Методы скрининга на рак толстой кишки. Как распознать рак толстой кишки на ранних стадиях Что такое скрининг толстой кишки

Рассматриваемая онкопатология занимает третье место по шкале распространенности раковых заболеваний в мире. Кроме того, уровень смертности от указанного недуга, особенно в западных странах, достаточно высок. Чтобы исправить сложившуюся ситуацию, специалисты рекомендуют проводить скрининг колоректального рака лицам со средним и высоким уровнем риска.

Указанная процедура предусматривает две основных стратегии: исследование кала и эндоскопические методики. Такие мероприятия способствуют выявлению предраковых изменений у практически здоровых людей.

Показания к выполнению тестов на рак прямой кишки и толстой кишки – кому необходимо пройти колоректальный скрининг прямо сейчас?

Рассматриваемая процедура показана лицам с высоким риском развития колоректального рака.

К ним относятся:

1. Пациенты, у которых в истории болезни имеются сведения о наличии .
2. Те, кто перенес полноценное хирургическое лечение раковой опухоли тонкого/толстого кишечника.
3. Семейный анамнез колоректальных новообразований (опухоли, аденоматозные полипы) у родственников 1-й линии родства если указанная онкопатология была диагностирована у них до пересечения 60-летнего рубежа. К повышенной группе риска также относят лиц, у которых у двоих и более родственников первой линии не зависимо от их возраста был диагностирован КРР.
4. Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
5. Наследственные синдромы. В первую очередь, это касается:
   — Семейного аденоматозного полипоза.
   — Синдрома Пейтца-Егерса. Помимо полипоза органов жкт, диагностируется также пигментация кожных покровов и слизистых оболочек.
   — Наследственного неполипозного колоректального рака.
   — Синдрома множественных гамартом. Указанные новообразования являются доброкачественными, и они могут располагаться в отделах жкт, щитовидке, головном мозге, органах мочевыделительной и репродуктивной системы.

Противопоказания к колоноскопии, входящей в программу колоректального скрининга — кому не назначат это исследование?

Рассматриваемая процедура применяется только по отношению к здоровым людям. Если же у пациента недуг кишечника уже выявлен, надобности в проведении колоректального скрининга у него нет.

Таким образом, в проведении скрининговой колоноскопии не нуждаются лица, у которых диагностированы следующие патологические состояния:

1. Период вынашивания ребенка.
2. Аллергические реакции, либо плохая переносимость анестетических средств.
3. Патологии жкт, при которых у пациента наблюдается резкое беспричинное снижение веса за последние полгода, наличие крови в каловых массах согласно проведенным тестам, а также железодефицитная анемия.
4. Болезни крови, что связанны с ее свертываемостью.
5. Диагностирование у пациента сопутствующих недугов, при которых колоноскопия представляет опасность для здоровья и даже жизни. К подобным заболеваниям относят:
   — Сахарный диабет, что сопровождается сосудистыми обострениями.
   — Злоупотребления алкогольными напитками.
   — Серьезные сбои в работе сердца и/или печени.
   — Нарушение мозгового кровообращения, на фоне которого развивается кислородное голодание ГМ.

Кроме того, колоноскопию не назначают, если в течение года был сделан анализ кала на скрытую кровь, либо проводились следующие диагностические мероприятия:

• Ирригоскопия и/или сигмоскопия – в течение 5 лет.
• Колоноскопия – на протяжении 10 лет.

Как часто необходимо проходить тест на

Начало проведения скрининга, если речь идет о наследственном факторе, будет определяться возрастом самого пациента, а также возрастом родственников, у которых была выявлена та или иная патология кишечника:

1. После 40-летнего возраста назначают колоноскопию, которую в дальнейшем повторяют раз в 5 лет при диагностировании колоректального рака у родителей, братьев/сестер, детей пациента до достижения ими 60 лет. Этот же принцип распространяется на тот случай, если указанная онкопатология была диагностирована у двух и более родственников первой степени не зависимо от их возраста. Доктор также может назначить прохождение скрининга пациенту на 10 лет раньше возраста, при котором колоректальный рак/аденоматозные полипы были выявлены у первого ближайшего родственника.
2. После достижения 10-12 лет ежегодно рекомендуется проводить сигмоскопию при диагностировании — либо при повышенном риске развития — семейного аденоматозного полипоза.
3. Начиная с 20-летнего возраста , каждые 2 года следует проводить колоноскопию в случае повышенного риска появления либо при генетическом/клиническом диагностировании наследственного неполипозного колоректального рака. Допускается также начинать проводить скрининг на 10 лет раньше возраста, при котором рассматриваемый тип онкопатологии был диагностирован у самого первого родственника.
4. После пересечения 50-летнего рубежа при отсутствии отягощающего семейного анамнеза и иных факторов, что могут привести к увеличению степени риска развития КРР, колоноскопию проводят единожды в жизни. При наличии противопоказаний к указанной процедуре, выбор делают в пользу гибкой сигмоскопии (1 раз на протяжении жизни, если в ходе обследования не выявлено каких-либо дегенеративных изменений). Если же сигмоскопия также нежелательна, такой группе пациентов проводят ежегодное тестирование кала на скрытую кровь.
5. Каждые 1-2 года в специализированных медицинских центрах проводят колоноскопию пациентам, у которых диагностирована болезнь Крона, либо неспецифический язвенный колит. Начинать скрининг рекомендуется через 8-10 лет после начала развития указанных патологий.

Периодичность проведения скрининговой колоноскопии у пациентов с колоректальными полипами будет зависеть от типа новообразования:

• Каждые 10 лет в случае выявления гиперпластического полипа. Начинать скрининг рекомендуется через 3-6 лет после полипэктомии. Исключением является гиперпластический полипозный синдром в анамнезе, — скрининг в подобных ситуациях проводят намного чаще.
• Каждые 5-10 лет при выявлении максимум двух тубулярных аденом, параметр которых не превышает 10 мм, и которые имеют низкую степень дисплазии. Периодичность проведения колоноскопии определяется доктором на основании предыдущих результатов диагностики. Первый скрининг следует проводить не позже, чем через 3 года после удаления аденомы.
• Раз в пять лет при наличии от 3 до 10 аденом, либо при наличии одного большого аденоматозного полипа (от 1 см в диаметре). При этом, первая колоноскопия проводится не позже чем через 3 года после хирургического удаления всех аденом.
• Каждые 3 года в случае выявления более 10 колоректальных полипов. В этом случае пациенту в обязательном порядке необходимо пройти генетическое тестирование на семейный аденоматозный полипоз!

В случае резекции толстого кишечника по поводу лечения КРР , первая колоноскопия проводится в течение года после хирургической манипуляции.

При удовлетворительных результатах исследования последующую колоноскопию проводят через 3 года, и далее – каждые 5 лет. Если же в процессе скрининга выявлены патологические изменения, данный интервал сокращается.

Этапы колоректального скрининга – все тесты, анализы и диагностические мероприятия на выявление рака прямой и толской кишки

Скрининговые тесты на предупреждение колоректального рака включают:

Исследование каловых масс

1. Определение скрытой крови в кале. Дает возможность выявить указанную онкопатологию у бессимптомных пациентов. Зачастую прибегают к гваяковой пробе Вебера. Достоверность результатов данного теста повышается при его проведение каждые 1-2 года в течение длительного периода. Но в этом и заключается вся загвоздка: далеко не все лица согласны активно участвовать в проведении повторных анализов на протяжении длительного времени учитывая тот момент, что к обследованию нужно готовиться. Кроме того, данный анализ может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. В первом случае пациентов посылают на весьма инвазивную для организма колоноскопию, которая в конечном счете оказывается ненужной. Альтернативной гваяковой пробы является иммунохимический метод определения крови в кале (FIT). Положительная сторона таких тестов – отсутствие необходимости соблюдать диету при подготовке к обследованию. Как и предыдущий анализ FIT нужно повторять каждый год, а для большей информативности его следует сочетать с инструментальными методами диагностики.
2. Анализ кала на содержание ДНК.

• Гибкая сигмоскопия. Исследуемая площадь составляет 60 см, начиная от анального отверстия и до толстого кишечника. С ее помощью доктор может осмотреть левую часть толстой кишки, прямую кишку, и при необходимости взять образец патологического элемента для лабораторного исследования. Подготовка к данной манипуляции несложная, а длится она меньше, чем колоноскопия.
• Колоноскопия. Является золотым стандартом в выявлении колоректального рака. Однако такая процедура требует тщательной и длительной подготовки, а риск развития осложнений после ее проведения значительно выше, чем при гибкой сигмоскопии.

Лучевые методики

1. Ирригоскопия с двойным контрастированием (ИДК). К ней прибегают при невозможности применения более информативных методик исследования толстой кишки. Минусом данной процедуры является большое количество ложноположительных результатов: артефакты кишечника могут определяться как аденомы. Однако, в половине случаев посредством рассматриваемой манипуляции удается обнаружить большие полипы.
2. Компьютерно-томографическая колонография (КТК). Дает возможность получения двух- и трехмерного изображения просвета толстого кишечника. Данная скрининговая процедура нечувствительна в отношении плоских новообразований. Ее эффективность также снижается при наличии в толстой кишке нескольких полипов, что отличаются по своим параметрам. Не самой лучшей перспективой является также получение пациентом в ходе КТК определенной дозы ионизирующего излучения. С целью минимизации радиоактивного излучения европейскими странами изучается возможность использования магнитнорезонансной колонографии.

При скрининге пациенту не ставится какой-либо диагноз, а только определяется, относится ли он к группе риска в отношении этих заболеваний, надо ли ему проходить углублённые исследования или какое-то время можно не заниматься этим.

Колоректальный рак встречается, в основном, у пожилых людей, ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500 000. По прогнозам абсолютное число случаев колоректального рака в мире в ближайшие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах.

Колоректальный рак занимает второе место по смертности от злокачественных новообразований. Чаще всего колоректальный рак возникает из аденом толстой кишки, и в отдельных случаях у пациентов с генетически обусловленными синдромами полипоза или воспалительными заболеваниями кишечника. Термин «полип» означает наличие отдельного участка ткани, который выдается в просвет кишки. При проведении колоноскопии в рамках скрининга аденоматозные полипы обнаруживаются у 18-36% пациентов .

Методы, применяемые при скрининге колоректального рака

1. Исследование кала: на скрытую кровь или ДНК
2. Методы на основе прямой визуализации: эндоскопические тесты (колоноскопия или сигмоскопия) или компьютерная томография кишечника (КТ-колонография)

Из копро-тестов наибольшее распространение получили биохимические : гваяковый и бензидиновый (англ. gFOBT - guaiac fecal occult-blood test) и иммуноферментные (англ. iFOBT - immunochemical fecal occult-blood test). Иммуноферментные тесты, в отличие от биохимических, не предъявляют значительных требований к подготовке пациента и обладают лучшей точностью.

Гибкая сигмоскопия (или ректороманоскопия) позволяет непосредственно обследовать внутреннюю поверхность толстой кишки на расстоянии до 60 см от ануса . С её помощью можно обнаружить колоректальные полипы и опухоли, во время её можно удалить полипы или взять образцы ткани для гистологического исследования. Преимуществом гибкой сигмоскопии является то, что её проведение требует меньшего времени, чем проведение колоноскопии, подготовка к исследованию кишечника также более простая и быстрая. Колоноскопия позволяет выявить и удалить полипы, провести биопсию опухоли, расположенной в толстой кишке. Как специфичность, так и чувствительность колоноскопии при выявлении полипов и новообразований высоки (по меньшей мере 95% при больших полипах; см. ниже). По результатам проводимых друг за другом колоноскопий аденомы диаметром меньше 5 мм исследователи пропускают в 15-25% случаев, а аденомы диаметром 10 мм или больше лишь в 0-6% случаев .

КТ-колонография - вид компьютерной томографии (КТ), которая используется для получения изображений внутренней поверхности толстой и прямой кишки. Требует подготовки кишечника.

Несмотря на высокую специфичность, возможность визуализации и взятия биоптата, фиброколоноскопия как скрининговый метод обладает рядом недостатков - большой сложностью, высокой стоимостью и главное недостаточной чувствительностью. Поэтому при разработке первых этапов скрининговых программ в настоящее время акцент смещается в сторону копро-тестов, центральное место среди которых занимают методики обнаружения скрытой крови в кале .

Ряд исследователей считают перспективными для скрининга и диагностики на ранних стадиях колоректального рака некоторые другие фекальные тесты:

• fTu M2­PK-тесты - тесты на наличие в кале опухолевой формы пируваткиназы М2-типа


• фекальный лактоферрин

Рекомендации US Preventive Services Task Force в отношении скрининга колоректального рака

Исследования кала:

• гваяковая проба на скрытую кровь (gFOBT) - необходимая частота проведения: раз в год
• иммунохимический тест на скрытую кровь (FIT) - раз в год
• определение в кале генетических опухолевых маркеров (FIT-DNA) - раз в один-три года

• колоноскопия - раз в 10 лет
• компьютерная томография кишечника - раз в 5 лет
• ректоманоскопия (гибкая сигмоскопия) - раз в 5 лет
• ректоманоскопия и имуннохимический тест кала на скрытую кровь (FIT) - ректоманоскопия раз в 10 лет и FIT раз в год.

Скрининг колоректального рака у больных с воспалительными заболеваниями кишечника

• Изолированный левосторонний колит:
• начало скрининга: через 15 лет от начала болезни
• интервал наблюдения: 1-2 года
• Панколит:
• начало скрининга: через 8 лет от начала болезни
• интервал наблюдения: 1-2 года
• Неопределённая распространённость поражения:
• начало скрининга: через 8-10 лет от начала болезни
• интервал наблюдения: 1-2 года

Литература

1. Скрининг колоректального рака. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы. WGO, 2008.
2. Screening for Colorectal Cancer. US Preventive Services Task Force. Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(23):2564-2575. doi:10.1001/jama.2016.5989. Published online June 15, 2016. Corrected on August 2, 2016.
3. Чиссов В.И., Сергеева Н.С., Зенкина Е.В., Маршутина Н.В. Эволюция копро-тестов в активном выявлении колоректального рака / РЖГГК. - 2012. - Т.22. - №6. - С. 44-52.
4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Справочник по инструментальным исследованиям и вмешательствам в гастроэнтерологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 560 с.
5. Наблюдение (скрининг) пациентов после эктомии аденом толстой кишки .
6. Михайлова Е.И., Филипенко Н.В. Фекальный лактоферин в диагностике колоректального рака / Новости хирургии. Т. 19, №2, 2011.

Существует мнение, что биопсия кишечника, как самый точный метод диагностики состояний слизистой и такни, можно использовать как скрининг рака толстой кишки. Но биопсия кишечника – это сложно выполнимый и подготавливаемый тест для скрининга.

Скрининг рака толстой кишки может быть важной частью рутинной медицинской помощи. Если врач рекомендует пройти тест на скрининг рака толстой кишки, можно выбрать один из доступных тестов, помимо биопсии кишечника.

Если Вам сложно принять решение, помните, что любой дискомфорт или затруднение от скрининга рака толстой кишки является временным, а заблаговременно обнаруженные проблемы могут спасти вашу жизнь.

Скрининговые тесты используются только при отсутствии жалоб и кишечных симптомов. Если имеются признаки и симптомы, такие как боль в животе, изменение особенностей и склонностей функционирования кишечника, кровотечение, запор или понос - тогда необходимы другие исследования для решения этих проблем.

Какая подготовка необходима?

Подготовка к скринингу рака толстой кишки может быть сопряжена с дискомфортом и некими затруднениями, но это необходимо для эффективности самих тестов и исследований.

Подготовка может в той или иной степени включать в себя, отказ от твердой пищи за день до исследования, коррекция приема обыкновенно принимаемых лекарственных препаратов, использование слабительных средств или клизм для очищения кишки.

Какой тест подходящий?

Помимо подготовки к исследованию нужно учесть: сколько времени займет проведение теста, как часто необходимо его повторять, необходимость седации, какая потребуется помощь после выполнения теста, необходимость продолжения последующего тестирования для опровержения ложноположительного заключения или выполнения биопсии кишечника.

Чем более глубокое (инвазивное) исследование на рак толстой кишки, являясь специфичнее и чувствительнее, тем больше вероятность выявления случайного рака или полипов. И наоборот, более глубокое (инвазивное) исследование может также вызывать больше дискомфорта или затруднений при подготовке к тесту, или больше риск серьезных осложнений, или и то и другое вместе.

Что касается стоимости и вопросы страхования?

Узнайте, сколько стоит каждый тест на скрининг рака толстой кишки, а также то, какое исследование страховая компания покрывает. Оцените возможность оплатить из своего кармана дополнительные расходы в случае необходимости. Иногда страховые компании не включают в программы обследования биопсию кишечника и последующее гистологическое исследование. Это может быть накладным, если производится несколько заборов образцов (ведь толстая кишка протяжена: 1,5 – 2 метра) при биопсии кишечника.

Каков уровень риска?

Риск рака толстой кишки может повлиять на выбор проверочных тестов. Если имеется повышенный риск развития рака толстой кишки, врач может рекомендовать более частые тест на скрининг рака толстой кишки при колоноскопии с обязательной биопсией кишечника.

колопроктолог, хирург-онколог, к.м.н.

Что такое колоректальный рак

«Колоректальный рак» - собирательное понятие для рака (опухоли) различных отделов толстой (colon) и прямой (rectum) кишки. Среди множества онкологических заболеваний эта патология остается наименее освещенной и наиболее покрытой мифами и страхами пациентов, но, тем не менее, современные возможности ранней диагностики дают основания считать КРР на ~ 95% предотвращаемым раком.

Статистика развитых стран мира свидетельствует о неуклонном росте впервые выявленных случаев рака толстой и прямой кишки по сравнению со злокачественными опухолями любой другой локализации, кроме рака легкого. В мире, в целом, заболеваемость неодинакова: самые высокие показатели заболеваемости в Австралии и Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, а самые низкие - в Африке и Центральной и Южной Азии. Такие географические различия, по всей видимости, определяются степенью влияния факторов риска КРР - особенностей диеты, вредных привычек, экологических факторов на фоне генетически обусловленной восприимчивости к развитию данного вида рака.

В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.

В США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу КРР. Удивительно, но именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости КРР, а показатели выживаемости при КРР – одни из самых высоких в мире. Данные отчетности Национального института рака США показывают, что 61% пациентов с данным диагнозом преодолел пятилетнюю выживаемость.

В США и многих других западных странах улучшение результатов достигнуто, в частности, своевременным обнаружением и удалением полипов толстой кишки, диагностикой КРР на ранней стадии и более эффективным лечением. К сожалению, во многих странах с ограниченными ресурсами и иной инфраструктурой здравоохранения, особенно в Центральной и Южной Америке и Восточной Европе, смертность от КРР продолжает расти.

Факторы риска развития колоректального рака

Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных (железистых) полипов.

Несмотря на то, что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития КРР, большинство случаев является (иными словами - непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95 % случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину. Но среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. Исследования молекулярных механизмов развития колоректального рака выявили ряд генетических нарушений, большинство из которых наследуется по аутосомно-доминантному типу и значительно повышает риск развития рака. Семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) являются наиболее распространенными из семейных видов рака с изученными генетическими дефектами, вместе на их долю приходится лишь около 5% случаев колоректального рака.

Из других наиболее известных предрасполагающих факторов стоит отметить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) - риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний. Общая заболеваемость колоректального рака начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и возрастает до 15-20% через 30 лет. Главными факторами риска являются длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст и наличие осложнений.

Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.

Существуют факторы, которые повышают риск развития колоректального рака. Установлено, что популяции людей, в которых заболеваемость колоректального рака высока, употребляют пищу, бедную клетчаткой, но при этом с высоким содержанием животного белка, жира и рафинированных углеводов. Ожирение примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, причем в большей степени у мужчин. Избыточное употребление алкоголя и курение также находятся в числе факторов, повышающих спорадическую заболеваемость полипозом толстого кишечника и колоректального рака, и значительно увеличивают риск рака у пациентов с наследственными заболеваниями толстого кишечника (например, с синдромом ).

Что такое скрининг колоректального рака?

Это методы активного выявления лиц с факторами риска развития КРР или с бессимптомно протекающим КРР, основанные на применении специальных методов диагностики. Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь.

В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в 2 раза по сравнению с популяцией в целом.

Рекомендации ряда научных сообществ по изучению колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) содержат указания по срокам проведения первой колоноскопии у следующих пациентов:

раннее, до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;

в срок на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» КРР в семье, и/или этот диагноз был установлен в 60 лет и моложе.

Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).

Симптомы колоректального рака

Опухоли толстой и прямой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений. Особенностью колоректального рака является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов - желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем - полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.

В ряде случаев, еще до появления кишечных симптомов у пациентов могут обнаруживаться признаки метастатического поражения – распространения опухоли в другие органы, например, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение надключичных лимфатических узлов.

Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.

У колоректального рака существует много «масок», поэтому следует обратиться к врачу за консультацией:

при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной для пациента бледности, если ранее их не было;

при длительных запорах или поносах;

при частых/постоянных болях в области живота;

при наличии видимой крови в кале после дефекации;

при наличии скрытой крови в анализе кала.

При острой боли в области живота, при вздутии или асимметрии живота, при отсутствии отхождения стула и газов следует вызвать «скорую помощь» или срочно обратиться за медицинской помощью.

Скрининг и диагностика КРР

При наличии описанных выше жалоб, а также у пациентов, принадлежащим к группе высокого риска по заболеванию КРР, проводится обследование. Наиболее информативным и общепринятым методом ранней диагностики служит колоноскопия – эндоскопическое (внутрипросветное) исследование слизистой оболочки прямой, толстой кишки и части тонкой кишки (на протяжении примерно 2 м). Все патологические измененные ткани и полипы будут либо полностью удалены при колоноскопии, либо от них будут взяты кусочки и отправлены на гистологическое исследование. Если образование находится на широком основании или не может быть безопасно удалено при колоноскопии, врач рассмотрит вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с целью выявления метастатических поражений, а также лабораторные исследования для оценки выраженности анемии.

У 70 % пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбрионального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА19.9. В дальнейшем мониторинг РЭА и СА19.9 может быть полезным для ранней диагностики рецидива опухоли. По показаниям исследуются и другие маркеры колоректального рака.

Основным скрининговым исследованием у пациентов старше 50 лет со средней степенью риска является колоноскопия. При наличии полипов или другой патологии в толстой и прямой кишке регулярность исследований может возрастать до ежегодных или каждые 3-10 лет. Оценивая степень риска развития колоректального рака у пациентов с заболеваниями кишечника, врач принимает решение о частоте проведения исследований индивидуально для каждого больного.

Лишь только такая активная позиция врачей по поводу ранней диагностики полипов и профилактике опухолей толстой и прямой кишки привела к замедлению темпов роста заболеваемости колоректального рака в США.

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть проведено у 70-95 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение заключается в удалении сегмента кишки с опухолью с местным лимфатическим аппаратом с последующим соединением концов кишки (созданием анастомоза) для сохранения естественной способности к опорожнению кишечника. При раке прямой кишки объем зависит от того, на каком расстоянии от анального отверстия расположена опухоль. Если необходимо полностью удалить прямую кишку, формируется постоянная колостома (хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет опорожняться в калоприемник. Учитывая современные достижения медицины и приспособления для ухода за колостомой, негативные последствия этой операции сводятся к минимуму.

При наличии метастазов в печени у неистощенных пациентов рекомендуется удаление ограниченного числа метастазов в качестве дальнейшего метода хирургического лечения. Эта операция выполняется, если первичная опухоль была полностью удалена, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы. Выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 6- 25 %.

ВАЖНО!!!

Эффективность лечения колоректального рака зависит от того, на какой стадии болезни пациент обратился к врачу. Только ранняя диагностика колоректального рака позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться удовлетворительных результатов.

Внимательное отношение к своему организму и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью увеличивает шансы на продолжение активной жизни даже при таком серьезном онкологическом заболевании.

Кажется крайне подходя­щим кандидатом для скрининга. Прогноз после ле­чения намного лучше на ранней стадии болезни, а последовательность «полип-карцинома» предлагается как благоприятная возможность для профилактики рака путем лечения предракового за­болевания. Идеальный скрининговый метод иссле­дования должен выявлять большинство опухолей при отсутствии большого числа ложноположительных результатов, т.е. метод должен иметь высокую чувствительность и специфичность. К тому же он должен быть безопасным и допустимым в популя­ции, которую предлагается подвергнуть скринингу.

При раке толстой кишки наиболее широко ис­пользуемый метод - анализ кала на скрытую кровь, основанный на гваяковой кислоте (анализ, который обнаруживает пероксидазоподобную активность гематина в кале). Поскольку эта активность опреде­ляется величиной прохождения гемоглобина через ЖКТ, кровотечения из верхних отделов будут обнаруживаться с меньшей вероятностью, чем кро­вотечения из ободочной кишки. С другой стороны, ложноположительные результаты могут быть вы­званы потреблением животного гемоглобина или овощей, содержащих пероксидазу, и диетические ограничения необходимы для подтверждения ми­нимально положительных результатов. К тому же из-за периодической природы кровотечения из опухоли чувствительность метода составляет только 50-70% .

Обнаруживаемые при скрининге рака толстой кишки опухоли с боль­шей вероятностью находятся на ранней стадии, чем уже проявляющиеся симптомами, но это не доказы­вает того, что скрининг полезен. Даже улучшение выживаемости у пациентов, опухоли у которых об­наружили с помощью скрининга, неубедительно, по­тому что скринингу обязательно присущи системные ошибки. Эти ошибки имеют три составляющих - отбор, длительность и задержку.

Ошибка отбора возникает из-за тенденции лю­дей, соглашающихся на скрининг, осознавать себя в чрезвычайной степени здоровыми, таким образом, атипичная популяция воспринимается как целое. Ошибки длительности показывают тенденцию скри­нинга рака толстой кишки выявлять несоразмерное число раковых опу­холей с медленным ростом, которые поэтому имеют хороший прогноз. Ошибка задержки возникает из-за времени между периодом обнаружения рака с помо­щью скрининга и периодом, когда диагноз устанав­ливается у пациента, не подвергавшегося скринин­гу рака толстой кишки. Поскольку выживаемость отмеряется от момента установления диагноза, скрининг рака толстой кишки приближает мо­мент, когда диагноз установлен, поэтому время вы­живаемости удлиняется без обязательного изменения момента наступления смертельного исхода.

Из-за этих системных ошибок эффективность может быть оценена только путем сравнения летальности от болезни в популяции, подвергающейся скринингу рака толстой кишки, с иден­тичной популяцией, не подвергавшейся скринингу. Это было сделано в виде хорошо продуманных рандомизированных контро­лируемых исследований, а для колоректаль- ного рака в трех исследованиях с использо­ванием анализа кала на скрытую кровь сообщали о данных летальности.

Первое из них было проведено в Миннесо­те и показало существенное в 33% сни­жение связанной с с ежегодным анализом кала на скрытую кровь и существен­ным в 21% снижением в группе со скринин­гом раз в два года. Однако это исследование было проведено на волонтерах, так что оно не является истинным популяционным ис­следованием. Кроме того, для анализа ис­пользовали регидратированный Haemoccult, который не является крайне специфичным, что привело к большому числу пациентов, подвергшихся с отрицатель­ным результатом.

Ноттингемское строгое популяционное ран­домизированное исследование включало 150 251 человек в возрасте 45-74 лет и про­водилось с 1981 по 1991 г. . На первом этапе анализ был выслан 75 253 пациентам, из которых 53,4% его провели. Анализ был положительным у 906 (2,1%), а из них у 104 (11%) была обнаружена карцинома (46%, уровень доказательности А). Тем, кто выпол­нил анализ, был предложен дополнительный скрининг с 2-летним интервалом, и было об­наружено еще 132 случая рака (37%, уровень доказательности А). В целом было диагности­ровано 893 раковых опухоли в исследуемой группе, из которых 26% были обнаружены с помощью скрининга рака толстой кишки, 28% проявились через некоторое время, а 46% возникло у пациен­тов, которые отвергли анализ. При среднем времени наблюдения 7,8 года, 360 пациентов в исследуемой группе умерли от рака толстой кишки (в сравнении с 420 в контрольной). Это показывает существенное (на 15%) сни­жение совокупной летальности (отношение вероятностей 0,85, 95% доверительный ин­тервал 0,74-0,98). Почти идентичное иссле­дование было проведено в Фунене, Дания, и показало крайне схожие результаты - сни­жение летальности на 18% . Практически нет сомнений, что скрининг рака толстой кишки на основе анализа кала на скрытую кровь может снизить летальность от рака толстой кишки, хотя и незначительно при проведении в общей популяции, в будущем необходимо по увеличить комплаентность и повысить чувствительность и специфичность скринингового метода.

Поскольку 70% раковых опухолей и крупных аде­ном находят в пределах дистальных 60 см толстой кишки, гибкая сигмоскопия предлагается как скрининговый метод. Также получены убедительные данные, что это более чувствительный метод, чем анализ кала на скрытую кровь. В многоцентровом рандомизи­рованном исследовании Империальный фонд иссле­дования рака (Великобритания) изучал возможность использования гибкой сигмоскопии в качестве скринингового метода, но корреляция результатов метода и летальности до сих пор неизвестна. Другим подходом для повышения качества скрининга служит исследование стула на мутации ДНК, относительно которых известно, что они появляются при раке толстой кишки. Это было бы высокоспецифичным, но необходимо, чтобы анализ был способен определять мутации в некотором числе генов, поскольку отсут­ствует единственная генетическая мутация, общая для всех видов рака. Однако исследователям удалось установить мутации в генах АРС, р53 в образцах кала, полученных от пациентов с раком толстой кишки, поэтому исследования не­скольких соответствующих генетических мутаций образца кала не так уж невозможны.

НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА

Пациенты с высоким риском рака толстой кишки не подходят для стратегий популяционного скрининга рака толстой кишки, описываемых выше, поскольку анализы не обладают достаточной чувствительностью. Однако другая важная груп­па, включающая больных, имеющих аденоматозные полипы, существенно оспаривает применение колоноскопии. На основании этих причин рекомендуют классифицировать пациентов как имеющих низкий, средний или высокий риск рецидива аденомы. В категории низкого риска (те, кто имеют одну или две аденомы менее 1 см в диаметре) не рекомен­дуют диспансерное наблюдение или рекомендуют колоноскопию раз в 5 лет; в группе среднего риска (3-4 аденомы более 1 см в диаметре) - колоноскопию каждые 3 года; в группе высокого риска (5 или более мелких аденом или 3 и более, по крайней мере, одна из которых более 1 см в диаметре) пациентам следует проводить колоноскопию через год. Пока что эти рекомендации основываются на не очень убеди­тельных данных, однако они представляют крайне благоразумный подход и широко приняты в Велико­британии.