Objektive Untersuchung des Patienten (Status praesens). Topografische Anatomie der Brust

Schädigung der Interkostalnerven, begleitet von akuten Schmerzen. Gekennzeichnet durch paroxysmal stechende oder brennende Schmerzen in einem oder mehreren Interkostalräumen, ausgehend von Wirbelsäule zum Brustbein. Die Diagnose basiert auf Beschwerden und einer objektiven Untersuchung des Patienten; zum Ausschluss/Erkennung einer Pathologie der Wirbelsäule und der inneren Organe wird eine zusätzliche Untersuchung mittels Röntgen, CT und Endoskopie des Magen-Darm-Trakts durchgeführt. Die Hauptrichtungen der Therapie sind etiotrope, entzündungshemmende, neuroprotektive und physiotherapeutische Behandlung.

allgemeine Informationen

Interkostalneuralgie ist ein Schmerzsyndrom, das mit einer Schädigung der Interkostalnerven jeglicher Ätiologie einhergeht (aufgrund von Einklemmen, Reizung, Infektion, Vergiftung, Unterkühlung usw.). Bei Menschen kann eine Interkostalneuralgie auftreten unterschiedlichen Alters, auch bei Kindern. Am häufigsten wird es bei Erwachsenen beobachtet. Am häufigsten kommt es zu einer Interkostalneuralgie, die durch Osteochondrose der Wirbelsäule mit radikulärem Syndrom oder Zwischenwirbelhernie im Brustbereich sowie durch Herpes Zoster verursacht wird. In manchen Fällen fungiert die Interkostalneuralgie als „Signalsignal“. ernsthafte Krankheit Strukturen, die den Brustkorb oder darin befindliche Organe bilden (z. B. Rippenfellentzündung, Tumoren des Rückenmarks, der Brust und des Mediastinums). Darüber hinaus kann eine linksseitige Interkostalneuralgie eine kardiale Pathologie vortäuschen. Aufgrund der Vielfalt der Ursachen der Neuralgie der Interkostalnerven beschränkt sich die Patientenversorgung nicht nur auf die klinische Neurologie, sondern erfordert häufig die Beteiligung verwandter Spezialisten – Vertebrologen, Kardiologen, Onkologen, Pulmonologen.

Anatomie der Interkostalnerven

Interkostalnerven sind gemischt und enthalten motorische, sensorische (sensible) und sympathische Fasern. Sie stammen aus den vorderen Ästen der Wirbelsäulenwurzeln der Brustsegmente Rückenmark. Insgesamt gibt es 12 Interkostalnervenpaare. Jeder Nerv verläuft im Interkostalraum unterhalb der Kante der entsprechenden Rippe. Die Nerven des letzten Paares (Th12) verlaufen unter der 12. Rippe und werden als Subkostal bezeichnet. Im Bereich vom Ausgang des Spinalkanals bis zu den Rippenwinkeln werden die Interkostalnerven von der Pleura parietalis abgedeckt.

Die Interkostalnerven innervieren die Muskeln und die Haut des Brustkorbs, der vorderen Bauchwand, der Brustdrüse, des costophrenischen Teils der Pleura und des Peritoneums, das die anterolaterale Oberfläche der Bauchhöhle auskleidet. Die sensorischen Äste benachbarter Interkostalnerven verzweigen sich und verbinden sich miteinander, wodurch eine Kreuzinnervation entsteht, bei der ein Hautbereich von einem Hauptinterkostalnerv und teilweise vom oberen und unteren Liegenerv innerviert wird.

Ursachen der Interkostalneuralgie

Es kann zu einer Schädigung der Interkostalnerven kommen entzündlicher Natur und mit einer früheren Unterkühlung oder einer Infektionskrankheit verbunden sein. Die häufigste Neuralgie infektiöser Ätiologie ist die Interkostalneuralgie aufgrund einer Herpesinfektion, die sogenannte. Herpes Zoster. In einigen Fällen ist eine Schädigung der Nerven mit deren Verletzung aufgrund von Prellungen und Rippenbrüchen, anderen Verletzungen der Brust und Wirbelsäulenverletzungen verbunden. Neuralgie kann aufgrund der Kompression der Nerven durch die Interkostalmuskulatur oder die Rückenmuskulatur mit der Entwicklung von Muskeltonus-Syndromen auftreten, die mit übermäßiger körperlicher Aktivität, Arbeiten in einer unbequemen Position, Refleximpulsen bei Vorliegen einer Rippenfellentzündung und chronischer Vertebrogenie einhergehen Schmerzsyndrom.

Verschiedene Erkrankungen der Wirbelsäule (Brustspondylose, Osteochondrose, Zwischenwirbelhernie) führen häufig zu Reizungen oder Kompressionen der Interkostalnerven an der Austrittsstelle aus dem Wirbelkanal. Darüber hinaus ist die Pathologie der Interkostalnerven mit einer Funktionsstörung der Rippengelenke aufgrund von Arthrose oder posttraumatischen Veränderungen der Rippengelenke verbunden. Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung einer Neuralgie der Interkostalnerven sind Deformationen des Brustkorbs und eine Krümmung der Wirbelsäule.

In einigen Fällen entsteht eine Interkostalneuralgie als Folge der Kompression der Nerven durch einen wachsenden gutartigen Pleuratumor, ein Neoplasma Brustwand(Chondrom, Osteom, Rhabdomyom, Lipom, Chondrosarkom), Aneurysma der absteigenden Brustaorta. Wie andere Nervenstämme, Interkostalnerven können beeinträchtigt werden, wenn sie dem Körper ausgesetzt werden giftige Substanzen, Hypovitaminose mit Mangel an Vitamin B.

Symptome einer Interkostalneuralgie

Das Hauptsymptom ist ein plötzliches einseitiges Piercing stechender Schmerz in der Brust (Thorakalgie), die entlang des Interkostalraums verläuft und den Rumpf des Patienten umgibt. Patienten beschreiben es oft als „Hexenschuss“ oder „Stromdurchgang“. Darüber hinaus zeigen sie deutlich die Ausbreitung des Schmerzes entlang des Interkostalraums von der Wirbelsäule bis zum Brustbein. Zu Beginn der Erkrankung kann die Thorakalgie schwächer in Form eines Kribbelns ausfallen, dann verstärken sich die Schmerzen meist und werden unerträglich. Abhängig von der Lage des betroffenen Nervs können Schmerzen in das Schulterblatt, das Herz oder die Magengegend ausstrahlen. Das Schmerzsyndrom wird häufig von anderen Symptomen (Hyperämie oder Blässe der Haut, lokale Hyperhidrose) begleitet, die durch eine Schädigung der sympathischen Fasern verursacht werden, aus denen der Interkostalnerv besteht.

Gekennzeichnet durch wiederholte schmerzhafte Anfälle, die einige Sekunden bis 2-3 Minuten dauern. Während eines Anfalls erstarrt der Patient und hält beim Einatmen den Atem an, da jede Bewegung, auch die Atemexkursion des Brustkorbs, verstärkte Schmerzen verursacht. Aus Angst, einen neuen schmerzhaften Anfall auszulösen, versuchen Patienten während der Interiktalperiode, scharfe Körperdrehungen, tiefe Seufzer, Lachen, Husten usw. zu vermeiden. Während der Zeit zwischen schmerzhaften Anfällen entlang des Interkostalraums können Parästhesien festgestellt werden – subjektive sensorische Empfindungen in Form von Kitzeln, Krabbeln.

Bei herpetische Infektion Interkostalneuralgie wird von Hautausschlägen begleitet, die am 2.-4. Tag der Thorakalgie auftreten. Der Ausschlag ist auf der Haut des Interkostalraums lokalisiert. Es repräsentiert klein rosa Flecken, die sich dann in Bläschen verwandeln, die austrocknen und Krusten bilden. Typisch ist Juckreiz, der bereits auftritt, bevor die ersten Elemente des Ausschlags auftreten. Nachdem die Krankheit abgeklungen ist, verbleibt eine vorübergehende Hyperpigmentierung an der Stelle des Ausschlags.

Diagnose einer Interkostalneuralgie

Anhand charakteristischer Beschwerden und Untersuchungsdaten kann ein Neurologe das Vorliegen einer Neuralgie der Interkostalnerven feststellen. Bemerkenswert ist die antalgische Haltung des Patienten: Um den Druck auf den betroffenen Interkostalnerv zu verringern, neigt er seinen Oberkörper auf die gesunde Seite. Die Palpation im betroffenen Interkostalraum führt zum Auftreten eines typischen schmerzhaften Anfalls; am unteren Rand der entsprechenden Rippe werden Triggerpunkte identifiziert. Sind mehrere Interkostalnerven betroffen, kann bei einer neurologischen Untersuchung ein Bereich verminderter oder verlorener Sensibilität im entsprechenden Bereich der Körperhaut festgestellt werden.

Die klinische Differenzierung des Schmerzsyndroms ist wichtig. Wenn der Schmerz daher im Herzbereich lokalisiert ist, ist es notwendig, ihn vom Schmerzsyndrom zu unterscheiden, das mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, vor allem der Angina pectoris, einhergeht. Im Gegensatz zu Letzterem wird die Interkostalneuralgie nicht durch die Einnahme von Nitroglycerin gelindert, sondern durch Bewegungen im Brustkorb und Abtasten der Interkostalräume hervorgerufen. Bei Angina pectoris Schmerzanfall Sie ist kompressiver Natur, wird durch körperliche Aktivität hervorgerufen und ist nicht mit Körperdrehung, Niesen etc. verbunden. Um eine koronare Herzkrankheit eindeutig auszuschließen, wird dem Patienten ggf. ein EKG erstellt; eine Konsultation mit einem Kardiologen ist angezeigt .

Bei einer Schädigung der unteren Interkostalnerven kann das Schmerzsyndrom Erkrankungen des Magens (Gastritis, Magengeschwür) und der Bauchspeicheldrüse (akute Pankreatitis) ähneln. Die Magenpathologie ist durch einen längeren und weniger intensiven Schmerzanfall gekennzeichnet, der normalerweise mit der Nahrungsaufnahme verbunden ist. Bei einer Pankreatitis werden auch Gürtelschmerzen beobachtet, die jedoch meist beidseitiger Natur sind und mit der Nahrungsaufnahme einhergehen. Um eine Pathologie des Magen-Darm-Traktes auszuschließen, können zusätzliche Untersuchungen verordnet werden: Bestimmung von Pankreasenzymen im Blut, Gastroskopie etc. Tritt eine Interkostalneuralgie als Symptom einer thorakalen Radikulitis auf, so treten vor dem Hintergrund konstanter Schmerzen schmerzhafte Anfälle auf dumpfer Schmerz im Rücken, nimmt ab, wenn die Wirbelsäule in horizontaler Position entlastet wird. Um den Zustand der Wirbelsäule zu analysieren, wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt, wenn a Zwischenwirbelhernie- MRT der Wirbelsäule.

Bei einigen Lungenerkrankungen (atypische Pneumonie, Rippenfellentzündung, Lungenkrebs) kann eine Interkostalneuralgie beobachtet werden. Ausschließen/identifizieren ähnliche Pathologie Es wird eine Röntgenaufnahme der Brustorgane durchgeführt und ggf. CT-Scan.

Behandlung von Interkostalneuralgie

Umgesetzt komplexe Therapie, mit dem Ziel, die ursächliche Pathologie zu beseitigen, Thorakalgie zu lindern und den betroffenen Nerv wiederherzustellen. Einer der Hauptbestandteile ist die entzündungshemmende Therapie (Piroxicam, Ibuprofen, Diclofenac, Nimesulid). Bei starkem Schmerzsyndrom werden Medikamente intramuskulär verabreicht, die Therapie wird durch therapeutische Interkostalblockaden mit der Einführung ergänzt Lokalanästhetika und Glukokortikosteroide. Ein Hilfsmittel zur Schmerzlinderung ist die Ernennung Beruhigungsmittel, was eine Reduzierung ermöglicht schmerzhafte Empfindungen durch Erhöhung der Erregbarkeitsschwelle des Nervensystems.

Die etiotrope Therapie hängt von der Genese der Neuralgie ab. Also, für Herpes Zoster, Virostatika(Famciclovir, Aciclovir usw.), Antihistaminika und lokale Anwendung antiherpetische Salben. Bei Vorliegen eines Muskeltonus-Syndroms werden Muskelrelaxantien (Tizanidin, Tolperisonhydrochlorid) empfohlen. Wenn der Interkostalnerv aufgrund von Osteochondrose und Wirbelverschiebung am Ausgang des Wirbelkanals komprimiert ist, kann eine sanfte manuelle Therapie oder eine Wirbelsäulentraktion zur Linderung der Kompression durchgeführt werden. Wenn eine Nervenkompression durch einen Tumor verursacht wird, wird eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen.

Parallel zur etiotropen und entzündungshemmenden Therapie wird eine neurotrope Behandlung durchgeführt. Um die Funktion des betroffenen Nervs zu verbessern, ist die intramuskuläre Verabreichung von B-Vitaminen und Askorbinsäure. Drogen Therapie erfolgreich ergänzt durch physiotherapeutische Verfahren: Ultraphonophorese, Magnetfeldtherapie, UHF, Reflexzonenmassage. Bei Herpes Zoster ist eine lokale UV-Bestrahlung im Bereich des Ausschlags wirksam.

Prognose und Prävention von Interkostalneuralgie

Im Allgemeinen tritt bei angemessener Behandlung eine Neuralgie der Interkostalnerven auf günstige Prognose. Bei den meisten Patienten kommt es zu einer vollständigen Genesung. Bei herpetischer Ätiologie der Neuralgie sind Rückfälle möglich. Wenn die Interkostalneuralgie hartnäckig ist und nicht behandelt werden kann, sollten Sie die Ätiologie sorgfältig überdenken und den Patienten auf das Vorliegen eines Bandscheibenvorfalls oder eines Tumorprozesses untersuchen.

Zu den Präventionsmaßnahmen gehören rechtzeitige Behandlung Erkrankungen der Wirbelsäule, Vorbeugung ihrer Krümmung, angemessene Behandlung von Brustverletzungen. Der beste Schutz gegen eine Herpesinfektion ist die hohe Immunität, die erreicht wird auf gesunde Weise Leben, Abhärtung, mäßige körperliche Aktivität, aktive Erholung in der Natur.

A. erster Interkostalraum

B. zweiter Interkostalraum

N. dritter Interkostalraum

D. + fünfter Interkostalraum

E. siebter Interkostalraum

In welcher Schicht der Brustwand befindet sich das interkostale neurovaskuläre Bündel?

A.unter der Brustfaszie

V. + zwischen den Interkostalmuskeln

S. im paraplevaren Gewebe

D.unter der oberflächlichen Faszie

E. zwischen verschiedenen Geweben, abhängig von den Abschnitten der Brustwand

Was ist der interkostale (intermuskuläre) Spalt?

A. die Lücke zwischen den großen und kleinen Brustmuskeln

B.+Raum zwischen den äußeren und inneren Interkostalmuskeln

C. der Raum zwischen dem Serratus anterior und den äußeren Interkostalmuskeln

D. die Lücke zwischen dem Latissimus dorsi-Muskel und dem äußeren Muskel

E. Es gibt keinen solchen Begriff

Aus welcher Arterie entspringt die A. mammaria interna?

A. aus der Achselhöhle

B.+von subclavia

S. von der äußeren Halsschlagader

D. vom Aortenbogen

E. aus dem Truncus brachiocephalicus

In welcher Schicht der Brustwand befindet sich die innere Brustarterie?

A. im subpektoralen Gewebe

B. zwischen den Interkostalmuskeln

C.zwischen den inneren Interkostalmuskeln und dem transversalen Brustmuskel

D.+zwischen Fascia endothoracica und parietaler Pleura+

E.unter dem Musculus pectoralis minor

In welcher Position des Patienten wird die Punktion durchgeführt? Pleurahöhle in einem verschütteten Prozess?

A. auf der Seite liegend

V. auf dem Bauch liegend

D. in halbsitzender Position

E. Die Position des Patienten spielt keine Rolle

Wenn ein freier Erguss im Pleurasack vorliegt, auf welcher Höhe wird die Punktion durchgeführt?

A. auf Höhe der Oberkante des Ergusses

B. im Zentrum des Ergusses

S. + in sitzender Position mit gebeugtem Oberkörper

D. Die Wahl des Levels spielt keine Rolle

E. über dem oberen Rand der Flüssigkeit

An welchem ​​Rand der Rippe wird die Nadel bei der Punktion der Pleurahöhle eingeführt?

A.+in der Nähe der Oberkante der Rippe

B. entlang der Unterkante der Rippe

N. in der Mitte des Interkostalraums

D. einer der oben genannten Punkte

E. Die Wahl des Punktes hängt von der Punktion im vorderen oder hinteren Interkostalraum ab

Wie wird das Periost bei der subperiostalen Rippenresektion durchtrennt?

A.P – im übertragenen Sinne

B. bogenförmig

C.linearer Schnitt

D. Querschnitt

E.+N – bildlich

Welche anatomische Schicht der Brustwand muss beschädigt sein, damit die Wunde als penetrierend bezeichnet werden kann?

B. Haut und Unterhautfett

S. Haut, Unterhautfett und Muskeln

D. + alle oben genannten Schichten und intrathorakale Faszie

E. Haut, Unterhautfett und eigene Faszie

Welches Organ liegt an der Grenze zwischen vorderem und hinterem Mediastinum?

V.+Ösophagus

S. Trachea und Hauptbronchien

D. Thymusdrüse

E. Keines dieser Organe trennt das vordere und hintere Mediastinum

Wo befinden sich die von Fasern umgebenen Reste der Thymusdrüse?

EIN V oberen Abschnitt vorderes Mediastinum

B. im unteren Teil des vorderen Mediastinums

S. + im oberen Bereich hinteres Mediastinum

D. im unteren Teil des hinteren Mediastinums

E. an der Grenze des vorderen und hinteren Mediastinums

Wie viele Äste entspringen normalerweise dem Aortenbogen?

Welche anatomischen Elemente grenzen an das umgebende Gewebe an? Thymusdrüse?

A.+absteigende Aorta und Speiseröhre

V. brachiocephalic Venen, Aortenbogen und Perikard

C. sympathischer Rumpf und halbpaarige Vene

D. Wurzel der Lunge

E. Thoraxgang

Welches Organ grenzt hinten an die obere Hohlvene an?

V. Speiseröhre

S. Perikard und Herz

D.+Thymusdrüse

E. Aortenbogen

Welche anatomische Formation befindet sich entlang der rechten Wand der oberen Hohlvene?

A. Wurzel der rechten Lunge

V.+rechts Nervus vagus

C. rechter Nervus phrenicus

D.Brustteil Brustgang

E. rechter sympathischer Rumpf

In welche Wand der oberen Hohlvene mündet eine nichtpaarige Vene am häufigsten?

A. hinten

V. nach vorne

S.+nach rechts

D. nach links

C. gibt es keinen bestimmten Ort des Zusammenflusses

Wo wird der Anfangsabschnitt der aufsteigenden Aorta projiziert?

A. Höhe der Befestigung des Knorpels der 1. Rippe am linken Rand des Brustbeins

B. + Befestigungsniveau des Knorpels der 2. Rippe am linken Rand des Brustbeins

C. Befestigungsgrad des Knorpels der 3. Rippe am linken Rand des Brustbeins

D. Höhe der Befestigung des Knorpels der 4. Rippe am linken Rand des Brustbeins

E. Befestigungsniveau des Knorpels der 5. Rippe am linken Rand des Brustbeins

Welche Nerven liegen auf der Umverteilungsfläche des Aortenbogens?

A.+rechter Vagusnerv

B. linker Vagusnerv

C. linker Zwerchfellnerv

D. rechter Zwerchfellnerv

E. linker sympathischer Rumpf

Welche Methoden zur Punktion der Herzbeutelhöhle sind die sichersten?

A. + Larreys Methode

V. Marfan-Methode

C. Delafoys Methode

D. Cushman-Methode

E. Pirogovs Methode

Was versteht man unter dem Begriff „erweiterte Arterienligatur“?

A. Unterbindung der Arterie in einem Abstand von 2-3 cm unterhalb der Schadensstelle

V. + Unterbindung der Arterie in proximaler Teil Glieder

C. Ligatur der Arterie außerhalb der Wunde im gesunden Gewebe

D. Ligatur der Arterie zusammen mit der Vene

E. Fixierung eines temporären Arterienshunts mittels Ligaturen

Was ist ein „direkter arterieller Zugang“?

A. gerader Schnitt

B. Einschnitt, der entlang der Längsachse der Extremität ausgerichtet ist

S. + Zugang streng entlang der Projektionslinie der Arterie

D. Zugang außerhalb der Projektionslinie

E.access ist nicht mit der Notwendigkeit verbunden, Muskeln zu bewegen

Was " indirekter Zugang„Zur Arterie?

A. Zugang über den Strich neurovaskuläres Bündel

B. Zugang verbunden mit der Notwendigkeit, die Muskeln auseinanderzubewegen

S.+Zugang außerhalb der Projektionslinie

D. Zugang verbunden mit der Notwendigkeit, Muskeln zu durchtrennen

E. Zugang zu einer Arterie in einem anderen Bereich

Topographie der Interkostalräume:

In den Zwischenräumen zwischen den Rippen befinden sich äußere und innere Interkostalmuskeln, mm. intercostales externi et interni, Faser- und neurovaskuläre Bündel.

Äußere Interkostalmuskeln Gehen Sie vom unteren Rand der Rippen schräg von oben nach unten und nach vorne zum oberen Rand der darunter liegenden Rippe. Auf Höhe der Rippenknorpel fehlen die äußeren Interkostalmuskeln und werden durch die äußere Interkostalmembran, Membrana intercostalis externa, ersetzt, die die Richtung der Bindegewebsbündel entsprechend dem Muskelverlauf aufrechterhält.

Tiefer gelegen innere Interkostalmuskeln, deren Strahlen in die entgegengesetzte Richtung verlaufen: von unten nach oben und zurück. Hinter den Rippenwinkeln sind die inneren Interkostalmuskeln nicht mehr vorhanden; sie werden durch dünne Bündel der inneren Interkostalmembran, Membrana intercostalis interna, ersetzt.

Der Raum zwischen benachbarten Rippen, der außen und innen durch die entsprechenden Interkostalmuskeln begrenzt wird, wird als bezeichnet Interkostalraum, Spatium intercostale. Es enthält Interkostalgefäße und einen Nerv: eine Vene, darunter eine Arterie und noch tiefer einen Nerv (VANA). Das Interkostalbündel im Bereich zwischen der paravertebralen und der mittleren Achsellinie liegt in der Furche, dem Sulcus costalis, am unteren Rand der darüber liegenden Rippe.

Vor der mittleren Achsellinie befinden sich die Interkostalgefäße und Nerven im Zwischenmuskelgewebe und werden nicht durch die Rippen geschützt. Daher sollten Punktionen des Brustkorbs vorzugsweise hinter der mittleren Achsellinie entlang der Oberkante vorgenommen werden der darunter liegenden Rippe.

Hintere Interkostalarterien entstehen aus der Aorta und Vorderseite- aus der inneren Brustarterie. Dank zahlreicher Anastomosen bilden sie einen einzigen Arterienring, zu dessen Bruch es führen kann starkes Bluten von beiden Enden beschädigtes Schiff. Schwierigkeiten bei der Blutstillung lassen sich auch dadurch erklären, dass die Interkostalgefäße eng mit dem Periost der Rippen und den Faszienscheiden der Interkostalmuskeln verbunden sind, weshalb ihre Wände bei einer Verletzung nicht kollabieren.

Interkostalnerven Beim Austritt aus den Foramina intervertebralis sind sie nach außen gerichtet und geben die dorsalen Äste ab. Von außen Brusthöhle Bis zum Rippenwinkel sind sie nicht mit Muskeln bedeckt und von der Pleura parietalis durch Bündel der inneren Interkostalmembran und eine dünne Schicht aus intrathorakaler Faszie und subpleuralem Gewebe getrennt. Dies erklärt die Möglichkeit einer Beteiligung von Interkostalnerven entzündlicher Prozess bei Erkrankungen der Pleura. Die unteren 6 Interkostalnerven innervieren die anterolaterale Bauchdecke.

Die nächste Schicht der Brustwand ist intrathorakale Faszie, Fascia endothoracica, die die Innenseite der Interkostalmuskeln, Rippen und Rippenknorpel, das Brustbein sowie die Vorderfläche der Brustwirbel und des Zwerchfells auskleidet. Die Faszie über jeder dieser Formationen hat einen entsprechenden Namen: Fascia costalis, Fascia diaphragmatica usw. Vorne, in enger Verbindung mit der intrathorakalen Faszie, befindet sich eine. Thoracica interna.

Primär Debridement penetrierende Wunden der Brustwand.

Hinweise: Stich-, Stich-, Schnitt-, Schusswunden mit offenem oder Spannungspneumothorax, intrapleurale Blutung.

Anästhesie: Die Operation erfolgt unter endotrachealer Anästhesie, wenn möglich mit separater Bronchialintubation. Die Haut- und Muskelwunde wird mit einem angrenzenden Schnitt im gesunden Gewebe entfernt. Beschädigte Interkostalmuskeln und die Pleura parietalis werden herausgeschnitten.

Revision der Pleurahöhle. Die Pleura parietalis wird weit genug eröffnet und die Pleurahöhle untersucht. Entfernen Sie Fremdkörper, Blutgerinnsel usw flüssiges Blut. In manchen Fällen, vor allem bei Stich- und Stichwunden, wird flüssiges Blut gefiltert und zur Rücktransfusion in eine Vene verwendet. Die Blutungs- und Luftleckquellen werden ermittelt und anschließend eine Blutstillung und Aerostase durchgeführt. Führen Sie ein Audit durch benachbarte Organe, Mediastinum und Zwerchfell, wobei bei Schäden besondere Maßnahmen ergriffen werden.

Ein oder zwei Drainagen werden in die Pleurahöhle oberhalb des Zwerchfells eingeführt – anterior und posterior. Die wichtigste davon ist die hintere Drainage, die entlang der hinteren Achsellinie in den siebten bis achten Interkostalraum eingeführt und entlang der hinteren Brustwand bis zur Kuppel der Pleurahöhle platziert wird. Bei unzureichender oder fraglicher Aerostase wird die vordere Drainage im vierten oder fünften Interkostalraum zwischen Lunge und Mediastinum angelegt. Das Ende der Drainage sollte auch bis zur Kuppel der Pleurahöhle reichen.

Nähen einer Brustwandwunde. Das Grundprinzip des Nähens einer Brustwandwunde ist das schichtweise Anbringen von Nähten, um eine vollständige Dichtheit zu erreichen. Wenn möglich, was in der Regel nur in Einzelfällen geschieht kleine Wunden Dabei wird die erste Reihe von Einzelknopfnähten an der Pleura, der intrathorakalen Faszie und den Interkostalmuskeln angebracht. Die wichtigsten Einzelknopfnähte werden schichtweise an den oberflächlicheren Muskeln der Brustwand angelegt. Weiter

Nähen ihrer eigenen und oberflächliche Körperfaszie Mit Unterhautgewebe und dann die Haut. Die divergierenden Rippen werden mit einer, zwei oder drei Polyspastnähten zusammengeführt und Pleura- und Muskeldefekte mit Muskellappen verschlossen, die aus den großen Rippen herausgeschnitten werden Brustmuskel, Latissimus-Muskel Rücken, Trapezmuskel, wodurch eine vollständige Straffung erreicht wird.

Bevor die bei der Untersuchung des Brustkorbs gewonnenen Informationen präsentiert werden, ist es ratsam, sich mit den sogenannten „Identifikationspunkten“ zu befassen, Orientierungspunkten, topografischen Linien, die es dem Arzt ermöglichen, schnell die oberen und unteren Grenzen der Lunge zu bestimmen, die Projektion der Lungenlappen auf die Brust usw. Auf der Vorder- und Rückseite der Brust können solche Orientierungspunkte herkömmlicherweise mehrere horizontale Linien sein. Auf der Vorderseite:

· Eine durch die Schlüsselbeine gezogene Linie – sie entspricht der Projektion der ersten Rippe auf der Brust rechts und links.

· Sternalwinkel (Angulus sterni, Angulus Luodovici) – der Winkel, der zwischen dem Manubrium und dem Brustbeinkörper gebildet wird. An dieser Stelle sind die 2. Rippen auf beiden Seiten an der Seitenfläche des Brustbeins befestigt, und darunter sind die 2. Interkostalräume durch Abtasten deutlich sichtbar.

· Die horizontale Linie, die bei Männern durch die Brustwarzen gezogen wird, ist meist eine Projektion der vierten Rippe. Für Frauen ist eine solche Richtlinie aus bekannten Gründen inakzeptabel.

· Die letzte Rippe, die direkt mit dem Brustbein verbunden ist, ist die VII. Rippe.

Zusätzlich werden auf der Brustoberfläche bedingt vertikale topografische Linien gezeichnet, entlang derer die unteren Grenzen der Lunge bestimmt werden (Abb. 17).

1. Die vordere Mittellinie verläuft in der Mitte des Brustbeins (Linea mediana anterior).

2. Die Sternallinie verläuft am Rand des Brustbeins entlang – rechts und links (Linea sternalis sinistra et dextra).

3. In der Mitte des Abstands zwischen Mittelklavikular- und Sternallinie befindet sich eine parasternale Linie (Linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Die Mittelklavikularlinie (Linea medioclaviculris sinistra et dextra) verläuft auf beiden Seiten durch die Mitte des Schlüsselbeins. Bei Männern verläuft sie durch die Brustwarze und wird daher oft als Brustwarzenlinie (Linea mamilaris) bezeichnet.

5. Die vordere Achsellinie (Linea axillaris anterior sinistra et dextra) begrenzt die vordere Achselhöhle.

6. Die mittlere Achsellinie (Linea axillaris media sinistra et dextra) verläuft durch die Mitte der Fossa axillaris.

7. Hinten wird die Fossa axillaris durch die hintere Achsellinie (Linea axillaris posterior sinistra et dextra) begrenzt.

8. Die Schulterblattlinie (Linea scapularis sinistra et dextra) verläuft durch den Winkel des Schulterblatts.

9. In der Mitte des Abstands zwischen dem Schulterblatt und der hinteren Mittellinie verläuft die Paravertebrallinie (Linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Hintere Mittellinie (Linea mediana posterios), die durch die Dornfortsätze der Wirbel verläuft. Sie wird manchmal auch Wirbellinie (Linea vertebralis) genannt.

Wenn Sie diese einfachen Orientierungspunkte kennen, können Sie den unteren Lungenrand auf kürzere und rationalere Weise bestimmen. Sie haben beispielsweise den unteren Rand der rechten Lunge entlang der Mittelklavikularlinie bestimmt. Normalerweise sollte es auf Höhe der VI-Rippe liegen. Wie zu überprüfen? Sie können, wie man sagt, „von der Niere aus“ zählen, beginnend bei der 1. Rippe oder dem 1. Interkostalraum, von oben nach unten. Aber das ist ein langer und irrationaler Weg. Ein kürzerer und rationellerer Weg: Gehen Sie zur letzten Rippe, die am Brustbein befestigt ist – das ist die VII. Rippe. Darüber befindet sich der 6. Interkostalraum und die 6. Rippe, und hier wird sich sicherlich auch der Schlagpunkt befinden, den Sie gefunden haben.

Ein unserer Meinung nach sehr wichtiges Detail möchten wir hervorheben: Die Zählung der Interkostalräume erfolgt am besten an den Stellen, an denen die Rippen am Brustbein ansetzen. Auch bei stark adipösen Patienten sind an diesen Stellen deutlich ausgeprägte Vertiefungen (Pits) erkennbar, die einem bestimmten Interkostalraum entsprechen.

Auf der Rückseite der Brust können solche Orientierungspunkte bedingt sein:

· horizontale Linie, durchgeführt durch den Dornfortsatz des VII. Halswirbels (Prominens). Auf der Höhe dieser Linie befindet sich die hintere Lungenspitze;

· Eine durch die Stacheln der Schulterblätter gezogene Linie kreuzt die Wirbelsäule auf Höhe des II. Brustwirbels. Am Punkt dieser Kreuzung beginnt bedingte Zeile, wodurch die rechte und linke Lunge in Lappen unterteilt werden. Mehr dazu später.

· Eine durch die Winkel der Schulterblätter gezogene horizontale Linie entspricht der Projektion der VII. Rippen auf die Brust.

Reis. 17. Topografische Linien der seitlichen und vorderen Oberfläche der Brust.

Aus den Winkeln der Schulterblätter (entspricht den VII. Rippen) werden bei der Bestimmung die darunter liegenden Rippen und Interkostalräume gezählt untere Grenze Lunge entlang der Schulterblatt-, Paravertebral- und hinteren Achsellinie. An anderen Stellen entlang der hinteren Oberfläche ist das Abtasten der Rippen und Interkostalräume aufgrund der gut entwickelten Muskulatur und häufig des Fettgewebes schwierig. Wie oben erwähnt, bei der Diagnose von Lungenerkrankungen Schwerpunktcharakter(Lungenentzündung, Abszesse) Es ist notwendig, zu bestimmen, in welchem ​​Lappen und manchmal Lungensegment Dieser Herd befindet sich.

In diesem Zusammenhang muss der Arzt die Projektion der Lungenlappen auf den Brustkorb entlang der hinteren, seitlichen und vorderen Fläche kennen. Eine Vorstellung davon gibt eine nach bestimmten Regeln rechts und links entlang der Brust gezogene Linie. Der Anfang dieser Linie rechts liegt auf Höhe des Dornfortsatzes des dritten Brustwirbels. Dann verläuft diese Linie entlang der hinteren Fläche rechts schräg nach unten, kreuzt den äußeren Rand des Schulterblatts an der Grenze des unteren und mittleren Drittels, erreicht die hintere Achsellinie und schneidet diese auf Höhe der IV. Rippe. An dieser Stelle teilt sich die Linie in zwei Zweige: Der obere ist eine Fortsetzung der Hauptlinie, verläuft entlang der IV. Rippe und endet auf der Vorderfläche am rechten Rand des Brustbeins.

Der Oberlappen der Lunge wird oberhalb dieser Linie entlang der hinteren, seitlichen und vorderen Fläche des Brustkorbs projiziert. Der zweite Zweig der Linie von der IV. Rippe entlang der hinteren Axillarlinie setzt sich weiter fort, fällt schräg nach unten zur VI. Rippe und endet an der Vorderfläche der Brust entlang der Mittelklavikularlinie. Diese Linie begrenzt die Mittel- und Seitenflächen Lungenlappen. So werden auf der hinteren Brustfläche rechts oberhalb und unterhalb dieser Linie die Ober- und Unterlappen projiziert: auf der Seitenfläche rechts der obere, mittlere und kleine Teil des Unterlappens; auf der Vorderfläche - der Ober- und Mittellappen.

Links verläuft diese Linie, ebenfalls ausgehend vom Dornfortsatz des III. Brustwirbels, auf die gleiche Weise wie rechts bis zur Mittelachsellinie auf Höhe der IV. Rippe, gabelt sich hier aber nicht, sondern senkt sich nach unten und nach links zur VI. Rippe entlang der Mittelklavikularlinie. Somit werden der Ober- und Unterlappen auf die hintere Brustfläche links, der Ober- und Unterlappen auf die Seitenfläche links und nur der Oberlappen auf die Vorderfläche projiziert.

Schauen wir uns nun die Probleme im Zusammenhang mit der Brustuntersuchung genauer an. Die Durchführung erfolgt am besten im Stehen oder Sitzen mit nacktem Oberkörper bis zur Hüfte und gleichmäßiger Beleuchtung von allen Seiten. Die Brustuntersuchung lässt sich in zwei Teile gliedern: statisch Und dynamisch .

STATISCHE INSPEKTION

Statische Inspektion- Untersuchung der Details des Brustkorbs ohne Berücksichtigung der Atmung, einschließlich der Merkmale der Fossa supraclavicularis und subclavia (ausgeprägt, geglättet oder vorgewölbt), der Lage der Schlüsselbeine, der Rippen (schräg, horizontal) und des Zustands der Interkostalräume, die Eigenschaften des Oberbauchwinkels und des Louis-Winkels, die Lage der Schulterblätter. Es ist notwendig, die Symmetrie des Brustkorbs und seine Abmessungen (Verhältnis der anteroposterioren und lateralen Abmessungen) zu beurteilen. Basierend auf der Gesamtheit dieser Merkmale ermitteln wir bilden Brust.

Die Form der Brust kann sein normal oder pathologisch.

Bei Menschen mit dem richtigen Körperbau wird eine normale Brust beobachtet. Die Brusthälften sind symmetrisch, die Schlüsselbeine und Schulterblätter liegen auf gleicher Höhe, die Fossa supraclavicularis sind auf beiden Seiten gleich ausgeprägt. Je nach Bauart werden drei Formen einer normalen Truhe unterschieden: normosthenisch, asthenisch Und hypersthenisch.

Asthenische Brust(bei asthenischen Personen) länglich, schmal und flach. Die Fossa supraclavicularis und subclavia sind klar abgegrenzt, tief, der Winkel der Verbindung des Brustbeins mit seinem Manubrium ist nicht ausgeprägt. Der Oberbauchwinkel beträgt weniger als 90°. Die Rippen in den seitlichen Abschnitten nehmen eine vertikalere Richtung an; die X-Rippe ist nicht am Rippenbogen befestigt. Die Interkostalräume sind breit. Das Verhältnis der anteroposterioren zur lateralen Größe (Brustindex) beträgt weniger als 0,65. Die Schulterblätter bleiben hinter der Brustoberfläche zurück – flügelförmige Schulterblätter (Scapulae alatae).

Hypersthenische Brust(bei Personen mit hypersthenischem Körperbau): seine anteroposteriore Größe nähert sich der lateralen an; die Fossa supraclavicularis und subclavia sind geglättet, manchmal aufgrund von Fettgewebe vorgewölbt; der Verbindungswinkel zwischen dem Körper und dem Manubrium des Brustbeins ist gut definiert; Oberbauchwinkel größer als 90°. Die Richtung der Rippen in den seitlichen Teilen der Brust nähert sich der Horizontalen, die Interkostalräume sind eng, die Schulterblätter liegen eng an der Brust an. Das Verhältnis der anteroposterioren zu lateralen Abmessungen beträgt mehr als 0,75.

Normosthenischer (konischer) Brustkorb(In Leuten normosthenischer Körperbau). Es nimmt eine Zwischenstellung zwischen der asthenischen und hypersthenischen Form der Brust ein. Das Verhältnis der anteroposterioren zu lateralen Abmessungen beträgt 0,65 – 0,75, der epigastrische Winkel beträgt 90°.

Pathologische Formen der Brust

Emphysematös Die (tonnenförmige) Brust (Abb. 18) ähnelt einer hypersthenischen. Die Interkostalräume sind im Gegensatz zum hypersthenischen Raum breit, die Fossae supra und subclavia sind durch Schwellung der Lungenspitzen geglättet oder vorgewölbt. Aufgrund einer Zunahme der anteroposterioren Größe ist der Brustindex manchmal größer als 1,0. Die Truhe ähnelt einem Fass. Sie tritt bei Patienten mit Lungenemphysem auf, bei denen die Elastizität der Lunge nachlässt. Lungengewebe, seine Luftigkeit nimmt zu, d.h. Das Lungenvolumen nimmt zu.

Paralytisch Die Brust (Abb. 19) ähnelt einer modifizierten asthenischen Brust. Die anteroposteriore Größe nimmt ab, die Brust ist flach. Sie tritt bei stark unterernährten Menschen und bei Patienten auf, die schon lange an Lungentuberkulose leiden. In diesen Fällen schrumpft die Lunge und nimmt ab. Oft kann es asymmetrisch sein (eine Hälfte ist kleiner als die andere).

Rachitisch(Kielförmig, Hühnerbrust) zeichnet sich durch eine deutliche Vergrößerung ihrer anteroposterioren Größe aus, da das Brustbein in Form eines Schiffskiels nach vorne ragt. IN Kindheit An den Stellen, an denen der knöcherne Teil der Rippe in den knorpeligen Teil übergeht, werden Verdickungen („rachitischer Rosenkranz“) beobachtet. Manchmal sind die Rippenbögen nach oben gebogen (Filzhut-Symptom).

Trichterförmig Der Brustkorb ist durch eine trichterförmige Vertiefung im unteren Teil des Brustbeins gekennzeichnet. Es entsteht dadurch angeborene Anomalie Entwicklung des Brustbeins oder durch längeren Druck auf das Brustbein („Schusterbrust“),

Kahnbein Die Brust unterscheidet sich von der trichterförmigen Brust dadurch, dass die Aussparung in ihrer Form der Aussparung eines Bootes ähnelt und sich hauptsächlich im oberen und mittleren Teil der Vorderfläche des Brustbeins befindet. Es ist unter beschrieben seltene Krankheit Rückenmark - Syringomyelie.

Eine Verformung der Brust kann auch bei einer Krümmung der Wirbelsäule nach einer Verletzung, bei Wirbelsäulentuberkulose, Morbus Bechterew usw. beobachtet werden.

Für die Krümmung gibt es 4 Möglichkeiten: 1) Krümmung in seitlicher Richtung – Skoliose; 2) Rückwärtskrümmung mit Bildung eines Buckels (Gibbus) - Kyphose; 3) Vorwärtskrümmung – Lordose; 4) eine Kombination aus seitlicher und hinterer Krümmung der Wirbelsäule – Kyphoskoliose. Daher die kyphoskoliotische Brust (Abb. 20).

Die aufgeführten pathologischen Formen des Brustkorbs, insbesondere trichterförmig, kyphoskoliotisch, rachitisch, manchmal begleitet von einer erheblichen Verformung des Brustkorbs, sollten vom Arzt mit einer möglichen Funktionsstörung der Lunge und des Herzens in Verbindung gebracht werden. Insbesondere bei schwerer Kyphoskoliose befinden sich Herz und Lunge in einer ungünstigen Position im Brustkorb, was den normalen Gasaustausch in der Lunge stört. Solche Patienten leiden häufig an Bronchitis, Lungenentzündung und entwickeln ein frühes Atemversagen. Aufgrund von Störungen in den topografischen Beziehungen großer Gefäße und des Herzens kommt es bei solchen Patienten frühzeitig zu einer Durchblutungsstörung. großer Kreis Blutzirkulation entwickeln sich Anzeichen des sogenannten „kyphoskoliotischen Herzens“; solche Patienten sterben früh an einer fortschreitenden Herzinsuffizienz.

Reis. 20. Kyphoskoliose

Brustkorb

Bei Wehrpflichtigen mit ausgeprägter trichterförmiger Brust ist eine Funktionsbestimmung erforderlich äußere Atmung(VEL, MOD, MVL). Abhängig von der Schwere der Abweichungen dieser Parameter gelten sie als eingeschränkt kampftauglich oder nicht kampftauglich.

Eine asymmetrische Vergrößerung oder Verkleinerung einer der Brusthälften ist von großer klinischer Bedeutung.

Eine Verringerung des Volumens einer der Brusthälften kann folgende Ursachen haben: a) Obstruktion (Blockade) des zentralen Bronchus durch einen wachsenden Tumor oder fremder Körper, wodurch sich eine obstruktive Atelektase (Kollaps, Kollaps) der Lunge entwickelt; b) Schrumpfungsprozesse in der Lunge (diffuse oder großherdige Pneumosklerose oder Lungenzirrhose - Proliferation grober Fasern). Bindegewebe nach ungelöster Lungenentzündung; Lungenkrebs, Tuberkulose); V) operative Entfernung Lappen (Lobektomie) oder die gesamte Lunge (Pulmonektomie) nach Thorakoplastik; d) Adhäsionsprozess in der Pleurahöhle mit Bildung rauer Verankerungen nach schlecht abgeklungener exsudativer Pleuritis; e) Verformung der Brust selbst nach Verletzungen, Verbrennungen, Rippenresektionen.

Die Vergrößerung einer Brusthälfte ist am häufigsten mit der Ansammlung verschiedener Flüssigkeiten in der Pleurahöhle verbunden – nicht entzündliche (Transsudat), entzündliche (Exsudat), Blut (Hämatorax) oder Luft (Pneumothorax). Bei schwerer Lobärpneumonie mit Beteiligung zweier Lappen als Folge einer schweren Entzündung Lungenödem Auch die Hälfte der Brust auf der betroffenen Seite kann sich vergrößern.

Dynamische Brustuntersuchung

Dabei wird die Atmung selbst beurteilt: 1) Art der Atmung, 2) Frequenz, 3) Tiefe, 4) Rhythmus, 5) Symmetrie der Beteiligung der Brusthälften am Atemvorgang, 6) Beteiligung der Hilfsmuskeln daran Atmung.

Arten der Atmung. Markieren: Brust, Bauch, gemischt Arten der Atmung.

Brusttyp Atmung wird hauptsächlich bei Frauen beobachtet. Die Atmung erfolgt durch Kontraktion der Interkostalmuskulatur. Beim Einatmen dehnt sich der Brustkorb aus und hebt sich.

Bauchtyp Atmung wird hauptsächlich bei Männern beobachtet. Atembewegungen wird von den Muskeln des Zwerchfells und der Bauchdecke ausgeführt.

Gemischter Typ Die Atmung weist Merkmale der Brust- und Bauchatmung auf. Bei pathologischen Zuständen kann sich die Art der Atmung verändern. Insbesondere alle pathologischen Zustände im Bauchraum des Mannes (Prellungen, Perforiertes Geschwür, akute Pankreatitis, Peritonitis usw.) tragen zum Auftreten von Brustatmung bei, weil Unter diesen Bedingungen sind die Patienten gezwungen, zu schonen Bauchhöhle wegen Schmerzen. Ebenso verändert sich bei pathologischen Zuständen im Brustkorb (Rippenfrakturen, Pleuritis, Pleuropneumonie) die Brustatmung bei Frauen in eine überwiegend Bauchatmung.

Atmungsrate. Im Ruhezustand liegt die normale Frequenz bei 16–20 Atemzügen pro Minute. Bei physische Aktivität, emotionale Erregung, nach dem Essen erhöht sich die Atemfrequenz.

Pathologisch verstärkte Atmung (Tachypnoe) tritt auf: 1) mit einer Verengung des Lumens der kleinen Bronchien (Bronchospasmus), 2) mit einer Abnahme der Atemfläche der Lunge mit Lungenentzündung, mit Kompression der Lunge, mit Lungeninfarkt; 3) wann stechender Schmerz in der Brust (trockene Rippenfellentzündung, Rippenfraktur, Myositis).

Eine pathologische Atemminderung (Bradypnoe) tritt auf, wenn das Atemzentrum geschwächt ist (Hirnblutung, Hirnödem, Hirntumor, Einwirkung toxischer Substanzen auf das Atemzentrum). Die Atemfrequenz wird mit einer Stoppuhr 30 Sekunden lang gezählt. oder eine Minute.

Tiefe des Atmens. Die Atmung kann tief oder flach sein. Die Atemtiefe verhält sich umgekehrt proportional zur Atemfrequenz: Je öfter geatmet wird, desto flacher ist sie; seltenes Atmen, normalerweise tief. Eine Ausnahme von dieser Regel kann die stenotische Atmung sein, die gleichzeitig selten, langwierig, aber gleichzeitig oberflächlich ist. Kussmauls tiefes, lautes Atmen kann gleichzeitig schnell sein (das Atmen eines gejagten Tieres).

Zwischen zwischen den Rippen lokalisierte äußere und innere Interkostalmuskeln, mm. intercostales externi et interni, Faser- und neurovaskuläre Bündel.

Äußere Interkostalmuskeln Gehen Sie vom unteren Rand der Rippen schräg von oben nach unten und nach vorne zum oberen Rand der darunter liegenden Rippe. Auf Höhe der Rippenknorpel fehlen die äußeren Interkostalmuskeln und werden durch die äußere Interkostalmembran, Membrana intercostalis externa, ersetzt, die die Richtung der Bindegewebsbündel entsprechend dem Muskelverlauf aufrechterhält.

Tiefer gelegen innere Interkostalmuskeln, deren Strahlen in die entgegengesetzte Richtung verlaufen: von unten nach oben und zurück. Hinter den Rippenwinkeln sind die inneren Interkostalmuskeln nicht mehr vorhanden; sie werden durch dünne Bündel der inneren Interkostalmembran, Membrana intercostalis interna, ersetzt.

Der Raum zwischen benachbarten Rippen, der außen und innen durch die entsprechenden begrenzt wird Interkostalmuskeln, angerufen Interkostalraum, Spatium intercostale. Es enthält Interkostalgefäße und einen Nerv: eine Vene, darunter eine Arterie und noch tiefer einen Nerv (zur leichteren Erinnerung: Vene, Arterie, Nerv – VANYa). Das Interkostalbündel im Bereich zwischen der paravertebralen und der mittleren Achsellinie liegt in der Furche, dem Sulcus costalis, am unteren Rand der darüber liegenden Rippe.

Vor der Mittelachse Interkostalgefäße und Nerven Da sie sich im intermuskulären Gewebe befinden und nicht durch die Rippen geschützt sind, ist es vorzuziehen, Punktionen im Brustkorb hinter der mittleren Achsellinie entlang der Oberkante der darunter liegenden Rippe vorzunehmen.