Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия»

Министерство здравоохранения Украины

Реферат

«Мастэктомия»

Выполнила

Студентка 2-го курса,103б группы

Саливончик В.А.

Днепропетровск

План

1.Определение

2.Виды операций

3. Показания к мастэктомии

4. Проведение хирургической операции

5. Послеоперационный период и осложнения

6.Использованная литература

Определение

Мастэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению груди. Основными и предопределяющими показаниями к данному оперативному вмешательству являются: рак или саркома молочной железы и гангрена, возникающая вследствие гнойного процесса в груди. Последнее встречается крайне редко. Также, операция по удалению показана в следующих случаях: когда опухоль обнаружена более, чем в одной области молочной железы; когда у пациентки очень маленькая грудь, в результате операции останется очень мало ткани, и будет выраженная деформация молочных желез; когда возникает невозможность проведения курса лучевой терапии после лампэктомии (удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей без обширного иссечения тканей).

Согласно статистическим данным Минздрава, рак молочных желез – наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у российских женщин. И ежегодно этот показатель заболеваемости растет. Лечение рака принято разделять на местное (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) и системное (химиотерапия, гормонотерапия, «таргетная» терапия). На сегодняшний день техника оперативных вмешательств на почве рака груди достигла большого прогресса. Однако всегда необходимо помнить, что любая операция – это стресс для организма, способный принести целый ряд последствий.

Лечение рака молочной железы хирургическим методом специфичное, требует от хирурга-онколога определенных навыков, знаний и опыта. В случае если проведена адекватная, радикальная операция в соответствии с индивидуальными особенностями роста и распространения опухолевого процесса пациента метод называют радикальным. Лечение рака груди железы должно осуществляться только в специализированных медицинских учреждениях, к которым в полной мере относится «Клиника Карташевой», где маммология является приоритетным направлением деятельности.

Виды операций

Существует несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда. Именно им в большей степени и посвящена статья.

Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности. В многочисленных исследованиях ученые доказали, что радикальность вмешательства за счет удаления мышц не увеличивается, поэтому в настоящее время от этой операции в большинстве случаев отказываются. Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.

Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа – вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

Мастэктомия по Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.

Мастэктомия по Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Простая мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией (тонкая эластичная ткань, покрывающая мышцу) большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.

Мастэктомия по Пирогову

Операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной области.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются.

Простая мастэктомия, мастэктомия с лимфаденэктомией, гемимастэктомия с лимфаденэктомией в настоящее время не находят широкого применения, вследствие того, что при них чаще всего не удается полностью удалить жировую, клетчатку с лимфатическими узлами.

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией

Молочную железу удаляют единым блоком с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Данная операция предполагает одномоментную реконструкцию. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли.

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой

При выполнении субтотальной радикальной резекции молочной железы с последующей реконструкцией после рассечения кожи молочной железы удаляют не менее 75% ее ткани с опухолью, участком кожи над ней, отступя не менее 5 см. Необходимо обязательное удаление подареолярной зоны железы. Иссечение проводят во всю толщу молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс не удаляют.

Радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой с использованием поперечного кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на одной прямой мышце живота

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Органосохраняющие операции

Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли груди в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)

Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).

В отечественной практике ОСО принято называть радикальной резекцией – удаление сектора ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающего опухолевый узел, лимфодиссекция 1-3 уровней.

Патологии молочных желез встречаются как у женщин, так у и мужчин. Большинство из них представляют угрозу для здоровья и требуют обязательного медицинского вмешательства. Когда консервативная терапия заболеваний оказывается неэффективной или невозможной, проводят хирургическое лечение – мастэктомию. Что это такое, в каких случаях назначается и что нужно знать о послеоперационном периоде, узнаем далее.

Что это такое

Мастэктомия – это хирургическая операция по удалению молочной железы. Вместе с ней иссекают прилежащие лимфатические узлы и подкожную жировую клетчатку. В зависимости от вида вмешательства удаляют также малую и/или большую грудные мышцы.

Цель операции – предотвратить распространение патологических процессов в молочной железе.

Это серьёзная травматичная процедура, связанная с рисками и возможными послеоперационными осложнениями, но при некоторых заболеваниях груди только проведённая мастэктомия даёт шанс на жизнь.

Показания к мастэктомии

Радикальное вмешательство при лечении заболеваний молочных желез проводится в основном у женщин (97% всех случаев) и назначается:

• при наличии ;
• при ;
• при множественных ;
• при ;
• при и его осложнениях (флегмонозная или гангренозная формы);
• для профилактики развития рака груди, если пациентка входит в группу риска по генетической предрасположенности.

Реже проводится мастэктомия у юношей и мужчин. Показанием к её назначению является гинекомастия – увеличение молочных желез, связанное с гормональными нарушениями в организме.

Типы хирургического вмешательства

Ещё в недавнем прошлом мастэктомия проводилась одним стандартным способом – радикально по Холстеду-Майеру. В ходе операции поражённая молочная железа удалялась полностью вместе с мышцами, лимфоузлами и подкожно-жировой клетчаткой, расположенными в подмышечной, подключичной и подлопаточной областях.

Достижения в хирургии расширили возможности оперативного вмешательства при лечении заболеваний груди — были найдены более щадящие (но не менее эффективные) решения.

В настоящее время применяются несколько типов мастэктомии:

• частичная;
• радикальная (классическая и модифицированная);
• профилактическая.

Выбор вмешательства зависит от стадии и степени патологии молочной железы, а также от возраста и общего состояния здоровья женщины.

Частичная мастоэктомия

При частичной мастэктомии удаляется только часть груди, в которой обнаружено новообразование. Такая операция возможна на ранней стадии рака, при гнойных формах мастита, фиброзно-кистозной мастопатии.

При раке для предотвращения дальнейшего распространения злокачественных клеток обязательно проводится курс лучевой терапии. После операции необходим постоянный контроль за состоянием груди и при рецидиве показано уже радикальное удаление железы.

Радикальная мастэктомия

Классический вариант радикальной мастэктомии (по Холстеду) используется и по сей день. Операция выполняется в следующих случаях:

• вовлечение в процесс распространения опухоли клеток большой грудной мышцы;
• метастазирование в лимфоузлы, расположенные по задней поверхности мышцы;
• в паллиативной медицине для облегчения состояния пациента.

Метод нередко приводит к послеоперационным осложнениям, особенно часто встречается ограничение в подвижности плечевого сустава.

Если женщина не имеет показаний для проведения классической радикальной мастэктомии, выбор делают в пользу более щадящих модифицированных вариантов вмешательств:

• по методу Пейти-Дайсона с удалением молочной железы, лимфоузлов, прилегающих тканей и малой грудной мышцы;
• по методу Маддена, при котором сохраняются обе мышцы груди.

Операции сопровождаются значительно меньшими кровопотерями и более быстрым заживлением швов. Основное преимущество – снижение случаев послеоперационных осложнений.

Профилактическая мастэктомия

Мастэктомия с целью профилактики возникновения или развития онкологического заболевания груди назначается женщинам с генетической предрасположенностью к болезни (если в анализах была выявлена мутация гена BRCA) или тем, у кого уже был рак одной молочной железы.

Вмешательство проводят как радикальное, так и частичное с сохранением соска и ареолы груди. Может быть односторонним или двухсторонним. Во время мастэктомии есть возможность одновременно произвести реконструкцию молочных желез.

Анализы и подготовка к операции

Мастэктомия назначается только в случае подтверждения соответствующих диагнозов после лабораторных исследований анализов и аппаратных обследований пациента.

Перед операцией назначается:

• общий и клинический анализ крови;
• рентгеновские снимки молочной железы и области подмышечных впадин (маммография, аксиллография);
• магнитно-резонансная томография;
• биопсия молочной железы.

В подготовку перед хирургическим вмешательством входит также прохождение ЭКГ, флюорографии. Обязателен личный осмотр пациента специалистом. Врачу необходимо сообщить о следующем:

• о приёме всех лекарственных препаратов или БАДов, даже если это растительные настойки или витаминные комплексы;
• об имеющихся хронических заболеваниях и перенесённых ранее серьёзных болезнях;
• о возможной аллергической реакции на препараты или общий наркоз.

При наличии воспалительных процессов в организме за 2 недели до операции пациентка должна пройти курс антибактериальной терапии.

За неделю перед мастэктомией в случае использования препаратов, разжижающих кровь, необходимо прекратить их приём.

Перед операцией нельзя кушать (за 12-16 часов) и пить (за 2-4 часа), накануне вечером рекомендуется сделать очистительную клизму.

Кроме того, необходимо позаботиться о том, кто будет забирать из больницы и возьмёт на себя послеоперационный уход.

Риски, связанные с мастэктомией

Как и любое другое оперативное вмешательство, мастэктомия сопряжена с рисками и возможными осложнениями во время процедуры:

• риск тромбоэмболии лёгочной артерии (формирование и отрыв тромба);
• проблемы с дыханием;
• аллергия на наркоз или лекарственные препараты;
• кровотечение и потеря крови;
• сердечный приступ.

Осложнения можно предотвратить, если предварительно предупредить врача об аллергических реакциях и перенесённых болезнях и тщательно следовать рекомендациям по предоперационной подготовке.

Как проводится операция

Мастэктомия проводится под общей анастезией, длительность составляет 2-3 часа в зависимости от вида вмешательства. Время операции увеличится, если одновременно выполняется реконструктивная хирургия.

Хирург скальпелем делает овальный разрез под грудью от внутренней стороны у грудины до подмышечной впадины длиной 12-16 см. Ткани молочной железы удаляются вместе с подкожной клетчаткой, подключичными, подлопаточными и подмышечными лимфоузлами, в случае необходимости с грудными мышцами.

Затем разрез зашивается, накладываются рассасывающие швы или скобы, которые снимаются врачом через 12-14 дней. Для удаления лишней жидкости и ускорения заживления раны под кожу груди устанавливают дренаж – одну или две пластиковые трубки.

По окончании операции женщину перевозят в палату, где в течение первых 36-48 часов находится под пристальным наблюдением медицинского персонала.

Послеоперационный период

Мастоэктомию относят к числу сложных хирургических вмешательств. Послеоперационный период восстановления длится 2-3 месяца. В стенах же лечебного учреждения придётся провести не более 4 дней, если была сделана – около недели. В течение первого месяца придётся регулярно посещать стационар для перевязок и осмотра.

На следующий день после операции можно вставать и начинать потихоньку ходить. Рекомендуется как можно раньше начать реабилитационные мероприятия, которые назначит врач. Это предотвратит риск развития осложнений и ускорит восстановление.

Сразу после отхождения от наркоза и последующие 3-4 дня будут чувствоваться интенсивные болевые ощущения в области груди. Чтобы уменьшить их выраженность, врач пропишет обезболивающие средства.

Домой выписывают с дренажными трубками, убирают их спустя 5-7 дней во время контрольного осмотра. Медсестра должна научить, как обращаться с дренажом и расскажет о правилах, позволяющих поддерживать гигиену тела, не повредив повязки и дренаж.

Последствия мастэктомии

После удаления молочной железы у женщины образуется обширная раневая поверхность в области груди, которая требует правильного ухода. Такое вмешательство редко проходит бесследно для физического и психологического здоровья женщины.

Специалисты выделяют несколько наиболее часто встречаемых последствий мастоэктомии.

• ранние и поздние осложнения;
• рецидивы заболеваний;
• психологические травмы, связанные с потерей привлекательности, инвалидностью.

Зная о возможных последствиях операции и методах их преодоления заранее, можно избежать паники и проще справиться с ними.

Осложнения после мастэктомии

Несмотря на то, что методики хирургического вмешательства постоянно совершенствуются, число различных осложнений остаётся высоким.

Наиболее подвержены риску пациенты:

• пожилого возраста (старше 60 лет);
• с избыточной массой тела;
• с хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, гипертонической болезнью);
• имеющие грудь большого размера (с 4-го);
• после лучевой или химиотерапии.

Предоперационная подготовка этой группы пациентов должна проводиться ещё тщательнее, а реабилитационные процедуры — внимательнее.

Выделяют ранние и поздние послеоперационные осложнения. К ранним (возникшим в течение первых 3-4 дней) относят:

• кровотечение вследствие плохой свёртываемости крови, расхождения швов;
• истечение лимфы (лимфорея);
• краевой некроз с расхождением швов;
• инфицирование и нагноение раневой поверхности (возникает при нарушениях правил асептики и антисептики при операции или в процессе перевязки).

Помимо ранних осложнений, у женщин нередко возникают отдаленные по времени последствия мастэктомии:

• нарушение оттока лимфы от руки, что приводит к застою лимфоидной жидкости и сильному увеличению конечности в объёме (лимфостазу);
• нарушение венозного кровообращения из-за повреждения подключичной или подмышечной вен;
• рожистое воспаление, провоцируемое лимфостазом и присоединением стрептококковой инфекции;
• появление келоидных рубцов, причиняющих боль при движении;
• отёк плечевой зоны, потеря кожной чувствительности;
• ограничение подвижности верхней конечности;
• фантомные боли в груди.

Предупреждение развития осложнений и срок восстановительного периода после операции во многом зависит от квалификации хирурга и от самой пациентки.

Рецидивы после мастэктомии

Даже после удачно проведённой операции по удалению молочной железы иногда случаются рецидивы рака. Возникают они через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства и протекают агрессивнее сложнее и, чем в первый раз.

Причинами рецидивов становятся:

• недостаточная диагностика (в ходе обследования не удалось выявить отдельные злокачественные клетки, поэтому они не были удалены);
• операции, проведённые на поздних стадиях болезни;
• метастазирование в регионарные лимфоузлы;
• отсутствие лучевой или химиотерапии после мастэктомии;
• низкодифференцированная форма опухоли.

Если в течение пяти лет после операции не были выявлены рецидивы болезни, рак считается побеждённым.

Психологические травмы

Для некоторых женщин самой серьёзным осложнением после мастэктомии является депрессия, связанная с осознанием того, что они стали сексуально непривлекательными, неполноценными, ущербными. Также стресс может быть вызван вынужденной сменой образа жизни, которая происходит в послеоперационный период вследствие ослабленности организма и невозможности выполнять привычные обязанности по дому, работать.

В преодолении психологических травм важна поддержка семьи и близких, друзей, лечащих врачей. В тяжёлых случаях рекомендуется обратиться за помощью к специалистам-психотерапевтам. Чтобы не комплектовать из-за отсутствия груди, нужно обязательно приобрести специальное корректирующее бельё или решить вопрос о реконструкции молочной железы.

Проблемы со швами после мастэктомии

Медленное заживление послеоперационных ран (воспаление швов, болевые ощущения) – проблема, с которой сталкивается половина женщин после мастэктомии при раке. Это связано с угнетением метаболизма при онкологическом заболевании. Осложняет ситуацию послеоперационное прохождение лечения с использованием лекарственных средств, тормозящих или полностью подавляющих деление клеток (химиотерапия).

Для заживления швов необходимо обрабатывать их антисептическими, противовоспалительными и ранозаживляющими мазями:

• Банеоцин;
• Солкосерил;
• Стелланин;
• Метилурацил;
• Эплан;
• Вулназан.

Скорейшему затягиванию швов будет способствовать соблюдение правил гигиены и режима лечения.

Лимфостаз и отёки руки

Застой лимфатической жидкости в руке (лимфостаз) после мастэктомии возникает в результате удаления в ходе операции лимфоузлов, вследствие чего нарушается циркуляция лимфы. При этом появляется отёчность и боль в конечности, снижение мышечного тонуса. Рука может увеличиться в размере в несколько раз по сравнению со здоровой.

Для устранения лимфостаза применяется целый комплекс мер:

• массаж и самомассаж;
• ношение компрессионного рукава;
• фотодинамическая терапия (с использованием монохроматического излучателя);
• приём лекарственных препаратов (диуретиков и венотоников);
• метаболическая терапия (применение антиоксидантных средств натурального происхождения);
• диета;
• лечебная физкультура.

Отёк руки обычно проходит спустя месяц после появления патологии, но может сохраняться и в течение нескольких лет, не поддаваясь лечению.

Противопоказания после операции

Комплекс реабилитационных мероприятий помогает избежать послеоперационных осложнений и сократить сроки выздоровления. Но на успех восстановительной терапии оказывает немалое влияние выполнение рекомендаций врача по правилам поведения и режима после мастэктомии.

1. Необходимо избегать мест скопления народа, травм. Из-за нарушения работы лимфоидной системы и слабого иммунитета любая инфекция или царапина может привести к серьёзным последствиям для здоровья.
2. В течение трёх лет после операции нельзя поднимать рукой со стороны удалённой груди тяжести более 1 кг, другой – более 3 кг.
3. Запрещается поднимать руки кверху, низко наклоняться, мыть полы или стирать вручную.
4. Первые три месяца следует воздержаться от половой жизни.
5. Нельзя посещать бани или сауны, принимать горячие ванны.
6. Если операция была проведена по поводу удаления раковой опухоли, не рекомендуется беременеть 2- 3 года – гормональные изменения в организме могут привести к рецидиву болезни.
7. В течение трёх лет не рекомендуется менять климатическую зону проживания, ездить в отпуск в жаркие страны.
8. В рационе питания не должны присутствовать копчёности, консервы. Лучше всего перейти на бессолевую диету.
9. Нельзя курить и употреблять алкоголь.

Без помощи родных и близких в послеоперационный период обойтись невозможно. Родственники должны взять на себя всю работу по дому (по саду), чтобы обеспечить пациентке, перенесшей мастэктомию, условия для скорейшего восстановления. Забота родных и здравый смысл самой женщины являются залогом полного выздоровления в короткие сроки.

Как скрыть швы после мастэктомии

После удаления молочной железы любая женщина испытывает дискомфорт по поводу изменившегося внешнего облика, стесняется послеоперационных шрамов и рубцов. Улучшить психоэмоциональное состояние в этом случае может помочь бельё для женщин, перенёсших мастэктомию. Основная его задача – поддержание экзопротеза молочной железы и замаскировать швы.

Корректирующий бюстгальтер

После мастэктомии рекомендуется использовать бюстгальтер со специальным карманом для экзопротеза. Его можно надевать сразу после снятия дренажа. Особая конструкция белья не причиняет дискомфорта во время ношения и способствует равномерному распределению нагрузки на позвоночник.

Купальники после мастэктомии

Чтобы скрыть швы и отсутствие груди, можно приобрести корректирующий купальник. В нём удобно заниматься лечебной физкультурой в бассейне, гидрокинезиотерапией или просто ходить на пляж.

Купальник удобно садится по фигуре, имеет карман для протеза, не сжимает и не передавливает грудь.

Перед выбором специального белья необходимо проконсультироваться с врачом о виде, размере и форме, особенно если планируется реконструкция груди.

Реконструкция груди после удаления

После мастэктомии женщины часто прибегают к реконструктивной хирургии для восстановления объёма и формы груди – маммопластике. Операция позволяет пациенткам вернуться к полноценной жизни и положительно влияет на их психологическое состояние.

Реконструкция проводится по разным методикам, сроки возможного выполнения операции также разнятся. Выбор метода восстановления груди зависит от типа проведённого хирургического вмешательства по удалению молочной железы, наличия послеоперационных осложнений и пожеланий самой женщины. Одномоментная маммопластика возможна при подкожной и профилактической мастэктомии. После радикального удаления молочной железы для восстановления прежней формы необходимо подождать 8-12 месяцев.

Современная пластическая хирургия предлагает несколько методов реконструкции груди.

1. Метод эндопротезирования. Предполагает помещение силиконовых или солевых протезов в пространство между мышцами и грудной клеткой. Для выполнения этого типа реконструкции груди необходимо достаточное количество собственной ткани на месте удалённой молочной железы. Чаще всего она применяется после подкожной мастэктомии или по методу Маддена и проводится в несколько этапов.
2. Торакодорсальная трансплантация. Этот метод подходит для реконструкции груди после радикальной мастэктомии. Он основан на отсекании участка собственной кожно-жировой ткани с зоны живота, спины или ягодицы и пришивании его к области молочной железы.
3. Реконструкция с помощью SEIA-лоскута «на ножке». Последнее достижение в пластической хирургии. Для формирования будущей груди выполняется абдоминопластика (срезается лишний жир с живота вместе с кожей) и выделяется кровеносный сосуд, который протаскивается внутри живота и вшивается затем в грудную артерию. Благодаря этому лоскут хорошо приживается, а новая грудь на ощупь будет такой же тёплой, как и своя. Со временем возможно даже восстановление чувствительности кожи.

Каждый метод имеет свои нюансы и противопоказания, поэтому выбор реконструктивной операции следует доверить квалифицированному специалисту. Рекомендуется проконсультироваться в нескольких клиниках по пластической хирургии и выбрать оптимальный для себя вариант.

Мастэктомия не должна приниматься женщиной как жизненная трагедия. Успешно проведённая послеоперационная реабилитация и последующая маммопластика станут основой для начала новой полноценной жизни.

Гнойная мастопатия, рак молочной железы - заболевания, от которых не отмахнешься. Они требуют напряженного внимания, обследования и лечения. Среди онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы занимает первое место, среди прочих заболеваний - второе. Последствия не всегда удается прогнозировать.

Важна профилактика и своевременное лечение. В некоторых случаях неизбежна операция - радикальная мастэктомия.

Что такое радикальная мастэктомия

Радикальная, т. е. удаляющая целиком, полностью, с корнем. Понятие мастэктомия имеет греческое происхождение - mastòs «грудь» и ek tome «удаляю». Термину уже более 100 лет.

Практикуют несколько видов мастэктомии. Эффективен каждый из них, отличаются они степенью травматичности. Радикальная мастэктомия - сложная операция, но порой только она может решить существующую проблему.

Выделяют три основных вида мастэктомии:

• по Маддену,
• по Пейти,
• по Холстеду.

Самой щадящей считается радикальная мастэктомия по Маддену.

Что такое радикальная мастэктомия, вы узнаете из этого видео:

Виды

По Маддену

Метод подразумевает сохранение обеих грудных мышц, что делает его максимально щадящим. Молочная железа удаляется блоком с лимфатическими узлами и подкожным жировым слоем.

После извлечения молочной железы прослеживаются все нервные окончания и сосудистые звенья, что позволяет избежать кровопотерю. Такой вид операции наделен существенным преимуществом: сохранность радикальности, относительно низкая травматичность, низкий процент осложнений.

По Холстеду

Мастэктомия по Холстеду-Майеру - это классическая операция. Единым комплексом удаляют молочную железу, кожу, подкожную клетчатку, грудные мышцы, подкожную жировую клетчатку (подключичной, подмышечной и подлопаточной области), лимфоузлы.

Метод часто вызывает осложнения, главным из которых является ограничение подвижности плечевого сустава. Применяют его крайне редко, когда другие методы не помогут справиться с проблемой, например - обширные метастазы, поражающие грудную мышцу, лимфоузлы и пр.

По Пейти

Мастэктомия по Пейти представляет собой модификацию предыдущего вида и имеет полное название - модифицированная радикальная мастэктомия. Ее основатель д-р Пейти предложил широкое иссечение кожи и сохранность большой грудной мышцы. В ходе операции удаляется лишь малая мышца, что делает метод более щадящим и позволяет избежать серьезные осложнения.

По Пирогову

Удаляется молочная железа и клетчатка подмышечной области.

Простая мастэктомия

Удаляется молочная железа и фасция большой грудной мышцы.

Методика с использованием пластики трам-лоскутом

Методика реставрации молочной железы, которая проводится одновременно с мастэктомией или через полгода после операции. В этом случае происходит перемещение собственной ткани пациента, которая носит название TRAM-лоскут, который представляет собой ткань с сохраненным кровотоком. Это может быть подвздошной-бедренный лоскут или лоскут большого сальника. Иногда применяют лоскут прямой мышцы живота на ножке (вместе с кожей).

Методика подкожной операции

Методика, которая позволяет сохранить радикальность хирургического вмешательства и достичь максимально возможных эстетических результатов. Это метод расширенной подкожной мастэктомии, когда удаляют молочную железу с мышечной фасцией (оболочкой) и лимфоузлы, сохраняя при этом мышцы и жировую клетчатку. П

ри использовании данной методики одновременно допустимо проведение операции по реконструкции молочной железы. Это может быть операция с использованием собственных тканей или применением имплантата, для которых предварительно формируется «карман».

Показания для проведения

• Злокачественная опухоль молочной железы разной степени,
• Гнойная мастопатия (в редких случаях),
• Коррекция предыдущего лечения,
• Индивидуальные показания (профилактика и пр.).

Противопоказания

Общие противопоказания:

• Сердечно-сосудистая недостаточность в тяжелой форме,
• Почечная и печеночная недостаточность,
• Декомпенсация сахарного диабета,
• Нарушение мозгового кровообращения.

Противопоказания при локализации опухоли:

• Отек молочной железы переходит на грудную стенку,
• Множественные метастазы в лимфатических узлах с отеком верхней конечности,
• Прорастание опухолью грудной клетки.

Еще больше полезной информации об операции радикальная мастэктомия — в этом видеоролике:

Проведение операции

Подготовка

Подготовка к операции состоит из нескольких этапов:

• Медицинский осмотр , который является основополагающим моментом. Врач изучает анамнез и назначает обследование,
• Обследование, включающее ряд тестов и сдачу анализов: маммография (фотография тканей молочной железы), биопсия молочной железы, общий анализ крови и мочи, биохимия, анализ крови на свертываемость (коагулограмма).
• Врач назначает щадящую (легкую) диету , предупреждает об ограничении приема (или полном прекращении) лекарственных препаратов, которые разжижают кровь (аспирин и пр.). Их исключают за неделю до операции. В день операции недопустимо пить и есть.

Ход операции

Операция проводится по общим наркозом. Длительность ее составляет от 1 до 3 часов.

Алгоритм проведения:

1. Маркером наносят разметку для предстоящих разрезов,
2. Кожа в необходимых местах рассекается,
3. Подкожная клетчатка и молочная железа отделяются от кожи,
4. Удаление происходит единым блоком, включая лимфоузлы,
5. В зависимости от метода последовательно удаляют грудную мышцу, жировую клетчатку и пр.,
6. Прослеживают нервные окончания и сосудистые звенья,
7. Через специальное отверстие устанавливают дренаж, который извлекают на 5 — 6 день,
8. Накладывают швы, которые снимают на 10 — 12 день.

Установка дренажа является важным моментом. Врач следит за оттоком жидкости.

Реабилитация

После проведения мастэктомии чрезвычайно важны мероприятия по реабилитации. К ним можно отнести гимнастику, физиолечение, прием лекарственных препаратов.

Гимнастика

Гимнастика, несколько примеров упражнений:

• Сжимание резинового мячика,
• Причесывание волос,
• Заведение рук за спину, словно вы пытаетесь застегнуть сзади пуговицу,
• Круговые движения руками, покачивания и пр.

Физиолечение

Если нет осложнений, то физиолечение можно назначать уже через неделю после проведения операции. Что можно предпринять с этой стороны:

• Бассейн,
• Различные тренажеры, направленные на разработку плечевого сустава,
• Лечебный массаж,
• Гидромассаж,
• Облучение красным спектром (применяют для восстановления лимфооттока),
• Магнитотерапия,
• Бандаж,
• Лечебное обертывание.

Правила реабилитации

• Использование эластичного бинта,
• Отказ от посещения бани и солярия,
• Нельзя в течение года поднимать тяжести,
• Длительно находиться в наклонном положении,
• Стараться избегать травм, не использовать травмирующие предметы (браслеты и пр.),
• Увеличить количество выпиваемой жидкости,
• Во время перелетов на авиатранспорте необходимо использовать компрессионный рукав,
• Каждые полгода требуется проходить обследование,
• Ношение специального белья,
• При ухудшении самочувствия сразу обращаться к врачу.

Липофилинг грудных желез после РМ

Липофилинг - это средство реконструкции груди после проведения мастэктомии, для проведения которого используют ткани пациента, а не имплантаты. Одного сеанса для проведения процедуры по восстановлению будет недостаточно, их обязательно потребуется несколько.

Липофилинг грудных желез так же является серьезным моментом, который требует основательной подготовки.

• Хирург определяет зоны, из которых можно взять необходимый материал,
• Назначает обследование, аналогичное тому, которое требуется при проведении любой пластической операции,
• Под общим наркозом проводят операцию,
• Перед забором жировой ткани в нее вводят раствор Кляйна,
• Отобранные жировые клетки помещают в центрифугу, где они расслаиваются на 3 части,
• Среднюю часть применяют для непосредственно реконструкции,
• Вводят жировую подготовленную ткань с помощью шприца небольшими порциями в намеченные зоны.

Операция проводится под общим наркозом, длится от 2 до 5 часов. После проведения липофилинга образуются отеки и гематомы, которые сохраняются на протяжении 3 — 4 недель. Повторная операция возможна не ранее, чем через 4 месяца. Для стойкого результат требуется проведение 2 — 5 процедур.

Липофилинг подразумевает использование специальной системы (BRAVA), которая предохраняет пересаженные клетки от внешних воздействий. Эту систему надевают и носят в течение 7 — 14 дней.

Последствия и осложнения

Число осложнений после проведения мастэктомии продолжает оставаться высоким и сегодня (от 20 до 87%), несмотря на оснащение и новые технологии. Осложнения могут быть ранними и поздними.

Ранние

• Истечение лимфы, которое может вызвать необходимость повторной операции,
• Некроз краев тканей,
• Инфицирование, нагноение.

Поздние

Поздние осложнения, которые наблюдаются чаще при использовании метода Холстеда:

• Лимфостаз (нарушение оттока лимфы),
• Нарушение венозного оттока крови в результате сужения (закупорки) просвета подключичной или подмышечной вены,
• Образование грубых рубцов с вовлечением в них подмышечных нервов,
• Болезненность в области плеча,
• Потеря подвижности плечевого сустава, что приводит к потере трудоспособности.

Цена и клиники

Мастэктомия - серьезная операция, которую проводят исключительно в крупных или специализированных центрах. Такие центры есть в Москве (например, ЦЕНТР МАММОЛОГИИ), Санкт-Петербурге, Обнинске, Екатеринбурге и пр. Часто упоминают в связи с этой операцией медицинский центр в Израиле - «Ассута» и Центр Медицинской Диагностики в Германии.

Цены варьируются очень сильно, что неудивительно. Каждая операция имеет свои особенности, применяются разные методы. Играет роль и ценовая политика. Ориентировочно минимальный порог цен составляет 35 тыс. руб. Возможно провести простую мастэктомию за более низкую цену, но это маловероятно. Средние цены на операцию составляют от 60 до 120 тыс. рублей.

а) Показания для мастэктомии по Пейти :
- Абсолютные показания : мультицентрические опухоли, опухоли стадии Т4, большая по отношению к размеру молочной железы опухоль. Обязательно сочетание с подмышечной лимфаденэктомией.
- Альтернативные операции : квадрантэктомия при опухолях меньшего размера или у пациентов в очень плохом общем состоянии.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: маммография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (подмышечная впадина, органы брюшной полости), сканирование костей.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента . Лимфодема руки (в 10% случаев).

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине, рука отведена, подмышечная впадина доступна.

е) Оперативный доступ при удалении молочной железы по Пейти . Горизонтальное эллиптическое иссечение молочной железы с переходом на подмышечную область.

ж) Этапы мастэктомии по Пейти :
- Положение пациента
- Разрез
- Каудальная диссекция молочной железы

- Расширение объема операции


- Закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Длинный грудной нерв идет по боковой грудной стенке (передняя зубчатая мышца), грудоспинной нерв лежит дорзальнее его (широчайшая мышца спины).
- Избегайте круговой лимфодиссекции вокруг подмышечной вены (краниальным краем подмышечной диссекции является межреберно-плечевой нерв).
- После операции наложите эластичный бандаж.
- «Нефиксированный» макропрепарат необходимо немедленно отослать в патологоанатомическое отделение для определения рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также для гистологического исследования опухоли.

и) Меры при специфических осложнениях . Отсутствуют.

к) Послеоперационный уход после удаления молочной железы по поводу рака :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня.
- Активизация: движения рукой по мере преодоления боли.
- Физиотерапия: с целью восстановления лимфатического дренажа.
- Период нетрудоспособности: 2 недели, в зависимости от рода занятий и дальнейших медицинских мероприятий.

л) Оперативная техника мастэктомии по Пейти :
- Положение пациента
- Разрез
- Каудальная диссекция
- Краниальная диссекция молочной железы
- Расширение объема операции
- Диссекция в области подмышечной вены
- Резекция малой грудной мышцы
- Закрытие раны

1. Положение пациента . Пациент располагается на операционном столе с отведенной рукой, подмышечная впадина выбрита. Плечо на стороне операции можно слегка поднять с помощью подложенной под спину плоской подушки.

2. Разрез . Разрез проводится поперечно и включает рубец от предыдущей биопсии. Для вмешательства на подмышечной впадине разрез можно продлить латерально.

3. Каудальная диссекция молочной железы . Разрез углубляется до фасции большой грудной мышцы. Фасция отделяется от мышцы и освобождается в краниальном направлении. Вентральные артерии и межреберные сосуды коагулируются или перевязываются с прошиванием. Диссекция ткани молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы продолжается в подмышечную впадину. Диссекция выполняется скальпелем или диатермией.

4. Краниальная диссекция молочной железы . Диссекция из краниальной части разреза осуществляется таким же образом, с гарантированным отделением фасции большой грудной мышцы до подмышечной впадины.

5. Расширение объема операции . Диссекцию следует продолжить по жировой подушке подмышечной впадины вдоль лимфатических коллектров в саму впадину. Наиболее краниальной точкой является вершина подмышечной впадины. При углублении в подмышечную впадину большая грудная мышца отводится медиально, чтобы обнажить малую грудную мышцу. Удаляется фасция малой грудной мышцы и лимфоузлы между грудными мышцами. Следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить иннервацию большой грудной мышцы. Для этого не следует выполнять широкую межмышечную диссекцию. После достижения подмышечной впадины ее содержимое постепенно отделяется от передней зубчатой мышцы. Во время диссекции выделяются и предохраняются длинный грудной и грудоспинной нервы.

6. Диссекция в области подмышечной вены . Ткани подмышечной впадины вместе с тканью молочной железы пересекаются между зажимами Оверхольта в их наиболее краниальной точке у подмышечной вены. Чтобы избежать повреждения лимфатических сосудов, диссекцию не следует продолжать краниальнее вены.

7. Резекция малой грудной мышцы . Если опухоль расположена вблизи малой грудной мышцы, мышцу можно пересечь в месте ее прикрепления и удалить. Для этого она выделяется из-под большой грудной мышцы и отсекается с помощью диатермии. Мы обычно не удаляем эту мышцу.

8. Закрытие раны . Операцию завершают два активных дренажа, подкожные и кожные швы. В некоторых ситуациях возможно выполнение одномоментной реконструктивной операции.

Термину «мастэктомия» уже более 100 лет, в переводе с древнегреческого он означает: «mastos» – грудь, «ek tome» – удаляю. То есть, мастэктомия – это удаление молочной железы. «Radix» – по латыни - это корень, операция, предложенная W.S.Halsted, претендовала на радикализм, удаление опухоли с «корнями». Для этого вместе с молочной железой удалялись большая и малая грудные мышцы, лимфатические узлы 3 уровней. Такой объём операции соответствует названию «радикальная мастэктомия» . В настоящее время применяется редко, показана при врастании опухоли молочной железы в большую грудную мышцу или при врастании в большую грудную мышцу метастазов, расположенных в лимфатических узлах 2 уровня; или при выполнении паллиативных операций. Сопровождается деформацией передней грудной стенки за счёт дефицита тканей в подключичной области.

Разновидности операции мастэктомии

1. Модифицированная радикальная мастэктомия по Patey & Dyson. Модификация подразумевает сокращение объёма операции по сравнению с радикальной мастэктомией за счёт сохранения большой грудной мышцы. То есть, при модифицированной радикальной мастэктомии по Patey & Dyson удаляются молочная железа, малая грудная мышца, лимфатические узлы 3 уровней. Такая техника операции используется при необходимости удалять всю молочную железу и наличии множественных метастазов в лимфатических узлах 1-3 уровней. Не приводит к столь выраженной деформации грудной стенки, как при радикальной мастэктомии по W.S.Halsted, однако при удалении малой грудной мышцы пересекаются мелкие нервные веточки, иннервирующие наружную часть большой грудной мышцы, что приводит к атрофии последней.
2. Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden. Модификация подразумевает сокращение объёма операции по сравнению с радикальной мастэктомией за счёт сохранения большой и малой грудных мышц и сохранения лимфатических узлов 3 уровня. То есть, при модифицированной радикальной мастэктомии по Madden удаляются молочная железа и лимфатические узлы 1-2 уровней. Наиболее употребимый вариант операции по поводу рака молочной железы в настоящее время в России.
3. Модифицированная радикальная мастэктомия по Auchincloss H. Модификация подразумевает сокращение объёма операции по сравнению с радикальной мастэктомией за счёт сохранения большой и малой грудных мышц, и сохранения лимфатических узлов 2-3 уровней. То есть, при модифицированной радикальной мастэктомии по Auchincloss удаляются молочная железа и лимфатические узлы 1 уровня.
4. Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Операция подразумевает удаление молочной железы и лимфатических узлов 1-3 уровней. Обе грудные мышцы сохраняются. Позволяет удалить все 3 уровня лимфатических узлов, когда это необходимо, сохранить обе грудные мышцы и иннервацию наружной части большой грудной мышцы.

При всех вариантах радикальной мастэктомии возможно развитие отёка руки в связи с нарушением оттока лимфы (лимфостаз). Вероятность развития лимфостаза составляет 10-40%. Если операция была со стороны рабочей руки (у правшей – справа, у левшей – слева) и, если проводилась лучевая терапия на зоны расположения лимфатических узлов, вероятность повышается.

Мастэктомия – удаление только молочной железы является одной из самых первых операций в хирургии груди.

В зависимости от объёма удаляемой кожи любая мастэктомия может выполняться по-разному, от этого меняется её название:

• подкожная (с сохранением соска и ареолы);
• кожесохраняющая (вместе с тканью молочной железы обычно удаляется сосково-ареолярный комплекс и кожа над опухолью);
• со стандартным удалением кожи (обычно на 4-5 см от пальпируемого края опухоли с иссечением сосково-ареолярного комплекса);
• с тотальным удалением кожи (при отёчно-инфильтративной форме раке или узловой форме со вторичным отёком кожи).

Одновременно или через какое-то время после любого варианта мастэктомии может выполняться реконструкция (восстановление) молочной железы . Основные три метода реконструкции:

1. поперечный ректо-абдоминальный (transversal recto-abdominal muscle * , TRAM) лоскут;
2. торакодорзальный лоскут (лоскут на основании широчайшей мышцы спины) в сочетании с имплантатом;
3. двухэтапный метод , при котором на первом этапе устанавливается экспандер (силиконовый резервуар, который можно постепенно раздувать введением жидкости) для растягивания тканей, на втором этапе удаляется экспандер и устанавливается постоянный имплантат.

Первый метод более травматичен, но имеет свои неоспоримые преимущества: TRAM-лоскут состоит только из собственных тканей женщины, он хорошо переносит лучевую терапию.

* - то есть поперечный лоскут на основании прямой мышцы живота.

Преимущества технологии, используемой в клинике Frau Klinik

• Широкое использование предоперационного лекарственного лечения при раке II-III стадий (это улучшает результаты лечения, позволяет уменьшить объём операции, снижает риск отторжения имплантатов, повышает вероятность сохранения подмышечных лимфатических узлов при использовании технологии биопсии сигнального лимфатического узла).
• Объём и техника выполнения операций сочетают максимальный радикализм и минимальную, из возможного, травму.
• Объём операции, сроки и варианты реконструкции выбираются при обсуждении с пациенткой.