Строение венозной системы конечностей

Вены нижних конечностей традиционно подразделяются на глубокие, находящиеся в массиве мышц под мышечной фасцией, и поверхностные, располагающиеся над этой фасцией. Поверхностные вены локализуются внутрикожно и подкожно.

1 - Кожа; 2 - Подкожная клетчатка; 3 - Поверхностный фасциальный листок; 4 - Фиброзные перемычки; 5 - Фасциальный футляр подкожной вены; 6 - Собственная фасция голени; 7 - Подкожная вена; 8 - Коммуникантная вена; 9 - Прямой перфорант; 10 - Непрямая перфорантная вена; 11 - Фасциальный футляр глубоких сосудов; 12 - Мышечные вены; 13 - Глубокие вены; 14 - Глубокая артерия.

Поверхностные вены нижних конечностей имеют два основных ствола: большую и малую подкожные вены.

Большая подкожная вена (БПВ) начинается на внутренней стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной, поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь на ее передне-внутренней поверхности, и далее по бедру до паховой связки. Строение БПВ на бедре и голени очень вариабельно, как и строение всей венозной системы организма. Типы строение ствола БПВ на бедре и голени представлены на рисунках.

1 - Сафено-феморальное соустье; 2 - Поверхностная вена огибающая подвздошную кость; 3 - Передний латеральный приток; 4 - Глубокая вена бедра; 5 - Бедренная вена; 6 - Передний приток; 7 - Поверхностная нижняя эпигастральная вена; 8 - Задний медиальный приток; 9 - Большая подкожная вена; 10 - Задняя огибающая вена; 11 - Тыльная подошвенная венозная дуга.

В верхней трети бедра от большой подкожной вены часто отходит крупная венозная ветвь, идущая латерально - это передняя добавочная подкожная вена, которая может иметь значение при развитии рецидива варикозной болезни после хирургического лечения.

Варианты расположения передней добавочной подкожной вены

Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно определяется чуть ниже паховой связки и кнутри от пульсации бедренной артерии.

Схема сафено-феморального соустья
1 - Бедренный нерв; 2 - Наружная срамная артерия; 3 - Большая подкожная вена.

Малая подкожная вена (МПВ) начинается на наружной стороне тыла стопы, где называется латеральной краевой веной; поднимается кзади от латеральной лодыжки на голень; достигает подколенной ямки, располагаясь между головками икроножной мышцы. МПВ до средней трети голени идет поверхностно, выше – уходит под фасцию, где в области подколенной ямки впадает в подколенную вену, формируя сафено-поплитеальное соустье. Варикозной трансформации подвергается в основном та часть МПВ, которая располагается поверхностно.

1 - Заднемедиальная поверхностная вена бедра; 2 - Вена Джакомини; 3 - Сафено-поплиетальное соустье; 4 - Малая подкожная вена; 5 - Переднелатеральная; 6 - Заднелатеральный приток; 7 - Венозная арка тыла стопы.

Расположение сафено-поплитеального соустья крайне вариабельно, в некоторых случаях оно отсутствует, т.е. МПВ не впадает в подколенную вену.

В ряде случаев МПВ сообщается с БПВ через косую надфасциальную вену (v. Giacomini).

Другое очень интересное венозное образование - так называемое латеральное подкожное венозное сплетение, впервые описанное Albanese (латеральное сплетение Альбанезе). Это сплетение берет начало от перфорантных вен в области наружного надмыщелка бедренной кости.

Схема подкожно-латерального сплетения.
1 - Бедренная вена; 2 - Нижнеягодичная вена; 3 - Перфоранты.

Эти вены играют важную роль в развитии телеангиэктазий нижних конечностей, также они могут подвергаться варикозной трансформации при отсутствии значимых изменений в БПВ и МПВ.

Как известно, снабжение кровью нижних конечностей происходит за счет артерий, и каждую из основных артерий сопровождают как минимум две одноименные вены, которые и являются глубокими венами нижних конечностей и начинаются подошвенными пальцевыми венами, которые переходят в подошвенные плюсневые вены, далее впадающие в глубокую подошвенную дугу.

Схема венозной помпы стопы.
1 - Малая подкожная вена; 2 - Большая подкожная вена; 3 - Передние большеберцовые вены; 4 - Задние большеберцовые вены; 5 - Венозная арка тыла стопы; 6 - Подошвенные вены; 7 - Венозное сплетение стопы (сплетение Лежар).

Из нее по латеральной и медиальной подошвенным венам кровь поступает в задние большеберцовые вены. Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь поступает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены, сливаясь, образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии.

Строение тканей на срезе голени.
1 - Поверхностная огибающая подвздошная вена; 2 - Передненаружный приток большой подкожной вены; 3 - Бедренная вена; 4 - Глубокая вена бедра; 5 - Подколенная вена; 6 - Передний подколенный приток большой подкожной вены; 7 - Передние берцовые вены; 8 - Поверхностная нижняя надчревная вена; 9 - Наружная срамная вена; 10 - Заднемедиальный приток большой подкожной вены; 11 - Большая подкожная вена; 12 - Перфорант Гунтера; 13 - Перфорант Додда; 14 - Перфорант Бойда; 15 - Задняя арочная вена (Леонардо); 16 - Перфорантные вены Коккета; 17 - Тыльная подошвенная венозная дуга.

В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Далее подколенная вена поднимается на бедро в бедренно-подколенный канал, называясь уже бедренной веной. В бедренную вену впадают вены, окружающие бедренную кость, а также мышечные ветви. Ветви бедренной вены широко анастомозируют между собой, с поверхностными, тазовыми, запирательными венами. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену, окружающую подвзошную кость, и переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Этот участок вены содержит клапаны, в редких случаях складки и даже перегородки, что обуславливает частую локализацию тромбоза в этой области.

Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены между собой коммуникантными венами. Поверхностная и глубокая системы соединены проникающими через фасцию перфорантными венами.

Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Прямые перфоранты непосредственно соединяют глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-поплитеальное соустье. Прямых перфорантов немного, они крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфоранты Коккета по медиальной поверхности голени).

1 - Сафено-феморальное соустье; 2 - Перфорант Гунтера; 3 - Перфорант Додда; 4 - Перфоранты Бойда; 5 - Перфоранты Коккета.

Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много, обычно они небольшого диаметра и расположены в области мышечных массивов. Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, как правило, сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности голени и наиболее часто поражающиеся при варикозной болезни, соединяют с глубокими венами не ствол большой подкожной вены, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). Недоучет этой особенности является частой причиной рецидивов заболевания, несмотря на удаление ствола большой подкожной вены. Общее количество перфорантных вен превышает 100. Перфорантные вены бедра, как правило, непрямые, располагаются преимущественно в нижней и средней трети бедра и соединяют большую подкожную и бедренную вены. Количество их колеблется от 2 до 4. Наиболее постоянно встречаются крупные перфорантные вены Додда и Гунтера.

Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие в них клапанов, обеспечивающих однонаправленный центростремительный (от периферии к центру) ток крови. Они имеются в венах как верхних, так и нижних конечностей. В последнем случае роль клапанов особенно важна, так как они позволяют крови преодолевать силу гравитации.

Фазы работы венозного клапана.
1 - Клапан закрыт; 2 - Клапан открыт.

Клапаны вен обычно двустворчатые, и их распределение в том или ином сосудистом сегменте отражает степень функциональной нагрузки. Как правило, количество клапанов максимальное в дистальных отделах конечностей и постепенно убывает в проксимальном направлении. Например, в нижней полой и подвздошных венах клапанный аппарат, как правило, отсутствует. В общей и поверхностной бедренных венах количество клапанов колеблется от 3 до 5, а в глубокой вене бедра достигает 4. В подколенной вене определяется 2 клапана. Наиболее многочисленный клапанный аппарат имеют глубокие вены голени. Так, в передней большеберцовой и малоберцовой вене определяется 10-11 клапанов, в задних большеберцовых венах - 19-20. В подкожных венах обнаруживается 8-10 клапанов, частота обнаружения которых возрастает в дистальном направлении. Перфорантные вены голени и бедра обычно содержат по 2-3 клапана. Исключение составляют перфорантные вены стопы, подавляющее большинство которых клапанов не имеет.

Строение клапана глубоких вен по F.Vin.
A - Направление обратного потока крови от створки; Б - Снижение кинетической энергии потока крови за счёт его "отражения" от ободка крепления; В - Дренирование потока крови через бесклапанную демпферную вену; 1 - Край вены сверху; 2 - Вид сверху; 3 - Основание крепления створок; 4 - Комиссура; 5 - Свободный край створки; 6 - Створки; 7 - Ободок крепления.

Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является утолщение внутренней эластической мембраны. Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием. У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяется на створки клапана, формируя их строму.

Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт. ст. Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана).

Вены руки.
1 - Наружная яремная вена; 2 - Надлопаточная вена; 3 - Внутренняя яремная вена; 4 - Подключичная вена; 5 - Плечеголовная вена; 6 - Подмышечная вена; 7 - Задние межреберные вены; 8 - Плечевые вены; 9 - Плечеголовная вена руки; 10 - Основная вена; 11 - Лучевые вены; 12 - Локтевые вены; 13 - Глубокая венозная ладонная дуга; 14 - Поверхностная венозная ладонная дуга; 15 - Ладонные пальцевые вены.

Венозная система верхних конечностей представлена системами поверхностных и глубоких вен.

Поверхностные вены располагаются подкожно и представлены двумя основными стволами – плечеголовной веной (vena cefalica) и основной веной (vena basilica).

Глубокая венозная система образована парными венами, сопровождающими одноименные артерии – лучевую, локтевую, плечевую. Подмышечная вена – непарная.

Довольно часто поверхностная венозная система имеет рассыпной тип строения, и выделить основные стволы не удается. Плечеголовная вена берет начало у наружной поверхности кисти, продолжается по наружной поверхности предплечья и плеча и в верхней трети плеча впадает в подмышечную вену.

Основная вена идет по внутренней поверхности предплечья от кисти до подмышечной ямки. Особенностью этой вены является то, что на границе нижней и средней трети плеча она ныряет под фасцию из подкожного положения и становится недоступной для пункций в этой локализации. Основная вена впадает в плечевую вену.

V. intermedia cubiti, промежуточная вена локтя, представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. basilica и v. cephalica. V. intermedia cubiti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.

По аналогии с венами нижних конечностей, поверхностные вены соединены между собой широкой сетью коммуникантных вен небольшого диаметра. Также в поверхностных и глубоких венах рук имеются клапаны, однако их количество значительно меньше, и физиологическая нагрузка на клапанный аппарат значительно ниже, по сравнению с нижними конечностями.

Как правило, вены рук не подвержены варикозному расширению, за исключением посттравматических изменений, наличия артериовенозных свищей, в том числе при формировании артерио-венозной фистулы для проведения гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.

Своеобразное строение венозных сосудов и состав их стенок определяет их емкостные свойства. Вены отличаются от артерий тем, что являются трубками с тонкими стенками и просветами сравнительно большого диаметра. Так же как и стенки артерий, в состав венозных стенок входят гладкомышечные элементы, эластические и коллагеновые волокна, среди которых последних гораздо больше.

В венозной стенке выделяются структуры двух категорий:
- опорные структуры, к которым относятся ретикулиновые и коллагеновые волокна;
- упруго-сократительные структуры, к которым относятся эластические волокна и гладкомышечные клетки.

Коллагеновые волокна в обычных условиях поддерживают нормальную конфигурацию сосуда, а если на сосуд оказывается какое-либо экстремальное воздействие, то эти волокна сохраняют ее. В формировании тонуса внутри сосуда коллагеновые сосуды участия не принимают, а также они не оказывают влияние на сосудодвигательные реакции, так как за их регуляцию отвечают гладкомышечные волокна.

Вены состоят из трех слоев:
- адвентиция - наружный слой;
- медиу - средний слой;
- интиму - внутренний слой.

Между этими слоями находится эластические мембраны:
- внутренняя, которая выражена в большей степени;
- наружная, которая весьма слабо различается.

Среднюю оболочку вен в основном составляют гладкомышечные клетки, которые расположены по периметру сосуда в виде спирали. Развитие мышечного слоя зависит от ширины диаметра венозного сосуда. Чем больше диаметр вены, тем мышечный слой развит больше. Число гладкомышечных элементов становится больше сверху вниз. Мышечные клетки, составляющие среднюю оболочку, находятся в сети коллагеновых волокон, которые сильно извиты и в продольном, и в поперечном направлении. Эти волокна распрямляются только тогда, когда происходит сильное растяжение венозной стенки.

Поверхностные вены, которые располагаются в подкожной клетчатке, имеют весьма развитый гладкомышечный строй. Это объясняет тот факт, что поверхностные вены в отличие от расположенных на том же уровне имеющих такой же диаметр глубоких вен, отлично противостоят и гидростатическому, и гидродинамическому давлению за счет того, что их стенки имеют эластическое сопротивление. Венозная стенка имеет толщину, которая обратно пропорциональна величине окружающего сосуд мышечного слоя.

Наружный слой вены, или адвентицию, составляет плотная сеть коллагеновых волок, которые создают своеобразный каркас, а также небольшое количество мышечных клеток, которые имеют продольное расположение. Этот мышечный слой с возрастом развивается, наиболее отчетливо его можно наблюдать в венозных сосудах нижних конечностей. Роль дополнительной опоры играют венозные стволы более или менее крупного размера, окруженные плотной фасцией.

Строение стенки вены определяется ее механическими свойствами: в радиальном направлении венозная стенка имеют высокую степень растяжимости, а в продольном направлении - малую. Степень растяжимости сосуда зависит от двух элементов венозной стенки - гладкомышечных и коллагеновых волокон. Жесткость венозных стенок во время их сильной дилатации зависит от коллагеновых волокон, которые не дают венам очень сильно растягиваться исключительно в условиях значительного повышения давления внутри сосуда. Если же изменения внутрисосудистого давления имеют физиологических характер, то за упругость венозных стенок отвечают гладкомышечные элементы.

Венозные клапаны

Венозные сосуды имеют важную особенность - в них есть клапаны, с помощью которых возможен центростремительный ток крови в одном направлении. Количество клапанов, а также их расположение служит для обеспечения кровотока к сердцу. На нижней конечности самое большее число клапанов расположено в дистальных отделах, а именно немного ниже того места, где находится устье крупного притока. В каждой из магистралей поверхностных вен клапаны расположены на расстоянии 8-10 см друг от друга. У коммуникантных вен, за исключением бесклапанных перфорантов стопы, также есть клапанный аппарат. Часто перфоранты могут впадать в глубокие вены несколькими стволами, которые по внешнему виду напоминают канделябры, что препятствует ретроградному кровотока вместе с клапанами.

Клапаны вен обычно имеют двустворчатое строение, и на то, как они распределяются в том или ином сегменте сосуда, зависит от степени функциональной нагрузки.
Каркасом для основы створок венозных клапанов, которые состоят из соединительной ткани, служит отрог внутренней эластической мембраны. У створки клапаны есть две покрытые эндотелием поверхности: одна - со стороны синуса, вторая - со стороны просвета. Гладкомышечные волокна, расположенные у основания створок, направленные вдоль оси вены, в результате изменения своего направления на поперечное создают циркулярный сфинктер, пролабирующий в синус клапана в виде своеобразного ободка крепления. Строму клапана формируют гладкомышечные волокна, которые пучками в виде веера идут на створки клапана. С помощью электронного микроскопа можно обнаружить имеющие продолговатую форму утолщения - узелки, которые расположены на свободном крае створок клапанов крупных вен. По мнению ученых, это своеобразные рецепторы, которые фиксируют тот момент, когда створки смыкаются. Створки интактного клапана имеют длину, превышающую диаметр сосуда, поэтому если они закрыты, то на них наблюдаются продольные складки. Избыточной длиной створок клапана, в частности, обусловлен физиологический пролапс.

Венозный клапан - это структура, имеющую достаточную прочность, которая может выдерживать давление до 300 мм рт. ст. Однако в синусы клапанов крупных вен через впадающие в них тонкие притоки, не имеющие клапанов, сбрасывается часть крови, из-за чего давление над створками клапана снижается. Помимо этого, ретроградная волна крови рассеивается об ободок крепления, что приводит к снижению ее кинетической энергии.

С помощью при жизни проведенной фиброфлебоскопии можно представить себе, как работает венозный клапан. После попадания ретроградной волны крови в синусы клапана, его створки приходят в движение и смыкаются. Узелки передают сигнал о том, что они соприкоснулись, мышечному сфинктеру. Сфинктер начинает расширятся до тех пор, пока не достигнет того диаметра, при котором створки клапана вновь раскроются и надежно перекроют ретроградной волны крови путь. Когда в синусе давление становится выше порогового уровня, то происходит раскрытие устья дренирующих вен, что приводит к снижению венозной гипертензии до безопасного уровня.

Анатомическое строение венозного бассейна нижних конечностей

Вены нижних конечностей делятся не поверхностные и глубокие.

К поверхностным венам относятся кожные вены стопы, расположенные на подошвенной и тыльной поверхности, большие, малые подкожные вены и их многочисленные притоки.

Подкожными венами в области стопы формируются две сети: кожная венозная подошвенная сеть и кожная венозная сеть тыла стопы. Общими тыльными пальцевыми венами, которые входят в кожную венозную сеть тыла стопы, в результате того, что они анастомозируют между собой, образуется кожная тыльная дуга стопы. Концы дуги имеют продолжение в проксимальном направлении и образуют два ствола, идущих в продольном направлении - медиальную краевую вену (v. marginalis medialis) и краевую латеральную вену (v. marginalis lateralis). На голени эти вены имеют продолжение в виде большой и малой подкожной вены соотвественно. На подошвенной поверхности стопы выделяется подкожная венозная подошвенная дуга, которая широко анастомозируя с краевыми венами, отправляет межголовчатые вены в каждый из межпальцевых промежутков. Межголовчатые вены, в свою очередь, анастомозируют с теми венами, которые образуют тыльную дугу.

Продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis) является большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), которая по переднему краю внутренней стороны лодыжки переходит на голень, а затем, проходя по медиальному краю большеберцовой кости, огибает медиальный мыщелок, выходит на внутреннюю поверхность бедра с задней стороны коленного сустава. В области голени БПВ находится около подкожного нерва, с помощью которого происходит иннервация кожного покрова на стопе и голени. Эта особенность анатомического строения должна учитываться при флебэктомии, так как из-за повреждения подкожного нерва могут появиться долговременные, а иногда и пожизненные нарушения иннервации кожного покрова в области голени, а также привести к парестезиям и каузалгиям.

В области бедра большая подкожная вена может иметь от одного до трех стволов. В области имеющей овальную форму ямки (hiatus saphenus) находится устье БПВ (сафенофеморальный анастомоз). В этом месте ее терминальный отдел делает перегиб через сероповидный отросток широкой фасции бедра и, в результате прободения решётчатой пластинки (lamina cribrosa), впадает в бедренную вену. Местоположение сафенофеморального анастомоза может располагаться на 2-6 м ниже того места, где находится пупартовая связка.

К большой подкожной вене по всей ее длине присоединяется много притоков, которые несут кровь не только с области нижних конечностей, из наружных половых органов, с области передней брюшной стенки, а также с кожи и подкожной клетчатки, находящихся в ягодичной области. В нормальном состоянии большая подкожная вена имеет ширину просвета 0,3 - 0,5 см и имеет от пяти до десяти пар клапанов.

Постоянные венозные стволы, которые впадают в терминальный отдел большой подкожной вены:

• v. pudenda externa - наружная половая, или срамная, вена. Возникновение рефлюкса по данной вене может привести к промежностному варикозу;
• v. epigastrica superfacialis - поверхностная надчревная вена. Данная вена является наиболее постоянным притоком. Во время хирургического вмешательства этот сосуд служит важным ориентиром, по которому можно определить непосредственную близость сафенофеморального соустья;
• v. circumflexa ilei superfacialis - поверхностная вена. Данная вена расположена вокруг подвздошной кости;
• v. saphena accessoria medialis - заднемедиальная вена. Данную вену также называют добавочной медиальной подкожной веной;
• v. saphena accessoria lateralis - переднелатеральная вена. Данную вену также называют добавочной латеральной подкожной веной.

Наружная краевая вена стопы (v. marginalis lateralis) продолжается малой подкожной веной (v. saphena parva). Она проходит по задней части латеральной лодыжки, а затем идет кверху: сначала по наружному краю ахиллова сухожилия, а потом по его задней поверхности, располагаясь рядом со средней линией задней поверхности голени. С этого момента малая подкожная вена может иметь один ствол, иногда два. Рядом с малой подкожной веной находится медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), благодаря которому кожа заднемедиальной поверхности голени иннервируется. Это объясняет тот факт, что использование в данной области травматичной флебэктомии чревато неврологическими нарушениями.

Малая подкожная вена, проходя по месту соединения средней и верхней третей голени, проникает в зону глубокой фасции, располагаясь между ее листками. Доходя до подколенной ямки, МПВ проходит сквозь глубокий листок фасции и чаще всего соединяется с подколенной веной. Однако в некоторых случаях малая подкожная вена проходит над подколенной ямкой и соединяется либо с бедренной веной, либо с притоками глубокой вены бедра. В редких случаях МПВ впадает в один из притоков большой подкожной вены. В зоне верхней трети голени между малой подкожной веной и системой большой подкожной вены образуется множество анастомозов.

Самым крупным постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены, имеющим эпифасциальное расположение, является бедренно-подколенная вена (v. Femoropoplitea), или вена Джиакомини. Эта вена связывает МПВ большой подкожной веной, расположенной на бедре. Если по вене Джиакомини из бассейна БПВ возникает рефлюкс, то из-за этого может начаться варикозное расширение малой подкожной вены. Однако может сработать и обратный механизм. Если возникает клапанная недостаточность МПВ, то варикозную трансформацию можно наблюдать на бедренно-подколенной вене. Кроме того, в данный процесс будет вовлечена и большая подкожная вена. Это нужно учитывать во время хирургического вмешательства, так как в случае сохранения бедренно-подколенная вена может быть причиной возврата варикоза у пациента.

Глубокая венозная система

К глубоким венам относятся вены, расположенные с тыльной стороны стопы и подошвы, на голени, а также в зоне колена и бедра.

Глубокую венозную систему стопы формируют парные вены-спутницы и расположенные возле них артерии. Вены-спутницы двумя глубокими дугами огибают тыльную и подошвенную область стопы. Тыльная глубокая дуга отвечает за формирование передних большеберцовых вен - vv. tibiales anteriores, подошвенная глубокая дуга отвечает за формирование задних большеберцовых (vv. tibiales posteriores) и принимающих малоберцовых (vv. peroneae) вен. То есть тыльные вены стопы образуют передние большеберцовые вены, а задние большеберцовые вены образуются из подошвенных медиальных и латеральных вен стопы.

На голени венозная система состоит из трех пар глубоких вен - передней и задней большеберцовой веной и малоберцовой веной. Основная нагрузка по оттоку крови с периферии возложена на задние большеберцовые вены, в которые, в свою очередь, дренируются малоберцовые вены.

В результате слияния глубоких вен голени образуется короткий ствол подколенной вены (v. poplitea). Коленная вена принимает в себя малую подкожную вену, а также парные вены коленного сустава. После того как коленная вена через нижнее отверстие бедренно-подколенного канала попадает в этот сосуд, она начинает называться бедренная вена.

Система суральных вен состоит из парных икроножных мышц (vv. Gastrocnemius), дренирующих в подколенную вену синус икроножной мышцы, и непарной камбаловидной мышцы (v. Soleus), отвечающей за дренаж в подколенную вену синуса камбаловидной мышцы.

На уровне суставной щели в подколенную вену общим устьем или раздельно, выходя из головок икроножной мышцы (m. Gastrocnemius), впадает медиальная и латеральная икроножная вена.

Рядом с камбаловидной мышцей (v. Soleus) постоянно проходит одноименная артерия, которая в свою очередь является ветвью подколенной артерией (а. poplitea). Камбаловидная вена самостоятельно впадает в подколенную вену или же проксимальнее того места, где находится устье икроножных вен, или же впадает в него.
Бедренная вена (v. femoralis) большинством специалистов подразделяется на две части: поверхностная бедренная вена (v. femoralis superfacialis) расположена дальше от места впадения глубокой вены бедра, общая бедренная вена (v. femoralis communis) расположена ближе к тому месту, где в нее впадает глубокая вена бедра. Данное подразделение важно как в анатомическом отношении, так и в функциональном.

Самым дистально расположенным крупным притоком бедренной вены является глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), которая впадает в бедренную вену примерно на 6-8 см ниже того места, где расположена паховая связка. Немного ниже находится место впадения в бедренную вену притоков, имеющим небольшой диаметр. Эти притоки соответствуют небольшим ответвлениям бедренной артерии. Если латеральная вена, которая окружает бедро, имеет не один ствол, а два или три, то на этом же месте в бедренную вену впадает ее нижняя ветвь латеральной вены. Помимо вышеперечисленных сосудов, в бедренную вену, в том месте, где расположено устье глубокой вены бедра, чаще всего находится место впадения двух вен-спутниц, образующих параартериальное венозное русло.

Кроме большое подкожной вены, в общую бедренную вену также впадает медиальная латеральная вены, которые идут вокруг бедра. Медиальная вена находится проксимальнее, чем латеральная. Место ее впадения может располагаться либо на одном уровне с устьем большой подкожной вены, либо немного выше его.

Перфорантные вены

Венозные сосуды с тонкими стенками и различным диаметром - от нескольких долей миллиметра до 2 мм - называются перфорантными венами. Зачастую эти вены характеризуются косым ходом и имеют длину 15 см. У большинства перфорантных вен есть клапаны, которые служат для направления движения крови от поверхностных вен в глубокие вены. Одновременно с перфорантными венами, у которых есть клапаны, существуют бесклапанные, или нейтральные. Такие вены чаще всего расположены не стопе. Количество бесклапанных перфорантов по сравнению с клапанными составляет 3-10 %.

Прямые и непрямые перфорантные вены

Прямые перфорантные вены - это сосуды, с помощью которых глубокая и поверхнастная вены соединяются между собой. В качестве самого типичного примера прямой перфорантной вены можно привести сафеноподколенное соустье. Количество прямых перфорантных вен в организме человека не так много. Они являются более крупными и в большинстве случаев располагаются в дистальных областях конечностей. Например, на голени в сухожильной части расположены перфорантные вены Коккета.

Основной задачей непрямых перфорантных вен является соединение подкожной вены с мышечной, которая имеет прямое или опосредованное сообщение с глубокой веной. Количество непрямых перфорантных вен достаточно большое. Это чаще всего очень мелкие вены, которые в большей части находятся там, где расположены мышечные массивы.

И прямые, и непрямые перфорантные вены зачастую имеют сообщение не с самим стволом подкожной вены, а лишь с одним из его притоков. К примеру, проходящими по внутренней поверхности нижней трети голени перфорантными венами Коккета, на которых достаточно часто наблюдается развитие варикозной и посттромбофлебической болезни, с глубокими венами соединяется не сам ствол большой подкожной вены, а лишь ее задняя ветвь, так называемая вена Леонардо. Если не учитывать эту особенность, то это может привести к рецидиву заболевания, несмотря на то, что во время операции ствол большой подкожной вены был удален. Всего в организме человека насчитывается более 100 перфорантов. В области бедра, как правило, находятся непрямые перфорантные вены. Больше всего их в нижней и средней трети бедра. Данные перфоранты расположены поперечно, с их помощью большая подкожная вена соединяется с бедренной веной. Количество перфорантов разное - от двух до четырех. В нормальном состоянии кровь по данным перфорантным венам течет исключительно в бедренную вену. Крупные перфорантные вены наиболее часто моожно встретить непосредственно около того места, где бедренная вены входит (перфорант Додда), и где она выходит (перфорант Гунтера) из гунтерова канала. Встречаются случаи, когда с помощью коммуникантных вен большая подкожная вена соединяется не с основным стволом бедренной вены, а с глубокой веной бедра или с веной, которая идет рядом с основным стволом бедренной вены.

Схематическое строение стенки сосудов венозной системы нижних конечностей представлено на рис. 17.1.

Tunica intima вены представлена монослоем эндотелиальных клеток, который отделен от tunica media слоем эластических волокон; тонкая tunica media состоит из спирально ориентированных гладкомышечных клеток; tunica externa представлена плотной сетью коллагеновых волокон. Крупные вены окружены плотной фасцией.

Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие у них полулунных клапанов, которые препятствуют ретроградному току крови, перекрывая просвет вены при его формировании, и открываются, прижимаясь к стенке давлением и потоком текущей к сердцу крови. У основания створок клапанов гладкомышечные волокна формируют циркулярный сфинктер, створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является отрог внутренней эластической мембраны.

Максимальное количество клапанов отмечается в дистальных отделах конечностей, в проксимальном направлении оно постепенно уменьшается (наличие клапанов в общей бедренной или наружной подвздошных венах - явление редкое). Благодаря нормальной работе клапанного аппарата обеспечивается однонаправленный центростремительный ток .

Общая вместимость венозной системы значительно больше артериальной (вены резервируют в себе около 70% всей крови). Это связано с тем, что венул намного больше, чем артериол, кроме того, венулы имеют большийвнутренний диаметр.

Венозная система оказывает меньшее сопротивление кровотоку, чем артериальная, поэтому градиент давления, необходимый для перемещения по ней крови, значительно меньше, чем в артериальной системе. Максимальный градиент давления в системе оттока существует между венулами (15 мм рт. ст.) и полыми венами (0 мм рт. ст.).

Вены - емкостные, тонкостенные сосуды, способные к растяжению и приему большого количества крови при подъеме внутреннего давления.

Незначительное увеличение венозного давления приводит к значительному увеличению объема депонируемой крови. При низком венозном давлении тонкая стенка вен коллабирует, при высоком давлении коллагеновая сеть становится ригидной, что ограничивает растяжимость сосуда. Такой лимит податливости очень важен для ограничения попадания крови в вены нижних конечностей в ортостазе.

В вертикальном положении человека давление гравитации увеличивает гидростатическое артериальное и венозное давление в нижних конечностях.

Венозная система нижних конечностей состоит из глубоких, поверхностных и перфорантных вен (рис. 17.2). К системе глубоких вен нижней конечности относятся:

• нижняя полая вена;
• общая и наружная подвздошные вены;
• общая бедренная вена;
• бедренная вена (сопровождает поверхностную бедренную артерию);
• глубокая вена бедра;
• подколенная вена;
• медиальные и латеральные суральные вены;
• вены голени (парные):
• малоберцовые,
• передние и задние большеберцовые.

Вены голени образуют тыльную и глубокую подошвенные дуги стопы.

К системе поверхностных вен относят большую подкожную и малую подкожную вены. Зона впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем, зона впадения малой подкожной вены в подколенную вену - парво-поплитеальным соустьем, в области соустьев располагаются остиальные клапаны.

В устье большой подкожной вены впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области (v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilei superficialis, v. saphena accessoria medialis, v. saphena accessoria lateralis ).

Стволы подкожных магистралей являются достаточно постоянными анатомическими образованиями, однако строение их притоков отличаетсябольшим разнообразием.

Наиболее клинически значимы вена Джакомини, являющаяся продолжением малой подкожной вены и впадающая либо в глубокую, либо в поверхностную вену на любом уровне бедра, и вена Леонардо - медиальный приток большой подкожной вены на голени (именно в нее впадает большинство перфорантных вен медиальной поверхности голени).

Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорантных вен. Главным признаком последних является прохождение через фасцию. Большинство из этих вен имеют клапаны, ориентированные таким образом, что кровь поступает из поверхностных вен в глубокие. Существуют бесклапанные перфорантные вены, расположенные преимущественно на стопе.

Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Прямые непосредственно соединяют глубокие и поверхностные вены, они более крупные (например, вены Коккета). Непрямые перфорантные вены соединяют подкожную ветвь с мышечной, которая прямо или опосредованно соединяется с глубокой веной.

Локализация перфорантных вен, как правило, не имеет четкой анатомической ориентации, однако выделяют зоны, где они проецируются чаще всего. Это - нижняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Коккета), средняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Шермана), верхняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Бойда), нижняя треть медиальной поверхности бедра (перфоранты Гюнтера) и средняя треть медиальной поверхности бедра (перфоранты Додда).

Первая попытка создать классификацию поверхностной венозной сети нижних конечностей в нашей стране принадлежит известному отечественному анатому В. Н. Шевкуненко (1949). Он считал, что происходящая в эмбриогенезе редукция первичной венозной сети приводит к возникновению магистральных подкожных стволов. В соответствии с этим, все возможные варианты строения он разделил на три типа: а) тип неполной редукции; б) тип крайней степени редукции и в) промежуточный тип (рис. 1.3)

Рис. 1.3. Типы изменчивости поверхностных вен нижних конечностей [Шевкуненко В. Н., 1949]. а - тип неполной редукции; б - тип крайней степени редукции; в - промежуточный тип

Если в поверхностной венозной системе, преимущественно на голени, доминирует промежуточный тип строения вен, то для глубоких вен наиболее распространена магистральная форма, являющаяся результатом крайней степени редукции первичной венозной сети. При данной форме глубокие вены представлены двумя равноценными стволами с малым числом анастомозов между ними. При рассыпной форме вены голени многоствольные, с большим числом анастомозов. Промежуточная форма занимает среднее положение. Все три типа строения поверхностной венозной системы нижних конечностей (магистральный, рассыпной и промежуточный) изучены достаточно подробно и не вызывают существенных споров. Значительно больше разногласий существует в описании особенностей строения глубоких вен на различных уровнях нижней конечности, особенно их взаимосвязи между собой. Истоками нижней полой вены являются вены стопы, где они образуют две сети - кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную венозную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении в виде двух продольных венозных стволов: латеральной краевой вены (v. marginalis lateralis) и медиальной вены (v. marginalis medialis). Продолжением этих вен на голени являются, соответственно, малая и большая подкожные вены.

На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастомозирует с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевый промежуток межголовчатые вены, которые анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу. Глубокая венозная система стопы формируется из парных вен-спутниц, сопровождающих артерии. Эти вены образуют две глубокие дуги: тыльную и подошвенную. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tidiales an teriores), из подошвенной (vv. tidiales posteriores) - задние большеберцовые, принимающие малоберцовые (vv. peroneae). Таким образом, тыльные вены стопы переходят в передние большеберцовые, а подошвенные медиальные и латеральные образуют задние большеберцовые вены.

Венозные клапаны имеются лишь в наиболее крупных венах стопы. Их локализация и количество непостоянны. Поверхностная венозная система стопы связана с глубокой системой сосудами, не имеющими клапанов. Этот факт имеет немаловажное значение в клинической практике, так как введение различных лекарственных и контрастных веществ в поверхностные вены стопы в дистальном направлении обеспечивает беспрепятственное поступление их в глубокую венозную систему нижней конечности. Благодаря этой анатомической особенности возможно также измерение венозного давления в глубоких венах сегмента стопы путем пункции поверхностной вены стопы. По данным ряда авторов на уровне стопы находится около 50 таких сосудов, из которых 15 расположены на уровне подошвы.

Венозная система голени представлена тремя основными глубокими коллекторами (передними, задними большеберцовыми и малоберцовыми) и двумя поверхностными - большой и малой - подкожными венами. Поскольку основную нагрузку в осуществлении оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены, именно характер их поражения определяет выраженность клинических проявлений нарушений венозного оттока из дистальных отделов конечности.

Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее проходит вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая сзади медиальный мыщелок бедренной кости, в области коленного сустава переходит на внутреннюю поверхность бедра.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади наружной лодыжки и направляясь кверху, малая подкожная вена сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Обычно начиная с этой области вена представлена одним стволом, реже - двумя. На границе средней и нижней трети голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену. Реже малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. Часто в своем терминальном отделе вена раздваивается и впадает в глубокие или подкожные вены отдельными стволами. В верхней трети голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены.

Большая и малая подкожные вены на своем протяжении имеют большое количество глубоких ветвей. Глубокие вены голени в верхней трети ее образуют подколенную вену, истоками которой служат задние и передние большеберцовые вены.

Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорирующих вен или перфорантов (vv. perforantes). Ю. Х. Лодер (1803) подразделил эти вены на прямые, соединяющие основные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые, обеспечивающие связь притоков подкожных вен с глубокими венозными магистралями. С этого времени в литературе сохраняется терминологическая путаница в отношении вен, связывающих поверхностную и глубокую венозные системы. R. Linton определил прямые перфорантные вены как вены, связующие поверхностные вены с глубокими, а коммуникантные - как вены, соединяющие поверхностные вены с мышечными. Нередко в литературе и практике термины «перфоранты» и «коммуниканты» считаются равнозначными и употребляются произвольно. В отечественной литературе в настоящее время общепринято считать прямыми коммуникантные вены, впадающие в основные стволы глубоких вен, а непрямыми - коммуникантные вены, соединяющие поверх-ностные вены с мышечными притоками глубоких вен. Перфорантными называют отделы коммуникантных вен на уровне прохождения (перфорации) собственной фасции голени. Многие авторы объединяют понятия перфорантных и коммуникантных вен в единую группу внутренних прободающих вен. Начинаясь от поверхности одним или несколькими притоками, после слияния ствол вены проходит через фасцию, впадая в глубокую или мышечную вену самостоятельно либо разделяясь на ветви. В связи с этим некоторые авторы выделяют соответственно несколько форм коммуникантных вен: простая, сложная, атипичная, ветвящаяся и собирающая. Другие исследователи считают, что вена-перфоратор обеспечивает направленную передачу крови из осей поверхностных вен в глубокие вены с помощью перфорации поверхностного апоневроза. Коммуникантная вена способствует индифферентной диффузии крови между различными осями или участками поверхностных вен в супраапоневротические пространства. При этом подразделение этих вен идет по основным топографическим группам - медиальным, латеральным и задним.

В каждой нижней конечности описано до 155 перфорантов, называемых «постоянными» и выявляемых не менее чем в 75% исследований и оперативных вмешательств, проведенных по поводу варикозной болезни. Связь между подкожными и глубокими венами осуществляется главным образом опосредованно, т. е. через мышечные вены. Количество прямых коммуникантных вен на голени колеблется в пределах от 3 до 10. Непрямых коммуникантных вен гораздо больше, чем прямых. Большинство перфорантов расположены вдоль осей «силовых» линий. Такое расположение отвечает функциональной необходимости. Простейший комплекс вены-перфоратора представлен простой веной Coсkett. Она содержит: 1) сегмент супраапоневротический, берущий свое начало в ближайшей оси поверхностной вены; 2) сегмент трансапоневротический, перфорирующий поверхностный апоневроз через больший или меньший просвет, позволяющий в ряде случаев обеспечить проход совместно с веной артериолы и ветви нерва; 3) сегмент субапоневротический, весьма быстро заканчивающийся в ближайшей оси глубокой вены; 4) клапанный аппарат, классически включающий один-два супраапоневротических клапана, один-три субапоневротических клапана, обязательным элементом которых является наличие прикрепительного кольца, соответствующего утолщению венозной стенки.

Вариабелен и диаметр коммуникантных вен. По различным данным, в норме он колеблется от 0,1 до 4 мм. При патологических процессах эктазия коммуникантных вен может достигать 7-8 мм и более. С точки зрения практической хирургии, на наш взгляд наиболее приемлема классификация французской флебологической школы. Они разделяют перфорантные вены на минимальные (1-1,5 мм), средние (2- 2,5 мм) и объемные (3-3,5 мм). Термин «мегавена» применяется для сосудов диаметром более 5 мм.

Благодаря последним анатомическим, ультразвуковым и эндоскопическим исследованиям венозной системы нижних конечностей появилась возможность отчетливо распознавать венозные клапаны, которые имеют вид прозрачной вуали и способны сопротивляться мощным гемодинамическим ударам мышечных насосов. Количество, локализация и направленность створок клапанных структур вен также достаточно вариабельны. Утверждение, что все вены, связующие поверхностную и глубокую венозные системы, имеют клапаны, пропускающие кровь только в глубину, - не может быть признано абсолютно достоверным, так как выявлены бесклапанные перфорантные вены на стопе и голени. В венах голени также имеются клапаны, створки которых ориентированы в сторону поверхностных вен в одних случаях и в обратном направлении - в других. Пассивно функционируя в зависимости от направленности кровотока, клапанный аппарат вен нижних конечностей предотвращает ретроградный сброс крови, защищая венулы и капилляры от резкого перепада давления при работе мышечно-венозных механизмов стопы, голени и бедра. Отсюда и взаимная обусловленность локализации и функции клапанов.

Значительная вариабельность строения поверхностной венозной сети нижних конечностей усугубляется разночтением в названиях вен и присутствием большого количества эпонимов, особенно в наименованиях перфорантных вен. Для устранения таких разночтений и создания унифицированной терминологии вен нижних конечностей в 2001 г. в Риме был создан Международный междисциплинарный консенсус по венозной анатомической номенклатуре. Согласно ему все вены нижних конечностей условно подразделяются на три системы:

1. Поверхностные вены.
2. Глубокие вены.
3. Перфорантные вены.

Поверхностные вены лежат в промежутке между кожей и глубокой (мышечной) фасцией. БПВ при этом находится в своем собственном фасциальном футляре, образованном расщеплением поверхностной фасции. Ствол МПВ также находится в собственном фасциальном футляре, наружная стенка которого представляет собой поверхностный листок мышечной фасции. Поверхностные вены обеспечивают отток примерно 10% крови из нижних конечностей. Глубокие вены расположены в пространствах, находящихся глубже этой мышечной фасции. Кроме этого, глубокие вены всегда сопровождают одноименные артерии, чего не бывает с поверхностными венами.

Рис. 1.24. Поверхностные вены нижних конечностей

Глубокие вены обеспечивают основной дренаж крови - 90% всей крови из нижних конечностей оттекает по ним. Перфорантные вены прободают глубокую фасцию, соединяя при этом поверхностные и глубокие вены. Термин «коммуникантные вены» оставлен для вен, соединяющих между собой те или иные вены одной системы (т. е. или поверхностные между собой, или глубокие между собой).

Основные поверхностные вены:

1. Большая подкожная вена (БПВ) - vena saphena magna, в англоязычной литературе - great saphenous vein (GSV). Своим истоком имеет медиальную краевую вену стопы. Идет кверху по медиальной поверхности голени, а затем бедра. Дренируется в БВ на уровне паховой складки. Имеет 10-15 клапанов. Поверхностная фасция расщепляется на два листка, образуя канал для БПВ и кожных нервов. На бедре ствол БПВ и его крупные притоки по отношению к фасции могут принимать три основных типа взаиморасположения: - i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от СФС до коленного сустава; - h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. В определенном месте он прободает фасцию и впадает в БПВ. Дистальнее этого места ствол БПВ, как правило, значительно меньшего диаметра, чем его приток; - s-тип, крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее места впадения притока аплазирован. При этом создается впечатление, что ствол БПВ в какой-то момент круто меняет направление, прободая фасцию. Имеющийся фасциальный канал многими авторами рассматривается как защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ при повышении давления в нем от чрезмерного растяжения.

2. Наиболее постоянные притоки:

2.1 . Межсафенная(ые) вена(ы) , в англоязычной литературе - intersaphenous vein(s) - идет (идут) по медиальной поверхности голени. Соединяет между собой БПВ и МПВ. Часто имеет связи с перфорантными венами медиальной поверхности голени.

2.2 . Задняя окружающая бедро вена (vena circumflexa femoris posterior), в англоязычной литературе - pos terior thigh circumflex vein. Может иметь своим истоком МПВ, а также латеральную венозную систему. Поднимается из задней части бедра, обвивая его, и дренируется в БПВ.

2.3 . Передняя окружающая бедро вена (vena circumflexa femoris anterior), в англоязычной литературе - anteri or thigh circumflex vein. Может иметь своим истоком латеральную венозную систему. Поднимается по передней поверхности бедра, огибая его, и дренируется в БПВ.

2.4 . Задняя добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria posterior), в англоязычной литературе - posterior accessory great saphenous vein (сегмент этой вены на голени называется задняя арочная вена или вена Леонардо). Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кзади от БПВ.

2.5. Передняя добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria anterior), в англоязычной литературе - anterior accessory great saphenous vein. Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно и кпереди от БПВ.

2.6. Поверхностная добавочная большая подкожная вена (vena saphena magna accessoria superficialis), в англоязычной литературе - superficial accessory great saphenous vein. Так называется любой венозный сегмент на бедре и голени, идущий параллельно от БПВ и поверхностнее относительно ее фасциального футляра.

3. Малая подкожная вена (vena saphena parva), в англоязычной литературе - small saphenous vein. Имеет своим истоком наружную краевую вену стопы. Поднимается по задней поверхности голени и впадает в подколенную вену чаще всего на уровне подколенной складки. Принимает следующие притоки:

3.1. Поверхностная добавочная малая подкожная вена (vena saphena parva accessoria superficialis), в англоязычной литературе - superficial accessory small saphenous vein. Идет параллельно со стволом МПВ над поверхностным листком ее фасциального футляра. Часто самостоятельно впадает в подколенную вену.

3.2. Краниальное продолжение малой подкожной вены (extensio cranialis venae saphenae parvae), в англоязычной литературе cranial extension of the small saphenous vein. Ранее называлась бедренно-подколенной веной (v. femoropoplitea). Является рудиментом эмбрионального межвенозного анастомоза. Когда имеется анастомоз между этой веной и задней окружающей бедро веной из системы БПВ, она носит название вена Джиакомини.

4. Латеральная венозная система (systema venosa lateralis membri inferioris), в англоязычной литературе - lateral ve nous system. Расположена по передней и латеральной поверхности бедра и голени. Предполагается, что она является рудиментом существовавшей в эмбриональный период системы латеральной маргинальной вены.

5. Паховое венозное сплетение (confluens venosus subin guinalis), в англоязычной литературе - confluence of su perficial inguinal veins. Представляет собой терминальный отдел БПВ возле соустья с БВ. Сюда, кроме перечисленных последних трех притоков, впадают три достаточно постоянных притока: поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis), наружная срамная вена (v. pu denda externa) и поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa ilei superficialis). В англоязычной литературе существует давно устоявшийся термин Crosse, обозначающий этот анатомический сегмент БПВ с перечисленными притоками.

Рис. 1.5. Перфорантные вены латеральной и задней поверхностей нижних конечностей

Рис. 1.6. Перфорантные вены передней и медиальной поверхностей нижних конечностей

Несомненно, что перечислены и имеют собственные имена только основные клинически значимые венозные коллекторы. Учитывая высокое разнообразие строения поверхностной венозной сети, прочие не вошедшие сюда поверхностные вены следует называть по их анатомической локализации. Глубокие вены, как уже указывалось, расположены глубже мышечной фасции и часто сопровождают одноименные артерии.

Перфорантные вены - одна из самых многочисленных и разнообразных по форме и строению венозных систем. В клинической практике часто называются по фамилиям авторов, причастных к их описанию. Это не только неудобно и тяжело для запоминания, но иногда и исторически не совсем корректно. Поэтому в приведенном международном консенсусе предлагается называть перфорантные вены по их анатомической локализации.

Таким образом, все перфорантные вены нижних конечностей следует разделить на 6 групп, которые разбиты на подгруппы:

1. Перфорантные вены стопы

1.1. Дорсальные перфорантные вены стопы

1.2. Медиальные перфорантные вены стопы

1.3. Латеральные перфорантные вены стопы

1.4. Плантарные перфорантные вены стопы

2. Перфорантные вены лодыжки

2.1. Медиальные перфорантные вены лодыжки

2.2. Передние перфорантные вены лодыжки

2.3. Латеральные перфорантные вены лодыжки

3. Перфорантные вены голени

3.1. Медиальные перфорантные вены голени

3.1.1. Паратибиальные перфорантные вены

117. Поверхностные и глубокие вены нижней конечности, их анатомия, топография, анастомозы.

Поверхностные вены нижней конечности. Тыльные пальце­вые вены, vv . digitdles dorsdles pedis (рис. 76), выходят из ве­нозных сплетений пальцев и впадают в тыльную венозную дугу стопы, drcus venosus dorsdlis pedis . Из этой дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены, vv . margindles medi - alis et laterdlis . Продолжением первой является большая под­кожная вена ноги, а второй - малая подкожная вена ноги (рис. 77).

На подошве стопы начинаются подошвенные пальцевые ве­ны, vv . digitdles plantdres . Соединяясь между собой, они образуют подошвенные плюсневые вены, vv . metatarsdles plantdres , которые впадают в подошвенную венозную дугу, drcus venosus plantaris . Из дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены.

Большая подкожная вена ноги, v . saphena mdgna (см. рис. 70, 76), начинается впереди медиальной лодыжки и, приняв вены с подошвы стопы, следует рядом с подкожным нервом по меди­альной поверхности голени вверх, огибает сзади медиальный над-мыщелок бедра, пересекает портняжную мышцу и проходит по переднемедиальной поверхности бедра и подкожной щели (hi ­ atus saphenus ). Здесь вена огибает серповидный край, пробо­дает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Боль­шая подкожная вена ноги принимает многочисленные подкожные вены переднемедиальной поверхности голени и бедра, име­ет много клапанов. Перед впадением ее в бедренную вену в нее впадают следующие вены: наружные половые вены, vv . pudendae externae ; поверхностная вена, окружающая подвздошную кость, v . circurnflexa Шаса superficialis , поверхностная надчревная вена, v . epigdstrica superficialis ; дорсальные поверхностные вены по­лового члена (клитора), vv . dorsales superficidles penis (clitori - dis ); передние мошоночные (губные) вены, vv . scrotales { labia ­ tes ) anteriores .

Малая подкожная вена ноги, v . saphena parva , является продолжением латеральной краевой вены стопы и имеет много клапанов. Собирает кровь из тыльной венозной дуги и подкож­ных вен подошвы, латеральной части стопы и пяточной области. Малая подкожная вена следует вверх позади латеральной ло­дыжки, затем располагается в борозде между латеральной и ме­диальной головками икроножной мышцы, проникает в подколен­ную ямку, где впадает в подколенную вену. В малую подкожную вену ноги впадают многочисленные поверхностные вены заднела-теральной поверхности голени. Ее притоки имеют многочис­ленные анастомозы с глубокими венами и с большой подкож­ной веной ноги.

Глубокие вены нижней конечности. Эти вены снабжены мно­гочисленными клапанами, попарно прилежат к одноименным ар­териям. Исключение составляет глубокая вена бедра, v . profunda femoris . Ход глубоких вен и области, от которых они выносят кровь, соответствуют разветвлениям одноименных артерий: пе­редние большеберцовые вены, vv . tibidles anteriores ; задние большеберцовые вены, vv . tibidles posteriores ; малоберцовые вены; vv . peroneae [ fibuldres ]; подколенная вена, v . poplitea ; бедренная вена, v . femordlis , и др.