Трахеотомия производится не только для улучшения дыхания при его механических расстройствах, все чаще ее выполняют для предотвращения динамических расстройств дыхания. Экстренная трахеотомия связана с большой опасностью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой, напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые условия были существенно изменены в 1965 году, когда во всем мире была принята методика, согласно которой сначала производится эндотрахеальная интубация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких кислородом или воздухом, под наркозом, в спокойной обстановке, со значительно меньшим риском - трахеостомия.

Показания к операции: отёк гортани, дифтерия гортани, злокачественное новообразование гортани, стеноз гортани.

Инструменты для проведения операции:

1. узкий остроконечный скальпель

2. кровоостанавливающий зажим

3. хирургические и анатомические пинцеты

4. тупые крючки для раздвигания раны

5. изогнутые ножницы

6. расширитель трахеи

7. набор трахеотомических трубок.

Трехеотомическая трубка состоит из двух полых трубок, вкладывающихся одна в другую. Наружная трубка снабжена щитком с ушками, в которые вводят ленты из марли для фиксации трубки на шее больного, а также клювом, которым поддерживается внутренняя трубка. Различают верхнюю трахеотомию – над перешейком щитовидной железы, нижнюю – ниже перешейка и среднюю – через перешеек.

Выбор способа анестезии:

1. В экстренных случаях по жизненным показаниям интубацию или кониотомию производят без премедикации и анестезии.

2. Если есть время, внутривенно вводят атропин, обезболивают гортань лидокаином или другими местными анестетическими средствами, отсасывают содержимоегортани, вентилируют кислородом через маску легкие и в спокойных условиях производят интубацию.

3. Детей и беспокойных пациентов интубируют после местного обезболивания на фоне поверхпостного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом.

4. Для проведения трахеостомии при динамической дыхательной недостаточности интубацию производят после местного обезболивания и форсированной вентиляции легких кислородом, а также апноэ, вызванного мышечной релаксацией. Затем производится отсасывание содержимого воздухоносных путей, операция осуществляется под ингаляционным или внутривенным наркозом.

5. Находящегося в бессознательном состоянии пациента интубируют после или на фоне внутривенного введения атропина, без анестезии.

6. При стенозе верхних дыхательных путей до завершения интубации не следует вводить барбитураты и проводить мышечную релаксацию, так как у больного может наступить удушье при возникновении технических трудностей при проведении интубации.

Техника верхней трахеотомии:

У взрослых предпочитают производить верхнюю трахеотомию, за исключением тех случаев, когда стеноз располагается глубоко, как, например, при злокачественной струме. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. После создания необходимого, как это упоминалось выше, положения больного на операционном столе и анестезии под перстневидным хрящом производят поперечный разрез. Многочисленные небольшие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в краниокаудальном направлении белая фасциальная линия рассекается точно посередине. Этим самым освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи, тогда как нижележащие кольца прикрыты перешейком трахеи. Пересекают связку в поперечном направлении, соединяющую перешеек щитовидной железы с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирамидальная доля резецируется и обеспечивается тщательный гемостаз. Перстневидный хрящ оттягивается однозубным крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним рассекают трахеальную мембрану в поперечном направлении. Затем по средней линии книзу рассекают кольцо второго трахеального хряща. Таким образом формируется Т-образное отверстие. Углы рассеченного хряща прошиваются с каждой стороны атравматичным швом. Края хряща, подобно оконным створкам открытого окна, разводятся в стороны. В этот момент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку и в освободившийся от трахеальной трубки участок трахеи очень осторожно заводит канюлю. Если планируется длительная атравматичная вентиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи. Для создания герметизма после введения трахеотомической канюли применяют синтетическую трубку с надуваемой манжеткой или такую манжетку надевают на металлическую трахеотомическую канюлю.

Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.

Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену.

Техника нижней трахеотомии:

У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию.

Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединный вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.

Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы:

Ø возникающие во время операции

Ø причиняемые канюлей

Ø возникающие после того, как канюля удалена.

Повреждения органов шеи, которые могут возникнуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее опасными являются повреждения крупных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии. Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1 - 2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает. Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения. Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола. Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.

Закрытие трахеостомы:

Канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается. Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался или это отверстие стало слишком большим. В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во всех осложненных случаях, а также когда деканюляция не удается, необходима консультация с ларингологом.

Коникотомия является разновидностью трахеотомии и ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. Под местным обезболиванием производится над перстне-щитовидной связкой между щитовидным и перстневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежащая перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем впоперечном отверстие расширяется вращательным движением ручки скальпеля станет достаточным для интубации трахеи.

05.04.2011 30462

Методика коникотомии в картинках. Судя по развернувшейся в форуме дискуссии- тема данной манипуляции актуальна.

Нижеследующие манипуляции используются при неэффективности приемов, изложенных в предыдущих разделах. Методики описаны применительно к полевым условиям.

Рис. Расположение конической связки:
1 - щитовидный хрящ;
2 - коническая связка;
3 - перстневидный хрящ

Применяется у взрослых и детей старше 8 лет. У детей до 8 лет проводится пункционная коникотомия .

Коникотомия (рассечение конической связки) является более безопасным методом по сравнению с трахеотомией, так как:

в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожному покрову;
нет крупных сосудов и нервов;
манипуляция относительно проста в исполнении.

Подготовьте для коникотомии

Режущий предмет, скальпель, нож.
Полую трубку, плоский тупой предмет.

Порядок выполнения коникотомии

Наденьте перчатки.
Обработайте шею йодом или спиртом.
Внимание: Анатомическая особенность: у женщин легче определяется перстневидный хрящ.
Пальцами правой руки захватите режущий инструмент на два сантиметра от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи.
Правой рукой сделайте поперечный разрез, одномоментно рассеките кожу и коническую связку.
Раздвиньте края раны тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля).
Вставьте в рану полую трубку и зафиксируйте ее бинтом или пластырем.
Внимание: Если нет полой трубки, можно воспользоваться тупым концом скальпеля, вставить его в разрез и развернуть на 90 градусов.
При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание в трубку или отверстие.

Рис. Коникотомия

Пункционная коникотомия
(с помощью иглы)

Выполняется у детей до 8 лет. До 8 лет велика опасность повреждения хрящей гортани. Поврежденные хрящи отстают в развитии, это приводит к сужению дыхательных путей. При использовании иглы нарушается целостность только конической связки.

Подготовьте для пункционной коникотомии

Перчатки стерильные (если есть).
Раствор йода или спирт (если есть).
Широкую полую иглу (лучше с катетером).
Бинт или пластырь (если есть).

Порядок выполнения пункционной коникотомии

Наденьте перчатки.
Нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко, или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой.
Обработайте шею йодом или спиртом.
Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот).
Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи.
Зафиксируйте ее пластырем или бинтом. Если используется игла с катетером, выньте иглу.
Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Благодарим за представленую информацию

44934 0

Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей является важнейшей задачей анестезиолога-реаниматора. В громадном большинстве случаев эта задача решается путём оро- или назотрахеальной интубации трахеи, использованием воздуховодов различных конструкций. Однако при некоторых обстоятельствах, в условиях нарастающей асфиксии, интубация трахеи бывает невыполнима в силу анатомических способностей больного или высокой обструкции гортани. Обеспечение оксигенации в таких случаях возможно с помощью трахеотомии либо коникотомии.

Коникотомия - это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной мембраны (конической связки), что выполняется значительно быстрее, а значит ей должно быть отдано предпочтение в критической ситуации. Чем выполнять коникотомию? Коникотомы различных конструкций не получили сколь либо широкого распространения в практике ввиду травматичности и сложности конструкции. Пункция перстне-щитовидной мембраны иглой или введение через иглу тонкого катетера может быть эффективна лишь при наличии аппарата ВЧ ИВЛ и при открытом контуре.

Фирмой "Portex" предложен набор для коникотомии "МИНИ-ТРАК", состоящий из скальпеля с ограничителем, закруглённого на концах эластичного проводника с трахеальной канюлей № 4,0, коннектора и катетера для санации.

Рис. 1. Набор для коникотомии "Минитрак-1" фирмы "СИМС Портекс Лтд."

Техника операции не сложна.

Положение для трахеотомии

Указательным и средним пальцами левой руки фиксируется кожа в проэкции перстне-щитовидной мембраны. Между пальцами в сагитальной плоскости делается прокол скальпелем с ограничителем до просвета гортани, о чём свидетельствует прохождение воздуха через рану, в образовавшийся просвет вводится атравматичный проводник, по которому в гортань и трахею свободно входит канюля. Проводник удаляется, канюля через коннектор присоединяется к обычному объемному респиратору. После устранения гипоксемии выполняется трахеотомия в одном из её вариантов, канюля из коникотомного отверстия удаляется, рана под повязкой заживает самостоятельно.

Рис. 2. Схема постановки канюли

Целесообразно привести два случая из нашей практики, в которых выше упомянутая методика коникотомии позволила спасти больных от асфиксии.

Больной М. 30 лет, получил травму ныряльщика - перелом шейного позвонка С6, осложнённого тетрапарезом. Взят в операционную для декомпрессии спинного мозга. Предполагаемая операционная позиция - на животе, вид анестезии - эндотрахеальный наркоз. Конституционные особенности - гиперстеник, короткая шея. После вводного наркоза фентанилом, диприваном и норкуроном с предварительной преоксигенцией предпринята попытка интубации трахеи, однако не удалось визуализировать даже надгортанник. Несколько попыток ларингоскопии - результат тот же.

Вентиляция лёгких с помощью маски наркозного аппарата с воздуховодом неэффективна, нарастал цианоз, гипертензия и тахикардия, затем - брадикардия, оксигенация артериальной крови снизилась до 60%. Воспользоваться фибробронхоскопом по техническим причинам и вследствие нарастающей гипоксемии не представлялось возможным. В течение 20 секунд выполнена коникотомия набором "МИНИ-ТРАК", начата ИВЛ 100% О2 аппаратом РО-6Н с ДО = 350,0, частотой 20 в минуту.

На этом фоне стабилизировалось АД и ЧСС, оксигенация артериальной крови - 98-100%. Выполнена дилятационная чрезкожная трахеотомия, введена канюля № 9, через которую продолжена ИВЛ. Канюля из коникотомического отверстия удалена. В дальнейшем операция и анестезия прошли без осложнений.

Больной С. 56 лет, поступил в одно из терапевтических отделений больницы с диагнозом бронхиальная астма, некупирующийся приступ. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, нарастала одышка, в которой стал превалировать инспираторный компонент. Была предпринята диагностическая фибробронхоскопия, при которой обнаружена опухоль голосовых связок, практически полностью обтурирующую вход в гортань. Попытки провести фиброскоп ниже опухоли не увенчались успехом.

У больного стали нарастать явления асфиксии, он срочно транспортирован в операционную - сопорозное состояние, холодные влажные, цианотичные кожные покровы, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются, тахикардия 150 в минуту, АД - 80 и 50 мм.рт.ст. Принято решение максимально быстрого восстановления проходимости дыхательных путей с помощью коникотомии. Последняя выполнена набором "МИНИ-ТРАК" в течение 15 секунд, начата ингаляция 100 О2. Через 15 минут у пациента восстановилось ясное сознание, кожные покровы стали сухими и тёплыми, АД = 130 и 70. ЧСС снизилась до 10. После стабилизации состояния под местной анестезией больному выполнена чрезкожная дилятационная трахеотомия с введением в трахею канюли № 8. Канюля из коникотомического ID отверстия удалена. Для дальнейшей терапии пациент был переведён в профильное отделение ЛOP-хирургии.

Коникотомия, выполняемая набором "МИНИ-ТРАК", является простой малотравматичной жизнеспасающей операцией. Наличие наборов в операционных и отделениях интенсивной терапии и реанимации следует считать обязательным.

Сухоруков В.П.

Трахеостомия - современные технологии