Ключ к хорошему результату при выполнении лицевых гимнастик и массажей - точное знание анатомии лица.

Борьба со старением для женщины обычно начинается с кожи вокруг глаз, так как именно здесь появляются первые возрастные проблемы: кожа теряет свежесть, появляются припухлости и мелкие морщинки.

И неудивительно: в области глаз слой эпидермиса очень тонкий - всего лишь полмиллиметра. Кроме того, вокруг глаз почти нет сальных желез, "мягкой прокладки" из подкожной жировой клетчатки и очень мало мускулов, поддерживающих ее упругость. Коллагеновые волокна ("арматура" кожи) располагаются здесь в виде сетки, поэтому кожа век легко растяжима. А из-за рыхлости подкожной клетчатки еще и склонна к отекам. Вдобавок она постоянно находится в движении: глаза мигают, щурятся, "улыбаются". В результате кожа вокруг глаз подвергается особенной нагрузке.
Поэтому начнём разбираться со строением лица именно с этой области

Анатомия зоны вокруг глаз

Веки и периорбитальная область представляют собой единый комплекс, состоящий из множества анатомических структур которые подвергаются изменениям в ходе хирургической манипуляции

Кожа век - самая тонкая на теле. Толщина кожи век менее миллиметра.

В отличие от других анатомических областей, где под кожей лежит жировая клетчатка, прямо под кожей век лежит плоская круговая мышца глаза, которая условно делится на три части: внутреннюю, срединную и наружную.
Внутренняя часть круговой мышцы глаза находится над хрящевыми пластинками верхнего и нижнего век, срединная над внутриорбитальным жиром, наружная находится над костями орбиты и вплетается вверху в мышцы лба, а внизу - в поверхностную мышечно-фасциальную систему лица (SMAS).
Круговая мышца глаза защищает глазное яблоко, осуществляет моргание, несет функцию "слезного насоса".

Опорно-связочный аппарат век осуществляет опорную функцию и представлен тонкими полосками хряща - тарзальными пластинками, боковыми кантальными сухожилиями и многочисленными дополнительными связками.
Верхняя тарзальная пластинка расположена на нижнем краю верхнего века под круговой мышцей глаза, и имеет обычно 30 мм в длину и 10 мм в ширину, она прочно соединяется с внутренней частью круговой мышцы глаза, апоневрозом мышцы поднимающей верхнее веко, мышцей Мюллера и конъюнктивой. Нижняя тарзальная пластинка расположена на верхнем краю нижнего века, обычно имеет 28 мм в длину и 4 мм в ширину, к ней прикрепляется круговая мышца, капсулопальпебральная фасция и конъюнктива. Боковые кантальные сухожилия расположены под круговой мышцей глаза и прочно с ней связаны. Они соединяют тарзальные пластинки с костными краями орбиты.

Под круговой мышцей также лежит глазничная перегородка - тонкая, но очень прочная мембрана, она одним краем вплетается в надкостницу костей окружающих глазное яблоко, другим краем вплетается в кожу век. Глазничная перегородка удерживает внутриобитальный жир внутри орбиты.

Под глазничной перегородкой находится внутриорбитальный жир, который выполняет функцию амортизатора и со всех сторон окружает глазное яблоко.
Порции верхнего и нижнего внутриорбитального жира делятся на внутреннюю, центральную и наружную. Рядом с верхней наружной порцией находится слезная железа.

Мышца, поднимающая верхнее веко - открывает глаз и находится в верхнем веке под подушкой жира. Эта мышца прикреплена к верхнему тарзальному хрящу.
Кожа верхнего века обычно прикреплена к мышце, поднимающей верхнее веко. В месте прикрепления кожи к этой мышце при открытом глазе образуется складка на верхнем веке.
Эта супраорбитальная складка у разных людей очень разная. У выходцев из Азии, например, она выражена слабо или ее вовсе нет у европейцев же, она выражена хорошо.

1 - Мышца Мюллера,
2 - Мышца поднимающая верхнее веко
3 - Верхняя прямая мышца
4 - Нижняя прямая мышца
5 - Нижняя косая мышца
6 - Кости глазницы
7 - Край глазницы
8 - SOOF - подглазничный жир
9 - Глазничная связка
10 - Глазничная перегородка
11 - Внутриорбитальный жир
12 - Капсулопальпебральная фасция

13 - Нижняя претарзальная мышца
14 - Нижняя тарзальная пластинка
15 - Верхняя претарзальная мышца
16 - Верхняя тарзальная пластинка
17 - Конъюнктива
18 - Связки
19 - Мышца, поднимающая верхнее веко
20 - Глазничная перегородка
21 - Внутриорбитальный жир
22 - Бровь
23 - Бровный жир
24 - Кости глазницы

За этими структурами находится само глазное яблоко, которое кровоснабжается и иннервируется через заднюю часть глазницы.
Мышцы, которые двигают глаз, прикреплены одним концом к глазному яблоку и лежат на его поверхности, а другим прикреплены к костям орбиты.
Нервы, управляющие мышцами, являются маленькими веточками лицевого нерва и входят в круговую мышцу глаза, со всех сторон с ее наружных краев.

Анатомические структуры нижнего века и средней зоны лица тесно связаны между собой, а изменения в анатомии средней зоны влияют на внешний вид нижнего века. В дополнение к порциям периорбитального жира, два дополнительных слоя жировой ткани существуют в средней зоне лица.

Под наружной частью круговой мышцы глаза лежит - подглазничный жир (SOOF). Самая большая толщина SOOF находится снаружи и сбоку.
SOOF находится глубже поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (SMAS) и окутывает большую и малую скуловые мышцы.
В дополнение к SOOF, скуловая жировая прослойка - скопление жира в виде треугольника или т.н. "малярный" жир расположен под кожей, над SMAS.

Старение средней зоны лица часто сопровождается опущением скуловой жировой клетчатки, в результате которого на лице становятся заметны скуловые или так называемые "малярные" мешки.

Главной поддерживающей структурой средней зоны лица является - глазнично-скуловая связка, которая идет от костей практически по краю глазницы к коже. Она вносит свой вклад в формирование скулового "малярного" мешка и видимого с возрастом разделения веко - щека.

Идеальные пропорции глаза

Как правило, хороший эстетический результат получается только тогда, когда пропорции глаза и век находятся в соответствии с пропорциями лица. Снаружи веки и параорбитальная область представлены множеством анатомических образований.

Глазная щель сформирована краем верхнего и нижнего век. Если измерить глаз, то он обычно имеет 30-31 мм по-горизонтали и 8-10 мм по-вертикали.

Наружный угол глазной щели обычно располагается на 2 мм выше внутреннего угла глазной щели у мужчин и на 4 мм у женщин, формируя угол наклона 10-15 градусов, т.о. глазная щель немного наклонена снаружи внутрь и сверху вниз.
Однако положение наружного угла глаза может изменяться в связи с возрастом, на него может влиять наследственность, раса, пол.

Край верхнего века обычно приблизительно на 1,5 мм закрывает радужку, а нижнее веко - начинается сразу под нижним краем радужки.

Нормальное положение (выступание) глазного яблока относительно костных стенок орбиты отмечено у 65% населения, и оно колеблется от 15 до 17 мм.
Глубокопосаженные глаза имеют выступание меньше чем 15 мм, а выпуклые глаза имеют выступание больше чем 18 мм.

Размер радужки приблизительно одинаков у всех людей, но форма склеральных треугольников (треугольников белого цвета между радужкой и углами глаза) может меняться.
Обычно, носовой склеральный треугольник меньше бокового, и имеет более тупой угол.
С увеличивающейся слабостью века и возрастом, эти треугольники теряют форму, особенно боковой склеральный треугольник.

Горизонтальная складка в верхнем веке сформирована апоневрозом мышцы поднимающей верхнее веко, который вплетается в кожу, проходя через круговую мышцу глаза.
Избыточная кожа и мышца, нависают над складкой, которая является неподвижной линией. Обе верхние складки век и количество нависающей над ними кожи имеют различия у людей разной расы, на них оказывают влияние пол и возраст.

Складка верхнего века у европейцев - приблизительно на 7 мм выше края века по линии, проведенной через центр зрачка у мужчин и на 10 мм выше края века - у женщин. В нижних веках, есть аналогичные складки, которые находятся на 2-3 мм ниже края век. Обычно складки нижних век более заметны в молодом возрасте и менее заметны с возрастом. У азиатов складка верхнего века или находится ниже - не более чем на 3-4 мм выше края века или отсутствует.

Отличия женского и мужского глаза также проявляются еще в нескольких моментах: наклон глазной щели (снаружи внутрь и сверху вниз) у мужчин менее выражен, чем у женщин, костные структуры над глазом более наполнены и сама бровь обычно шире, расположена ниже и менее изогнута.

Возрастные изменения верхних и нижних век

Основными признаками молодых век являются гладкий контур, простирающийся от брови до верхнего века и от нижнего века до щеки и средней зоны лица. Разделение веко-щека находится по краю глазницы и - обычно на 5-12 мм ниже края нижнего века, кожа натянута, и ткани наполнены. От внутреннего угла глазной щели до наружного угла глазной щели горизонтальная ось глаза имеет восходящий уклон.

Напротив, с возрастом, глаза кажутся полыми, с четкой границей между бровью и верхним веком, нижним веком и щекой. У большинства людей, глазная щель с возрастом становится меньше и(или) округляется за счет смещения как верхнего так и нижнего века вниз. Разделение веко-щека находится значительно ниже края глазницы, 15-18 мм от края нижнего века и уклон от внутреннего угла глазной щели до наружного угла глазной щели становится нисходящим. Что придает глазам более грустный вид.

Юное верхнее веко обычно имеет минимальную избыточную кожу. Дерматохалязис или избыточная кожа - кардинальная особенность стареющего верхнего века.

Постоянное сокращение мышцы окружающей глаз, наползание провисающих тканей лба и потеря эластических свойств кожи приводят к образованию т.н. "гусиных лапок" - веерообразных морщин, расположеных у наружного угла глаза и тонких морщин под нижним веком.

Юное нижнее веко имеет гладкую непрерывную зону перехода между веком и щекой без выпирания орбитального жира, углублений или пигментации.
С возрастом, происходит прогрессивная скелетонизация орбиты (становится более виден рельеф костей вокруг глаза), поскольку подкожный жир, покрывающий орбитальную оправу атрофируется и мигрирует вниз. Это смещение жира вниз приводит к потере выпуклости щеки.
Также, на нижнем веке может появиться пигментация (потемнение кожи) или т.н. "круги под глазами" с или без infraorbital углублений.
"Мешки" или "грыжи" век могут быть вызваны орбитальным ослаблением глазничной перегородки, которая растягивается и приводит к выпячиванию орбитального жира.

♦ Увеличение длины (по высоте) нижнего века

Носослезная борозда и скуловая борозда, появляющиеся с возрастом, могут придавать области глаз неэстетичный вид. Атрофия внутриорбитального жира, связанная со старением, может сделать глаза впалыми и придать им скелетонизированный вид.
Множество морщин вокруг глаза может отражать потерю эластичности кожи.

Старение век. Причины и проявления

Основными причинами возрастных изменений в области век являются растяжение и ослабление связок, мышц и кожи лица под действием гравитационных сил - притяжения. Упругость связок лица ослабевает, они удлиняются, но остаются прочно фиксированными к костям и к коже.
Следовательно, в наиболее подвижных зонах с минимальной фиксацией связок к коже сила тяжести оттягивает ткани книзу с образованием выпячиваний. Их заполняют глубокие жировые ткани, как например, "жировые грыжи" нижнего или верхнего века.
Там же, где связки прочнее удерживают кожу и мышцы, возникают углубления или борозды - рельефные складки.

В области верхних век эти изменения могут выглядеть как нависание кожи и жировой клетчатки в области наружных углов глаза (наружные "мешки" - Рис. 1) и внутренних углов глаза (внутренние "мешки" - Рис. 2), нависание только кожи над всей глазной щелью или только снаружи (дерматохалязис - Рис. 3), опущение всего верхнего века (птоз - Рис. 4).

В области нижних век эти изменения могут выглядеть как опущение нижнего века (обнажение склеры - Рис. 5), увеличение нижней порции мышцы окружающей глаз (гипертрофия orbicularis oculi - Рис. 6), появление "мешков" под глазами, когда внутриглазничный жир не удерживается более внутри глазницы круговой мышцей глаза и глазничной перегородкой, теряющими свой тонус ("жировые грыжи" - Рис. 7, Рис. 8).

♦ Классификация возрастных изменений век

Возрастные изменения в области нижних век развиваются в течение долгого времени и могут быть классифицированы в следующие четыре типа:

	I тип - Изменения ограничены областью нижних век, может наблюдаться ослабление тонуса мышцы, окружающей глаз и выпирание орбитального жира.
	II тип - Изменения выходят за границы нижних век, может наблюдаться ослабление тонуса мышцы окружающей глаз, ослабление тонуса кожи и появление ее избытка, небольшое опущение тканей щеки и появление разделения веко-щека.
	III тип - Изменения затрагивают все граничащие с веками ткани, опущение вниз тканей щек и скуловой области, усиливающие разделение веко-щека, скелетонизация глазницы - становятся видны кости орбиты, происходит углубление носогубных складок.
	IV тип - Дальнейшее опущение разделения веко-щека, углубление носослезных борозд, появление т.н. "малярных" или скуловых "мешков", опущение наружных углов глаза и обнажение склеры.

Эта классификация помогает решать проблемы, характерные для каждого типа возрастных изменений в области век.

Классификация демонстрирует, что старение области нижних век и средней зоны лица неотъемлемо связано друг с другом, а омоложение одной области без другой, в ряде случаев, может привести к недостаточному или неудовлетворительному результату.
Важно отметить, что одним из краеугольных моментов этих изменений является реальная и очевидная потеря объема тканей в области век и щек, и только его восстановление может, подчас, улучшить ситуацию.

Относится и мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris).

Начало : тонкое узкое сухожилие, фиксированное к малому крылу клиновидной кости над общим сухожильным кольцом Цинна и сверху-снаружи от зрительного отверстия.

Прикрепление : глазничная перегородка в 2-3 мм над краем хряща (8-10 мм от края века).

Кровоснабжение : верхняя (латеральная) мышечная артерия (ветвь глазной артерии), надглазничная артерия, задняя решетчатая артерия, периферическая артериальная дуга верхнего века.

Иннервация : двусторонняя через верхнюю ветвь глазодвигательного нерва (n. III). Верхняя ветвь n. III входит в леватор снизу на границе его задней и средней третей - в 12–13 мм от вершины глазницы.

Детали анатомии : длина брюшка - 40 мм, апоневроза - 20–40 мм.

Три порции мышцы:

Средняя мышечная порция, состоящая здесь из тонкого слоя гладких волокон (рогtio media; m. tarsalis superior s. m. H. Mulleri), вплетается в верхний край хряща; эта порция иннервируется шейным симпатическим нервом, тогда как остальная масса поперечнополосатых волокон леватора получает иннервацию от глазодвигательного нерва.
Передняя порция окончания леватора, превращаясь в широкий апоневроз, направляется к тарзо-орбитальной фасции; несколько ниже верхней орбито-пальпебральной борозды она проникает отдельными пучками через эту фасцию, достигает передней поверхности хряща и распространяется до самой кожи века.
Наконец, третья, задняя, порция леватора (тоже сухожильная) направляется к верхнему своду конъюнктивы.

Такое троякое окончание мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает при ее сокращении возможность совместного движения верхнего века в целом при посредстве хряща (средняя порция), кожи верхнего века (передняя порция) и верхнего конъюнктивального свода (задняя порция мышцы).

При нормальном тонусе леватора верхнее веко занимает такое положение, что край его закрывает роговицу примерно на 2 мм. Нарушение функции поднимателя выражается основным симптомом - опущением верхнего века (ptosis) и, кроме того, сглаженностью верхней орбито-пальпебральной борозды.

В нижнем веке оформленной мышцы, аналогичной леватору, т. е. "опускателя" века, не существует. Тем не менее нижнее веко оттягивается при поворотах глаза книзу фасциальными отростками, проникающими в толщу века и в нижнюю переходную складку конъюнктивы от влагалища нижней прямой мышцы глазного яблока. Этим тяжам, к которым могут примешиваться гладкие мышечные волокна, некоторые авторы присваивают тогда наименование m. tarsalis inferior.

Ход мышцы располагается латеральнее верхней косой и поверх верхней прямой мышцы. В переднем отделе верхней части глазницы леватор окружен тонким слоем жировой клетчатки, здесь же его сопровождают верхнеглазничная артерия, лобный и блоковый нервы, отделяющие его от крыши глазницы.

Верхняя прямая и леватор верхнего века легко разделяются, несмотря на свое близкое соседство, кроме медиальной своей части, где они связаны фасциальной оболочкой. Обе мышцы исходят из одного и того же участка мезодермы. Обе мышцы иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва. Проникает нерв в мышцы с нижней стороны на расстоянии 12-13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный ствол подходит к леватору с наружной стороны верхней прямой мышцы глаза, но также может и прободать ее.

Непосредственно позади верхнего края глазницы к леватору сверху прикрепляется участок плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная связка Витнелла, поддерживающая глазное яброко). Связь между ними довольно сильная, особенно в наружной и внутренней частях. В связи с этим их разделение возможно лишь в центральных участках. С медиальной стороны связка Витнелла оканчивается вблизи блока, при этом она проходит в виде фиброзных тяжей под верхней косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с покрывающей надглазничную выемку фасцией. С наружной стороны связка Витнелла соединяется с фиброзной капсулой слезной железы и надкостницей лобной кости.

Витнелл предполагает, что основной функцией этой связки является ограничение смещения (натяжения) мышцы кзади. Такое предположение автор выдвинул в связи с тем, что ее локализация и распространение аналогичны ограничивающим связкам наружных мышц глаза. Напряжение связки обеспечивает поддержание верхнего века. Если связка разрушена, леватор верхнего века резко утолщается и с внутренней стороны возникает птоз.

Расстояние от поперечной связки Витнелла до нижнего края хрящевой пластинки равняется 14-20 мм, a oт апоневроза леватора до круговой и кожной вставки - 7 мм.

Помимо пальпебральной вставки апоневроз леватора образует широкий фиброзный тяж, присоединяющийся к краю глазницы непосредственно позади внутренней и наружной связок век. Называются они внутренним "рогом" и наружным "рогом". Поскольку они достаточно жесткие, во время резекции леватора возможно поддержание верхнего века в нужном положении путем фиксации "рога" инструментом.

Наружный "рог" представляет собой довольно мощный пучок фиброзной ткани, частично разделяющий внутреннюю часть слезной железы на две части. Располагается он снизу, прикрепляясь в области наружного бугорка глазницы к наружной связке века. Не учитывание этой анатомической особенности в ходе удаления опухоли слезной железы может привести к птозу латеральной части верхнего века. Внутренний "рог", напротив, истончаясь, превращается в тонкую пленку, которая проходит над сухожилием верхней косой мышцы по направлению к внутренней связке века и заднему слезному гребешку.

Волокна сухожилия леватора вплетаются в соединительную ткань хрящевой пластинки верхнего века примерно на уровне ее верхней трети. При сокращении мышцы веко поднимается и при этом укорачивается преапоневротическое пространство и удлиняется постапоневротическое.

Благодаря мигательным движениям они способствуют равномерному распределению слез ной жидкости по их поверхности. Верхнее и нижнее веки у медиально го и латерального углов соединены между собой посредством спаек (comissura palpebralis medialis et lateralis). Приблизительно за 5 мм до слияния внутренние края век меня ют направление своего хода и обра зуют дугообразный изгиб. Очерчен ное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis). Здесь же находятся небольшое розо ватого цвета возвышение - слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и примы кающая к нему полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae). При открытых веках края их огра ничивают пространство миндалевид ной формы, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взросло го человека), а высота в центральном отделе колеблется от Ю до И ммния.кровоснабжение век

Веки имеют обильную сеть широко

анастомозирующих сосудов глазничной (ветви внутренней сонной артерии) и верхнечелюстной (ветви наружной сонной артерии) артерий. Они образуют аркады на веках, обеспечивая им хорошее питание и регенерацию (при травмах, операциях).

Отток венозной крови происходит в сторону вен лица и глазницы, между которыми существуют анастомозы. Клапанов в венах нет,и кровь циркулирует в разных направлениях. Вследствие этого возможны переход воспалительного процесса век (абсцесс, флегмона, ячмень и др.) верхней половины лица в глазницу и пещеристую пазуху и развитие гнойного менингита.

Лимфатические сосуды верхнего века впадают в лимфатические узлы, расположенные впереди ушной раковины, нижнего века в узлы, находящиеся на уровне угла нижней челюсти.

Мышечный аппарат век, его иннервация

Под кожей век расположена круговая мышца глаза, в которой различают глазничную и вековую части. Волокна глазничной части начинаются от лобного отростка верхней челюсти на внутренней стенке глазницы, сделав полный круг вдоль края глазницы, прикрепляются у места своего начала. Волокна вековой части не имеют кругового направления и перекидываются дугообразно между медиальной и латеральной спайками век. Их сокращение вызывает смыкание век во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы.

Медиальная спайка, начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребешка, идет к внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во внутренние концы хрящей обоих век. Задние фиброзные волокна этой связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему слезному гребешку. Таким образом, между передним и задним коленами медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слезный мешок.

Волокна вековой части, которые начинаются от заднего колена связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости, называют слезной частью круговой мышцы глаза. Во время мигания она растягивает стенку слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера.

Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями ресниц и выводными протоками желез хряща век (мейбомиевых желез), составляют ресничную мышцу. При ее соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу.

По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца поднимающая верхнее веко, которая начинается от надкостницы орбиты в области зрительного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к вековому пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюнктиве верхней переходной складки. Эта мышца находится у переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое строение распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее века, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века.

Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом. Две ножки мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее часть, состоящая из гладких волокон – симпатическим нервом.

Диагностика

Начинают исследование больного с осмотра век, при котором устанавливают состояние кожи и краев век, их положение (заворот, выворот), рост ресниц, ширину глазной щели, наличие светобоязни, слезотечения, спазма.

Осмотр соединительной оболочки возможен только при вывернутых веках. Нижнее веко выворачивается легко: для этого следует оттянуть его книзу и слегка прижать к костному краю орбиты; больной должен смотреть кверху При этом становится видна слизистая оболочка нижнего века и переходная складка.

Новообразования. Опухоли век - доброкачественные, злокачественные и местнодеструирующие опухоли, происходящие из различных тканей века. Доброкачественные опухоли:папиллома, Старческая бородавка (базальноклеточная папиллома, себорейный кератоз)

Несколько напоминает папиллому, однако значительно больше подвержена ороговению,Кератоакантома Трихоэпителиома Наблюдается редко. Происходит из волосяного фолликула. Различаются несколько морфологических форм этой опухоли: кистозная, светлоклеточная, солидная и сложная (комбинация трёх предыдущих видов). Она возникает преимущественно в центральной части нижнего века и хорошо отграничена от соседних тканей.

Опухоли с местнодеструирующим ростом Базалиома.Чаще всего развивается на нижнем веке (46,6% случаев) и у внутреннего края глаза (34,4%). Наблюдается у пожилых людей в возрасте 50-70 лет, но встречается и в более молодом возрасте.Прогрессирующий невус. Этот вид опухоли является результатом малигнизации доброкачественного невуса в меланому.

Злокачественные опухоли.Рак века.Рак века составляет около 20% всех опухолей век. Он возникает чаще всего в области интермаргинального пространства и на границе эпителия слизистой оболочки и эпидермиса. Его развитию предшествует наличие предраковых заболеваний. Опухолевые клетки происходят из эпидермиса, шиповидного слоя волосяных фолликулов, выводных протоков слёзных и мейбомиевых желёз.

Рак мейбомиевых желёз (аденокарцинома мейбомиевых желёз, рак сальных желёз).карцинома нижнего века но весьма злокачественная опухоль, которая маскируется под базалиому, но рано даёт обширные регионарные и отдалённые метастазы и имеет неблагоприятный прогноз.Меланома века.Редкий вид опухоли века, развивающийся на фоне невуса. Клиническое течение - как у меланомы других локализаций. Злокачественные мезенхимальные опухоли века.К ним относятся фибросаркома и ангиосаркома, для которых описаны лишь единичные случаи.Лечение опухолей века зависит от гистологического строения новообразования, клиническо течения заболевания, локализации и степени распространённости опухолевого процесса.Доброкачественные опухоли лечат хирургическим способом. Для этого новообразования подвергают электрокоагуляции, криодеструкции и хирургическому удалению. В случае лечения гемангиом используют также лучевое лечение.Злокачественные опухоли также успешно удаляют криодеструкцией. В случае лечения распространённых злокачественных опухолей после гамма-терапии и хирургического вмешательства прибегают к послеоперационной пластике для замещения дефектов. Химиотерапия при лечении опухолей века не имеет широкого распространения.

32. Заболевания век (блефариты, халазион, ячмень, новообразования). Этиология, диагностика, лечение.

Блефарит - двустороннее воспа ление краев век, почти всегда имею- лдее хроническое течение и являю- /щееся одним из наиболее часто встречающихся глазных заболева ний. В зависимости от этиологии выде ляют инфекционные, воспалитель ные и невоспалительные блефариты. Инфекционный блефарит чаше бы вает бактериальным (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata), возможно пора жение вирусами (вирус простого гер песа, вирус опоясывающего герпеса, контагиозный моллюск), патогенны ми грибами (Pityrosporum ovale и Р. oibiculare), членистоногими (клеши - Demodex folliculorum humanis и D. brevis, вши - Phthirus pubis). Неин фекционный блефарит возникает при себорее, розовых угрях, экземе. Блефариты значительно чаще диаг ностируют у пожилых людей и при иммунодефиците различной этиоло гии (ВИЧ, иммуносупрессивная хи миотерапия). По характеру течения блефарит может быть острым и хроническим. Факторами, провоцирующими хрони ческое течение воспаления, служат аномалии рефракции (неадекватная коррекция при гиперметропии и ас тигматизме), синдром "сухого глаза", хронический конъюнктивит, заболева ния желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит и др.), эндокринной системы (сахарный диабет), а также воздействие аллергенов (включая ле карственные препараты), пыли, сухо го воздуха, дыма. В зависимости от локализации процесса выделяют патологию пе редней (передний краевой блефа рит) и задней (задний краевой бле фарит) пластины век. Передний краевой блефарит - местное про явление патологии кожи (себорея, розовые угри), сопровождается стафилококковой или иной инфек цией с формированием интрафол- ликулярных абсцессов. Задний краевой блефарит возникает как следствие дисфункции мейбомие- вых желез. Выделяют следующие основные клинические формы блефаритов: че шуйчатый, язвенный, задний (крае вой), демодекозный.Ячмень - острое болезненное гнойное воспаление мейбомиевых желез или других желез края века. Часто вызывается Staphylococcus aureus. Наружный ячмень - острое бактериальное воспаление сальных или потовых желез с формированием локального абсцесса. Внутренний ячмень, или мейбомит, возникает при гнойном воспалении мейбомие вых желез. Ячмень часто возникает на фоне диабета, хронических желу дочно-кишечных заболеваний и со четается с вульгарными угрями, ги повитаминозом и иммунодефици том. В начале заболевания при зажму ривании появляется ощущение дис комфорта у свободного края века, пальпация этого участка болезненна. С появлением инфильтрата у края века нарастает отек. Интенсивность боли обычно соответствует степени выраженности отека. Ко 2-3-му дню появляется гнойная "головка" в об ласти болезненного воспаленного ресничного края века. На 4-й день "головка" вскрывается с выделением некротического "стержня" и гноя. После самопроизвольного вскрытия к концу недели симптомы (отек, ги перемия) быстро исчезают. Наружный ячмень располагается на крае века, где находятся потовые железы век. Внутренний ячмень можно увидеть только при вывороте века. Вокруг ячменя конъюнктива воспалена, отечна. Возможны увели чение и болезненность околоушных лимфатических узлов. Выдавливание ячменя очень опасно, так как может привести к развитию орбитального целлюлита, тромбоза вен орбиты, тромбоза кавернозного синуса и гной ного менингита (очень редко). Ячмень дифференцируют с хала- зионом (при пальпации плотный) и дакриоаденитом (другая локализа ция очага воспаления). Лечение консервативное: капли и мази с антибиотиками, сухое тепло. Применение "влажного тепла" недо пустимо, так как оно провоцирует появление новых абсцессов. При реци дивирующем характере заболевания назначают общеукрепляющую тера пию, биодобавку "Пивные дрожжи", целесообразно обследование у эн докринолога, гастроэнтеролога, дер матолога. Прогноз хороший. Халазион - безболезненное округ лое образование плотноэластической консистенции в тарзальной пластин ке века, не спаянное с кожей. временное возникновение несколь ких халазионов на верхних и нижних веках. От ячменя халазион отличается большей плотностью. Кожа над ним легко смещается, цвет ее не изменен. При рецидивирующих быстрорасту щих халазионах требуется диффе ренциальная диагностика с адено карциномой мейбомиевой железы. Медленное (в течение нескольких месяцев) увеличение образования, его спаянность с тарзальной пла стинкой, интактная кожа дают осно вание без затруднений установить диагноз халазиона. При лечении халазиона в началь ной стадии применяют местные инъ екции кеналога, дексаметазона или протеолитических ферментов, одна ко радикальным является хирургиче ское лечение. Разрез пальпебральной конъюнктивы производят перпенди кулярно краю века (рис. 7.10, а), ха лазион удаляют в капсуле. В случае вскрытия капсулы ее содержимое удаляют острой ложечкой (рис. 7.10, б). Обязательно выполняют полное иссечение капсулы и ее гистологиче ское исследование (с целью исклю чения аденокарциномы). Прогноз хороший. Возможно об разование новых халазионов.

БОЛЕЗНИ МЫШЦ ВЕК

Движение века обусловлено функцией двух мышц: круговой мышцы (т. огЫси1ап81), которая смыкает веки, и мышцы, поднимающей верхнее веко (т. 1еуагог ра1реЬгае кирепот). Раздражение круговой мышцы приводит к судорожному сжатию век – блефароспазму; парез или паралич этой мышцы обусловливает недостаточное закрытие веками глазного яблока – лагофтальм; поражение мышцы, поднимающей верхнее веко, обусловливает опущение, свисание верхнего века – птоз (р1°818).

Блефароспазм – спазм круговой мышцы век. Возникает ре-флекторно при заболеваниях роговицы. Особенно сильно выражен у детей при туберкулезно-аллергическом кератоконъюнкти-вите. Веки судорожно сжаты, больной не в состоянии их открыть из-за светобоязни. При длительном спазме появляется застойный отек век.

Блефароспазм – прогрессирующее заболевание, сопровождающееся непроизвольными тоническими спастическими сокращениями круговых мышц обоих глаз продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут – клоническое (учащенное и усиленное мигание); тоническое сокращение (спазм), приводящее к сужению глазной щели и с годами даже к полному закрытию. Заболевание обычно возникает у лиц старше 50 лет, часто сопряжено с болезнью Паркинсона. Женщины заболевают в три раза чаще. Может быть одно и двусторонний спазм, сочетается со спазмом мышц лица, рук, ног. Причиной развития заболевания предполагается центральный генез поражения нервной системы. Может возникнуть болевой тик при невралгиях (раздражениях) тройничного нерва при кариесе зубов, полипов носа, после перенесенной нейроинфекции и психических травм, может быть вызван заболеваниями переднего отрезка глаза, при электроофтальмии и др. Наблюдается часто при поражениях конъюнктивы и роговицы, часто у детей 7–8 лет после перенесенной инфекции, психических травмах, при попадании за веки инородного тела и при ряде заболеваний глаз, когда спазм век развивается рефлекторно.

Спазмы практически всегда двусторонние, обычно начинаются с легких подергиваний, с течением времени могут перейти в контрактуры и спазмы мышц верхней части лица. В тяжелых случаях заболевание может прогрессировать до тех пор, пока пациент не становится практически слепым. Провоцирующими факторами являются стрессы, яркий свет, зрительная нагрузка.

Дифференциальную диагностику проводят с гемифациаль-ным спазмом, для уточнения диагноза требуется проведение МРТ или МРТ – ангиографии. Невралгия тройничного нерва, экстрапирамидальные заболевания (энцефалит, рассеянный склероз), психогенные состояния могут сопровождаться блефароспазмом. Дифференцируют от рефлекторного блефа-роспазма, возникающего при стимуляции ветвей тройничного нерва (язва роговицы, инородное тело в роговице, иридоцик-лит).

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Лечение зависит от причины заболевания. В некоторых случаях помогают периорбитальные новокаиновые блокады, массаж, препараты брома, анальгетики, 1 %-ный раствор дикаина. Обязательно лечение основного заболевания. Но в целом медикаментозные способы лечение блефароспазма малоэффективны. В последнее время применяют местные инъекции токсина ботулизма (тип А), который вызывает временный паралич круговой мышцы глаза.

Хирургическое лечение (лиэктомию) проводят при непереносимости ботулотоксина или неэффективности лечения этим препаратом.

Блефароспазм плохо поддается лечению, рецидив заболевания после инъекции ботулотоксина возникает через 3–4 месяца, в связи с чем требуется проведение повторных курсов инъекций.

Паралич круговой мышцы – лагофтальм (заячий глаз) – неполное смыкание глазной щели. Этим термином обозначают клиническое состояние, при котором глазная щель не закрывается либо из-за паралича лицевого нерва, либо при наличии грубых рубцовых изменений нижнего века или окружающих тканей лица после травм и заболеваний (туберкулезная волчанка; радикальные операции по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, ожоги и др.). Поражение лицевого нерва может быть врожденным, идиопатическим (паралич Белла), развиться как следствие переохлаждения, заболевания уха, менингита, ВИЧ-инфекции и других заболеваний. Ла-гофтальм иногда обусловливается также врожденной короткостью век, но гораздо чаще он зависит от рубцовых процессов на коже лица и век и нередко обусловливается значительным выпячиванием глазного яблока (экзофтальм); это наблюдается при росте позади глаза опухоли и при других орбитальных процессах.

Объективно глазная щель на стороне поражения заметно шире, нижнее веко опущено и отстает от глазного яблока. Вследствие выворота нижнего века и слезной точки появляется слезотечение. Из-за несмыкания век глаз открыт во время сна.

Вследствие неполного смыкания век часть глазного яблока остается открытой, в результате возникают воспалительные изменения конъюнктивы и роговицы, так как резко нарушена защитная функция век, и передняя поверхность глаза постоянно подвергается воздействиям внешней среды, высыхает, мутнеет. Крайне тяжелым, опасным для зрения осложнением является кератит при лагофтальме, когда присоединяется вторичная гнойная инфекция, возникают язвы роговицы, дистрофические изменения роговицы.

Лечение зависит от причины возникновения лагофтальма. При параличе лицевого нерва проводят лечение у невропатолога под постоянным наблюдением офтальмолога. Местное лечение на начальном этапе направлено на предупреждение инфицирования, высыхания роговицы и конъюнктивы (искусственная слеза, 20 %-ный раствор сульфацил-натрия, обле-пиховое масло, мази с антибиотиками, особенно на ночь, регулярное закапывание глазных капель с антибиотиками или сульфаниламидами). Для уменьшения слезотечения веко временно подтягивают пластырем.

Возможно выполнение хирургических восстановительных операций – латеральное и медиальное сшивание век производят в процессе лечения (как при временном, так и при стойком лагофтальме), чтобы избежать поражения роговицы, создание временного птоза. С целью функциональной реабилитации вводят золотые имплантаты в верхнее веко, а также осуществляют горизонтальное укорочение нижнего века, чтобы подтянуть его к глазному яблоку

Опущение верхнего века (птоз). Заболевание может быть выражено в большей или меньшей степени. При полном птозе веко закрывает две трети роговицы и область зрачка. Веко само по себе совершенно неподвижно, и больному удается лишь несколько приподнять его путем усиленного сокращения лобной мышцы; при этом кожа лба собирается в складки, а голова больного откидывается назад. При неполном птозе верхнее веко сохраняет некоторую подвижность.

Птоз часто является врожденным. В таком случае он обычно двусторонний и обусловливается врожденным недоразвитием мышц, поднимающих верхнее веко. Чаще имеет место приобретенный птоз, который обычно бывает односторонним и обусловливается параличом той веточки глазодвигательного нерва, которая иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Если же поражен ствол глазодвигательного нерва, то одновременно с этой мышцей оказываются пораженными и другие мышцы глаза, иннервируемые этим же нервом. Приобретенный птоз может зависеть от поражения глазодвигательного нерва на периферии, главным образом при ранениях, или возникает вследствие поражения ядра этого нерва, что чаще всего имеет место при сифилисе мозга.

Частичный птоз наблюдается и при поражении шейного симпатического сплетения, веточки которого иннервируют гладкие волокна мышцы Мюллера, также принимающей участие в поднятии века; при этом одновременно отмечается западе-ние глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз). Перечисленные признаки паралича симпатического нерва составляют так называемый синдром Горнера.

Различают три степени птоза.

I – верхнее веко прикрывает роговицу до верхней трети зоны зрачка.

II – верхнее веко прикрывает роговицу до середины зрачка.

III – верхнее веко прикрывает всю область зрачка.

Двусторонний птоз (иногда асимметричный) характерен для тяжелого системного заболевания аутоиммунной природы – миастении.

Нередко сочетается с бинокулярной диплопией и нистаг-моидными движениями глазного яблока.

Лечение. Прежде всего, лечение должно быть направлено на устранение причины, вызывающей птоз.

Хирургическое лечение при птозе обычно проводится в возрасте от 2 до 4 лет. При стойком птозе прибегают к одной из многочисленных операций, имеющих целью поднять опущенное веко: чаще всего путем соединения швами мышцы, поднимающей верхнее веко, с лобной мышцей, а иногда с верхней прямой мышцей; в других же случаях стремятся укоротить мышцу, поднимающую верхнее веко, и тем самым усилить ее действие.

Начало – сухожильное кольцо вокруг зрительного канала

Прикрепление – хрящ верхнего века

Функция: поднимает верхнее веко

ЗРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗАТОР. ЗРИТЕЛЬНЫЙ ПРОВОДЯЩИЙ ПУТЬ

Расположение 1-х нейронов: Палочки и колбочки, располагаются в сетчатке, являются преобразованными нейронами. Преобразуют энергию световых квантов в нервный импульс;

Ход аксонов 1-х нейронов: внутри сетчатки, к биполярным нейронам;

Расположение 2-х нейронов: Биполярные нейроны, располагаются в сетчатке, посылают аксоны к ганглиозным нейронам;

Ход аксонов 2-х нейронов: идут в сетчатке, заканчиваются синапсами на ганглиозных нейронах

Расположение 3-х нейронов: В сетчатке. Аксоны ганглиозных нейронов, выходя из глазного яблока, образуют зрительный нерв;

Ход аксонов 3-х нейронов: Зрительный нерв (через зрительный канал выходит в среднюю черепную яму), Зрительный перекрест (Аксоны, идущие от медиальных полей сетчатки, перекрещиваются в хиазме и уходят в зрительный тракт противоположной стороны; аксоны, идущие от латеральных полей сетчатки, идут в зрительный тракт своей стороны), зрительный тракт, далее:

Латеральное коленчатое тело (Заканчиваются синапсами на нейронах ядра латерального коленчатого тела);

Верхние холмики четверохолмия (Заканчиваются синапсами на нейронах ядра верхнего холмика)

Ход аксонов 4-х нейронов:

А) Из ядра латерального коленчатого тела:

Задняя ножка внутренней капсулы (формируют зрительную лучистость), затылочная доля полушария конечного мозга, где заканчиваются в корковом ядре зрительного анализатора (Клин, шпорная борозда, язычная извилина);

Б) Из ядра верхнего холмика:

К ядрам глазодвигательного нерва (III пара ЧМН), которые управляют движениями мышц глазного яблока, аккомодацией и диаметром зрачка;

Через задний продольный пучок к ядрам IV и VI пар черепно-мозговых нервов и моторным нейронам шейного отдела спинного мозга

ИННЕРВАЦИЯ ВЗГЛЯДА

Это механизм управления синхронным поворотом глазных яблок и головы в сторону объекта наблюдения. Центр иннервации взгляда находится в премоторной зоне левого полушария. Проводящий путь от центра направляется в мост к ядрам отводящих нервов. Оттуда синхронизирующие команды через задний продольный пучок поступают в средний мозг к ядрам глазодвигательного и блокового нервов, а также к моторным нейронам шейного отдела спинного мозга.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Укажите оболочки глазного яблока

2. Укажите части светопреломляющего аппарата глазного яблока

3. Укажите части белочной оболочки

4. Укажите части сосудистой оболочки

5. Охарактеризуйте строение ресничного тела

6. В чем заключается механизм аккомодации?

7. Охарактеризуйте строение радужной оболочки

8. Охарактеризуйте строение хрусталика

9. Охарактеризуйте строение передней и задней камер глазного яблока

10. Укажите место образования и путь оттока водянистой влаги

11. Охарактеризуйте строение сетчатки