Ваготомия этапы операции. Желудочная ваготомия

Ваготомия представляет собой хирургическую операцию в области желудка, которая заключается в пересечении отдельных ветвей или всего блуждающего нерва. Применяется представленный тип вмешательства для терапии в отношении язвы желудка, 12-перстной кишки. Существует несколько разновидностей ваготомии, у каждой из которых свои функции.

Суть операции

Итак, как уже было отмечено ранее, ваготомия – это вид хирургической операции, которая применяется для лечения определенных состояний и болезней желудка. В первую очередь, специалисты обращают внимание на возможность исключения язвы желудка и 12-перстной кишки. Кроме этого, речь идет об избавлении от рефлюкс-эзофагита и других проблемных состояний пищевода. Ваготомия, как операция, подразумевает под собой пересечение блуждающего нерва или нескольких его ветвей, которые осуществляют стимуляцию секреции соляной кислоты в области желудка.

Масштабы вмешательства каждый раз определяются в индивидуальном порядке специалистом и зависят от некоторых особенностей состояния больного. В частности, определяющими характеристиками может оказаться возраст, наличие воспалительных и других заболеваний желудка. В некоторых случаях именно ваготомия является единственным способом избавиться от тех или иных заболеваний.

Главной целью ваготомии следует считать уменьшение выработки кислотных компонентов в области желудка. Помимо этого, именно представленное вмешательство обеспечивает быстрое и редко рецидивирующее заживление желудочных язв и тех, которые относятся к 12-перстной кишке.

Также, как отмечают специалисты, именно ваготомия дает возможность уменьшить влияние кислоты на слизистую оболочку пищевода по причине уменьшения степени кислотности содержимого в области желудка.

Учитывая все это, можно не сомневаться в том, почему именно представленный тип хирургического вмешательства является одним из наиболее востребованных на сегодняшний день. Необходимо учитывать еще и то, что существуют определенные разновидности операции, которые применяются в зависимости от диагноза, имеющегося заболевания желудка. Более подробно о классификации, с которой ассоциируется ваготомия, будет рассказано далее.

Основные виды ваготомии

Виды операции классифицируются в зависимости от алгоритма вмешательства, в соответствии с этим ваготомия может быть трех типов: стволовая, селективная и селективная проксимальная. Стволовая операция подразумевает пересечение стволов блуждающего нерва. Это осуществляется непосредственно над областью диафрагмы вплоть до разветвления стволов. Стволовая ваготомия в таком случае провоцирует денервацию всех органов брюшины, снимая воспаленнность и другие отрицательные симптомы желудка.

У данного типа хирургического вмешательства имеется существенный недостаток. Он заключается в том, что пересечение чревной и печеночной ветви лишает некоторые внутренние органы (к ним относится поджелудочная железа, печень, кишечник) специфической иннервации. Это, в свою очередь, сказывается на формировании специфического синдрома, а именно постваготомических последствий, которые дестабилизируют деятельность желудка.

Следующий тип операции – это селективная ваготомия, которая пересекает абсолютно все желудочные ветви, связанные с блуждающим нервом. Специалисты обращают внимание на следующие особенности данного типа вмешательства:

1. сохранение ветвей, которые идут к печени и области солнечного сплетения;
2. выполнение операции приходится исключительно на область ниже пищеводного отдела диафрагмы;
3. применяется, по сравнению с остальными методиками, достаточно часто, обеспечивая максимально продолжительное сохранение и функционирование областей желудка.

Именно селективный тип ваготомии дает возможность сохранить нормальное функционирование вагусного нерва. Далее хотелось бы обратить внимание на третий тип хирургического вмешательства, а именно на селективную проксимальную ваготомию.

В рамках вмешательства осуществляется пересечение исключительно таких ветвей блуждающего нерва, которые проходят к верхним отсекам желудка.

Указанный вариант оценивается специалистами на сегодняшний день как один из наиболее предпочтительных. Это объясняется тем, что именно с его помощью получается сохранить не только максимальную форму, но и функции, связанные с желудком. Необходимо обратить внимание на то, что операция может осуществляться двумя способами: механическое рассечение специальными инструментами и медикаментозно-термическое пересечение.

Кроме этого, ваготомия иногда сопутствует другим разновидностям хирургического вмешательства. Происходит это, в подавляющем большинстве случаев, при терапии язвенного заболевания, 12-перстной кишки. Традиционно операция сопровождается дренированием области желудка или проходит при сопровождении фундопликации. Говоря обо всех особенностях ваготомии, нельзя не обратить внимания на то, с какими осложнениями она может ассоциироваться.

Осложнения после операции

У определенного количества пациентов, несмотря на осуществление ваготомии, выработка кислоты и пепсина через определенный промежуток времени восстанавливаются . Следствием этого оказывается то, что язвенное заболевание рецидивирует. В целом, не менее чем у 4 % тех, кто подвергся операции, идентифицируют серьезнейшие моторные и эвакуаторные нарушения, которые связаны с функционированием желудка. К тому же, именно это сказывается на развитии диареи в тяжелой форме.

Подобные процессы могут оказаться настолько агрессивными, что иногда требуется дополнительное хирургическое вмешательство. У некоторого количества пациентов после осуществления одной из разновидностей операции, а именно стволового типа, спустя два-три года идентифицируют конкременты (камни) в области желчного пузыря.

Осложнения, которые формируются после проведения ваготомии, во многом определяются самим алгоритмом операции.

Как уже отмечалось ранее, при проведении рассечения вагусного нерва происходит нарушение парасимпатической иннервации. Это связано не просто с производством кислоты в области желудка, но и сказывается на поражении остальных его частей. К тому же могут быть задействованы другие органы брюшной полости.

У значительного количества больных, которые перенесли ваготомию, формировался так называемый «постваготомический синдром». Он сопряжен с развивающимися нарушениями эвакуаторной функции по отношению к содержимому желудка. Впоследствии это провоцирует достаточно тяжелые последствия, в некоторых случаях даже может приводить к смерти.

Таким образом, ваготомия желудка является важнейшей операцией, позволяющей сохранить нормальную работу желудка и избавиться от определенных патологических изменений. В то же время, вмешательство может провоцировать осложнения, а в некоторых случаях отмечается рецидив состояния. В связи с этим рекомендуется соблюдать все рекомендации специалиста и вовремя обращаться к врачу.

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 9 заданий окончено

Информация

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни - лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов - гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты - вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

1. С ответом
2. С отметкой о просмотре

Задание 1 из 9

Можно ли предотвратить рак?

1. Задание 2 из 9

   Как влияет курение на развитие рака?

2. Задание 3 из 9

   Влияет ли лишний вес на развитие рака?

3. Задание 4 из 9

   Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

4. Задание 5 из 9

   Как влияет алкоголь на клетки рака?

5. Задание 6 из 9

   Какая капуста помогает бороться с раком?

Ваготомия применяется не во всех случаях – язвы первой фазы могут поддаться консервативному лечению, но все остальные язвы удаляются исключительно хирургическим путем. Консервативное лечение состоит из строгой диеты стола №1, применения препаратов, которые уменьшают кислотопродукцию, репарантов и седативных средств.

Ваготомия представляет собой операцию, которая подразумевает пересечение блуждающего нерва или его части. Эта операция начала применяться с сороковых годов ушедшего столетия, а первые операции в то время проводили на животных. В 1967 году эта процедура выполнялась в клинике, где помимо ваготомии выполнялась пилоропластика – эвакуация содержимого из желудка. Сейчас ваготомия широко используется при лечении язвенной болезни желудка и других заболеваний кишечно-желудочного тракта.

Проведение ваготомии может осуществляться тремя способами:

1. Стволовая ваготомия, которая представляет собой пересечение блуждающего нерва над или под диафрагмой, что позволяет деневрировать не только желудок, но и другие органы брюшной полости, такие как кишечник, печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа.
2. Селективная ваготомия, которая проводится для пересечения всех блуждающих нервов, относящихся к желудку, и сохраняет блуждающие нервы, которые идут к печени, поджелудочной железе и кишечнику. Такой вид ваготомии практикуется довольно редко, что связано с одним недостатком: среди блуждающих нервов печени, кишечника или поджелудочной железы могут проходить ветви нервов желудка.
3. Проксимальная селективная желудочная ваготомия представляет собой операцию по частичному пересечению блуждающих нервов желудка, то есть деневрируются только нужные отделы желудка. При язве желудка ваготомия этого типа давно используется во всех странах мира.

Ваготомия при язве желудка требует от оперирующего врача особых анатомических познаний в работе пищевода и желудочно-кишечного тракта. Этот вид выполнения операции считается намного сложнее стволовой и селективной ваготомии.

Места пересечения блуждающего нерва.

Рассмотрим места пересечения блуждающего нерва при проксимальной ваготомии желудка. Передний блуждающий нерв располагается вдоль абдоминального отдела пищевода, после чего переходит в желудочно-печеночную связку. А задний блуждающий нерв проходит вдоль задней стенки абдоминального отдела пищевода и так же, как и передний блуждающий нерв, входит в желудочно-печеночную связку. Заканчивается он на задней стенке антрального отдела.

Абдоминальный разрез происходит также, как при стволовой и селективной ваготомии. Ассистент должен осуществить тракцию большой кривизны обеими руками вниз и влево. Ассистирующий специалист выполняет тракцию, которая позволяет обнаружить передний блуждающий нерв, который имеет вид белого тяжа, располагающегося по длине желудочно-печеночной связки. Нерв Latarjet в некоторых случаях может иметь четыре терминальные ветви, распространяющиеся на переднюю стенку антрального отдела желудка, немного ниже малой кривизны желудка и представляет собой воронью лапку.

Бывают случаи, когда найти нерв Latarjet приходится очень трудно. Ветви этого нерва нужно пересекать чуть-чуть выше вороньей лапки, чтобы не вызвать неполадки в антральном отделе. В бессосудистой зоне следует аккуратно рассечь желудочно-печеночную вязку ножницами, после чего просунуть указательный палец и выполнить тракцию желудочно-печеночной связки, тем самым отделить нерв Latarjet от связки, отодвигая его от малой кривизны желудка.

Вместо способа, когда желудочно-печеночная связка тракцируется указательным пальцем, можно пользоваться другим методом, который в некоторых случаях оказывает еще большую эффективность. Желудочно-печеночная связка рассекается также, как и в вышеописанном методе, после чего в отверстие просовываются указательный и средний пальцы. Мягкий изогнутый зажим вводится между краем кривизны выше терминальных ветвей. Далее, помогая пальцами, он попадает в малую сальниковую сумку.

Далее конец изогнутого мягкого зажима выводят через желудочно-печеночную связку, после чего захватывают тонкую трубку. После ее следует проводить в обратном направлении и выводить через маленькое отверстие недалеко от края малой кривизны. Ее конец берут зажимом, отделяют вправо и выполняют тракцию, в результате чего отделяется нужный нам нерв Latarjet. Этот метод несколько облегчает перевязку и пересечение ветвей.

На малую кривизну желудка накладываются швы. Это делается для того, чтобы предотвратить возникновение гематом вплоть до развития некрозов и других осложнений в послеоперационном периоде.

Чтобы предотвратить возникновение дефекта между желудочно-печеночной связкой и малой кривизной, связку пришивают к малой кривизне, при этом следя за тем, чтобы нервы или ветви не попадали в шов.

В случае если ваготомия, проводящаяся при язве желудка, потерпела неудачу, многие специалисты связывают это с неполным пересечением блуждающего нерва. Но в случае задержки при эвакуации содержимого из желудка из-за неэффективной дренирующей операции может произойти возрастание желудочной секреции, в последствии чего язва не заживает либо прогрессирует.

Во время выполнения селективной и стволовой ваготомии применяются дренажирующие операции: пилоропластика и гастродуоденостомия.

Первый метод имеет некоторые преимущества перед вторым, а именно:

1. Правильное выполнение этой операции обеспечит превосходное дренажирование желудка.
2. Этот способ гораздо легче, чем второй.
3. Эта процедура сохраняет желудочную целостность, не позволяя смешиваться дуоденальному, панкриатическому и желчному секретам с пищей.
4. Этот метод дает возможность специалисту, проводящему операцию, осмотреть язву, выявить ее степень и размер, а также дает возможность осмотреть слизистую оболочку желудка.
5. Если язва является кровоточащей, то это дает возможность выявить место кровотечения и наложить туда швы.

Ваготомия при язве двенадцатиперстной кишки или желудка является очень эффективной операцией, которая, при качественном ее выполнении, может избавить пациента от вероятных послеоперационных последствий.

И других заболеваний пищевода и заключающаяся в пересечении блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Основной целью ваготомии является снижение кислотопродукции в желудке и заживление язв в желудке и двенадцатиперстой кишке или уменьшение воздействия кислоты на слизистую пищевода за счет снижения кислотности желудочного содержимого . Код ваготомии по «Номенклатуре медицинских услуг » A16.16.018.

Из истории ваготомии

Впервые ваготомию у человека выполнил Exner в 1911 году. Широкое применение ваготомии началось с 1940-х годов. Для своего времени ваготомия стала значительным шагом вперед в лечении язвенной болезни, так как она во многих случаях позволяла отказаться от резекции желудка. Первоначально считалось, что рецидивы язвы случаются только у 5 % оперированных. Однако в дальнейшем выяснилось, что со временем частота рецидивов существенно возрастала и достигала 50%. У многих пациентов после операции развивался так называемый постваготомический синдром, основное проявление которого состояло в развивающемся нарушении эвакуации содержимого желудка, что приводило к тяжелым последствиям. После открытия и внедрения в клиническую практику антисекреторных препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты париетальными клетками (Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы), количество ваготомий значительно снизилось. В 1993 г. на конференции в школе медицины Йельского университета было принято соглашение о том, что ваготомия не может рассматриваться как метод выбора в лечении пептической язвенной болезни (В.Т. Ивашкин).

Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв , К.В. Пучков и др.).

В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).

Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни

Определение полноты ваготомии

Медицинские публикации, затрагивающие проблемы ваготомии при лечении органов желудочно-кишечного тракта

• Ивашкин В.Т. Школа клинициста. Язвенная болезнь - история медицины. // Медицинский вестник. – 2006. – № 19 (362).– с. 9–10.


• Баранов Е.А. Непосредственные и отдаленные результаты малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.27 - хирургия. МГМСУ, Москва, 2008.


• Шмушкович Т.Б. Лапароскопическая ваготомия и антрумэктомия из минидоступа в лечении больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Селективная проксимальная ваготомия, предложенная FiHolleиW.Hart(1964), имеет ряд других названий, таких как ваготомия париетальных клеток (С.Griffith), суперселективная ваготомия (С.Grassi), высокоселективная ваготомия, париеталь-ноклеточная, проксимальная ваготомия [Сибуль У., 1985] и др. При этой операции предусматривается парасимпатическая де-нервация тела и дна желудка при сохраненной иннервации его антрадьного отдела. Авторы операции во всех случаях сочетают селективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой, од­нако с течением времени при отсутствии препятствия в выход­ном отделе желудка это вмешательство большинство хирургов стали применять в «чистом» виде, и лишь при язве двенадцати-

перстной кишки, осложненной стенозом, оно дополняется дрени­рующей операцией на желудке.

Прежде чем приступить к денервации тела и дна желудка, необходимо обозначить проксимальную границу антрального от­дела желудка. Методика определения его протяженности с по­мощью различных функциональных тестов изложена в гл. 3. Здесь же укажем, что большинство хирургов пользуются внеш­ними анатомическими ориентирами. На малой кривизне желудка таким ориентиром служит место внедрения в стенку желудка в области его угла разветвленных в виде «гусиной лапки» конечных веточек переднего нерва Латарже. Кровеносные сосуды, идущие вместе с нервами, в этом месте делятся таким же об­разом, что делает «гусиную лапку» особенно заметной. На боль­шой кривизне желудка верхняя граница антрального отдела при- \ мерно соответствует так называемой точке Готема, в которой стыкуются правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Де-нервация желудка начинается от «гусиной лапки» и заканчива­ется в области угла Гиса. Во избежание сохранения иннервации кислотопродуцирующей зоны желудка оставляют непересечен­ными 1-2 дистальные веточки нервов Латарже, а все остальные ветви «гусиной лапки» пересекают. Техника селективной прокси-мальной ваготомии, как и селективной ваготомии, состоит в по­этапном скелетировании малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода на протяжении 5-6 см, восстановле­нии серозного покрова желудка и пищевода, подшивании малого сальника к желудку (рис. 3).

Техническая сложность традиционной селективной прокси-мальной ваготомии делает ее почти неприемлемой в неотложной хирургии, у полных больных, а также у лиц с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями, для которых продолжительность операции имеет немалое значение. Для упрощения операции в технику селективной проксимальной ваготомии разными авто­рами внесены изменения. Так, некоторые хирурги пересекают задний нерв Латарже и сохраняют передний, считая это доста­точным для адекватной моторики антрального отдела желудка (Сенютович Р. В., Алексеенко А. В., 1987], другие комбинируют переднюю селективную проксимальную ваготомию с задней ство­ловой (Величко В. М. и др., 1987; Маневич В. Л. и др., 1987;HillG.,BarkerМ., 1978].

По мере накопления опыта и увеличения сроков наблюдения за больными, подвергшимися проксимальной ваготомии, стали (обнаруживаться другие недостатки этой операции, самым серь­езным из которых является высокая частота рецидива язвы. Это обстоятельство заставило искать пути повышения эффектив­ности операции. В частности, отдельные хирурги стали сочетать селективную проксимальную ваготомию с сегментарной резек­цией желудка, включающей

б

Рис. 3. Схема проксимальной селек­тивной ваготомии.

а - пунктирной линией обозначена про-кснмальная граница антрального отдела желудка, стрелками - зона скелетирова-ния малой кривизны желудка и абдоми­нального отдела пищевода; б - малая кривизна желудка скелетирована с сохра­нением антральных ветвей блуждающего нерва (нерв Латарже); в - десерознрован-ная часть малой кривизны желудка перитонизирована.

прилегающую к антральному отделу наиболее уязвимую часть желудка, где чаще всего локализуются язвы I и П типов по Н. Johnson[Ковальчук Л. А., 1988] (рис. 4).

М. И. Кузин и соавт. (1980) предложил так называемую рас­ширенную селективную проксимальную ваготомию, сущность ко­торой сводится к тому, что в дополнение к пересечению ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотообразующей части же­лудка со стороны малой кривизны, производят мобилизацию большой кривизны желудка, начиная в 4-5 см от привратника и до уровня нижнего полюса селезенки с пересечением обеих желудочно-сальниковых и 1-2 коротких артерий желудка (рис. 5). Благодаря такому усовершенствованию авторам уда­лось снизить частоту неполных ваготомии с 23 до 6%. Авторы полагают, что эффект расширенной селективной проксимальной ваготомии повышается за счет пересечения ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку со стороны большой его кривизны вместе с желудочно-сальниковыми сосудами. Однако здесь необ-

Рис. 4. Схема проксимальной селективной ваготомии в сочетании с сегментар-ной резекцией желудка (по Л. А. Ковальчуку, 1988).

а - граница резекции желудка вместе с язвой после выполнения ваготомин; б - вид после формирования желудочного анастомоза.

ходимо вспомнить работу Л. 3. Франк-Каменецкого (1948) из московской клиники В. С. Левита, в которой было доказано, что при мобилизации большой кривизны желудка с пересечением желудочно-сальниковых артерий происходит частичная десим-патизация желудка, в результате которой снижается выработка свободной соляной кислоты и усиливается моторно-эвакуаторная функция желудка. Таким образом, механизм лечебного действия расширенной селективной проксимальной ваготомии более слож­ный, чем при пересечении одних только блуждающих нервов.

Рис. 5. Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (по М. И. Кузину и соавт., 1980).

а - скелетнрованне малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода с сохранением нервов Латарже; мобилизация большой кривизны желудка путем рас­сечения желудочно-ободочной связки; б - пермтоннэацня малой кривизны желудка и пищевода, подшиваине желудочыо-ооодочной связки к желудку.

В конце 70-х годов нашего столетия проф. Т. Taylorиз Эдин­бурга (1976) разработал новый вид селективной проксимальной ваготомии, названный им поверхностной серомиотомией малой кривизны желудка. Анатомическим основанием операции автор считал то, что желудочные ветви блуждающих нервов до вне­дрения их в мышечный слой желудка проходят на протяжении 2-3 см под серозной оболочкой отдельно от кровеносных сосу­дов и под более острым углом и только после этого погружа­ются в мышечный слой желудочной стенки. Парасимпатическая денервация желудка при таком вмешательстве достигается пу­тем рассечения серозного и мышечного слоев его передней и зад­ней стенок на расстоянии 1-1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей от проксимальной границы антрального отдела желудка (угол желудка) до угла Гиса. При этом пересекают желудочные веточки блуждающего нерва. Наиболее крупные со­суды остаются интактными, так как они проходят главным об­разом между передним и задним серозными листками малого сальника и внедряются вparsnudaмалой кривизны желудка в наиболее выпуклой ее части. Мелкие и поверхностные сосуды перевязывают по ходу разреза. Целость слизистой оболочки же­лудка проверяют в конце операции путем введения воздуха в желудок. Автор не накладывает швов на края разреза серозно-мышечного слоя желудка, т. е. поступает так, как это делается при пилоромиотомии у новорожденных (Ramstedt, 1912] или мио-томии пищевода поHeller(1913) при кардиоспазме (рис. 6). Образовавшуюся в стенке желудка «канавку» шириной до 1,5- 2 см автор считает непреодолимым препятствием для прораста­ния пересеченных веточек блуждающего нерва. Некроза стенки желудка при этом не происходит, так как мало нарушается ее кровоснабжение. Повреждение нервов Латарже также исключа­ется, сохраняется нормальная функция пилорической мышцы, что делает дренирующую операцию ненужной.

Рис. 6. Схема передней серо­миотомии тела и дна желудка в сочетании с задней стволо­вой ваготомией (стрелка). Объяснение в тексте.

Опыт таких операций еще невелик, но первые результаты, по мнению автора вмешательства, благоприятные. Правда, сам проф. Т. Taylor, судя по его последним работам {Taylor Т. etal., 1985; 1988], видоизменил операцию и теперь, в отличие от перво­начального варианта, сочетает переднюю серомиотомию малой кривизны желудка с задней стволовой ваготомией. При этом также не производится разгружающей операции, и авторы не наблюдали резких нарушений эвакуаторной функции желудка. Такого видоизмененного варианта серомиотомии придержива­ются и другие авторы , но некоторые из них, в отличие от родоначальника серомиото­мии, края рассеченного серозно-мышечного слоя стенки желудка ушивают [Петров В. И. и др., 1988]. При дальнейшем изучении топографической анатомии сосу­дов и нервов в области малой кривизны желудка применительно к селективной проксимальной ваготомии установлено, что при «первозданной» серомиотомии некоторые желудочные ветви блу­ждающего нерва не могут быть пересечены, так как они внедря­ются вparsnudaмалой кривизны желудка и при рассечении серозных листков не попадают в зону разреза [Иванов Н. Н., 1989;PetropoulosP., 1981].Гистологические и рН-метрические исследования показывают, что вдоль малой кривизны в слизи­стой оболочке желудка после такой операции сохраняются пара­симпатическая иннервация и активная кислотопродукция. Эти исследования явились основанием для так называемой расширен­ной серомиотомии, неудачно названной трансгастральной селек­тивной проксимальной ваготомией. С приставкой «транс» обычно ассоциируются манипуляции со стороны просвета органа, а не с внешнего его покрова.

Техника расширенной серомиотомии [Горбашко А. И., Ива­нов Н. Н., 1988] включает мобилизацию большой кривизны же­лудка с пересечением обеих желудочно-сальниковых артерий, дна желудка и абдоминального отдела пищевода, рассечение се-розно-мышечного слоя вдоль малой кривизны желудка, как это делается при обычной серомиотомии. Далее серозно-мышечный слой отпрепаровывают от подслизистого слоя в сторону parsnudae, сохраняя идущие к ней сосуды. Нервные веточки пересе­кают. Завершают операцию наложением серозно-мышечных швов на скелетированную часть малой кривизны желудка (рис. 7).

Пока еще отсутствуют сколько-нибудь значительный опыт та­ких операций и их отдаленные результаты. Можно говорить лишь о том, что ведутся непрерывные поиски способов повышения эффективности ваготомии. В заключение хотелось бы предо­стеречь молодых хирургов от неосмотрительного увлечения только что появившимися и еще не проверенными опытом мето­диками ваготомии.

Рис. 7. Схема расширенной селектив­ной проксимальной ваготомии по А. И. Горбашко и Н. Н. Иванову (1988).

а - мобилизация большой кривизны же­лудка с пересечением правой (1) и левой

(2) желудочно-сальниковых артерий; мо­билизация дна желудка и абдоминального отдела пищевода с выделением переднего

(3) и заднего (4) блуждающих нервов;

рассечение серозно-мышечного слоя малой кривизны желудка (6) с сохранением нерва Латарже: б - препаровка серозно-мышечного слоя в зоне малой кривизны желудка с сохранением идущих к ней со­судов (5, 7); в - ушивание дефекта се­розно-мышечного слоя (6), перитонизация скелетнрованного участка малой кривизны желудка, фундопликация; аналогичная операция выполняется на задней стенке желудка.

Многие авторы пишут о ваготомии как вмешательстве про­стом и безопасном. Однако было бы большой ошибкой считать ваготомию в сочетании с дренирующей операцией или без нее операцией, лишенной осложнений. Мы здесь не имеем в виду те осложнения, которые могут встретиться при любой операции. В настоящей работе изучались не только широко известные, но и "более редкие осложнения, наблюдавшиеся во время вагото­мии, в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции. Кроме того, изучались операционная ле­тальность и течение раннего послеоперационного периода.

Осложнения во время операции

Из осложнений, наблюдавшихся при выполнении ваготомии и дренирующей операции на желудке, наибольшего внимания заслуживают повреждения пищевода, желудка и селезенки, а также некоторые более редкие осложнения, такие как кро­вотечение в околопищеводную клетчатку, пневмоторакс, по­вреждение грудного лимфатического протока, желчных прото­ков, некроз желудка.

Повреждения пищевода во время поисков и пересечения блуждающих нервов относятся к наиболее опасным осложне­ниям. Оставаясь иногда незамеченными, они приводят к гибели больных более чем в 70 % случаев, если вскоре не производится повторное хирургическое вмешательство. Только ранняя рела-паротомия, ушивание отверстия в стенке пищевода и дрениро­вание брюшной полости, а если необходимо-то и средостения, снижают число летальных исходов до 20 % .

Такое осложнение наблюдается, по сводной статистике R. Postlethwaitи соавт. (1969), в 0,54% случаев. На 4414 опе­раций эти авторы нашли описание 24 осложнений, среди кото­рых в 3 случаях диагноз перфорации пищевода не был постав­лен и больные погибли от медиастинита и перитонита, а 21 больной подвергнут повторному хирургическому вмеша­тельству, после которого все больные выздоровели. О 5 таких больных с перфорацией пищевода, наступившей во время ваго­томии, с одним летальным исходом сообщили L. WirthlinиR. Malt (1972).В отечественной литературе о перфорации пи­щевода во время ваготомии сообщали Ю. М. Панцырев и соавт. (1970), В. Ф. Жупан и В. Н. Сацукевич (1972). Среди наших 2003 больных, подвергшихся ваготомии, повреждение пищевода наблюдалось у 3 (0,14%). Чаще всего повреждение пищевода во время ваготомии связано с малым опытом хирурга, грубой техникой оперирования или трудностями поиска блуждающих нервов, обусловленными тучностью больного, недостаточным освещением операционного поля, а также при поисках веточек блуждающих нервов в мышечном слое стенки пищевода, чего, по нашему мнению, делать никогда не следует. Кроме того, пер­форации могут способствовать и некоторые заболевания пище­вода, такие как язвенный эзофагит и дивертикулит. Приводим наше наблюдение.

Больной, 41 года, 24.10.69 г. подвергся нами стволовой поддиафрагмаль-ной ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцати­перстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. При поиске блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода обнаружен плотный воспали­тельный инфильтрат. При выделении пищевода из этого инфильтрата просвет его вскрылся, и в нем обнаружена больших размеров язва, дно которой оста­лось на правой ножке диафрагмы. Отверстие в стенке пищевода было ушито двухрядными швами, выполнена стволовая ваготомия. Околопищеводная клетчатка дренирована трубчатым дренажем, произведена пилоропластика по Финнею. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдение в течение 6 лет не обнаружило патологических изменений желудка и пище­вода. Происхождение хронической язвы пищевода в данном случае обуслов­лено, вероятно, желудочным стазом на почве язвенного стеноза двенадцати­перстной кишки и рефлюкс-эзофагитом. Подобное наблюдение, но с леталь­ным исходом, описано R. McBurney (1969).

Избежать повреждения пищевода во время ваготомии можно путем исключения грубых манипуляций, производимых «вслепую», путем постоянного визуального контроля за ходом операции и оттеснения пищевода лопаточкой Буяльского или специальными инструментами, описанными в гл. 1, при выде­лении заднего блуждающего нерва. При этом конец диссектора

не должен направляться в сторону пищевода.

Повреждение желудка во время ваготомии относится к ред­ким осложнениям. В литературе описаны единичные наблюде­ния .Такое осложнение случается при грубом скелетировании малой кривизны желудка во время выполнения селективной ваготомии, чрезмерном потя­гивании за желудок. В нашей практике повреждение желудка

наблюдалось в одном случае.

Больная, 48 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки 20.09.67 г. Поиски блуждающих нервов были крайне затруднены из-за тучности больной. Сразу после операции внезапно появился цианоз и наступила остановка ды­хания. Был констатирован двухсторонний пневмоторакс. Произведена сроч­ная пункция плевральных полостей и интубация трахеи. Вскоре стала быстро нарастать подкожная эмфизема на грудной стенке, шее и лице. Отмечено взду­тие живота, а в брюшной полости стал определяться в большом количестве газ. Произведена релапаротомия, признаков повреждения плевры и диафрагмы Не обнаружено, но установлена перфорация желудка в кардиальном отделе на малой кривизне. Это отверстие ушито. Причина пневмоторакса так и оста­лась неизвестной. На 5-е сутки после операции развился тяжелый острый пси­хоз, однако в течение последующих 3 нед больная поправилась, и наблюдение за ней на протяжении 8 лет показало, что она здорова, хотя в желудочном соке остается высокий уровень свободной соляной кислоты.

После различных видов селективной ваготомии в результате недостаточной перитонизации скелетированной малой кривизны желудка возможны некроз и перфорация его стенки. Такие осложнения встречаются в 0,18% случаев . С введением в клиническую практику так называемой расширенной селективной проксимальной вагото­мии наблюдались случаи омертвения почти всего желудка.

Не случайно первоначальный вариант этой операции, преду­сматривающий, наряду со скелетированием малой кривизны желудка от его угла до пищевода, пересечение желудочно-обо-дочной и желудочно-селезеночной связок, претерпел изменения, направленные на сохранение кровоснабжения антрального и кардиального отделов желудка со стороны его большой кри­визны [Кузин М. И. и др., 1980].

Повреждение селезенки. Одним из осложнений ваготомии, связанным с поиском блуждающих нервов, является поврежде­ние селезенки, которое, по сборной статистике L. Wirthlin, R. Malt (1972),наблюдается в 2,7% случаев и в большинстве своем требует спленэктом ии. В нашей практике такое ослож­нение наблюдалось у 4 (0,2%) больных, из них сохранить селезенку удалось у 1. По нашему убеждению, повреждение се­лезенки во время ваготомии бывает обусловлено резким натя­жением селезеночно-желудочной связки, вследствие чего проис­ходит надрыв ее капсулы. Возникновению этого осложнения способствует в некоторых случаях заведение марлевых тампо­нов в левое подреберье, которые ограничивают подвижность селезенки и создают- как бы противотягу при тракции за боль­шую кривизну желудка. Единственным способом предупрежде­ния повреждения селезенки при операциях на желудке явля­ется не только осторожное потягивание за него, но, что самое главное,-это потягивание должно приходиться на малую кри­визну, а не на большую, где прикрепляется желудочно-селезе-ночная связка. Кроме этого, нужно как можно реже во время манипуляций на желудке заводить тампоны к воротам селезенки.

Из других осложнений, связанных с поиском блуждающих нервов, необходимо отметить повреждение лимфатических про­токов. Так, J. Musgrove (1972)описал случай повреждения аберрантного лимфатического сосуда, идущего по ходу перед­него блуждающего нерва. У больного сформировался наруж­ный свищ, потребовавший повторного хирургического вмеша­тельства. A. Clain (1971), W.Сох и соавт. (1966) описали повреждение грудного лимфатического протока во время вагото­мии. Сначала оно не было замечено, а затем через несколько дней после операции у больных стала накапливаться жидкость в брюшной полости, оказавшаяся при пункции лимфой. При по­вторной операции место повреждения протока было ушито, и больные выздоровели.

Редким осложнением поддиафрагмальной ваготомии явля­ется пневмоторакс. В литературе такое осложнение описано неоднократно .Наше наблюдение, описанное выше, подтверждает возможность такого осложне­ния. Наиболее вероятной причиной пневмоторакса следует счи­тать чрезмерное выделение пищевода из средостения, что мо­жет привести к повреждению плевры. Нельзя также исключить и того, что возникновение пневмоторакса связано с буллезной эмфиземой легких и разрывом пузырей во время проведения интубационного наркоза. В этих случаях данное осложнение по своему происхождению не имеет отношения к ваготомии.

Значительно чаще отмечается повреждение желчных прото­ков. С этим осложнением можно встретиться в тех случаях, когда в треугольной связке печени проходит желчный проток, а связка пересекается для мобилизации левой доли печени, как это делают некоторые хирурги для облегчения поисков блуж­дающих нервов. У 2 наших больных именно при такой ситуа­ции был поврежден желчный проток в треугольной связке. По­началу это осложнение не было замечено, но к концу операции обнаружено скопление желчи в брюшной полости. Поврежден­ный проток был прошит и перевязан лигатурой. Возможность такого осложнения заставила нас отказаться от мобилизации левой доли печени, тем более, что, как мы потом в этом твердо убедились, в таком приеме оперирования нет никакой необхо­димости.

Повреждение внепеченочных желчных протоков возможно при выполнении дренирующей операции в случаях, когда при­ходится иметь дело с пенетрацией язвы в них или при проши-вании низкой залуковичной язвы, осложненной кровотечением. С таким осложнением нам пришлось однажды встретиться. Приводим это наблюдение.

Больной, 58 лет, 30.06.87 г. подвергся стволовой ваготомии с пилоропла-стикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и кровотечением (рис. 17, а). Пилоропластика затруднена из-за пенетрации язвы в желчный пузырь и печеночно-дуоденаль-ную связку и большого воспалительного инфильтрата. На 2-й день после опе­рации появилась желтуха, которая постепенно нарастала. Одновременно раз­вивалась механическая непроходимость выходного отдела желудка. При чрескожной чреспеченочной холангиографии обнаружены расширение общего желчного протока до 1,5 см и обрыв его тени у двенадцатиперстной кишки (рис. 17,6), заполнение желчного пузыря контрастирующим веществом через резко расширенный его проток. Во время повторной операции (04.08.87 г.) установлена почти полная непроходимость выходного отдела желудка за счет спаечного процесса и воспалительного инфильтрата. Ductus choledochusвблизи стенки двенадцатиперстной кишки прошит и перевязан лигатурой, которую снять не удалось. рН-метрия слизистой оболочки желудка показала высокую кислую секрецию (рН 1,5),. Желчный пузырь резко увеличен и напряжен. Про­изведена холецистоеюностомия с межкишечным соустьем по Ру. Устранение желудочной непроходимости путем простого гастроеюноанастомоза из-за вы­сокой кислотности и опасности развития пептической язвы тощей кищки про­тивопоказано, и потому выполнена резекция дистальных "/з желудка по Гоф­мейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение без осложнений. При ис­следовании желудочной секреции установлена ахлоргидрия. При обследовании через 1 и 2 года после операции патологических изменений не выявлено, в желудке сохраняется анацидное состояние.

Ошибка хирурга во время выполнения первой операции со­стояла в том, что при наличии резкого воспалительного про­цесса в области язвы и подпеченочном пространстве произво­дилось выделение начальной части двенадцатиперстной кишки для выполнения пилоропластики вместо того, чтобы ограни­читься простой и безопасной операцией-гастроеюностомией на короткой петле. Во вмешательстве на самой -язве не было никакой необходимости, так как больной оперирован через не­сколько дней после остановки кровотечения.

Наконец, нельзя не упомянуть о кровотечении в околопище­водную клетчатку из артерий стенки пищевода или сосудов, сопровождающих блуждающие нервы. Описаны даже случаи смертельйых кровотечений .Об одном собственном наблю­дении, касающемся кровотечения в околопищеводную клет­чатку с образованием больших размеров гематомы, мы сооб­щим в разделе, посвященном дисфагии.