Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения .

Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика

При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3-5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5-8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30-70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты, алкоголизм, иммунодефицитные состояния) преобладают продуцирующие бета-лактамазу штаммы H. influenzae и M. catarrhalis, этиологическое значение приобретают Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых остается пневмококк (30,5% случаев), реже этиологическими агентами являются микоплазмы (от 12,5% до 20-30%), хламидии (от 2-8% до 12,5%) или гемофильная палочка. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно S. pneumoniae), а у пожилых людей или больных с факторами риска — ассоциациями бактерий, зачастую представленными сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (21% — C. pneumoniae, 16% — M. pneumoniae, 6% — Legionella pneumophila, до 11% — H. influenzae). Крупозная (долевая) пневмония в 100% случаев вызывается пневмококком. M. pneumoniae или C. pneumoniae часто встречаются у людей в возрасте до 35 лет (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-9%). H. influenzae (4,5-18% случаев) чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического обструктивного бронхита. У них же в 1-2% случаев этиологическим агентом является M. catarrhalis. L. pneumophila — редкий возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%, в среднем 4,8% случаев), однако легионелезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по летальности. Enterobacteriaceae (3-5% случаев), такие как K. pneumoniae, Escherichia сoli, крайне редко другие энтеробактерии, встречаются у пациентов с факторами риска (возраст старше 65 лет, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, алкоголизм, почечная, печеночная или застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, применение антибиотиков в течение предшествующих трех месяцев и др.). S. aureus является редким возбудителем «домашней» пневмонии (менее 5%). Вероятность стафилококковой пневмонии возрастает у больных пожилого возраста, при наркомании или алкоголизме, у больных на гемодиализе или у людей, переносящих грипп. Другие возбудители обнаруживаются не более чем в 2% случаев. В 39,5% случаях возбудителя выделить не удается. При этом следует учитывать увеличившуюся роль атипичных возбудителей (хламидий и микоплазм), бактериологическое выделение которых требует специальных условий .

Антибактериальная активность азитромицина

Спектр антимикробного действия всех макролидов одинаков (табл. 1). Хотя характер действия макролидов в основном бактериостатический, азитромицин, создающий высокие концентрации в тканях, проявляет бактерицидную активность в отношении ряда возбудителей: H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, Campylobacter spp., H. pylori, B. pertussis, C. diphtheriae.

Азитромицин высокоактивен в отношении вероятных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей: пневмококка (МПК 0,03-0,12 мкг/мл), микоплазмы (МПК 0,001-0,01 мкг/мл), хламидии (МПК 0,06-0,25 мкг/мл), гемофильной палочки (МПК 0,25-1 мкг/мл), моракселлы (МПК 0,03-0,06 мкг/мл), стафилококка (МПК 0,06-0,5 мкг/мл), легионеллы (МПК 0,5 мкг/мл).

Азитромицин стоит на первом месте среди макролидов по активности в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, R. rickettsii, B. melitensis, включая их бета-лактомазопродуцирующие штаммы. По действию на H. influenzae он уступает аминопенициллинам и цефалоспоринам, но превосходит эритромицин в 2-8 раз. При концентрации 1 мкг/мл азитромицин подавляет рост 100%, эритромицин — 16%, а рокситромицин — 5% штаммов H. influenzae. Минимальная бактерицидная концентрация (МБК), приводящая к гибели 99,9% штаммов гемофильной палочки, для азитромицина составляет 4 мкг/мл, для эритромицина — 16 мкг/мл, для рокситромицина — 64 мкг/мл.

Хотя по активности в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм и легионелл in vitro азитромицин стоит на втором месте после кларитромицина, in vivo его активность в отношении этих внутриклеточных патогенов превышает активность других макролидов из-за его чрезвычайно высокой способности проникать в клетки. МБК азитромицина в отношении C. pneumoniae варьирует от 0,06 до 0,125 мкг/мл. Азитромицин превосходит кларитромицин по активности против Coxiella burnetii, вызывающей атипичную пневмонию. По действию на микоплазмы азитромицин превосходит доксициклин.

Для азитромицина и других макролидов характерен постантибиотический эффект, т. е. сохранение антимикробного действия препарата после его удаления из среды . Это обусловлено необратимыми изменениями рибосом возбудителя, ведущими к блокированию транслокации. Азитромицин (в меньшей степени эритромицин и кларитромицин) обладает и суб-МПК-постантибиотическим эффектом — влиянием на микроорганизмы после воздействия субингибирующих концентраций антибиотика. Под влиянием концентраций этих препаратов даже ниже МПК микроорганизмы, в том числе обычно резистентные к ним (синегнойная палочка), становятся более чувствительными к факторам иммунной защиты. Азитромицин проявляет постантибиотический и суб-МПК-постантибиотический эффект в отношении S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, по продолжительности которого превосходит кларитромицин.

Азитромицин и другие макролиды обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным действием . Макролиды повышают активность Т-киллеров. В частности, установлено усиление киллинга хламидий под действием азитромицина. Макролиды накапливаются в нейтрофилах, моноцитах и макрофагах, усиливают их миграцию в очаг воспаления, повышают их фагоцитарную активность, стимулируют секрецию интерлейкинов IL-1, IL-2, IL-4. Макролиды влияют на окислительные реакции в фагоцитах (повышают продукцию супероксида нейтрофилами) и способствуют их дегрануляции. Азитромицин, кроме того, ускоряет апоптоз нейтрофилов после ликвидации патогена. После санации очага инфекции макролиды повышают продукцию противовоспалительного цитокина (интерлейкина IL-10) моноцитами, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-альфа) моноцитами и лимфоцитами, снижают образование высокоактивных соединений кислорода (NO) и медиаторов воспаления — простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, что способствует прекращению воспалительной реакции. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. С ним связано уменьшение под действием макролидов гиперреактивности дыхательных путей, всегда сопровождающей бронхолегочные инфекции .

Микробная резистентность

Все макролиды неэффективны в отношении микроорганизмов, природно-устойчивых к эритромицину . При формировании приобретенной устойчивости к макролидам после прекращения контакта с антибиотиком со временем чувствительность к нему восстанавливается. Устойчивость микроорганизмов к макролидам внутригрупповая перекрестная. Перекрестная устойчивость с макролидами наблюдается также у линкозамидов. 90-95% госпитальных штаммов пневмококка, резистентных к пенициллину, устойчивы и к макролидам. Резистентность грамположительных кокков к макролидам в России значительно ниже, чем в других странах. Согласно результатам Международного многоцентрового исследования PROTEKT (2002 г.), распространенность S. pneumoniae, резистентного к эритромицину, в странах Западной Европы составляет в среднем 31,5% (1-4% в Швеции и Нидерландах, 12,2% — в Великобритании, 36,6% — в Испании, 58,1% — во Франции) . В Гонконге и Сингапуре она достигает 80%. Резистентность пневмококка к пенициллину и макролидам в нашей стране невысока, но отмечается значительная устойчивость его к тетрациклину и ко-тримоксазолу (табл. 2). Резистентность пневмококка к доксициклину в России превышает 25% . Метициллин-резистентные штаммы стафилококка устойчивы ко всем макролидам. В отличие от грамположительных микроорганизмов, не выявлено развития приобретенной устойчивости к макролидам у H. influenzae, M. catarrhalis и внутриклеточных возбудителей (микоплазм, хламидий, легионелл).

Особенности фармакокинетики азитромицина

Азитромицин характеризуется более высокой кислотоустойчивостью (в 300 раз большей, чем у эритромицина), чем другие макролиды, которые частично инактивируются под действием соляной кислоты желудка. Все макролиды хорошо растворяются в липидах и хорошо абсорбируются из кишечника, но частично подвергаются биотрансформации первого прохождения. Биодоступность азитромицина 37%, у других препаратов этой группы она колеблется от 10 до 68%. Максимальная концентрация азитромицина в плазме крови после приема внутрь составляет 0,3-0,62 мкг/мл и достигается через 2,5-2,9 ч (после приема 500 мг максимальная концентрация 0,41-0,5 мкг/мл создается через 2,2 ч). После однократного приема регистрируются два пика максимальной концентрации. Второй пик (нередко превышающий первый) обусловлен способностью макролидов накапливаться в желчи с последующим повторным всасыванием из кишечника. После внутривенной капельной инфузии в течение 1 ч концентрация азитромицина в крови достигает 3,6 мкг/мл, снижаясь через 24 ч до 0,2 мкг/мл.

Степень связывания азитромицина с белками плазмы относительно невелика и варьирует от 7% (при концентрации 1-2 мкг/мл) до 51% (при концентрации 0,02-0,1 мкг/мл). Как известно, чем меньше степень связывания лекарства с белком, тем больше его активная концентрация и тем скорее оно покидает сосудистое русло, проникая в ткани. Для сравнения, среди макролидов в наибольшей степени с сывороточными белками связывается рокситромицин (на 92-96%). Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани, накапливаясь в них, о чем свидетельствует большой объем распределения — 31,1 л/кг. AUC0-24 азитромицина 4,3 мкг´ч/мл. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин превосходит бета-лактамы и аминогликозиды. Среди макролидов азитромицин создает самую высокую тканевую концентрацию (в десятки и сотни раз превышающую сывороточную, в большинстве тканей от 1 до 9 мкг/г), поэтому уровень его в плазме крови низкий. Наибольшая сывороточная концентрация отмечается при приеме рокситромицина, вследствие его меньшего проникновения в ткани. Азитромицин обнаруживается в высоких концентрациях в лeгких, мокроте, альвеолярной жидкости. Через 48-96 ч после однократного приeма 500 мг азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 195-240 раз, в лeгочной ткани — более чем в 100 раз, а в бронхиальном секрете — в 80-82 раза превышает сывороточную .

В отличие от большинства других антибиотиков, макролиды (в наибольшей степени азитромицин) хорошо проникают внутрь клеток и создают длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации. У эритромицина они в 17 раз, у кларитромицина — в 16-24 раза, у азитромицина — в 1200 раз превышают концентрацию в крови. Макролиды накапливаются в разных клетках, включая фибробласты, эпителиальные клетки и макрофаги. В особенно больших количествах они накапливаются в фосфолипидном слое мембран лизосом фагоцитирующих клеток крови (нейтрофилов, моноцитов) и тканей (альвеолярных макрофагов) (табл. 3). Фагоциты, нагруженные макролидами, при миграции под влиянием секретируемых бактериями хемотаксических факторов транспортируют их в инфекционно-воспалительный очаг, создавая в нем концентрацию антибиотика выше, чем в здоровых тканях. Она коррелирует с выраженностью воспалительного отека. Процесс диффузии в макрофаги рокситромицина и кларитромицина занимает 15-20 мин, азитромицина — до 24 ч, но максимальная его концентрация в клетках сохраняется около 48 ч. Макролиды высвобождаются из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов в процессе фагоцитоза под действием бактериальных стимулов. Часть абсорбируется ими вновь, часть поступивших внутрь макрофагов макролидов необратимо связывается с белками лизосом. Направленная доставка антибиотика имеет особое значение в случае инфекции в ограниченных локусах.

У азитромицина самый длинный Т1/2 (после первого приема 10-14 ч, в интервале от 8 до 24 ч после приeма — 14-20 ч, от 24 до 72 ч — 35-55 ч, при многократном приeме — 48-96 ч, в среднем 68-71 ч), что позволяет назначать антибиотик только один раз в сутки. Период полувыведения из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется в течение 5-7 дней после отмены (эритромицина — 1-3 дня). Макролиды имеют, в основном, внепочечный путь элиминации. Они подвергаются биотрансформации (деметилированию, гидроксилированию) в печени при участии цитохрома Р-450 (преимущественно его изофермента CYP3A4) и выводятся с желчью в высоких концентрациях в виде активных (кларитромицин, мидекамицин) или неактивных метаболитов и в неизменeнном виде. Азитромицин частично подвергается биотрансформации в печени (известно 10 его метаболитов), а 50% дозы выводится с желчью в неизменeнном виде. Небольшая часть дозы (у азитромицина — 6% пероральной и 11-14% внутривенной дозы) выделяется с мочой.

Почечная недостаточность и цирроз печени не влияют на фармакокинетику азитромицина. В отношении других макролидов может потребоваться коррекция режима дозирования. У пациентов пожилого возраста фармакокинетика макролидов существенно не меняется и коррекции режима дозирования у них не требуется .

Безопасность применения

Азитромицин, как и вообще макролиды, относится к наименее токсичным антибиотикам . Общая частота развития побочных эффектов азитромицина — около 9% (при использовании эритромицина — 30-40%, кларитромицина — 16%). Частота побочных эффектов азитромицина, требующих отмены препарата, составляет в среднем 0,8%.

Данные метаанализа исследований, проведенных в Западной Европе, Северной и Южной Америке, Африке и Азии, показали, что с азитромицином связана достоверно более низкая частота нежелательных эффектов, чем с препаратами сравнения при лечении как взрослых, так и детей (7,6% и 8,7% для азитромицина, 9,8% и 13,8% для других антибиотиков). Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,1-1,3% больных, получавших азитромицин, и у 1-2,6% больных, получавших препараты сравнения.

Безопасность азитромицина изучалась также в 46 исследованиях, проведенных в Центральной и Восточной Европе. В них были включены 2650 взрослых и 1006 детей, получавших азитромицин, и 831 взрослый и 375 детей, получавших эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, джозамицин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин, ко-амоксиклав, цефаклор, доксициклин или ципрофлоксацин. Нежелательные эффекты были отмечены у 5,3% взрослых и 7,2% детей, получавших азитромицин, и у 14,9% взрослых и 19,2% детей, получавших препараты сравнения. Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,09% взрослых и 0,4% детей, получавших азитромицин, и у 2,3% взрослых и 2,1% детей, получавших другие антибиотики.

В других 15 исследованиях участвовали 1616 больных, получавших азитромицин, и 1613 больных, получавших рокситромицин, кларитромицин, амоксициллин, ко-амоксиклав или цефаклор. Нежелательные эффекты были отмечены у 10,5% пациентов, получавших азитромицин, и у 11,5% пациентов, получавших препараты сравнения. Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,4% пациентов, получавших азитромицин, и у 2,1% пациентов, получавших препараты сравнения.

В клиническом исследовании переносимости азитромицина, проведенном двойным слепым методом у 2598 детей, побочные эффекты наблюдались у 8,4% больных. Они встречались достоверно чаще у детей, получавших препараты сравнения (12,9%) — ко-амоксиклав, ампициллин, феноксиметилпенициллин, цефалексин, цефаклор, доксициклин, диклоксациллин, флуклоксациллин, джозамицин и эритромицин .

Со стороны желудочно-кишечного тракта нежелательные явления при применении азитромицина встречаются в 6-9% случаев, кларитромицина — в 12%, эритромицина — в 20-32%. При лечении азитромицином легкие или умеренные абдоминальные боли, тошнота, рвота или диарея отмечались у 5% детей (при приеме эритромицина и других 14-членных макролидов, являющихся стимуляторами мотилиновых рецепторов, диарея встречается значительно чаще).

Гепатотоксическое действие нехарактерно для азитромицина, но возможно в редких случаях при длительном применении джозамицина, спирамицина, кларитромицина и высоких доз эритромицина.

Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем нетяжелые и встречаются в менее чем 1% случаев.

В отличие от терапии бета-лактамными антибиотиками, дисбактериоз и связанные с ним осложнения при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку он, как и остальные макролиды, не оказывает влияния на нормальную микрофлору кишечника.

Аллергические реакции на азитромицин и другие макролиды встречаются очень редко (менее 1% случаев) и, как правило, ограничиваются кожными проявлениями. В то же время на пенициллины они развиваются у 10%, а на цефалоспорины — у 4% больных. Перекрeстная аллергия с пенициллинами и цефалоспоринами отсутствует, но отмечается перекрeстная аллергия с другими макролидами.

Азитромицин противопоказан лишь при повышенной чувствительности к макролидам, печеночной недостаточности, в первом триместре беременности (за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода) и в период кормления грудью.

Взаимодействие на уровне биотрансформации в печени наиболее клинически значимо для эритромицина, олеандомицина, кларитромицина и джозамицина, в меньшей степени — для рокситромицина и мидекамицина и нехарактерно для азитромицина, диритромицина и спирамицина. При использовании макролидов у пациентов, одновременно принимающих препараты, которые метаболизируются при участии цитохрома Р-450, может замедляться их элиминация. Это приводит к увеличению концентрации этих лекарств в сыворотке крови и повышению риска побочных эффектов. При этом, в частности, усиливается противосвертывающий эффект непрямых антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола, фениндиона, этила бискумацетата), нефротоксическое действие иммунодепрессантов (циклоспорина и такролимуса), увеличивается длительность действия глюкокортикоидов, повышается риск развития рабдомиолиза под действием статинов, частота побочных эффектов дизопирамида, антагонистов кальция (нифедипина и верапамила), бромокриптина, противовирусных препаратов, применяемых при ВИЧ-инфекции, снотворных и противосудорожных средств (карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоина), транквилизаторов (мидазолама, триазолама, зопиклона), повышается плазменный уровень цизаприда, пимозида, антигистаминных препаратов (терфенадина, астемизола, эбастина). Это может приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ и сердечным аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочка, трепетание или мерцание желудочков. Макролиды (кроме азитромицина и мидекамицина) вызывают повышение концентрации теофиллина в сыворотке крови (на 10-50%) и теофиллиновую интоксикацию.

В связи с тем, что азитромицин не является ингибитором цитохрома Р-450, он не взаимодействует с теофиллином, снотворными и противосудорожными средствами, транквилизаторами, непрямыми антикоагулянтами, антигистаминными препаратами . Это достоверно подтверждено в специально проведенных контролируемых исследованиях.

Клиническая эффективность

В течение 10 лет эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей (см. табл. 4 и табл. на стр. 26 «Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых») изучалась в 29 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях у 5901 больного, в том числе 762 детей . В 12 исследований были включены больные с различными инфекциями, в 9 — больные с обострением хронического бронхита, в 9 — больные с пневмонией. В 22 исследованиях изучалась эффективность 3-дневного курса терапии азитромицином, в 5 — 5-дневного, в 2 — ступенчатой терапии (внутривенно, а затем внутрь) и в 1 — однократного приема. В качестве препаратов сравнения в 8 исследованиях использовали макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), в 13 — пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин), в 4 — пероральные цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен), в 1 — фторхинолоны (моксифлоксацин). Чаще всего (в 9 исследованиях) азитромицин сравнивали с ко-амоксиклавом. Длительность применения препаратов сравнения обычно составляла 10 дней. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в большинстве исследований оказалась сопоставимой с таковой 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, хотя в 4 исследованиях азитромицин вызывал нежелательные эффекты реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим аксетил. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных расстройств при лечении азитромицином.

В одном из последних крупных международных рандомизированных исследований с двойным слепым контролем азитромицин (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней) сравнивался с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Клиническая эффективность азитромицина и кларитромицина при следующих возбудителях соответственно составляла: при H. influenzae — 85,7% и 87,5%, M. catarrhalis — 91,7% и 80%, S. pneumoniae — 90,6% и 77,8% .

Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей, таких как острый гнойный бронхит и внебольничная пневмония, так же высока, как и у взрослых . Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, которая превышает 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, ко-амоксиклаву и цефаклору.

В частности, в многоцентровом двойном слепом исследовании выявлена высокая эффективность азитромицина при микоплазменных пневмониях у детей. При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день и 34 — ко-амоксиклав 40 мг/кг в 3 приема) клиническая эффективность составила соответственно 100% и 94% . В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/кг 1 раз в день) и ко-амоксиклава (40 мг/кг в 3 приема) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97% и 96% соответственно . При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана равная эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей .

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/кг — детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного исследования препарата в 235 медицинских центрах у 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось более чем в 96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% .

В итоге в сравнительных исследованиях макролидов продемонстрирована сходная клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина, кларитромицина, диритромицина, мидекамицина, мидекамицина ацетата, рокситромицина, джозамицина, эритромицина у взрослых и детей при инфекциях нижних дыхательных путей, включая острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничную пневмонию, в том числе микоплазменную. Однако диспепсические явления, вызываемые эритромицином, часто требовали замены препарата .

Приверженность лечению (комплаенс)

Одним из условий эффективности антибактериальной терапии является выполнение пациентами назначений врача. По имеющимся оценкам, 40% больных не выполняют предписанный режим антибиотикотерапии. Это особенно характерно для амбулаторной практики. К типичным нарушениям относятся пропуск приeма, изменение дозы или времени приeма, преждевременная отмена препарата при улучшении самочувствия. Из числа пациентов, принявших менее 80% назначенного курса терапии, только у 59% достигается желаемый эффект антибиотика. У остальных возможно удлинение периода выздоровления, развитие осложнений, рецидивов, микробной резистентности, хронизация инфекционно-воспалительного процесса, может потребоваться назначение другого антибиотика, и, в конечном счeте, подрывается доверие пациента к рекомендациям врача. Соблюдение назначенного графика приeма антибиотика напрямую зависит от его удобства для пациента. Известно, что чем меньше кратность приeма и короче курс лечения, тем больше больных соблюдают врачебные назначения. Таким образом, среди макролидов азитромицин имеет наилучший комплаенс, так как применяется только 1 раз в сутки, в среднем в течение 3 дней.

Стандарты лечения

В стандарте медицинской помощи больным пневмонией (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 263) азитромицин определeн в качестве средства медикаментозного лечения пневмонии наряду с кларитромицином, амоксициллином с клавулановой кислотой, цефотаксимом, моксифлоксацином . В стандарте медицинской помощи больным ХОБЛ (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 271) азитромицин указан в числе антибиотиков для лечения обострений наряду с кларитромицином, амоксициллином с клавулановой кислотой, моксифлоксацином .

Заключение

Таким образом, азитромицин обладает высокой активностью в отношении практически всех вероятных неспецифических бактериальных возбудителей внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. В отличие от бета-лактамных антибиотиков, он эффективен против внутриклеточных патогенов, а по сравнению с другими макролидами — обладает выраженной активностью в отношении гемофильной палочки. Приобретенная микробная резистентность к азитромицину в России остаeтся на низком уровне. Азитромицин существенно отличается от других антибиотиков своей фармакокинетикой, прежде всего накоплением в высоких концентрациях в тканях, особенно в клетках, и длительным периодом полувыведения из организма. Это позволяет применять азитромицин 1 раз в сутки коротким курсом. Побочные эффекты азитромицина нетяжeлые и встречаются редко. Он мало взаимодействует с другими лекарствами и имеет минимальные противопоказания. Все это обеспечивает хорошую переносимость и приверженность больных к лечению. Клиническая эффективность и безопасность азитромицина (Сумамеда) при инфекциях нижних дыхательных путей доказаны в многочисленных качественных клинических исследованиях. Азитромицин включeн в утвержденные стандарты лечения.

Азитромицин показан для монотерапии острого бронхита и бронхиолита бактериальной этиологии. При обострении хронического бронхита азитромицин, благодаря активности в отношении гемофильной палочки, является альтернативным препаратом. При нетяжeлом течении внебольничной пневмонии азитромицин относится к препаратам первого ряда для монотерапии. При наличии клинических или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной (атипичной) пневмонии он является препаратом выбора. При тяжeлом течении пневмонии приeм азитромицина может дополнять парентеральное введение бета-лактамных антибиотиков.

Литература

Белоусов Ю. Б., Шатунов С. М. Антибактериальная химиотерапия. М.: Ремедиум, 2001. 473 с.

Буданов С. В. Азитромицин (сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. 2000. № 10. С. 28-37.

Карбон К., Пул М. Д. Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных // КМАХ. 2000. Т. 2, № 1.

Карпов О. И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей // Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 8. С. 37-45.

Лукьянов С. В. Выбор антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных путей // Заместитель главного врача. 2007. № 8. С. 101-108.

Лукьянов С. В. Клиническая фармакология макролидов // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 10. С. 769-773.

Лукьянов С. В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. 2005. Приложение: Пульмонология. С. 3-7.

Лукьянов С. В. Фармакология и клиническое применение азитромицина у детей //Consilium medicum. 2005. Приложение: № 10. С. 18-25.

Моисеев С. В., Левшин И. Б. Азитромицин: старые и новые показания // Клиническая фармакология и терапия. 2001. Т. 10, № 5.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. 379 с.

Синопальников А. И. Макролиды в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей // Consilium medicum. 2004. Приложение: Т. 6, № 5.

Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике // [email protected].

Foulds G., Johnson R. B. Selection of dose regimens of azithromycin // J. Antimicrob. Chemother. 1993. V. 31 (Suppl. E). P. 39-50.

Hopkins S. J. Clinical Toleration and Safety of Azithromycin in Adults and Children // Rev. Contemp. Pharmacother. 1994. V. 5. P. 383-389.

Swanson R. N., Lainez-Ventosilla A., De Salvo M. C. et al. Once-daily azithromycin for 3 days compared with clarithromycin for 10 days for acute exacerbation of chronic bronchitis: a multicenter, double-blind, randomized study. Treat. Respir. Med. 2005. № 4. P. 31-39.

Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Comparative study of azithromycin and amoxicillin/clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of community-asquired in peadiatric patients // Zithromax ICMAS Poster Book. 1996. P. 82-83.

С. В. Лукьянов , доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва

МАКРОЛИДЫ

Макролидные антибиотики делятся на несколько групп в зависимости от способов получения и количества атомов углерода в макроциклическом лактонном кольце, являющемся их структурной основой (табл. 7).

Таблица 7. Классификация макролидов

Общие свойства

• Преимущественно бактериостатическое действие.
• Активность против грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы).
• Высокие концентрации в тканях (в 5-10-100 раз выше плазменных).
• Низкая токсичность.
• Отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами.
• У 14-членных макролидов взаимодействие с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином, цизапридом и др.

ЭРИТРОМИЦИН

Первый природный макролид. Один из самых безопасных антибиотиков, с точки зрения развития серьезных нежелательных реакций.

Спектр активности

Фармакокинетика

Всасывается в ЖКТ не полностью. Биодоступность варьирует от 30 до 65%, причем значительно снижается в присутствии пищи. Хорошо проникает в бронхиальный секрет, желчь. Плохо проходит через ГЭБ, ГОБ. Выводится преимущественно через ЖКТ. Т 1/2 - 1,5-2,5 ч.

Нежелательные реакции

• Диспептические и диспепсические явления (у 20-30% пациентов) - обусловлены стимуляцией моторики ЖКТ (прокинетическое, мотилиноподобное действие).
• Пилоростеноз у новорожденных детей (поэтому им предпочтительнее назначать 16-членные макролиды - спирамицин, мидекамицин).
• Аллергические реакции.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном назначении с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином, бромкриптином, дизопирамидом эритромицин повышает их концентрацию в крови за счет торможения метаболизма в печени. Нельзя применять совместно с цизапридом в связи с опасностью развития тяжелых сердечных аритмий.

Биодоступность дигоксина на фоне приёма эритромицина может возрастать в связи с уменьшением инактивации дигоксина кишечной микрофлорой.

Показания

• Стрептококковые инфекции (БГСА) у пациентов с аллергией на пенициллины (тонзиллофарингит, скарлатина, профилактика ревматической лихорадки).
• Внебольничная пневмония.
• Дифтерия.
• Коклюш.
• Ородентальные инфекции (периодонтит и др.).
• Кампилобактериоз.
• Хламидийная инфекция.
• Микоплазменная инфекция.
• Легионеллез.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,25-0,5 г каждые 6 ч за 1 ч до приёма пищи; при стрептококковом тонзиллофарингите по 0,25 г каждые 8-12 ч в течение 10 дней; для профилактики ревматической лихорадки по 0,25 г каждые 12 ч. Внутривенно капельно по 0,5-1,0 г каждые 6 ч.

Дети

Внутрь - 40-50 мг/кг/сут в 4 приёма за 1 ч до приёма пищи.

Внутривенно капельно - 30 мг/кг/сут в 2-4 введения.

Формы выпуска

Таблетки по 0,1 г, 0,2 г, 0,25 г и 0,5 г; суспензия; мазь 10 тыс ЕД/г; флаконы по 0,05 г, 0,1 г и 0,2 г эритромицина фосфата в виде порошка для приготовления раствора для инфузий.

ОЛЕАНДОМИЦИН

Устаревший препарат. По антимикробному спектру близок к , но менее активен. Хуже переносится.

РОКСИТРОМИЦИН

Рулид, Рокситромицин Лек

Отличия от эритромицина:

• более стабильная биодоступность (50%), практически не зависящая от пищи;
• более высокие концентрации в крови и тканях;
• более длительный Т 1/2 - 10-12 ч;
• лучшая переносимость;

Показания

• Ородентальные инфекции.
• Инфекции кожи и мягких тканей.
• Хламидийная инфекция.
• Микоплазменная инфекция.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,15 г каждые 12 ч или по 0,3 г каждые 24 ч за 15 мин до приёма пищи.

Дети

Внутрь - 5-8 мг/кг/сут в 2 приёма за 15 мин до приёма пищи.

Формы выпуска

Таблетки по 0,05 г, 0,1 г и 0,15 г.

КЛАРИТРОМИЦИН

Клацид, Фромилид

Полусинтетический 14-членный макролид. По спектру активности близок к .

Отличия от эритромицина:

• имеет активный метаболит - 14-гидрокси-кларитромицин, за счет которого повышена активность против H.influenzae ;
• самый активный из всех макролидов в отношении H.pylori ;
• действует на атипичные микобактерии (M.avium и др.), вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе;
• большая кислотоустойчивость и биодоступность (50-55%), не зависящая от еды;
• более длительный Т 1/2 (3-7 ч);
• лучшая переносимость;
• не назначается детям до 6 мес, беременным и кормящим грудью.

Показания

• Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит).
• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
• Ородентальные инфекции.
• Эрадикация H.pylori (в сочетании с другими антибиотиками и антисекреторными препаратами).
• Инфекции кожи и мягких тканей.
• Хламидийная инфекция.
• Микоплазменная инфекция.
• Атипичные микобактериозы при СПИДе (лечение и профилактика).

Дозировка

Взрослые

Внутрь по 0,25-0,5 г каждые 12 ч; 0,5 г один раз в день независимо от еды (при использовании таблеток с замедленным высвобождением); внутривенно капельно - по 0,5 г каждые 12 ч.

Дети старше 6 месяцев

Внутрь - 15 мг/кг/сут в 2 приёма (не более 250 мг в день) независимо от еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г и 0,5 г; таблетки с замедленным высвобождением по 0,5 г ("Клацид СР"); порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл; флаконы по 0,5 г порошка для приготовления раствора для инфузий.

АЗИТРОМИЦИН

Сумамед

Полусинтетический 15-членный макролид, входящий в подкласс азалидов.

Отличия от эритромицина:

• более активен в отношении Н.influenzae , N.gonorrhoeae и H.pylori ;
• биодоступность (около 40%) меньше зависит от пищи;
• более высокие концентрации в тканях (самые высокие среди макролидов);
• имеет значительно более длительный T 1/2 (до 55 ч), что дает возможность назначать препарат 1 раз в день, использовать короткие курсы (1-3-5 дней) при сохранении лечебного эффекта в течение 5-7 дней после отмены;
• лучшая переносимость;
• менее вероятны лекарственные взаимодействия.

Показания

• Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит).
• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
• Ородентальные инфекции.
• Инфекции кожи и мягких тканей.
• Хламидийная инфекция.
• Микоплазменная инфекция.
• Профилактика атипичных микобактериозов при СПИДе.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,5 г/сут в течение 3 дней или в 1-й день - 0,5 г, в последующие 4 дня по 0,25 г, 1 раз в день; при остром хламидийном уретрите и цервиците - 1,0 г однократно. Принимать за 1 ч до приёма пищи.

Дети

По 10 мг/кг в течение 3 дней или в 1-й день - 10 мг/кг, в последующие 4 дня - 5 мг/кг, 1 раз в день.

Формы выпуска

Капсулы по 0,25 г; таблетки по 0,125 г и 0,5 г; сироп 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл; порошок для приготовления суспензии.

СПИРАМИЦИН

Ровамицин

Природный 16-членный макролид.

Отличия от эритромицина:

• активен против некоторых пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-членным макролидам;
• действует на токсоплазмы и криптоспоридии;
• биодоступность (30-40%) не зависит от пищи;
• более высокие концентрации в тканях;
• лучше переносится;

Как и эритромицин, может применяться у беременных.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
• Ородентальные инфекции.
• Инфекции кожи и мягких тканей.
• Хламидийная инфекция.
• Микоплазменная инфекция.
• Токсоплазмоз.
• Криптоспоридиоз.

Дозировка

Взрослые

Внутрь по 2-3 млн МЕ (3 млн МЕ = 1 г спирамицина) каждые 8-12 ч независимо от еды; внутривенно капельно - 4,5-9 млн МЕ/сут в 3 введения.

Дети

Внутрь - масса тела < 10 кг: 2-4 пакетика по 375 тыс МЕ/сут в 2 приёма; 10-20 кг: 2-4 пакетика по 750 тыс МЕ/сут в 2 приёма; > 20 кг: 1,5 млн МЕ/10 кг/сут в 2 приёма. Назначается независимо от еды.

Формы выпуска

Таблетки по 1,5 млн МЕ и 3 млн МЕ; гранулы для приготовления суспензии в пакетиках; флаконы по 1,5 млн МЕ порошка для приготовления раствора для инфузий.

МИДЕКАМИЦИН, МИДЕКАМИЦИНА АЦЕТАТ

Макропен

Мидекамицин - природный 16-членный макролид, мидекамицина ацетат - его полусинтетическое производное, имеющее несколько большую антимикробную активность in vitro и улучшенную фармакокинетику.

Отличия от эритромицина:

• действуют на ряд стафилококков, пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-членным макролидам;
• лучше всасываются в ЖКТ (особенно мидекамицина ацетат);
• создают более высокие тканевые концентрации (особенно мидекамицина ацетат);
• лучше переносятся;
• клинически значимые лекарственные взаимодействия не установлены.

Показания

• Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит).
• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
• Инфекции кожи и мягких тканей.
• Хламидийная инфекция.
• Микоплазменная инфекция.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,4 г каждые 8 ч за 1 ч до приёма пищи.

Дети

Внутрь - масса тела < 30 кг: 20-40 мг/кг/сут в 3 приёма, при тяжелых инфекциях 50 мг/кг/сут в 2-3 приёма, масса тела > 30 кг: как у взрослых, назначается за 1 ч до приёма пищи.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г мидекамицина; порошок для приготовления суспензии 0,175 г мидекамицина ацетата/5 мл.

ДЖОЗАМИЦИН

Вильпрафен

Отличия от эритромицина:

• менее активен против большинства эритромициночувствительных микроорганизмов;
• действует на ряд стафилококков, пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-членным макролидам;
• более кислотоустойчив, биодоступность не зависит от пищи;
• реже вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ, иногда может вызывать гипотензию.

Показания

• Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит).
• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
• Инфекции кожи и мягких тканей.
• Хламидийная инфекция.

Азитромицин против кларитромицина

Определенно, антибиотики являются одним из самых важных лекарств. Антибиотики используются для борьбы с инфекциями. Общими признаками и симптомами инфекции являются: лихорадка, покраснение вокруг пораженного участка и даже боль. Чтобы устранить все эти неприятные признаки и симптомы инфекции, необходимо принимать антибиотики. Среди наиболее часто назначаемых антибиотиков - азитромицин и кларитромицин. Каковы сходства и различия между азитромицином и кларитромицином? Давайте разберемся.

Оба азитромицина и кларитромицина являются антибиотиками, которые относятся к семейству макролидов. Эритромицин был первым макролидом, произведенным в 1952 году. Макролиды доступны в Соединенных Штатах и ​​в других частях мира. Азитромицин и кларитромицин считаются новыми агентами макролидов. Они являются новыми агентами, поскольку они модифицированы, что позволяет лучше проникать в ткани и переносимость желудочно-кишечного тракта.

Азитромицин и кларитромицин используются для лечения инфекций легкой и средней степени. Вот некоторые условия, в которых азитромицин и кларитромицин лучше всего использовать в соответствии с emedexpert.com. Азитромицин лучше всего использовать при следующих условиях: обструктивная пневмония легкой тяжести из-за пневмонии стрептококка или гемофильного гриппа, стрептококкового фарингита / тонзиллита из-за стрептококковых пиогенов, острых бактериальных обострений хронической обструктивной болезни легких из-за гриппа Haemophilus, Moraxella catarrhalis или Streptococcus пневмония, негонококковый уретрит и цервицит из-за Chlamydia trachomatis, неосложненные инфекции кожи к коже из-за Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или Streptococcus agalactiae и диссеминированных микобактерий avium комплексных заболеваний.

С другой стороны, Clarithromycin лучше всего использовать при следующих условиях: острый верхнечелюстной синусит из-за гриппа Haemophilus, Moraxella catarrhalis или пневмонии Streptococcus, фарингита / тонзилита из-за Streptococcus pyogenes, острого бактериального обострения хронического бронхита из-за Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae , Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumonia, несложные инфекции структуры кожи к коже из-за Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes, диссеминированные микобактериальные инфекции из-за Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare, острый средний отит из-за Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus пневмония и пневмония, приобретенная у сообщества из-за Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae или пневмонии Chlamydia.

Хотя азитромицин и кларитромицин имеют ряд преимуществ в борьбе с инфекцией, как и любые другие лекарства, они имеют побочные эффекты. Наиболее распространенными побочными эффектами азитромицина являются следующие: тошнота, диарея и другие формы дискомфорта в животе. С другой стороны, наиболее распространенными побочными эффектами Clarithromycin являются следующие: головная боль, аномальный вкус, тошнота, диарея, диспепсия и другие формы абдоминального дискомфорта.

Тем не менее, лучше использовать азитромицин и кларитромицин, чем первый в истории макролид, который является эритромицином. Напомним, почему лучше использовать азитромицин и кларитромицин. Поскольку они являются новыми агентами макролидов, они улучшают проникновение ткани, уменьшают побочные эффекты желудочно-кишечного тракта и улучшают фармакокинетические свойства. Что касается взаимодействия наркотиков с наркотиками, то азитромицин обладает меньшим потенциалом, и он предлагает повышенное грамотрицательное покрытие, чем эритромицин и даже кларитромицин. Но с точки зрения грамположительной активности, Clarithromycin намного лучше, чем эритромицин и азитромицин.

Поскольку азитромицин и кларитромицин являются более новыми агентами, их чаще предписывают, чем любой другой тип антибиотика. У них меньше побочных эффектов, и если возникают побочные эффекты, они часто мягкие. Побочные эффекты этих препаратов могут быть обработаны вашим врачом.

1. Оба азитромицина и кларитромицина являются антибиотиками, которые относятся к семейству макролидов.
2. Азимотрицин и кларитромицин используются для лечения инфекций легкой и средней степени тяжести.
3. Азитромицин и кларитромицин назначают при следующих условиях. Пожалуйста, обратитесь к вышеуказанной статье.
4. Азитромицин и кларитромицин лучше использовать, чем первый в истории макролид, который является эритромицином. Поскольку они являются новыми агентами макролидов, они улучшают проникновение ткани, уменьшают побочные эффекты желудочно-кишечного тракта и улучшают фармакокинетические свойства.

Кларитромицин и Азитромицин — антибактериальные препараты, принадлежащие к классу макролидов. Обладают широким спектром действия. Применяются для лечения инфекционных заболеваний — туберкулеза, микоплазмоза, хеликобактер-ассоциированного гастрита и язвы двенадцатиперстной кишки.

Характеристика Кларитромицина

Антибактериальный препарат, относящийся к 14-членным макролидам. Останавливает размножение болезнетворных микроорганизмов, т. е. обладает бактериостатическим действием. Подавляет образование белков в микробных клетках, связываясь с 50S-субъединицей рибосом.

Обладает широким спектром действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии. Подавляет размножение стрептококков, в т.ч. гноеродных, стафилококков, дифтерийной, гемофильной палочки, листерии, моракселлы, менингококков, гонококков, возбудителя коклюша, боррелиоза, хеликобактера, кампилобактера, пропионовокислых бактерий. Эффективен также против микобактерий туберкулеза, паратуберкулеза. Активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов — микоплазм, уреаплазм, хламидий, легионелл, протистов — токсоплазму.

Действует на анаэробов — пептококков, клостридий перфрингенс.

Применяется для лечения заболеваний дыхательных путей, вызванных палочкой Пфайффера, микобактериями туберкулеза, хламидиозных и микоплазменных пневмоний, половых инфекций, в том числе мягкого шанкра. В составе комплексной терапии применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с хеликобактером.

6-О-метилэритромицин назначается при стафилококковых бронхитах, тонзиллитах, стрептококковых ангинах.

Фармакокинетика. Препарат всасывается из кишечника быстро, прием пищи замедляет процесс абсорбции. Биодоступность составляет 50%. При приеме на голодный желудок максимальная концентрация в кровотоке достигается в течение 2-3 часов. Всасываясь в кровоток, связывается с плазменными белками, которые транспортируют его в ткани. 20% активного вещества, проходя через печень, окисляется, превращаясь в гидроксикларитромицин, который оказывает антибактериальное действие на гемофильную палочку — возбудителя инфекции дыхательной системы.

Терапевтическая концентрация кларитромицина и его активного метаболита сохраняется в кровотоке около 2-3 суток. Вещество хорошо проникает в биологические жидкости, легкие, кожу и другие мягкие ткани.

Выводится через мочевыделительную систему и кишечник с желчью. 20-40% покидает организм в неизмененном виде через почки, 10% препарата выводится в виде гидроксикларитромицина с мочой.

Противопоказания: прием Цизаприда, Терфенадина, Астемизола, Пимозида — увеличивается риск удлинения интервала QT и нарушений сердечного ритма, порфирия, непереносимость макролидов. При беременности и лактации применяется в случае высокого риска, связанного с инфекциями, превышающего вред препарата для плода или ребенка.

Побочные эффекты: вертиго, шум в ушах, бессонница, извращение вкуса, галлюцинации, анорексия, транзиторная глухота, желтуха, повышение уровня трансаминаз, тошнота, рвота, диарея, горечь во рту, снижение числа лейкоцитов, тромбоцитопения, экссудативная эритема.

Псевдомембранозный колит развивается редко, т.к. имеется активность против анаэробов.

Взаимодействие: усиливает вазоспастическое действие Эрготамина, повышает концентрацию в кровотоке непрямых антикоагулянтов (необходим контроль показателей коагулограммы), бензодиазепинов, алкалоидов наперстянки и спорыньи.

Одновременное применение со статинами усиливает риск их побочного эффекта — некроза скелетных мышц.

Кетоконазол, Флуконазол повышают концентрацию макролида в кровотоке. 6-О-метилэритромицин повышают концентрацию в плазме антисекреторных средств — Н2-гистаминоблокаторов, ИПП.

Характеристика Азитромицина

Является 15-членным макролидом. Оказывает бактериостатическое действие, подавляя синтез микробного протеина на рибосомах. В высоких концентрациях проявляет бактерицидный эффект.

Воздействует на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Активен по отношению к зеленящим стрептококкам, стрептококкам, вызывающим пневмонию, тонзиллиты, стафилококкам, возбудителю коклюша и паракоклюша, кампилобактеру, менингококку, гонококку, спирохетам (боррелии, бледная трепонема). Подавляет развитие анаэробов — бактероидов, пептострептококков, клостридий вида перфрингенс.

Проявляет активность против гарднерелл, хламидий, микоплазм, легионелл, микобактерий туберкулеза.

Применяется для лечения половых инфекций — микоплазмоза, уреаплазмоза, хламидиоза, сифилиса, гарднереллеза. Назначается для лечения микоплазменной и хламидийной инфекций бронхов, легких.

Фармакокинетика. Всасывается из кишечника быстро. Биодоступность — 37%. Попадая в кровь, действующее вещество связывается с белками-транспортерами, переносящими его в ткани. Проникает в мягкие ткани, разносится также нейтрофилами, макрофагами.

Терапевтическая концентрация удерживается в течение 5-7 дней после последнего приема препарата. Прием пищи сказывается на максимальной концентрации: после применения капсул — снижается, суспензии, таблеток — увеличивается.

Половина выводится печенью через желчь в неизмененном виде, 6% — через почки.

Противопоказания: тяжелая почечная, печеночная недостаточность, аллергия на макролиды, возраст до 12 лет.

Что лучше Кларитромицина и Азитромицина?

Сходства

Проявляют бактериостатический эффект, в больших дозах бактерицидный. Активны при внутриклеточных инфекциях, туберкулезе, хеликобактериозе.

Отличия

Биодоступность — 50% против 37%. Период полувыведения — 2-3 суток против 5-7 дней. Активность против синегнойной палочки более выражена у Сумамеда. Последнее лекарство выпускается в следующих формах — суспензии, капсулы, таблетки.

Азитромицин по международной договоренности применяется для лечения половых инфекций, Кларитромицин — терапии язвы желудка и туберкулеза, хотя активность по отношению к данным инфекциям выражена у обоих антибиотиков.

Что дешевле?

Цена на антибиотики колеблется в пределах 100 руб. за упаковку 5-6 капсул. Разница несущественна.

Что эффективнее Кларитромицин или Азитромицин?

Кларитромицин или Азитромицин — выбор делает врач, сравнение можно провести по нескольким параметрам.

Азитромицин — более современный антибактериальный препарат, максимальная концентрация достигается быстрее, сохраняется дольше. Отличается меньшей биодоступностью.

Мнение врачей и отзывы пациентов

Кузнецов С.И., венеролог, Саратов

Азитромицин назначаю при половых микст-инфекциях — наличии микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, гонореи. Дополнительно используется Метронидазол для усиления эффекта. Лечение дает положительные результаты — симптоматика исчезает вместе с антителами.

Леонова Л. Л., гастроэнтеролог, Белоярский

Применяю Кларитромицин у своих пациентов для лечения язвы желудка. Терапия дает быстрый эффект, предотвращает необходимость в операции.

Лариса, 38 лет, Бийск

Лечила микоплазменную инфекцию легких, которая давала осложнения на суставы. Сумамед помог, теперь боли не беспокоят.

Андрей, 42 года, Ярославль

Кларитромицин ввел меня в стойкую ремиссию при туберкулезе. Кровохарканье, одышка не беспокоят.

• Что собой представляет препарат
• Схема и особенности приема
• Какие побочные реакции ожидать
• Кому антибиотик противопоказан
• В каких еще ситуациях помогает препарат
• Что еще важно знать

Причины цистита (воспалительных процессов в тканях мочевого пузыря) различны. Раздражение слизистой может возникнуть после употребления алкоголя или раздражающей пищи (острой, соленой), при наличии песка или камней (мочекаменная болезнь), вследствие травм, операционных вмешательств.

Чаще всего причиной воспаления выступает бактериальная инфекция. И в этом случае лечение обязательно включает прием антибиотиков. Одним из противомикробных средств, назначаемых при цистите, является препарат Доксициклин.

Что собой представляет препарат

Чаще всего при воспалении мочевого пузыря бактериологическим анализом обнаруживают кишечную палочку, стрептококковую или стафилококковую инфекцию. Реже воспаление сопровождает половые инфекции – гонорею, хламидиоз, трихомониаз и микоплазмы.

Доксициклин – полусинтетическое антибактериальное средство тетрациклиновой группы. Выпускается в капсулах по 100 мг. Характеризуется широким диапазоном противомикробного действия: пагубно влияет на грамположительную флору (стафилококки и стрептококки, клостридии, актиномицеты, листерии) и грамотрицательные микробы (менингококки, гонококки, гемофильную инфекцию, клебсиеллы, энтеробактерии, кишечные палочки и прочие). Угнетает флору, устойчивую к антибиотикам других групп – пенициллинам, цефалоспоринам.

Достоинства препарата в сравнении с другими средствами тетрациклиновой группы:

• Меньше подавляет полезную бактериальную флору кишечника.
• Лучше всасывается.
• Действует дольше.
• Оказывает более сильное терапевтическое действие (для лечения применяются в 10 раз меньшие дозы, а лечебное действие длится дольше).
• Принимается один раз в сутки.

Схема и особенности приема

Дозировки определяются доктором для каждого пациента индивидуально с учетом формы и тяжести воспаления. Обычно при остром цистите для взрослых и детей старше двенадцатилетнего возраста (с весом, превышающим 45 кг) антибиотик назначается по таблетке дважды в первые сутки и по таблетке раз в день в следующие дни.

В результате приема антибиотика раздражаются слизистые оболочки органов пищеварения, поэтому принимать лекарство рекомендуется одновременно с едой, запивать большим объемом жидкости.

Максимально за сутки можно пить 600 мг Доксициклина при гонококковой инфекции и 300 мг при прочих инфекциях. При превышении этих доз могут развиться признаки передозировки и отравления препаратом – нейротоксические реакции, проявляющиеся:

• Тошнотой и рвотой.
• Судорогами.
• Повышением внутричерепного давления и обусловленной этим спутанностью сознания.

При появлении подобных симптомов требуется немедленная отмена препарата, промывание желудка. Чтобы предотвратить и снизить всасывание препарата, назначаются сульфат магния, антацидные препараты, активированный уголь.

Какие побочные реакции ожидать

Список побочных эффектов препарата обширен. Доксициклин провоцирует побочные явления со стороны практически всех систем организма, органов чувств.

• Прием средства может вызвать сбои в обмене веществ и развитие анорексии. Со стороны системы пищеварения могут возникнуть тошнота и рвота, диарея, болевые ощущения в животе, колиты и энтероколиты, эзофагит, дисфагия, гастрит и язвенная болезнь.
• При прохождении терапевтического курса может снижаться артериальное давление, учащаться сердечный ритм. Возможны функциональные нарушения кроветворной системы: усиленное разрушение эритроцитов (анемия гемолитическая), снижение содержания тромбоцитов (тромбоцитопения) или лейкоцитов (лейкопения), повышение числа эозинофилов (эозинофилия).
• Иногда отмечается нарушение работы печени, холестаз. Могут развиться артралгии и миалгии (боли в суставах и мышцах, соответственно). В моче повышается концентрация азота.
• К часто возникающим побочным реакциям относят дисбактериоз, воспалительные процессы в слизистых оболочках рта (стоматиты), языка (глоссит), прямой кишки (проктит), влагалища у женщин (вагинит).

Пациенты, принимающие Доксициклин, могут жаловаться на шум в ушах, ухудшение зрения, головную боль и ухудшение аппетита, спровоцированные увеличением внутричерепного давления. Возникает головокружение, нарушение равновесия и координации.

Из-за высокого риска развития побочных явлений принимать антибиотик нужно только по назначению врача.

Кому антибиотик противопоказан

Доксициклин не назначается:

• Больным с дефицитом лактазы.
• При непереносимости лактозы.
• Больным лейкопенией.
• При порфириях.
• При печеночной недостаточности (тяжелая степень).
• Пациентам с непереносимостью Доксициклина и других тетрациклиновых антибиотиков, вспомогательных составляющих препарата.
• Детям младше 12-летнего возраста и/или легче 45 кг.
• Для лечения беременных.
• Женщинам во время грудного вскармливания.

Препарат не применяется в детской практике, поскольку действующее вещество, вступая во взаимодействие с ионами кальция, образует нерастворимые комплексы, которые откладываются в костной ткани (скелете, зубной эмали, дентине).

При цистите у беременных антибиотик не применяется из-за токсичного влияния на плод: препарат вызывает задержку в развитии скелета, жировую инфильтрацию печени. При необходимости приема антибиотика кормящей женщине, кормление на время терапии прекращается.

В каких еще ситуациях помогает препарат

Доксициклин может назначаться не только при воспалении мочевого пузыря. Показаниями к применению являются и прочие инфекционные воспаления, провоцируемые микробами, чувствительными к Доксициклину. Это:

1. ЛОР-патологии (синуситы, отиты, тонзиллит).
2. Инфекционные воспаления органов респираторного тракта (бронхиты с острым и хроническим течением, фарингиты, трахеит, различные виды пневмоний, легочный абсцесс, коклюш).
3. Инфекции органов пищеварения и желчевыводящих путей (дизентерия, энтероколиты, холангиты и холециститы).
4. Дерматологические патологии и воспаления мягких тканей инфекционной природы (фурункулезы, флегмоны, абсцессы), раны, ожоги.
5. Прочие бактериальные воспаления мочеполовой системы (уретриты, простатит, пиелонефриты, микоплазмоз, гонорея).
6. Бактериальные воспаления глаз.
7. Остеомиелит.
8. Сепсис.
9. Хламидиоз, сифилис и прочие.

Доксициклин относится к антибиотикам первого ряда, назначаемым при рецидивах хронического бронхита при наличии у пациента бронхиальной астмы. Назначается при обострениях бронхолегочных инфекций у пациентов с сопутствующим муковисцидозом, артритом, обусловленным хламидийной инфекцией, некоторыми другими патологиями.

Что еще важно знать

1. При приеме препарата пациент должен отказаться от вождения транспорта, управления механизмами, совершения любых опасных видов деятельности.
2. Если на фоне лечения развивается диарея, нельзя применять средства, замедляющие перистальтику кишечника.
3. Действующий компонент препарата проявляет фотосенсибилизирующие свойства, поэтому на протяжении терапевтического курса и недели после его окончания лучше воздержаться от пребывания на открытом солнце, посещения солярия и прочих воздействий ультрафиолета.
4. Прием препарата в период роста зубов может привести к длительному потемнению эмали (цвет зубов приобретает желтый или коричневый оттенок).
5. При хроническом цистите и прочих инфекциях, требующих длительной терапии, во время приема Доксициклина проводится систематический контроль функциональной работы печени и органов кроветворения.

Доксициклин может скрывать клинические признаки самого распространенного венерического заболевания – сифилиса. При подозрении на микст-инфекцию (наличие нескольких инфекционных возбудителей) назначают прохождение серологического анализа ежемесячно, на протяжении 4 месяцев.

При одновременном применении действующий компонент препарата взаимодействует с прочими медикаментами:

• Уменьшает терапевтический эффект пероральных контрацептивов.
• Уменьшает эффективность антибиотиков, в основе действия которых лежит нарушение синтеза стенок бактериальных клеток (пенициллины, цефалоспорины).
• Одновременный прием с ретинолом (витамином А) вызывает увеличение внутричерепного давления.
• Снижается плазменная концентрация и терапевтический эффект Доксициклина при сочетании со спиртом, барбитуратами, рифампицином, фенитоином и карбамазепином.
• В комбинации с антацидными лекарствами, препаратами железа, слабительными средствами и медикаментами, содержащими соли магния, всасывание Доксициклина замедляется (временной интервал межу приемом средств должен составлять 3 часа).

При цистите важно не только принимать антибиотик и другие назначенные доктором медикаменты. Ускорить выздоровление поможет:

1. Коррекция питательного рациона (исключение острого, соленого, кислого, кофе и алкоголя).
2. Соблюдение питьевого режима (при цистите за сутки рекомендуется выпивать не менее 2 л жидкости).

И не стоит заниматься самолечением. Доксициклин – достаточно серьезный препарат, при нерациональном применении которого могут развиться серьезные осложнения и побочные эффекты. Лучше посетить врача, который уточнит диагноз и назначит оптимальную терапевтическую схему.

Какими препаратами проводится терапия цистита - это можно узнать ниже:

Простатит – это распространенное урологическое заболевание, характеризующееся наличием воспалительных изменений в предстательной железе, возникших в результате влияния повреждающих факторов (инфекционных, профессионально-бытовых и прочих). Стандартная схема лечения простатита зависит от формы, течения и возбудителя болезни.

Терапия простатита в зависимости от вида

Болезнь имеет полиэтиологическую природу, но основным фактором возникновения считается инфекционный. Поэтому задачей урологии является поиск рациональных методов этиотропной терапии и борьба с инфекцией.

Лечение бактериального простатита включает антибиотикотерапию. Препарат назначается после проведения лабораторной диагностики на определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

По результатам статистических исследований в лечении заболевания наибольшую эффективность обнаруживают препараты группы фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Офлоксацин), цефалоспоринов (Цефтриаксон, Цефепим)и тетрациклинов (Доксициклин).

В лечении простатита, вызванного герпесом, ВПЧ или цитомегаловирусом, применяются противовирусные препараты Ацикловир, Валацикловир и другие. Простатит грибковой этиологии лечится антимикотическими средствами (Амфотерицин, Флуконазол, Кетоконазол).

Поскольку на возникновение простатита влияет множество факторов, терапия обычно комплексная и включает корректировку образа жизни в целом, направленную на повышение иммунитета и улучшение кровообращения тазовых органов.

В список мероприятий входит:

• диетическое питание (для профилактики запоров);
• регулярная физическая и половая активность;
• витаминотерапия;
• правильный режим сна и бодрствования.

Если простатит вызван нарушением тазового кровоснабжения, то для устранения застойных явлений показана регулярная физическая активность, массаж и лечебная физкультура (приседания, выпады, ходьба, бег). При наличии источников скрытой инфекции (кариес, гайморит, тонзиллит) необходима санация патологических очагов.

Схемы терапии

Симптоматика хронической и острой формы простатита схожа, но схемы медикаментозного воздействия отличаются. Это связано с тем, что в острой форме лечение нацелено на борьбу с инфекцией и купирование неприятной симптоматики, а хроническая форма недуга нуждается в физиотерапевтических методах воздействия.

Список лекарств в острой стадии простатита:

1. НПВП (Диклофенак, Нимесулид, Мелоксикам) – устраняют дискомфорт и тормозят развитие воспалительного процесса в железе.
2. Антибиотики. Воздействуют на возбудителя болезни. Чаще всего применяют защищенные пенициллины (Амоксиклав и Аугментин), макролиды (Азитромицин, Кларитромицин), цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефепим), фторхинолоны (Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин).
3. Спазмолитические средства (Дротаверин, Баралгин). Применяются для устранения боли в железе, улучшения оттока секрета, расслабления сосудистых стенок и усиления микроциркуляции.
4. Альфа-адреноблокаторы (Силодозин, Тамсулозин). Улучшают отток при острой задержке мочи путем расслабления гладких мышц уретры и шейки мочевого пузыря. Снимают воспаление органа и уменьшают отек.
5. Фитотерапевтические средства. Являются вспомогательным целительным средством природного происхождения. Мягко воздействуют на предстательную железу, уменьшая отек органа.

Важно! В острой стадии простатита физиотерапевтические мероприятия противопоказаны.

Физиотерапия будет способствовать распространению инфекции, и усугублять воспаление.

Хроническая форма простатита, напротив, лечится преимущественно физиотерапевтическими методами:

• Лазеротерапия.
• Фонофорез (сочетание ультразвука и лекарственного средства).
• Электрофорез.
• Воздействие микроволн.

Применяют один или одновременно несколько способов лечения. Оперативное вмешательство (эндоскопическим методом) используют только при хронической форме, осложненной склеротическим процессом и застойными явлениями в железе. Операция позволяет существенно улучшить качество жизни пациента, вернуть утраченные функции.

Принципы лечения острого простатита

Практически всегда причиной острой формы простатита являются урогенитальные инфекции. Это могут быть как неспецифические (вызванные условно патогенными микроорганизмами), так и венерические (гарднереллез, хламидиоз, гонорея, трихомоноз и др.) инфекции.

В первом случае патогенная микрофлора проникает лимфогенным или гематогенным путем из кишечника или мочевыводящих путей в простату и вызывает там воспаление.

Во втором случае возбудитель передается от инфицированного полового партнера.

Способ лечения острого простатита зависит от вида возбудителя и всегда включает антибиотики. После тщательного обследования врач выявляет возбудителя и назначает соответствующее средство.

В случае заражения простейшими (трихомоноз) обычно назначается Метронидазол. Лечение внутриклеточной хламидийной инфекции ведется макролидными антибиотиками (Азитромицин, Кларитромицин, Эритромицин).

Альтернативными средствами являются некоторые другие макролиды (Рокситромицин, Джозамицин), фторхинолоны (Офлоксацин, Ципрофлоксацин) и антибиотик тетрациклинового ряда Доксициклин.

Лечение гонорейного поражения включает антибиотики группы пенициллинов и цефалоспоринов (Амоксиклав, Ампициллин, Цефтриаксон) и вакцинотерапию. Воспаление железы, вызванное гарднереллами, требует применения антибиотиков (назначается макролид Азитромицин, линкозамид Клиндамицин, а также Метронидазол и его аналоги).

В лечении острой формы простатита, вызванной неспецифической микробной флорой, применяют стандартную схему медикаментозного воздействия, которая также включает антибиотики.

Стандартная схема лечения простатита предполагает следующие меры:

• Постельный режим при острой форме, массаж и лечебная физкультура в хронической стадии заболевания.
• Диетическое питание.
• Антибиотики для подавления микробной флоры, вызвавшей воспаление в предстательной железе.
• НПВП (Диклофенак, Мелоксикам, Нимесулид) применяют как симптоматическое средство при болях и для борьбы с воспалением.
• Биорегуляторные пептиды (Простатилен, Сампрост, Витапрост). Это средства из предстательной железы крупного рогатого скота. Стимулируют процессы регенерации в железе.
• Спазмолитики(Но-шпа, Баралгин).
• Мышечные релаксанты (Толперил, Мидокалм) используют для расслабления мочевого пузыря, уретры и мышц промежности.
• Средства, улучшающие кровообращение и реологические свойства крови, устраняющие застойные явления (например, Димефосфон, который улучшает микроциркуляцию в железе путем блокировки рецепторов, расположенных в стенке сосудов).
• Гормональные средства (Дексаметазон, Преднизолон).

В зависимости от течения и особенностей простатита в схему могут быть добавлены другие мероприятия (ультразвук, аутогемотрансфузии, ректальное введение препаратов).

Чтобы быстро купировать симптомы простатита, применяются внутривенные инфузии:

• антибиотик (по результатам анализа секрета простаты);
• Троксевазин;
• Контрикал;
• Димексид;
• ФИБС;
• Димефосфон;
• вода для инъекций.

Такое лечение проводится в условиях стационара. Для стимуляции иммунитета назначается Продигиозан, Пирогенал, тканевые препараты, анаболики.

Лечение острого бактериального простатита

Антибактериальное лечение показано при острой форме заболевания, вызванной инфекцией. Но в некоторых случаях его назначают и при хроническом простатите абактериальной этиологии – как дополнительную меру воздействия на возможные скрытые инфекции. Предпочтение отдается средствам широкого антибактериального спектра.

Курс лечения составляет от 2 недель до месяца. Если наблюдается хорошая динамика улучшения состояния, то лечение может быть продлено до 2 месяцев.

Наиболее используемыми группами антибиотиков для лечения бактериального простатита являются:

• Защищенные пенициллины, которые представляют собой тандем амоксициллина и клавулановой кислоты (Амоксиклав, Аугментин). Лекарства назначают перорально по 1 г 2 раза в сутки. Важно принимать препарат регулярно в одно и то же время с интервалом в 12 часов. Курс медикаментозного воздействия составляет от недели до 10 дней. Пенициллины обычно применяют до момента получения результата лабораторных исследований
• Фторхинолоны 2 поколения (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин) по 200 мг 2 р./сутки в течение 1-2 недель. Ципрофлоксацин – это один самых применяемых фторхинолонов в урологии, поскольку его уровень устойчивости до сих пор позволяет широко использовать антибиотик.
• Фторхинолоны 3 поколения (Левофлоксацин) по 0,5 г 1 раз/сутки в течение 5 дней.
• Цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим или Цефтриаксон). Назначают лекарственное средство в/м или в/в по 1 г 2 раза или по 2 г 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.
• Цефалоспорины 4 поколения (Цефепим) по 2 г в сутки в/в или в/м течение 5-7 дней.

• • Аминогликозиды (Амикацин). Вводить по 1,0 г в/м 1 раз/сутки на протяжении 5-7 дней.
  • Макролиды. Нетоксичны, не оказывают негативного влияния на микрофлору кишечника. Азитромицин или Кларитромицин назначают перорально по 500 мг 1-2 раза в сутки. Средство нужно принимать не менее 5-14 дней.

При приеме антибиотиков от простатита пациентам не рекомендуется самостоятельно уменьшать дозировку и время лечения. Полный курс составляет не меньше двух недель.

Аллергикам следует еще до начала лечения поставить врача в известность о существующей непереносимости конкретных препаратов. Возможно, что при нарушении функций печени или почек специалисту нужно будет внести коррективы в схему лечения или дозировку медикаментов, поэтому важно предупредить его заранее.

Схема лечения вирусного острого простатита

Вирусологические методы диагностики не включены в протокол обследования, поэтому обычно диагноз «вирусный простатит» урологами выставляется редко. Герпетическая инфекция и ВПЧ передаются половым путем.

Вирус генитального герпеса проникает в организм мужчины и размножается, после чего достигает лимфоузлов, откуда гематогенным и лимфогенным путем распространяется по внутренним органам.

После медикаментозного воздействия вирус сохраняется в спинномозговых или черепно-мозговых ганглиях и периодически рецидивирует. Обычно обострение происходит после переохлаждения или снижения иммунитета.

Виновниками этого вида простатита являются вирус герпеса, цитомегаловирус, ВПЧ и грипп. Возбудитель способен проникать не только в простату, но и в другие органы, расположенные рядом, например, мочевой пузырь, уретру, семенники, прямую кишку, вызывая при снижении иммунитета их тяжелое поражение.

Возбудителя вирусного простатита можно выявить с помощью лабораторного анализа. У мужчин генитальный герпес имеет вид везикул и язвочек, локализующихся в паху, на мошонке, в промежности или уретре. В основном заболевание протекает с выраженным зудом и жжением, но бывает и бессимптомное течение.

Лечение вирусного воспаления простаты включает:

• Прием противовирусных препаратов Зовиракс и Ацикловир. Они эффективны в лечении герпеса и ВПЧ. Механизм их действия основан на подавлении возникновения новых поколений вируса. Специфическое лечение проводится в течение 5 дней с максимальной терапевтической дозой в первые сутки.
• Прием иммуномодуляторов (Виферон, Интерферон, Гриппферон).
• Для нормализации мочеиспускания назначаются альфа-адреноблокаторы (Омник, Тамсулозин, Фламакс), снимающие напряжение гладких мышц и облегчающие отток мочи.

При поражении ВПЧ или кондиломами иногда возникает необходимость удаления наростов при помощи электрокоагуляции, лазера или жидкого азота. Процедуру проводят в условиях стационара.

Схема лечения острого грибкового простатита

Длительное использование антибиотиков приводит к возникновению новых разновидностей микроорганизмов, которые устойчивы ко многим антибактериальным средствам. Рост числа пациентов с грибковым простатитом вызван бесконтрольным приемом антибиотиков и постепенным привыканием к ним.

При снижении иммунитета грибок рода Candida начинает активно размножаться в организме, вызывая кандидоз.

В лечении кандидозного простатита применяют:

• Антимикотические средства (Флуконазол, Кетоконазол, Амфотерицин). Наиболее эффективным из них является Флуконазол, поэтому его чаще всего применяют при грибковом воспалении предстательной железы. Кроме того, препараты иногда совмещают в разных пропорциях.
• Пробиотики, содержащие бифидо- и лактобактерии. Они подавляют рост патогенной флоры.
• Иммуномодулирующие средства, повышающие защитные силы организма.

Важно! Питание больных с грибковым поражением простаты должно включать продукты с пробиотиками.

Это кефир, йогурты, ацидофильное молоко. Кроме того, надо ограничить употребление сладостей, выпечки, свежего молока, фруктов и соков.

Полезное видео

Вывод

Следует помнить, что курс препаратов от простатита может подобрать только специалист-уролог. Самолечение замедлит процесс выздоровления, а в худшем случае может нанести вред организму, вызвать тяжелые аллергические реакции и способствовать адаптации организма к определенным антибиотикам, в результате чего эти лекарственные средства в дальнейшем перестанут оказывать терапевтическое воздействие.

Matveev V.A.

Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus

The comparative characteristics of clarithromycin in the treatment of respiratory tract infectios in children

Резюме. Проведено сравнение фармакокинетических и клинических параметров различных 14- и 15-членных макролидов при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у детей. Показано, что кларитромицин является препаратом выбора при указанной патологии, что обусловлено его преимущественным накоплением в целевых органах, оптимальным спектром действия, низкой индуцирующей резистентность бактерий активностью, хорошей переносимостью и клинической апробированностью в различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: кларитромицин, инфекции дыхательных путей, дети.

Summary. The comparison of the pharmacokinetic and clinical properties varies 14- and 15-membered macrolides in the treatment of respiratory tract infections in children was performed. It is shown that clarithromycin is a drug of choice for this pathology that is caused by the next good characteristics: the primary accumulation in target tissues, the optimum spectrum of antibacterial action, the low resistance inducing activity, the good tolerance and broad clinical experience in various clinical situations.

Keywords : clarithromycin, respiratory tract infections, children .

Макролиды - химические структуры, имеющие в центре лактонное кольцо, являются одними из наиболее давно применяемых и широко используемых антибиотиков (АТБ). Первым представителем данной группы стал эритромицин, который был выделен из культуры Streptomyces erythreus и вошел в клиническую практику в 1952 г. . В дальнейшем было обнаружено еще несколько природных макролидов: спирамицин, джозамицин, мидекамицин. Путем химической модификации природных соединений были получены полусинтетические препараты: мидекамицин-ацетат, рокситромицин, кларитромицин, а также близкий к макролидам по структуре азалид - азитромицин, выгодно отличающиеся от исходных АТБ рядом положительных качеств: более высокой биодоступностью, устойчивостью в желудочно-кишечном тракте, дополнительной активностью в отношении значимых патогенов, незначительным мотилиноподобным эффектом .

По количеству атомов в лактонном кольце выделяют 14-, 15- (азалиды) и 16-членные макролиды. Спектр данной группы АТБ-средств является относительно узким: наибольшая активность отмечается в отношении грамположительных кокков, особенно стрептококков, в том числе S . pneumoniae . Стафилококки гораздо менее чувствительны. Одним из главных преимуществ макролидов является активность в отношении атипичных бактерий, что обусловлено их избирательным внутриклеточным накоплением. Определенное значение имеет способность макролидов подавлять размножение палочек дифтерии, а также некоторых грамотрицательных бактерий, в первую очередь B . pertussis , H. p ylory , N . meningitidis , H . influenzae .

Различные представители группы макролидов рекомендованы при неослож-ненных инфекциях кожи и мягких тканей, токсоплазмозе новорожденных и беременных, атипичных микобактериозах, хеликобактериозе желудка и 12-перстной кишки, гинекологических инфекциях. Однако главным клиническим показанием для использования данной группы лекарственных средств (ЛС) являются инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей у детей и взрослых. При этом активность различных макролидов при указанной патологии существенно различается. Наиболее оптимальными свойствами обладают 14- и 15-членные макролиды, в первую очередь - представитель «новых» полусинтетических препаратов - кларитромицин.

Кларитромицин (6-О-метилэритромицин) разработан в результате химиче-ского модифицирования эритромицина путем замещения гидроксильной группы в положении С 6 на CH 3 -группу. Это привело к лучшему и более стабильному всасыванию препарата в желудочно-кишечном тракте, повысило его кислотную устойчивость, АТБ-активность в отношении ряда чувствительных к макролидам микроорганизмов, в том числе за счет стабильности в кислой среде эндосом, что принципиально важно для воздей-ствия на внутриклеточные патогены .

Формы выпуска и дозирование

Кларитромицин выпускается в виде таблеток, порошков для приготовления суспензии для перорального и инфузионного раствора для парентерального применения. Последняя лекарственная форма в нашей стране в настоящее время отсутствует.

Таблетированный кларитромицин существует в форме с немедленным высвобождением («Фромилид», таб. по 250 мг и 500 мг) и пролонгированной («Фромилид-Уно», таб. 500 мг).

При лечении инфекций верхних и нижних отделов дыхательных путей детям в возрасте старше 12 лет и/или с массой тела >33 кг обычный кларитромицин назначают по 250 мг каждые 12 ч. Для лечения острого синусита, тяжелых инфекций и в случае, когда процесс вызван H. influenzae , доза составляет 500 мг каждые 12 ч.

Пролонгированный кларитромицин той же возрастной категории назначают по 500 мг каждые 24 ч. Для лечения тяжелых инфекций суточную дозу увеличивают до 2 таблеток 500 мг каждые 24 ч. Таблетки не следует разламывать. Их проглатывают целиком, запивая небольшим количеством жидкости. Рекомендуется прием препарата во время еды. Детям до 12 лет кларитромицин с замедленным высвобождением не назначают.

У детей в возрасте младше 12 лет и/или с массой тела менее 33 кг кларитромицин («Фромилид») обычно используют в виде суспензии из расчета 15 мг/кг/сут в два приема (табл. 1). Данное ЛС рекомендуется запивать небольшим коли-чеством жидкости, так как суспензия содержит крошечные гранулы, горькие на вкус. Предоставляется шприц для перорального введения препарата. Один наполненный шприц вмещает 5 мл суспензии, содержащей 125 мг кларитромицина. Шприц следует промывать после каждого использования.

Таблица 1. Дозирование суспензии «Фромилид» у детей в зависимости от массы тела

Курс лечения инфекций верхних и нижних отделов дыхательных путей ЛС «Фромилид» и «Фромилид-Уно» обычно составляет 7-14 дней.

Механизм действия и резистентность

Эффект кларитромицина, как и других макролидов, обусловлен подавлением синтеза белка в микробной клетке. Последнее связано со способностью данных АТБ обратимо связываться с различными доменами каталитического пептидилтрансферазного центра 50S субъединицы рибосом . В результате нарушается протекание реакций транспептидации и транслокации . Установлено также негативное влияние макролидов на процесс сборки самой 50S субъединицы. Указанные эффекты особенно значительны у кларитромицина, превышая таковые у эритромицина и азитромицина в 2 и 33 раза соответственно . За счет различий в структуре рибосом эукариотических и прокариотических клеток негативное влияние на белковый синтез в значительно большей степени затрагивает бактерии в сравнении с макроорганизмом. Данная особенность является причиной низкой токсичности всей группы макролидов, в том числе кларитромицина .

Эффект кларитромицина на микроб-ные клетки связан не только с действием самого АТБ, но и его активного метаболита: 14-гидроксикларитромицина (14-гидроксикларитромицин). Указанный продукт обладает выраженной активностью в отношении важнейшего возбудителя инфекций дыхательной системы - H . influenzae . Данное свойство положительно отличает кларитромицин от большинства других представителей группы макролидов, подавляющее действие которых на указанный патоген, кроме азитромицина, является недостаточным .

Действие макролидов на чувствительную флору обычно бактериостатическое. Однако возможен и бактерицидный эффект для реализации которого имеет значение вид микроорганизма, фаза роста бактерий, размер очага поражения и рН среды . Бактерицидное действие описано в отношении S . pyogenes , S . pneumoniae , N . meningitidis , B . pertussis , C . diphtheria , H. influenzae и M. catarrhalis .

Резистентность к макролидам обусловлена двумя основными механизмами: модификацией мишени путем метилирования точек связывания в структуре рибосом (MLS B -фенотип) либо активацией механизма удаления (эффлюкса) данных АТБ из бактериальной клетки (М-фенотип). Первое происходит под воздействием бактериального фермента метилазы и, как правило, приводит к возникновению резистентности высокого уровня (МПК 90 >32-64 мг/л) ко всем макролидам . Данный вариант устойчивости характерен для S . aureus , M . pneumoniae , S . pneumoniae , S . pyogenes .

Второй механизм, регулируемый mef - генами, существенное значение имеет только для 14- и 15-членных представителей группы макролидов, выраженность формирующейся резистентности суще-ственно меньшая (МПК 90 1-32 мг/л) и, в принципе, имеется шанс ее преодоления высокой дозой в случае накопления АТБ в очаге поражения. Эффлюкс наиболее типичен для S . pneumoniae , S . pyogenes , S . aureus , S . epidermidis . Полагают также, что в значительной степени именно за счет деятельности указанного внутреннего насоса большинство штаммов H. influenzae имеют более высокие значения МПК для макролидов по сравнению со S. p neumoniae .

Исследование ПеГАС-I показало, что на территориях, близко прилегающих к Республике Беларусь, основное значение (около 75%) имеет М-фенотип резистентности патогенов к макролидам .

Фармакокинетика

Кларитромицин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность при приеме внутрь достигает 55%, что существенно выше в сравнении с показателями других «новых» макролидов, в том числе азитромицина (37%). Степень всасывания от приема пищи не зависит, что выгодно отличает кларитромицин от эритромицина и спирамицина. Связь с белками составляет, по разным данным, от 42 до 90%, в среднем - 65-75% . Примерно 20% всосавшегося кларитромицина немедленно метаболизируется в печени ферментами цитохрома CYP 3A4, CYP3A5 и CYP3A7 с образованием нескольких продуктов, главным образом 14-гидроксикларитромицин. Последний в отношении ряда патогенных бактерий, особенно H . influenza е , действует в сочетании с кларитромицином синергично . Метаболиты других макролидов подобными свойствами не обладают.

Максимальная плазменная концентрация достигается менее чем через 3 ч после перорального приема. Кларитромицин легко проникает в ткани и жидкости тела, причем особенно активно накапливается в ткани легких, где его концентрация в 5-6, а в эпителиальных клетках - в 20 раз выше, чем в плазме крови (табл. 2). Аналогичные показатели для слизистой носа и ткани миндалин составляют 2-4 раза . Альвеолярные макрофаги накапливают кларитромицин в количествах, превышающих сывороточный уровень в 200-400 раз. Он также концентрируется в клетках иммунной системы . Так, в гранулоцитах содержание кларитромицина в 20-38, а в мононуклеарах - в 16-24 раза выше, чем во внеклеточной жидкости . За счет этого возможен транспорт АТБ непосредственно в очаг воспаления. Активный метаболит 14-гидроксикларитромицин также хорошо проникает в жидкости и ткани дыхательной системы, хотя достигаемые при этом концентрации ниже в сравнении с исходным веществом .

Как видно из табл. 2, степень накопления кларитромицина в различных жидкостях и структурах легочной ткани максимальна по сравнению с другими 14- и 15-членными макролидами, в том числе азитромицином.

Таблица 2. Сравнительные концентрации кларитромицина и других 14- и 15-членных макролидных антибиотиков в сыворотке и легких при пероральном приеме

Eще одним позитивным качеством кларитромицина является поддержание на фоне терапии его относительно высокого уровня в плазме/сыворотке крови . В отличие от этого азитромицин, характеризующийся избыточным внутриклеточным накоплением, в указанных субстратах практически отсутствует . Потенциально такое распределение указанного препарата способно повысить риск неблагоприятного исхода при тяжелых легочных инфекциях, протекающих с бактериемией.

Период полувыведения кларитромицина (T 1/2) после приема дозы 250 мг составляет от 3 до 4 ч, после приема дозы 500 мг - от 5 до 7 ч. Эти цифры значительно ниже таковых для азитромицина - 48-96 ч . С одной стороны, длительный период полувыведения позволяет использовать особые режимы применения последнего: один раз в сутки в течение всего 3-5 дней. С другой стороны, значительный T 1/2 несет в себе угрозу избыточной индукции резистентности бактерий. Находящийся практически исключительно внутри клеток азитромицин постепенно выделяется во внеклеточную жидкость, где находятся основные пневмопатогены, например S . pneumoniae , S . pyogenes , H . influenzae и др., и подавляет их жизнедеятельность. Такой период эффективного воздействия продолжается после завершения короткого курса терапии еще примерно в течение 5-7 дней . Затем чрезвычайно длительно - до 4 недель - концентрация азитромицина во внеклеточной жидкости для основных патогенов сохраняется на субингибирующем уровне. Это так называемое селективное окно, способствующее энергичному формированию резистентности флоры, причем не только в отношении причинного АТБ, но и других макролидов. Механизм возникающей при этом резистентности точно не установлен, но полагают, что он связан с активацией эффлюкса . С другой стороны, азитромицин является мощными индуктором фермента метилазы, обеспечивающей особенно неблагоприятный MLS B -фенотип резистентности сразу ко всем макролидным АТБ .

За счет короткого периода полувыведения кларитромицин указанных недостатков лишен. Кроме того, при его применении гораздо меньше опасность пролонгированных и отсроченных аллергических реакций, что описано на фоне использования азитромицина. Постантибиотическое действие кларитромицина по длительности превосходит бета-лактамные АТБ а в отношении S. pneumoniae - тот же азитромицин .

Кларитромицин выводится преимущественно с мочой, а также с желчью и интестинально . Соотношение исходного вещества и его метаболитов при экскреции примерно одинаково . У больных с выраженной почечной недостаточностью (уровень экскреции креатинина <30 мл/мин) процесс выделения существенно нарушается и доза кларитромицина должна быть уменьшена .

Фармакокинетика кларитромицина при использовании в виде суспензии практически не отличается от вышеописанной, хотя количество образующегося в ходе обмена метаболита 14-гидрокси-кларитромицин несколько меньше .

Таблетки замедленного высвобождения для улучшения всасывания необходимо применять во время еды, тогда как для обычного кларитромицина в этом нет необходимости . Максимальная концентрация (C max) в плазме крови несколько ниже, достигается примерно через 7-8 ч, а ее постепенное снижение начинается лишь во второй части 24-часового интервала . Таким образом, колебания уровня АТБ в плазме при приеме пролонгированной формы значительно (p = 0,0001) меньше . Показатели для обеих форм в отношении 14-гидрокси-кларитромицина близки, концентрации активных компонентов в плазме к концу суток аналогичны . Прочие фармакокинетические параметры также существенно не различаются, детали экскреции не изучены .

Спектр действия

Минимальные ингибирующие концентрации кларитромицина для 50 и 90% штаммов (МИК 50 и МИК 90 соответственно) важнейших бактериальных патогенов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная активность кларитромицина и других 14- и 15-членных макролидов в отношении важнейших патогенов при исследованиях in vitro

П р и м е ч а н и е: уровень ≤2 мг/л считали признаком чувствительности, 2-8 мг/л - умеренной чувствительности, >8 мг/л - резистентности патогенов к макролидным антибиотикам . PS - пенициллинчувствительные штаммы; PI - штаммы с промежуточной чувствительностью к пенициллину; PR - пенициллинрезистентные.

Как видно из табл. 3, спектр действия кларитромицина в отношении практиче-ски всех важнейших патогенных бактерий является оптимальным по сравнению с другими 14- 15-членными макролидами. Так, он имеет наименьшие МИК 50-90 в отношении важнейших грамположительных кокков: пневмококков, в том числе с промежуточной чувствительностью к пенициллину, стафилококков, стрептококков гр. А и В, а также листерий. То же касается значительной части грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителя такого тяжелого инфекционного поражения легких, как легионеллез. Кларитромицин достаточно эффективно воздействует на большинство штаммов Moraxella (Branhamella ) catarrhalis , причем как вырабатывающих, так и не вырабатывающих бета-лактамазы . За счет синергизма с метаболитом 14-гидрокси-кларитромицин отмечается достаточная клиническая активность в отношении наиболее проблемного для макролидов патогена - H. influenzae . Наряду с азитромицином кларитромицин единст-венный в рассматриваемой группе АТБ, обладающий указанным свойством. При этом подавляющий эффект отмечается и в отношении штаммов указанного возбудителя, продуцирующих бета-лактамазы . Чрезвычайно высокой является и активность кларитромицина в отношении атипичных бактерий. В частности, его МИК для хламидий в данной группе АТБ минимальна. Превосходит он, за исключением азитромицина, другие 14 и 15-членные макролиды и в отношении воздействия на M . р neumoniae .

В то же время необходимо принимать во внимание следующие важные в практическом отношении факты. Метициллинрезистентные (MRSA и MRSE) стафилококки к кларитромицину, как и ко всем другим макролидам, не чувствительны . Высокая активность кларитромицина наблюдается преимущественно в отношении эритромицинчувствительных стрептококков и стафилококков. Эритромицинрезистентные гораздо более устойчивы, однако это справедливо и в отношении большинства остальных представителей группы макролидов, в том числе азитромицина . При этом в случае MLS B -варианта уровень резистентности очень высок, тогда как на фоне активации механизма эффлюкса умеренная эффективность кларитромицина за счет достижения высоких концентраций в участках поражения может сохраняться .

Клиническая эффективность кларитромицина при инфекциях дыхательных путей у детей

Эффективность кларитромицина доказана при поражении различных участков дыхательной системы у детей.

Стрептококковый тонзиллит/фарингит. Как и при других инфекционных поражениях нижних и верхних отделов дыхательных путей, при данной патологии макролиды, в том числе кларитромицин, чаще назначают при аллергии на бета-лактамные АТБ. Однако, учитывая чрезвычайно высокую активность в отношении S. pyogenes , в данном случае их можно рассматривать и как препараты выбора. Кроме того, современные макролиды обеспечивают более надежную эрадикацию возбудителя из носоглотки, достигающую 90-95%, что важно для профилактики поздних осложнений стрептококковой инфекции: гломерулонефрита и ревматизма .

Эффективность кларитромицина при стрептококковых процессах не вызывает сомнений. Так, в исследовании J.G. Still et al. при лечении 191 ребенка в возрасте от 6 мес. до 12 лет со стрептококковым фарингитом клиническая эффективность достигала 96%, бактериологическая - 92%. Последний показатель существенно превосходил таковой для феноксиметилпенициилина - 81% . При сравнении с другими АТБ кларитромицин был также клинически эффективен, как цефадроксил, линкомицин или бензатин-пенициллин, а клинические симптомы купировались раньше, чем на фоне применения амоксициллин/клавуланата . Уровень эрадикации S. pyogenes 94,7% приводят и исследователи из Японии . N.L. Kearsley et al. продемонстрировали равную клиническую эффективность кларитромицина (98%) и амоксициллина (97%) у 229 детей со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом в Англии . При лечении более чем 1000 детей в Италии клиническая эффективность кларитромицина достигала 90,9%. При этом в данном исследовании был зафиксирован относительно высокий уровень резистентности стрептококков к макролидам, обусловленный различными механизмами . Это подтверждает опасность использования представителей группы, вызывающих интенсивный рост резистентности патогенных бактерий, в первую очередь азитромицина.

Доказательная база для кларитромицина замедленного освобождения не столь обширна, однако в рандомизированном двойном слепом мультицентровом исследовании при использовании данного ЛС в течение 5 дней по 500 мг/сут однократно у 539 больных со стрептококковым тонзиллофарингитом, в число которых входили и дети с 12 лет, клинический эффект достигал 94%, а уровень эрадикации S. pyogenes - 89%, что не отличалось от результатов 10 дневного курса феноксиметилпенициллина .

Риносинусит/средний отит. Этиологически основную роль при отитах и риносинуситах играет уже не S . pyogenes , а другие микроорганизмы: S . pneumoniae , Moraxella (Branhamella ) catarrhalis , H . influenzae , Staph . spp ., однако большинство из них также входит в спектр действия кларитромицина. Кроме того, данное ЛС накапливается в полости среднего уха, слизистой носа и придаточных пазух в концентрациях, существенно превышающих сывороточные, что и обеспечивает оптимальный клинический эффект .

По данным A. Arguedas et al., клиническая эффективность 10-дневного курса кларитромицина при остром среднем отите у детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет составила 95,7% . Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что кларитромицин при данной патологии по крайней мере так же эффективен, как амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефаклор . Так 5-дневные курсы кларитромицина и амоксициллина/клавуланата имели клиническую эффективность 92 и 95% соответственно , 10-дневные курсы кларитромицина и амоксициллина - 95 и 92% соответственно, а уровень бактериологической санации достигал 100 и 89% соответственно . При этом переносимость кларитромицина детьми был наилучшей по сравнению с другими АТБ, особенно защищенными аминопенициллинами . В то же время необходимо иметь в виду, что и при данной патологии зафиксирована неуклонно нарастающая резистентность патогенов к макролидным АТБ .

Опыт применения кларитромицина при инфекционных поражениях придаточных пазух носа также в целом положительный. В частности, многоцентровое европейское исследование, включавшее 310 детей, продемонстрировало эффективность указанного препарата на уровне 97,3% . Вследствие этого кларитромицин рассматривается в качестве АТБ выбора при острых и хронических риносинуситах у детей с аллергией на бета-лактамные АТБ . В ходе несравнительного исследования в Японии при назначении кларитромицина в дозе 10 мг/кг 2 раза в сутки положительная динамика клинических симптомов наблюдалась у 89% из 36 с детей синуситом и средним отитом, а улучшение рентгенологической картины - у 82% . Мультицентровые рандомизированные двойные слепые исследования показали сравнимую активность кларитромицина, цефуроксим аксетила, левофлоксацина, спарфлоксацина и ципрофлоксацина при остром синусите у взрослых . Наличие каких-либо отличий в этом отношении у детей маловероятно. Применение обычного кларитромицина и кларитромицина замедленного высвобождения у 39 подростков с диагнозом синусит продемонстрировало уровень клинической эффективности 90% .

При использовании кларитромицина у детей с хроническими процессами ЛОР-органов необходимо иметь ввиду увеличение риска присутствия высоко резистентных к макролидным АТБ патогенов, в том числе анаэробов - B. fragilis .

Бронхит и пневмония. Кларитромицин высокоактивен в отношении большинства возбудителей инфекционных поражений нижних дыхательных путей, в том числе вызванных атипичной флорой: M . pneumoniae , Chl . pneumonie . Что же касается уровня клинической эффективности, то хотя основные исследования были проведены на взрослых пациентах , имеются сведения и из педиатрической практики (табл. 4).

Таблица 4. Эффективность кларитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей (частично адаптировано из )

Как видно из табл. 4, эффективность кларитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей была достаточно высокой, причем как в клиническом отношении, так и по уровню эрадикации причинных патогенов, особенно хламидий и микоплазм. При этом результативность лечения не уступала другим широко используемым АТБ-средствам, например амоксициллин/клавуланату или цефуроксиму. Переносимость кларитромицина была хорошей, существенных побочных эффектов, в отличие от эритромицина, не наблюдалось. Положительным фактором была высокая скорость наступления результата, нередко превышающая таковую у пенициллина, амоксициллина и некоторых цефалоспоринов, что положительно влияет на фармакоэкономические показатели использования кларитромицина .

Опыт применения кларитромицина замедленного высвобождения при инфекциях нижних дыхательных путей в педиатрической практике невелик, а в связи с имеющимися рекомендациями по назначению практически ограничивается лишь подростками. Тем не менее S.L. Block показал равную (90%) эффективность данной лекарственной формы и обычного кларитромицина у пациентов возрасте 6-16 лет с внегоспитальной пневмонией при меньшем числе побочных эффектов у последнего .

Таким образом, кларитромицин - высокоэффективное и широко апробированное ЛС. Благодаря накоплению в тканях и жидкостях дыхательной системы, оптимальному спектру действия, доказанной клинической эффективности, удобству применения его следует рассматривать как препарат выбора среди всего семейства макролидов при инфекционных поражениях верхних и нижних дыхательных путей у детей.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1.Peters H . D ., Clissold S . P . // Drugs. - 1992. - Vol. 44, N 1. - P. 117-164.

2. Рациональная антимикробная фармакотерапия / Под ред В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. - М., 2003. - С. 102-111.

3. Зубков М.Н. // Рус. мед. журнал. - 2006. - Т. 14, № 21. - С. 1545-1551.

4. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. - М., 2009. - С. 106-119.

5. Дейкс М., Перри К. // Рус. мед. журнал. - 2006. - Т. 14, № 17 (269). - С. 1264-1279.

6.Zuckerman J . M . // Infect. Dis. Clin. N. Am. - 2004. - Vol. 18. - P. 621-649.

7. Белобородова Н.В . // Педиатрия. - 2007. - № 2. - С. 42-44.

8. Langtry H.D., Brogden N.R. // Drugs. - 1997. - Vol. 53, N 6. - P. 973-1004.

9. Arguedas A., Loaiza C., Rodriguez F . et al. // J. Chemother. - 1997. - Vol. 9, N 1. - P. 44-50.

10. Fraschini F., Scaglione F., Pintucci G . et al. // Journal of Antimicrob. Chemotherapy. - 1991. - Vol. 27, suppl. A. - P. 61-65.

11. Cazzola M., D’Amato G., Matera M.G. // Antibiotics and the lung. The European respiratory monograph. - 2009. - Vol. 9. - P. 12-44.

12. Shentag J.J., Ballow C.H. // Amer. J. Med. - 1991. - Vol. 91. - P. 5-11.

13. Guggenbichler J.P., Kastner H . // Infections and Medicine, Supplement.

14. Rivers E., Nguyen B., Havstad S . et al. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1368-1377.

15. Hardy D.J., Guay D.R., Jones R.N . // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 1992. - Vol. 15. - P. 39-53.

16. Guay D.R., Gustavson L.E., Devcich K.J. et al. // Clin. therapeutics. - 200l. - Vol. 23, N 4. - P. 566-577.

17. Ednie L.M., Visalli M.A., Jacobs M.R, Appelba-um P.C. // Antimicrob. agents and chemotherapy. - 1996. - P. 1950-1952.

18. Piscitelli S.C., Danziger L.H., Rodvold K.A. // Clin. Pharmacy. - 1992. - Vol. 11. - P. 137-151.

19. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Клиническая фармакология макролидов. - Режим доступа: http://med-lib.ru/speclit/farma/13.php.

20. Still J.G., Hubbard W.C., Poole J.M . et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1993. - Vol. 12, suppl. 3. - P. 134-141.

21.Nishimura T . , Sugita K . , Taniguchi K . et al. // Jpn. J. Antibiot. - 2003. - Vol. 56, N 4. - P. 281-288.

22. Kearsley N.L., Campbell A., Sanderson A.A . et al. // Br. J. Clin. Pract. - 1997. - Vol. 51, N 3. - P. 133-137.

23. Rondini G., Cocuzza C.E., Cianflone M . et al. // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2001. - Vol. 18, N 1. - P. 9-17.

24. Takker U., Dzyublyk O., Busman T., Notario G . // Curr. Med. Res. Opin. - 2003. - Vol. 19, N 5. - P. 421-429.

25. McCarty J., Good C., Renteria A . et al. // IC MASK. - 1996. - P. 24-25.

26. Ramet J . // Poster presented at the Third International Conference on Macrolides, Azalides and Streptogramins. - Lisbon, 1996.

27. Craft J.C., Siepman N., Palmer R.N. et al. // Poster presented at the Third International Conference on Macrolides, Azalides and Streptogramins. - Lisbon, 1996.

28. Courter J.D., Baker W.L., Nowak K.S. // Ann. Pharmacother. - 2010. - Vol. 44, N 3. - P. 471-478.

29. Wald E.R. // Clin. Rev. Allergy Immunol. - 2006. - Vol. 30, N 3. - P. 143-152.

30. Novembre E., Mori F., Pucci N . et al. // Pediatr. Allergy Immunol. - 2007. - Vol. 18, suppl. 18. - P. 56-61.

31. Block S.L. // Clin. Pediatr. (Phila). - 2006. - Vol. 45, N 7. - P. 641-648.

Медицинские новости. - 2011. - №2. - С. 39-44.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.