Врожденный и наследственный нефротический синдром. Нефротический синдром у детей — современные подходы к лечению

Нефротический синдром может быть также вторичным проявлением многих поражений почечных клубочков: мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный, постинфекционный и волчаночный гломерулонефрит, геморрагический васкулит. Вторичный нефротический синдром следует подозревать у больных старше 8 лет при наличии артериальной гипертонии, гематурии, нарушения функции почек, внепочечных симптомов (сыпь, артралгия и др.) или низкого уровня комплемента в крови.

В некоторых регионах мира ведущими причинами нефротического синдрома являются малярия и шистосомоз. Вызывают нефротический синдром вирусы гепатита В и С, филярии, возбудитель проказы и ВИЧ.

Нефротический синдром сопутствует злокачественным опухолям, особенно у взрослых. У больных с солидными опухолями (например раком легкого, желудка или кишечника) почечная патология часто напоминает мембранозную нефропатию. По видимому, в этих случаях в почках откладываются комплексы опухолевых антигенов со специфическими антителами. При лимфомах, особенно лимфоме Ходжкина, поражение почек чаще всего напоминает болезнь минимальных изменений. Предполагается, что продуцируемый лимфомой лимфокин увеличивает проницаемость стенки клубочковых капилляров. Нефротический синдром возможен и до обнаружения опухоли, но исчезает при ее регрecce и возобновляется при рецидиве.

Нефротический синдром – понятие, являющееся не диагнозом, а обозначающее характерный комплекс клинических и лабораторных симптомов: массивную протеинурию (белок в моче), гипопротеинемию (снижение содержания белка в плазме крови), гиперлипидемию (увеличение содержания жиров в крови) в сочетании с выраженными отеками.

Частота возникновения нефротического синдрома у детей невысока: он регистрируется примерно в 14-16 случаях на 100 000 детей. В раннем возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, но в подростковом периоде нефротический синдром одинаково распространен среди детей обоего пола.

В большинстве случаев у детей нефротический синдром относится к первичным формам и хорошо поддается лечению. Тяжелые заболевания почек и резистенстный к лечению нефротический синдром в педиатрической практике встречаются относительно редко. Все случаи нефротического синдрома у детей являются показанием для госпитализации в стационар, желательно в специализированное нефрологическое отделение для лечения, проведения подробного обследования, выяснения причин развития заболевания и изучения состояния почек.

Причины

Нефротический синдром может быть первичным и вторичным. К первичному относятся:

• врожденный – возникает у детей в возрасте до 3 месяцев;
• инфантильный – у малышей до года;
• идиопатический – возникает у детей старше года по невыясненным причинам.

Вторичный нефротический синдром развивается на фоне другой патологии: системных заболеваний, амилоидоза, болезней почек, инфекций и т.д.

Кроме того, нефротический синдром подразделяется в зависимости от клинических форм и может быть:

• чистым (только с характерными симптомами) и смешанным (присоединение симптомов, несвойственных нефротическому синдрому – гематурии, );
• полным (с полным симптомокомплексом) и неполным (например, протеинурия без отеков).

Что происходит при нефротическом синдроме

Основная причина формирования типичных симптомов нефротического синдрома – массивная протеинурия. Механизмы развития протеинурии до сих пор точно не выяснены, но большинство ученых придерживаются теории «болезни ножек подоцитов».

«Ножки» подоцитов – это отростки клеток почечного эпителия, соединяющиеся между собой и препятствующие выходу крупных молекул (в том числе белковых) в мочу в процессе клубочковой фильтрации. При нефротическом синдроме «ножки» подоцитов теряются (сглаживаются), в результате чего образуются своего рода «щели», через которые белок свободно проникает в мочу.

В развитии нефротического синдрома у детей значение придается также циркулирующему фактору проницаемости (особому фактору в крови, способному повышать проницаемость клубочкового фильтра), наличие и роль которого подтверждаются возникновением нефротического синдрома у новорожденных, матери которых больны этим же синдромом, и возникновением нефротического синдрома в трансплантированной почке у больных пациентов, которых пытались лечить пересадкой почки.

Симптомы

Клиническая картина чистого полного нефротического синдрома весьма типична и характеризуется развитием выраженных отеков и симптомами интоксикации. Отеки развиваются из-за массивной потери белка. Белки крови позволяют поддерживать онкотическое давление плазмы и удерживают жидкость в сосудистом русле. В случае выхода белков с мочой онкотическое давление снижается, а жидкая часть плазмы перестает удерживаться внутри кровеносных сосудов, проникая в ткани.

Отеки при нефротическом синдроме очень сильные, распространенные, быстро нарастающие, в течение нескольких дней или даже часов распространяющиеся от лодыжек и век на голени, лицо, туловище, руки. Распространенность отека, быстрота его возникновения и выраженность на лице, руках иногда приводят к ошибкам в диагностике на догоспитальном этапе, когда причиной отеков у ребенка считают аллергическую реакцию в виде .

Помимо отеков, у детей, больных нефротическим синдромом, отмечаются следующие симптомы:

• общая слабость;
• и рвота;
• олигоурия (снижение количества выделяемой мочи);
• жажда и сухость во рту;
• при скоплении больших количеств жидкости в брюшной полости появляются боли в животе, учащенное и затрудненное дыхание, сердцебиение.

На фоне длительно существующих отеков нарушается трофика (питание) кожи и возникает сухость, шелушение и трещины.

При проведении клинических и биохимических анализов крови и мочи у детей с нефротическим синдромом выявляется:

• массивная протеинурия – белок в моче более 2,5 г в сутки;
• гипопротеинемия и гипоальбуминемия (в крови альбуминов менее 40 г/л) и диспротеинемия (повышение количества глобулинов);
• гиперлипидемия;
• в общем анализе крови – умеренная анемия, значительное ускорение СОЭ, повышение количества тромбоцитов.

При смешанной форме нефротического синдрома обнаруживается микрогематурия (кровь в моче, заметная только при лабораторном исследовании) и повышение артериального давления.

Осложнения

Осложнения нефротического синдрома обусловлены, в первую очередь, массивной потерей белков, которая приводит к гиповолемии, снижению иммунитета и т.д. При скоплениях жидкости в грудной полости могут возникать или гидроторакс, что сопровождается развитием клиники дыхательной недостаточности – , синевой губ, вынужденным положением (невозможность лежать).

Помимо осложнений собственно нефротического синдрома, при лечении ребенка неизбежно возникают осложнения от проводимой терапии: иммунодепрессия, проблемы с ЖКТ, задержка роста, перепады настроения, хрупкость костей и др.

Лечение

Лечение дебюта нефротического синдрома у ребенка проводится только в условиях стационара, в специализированном нефрологическом отделении, где есть все возможности для полноценного обследования с определением функции почек и контроля над эффективностью терапии.

Начинают с назначения глюкокортикоидов (преднизолона), который в большинстве случаев дает положительный эффект. Лечение в начальных дозах (2 мг/кг/сут) продолжают в течение 6-8 недель, при адекватном эффекте на гормональную терапию дозу преднизолона снижают постепенно, на 0,5 мг/кг каждые 4 недели, с последующей отменой препарата. Поддерживающая терапия с постепенным снижением дозы гормона начинается в стационаре, а продолжается обычно в амбулаторных условиях (на дому), но при периодических осмотрах нефролога. Для поддерживающей терапии возможно назначение альтернирующего способа приема преднизолона (через день, 1 раз в 3–4 дня).

Общая длительность лечения стероидами составляет 6 месяцев. Такое длительное применение глюкокортикоидов в достаточно высоких дозировках приводит к развитию нежелательных побочных эффектов, что нередко вызывает у родителей (а также у самих детей, особенно у подростков) желание отказаться от продолжения лечения, особенно если состояние ребенка улучшилось и отеки спали. Однако делать этого ни в коем случае нельзя: преждевременное прекращение терапии стероидами может спровоцировать рецидив нефротического синдрома, причем в более тяжелой форме, и привести к осложнениям.

Родители совместно с врачом должны объяснить ребенку необходимость такого лечения, риски при несоблюдении рекомендаций. Следует рассказать, что полный курс повышает возможность выздоровления, а после его завершения нежелательного действия препарата не будет и большинство побочных эффектов постепенно исчезнут. В частности, приходит в норму вес, восстанавливается способность к росту, укрепляются кости, нормализуется настроение, проходят и т.д.

При рецидивах гормоночувствительного нефротического синдрома лечение проводится по той же схеме, но продолжительность терапии стероидами меньше (не более 3-4 месяцев).

В случае если при лечении преднизолоном дебюта болезни в течение 6 недель отсутствует положительная динамика, продолжают введение стероидов еще до 8 недель или назначают пульс-терапию метилпреднизолоном (пульсы – большие дозы гормона через определенный интервал). Если и это лечение не дает положительного результата, нефротический синдром считается стероидрезистентным, и ребенка направляют на биопсию почки для определения формы нефрита и выбора тактики лечения (применяют цитостатики и селективные иммуносупрессоры – циклофосфамид, циклоспорин А, такролимус и др.).

Немедикаментозное лечение в стационаре

Во время дебюта и при рецидивах нефротического синдрома назначается специальное питание:

• исключение соли;
• ограничение жидкости – объем питья рассчитывают в соответствии с суточным диурезом (количеством мочи, выделенной за сутки) – разрешается столько жидкости, сколько ребенок выделил в предыдущий день +15 мл/кг веса на потери с дыханием, потом и др.;
• ограничение жиров;
• исключение экстрактивных веществ (пряности, приправы, копчености, бульоны).

После исчезновения отеков ребенку разрешается небольшое количество соли и прием жидкости в количестве, адекватном возрасту и массе пациента. Длительное ограничение жидкости не рекомендуется из-за риска развития гиповолемии, тромбозов, деминерализации костей.

В активную фазу болезни показан постельный режим с последующим переходом к палатному и общему. Уже во время постельного режима начинают проводить ЛФК (для сохранения активности мышц и предотвращения переломов, профилактики и т.д.).

Наблюдение

После достижения ремиссии нефротического синдрома ребенок берется на диспансерный учет, которому подлежит до перевода во взрослую поликлинику. Наблюдение показано даже при отсутствии рецидивов. После выписки из стационара первые 3 месяца каждые 2 недели проводится , затем в течение первого года наблюдения – 1 раз в месяц, в последующие годы – 1 раз в 3 месяца (при условии отсутствия рецидивов). ОАМ выполняется также на фоне любых обострения хронических (бронхит, гастрит) или острых интеркуррентных заболеваний (ОРВИ и др.) – в начале заболевания и спустя 10–14 дней после выздоровления. Все приемы у нефролога и педиатра должны проходить с обязательным измерением артериального давления ребенку любого возраста.

Дважды в год осуществляется санация хронических очагов инфекции и профилактические осмотры у стоматолога, ЛОР-врача. Через год после перехода в стадию ремиссии возможно санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях.

Школьникам, длительное время получавшим терапию стероидами, в течение года может быть рекомендовано обучение на дому для предотвращения контакта со сверстниками и снижения риска заражения инфекциями на фоне подавленного лекарствами иммунитета. Домашнее обучение может быть показано также детям со стероидзависимыми формами болезни (при которых рецидив возникает сразу после отмены гормона).

• обогащенное легкоусвояемыми белками (животного происхождения – из мяса, птицы, рыбы, кисломолочных продуктов, морепродуктов);
• обогащенное витаминами (из фруктов, фруктово-ягодных соков и морсов, свежих овощей);
• со снижением в рационе жиров (сливочного масла, сметаны, яичного желтка);
• с включением в меню серых каш (овсяной, гречневой) – для профилактики запоров и дисбактериоза кишечника.

Затем переходят на обычное питание, соответствующее возрасту ребенка.

Патология почек в детском возрасте - актуальная медицинская проблема, требующая неотложной диагностики и своевременного правильного лечения. Нефротический синдром у детей - совокупность клинических и лабораторных симптомов, возникающих в результате поражения почек. Важнейшими из них считаются - выраженная протеинурия, гипопротеинемия, обширные отеки, патологические изменения белкового и липидного обмена. Врожденный нефротический синдром уже есть у детей с рождения либо появляется в первые месяцы жизни.

Особенности нефротического синдрома в детском возрасте

Частота нефротического синдрома у маленьких пациентов невелика - 14-16 пациентов на 100000 детей. До 3 лет мальчики болеют чаще в 2 раза.

Нефротический синдром бывает первичным или вторичным. Первичные формы преобладают, они связаны с наследственной патологией почек. Виды:

• врожденный - диагностируется в первые три месяца жизни;
• инфантильный - проявляется в течение первого года жизни;
• идиопатический - начинается у малышей старше одного года.

Причины вторичного нефротического синдрома:

• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания, такие как гепатит В, токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия;
• гломерулонефрит.

В основе появления нефротического синдрома выделяют нарушения в работе иммунной системы. Антигены стимулируют синтез защитных антител для ликвидации чужеродных возбудителей. Запущенная иммунная реакция поддерживает воспалительные процессы в тканях почечного эпителия. Повреждаются подоциты, появляются щели. Крупные молекулы белка начинают легко выделяться в мочу. Дети с врожденным нефротическим синдромом получают от матерей по наследству циркулирующий фактор проницаемости.

Как распознать патологию у малыша?

Клинические проявления во многом зависят от основного диагноза, ставшего причиной развития нефротического симптомокомплекса. Но есть ведущие признаки, которые присутствуют у всех больных:

1. Отеки - обширные и быстро распространяющиеся. Изначально они видны только на лице - вокруг глаз, на щеках, лобной части и подбородке. У детей «лицо нефротика». По мере ухудшения почечной функции возникает отечность рук, ног и поясницы. В тяжелых случаях жидкость проникает в полости. Разновидности:
   • асцит - отечная жидкость содержится в брюшной полости;
   • гидроперикард - жидкость в перикарде, и сдавливает сердце;
   • гидроторакс - жидкость накапливается в плевральной полости.
2. Анемия. Основные жалобы пациентов - это слабость, частые головокружения, затруднения дыхания. При осмотре обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых, плохое состояние ногтей и волос.
3. Нарушения диуреза. Олигурия - уменьшение суточного объема мочи.
4. Нарушения в желудочно-кишечном тракте. Больных детей часто беспокоит тошнота и рвота, боли в животе, нередко понос, аппетита нет.
5. Нарушения общего самочувствия.

При проведении лабораторных исследований обнаруживается:

• выраженная протеинурия - в моче содержится много белка (больше 2.5 г);
• гипоальбуминемия - снижен уровень альбуминов крови (ниже 40 г/л);
• диспротеинемия - повышены глобулины;
• гиперлипидемия;
• гипохромная анемия.

Чем грозит?

Последствия нефротического синдрома у детей -инфекционные заболевания с осложнениями (сепсис, перитонит, абсцесс, пневмония). Отек легкого с тяжелой дыхательной недостаточностью возникает из-за скопления отечной жидкости в плевральной полости. Длительная терапия гормонами приводит к появлению кушингоидного синдрома.

Лечение врожденного нефротического синдрома у детей

Эффективные препараты

Терапия больных детей в острый период проводится только в нефрологическом отделении. Главные препараты - глюкокортикоиды. Выбор отдается «Преднизолону». Общая продолжительность терапии гормонами - 6 месяцев. Сначала «Преднизолон» назначают в дозировке 2мг/кг в сутки. Продолжительность приема 2 месяца. Затем постепенно раз в 4 недели дозу уменьшают на 0,5 мг/кг. Это предотвращает развитие синдрома отмены.

Начавшаяся в стационаре поддерживающая терапия продолжается на дому. Обязательны в этот период осмотры нефролога и сдача контрольных анализов мочи и крови. Альтернирующий способ приема гормона осуществляется через день, затем раз в 4 дня. Он помогает мягко уйти от глюкокортикоидов и полноценно обходиться без них.

Самостоятельно прерывать терапию противопоказано - может возникнуть рецидив с тяжелейшим течением. Во всех случаях обострения лечение проводится глюкокортикоидами и по той же схеме.

Если отсутствует эффект от применения «Преднизолона» на протяжении 1,5 месяцев, то препаратом выбора становится «Метилпреднизолон». Его назначают пульс-терапией. Пульсы - это большие дозы, через строгие промежутки. Если же положительная динамика все же отсутствует, нефротический синдром классифицируют, как стероидрезистентный. В этом случае показана обязательная биопсия почки, помогающая определить вид нефрита. В терапевтический протокол вводят цитостатики. Обязательно добавляют селективные иммуносупрессоры. Предпочтение отдается таким препаратам, как «Циклофосфамид» и «Циклоспорин».

Вначале отеки появляются на лице, веках, наблюдаются на лодыжках ног, потом жидкость опускается ниже, поражает спину, живот, половые органы.

Нефротический синдром (НС) относится к разряду патологий почек, хотя и не считается болезнью. Это комплекс симптомов, характеризующий патологическое состояние. Проявляется он изменениями показателей лабораторных анализов. Для НС характерно массивное увеличение концентрации белка в моче, падение его уровня в крови (особенно альбумина), гиперлипидемия (высокий холестерин в сыворотке), выраженные отеки. Но есть формы НС, при которых отечность не наблюдается, а показатели лабораторных анализов свидетельствуют о нарушении функций почек. Заболевание чаще развивается у взрослых после 40 лет. Нефротический синдром у детей возникает очень редко, чаще встречается у мальчиков в раннем возрасте. Позже (у подростков) патология наблюдается одинаково часто у обоих полов.

НС у детей

Синдром у детей является первичной формой и лечение его несложное. В педиатрии тяжелое течение заболевания, плохо поддающееся терапии, наблюдается крайне редко. Появление симптомов у детей – повод для стационарного лечения, поскольку в больнице проведут нужное обследование и выяснят, что спровоцировало синдром.

Причины синдрома

Различают первичную и вторичную форму развития болезни. Первичный НС бывает 3-х типов:

• врожденный;
• инфантильный;
• идиопатический.

Врожденный нефротический синдром отмечают у новорожденных и младенцев первых трех месяцев жизни. Причины кроются в наследственности (финский тип), а также вызываются врожденным инфекционным поражением (краснуха, токсоплазмоз, гепатит B, ВИЧ). Вызвать врожденный нефротический синдром у детей может первичный гломерулонефрит.

Инфантильный НС наблюдается у детей до года. Младенческий синдром, который диагностируется в возрасте от 4 до 12 месяцев, так же, как и врожденный, характеризуется тяжелым течением, и к 5 годам у большинства таких больных наблюдается почечная недостаточность почек.

Идиопатический нефротический синдром у детей вызывается неустановленными причинами. Он характеризуется минимальными изменениями почечных клубочков.

Вторичная форма НС в детском возрасте развивается как следствие таких патологий:

• амилоидоза;
• сахарного диабета;
• волчанки;
• ревматоидного артрита;
• инфекций;
• хронических патологий почек;
• тромбоза почечной вены.

В соответствии с причинами, вызвавшими нарушения работы органа, назначается лечение.

Разновидности

По клиническому проявлению синдрома выделяют такие типы:

• чистый;
• смешанный;
• полный.

Для чистого типа течения характерны симптомы протеинурии, гипоальбуминемии, увеличение липидов в сыворотке крови. Смешанному типу присуще наличие крови в моче или сосудистая гипертензия. Полный тип протекания болезни характеризуется сочетанием всех симптомов чистого и смешанного варианта. Есть еще неполная форма, которая наблюдается, если нет любого из симптомов.

Механизм развития

Главным симптомом при нефротическом синдроме считается массивная протеинурия (высокий ). Если нарушается клубочковая фильтрация, молекулы белка проникают в мочу и выводятся с ней из организма. Такие нарушения развиваются из-за патологических изменений в строении эпителиальных клеток почечной ткани. Между ними теряется связь, образуются «пробелы», сквозь которые молекулы белка поступают в кровяное русло.

При нефротическом синдроме снижается уровень антикоагулянтов, то есть свертываемость крови повышается. Это чревато образованием тромбов.

Снижение белка в крови уменьшает осмотическое давление в плазме, что ведет к скоплению жидкости в организме, появлению отеков. На фоне НС развивается мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, который характеризуется нарушением гемостаза, образованием тромбов в капиллярах почечных клубочков.

Клинические проявления

Основной симптом НС – это отеки, которые развиваются генерализированно. Вначале они появляются на лице, веках, наблюдаются на лодыжках ног, потом отечность опускается ниже, поражает спину, живот, половые органы.

Может развиваться поражение по типу асцита (скопление жидкости в брюшной полости) или анасарки (масштабные отеки ног, половых органов, низа живота). У детей наблюдается стремительное образование отечности тканей. Причиной тому становится дисбаланс между накоплением и выведением белка из организма.

Если у больного длительно наблюдаются отеки, то происходит изменение кожных покровов. Они становятся сухими, образуются трещины, сквозь которые выступает жидкость. Кожа бледная. Дети не активны. У них наблюдаются такие клинические признаки:

• нарушение диуреза;
• постоянная жажда;
• снижение активности;
• тошнота;
• рвота.

Отеки на ощупь мягкие, при надавливании пальцем остается углубление. При дальнейшем прогрессировании болезни отечность становится твердой. Если у ребенка развивается асцит, то наблюдается увеличение живота, одышка. Возможно присоединение гидроторакса (жидкость в плевральной области) и гидроперикарда (скопление влаги в сердечной сорочке). Это приводит к отечности всего тела.

Врожденный НС протекает тяжело, поскольку дети с такой патологией рождаются недоношенными с несовершенной почечной функцией. Большая потеря белка приводит к развитию осложнений НС в виде отека легких, что сопровождается характерными проявлениями дыхательной недостаточности (затрудненное дыхание, цианоз губ, невозможность лежать). После лечения синдрома возникает дисфункция ЖКТ, синдром Кушинга, патологическая ломкость костей, задержка в росте.

Диагностические мероприятия

В диагностике нефроза особое внимание уделяют исследованию мочи и крови (уровню белка). Диагностика включает в себя общий осмотр больного на наличие отечности, сбор анамнеза по поводу наследственной этиологии заболевания или сопутствующих патологий.

Больному назначают такие диагностические процедуры:

• ОАМ (анализ мочи);
• ОАК (анализ крови);
• биохимию мочи и крови;
• , Нечипоренко;
• иммунологическое исследование крови;
• бакпосев урины.

Проводят изучение осадка мочи, УЗИ и рентгеновское исследование почек и мочевыводящих путей.

Лечение

Лечение проводится только в стационаре, желательно в нефрологическом отделении, где есть все условия для качественного наблюдения за больным ребенком и оказания неотложной помощи при развитии осложнений.

Первичный детский НС лечится легко с применением кортикостероидных препаратов. Детский организм восприимчив к таким лекарствам, поэтому процесс выздоровления проходит успешно.

Терапия проходит два месяца. Вначале назначается более высокая доза препарата, которая при положительном результате лечения постепенно снижается через каждый месяц до полной отмены лекарства. Такую поддерживающую терапию проводят уже дома. Категорически запрещается прерывать курс лечения, даже если симптомы болезни не наблюдаются, поскольку это может спровоцировать новый виток патологии, но уже в более тяжелой форме.

Если у ребенка вторичная форма НС, то терапию преднизолоном проводят в комплексе с медикаментами, прописанными для лечения основного заболевания. При неэффективности терапии кортикостероидами возможно назначение цитостатиков.

Вместе с медикаментозной терапией применяется диета, которая исключает поступление соли, ограничивает употребление жидкости, жирных и острых блюд. В этот период нужно строго следить за суточным диурезом ребенка, соблюдать питьевой режим (соотношение выпитой и выделяемой жидкости). В дальнейшем показано диспансерное наблюдение.

Прогноз

Исход заболевания будет благоприятным, если патология диагностируется на ранних этапах развития. Чем больше затягивается процесс оказания медицинской помощи, тем сложнее проходит лечение и выше риск развития осложнений вплоть до почечной недостаточности.