Мкб 10 образование гортани. Рак гортани – описание, стадии, причины, симптомы и способы лечения

Содержание

В области горла общий путь поступления пищи и воздуха через глотку делится на гортань и верхние отделы пищевода. Здесь проходят важные сосуды, обеспечивающие кислородом головной мозг, и нервные сплетения, раздражение которых вызывает нарушения в работе сердца. Таким сложным строением и обусловлено частое возникновение злокачественных опухолей глотки и гортани, объединенных общим понятием «рак горла».

Что такое рак горла

Это вид злокачественного новообразования, которое формируется на слизистой оболочке горла. Опухоль данной локализации опасна тем, что она быстро развивается и может поражать прилежащие ткани. По МКБ-10 рак горла имеет код С.32 «Злокачественное новообразование гортани». В зависимости от локализации опухоли заболевание классифицируется на несколько подвидов, каждому из которых соответствует обозначение в интервале С32.0-С32.9. Рак горла среди всех злокачественных опухолей занимает примерно 10 место.

Глотка состоит из трех анатомических областей, расположенных снизу-вверх: носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки. В первой опухоли возникают более часто. Они могут располагаться на своде или боковых поверхностях носоглотки. Прогноз такого рака серьезный, поскольку опухоль может прорасти в воздушные пазухи костей черепа. Гортань делится на анатомические области и по отношению к голосовым связкам:

• Надсвязочный отдел. Рак этой области встречается у 65% пациентов с онкологией горла. Болезнь развивается стремительно, рано дает метастазы.
• Связочный отдел. Рак голосовых связок протекает длительно, поэтому его легче обнаружить на ранней стадии. Диагностируется такая болезнь у 3% случаев пациентов с опухолью гортани.
• Подсвязочный отдел. Встречается всего у 3% пациентов с раком горла. Заболевание опасно, поскольку отличается диффузным развитием и распространением в подслизистом слое подсвязочного отдела.

Причины

Согласно статистике, половина пациентов с раком горла обращаются к врачу уже на 3-4 стадии. Это обусловлено тем, что опухоль такой локализации долгое время не дает о себе знать или маскируется под ларингит, кашель из-за курения. Отличие рака горла в том, что при обнаружении на ранней стадии он хорошо поддается лечению. Пятилетняя выживаемость составляет более 80%. У мужчин заболевание диагностируется в 15-20 раз чаще, чем у женщин.

Из-за широкого распространения курения сегодня рак гортани стал поражать и женскую часть населения. Это самая частая причина возникновения онкологии горла. Другие факторы риска:

• длительная речевая профессиональная нагрузка;
• злоупотребление алкоголем;
• наследственная предрасположенность;
• вредные производства;
• возраст старше 60 лет;
• несоблюдение гигиены полости рта;
• рубцовые изменения в слизистой горла после ожогов, травм, перенесенного туберкулеза или сифилиса;
• опухоли в области головы и шеи в анамнезе;
• поражение верхних дыхательных путей вирусом Эпштейна-Барра;
• вирус папилломы человека;
• хронический продуктивный ларингит;
• обилие в рационе соленых и пересоленых продуктов.

Симптомы на ранних стадиях

Особенность рака горла в том, что заболевание не появляется резко. Ему предшествуют ряд других патологий или отличительных признаков, по которым злокачественное образование можно распознать на ранней стадии. Многие связывают первые симптомы рака гортани с побочным действием постоянного курения, из-за чего не сразу обращаются к врачу. Заболевание на ранней стадии по своему течению похоже на простуду, что затрудняет диагностику. Самые первые признаки рака горла:

• опухоль в районе шеи;
• трудности глотания;
• боль в горле;
• изменение звучания голоса;
• одышка;
• ощущение инородного тела в глотке;
• кашель;
• похудение;
• боль в ухе;
• отсутствие аппетита;
• проблемы со сном;
• кровоизлияния на коже шеи без причины.

Симптомы у женщин

Если первые симптомы рака горла и гортани у мужчин и женщин проявляются практически одинаково, то при прогрессировании болезни ее признаки могут немного отличаться. Причина в том, что курением злоупотребляют преимущественно представители сильного пола. Из-за этого у женщин симптомы, характерные для курильщиков, проявляются не так часто и менее ярко.

Стоит отметить, что перечисленные ниже симптомы не являются специфическими, поскольку могут сопровождать и другие заболевания. Беспокоиться нужно, когда проявления постепенно прогрессируют. Симптомы рака гортани у женщин:

• болезненность в горле;
• ощущение инородного тела в глотке, ухудшение глотания;
• ухудшение вкусовых ощущений;
• резко возникшая или постепенная потеря голоса (афония);
• длительный сухой кашель;
• ухудшение слуха;
• потеря аппетита, снижение веса;
• бессонница, головные боли;
• раздражительность;
• припухлость в области горла и шеи.

У мужчин

Симптомы рака горла и гортани у мужчин практически те же, что и характерны для женщин. Разница лишь в том, что представители сильного пола более склонны к курению и злоупотреблению алкоголем. По этой причине при раке горла у них возникает надсадный сухой кашель. Другие признаки рака горла у мужчин:

• прожилки крови в мокроте, выделяющейся с кашлем;
• постоянная осиплость голоса;
• болезненность при кашле.

Первым этапом диагностики является опрос больного с уточнением жалоб и давности появления симптомов. Врач проводит внешний осмотр, изучая состояние лимфоузлов и форму шеи. С помощью зеркал осуществляется оценка полости рта, глотки и гортани. Осмотр проводится и с помощью ларингоскопа и фиброларингоскопа. С помощью этих инструментов и при освещении специальной лампочкой врач визуально определяет изменение рельефа осматриваемых тканей: покрытие налетом, изъязвление слизистой, изменения ее цвета. Диагностика рака горла и гортани включает еще ряд процедур:

• Игольчатую аспирацию лимфатической ткани. Берется при наличии визуально измененного участка слизистой оболочки и лимфоузла, расположенного поверхностно и имеющего увеличенные размеры. Проводится с целью выявления клеточной атипии, по которой можно заподозрить опухоль.
• Биопсию. Для нее берется мазок со слизистой горла. Исследование помогает дифференцировать онкологический процесс с сифилисом, туберкулезом, доброкачественной опухолью.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это один из самых эффективных методов изучения состояния глубоких лимфоузлов. На возможное опухолевое образование указывают изменение их контрастности, смазанность границ, увеличение в размерах. С помощью УЗИ обнаруживают сдавление магистральных сосудов.
• Анализ крови на онкомаркеры. При локализации злокачественной опухоли в горле повышается уровень SCC. Это антиген плоскоклеточного рака. При опухоли в горле его уровень повышается на 60% (более 2 нг/мл).
• Ортопантомографию. Это разновидность рентгенологического исследования, помогающее получить развернутое изображение всех зубов с челюстями. Проводится для обнаружения возможных метастаз рака горла.
• Рентгенологическое исследование внутримозговых пазух и грудной полости. Проводится для обнаружения метастазов, которые уже могла дать опухоль.
• Компьютерную и магнитно-резонансную томографию с контрастированием. Эти методики позволяют оценить реальные размеры злокачественного новообразования, обнаружить ее прорастание в соседние ткани и лимфоузлы.
• Фонетические исследования. С помощью фонетографии, стробоскопии, электроглоттографии уточняют, насколько обездвижены голосовые связки и изменена форма голосовой щели.

Лечение

Основной метод борьбы с раком горла – комбинация операционного лечения и лучевой терапии. Дополнительно проводится химиотерапия, которая усиливает чувствительность злокачественной опухоли к воздействию облучения. Лучевая терапия может назначаться:

• Перед операцией. Облучение необходимо для замедления деления злокачественных клеток, что помогает уменьшить уде имеющуюся опухоль.
• После операции. Лучевая терапия назначается с целью уничтожить оставшиеся раковые клетки. Это обеспечивает профилактику рецидивов заболевания.

Суть лучевой терапии заключается в воздействии на злокачественные клетки радиацией, что приводит к их гибели. Один курс длится 3-7 недель. Процедуры облучения могут выполняться ежедневно, через день или 5 суток. На протяжении дня бывает от 1 до 2-3 сеансов. Процедура проводится следующим образом:

1. Врач вводит в специальную компьютерную программу данные об опухоли, устанавливает мощность, длительность и другие параметры облучения.
2. Перед процедурой пациент снимает верхнюю одежду. В помещение, где будет проводиться облучение, нельзя брать личные вещи, поскольку они тоже подвергнутся радиации.
3. Пациент ложится на специальный стол в позиции, указанной врачом, с учетом локализации опухоли.
4. Врач проверяет положение больного, после чего уходит в специально оборудованную комнату, откуда он будет видеть человека через видеоаппаратуру или защитное стекло. Общение осуществляется при помощи аудиоустройств.
5. Врач запускает аппарат, который будет облучать опухоль. Длительность облучения составляет не более 10 мин., чаще – 3-5 мин.
6. После окончания процедуры пациент еще 30-60 минут находится под наблюдением врача, после чего может отправляться домой.

Второй вариант лечения – хирургическое вмешательство. Оно может осуществляться разными методами в зависимости от локализации опухоли. Чаще проводятся следующие операции:

• Удаление голосовых связок – хордэктомия. Осуществляется при помощи лазера или хирургических инструментов. Эта операция менее травмирующая из всех. Она назначается, если у пациента обнаружены признаки рака гортани на ранней стадии.
• Гемиларингэктомия по Глюку. Это частичное удаление гортани, которое проводится при одностороннем ее поражении опухолью. В процессе операции по данному органу делают срединный разрез. Далее осуществляют резекцию пораженной части вместе с клетчаткой и лимфоузлами.
• Ларингофиссура. Проводится при обнаружении опухоли на голосовых связках. Заключается в рассечении гортани и удалении новообразования со всеми подлежащими тканями, надхрящницей и лимфоузлами. После операции у человека нарушается голосовая функция. Она восстанавливается через 2-3 месяца, но голос при этом будет резко меняться.

Последний способ лечения – химиотерапия. Как и лучевая, она проводится до или после операции. Иногда химиотерапия применяется для паллиативного (поддерживающего) лечения при неоперабельном раке. Суть этого метода – введение в кровь определенных препаратов, которые достигают опухоли и нарушают в ней процессы деления клеток. В результате рост новообразования замедляется, или оно полностью уничтожается. Примеры используемых цитостатических препаратов:

• Дакарбазин;
• Прокарбазин;
• Таксола;
• Апецитабина;
• Рубомицин;
• Тубулин;
• Тимидин;
• Бусульфан.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование гортани (C32)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Классификация

Классификация опухолей гортани (УД - А).
Классификация по системе TNM ;
Т - первичная опухоль:
TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
TO - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Надсвязочная область:
Т1 - опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена;
Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок (например, корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена;
Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или с распространением на позади - перстневидную область или преднадгортанные ткани;
Т4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы;

Область голосовых связок:
Т1 - опухоль ограничена голосовой (ыми) связкой (ами) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры);
Т1а - опухоль ограничена одной голосовой связкой;
Т1b - опухоль распространяется на обе голосовые связки;
Т2 - опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области, и/или нарушение подвижности голосовой связки, и/или распространяется за пределы голосовой щели, и/или с небольшой эрозией щитовидного хряща (например: внутренний кортикальный слой);

Т4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шило-язычную), подподъязычные мышцы;
Т4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Подсвязочная область:
Т1 - опухоль ограничена подсвязочной областью;
Т2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;
Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки;
Т4а - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную, шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы;
Т4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастенальные структуры или охватывает сонную артерию.

N - регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):
NХ - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы.
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

Гистопатологическая дифференцировка.
Степень злокачественности (G) карцином:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - умеренная степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированная карцинома.

Группировка по стадиям ЗНО гортани:

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· фиброларингоскопия;
· томография гортани;
· УЗИ шейных и других лимфатических узлов;
· биопсия из опухоли гортани;
· цитологическое исследование;
· гистологическое исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· ПЭТ+КТ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;

· отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): для уточнения диагноза и ведения больного.
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус - фактора крови.
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (после консультации кардиолога по показаниям);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· кашель;
· осиплость голоса;
· боль в горле с иррадиацией в ухо;
· затрудненное дыхание;
· поперхивание при приеме жидкой пищи;
· увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфатических узлов.

Анамнез:
Ранние симптомы заболевания при злокачественных опухолях гортани является наличие осиплости голоса, кашель которые появляются уже при I стадии заболевания. Но при первичном обращении пациентов осиплость голоса наблюдается в среднем в течении 6 месяцев, и отмечается присоединение других симптомов, тогда диагностируется III стадия. При более поздних стадиях (III-IV) присоединяются жалобы на боль стреляющая в ухо, затруднение дыхания, поперхивание при приеме жидкой пищи или воды, появление увеличенных узлов на шее.

Физикальные обследования:
· непрямая ларингоскопия (опухолевое, образование одного из отделов гортани, ограничение подвижности ИГС или фиксация пораженной половины гортани, сужение голосовой щели);
· пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных шейных лимфоузлов плотной консистенции, неподвижные или тугоподвижные, слабо болезненные или возможно не болезненные размером более 1,0 см).

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);
· КТ гортани (опухолевое образование гортани, занимающее правую или левую половину, распространяющееся на грушевидный синус или корень языка или мягкие ткани передней поверхности шеи, или на область трахеи, возможны конгломераты лимфоузлов различных размеров сдавливающие или оттесняющие или прорастающие сосудистонервный пучок шеи);
· биопсия из опухоли гортани (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно - плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток)
· тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала - увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Таблица 1. Дифференциальная диагностика;

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения
Общие принципы лечения:
Лечение в зависимости от стадии;
Рак среднего отдела:
I-II стадии (Т1-2 N0 M0). Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани I-II стадии возможно с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани (открытая или эндоскопическая) в зависимости от локализации опухоли) [ 1, 7] (УД - А). При второй стадии местнораспространенного процесса возможно проведение послеоперационного курса дистанционной гамм-терапии до 40 Гр. Альтернативой при I-II стадии или при наличии противопоказаний к операции лечение начинают с лучевой терапии в дозе 63-66 Гр по 2,25 - 2,0 Гр. При резорбции опухоли менее 50% на дозе 38-45Гр, проводится оперативное вмешательство[ 1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
III-1 V А стадии (Т1-4 N0-3 M0). Комбинированное или комплексное:
Хирургическое лечение на первом этапе при местнораспространенных опухолях в объеме ларингоэктомия или расширенная ларингоэктомия с одно- или двухсторонней шейной диссекцией. Вторым этапом проводится послеоперационный курс ЛТ - на первичный очаг 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клинических метастазах в лимфоузлах на шею 60 - 66Гр, при клинически не измененных лимфоузлах 44 - 64Гр на шею. При наличии в краях резекции опухолевых клеток далее проводятся курсы химиотерапии. Альтернатива - начать лечение с химиолучевой терапии с включением в схему препаратов платины, или курса лучевой терапии при клинически определяемых метастазах в дозе 70Гр (альтерирующее облучение возможно провести в режиме ускоренного гиперфракционирования 72 Гр, или гиперфракционирования 79,2 - 81,6 Гр) при клинически не измененных лимфоузлах до 44-64Гр [ [ 1,] (УД - В). При остаточной опухоли гортани производится хирургическое лечение на гортани и шейных лимфоузлах, при полной регрессии опухоли гортани и наличии остаточных узлов на шее производится шейная диссекция[ 1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
IVB стадия - паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия.
Рак надсвязочного отдела:
I-II стадии (Т1-2 N0 M0) . Начинать лечение больных раком надсвязочного отдела гортани I-II стадии возможно с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани (открытая или эндоскопическая) учитывая большей процент метастазирования надскладочного отдела гортани необходимо одномоментное выполнение шейной диссекции. При неблагоприятных факторах (наличии в краях резекции опухолевых клеток, или выявление метастазов в лимфоузлах) проводится лучевая терапия первичный очаг 60 - 66Гр, лимфоузлы 44 - 64Гр. Альтернативой при I-II стадии или при наличии противопоказаний к операции является лучевая терапия в дозе до 66 Гр по 2,0 Гр, на клинически неизмененные лимфоузлы 44 - 64 Гр [ 1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
III-IVА стадии (Т1-4 N1-3 M0) Комбинированное или комплексное:
Хирургическое лечение на первом этапе при местнораспространенных опухолях в объеме ларингоэктомия или расширенная ларингоэктомия с одно - или двухсторонней шейной диссекцией. Вторым этапом проводится послеоперационный курс ЛТ - на первичный очаг 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клинических метастазах в лимфоузлах на шею 60-66Гр, при клинически не измененных лимфоузлах 44 - 64Гр на шею. При наличии в краях резекции опухолевых клеток далее проводятся курсы химиотерапии. Альтернатива - начать лечение с химиолучевой терапии с включением в схему препаратов платины, или курса лучевой терапии при клинически определяемых метастазах в дозе 70Гр (альтернирующее облучение возможно провести в режиме ускоренного гиперфракционирования 72 Гр, или гиперфракционирования 79,2 - 81,6 Гр) при клинически не измененных лимфоузлах до 44 - 64Гр [ 1] (УД - А), либо с индукционных курсов химиотерапии [ 1] (УД - В). При остаточной опухоли гортани производится хирургическое лечение на гортани и шейных лимфоузлах, при полной регрессии опухоли гортани и наличии остаточных узлов на шее производится шейная диссекция [ 1, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
IVB стадия - паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия.
Рак подсвязочного отдела
I-IVА стадии (Т1-4 N1-3 M0). Рак подсвязочного пространства нечувствителен к лучевому и химиолучевому воздействию. Поэтому при опухолях только этого отдела и при распространении рака подсвязочного пространства на соседние анатомические части, а также при распространении на подсвязочный отдел новообразований из соседних анатомических частей (голосовые складки и вестибулярный отдел) проводится только комбинированное лечение. Удаление гортани производится с долей щитовидной железы на стороне пораженного подсвязочного отдела. Послеоперационный курс ЛТ - на первичный очаг 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клинических метастазах в лимфоузлах на шею 60-66Гр, при клинически не измененных лимфоузлах 44 - 64Гр на шею[ 1] (УД - А).

При наличии у больного признаков перихондрита хрящей гортани, опухолевого стеноза лечение следует начинать с хирургического этапа.

Критерии эффективности лечения
Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения (УД - А).

Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения - №1.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:



· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов - более 200, тромбоцитов - более 100000;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;

· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;



· беременность;
· интоксикация организма;


· кахексия.
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ). На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии (УД-А).
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб (УД-А).
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила .

Таблица № 2. Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. (Murphy) (УД-А).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· опухолевый стеноз гортани;
· кровотечение из опухоли;
· выраженный болевой синдром.

Показания для плановой госпитализации:
· морфологически верифицированные ЗНО гортани.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) .

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 2011; 2. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507; 3. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002; 4. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382; 5. Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г); 6. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179; 7. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. Пятое издание. Москва, 2013г. 244- 274стр; 8. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 9. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63; 10. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное. Практическая медицина. Москва 2015г.; 11. Forastiere A.A.,Goepfert H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ prezervationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med.2003; 349:2091-2098; 12. Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007; 357 (17): 1705-1715; 13. Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860; 14. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127; 15. Forastiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098; 16. Bonner J.A., Harari P.M ., Giralt J. et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N. Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578

Информация

Список разработчиков:

1. Адильбаев Галым Базенович - доктор медицинский наук, профессор, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра;
2. Шипилова Виктория Викторовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник центра опухолей головы и шеи;
3. Туманова Асель Кадырбековна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия -1.
4. Савхатова Акмарал Досполовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
5. Кыдырбаева Гульжан Жанузаковна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник.
6. Садык Жанат Талгатовна - РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач онколог.
7. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугыровна - доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии, маммологии НУО «Казахстанско - Российский Медицинский университет».

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Рак горла – это злокачественная опухоль гортани по большей части плоскоклеточного характера. Относительно распространенности и расположения возможны проявления рака гортани в виде расстройства дыхания (отдышка, острый или хронический стеноз гортани), болевыми синдромами, дисфагией, кашлем, а также нарушениями голоса и симптомами раковой кахексии. Основные методы диагностики заболевания: рентгенография, КТ, эндоскопическая биопсия слизистой гортани, ларингоскопия и биопсия регионарных лимфоузлов. Для лечения рака гортани используют радикальный метод операции в виде ларингоэктомии, резекции гортани, лучевой терапии, восстановлении голоса, в некоторых случаях применяется химиотерапия.

В большинстве случаев недуг возникает у людей пожилого возраста, возможен у детей, подростков, людей среднего возраста. У мужчин рак горла диагностируется чаще, чем у женщин. Но, курящие представительницы прекрасного пола также находятся в зоне повышенного риска. Неблагоприятная городская загазованность также негативно сказывается на здоровье.

Причины

Рак как заболевание уже давно известно медицинским специалистам, но до сих пор причины его возникновения не выявлены, есть только предположения.

В частности, образование злокачественной опухоли горла могут спровоцировать:

1. Курение табака;
2. Вредное производство (газ, пыль, пары);
3. Употребление некачественных алкогольных напитков;
4. Профессиональная деятельность, связанная с повышенной нагрузкой на голос (пение, дикторство, педагогика);
5. Разного рода патологии гортани.

Классификация

В зависимости от времени, когда пациент обратился за медицинской помощью различают 2 формы:

1. Зрелая опухоль (ороговевающая, дифференцированная) – имеет более долгое развитие, реже и на более поздних сроках дает метастазы;
2. Незрелая (более злокачественная, малодифференцированная) – опухоль растет гораздо быстрее и на рано дает метастазы в другие ткани и органы.

Стадии

Заболевание имеет 4 стадии развития:

• 1 стадия – ранняя, обнаруживается достаточно редко. Опухоль имеет небольшие размеры и не дает метастазы;
• 2 стадия – размеры увеличиваются и могут занимать весь анатомический отдел, но метастаз не дает.
• 3 стадия – определяется по размерам опухоли, которые выходят за пределы анатомического отдела, в некоторых случаях врастают в близ находящиеся мягкие ткани. Возможно образование метастаз.
• 4 стадия – опухоль давит на нервные окончания, сильно затрудняет дыхание, дает метастазы.

Локализация

Раковая опухоль может возникнуть на любом органе гортани. Их разделяют на:

• Рак глотки. Заболевание редкое и в основном диагностируется у мужчин. Симптоматика практически отсутствует, поэтому на этапе обнаружения уже активно развиваются саркомы и карциномы;
• Рак верхнего отдела гортани. Метастазы образуются практически сразу, так как данный участок тканей имеет хорошее кровоснабжение, даже на ранней стадии просматривается хорошо. Но, бывает пациенты путают данное новообразование с сильным воспалением горла и обращаются к доктору слишком поздно;
• Опухоль среднего отдела гортани. Часто возникающий недуг. Образовывается очень медленно, в основном на голосовых связках. Самостоятельно пациенту распознать проблему очень сложно, так как первым признаком является потеря голоса, метастазы появляются уже на последних стадиях развития заболевания;
• Рак нижнего отдела гортани. Очень редкий случай. Новообразование растет быстро, метастазирует практически сразу.

В процессе долгого изучения проблемы, врачи всего мира сформировали международную классификационную систему. Размеры опухоли имеют свой код по букве и цифре:

• Т1 – начальная степень, опухоль небольших размеров и поразила один из органов гортани.
• Т2 – средних размеров и полностью поразила один из органов гортани.
• Т3 – процесс разрастания опухоли уже имеет патологический характер, возможно поражение 2 и более органов гортани.
• Т4 – имеет большие размеры и дает метастазы.

Таблица кодов по МКБ-10

Симптомы

Первые симптомы рака горла малочисленны и, чаще всего, их путают со стандартным воспалением или инфекцией, сезонной простудой. Пациенты имеющие хронические заболевания гортани начинают бить тревогу уже на поздних стадиях развития новообразования.

Симптомы:

1. Сухость, дискомфорт в горле;
2. Ощущения присутствия кома внутри горла;
3. Болезненные ощущения при глотании пищи;
4. Периодически возникающие в боли в области ушей и шеи;
5. Хрипы в голосе.

Симптомы и проявления одинаковы как для мужчин, так и для женщин. Но, как показывает практика, представительницы прекрасного пола более внимательны к своему здоровью, поэтому злокачественное новообразование у них выявляется на более ранних стадиях.

Признаки

Признаки рака горла у женщин и мужчин также не имеют каких-либо принципиальных отличий: болевые ощущения в области гортани. На ранних стадиях они могут быть периодическими и не очень сильными. Синдром усиливается на более поздних стадиях, когда новообразование начинает давить на нервные окончания. Стандартные обезболивающие уже не помогают.

1. Боль при глотании слюны и пищи;
2. Сухой кашель;
3. Отеки в области шеи;
4. Увеличенные лимфоузлы;
5. Слабость;
6. Отсутствие аппетита, снижение веса.

Заболевание развивается очень индивидуально как по признакам, так и по временным промежуткам, поэтому клиническая картина может быть совершенно разная.

Диагностика

Самостоятельно пациент поставить себе диагноз не сможет, тем более все вышеперечисленные признаки очень схожи с фарингитом, ларингитом. Самым важным в таких случаях является не ждать облегчения, а обращаться к врачу.

На приеме ЛОР врач проведет визуальный осмотр, подробно расспросит о симптомах и признаках. Осмотр позволит определить присутствие или отсутствие новообразования. Доктор обязательно осматривает и оценивает состояние лимфоузлов. Если они увеличены, то уже это может послужить причиной для дальнейшего обследования.

Чаще всего, обследование больного начинается с ларингоскопии. Также на ранних стадиях для более детального изучения новообразования используют микроскопы (микроларингоскопия).

Если опухоль образовалась в подсвязочной зоне, то ларингоскоп может ее «не увидеть». Осмотр лучше проводить при помощи бронхоскопа и эзофагоскопа. При помощи этих современных диагностических аппаратов можно детально рассмотреть весь нижний отдел гортани, и, если есть новообразование, проследить путь его распространения.

На усмотрение лечащего врача могут дополнительно назначить рентгеновское исследование, процедуры МРТ, КТ. Это позволит рассмотреть воспаление под разными визуальными углами и в срезе. Это особенно актуально для пациентов, у которых есть подозрение на плоскоклеточный рак гортани. Особенность в том, что он может локализоваться сразу в нескольких местах горла.

Если ларингоскопия подтвердила существование новообразования, то необходимо гистологическое обследование. Для постановки точного диагноза может понадобиться сдать биопсию. Если после 3 процедур взятия анализа, диагноз точно не подтверждается, то назначается операция по удалению части или всей злокачественной опухоли для ее дальнейшего изучения.

Лечение

Основной и самый эффективный способ лечения рака гортани – хирургическое вмешательство. В зависимости от стадии развития опухоли определяется объем удаляемых тканей. На первой стадии достаточно избавиться от самого «тела» опухоли, на второй стадии избавляются от опухоли и пораженного отдела, при третьей стадии удаляют практически всю гортань.

Основные виды операций:

1. Ларингэктомия. Применяется при самых тяжелых стадиях поражения, удаляется весь орган.
2. Резекция. Удаляется часть органа.
3. Хордэктомия. Удаляется только сама опухоль и часть мягких тканей вокруг нее.
4. Гемиларингэктомия. Удаляется половина всей гортани.

Также лечение включает несколько видов терапии:

Лучевая терапия. Наружное и внутреннее облучение с целью борьбы с воспалением, уменьшения размеров новообразования, остановки ее роста.

Химиотерапия. Введение в организм пациента химиопрепаратов, которые препятствуют размножению и распространению клеток рака по всему организму.

👨‍⚕️ Дополнительно весь период лечения больной принимает обезболивающее, витаминные комплексы, антиоксиданты.

Продолжительность жизни

Услышав свой неутешительный диагноз, большинство пациентов задают вопрос: сколько осталось жить. На этот вопрос нет точного ответа у любого доктора. Здесь достаточно много факторов, которые могут существенно повлиять на общее самочувствие и продолжительность жизни пациента: возраст, образ жизни, наличие вредных привычек, наличие хронических заболеваний, своевременность обращения за медицинской помощью.

Процент выживаемости после проведенной терапии у пациентов с раком гортани составляет:

• При I стадии – 92%
• При II стадии – 80%
• При III стадии – 67%

Видео по теме 🎞

Общими симптомами, которые в той или иной степени могут наблюдаться при любой из доброкачественных опухолей глотки, являются: першение в горле, ощущение инородного тела в глотке, затруднение носового дыхания и гнусавый оттенок голоса. При доброкачественных опухолях глотки возможно появление катаральных явлений: покраснения и некоторой отечности небных дужек и задней стенки глотки. Клиническая картина доброкачественной опухоли глотки имеет свои особенности в зависимости от вида новообразования.
 Папилломы. Доброкачественные опухоли глотки, причиной которых может быть вирус папилломы человека, обуславливающий также возникновение бородавок, остроконечных кондилом и папиллом других областей. Папилломы представляют собой узелки, покрытые сосочкообразными выростами. Эти доброкачественные опухоли глотки располагаются на узкой или широкой ножке, могут быть множественными и сочетаться с папилломами гортани. Различают мягкие папилломы, имеющие рыхлую консистенцию, и твердые папилломы - плотные образования сероватой окраски. Мягкие папилломы склонны рецидивировать, могут кровоточить и прорастать в рядом расположенные ткани, иногда исчезают сами по себе. Твердые папилломы обычно не дают рецидивов и не кровоточат. Отдельно выделяют папилломатоз глотки - поражение папилломами целых участков слизистой.
 Фибромы обычно имеют округлую форму, розовую или красную окраску и располагаются на широком основании. Их поверхность может быть гладкой или бугристой, она легко кровоточит при прикосновении. По плотности этот вид доброкачественных опухолей глотки может достигать консистенции хряща. При этом наиболее плотным участком опухоли является ее основание. Микроскопически фибромы представляют собой соединительную ткань с множеством эластических волокон и кровеносных сосудов.
 Хотя фибромы являются доброкачественными опухолями глотки, они характеризуются злокачественным течением, поскольку часто обладают интенсивным ростом с прорастанием в окружающие ткани. Значительное увеличение размеров опухоли может вызвать нарушение носового дыхания, затруднение глотания, появление стенотического дыхания. Инвазивный рост фибромы с разрушением соседних с ней тканей может привести к развитию массивного кровотечения. Прорастая в полость носа опухоль вызывает нарушение обоняния, в полость глазницы - смещение глазного яблока и экзофтальм, в слуховую трубу - тугоухость. Инфильтрация опухолью костных структур приводит к деформации лица. Самым грозным осложнением этих доброкачественных опухолей глотки является прорастание в структуры головного мозга, что приводит к возникновению менингита, нарушению мозгового кровообращения, поражению черепно-мозговых нервов и другим патологическим изменениям.
 Тератомы. Врожденные доброкачественные опухоли глотки, появляющиеся в результате нарушений в развитии эмбриона. Наиболее распространенной тератомой является волосатый полип глотки, имеющий вид округлого выроста на ножке, покрытого пушковыми волосиками.
 Ангиомы. Доброкачественные опухоли глотки, берущие свое начало из лимфатических (лимфангиомы) или кровеносных сосудов (гемангиомы). Возникают на миндалинах, мягком небе, у корня языка, на боковой или задней поверхности глотки. Ангиомы глотки нередко характеризуются быстрым ростом с прорастанием в окружающие ткани. Лимфангиомы имеют желтоватый цвет и заполнены лимфой, могут быть многокамерными. Гемангиомы отличаются красным или синюшным цветом, склонны к кровотечениям.
 Аденомы. Редко встречающиеся доброкачественные опухоли глотки, располагающиеся в различных ее областях. Представляют собой узлы студенистой консистенции, покрытые капсулой. Узлы имеют широкое основание. Их размер варьирует от 0,5 до 2 тд Аденомы бывают розового, серого или коричневого цвета. Микроскопически эти доброкачественные опухоли глотки состоят из атипичных желез слизистой, в просвете которых определяется слизь, гной и слущенные клетки.
 Циллиндромы. Отдельный вид аденом глотки, берущий свое начало из эпителия слюнных желез. Макроскопически эти доброкачественные опухоли глотки похожи на узел. Они не всегда имеют правильную форму и зачастую нечетко отграничены от соседних тканей. Размер циллиндром редко превышает 3 тд При микроскопическом исследовании обнаруживаются состоящие из пластинчатых клеток дольки и разделяющие их прослойки фиброзной ткани.
 Нейрогенные образования (невринома, нейрофиброма) - достаточно редкие доброкачественные опухоли глотки, обычно локализующиеся в области ее боковой или задней стенки. Невриномы глотки представлены инкапсулированными узлами веретенообразной или овальной формы. Имеют гладкую поверхность и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Изъязвления или кровоточивость отсутствуют.
 Кисты глотки подразделяются на ретенционные и дермоидные. Ретенционные кисты - доброкачественные опухоли глотки, проявляющиеся клинически лишь при достижении значительных размеров, когда они могут привести к асфиксии. Отличаются шаровидной формой и податливыми тонкими стенками. Дермоидные кисты являются врожденными доброкачественными опухолями глотки.

Эпидемиология. Из общего числа больных злокачественными опухолями больные раком гортани в Украине составляют 4-6% (5,7 на 100 000 населения). Болеют преимущественно мужчины (95-97% больных раком гортани). Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 35-65 лет.

Этиология. Факторы, которые способствуют развитию злокачественных опухолей гортани: курение табака; злоупотребление алкоголем; профессиональные вредности; хронические воспалительные процессы в гортани.

Предраковые заболевания.

1. Облигатные преканцерозы: папиллома; папилломатоз гортани; лейкоплакия; пахидермия.

2. Факультативные преканцерозы: фибромы; кисты; хронический ларингит и др.

Патологическая анатомия. По гистологическому строению злокачественные опухоли гортани представлены чаще всего плоскоклеточным раком (с ороговением - 80 - 90% и без ороговения - около 10%).

I. По направлению роста различают формы рака гортани:

1. С экзофитным ростом: папиллярный рак; узловой рак.

2. С эндофитным ростом: инфильтративный рак; язвенный рак.

II. В зависимости от локализации, согласно анатомическому строению гортани различают опухоли:

1. надскладочного (надсвязочного, или вестибулярного ) отдела

2. складочного (связочного, или срединного ) отдела

3. подскладочного (подсвязочного ) отдела

Чаще всего опухоли возникают в вестибулярном отделе. Второе место занимает рак складочного отдела, третье - рак подскладочного отдела. Метастазирование рака гортани происходит преимущественно лимфогенно. Лимфатические узлы - зоны регионарного метастазирования:

· глубокие яремные (верхние, средние и нижние );

· предгортанные;

· паратрахеальные;

· надключичные лимфатические узлы.

Классификация раков гортани

(коды МКБ - О С 32.0; С 32.1; С 32.2; С 32.3; С 32.8; С 32.9)

по системе ТNМ (5-е издание, 1997 год)

Анатомические разделы и подразделы

1. Надсвязочный отдел (С 32.1)

Надгортанник [включая язычную (переднюю) (С10.1) и гортанную поверхность]

Черпало - подгортанная складка, гортанная часть

Черпаловидный хрящ

Ложные связки

(II) Передняя коммисура

(III) Задняя коммисура

3. Подсвязочный отдел (С 32.2)

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

Т x - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т 0 - Первичная опухоль не определяется

Т is - Carcinoma in situ

Надсвязочный участок

Т 1 - Опухоль ограничена одним анатомическим подразделом надголосникового участка с сохранением подвижности голосовых связок

Т 2 - Опухоль поражает слизистый слой больше, чем одного из соседних анатомических подразделов надсвязочной части, или голосового аппарата, или участков вне надсвязочного отдела (например, слизистый слой корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса) без фиксации гортани

И /или распространением на любую из таких структур: заперстневидно-хрящевый участок, преднадсвязочные ткани, глубокие слои корня языка

Т 4 - Опухоль распространяется на щитовидный хрящ и /или проникает вглубь мягких тканей шеи, в щитовидную железу и /или пищевод

Т 2 - Опухоль распространяется на надсвязочный и /или подсвязочный отделы, и /или уменьшает подвижность голосовых связок

Т 3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т 4 - Опухоль распространяется на щитовидный хрящ и /или проникает в другие ткани за пределами гортани, например, трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку

Подсвязочный отдел

Т 1 - Опухоль ограничена подсвязочным отделом

Т 3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т 4 - Опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и /или проникает в другие ткани за пределами гортани, например, трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод

N - Регионарные лимфатические узлы

N x - Недостаточно данных для оценки состояния регонарных лимфатических узлов

N 0 - Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N 1 - Метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N 2 - Метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольший

измерении, или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N 2a - Метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении

N 2b - Множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N 2c - Билатеральные или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N 3 - Метастазы в лимфатических узлах размером свыше 6 см в наибольшем измерении

Примечание: Лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

M - Отдаленные метастазы

M x - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M 0 - Нет признаков отдаленных метастазов

M 1 - Имеются отдаленные метастазы

Клиника. Клинические проявления рака гортани зависят от локализации процесса, степени его роспространения, характера роста опухоли и ее морфологической структуры.

Рак надскладочного (вестибулярного) отдела гортани характеризуется неблагоприятным клиническим течением, тенденцией к распространению на близлежащие органы и ткани, ранним метастазированием. Рак надскладочного отдела распространяется наиболее частое вверх в направления надгортанника, который предопределяет появление таких симптомов, как болезненность во время глотания, ощущение инородного тела в глотке, боль с иррадиацией в ухо на стороне поражения, в запущенных случаях возникает затрудненное дыхание.

Рак срединного (складочного) отдела гортани даже в ранних стадиях предопределяет прогрессирующую охриплость голоса. Дальнейший рост опухоли приводит к стридору (стенозу гортани).

Рак подскладочного отдела гортани характеризуется скрытым течением. В более поздних стадиях возникают охриплость голоса и явления стеноза гортани. Эта локализация рака гортани более сложная для диагностики еще и в связи с частой подслизистой формой роста опухоли.

Диагностика. Несмотря на визуальную локализацию рака гортани, удельный вес больных с III и VІ стадиями процесса составляет 70-80%. Диагноз рака гортани основан на данных тщательно собранного анамнеза, внешнего осмотра и пальпации, прямой и непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии. Из рентгеновских методов обследования применяется срединная томография гортани, компьютерная томография, методы искусственного контрастирования гортани с помощью мелкодисперсных порошков ниобия или титана. Обязательно выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3аключительным этапом комплексного обследования больного является морфологическая верификация процесса на базе данных эндоларингеальной биопсии опухоли и цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов.

Лечение. Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный .

Хирургическое лечение:

органосохраняющие операции (хордэктомия, фронто-латеральная резекция гортани) применяются при односторонней локализаци опухолей складочного отдела. Эти операции дают возможность сохранить голосовую и дыхательную функции гортани.

тотальная и расширенная ларингэктомия применяется в плане комбинированного лечения у больных с Т З -Т 4 . одновременно с проведением лимфаденэктомии (операция Крайля или фасциально-футлярного удаления клетчатки шеи по Пачесу ).

Лучевая терапия применяется как радикальная (преимущественно у больных раком складочного отдела Т 1 -Т 2) и как паллиативная (у больных с запущенными формами рака гортани, с тяжелой сопутствующей патологией и при отказе больных от хирургического лечения.

Химиолучевое лечение. В последнее время разработаны методы комбинированного лечения с включением в состав схем полихимиотерапии препаратов платины, 5-фторурацила, блеомицина.

Реабилитация. После радикального лечения по поводу рака гортани применяется комплекс мероприятий, направленных на восстановление голосовой функции, психосоматического и социального статуса больных:

· хирургические вмешательства по восстановлению голоса;

· логопедическое обучение, формирование пищеводного голоса (чревовещание);

· применение электронных протезов гортани для формирования голоса;

· психотерапия, общее симптоматическое лечение.

Прогноз. Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии процесса, рационального выбора метода лечения. Наиболее благоприятен прогноз у больных раком истинной голосовой связки (90% излечение при Т 1 -Т 2). Рак вестибулярного и подскладочного отдела неблагоприятный, в особенности при наличии регионарных метастазов. При применении комбинированного лечения 5-летняя выживаемость у больных раком гортани Т 3 составляет 60-70%.