Лапароцентез техника проведения. Лапароцентез

5730 0

Компьютерная томография

Рис. 53-3. Спиральная рентгеновская компьютерная томограмма. Забрюшинная гематома.

Рис. 53-4. Спиральная компьютерная томограмма. Разрыв левой почки. Видны кровоизлияния в периспленическом пространстве и левом периренальном пространстве; отсутствует перфузия верхнего полюса левой почки. Кровоток осуществляется только в маленьком сегменте задней части левой почки.

Кроме того, метод позволяет визуализировать сосудистые структуры и протоки различных органов с помощью контрастирования. Вместе с тем у тяжёлых больных, которые не могут задержать дыхание, возможно появления артефактов, затрудняющих интерпретацию и увеличивающих время обследования пациентов.

При организации экстренных исследований необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

• В неотложной рентгеновской КТ с целью диагностики травмы, её осложнений и оценки эффективности лечения нуждаются практически все больные с повреждениями головного мозга, внутренних органов и скелета.
• Противопоказания к проведению неотложной КТ сводятся к резкому нарушению жизненно важных функций организма и наличию профузного кровотечения, требующего немедленного хирургического вмешательства.
• При стабилизации состояния больного отсроченная рентгеновская КТ необходима, чтобы изучить состояние органов и структур, недоступных визуализации другими методами исследования или недоступных для ревизии во время экстренной операции.
• Неотложную рентгеновскую КТ необходимо выполнять максимально быстро; она не должна препятствовать проведению лечебных мероприятий.
• Полученную при проведении неотложной КТ информацию необходимо сопоставлять с клинико-лабораторными и инструментальными данными, что позволит определить наиболее рациональную лечебную тактику.

Селективная ангиография

Лапароцентез и лапароскопия

В сомнительных случаях при удовлетворительном состоянии раненого и невыраженных симптомах проникающего ранения живота и таза или, наоборот, при тяжёлом состоянии пострадавшего, сочетанных ранениях различных анатомических областей, когда клинические проявления повреждения органов брюшной полости или таза выражены слабо, может быть произведена диагностическая лапароскопия, а при невозможности её выполнения - диагностический лапароцентез. Информативность этих методов весьма высока.

Техника лапароцентеза

Рис. 53-5. Схема введения троакара в брюшную полость при лапароцентезе.

Извлекают стилет и в брюшную полость вводят катетер, который последовательно проводят в правое и левое подреберье, подвздошные области и в полость малого таза. Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, жёлчи или мочи свидетельствует о повреждении соответствующих органов брюшной полости или таза. Если патологическое содержимое из брюшной полости не получено, через катетер в брюшную полость вводят до 1 л стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, который затем аспирируют. Если окраска аспирированного раствора не изменена, катетер целесообразно оставить в брюшной полости на срок до 12 ч для последующего контроля характера содержимого, поступающего по катетеру, на основании чего можно судить о наличии или отсутствии в брюшной полости крови или содержимого полых органов. При получении крови, жёлчи, кишечного содержимого или мочи показана срочная лапаротомия с целью остановить кровотечение или устранить повреждение внутренних органов. В то же время слегка окрашенная кровью аспирированная жидкость на фоне повреждения таза или позвоночника, а также при наличии забрюшинной гематомы не является показанием к лапаротомии, но требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.

Необходимо иметь в виду, что лапароцентез и лапароскопия имеют относительные противопоказания в случаях ранее произведённых оперативных вмешательств на органах брюшной полости. К сожалению, лапароцентез малоинформативен при повреждении забрюшинных органов и образовании забрюшинных гематом: с его помощью нельзя исключить ранения купола диафрагмы, задней поверхности печени, задней стенки желудка и поджелудочной железы. Кроме того, введение в брюшную полость воздуха для проведения лапароцентеза в случаях торакоабдоминальных ранений может резко ухудшить дыхание, а переломы костей таза или позвоночника ограничивают повороты туловища, необходимые для более тщательной ревизии брюшной полости.

Видеолапароскопия

• пострадавшим с закрытой травмой живота, у которых после комплексной диагностики остались сомнительные показания к хирургическому вмешательству - наличие свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объёмом менее 500 мл, нечёткие перитонеальные симптомы;
• больным с открытой травмой живота при наличии множественных (более пяти) ранений передней брюшной стенки холодным оружием и отсутствии клинических и инструментальных данных о характере этих ранений (проникающие или нет), цель видеолапароскопии - ревизия париетальной брюшины;
• при невозможности проведения ревизии раневого канала на всём протяжении во время первичной хирургической обработки раны и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер (цель исследования - ревизия париетальной брюшины);
• при доказанном проникающем ранении брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.

Видеолапароскопия противопоказана при дыхательных и гемодинамических нарушениях. Инсуффляция газа в брюшную полость в этих условиях ещё больше ухудшает состояние пациента, а отсутствие достаточного пневмоперитонеума делает невозможной полноценную ревизию органов брюшной полости. Нецелесообразно её выполнение при перитоните, наличии свободного газа в брюшной полости, при гемоперитонеуме объёмом более 500 мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ), то есть при симптомах, указывающих на травму полого органа или значительное повреждение паренхиматозных органов, которое требует широкой срединной лапаротомии. Исключает выполнение полноценной мини-инвазивной ревизии органов брюшной полости и спаечная болезнь. Наложение пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, так как это приведёт к быстрому развитию напряжённого пневмоторакса и гибели пострадавшего.

Введение троакара лапароскопа осуществляют так же, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединённую световодом с осветителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре, либо пунктируют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специальной иглой Вереша, входящей в лапароскопический набор.

Провести детальный осмотр органов брюшной полости позволяет изменение положения больного на операционном столе. В положении на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой кишкой и восходящей частью толстой кишки, правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становится левый боковой канал с нисходящей кишкой. У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости. При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную повреждённую селезёнку удаётся в редких случаях. Заключение о её травме делают по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом латеральном канале.

Кровотечение из повреждённой печени выявляется легче, так как большая часть этого органа хорошо поддаётся осмотру, однако надрывы задней поверхности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основании скопления крови в правом подпечёночном пространстве и правом латеральном канале. Уровень крови у границы малого таза свидетельствует о довольно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлями кишечника может быть при кровопотере менее 0,3-0,5 л. Светло-жёлтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо ввести в полость мочевого пузыря раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий). При появлении (через 5-10 мин) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреждения стенки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутной жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки.

Диагностическая лапаротомия

Диагностическая лапаротомия показана:

• при подозрении на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;
• в случаях, когда нельзя исключить повреждение внутрибрюшных органов у больного с сочетанной травмой в тяжёлом состоянии, несмотря на детальное обследование, включая УЗИ, лапароцентез, лапароскопию;
• при удовлетворительном состоянии больного, когда активное обследование, выполненное в течение-2-3 ч (включая и специальные методы), не разрешает сомнения о повреждении органов брюшной полости;
• при проникающих ранениях, выявленных во время первичной хирургической обработки ран.

Осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводят последовательно и тщательно. Обнаруженную кровь тотчас после вскрытия брюшной полости быстро отсасывают в заранее приготовленную стерильную ёмкость с консервантом для последующей реинфузии. При удалении крови следует как можно скорее установить источник кровотечения, без промедления остановить его пальцевым прижатием и наложить временный кровоостанавливающий зажим. В первую очередь производят ревизию печени, селезёнки и брыжейки кишечника. Массивное, угрожающее жизни кровотечение имеет явный источник и должно быть немедленно остановлено. После временной остановки кровотечения последовательно осматривают желудок, включая и его заднюю стенку. Для этого проникают в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку, что позволяет осмотреть и поджелудочную железу. Далее последовательно проводят ревизию кишечника, мочевого пузыря, забрюшинного пространства, почек, диафрагмы.

При обнаружении в брюшной полости желудочного или кишечного содержимого просматривают весь кишечник, начиная от двенадцатиперстно-тонкокишечной складки, постепенно и осторожно извлекая для ревизии петлю за петлёй. Участок кишки, на котором обнаруживают раны или гематомы, временно закрывают салфетками, фиксируемыми мягким зажимом.

В зависимости от находок выполняют оперативные вмешательства на повреждённых органах. Завершается лапаротомия тщательной санацией брюшной полости, дренированием её через отдельные разрезы-проколы на передней брюшной стенке силиконовыми двухпросветными трубками. Если показаний к тампонаде брюшной полости нет, операционную рану зашивают наглухо.

Помимо описанных методов диагностики, в клинической практике применяют по ограниченным показаниям некоторые другие методики - динамическую сцинтиграфию, МРТ и др.

А.С. Ермолов

Метод, разработанный еще в XIX веке Микуличем, стал одним из ведущих методов ди-

агностики повреждений органов брюшной полости в наши дни. В.Е. Закурдаев более 30 лет назад писал (цит. по ), что внедрение лапароцентеза снизило частоту диагностиче­ских ошибок в 7 раз, а летальность - в 13 раз.

Мы произвели его более чем у 1000 боль­ных и хорошо знаем все положительные и от­рицательные стороны этого метода . Я опишу технику выполнения лапароценте­за. Мочевой пузырь к началу манипуляции должен быть пустым (катетеризация). При отсутствии на передней брюшной стенке сле­дов от перенесенной ранее лапаротомии, ме­сто пункции выбирали тотчас ниже пупка по белой линии. Местная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина с введением его и под апоневроз. Разрез кожи 1,5-2 см. Острым од-нозубым крючком прокалывается апоневроз, и передняя брюшная стенка приподнимает­ся. Троакар вращательными движениями вводится в брюшную полость под углом при­близительно 60°.

Проникновение в полость ощущается в виде «провала». Удаляется стилет. Если по трубке выделяется жидкая темная кровь, то исследование на этом заканчивается, так как диагноз внутрибрюшного кровотечения следует считать установленным. Удаляется трубка, ранка закрывается салфеткой, и больной направляется в операционную для неотложной лапаротомии.

Если после удаления стилета по трубке ни­чего не выделяется, то вы должны приступить к следующему этапу обследования. По трубке вводится катетер. Часто уже при начале его введения между ним и внутренней стенкой трубки начинает выделяться кровь (так быва­ет, когда катетер оттолкнет петлю кишки или сальник, закрывающие отверстие трубки тро­акара), что также заставляет прекратить ис­следование и готовить больного к операции (вызов анестезиолога, информация операци­онным сестрам и др.). Если кровь по катетеру не выделяется, то в подавляющем большинст­ве случаев - это свидетельство отсутствия крови в брюшной полости. Тем не менее, надо ввести по катетеру около 600-800 мл чуть по­догретого физиологического раствора или 0,25%-ного раствора новокаина.

Дальнейшие действия зависят от степе­ни окрашивания введенной жидкости. Если она не окрашивается - внутрибрюшное кровотечение исключается, трубка с катетером извлекаются, на ранку накладывается два шва. Если жидкость окрашена кровью (цвет разбавленного морса), то катетер оставля­ли в качестве контрольного (металлическую трубку удаляли), а окрашенную жидкость направляли в лабораторию для подсчета форменных элементов. При нарастании ин­тенсивности окрашивания и увеличении числа эритроцитов до 20 тыс/мм3 и более, вызванный на консультацию хирург, как правило, решал вопрос в пользу диагнос­тической лапаротомии.

Оставление катетера в брюшной полости в качестве диагностического (контролирующе­го), с моей точки зрения, редко помогает в вы­боре лечебной тактики. В связи с этим выска­жу, возможно, крамольную мысль, что в таких ситуациях показаний к лапаротомии нет, и при операции вы найдете или большую за-брюшинную гематому (перелом таза!) с мел­кими разрывами заднего листка брюшины и небольшим количеством свободной крови в брюшной полости, или небольшие разрывы брыжейки тонкой кишки, или даже мелкие надрывы печени (чаще в области серповид­ной связки) и свободную кровь в количестве около 200 мл. Вы произведете подробную ре­визию брюшной полости, при которой других повреждений не найдете.

Существуют и другие мнения в отношении целесообразности оставлении катетера в брюшной полости в качестве диагностиче­ского теста. Так, Л.Н. Анкин и Н.Л. Анкин , говоря о сочетанных травмах, пишут: «Если необходимо нейрохирургическое или трав­матологическое оперативное вмешательст­во, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного на­блюдения с целью исключения разрыва па­ренхиматозных органов» (с. 463).

Э.В. Луцевич с соавт. , ссылаясь на сводные данные С.З. Горшкова и B.C. Волко­ва, показали, что «ненужные и опасные для пострадавших лапаротомии» были выполне­ны в 53% наблюдений.

Удержаться от ненужной лапаротомии в таких ситуациях трудно, но, с моей точки зре­ния, крайне желательно,так как наркоз и са­мо диагностическое вмешательство могут явиться фактором, сводящим на нет все уси­лия, направленные на компенсацию нару-

шенных жизненно важных функций у боль­ного с политравмой. Не всегда удобно ссы­латься на собственный опыт, но когда я еще дежурил по неотложной травматологии, многократно в таких случаях удерживал себя от диагностического вмешательства.

Такие проблемы в зарубежных клиниках вызвали бы, по меньшей мере, удивление. Так, Gonzalez et al. пишут, что «малейшие подозрения при диагностическом перитонеальном лаваже требуют выполнения ком­пьютерной томографии». Дополнительная КТ потребовалась у 20% больных после вы­полнения лапароцентеза. Что же это за подо­зрения? А это ситуации, когда в жидкости, введенной в брюшную полость, число эрит­роцитов превышает 21 тыс/мм3. Многие спе­циалисты, применяющие лапароцентез для диагностики внутрибрюшного кровотечения, считают его результаты положительными при наличии 100 тыс. эритроцитов/мм3. Давайте и мы с вами согласимся с такой практикой.

Современные возможности для диагнос­тики повреждений органов брюшной полос­ти (УЗИ в динамике, КТ) представлены в ра­боте Holm et al. : из 876 больных с абдоминальной травмой диагностическая лапаротомия оказалась необходимой только у 49 больных. Причем, за 4-летний период чис­ло случаев применения УЗИ в динамике вы­росло в 5 раз (! - С.Г.). Чувствительность УЗИ составила 74,%, и оно входит в алгоритм об­следования живота при закрытой травме.

Подробное знакомство с современной ли­тературой позволило представить себе схему обследования больных с подозрением на за­крытую травму живота так: у гемодинамически стабильных больных ведущим методом диа­гностики является КТ. У больных с нестабиль­ной гемодинамикой на первый план выходят УЗИ и перитонеальный лаваж. Сообщения об их диагностической ценности достаточно про­тиворечивы. Так, по мнению Chmatal и Charvat , данные, полученные при КТ, совпали с на­ходками при лапаротомии или лапароскопии в 89%. КТ не выявила разрывы селезенки у 4 больных, а брыжейки - у 6 .В ряде исследований сравнивается диа­гностическая ценность КТ, УЗИ и лапароцен-теза. Так, в работе из университетского гос­питаля в Окленде (Новая Зеландия) УЗИ «пропустило» 7 повреждений у 7 больных (из 25), притом все 3 повреждения кишки. По мнению авторов , точность УЗИ при по­вреждении почек составила 100%, при разры­вах печени - 72%, селезенки - 69%, кишечни­ка - 0%. Основным методом диагностики у гемодинамически стабильных больных счи­тают КТ. Аналогичные данные о низкой эф­фективности УЗИ в случаях отсутствия гемо-перитонеума (разрывы кишечника) приводят Brown et al. - из госпиталя Сан-Диего (США) на опыте лечения более 2,5 тыс. боль­ных. Авторы рекомендуют применять допол­нительно КТ во всех случаях, когда УЗИ пока­зал отрицательные результаты, но есть клиника внутрибрюшных повреждений и да­же тогда, когда УЗИ дало положительные ре­зультаты. Перитонеальный лаваж в этом гос­питале применяется крайне редко.

Интересные данные привели Buhne et al. . У 105 больных с политравмой при подо­зрении на повреждение живота провели УЗИ и КТ. Оказалось, что в тех случаях, когда УЗИ показало отсутствие патологии, КТ выявила повреждения в 6,6% случаев, а при обнару­жении патологии на УЗИ последующая КТ из­менила план лечения в 41,4% случаев. Авто­ры настаивают на проведении КТ во всех тех случаях, когда ультрасонография дает поло­жительный результат. Такие же рекоменда­ции находим в ряде других работ .

Особенно трудна дифференциальная диа­гностика внутри- и забрюшинного кровотече­ния. Сотрудник нашей кафедры В.Э. Дубров в 1990 г. выполнил диссертационную работу на эту тему . В основу ее было положено оп­ределение диагностической ценности дина­мического УЗИ брюшной полости и забрю­шинного пространства. Были разработаны оригинальные методики одномерной эхогра­фии, которые позволяли на основании вели­чины разобщения между париетальными и висцеральными листками брюшины в лате­ральных каналах судить о наличии (отсутст­вии) свободной крови. Величина разобщения между листками в 4-5 мм соответствовала объему жидкости в 200 мл. При наличии забрюшинной гематомы на эхограмме опреде-

лялось изменение толщины клетчатки, а сиг­нал становился однородным. Исследование проводилось в двух положениях больного: на спине и на боку и занимало не более 5-10 мин. Точность метода превышала 90% .

Blow et al. сравнивали диагностическую ценность лаважа и КТ в группе больных с по­литравмой, ЧМТ и повреждениями живота. В обеих группах не было пропущенных по­вреждений, но лапароцентез занимает гораз­до меньше времени, он дешевле, а число диа­гностических лапаротомий одинаково. У таких больных, особенно в условиях гемодинамиче-ской нестабильности, авторы этой работы от­дают предпочтение лапароцентезу.

Имея большой опыт выполнения лапаро-центеза при подозрении на закрытую травму живота, хочу предостеречь от возможных ошибок. При наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, свиде­тельствующих о перенесенной ранее лапаро­томий, необходимо либо использовать точки прокола вдали от расположения рубца (я предпочитал боковые верхние квадранты живота), либо отказаться от прокола из-за опасности ранения подпаянной к брюшине кишки.

Второй вопрос касается лапароцентеза при переломах переднего полукольца таза. В таких случаях нередко гематома распрост­раняется далеко вверх, и вы, выполняя пунк­цию в стандартной точке ниже пупка, можете получить темную жидкую кровь. Я распола­гаю собственным наблюдением, когда у больного с переломом костей таза такой ложно-положительный результат лапароцен­теза привел к тактической ошибке - выполне­нию ненужной лапаротомий . Уже при рассечении кожи была найдена огромная ге­матома в зоне разрыва прямых мышц, а по­сле вскрытия брюшной полости никакой па­тологии не нашли. Поэтому при таком сочетании повреждений точка пункции живо­та также должна быть перенесена выше пуп­ка или в боковые квадранты.

В этой связи хочу сказать о недопустимо­сти пункции брюшной полости иглой. Поз­волю себе привести довольно пространную цитату из монографии Г.Н. Цыбуляка : «Наиболее простой представляется пункция длинной иглой (12-14 см) с аспирацией при помощи обыкновенного шприца... Проколыпроизводят последовательно в четырех ква­дрантах живота, начиная с левой подвздош­ной области... Если прокол в одной точке не дает результатов, то продолжают пункцию в остальных трех - в левом нижнем квадран­те, а затем в правом нижнем, левом верхнем и в правом верхнем квадрантах живота» (с. 314).

Почему считаю такую методику недопус­тимой? Во-первых, из-за возможности ране­ния органов брюшной полости, а во-вторых, в связи с тем, что практически никогда даже при значительном гемоперитонеуме не уда­ется шприцем получить даже небольшое ко­личество крови.

Отнеситесь к этим рекомендациям серьез­но, так как в противном случае возможны ос­ложнения, в том числе и трагические. Мы, к сожалению, располагаем опытом ранений тонкой кишки у двух больных, приведших к развитию перитонита и к смерти. Характер этих ранений не оставил сомнений в том, что они были получены во время лапароцентеза. В обоих случаях манипуляцию производили молодые травматологи, но тщательное вы­полнение техники вмешательства позволит и вам избежать как ложных результатов, так и подобных осложнений.

Работ, посвященных диагностической ла­пароскопии при подозрении на закрытую травму живота, с каждым годом становится все меньше. Так, Meyer et al. произвели предварительную диагностическую лапаро­скопию у 37,7% больных, подвергшихся лапаротомии по поводу закрытой травмы, причем у 11 из 20 больных выполнялась только лапа­роскопическая операция. Это позволило уменьшить число диагностических лапарото-мий до 13,2%. Снижение интереса к лапаро­скопии в остром периоде травмы, видимо, связано с тем, что по информативности она не намного превосходит лапароцентез, в то же время, требуя специального оборудова­ния, опыта у исследователя, пневмоперитонеума (который может быть крайне опасным, например, при разрыве диафрагмы).

Показания. Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью.

С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полости при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости.

С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости.

Противопоказания. 1. Кишечная непроходимость.

2.Беременность.

3.Нарушение свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, ДВС синдром и т.п.

4.Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т.д.

Техника. Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея.

Диагностическая проба. После обработки антисептиком передней брюшной стенки проводят местную анестезию, для чего производят вкол иглой со шприцем в точке, расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем производят разрез на коже до 1-1,5 см и апоневрозе прямой мышцы живота. Через данный разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку - «шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с помощью шприца вводят незначительное количество (5-10мл) стерильной жидкости, а затем производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве контрольного дренажа.

Лечебная пункция. Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при диагностической пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного давления, что может привести к коллаптоидному состоянию пациента необходимо периодически пережимать трубку на 2-3 минуты. По окончании эвакуации асцитической жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить трубку в брюшной полости на 3-4 дня для контроля и эвакуации набравшейся жидкости.

Осложнения . 1. Перфорации кишки или мочевого пузыря.

2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с внутрибрюшным кровотечением.

3. Развитие артериальная гипотензия во время или после выполнения манипуляций.

Показания: Получение содержимого брюшной полости для исследования, введение «шарящего» катетера, лапороскопа, удаление асцитической жидкости.

Противопоказания: Спаечный процесс, метеоризм.

Осложнения:

1) инфекция в области прокола;

2) повреждение сосудов брюшной стенки;

3) ранение внутрибрюшных органов, эмфизема и воздушная эмболия (нагне­тание воздуха при ранении сосудов.)

Техника. Под местной анестезией на 3-4 см ниже пупка делают небольшой разрез (1,5-2 см) кожи и прошивают края раны нитью-держалкой или захватывают зажимом Кохера срединный апоневроз. Брюшную стенку приподнимают конусообразно за держалку и прокалывают троакаром. После удаления стилета через тубус троакара, попеременно изменяя его наклон со строгим соблюдением правил асептики вводят в различных направ­лениях снабженный боковыми отверстиями катетер диаметром 5 мм и длиной до 30 см. Каждое введение "шарящего" катетера (в правое и левое подреберье, в латеральные каналы, в полость таза) сопровождают вливанием 10-20 мл 0,25% раствора новокаина. Появление в шприце явной примеси крови (или чистой кро­ви), обнаружение кишечного содержимого свидетельствуют о повреждении внут­ренних органов. При отсутствии признаков повреждения органов живота катетер оставляют в брюшной полости на 24 часа, зафиксировав его швом к коже и на­растив резиновой трубкой. Свободный конец трубки опускают во флакон с рас­твором антисептика (фурацилин). В ряде случаев кровь начинает выделяться по катетеру через несколько часов после проведения исследования (например при нормализации артериального давления или прорыве осумкованной гематомы из области ворот селезенки).

Рисунок 14.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: Пункцию выполняют с диагностической и лечебной целью для определения характера, количества содержимого плевральной полости, аспирация его, расправление легкого. Ее применяют при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, пневмотораксе, гемотораксе, для биопсии опухолей плевры, легкого, для введения лекарственных средств в плевральную полость.

Противопоказания : Облитерация плевральной полости.

Осложнения:

1) прокол паренхимы легкого (поступление в шприц крови).

2) ранения межреберных сосудов.

3) воздушная эмболия.

Инструментарий:

1) длинные иглы (8-9 см) среднего диаметра (более 1мм) с острым срезом и канюли к ним;

2) тонкие короткие иглы;

3) шприцы емкостью 2-5 мл, 10-20 мл и более крупные (типа Жане);

4) эластические резиновые трубки, подходящие к канюлям;

5) кровоостанавливающие зажимы без зубцов;

6)электроотсос.

Манипуляции проводятся в стерильных условиях, как при других операциях.

Рисунок 14.

Техника. Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгеноло­гически и физикально. Премедикация (промедол). Если состояние больного по­зволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункции кладут на голову или противоположное плечо больного. Мак­симально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в VII - VIII межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полно­стью эвакуировать жидкость, при более низком - реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии межреберья, соответственно будущему проколу, нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край нижнего (в этом межреберье) ребра и по нему, точно над ребром, по его краю (чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы) коротким движением прокалывают иглой с наде­той на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом (герметизм, препятствующий вхождению воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощу­щается как "проваливание" иглы, преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межреберья. После этого к наружному концу резиновой трубки присоеди­няют (для герметизма и с этой стороны необходима канюля) шприц, снимают зажим с трубки и либо ток жидкости сам отодвигает поршень, либо приходиться осторожно потянуть поршень на себя. Перед тем как отсоединить шприц, снова надевают зажим на трубку. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединив трубку к электроотсосу и сняв зажим, начинают эвакуиро­вать экссудат. Эту процедуру необходимо выполнять постепенно, плавно, ориен­тируясь на состояние больного. Нельзя допускать стремительного опорожнения плевральной полости, что может привести к смещению органов средостения. По­сле окончания процедуры быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного отправляют в палату на каталке.

Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау .

Показания. Эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого (при поверхностно расположенных и плохо дренируемых острых и хронических абсцессах, в случаях, когда невозможно произвести радикальную операцию-резекцию легкого).

Противопоказания. Отсутствие воздуха, жидкости в плевральной полости.

Возможные осложнения. Повреждение легкого, диафрагмы, кровотечение, пневмоторакс (в результате повреждения легкого, негерметичность дренажа).

Первая помощь аналогично изложенной в разделе «Торакоцентез». негерметичность дренажа может быть обусловлена плохим затягиванием кожного П-образного шва, выхождением наружу одного из боковых отверстий дренажной трубки, нарушением целостности наружной части ее.

Рисунок 15.

Техника. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте (обычно в VII - VIII межреберье по заднеподмышечной линии) производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мяг­кие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закры­вают зажимом. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троа­кара из плевральной полости. Затем накладывают второй зажим на дренаж между поверхностью кожи и концом дренажной трубки и снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже (липким пластырем или прошивной лигатурой). На свободный конец дренажа одевают палец от резиновой перчатки, с надрезом по оси, который туго фиксируют к трубке лигатурой. После чего, дренаж опускают во флакон заполненный на 1/3 раствором антисептика (фурацилин), таким образом, чтобы конец дренажной трубки вместе с резиновым пальцем был погружен в раствор. Снимают зажим с дренажа, в результате налаживается клапанная система дренирования плевраль­ной полости.

ПУНКЦИЯ ЛЮМБАЛЬНАЯ

Поясничная (люмбальная) пункция –манипуляция, направленная на введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункцию можно производить в любом отделе позвоночника, но обычно ее осуществляют в поясничном отделе. Поясничную пункцию широко применяют с диагностическими и лечебными целями (см.ниже). Диагностическая значимость поясничной пункции определяется возможностью:

Измерения давления спинномозговой жидкости;

Проверки проходимости подпаутинного пространства;

Проведения химического, цитологического и бактериологического исследований состава спинномозговой жидкости.

Показания. Исследование спинномозговой жидкости (на содержание крови, белка, для определения цитоза и др.); введение в подпаутинное пространство воздуха и рентгеноконтрастных веществ при подозрении на новообразования и грыжу межпозвоночного диска; при проведении пневмоэнцефалографии; для уменьшения внутричерепного давления при травмах и признаках отека мозга; для введения лекарственных веществ (антибиотиков и др.) и анестезирующих растворов при спинномозговой анестезии и др.

Противопоказание. Локализация патологического процесса в области задней черепной ямки и височной доли (возможность дислокации и ущемления стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии и в щели Биша с последующим летальным исходом).

Черепно-мозговая травма, воспалительные заболевания, опухоли головного и спинного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения, при которых пункция производится с диагностической целью. Параллельно измеряется ликворное давление в позвоночном канале, производится цитологическое и биохимическое исследование ликвора (определение белка, глюкозы, хлоридов и др.). Введение контрастных веществ при диагностике заболеваний нервной системы. Нормализация ликворного давления при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, эпилептическом состоянии.

Признаки вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, кома, шок, коллапс, пролежни или гнойничковое поражение кожи в поясничной области.

Возможные осложнения Вклинение продолговатого мозга, коллапс, корешковая боль, менингизм, кровотечение.

Первая помощь. При вклинении продолговатого мозга необходимо пункцию прекратить, приподнять ножной конец стола, кровати на 25-30 см, назначить внутривенно лазикс, маннитол, мочевину.

При коллапсе назначают сердечные препараты.

При возникновении корешковой боли или появлении крови из иглы следует извлечь иглу и пункцию повторить.

При явлениях менингизма назначают внутривенно 40% раствор глюкозы, диакарб, фуросемид, десенсибилизирующие препараты, постельный режим до семи дней

Рисунок 16.

Рисунок 17.

Техника. Больного укладывают на левый бок, ноги максимально сгибают в тазобедренных и коленных суставах и приводят к животу, голову чуть накло­няют вперед, чтобы она находилась в одной плоскости с туловищем. Обрабаты­вают кожу поясничной области раствором йода и спиртом и производят местную анестезию кожи и подлежащих тканей по ходу прокола между остистыми отрост­ками III и IV (или IV и V) поясничных позвонков (линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвон­ка). Затем через середину расстояния между остистыми отростками поясничных позвонков в строго сагиттальной плоскости, под углом 80° к поверхности кожи вводят иглу для люмбальной пункции. У детей иглу следует направлять перпенди­кулярно коже.

Игла последовательно проходит подкожную клетчатку, межостистую и желтую связки, твердую и паутинную оболочки и попадает в субарахноидальное пространство. При прохождении иглой твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение "провала". Далее иглу осторожно продвигают на 1-2 мм вперед и мандрен извлекают. При правильной технике пункции из ее просвета появляется спинномозговая жидкость. Необходимо избегать потерь жидкости до определения субарахноидального давления. С диагностической целью показано извлечение 1-2 мл спинномозговой жидкости - этого количества достаточно для исследования его состава. Спинномозговую жидкость выводят медленно, ско­рость истечения регулируют с помощью мандрена, не удаляемого совсем из просвета иглы. Важное диагностическое значение имеет цвет спинномозговой жидкости. При выполнении исследования игла может повредить сосуды венозного сплетения. В таких случаях к жидкости присоединяется путевая кровь. Макро­скопически отличить «путевую кровь» от истинного субарахноидального крово­излияния можно по окраске истекающих из иглы капель: «путевая кровь» имеет вид прожилок в прозрачной капле, а при субарахноидальном кровоизлиянии кап­ля обычно окрашена равномерно. Цвет спинномозговой жидкости позволяет ориентировочно судить как о количестве эритроцитов в ней, так и о сроках ге­моррагии, что в последующем уточняется микроскопически. Оттенки ликвора при травме варьируют от серовато-розового при относительно небольшой приме­си крови до кровавого при массивных кровоизлияниях. Если пункцию выполняют на 2-3-й день после травмы, то жидкость становится желтой в результате распада эритроцитов. Ксантохромия без поступления новой порции крови обычно сохра­няется 2-3 недели. После измерения ликворного давления, взятия жидкости для анализа, введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ, иглу извлекают, кожу в области прокола смещают, обрабатывают раствором йода, за­клеивают стерильной салфеткой. Повязку слегка прижимают в течение 3-4 мин для профилактики гематом.

После пункции больной должен лежать на животе в течение 2-3 часов, чтобы уменьшить истечение спинномозговой жидкости в эпидуральную клетчат­ку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке. Последующие двое суток больной соблюдает строгий постельный режим. При показаниях для предупреждения дислокации ствола головного мозга головной конец кровати опускают, проводят усиленную дегидратационную терапию, постельный режим продлевают.

Осложнения:

1) дислокационное ущемление мозга в тенториальном или большом затылоч­ном отверстии с вторичным поражением ствола мозга (Для профилактики спин­номозговую жидкость выводят постепенно и прекращают выведение при ухуд­шении состояния. В момент прокола следует считать пульс больного, особенно у пожилых и ослабленных лиц. Осторожно извлекают спинномозговую жидкость при подозрении на внутричерепную гематому);

2) явления менингизма, легкий корешковый синдром, обусловленные асепти­ческим раздражением конского хвоста и оболочек мозга, обычно длятся недолго, купируются симптоматической терапией.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Применяется с лечебной и диагностической целью. Является неотлож­ным мероприятием при нарастающих явлениях тампонады сердца. Пункцию вы­

полняют тонкой длинной иглой (не менее 10 см) с наружным диаметром 1,2-

Манипуляцию желательно производить в операционной, но иногда необ­ходимость в ней возникает на месте происшествия или в машине скорой помощи при транспортировке.

Показания. Тампонада сердца, гнойное течение этого процесса, затягивающееся рассасывание экссудата, уточнение диагноза.

Противопоказания .Облитерация полости перикарда.

Возможные осложнения. Повреждение сердца, кровотечение.

Рисунок 18.

Первая помощь при подозрении на повреждение сердца или сосуда заключается в извлечении иглы, назначении постельного режима, гемостатических средств, проведении динамического наблюдения (АД, пульс, аускультация сердца, анализ крови и др.).

Рисунок 19.

Инструментарий:

1) стерильное белье и перевязочный материал;

2) длинная (10см) игла с широким просветом (1,2 - 2,0 мм) или соответствующе­го размера троакар;

3) шприц (10 или 20 мл) с иглами;

4) 0,5% раствор новокаина;

5) стерильный физиологический раствор для промывания иглы.

Техника. Для срочной пункции перикарда лучше всего использовать пе-редненижний доступ, больной лежит на спине, верхняя половина его тела при­поднята под углом 45-50°. Оператор стоит слева. После обработки и обкладыва­ния стерильным бельем операционного поля, центром которого является мече­видный отросток производят местную анестезию. Точка прокола иглы или троа­кара располагается параксифоидально на 1 см ниже и влево от кончика мечевид­ного отростка. Иглу направляют под углом 45° вверх. На глубине 3-5 см (в зави­симости от телосложения больного) кончик иглы достигает перикарда, пункция которого сопровождается ощущением преодоления легкого сопротивления. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают за поршень. Проникновение иглы в перикард сопровождается аспирацией в шприц жидкости или крови.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.

Первые попытки провести прокол живота были осуществлены еще в конце XIX века, когда вполне успешно с помощью этой методики установили разрыв желчного пузыря после тупой травмы живота. В середине прошлого столетия метод был активно освоен хирургами разных стран и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность для пациента.

Сейчас лапароцентез широко применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях - асцит, перфоративная язва, кровотечения и т. д. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Обычно к пункции брюшной полости прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения - эвакуация жидкости, например. Кроме того, диагностическая пункция может стать лечебной, если в ее ходе врач не только обнаружит аномальное содержимое в животе, но и его удалит.

Лапароцентез может быть проведен амбулаторно при асците, в стационаре его используют при травматических повреждениях в случае неясного диагноза, а также перед лапароскопическими вмешательствами на органах живота для введения углекислоты.

Показаниями в лапароцентезу считаются:

Проведение лапароцентеза - часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук и т. д.) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.

Полученная в ходе операции жидкость - асцитическая, гной, кровь - направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.

Лапароцентез противопоказан при:

1. Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
2. Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
3. Сильном вздутии живота;
4. Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
5. Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
6. Беременности.

Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования. Наличие спаек - относительное противопоказание, но сама по себе спаечная болезнь предполагает высокий риск повреждения сосудов и органов брюшной полости, поэтому показания к лапароцентезу в этом случае оцениваются индивидуально.

Подготовка к операции

В процессе подготовки к плановому лапароцентезу (обычно по поводу асцита), больному показаны стандартные обследования. Он сдает анализы крови и мочи, коагулограмму, проходит ультразвуковое исследование органов живота, рентгенографию и т. д., в зависимости от показаний к манипуляции.

Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени и включают общеклинические анализы, определение свертываемости крови, ее группы и резус-принадлежности. По возможности - УЗИ или рентген органов брюшной или грудной полости.

Непосредственно перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок. Мочевой пузырь опустошается самостоятельно либо при помощи катетера, если пациент без сознания. Желудочное содержимое удаляется посредством зонда.

При серьезных травмах, шоковом состоянии, коме проводится противошоковая терапия для поддержания гемодинамики, по показаниям налаживается искусственная вентиляция легких. Лапароцентез таким пациентам проводят в операционной, где есть возможность быстрого перехода к открытой операции или лапароскопии.

Техника лапароцентеза

Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза - специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование - в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.

Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.

Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях - в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов.

В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.

Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.

Лапароцентез при асците

Лапароцентез брюшной полости при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.

При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.

Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.

Диагностический лапароцентез

Процедура лапароцентеза в других случаях, кроме асцита, немного отличается. Для обнаружения патологического содержимого живота используется так называемый «шарящий» катетер , соединенный со шприцем, при помощи которого отсасывают имеющийся экссудат. Если шприц остается пустым, то в брюшную полость вводится физраствор в объеме около 200-300 мл, который потом извлекается наружу и исследуется на скрытую кровь.

Если в процессе лапароцентеза возникает необходимость в осмотре внутренних органов, то в трубку троакара можно поместить лапароскоп. При диагностике тяжелых повреждений, требующих хирургического вмешательства, операция расширяется до лапароскопии или лапаротомии.

Оценка полученного материала

После того, как хирург получил содержимое брюшной полости, важно оценить его внешний вид и принять соответствующие меры по дальнейшему лечению. Если в полученном материале обнаружена кровь , каловые массы, примеси мочи, содержимого кишечника и желудка либо жидкость имеет серо-зеленый, желтый цвет, больному необходима срочная операция. Такой вид содержимого может говорить о внутрибрюшном кровотечении, перфорации стенки органов пищеварения, перитоните, а это значит, что медлить нельзя для спасения жизни пациента.

Диагностическая ценность лапароцентеза зависит от объема жидкости, полученной в процессе выполнения манипуляции. Чем ее больше, тем точнее диагноз, а минимальным считается 300-500 мл, но и этот объем позволяет уточнить патологию не более, чем в 80% случаев.

Известно, что многие патологические состояния и вовсе недоступны для обнаружения посредством прокола стенки живота в ранние сроки после начала заболевания. Так, повреждение поджелудочной железы можно заподозрить спустя 5-6 часов по наличию амилазы, которая к этому времени попадает в свободную брюшную полость. Скопление крови или выпота в карманах, образованных брюшиной и стенками органов, связками, спайками, также невозможно установить посредством лапароцентеза.

При неубедительных результатах лапароцентеза, но имеющейся клинике острой хирургической патологии хирурги переходят к лапаротомии, чтобы не упустить драгоценное для больного время и не пропустить тяжелой и смертельно опасной патологии.

В случае, когда не удается получить никакого патологического отделяемого, а клиническая картина либо факт травмы дают четкие указания на его наличие, возможно проведение перитонеального лаважа физиологическим раствором. Для этого вводится до литра стерильного раствора, который затем удаляется для исследования.

Примесь эритроцитов, лейкоцитов в извлеченной жидкости, определенных с помощью цитологического исследования, дает возможность диагностировать кровотечение. Кроме того, хирурги проводят пробы для уточнения, остановилось кровотечение или нет. Даже при большом объеме кровянистых масс есть вероятность, что кровотечение все же остановилось, а если оно продолжается, то незамедлительно начинаются противошоковые мероприятия, позволяющие снизить риски при последующей срочной лапаротомии.

Наличие в содержимом брюшинной полости мочи, которая определяется по характерному запаху, говорит о разрыве стенки мочевого пузыря, а каловые массы - о перфорации стенки кишки. Если экссудат имеет мутный вид, зеленоватый или желтый цвет, определяются хлопья белка фибрина, то высока вероятность перитонита вследствие повреждения полых внутренних органов, а эта ситуация требует срочной открытой операции.

Бывает, что патологического содержимого в брюшной полости нет, состояние пациента стабильное, но факт травмы не позволяет исключить вероятность разрыва органа или кровотечения в ближайшем будущем. К примеру, гематомы селезенки или печени, располагающиеся под капсулой органа, по мере увеличения в размерах могут привести к разрыву и излитию крови в живот. В таких случаях хирург после лапароцентеза может оставить силиконовый дренаж для контроля на 24-48 часов, установив его таким образом, чтобы обратный ток жидкости был адекватным, иначе возможно не обнаружить вовремя патологию.

Лапароцентез - относительно безопасная, простая и, в то же время, информативная манипуляция, но в числе его недостатков - не только возможные осложнения, но и недостоверные результаты, как ложноположительные, так и ложноотрицательные, поэтому первоочередная задача специалиста - правильно оценить характер полученного материала, что зачастую бывает затруднительно.

Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с тем, что гибкие силиконовые катетеры плохо управляемы и могут не достичь мест скопления жидкости. Участки живота, отграниченные спайками, и вовсе недоступны для «шарящих» катетеров, но там может скопиться жидкость при повреждении полых органов. Ложноотрицательный результат бывает вызван закупоркой катетера тромбом.

Ложноположительные результаты в отношении кровотечения часто связаны с неправильной техникой процедуры лапароцентеза, попаданием из места прокола внутрь небольшого количества крови, которая может быть принята за содержимое брюшной полости.

Чтобы избежать диагностических ошибок, которые могут быть чрезвычайно опасны, при получении нечетких данных о кровотечении, малого объема кровянистого отделяемого либо отсутствии содержимого при явной клинике «острого» живота, хирурги проводят диагностическую лапароскопию, которая более достоверна в неотложной хирургии.

Диагностический лапароцентез требует условий стационара, но извлечь асцитическую жидкость возможно и на дому. Если диагноз установлен, факт травм и тяжелой патологии внутренних органов исключен, а пациенту нужно лишь удалить лишнюю жидкость для облегчения самочувствия, то это вполне возможно сделать без выезда в больницу.

«Домашний» лапароцентез очень актуален для больных, которые в силу имеющихся заболеваний не могут перемещаться на большие расстояния, вынуждены соблюдать постельный режим, страдают застойной сердечной недостаточностью, а также для лиц пожилого и старческого возраста.

На дому лапароцентез проводят после предварительного осмотра, под контролем ультразвука. Такую услугу предлагают многие платные клиники, оснащенные необходимым переносным оборудованием и имеющие в штате высококвалифицированных специалистов. Риск осложнений лапароцентеза, проведенного на дому, может быть выше, поэтому очень важно соблюдать и технику манипуляции, и профилактику инфекционных осложнений.

Послеоперационный период и осложнения

Осложнения после лапароцентеза довольно редки. Наиболее вероятны инфекционные процессы в месте прокола при несоблюдении правил асептики и антисептики. У тяжелых больных возможно развитие флегмоны брюшной стенки и перитонита. Повреждение крупных сосудов чревато кровотечением, а неосторожные действия хирурга могут привести к травмам внутренних органов скальпелем или острым троакаром.

Лапароцентез используется для наложения пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах. Неправильное введение газа в брюшную полость может повлечь его попадание в мягкие ткани с развитием подкожной эмфиземы, а избыток нарушает экскурсию легких вследствие слишком высокого поднятия диафрагмы.

Последствиями извлечения асцитической жидкости может стать кровотечение, длительное истечение жидкости после пункции брюшной стенки, а во время самой процедуры - коллапс из-за перераспределения крови.

Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы снимаются на 7 день, а ограничения в режиме связаны с основным заболеванием (например, диета при циррозе или сердечной недостаточности, постельный режим после удаления гематом и остановки кровотечений).

После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.