Гиперкинетическое расстройство поведения. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей: диагностика и лечение

Этиология СДВГ до сих пор недостаточно выясненной. В настоящее время ведущими факторами развития этой патологии, как указано выше, считают органической патологии мозга, приобретенный в пренатальный, перинатальный и постнатальный периоды (вирусное поражение эмбриона или плода, асфиксия, интоксикации, черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции). Важное значение в формировании СДВГ предоставляют таким факторам, как наследственная предрасположенность к соматонсврологичнои и психической патологии, злоупотребление матерью ребенка психоактивными веществами во время беременности.

Согласно современным научным данным (В. Подкорытов, И.А. Марценковский и др "2009), основой СДВГ является поражение префронтальных зон лобных долей коры и подкорковых ядер, что подтверждается клиническими и инструментальными исследованиями, и генетически детерминированы нарушение обмена моно - аминов (дофамина и норадреналина) в головном мозге. В результате значительно снижается нейротрансмиссии норадреналина и дофамина в синапсах префронтальной коры и отделах мозга, которые играют важную роль в обеспечении функции концентрации внимания и волевого контроля. Именно недостаток норадреналина вызывает нарушение активизации сетчатой формации, функция которой состоит в поддержании внимания и памяти, обеспечении обработки входных стимулов, интеграции процесса обучения. Дисфункция активированные систем сетчатой формации, в свою очередь, углубляет обменные нарушения медиаторов в головном мозге. Избыток полученных стимулов, неспособность своевременно переработать информацию обусловливают негативные реакции: раздражительность, агрессию, двигательное беспокойство.

С позиций нейрофизиологии, у больных с СДВГ наблюдается дисбаланс между процессами возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Передние отделы мозга выполняют тормозную функцию по подкорковых структур, обеспечивающих автоматизированные моторные акты и нецеленаправленное двигательную активность. Этот участок также отвечает за связь между лимбической системой (сфера чувств, настроение, самочувствие), ядрами ствола мозга (моторика) и корой большого мозга (познавательные процессы, проблемно-решаемые поведение, мотивационная сфера). Нарушение созревания передних отделов мозга обусловливает формирование когнитивных, эмоционально-волевых и психомоторных расстройств.

Таким образом, гиперкинетический расстройство является Нейробиологические детерминированным. Его клинические проявления обусловлены взаимодействием внутренних (биологических) и внешних (психо- социальных) факторов.

Психосоциальные родственные факторы (неблагоприятный моральный климат в семье, плохие материальные и бытовые условия) не приводят к гиперкинетический расстройство, но могут усиливать выраженность его симптомов, провоцировать ухудшение состояния и возникновения у ребенка сопутствующих поведенческих проблем.

Клиническая картина СДВГ

Клинические проявления СДВГ наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте. Иногда родители ретроспективные отмечают повышенную возбудимость, нарушение сна, беспокойство у ребенка уже на первом году жизни. В дальнейшем проявляются такие симптомы, как неспособность сосредоточиться, высокая отвлекаемость и двигательная импульсивность. Дети с СДВГ обычно не реагируют на требования родных, не выполняют их просьбы; создается впечатление, что они не послушались. Окончательно ситуация становится понятной, когда ребенок идет в школу, то есть когда от него начинают требовать обычные в этом возрасте вещи: соблюдение дисциплины на уроках, выполнения школьных заданий, внимательное отношение к объяснений учителя.

Дети с СДВГ плохо усваивают чтение, письмо и счет, при выполнении задач много ошибаются или вовсе не могут с ними справиться, не слушают объяснений, перебивают учителя, отвлекают одноклассников, мешают им, нарушают дисциплину, устраивают драки. Несмотря на достаточный интеллектуальный уровень, школьная успеваемость у таких детей плохая, они неуклюжи, неопрятные, в них нарушена тонкая моторика. Часто наблюдают такие невротические расстройства, как энурез, заикание. Эмоциональное развитие в таких лиц, как правило, отстает от возрастной нормы, они эмоционально неуравновешенные, склонные к аффективным вспышкам, не могут устанавливать и поддерживать отношения с другими детьми, пытаются ими управлять. На замечание взрослых не реагируют, ведут себя беспокойно не только на уроках, но и в перерывах и вне школы, игнорируют запреты, социальные нормы, часто спорят, конфликтуют со старшими и со сверстниками, проявляют агрессию. Агрессивные поступки таких детей, как правило, непреднамеренные, они непередбачувани- мы через импульсивность, нетерпеливость и невозможность оценить и спрогнозировать их возможные последствия. Иногда это вызывает противоправные действия, несчастные случаи, травматизм. Таким образом, у больных с СДВГ возникают значительные трудности с адаптацией в коллективе и обществе.

Диагностика СДВГ

Диагностику СДВГ осуществляют на основании клинических диагностических критериев МКБ-10, психологических диагностических критериев и с помощью других параклинических методов исследования. Синдром дефицита внимания с гиперак- ностью (Р90.0) может проявляться расстройствами внимания (без гиперактивности) и только гиперактивностью (без дефицита внимания). В подростковом возрасте клиническую картину СДВГ определяют нарушения поведения (в соответствии с рубрики МКБ-10 Е90.1 - Гиперкинетический расстройство поведения).

Клинические диагностические критерии СДВГ по МКБ-10

1. Невнимательность. Наблюдается нарушение внимания в течение не менее 6 мес. При этом у ребенка стабильно наблюдают не менее шести следующих признаков, выраженность которых мешает социальной адаптации и не соответствует этапу ее развития:

1. Ребенок не может выполнять школьное или иную задачу без ошибок, обусловленных ее невнимательностью к деталям;

2. Через неустойчивость внимания часто не может закончить упражнение или игру.

3. Часто не слушает, что ему говорят.

4. Обычно не может следовать указаниям и объяснений, которые необходимы для выполнения школьных или иных задач (но не через оппозиционную поведение или непонимание инструкции).

5. Часто не может правильно организовать свою работу.

6. Пытается избежать работы, которую не любит или если эта работа требует настойчивости и старания.

7. Часто теряет вещи, которые важны для выполнения задач или для другой деятельности (письменные принадлежности, игрушки, книги, инструменты).

8. Часто легко отвлекается на внешние стимулы;

9. Обычно есть забывчивым в повседневной деятельности.

2. Гиперактивность. В течение не менее 6 мес. у детей наблюдают не менее трех признаков этого проявления значительной выраженности, которые являются дезадаптувальнимы и не совпадают с этапом их развития:

1. Часто берут или размахивают руками и ногами, крутятся на сиденье.

2. Оставляют свое рабочее место в классной комнате или в других ситуациях, требующих сосредоточенности.

3. Бегают или лезут куда в ситуациях, когда это нежелательно.

4. Часто слишком шумные в игре, могут тихо проводить время.

5. Склонны к лишнему двигательной активности, которую не удается контролировать ни социальным контекстом, ни запретами родителей.

в 3 . Импульсивность. В течение не менее 6 мес. у детей наблюдают не менее одну выраженную признак из приведенных ниже проявлений, приводящих к социальной дезадаптации ребенка и не соответствуют этапа ее развития:

1. Часто выскакивают с ответом, не дослушав вопрос.

2. Часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях.

3. Часто перебивают в разговоре, мешают другим.

4. Часто излишне многословны, не реагируют на попытки их остановить.

в 4 . Начало расстройства не позднее 7 лет.

5. Общий характер нарушения. Сведения о гиперкинетическую поведение должны быть получены более чем из одной сферы деятельности ребенка, то есть проявления невнимательности и гиперактивности наблюдают и дома, и в школе.

Симптомы в4-в3 вызывают четкие нарушения социального, учебного и производственного функционирования, мешают обучению в школе.

Психологические критерии диагностики

С помощью таких психологических тестов, как личностный опросник Айзенка, личностный опросник Роджерса и др., Можно установить:

а) нарушение зрительно-пространственного и слухового восприятия, речи или когни- тивной функции;

б) нарушение адаптации.

Параклинические диагностические критерии

Специфических нарушений ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ при этих расстройствах не обнаружено.

Дифференциальная диагностика СДВГ

Отдельные клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и СДВГ могут входить в структуру различных заболеваний, как психических, так и соматических. Гиперактивность ребенка и дефицит внимания возникают при астенических состояниях различного генеза, перенесенных черепно-мозговых травмах, в пределах тревожного расстройства, при неврозах, аутизме, различных отравлениях и интокси- кациях. При СДВГ гиперактивность и нарушения внимания должны временная связь именно с этим расстройством, а симптомы других заболеваний появляются в другие периоды, это является основной дифференциально-диагностическим признаком.

Течение СДВГ

Гиперкинетический расстройство на протяжении жизни больного имеет определенные периоды обострения симптоматики. Чаще таким периодом является возраст 7-12 лет, причем клинические проявления этой патологии является наиболее выражены в начале обучения в школе. Это можно объяснить спецификой развития и созревания функциональных структур головного мозга, которые контролируют и интегрируют когнитивные процессы. В пубертатный период за счет нейроэндокринной перестройки наблюдают очередное усиление симптомов гиперактивности, на которые наслаиваются поведенческие девиации, что вызывает дезадаптацию подростка. В юношеском возрасте гиперактивность и импульсивность становятся менее выраженными, а поведение контролируемой, но дефицит внимания сохраняется.

Симптомы СДВГ у 70-80% больных наблюдается и во взрослом возрасте. Проблемы, с которыми сталкиваются в зрелом возрасте, отличные от детских. Это неорганизованность и непоследовательность действий, прежде всего приводит неурядицы на работе и в семье. Наличие дефицита внимания и импульсивности коррелирует с более низким уровнем образования и успешности в обучении, социальной адаптации, материального достатка. Иногда в таких лиц возникают делинквентные формы поведения, они склонны к противоправным и уголовных поступков.

Лечение СДВГ

Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать пси холого-педагогическую коррекцию, психотерапию и медикаментозную терапию.

Лечение начинают с немедикаментозных методов: организация режима труда и отдыха, виды психотерапии, психолого-педагогическая коррекция, методы релаксации. Психолого-педагогическая коррекция должна включать гармонизацию микроклимата в семье и воспитательные мероприятия.

Психотерапию проводят в виде индивидуальных и групповых занятий, семейной психотерапии, используют методы когнитивно-поведенческой психотерапии.

Патогенетически обоснованное медикаментозное лечение заключается в назначении препаратов, усиливающих трансмиссию норадреналина и дофамина в лобных областях мозга. Лекарственные средства для коррекции СДВГ применяют в возрастных дозах. Курсы терапии при затяжном течении и устойчивой школьной дезадаптации нужно проводить в условиях психиатрических стационаров в течение 4-12 нед., Легкие проявления заболевания купируют в амбулаторных условиях.

Основу медикаментозного лечения составляют нейрометаболической стимуляторы. Разные по химической структуре и механизмам действия эти препараты имеют общее свойство влиять на процессы тканевого метаболизма, в том числе повышать эффективность энергетического метаболизма мозга и стимулировать нейрогенез, влиять на синаптическую пластичность мозга, способствует улучшению психического развития детей с СДВГ не только за счет улучшения интеллектуальных предпосылок (внимание, память, работоспособность), а и стимуляции собственно аналитико-син тстичнои и психомоторной деятельности. Для этого применяют психостимуляторы (метилфенидат), ноотропы и ГАМК-ергические препараты (пирацетам, пантогам, Ноофен, пикамилон, пиридитол и др.), Вазоактивные средства (винпоцетин, циннаризин, ницерголин, пентоксифиллин).

Препаратами второго ряда в лечении больных с гиперкинстичним расстройством являются антидепрессанты трициклические структуры (амитриптилин, имипрамин), группы ингибиторов обратного захвата дофамина (бупропион) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнацепран). Для уменьшения выраженное ности эмоциональной нестабильности и импульсивного поведения применяют нейролептики (тиоридазин, неулептил и др.), Транквилизаторы (алпразолам, диазепам, феназепам) и нормотимикы (карбамазепин, вальпроевая кислота и др.).

Целью терапии является значительная редукция симптоматики с улучшением школьной и социальной адаптации, достижением состояния психологического благополучия.

Профилактика СДВГ

Профилактика СДВГ включает предотвращение перинатальной патологии, раннее лечение резидуально-органических поражений головного мозга, раннее выявление и коррекцию проявлений гиперактивного поведения и предотвращения социальной дезадаптации таких больных.

Прогноз при СДВГ

Около 60% детей с СДВГ имеют проблемы со школьной адаптацией. Более 32% из них прекращают получать образование или переводятся на индивидуальное обучение. У девушек с гиперкинстичним расстройством значительно чаще наблюдают случаи нежелательной беременности. Вдвое увеличивается риск формирования зависимости от психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, токсических соединений), в 4 раза больше вероятность травматизации. Своевременная диагностика и адекватное лечение СДВГ обеспечивает благоприятный прогноз по социальной адаптации этих больных. В противном случае у некоторых детей младшего возраста симптомы СДВГ могут вызвать задержку развития, а в старшем возрасте - диссоциальное поведение и патологии формирования личности.

расстройства поведения

Это психическая патология, которая проявляется в подростковом возрасте устойчивым типом ди социальной, агрессивной или оппозиционно-девиантного поведения, длится не менее 6 мес., С пренебрежением спокойствием и правами других людей, нарушением характерных для этого возраста социальных норм и правил. Каждый расстройство этой группы характеризуется специфичностью клинических проявлений социальной дезадаптации. У ребят расстройства поведения наблюдают чаще, чем у девочек.

Количество детей с подобными отклонениями поведения сейчас резко возросла. Расстройства поведения часто сочетаются с неблагоприятным психосоциальным окружением, в том числе с неудовлетворительными отношениями в семье, проблемами в школе, грубостью по отношению к учителям, родителям и сверстникам, недисциплинированностью на уроках и прогулами занятий.

Понятие "поведение, отклоняющееся от общественно принятых норм " обычно отождествляют с понятием "дезадаптация ", проявлениями которой являются выраженная неуспеваемость в жизненно важных сферах (семьи, межличностных отношениях, здоровье), конфликты с законом, социальная изоляция.

Девиантное поведение - это система поступков или отдельные поступки, которые противоречат принятым в обществе нормам и проявляются в несбалансированности психических процессов, неадаптивность, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением. Для того чтобы оценить типы девиантного поведения, нужно представлять, от каких именно норм общества она может отклоняться.

Норма - это явление коллективного сознания в виде совместных представлений и суждений членов группы о требованиях к поведению и социальных ролей, которые создают оптимальные условия бытия этой группы. Различают такие нормы, которых придерживаются люди:

1. Правовые нормы.

2. Нравственные нормы.

3. Эстетические нормы.

Правовые нормы оформлены в виде законов и предусматривают наказание за их нарушение. Нравственные и эстетические не регламентированы столь жестко, и в случае их несоблюдения возможен только осуждение со стороны общества. Отдельно в пределах каждой ИЗ указанных норм существуют нормы сексуального поведения, которые регулируются как на уровне права, так и на уровне морали и эстетики.

Таким образом, девиантным считают такое поведение, при которой наблюдается нарушение хотя бы одной из общественно принятых норм.

Клиническими формами девиантного поведения является агрессивное поведение, автоагресивна (суицидальное) поведение, употребление психоактивных веществ, нарушения пищевого поведения, сексуальные девиации, сверхценные психологические ("трудоголизм", коллекционирования, фанатизм) и психопатологические увлечения («философская интоксикация "", кверулянт- ские тенденции, клептомания, дромомания и др.), характерологические и патохарактеро- логические реакции (эмансипации, оппозиции, группировки и др.), коммуникативные девиации (аутизации, конформизм и др.), аморальное поведение, неэстетичная поведение и тому подобное. В последнее время наблюдается появление новых форм девиантного поведения, связанных с компьютерными играми и религиозными сектами.

В.Д. Менделевий (1998) предлагает выделять пять типов девиантного поведения: где линквентна, аддиктивное, патохарактерологические, психопатологическая и на основе проявлений гиперспособностями (таланта, гениальности).

Делинквентное поведение - разновидность девиантного поведения, проявляется противоправными действиями (мелкие правонарушения), не наказываются уголовным кодексом. Психологи выделяют такие группы делинквентных человек: индивиды, которые осуществляют правонарушения под влиянием определенных обстоятельств или людей, которые их окружают; лица с достаточным уровнем правосознания, но пассивным отношением к другим нарушителям и правовых норм; люди, случайно совершающих правонарушения; лица, которые сознательно нарушают правовые нормы.

У людей с делинквентным поведением через индивидуально-психологические особенности происходит нарушение или блокирование способности предвидеть результаты своих деликтов (поступков). Часто делинквентные действия косвенные ситуационно-импульсными или афектогенных мотивами. В основе ситуационно-импульсных противоправных действий - тенденция к решению внутреннего конфликта, под которым понимают наличие неудовлетворенной потребности. Ситуационно-импульсные мотивы реализуются, как правило, без этапа планирования, выбора адекватной цели и программы действий.

Аддиктивное поведение - форма девиантного поведения с формированием стремления к бегству от реальности благодаря искусственной изменении своего психического состояния (употребление пси хоактивних веществ) или постоянной фиксации внимания на определенных видах деятельности, направленных на развитие и поддержку интенсивных эмоций.

Патохарактерологический тип девиантного поведения - поведение, обусловленное патологическими изменениями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. В таких лиц дисгармоничность черт характера меняет структуру психической деятельности человека. При выборе собственных поступков такой человек руководствуется не реалистичными, адекватно обусловленными мотивами, а значительно измененными "мотивами психопатической самоактуализации".

Психопатологический тип девиантного поведения основывается на психопатологических симптомах и синдромах, являющихся проявлениями психических заболеваний.

Девиации, обусловленные гиперспособностями, проявляются игнорированием реальности. Такие люди часто являются неприспособленными к трудностям повседневной жизни, к решению бытовых проблем и тому подобное.

В МКБ-10 к расстройствам поведения (F91) отнесены: расстройства поведения, ограничены кругом семьи (F91.0), несоциализированным расстройство поведения (F91.1), социализированный расстройство поведения (F91.2), оппозиционно-дерзкий расстройство (F91 .3).

Этиология и патогенез расстройств поведения

Важное значение в возникновении расстройств поведения имеют социокультурные факторы. К ключевых понятий, раскрывающих специфику подросткового возраста, относятся понятия "социализация ", или усвоение ребенком правил, ролей, норм поведения, которые позволяют стать полноценным членом общества, занять в нем достойное место, и "социальная ситуация развития". Сущность и роль социальной ситуации развития в становлении личности несовершеннолетнего точно определил Л. С. Выготский. Он писал: "Ребенок является частью социальной ситуации, отношение ребенка к среде и среды к ребенку формируется через переживания и деятельность самого ребенка, силы среды приобретают решающее значение благодаря переживаниям ребенка ".

Подавляющее большинство подростков с расстройствами поведения происходят из семей с низким материальным и культурным уровнем жизни, в которых создается микроклимат напряженных взаимоотношений между членами семьи. При этом особое значение придается остроте семейного конфликта, алкоголизации родителей, их аморальном поведении, утверждению несправедливости как нормы поведения. Ведущую роль в возникновении расстройств поведения имеют эмоциональная депривация детей и подростков, неправильное воспитание по типам гипер- или гипоопикы. Безразличное отношение родителей к детям, жестокое с ними обращение формируют у подростков ощущение собственной ненужности, никчемности, занижает и без того низкую самооценку, что позже компенсируется бравадой, культом силы, власть над младшими и слабыми. Для подростков группы риска характерны отсутствие жизненного опыта, незавершенность формирования социальных установок, повышенная внушаемость, высокий уровень конформизма; ориентация на неформальную группу, стремление в ней самоутвердиться, демонстрации независимости, подчеркнуто пренебрежительное отношение к моральным и правовым нормам, преступная "романтика", готовность "взять на себя" чужую вину, потеря чувства ответственности за свои поступки, ориентирование на минутную радость.

Клиническая картина расстройств поведения

Основными проявлениями расстройств поведения является агрессивность и разнообразные формы асоциальных действий на фоне конфронтации и враждебности к окружающим. Основной принцип поведения таких подростков - игнорирование обязанностей и норм поведения в семье и обществе, стремление получать от жизни удовольствие в любой способ, в том числе за счет аморальных или антисоциальных поступков. Наиболее типичными для подростков с расстройствами поведения является позднее возвращение с прогулок домой, систематические пропуски уроков и отказ готовиться к занятиям в школе, лживость, грубость и циничность, конфликты со взрослыми, побеги из дома. Подростки пристают к неформальным, в том числе и уголовных, группировок, употребляют алкоголь, наркотические и токсические вещества, участвующие в уголовных эксцессах. Возражения родителей приводит в них злость и проявления жестокости. Поведение подростков становится откровенно враждебной, с тенденцией делать все наперекор. Злость направлена на весь мир, они с особой жестокостью издеваются над животными, нападают на случайных прохожих, могут ограбить и избить их. Осознание ненормальности и поведения отсутствует причинно-следственные взаимосвязи антисоциальных поступков НЕ выстраиваются но не осмысливаются.

Интеллект подростков с расстройствами поведения преимущественно невысокий, они не стремление получать образование, не способны к высшим эмоций. Стоит отметить, что наибольшее количество правонарушений совершают именно подростки с невысоким интеллектом, как правило, делают они это принудительно, под влиянием окружающих.

Всех подростков правонарушителей количество лиц с расстройствами поведения составляет не менее 50%. Большинство правонарушений, причиненных ими, характеризуется спонтанностью, крайней агрессивностью, иногда - жестокостью, направленностью чаще против ближайшего окружения.

Для значительной части детей и подростков с криминальной активностью характерны следующие признаки:

1) отсутствие интереса к познавательной деятельности и связана с семейной и педагогической запущенностью когнитивная дефицитарнисть (недостаточность), которая может при поверхностного оценивания производить впечатление умственной отсталости, особенно, если это дефицитарнисть сознательно или бессознательно преувеличивается. При этом, как правило, сохраняется достаточное социальная компетентность в сочетании с умением манипулировать другими людьми или использовать благоприятные обстоятельства в свою пользу;

2) отсутствие способности к эмпатии (сочувствия, сопереживания), недостаточность глубины эмоциональных отношений, равнодушие к чувствам других людей в сочетании с неспособностью устанавливать и поддерживать эмоционально насыщенные, стабильные отношения;

3) стремление к получению простых удовольствий без определенного волевого усилия и труда. Эта особенность может сочетаться с повышенным стремлением к замещению ощущение пустоты состоянию измененного настроения, которое вызывает употребление алкоголя, токсических или наркотических веществ;

4) неустойчивое настроение со склонностью к раздражительности, гневных реакций, состояний внутреннего напряжения в сочетании с неадекватным, аффективно-агрессивным реагированием на конфликтные ситуации, склонность к индивидуальной и особенно групповой жестокости;

5) индифферентное или пренебрежительное отношение к общечеловеческим ценностям, легкое усвоение навыков асоциального поведения и общий социально-правовой нигилизм;

6) эгоцентризм с чувством правомерности своего асоциального поведения и постоянным стремлением к ее оправдание или к обвинению окружающих в последствиях своих поступков;

7) отсутствие чувства вины за серьезные последствия своих поступков;

8) повышенная чувствительность к воздействию взрослых правонарушителей или к действиям группы.

Диагностику расстройств поведения осуществляется на основании клинических диагностических критериев МКБ-10, психологических диагностических критериев и с помощью других параклинических методов исследования.

Клинические диагностические критерии расстройств поведения по МКБ-10

Наблюдают устойчивый паттерн поведения, который характеризуется повторением действий, нарушающих основные права других людей или важные нормы или правила, за не менее 6 мес. Такой пациент демонстрирует большинство из следующих форм поведения и реагирования (адаптированный вариант критериев, изложенных П.В. Волошиным, В. М. Пономаренко, В. С. Подкорытов и др., 2001):

1. Часто вспышки гнева.

2. Часто противоречит взрослым.

3. Часто не выполняет требования взрослых или открыто нарушает правила.

4. Часто, причем демонстративно, совершает поступки, которые являются неприятными для других людей.

5. Систематически пытается переложить свою вину на других.

6. Легко обижается на слова и действия окружающих.

7. Часто сердится или негодует.

8. Часто проявляет злопамятность или мстительность.

9. Часто говорит неправду.

10. Часто бьется.

11. В драке применяет оружие, способное причинить человеку значительный ущерб (кирпич, чем, огнестрельное оружие).

12. Несмотря на запрет родителей, часто остается на улице после того, как наступила темнота.

13. Есть очень жестоким к другим людям.

14. Есть жестоким к животным.

15. Специально портит чужие вещи.

16. Специально зажигает огонь с риском причинить вред другим.

17. Ворует ценные вещи из дома или из других мест (магазинов, складов).

18. Часто прогуливает занятия в школе.

19. Убегает из дома.

20. грабитель помещения, автомобили, выхватывает из рук прохожих кошельки, мобильные телефоны и др.

21. Заставляет к половым отношениям.

22. Всячески преследует других лиц, причиняет им боль.

Расстройство поведения, ограничивается кругом семь 7 (F91.0)

Имеющиеся общие критерии расстройства поведения, но они проявляются только в семейной обстановке, при этом социальные отношения ребенка вне семьи - в пределах нормы.

Несоциализированным расстройство поведения (F91.1)

Наблюдают отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников (это отличает этот вид расстройства поведения от социализированных нарушений поведения), что проявляется: олицетворением от других детей и (или) непопулярностью среди них, отсутствием близких друзей или постоянных эмпатических взаимных связей со сверстниками. В отношениях со взрослыми тенденция к проявлению несогласия, жестокости и возмущение. Склонны к хулиганству, чрезмерной раздражительности, грубости, индивидуализма и неадекватного сопротивления авторитетам, взрывов гнева и неконтролируемой ярости с разрушением имущества, поджогами, жестокости к другим детям и животных.

Социализированный расстройство поведения (F91.2)

Для него характерны: антисоциальное активность на фоне адекватных, длительных взаимоотношений с детьми примерно того же возраста. Часто, но не всегда, такие несовершеннолетние совершают делинквентные или другие диссоциальное поступки, создают группы подобных сверстников, в среде которых формируется субкультура, одобряет такую деструктивное поведение. Однако это не является необходимым требованием для установки подобного диагноза. Лицо с социализированным расстройством поведения может входить и в состав неделинквентнои группы сверстников, но осуществлять антисоциальные действия за ее пределами. Наблюдают тенденцию к плохим взаимоотношениям с теми взрослыми, которые занимают руководящие должности, с другими же складываются нормальные отношения. Эмоциональные расстройства на имеют бурных проявлений, нарушения поведения могут (или нет) проявляться в семье.

Оппозиционно-дерзкий расстройство (Р91.3)

Клинические диагностические критерии: постоянно негативистична, враждебная провокационная и грубое поведение, наблюдаемое преимущественно в препубертатный период. Она не является нормальной для ребенка этого возраста и не соответствует социокультурным условиям проживания таких подростков. Отмечают частое и активное игнорирование общественных правил, просьб взрослых и умышленно приставания другим людям, чрезмерную впечатлительность и безосновательное обвинение других за свои собственные ошибки и трудности. Наблюдают низкий уровень фрустрационной толерантности, легкую потерю самообладания, провокационное поведение, нежелание конструктивного взаимодействия с другими.

Психологические критерии диагностики расстройств поведения

Для определения типов и внражсности акцентуации характера или вариантов психопатического развития в подростковом возрасте применяют методику "Патохарактеро- логический диагностический опроса вал ьник" (А.Е. Личко) и личностный опросник Шмишека, для выявления структуры личностного конфликта - личностный опросник Роджерса.

Особенности семейного воспитания определяют с помощью теста родственных отношений. Аналогичные исследования проводят для изучения личностных черт родителей.

Параклинические диагностические критерии расстройств поведения

Специфических нарушений ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ при этих расстройствах не обнаружено. Основой установления диагноза должно быть клинико-психопатологическое исследование, а параклинические методы имеют значение для определения наличия сопутствующей патологии и для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика расстройств поведения

Расстройства поведения могут возникать при депрессивных и маниакальных состояниях, шизофрении, расстройствах личности, вследствие органического поражения центральной нервной системы и при легкой умственной отсталости. В этих случаях диагностику облегчает тщательный анализ анамнестических данных (преморбидные особенности личности, наследственная отягощенность эндогенной патологией, сведения о перенесенной черепно мозговую травму или иное органическое поражение головного мозга, о врожденный или приобретенный на ранних этапах развития ребенка дефект интеллекта и т.д.) и ведущих психопатологических проявлений (наличие симптомов аффективного расстройства, основных признаков шизофрении, проявлений церебрастении, низкого уровня интеллекта).

Лечение расстройств поведения

Лечение расстройств поведения должно быть комплексным, включать психотерапевтическую коррекцию и медикаментозную терапию. Если нет "биологического почвы", основным методом лечения является психотерапия, которую проводят в условиях медико-психо-логических кабинетов детских поликлиник, психолого-медико-социальных центров и детских и подростковых консультативных центров. При наличии "биологической почвы" лечение проводят полустационарно в открытых учреждениях психиатрического профиля (реабилитационные отделения, дневные стационары при психоневрологических диспансерах) в психолого-медико-социальных центрах и медико-психологических кабинетах детских поликлиник (при умеренной выраженности поведенческих расстройств), за выраженной агрессии или ажитации показано лечение в условиях психиатрического стационара. Продолжительность лечения в амбулаторных условиях - по показаниям, к достижению состояния компенсации, в условиях стационара и полустационар - А -12 нед. Фармакотерапии назначают только в случае выраженных поведенческих расстройств, а также при наличии сопутствующих эмоциональных расстройств и соматовегетативных нарушений. Преимущественно используют седативные средства мягкого действия из растительного сырья: персен, экстракт валерианы, Хомвио-Нервина, ново-пас- сит, а также отвары из травы пусгирнику, корня валерианы или специальных сборов успокоительных трав, которые выпускает фармацевтическая промышленность.

В случае их неэффективности могут быть использованы транквилизаторы бензодиазе- пинового ряда с вегетостабилизувальною действием: феназепам, медазепам, диазепам, лора- зепам и их аналоги. При отсутствии положительной динамики в психическом состоянии на фоне терапии вышеуказанными средствами в течение 2-3 нед. или в случае развития парадоксальной реакции на эти препараты, их заменяют нейролептиками мягкого действия в небольших дозах: неулептил, терален, тиоридазин. Импульсивность эксплозивных аффективных реакций, их частая повторяемость могут быть показанием для дополнительного назначения карбамазепина. Все лекарственные средства применяют в возрастных дозах с учетом массы тела больных.

Если расстройства поведения формируются на фоне декомпенсации резидуальной-ных ночной недостаточности центральной нервной системы, проводят рассасывающее и дегидратационную терапию, назначают ноотропы и ГАМК-ергические препараты (пираце- там, фенибут, пантогам, пикамилон и др.).

Однако центральным звеном лечебного воздействия при расстройствах поведения является психотерапевтический комплекс, включающий разнообразные методы и методические приемы: одновременное или последовательное применение рациональной, семейной, гипносуггестивной, личностных-реконструктивной психотерапии, аутогенной тренировки, психотерапии творческим выражением и др.

Обязательным компонентом системы лечебно-реабилитационных мероприятий является ко- рекцийно-психотерапевтическая работа с детьми или подростками, задачами которой является выведение детей или подростков из-под негативного влияния микросреды, их социализация с формированием положительных интересов (учебных, профессиональных, спортивных и т.д.), организация досуга, профориентация. Осуществлять соответствующие мероприятия должны психологи, специализирующиеся в области педагогической психологии, и педагоги.

Устранение негативных последствий дезадаптации подростков требует использования специальных программ ресоциализации. X. Ремшмидт (2001) рекомендует пять вариантов реабилитационных программ для несовершеннолетних с проблемами социальной дезадаптации, которые соответствуют типам подростков с асоциальным поведением:

1. Программы творческой реализации. их задача - демонстрация детям их индивидуальности и ценности для общества через творческую реализацию. Они подходят и для работы с детьми из благополучных семей с нормальным уровнем интеллекта без выраженных нарушений семейных отношений.

2. Программы трудовой реализации. В рамках этих программ основной акцент делают на получении детьми трудовых и профессиональных навыков. их используют в работе с подростками с пониженным интеллектом и органической патологией мозга. При этом требуется вмешательство со стороны психиатра, который должен вести лечебную работу параллельно с программой социальной реабилитации.

3. Программы социальной реализации. Они оптимальные для подростков, входящих в группы риска совершения криминальных актов, и потребует привлечения в социальные меры на уровне школы, клубов по интересам, спортивных секций и т.

4. Программы ресоциализации включают два этапа. На первом этапе в основном решают педагогические и медицинские задачи, на втором - задача в рамках программ 1 и 2. Они целесообразны для подростков с нарушениями семейных отношений, грубой педагогической запущенностью и устойчивой криминальной активностью. На первом этапе подростки получают лечение и овладевают навыками обучения. На втором этапе в отношении подростков с нормальным уровнем интеллекта реализуют программу творческой реализации, а для подростков с интеллектуальной недостаточностью - программу трудовой реализации.

5. Комплексные программы ресоциализации используют для подростков, страдающих наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом, в том числе для тех, которые осуждены к лишению свободы и отбывающих наказание.

Проблема профилактики преступности среди несовершеннолетних с расстройствами поведения является социально значимой, учитывая значительную распространенность явлений семейной, школьной и социальной дезадаптации в детско-подростковой среде, а также в связи с выра- женистю ее последствий в виде зависимости от психоактивных веществ и повышенной уголовной активности таких детей и подростков.

Прогноз при расстройствах поведения

Прогноз при расстройствах поведения у подростков не всегда благоприятный. Опозицийно- дерзкий и несоциализированным расстройства со временем могут перейти в диссоциальное расстройство личности (Р60.2). Среди больных с расстройствами поведения отмечают высокую вероятность возникновения алкоголизма, наркомании, токсикомании и преступности, в частности подростковой. Последний оказывают особенно важное значение из-за роста криминогенной активности среди несовершеннолетних. Наблюдают омоложение лиц, совершивших преступление с особой жестокостью. Значительна вероятность рецидивов преступления у подростков. Все это обуславливает особое значение своевременной диагностики и лечения пове- Динково расстройств, которые обычно начинаются в детском и подростковом возрасте.

Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов .

Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.

СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни . В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.

По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни . Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым .

По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение . СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.

Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.

Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) . Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором .

Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.

Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия .

Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).

Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени .

Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) (табл.).

При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).

Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:

Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):

Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

Часто нарушена организация заданий и деятельности;

Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

Часто легко отвлекается на внешние стимулы;

Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

Гиперактивность (требуется не менее трех признаков):

Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;

Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

Импульсивность (требуется не менее одного признака):

Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Симптомы зависят от принадлежности СДВГ к тому или иному типу. Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб (родителей) и регистрации признаков имеющихся нарушений (по критериям действующей МКБ-10) не ранее 5-6-летнего возраста) .

«Чистые» формы СДВГ встречаются не так часто, как сочетание СДВГ с дополнительными нарушениями обучения, моторики и/или общения.

Нарушения обучения делятся на следующие основные категории: нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также дизортография (проблемы с распознаванием символов и их расположением, незаменимых для правописания) .

Нарушения моторного умения преимущественно ограничиваются проблемами с развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической активностью, требующей определенного уровня умений и подготовленности) .

Коммуникативные нарушения при СДВГ предусматривают следующие 4 категории: нарушение экспрессивной речи, смешанное нарушение рецептивно-экспрессивной речи, нарушения фонации и заикание. Эти состояния отмечаются примерно у 5-10% детей школьного возраста .

Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к употреблению интоксикантов и антисоциальному поведению .

По мере взросления у пациентов с СДВГ основной проблемой постепенно становится дефицит внимания; обычно признаки гиперактивности и импульсивности у них постепенно уменьшаются.

В лечении СДВГ используются принципы модификации поведения, а также дифференцированные стратегии обучения. В ряде стран довольно широко применяются фармакологические средства, относящиеся к стимуляторам ЦНС (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин), трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин), клонидин (центральный альфа2-адреностимулятор), более новые антидепрессанты (бупропион) и анксиолитики (буспирон). Стимуляторы ЦНС (метилфенидат, амфетамины) по состоянию на начало 2010 г. в нашей стране не зарегистрированы; применение клонидина, антидепрессантов и анксиолитиков имеет серьезные возрастные ограничения и сопровождается большим числом побочных эффектов .

Более новым препаратом для лечения СДВГ является атомоксетин, лечебный эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на рецепторном уровне. Препарат атомоксетин (Страттера), единственное предназначение которого заключается в лечении СДВГ, прошел клинические испытания, зарегистрирован в РФ в 2005 г. и успел хорошо себя зарекомендовать в России.

Страттера используется с 6-летнего возраста, выпускается в форме капсул (по 10, 18, 25, 40 и 60 мг). Препарат предназначен для однократного (в утренние часы) или двукратного (утро и поздний день/ранний вечер) приема. При назначении детям с массой тела < 70 кг рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг, в дальнейшем терапевтическая доза наращивается до 1,2 мг/кг (не ранее чем через 3 дня); максимальная доза — 1,8 мг/кг или 120 мг/сут (не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения). Для детей с массой тела > 70 кг и взрослых начальная доза составляет 40 мг/сут, терапевтическая — 80 мг/сут (не ранее чем через 3 дня), максимальная доза — 120 мг/cут (не ранее чем через 2-4 недели после начала терапии) . Рекомендуемая продолжительность лечения не должна быть менее 6 месяцев.

При отсутствии возможности обеспечить лечение препаратом атомоксетин назначают средства ноотропного и/или нейрометаболического действия, поливитаминные препараты, а также седативные и сосудистые средства . Лечение коморбидных состояний проводится в соответствии с их ведущими проявлениями .

Из немедикаментозных методов лечения, помимо методов психотерапии, используется метод биологической обратной связи, а также методы диетотерапии . Так, Schnoll R. и соавт. (2003) считают, что характер питания при лечении СДВГ является «нередко игнорируемым, но важным» аспектом . Имеются основания рассматривать пищевую аллергию как потенциальную причину формирования гиперактивности. В 1980-х гг. было продемонстрировано, что гипоаллергенные диеты c исключением цельных потенциально аллергенных продуктов приводили не только к коррекции симптомов СДВГ, но и к улучшению настроения и уменьшению аллергической симптоматики. В дополнение к этому у наблюдаемых пациентов отмечалось улучшение по другим симптомам (головная боль, мигрень, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения), что предполагает иммунологический компонент действия гипоаллергенных диет. При СДВГ наибольшее распространение получила «низкосалицилатная» диета Файнголда, основанная на принципе максимального исключения из рациона продуктов питания с пищевыми добавками, синтетическими пищевыми красителями, а также сахара и искусственных подсластителей . Диета Файнголда — лечебный режим питания, при котором исключаются продукты, содержащие натуральные салицилаты (яблоки, абрикосы, вишня, ежевика, малина, клубника, крыжовник, виноград и изюм, апельсины и другие цитрусовые, нектарины, сливы и чернослив, огурцы, помидоры, орехи и т. д.) . Рекомендуется избегать продуктов питания и блюд, содержащих искусственные ароматизаторы и красители (мороженое, маргарин, мучные изделия промышленного производства — кроме хлеба, конфеты, карамель, жевательная резинка, гвоздика, джемы, желе, копченые колбасы и сосиски и т. д.). Исключаются все газированные напитки, а также все виды чая. Низкосалицилатная диета Файнголда сопровождается ограниченным поступлением витамина С (требуется коррекция).

О том, что потребление сахара (сахарозы) и продуктов с высоким его содержанием может вызывать СДВГ, ранее сообщали Кrummel D.?A. и соавт. (1996) . Поэтому целесообразно снижение потребления сладостей, ограничение сахара (в два раза) и повышение в рационе доли более сложных углеводов при СДВГ у детей школьного возраста.

Витаминотерапия является обязательным элементом лечения СДВГ (профилактика витаминодефицитных состояний, коррекция когнитивного дефицита) . Имеется опыт положительного применения при СДВГ поливитаминных препаратов с лецитином (последний принимает активное участие в процессах переноса через биологические мембраны физиологически активных веществ, включая витамины) .

В качестве одного из вариантов витаминотерапии в сравнительно недавнем прошлом рассматривались «мегавитамины» (назначение витаминных препаратов — ниацинамида, аскорбиновой кислоты, кальция пантотената и пиридоксина, в дозах, многократно превышающих физиологическую потребность), но Cott A. (1977) и Varley C. (1984) продемонстрировали, что такая тактика («ортомолекулярный» подход) не приводит к значительному уменьшению выраженности СДВГ, но может вызывать токсические эффекты (гипервитаминозы) . Поэтому помимо дотации аскорбиновой кислоты (влияет на реакции гидроксилирования), предусмотренной при диете Файнголда, в нейродиетологии при СДВГ применяются витамины В12 и фолаты (влияют на реакции трансметилирования), витамин В6 (влияет на поведенческие реакции) .

Адекватное лечение СДВГ (атомоксетин) способствует нормализации поведенческого паттерна пациентов и их академической успеваемости . С возрастом проявления СДВГ могут частично нивелироваться и/или трансформироваться, не исчезая полностью даже по достижении совершеннолетия.

Литература

Barkley R.?A. International consensus statement on ADHD // Clin. Child. Fam. Psychol. Rev. 2002. V. 5. P. 89-111.

Cиндром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 64 c.

Патофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 42 c.

Заваденко Н.?Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005. 256 с.

Barkley R.?A. Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children // Brain Dev. 2003. V. 25. P. 77-83.

Zuddas A., Cavolina P., Usala T. et al. Behavioural and cognitive phenotypes of attention deficit hyperactivity disorder // Neurodevelopmental disorders (Riva D., Beluggi U., Denckla M.?B., eds.). 2005. John Libbey Eurotext. Montrouge. P. 117-130.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. X. М., 2009.

Cтуденикин В.?М., Балканская С.?В., Курбайтаева Э.?М. и др. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и диета // Справочник педиатра. 2007. № 8. С. 18-27.

Schnoll R., Burshteyn D., Cea-Aravena J. Nutrition in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: a neglected but important aspect // App. Psychophysical Feedback. 2003. V. 28. P. 63-75.

Krummel D.?A., Seligson F.?H., Guthrie H.?A. Hyperactivity: is candy causal? // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 1996. V. 36. P. 31-47.

Громова О.?А., Красных Л.?М., Лиманова О.?А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2. № 4. С. 33-39.

Cott A. The orthomolecular approach to learning disabilities. San Rafael. Academic Therapy Publ. 1977.

Varley C. Diet and the behavior of children with attention deficit disorder // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1984. V. 23. P. 182-185.

Ramer J.?C. Attention-deficit disorder: an overview. In: Principles and practice of behavioural neurology and neuropsychology (Rizzo M., Eslinger P.?J., eds.) Philadelphia. W.?B.?Saunders. 2004. P. 903-915.

В. М. Студеникин , доктор медицинских наук, профессор
С. В. Балканская , кандидат медицинских наук
В. И. Шелковский , кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН , Москва

Синдро́м дефици́та внима́ния и гиперакти́вности (англ. attention deficit hyperactivity syndrome ), аббр. СДВГ , расстро́йство внима́ния с гиперакти́вностью или гиперакти́вное расстро́йство с дефици́том внима́ния (англ. attention deficit hyperactivity disorder , аббр. ADHD ) - неврологическо -поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте . Проявляется такими симптомами , как трудности концентрации внимания , гиперактивность и плохо управляемая импульсивность . Также при склонности к СДВГ у взрослых возможны снижение интеллекта и трудности с восприятием информации.

СДВГ и его лечение вызывает много споров начиная уже с 1970 годов . В существовании СДВГ сомневается ряд медиков, учителей, политиков, родителей и средств массовой информации. Некоторые считают, что такого заболевания, как СДВГ, не существует вообще, однако их противники полагают, что существуют генетические и физиологические причины данного состояния. Некоторые исследователи настаивают даже на влиянии климатических факторов в развитии СДВГ у детей .

Классификация

• Расстройство дефицита внимания/гиперактивности: преобладание дефицита внимания - СДВГ-ПДВ или СДВГ-ДВ (англ. attention-deficit/hyperactivity disorder: predominantly inattentive presentation , код 314.00/F90.0)
• Расстройство дефицита внимания/гиперактивности: преобладание гиперактивности и импульсивности - СДВГ-ГИ или СДВГ-Г (англ. attention-deficit/hyperactivity disorder: predominantly hyperactive/impulsive presentation , код 314.01/F90.1)
• Расстройство дефицита внимания/гиперактивности: смешанный тип - СДВГ-С (англ. attention-deficit/hyperactivity disorder: combined presentation , код 314.01/F90.2).
• Другое уточнённое расстройство дефицита внимания/гиперактивности (англ. other specified attention-deficit/hyperactivity disorder , код 314.01/F90.8).
• Неуточнённое расстройство дефицита внимания/гиперактивности (англ. unspecified attention-deficit/hyperactivity disorder , код 314.01/F90.9).

• 6A05.0: Представлена преимущественно невнимательность.
• 6A05.1: Представлена преимущественно гиперактивность-импульсивность.
• 6A05.2: Смешанный тип.
• 6A05.Y: Другой уточнённый тип.
• 6A05.Z: Неуточнённый тип.

Распространённость

Импульсивность

Одним из главных признаков СДВГ, наряду с нарушениями внимания, является импульсивность - недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Клинически эти дети часто характеризуются как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. В результате они очень небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны. Такие дети зачастую не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные или разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определёнными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. В результате нередки несчастные случаи с отравлениями и травмами. Дети с СДВГ могут легкомысленно и беспечно повредить или уничтожить чью-либо собственность значительно чаще, чем дети без признаков СДВГ.

Одна из трудностей в диагностировании СДВГ - то, что он часто сопровождается другими проблемами. Небольшая группа людей с СДВГ страдает редким расстройством, называемым синдром Туретта (комбинированные голосовые и множественные двигательные тики) .

Диагностические критерии

Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-5

Невнимательность

1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях: из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности (например, пропускает детали, работа неточная).
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр (например, с трудом остаётся сосредоточенным во время лекций , разговоров или длительного чтения).
3. Часто складывается впечатление, что ребёнок не слушает обращённую к нему речь (например, кажется что умственно он в другом месте, даже в отсутствие какого-либо очевидного отвлечения).
4. Часто не следует инструкциям и не завершает школьные задания, обязанности или рутинные операции на рабочем месте (например, начинает задания, но быстро теряет фокус и легко отвлекается).
5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения задач и других видов деятельности (например, затруднение в управлении последовательными задачами, затруднение хранения материалов и вещей в порядке; беспорядочная, неорганизованная работа, плохое управление временем, невыполнение сроков).
6. Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьная или домашняя работа, для старших подростков и взрослых - подготовка отчётов, заполнение бланков, анализ длинных документов).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, школьные материалы, карандаши, книги , инструменты, кошельки , ключи , документы, очки , мобильные телефоны , зонты, перчатки, кольца или браслеты, которые снял на время).
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы (для старших подростков и взрослых может включать отвлечённые мысли).
9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях (например, выполнение обязанностей, выполнение поручений, у старших подростков и взрослых - обратные звонки, оплата счетов, назначение встреч).

MOXO является компьютерным тестом для диагностики симптомов СДВГ у детей, подростков и взрослых. Тест существует в двух версиях, которые рассчитаны на детскую (6-12 лет) и взрослую аудиторию (13-70 лет) .

Тест представляет собой программу, которая состоит из восьми уровней. В процессе прохождения теста, на экране появляются целевые и не целевые раздражители, на которые испытуемый соответственно должен реагировать нажатием пробела или наоборот - отсутствием каких-либо действий .

Особенность теста состоит в том, что в процессе его прохождения на экране с помощью визуальных анимаций и звуковых эффектов возникают раздражители, идентичные раздражителям реальной жизни. Использование таких раздражителей позволяет достигнуть высокой точности диагностики симптомов СДВГ (на 90 %) .

Результатами теста выступают численные значения симптомов СДВГ, а также графики активности испытуемого на каждом из 8 этапов тестирования. Графики активности позволяют специалисту расшифровать влияние аудиальных, визуальных и комбинированных раздражителей на общий профиль внимания испытуемого и на каждый из четырёх критериев СДВГ по классификации DSM-5: внимательности, согласованности действий, импульсивности и гиперактивности .

Диагностические критерии СДВГ по классификации МКБ-10

Начало расстройства должно быть до 7 лет, продолжительность его не менее 6 месяцев, а коэффициент интеллекта (IQ) пациента выше 50 .

СДВГ у взрослых

Многие взрослые, у которых СДВГ не был выявлен в детстве, не осознают, что именно это и есть причина их неспособности сохранять внимание, трудностей в изучении нового материала, в организации пространства вокруг себя и в межличностных отношениях.

Американское исследование 2006 года (т. н. Гарвардское исследование), включившее немногим более 3 тысяч человек, позволило его авторам рассчитать ожидаемую распространённость СДВГ в 4,4 % во взрослой популяции (диагноз по критериям DSM-IV). Более высокая распространённость СДВГ выявлялась, если обследуемый являлся мужчиной, этническим европейцем, безработным и женатым в прошлом . В несколько более раннем исследовании (тоже в США, 966 взрослых обследованных) распространённость СДВГ среди взрослых была установлена в 2,9 % для СДВГ в узком понимании (Narrow ADHD, установлен по критериям DSM-IV) и 16,4 % для СДВГ в расширенном толковании (диагноз ставился с учётом ряда дополнительных, подпороговых критериев) . С возрастом распространённость СДВГ у взрослых снижается .

Распространённость СДВГ у взрослых существенно зависит от наличия сопутствующих психологических проблем и заболеваний: по данным мексиканского исследования 2007 года наличие СДВГ было установлено у 5,37 % обследуемых из общей популяции (обследовано 149 человек) и у 16,8 % амбулаторных пациентов психиатров с непсихотическими психиатрическими заболеваниями (обследован 161 человек). Особенно примечательно, что среди психиатрических пациентов половые различия в распространённости СДВГ оказались «перевёрнутыми» по отношению к СДВГ в общей популяции и среди детей: СДВГ был установлен у 21,6 % пациенток-женщин и только у 8,5 % пациентов-мужчин .

Методы лечения СДВГ

В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Используются методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. Медикаментозная терапия назначается по индивидуальным показаниям в случаях, когда нарушения поведения и когнитивных функций не могут быть преодолены немедикаментозными методами .

В США для лечения детей используется протокол WWK3 , а для лечения взрослых протокол WWK10 . В том числе для лечения детей разрешено применение

Синдром гиперактивного ребёнка — расстройство, характеризующееся дефицитом внимания, импульсивностью и гиперактивностью. Проявляется слабой успеваемостью в школе, проблемами в отношениях со сверстниками, частыми конфликтами с родителями. Частота. Наблюдают у 3-5% детей школьного возраста, у мальчиков — в 5 раз чаще.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины

Этиология . Наследственная предрасположенность. Незрелость нервной системы. Нарушения обмена дофамина в ЦНС. Токсины (свинец), пищевые красители и салицилаты. Психологические факторы. Повышенные требования общества и учителей. Нарушения пуринового обмена.

Генетические аспекты (143465, Â или полигенное). Усвоение глюкозы разными отделами мозга ниже контроля на 8%. Генные дефекты не найдены (один из кандидатов — транспортёр дофамина DAT1).

Факторы риска. Пренатальные факторы.. Преэклампсия.. Употребление потенциально тератогенных ЛС, наркотических веществ, алкоголя, а также курение. Низкая успеваемость. Расстройства настроения. Оппозиционное поведение.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Дефицит внимания.. Неспособность сосредоточить внимание и совершение легкомысленных ошибок при выполнении некоторых видов деятельности (игра, учёба, работа и т.д.) .. Неспособность слушать собеседника.. Неспособность организовать свою деятельность, выполнять школьные задания, домашнюю работу или свои обязанности на рабочем месте, не обусловленная оппозиционным поведением или непониманием инструкций.. Избегание или неохотное выполнение заданий, требующих длительного умственного напряжения.. Частые потери предметов, необходимых для выполнения определённого вида деятельности, забывчивость.. Повышенная отвлекаемость на внешние малозначимые раздражители.

Гиперактивность.. Неусидчивость.. Суетливость.. Многоречивость

Импульсивность.. Нетерпеливость.. Неспособность завершить начатое дело до конца.. Стремление вторгаться в различные ситуации (например, вмешиваться в разговор или игры) .. Часто совершает опасные для жизни действия, не задумываясь о последствиях.

Диагностика

Методы исследования. Лабораторные методы.. Определение содержания свинца для исключения свинцовой интоксикации.. Исследование функции щитовидной железы.. ОАК для исключения анемии. Специальные методы.. ЭЭГ.. Психологическое тестирование.. Исследование функций зрения и слуха.

Дифференциальная диагностика. Умственная отсталость. Тревожные расстройства. Оппозиционное поведение. Синдром Туретта. Неспособность к обучению специфическая. Нарушения речи и слуха. Отравление свинцом. Реакция на медикаментозную терапию (анорексанты, антигистаминные препараты, теофиллин, фенобарбитал) . Гипертиреоз. Абсансы.

Лечение

Лечение . Специальное обучение (например, обучение в классе с меньшим числом учеников) . Поведенческая терапия, направленная на увеличение числа структур в окружающей среде, положительное усиление (стимуляция поощрением и вознаграждением), консультирование и когнитивные подходы с акцентом на релаксацию и/или самоконтроль. Лекарственная терапия играет второстепенную роль, назначение её возможно лишь при отсутствии эффекта от применения поведенческой терапии и специального обучения.. Психостимуляторы... Мезокарб (детям старше 6 лет) — 2,5-5 мг в 2 приёма в первую половину дня... Пемолин — 18,75-37,5 мг/сут... Декстроамфетамин (детям старше 3 лет) в начальной дозе 2,5 мг/сут, последующим увеличением на 2,5 мг/сут до достижения эффекта.. При неэффективности психостимуляторов или при сопутствующих расстройствах настроения — ТАД, например кломипрамин 20-30 мг/сут.. Клонидин по 4-5 мкг/сут — при тиках.

Течение и прогноз. Средний возраст начала заболевания — 3 года. В 20% случаев симптомы расстройства сохраняются в течение всего взрослого периода жизни. Ремиссии наступают между 12 и 20 годами.

Синонимы. Гиперкинетический импульсивный синдром. Нарушение внимания с гиперактивностью

МКБ-10 . F90 Гиперкинетические расстройства

СДВГ — это полиморфный клинический синдром, главным проявлением которого является нарушение способности ребенка контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в двигательную гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность. На слове полиморфный хочется сделать особое ударение, поскольку в действительности нет двух одинаковых детей с СДВГ, у этого синдрома много лиц и широкий спектр возможных проявлений.

Это психиатрическое расстройство — его причиной, вопреки распространенным мифам, являются особенности строения и функционирования головного мозга, а не плохое воспитание, аллергия и т.п. Настоящая причина состоит либо в генетических факторах (в преобладающей части случаев), либо в перинатальном поражении центральной нервной системы. Именно поэтому СДВГ — это нарушение развития, а не просто «невинные» особенности темперамента ребенка, и его проявления присутствуют с раннего детства, они «встроены» в темперамент ребенка, а не приобретаются со временем и не носят временный характер. В этом СДВГ отличается от «эпизодических» психиатрических расстройств, например, таких как депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство и других. О расстройстве мы говорим потому, что такие черты, как гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены несоответственно возрасту ребенка, и эти черты приводят к серьезным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Этот пункт нуждается в дополнительных объяснениях, поскольку такие черты, как двигательная активность, невнимательность, импульсивность являются нормальными (особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей с так называемым «активным» темпераментом эти черты выражены сильнее. Однако если они в целом не создают для детей и их окружения больших проблем — ни в семье, ни в школе, ни в среде ровесников и не приводят к нарушениям поведения, учебы, социального развития, то об СДВГ речь не идет. СДВГ — крайнее проявление спектра «активного» темперамента, при котором гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены настолько сильно, что значительно затрудняют обучение, социальную адаптацию и в целом психологическое развитие ребенка. Это специфическая характеристика СДВГ, поскольку, в отличие от многих других расстройств, сопровождающихся аномальными проявлениями (например, галлюцинации при шизофрении), СДВГ является скорее спектральным расстройством, чрезмерным проявлением особенностей, характерных и для нормального поведения. Это создает определенные трудности в диагностике, особенно при легких формах СДВГ, ведь граница между нормой и патологией очень условна... В этом СДВГ можно сравнить с другими спектральными медицинскими расстройствами, в частности, ожирением — границы между нормальным весом, избыточным весом, и ожирением как болезнью довольно условны; впрочем, реальность ожирения как болезни невозможно недооценить или отвергнуть.

Эта особенность СДВГ дает и определенную возможность дестигматизации таких детей, позволяет представлять родителям и детям эту проблему не как психиатрический диагноз-ярлык, указывающий на их «дефективность» и «анормальность» (в украинском обществе, как и в обществах большинства постсоветских стран стигматизация лиц с психиатрическими расстройствами, к сожалению, очень распространена), а скорее как расстройство, являющееся продолжением спектра активного темперамента, при этом, конечно, не преуменьшая ни реальности нарушения и связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства.

СДВГ — нарушение развития, и его можно сравнить с другими нарушениям развития, например, с умственной отсталостью. При умственной отсталости уровень интеллектуального развития ребенка ниже, чем у ровесников, и это приводит к трудностям, связанным с социальной адаптацией, самостоятельностью и т.п. Взрослея, такой ребенок приобретает новые знания, его интеллектуальный уровень повышается, но все равно остается ниже, чем у ровесников. При СДВГ нарушается контроль, способность головного мозга к организации и самоконтролю поведения. Соответственно, с возрастом у детей с СДВГ эта способность также улучшается, однако остается ниже, чем у ровесников. Согласно данным последних исследований (их подробный анализ представлен в главе об этиологии расстройства) у детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается согласно тем же особенностям и закономерностям, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30—40% от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.

Спектральность СДВГ стала причиной наличия разных представлений в детской психиатрии относительно тех границ спектра, которые можно, собственно, называть расстройством. Существует две наиболее распространенные диагностические классификации — DSM-ІV и МКБ-10, которые несколько по-разному подходят к диагностике СДВГ. Границы DSM-ІV шире и включают также и те более легкие формы расстройства, где присутствуют лишь симптомы нарушения внимания или же только гиперактивности—импульсивности. Соответственно, в этой системе существует три подвида СДВГ: комбинированная форма, форма с доминирующим нарушением внимания и с доминирующей гиперактивностью—импульсивностью.

Критерии МКБ-10 более узкие, строгие (в этой системе как синоним СДВГ употребляется термин гиперкинетическое расстройство) и охватывают только те более тяжелые формы расстройства, которые соответствуют комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV.

Неудивительно, что в клинической практике система DSM-ІV используется чаще, ведь она позволяет идентифицировать и более легкие формы СДВГ и правильно выбирать методы коррекции, поскольку эти условно «легкие» формы тем не менее могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Впрочем, вопрос существования подтипов СДВГ, их этиопатогенетического и прогностического различий находится сегодня в фокусе научных исследований, и в ближайшее время это, возможно, приведет к новому пониманию природы расстройства и его полиморфности, а также к изменениям в системе классификации.

Сейчас же важно осознать, что суть диагностических ярлыков не в том, чтобы «навешивать» их на детей, переставая при этом видеть индивидуальность в ее неповторимости, а в том, чтобы иметь возможность понимать особенности конкретного ребенка и знать, как ему помочь в преодолении трудностей.

Диагностические критерии СДВГ/гиперкинетических расстройств по международной классификации болезней (МКБ-10, ВОЗ, 1999)

/F90/ Гиперкинетические расстройства

Расстройства, относящиеся к этой группе, характеризуются ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо поддающегося регуляции поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием у ребенка настойчивости в выполнении задач, причем эти характеристики поведения отличаются постоянством в различных ситуациях и с течением времени.

Считается, что конституциональные аномалии играют ключевую роль в генезе этих расстройств, однако их специфическая этиология до настоящего времени остается неизвестной. В последние годы для обозначения этих синдромов предлагалось использовать диагностический термин «синдром дефицита внимания». Он так и не был внедрен, поскольку подразумевал наличие знаний о психологических процессах, которыми мы пока не обладаем. Этот термин предполагал и включение в его сферу тревожных, чем-то озабоченных, «мечтательных» или апатичных детей, также отличающихся сниженным вниманием, возникшим в связи с совершенно другими проблемами (нарушениями). Тем не менее совершенно ясно, что с точки зрения поведения проблемы расстройства внимания составляют центральную особенность гиперкинетических расстройств.

Гиперкинетические расстройства всегда начинаются на ранних этапах развития (обычно в течение первых пяти лет жизни). Их основными характеристиками являются отсутствие настойчивости в занятиях, требующих использования когнитивных функций, и тенденция переходить от одного вида деятельности к другому, не завершая начатых дел. Наряду с этим типична дезорганизованная, почти не управляемая, чрезмерная активность. Эти проблемы обычно продолжаются на протяжении всех школьных лет, а иногда и во взрослом возрасте, однако у многих лиц, страдающих этими расстройствами, наблюдается улучшение состояния, касающееся как поведения, так и внимания.

Перечисленные нарушения могут сочетаться со многими другими отклонениями. Гиперактивные дети зачастую проявляют безрассудство и импульсивность, подверженность несчастным случаям и травмам. Нередко они навлекают на себя неприятности и наказания — скорее из-за необдуманного нарушения правил, чем вследствие сознательного пренебрежения ими или намеренного непослушания. Во взаимоотношениях со взрослыми этим детям нередко свойственна социальная расторможенность, излишняя развязность в общении, им недостает естественной осторожности и сдержанности. У своих сверстников они обычно не пользуются популярностью, их недолюбливают, что может, в конце концов, привести к социальной изоляции. Среди этих детей распространены когнитивные нарушения, непропорционально часто встречаются специфические задержки моторного и речевого развития.

Частота гиперкинетических расстройств у мальчиков в несколько раз превышает их частоту у девочек. Нередко этим расстройствам сопутствуют затруднения при чтении (и/или другие трудности в учебе).

Диагностические критерии

Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для установления диагноза необходимо наличие обоих из них, и они должны проявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в клинике).

Нарушение внимания выражается в том, что ребенок прерывает выполнение заданий на середине и не доводит до конца начатые дела, постоянно переходит от одного занятия к другому, и выглядит это так, будто он теряет интерес к предыдущему делу, отвлекаясь на следующее (хотя результаты лабораторных исследований не всегда показывают значительную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Такой дефицит настойчивости и внимания следует принимать во внимание при диагностике, только если он является чрезмерным для ребенка данного возраста и с соответствующим коэффициентом интеллектуального развития.

Чрезмерная активность подразумевает избыточную подвижность и непоседливость, особенно в ситуациях, требующих относительного покоя. В зависимости от ситуации ребенок может бегать и прыгать, вскакивать с места, когда следует сидеть, чересчур много разговаривать и шуметь, или беспокойно двигать руками и ногами, вертеться и ерзать на стуле. Стандартом для диагностики должна являться гиперактивность ребенка в сравнении с тем, что ожидается в ситуации и с другими детьми того же возраста и уровня интеллектуального развития. Эта особенность поведения становится особенно заметной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокого уровня самоконтроля поведения.

Сопутствующие симптомы недостаточны и даже необязательны для установления диагноза, но помогают в его подтверждении. Расторможенность в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, угрожающих опасностью, и импульсивное нарушение социальных правил (проявляющееся, например, в том, что ребенок вмешивается в дела других людей или мешает им, «выпаливает» ответ, когда вопрос еще не задан до конца, не может подождать своей очереди), — все эти особенности характерны для детей с данным расстройством.

Характерные проблемы с поведением должны отличаться ранним началом (до 6 лет) и стойкостью во времени. Вместе с тем, до поступления в школу гиперактивность трудно распознать из-за широкого диапазона вариантов нормы: только наиболее выраженные ее формы приводят к установлению данного диагноза детям дошкольного возраста.

Выводы

• Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
• При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
• СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума «активного» темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
• С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
• Две основные диагностические системы DSM-ІV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.