Иммунные комплексы также обнаруживают в очагах поражения кожи и в других тканях, обусловливая органные повреждения (почек, суставов, сосудов, сердца, глаз и др.). При этом также часто выявляется низкий уровень комплемента и высокая фагоцитарная активность нейтрофилов и мононуклеаров. Развитие активного иммунологического процесса всегда связано с продукцией цитокинов, повышенной экспрессией рецепторов к цитокинам на клетках поврежденных тканей (на кератиноцитах существенно увеличивается количество рецепторов к ИЛ-8) тканей, которые также участвуют в развитии патологического процесса. При псориазе происходит многократная активация ИЛ-1, ФНО, ИЛ-8, что ведет к нарушению цитокиновой регуляции клеточного цикла эпидермальных клеток, обусловливая гиперпролиферацию эпидермальных клеток, нарушение кератинизации, воспаление в дерме. Существует предположение о том, что псориаз вскоре будут трактовать как цитокинопатологическое заболевание. Итак: Последовательность развития патологического процесса при псориатической болезни схематично может быть представлена следующим образом. Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты, представляющие собой кожный антиген, активирующие местную иммунную защиту (фагоциты, СD4, СD8 и В-лимфоциты, натуральные киллеры с выработкой провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, ФНО, ИЛ-8, интерфероны, колониестимулирующие факторы и усиление экспрессии цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток кожи других видов соединительной ткани). В процессе развития иммунной реакции происходит частичная элиминация антигена из организма и одновременно происходит повреждение новых клеток, формируются аутоантигены, вызывающие при определенных условиях развитие аутоиммунной реакции как результат «срыва» естественной толерантности. В организме формируются сенсибилизированные лимфоциты и антитела к аутоантигену. Происходит повреждение собственных тканей цитотоксическими лимфоцитами и формирование в крови циркулирующих иммунных комплексов с антигеном, поступившим в кровоток. ЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но при ее несостоятельности развивается иммунокомплексное повреждение тканей. Возникает порочный круг: поступление антигена > иммунная реакция > повреждение тканей > поступление антигена > иммунная реакция и т. д. Подтверждением концепции о псориазе, как системном заболевании соединительной ткани, является злокачественная форма псориатического артрита, при которой отчетливо прослеживается взаимосвязь и взаимозависимость кожного и суставного синдромов, а также вовлечение в процесс большинства органов и систем организма.

Патоморфология

1. Гистологические изменения синовиальной оболочки при ПА соответствуют картине хронического синовита с умеренно выраженными экссудативными и пролиферативными реакциями с преобладанием фиброзных изменений: отмечается инфильтрация синовиального пласта фибрином, полинуклеарами и лимфоцитами, дистрофия и некроз синовиоцитов с последующей десквамацией клеток, кипилляриты, васкулиты. Особенностями псориатического синовита является локализация воспалительного клеточного инфильтрата преимущественно в поверхностном отделе синовиальной мембраны. Характерно наличие деструктивного пролиферативного васкулита, кольцевидного склероза стенок сосудов, отсутствие выраженного фиброза субинтимального слоя. В псориатической кожной бляшке обнаруживаются в основном аналогичные изменения. 2. Патологический процесс затрагивает и эпифизарные отделы костей, суставной хрящ, где могут возникать эрозивные изменения. В наиболее тяжёлых случаях наблюдается остеолизис, распространяющийся до метаэпифизарной зоны и далее по длиннику кости, поэтому некоторые исследователи включают ПА в число нейрогенных остооартропатий. 3. Одновременно идут репаративные процессы, проявляющиеся развитием периоститов, составляющих пораженный сустав костей, формированием грубых остеофитов, кальцификацией связочного аппарата сустава. В зависимости от стадии процесса выделяют следующие гистологические признаки псориатического синовита: Ранние изменения :

отек субсиновиального слоя;
высокая активность щелочной фосфатазы в эндотелии капилляров;
капилляриты, единичные васкулиты;
скудный диффузный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, полинуклеаров;
гипертрофия и слабая пролиферация синовиоцитов.

Активный прогрессирующий иммуновоспалителъный процесс :

пролиферация синовиоцитов, инфильтрация синовиального слоя полинуклеарами, лимфоцитами, макрофагами, выраженные дистрофические изменения в синовиоцитах с их десквамацией;
массы фибрина с большим количеством распадающихся клеток на поверхности ворсин;
поверхностная локализация воспалительной реакции в субсиновиальном слое ворсин;
умеренный диффузный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, полинуклеаров;
капилляриты, васкулиты;
ангиогенез в глубоких отделах ворсин с кольцевидным склерозом стенок сосудов;
- очаги гемосидероза.

Регрессия иммуновоспалителъного процесса:

мелкоочаговая периваскулярная инфильтрация из лимфоцитов и плазмоцитов;
выраженный склероз стенок сосудов;
атрофия синовиоцитов.

Выраженность морфологических изменений зависит от локализации суставного процесса и длительности болезни. Чем более выражен синовит, тем в большей степени он морфологически отличается от ревматоидного синовита. Исходом артрита могут быть не только подвывихи и контрактуры, но и анкилозы суставов.

Клиника

Поражение дистальных межфаланговых суставов и позвоночника чаще встречается у мужчин; семейная агрегация в 30% случаев, в 75% случаев псориаз предшествует развитию артрита, у 15% поражение кожи и суставов развивается синхронно, в остальных случаях поражение суставов предшествует развитию псориаза. Хотя артрит, ассоциированный с псориазом, не является обособленным, чётко определённым заболеванием, его необходимо выделить, поскольку псориаз (или связанные с ним генетические факторы) существенно влияют на характер поражения суставов, и у некоторых больных наблюдаются типичные признаки. Но даже при наличии псориаза остаётся иногда значительная неопределённость в трактовке симптоматики у отдельных больных. Начало заболевания может протекать остро, подостро или постепенно . Нередко имеется продромальный период в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, нарушения сна, артралгий, миалгий, иногда лихорадки и потери веса. Характерной чертой ПА является непредсказуемость его дальнейшего течения. Чаще всего заболевание начинается исподволь и протекает доброкачественно, характеризуясь эпизодическими обострениями и тенденцией к неожиданным ремиссиям. Однако начало заболевания может быть острым, а его течение в ряде случаев приобретает агрессивный характер и сопровождается деструктивными изменениями. Острое начало клинически напоминает септический артрит или острый приступ подагры. Боли интенсивны в течение всего дня, сопровождаются местной и общей скованностью в суставах, которая по характеру не отличима от скованности, развивающейся при ревматоидном артрите. В редких случаях боли в суставах, и скованность приводят к обездвиживанию больного. Эти явления сопровождаются субфебрильной температурой тела, лабораторными признаками активности воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.). У 1/3 больных суставной синдром нарастает медленно, с преобладанием пролиферативных изменений. Длительное время движения в суставах могут быть ограничены незначительно. Возможно возникновение самопроизвольной ремиссии заболевания, когда суставной синдром исчезает на несколько месяцев или лет. Но чаще всего псориатический артрит носит прогрессирующий характер. Классификация псориатического артрита Характер течения: 1. Тяжелое; 2. Обычное (средне-тяжелое и легкое); Клинико-анатомический вариант суставного синдрома: 1. Дистальный; 2. Олигоартритический; 3. Полиартритический; 4. Остеолитический; 5. Спондилоартритический. Системные проявления: I. Без системных проявлений; II. С системными проявлениями: трофические нарушения, генерализованная амиотрофия, полиадения, кардит, пороки сердца, перикардит, аортит, неспецифический реактивный гепатит, цирроз печени, амилоидоз внутренних органов, кожи, и суставов, диффузный гломерулонефрит, острый передний увеит, неспецифический уретрит, полиневрит, синдром Рейно. III. Злокачественная форма; Фаза и степень активности: А) Активная 1. Минимальная, 2. Умеренная, 3. Максимальная. Б) Ремиссия. Рентгенологическая характеристика: A) Периферические и, корневые суставы. I. Околосуставной остеопороз; II А. То же + сужение суставной щели, кистовидные просветления костной ткани; II Б. То же + единичные поверхностные узуры; III. То же + множественные узуры, внутрисуставной остеолиз; IV. То же + костные анкилозы. Б) Крестцово-подвздошные суставы; I. Нечеткость суставной щели, слабо выраженный остеопороз; II. Сужение или расширение суставной щели, субхондральный остеосклероз; III. То же + частичное анкилозирование; IV. То же + полное анкилозирование; В) Анкилозирующий спондилоартрит с:

Синдесмофитами или параспинальными оссификатами;
Анкилозами межпозвонковых суставов.

Функциональная способность больного: А) Сохранена; Б) Нарушена:

Профессиональная способность сохранена;
Профессиональная способность утеряна;
Утрачена способность к самообслуживанию.

Характер и стадия псориаза: А) Характер

Вульгарный: очаговый и распространенный;
Экссудативный
Атипичный; пустулезный, эритродермический, рупиоидный;

Б) Стадия

Прогрессирующая;
Стационарная;
Регрессирующая

В) Псориаз ногтей Исходя из клинико-анатомических вариантов:

Формы псориатического артрита

1. Классический псориатический артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%), как правило, ассоциируется псориатическим поражением ногтей и поражением других суставов. 2. Мутилируюший артрит в сочетании с сакроилеитом (5%) относится к числу наиболее тяжелых форм суставной патологии, проявляется смещением костей кистей и стоп, ведущим к укорочению пальцев (деформация по типу “лорнетки”). 3. Симметричный полиартрит, неотличимый от РА (15%); симметричность поражения обычно не бывает полной, поражение мелких суставов кистей и стоп, как проксимальных, так и дистальных (иногда с развитием в них анкилозов), лучезапястных, голеностопных, коленных и локтевых суставов, но без характерных для ревматоидного артрита ревматоидных узелков и ревматоидного фактора (РФ+иногда). 4. Асимметричный переартикулярный артрит (70%); преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, с “сосискообразной” деформацией пальцев, связанной с осевым теносиновитом межфаланговых суставов. 5. Моноолигоартритический вариант характеризуется воспалительным процессом в 1-3 суставах не столько в начале развития заболевания, сколько в отдаленном периоде болезни. Для этого варианта свойственно поражение крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых). Однако возможно вовлечение в воспалительный процесс любого сустава, включая височно-нижнечелюстной, грудинно-ключичные сочленения и др. Этот вариант псориатического артрита встречается чаще других (70-75%) и отличается благоприятным течением. 6. Анкилозирующий спондилоартрит с или без периферического артрита (5%), рассматривающийся как проявление генерализованной энтезопатии. Некоторые авторы еще выделяют: 7. Ювенильный псориатический артрит. 8. Синдром SAPHO (Synolitis, Aene, Pustulosis, Hyperostosis, Osteomyelitis). – ладонно-подошвенный пустулез, угри, гнойный гидроаденит, грудино-ключичный гиперостоз, хронический стерильный множественный лимфаденит, гиперостоз позвоночника. Перечисленные варианты псориатического артрита не ассоциируются с определенным типом поражения кожи, за исключением артрита дистальных межфаланговых суставов, который часто сочетается с поражением ногтей.

Клинические проявления

1. Разрозненное поражение пальцев. Весьма характерный признак – асимметричное разрозненное поражение нескольких дистальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов кистей и стоп. Поражение обычно множественное, но в начале заболевания возможно развитие асимметричного моноолигоартрита. В частности, описаны случаи изолированного артрита дистальных суставов больших пальцев стоп. У большинства (70%) больных в процесс вовлекаются и крупные суставы (коленные, голеностопные, реже – другие). Иногда отмечаются подвывихи суставов пальцев (обычно стоп) и сгибательные контрактуры. 2. Пальпация суставов при ПА умеренно болезненная, припухлость обычно плотная, как правило, выходит за пределы сустава. Кожа над поражёнными суставами синюшная или багрово-синюшная. Изменение формы концевых суставов одновременно со своеобразной окраской кожных покровов создаёт картину “редискообразной” дефигурации пальца, или “наперстка”. Артрит дистальных межфаланговых суставов, как правило, сочетается с трофическими изменениями ногтей. Характерные подногтевые псориатические папулы – симптом масляного пятна, подногтевой гиперкератоз, онихолизис. 2а. Артрит первых пальцев кистей и стоп. 3. Характерным для ПА считается также “осевое” поражение – одновременное поражение 3-х суставов одного пальца: дистального, проксимального межфаланговых и пястно-фалангового, вплоть до развития анкилоза этих суставов. Аналогичные изменения могут наблюдаться в суставах пальцев стоп. При этом возможно появление диффузной припухлости суставов вследствие утолщения мягких тканей, поражения сухожильных влагалищ, на всем протяжении “сосискообразный палец”: 4. Ахиллобурсит, подпяточный бурсит, вызывающие боль в области пяток (талалгии); 5. Энтезопатии (боль в области прикрепления связок и сухожилий). 6. У 5 % больных наблюдается обезображивающая форма ПА, когда в результате остеолитического процесса пальцы укорачиваются, искривляются, обнаруживаются множественные подвывихи и анкилозы суставов (мутилирующая форма). Остеолиз затрагивает чаще всего мелкие суставы кистей и стоп, включая суставы пястья (плюсны), запястно-пястные и лучезапястные. Остеолизису подвергаются не только эпифизы костей, составляющих сустав, но также происходит истинная костная дистрофия, захватывающая диафизы костей фаланг, пястных и плюсневых костей, а иногда происходит полный остеолиз костей запястья с истончением диафизов костей предплечья. Для этой формы также характерна асимметричность и беспорядочность (хаотичность), указанных изменений: на одной и той же руке, например, могут обнаруживаться сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в различные стороны. 7. При ПА в процесс вовлекается также позвоночник, чаще его поясничный отдел и крестцово-подвздошные сочленения, реже шейный и грудной отделы. Утренняя скованность, боли в позвоночнике иногда бывают в течение всего дня, нарушается осанка вплоть до позы “просителя” (последнее отмечается исключительно у мужчин, обычно через несколько лет после начала псориаза). Поражение позвоночника не такое тяжелое, как при анкилозирующем спондилите, и прогрессирует медленно. При этом деструкция периферических суставов нехарактерна, но изредка все же развивается мутилирующий артрит. Типичны энтезопатии, например, в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости; при этом больные жалуются на боль в пятке. У многих имеется ониходистрофия. Глазные осложнения редки. В 30% случаев наблюдается воспалительное поражение кишечника, которого не бывает у больных с артритом периферических суставов. При этом обнаруживается клинико – рентгенологическая картина анкилозирующего спондилоартрита и сакроилеита, как при болезни Бехтерева. Иногда, все же, может сочетаться с артритом периферических суставов. 8. Иногда в процесс вовлекаются грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения, появляются боли в них, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе и припухлость с типичной картиной синдрома Титце. Как я уже сказала, у 1/3 больных наблюдается поражение височно-челюстных суставов ограничением подвижности. Несмотря на выделение отдельных клинико-анатомических вариантов суставного синдрома при псориатическом артрите на практике чаще всего наблюдается сочетание отдельных симптомов, присущих тому или иному варианту. Поэтому определение варианта суставного синдрома у каждого конкретного больного проводится на основании ведущего признака в разнообразной картине псориатического артрита. Внесуставные проявления ПА Системные проявления ПА

Снижение массы тела
Длительная лихорадка
Поражение кожи
Лимфаденопатия
Амиотрофия
Кардиальный синдром
Гепатопатия
Поражение почек
Поражение глаз
Уретрит
Нейро-мышечный синдром
Синдром Рейно

Поражение кожи

В целом характер кожных высыпаний при псориатичёском артрите отличается рядом особенностей, в частности, склонностью к экссудации, пустулизации, резистентностью к терапии, расположением сыпи в области концевых фаланг с поражением ногтей, вплоть до онихолизиса. Кардиальный синдром (особенно при тяжелых и злокачественных формах) Немногочисленные жалобы ограничиваются болями или чувством тяжести в прекардиальной области, перебоями, приступами сердцебиений. Изменения на ЭКГ представлены признаками нарушения ритма и проводимости, симптомами гипертрофии полостей сердца, диффузными изменениями миокарда, удлинением интервала QТ. Довольно часто наблюдается синдром ранней реполяризации желудочков. При рентгенологическом исследовании отмечено увеличение сердца в поперечнике, при этом наблюдается увеличение, в основном, левого желудочка. У некоторых больных наблюдается митральная конфигурация сердца, и могут быть обнаружены плевроперикардиальные спайки. Из выше сказанного следует, что кардиальный синдром при ПА характеризуется разнообразными проявлениями, которые отображают изменения в различных структурах сердца. Наиболее значимым стигматом кардиального синдрома является аортит. Дилатация аорты, диффузное уплотнение ее начальной части и очаговые уплотнения на задней стенке ассоциируются с поражением позвоночника и близки к аналогичным изменениям при серонегативных спондилоартритах (ССА). У некоторых больных выявляется миокардит. Обычно он появляется на фоне высокой лабораторной активности воспалительного процесса и сопровождается тахикардией, нарушениями ритма и проводимости, диффузными изменениями на ЭКГ, увеличением сердца и изменением его конфигурации, но без симптоматики недостаточности кровообращения. Перикардиты обычно бывают адгезивными, имеют стертую клиническую картину и обычно устанавливаются по наличию плевро-перикардиальных спаек. При ПА имеет место и поражение клапанного эндокарда (чаще аортального клапана) Исходя из вышесказанного, мы можем наблюдать соответствующие изменения на ЭХОкг. Эхокардиографические изменения у больных ПА

Увеличение левого желудочка;
Низкая фракция изгнания левого желудочка, и укорочение диаметра левого желудочка в диастолу;
Дилатация аорты
Очаговые утолщения стенки аорты;
Утолщение стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
Утолщение перикарда;
Пороки сердца:

– митральный стеноз, – митрально-аортальный, – аортальный.

Митральная недостаточность физиологическая;
Трикуспидальная недостаточность физиологическая;
Пролапс митральных створок.

Гепатопатия В большинстве случаев гепатомегалия не сопровождается нарушением функционального состояния печени. Частота поражения печени не коррелирует с давностью заболевания и тяжестью артрита, но имеет определенную зависимость с активностью заболевания и выраженностью других висцеропатий. При ПА возможно развитие хронического гепатита, цирроза и амилоидоза печени. Особенностью гепатопатий при ПА является малая выраженность ее клинических проявлений. В индуцировании поражения печени имеют значения особенности кожного синдрома и активность заболевания. Верификация поражения печени представляется чрезвычайно важной, особенно в плане выбора объема терапевтических мероприятий и, прежде всего, назначения болезнь – модифицирующих препаратов. Почечный синдром В последнее время внимание обращено на частое поражение почек при псориазе. Необходимо сказать о возможности развития при ПА вторичного хронического гломерулонефрита и системного амилоидоза с поражением почек. К.Г. Голов и соавт. (1995) показали, что у всех больных псориазом, в том числе псориатическим артритом (как с клиническими признаками нефропатии – протеинурия, так и без них), имеется повышение активности тубулярных ферментов, в первую очередь N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы (НАГ) мочи, совпадающее с наличием морфологических признаков различных вариантов гломерулонефрита (при клинически выраженной нефропатии) или неспецифических изменений клубочкового и канальцевого аппарата (без клинических признаков нефропатии). Величина НАГ превышала показатели контроля у больных без протеинурии в 5 раз, а у больных с протеинурией - в 8 раз. Авторы считают, что НАГ мочи является самым чувствительным показателем раннего повреждения почек, отражает тубулопатию и, являясь лизосомальной гидролазой, оказывающей разрушающее воздействие на базальную мембрану клубочков, предвещает поражение клубочков почек. Диффузный гломерулонефрит протекает относительно благоприятно. Редко сопровождается внепочечными симптомами и на протяжении длительного периода не приводит к ренальным дисфункциям. Напротив, амилоидоз почек, заканчиваясь хронической почечной недостаточностью, является одной из основных причин летальности при ПА. Особенность амилоидоза при этом заболевании проявляется в его генерализованном характере с вовлечением почти всех внутренних органов, щитовидной железы, синовиальной оболочки. Уточнение генеза почечного синдрома важно, так как это накладывает ограничения на выбор медикаментозной терапии. Глазные синдромы Среди других системных проявлений наблюдается разнообразная глазная симптоматика от псориатического блефарита до острого переднего увеита со значительной потерей остроты зрения. По данным литературы вовлечение органа зрения в орбиту патологического процесса при ПА достигает 31%. У части больных воспалительные заболевания глаз протекают синхронно с поражением слизистых оболочек полости рта и урогенитального тракта. В этих случаях проведение дифференциального диагноза между ПА и реактивным урогенным артритом представляет большие трудности. Не исключено, что в некоторых случаях имеется сочетание двух заболеваний из группы ССА, хотя при ПА возможно появление на слизистых оболочках как псориатических папул, так и неспецифических воспалительных изменений. Поражение НС При ПА выявлены органические изменения в центральной и периферической нервной системе. При электромиографическом и электронейромиографическом исследовании наблюдается заинтересованность мононейронов передних рогов спинного мозга и передних корешков, демиелинизация периферических нервных волокон. Функциональные нарушения центральной нервной системы с невротическими реакциями связаны с длительным течением заболевания и его тяжелыми формами. Варианты клинического течения Клиническая форма псориатического артрита комплексно отражает основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.

Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, быстро прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.
Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и/или поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.
Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфоаденопатией и многочисленными висцеритами.
Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой . Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.

Злокачественная форма ПА Наиболее ярко системный характер ПА прослеживается на примере злокачественной формы заболевания (ЗФПА), для которой типично катастрофически быстро протекающее течение и крайне неблагоприятный прогноз. Как правило, эта форма наблюдается у молодых мужчин, страдающих атипичным псориазом (пустулезный псориаз или универсальная псориатическая эритродермия). Причем, интересен тот факт, что у большинства больных поражение суставов появилось до кожных высыпаний, причем этот период достигал иногда 11 лет! Этот вариант отличает высокая лихорадка септического типа с ознобами и повышенной потливостью. Суставной синдром появляется полиартритом с выраженным экссудативным компонентом воспаления, спондилоартритом, мучительными болями, требующими иногда даже назначения наркотиков. Одновременно обнаруживают прогрессирующее похудание, образование трофических язв, пролежней, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованную лимфоаденопатию, особенно увеличение паховых лимфоузлов. У всех больных наблюдаются многочисленные системные проявления. Из внутренних органов чаще всего поражается сердце по типу миокардита, проявляющегося умеренным расширением границ сердца, ослаблением I тона, систолическим шумом, тахикардией, не соответствующей лихорадке, нарушением ритма и диффузными изменениями миокарда по данным ЭКГ. Возможно развитие гепатита, гепатолиенального синдрома. На высоте заболевания иногда отмечаются признаки диффузного гломерулонефрита, а при затяжном его течении – амилоидоз почек. Иногда наблюдается экссудативный плеврит, поражение глаз. При злокачественном варианте ПА можно наблюдать энцефалопатии с преимущественным вовлечением в процесс подкорковых образований, эпилептическими припадками и бредом. Иногда развиваются периферические невриты и полиневриты. Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально. На примере этой формы наиболее ярко прослеживается системный характер ПА, удается продемонстрировать тесную взаимосвязь и взаимообусловленность кожного, суставного и других синдромов, а также определяющее значение характера дерматоза на клиническую картину ПА и его исходы. Представленные данные позволяют трактовать ПА с позиций системной псориатической болезни. Степень активности Степень активности характеризует воспалительный процесс, как в области суставов, так и со стороны других органов и систем (кожа, висцериты) и определяется по критериям, предложенным А. И. Нестеровым и М. Г. Астапенко для ревматоидного артрита. I. Минимальная степень активности - проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не ускорена или не более 20 мм/ч, температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется. II. Умеренная степень активности - боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, не стойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20- 40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная. III. Максимальная степень активности - сильные боли в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровней биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРБ, фибриноген, диспротеинемия и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе. Рентгенография суставов и позвоночника Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, при псориатическом артрите явно выявляется только в дебюте болезни и при мутилирующий форме. 1. Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный ассиметричный процесс, при котором одновременно обнаруживаются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг, периоститов. Эрозии, возникнув по краям суставов, в дальнейшем распространяются в его центр. При этом происходит стачивание верхушек терминальной и средней фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая сочленовная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане» и «чашка с блюдцем”. Характерны разрастание костной ткани вокруг эрозий, остеолиз дистальных фаланг; одна кость нередко вдвигается в другую подобно подзорной трубе («телескопический» палец). 2. При полиартрите, протекающем без поражения концевых суставов, рентгенологическая картина может напоминать РА в связи с краевыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами суставов, однако, развитие анкилозирующего процесса в нескольких суставах одного и того же пальца считается патогномоничным для ПА. 3. Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявляется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих суставов костей. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологический процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья. Есть данные, что ПА начинается не с синовита, а с остита, т.е. костное поражение является первичным. 4. Рентгенологические изменения в позвоночнике у больных ПА.

Деформация отдела.
Остеопороз позвонков.
Параспинальные оссификаты.
Анкилозы и эрозии межпозвоночных суставов.
Деформация позвонков.
Синдесмофиты.
Уменьшение высоты межпозвоночных дисков
Множественный остеофитоз (боковые, передние, задние углы позвонков).
Заострение и вытянутость краев унковертебральных сочленений.
Грыжи Шморля

Поражение позвоночника и илеосакральных сочленений при рентгенографическом исследовании удается выявить у 57% больных, у большинства из которых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спондилоартрит протекает, скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного. – Сакроилеит чаще всего бывает односторонним, хотя наблюдается и двухсторонний симметричный процесс с анкилозированием илеосакральных сочленений, как при истинной болезни Бехтерева. – Для псориатического спондилоартрита характерно формирование грубых костных перемычек между отдельными позвонками, вертебральных и паравертебральных оссификатов, обычно несимметричных, создающих симптом “ручки кувшина”; анкилозов межпозвонковых суставов. Они отличаются от нежных синдесмофитов при болезни Бехтерева. Но этот признак выявляется крайне редко и картина поражения позвоночника практически не отличается от классического анкилозирующего спондилоартрита при болезни Бехтерева. Поскольку паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, позвонки не имеют квадратной формы. Кстати, некоторые исследователи рассматривают паравертебральные оссификаты, как патогномоничый симптом ПА, они могут быть единственным проявлением ПА и предшествовать появлению кожных симптомов. Лабораторные исследования

Лабораторных тестов, специфичных для ПА не существует.
Многие случаи артрита дистальных межфаланговых суставов, моноартрита крупных суставов могут протекать с практически неизменными лабораторными показателями.
При выраженных экссудативных явлениях в суставах СОЭ обычно ускорена до 30 мм/час и более, в ряде случаев обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, появление СРБ, альфа- и гамма- глобулинов, нормохромная анемия, Ig, A, G, E, ЦИК, АНФ, которые особенно значительны при злокачественном течении болезни. Иногда, при злокачественной форме выявляются специфические антитела к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса.
Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови не определяется.

Наличие РФ у больных ПА рассматривается многими исследователями как случайное сочетание РА и ПА. Однако интерпретация таких случаев не может быть однозначной, так как РФ обнаруживается не только у больных с другими заболеваниями, но и у практически здоровых лиц. У серопозитивных больных чаще встречаются полиартритический и остеолитический варианты суставного синдрома. Отсюда следует, что серопозитивность способствует более тяжелому течению ПА с преобладанием деструктивных изменений в пораженных суставах.

У 20% пациентов определяется гиперурикемия, которая отражает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры.
Синовиальная жидкость расценивается как воспалительная, т.е. в ней выявляется высокий цитоз (более 5*10 9 л) с нейтрофильным сдвигом. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся, вязкость низкая.

Однако при моно- и олигоартикулярном поражении и невысокой общей активности процесса синовиальная жидкость по своему характеру может приближаться к “слабовоспалительной”. Таким образом, как Вы видите, ПА характеризуется большим спектром различных экстрасуставных проявлений, которые могут выступать на первый план в клинической картине заболевания и обусловливать его прогноз. Во многом эти проявления близки к аналогичным проявлениям, общим для всей группы серонегативных спондилоартритов. Спектр экстраартикулярной патологии и ее выраженность связана со многими факторами, ведущими из которых являются активность воспалительного процесса и характер псориаза. Представленные данные позволяют трактовать ПА с позиций системной псориатической болезни. Диагностика Итак, Диагностические критерии:

N	Критерии	Баллы
1.	Псориатические высыпания на коже.	5
2.	Артрит дистальных межфаланговых суставов.	5
3.	Артрит 3-х суставов одного пальца.	5
4.	Асимметричный артрит.	2
5.	Типичные параартикулярные явления.	5
6.	“Сосискообразная” дефигурация пальцев стоп.	3
7.	Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей.	1
8.	Боль и утренняя скованность в позвоночнике.	5
9.	Остеолиз в области суставов.	5
10.	Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и плюснефаланговых суставов.	5
11.	Рентгенологические признаки определенного сакроилеита.	2
12.	Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.	4
13.	Серонегативность по ревматоидному фактору.	2
14.	Связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или его появлением.	4
15.	Случаи псориаза у родственников.

Для диагностики определенного ПА необходимы, по крайней мере, три из указанных выше критериев, одним из которых должен быть обязательно:

Кожные проявления.
Случаи псориаза у родственников.
Характерные рентгенологические проявления.

При наличии РФ необходимо иметь еще два дополнительных критерия, т.е. всего не менее пяти критериев, а среди них обязательны:

Поражение илеосакральных сочленений.
Типичная паравертебральня оссификация.

Значимость каждого критерия возрастает, если удалось исключить такие заболевания, как болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, остеоартроз пальцев рук (узлы Гебердена). В институте ревматологии РАМН были разработаны диагностические критерии псориатического артрита также с балльной оценкой каждого критерия с включением критериев исключения. Использование этих критериев позволяет уточнить диагноз на ранних стадиях его развития. Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита (Э. Р. Агабабова и соавт., 1989)

N п/п	Критерии	Баллы
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5.	Псориаз: -псориатические высыпания на коже; -псориаз ногтевых пластинок; -псориаз кожи у близких родственников Артрит дистальных межфаланговых суставов кисти Артрит трех суставов одного и того же пальца (осевое поражение) Разнонаправленные подвывихи пальцев рук Асимметричный хронический артрит Багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью «Сосискообразная» дефигурация пальцев стоп Параллелизм течения кожного и суставного синдромов Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющиеся на протяжении 3 мес. Серонегативность по ревматоидному фактору Акральный остеолиз Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов Рентгенологические признаки определенного сакроилеита Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты Критерии исключения Отсутствие псориаза Серопозитивность по ревматоидному фактору Ревматоидные узелки Тофусы Тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией	+5 +2 +1 +1 +5 +4 +2 +5 +3 +4 +1 +2 +5 +5 +2 +4 -5 -5 -5 -5 -5

Диагностическое правило . При сумме баллов 16 - псориатический артрит классический; 11-15 баллов - псориатический артрит определенный; 8-10 баллов - псориатический артрит вероятный; 7 и менее баллов - диагноз псориатического артрита отвергается. Дифференциальный диагноз 1. Периферический артрит у больных РА и псориазом представляет собой наиболее важные группы в спектре полиартритов. Между ними существуют значительные перекресты, так что сходных черт больше, чем различий. Обычно эти заболевания необходимо дифференцировать при выявлении моно-, или олигоартрита, а также у больных с полиартикулярным поражением, не затрагивающим дистальных межфаланговых суставов. – В пользу РА могут говорить строгая симметричность суставных поражений. – Поражение сухожилий, более выраженная атрофия мышц, классическая деформация суставов кистей – «ревматоидная кисть» (поражение сухожилий при ПА наблюдается казуистически редко). – Для РА не характерно поражение крестцово-подвздошных сочленений (только в позднюю стадию). Не характерно осевое поражение дистальных суставов – В пользу РА говорит также выявление подкожных ревматоидных узелков, развитие васкулита, периферической нейропатии, синдрома Шегрена, склерита, фиброзирующего альвеолита. – Положительные иммунологические пробы (высокий титр на РФ в крови и синовиальной жидкости. Отсутствие рагоцитов в синовиальной жидкости при ПА. – Типична для РА – характерная гистологическая картина синовиальной оболочки. – Возраст начала РА обычно превышает 45 лет. Начало псориатического артрита равномернее распределяется по возрастным группам – РА чаще наблюдается у женщин, тогда как среди больных с ПА отмечается лишь незначительное преобладание женщин. – Течение ПА, по сравнению с РА, в большинстве случаев более благоприятное и почти не даёт системных проявлений. 2. В отличие от болезни Бехтерева , псориатическое поражение позвоночника почти никогда не бывает первым проявлением заболевания и редко сопровождается выраженным болевым синдромом и скованностью в спине (во всяком случае, на ранних этапах). Но иногда боль в позвоночнике отмечается в течение всего дня. Изменение осанки у больных ПА наблюдается крайне редко, функции позвоночника ухудшаются постепенно. В отличие от спондилоартрита, развивающегося при болезни Бехтерева, для псориатического спондилита характерно отсутствие строгой последовательности вовлечения в воспалительный процесс различных отделов позвоночника (снизу вверх от пояснично-крестцового к грудному и затем шейному отделам). При псориатическом спондилите изменения могут начаться с любого отдела (например, может быть поражен грудной отдел позвоночника при отсутствии изменений в его поясничном отделе). К особенностям псориатического спондилита также относится его асимметричность и грубость синдесмофитов, выявляемых рентгенологически. Рентгенологические признаки спондилита и сакроилеита при псориатическом артрите определяются довольно часто (в 57% случаев), но клинические симптомы со стороны этих суставов (боль, нарушение осанки) встречаются редко (лишь в 5% случаев), что также отличает псориатический спондилит от идиопатического анкилозирующего спондилоартрита. Существенную роль в уточнении диагноза может сыграть рентгенологическое исследование: псориатический анкилозирующий спондилоартрит проявляется обычно односторонним сакроилеитом, крайне медленно прогрессирующем. При рентгенологическом исследовании при ББ отмечается поражение вышележащих отделов позвоночника и формирование у некоторых больных грубых межпозвонковых сращений. – Поражение глаз при ПА (коньюктивиты, эписклериты) обнаруживается на разных стадиях заболевания, а при болезни Бехтерева ириты и придоцикаиты обычно бывают первыми симптомами патологического процесса. – У HLA-B27 позитивных пациентов с поздним псориазом может наблюдаться быстрое прогрессирование спондилита и сакроилеита, развитие ирита, редко – периферического артрита. Полагают, что в случае таких клинических проявлений также имеет место не псориатический артрит, а сочетание псориаза и анкилозирующего спондилита. 3. Самую большую трудность для дифференциального диагноза представляют случаи ПА и болезни Рейтера, если последняя протекает с коньюктивитом, с поражением слизистых оболочек и кожи (кератодермия) и ногтей. И там, и там может быть асимметричный артрит. – Кератодермию ладоней и подошв, псориазоподобные высыпания на коже у больных болезнью Рейтера не всегда легко дифференцировать даже опытному дерматологу. Такое сходство симптоматики двух заболеваний, по-видимому, генетически детерминировано. Это доказано исследованием семейных случаев обоих заболеваний, распределением сходных антигенов гистосовместимости в группах пробандов и их родственников. – Дифференцировать болезнь Рейтера и ПА следует, прежде всего, по анамнестическим данным, свидетельствующем о хронологической связи появления признаков артрита с перенесённой острой урогенитальной и кишечной инфекцией, что характерно для болезни Рейтера. Кстати, коньюктивит и уретрит изредка могут развиться у больного с ПА. – Необходимо учитывать пол больного, поскольку болезнь Рейтера развивается преимущественно у молодых мужчин. – Имеют значение и особенности эволюции процесса, в том числе и кожных поражений, которые при урогенитальном артрите являются эпизодическими, а при ПА – стойкими, сохраняющимися даже в период ремиссии суставного синдрома. 4. У больных ПА одним из проявлений обменных нарушений в организме может быть гиперурикемия в результате нарушения пуринового обмена. – Если при этом имеется и изолированное поражение суставов больших пальцев ног, то необходимо исключить подагрический артрит . – При последнем наблюдаются острие приступы с быстрым полным обратным развитием симптомов артрита, повышение уровня мочевой кислоты в крови и суточной моче, появляются тофусы. – Гиперурикемия при псориазе, даже при высоком ее уровне, чаще всего бывает бессимптомной. – Если же у больного псориазом возникают приступы классического подагрического артрита (с лихорадкой, лабораторными показателям воспалительной активности в остром периоде), имеются отложения уратов в тканях (тофусы), обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости, почечно-каменная болезнь с отхождением уратных камней, то, скореевсего можно думать о сочетании дерматоза и подагры, или о “вторичной подагре”, развивающейся вследствие усиленного образования пуринов из ядер эпидермальных клеток. 5. SАР HО-синдром (S – sinovitis, синовит, А - асnе, акне, Р – pustulosis, пустулез, Н - hiperostosis, гиперостоз, О - osteitis, остеит) – это группа часто сочетающихся симптомов. Синовит развивается в области суставов передней стенки грудной клетки грудино-ключичных, грудино-реберных суставов и сустава рукоятки грудины и суставах шейного и поясничного отделов позвоночника. В области указанных суставов также развивается гиперостоз. Клинически эти изменения проявляются болезненностью и отечностью в области суставов передней грудной стенки и длительными болями в указанных отделах позвоночника. Такие изменения скелета сочетаются с наличием ладонно-подошвенного пустулезного псориаза и множественных угрей, чаще сливных (acne conglobata). Сочетание указанных симптомов отличает SАPНО-синдром от псориатического артрита.
Лечение ПА Целью терапии псориатического артрита является подавление воспалительного процесса в суставах, достижение и поддержание ремиссии, предотвращение возникновения деструктивных изменений в суставах. В связи с отсутствием знаний об этиологии псориатического артрита вся терапия носит патогенетический характер. 1. Лечение ПА, не сопровождающегося высокой воспалительной активностью, следует осуществлять в основном нестероидными противовоспалительными препаратами. Начинают лечение с назначения нестероидных противовоспалительных средств в высоких дозах в течение длительного времени (2-6 мес.), а при сохраняющемся болевом синдроме - дольше, по необходимости. Из большой группы НПВП следует использовать те средства, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Этим требованиям отвечают препараты - производные арилуксусной кислоты (вольтарен, диклофенак натрия, ортофен и др.), назначаемые по 150-200 мг/сут, производное пропионовой кислоты - флюрбипрофен (флугалин, фробен) в дозе 30 мг/сут, производные оксикамов - пироксикам в дозе 20-40 мг/сут, мелоксикам (мовалис} в дозе 7-15 мг/сут. Среди перечисленных средств наименьшая выраженность побочных эффектов характерна для мелоксикама, обусловленная особенностью механизма его действия на медиаторы воспаления (селективное подавление активности фермента циклооксигеназы-2. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов при псориатическом артрите требует осторожности, так как эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострение псориаза. 2. Поскольку у многих больных бывают поражены лишь некоторые суставы, большое значение имеет внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. Инъекции проводятся поочередно во все воспаленные суставы до исчезновения признаков артрита. Курс лечения состоит из 3-6 инъекций, однако следует помнить, что в один и тот же сустав в течение года допускается не более 3 инъекций. Широко используют внутрисуставное введшие эмульсии гидрокортизона (от 25 до 125 мг в зависимости от величины сустава) или другие кортикостероидные препараты. Для проведения местного лечения предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депо-медрол). Доза вводимого препарата зависит от величины сустава: крупный - 1 мл, средний - 0,5 мл, мелкий - 0,25 мл. Медленное всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикостероидов обеспечивает не только выраженное местное противовоспалительное действие, но также оказывает и резорбтивный эффект, обеспечивая уменьшение симптомов воспаления в других суставах. В некоторых случаях местная глюкокортикостероидная терапия позволяет добиться ремиссии псориатического артрита. Инъекции производят один раз в неделю – месяц или даже немного реже в соответствии с клиническими показаниями. 3. Общая кортикостероидная терапия используется в случаях, не поддающихся негормональным средствам и местному лечению. Применение системных глюкокортикостероидных гормональных препаратов для лечения псориатического артрита ограничивается назначением коротких курсов (до 6-8 нед) небольших доз (5-7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон) при отсутствии эффекта от других методов лечения, как возможно развитие парадоксальной реакции на большие дозы этих препаратов, с одной стороны, а с другой - возможно прогрессирование псориаза на фоне их отмены. – Необходимо помнить, что если в торпидных случаях увеличение дозы преднизолона до 20-30 мг/сут. не ведет к желаемому результату, то следует добавить к лечению иммунодепрессанты. – В последнее время, особенно при высокой активности процесса, не поддающимся обычным методам терапии, поменяют пульс-терапию 6-метил-преднизолоном. Следует иметь в виду, что, несмотря на быстрое достижение положительного результата, после пульс-терапии, обычное лечение должно быть продолжительным – для закрепления полученного эффекта. Описаны случаи, когда глюкокортикостероиды, особенно в высоких дозах, обусловливали парадоксальный эффект – генерализацию кожного процесса и увеличение активности заболевания – злокачественный вариант. 4. При ПА средней тяжести показано назначение длительно действующих (базисных) средств при лечении суставного процесса – препараты золота кризанол (17-34 мг чистого золота в неделю), особенно тауредон. Препараты золота (тауредон, миокризин) вводят внутримышечно один раз в неделю. Первые 2 нед вводят по 10 мг/нед для оценки переносимости препарата. Далее в течение 2 нед вводят по 20 мг/нед. При хорошей переносимости лечение продолжают по 50 мг/нед до достижения клинико-лабораторной ремиссии, которая наступает, как правило, не ранее чем через 7-10 мес. от начала терапии. В последующем дозу препарата постепенно уменьшают путем увеличения интервалов между инъекциями до 10 дней, 2 нед, не более чем до 3 нед. Дальнейшее лечение можно продолжить таблетированными препаратами золота (ауранофин по 3 мг 2-3 раза в сут), однако пероральные препараты золота менее эффективны, чем парэнтеральные. Хризотерапия должна продолжаться без перерыва в течение многих лет при условии ее эффективности и хорошей переносимости. 5. Имеются противоречивые данные о назначении хинолиновых препаратов. Продемонстрирована их определенная эффективность при псориатическом артрите. Хотя на фоне лечения последнего этими препаратами описаны случаи обострения и генерализации кожного процесса (эксфолиативный дерматит). 6. Больным с наиболее тяжёлыми и быстропрогрессирующими формами ПА, особенно с резким болевым синдромом, выраженным нарушением функции суставов и признаками (по данным лабораторного исследования) высокой активности процесса, торпидного к обычному антивоспалительному лечению, показано длительное (многомесячное) назначение иммунодепрессантов, прежде всего метотрексата. Первые признаки терапевтического эффекта обнаруживаются через 3-4 недели лечения. Наиболее рациональной дозой можно считать приём 7,5 мг препарата в I неделю (в течение 2-х последующих дней каждой недели). Разовая доза составляет 2,5 мг, интервал между приёмами –12 часов. Можно 10-15 мг/нед. и даже 25 мг/нед. при злокачественной форме. При достижении эффекта дозу снижают до 10-15 мг/нед. Если прием внутрь недостаточно эффективен, препарат вводят в/в. Для профилактики угнетения кроветворения одновременно с метотрексатом назначают фолиевую кислоту (1 мг/сут). Некоторые исследователи применяют по 5 мг метотрексата через день в течение ряда месяцев. Побочные явления при применении этого препарата возникают относительно часто (тошнота, понос, стоматит, а при более длительном лечении яз веяные поражения слизистой оболочки рта, нейтро – и тромбоцитоления с общей кровоточивостью, алопеция, токсический гепатит и поражение почек, присоединение вторичной инфекции). Терапия метотрексатом может продолжаться в течение двух лет. Более длительное его использование возможно после исключения признаков фиброза или цирроза печени (биопсия печени). Чтобы не пропустить эти осложнения, следует провести биопсию печени, когда общая доза препарата достигнет 1,5 г, а затем повторять ее каждые 2 года. Предсказать развитие фиброза печени можно по повышению уровня N-концевого пропептида проколлагена III типа в сыворотке. В любом случае рекомендуют избегать нефротоксичных и гепатотоксичных веществ, в частности не употреблять спиртные напитки. Метотрексат может вызвать ухудшение при ВИЧ-инфекции. Не следует назначать одновременно с метотрексатом препараты, угнетающие кроветворение, салицилаты и антикоалулянты. Заметным терапевтическим эффектом при ПА обладают и другие иммунодепрессанты: хлорбутин, азатиоприн и меркаитопурнн. 7. Имеются данные о применении сульфасалазина или салазопиридазина у больных ПА. В данном случае он эффективен при симметричном артрите и артрите, ассоциирующемся со спондилитом, не вызывает обострения поражения кожи. Обычно используемая доза у взрослых: 2 г (по 1 г 2 раза в день во время еды). Для уменьшения риска развития побочных эффектов рекомендуется следующая схема приёма: 1-я неделя – 500 мг, 2-я неделя – 1000 мг, 3-я неделя – 1500 мг, 4-я неделя, – 2000 мг. И так несколько месяцев. Затем доза может быть уменьшена (0,5-1 г/сут.). Это длительно действующий препарат. Иммунодепрессивное влияние. Антивоспалительное действие. Если нет эффекта через 4 месяца продолжение лечение нецелесообразно. Противопоказания: непереносимость препаратов, признаки нарушения функции печени, почек, стоматит. Общий анализ крови производится: первые 3 месяца – 1 раз в 2-4 нед., затем каждые 3 мес. При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, препарат необходимо немедленно самостоятельно отменить. Возможные побочные явления Тошнота, боли в животе, головная боль, головокружения, аллергическая сыпь, ↓ лейкоцитов, тромбоцитов реже – понос, трансаминаз. Цианотично-сероватая окраска кожи, гранулоцитоз, мегалобластная анемия. Редко: тяжелое поражение кожи типа синдромов Стивенса-Джонсона и Лайела, фиброзирующий альвеолит. Сравнительная оценка перечисленных базисных средств в лечении псориатического артрита показала, что наиболее эффективны препараты золота, за ними следуют салазопроизводные, а метотрексат занимает в этом ряду последнее место. По переносимости лучшим оказался сульфосалазин. Метотрексат и препараты золота в плане переносимости были равны. 8. Появление в ревматологической практике иммунодепрессанта циклоспорина А, хорошо зарекомендовавшего себя в лечении кожного псориаза, вселяло надежду на его эффективность в лечении суставного синдрома. Однако эти надежды не оправдались. Циклоспорин А назначают в суточной дозе 2,5-3,0 мг/кг массы тела под контролем креатинина сыворотки крови в процессе лечения. 9. Примерно такая же ситуация сложилась для ароматических ретиноидов (этретинат, ацитретин). Препараты этой группы высоко эффективны в подавлении обострения кожного псориаза, их эффективность в плане лечения псориатического артрита значительно скромнее. При назначении этих препаратов следует использовать ретиноиды II поколения (ацитретин по 30-50 мг/сут в начале лечения со снижением дозы до поддерживающей - 10-50 мг/сут в 2 приема во время еды; курс лечения от 1 до 4 мес.) под тщательным лабораторным контролем биохимических показателей крови для своевременного обнаружения побочных эффектов. 10. Несколько открытых и 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования посвящены изучению эффективности инфликсимаба при псориатическом артрите и псориазе, резистентных к стандартной терапии. На фоне лечения инфликсимабом наблюдается выраженная положительная динамика и кожных, и суставных проявлений. Предварительный анализ результатов исследования IMPACT (The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), в котором участвовали 102 пациента с тяжелым псориатическим артритом (более 5 пораженных суставов), разбитых на две равные группы, показал следующее. На фоне лечения инфликсимабом в первой группе улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов АКР20 имело место у 36 (70,6%) больных, АКР50 у 27 (52,9%), АКР70 у 13 (25,5%). Во второй группе; получавшей плацебо, улучшение на уровне АКР20 наблюдалось только у 5 пациентов (9,8%). 11. В лечении псориатического артрита также целесообразно применять препараты, коррегирующие реологические свойства крови (реополиглюкин по 400 мл с добавлением 100-200 мг пентоксифиллина и 4 мл но-шпы внутривенно, капельно со скоростью 40 кап./мин 1 раз в 2 дня; на курс 6-8 инфузий; дипиридамол по 20 мг (4 мл) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно, капельно, через день, на курс 6-8 введений. Целесообразно чередовать введение дипиридамола с реополиглюкином. Хороший эффект наблюдается при проведении гепаринотерапии микродозами. Гепарин назначают по 5000 МЕ подкожно в область живота 4 раза в сут на 2-3 нед с последующим снижением дозы до 5000 МЕ 2 раза в сут (с интервалом 12 ч) на 2 нед с дальнейшей отменой. Коррекция реологических свойств крови особенно необходима у пациентов с мутилирующим вариантом суставного синдрома. 12. Иногда для лечения ПА применяется экстракорпоральная фотохимиотерапия (фотаферез) или смешанная ПУВА-терапия. Это новый метод иммунотерапии, при котором лейкоциты периферической крови, сенсибилизированные 8-метоксипрозаленом, подвергаются длинноволновому ультрафиолетовому облучению, а затем возвращаются больному. Этот метод лечения эффективен при длительно текущем ПА. Метод заключается в комбинированном использовании перорального фотосенсибилизатора псоралена за 2 ч до процедуры с последующим облучением длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами в диапазоне 320-400 нм, в ПУВА-кабине. Сеансы фотохимиотерапии проводятся с интервалом в 2-3 дня с постепенным увеличением дозы УФ излучения на 0,5-1,5 Дж/см 2 . Курс ПУВА-терапии составляет 20-30 процедур. 13. При высокой степени активности псориатического артрита в комплекс лечения вводят методы афереза (ЭКМОК), чаще всего плазмаферез, который можно сочетать с внутривенным ультрафиолетовым облучением аутокрови или лазерным облучением аутокрови. Сеансы плазмафереза проводят 1 раз в 3 дня, курс лечения состоит из 3-4 процедур. Такая терапия повышает эффективность лечения в 2 раза, способствует удлинению ремиссии и укорочению сроков госпитализации больных. 14. При так называемых “зимних” формах псориаза рекомендуется общее ультрафиолетовое облучение. 15. Показано местное использование мазей , в том числе и гормональных (синалар, фторокорт и др.) на пораженные участки кожи. 16. Рекомендуются витамины: А, В 1 , В 6 , В 12 . 17. Седативные средства: экстракт валерианы, элениум, седуксен, реланиум, радедорм и др. 18. Для лечения ПА применяют лечебную гимнастику, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение. Также широко используют такие методы лечения, как магнитотерапия, транскутанная лазеротерапия, электро – и фонофорез с 50% раствором димексида, глюкокортикостероидами и др.; ультразвук с гидрокортизоном на пораженные суставы, парафиновые аппликации, радоновые и сероводородные ванны. 19. Больным с невысокой общей активностью процесса можно рекомендовать такие курорты как Сочи, Нафталан, Талги и др. 20. Хирургические методы лечения необходимы в случаях упорного синовита или развития грубых изменений в суставах, значительно нарушающих функциональную способность больного. Типы операций такие же, как при РА, но результаты обычно хуже и менее стойки, чем при ревматоидном процессе (эндопротезирование суставов). Прогноз До недавнего времени считалось, что прогноз псориатического артрита более благоприятный, чем прогноз РА. Однако теперь установлено, что псориатический артрит, как и РА, часто приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Маркерами неблагоприятного прогноза являются начало заболевания в молодом (особенно детском) возрасте, носительство определенных антигенов системы НLА (DR-3, DR-4), наличие тяжелого псориаза, полиартикулярный вариант болезни. Больные с неблагоприятными прогностическими признаками требуют ранней агрессивной терапии.

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом .

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита .

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20-50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин .

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев .

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях . При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции .

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами . Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом .

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. . Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита :

дистальный;
моноолигоартрический;
остеолитический;
спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей .

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов . Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита .

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями :

неравномерное сужение суставной щели;
истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
краевая деструкция в виде узур;
остеопороз эпиметафизов;
периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
анкилозы;
повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
остеолиз эпифизов мелких костей.

Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие :

псориатические высыпания на коже;
псориаз ногтевых пластинок;
псориаз кожи у близких родственников;
артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
подвывих пальцев рук;
асиметричный хронический артрит;
параартикулярные явления;
сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
серонегативность по ревматоидному фактору;
акральный остеолиз;
анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
рентгенологические признаки сакроилеита;
синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

отсутствие псориаза;
серопозитивность по ревматоидному фактору;
ревматоидные узелки;
тофусы;
тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов . Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид .

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76-80.
Кунгуров Н. В . и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23-27.
Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24-28.
Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14-18.
Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64-66.
Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17-24.
Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24-28.
Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35-47.
Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112-117.
Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151-1155.
Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33-43.
Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29-38.
Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45-46.
Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41-45.

З. Ш. Гараева 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

Как становится понятно из названия, псориатический артрит сочетает в себе сразу два заболевания – ревматоидный артрит и псориаз. Воспалительный процесс поражает суставы человека и на данный момент является наиболее тяжелой формой проявления псориаза. Распространенность заболевания среди населения Земли невелика. По оценкам специалистов, псориатический артрит, симптомы которого могут проявиться только на поздних стадиях, распространен в основном среди больных псориазом (от 7 до 47%). Обычные люди страдают от воспалительного процесса намного реже (болезнь зафиксирована у 2-3% населения).

Коварство псориатического артрита проявляется в том, что он может протекать абсолютно безболезненно. Как результат, в подавляющем большинстве случаев заболевание обнаруживается слишком поздно, когда неблагоприятные изменения суставов уже необратимы. Это означает, что при своевременной постановке диагноза псориатический артрит, лечение должно быть назначено как можно раньше, что позволит избежать серьезных последствий и осложнений. Способы раннего обнаружения воспалительного процесса стандартны: тщательное наблюдение за организмом, реагирование на известные симптомы, регулярное обследование у ревматолога.

Все стандартные профилактические мероприятия, имеющие значение при других ортопедических заболеваниях, не имеют никакого эффекта в случае с псориатическим артритом, поскольку врачам не известна точная причина развития воспаления. Это означает, что основным способом борьбы с заболеванием остается так называемая вторичная профилактика, которая направлена на замедление темпов распространения патологии и сохранение основных функций суставов.

К большому сожалению, ни в одной клинике мира до сих не гарантируют стопроцентного избавления от этой неприятной болезни. На данный момент времени исследователи только-только начинают понимать механизмы работы иммунной системы организма. Возможно, что через несколько лет действенное лекарство будет найдено, но пока что при диагнозе псориатический артрит, лечение продолжает опираться на малоэффективные лекарственные средства, подавляющие чересчур сильные иммунные реакции организма. Соответственно, больные люди продолжают страдать от постепенного разрушения мягких тканей и суставов. Многие из пациентов на всю жизнь становятся инвалидами.

Псориатический артрит – симптомы и клиническая картина

Наиболее характерные признаки воспаления – это появление красных, шелушащихся пятен на коже, изменение пигментации ногтей на ногах и руках, образование небольших шрамов, напоминающих оспины. Псориатические бляшки имеют небольшие размеры, но они быстро распространяются по всему телу, причем этот процесс сопровождается неприятным зудом и постоянным чувством дискомфорта. Как уже было сказано выше, при диагнозе псориатический артрит симптомы могут проявиться очень поздно, поэтому каждому человеку необходимо регулярно проходить обследование у ревматолога и следить за состоянием своего организма. Косвенным признаком наличия воспалительного процесса являются боли в суставах и их опухание, однако, они характерны и для обычного ревматоидного артрита, поэтому при любых неприятных ощущениях необходимо проконсультироваться со специалистом, чтобы исключить риск возникновения тяжелых осложнений.

Псориатический артрит – лечение и прогнозы

Какой-либо специфической методики лечения воспаления суставов не существует, поэтому все усилия врачей направлены на то, чтобы восстановить утраченные функции и снять сильную боль. Для этого используются следующие группы препаратов:

нестероидные противовоспалительные средства, в частности, ибупрофен. Подобные препараты уменьшают скованность суставов, снимают боль, подавляют развитие воспаления. Вместе с тем, они оказывают негативное воздействие на кишечник, почки, сердце и слизистую оболочку желудка, поэтому принимать их следует с осторожностью;
глюкокортикоиды – используются в тех случаях, когда псориатический артрит сопровождается сильными, резкими болями в суставах;
базисные препараты – уменьшают боль и воспаление, предотвращают распространение заболевания на другие суставы. Препараты данной группы действуют очень медленно, поэтому эффект от их применения становится заметен спустя несколько недель после начала курса лечения;
иммуносупрессивные средства – отчасти подавляют иммунную систему, но избавляют здоровые ткани от «нападения» нашего собственного организма, что, собственно, и происходит при псориатическом артрите. Наиболее известные иммуносупрессивные препараты – это циклоспорин и азатиоприн.

Хирургическое вмешательство при лечении псориатического артрита практически не используется. К нему прибегают только в тех случаях, когда болезнь продолжает распространяться, несмотря на прием лекарств, и грозит перейти на здоровые суставы.

Видео с YouTube по теме статьи:

Развитию артрита способствуют не только процессы, непосредственно касающиеся суставов, — дегенеративные заболевания, травмы, врожденные дисплазии, наследственная предрасположенность, хирургическое вмешательство и т. д. :

Не счесть, как говорится, причин… Но не все знают, что существует еще один вид артрита — псориатический.

Причины псориатического артрита

Привязка этого воспалительного суставного заболевания к дерматозу очевидна из названия, как очевидно и то, что лечение должно быть направлено на искоренение псориаза.

По причине того, что этиология самого псориаза спорна, псориатический артрит является одним из самых таинственных, непонятных и трудноизлечимых заболеваний.

Псориаз не относится к инфекционным заболеваниям, существуют две основные концепции этой болезни.

В первой преобладает дерматозный фактор:
- Из-за нарушенной функции эпидермиса и кератиноцитов повышается пролиферация (деление) клеток кожи.
Во второй решающее первичное значение отдано аутоиммунным факторам:
- активации Т-лимфоцитов и их проникновению в кожу, что вызывает ее воспаление и неумеренное деление эпидермиса.

Подозреваются и вирусные факторы патологии, однако они не доказаны.

В пользу иммунной концепции говорит то, что псориаз хорошо поддается лечению лекарствами, подавляющими иммунитет — иммуносупрессорами.

По этой причине псориатический артрит больше всего напоминает ревматоидный. Это также хроническое и практически неизлечимое заболевание.

Факторы болезни

Спровоцировать псориатический артрит могут

стрессы,
употребление алкоголя,
случайно присоединившаяся инфекция.

Любая болезнь, возникающая на фоне хронической, является интеркуррентной, то есть подстегивающей основное заболевание.

Псориатический артрит обычно следует за псориазом, но в некоторых случаях бывает и наоборот:

Вначале воспалительные симптомы в суставах, а затем дерматические.

Заболевают псориатическим артритом от 10 до 15% больных псориазом .

Псориаз — дерматоз, который не спутаешь ни с чем:

Участки кожи утолщаются и приподнимаются над остальной поверхностью.
В местах поражения появляются псориатические бляшки красного цвета с серебристо-белыми включениями.
Характерно также чешуйчатое отслоение кожи, из-за чего второе название этого дерматита — чешуйчатый лишай.
Возможна пустулезная форма заболевания с формированием выступающих на коже пузырьков, наполненных жидкостью.
Поражается порой в самой тяжелой форме свыше 10% кожи тела, включая кожу головы. Могут также затрагиваться ногти.

На фото справа — больной псориазом.

Болезнь вызывает много физических и нравственных мук:

Помимо зуда и неудобств, связанных с активной деятельностью, ношением одежды, уходом за собой, проявляется также депрессия и социофобия, неуверенность в себе.

Псориаз чреват осложнениями в виде:

диабета, грибковой инфекции, гипертонии, гипотериоза и другие болезни.

Симптомы псориатического артрита

Псориатический артрит поражает в основном мелкие суставы кистей — дистальные фаланги пальцев, вызывая далактит — разбухание в объеме.
Возможны поражение большого пальца стопы;
Также случаются тяжелые поражения коленных, тазобедренных и позвонковых суставов, что приводит порой к полной неспособности самостоятельного передвижения.

Когда больной становится полностью лежачим, прогноз жизни резко ухудшается: пролежни или пневмония приближают трагический финал

Еще отличительные симптомы:

несимметричность поражения;
багрово-синюшный окрас и болезненность в области суставов;
возможны пяточные боли;
в поздней стадии ПА мышцы атрофируются, конечности утончаются.

Как лечить псориатический артрит

Диагностика и лечение псориатического артрита проводятся у ревматолога. Лечение ПА может быть симптоматическим и базисным.

Диагностика ПА

Для дифференцирования псориатического артрита от ревматоидного необходимо сдать анализ крови на ревматоидный фактор.
Из-за серьезных кожных проявлений параллельно необходимо обследование у дерматолога для определения типа псориаза и назначения местного лечения.
Проводится рентгенография суставов, затронутых артритом и, возможно, позвоночника.
Могут понадобиться другие лабораторные анализы.

Симптоматическое лечение псориатического артрита

При симптомах боли используют традиционно НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, ибупрофен, мелоксикам).
Лечению подвергается вместе с суставами одновременно и кожа, поэтому НПВП местного типа (мази, гели) могут принести пользу, уменьшив кожную экзему.
Если артралгия слишком сильна, то коротким курсом назначается преднизолон — глюкокортикостероидный препарат (ГКСП): его вводят внутримышечно или прямо в полость сустава, также возможен пероральный прием (в виде таблеток).

Принимая и НПВП, и ГКСП, нужно соблюдать осторожность и защищать протекторами слизистую желудка .

Длительный прием стероидов может привести к истощению суставов.

Базисное лечение ПА

Псориатический артрит, как и ревматоидный лечится иммуносупрессивными препаратами, снижающими активность иммунной системы:
- сульфасалазином,
- метотрексатом,
- циклоспорином,
- азатиоприном.

Использование некоторых препаратов, регулирующих иммунную деятельность, приводит к понижению иммунитета и неспособности противостоять простым вирусными инфекциям.

Другой способ лечения — воздействие напрямую на воспалительные цитокины TNF-α, путем их блокирования. В этих целях применяют три типа препаратов, моноклональных тел:
- Инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб.
Новейший препарат для лечения псориатического артрита — ингибитор фосфодистеразы Отезла (апремиласт) — он одновременно лечит кожные и суставные проявления. Его применяют при невозможности использования традиционных иммунодепрессантов.
Также используются при терапии псориатического воспалительного заболевания суставов хризотерапия (лечение солями золота);
В особо тяжелых случаях псориатический артрит лечат очищением крови при помощи плазмафереза.

Лечение псориатического артрита часто токсическое, поэтому необходимо выбрать из всех способов наименее вредный, в то же время эффективный способ.

Фототерапия

Для лечения кожного дерматоза применяют не только лечебные мази, но и виды УФ-облучения:

УФ-Б облучение (фототерапия).
УФ-А облучение + химические фотосенсибилизаторы (фотохимиотерапия).

Следующий шаг, если фототерапия ни к чему не привела, — системная медикаментозная терапия (перорально или в инъекциях)

Психотерапия

Из-за когнитивно-поведенческих расстройств больные псориазом нуждаются в серьезной психотерапии:

Психотропные препараты (антидепрессанты, анксиолитики) уменьшают тревожность и депрессию, повышают стрессоустойчивость.
Трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин являются также и антигистаминными препаратами, уменьшающими зуд.
Дулоксетин, венлафаксин одновременно снимают и боль.

В выборе антидепрессантов при псориазе нужно быть очень осторожным, так как некоторые из них, например, серотонинергические, обостряют болезнь.

Лечение псориатического артрита в домашних условия

Многим интересно, как лечить псориатический артрит дома. Конечно, невозможно вылечить такое сложное заболевание исключительно в домашних условиях. Основная терапия сложна и проводится в поликлинике.

Псориаз склонен к атакам, но он может и надолго отступать. Хорошо во время таких отступлений (ремиссий) не сидеть сложа руки, а продолжать и даже усилить борьбу с болезнью.

Лечебная гимнастика

Псориатический артрит сильно ослабляет мышцы, поэтому важно поддерживать себя ежедневной гимнастикой.

Она не должна быть слишком утомительной и напряженной.
Хорошо помогают занятия аэробикой и занятия плаванием, пешие прогулки.

Питание при псориатическом артрите

Питание должно быть рациональным, на основе щелочной диеты:

меньше мясных, рыбных продуктов, яиц, молока, сливочного масла;
больше растительных продуктов (лимон, киви, груши, яблоки, спаржа, сельдерей, петрушка, морские водоросли, морковь, сухофрукты, орехи, папайя, ананас и т. д.);
натуральные свежие соки

Народные способы

Замедлить развитие болезни могут такие травяные чаи и настои:
- брусничный чай;
- чай из одуванчика;
- чай из сбора (ежевика, верес, листья березы, мать-и-мачеха)
- отвар из зверобоя.
Кожный дерматоз и боли в суставах хорошо лечить в домашних условиях при помощи ванн:
- Ромашковых, хвойных.
Хорошо помогают компрессы из льняных семян, обертывания листьями лопуха, капусты, мать-и мачехи.

При длительном и правильном лечении у врача и дома, профилактике инфекций можно если и не победить псориатический артрит, то надолго прийти к мирному соглашению с ним.

В понимании большинства людей псориаз – это заболевание только кожных покровов. На самом деле, такое суждение является заблуждением. Бесспорно, основное его проявление представлено патологическими изменениями кожи в виде покраснения и шелушения. Но в основе псориаза лежат иммунные нарушения в организме. Поэтому очень часто это заболевание проявляется разными клиническими формами. Одна из них – псориатический артрит, представляющий собой воспалительное поражение суставов. О нем пойдет речь в данной статье.

Почему так случается

Учеными установлено, что пусковыми механизмами псориаза являются иммунные процессы. Следовательно, проблема возникает не на определенном участке кожи, а во внутренней среде организма. На таком фоне существует потенциальная угроза поражения любых тканей, в частности, гиалинового хряща и синовиальной оболочки крупных и мелких сочленений. Спровоцировать подобное нетипичное течение псориаза в виде присоединения артрита способны:

психо-эмоциональные факторы и стресс;
избыточное воздействие на кожу солнечных лучей и радиационного излучения;
инфекционное поражение кожи и подкожной клетчатки;
иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция;
злоупотребление алкоголем и табакокурением;
нарушение гормонального баланса крови;
травматическое повреждение (ушибы, внутрисуставные переломы, разрывы и растяжения связок и т.д.);
влияние некоторых медикаментозных препаратов.

Все эти факторы вызывают усиление иммунного дисбаланса в организме с распространением и генерализацией псориатического воспаления. В первую очередь, поражаются ткани с мощным микроциркуляторным руслом. Суставные элементы – одни из них.

Важно помнить! Псориатический артрит возникает исключительно у больных псориазом. Это значит, что у человека без признаков псориатической сыпи подобный диагноз не может быть установлен. Исключение составляют случаи первичного проявления псориаза не с кожного поражения, а из суставного. Но эти симптомы обязательно наслоятся друг на друга!

Как заподозрить и идентифицировать проблему

Первые симптомы псориатического артрита могут быть представлены болью, отеком, краснотой, нарушением подвижности и деформацией определенных суставов. В зависимости от этого, болезнь имеет разное течение, что определяет ее клиническую разновидность:

Асимметричный артрит. Поражает разные суставные группы с противоположных сторон. Например, тазобедренный и суставы кисти слева в сочетании с воспалением коленного сустава справа.
Симметричный артрит. Характеризуется вовлечением в воспалительный процесс идентичных суставов с обеих сторон (например, голеностопные суставы слева и справа).
Артрит с преимущественным поражением мелких суставных групп. Такая форма патологии характеризуется наибольшей выраженностью воспаления в суставах кисти или стоп.
Псориатический спондилез – воспалительное поражение позвоночного столба.
Деформирующая форма. Характеризует крайне тяжелую стадию патологического процесса в суставах. Сопровождается их разрушением и деформацией.
Псориатический полиартрит и моноартрит. При первом клиническом варианте заболевания поражается несколько суставных групп по ассиметричному или симметричному типу. При моноартрите воспален только один из крупных суставов (коленный, тазобедренный, голеностопный, плечевой, локтевой).

Диагностика псориатического артрита базируется на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Наиболее показательным является исследование ревмопроб (повышенный уровень С-реактивного протеина, сиаловых кислот, серомукоида). Визуальные изменения суставов определяют в ходе рентгенологического исследования. При воспалении крупных сочленений с целью дифференциальной диагностики проводится пункция с забором внутрисуставной жидкости для анализа. По ее характеру и клеточному составу можно судить об ориентировочной природе воспаления (исключить гнойный процесс, подагру, скопление крови и т.д.).

Важно помнить! Если у больных псориазом появляются симптомы воспаления каких-либо суставов, это может быть сигналом прогрессирования болезни в виде возникновения псориатического артрита. При этом может увеличиваться количество высыпаний или появляться признаки поражения внутренних органов!

Хотя в МКБ-10 (международной классификации болезней десятого пересмотра) имеется отдельный шифр для такого заболевания, как псориатический артрит, подобный диагноз в качестве самостоятельного выставляется крайне редко.

Медикаментозная терапия

Лечение псориатического артрита предполагает комплексный подход. Это значит, что в его состав должны войти медикаментозные препараты двух направлений: для лечения псориаза и для купирования воспаления в суставах. Некоторые из них принадлежат к одним и тем же фармакологическим группам. Они в одинаковой степени купируют патологические процессы в коже и гиалиновом хряще.

Основные направления терапии такие.

Мощная противовоспалительная терапия глюкокортикоидами

Препараты этой группы являются одними из базовых в лечении псориаза и артритов разного происхождения. Тактика использования глюкокортикоидов определяется степенью активности воспаления:

Псориатический полиартрит с выраженными воспалительными изменениями суставов в сочетании с обострением псориаза или без него – лечение по методу пульс-терапии препаратами на основе метилпреднизолона (метипред, метилпреднизолон, кортинеф), дексаметазона или преднизолона. Дозы указанных лекарств должны быть максимально высокими, чтобы подавить воспаление.
Псориатический артрит с умеренными воспалительными изменениями в одном или нескольких суставах конечностей или позвоночника. Показано использование гормонов в среднетерапевтических дозах путем инъекционного введения или таблетированного приема.

Лечение нестероидными противовоспалительными средствами

Не влияет на течение псориаза, но уменьшает воспалительные изменения в суставах. Используются, как препараты старых поколений (диклофенак, ортофен, нимесил), так и селективные новые лекарства (мелоксикам, мовалис, ревмоксикам).

Использование цитостатиков

К лечению при помощи препаратов данной группы прибегают исключительно в случае псориатического полиартрита, протекающего на фоне распространенного псориаза. В качестве критерия необходимости использования цитостатиков выступает поражение внутренних органов. Наиболее часто используется препарат под названием метотрексат.

Манипуляции на пораженных суставах

Лечение представлено двумя видами воздействий:

Иммобилизация. Воспаленные сочленения подлежат фиксации в нормальном анатомическом положении. Исключение движений в них на период обострения процесса позволит значительно уменьшить сроки лечения. Для иммобилизации подходят гипсовые лонгеты и ортезы.
Внутрисуставное введение препаратов. В крупные сочленения можно вводить короткодействующие или пролонгированные глюкокортикоиды (гидрокортизон, кеналог, дипоспан). Иногда прибегают к введению цитостатиков (метотрексат).

ЛФК и лечебная гимнастика

Назначается с первых дней болезни. Ее смысл в том, чтобы на фоне иммобилизации сустава остальные сегменты конечности продолжали двигаться. По мере купирования процесса начинают постепенную разработку больного сочленения.

Важно помнить! При псориатическом артрите недопустимо пытаться победить болезнь самостоятельно, используя лишь народные средства. Отказ от своевременного комплексного лечения приведет к прогрессированию болезни или ее распространению на несколько суставов!

Возможности народной медицины

Псориатический артрит, как и любое хроническое заболевание, не всегда успешно может быть купирован медикаментозным лечением. Пациенты, потерявшие надежду на выздоровление, ищут любые альтернативные методы, при помощи которых можно лечить эту болезнь. Обычно на помощь приходит народное лечение и нетрадиционная медицина. Безусловно, подобные методики имеют право на жизнь, но не стоит полагаться только на них. Лучше всего комбинировать медикаментозное лечение с народными средствами.

Вот несколько действенных рецептов:

Сырая морковь в виде компресса на пораженный сустав. Для его приготовления одну морковку средних размеров нужно мелко натереть. К морковному пюре добавить по пять капель скипидара и любого растительного масла. После тщательного перемешивания полученная масса выкладывается на марлю, которой укутывается больной сустав. Длительность компресса – около 8 часов (можно на ночь).
Примочки из алоэ. Готовятся по аналогии с морковным компрессом. Отличие лишь в основном ингредиенте: вместо моркови используется алоэ. Лучше всего чередовать с морковными компрессами.
Настойка на основе почек сирени. Сырье заготавливается весной. Необходимое количество почек на одну порцию настойки – 2 стакана. Свежие почки заливаются 500 гр. спирта. В течение десяти дней настой должен находиться в темном месте. По истечении этого срока средство готово к применению. Используется исключительно для наружного нанесения в виде натираний на кожу в области пораженных суставов.

О важности правильного питания

Одной из теорий происхождения псориаза, а следовательно, и псориатического артрита, является кишечная. Поэтому соответствующее питание так важно для успешного лечения этих заболеваний. Правильная диета при псориатическом артрите предполагает:

Исключение аллергенных продуктов: сладостей, цитрусовых, шоколада, яиц.
Исключение раздражающей пищи: маринадов, приправ, копченостей, специй, алкогольных напитков.
За основу рациона берутся овощи, фрукты и ягоды. Но диета исключает смородину, клубнику, помидоры, чернику, сливы, баклажаны, кокос.
Употребление достаточного количества очищенной или талой воды (около 1,5 л в сутки). Полезны также негазированные минеральные воды щелочного типа (Боржоми, Эссентуки).
Блюда на основе круп: гречневая, рисовая, перловая. Заправлять их лучше всего растительным (оливковым, льняным, подсолнечным) или сливочным маслом.
Мясные продукты. Предпочтение отдается диетическим сортам мяса: курица, индейка, кролик. От рыбы в момент обострения лучше воздержаться.
Кисломолочная продукция слабой жирности.
Хлеб из муки грубого помола и отрубей.
Способы приготовления пищи: категорически запрещены жареные и копченые блюда. Продукты можно варить, готовить на пару, запекать.

Особенности заболевания в детском возрасте

Распространенность псориаза среди детского населения значительно ниже, чем у взрослых. Вероятность возникновения псориатического артрита у ребенка небольшая, что подтверждено статистическими данными. Среди всех больных с этим диагнозом не более 6% составляют дети до 16-летнего возраста. У лиц данной возрастной группы на фоне псориаза часто бывают обычные артралгии (боли в суставах), которые проходят бесследно. Особенность течения заболевания у детей такова, что чаще всего оно носит генерализованный характер (по типу полиартрита).

Профилактика

Предвидеть и предупредить псориатический артрит очень тяжело. Профилактика сводится к своевременному адекватному лечению классических форм псориаза, соблюдению диетического режима (строгая диета), отказу от вредных привычек, правильному гигиеническому уходу за кожей, предотвращению травматизма. Цена за несоблюдение профилактических мероприятий – прогрессирование болезни и даже инвалидность.

Псориатический артрит имеет много общего с артритами иного происхождения. Главное его отличие – обязательное наличие кожных проявлений псориаза. Эта особенность заболевания служит основой для диагностики и выбора оптимального способа лечения.

Описание болезни
Симптомы
Диагностика
Лечение

По врачебной статистике, примерно у 40% людей с диагнозом псориатического артрита в патологический процесс распространяется и на позвоночник, что носит название псориатический спондилит. При этом чаще всего он сочетается с воспалением периферических суставов конечностей.

Чаще всего это случается, когда происходит изменение одной формы псориаза на другую, например, вульгарный может поменяться на экссудативный. И только в 5% всех случаев выявляется изолированное поражение позвоночника при псориазе без присутствия псориатического артрита.

Однако не стоит думать, что при псориазе спина человека будет страдать обязательно. Поражение позвонков будет происходить только в том случае, если течение самого псориаза превышает 10 лет.

Описание болезни

Особенность заболевания заключается в том, что происходит нарушение фиброзного кольца межпозвоночных дисков, где начинают образовываться остеофиты, а потом и синдесмофиты. При этом зачастую ставится неправильный диагноз, и вместо спондилита пациента могут начать лечить от спондилёза.

Чаще всего при псориатическом спондилите поражаются крестцово-подвздошная часть позвоночника, грудинорёберное и грудиноключичное сочленение. При этом патологические изменения при таком спондилите практически ничем не отличаются от тех изменений, которые выявляются при болезни Бехтерева.

Но всё же некоторые отличия существуют. Всё дело в том, что при псориатическом поражении патологический процесс постепенно охватывает все отделы позвоночника, что приводит к появлению сколиоза, к нарушению осанки, к другим нарушениям скелета. А если нет кожных проявлений, и есть отсутствие артрита суставов конечностей, то вместо правильного диагноза ставится ошибочный – болезнь Бехтерева.

Симптомы

Клиническая картина такого вида спондилита похожа на клинику других спондилоартритов. Основной симптом – это боль, которая возникает в любом отделе спины. При этом болезненные ощущения могут длиться как несколько недель, так и несколько месяцев, иногда даже — лет. Особо они выражены ночью и утром сразу после пробуждения. В покое боль не уменьшается, однако немного стихает после длительной физической активности.

При осмотре врач может отметить сглаженность поясничного отдела спины и небольшую сутулость. При этом синдром Форестье наблюдается только у мужчин, да и то в редких случаях.

Что же касается выраженности патологического процесса в позвоночнике, то этот показатель тесно связан с возрастом человека, с течением псориаза, с полом пациента и степенью поражения кожи. При этом чаще всего наблюдается именно суставной синдром, а не кожное проявление заболевания. Причём оно может начаться или с периферических суставов или сразу с позвоночника. Если с самого начала заболевания была поражена спина, то недуг будет протекать с яркими симптомами и быстрым прогрессированием. Если же оно началось с кожной формы, то течение спондилита будет доброкачественным.

Что же касается привязки к полу, то ярко выраженный псориатический спондилоартрит с сильным повреждением позвоночного столба характерен только для мужчин молодого возраста. Что касается женщин, то у них спондилит встречается невероятно редко. Чаще всего к воспалению приводят такие виды псориаза, как эксудативный, эритродермический и пустуллёзный. Именно эти патологии дают высокий процент вовлечения в патологический процесс позвонков.

Диагностика

Заболевание хорошо выявляется на рентгенограммах. В 50% всех случаев есть деформация шеи, остеопороз позвонков и обызыствление связок. Могут быть выявлены эрозии на межпозвоночных суставах и деформация тел позвонков. В грудном отделе обычно выявляется сколиоз, а деформация позвонков здесь встречается чаще всего. В области поясницы патологические изменения позвонков выявляются реже, но зато здесь эти изменения хорошо выражены.

Стоит отметить, что на ранней стадии эти патологии выявить невозможно, так как на рентгенограмме они просто незаметны. Чтобы заболевание было выявлено в самом начале, необходимо пройти такие исследования, как КТ или МРТ. Однако часто бывает так, что человек к врачам обращается уже слишком поздно, когда уже произошли ярко выраженные изменения и что-либо сделать медицина здесь бессильна.

Лечение

На сегодняшний день не разработано лечение, которое могло бы помочь пациентам с этим диагнозом. В качестве лекарственной терапии применяются такие препараты, которые относятся к группе антицитокинов. Также обязательно назначение кортикостероидов и цитостатиков. Что же касается противовоспалительной терапии, то она проводится только по строгим показаниям и только по индивидуальной схеме. Также в лечение можно добавить гимнастику, которая при псориатическом спондилите поможет дольше сохранять подвижность.

Симптомы и лечение псориатического артрита — это два взаимосвязанных понятия. Терапевтическая схема разрабатывается с учетом клинической картины и преобладающих симптомов. Главная цель лечения - добиться улучшения состояния больного и не допустить дальнейшего прогрессирования недуга.

Основные симптомы

Признаки заболевания характеризуются довольно большим разнообразием. Псориатический артрит у детей начинается с кожных проявлений недуга. Возникают эритематозные папулы, характерной особенностью которых являются серебристые чешуйки. Эти признаки локализуются в области локтей, коленей, паха и на голове. У взрослых заболевание начинается с суставных проявлений.

Первые клинические признаки псориатического артрита появляются постепенно. Пациенты отмечают небольшую скованность движений, особенно по утрам. При физической активности неприятные ощущения бесследно проходят. Со временем появляется боль. Вначале совсем незначительная и характеризующаяся постоянным увеличением интенсивности, особенно ночью.

Псориатический полиартрит отличается множественным поражением суставов. Первые признаки — изменение их формы, со временем перерастающее в деформацию. Модифицируется цвет кожных покровов над пораженными суставами, эпидермис приобретает бордовый оттенок.

При псориатическом артрите симптомы заболевания могут отличаться в зависимости от вида недуга. К примеру, остеолитическая форма характеризуется укорочением пальцев.

Прогрессирование заболевания приводит к значительному ослаблению связочного аппарата суставов. В результате этого существует большая вероятность возникновения спонтанных вывихов.

Псориатический полиартрит начинается с поражения мелких суставов на фалангах пальцев рук и ног. Со временем в патологический процесс вовлекаются более крупные соединения — коленные и локтевые.

Переход воспаления на сухожилия и хрящевые поверхности провоцирует развитие дактилита. Это состояние приводит к значительному ухудшению самочувствия пациента. Основные проявления дактилита:

сильная и постоянная боль;
выраженный отек тканей в области пораженного сустава;
распространение отека на весь палец;
нарушение подвижности сустава в связи с деформацией и сильным болевым синдромом.

Вовлечение в патологический процесс связочного аппарата позвоночника приводит к развитию осложнений. Последствия этого проявляются в виде формирования синдесмофитов и околопозвоночных оссификатов. Состояние сопровождается сильным болевым синдромом и скованностью движений.

Патология постепенно распространяется на все суставы. В воспалительный процесс вовлекаются не только сухожилия, но и костная ткань в области прикрепления связок. Эта патология в основном локализуется в области пяточной кости и бугорка, бугристости верхней поверхности большеберцовой и плечевой кости.

Псориатический полиартрит поражает не только суставы и близлежащие ткани, но и ногтевые пластины. Основное проявление - возникновение ямок или канавок на поверхности ложа. Ноготь со временем меняет окрас в связи с ухудшением кровоснабжения.

Диагностические критерии заболевания

Фото псориатического артрита

Псориатический артрит (на фото) характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Однако проследить четкую хронологию практически нереально. Ведь каждый человек по-разному реагирует на заболевания.

Проведение дополнительного обследования пациента поможет подтвердить диагноз. Для этого используют лабораторные и инструментальные методы.

При подозрении на псориатический артрит диагностика обязательно включает проведение рентгена. С его помощью можно определить наличие специфических признаков заболевания.

Рентгенологические признаки псориатического полиартрита включают в себя:

уменьшение пространства суставной щели;
признаки остеопороза;
наличие многочисленных узур;
проявления анкилоза суставов и костей;
развитие сакроилеита;
возникновение параспинальных оссификаций.

Однако рентген - это не единственный метод диагностики заболевания. Пациент обязательно должен сдать анализы крови. Признаком воспалительного процесса является увеличение количества серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот и глобулинов. В крови наблюдается повышение уровня иммуноглобулинов групп А и G, появляются циркулирующие иммунные комплексы. С целью дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом больной обязан пройти исследование на наличие ревматоидного фактора.

При необходимости лечащий врач может направить пациента на пункцию сустава с целью получения синовиальной жидкости. Псориатический полиартрит проявляется повышенным уровнем нейтрофилов. Вязкость жидкости уменьшена, при этом муциновый сгусток отличается рыхлостью.

Консервативная терапия заболевания

Как лечить псориатический артрит? К сожалению, не существует медикаментов, с помощью которых можно полностью вылечить этот неприятный недуг. Главная цель терапии - улучшение состояния пациента путем купирования симптомов и стабилизация патологического процесса. С помощью комплексного подхода можно не допустить дальнейшего прогрессирования заболевания, предупредить развитие осложнений и добиться стойкой ремиссии.

Лечение артрита включает применение следующих групп лекарственных препаратов:

НПВС. Оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действия. Способствуют улучшению состояния пациента путем ликвидации основных признаков заболевания (сильной боли и воспаления). НПВС используют в качестве симптоматической терапии, поскольку они не воздействуют на течение псориатического полиартрита. Чаще всего применяют средства на основе Диклофенака или Ибупрофена. В зависимости от клинических проявлений псориатического полиартрита его назначают в виде мази, геля, таблеток или инъекций. Необходимую форму введения препарата, дозировку и длительность лечения определяет врач.
Глюкокортикостероиды. Гормональные средства обладают сильно выраженным противовоспалительным и обезболивающим действиями. Их следует принимать очень осторожно в связи с высоким риском развития осложнений. Глюкокортикостероиды назначают при неэффективности неспецифических противовоспалительных средств. В некоторых случаях целесообразным является внутрисуставное применение препарата. Это обеспечит быстрый и мощный терапевтический эффект непосредственно в очаге воспаления. Введение гормонов внутрь суставной сумки возможно только в условиях стационара, поскольку это требует определенных знаний и умений. С этой целью используют Дексаметазон, Преднизолон.
Базисные противовоспалительные средства. Золотой стандарт в лечении артритов разнообразной этиологии. С их помощью можно достичь ремиссии в течении заболевания, однако терапевтическое действие начинает проявляться только спустя несколько месяцев после начала приема. К этой группе препаратов относятся Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид, Циклоспорин — А и другие.
Биоагенты. Обладают способностью угнетать специфический белок - фактор некроза опухоли. Благодаря этому происходит ликвидация воспаления на молекулярном уровне. Это Ремикейд, Хумира и другие средства.

Лечение пациента с псориатическим полиартритом, особенно если это ребенок, должно происходить под медицинским контролем. При отсутствии положительного результата от проводимой терапии специалист сможет своевременно откорректировать назначения и подобрать другие медикаментозные препараты.

Терапия заболевания с помощью лечебной физкультуры

После снятия острого воспалительного процесса в комплексное лечение псориазного артрита следует обязательно включить ЛФК. Проведение занятий возможно только после достижения стойкой ремиссии и по согласованию с лечащим врачом.

Разработать подходящий комплекс упражнений поможет специалист по ЛФК. Уровень физической нагрузки и необходимые движения подбираются с учетом течения заболевания, наличия осложнений и исходной подготовки пациента.

С помощью ЛФК можно эффективно избавиться от лишнего веса, благодаря чему уменьшится нагрузка на больные суставы. Регулярная зарядка позволит укрепить связочный аппарат, обеспечит гибкость и эластичность мышечных волокон. Снимет боль и ощущение утренней скованности. Увеличит или хотя бы сохранит на прежнем уровне объем движений в пораженных суставах.

При псориатическом артрите комплекс ЛФК включает общеукрепляющие упражнения, направленные на сохранение естественных функций суставов. Регулярная физкультура сделает лечебный процесс намного успешнее.

Нетрадиционная терапия заболевания

Народные методы лечения псориазного артрита способны оказать действенную помощь в медикаментозной терапии недуга.

В первую очередь больной должен строго придерживаться диеты. Рекомендуются частые, но дробные приемы пищи. При разработке ежедневного меню следует исключить простые углеводы и животные жиры. Убрать жареные, острые, копченые и соленые блюда. В ежедневном рационе обязательно должны присутствовать молочно-растительные продукты. Важную роль играют фрукты и овощи, особенно яблоки, черника, смородина, рябина, облепиха, спаржевая фасоль. Псориазный артрит и алкоголь - понятия несовместимые. Поэтому следует отказаться от спиртных напитков. Под запрет подпадают кофе и сладкая газировка.

Хорошие результаты показывают старинные рецепты на основе лекарственных трав:

Настойка из корня лопуха. Свежее растение измельчить и сложить в стеклянную емкость. Залить водкой, чтобы жидкость на 2-3 см перекрывала содержимое банки. Настаивать лекарство в течение 3 недель в сухом и темном месте. Целебную настойку можно использовать для приема внутрь по 10-15 капель трижды в день за 10-20 минут до еды или применять в качестве растираний пораженных суставов.
Отвар из листьев брусники. 2 ч.л. сухой травы залить 200 мл кипятка, поставить на огонь и довести до кипения. Средство необходимо проварить в течение 15 минут, а после остывания выпить. Длительность лечения составляет несколько недель и продолжается до улучшения состояния пациента.
Отвар на основе лекарственных растений. Смешать в одинаковых пропорциях траву зверобоя, мать-и-мачеху, одуванчик. 1 — 2 ст.л. смеси залить 200 мл горячей воды, настоять и пить по 0,5 стакана дважды в день.
Настой из березовых почек. Приготовить средство очень легко. Нужно 5 г почек залить стаканом горячей воды и проварить в течение 15 минут на медленном огне. Емкость укутать и настоять средство на протяжении 1 часа. Готовый напиток пить по 50 мл за 20 — 30 минут до приема пищи не менее 3 — 4 раз в день.

Народные методы терапии чаще всего являются абсолютно безопасными, но и их нужно обязательно согласовать с лечащим врачом. Это позволит быстрее достичь улучшения состояния больного и добиться ремиссии, а также не допустить развития осложнений.

Как диагностировать псориатический артрит. Псориатический артрит или как защитить мелкие суставы? Как лечить псориатический артрит