Лихорадку можно подразделять в зависимости от продолжительности, степени подъема температуры тела и особенностей ее колебаний на протяжении суток.

В зависимости от продолжительности лихорадка может быть эфемерной (1-3 дня), острой (до 15 дней), подострой (до 1,5 месяца) и хронической (более 1,5 месяца).

По степени подъема температуры различают лихорадку субфебрильную (37,1-37,9 °С), умеренную (38-39,5 °С), высокую (39,6- 40,9 °С) и гиперпиретическую (41 °С и выше). Последний вид лихорадки наблюдается, в частности, при столбняке и менингите.

В зависимости от размера суточных колебаний температуры во вторую стадию лихорадки ее подразделяют на постоянную, послабляющую, перемежающуюся, изнуряющую, возвратную и атипичную. Следует отметить, что в большинстве случаев при развитии лихорадки сохраняется нормальный циркадный ритм колебаний температуры, т.е. вечером она выше, чем утром (рис. 11-2).

Постоянная лихорадка febris continua) характеризуется высоким подъемом температуры с суточными колебаниями не выше 1 °С (крупозная пневмония, сыпной тиф и др.).

Послабляющая лихорадка f. remittens) - при ней суточные колебания температуры превышают 1 °С, но снижения до нормы не происходит; такой вид лихорадки наблюдается при большинстве вирусных и многих бактериальных инфекциях (экссудативный плеврит, туберкулез и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) характеризуется большими колебаниями суточной температуры с падением ее по утрам до нормы или ниже (гнойная инфекция, туберкулез, некоторые разновидности малярии, ревматоидный артрит, лимфомы и др.).

Изнуряющая лихорадка f. hectica) - суточные колебания температуры достигают 3-4 °С; наблюдается при гнойных процессах, сепсисе, туберкулезе и других заболеваниях.

Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов, длительность ко-

Рис. 11-2. Типы температурных кривых при лихорадке (по А.Д. Адо)

торых колеблется от одних до нескольких суток (возвратный тиф, лимфогранулематоз, малярия и др.).

Атипичная лихорадка f. athypica) отличается совершенно незакономерными колебаниями температуры, причем максимальный подъем ее происходит утром (некоторые формы туберкулеза, сепсис и др.).

Ранее считалось, что характерные особенности температурной кривой имеют важное диагностическое и прогностическое значение. Однако в настоящее время данный показатель уже не явля-

ется надежным критерием в этом плане, так как естественный ход развития лихорадки и суточных колебаний температуры тела нередко искажается под действием лечения. Кроме того, на развитие лихорадки оказывает влияние иммунологическая и возрастная реактивность. У старых и истощенных людей, детей раннего возраста инфекционные болезни могут протекать со слабым развитием лихорадки или при ее отсутствии; последнее может иметь плохое прогностическое значение.

11.5. Обмен веществ при лихорадке

При лихорадке происходят изменения едва ли не всех видов обмена веществ. Специфичным для лихорадки, как таковой, следует считать активацию окислительных процессов. На каждый 1 °С повышения температуры тела основной обмен увеличивается на 10-12%. Повышается потребность в кислороде. Содержание СО 2 в артериальной крови снижается (главным образом, во второй стадии лихорадки) из-за усиления альвеолярной вентиляции. Следствием гипокапнии является спазм сосудов мозга, ухудшение снабжения его кислородом.

Изменения углеводного и жирового обмена связаны с возбуждением симпатической нервной системы, сопровождающимся повышенным распадом гликогена в печени и усилением липолиза. Содержание гликогена в гепатоцитах снижается и происходит некоторое повышение содержания глюкозы в крови; иногда у лихорадящего больного обнаруживается глюкозурия. Усилены мобилизация жира из депо и его окисление, что является основным источником энергии у лихорадящих больных. Вместе с тем могут иметь место незавершенность окисления жирных кислот и повышенное образование кетоновых тел.

Происходит активация протеолиза в мышцах и снижение его синтеза под действием кортизола, секреция которого усиливается. При инфекционных лихорадках может обнаруживаться отрицательный азотистый баланс. Кроме повышенного распада белка, этому способствует и пониженное поступление его с пищей вследствие анорексии. Усиление липолиза и протеолиза ведет к снижению массы тела при продолжительной лихорадке.

Водно-солевой обмен также подвержен изменениям. На второй стадии лихорадки происходит задержка в тканях воды и хлорида

натрия, что связывают с повышением секреции альдостерона. На конечной стадии выделение из организма воды и NaCl повышено (с мочой и потом). При хронической лихорадке обмен хлоридов не нарушен. Развитие лихорадки сопровождается снижением концентрации свободного железа в сыворотке крови, вместе с тем в ней возрастает содержание ферритина. При длительной лихорадке может развиться железодефицитное состояние, следствием его могут явиться психическая депрессия, гипохромная анемия и запоры. В основе этих нарушений лежит понижение активности дыхательных ферментов. Снижается свободное содержание в сыворотке и других бивалентных катионов (Си, Zn) вследствие усиленного связывания их белками «острой фазы», которые при лихорадке синтезируются печенью в повышенном количестве для обеспечения антимикробного действия.

Лихорадочное состояние может сопровождаться сдвигами кислотно-основного состояния: при умеренной лихорадке возможно развитие газового алкалоза (в связи с гипокапнией), а при лихорадке высокой степени - метаболического ацидоза.

Виды лихорадки

В зависимости от степени повышения температуры различают следующие виды лихорадок:

- субфебрильную (от 37,2 до 38 °C),
- фебрильную - умеренную (от 38,1 до 39 °C),
- пиретическую - высокую (39,1 до 4О °C),
-гиперпиретическая (чрезмерную) (свыше 40 °C).

Гиперпиретическая лихорадка опасна для жизни, особенно у детей.

Виды лихорадки по длительности:

- мимолётная - до 2 часов;
- острая - до 15 суток;
- подострая - до 45 суток;
- хроническая - свыше 45 суток.

Различают два вида лихорадки: «белая» и «розовая»:

- «белая» лихорадка проявляется бледностью, сухостью, мраморностью кожи. Конечности холодные на ощупь. Пульс учащается, давление повышается. Белую лихорадку необходимо переводить в «розовую»! - При «розовой» лихорадке кожные покровы розовые, влажные, горячие на ощупь. При этом идет активная отдача тепла организмом через кожу и меньше опасность перегревания организма.

Типы температурных кривых

Температурная кривая - это графическое отображение суточного колебания температуры.

Тип температурной кривой зависит от природы фактора, вызвавшего лихорадку, а также от реактивности организма человека.

Выделяют следующие типы температурных кривых:

- постоянная лихорадка (febris continua). Температура долго держится высокой. В течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1°С, обычно в пределах 38-39 °C. Такая лихорадка характерна для крупозной пневмонии, II стадии брюшного тифа, рожистые воспаления;
- послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (febris remittens). Температура высокая, суточные колебания температуры превышают 1-2°С, при чем утренний минимум выше 37 °С; но нормальных цифр не достигает. Характерна для туберкулеза, гнойных заболеваний, очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа, вирусных заболеваниях, ревматоидном артрите;
- перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка (febris intermittens) - кратковременные повышения температуры до высоких цифр(39-40 °C) и в течении нескольких часов (т.е. быстро) снижается до нормы. Через 1 или 3 дня подъем температуры тела повторяется. Таким образом, происходит более или менее правильная смена высокой и нормальной температуры тела в течение нескольких дней. Наблюдается при малярии, каждый подъем температуры сопровождается ознобом, а падение - проливным потом; и так называемой средиземноморской лихорадки.
- истощающая (гектическая) лихорадка (febris hectica) характеризуется большими (3-4°С) суточными колебаниями температуры, которые чередуются с падением ее до нормальных и субнормальных значений. Подобные колебания температуры тела могут происходить несколько раз в сутки, что сопровождается изнуряющим потом. Типично для тяжелого туберкулеза легких, абсцессов-гнойников (например, легких и других органов), сепсиса;
- волнообразная (ундулирующая) лихорадка (febris undulans). Ей свойственны периодические постпенные нарастания температуры (за несколько дней), а затем постепенное понижение уровня до нормальных цифр. Такие "волны" следуют одна за другой в течение длительного времени; характерна для бруцеллеза, лимфогрануломатоза;
- возвратная лихорадка (febris recurrens) - строгое чередование периодов высокой температуры с безлихорадочными периодами. В отличии от перемежающейся лихорадки, быстро повысившаяся температура тела сохраняется на повышенном уровне в течении нескольких дней, потом временно снижается до нормы с последующим новым повышением, и так многократно Лихорадочный период наступает внезапно и внезапно заканчивается. Характерна для возвратного тифа;
- извращенная лихорадки (febris inversus) - утренняя температура тела бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе, некоторых ревматических заболеваний;
- неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе, гриппе. Эту лихорадку еще называют атипичной (нерегулярной).

Виды лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой. Наиболее тяжелые токсические формы некоторых инфекционных болезней, а также инфекционные болезни у пациентов пожилого возраста, ослабленных людей, детей раннего возраста часто протекают почти без лихорадки или даже с гипотермией, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Классификация и этиология лихорадок

Анализ температурной реакции позволяет оценить высоту, продолжительность и типы температурных колебаний, а также характер сопровождающих их клинических проявлений болезни.

Типы лихорадок

Выделяют следующие типы лихорадок у детей:

· краткосрочная лихорадка (до 5-7 дней) с предполагаемой локализацией, при которой диагноз может быть поставлен на основании клинического анамнеза и физикальных данных, с или без лабораторных тестов;

· лихорадка без очага, для которой анамнез и физикальное обследование не позволяют предположить диагноз, но лабораторные тесты могут выявить этиологию;

· лихорадка неясного генеза (fever of unknown origin (FUO);

· субфебрилитеты

Лихорадочные реакции оцениваются в зависимости от уровня подъема температуры, длительности лихорадочного периода и характера температурной кривой.

Типы лихорадочных реакций в зависимости от степени повышения температуры тела

Только некоторые заболевания проявляются характерными, ярко выраженными температурными кривыми; однако важно знать их типы для проведения дифференциальной диагностики. Не всегда можно точно сопоставить типичные изменения с началом болезни, в особенности при ранней антибактериальной терапии. Вместе с тем в ряде случаев характер дебюта лихорадки может подсказать диагноз. Так, внезапное начало характерно для гриппа, менингита, малярии, подострое (2-3 дня) – для сыпного тифа, орнитоза, Ку-лихорадки, постепенное – брюшного тифа, бруцеллеза.

По характеру температурной кривой выделяют несколько типов лихорадок

Постоянная лихорадка (febris continua) – температура превышает 390С, между утренней и вечерней температурой тела различия незначительные (максимум 10С). Температура тела в течение дня остается равномерно высокой. Такой тип лихорадки встречается при нелеченной пневмококковой пневмонии, брюшном тифе, паратифе и рожистым воспалении.

Послабляющая (ремитирующая) лихорадка (febris remittens) – суточные колебания температуры превышают 10С, и она может опускаться ниже 380С, но не достигает нормальных цифр; наблюдается при пневмонии, вирусных заболеваниях, острой ревматической лихорадке, ювенильном ревматоидном артрите, эндокардите, туберкулезе, абсцессах.

Перемежающаяся (интермитирующая) лихорадка (febris intermittens) – суточные колебания максимальной и минимальной температуры не менее 10С, нередко чередуются периоды нормальной и повышенной температуры; подобный тип лихорадки присущ малярии, пиелонефриту, плевриту, сепсису.

Истощающая , или гектическая, лихорадка (febris hectica) – температурная кривая напоминает таковую при послабляющей лихорадке, но суточные ее колебания составляют более 2-30С; подобный тип лихорадки может встречаться при туберкулезе и сепсисе.

Возвратная лихорадка (febris recurrens) – высокая лихорадка в течение 2-7 дней, чередующаяся с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней. Лихорадочный период начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Подобный тип лихорадочной реакции наблюдается при возвратном тифе, малярии.

Волнообразная лихорадка (febris undulans) – проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн; подобный тип лихорадки встречается при лимфогранулематозе и бруцеллезе.

Извращенная (инверсная) лихорадка (febris inverse) – отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; подобный тип лихорадки встречается у больных туберкулезом, сепсисом, опухолями, свойственен некоторым ревматическим заболеваниям.

Неправильная или атипичная лихорадка (irregularis или febris atypical) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности подъема и снижения температуры.

Монотонный тип лихорадки – при малом диапазоне колебаний между утренней и вечерней температурой тела;

Следует отметить, что в настоящее время типичные температурные кривые встречаются редко, что связано с приемом этиотропных и жаропонижающих лекарственных средств.

Лихорадка оценивается по длительности, степени повышения температуры тела и характеру изменения температурной кривой.

По длительности лихорадка бывает эфемерной (от нескольких часов до двух дней), острой (до 15 дней), подострой (до 45 дней) и хронической (свыше 45 дней).

По степени повышения температуры тела различают субфебрильную (не выше 38 С), умеренную (от 38 до 39 С), высокую (от 39 до 40 С), чрезмерно высокую (от 40 до 41 С) и гиперпиретическую (выше 41 С) лихорадку.

В свою очередь субфебрилитет бывает низким (до 37,5 С) и высоким (выше 37,5 С). С учетом патогенеза повышения температуры тела субфебрилитет в большинстве случаев также расценивается как лихорадка.

Типы лихорадочной кривой

По характеру изменения температурной кривой выделяют такие виды лихорадки:

постоянная (f. continua) - температура превышает 39 С при суточных размахах менее одного градуса; бывает при тифозной инфекции, крупозной пневмонии, рожистом воспалении;
ремиттирующая (f. remittens) - суточные колебания температуры тела превышают 1 С, она может опускаться ниже 38 С, но не достигает нормальных цифр; подобный тип лихорадки наблюдается при бронхопневмонии, вирусных заболеваниях, ревматизме, туберкулезе и др.;
перемежающаяся, или интермиттирующая (f. intermittens), - чередуется нормальная (период апирексии) или субнормальная температура тела (1-2 дня) с повышенной при суточных размахах колебаний в несколько градусов; присуща малярии, пиелонефриту, плевриту, сепсису;
истощающая, или гектическая (f. hectica), - температурная кривая напоминает таковую при ремиттирующей лихорадке, но суточные ее колебания составляют 4-5 С; может встречаться при тяжелых формах туберкулеза и сепсисе. Повышение температуры тела связывают с обильным всасыванием пирогенных веществ;
возвратная (f. recurrens) - высокая лихорадка, чередующаяся с периодами нормальной температуры тела, длящимися несколько дней. Лихорадочный период начинается внезапно и так же внезапно заканчивается. Такой тип реакции наблюдается при возвратном тифе и зависит от поступления спирохет в кровь;
волнообразная (f. undulans) - постепенное нарастание температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн; встречается при лимфогранулематозе и бруцеллезе;
извращенная (f. inversa) - более высокая температура тела утром, чем вечером, встречается у больных туберкулезом, сепсисом, с опухолевыми процессами и др.;
неправильная (f. irregularis) - не имеющее каких-либо закономерностей умеренное или высокое повышение температуры тела с различными и незаконченными суточными колебаниями; может встречаться при менингите, гриппе и др.

Острота и характер температурной реакции зависят от характера патологического процесса, тяжести и формы его, а также от реактивности организма. Определенное значение имеют возраст больного, его конституциональные особенности, состояние эндокринной, иммунной, центральной нервной систем и другие факторы.

Вследствие раннего применения антибиотиков, антипиретиков или средств этиотропной терапии типы лихорадочных кривых в настоящее время имеют относительное значение. Их форма может существенно изменяться и редко бывает типичной. Это затрудняет использование температурной кривой с диагностической целью.

Чаще лихорадочный синдром является лишь индикатором "неблагополучия" в организме. И все же при инфекционных болезнях клинические варианты или типы лихорадочной кривой являются одним из опорных симптомов для дифференциальной диагностики.

температуры тела в течение суток:

1. Постоянная лихорадка - колебания температуры тела в течение суток не превышают 1°С, обычно в пределах 38-39 °С. Такая лихорадка характерна для острых инфекционных болезней. При пневмонии, острых респираторных вирусных инфекциях температура тела достигает высоких значений быстро - за несколько часов, при тифах - постепенно, за несколько дней.

2. Ремитирующая, или послабляющая, лихорадка -длительная лихорадка
с суточными колебаниями температуры тела, превышающими 1°С (до 2°С), без снижения до нормального уровня. Она характерна для многих инфекций, очаговой пневмонии, плеврита, гнойных заболеваний.

3. Гектическая, или истощающая, лихорадка -суточные колебания температуры тела очень выражены (3-5 °С) с падением до нормальных или субнормальных значений. Подобные колебания температуры тела могут происходить несколько раз в сутки. Гектическая лихорадка характерна для сепсиса, абсцессов - гнойников (например, лёгких и других органов), милиарного туберкулёза.

4. Интермитирующая, или перемежающаяся, лихорадка - т емпература тела быстро повышается до 39-40°С и в течение нескольких часов (т.е. быстро) снижается до нормы. Через 1 или 3 дня подъём температуры тела повторяется. Таким образом, происходит более или менее правильная смена высокой и нормальной температуры тела в течение нескольких дней. Этот тип температурной кривой характерен для малярии и так называемой средиземноморской лихорадки.

5. Возвратная лихорадка - в отличие от перемежающейся лихорадки, быстро повысившаяся температура тела сохраняется на повышенном уровне в течение нескольких дней, потом временно снижается до нормы с последующим новым повышением, и так многократно. Такая лихорадка характерна для возвратного тифа.

6. Извращённая лихорадка - при такой лихорадке утренняя температура тела выше вечерней. Эта разновидность температурной кривой характерна для туберкулёза.

7. Неправильная лихорадка - лихорадка неопределённой длительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниями. Она характерна для гриппа, ревматизма.

8. Волнообразная лихорадка - отмечают смену периодов постепенного (за несколько дней) нарастания температуры тела и постепенного же её снижения. Такая лихорадка характерна для бруцеллёза.

Виды лихорадки по длительности:

1. Мимолётная - до 2 часов

2. Острая - до 15 суток

3. Подострая - до 45 суток

4. Хроническая - свыше 45 суток