Опухоль мозга у детей. Микронейрохирургия опухолей ствола мозга Информативное видео: операции по удалению опухоли головного мозга у детей

Хирургия опухолей IV желудочка головного мозга: характеристика доступов и роль эндоскопических технологий

В.Б. Карахан

ФГБУ«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Владислав Борисович Карахан [email protected]

Представлена оценка использования современных доступов к опухолям IV желудочка, заполняющим, сдавливающим извне его полость, у 28 больных. Применены оригинальные сопряженные эндомикрохирургические технологии. Выделено 2 группы и 5 топографических вариантов опухолей IVжелудочка. Основные доступы - теловелярный и надмозжечковый - исключают необходимость рассечения червя мозжечка. Ключевой эндоскопический прием - обеспечение одновременного обзора нижнего и верхнего полюсов опухоли в процессе ее удаления. Представлена технология блокового удаления метастатических узлов из IVжелудочка. Преимущества эндоскопических технологий включают ранний осмотр ранимых сосудистых и невральных структур, перекрываемых опухолью на этапе доступа; уменьшение объема самого доступа и тракции мозжечково-стволовых структур; полный обзор канала водопровода мозга без дополнительного смещения или рассечения червя мозжечка; поддержание оптической резкости в поле зрения разноудаленных микроструктур. В целом включение эндоскопического метода реализует принцип минимально инвазивной нейрохирургии.

Ключевые слова: опухоли IVжелудочка, нейроэндоскопия, теловелярный доступ

Surgery for tumors of the fourth ventricle: the characteristics of accesses and the role of endoscopic techniques

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The use of current accesses to the tumors of the fourth ventricle, which fill and compress from the outside its cavity, was assessed in 28 patients. Original associated endomicrosurgical techniques were used. Two groups and five topographic types of fourth ventricle tumors are identified. Basic accesses - telovelar and supracerebellar - eliminate the necessity of dissecting the vermis cerebelli. The key endoscopic technique is to provide a simultaneous survey of the lower and upper poles of a tumor during its removal. The technique of trochlear removal of metastatic nodes from the fourth ventricle is shown.

The benefits of endoscopic techniques are to early examine the vulnerable vascular and neural structures blocked by a tumor at the access step; to reduce the volume of an access itself and the traction of cerebellar and truncal structures; to completely survey the Sylvian aqueduct without additionally displacing or dissecting the vermis cerebelli; to maintain optical sharpness within sight of differently remote microstructures. Overall, incorporation of the endoscopic method realizes the principle of mini-invasive neurosurgery.

Key words: tumors of the fourth ventricle; neuroendoscopy, telovelar access

Четвертый желудочек мозга представляет собой сложно устроенный конечный участок расширения ликворного пространства головного мозга и является перекрестком путей ликворооттока. Его стенками служат участки ствола головного мозга и тонкие мозговые пластинки (парусы), примыкающие к срединным частям мозжечка. Поэтому появление опухолевых объемных процессов в области IV желудочка предполагает развитие как ликвородинамических нарушений, так и стволово-мозжечковых расстройств.

Опухоли IV желудочка составляют 5 % всех внутричерепных новообразований, а среди опухолей желудочковой системы регистрируются в 2/3 случаев . Почти в половине случаев исходным пунктом роста опухолей является дно IV желудочка. Окруженность

полости желудочка со всех сторон массивом мозговой ткани, казалось бы, предопределяет неизбежность рассечения этой ткани, в частности червя мозжечка, при любой траектории оперативного доступа, а это должно сопровождаться еще большим неврологическим дефицитом. Однако между мозжечком и стволом мозга существуют 3 разделительные борозды, нижняя из которых - так называемая церебелло-медуллярная щель - непосредственно связывает полость IV желудочка с субарахноидальным пространством (большая цистерна). Это предусматривает возможность подхода и манипуляций в полости IV желудочка, минуя рассечение паренхимы мозжечка. Детальная разработка хирургической анатомии области данного естественного зазора в желудочке привела к существенному

снижению травматичности вмешательства и послеоперационных осложнений . Данный доступ к IV желудочку через анатомически оформленный естественный зазор в литературе обозначается как теловелярный в связи с тем, что подход осуществляется путем последовательного рассечения сосудистой выстилки (tela) и нижнего мозгового паруса (velum). Однако дополнительный разрез нижнего червя мозжечка может быть необходим для обеспечения лучшего обзора верхних отделов желудочка . Ключом к решению дилеммы - щадящий доступ с ограниченной обзорностью или травматичный доступ с широким осмотром - может стать использование приемов оперативной эндоскопии.

Нейроэндоскопия как технология полипроекци-онного контроля и хирургических действий за пределами прямой видимости под оптическим увеличением приобретает важное значение при удалении глубинно расположенных опухолей головного мозга, особенно околостволовой локализации , так как обеспечивает одновременный двойной визуальный контроль в различных участках операционного поля с увеличением обзорности (угол операционного действия) без расширения операционной раны. При этом имеются благоприятные условия для проведения эффективного эндоскопического обзора: полостная конструкция желудочка, пластический рост опухолей без инфильтрации стенок, наличие четких топографических структур-ориентиров желудочковых стенок. Это позволяет безопасно и маневренно выполнять манипуляции в условиях ограниченного операционного поля .

Материал и методы

Микрохирургические доступы к IV желудочку выполнены у 28 пациентов с опухолями и опухолеподобными поражениями внутри самого желудочка, ствола мозга и червя мозжечка с включением эндоскопических технологий на различных этапах операции - на этапе подхода к опухоли, ее удаления, обзора поля перед завершением вмешательства. Среди оперированных больных в возрасте от 16 до 68 лет мужчин было 11, женщин - 17. По гистологической характеристике пациенты распределены следующим образом: астро-цитомы (5), эпендимомы (4), менингиома области прямого синуса (1), метастазы рака (13), гемангиоблас-томы (3), кавернозная ангиома (1), очаговая кистозная трансформация моста мозга (1).

Гистология метастатических опухолей: рак молочной железы (7), немелкоклеточный рак легкого (2), рак почки (2), нейроэндокринный рак тонкой кишки (1), хорионкарцинома (1).

Всем больным проведено комплексное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, магнитно-резонансно-томографическое (МРТ) и компьютерно-томографическое (КТ) исследования, вклю-

чая послеоперационный контроль. В большинстве случаев использована система антибиотикопрофилак-тики по рекомендациям бактериологической лаборатории РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Неврологическая симптоматика зависела от расположения опухоли относительно структур ствола мозга и мозжечка, выраженности окклюзионной гидроцефалии. Помимо характерных симптомов нарушения равновесия с туловищной атаксией, декомпозиции движений, нарушения походки, различных видов нистагма и тремора (непроизвольного и при выполнении движений) следует отметить 2 необычных симптома, исчезнувших вскоре после операции: некупируемая гипергликемия (до 20 ммоль/л) (см. рис. 8) и стойкое ощущение синего фона полей зрения (см. рис. 2). Ни в одном случае дренирующие операции до выполнения основного вмешательства не проводили.

При микрохирургических операциях планировали максимально щадящие срединные доступы. В большинстве случаев использовали теловелярный доступ - без рассечения червя мозжечка. Техника этого доступа подробно описана в литературе . Ограниченное рассечение червя мозжечка осуществлено при расположении опухоли в нем самом с протрузией в желудочек. В 2 случаях выполнен надмозжечковый доступ.

Техническое оснащение. Все операции выполнены под микроскопом OPMI, в последние годы - OPMI Pentero. Использованы ригидные эндоскопы фирмы Karl Storz диаметром 4 мм, с отклонением окуляра 30°, а также гибкие диаметром 3,7-6 мм фирмы Olympus с подвижным дистальным сегментом. Из специальных микроинструментов применяли оригинальный эндоскопический диссектор со шкалированным подвижным рабочим сегментом и боковой раздувной микробаллон, вводимые соосно эндоскопу для выполнения внепро-екционной микропрепаровки опухоли.

В зависимости от микротопографии и гистологических вариантов объемных поражений IV желудочка использованы избирательные приемы эндоскопического обзора и манипуляций. При этом использовали приоритетный принцип сопряженной эндомикрохирургической технологии .

Результаты

По отношению к полости IV желудочка опухоли и опухолеподобные образования разделены на 2 основные группы - внутрижелудочковое заполнение и вне-желудочковое сдавление - субэпендимарная протру-зия. Выделено 5 топографических вариантов опухолей: 1) интравентрикулярные; 2) суправентрикулярная компрессия (со стороны верхнего мозгового паруса); 3) ретровентрикулярная компрессия (со стороны нижнего паруса); 4) инфравентрикулярная компрессия (со стороны ствола мозга); 5) латеровентрикулярная

Субэпендимарная протрузия (сдавление) Суправентрикулярная Ретровентрикулярная Инфравентрикулярная Латеровентрикулярная

Рис. 1. Топография опухолей IV желудочка головного мозга

Верхний мозговой парус Задняя спайка мозга

Дно IV желудочка Водопровод мозга Миндалина мозжечка

Позвоночная артерия Ствол мозга

Рис. 2. Обширная эпендимома, заполняющая полость IVжелудочка, выбухающая через церебелло-медуллярную щель мозга: а, б - МРТв сагиттальном плане до и после тотального эндомикрохирургического удаления опухоли; в - эндоскопический обзор нижнего полюса опухоли, раздвигающего миндалины мозжечка в стороны, смещающего язычную дольку червя мозжечка кверху; г, д - полипроекционный эндоскопический обзор верхнего треугольника ромбовидной ямки и верхнего полюса опухоли с заведением эндоскопической трубки слева и справа от опухоли; е - эндоскопическая панорама стенок и полости IVжелудочка после тотального удаления опухоли

компрессия (со стороны боковых отделов продолговатого мозга) (рис. 1).

Расширительная трактовка опухолевых поражений IV желудочка обоснована тем, что в обеих группах происходит ограничение объема полости желудочка при деформации его стенок за счет сдавления снаружи или изнутри. Хирургические приемы в обоих случаях предполагают воздействие на структуры желудочковой системы и восстановление контуров стенок желудочка.

Внутрижелудочковое расположение

Во всех 16 случаях в данной группе выполнен теловелярный доступ.

Особенности диссекции церебелло-медуллярной щели. После субокципитальной краниотомии с резекцией края затылочного отверстия, но без удаления дужки атланта, производится разделение и отведение миндалин мозжечка (или одной из них) в стороны с обнажением нижнего угла IV желудочка (задвижка - obex). Таким образом выделяется церебелло-медуллярная щель. При этом определяется ствол задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) (рис. 2в, 3б), реже ее бифуркация. В расширении доступа с микропрепаровкой щели между язычком и миндалиной мозжечка (тонзилло-увулярная диссекция ) не было необходимости. Такая диссекция таит опасность поражения зубчатого ядра, находящегося в проекции действий, при этом расширение обзора не столь значительно. Более того, опухоль (чаще эпендимома), растущая из нижнего треугольника ромбовидной ямки вниз, перфорирует сосудистую выстилку и нижний мозговой парус и как бы сама «препарирует» церебелло-медул-лярную щель (рис. 2). В таких случаях, когда массив опухоли перекрывает обзор операционного поля, используется ключевой технический прием - ранний одновременный визуальный контроль как нижнего, так и верхнего полюса опухоли (рис. 2). Введение трубки эндоскопа выполняется вдоль верхне-латеральной стенки желудочка последовательно с 2 сторон (рис. 2г, д).

При этом важно не повредить латеральные отделы зубчатого ядра, зная, что его проекция соответствует верхнему полюсу миндалины мозжечка. Для этого при введении эндоскопа поверхность опухоли нужно отвести медиально. Для смелой безопасной мобилизации и удаления подобных новообразований необходима оценка верхнего и нижнего полюсов опухоли по навигационным ориентирам верхнего и нижнего углов ромбовидной ямки. Ориентирами верхнего угла служат устье канала водопровода мозга (рис. 2г, д, 3б-г, 5в) и задняя спайка мозга (рис. 2г, д, 3в). Эта спайка, расположенная в задних отделах III желудочка, доступна широкому обзору при расширении водопровода мозга (рис. 3в). При этом канал водопровода кажется усеченным сверху. Канал водопровода расширен в случаях

Задняя спайка мозга в

Дно IV желудочка б

Водопровод мозга

Матрикс опухоли

Рис. 3. Астроцитома IV желудочка, исходящая из промежуточного и медуллярного отделов ромбовидной ямки, с выраженным расширением канала водопровода мозга (а-в) и сравнительная эндоскопия верхнего треугольника ромбовидной ямки после удаления метастаза рака легкого из IVжелудочка без нарушения ликворооттока (г): а - МРТв аксиальном плане; б, в - эндоскопический обзор полости IV желудочка после тотального удаления опухоли. Просвет водопровода значительно расширен с обеспечением широкого обзора задней спайки мозга; г - канал устья нерасширенного водопровода мозга

на дне IV желудочка

Рис. 4. Микрохирургическая топография и эндоскопический мониторинг ромбовидной ямки после удаления анапластической эпендимомы, заполнявшей IV желудочек. Двойная петля ЗНМА смещена в полость желудочка и примыкает к его дну. Верхний мозговой парус прикрывает обзор водопровода мозга. Его осмотр выполняется при введении эндоскопической трубки по траектории вдоль дна желудочка

хронической ликворной окклюзии на уровне отверстий IV желудочка (см. рис. 3в, г).

Ранее нами было показано, что расширение просвета водопровода происходит за счет расправления складок его эпендимы .

Ориентирами для оценки нижнего угла ромбовидной ямки служат задвижка (obex) и петля ЗНМА, ее тонзиллярный сегмент (рис. 2в, 3б).

Четкий обзор водопровода мозга обеспечивается именно при использовании эндоскопии за счет увеличения угла обзора без расширения доступа. Это обус-

Рис. 5. Гемангиобластома полости IVжелудочка: а - КТ в аксиальном плане; б - внутриполостная оценка структуры новообразования (широкоформатная эндоскопия): опухолевый узел -стенка кисты - эпендима желудочка; в - водопровод мозга, определяемый через кистозную стенку

ловлено тем, что нависающий верхний мозговой парус и структуры верхнего червя перекрывают прямой осмотр через микроскоп устья водопровода (рис. 4), а эндоскопическая оценка проводится почти под прямым углом к направлению этого осмотра.

Обнаружение устья водопровода и срединной борозды (рис. 3в, г) позволяет идентифицировать части ромбовидной ямки, мозговые полоски, лицевые бугорки, уточнить проекцию опухолевого матрикса на поверхности дна желудочка (рис. 3б), а также смещенной в полость желудочка к ромбовидной ямке извитого 4-го сегмента (теловелотонзиллярного, по АХ. Rhoton ) ЗНМА (рис. 4).

Внутриполостная эндоскопия позволяет оценить структуру кистозных стенок и солидной части гемангио-бластомы (рис. 5) с прецизионным ее удалением.

Для обеспечения безопасного проведения эндоскопа и манипуляций по препаровке опухоли за пределами прямого видения через операционную рану необходимо постоянное поддержание в поле зрения видимых ранимых микроструктур.

Варианты субэпендимарной протрузии

Суправентрикулярное сдавление IV желудочка со стороны верхнего мозгового паруса отмечено в 2 наблюдениях. Так, при обширной менингиоме области прямого синуса (рис. 6) после ее удаления с декомпрессией желудочка провисающий мозжечок создает угрозу отсроченного отрыва мостиковых тенториальных вен. Использование эндоскопии в надмозжечковом пространстве позволяет идентифицировать вены разного калибра, коагулировав мелкие, сохраняя крупные сосуды с прочной стенкой.

Ретровентрикулярное сдавление. При опухолях, врастающих из нижних отделов червя в полость желудочка с замещением нижнего мозгового паруса, крыша желудочка оказывается разрушенной. При больших размерах опухоли ее массив по мере роста вдавливает ЗНМА в полость желудочка с вероятным интимным контактом с опухолью на большом протяжении (рис. 7). Это делает необходимым тщательный визуальный контроль пробега этой артерии, особенно при предполагаемом блоковом удалении метастатического очага. Как и при внутрижелудочковом варианте расположения опухоли, необходим ранний эндоскопический контроль положения ее верхнего полюса и оценка состояния водопровода мозга (рис. 7г, д).

Инфравентрикулярное сдавление отмечено в 2 случаях кистозных новообразований моста (рис. 8) и продолговатого мозга. Для подхода к стволу использован теловелярный доступ. Эндоскопический подход обеспечивает осмотр ромбовидной ямки, поверхности кисты, щадящую ее диссекцию с внутрикистозным обзором и резекцией глиозно перерожденной стенки (рис. 8г, д), являющейся частью моста мозга. После операции имеющаяся стойкая гипергликемия исчезла.

Прямой синус Мостиковая вена Расширенная тенториальная вена

Рис. 6. Надмозжечковый доступ под наметом мозжечка. Эндовидеомониторинг плоскости доступа (а) и оценка тенториальных мостиковых вен (б) после удаления менингиомы прямого синуса, вызывавшей компрессию IVжелудочка сверху

Петля ЗНМА Ствол мозга

Рис. 7. Крупный метастаз рака молочной железы околостволовой локализации с разрушением крыши IV желудочка (нижний мозговой парус), срастанием с внутрипросветным сегментом ЗНМА и краями ромбовидной ямки: а, б - КТ в аксиальном плане до и после блокового удаления опухоли; в - опухолевый узел; г - микротопография IV желудочка после удаления опухоли с микропрепаровкой петли ЗНМА (отмечена стрелкой); д - эндоскопический обзор верхнего треугольника ромбовидной ямки и устья водопровода мозга; е - анатомический препарат мозга (по J.W. КоИеп еі аі.)

Рис. 8. Очаговая кистозная трансформация моста мозга: а, в - КТ до и после иссечения стенки кисты; б - МРТ во фронтальном плане, уточняющая топографию кисты; г, д - этапы иссечения стенки кисты под эндоскопическим контролем теловелярным доступом с сохранением целостности червя мозжечка

Латеровентрикулярное сдавление происходит со стороны миндалины мозжечка. Во всех 3 случаях выявлены метастазы рака. При МРТ регистрировалось щелевидное сужение полости IV желудочка. При данном топографическом варианте опухоль оттесняет миндалину мозжечка вверх и латерально, придавливая к стволу мозга петлю ЗНМА, ее тонзиллярный сегмент (рис. 9а). Наличие крупной нижней петли обычно сопряжено с формированием верхней петли в полости желудочка, что требует оценки траектории пробега артерии перед мобилизацией опухолевого узла. Кроме того, артерия вступает в тесные контакты с каудальной группой черепных нервов (рис. 9б, в), вплоть до формирования нейро-сосудистой компрессии (языкоглоточного, добавочного нервов). Во избежание повреждения невральных структур при тракции опухолевого узла и артерии необходим точный визуальный контроль положения этих микроструктур. При мобилизации и удалении опухоли важно сохранять мелкие сосуды, подходящие к продолговатому мозгу (рис. 9б, в).

Микропрепаровка петли ЗНМА с отсоединением от поверхности ствола мозга путем рассечения арахно-идальных трабекул устраняет пульсирующее компрес-

сионное влияние на продолговатый мозг (обычно слева) и может быть фактором коррекции артериальной гипертензии.

При внутрижелудочковых метастазах рака предусматривается их удаление единым блоком для предотвращения локального рецидива . Это возможно при непрерывном эндоскопическом мониторинге траектории ЗНМА и в процессе ее отделения от опухолевого узла (рис. 7) и использовании разработанных нами приемов удаления каждого метастатического очага в соответствии с принципами онкологии .

Летальных исходов в остром послеоперационном периоде не отмечено, гнойно-воспалительных осложнений также, несмотря на длительную экспозицию во внешней среде чувствительной к инфекции эпендиме желудочка. Это можно связать с использованием отмеченной системы антибиотикопрофилактики с введением препаратов до и во время операции. Наружное желудочковое дренирование не применяли, так как полностью был устранен субстрат компрессии и окклюзии на уровне IV желудочка при оценке проходимости водопровода мозга при эндоскопическом контроле. Уровень неврологических расстройств в большинстве

Миндалины мозжечка

Петля задней нижней мозжечковой артерии

Подъязычный

Добавочный

Позвоночная

Ствол мозга

Ветви к стволу мозга

Позвоночная

Добавочный

Ветвь к стволу

Рис. 9. Микрохирургическая анатомия и эндоскопический мониторинг при удалении околостволовых метастазов немелкоклеточного рака легкого (а - слева; б, в - справа) со сдавлением стенок полости желудочка со стороны миндалин мозжечка: а - вид операционной раны после обнажения метастаза: опухоль смещает левую миндалину мозжечка вверх, сдавливает петлю ЗНМА; б, в - эндоскопическая оценка стволово-сосудисто-невральных соотношений при аналогичном расположении метастаза справа. Темной стрелкой отмечено место введения эндоскопа в стволово-мозжечковую щель

случаев после операции не нарастал и в дальнейшем симптоматика регрессировала. Ухудшение состояния отмечено в 1 случае после развития на 3-и сутки после операции дыхательных расстройств стволового характера с постгипоксической энцефалопатией.

Обсуждение

Разнородные по топографии и структуре опухоли объединяются сужением просвета IV желудочка и деформацией его стенок. Удаление опухолей данной локализации сопряжено с опасностью повреждения стволовых, сосудистых и невральных структур в условиях перекрывания обзора этих структур массивом опухоли. Многогранность стенок полости желудочка требует расширения угла обзора и оперативных действий в условиях узкой раны. Так, для эффективного осмотра верхнего угла ромбовидной ямки, верхнего мозгового паруса и канала водопровода мозга требуется либо рассечение нижнего червя мозжечка , либо дополнительная резекция дуги атланта . Но и эти меры не всегда позволяют обеспечить широкий обзор данной области. Эндоскопическая технология предусматривает увеличение угла обзора в узкой ране без ее расширения . С другой стороны, уже на этапе доступа при обнаружении крупной петли ЗНМА можно предполагать извилистый ход всей артерии, внут-рижелудочковое расположение дистального сегмента сосуда и тесные контакты с опухолью. Это предполагает полипроекционный осмотр траектории артерии до начала удаления опухоли.

Клинический эффект после удаления опухоли IV желудочка может быть обусловлен, помимо декомпрессии мозга, также отсоединением от ствола петли ЗНМА с прекращением пульсирующего влияния на структуры продолговатого мозга. Изменение траектории петли этой артерии и свободная ее пульсация зарегистрированы нами при эндоскопическом мониторинге в 2 случаях (рис. 2в, 9а).

При кистозных стволовых образованиях эндоскопия обеспечивает внутриполостной осмотр с принятием решения о возможности резекции стенки полости как участка ствола (рис. 8). При околостволовых поражениях в процесс вовлекаются черепные нервы и артерии, идущие к стволу. Эндоскопия позволяет уточнить характер нейрососудистых контактов и предотвратить тракцию этих ранимых структур (рис. 9).

Использование эндоскопии оптимизирует проведение микрохирургической операции, поэтому следует применять эти технологии в сопряжении, а не противопоставлять их.

Можно выделить следующие преимущества нейроэндоскопии: уменьшение ретракции мозга с профилактикой натяжения невральных, сосудистых структур; ограничение или исключение разреза коры мозжечка, поверхности ствола мозга; повышение обзорности

верхнего треугольника ромбовидной ямки, включая водопровод мозга; прослеживание пробега ЗНМА с безопасным ее отделением от опухоли; расширение

угла оперативного действия без расширения доступа. При этом в целом реализуется принцип минимально инвазивной нейрохирургии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шелия Р.Н. Опухоли желудочковой системы головного мозга. Л.: Медицина, 1973. 2б3 с.

2. Григорян Ю.А., Ситников А.Р. Теловелярный (паратонзиллярный) доступ к четвертому желудочку. Рос нейрохирург журнал им. проф. А.Л. Поленова 2009;1(4):49-58.

3. Карахан В.Б. Сопряженная эндомикрохирургическая технология при удалении краниобазальных опухолей. Малоинвазивная нейрохирургия. СПб., 200б.

4. El-Bahy K. Telovelar approach to the fourth ventricle: operative findings and results in 1б cases. Acta Neurochir (Wien) 2005;147(2):137-42.

5. Matsushima T., Inoue T., Inamura T. et al. Transcerebellomedullary fissure approach with special reference to methods of dissecting

the fissure. J Neurosurg 2001;94(2):257-64.

6. Mussi A.C.M., Rhoton A.L. Jr.

Telovelar approach to the fourth ventricle: microsurgical anatomy. J Neurosurg 2000; 92(5):812-23.

7. Tanriover N., Ulm A.J., Rhoton A.L. Jr, Yasuda A. Comparison of the transvermian and telovelar approaches to the fourth ventricle. J Neurosurg 2004;101(3):484-98. Karakhan V.B. Endofiberscopic intracracranial stereotopography and endofiberscoppic neurosurgery. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1992;54:11-25.

8. Pеrneczky A., Tschabitscher M.,

Resch K.D.M. Endoscopic anatomy for neurosurgery. Stuttgart, New York: Thieme, 1993, p. 245-255.

9. Rhoton A.L. Jr. The cerebellar arteries. Neurosurgery 2000; 47(3 Suppl): s29-68.

10. Карахан В.Б., Алешин В.А., Фу Р.Г. и др. Новые хирургические технологии удаления метастазов рака в головном мозге в зависимости от топографии, количества и макроструктуры опухолевых узлов. Современные проблемы нейроонкологии. М.: Изд. РОНЦ

им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.

В головном мозге находятся 4 желудочка: боковые (правый и левый), третий желудочек и четвертый. Они выполняют функцию вместилища цереброспинальной жидкости, а также являются частью ликворопроводящих путей.

Опухоли желудочков значительно влияют на необходимые для жизни структуры головного мозга, которые их окружают. Это весьма опасная патология и летальных исходов очень много. Хирургическое лечение сложное, поскольку данная область мозга труднодоступна и находится очень близко от жизненно важных структур.

Особенности опухолей боковых желудочков

Новообразование возникает, когда в боковой части желудочка скапливается ликвор и значительно его расширяет, сдавливая мозговое вещество по соседству. Впоследствии повышается внутричерепное давление. Симптомы заболевания проявляются не сразу, а лишь когда опухоль достигает больших размеров. Больной жалуется на головную боль, сонливость, тошноту и рвоту.

Особенности опухоли ІІІ желудочка

При расширении отделов ІІІ желудочка происходит дефект наполнения желудочка из-за вдавления края опухоли. Патология встречается в 5-8 % и зачастую у молодом возрасте. Симптомы: кратковременные приступы потери сознания, обмороки, расстройства сознания с галлюцинаторными переживаниями, состояние оглушения.

Особенности опухоли IV желудочка

Опухоли образуются на дне 4 желудочка. Симптомы: головокружение, шум в ушах, нарушение дыхания и пульса при случайных движениях шеи и головы, легкая потеря сознания. Они проявляются, когда сдавливаются стенки желудочка головного мозга.

Диагностика опухолей желудочков головного мозга

В диагностике пользуются современными способами нейровизуализации: КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга. При наличии злокачественности (медуллобластомы) больному необходимо пройти томографическое исследование спинного мозга.

Лечение опухолей желудочков головного мозга

Лечение опухолей желудочков хирургическое. Если новообразование незначительное возможно эндоскопическое удаление (этот способ является малотравматичным). При злокачественной опухоли, операция должна сочетаться с дополнительной терапией (лучевой и/или химиотерапией).

Прогнозы после операции:

Будущее пациента зависит от стадии заболевания и места локализации опухоли. Если лечение проводить в ранние сроки, то результаты будут благоприятнее. У 85% наблюдается 7 летняя выживаемость. После тотального удаления новообразования, уровень смертности в послеоперационный период меньший.

Мужчина. 10 Мальчик 10 лет. 4 года назад - черепно - мозговая травма, произведено КТ, заключение - кровоизлияние в 4-й желудочек. После этого наблюдался у невролога с диагнозом "каверномы головного мозга" (???). В настоящее время - жалобы на периодические головные боли, очаговой неврологической симптоматики не определяется.

Предположил эпендимому 4-го желудочка. Хотел бы узнать Ваши мнения.

Медуллобластома, врастает в

Медуллобластома, врастает в ствол мозга. Внутренняя окклюзионная гидроцефалия. Очаг в правой доле мозжечка М?

"Очаговой симптоматики нет" - очень сомнительно, все же ромбовидная ямка, + дно расширенного ІІІ жел. на хиазму оказывает масс-эффект. Тактика динамического наблюдения очевидно ошибочна.

Прорастание ствола мозга

Прорастание ствола мозга написал. Думал о медуллобластоме, но смутил анамнез (как всегда у нас скудный и неполноценный): возникло у меня подозрение,что кровоизлияние в 4-й желудочек 3 года назад - это уже тогда была опухоль, только без оклюзии отверстий и гидроцефалии. Медуллобластома за 3 года дала бы наверное гораздо более пролонгированный рост.

Хотя всё это догадки и диагноз медуллобластомы более чем вероятен.

"Каверномы" головного мозга, по поводу которых "наблюдали " ребёнка 3 года у меня вызвали полное недоумение, видно были какие -то ещё исследования, где родился такой диагноз, но концов мне собрать не удалось.

На следующий день после КТ ребёнка перевели по экстренным показаниям в республиканкую нейрохирургию.

ОПЫТ МИКРОНЕЙРОХИРУРГИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ОБЛАСТИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ствол головного мозга (truncus encephali; синоним мозговой ствол) - часть основания головного мозга, содержащая ядра черепных нервов и жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный и ряд других). Ствол головного мозга имеет длину около 7 см , состоит из среднего мозга, моста (варолиева моста) и продолговатого мозга и располагается позади ската внутреннего основания черепа до края большого затылочного отверстия. Простирается между полушариями большого мозга и спинным мозгом (см. рисунок ниже).

Ствол головного мозга (на сагиттальном разрезе): 1 - продолговатый мозг; 2 - мост; 3 - ножки мозга; 4 - таламус; 5 - гипофиз; 6 - проекция ядер подбугорной области; 7 - мозолистое тело; 8 - шишковидное тело; 9 - бугорки четверохолмия; 10 - мозжечок.
Чаще опухоли ствола головного мозга развиваются в детском возрасте. Они вызывают поражение как ядерных образований, так и проводящих путей ствола мозга. Нередко выявляются альтернирующие синдромы с преобладанием двигательных и чувствительных расстройств на противоположной стороне, а на стороне преимущественного расположения опухоли более выражены поражение черепных нервов и мозжечковые нарушения.
В отличие от опухолей мозжечка опухоли ствола сравнительно редко приводят к нарушению оттока цереброспинальной жидкости из IV желудочка, поэтому гидроцефалия и внутричерепная гипертензия – это поздние симптомы опухолей ствола мозга за исключением тех, которые развиваются в среднем мозге вблизи сильвиева водопровода.
Доброкачественные опухоли ствола отличаются медленным ростом, который может продолжаться годами (в отдельных случаях 10-15 лет и даже больше). Злокачественные, которые составляют большинство, приводят к гибели больных в течение нескольких месяцев или 1-2 лет (различия определяются степенью злокачественности).
Опухоли могут локализоваться в разных отделах ствола, но чаще прорастают мост.
Со времен Р.Вирхова считалось, что опухоли ствола диффузно инфильтрируют все его структуры, а, следовательно, неоперабельны. Исследования последних лет отчасти изменили это представление об опухолях ствола. Помимо диффузно растущих опухолей, которые, к сожалению, составляют большинство новообразований, имеются также узловые, достаточно хорошо отграниченные, и опухоли, содержащие кисты.
Классификация стволовых опухолей:
Первично-стволовые новообразования:

внутристволовые
экзофитно-стволовые

Вторично-стволовые новообразования:

распространяются на ствол мозга через ножки мозжечка
распространяются на ствол мозга через дно ромбовидной ямки

Парастволовые новообразования:

тесно сращенные со стволом мозга
деформирующие ствол мозга

К первой группе относятся те новообразования, которые произрастают непосредственно из ткани ствола мозга, ко второй группе относятся опухоли, которые берут начало из мозжечка, оболочек 4 желудочка, а затем уже прорастают в ствол мозга. Отличие будет в начале развития заболевания, если в первой группе стволовая дисфункция будет выявляться уже в дебюте заболевания, то во второй – стволовая симптоматика присоединяется позднее. Высокая функциональная значимость стволовых структур мозга определяет тяжесть состояния детей при росте опухоли, а также определенные трудности при ее хирургическом удалении.
Опухоли ствола мозга встречаются как у взрослых, так и у детей. Пик заболеваемости у последних приходится на возраст 3-9 лет. Они составляют 7-10% всех внутричерепных неоплазм у детей.
Невозможно переоценить важность нормального функционирования структур ствола мозга. Достаточно лишь отметить, что в стволе мозга сосредоточены нервные центры, регулирующие работу сердца и дыхания. Ствол мозга участвует в регуляции движения глаз, мускулатуры лица, глотания, речи, слуха. Через ствол мозга проходят нервные волокна, которые иннервируют мышцы туловища и конечностей. Поэтому при поражении ствола мозга опухолью неизбежно развитие множества симптомов, которые отражают нарушение вышеперечисленных функций. Начало заболевания зависит от того, из какой зоны ствола мозга растет опухоль. У пациента может появиться косоглазие, асимметрия лица, подергивания глазных яблок, головокружение, снижение слуха, слабость в какой-то руке или ноге, либо мышечная слабость сразу в какой-то половине тела. Возможно появление шаткости походки, тремор рук. При длительном течение заболевания выраженность этих жалоб будет усиливаться, а также может присоединиться головная боль с тошнотой и рвотой, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления из-за увеличения объема опухоли, а чаще всего развития сопутствующей водянки мозга. При появлении любого из вышеперечисленных жалоб и симптомов следует обязательно обратиться к невропатологу, нейрохирургу и пройти обследование.
Опыт ряда хирургов показал, что доброкачественные отграниченные опухоли ствола могут быть с успехом удалены. В этих случаях операция может существенно продлить жизнь больного и улучшить его состояние.
Такие опухоли выявляются только у 20-25 % больных. В остальных случаях при диффузно растущих глиомах ствола может быть рекомендована лучевая терапия, эффективность которой пока еще точно не изучена.

Возможности хирургического лечения опухолей ствола мозга весьма ограничены. Хотя только оперативное удаление необластомы ведет к стабилизации заболевания с малой вероятностью ее прогрессирования в течение 5-7 лет. Однако для многих заболевших детей основным методом лечения является лучевая терапия. Симптоматическое улучшение после ее проведения наблюдается в 75% случаев, но большинство больных погибает в ранние сроки после окончания.

Нейрохирургическое отделение Ростовской клинической больницы ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России» располагает небольшим опытом успешного хирургического лечения различных опухолей области ствола головного мозга.

Следует отметить, что во-первых, опухоли ствола мозга – это весьма нечастая нейрохирургическая патология. Во-вторых, больные с опухолями ствола мозга – это, как правило, тяжелые больные, которым обычно отказывают в хирургическом лечении практически везде. Это происходит главным образом по причине высокого и крайне высокого хирургического риска у данных больных.
Успешная хирургия опухолей ствола мозга определяется не только высоким профессионализмом оперирующего нейрохирурга, но и оптимальными условиями нейрохирургической клиники, а именно гармоничным сочетанием микронейрохирургии и нейрореаниматологии.
В нашем отделении созданы все необходимые условия для развития этого наиболее сложного и рискованного направления микронейрохирургии и нейроонкологии – хирургии опухолей ствола мозга. Поэтому, если мы видим, что польза операции превышает ее риск, мы всегда беремся за такие сложные операции.

Ниже приводятся клинические примеры успешной хирургии опухолей ствола мозга и парастволовой локализации.

Больной Г ., 48 лет, житель Ростовской области

ДИАГНОЗ: Солитарный жизнеугрожающий метастаз пинеальной области с ростом в задние отделы третьего желудочка головного мозга. Окклюзионная тривентрикулярная субкомпенсированная гидроцефалия. Умеренно выраженный общемозговой синдром, вестибуло-атактический синдром. Центральный мелкоклеточный рак нижней доли правого легкого, состояние после расширенной пневмонэктомии (18.05.11) и 3-х курсов адъювантного химиолучевого лечения. Незавершенный фиброторакс справа.

Больной поступил в отделение с жалобами на постоянную головную боль распирающего характера, двоение перед глазами, головокружение, шаткость при ходьбе.

Анамнез заболевания: Оперирован в РНИОИ по поводу центрального мелкоклеточного рака нижней доли правого легкого (расширенная пневмонэктомия), после чего получил 3 курса адъювантного химиолучевого лечения. Ухудшение в течение последнего месяца, когда появились и стали прогрессировать вышеуказанные жалобы. Больному было выполнено МРТ головного мозга, которое выявило наличие мтс-очага в проекции задних отделов 3 желудочка в пинеальной области с окклюзией водопровода мозга и развитием гидроцефалии. Течение заболевания прогредиентное. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения в связи с наличием жизнеугрожающего метастатического очага в головном мозге.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное; сознание ясное, умеренно выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. ЧМН: Зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон, диплопия перед глазами. Горизонтальный нистагм выражен с обеих сторон. Фонация, глотание, вкус не нарушены. Мышечный тонус в конечностях повышен, сухожильные рефлексы D=S, оживлены, симптом Бабинского (-) с обеих сторон. Умеренно выраженный вестибуло-атактический синдром, шаткость в позе Ромберга без сторонности. Координаторные пробы выполняет нечетко. Менингиальная симптоматика не определяется. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.

Данному пациенту ввиду высокого хирургического риска было отказано в оперативном лечении в нейрохирургических клиниках г. Ростова-на-Дону, рекомендовано обратиться за помощью в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, как в последнюю инстанцию. Больной, зная, что ожидание квоты в головной институт может продлиться несколько месяцев и ждать больше просто нельзя, обратился за помощью в нейрохирургическое отделение РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ, полностью доверившись оперирующему нейрохирургу. Несмотря на высокий хирургический риск, пациенту предложено оперативное лечение с целью полного удаления жизнеугрожающего метастаза глубоких отделов головного мозга.

Данные МРТ-исследования больного до операции:

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство включающее: 1) наружное дренирование заднего рога правого бокового желудочка, 2) расширенную декомпрессивную субокципитальную краниотомию с резекцией задней дужки атланта, инфратенториальный супрацеребеллярный доступ, микрохирургическое тотальное удаление метастаза пинеальной области с ростом в задние отделы третьего желудочка головного мозга, 3) обходное вентрикулоцистернальное шунтирование по Торкильдсену.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 9 часов.

Ниже представлены интраоперационные снимки, полученные с микроскопа и отражающие основные этапы микрохирургического удаления метастатической опухоли пинеальной области с ростом в задние отделы III желудочка.

1. Инфратенториальный супрацеребеллярный доступ к пинеальной области:

2. Арахноидальная микрохирургическая диссекция четверохолмной цистерны:

3. Обнажение заднего полюса опухоли, визуализированы вена Галена и вены Розенталя:

4. Этап микрохирургического удаления опухоли:

5. Картина после тотального микрохирургического удаления опухоли, виден свободный просвет III желудочка:

Больной был выписан из отделения на 18-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с регрессом неврологической симптоматики, ушел из больницы на своих ногах, направлен для дальнейшего лечения к онкологу.

Ниже представлены данные МРТ-исследования больного спустя 2 месяца после операции:

Больной наблюдается в течение 6 месяцев после операции, состояние его удовлетворительное без нарастания неврологической симптоматики, пациент ведет полноценную жизнь, находится под наблюдением онколога.

Больной М., 65 лет, житель Ростовской области.

ДИАГНОЗ: Опухоль ствола головного мозга (эпендимома нижних отделов ромбовидной ямки с ростом в полость IV желудочка головного мозга). Умеренная окклюзионная гидроцефалия.

Особенности течения заболевания.

Больной поступил в отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение зрения, периодическую тошноту, рвоту.

Из анамнеза: считает себя больным в течение года, когда впервые появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. Прогредиентное ухудшение. Лечение у невролога по месту жительства без эффекта, в связи с чем выполнено МРТ головного мозга, которое выявило признаки опухоли в проекции 4-го желудочка и частичной окклюзией ликворопроводящих путей. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении: Сознание ясное. Выражен общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. Зрачки D=S, глазодвижение не страдает. ЧМН – без особенностей, легкий бульбарный синдром в виде поперхивания, дисфонии. Сухожильные рефлексы S=D. Симптом Бабинского отрицательный. Умеренно выраженный горизонтальный нистагм, больше слева. Шаткость и отклонение в позе Ромберга влево. Нарушения функций органов малого таза нет. Вегетативно-трофических расстройств нет. Менингеальных знаков нет.

По данным МРТ головного мозга – признаки опухоли, заполняющей всю полость 4-го желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей:

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство включающее: 1) Вентрикулопункцию заднего рога левого бокового желудочка; 2) Субокципитальную краниотомию с резекцией задней дуги атланта, микрохирургическое удаление опухоли IV желудочка и нижних отделов ствола головного мозга. 3) Вентрикулоцистернальное шунтирование по Торкильдсену.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 8.5 часов.

Ниже представлены интраоперационные снимки этапов микрохирургического удаления эпендимомы ствола и 4-го желудочка головного мозга (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).

1. После субокципитальной срединной краноитомии и вскрытия твердой мозговой оболочки выполнена арахноидальная микродиссекция большой мозговой цистерны, визуализирован задненижний полюс опухоли, выполняющий всю цистерну, закрывающий отверстие выхода из 4-го желудочка и сдавливающий продолговатый мозг:

2. В рану введен ретрактор, рассечены нижние отделы червя мозжечка, с помощью шпателей отодвинуты полушария мозжечка, опухоль визуализирована вплоть до верхнего полюса, оттесняющего водопровод мозга:

3. Картина после субтотального удаления опухоли, небольшой участок тумора оставлен в зоне роста опухоли из задних отделов продолговатого мозга и ромбовидной ямки, виден свободный просвет полости 4-го желудочка мозга:

Уникальность данного наблюдения состоит в том, что:

Во-первых, больному было отказано в хирургической помощи в нескольких медучреждениях г. Ростова-на-Дону.
Во-вторых, оперативное лечение у данного больного было связано с очень высоким риском повреждения жизненно важных центров ствола головного мозга, и соответственно, летального исхода.
В-третьих, продолжительность указанной операции составила 8,5 часов, опухоль удалена с сохранением жизненно важных структур ствола головного мозга.
В-четвертых, во время данной микрохирургической операции удалось выделить из капсулы опухоли и сохранить питающие ствол мозга задние нижние мозжечковые артерии, что явилось ключевым этапом операции.
В-пятых, во время операции стало понятно, что это опухоль ствола мозга, а именно нижних отделов продолговатого мозга и ромбовидной ямки. Четкие микронейрохирургические манипуляции в области дна 4-го желудочка и в его полости позволили удалить опухоль без повреждения ствола мозга, и соответственно, сохранить жизнь пациента.
В-шестых, течение послеоперационного периода было тяжелым, обусловлено тяжестью и сложностью выполненной операции, а также послеоперационным отеком стволовых отделов головного мозга. 11 суток больной находился в реанимационном отделении. Тем не мене, общими усилиями медперсонала в процессе послеоперационной реабилитации достигнута явная положительная динамика с прояснением сознания до ясного, появлением продуктивного контакта, восстановлением объема движений в конечностях, возможностью самостоятельно питаться без зонда, активно находиться в сидячем положении.

Ниже представлен КТ-контроль после операции:

Спустя 25 дней после операции больной смог встать на ноги и начал самостоятельно передвигаться. Данный пациент прослеживается нами уже на протяжении 3-х лет. После проведения больному курсов послеоперационного химиолучевого лечения в течение года отмечается полный регресс остаточной опухоли, вынужденно оставленной на стволе. Полное восстановление трудоспособности. В настоящее время данных за рецидив опухоли нет.

Больная Б., 31 год, жительница республики Калмыкия.

ДИАГНОЗ: Гигантский парастволовой кистозно-солидный рецидив невриномы правого мостомозжечкового угла с компрессией и дислокацией ствола головного мозга.

Особенности течения заболевания.

Больная поступила в отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, периодическую тошноту, рвоту, двоение перед глазами, ассиметрию лица, отсутствие слуха справа.

Из анамнеза: в 2003 г. в РостГМУ больной была выполнена субокципитальная краниотомия справа с удалением гигантской акустической невриномы правого мостомозжечкового угла. Лучевая терапия после операции не проводилась. В 2004 г. в том же учреждении по поводу грубого послеоперационного пареза лицевого нерва была выполнена пластика лицевого нерва справа нисходящей ветвью правого подъязычного нерва. Ухудшение отмечает после родов с мая 2010 г., когда стали прогрессировать вышеуказанные жалобы. По данным МРТ головного мозга в динамике – продолженный рост опухоли правого ММУ с компрессией и дислокацией ствола головного мозга. В связи с тем, что больной было отказано в хирургическом лечении по месту жительства и в Ростовских клиниках, была госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное, сознание ясное. Общемозговой синдром с выраженной цефалгией, головокружением. Сознание ясное, зрачки OD = OS , движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный крупноразмашистый нистагм, больше справа, слабовыраженный верхний вертикальный нистагм, фотореакции живые, содружественные. Грубый периферический парез лицевого нерва справа. Анакузия справа. Тонус в конечностях повышен. Сухожильные рефлексы с рук и ног высокие S = D . Мышечная сила в конечностях адекватная. Симптом Бабинского положительный справа. Менингеальной симптоматики нет. В позе Ромберга выраженная шаткость с падением вправо. Пальценосовую пробу выполняет с выраженной интенцией с двух сторон, больше справа.

Больной в Расширенная декомпрессивная субокципитальная рекраниотомия справа, резекция задней дужки атланта, ревизия правого мостомозжечкового угла, арахноменинголизис, микрохирургическое тотальное удаление гигантского кистозно-солидного рецидива акустической невриномы правого мостомозжечкового угла.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 7,5 часов (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).

Во-первых, рецидив невриномы у данной больной имел парастволовую локализацию с тесным прилеганием к арахноидальной оболочке моста мозга, поэтому тотальное его удаление несло высокий риск повреждения ствола мозга, тем более что рецидив сочетался с обилием рубцовой ткани.
Во-вторых, с помощью микронейрохирургического подхода опухоль удалось отвести от основной артерии, ствола мозга, а также передней нижней мозжечковой артерии и удалить тотально без стволовых реакций с сохранением жизненно важных структур ствола головного мозга.

Ниже представлены данные МРТ-исследования больной спустя 2 недели после операции:

Больная была выписана из отделения на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с регрессом неврологической симптоматики, ушла из больницы на своих ногах.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больной спустя 1.5 года после операции (данных за рецидив нет):

Пациентка полностью реабилитирована, воспитывает двоих детей.

Больная Б., 54 года, жительница Кабардино-Балкарии.

ДИАГНОЗ: Жизнеугрожающий очаг парастволовой метастатической опухоли рака молочной железы глубоких верхнепереднемедиальных отделов правого полушария мозжечка с прорастанием верхнего мозгового паруса, ростом в IV желудочек и заднелатеральные отделы охватывающей цистерны с дислокацией ствола головного мозга. Умеренная окклюзионная гидроцефалия.

Особенности течения заболевания.

Больная поступила в отделение с жалобами на постоянную головную боль распирающего характера, головокружения, периодическую тошноту и рвоту, шаткость при ходьбе с падением вправо, прогрессирующую слабость в правых конечностях, общую слабость, двоение на правый глаз..

Из анамнеза: Оперирована по поводу рака правой молочной железы в 2002 г, проходила курсы комплексного лечения. Вышеуказанные жалобы появились около года. Течение прогредиентное. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для дообследования и определения тактики лечения. Больной были выполнены МРТ головного мозга с контрастированием, СКТ органов грудной клетки и брюшной полости, УЗТС вен нижних конечностей, ФВД, больная осмотрена профильными специалистами, проведен интенсивный курс противоотечной терапии. Госпитализирована повторно в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения в связи с наличием жизнеугрожающего метастатического очага в глубоких отделах правого полушария мозжечка.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное; сознание ясное, выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения, тошноты и рвоты. ЧМН: Зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон, диплопия справа. Горизонтальный нистагм справа, гипестезия левой половины лица, парез лицевого нерва слева. Фонация, глотания, вкус не нарушены. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Тонус в конечностях высокий, сухожильные рефлексы D=S, тетрасиндром, более выраженный справа, симптом Бабинского (+) с обеих сторон. Выраженный вестибуло-атактический синдром, в позе Ромберга падение вправо. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием справа. Менингиальная симптоматика не определяется. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.

Ниже представлены данные МРТ-исследования больной до операции:

Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: 1) Задняя разгрузочная вентрикулостомия слева. 2) Расширенная декомпрессивная субокципитальная краниотомия больше справа с резекцией задней дужки атланта, микрохирургическое тотальное удаление парастволовой метастатической опухоли.
Уникальность данного случая состоит в том, что:

Во-первых, больной было отказано в операции в нескольких медучреждениях г. Ростова ввиду высокого хирургического риска.
Во-вторых, мтс-очаг у данной больной имел труднодоступную парастволовую локализацию в охватывающей цистерне тесным прилеганием к арахноидальной оболочке среднего мозга, поэтому его удаление несло высокий риск повреждения ствола мозга.
В-третьих, с помощью микронейрохирургического подхода опухоль удалось отделить от арахноидальной оболочки ствола мозга и удалить тотально без стволовых реакций с сохранением жизненно важных структур ствола головного мозга.

Ниже представлены данные СКТ-исследования больной спустя 12 суток после операции:

Больная была выписан из отделения на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с регрессом неврологической симптоматики, ушла из больницы на своих ногах, наблюдается у онколога по месту жительства.

Больной Д., 55 лет, житель Ростовской области

ДИАГНОЗ: Жизнеугрожающий крупный парастволовой солидно-кистозный метастаз рака предстательной железы с поражением червя и левого полушария мозжечка с ростом в IV желудочек и дислокацией ствола мозга. Окклюзионная гидроцефалия. Выраженный общемозговой и вестибулоатактический синдром.

Особенности течения заболевания.

Больной поступил в отделение с жалобами на выраженную головную боль, невозможность самостоятельно передвигаться в связи с шаткостью и падениями, тошноту и рвоту.

Анамнез заболевания: ранее несколько лет назад оперирован по поводу рака предстательной железы. Считает себя больным в течение 1 месяца, когда появилась и стала нарастать головная боль, затем присоединилась дискординация, тошнота, рвота. Течение прогредиентное. МРТ головного мозга выявило наличие парастволовой опухоли задней черепной ямки. Госпитализирован в нейрохирургическое отделение РКБ для оперативного лечения.

При поступлении в неврологическом статусе: состояние субкомпенсированное; сознание ясное, выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения, тошноты и рвоты. ЧМН: Зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон, выраженный горизонтальный нистагм, больше слева. Легкий бульбарный синдром. Мышечный тонус в конечностях высокий, сухожильные рефлексы D=S, симптом Бабинского (+) с обеих сторон. Выраженный вестибуло-атактический синдром, в позе Ромберга падение влево. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева. Менингиальная симптоматика не определяется. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ выполнено оперативное вмешательство: 1) Вентрикулопункция заднего рога правого бокового желудочка; 2) Субокципитальная краниотомия, больше слева с резекцией задней дуги атланта, микрохирургическое удаление кистозно-солидной опухоли червя и левого полушария мозжечка с ростом в IV желудочек; 3) Вентрикулоцистернальное шунтирование по Торкильдсену.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 5 часов (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).

Ниже представлены данные контрольного СКТ-исследования больного на 10-е сутки после операции:

что при помощиоперационного микроскопа и микронейрохирургической техники удается произвести щадящее полное удаление опухоли относительно сложной локализации в пределах ее перифокальной зоны абсолютно без повреждения окружающих жизненно важных структур мозга (в данном случае, например дна 4-го желудочка).
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с явной положительной неврологической динамикой (регресс упорных головных болей, шаткости при ходьбе с падением, тошноты, рвоты), направлен на дальнейшее лечение в профильное онкоучреждение.

Больной Г., 43 года, житель Краснодарского края.

ДИАГНОЗ: Второй рецидив медуллобластомы левого полушария мозжечка с прорастанием намета мозжечка слева, распространением на червь мозжечка, IV желудочек и пинеальную область с дислокацией ствола головного мозга.

Особенности течения заболевания.

Больной поступил в отделение с жалобами на постоянную выраженную головную боль распирающего характера, головокружения, периодическую тошноту и рвоту, шаткость при ходьбе с падением влево, общую слабость.

Из анамнеза: больной оперирован дважды в РостГМУ (2008) и ОКБ-1 (2011) по поводу медуллобластомы и ее продолженного роста левого полушария мозжечка. После операций больной получил курс ДГТ и многочисленные курсы химиотерапии. Ухудшение отметил в течение последних 2 месяцев, когда появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. Течение прогредиентное. По данным контрольного МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием выявлены признаки продолженного роста опухоли. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для проведения повторной циторедуктивной операции.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное; сознание ясное, выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. ЧМН: Зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон. Горизонтальный и вертикальный нистагм, больше слева. Сухожильные рефлексы D=S, парезов и параличей нет. Выраженный вестибуло-атактический синдром, в позе Ромберга падение влево. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева. Менингиальная симптоматика не определяется. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.

Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до операции:

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: 1) Передняя ветрикулопункция левого бокового желудочка с установкой внутрижелудочкового резервуара типа «Оммайя» для проведения адъювантной эндоликворной химиотерапии. 2) Расширенная субокципитальная краниотомия, больше слева с резекцией задней дужки атланта, микрохирургическое субтотальное удаление продолженного роста злокачественной глиальной опухоли левого полушария мозжечка с прорастанием намета мозжечка слева, распространением на червь мозжечка, IV желудочек и пинеальную область.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 6.5 часов (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).
Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного на 14-е сутки после операции:

Особенность данного случая состоит в том, что обычно таким пациентам везде отказывают в повторных операциях. Данный пациент не стал исключением. Тем не менее, мы взялись за его сложную ситуацию осознанно, зная что грамотно выполненная циторедуктивная микронейрохирургическая операция, пусть даже и повторная, способствует улучшению качества жизни и увеличению ее продолжительности. Даже несмотря на распространение опухоли у данного пациента на ствол мозга при помощи операционного микроскопа и микронейрохирургической техники удалось произвести щадящее циторедуктивное субтотальное удаление опухоли с сохранением окружающих жизненно важных структур ствола мозга.
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан из отделения на 20-е сутки в удовлетворительном состоянии, без нарастания неврологической симптоматики с удовлетворительным уровнем качества жизни, направлен на дальнейшее химиолечение.

Больной Ж., 32 года, житель Ростовской области.

ДИАГНОЗ: Большое новообразование IV-го желудочка и ромбовидной ямки головного мозга (субэпендимома, WHO Grade I) с дислокацией ствола головного мозга. Выраженная субкомпенсированная окклюзионная гидроцефалия. Диплопия. Умеренно выраженный общемозговой и вестибулоатаксический синдром.

Особенности течения заболевания.
Больной поступил в отделение с жалобами на головные боли распирающего характера, головокружения, шаткость при ходьбе, снижение зрения, двоение при взгляде вниз и вправо, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение последнего года, когда отметил стойкое нарастание вышеуказанных жалоб. В связи с ухудшением состояния в последнее время направлен на МРТ-исследование, которое выявило наличие опухоли IV желудочка. Учитывая наличие жизнеугрожающей опухоли головного мозга и выраженную окклюзионную гидроцефалию, больной госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное, сознание ясное. Общемозговой синдром с выраженной цефалгией, головокружением. Сознание ясное, зрачки OD=OS, движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный крупноразмашистый нистагм, больше слева, фотореакции живые, содружественные. Диплопия при взгляде вниз и вправо. Признаков поражения других групп ЧМН нет. Бульбарного синдрома нет. Тонус в конечностях высокий, особенно в ногах. Сухожильные рефлексы симметрично высокие D=S. Парезов и параличей нет. Менингеальной симптоматики нет. В позе Ромберга выраженная шаткость без сторонности. Пальценосовую пробу выполняет с интенцией с двух сторон, больше слева. Вегетатично-трофических нарушений нет. Судорог на момент осмотра нет.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до операции:

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: 1) Передняя ветрикулопункция справа с установкой наружного вентрикулярного дренажа с системой наружного вентрикулярного дренирования. 2) Субокципитальная краниотомия с резекцией задней дуги атланта, микрохирургическое удаление опухоли IV желудочка головного мозга в пределах видимых неизмененных тканей.

Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 6 часов (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).

Ниже представлены данные контрольного СКТ-исследования головного мозга на 16-е сутки после операции:

Особенность данного наблюдения состоит в том, что:

Во-первых, оперативное лечение у данного больного было связано с очень высоким риском повреждения жизненно важных центров ствола головного мозга, и соответственно, летального исхода.
Во-вторых, во время данной микрохирургической операции удалось не только выделить из капсулы опухоли и сохранить питающие ствол мозга сосуды, но и щадяще отвести опухоль от эпендимарной оболочки дна ромбовидной ямки без жизненно важных центров повреждения ствола мозга.

Течение послеоперационного периода среднетяжелое, без существенных осложнений. Больной выписан из отделения на 30-е сутки в удовлетворительном стабильном состоянии, без нарастания неврологической симптоматики с удовлетворительным уровнем качества жизни, направлен на дальнейшее лучевое лечение.

Человеческий мозг - совершенно уникален. Он выполняет огромное количество функций, контролируя абсолютно всю деятельность организма человека. Сложное строение мозга более или менее известно только специалистам. Простые же люди даже не догадываются о том, сколько различных компонентов формируют их «биологический компьютер». Результатом нарушения функций даже какой-то одной детали могут стать серьезные проблемы со здоровьем, поведенческими реакциями и психоэмоциональным состоянием человека. Одной из таких деталей является 4 желудочек головного мозга.

У древних животных была сформирована первичная нервная система – центральный пузырь и нервная трубка. В процессе эволюции центральный пузырь разделился на три. У человека передний преобразовался в полушария, второй - в средний мозг, а задний - в продолговатый мозг и мозжечок. Помимо них, на основе третьего пузыря образовались внутренние полости мозга, так называемые желудочки: два боковых, третий и четвертый.

Боковые (левый называют первым, правый - вторым) желудочки являются самыми большими полостями головного мозга, содержат ликвор. Их стенки образуются прилежащими структурами головного мозга, такими как лобные доли, мозолистое тело, зрительные бугры. Их задние части продолжаются в затылочную долю.

Третий желудочек сформирован сводом мозга, перекрестом зрительных нервов и «водопроводом» в четвертый желудочек.

4 желудочек сформировался из задней стенки третьего пузыря. Имеет форму двояко выгнутого параллелепипеда. Нижняя поверхность образуется из специальных волокон нервной ткани, соединяющих мозжечок и головной мозг, а также там имеются проводящие пути от вестибулярного аппарата (внутреннего уха) в основание и кору головного мозга.

В боковых стенках залегают ядра черепных нервов с пятой по двенадцатую пару, которые, в свою очередь, отвечают за:

чувствительность лица и жевание (пятая пара);
периферическое зрение (шестая пара);
движение лицевых мышц, мимику, слезы, выделение слюны (седьмая пара);
вкусовые ощущения (седьмая, девятая и десятая пары);
слух, чувство равновесия, координацию движений всего тела (восьмая пара);
голос, его тембр, произнесение звуков (девятая, десятая, одиннадцатая пары);
частоту сердечных сокращений, регуляцию, состав и количество пищеварительных соков, пропускающую способность легких (десятая пара);
движения головы, шеи, верхнего плечевого пояса, тонус мышц груди (одиннадцатая пара);
работу языка (двенадцатая пара).

Верхняя стенка четвертого желудочка образована в форме шатра. По сути, боковые и верхний своды являются элементами мозжечка, его оболочек и проводящих путей, включающих в себя сосуды.

Все четыре желудочка регулируют внутричерепное давление и объединены между собой сосудистой сетью и связующими каналами.

Структура

Нарушение функций

Возрастные изменения такие, как церебральный атеросклероз; поражения сосудов, вызванные токсическими причинами или заболеваниями наподобие сахарного диабета, нарушениями функций щитовидной железы, могут приводить к отмиранию большого числа капилляров сосудистой оболочки и замене их разрастающейся соединительной тканью. Такие разрастания являются рубцами, которые всегда больше, чем исходная зона до своего поражения. Вследствие этого большие участки мозга пострадают от ухудшения кровоснабжения и питания.

Площадь поверхности пораженных сосудов всегда меньше, чем сосудов, нормально функционирующих. В связи с этим снижаются скорость и качество обменных процессов между кровью и ликвором. Из-за этого изменяются свойства спинномозговой жидкости, меняются ее химический состав и вязкость. Она становится гуще, нарушая деятельность нервных проводящих путей, и даже оказывает давление на участки мозга, граничащие с 4 желудочком. Одной из разновидностей подобных состояний является гидроцефалия, или водянка. Она распространяется на все участки ликвороснабжения, тем самым поражая корковое вещество, расширяя просвет между бороздами, оказывая на них давящее действие. При этом значительно снижается объем серого вещества, нарушаются мыслительные способности человека. Водянка, воздействующая на структуры среднего мозга, мозжечка и продолговатого мозга, способна поражать жизненно важные центры нервной системы, такие как дыхательный, сосудистый и другие зоны регуляции биологических процессов в организме, что вызывает непосредственную угрозу жизни.

Прежде всего, расстройства проявляются на местном уровне, о чем сигнализирует симптоматика поражения тех самых пар черепно-мозговых нервов с пятой по двенадцатую. Что, соответственно, проявляется локальной неврологической симптоматикой: изменением мимики лица, нарушением периферического зрения, расстройством слуха, нарушением координации движений, речевыми дефектами, вкусовыми аномалиями, проблемами с разговорной речью, выделением и глотанием слюны. Могут отмечаться нарушения деятельности мышц верхнего плечевого пояса.

Причины возникновения водянки могут лежать не только на клеточном уровне. Существуют опухолевые заболевания (первичные из нервной или сосудистой ткани, вторичные - метастазирование). Если опухоль возникает вблизи границ 4 желудочка, то следствием увеличения размеров будет изменение его формы, что опять же приведет к возникновению гидроцефалии.

Методы обследования 4 желудочка

Методом обследования 4 желудочка головного мозга, имеющим наиболее высокую достоверность, является магнитно-резонансная томография (МРТ). В большинстве случаев ее необходимо проводить, используя контрастное вещество, чтобы получить более четкую картину состояния сосудов, скорости кровотока и косвенно динамики ликвора.

Получает распространение позитронно-эмиссионная томография, являющаяся более высокотехнологичным вариантом рентгенодиагностики. В отличие от МРТ, ПЭТ занимает меньше времени и более удобна для пациента.

Возможно еще брать на анализ ликвор посредством пункции спинного мозга. В спинномозговой жидкости можно обнаружить различные изменения ее состава: белковые фракции, элементы клеток, маркеры различных заболеваний и даже признаки инфекций.

С анатомической точки зрения, 4 желудочек головного мозга считать отдельным органом нельзя. Но с точки зрения функциональной значимости, важности его роли в работе центральной нервной системы, его деятельность, безусловно, занимает одну из важнейших позиций.