Когда мужчина и женщина принимают решение стать родителями, они вряд ли выясняют группу крови и резус-фактор друг друга. Этот вопрос иногда возникает на этапе планирования беременности, но чаще всего – уже во время нее, когда иммунитет матери атакует развивающегося ребенка из-за разницы в группе крови.
Чтобы такая иммунная атака не привела к внутриутробной гибели или не вызвала рождение ребенка с крайне тяжелыми повреждениями, ее нужно остановить. Одним из методов терапии конфликта по резусу или группе является внутриутробное переливание крови плоду. Так называется введение в пуповинную вену развивающегося малыша резус-отрицательных эритроцитов. Они станут выполнять свою ключевую функцию – перенос кислорода к органам, но при этом не будут отмечены иммунитетом матери как чужеродные.
Внутриутробная трансфузия эритроцитов проводится по строгим показаниям, только в стационаре. Это инвазивная (то есть требующая прокола) методика, сопряженная с определенными рисками для плода. Ее можно выполнять несколько раз во время беременности, начиная с 22 недели.
Особенности организмов матери и ребенка
Каждая клетка – как попадающая в организм, так и являющаяся его частью – обязана «представиться» иммунитету. Для этого она выставляет на своей поверхности специальные белки, по которым лейкоциты понимают, что за структура у этой клетки, какую функцию она выполняет, «своя» она или «чужая». Такие белки называются антигенами.
Когда антигены говорят о потенциальной враждебности структуры, против них вырабатываются антитела – «родные» белки. Последние «приклеиваются» к антигену и вызывают себе на «подмогу» те иммунные клетки, которые занимаются уничтожением чужих клеток.
Кроме того, иммунитет «фиксирует» строение инородной структуры: он «записывает» его на особых антителах памяти (иммуноглобулинах класса G). Они «патрулируют» организм, проникая, благодаря своему маленькому размеру, во все его «укромные места». Если они замечают такую же клетку, как уничтоженная ранее, поднимают по тревоге весь иммунитет.
Кровь – особая жидкость, которая по своей природе является тканью. Она строится из жидкой части – плазмы, и клеток, которые в ней плавают. Каждая клетка крови «выставляет наружу» свои антигены. В том числе так делают и эритроциты: они показывают специальные антигены. По ним и определяют группу крови и резус-фактор.
Эритроциты очень важны для организма, поэтому он их защищает особым образом. Так, при оценке группы крови по системе AB0 (а, б, ноль) обнаружено, что на эритроцитах имеются антигены A и B, но при этом в плазме крови имеются антитела альфа и бета, которые будут склеивать эритроциты, которые имеют отличающиеся антигены: альфа будет склеивать эритроциты, несущие антиген A, а бета – антиген B.
Группы крови имеют такие особенности:
- если группа первая (ее называют нулевой), то в плазме будут растворены антитела альфа и бета, а на эритроцитах антигенов не будет вообще;
- вторая группа A: здесь на эритроцитах есть антиген A, а в плазме – антитела бета;
- третья группа B: на эритроцитах – антиген B, а в плазме антитела альфа;
- четвертая группа называется AB. На эритроцитах человека с этой группой есть 2 антигена – A и B, а в плазме отсутствуют антитела.
Если у мамы имеется I группа крови, т. е. в плазме есть и ɑ-, и β-антитела, а развивающийся плод «заполучил» II или III группу, мамины альфа- или бета-антитела направляются к нему и атакуют эритроциты ребенка. Такая несовместимость по группе крови формируется в 2% случаев при браке женщины с I группой и мужчины с другой группой крови.
Чаще всего случается . В этом случае у матери на эритроцитах не содержится особых белков, а у плода – содержится, поэтому иммунитет матери атакует своего ребенка против своего желания.
Конфликт по резус-фактору приводит к серьезным повреждениям плода. Если это первая беременность, то это опасно для малыша только в тех случаях, если до этого женщине переливали резус-положительную кровь, у нее были выкидыши или аборты. Такое может случиться, когда во время вынашивания первого ребенка проводились инвазивные процедуры: пункция пуповинных сосудов, прокол плодного пузыря, биопсия плодовой оболочки хориона.
Антитела могут попасть к ребенку и во время родов, особенно при , потребности в отделении плаценты руками акушера, или когда роды начались после ее отслойки. Гемолитическая болезнь плода развивается, если будущая мать перенесла грипп или другую вирусную инфекцию, страдает диабетом или – что возможно очень редко – сама родилась от резус-положительной матери.
Если же этого не было, и иммунитет матери первый раз встретил эритроциты с наличием на них резус-фактора, он вырабатывает антитела – иммуноглобулины M. Это крупные молекулы, которые в кровоток плода не попадают и повреждений его не вызывают.
Вторая и последующие беременности резус-отрицательной женщины все более угрожающие: в ее крови уже имеются «антитела памяти» — иммуноглобулины G, которые из-за своего мелкого размера попадают к плоду. Под влиянием этих антител повреждаются эритроциты – носители резус-положительного антигена.
Это приводит к развитию анемии (уменьшению концентрации гемоглобина), увеличению органов (особенно печени и селезенки), страданию головного мозга, почек и сердца. Значительно снижается количество белка, особенно альбумина, вследствие чего во всех полостях (в том числе и между легкими и плеврой, а также сердцем и его «рубашкой») появляется жидкость. Гемолитическая анемия может закончиться самопроизвольным выкидышем или мертворождением.
Принцип метода внутриутробного переливания
Внутриутробное переливание крови при резус-конфликте предполагает введение в пуповинную вену таких эритроцитов, на которые не будет направлена атака материнских антител; при этом те красные тельца крови, которые образовались у самого плода, остаются в его кровотоке. Билирубин – токсичное для мозга вещество, образуемое из гемоглобина распадающихся эритроцитов – просто выводится через плаценту.
При внутриутробном переливании производится введение отмытых эритроцитов 1 группы (на них нет антигенов), которые предварительно облучены рентгеновскими или гамма-лучами для профилактики их отторжения организмом ребенка. Отмытых – значит, что они отделены от лейкоцитов, тромбоцитов (потому что на этих клетках тоже есть свои антигены) и плазмы крови.
Таким образом, в организм плода попадают эритроциты, которые смогут переносить кислород к внутренним органам ребенка, так как они не будут восприниматься материнским иммунитетом как «вражеские» и не будут разрушаться. Это также приведет к уменьшению иммунной атаки на организм ребенка, в результате гемолитическая болезнь плода будет протекать легче.
Чаще всего резус-конфликт у повторно беременных развивается позже 26 недели беременности, но даже если это происходит раньше, то до 24 недели ткани плода не сильно страдают от дефицита гемоглобина. Внутриутробное переливание производится, начиная с 22-24 недели до 34-35 недели включительно.
Терапия гемолитической болезни, в период внутриутробного нахождения плода, была предложена еще в 1963 году. Она выполнялась с помощью введения резус-отрицательной крови в брюшную полость развивающегося ребенка. Метод введения отмытых эритроцитов в сосуды пуповины появился гораздо позже, и оказалось, что его эффективность выше (86% против 48%).
Показания и противопоказания
Внутриутробное переливание отмытых эритроцитов плоду показано при наиболее тяжелых случаях иммунологических конфликтов по группе или резус-фактору. Основные показания к этому лечению определяются по данным УЗИ, которое проводится резус-отрицательным беременным, вынашивающим ребенка от резус-положительного мужчины, 4 раза с 20 по 36 неделю гестации. Это:
- выявление у плода жидкости в брюшной полости;
- увеличение размеров печени плода;
- ускорение скорости кровотока в средней мозговой артерии;
- утолщение плаценты;
- расширение вен пуповины;
- снижение баллов КТГ, по которым оценивается состояние плода.
На повышение титра антирезусных антител у матери тоже обязательно смотрят при определении показаний к внутриутробной гемотрансфузии. Но все же прямой зависимости между этим анализом и тяжестью поражений плода нет, поэтому его результаты не имеют решающего значения.
Противопоказания
Сюда относятся все случаи, не подпадающие под показания. Если резус- или групповой конфликт вызвал развитие не отечной, а желтушной формы гемолитической болезни, ее обычно лечат уже после рождения ребенка.
Как проводится переливание?
Расскажем о том, как происходит внутриутробное переливание крови. Оно выполняется в операционной акушерского стационара (роддома), где работает врач, владеющий методикой подобной гемотрансфузии.
Производится манипуляция следующим образом. Беременная ложится на спину, ее живот обрабатывается антисептиками. Далее под контролем УЗИ экспертного класса производится прокол передней стенки живота в том месте, где проходят сосуды пуповины. Игла проходит сквозь оболочки плода (амниоцентез) и должна попасть в вену пуповины (кордоцентез). Из этой вены берется кровь, которую срочно исследуют лабораторно в течение 3-5 минут, и потом вводится рассчитанное количество препарата-миорелаксанта, который обездвиживает плод.
Игла остается в вене, пока проводится исследование плодовой крови на предмет его группы и резус-фактора, и гематокрит (соотношение клеточной части крови к плазме). Если эти анализы дополнительно подтверждают, что гемотрансфузия необходима, приступают непосредственно к ней: со скоростью 5-10 мл/минуту вводят рассчитанную дозу предварительно подготовленных отмытых эритроцитов I группы крови.
Риски и последствия
Гемотрансфузия, проводимая внутриутробно, несет в себе значительные риски. В опытных руках манипуляция способна продлить беременность на 1-3 недели и существенно уменьшить тяжесть протекания гемолитической болезни новорожденного.
Тем не менее, последствия внутриутробного переливания крови плоду могут быть весьма опасными:
- , которые могут наступить как сразу после манипуляции, так и в ближайшие 4 недели.
- Рефлекторная (то есть в ответ на стимуляцию нервных окончаний, подходящих к пуповине) остановка сердца плода.
- Аллергия на вводимые лекарства.
- Образование тромбов в сосудах пуповины, которые могут закупорить артерии, питающие жизненно важные органы плода.
- Инфицирование пуповины.
- Травма мягких тканей плода.
- Большая потеря ребенком крови.
- Сдавливание пупочной вены.
Тем не менее, эта манипуляция значительно увеличивает шансы на то, что гемолитическая болезнь не вызовет гибель или инвалидность новорожденного.
Содержание
Трансфузия крови – это введение внутрь организма цельной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов). Делается это при многих заболеваниях. В таких сферах, как онкология, общая хирургия и патология новорожденных, сложно обходится без этой процедуры. Узнайте, в каких случаях и как переливают кровь.
Правила переливания крови
Многие люди не знают, что такое гемотрансфузия и как происходит эта процедура. Лечение человека таким методом начинает свою историю далеко в древности. Лекари Средневековья широко практиковали такую терапию, но не всегда успешно. Свою современную историю гемотрансфузиология начинает в 20 веке благодаря бурному развитию медицины. Этому поспособствовало выявление у человека резус-фактора.
Ученые разработали методики консервирования плазмы, создали кровезаменители. Широко используемые компоненты крови для переливания получили свое признание во многих отраслях медицины. Одно из направлений трансфузиологии – плазмотрансфузия, ее принцип базируется на введении в организм пациента свежезамороженной плазмы. Гемотрансфузионный метод лечения требует ответственного подхода. Чтобы избежать опасных последствий, существуют правила переливания крови:
1. Гемотрансфузия должна проходить в асептической среде.
2. Перед процедурой, вне зависимости от ранее известных данных, врач лично должен провести такие исследования:
- определение групповой принадлежности по АВ0 системе;
- определение резус-фактора;
- проверить, совместим ли донор и реципиент.
3. Запрещается использование материала, который не прошел исследование на СПИД, сифилис и сывороточный гепатит.
4. Масса взятого материала за один раз не должна быть свыше 500 мл. Взвесить его должен врач. Храниться он может при температуре 4-9 градусов 21 день.
5. Новорожденным процедура проводится с учетом индивидуальной дозировки.
Совместимость групп крови при переливании
Основные правила трансфузии предусматривают строгое переливание крови по группам. Существуют специальные схемы и таблицы совмещения доноров и реципиентов. По системе Rh (резус-фактора) кровь подразделяется на положительную и отрицательную. Человеку, имеющему Rh+, можно давать Rh-, но не наоборот, иначе это приведет к склеиванию эритроцитов. Наглядно наличие системы АВ0 демонстрирует таблица:
Агглютиногены | Агглютинины |
|
Исходя из этого, можно определить основные закономерности гемотрансфузии. Человек, имеющий О (I) группу, является универсальным донором. Наличие АВ (IV) группы свидетельствует, что обладатель – универсальный реципиент, ему можно делать вливание материала любой группы. Обладателям А (II) можно переливать О (I) и А (II), а людям имеющим В (III) – О (I) и В (III).
Техника переливания крови
Распространенный метод лечения различных заболеваний – это непрямая трансфузия свежемороженой крови, плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы. Очень важно провести процедуру правильно, строго по утвержденным инструкциям. Делают такое переливание с помощью специальных систем с фильтром, они одноразовые. Всю ответственность за здоровье пациента несет лечащий врач, а не младший медицинский персонал. Алгоритм переливания крови:
- Подготовка пациента к гемотрансфузии включает в себя сбор анамнеза. Врач выясняет у пациента наличие хронических заболеваний и беременностей (у женщин). Берет необходимые анализы, определяет группу АВ0 и резус-фактор.
- Врач выбирает донорский материал. Макроскопическим методом его оценивает на пригодность. Перепроверяет по системам АВ0 и Rh.
- Подготовительные меры. Проводится ряд проб на совместимость донорского материала и пациента инструментальным и биологическим способом.
- Проведение трансфузии. Пакет с материалом перед трансфузией обязан пребывать при комнатной температуре 30 минут. Процедуру проводят одноразовой асептической капельницей со скоростью 35-65 капель в минуту. При проведении переливания больной должен находиться в абсолютном спокойствии.
- Врач заполняет протокол гемотрансфузии и дает инструкции младшему медицинскому персоналу.
- За реципиентом наблюдают на протяжении суток, особенно пристально первые 3 часа.
Переливание крови из вены в ягодицу
Аутогемотрансфузионная терапия сокращенно называется аутогемотерапия, это переливание крови из вены в ягодицу. Является оздоровительной лечебной процедурой. Главное условие – это укол собственного венозного материала, который осуществляется в ягодичную мышцу. Ягодица должна прогреваться после каждого укола. Курс составляет 10-12 дней, на протяжении которых объем вводимого кровяного материала увеличивается с 2 мл до 10 мл за один укол. Аутогемотерапия – это хороший метод иммунной и обменной коррекции собственного организма.
Прямое переливание крови
Современная медицина применяет прямое переливание крови (сразу в вену от донора реципиенту) в редких экстренных случаях. Достоинства такого метода в том, что исходный материал сохраняет все присущие ему свойства, а недостаток – сложное аппаратное обеспечение. Переливание таким методом может вызвать развитие эмболии вен и артерий. Показания к гемотрансфузии: нарушения системы свертываемости при безуспешности другого вида терапии.
Показания к переливанию крови
Основные показания к переливанию крови:
- большие экстренные кровопотери;
- кожные гнойные заболевания (прыщи, фурункулы);
- ДВС-синдром;
- передозировка непрямых антикоагулянтов;
- тяжелые интоксикации;
- болезни печени и почек;
- гемолитическая болезнь новорожденных;
- тяжелые анемии;
- хирургические операции.
Противопоказания к переливанию крови
Существует риск возникновения тяжелых последствий в результате гемотрансфузии. Можно выделить основные противопоказания к переливанию крови:
- Запрещается проводить гемотрансфузию несовместимого по системам АВ0 и Rh материала.
- Абсолютная непригодность – это донор, который имеет аутоиммунные болезни и хрупкие вены.
- Выявление гипертонии 3 степени, бронхиальной астмы, эндокардита, нарушений мозгового кровообращения тоже будут противопоказаниями.
- Запретить гемотрансфузию могут по религиозным причинам.
Переливание крови – последствия
Последствия переливания крови могут быть как позитивные, так и негативные. Положительные: быстрое восстановление организма после интоксикаций, повышение гемоглобина, излечение от многих заболеваний (анемий, отравлений). Негативные последствия могут возникнуть в результате нарушений методики гемотрансфузии (эмболический шок). Переливание может вызывать проявление признаков заболеваний, у пациента, которые были присущи донору.
Видео: станция переливания крови
Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!Проводится строго по показаниям. Уровень гемоглобина, считающийся показанием к переливанию крови, различается в зависимости от состояния ребенка и практики данного лечебного учреждения. Для детей в удовлетворительном состоянии показанием к переливанию крови считается уровень гемоглобина ниже 7 г%.
Переливания крови проводят все реже из-за риска передачи инфекции.
Чтобы оценить необходимость в переливании крови
, можно ориентироваться на такие показатели, как:
ОЦК. Его лучше оценивать клинически - по ЧСС, АД, периферической перфузии, градиенту между поверхностной температурой тела и температурой ядра тела, диурезу, ЦВД и КЩР.
Уровень гемоглобина и гематокрит. Использование этих показателей резко снижает вероятность неоправданного переливания крови.
Кровопотеря. Ее практически невозможно оценить точно. Лучше ориентироваться на клиническую картину.
Объем переливаемой крови
удобно рассчитывать по гематокриту:
Объем переливаемой крови = (Ht1 - Ht2)/Ht3х ОЦК,
где Ht1 - желаемый гематокрит; Ht2 - гематокрит больного; Ht3 - гематокрит переливаемого препарата крови (для эритроцитарной массы - в среднем 60%).
Приведенная формула позволяет оценить кровопотерю и определить количество крови, необходимое для ее возмещения и достижения нужного уровня гемоглобина.
Пользуются и другими формулами
:
(Ht, - Ht2) x Вес, кг х 1,5 = Объем эритроцитарной массы,
(Ht, - Ht2) x Вес, кг х 2,5 = Объем цельной крови,
где Ht, - желаемый гематокрит; Ht2 - гематокрит больного.
Другие препараты крови
- тромбоцитарную массу, криопреципитат и свежезамороженную плазму - переливают при нарушениях свертывания.
Тромбоцитарную массу вводят при тяжелой тромбоцитопении, свежезамороженную плазму - при значительном дефиците факторов свертывания.
Тромбоцитарную массу назначают из расчета 5-10 мл/кг в том случае, если число тромбоцитов ниже 50 000-80 000 мкл.
Свежезамороженную плазму вводят в дозе 10-20 мл/кг.
Криопреципитат может потребоваться при ДВС-синдроме или гипофибриногенемии.
Окончание операции в детской хирургии
У детей при общей анестезии
с успехом применяют ларингеальные маски. Однако при выходе из анестезии маска может спровоцировать кашель и ларингоспазм, прежде всего у грудных детей и детей младшего возраста, так как у них сильно выражены ларингеальные рефлексы. Поэтому у таких детей мы рекомендуем извлекать ларингеальную маску на фоне достаточно глубокой ингаляционной анестезии.
При использовании миорелаксантов необходим мониторинг нервно-мышечного проведения. Декураризация не нужна, если сокращения мышц восстанавливаются нормально, на что указывают:
- два равноценных мышечных сокращения в ответ на стимуляцию из двух последовательных разрядов;
- длительное мышечное сокращение при тетанизирующем раздражении с частотой 50 Гц;
- восстановление частоты и глубины дыхания.
После экстубации и перевода
из операционной в палату пробуждения детям показаны:
- наблюдение анестезиолога;
- ингаляция кислорода через маску;
- положение на боку, если оно допустимо после операции;
- в ряде случаев во время перевода из операционной необходима регистрация ЭКГ и Sa02.
При пробуждении ребенка следят за такими показателями, как: - частота и характер дыхания;
- ад, ЧСС, sao2;
- температура тела;
- степень восстановления сознания.
Выявляют и устраняют: - боль;
- тошноту и рвоту;
- кровопотерю;
- водно-электролитные нарушения.
Низкий гемоглобин у новорожденных грозит тяжелыми осложнениями. С таким состоянием, как гемолитическая болезнь новорожденных, сталкивается врач примерно в 0,6% родоразрешений. При этом характерен низкий гемоглобин у недоношенного ребенка, нежели у рожденного в срок. Справиться с состоянием поможет такая манипуляция, как заменное переливание крови у новорожденных.
Об анемии у младенцев говорят, когда гемоглобин на 1-2 неделе жизни не превышает 140 г/л, а эритроциты 4,5*10 12 /л, гематокрит при этом снижается менее 40%. С 3-4 недели внеутробного развития нижней границей нормы является 120 г/л и эритроциты 4,0*10 12 /л.
Причины развития анемии у новорожденного объединяют в три группы:
- Постгеморрагические – в результате кровопотери при разрыве пуповины, патологии плаценты, кровоизлияний в полости тела, кефалогематомы, кровотечений из кишечника и прочее.
- Гемолитические – причина в патологическом разрушении эритроцитов при иммунных процессах, токсическом воздействии, радиации. Примером служит гемолитическая болезнь плода и новорожденного при резус-конфликте.
- Апластические, гипопластические или дефицитные – недостаточность синтеза эритроцитов. Пример – ранняя анемия у недоношенных.
- Смешанная форма – примером является снижение гемоглобина при генерализованных инфекциях. Включает железодефицитную, гемолитическую, гипопластическую и другие формы.
Ранняя анемия недоношенных детей, РАН, развивается в 1-2 месяц неонатального периода. Основной причиной этого состояния является соответствие больших темпов роста массы тела и ОЦК со способностью эритропоэза воспроизводить новые эритроциты. У недоношенных продукция эритропоэтина значительно уступает таковой у зрелых младенцев.
Анемия у недоношенных детей с массой тела до 1500 кг зачастую связана с флеботомическими потерями – в результате забора крови на анализы. Переливание эритроцитарной массы при низком гемоглобине у таких малышей в 15% случаев спровоцировано именно забором крови.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Причины
Гемолитическая болезнь новорожденных, или ГБН – это состояние, связанное с развитием иммунологического конфликта крови матери и плода, когда антигены размещаются на эритроцитах ребенка, а антитела к ним вырабатывает материнский организм.
Заметить гемолитическую болезнь плода и предотвратить ее дальнейшее развитие можно уже на 18-24 неделе гестации. В первую неделю жизни обнаруживается анемия новорожденных, в некоторых случаях уровень гемоглобина у грудного ребенка может снижаться на первых месяцах жизни как результат гемолиза эритроцитов внутриутробно.
Основой развития иммунологического конфликта является сенсибилизация антигеном положительного резус фактора, когда он попадает в кровоток мамы. Это произойти может в результате прошлых беременностей, особенно которые закончились абортом или травматичными родами, гестозом, экстрагенитальной патологии у матери.
Во время гестации в норме эритроциты плода поступают в организм мамы в мизерных количествах – 0,1-0,2 мл, а в период родов – 3-4 мл. Но уже этого хватит, чтобы произошел первичный иммунный ответ и выработались антитела. Они относятся к иммуноглобулинам класса М, которые весьма громоздки, чтобы проникнуть через плаценту. Поэтому ребенку от первой беременности с большой вероятностью не грозит гемолитическая болезнь новорожденных.
В период повторных гестаций вырабатывается иммуноглобулин класса G, который с легкостью проникает в кровоток плода и вызывает гемолиз его эритроцитов, уровня гемоглобина плода стремительно падает, а билирубин растет.
Классификация
Существует несколько вариантов внутриутробной несовместимости мамы и ребенка:
- по резус-фактору, когда мама Rh-, а плод Rh+;
- по группе, если мать 0 (Ⅰ), у плода — А (Ⅱ), В (Ⅲ) группы;
- редкие варианты, когда возникает конфликт по системам Kell, Duffi, Kidd и др.
По клиническим симптомам ГБН классифицируют таким образом:
- отечная форма;
- желтушная;
- анемичная.
Гемолитическая болезнь плода ГБП
Желтушная форма прогрессирует незадолго до родов, гемолиз столь выражен, что в крови накапливается огромное количество непрямого билирубина. Он депонируется в ядрах головного мозга, вызывая церебральные проявления вплоть до комы.
Анемичная форма является самой безопасной, развивается в ответ на внедрение небольшого количества антигена в кровоток матери перед родами. Кроме снижения гемоглобина, младенцы не имеют осложнений.
Симптомы ГБН
При рождении с ГБН имеются симптомы согласно форме заболевания. Отечная форма характеризуется такими симптомами:
- массивные отеки от пастозности до анасарки;
- развитие у младенцев желтухи и низкого гемоглобина;
- печень и селезенка при этом увеличены;
- выраженные геморрагические проявления: нарушение свертываемости крови;
- недостаточность сердечно-легочная;
- желтуха незначительная.
Желтушная форма:
- желтуха;
- гепатоспленомегалия;
- застой желчи;
- при повышении уровня билирубина возникают неврологические симптомы;
- развитие билирубиновой энцефалопатии – 1 стадия обратимая с вялостью, нарушением сосания, апноэ, 2 стадия – опистотонус, ригидность затылочных мышц, судороги, 3 и 4 стадии с прогрессирующим ухудшением.
Анемичная форма:
- бледность кожи и слизистых;
- гемоглобин понижен у грудничка вплоть до 2 месяцев;
- вялость и адинамичность;
- тахикардия;
- гепатоспленомегалия.
Тяжелее протекает заболевание у недоношенных детей.
Заменное (обменное) переливание крови у новорожденных
Показания
Гемолитическая болезнь новорожденных может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти ребенка. Устранить это жизнеугрожающее состояние способна заменная, или обменная, гемотрансфузия новорожденному взамен собственной, подвергнувшейся гемолизу крови.
Показаниями для операции заменного переливания крови ЗПК по Даймонду являются:
- лечение отечной формы ГБН;
- безрезультатная фототерапия при желтушной.
Выделяют раннее ЗПК и позднее. Первое осуществляется в 2 дня от рождения, а второе – с третьих суток.
Лабораторными данными, указывающими на необходимость раннего заменного переливания, являются для доношенный новорожденных:
- билирубин из пуповины – 68 мкмоль/л;
- почасовой прирост билирубина более 9 мкмоль/л.
Требования к началу заменного переливания крови при низком гемоглобине у недоношенных детей жестче – почасовой прирост билирубина должен быть не более 8 мкмоль/л . Это связано с несостоятельностью ферментативной системы недоношенного.
Позднее заменное переливание крови (с третьих суток) показано у доношенных детей, когда билирубин более или равен 342 мкмоль/л. У недоношенных же малышей прибегают к позднему ЗПК в зависимости от массы тела при рождении и возраста. Ниже представлена таблица этой зависимости.
Важно знать, что операция заменного переливания крови может проводиться и раньше, когда непрямой билирубин не достиг своих критических значений. Это возможно, если имеются предикторы билирубиновой энцефалопатии:
- на 5-ой минуте после рождения по Апгар ребенок оценен менее чем в 3 балла;
- общий белок ниже 50 г/л, а альбумин – 25 г/л;
- глюкоза < 2,2 ммоль/л;
- факт генерализации инфекции или менингита;
- парциальное давление углекислоты на выдохе до 40 мм.рт.ст длительностью более 1 часа;
- рН артериальной крови менее 7,15 более 1 часа;
- ректальная температура равна или менее 35 градусов;
- усугубление неврологической симптоматики при гипербилирубинемии.
Что переливают
Если имеется тяжелая гемолитическая болезнь новорожденного, то незамедлительно используют методику частичной операции ЗПК, когда вводят эритроциты первой группы отрицательного резус фактора до определения группы и резуса в ребенка. Доза – 45 мл/кг.
Если у младенца имеется несовместимость только по резус-фактору, то ему переливают резус-отрицательную эритроцитарную массу или отмытые эритроциты его же группы и свежезамороженную плазму, можно и Ⅳ группы. Нельзя применять резус-положительные эритроциты.
При операции ЗПК использовать только свежеприготовленные эритроциты – не позднее 72 часов от забора.
Если конфликт по группе крови, то используют эритроцитарную массу или отмытые эритроциты первой 0(Ⅰ) группы, с резусом как у эритроцитов ребенка, плазма АВ (Ⅳ) или группы крови ребенка. Нельзя переливать эритроциты той группы, что и младенца.
Если есть комбинация несовместимости по группе и Rh-фактору, а также когда внутриутробно проводила ЗПК, то вливают эритроцитарную массу 0 (Ⅰ) группы Rh-отрицательную и плазму АВ (Ⅳ) или той же группы, что и ребенок.
Если имеется несовместимость по редким факторам, то применяют для переливания донорские эритроциты, не имеющие антигена.
Как подбирать дозу
Общий объем среды для введения должен составить 2 объема циркулирующей крови новорожденного, а это 160-180 мл/кг – доношенные, 180 мл/кг – недоношенные дети. Отношение эр.массы к плазме в этом объеме будет определяться исходным уровнем гемоглобина. Общие объем ОЗПК включает в себя эритроциты, необходимые для коррекции анемии у новорожденного+эритроцитарную массу и плазму, требуемую для достижения объема ЗПК.
Эр. масса в мл = (160 — НЬ (г/л) фактический) х 0,4 х массу ребенка (кг).
Полученную цифру нужно отнять от общего объема для ЗПК. После этого оставшийся объем восполняется эритроцитарной массой и плазмой в соотношении 2:1.
Подготовка к ЗПК
Перед тем как проводить операцию по обменному переливанию крови, необходимо выполнить такие условия:
- устранить ацидоз, гипоксемию, гипогликемию, гипотонию, гипотермию;
- подготовить кювез с источником лучистого света;
- исключить энтеральное питание за 3 часа до процедуры;
- постановка желудочного зонда для периодического удаления содержимого;
- выполнить очистительную клизму;
- подготовка инструментов: пупочные катетеры, шприцы различного объема и прочее;
- согревание трансфузионной среды;
- организовать все необходимое для реанимационных мероприятий;
- кровь донора должна быть проверена на групповую принадлежность и совместимость с сывороткой реципиента;
- перед выполнением процедуры соблюдать асептику, обкладывать область манипуляции стерильными салфетками, провести обработку рук врача и области операции.
Методика
После подготовительного этапа врач и ассистент выполняют такие манипуляции заменного (обменного) переливания крови.
- После отсечения верхушки пуповинного остатка вводят стерильный катетер на 3-5 см (у крупных детей 6-8 см) по направлению к печени. При позднем переливании крови после 4 дней от рождения или с имеющимися противопоказаниями постановки пупочного катетера переливание выполняют через другую доступную центральную вену.
- Катетер заполняется гепаринизированным раствором 0,5-1 ЕД/мл.
- Выводят (забирают) кровь ребенка по 10-20 мл, а у недоношенных по 5-10 мл.
- Вводят эритроцитарную массу и плазму в эквиваленте забранной. После 2 шприцев эр.массы следует 1 шприц плазмы.
- После замещения 100 мл объема необходимой инфузии нужно ввести 1-2 мл раствора кальция глюконата или 0,5 мл раствора кальция хлорида в 5-10 мл раствора глюкозы 10%.
- Завершить операцию после замещения 2 объемов циркулирующей крови. Продолжительность процедуры должна составлять 1,5-2,5 часа.
- Перед завершением нужно забрать кровь для оценки билирубина.
- Перед удалением катетера ввести половину суточной дозы антибиотика.
- После завершения процедуры на ранку наложить стерильную повязку.
Об эффективности проводимой операции заменного переливания говорит более чем двукратное падение концентрации билирубина уже к концу манипуляции.
В послеоперационном периоде необходим обязательный контроль за гликемии, кальцием, калием, значением кислотности, гемодинамикой, инфекционным заражением. Дальнейшее лечение включает фототерапию. Если формируется поздняя анемия – назначают препараты эритропоэтина – Эпоэтин альфа.
Осложнения
Самыми тяжелые осложнения развиваются сразу после ОЗПК:
- аритмия;
- прекращение работы сердца;
- тромбозы;
- гиперкалиемия;
- тромбоцитопения;
- возникновение инфекции;
- гипокальциемия;
- ацидоз;
- гипотермия;
- некротический энтероколит.
