Внутриутробное инфицирование нередко приводит к заболеванию новорожденных. Клиническое проявление заболевания зависит от возбудителя, времени и пути инфицирования. Инфекций, передающихся от матери к плоду, существует больше, чем включено в традиционную аббревиатуру TORCH (см. Внутриутробная инфекция).
Цитомегаловирусная инфекция. Клиническая картина у новорожденных характеризуется значительным полиморфизмом симптомов. Наряду с острым течением заболевания, проявляющимся ранним появлением желтухи, гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, выявляются случаи бессимптомного течения, для которых характерна лишь легкая неврологическая симптоматика. При этом такие осложнения, как сенсорная глухота, грубая задержка нервно-психического развития ребенка, выявляются в более поздние периоды жизни.
У новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией вирусы обнаруживаются в моче, слюне, спинномозговой жидкости. Для диагностики необходимо собрать слюну в емкость со средой для культивирования вируса. Мочу и другие материалы следует посылать в лабораторию в охлажденном виде.
С целью диагностики проводится определение специфических ЦМВ-антител класса IgM. Кроме того, используется электронно-микроскопическое исследование слюны, осадка мочи или ткани печени. Наличие частиц вируса подтверждает диагноз.
Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Назначение ганцикловира новорожденным положительного результата не дало. Для уменьшения выраженности виремии рекомендовано использовать специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин по схеме.
Простой герпес. Известны 2 серотипа простого герпеса: I и II. Клинически заболевание может протекать бессимптомно (очень редко), с локализованными поражениями кожи или глаз. Диссеминированный процесс может проявляться признаками, характерными для сепсиса. Для изолированного поражения ЦНС характерны лихорадка, вялость, плохой аппетит, гипогликемия, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, за которым следуют некупирующиеся фокальные или генерализованные судороги.
Везикулярные элементы на слизистых оболочках и коже являются важным доказательством заболевания.
Для диагностики заболевания исследуют содержимое везикул или поврежденных участков кожи в мазке по Тзанку для выявления гигантских многоядерных клеток или прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса.
Лечение - при всех клинических формах неонатальной герпетической инфекции, включая изолированное поражение кожи, обязательно назначается "Ацикловир".
При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или оф-тальмогерпесе ацикловир вводят в дозе 60-90 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточная доза делится на 3 введения через каждые 8 ч. Длительность курса не менее 14 дней.
При изолированном поражении кожи - доза 30 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточную дозу делят также на 3 введения. Курс лечения 10-14 дней.
В комплексной терапии используют реаферон в дозе 100-150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки через 12 ч в течение 5 дней в свечах, иммуноглобулин с высоким титром противогерпетических антител.
Определение уровня противогерпетических антител у матери и ребенка не имеет диагностической ценности.
Токсоплазмоз. При позднем заражении, когда первые симптомы выявляются после рождения, заболевание протекает в виде генерализованного процесса с интоксикацией, желтухой, гепатоспленомегалией.
Диагностика: выявление возбудителя в нативном или окрашенном по Романовскому-Гимзе препарате осадка спинномозговой жидкости после центрифугирования, в периферической крови, моче, мокроте; проведение серологической пробы Себина-Фельдмана или кожной пробы с токсоплазмином.
Для лечения токсоплазмоза используют пириметамин в комбинации с сульфаниламидными препаратами.
Сульфадимезин назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки, пириметамин (хлорифин) - 25 мг 2 раза в сутки. Проводят 2-3 курса по 7-10 дней с перерывами 10 дней.
Листериоз. У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется аспирационной пневмонией и нарушением мозгового кровообращения. Часто поражаются орган слуха (отит), ЦНС (менин-геальные явления) и печень. Нередко выявляются характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на слизистой оболочке глотки, зева, конъюнктиве. При бактериологическом исследовании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Лечение проводят антибиотиками (ампициллин).
Краснуха. Диагноз краснухи у новорожденного ставится на основании клинических симптомов и лабораторных данных (выделение вируса из мочи и фарингеального секрета). Важным диагностическим тестом является выявление специфических краснушных IgM-антител в крови новорожденного. Специфической терапии нет.
Инфекционные заболевания новорожденных бактериальной этиологии. К бактериальным инфекционным заболеваниям новорожденных относятся болезни кожи, мастит, омфалит, пневмония, конъюнктивит, сепсис и менингит, реже - артрит и остеомиелит. Источниками инфекции могут быть больные мать, персонал, новорожденные, плохо обработанный инструментарий. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных детей характеризуются наличием местных признаков воспаления различной степени выраженности, симптомокомплексом инфекционного токсикоза, наличием изменений, характерных для воспалительного процесса, в общем и(или) биохимическом анализах крови, общем анализе мочи (при инфекции органов мочевыводящей системы), спинномозговой жидкости (при нейроинфекции), выявлением патологии при тех или иных инструментальных методах обследования (УЗИ, рентгенография и др.).
Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями кожи являются стафилодермии (везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, псевдофурункулез Фигнера, мастит новорожденных, некротическая флегмона новорожденных).
При везикулопустулезе на коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких миллиметров, заполненные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие воспаления в устьях меракринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2-3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.
При пузырчатке новорожденных на фоне эритематозных пятен появляются пузырьки до 0,5-1 см в диаметре, с серозно-гнойным содержимым, с незначительно инфильтрированным основанием и венчиком гиперемии вокруг пузыря и находящиеся в разных стадиях развития. После вскрытия пузырьков образуются эрозии. При злокачественной форме пузырчатки появляются фликтены (пузыри преимущественно больших размеров -до 2-3 см в диаметре). Кожа между отдельными пузырями может слущи-ваться. Общее состояние новорожденного тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин эксфолиатин. В конце 1-й - начале 2-й недели жизни появляются покраснение, мокнутие кожи, образуются трещины в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Яркая эритема быстро распространяется на кожу живота, туловища, конечностей, где впоследствии появляются вялые пузыри, трещины, слущивается эпидермис и остаются обширные эрозии. Общее состояние больных тяжелое. Через 1-2 нед от начала заболевания вся кожа новорожденного становится гиперемированной, на больших участках образуются эрозии вследствие скопления экссудата под эпидермисом. Затем эпидермис отслаивается, присоединяются симптомы обезвоживания организма. При благоприятном исходе заболевания эрозивные поверхности эпителизируются без образования рубцов или пигментации.
Псевдофурункулез Фигнера может начинаться так же, как и везикулопустулез, с последующим распространением воспаления на всю потовую железу. Характеризуется появлением подкожных узлов до 1 - 1,5 см в диаметре багрово-красного цвета, в центре которых в дальнейшем появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация - кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей.
Мастит новорожденных обычно развивается на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Клинически проявляется увеличением и инфильтрацией одной молочной железы, гиперемия кожи над железой может появляться несколько позже, однако без лечения усиливается; возникает флюктуация. Пальпация болезненна, из выводных протоков железы спонтанно или при пальпации выделяется гнойное содержимое.
Одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных является некротическая флегмона, которая начинается с появления на коже плотного на ощупь красного пятна. Очаг поражения быстро распространяется, при этом гнойное расплавление подкожной клетчатки опережает скорость изменения кожи за счет богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. В альтеративно-некротической стадии через 1-2 дня пораженные участки кожи приобретают багрово-синюшный оттенок, в центре отмечается размягчение. В стадии отторжения происходит омертвение отслоенной кожи, после ее удаления возникают раневые поверхности с подрытыми краями и гнойными карманами. В стадии репарации происходят развитие грануляций и эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.
Среди стрептодермий наиболее часто встречаются рожистое воспаление (появление очага локальной гиперемии неправильной формы с фестончатыми краями, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, отграничитель-ный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, поражение быстро распространяется на другие участки кожи) и интертригинозная стреп-тодермия (резко отграниченная гиперемия за ушами и в естественных складках с трещинами, фликтенами, сменяющимися впоследствии отрубе-видным шелушением).
Лечение заключается в удалении гнойничков стерильным материалом, смоченным в 70 % растворе спирта, местной обработке 1-2 % спиртовыми растворами анилиновых красителей, применением гигиенических ванн с дезинфицирующими средствами (раствор калия перманганата 1:10 000), целесообразно проведение УФО. При ухудшении общего состояния ребенка, наличии инфекционного токсикоза показана антибактериальная терапия, при возникновении инфильтрации и флюктуации - консультация детского хирурга.
Среди заболеваний слизистых оболочек у новорожденных чаще всего наблюдаются конъюнктивиты. При конъюнктивитах, как правило, отмечаются двустороннее поражение с гнойным отделяемым, отек и гиперемия конъюнктивы и век. Лечение определяется типом возбудителя инфекционного процесса (стафилококки, хламидии, гонококки и др.).
Особо следует выделить инфекционные заболевания пупочной ранки. Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При этом состояние новорожденного ребенка обычно не нарушено, изменений в анализе крови нет, пупочные сосуды не пальпируются. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3-4 раза в сутки 3 % раствором перекиси водорода, затем 70 % раствором этилового спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.
При гнойном омфалите заболевание начинается обычно к концу 1-й недели жизни с катаральных изменений в области пупочной ранки, затем появляются гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы инфекционного поражения пупочных сосудов. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. В случае тромбартериита пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца, при этом на дне пупочной ранки может появляться гнойное отделяемое. Помимо местной обработки, обязательно проведение антибактериальной терапии.
Наличие инфекционного очага любой локализации обусловливает необходимость исключить у данного ребенка сепсис, при этом тактика лечения новорожденного с локализованным гнойно-воспалительным заболеванием должна быть комплексной.
Сепсис является наиболее тяжелым инфекционно-воспалительным заболеванием детей в период новорожденности. Частое развитие септического процесса у новорожденных связано с анатомо-физиологическими особенностями организма, незрелостью систем и органов, в первую очередь ЦНС, особенностями гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
Инфицирование новорожденного может произойти в анте-, интранатальном или раннем неонатальном периодах. В зависимости от срока инфицирования различают внутриутробный и постнатальный сепсис. Одним из факторов, способствующих развитию сепсиса у новорожденных, является проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка и в первые дни жизни. Недоношенность и незрелость представляют собой благоприятный фон для развития септического процесса.
При сепсисе у новорожденных детей входными воротами инфекции чаще всего являются пупочная ранка, кожный покров и слизистые оболочки, травмированные в месте инъекций, катетеризации, интубаций и т.д., кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза. При невозможности установить входные ворота инфекции диагностируют крип-тогенный сепсис.
По клинической картине сепсис новорожденных иногда бывает трудно дифференцировать от патологических состояний неинфекционной природы. Отмечается нестабильность температуры тела (гипо- или гипертермия). Дополнительными признаками могут быть вялое сосание или отсутствие сосательного рефлекса, срыгивания и рвота, учащение и разжижение стула, вздутие живота, апноэ, респираторный дистресс-синдром (признаки дыхательной недостаточности), периоральный и периорбитальный цианоз, гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), желтуха, мраморность кожи, вялость, гипотония, судороги. Выбухание, напряженность переднего (большого) родничка и ригидность затылочных мышц у новорожденных детей не являются надежными признаками (обязательными симптомами) менингита. Наиболее тяжелая форма - молниеносный сепсис (септический шок). Для недоношенных детей более типично подострое (затяжное) течение сепсиса.
При подозрении на сепсис необходимо:
Провести микробиологические исследования с посевом на стерильность и окраской по Граму крови, спинномозговой жидкости, мочи, отделяемого из трахеи и инфекционных очагов. Положительные результаты посева крови на инфекцию у ребенка, с клиническими проявлениями гнойно-воспалительного заболевания, инфекционного токсикоза, а также характерные изменения лабораторных показателей и изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, позволяют врачу подтвердить диагноз сепсиса;
Провести исследование спинномозговой жидкости: окраска по Граму, определение количества клеток, содержания белка, глюкозы. Жидкость может быть мутной в результате пролиферации бактериальных клеток в отсутствие плеоцитоза. Отсутствие каких-либо патологических изменений в спинномозговой жидкости при первой люмбальной пункции встречается менее чем у 1 % новорожденных с менингитом. Низкий уровень глюкозы и повышение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов возможно при внутрижелудочковом кровоизлиянии. Для подтверждения вентрикулита у детей с гидроцефалией может потребоваться пункция желудочков мозга;
Провести исследование аспирата из трахеи. Наличие лейкоцитов и бактерий в аспирате из трахеи в первые часы жизни позволяет предположить внутриутробное инфицирование;
Определить количество лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, лейкоцитарную формулу. Отсутствие изменений этих показателей не исключает полностью диагноз сепсиса. Лейкопения и нейтропения (увеличение доли юных форм) с соотношением незрелых форм и общего числа нейтрофилов более 0,2 позволяет предположить сепсис, но может встречаться и у недоношенных новорожденных из группы высокого риска (подвергшихся тяжелому родовому стрессу). Тромбоцитопения может встречаться при сепсисе как в случае развития ДВС-синдрома, так и без него. Скорость оседания эритроцитов при сепсисе может увеличиваться более 15 мм/ч, однако этот признак не является обязательным;
Провести рентгенографию грудной клетки. Рентгенологическая картина при пневмонии может быть сходной с таковой при болезни гиалиновых мембран;
Исследовать мочу: микроскопия и посев с определением чувствительности обнаруженной микрофлоры к антибиотикам;
Выполнить лимулюс-лизат-тест, который позволяет верифицировать наличие эндотоксинемии при сепсисе, вызванном грамотрицательной условно-патогенной флорой, особенно при госпитальных инфекциях, развившихся после первой недели жизни.
Тактика лечения новорожденного с сепсисом заключается в организации оптимального ухода и кормления, назначении рациональной антибактериальной терапии (стартовая схема предполагает использование цефалоспори-нов второго поколения в сочетании с аминогликозидами в возрастных дозировках, далее смена антибиотиков проводится в соответствии с результатами микробиологических исследований и с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам; при менингите необходимо учитывать способность антибиотиков проникать через гематоэнцефалический барьер); проведении необходимой посиндромной терапии - коррекция имеющихся синдромов дыхательной,"сердечно-сосудистой, почечной, надпочечниковой, печеночной недостаточности, гематологических нарушений (наиболее часто ДВС-синдром, анемия, тромбоцитопения), неврологических синдромов; проведении адекватной гидратационной терапии с целью дезинтоксикации, частичного или полного парентерального питания, при необходимости восполнения объема циркулирующей крови, коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений. С целью иммунокоррекции наиболее показаны переливание свежезамороженной плазмы (при идентификации возбудителя - гипериммунной), лейкоцитной массы. Необходимы также поддержание и коррекция нормального биоценоза кишечника на фоне и после проводимой антибактериальной терапии (назначают бифидум- или лактобактерин по 5 доз 2-3 раза в день, а также используют поливалентный пиобактериофаг или моновалентные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, синегнойный, клебсиеллезный, колипротейный и т.д.).
Внутриутробные инфекции Локализованная и генерализованная гнойная инфекция: причины и эпидемиология Омфалит, пиодермии, мастит, конъюнктивит: клиническая картина Лечение локализованных гнойных заболеваний Сепсис новорожденных: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, прогноз Профилактика гнойно-септических заболеваний
Внутриутробные инфекции
Внутриутробные инфекции новорожденных (ВУИ) - это инфекционные заболевания, при которых возбудители от инфицированной матери проникают к плоду во время беременности или родов.
У новорожденных ВУИ проявляются в виде тяжелых поражений центральной нервной системы, сердца, органов зрения.
Важное значение в развитии заболевания имеют время инфицирования беременной женщины, а также вид и вирулентность возбудителя, массивность инфицирования, пути проникновения возбудителя, характер течения беременности
Инфицирование матери происходит от зараженных токсоплазмами семейства кошачьих домашних животных и птиц (крупного рогатого скота, свиней, лошадей, овец, кроликов, кур, индеек), диких животных (зайцев, белок). Механизм передачи - фекально-оральный через немытые руки после контакта с землей, загрязненной фекалиями животных, употребление непастеризованного молока, сырого или плохо прожаренного мяса; гематогенный - при переливании инфицированных препаратов крови. Человек, зараженный токсоплазмозом, для окружающих не опасен.
Инфекция от матери плоду передается через плаценту только один раз в жизни, если она впервые инфицировалась во время данной беременности. При последующей беременности или в случае перенесенного заболевания до наступления беременности плод не инфицируется. Это связано с тем, что в организме матери уже сформирована высокая иммунологическая активность к данному возбудителю.
Поражение плода в первом триместре беременности приводит к выкидышам, мертворождениям и тяжелым повреждениям органов. При инфицировании в третьем триместре беременности плод реже заражается, заболевание проявляется в более легкой форме. Токсоплазмоз длительное время может протекать бессимптомно и обнаруживаться у детей в более старшем возрасте, даже в 4-14 лет.
Различают острую, подострую и хроническую фазы болезни. Клинические симптомы инфекционного заболевания многообразны и не всегда специфичны. Для острой фазы (стадия генерализации) характерно общее тяжелое состояние, повышение температуры, желтуха, увеличение печени и селезенки, пятнисто-папулезная сыпь. Возможны диспептические расстройства, интерстициальная пневмония, миокардит, внутриутробная задержка роста. Для поражения нервной системы характерны вялость, сонливость, нистагм, косоглазие. Плод инфицируется незадолго до рождения ребенка, а внутриутробно начавшаяся тяжелая инфекция продолжается и после рождения.
В подострой фазе (стадия активного энцефалита) ребенок рождается с симптомами поражения ЦНС - выявляются рвота, судороги, тремор, параличи и парезы, прогрессирующая микро-, гидроцефалия; наблюдаются изменения со стороны глаз - помутнение стекловидного тела, хориоретинит, иридо- циклит, нистагм, косоглазие.
В хронической фазе возникают необратимые изменения ЦНС и глаз - микро-, гидроцефалия, кальцификаты в мозге, задержка умственного, речевого и физического развития, эпилепсия, тугоухость, атрофия зрительного нерва, микрофталь- мия, хориоретинит. Инфицирование плода происходит в ранние сроки, ребенок рождается с проявлениями хронического токсоплазмоза.
Лечение. В лечении применяют препараты пиримитамина {хлоридин, дараприм, тиндурин) в комбинации с сульфаниламидами (бактрим, сульфадимезин). Используют комбинированные препараты фансидар или метакельфин. Эффективны спирамицин {ровамицин ), сумамед, рулид. При активном воспалительном процессе показаны кортикостероиды. Обязательны поливитамины.
Для профилактики токсоплазмоза важно проводить санитарно-просветительную работу среди женщин детородного возраста, выявлять среди беременных инфицированных (скрининг-тест в начале и в конце беременности), предупреждать контакт беременных с кошками и другими животными;
тщательное мыть руки после контакта с сырым мясом. Выявленным инфицированным женщинам в первой половине беременности проводят лечение спирамицином или прерывают беременность.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Возбудитель заболевания относится к ДНК-вирусам из семейства герпес. Заболевание характеризуется поражением слюнных желез, ЦНС и других органов с образованием в их тканях гигантских клеток с крупными внутриядерными включениями.
Источником инфекции является только человек (больной или вирусоноситель). Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной, секретами, кровью, реже с калом. Выделение вируса с мочой может длиться несколько лет. Механизм передачи - преимущественно контактный, реже воздушно-капельный, энтеральный и половой.
Источником заражения новорожденных детей являются матери-носители вируса цитомегалии. Вирусы проникают к плоду через плаценту, восходящим путем или во время родов, к новорожденному - с инфицированным молоком, при переливании инфицированной крови. Инфицирование в родах происходит при аспирации или заглатывании инфицированных околоплодных вод, секретов родовых путей матери.
Признаки заболевания у беременных могут отсутствовать Обессимптомная форма). Если у беременной активируется латентная инфекция, то наблюдается менее интенсивное инфицирование плаценты. Из-за наличия у матери специфических антител класса IgG отмечается и менее выраженное повреждение плода.
Поражение плода в ранние сроки беременности приводит к выкидышам, мертворождениям. Ребенок рождается с пороками развития ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, легких, тимуса, надпочечников, селезенки, кишечника. Поражение органов носит фиброзно-кистозный характер - цирроз печени, атрезия желчевыводящих путей, кистоз почек и легких, муко- висцидоз. Вирусемии и выделения вируса во внешнюю среду не отмечается, так как он находится в латентном состоянии.
Если инфицирование происходит незадолго до рождения, в родах, ребенок рождается с генерализованной формой заболевания или она развивается вскоре после рождения. Для нее характерна клиническая симптоматика с первых часов или дней жизни, вовлечение в процесс многих органов и систем: низкая масса тела при рождении, прогрессирующая желтуха, увеличение печени и селезенки, геморрагии - петехии, иногда напоминающие на коже «пирог с черникой», мелена, гемолитическая анемия, менингоэнцефалит и мелкие церебральные кальцификаты вокруг желудочков. Выявляется хориоретинит, катаракта, неврит зрительного нерва. При поражении легких у детей наблюдается упорный кашель, одышка и другие признаки интерстициальной пневмонии.
Локализованная форма развивается на фоне изолированного поражения слюнных желез или легких, печени, ЦНС.
Диагностика. Лабораторная диагностика основывается на результатах цитологических, вирусологических и серологических исследований. Вирус выделяют в осадках мочи, слюне, спинномозговой жидкости. Серологические методы - РСК, PH, РПГА - подтверждают диагноз. Применяют ИФА, ПЦР и Д НК-гибрид изацию.
Лечение. При лечении следует убедиться в отсутствии возбудителей в молоке матери. Применяют специфический анти- цитомегаловирусный 10% раствор иммуноглобулина - цито- тект, сандоглобулин (IgG). Используют пентаглобин - IgM, КИП, противовирусные препараты (цитозинарабинозид, аде- нинарабинозид, иоддезоксиуридин, ганцикловир, фоскарнет). Проводится посиндромная и симптоматическая терапия.
Важно соблюдать правила личной гигиены при уходе за новорожденными с желтухой и токсико-септическими заболеваниями. Всех беременных женщин обследуют на наличие цитомегалии.
Внутриутробные инфекционные заболевания представляют большую опасность для здоровья и жизни ребенка, так как они приводят к задержке развития плода, различным порокам и заболеваниям.
Внутриутробная инфекция у новорожденного – инфекционное заболевание, которое возникает вследствие заражения еще в утробе или же при родах. Последствия могут быть самыми различными – от формирования врожденных пороков до гибели ребенка.
Клинические проявления таких инфекций зависят от большого количества различных факторов. По большей части они зависят от острых заболеваний матери в дородовой и родовой периоды. Симптоматика совершенно различна и не всегда клиническая картина помогает выявить наличие заболевания. Поэтому правильное наблюдение за женщиной во время беременности помогает либо исключить риск полностью, либо же устранить все последствия.
У новорожденных возникают вследствие заражения плода возбудителем во время беременности или же во время родов. Чаще всего, заражение инфекцией ребенка происходит от матери. Намного реже возможны случаи инфицирования при специфических видах диагностирования матери (инвазивная пренатальная диагностика), введении через пуповину ребенку различных препаратов крови и других путях.
В период внутриутробного развития ребенка возбудителями инфекций чаще всего возникают различные вирусы (краснуха, ВИЧ, герпес, гепатит В, гепатит С, цитомегалия) и внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмоз, токсоплазмоз).
В родовой период степень инфицирования напрямую зависит от состояния родового канала матери. При условии целостности и здорового функционала плаценты ребенок недосягаем для простейших вирусов и большей части вредоносных бактерий. Правда, при фетоплацентарной недостаточности или же разнообразных повреждениях, существует высокая вероятность инфицирования ребенка.
Степень тяжести течения болезни зависит от времени заражения и от типа возбудителя. Инфицирование на протяжении первых десяти недель внутриутробного развития гарантирует высокую вероятность самопроизвольного выкидыша.
Заражение возбудителем в первые четырнадцать недель ведет к мертворождению и возникновению тяжелых пороков и нарушений в развитии ребенка. Заболевание во втором и третьем триместрах вызывает поражение отдельно взятых органов или обширную инфекцию.
Возможны случаи, что клиническое проявление инфекции у матери может не совпадать с симптоматикой или степенью тяжести инфекции у ребенка. Малая интенсивность симптомов или же бессимптомное течение заболевания у беременной часто вызывает тяжелые последствия, отражаемые на плоде – от патологий до летального исхода.
Симптомы
Выявить внутриутробную инфекцию возможно еще в процессе родов. Яркими признаками инфицирования могут стать:
- неприятный запах и мутность околоплодных вод;
- неудовлетворительное состояние плаценты;
- асфиксия у новорожденного.
В дальнейшем диагностировать можно и другие проявления заболевания:
- увеличение некоторых внутренних органов (печень);
- микроцефалия;
- желтуха;
- внезапный лихорадочный синдром;
- пиодермия;
- различная пигментация на коже;
- судороги.
Проявлениями внутриутробной инфекции могут стать сероватый цвет кожи новорожденного, синдром угнетения центральной нервной системы и обильные срыгивания. В дальнейшем в затяжном периоде развития инфекции могут вызывать возникновение остеомиелита, различных видов энцефалитов и менингитов.
Врожденный токсоплазмоз
Острые проявления начинаются в первые дни жизни после рождения и характеризуется возникновением воспалений в органах, нефрита, различных проявлений диареи, желтухи, лихорадки. Возможны судороги и отечный синдром.
Хроническая же форма ведет к косоглазию, микроцефалии, атрофии зрительных нервов и иридоциклиту. Намного реже возникают случаи моносимптомной и латентной форм заболевания. Поздние осложнения влекут за собой слепоту, эпилепсию, олигофрению.
Врожденная краснуха
Заболевание краснухой беременной женщины в разные периоды беременности с разной степенью гарантирует возможность инфицирования ребенка. При инфицировании на протяжении первых восьми недель заболевания у плода составляет 80% и последствия имеют высокий градус риска – до самопроизвольного выкидыша. Заболевание во втором триместре снижет риск до 20%, а в третьем – до 8%.
Ребенок с краснухой зачастую рождается с низкой массой тела или недоношенным. Типичная клиническая картина включает в себя ВПС, поражения слухового нерва и глаз. Возможно развитие глухоты.
Могут развиваться нетипичные проявления и последствия:
- гепатит
- гидроцефалия;
- микроцефалия;
- расщелина неба;
- аномалии скелета;
- пороки различных систем;
- умственная или физическая задержка в развитии.
Цитомегалия
Поражение возбудителями цитомегаловирусной инфекции зачастую ведет к поражению и аномалиям в развитии различных внутренних органов, нарушением функционирования иммунной системы, различным осложнениям.
Чаще всего присутствуют врожденные патологии, которые проявляются:
- катарактой;
- ретинопатией;
- микрофтальмией;
- микрогирией;
- микроцефалией и другими тяжелыми заболеваниями.
В дальнейшем могут развиваться цирроз печени, слепота, пневмосклероз, энцефалопатия, глухота.
Герпетическая инфекция
Это заболевание проходит в трех формах – широкая, слизисто-кожная и неврологическая. Широкая форма заболевания характеризуется токсикозом, желтухой, гепатомегалией, пневмониями, дистресс-синдромом. Другие формы протекают с проявлением высыпаний и энцефалитами. Может развиваться сепсис.
Гепатит может вызвать пороки различной тяжести – карликовость, ретинопатия, микроцефалия. Более поздними осложнениями выступают задержка в развитии, слепота, глухота.
Диагностика
Для современной медицины одной из самых актуальных задач выступает на начальных стадиях. Для этого проводят большой спектр различных анализов с целью выявления патологий – мазки и посевы на флору из влагалища беременной женщины, ПЦР-диагностика, специализированные лабораторные исследования на комплекс внутриутробных заболеваний у новорожденных.
Часто используют метод выявления специализированных маркеров с использованием широко распространённого УЗИ. Этот метод позволяет определить мало- и многоводие, помутнение околоплодных вод, нарушения развития и повреждения плаценты, различные патологии плода и нарушения в развитии разных систем органов ребенка.
В послеродовой период проводят комплекс различных лабораторных исследований с целью подтверждения или опровержения наличия внутриутробных инфекций. Широко распространены анализы на микроорганизмы, вирусы и бактерии. Используются молекулярно-биологический метод исследований на основе ДНК, серологический и гистологический анализы.
В первые дни жизни при подозрении на инфекции ребенка должны осмотреть специалисты в различных областях – кардиология, неврология, офтальмология и другие области. Рекомендуется осуществить различные исследования на реакции детского организма.
Лечение
Лечение внутриутробных инфекций представляет собой комплекс разнонаправленных терапий, которые в совокупности помогают справиться с болезнью. Основные типы лечения направлены на избавление организма от возбудителей, восстановления полного спектра функционирования иммунной системы, восстановление организма после заболевания.
Для укрепления иммунитета назначают иммуномодуляторы и иммуноглобулины. Бороться с вирусами и бактериями помогают большинство антибиотиков, предназначенных для новорожденных и беременных. Восстановление организма состоит в избавлении от остаточных симптомов внутриутробных инфекций.
Профилактика
В первую очередь избежать возникновения внутриутробных инфекций поможет профилактическое обследование партнеров на этапе планирования беременности. Очень часто используют вакцинацию, предотвращающую возникновение герпес-вирусов.
Важным элементом профилактики выступает полное и безоговорочное соблюдение правил личной и общей гигиены, ведение здорового образа жизни, регулярные обследования на предмет различных инфекционных заболеваний.
Не так много времени прошло с тех пор, когда смерть от инфекционных заболеваний на первом году жизни была удручающе частым явлением, а в слаборазвитых регионах мира ситуация и по сей день не изменилась. К счастью, современная медицина совершенно изменила эту картину в западноевропейском обществе. Антибиотики, которые стали повсеместно использоваться в сороковых годах нашего столетия, совершили революцию в области лечения инфекционных заболеваний у грудных детей; также существенно расширилась информация о том, как вообще бороться с инфекционными заболеваниями.
Смертность среди грудных детей, то есть уровень смертности детей до года, составляет теперь десятую часть прежнего показателя, а инфекционные заболевания, которые раньше были основной причиной детской смертности, теперь занимают в списке более низкие позиции.
Всеобщая иммунизация, обязательная в Великобритании по закону, предотвратила страшные эпидемии. После появления в 1950 году вакцины от полиомиелита, прежде наводившего ужас и ежегодно калечившего и уносившего жизни тысяч детей, он стал болезнью прошлого. Корь, которую еще несколько лет назад практически распознавали с первого взгляда, стала настолько редкой, что сегодняшние студенты медицинских университетов не способны поставить этот диагноз. Послеродовое наблюдение, стерилизация искусственного молока, детские смеси и технологический прогресс в области лечения остановили распространение и снизили тяжесть инфекционных заболеваний у новорожденных.
Но для некоторых групп грудных детей инфекции сопряжены с особым риском. Организм некоторых детей не может вырабатывать антитела, у других имеются хронические заболевания, такие, как кистозный фиброз, а недоношенные дети особенно восприимчивы к инфекциям в первые недели.
Вскоре после рождения в организме ребенка начинают скапливаться микроорганизмы, естественная флора, которые образуют безобидные колонии бактерий на коже ребенка, во рту, в глотке и в кишечнике. Здоровый человек в состоянии сожительствовать с этим полчищем совершенно обычных бактерий, если только они не начнут слишком стремительно размножаться и не попадут в те части тела, где им находиться не положено. У всех нас есть естественная флора. Следует, конечно, отличать эти бактерии от менее обычных и гораздо более опасных, которых мы относим к классу болезнетворных, так как они могут вызвать заболевание, и мы стараемся защитить от них ребенка, укрепляя его иммунитет.
Кистозный фиброз (муковисцидоз) является наследственным заболеванием, причина возникновения которого неизвестна; встречается примерно в одном случае из двух тысяч. Это общее нарушение в работе желез организма, которые вырабатывают ненормальные клетки, что проявляется в чрезмерном потоотделении, непроходимости кишечника и осложнениях органов дыхания. Поджелудочная железа, расположенная рядом с печенью, поражается в 80% случаев, что делает невозможным нормальное пищеварение и усвоение жиров и приводит к недостаточному питанию организ-
ма, отчего у ребенка не происходит прибавки в весе. Часто заканчивается летально; средняя продолжительность жизни - двенадцать-шестнадцать лет; риск повторения заболевания у ребенка того же пола 1:4.
Запас антител у новорожденного ребенка больше, чем у матери. Ребенок получает сравнительно больше антител, борющихся с вирусными инфекциями, и меньше тех, что борются с некоторыми видами бактериальных инфекций. Когда та или иная бактерия твердо удерживает свои позиции, обычно обнаруживается, что против нее ребенок не получил достаточно антител. Если угодно, бухгалтерия природы, похоже, допустила просчет. Конечно, если сама мать не имеет антител определенного типа, она не может передать их своему ребенку. Например, ребенок матери, переболевшей корью или привитой от этого заболевания, рождается с запасом антител, которые будут защищать его в первые четыре-шесть месяцев. Ребенок же, рожденный матерью, которая никогда не болела корью и не была привита, восприимчив к этому заболеванию с самого рождения.
Запас антител новорожденного постепенно снижается, и к концу четвертого-шестого месяца остается лишь очень небольшое количество, которое будет бороться с инфекцией следующие четыре-пять месяцев. В возрасте примерно трех месяцев у ребенка начинается выработка тех же антител, которые он получил от матери, а к возрасту трех-четырех лет выработка антител достигнет нормального уровня. Таким образом, если ребенок вступает в контакт со знакомыми или незнакомыми бактериями, находящимися в окружающей среде, его организм вырабатывает собственные антитела.
Некоторые из этих инфекций очень легкие, и потому не наблюдается никаких симптомов, несмотря на то, что антитела вырабатываются. Против тех опасных бактерий, от которых ребенок не защищен, поскольку получил от матери мало или вообще не получил антител, требуется иммунизация. Хороший пример - коклюш, или спастический кашель. Прививка от коклюша, дифтерии и столбняка, которую ребенку делают в одно из первых посещений педиатра, стимулирует выработку антител против этих микроорганизмов. Если не провести иммунизацию ребенка, он будет уязвим для инфекционных заболеваний и не будет достаточно вооружен для борьбы с ними. Некоторые антитела, такие, как антитела против кори, остаются в организме в течение девяти-десяти месяцев и на протяжении этого периода обеспечивают иммунитет. По этой причине прививка от кори часто откладывается до того времени, когда количество материнских антител упадет до определенного уровня.
Когда ребенок может заразиться?
Во-первых, это может произойти в дородовой период, когда ребенок еще находится в утробе матери, а во-вторых, во время или после родов. Давно известно о возможности внутриутробного заражения до разрыва околоплодных оболочек. В этих случаях инфекция проникает через плаценту из системы кровоснабжения матери в кровоток ребенка.
Классический пример такого рода передачи инфекции от матери к ребенку - это, конечно, сифилис. Несмотря на то что это заболевание стало довольно редким, отмечается некоторое увеличение случаев заражения. Другое заболевание, передающееся матерью ребенку во внутриутробный период жизни, - это брюшной тиф. Но большинство заразных бактериальных заболеваний надежно контролируется.
Заражение инфекционными заболеваниями во время внутриутробного развития оказалось в центре внимания в конце Второй мировой войны, когда выяснилось, что вирус краснухи может повреждать плод в первые несколько недель беременности. Значительное количество детей, чьи матери заразились краснухой в первые три месяца беременности, может заражаться этим заболеванием. У самих матерей симптомы могут не проявляться.
Плод также может быть атакован цитомегаловиру-сом во второй половине беременности. Заражение может происходить через плаценту, а возможно, при прохождении ребенка в процессе родов через пораженную шейку матки. Как и в случае краснухи, зараженный ребенок может вырабатывать вирус в течение многих месяцев после рождения и являться источником инфекции для других. Ребенок в утробе матери также уязвим для микроорганизмов, один из которых - возбудитель токсоплазмоза.
После рождения ребенка инфекция из амниотичес-кой жидкости и околоплодных оболочек может прямо передаться ребенку. Это может произойти, если оболочки лопнули, а родовая деятельность не началась. Вот почему так важно, чтобы в роддоме знали, что у вас произошел разрыв оболочек, и могли посоветовать, когда приехать в роддом. Во многих отделениях придерживаются различных мнений относительно того, как долго следует ждать начала родовой деятельности после разрыва оболочек. Обычно через несколько часов после отхода вод начинаются схватки и роды. Но все же случается, что ничего не происходит.
Принято считать, что, если через шесть часов после внезапного разрыва оболочек схватки не начались, стоит предпринять стимуляцию родовой деятельности внутривенным вливанием окситоцина. Причина этого в том, что чем больше пройдет времени с момента разрыва околоплодных оболочек, тем больше у микроорганизмов возможности проникнуть в матку. Обычно берется мазок и иногда прописываются антибиотики, но только если роды не начались через двенадцать часов после разрыва оболочек.
Стоит в очередной раз подчеркнуть, что в каждом роддоме, в каждой клинике и у каждого гинеколога и акушера своя схема действий. Тем не менее сегодня в каждом роддоме врачами-акушерами делаются записи о принятии родов, с тем чтобы зафиксировать последовательность действий в определенных обстоятельствах. Ведение этих записей должно быть продолжено, так как они позволяют в процессе принятия решения опираться на самые высокие образцы, зафиксированные в них.
Инфицирование во время родов раньше случалось очень часто, но меры предосторожности, принимаемые современными акушерами, существенно снизили риск заражения. Большинство детей появляются на свет в родильных палатах в стерильных условиях, а затем перевозятся в детскую комнату, где девиз - абсолютная чистота; здесь их купают в антисептических растворах и обрабатывают пуповину химическими веществами, чтобы снизить рост болезнетворных бактерий.
После выписки из роддома ребенок оказывается в совершенно иной ситуации. Все семьи подвержены инфекционным заболеваниям, которые могут передаться ребенку, но, к счастью, большинство этих заболеваний не дает повода для серьезного беспокойства. Вызываемая вирусом простуда, воспаление горла, диарея и так далее встречаются часто, и ребенок, только что прибывший из роддома, не защищен от этих недугов, но по не вполне понятным причинам в первые несколько месяцев жизни эти заболевания вызывают гораздо более легкие симптомы.
Новорожденные дети подвержены инфекциям мочевыделительной системы, болезням органов дыхания, кожному менингиту или кожным инфекциям. Другими словами, они подвержены тем же видам инфекционных заболеваний, что и взрослые. Разница заключается в скорости, с которой заболевание распространяется у новорожденного. В результате болезнь, которая легко излечивается у ребенка постарше и у взрослых, обычно вызывает больше опасений, если пациентом является грудной ребенок. Врач более склонен госпитализировать грудного ребенка с инфекцией мочевых путей, тяжелой диареей или высокой температурой без каких-либо особых симптомов. Многие инфекции, даже очень опасные, могут вызывать у новорожденного неспецифические симптомы.
Иногда инфекция может быть обнаружена в кровотоке; это заболевание известно как сепсис; случается крайне редко. Другая возможная мишень для инфекции - это культя пуповины, которая отрезана от кровотока и недостаточно защищена, чтобы выдержать наступление бактерий. Это воспаление, вызывающее большую озабоченность в низкоразвитых странах, называется омфалит. Надлежащий уход за пуповиной обязательно обеспечивается в родильных домах, а санитарные условия существенно снизили частоту возникновения этого воспаления.
Непроходимость кишечника
Существует множество различных причин непроходимости кишечника даже у маленьких детей. Инородное тело, местное воспаление, опухоль могут перекрыть проход кишечника. При раннем выявлении большинство причин непроходимости кишечника может быть обнаружено и полностью устранено.
Хотя непроходимость кишечника встречается редко, симптомы необходимо знать. Это спазматические боли в области живота, вызывающие у грудного ребенка сильный плач, рвота, метеоризм (вздутие животика вследствие скопления газов) и постепенное обезвоживание, проявляющееся в обычных признаках снижения количества жидкости в организме, таких, как сухой язык, морщинистая кожа, запавшие глазные яблоки и так далее. Каковы бы ни были причины непроходимости, требуется хирургическое лечение.
Одна из частых причин непроходимости - так называемый меконие-вый илеус (нарушение прохождения содержимого по кишечнику), который является редким проявлением муковисцидоза. При этом заболевании что-то случается в период внутриутробного развития с поджелудочной железой, и становится невозможным нормальное продвижение содержимого кишечника ребенка. Содержимое становится настолько липким, что кишечник не в состоянии протолкнуть его, и происходит закупорка просвета кишки в нескольких местах.
Другими причинами является заворот кишечника и узлообразование, иногда в виде грыжи. У маленьких детей один участок кишки может вкладываться в соседний (инвагинация - смотрите ниже). Следует подчеркнуть, что эти заболевания встречаются редко, все поддаются лечению хирургическим путем и обычно не вызывают проблем в дальнейшем.
Инвагинация
Это редкое заболевание кишечника, встречающееся преимущественно у грудных и маленьких детей. Требует медицинского наблюдения и хирургического вмешательства. Ребенок кричит от сильной боли, а его стул напоминает комочки смородинового желе. Этот не вызывающий сомнений вид стулу придает смешанная с кровью слизь. Участок кишки внезапно внедряется в соседний. Представьте, что вы держите обеими руками тяжелый эластичный шланг или брандспойт, а затем сводите руки вместе, чтобы заставить шланг сложиться. Это с достаточной точностью иллюстрирует происходящее при инвагинации: небольшой участок кишки вкладывается внутрь, а при последующих спазмах внутрь попадает все большая длина кишки. Кровеносные сосуды также попадают внутрь, кровоснабжение
нарушается, образуются вздутие и некроз участка кишки, подвергшегося инвагинации.
Очевидно, что боль очень сильна. Она может быть периодической, с интервалами затишья и обычно является для родителей серьезным поводом для того, чтобы связаться с врачом. Желеобразный стул подтвердит диагноз, если потребуется. Лечение заключается или в ведении клизмы, которая может выпрямить кишку, или же, если этот способ не дает результатов, в хирургической операции, которая будет единственным выходом. В ходе операции либо выпрямляют, либо удаляют небольшой участок кишки. Прогноз положительный.
Желтуха
Это не заболевание, а симптом, который может свидетельствовать о различных заболеваниях и появляться в любом возрасте. Желтуха проявляется в характерном пожелтении кожи и склер глаз, и легкая степень желтухи встречается у новорожденных достаточно часто для того, чтобы считаться нормой. У более 50% всех новорожденных наблюдается желтуха в течение нескольких дней: пожелтение обычно появляется на второй или третий день и постепенно исчезает к концу первой недели. Эта так называемая нормальная (или физиологическая) желтуха никоим образом не беспокоит ребенка и может не привлечь внимания матери, но врачи и медсестры в роддоме пристально следят за этим проявлением.
Тем не менее желтуха может быть вызвана заболеваниями, которые более серьезны. Действительная физиологическая причина возникновения желтухи - это желтый пигмент, который называется билирубин и обычно в небольших количествах присутствует в крови любого человека.
Это химическое вещество на самом деле является продуктом распада гемоглобина, красного пигмента кровяных клеток, который транспортирует кислород. В организме непрерывно происходит процесс образования и уничтожения красных кровяных клеток. Они образуются в костном мозге и живут приблизительно 120 дней. Старые клетки, то есть прожившие более 100 дней, затем разрушаются и выводятся из кровообращения. Эти старые клетки распадаются, и гемоглобин подвергается химическим изменениям - продуктом этого химического распада и является билирубин, вызывающий желтуху. Затем билирубин кровотоком переносится в печень для дальнейшей переработки, и здесь, за исключением небольшого количества, попадает в желчь. Желчь поступает по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку, в содержимое кишечника и выводится из организма.
Оставшийся в организме билирубин снова поступает из печени в кровоток. Количество билирубина, обычно присутствующего в организме, невелико, но его можно измерить. Химический анализ, или тест крови, может отличить билирубин, направляющийся в печень, от билирубина, который уже был переработан и возвращен в кровь, и именно количество этого билирубина достигает при желтухе критического уровня.
Гепатит - это заболевание, которое большинство людей связывает с желтухой у взрослого человека. При этом печень воспаляется и не может в полном объеме выполнять свою работу по переработке билирубина, образовавшегося при обычном распаде старых клеток. Поэтому билирубин накапливается в крови, и у пациента возникает пожелтение. Другой причиной являются желчные камни, закупоривающие желчный пузырь или протоки; а также некоторые виды анемии, при которых красные кровяные клетки разрушаются так быстро, что печень не справляется со всем билирубином.
Тот вид желтухи, который часто отмечается у ребенка на первой неделе жизни, вызывается тем, что печень ребенка имеет лишь ограниченную способность перерабатывать билирубин, поскольку она еще недостаточно зрелая. Врачи и медсестры могут по одному лишь цвету кожи судить о том, насколько сильна у ребенка желтуха. Если все же возникают какие-либо сомнения, может быть сделан лабораторный анализ, который покажет уровень билирубина, и этот анализ может быть повторен несколько раз, чтобы выявить изменения, произошедшие за следующие несколько дней.
У недоношенных детей, опять же вследствие незрелости печени, повышается содержание в крови билирубина и происходит пожелтение. У детей, находящихся на грудном вскармливании, больше вероятность развития желтушности, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании, но это объясняется тем, что кормящая мать вырабатывает больше гормона, чем обычно, и он попадает с молоком к ребенку. Печень ребенка выводит этот гормон, но увеличивается нагрузка на тот же фермент, что задействуется для переработки билирубина.
Другая причина желтухи новорожденных, зачастую очень серьезная, - несовместимость типов крови матери и ребенка (несовместимость по резус-фактору).
И, наконец, в результате очень высокого уровня билирубина, или, другими словами, чрезмерной желтухи, возникает заболевание, которое называется ядерная желтуха. Не у всех детей с высоким уровнем билирубина развивается ядерная желтуха, но существует сильная зависимость между двумя этими явлениями. Если уровень желтушности становится очень высоким, могут произойти дегенеративные изменения, серьезное повреждение частей головного мозга и в результате церебральный паралич и глухота. Нет необходимости говорить о том, что это случается чрезвычайно редко и желтухе не дают достичь критического уровня. Очевидно, что первостепенная задача врача - не только обнаружить причину, лежащую в основе желтухи, но также удерживать желтуху в безопасных пределах.
Легочный коллапс
Иногда воздух попадает в плевральную полость и остается между легкими, грудной клеткой и диафрагмой; это заболевание носит название пневмоторакс. У новорожденного пневмоторакс может вызвать трудности с дыханием, вызванные обструкцией дыхательных путей.
Воздух, присутствующий в плевральной полости, также может давить на легкие и тем самым уменьшать объем легких при вдохе. В результате может возникнуть учащенное дыхание и посинение. Врач может поставить диагноз «пневмоторакс» после прослушивания груди и рентгеновского обследования, если у ребенка возникают сложности с дыханием. Лечение зависит от причины: например, антибиотиками, если имеет место инфекция, или иногда воздух может быть выпущен, если ввести небольшую трубочку между ребрами и воздушной полостью.
Монилиаз (молочница)
Это распространенное грибковое поражение очень часто имеется во влагалище у женщин, и особенно в период беременности. Оно также может возникнуть у ребенка, зачастую во рту; ребенок может подхватить заболевание «по пути». Легко поддается лечению и не вызывает серьезных проблем.
Фенилкетонурия
Это заболевание, сравнительно редкое, поражает одного из десяти тысяч детей, но о нем очень часто говорят. В первую очередь широко распространена практика проверки всех новорожденных на фенилкетону-рию; во-вторых, это заболевание является типичным примером генетической передачи нарушений; в-третьих, это заболевание демонстрирует полную взаимозависимость тела и духа.
Фенилкетонурия - это нарушение обмена веществ, или переваривания (усвоения) организмом одной из составляющих протеинов (белков), которые называются аминокислотами, - фенилаланина. Представьте себе аминокислоты в виде кирпичиков, необходимых для построения всех белков, а процесс пищеварения как расщепление белков на эти маленькие составляющие. Каждая аминокислота незаменима для выполнения определенного этапа нормального процесса роста и развития.
При фенилкетонурии организм не в состоянии осуществлять превращение фенилаланина в тирозин вследствие недостатка или нарушения выработки определенного фермента. Это может быть выявлено при обычном анализе пробы крови, которая берется из пятки ребенка примерно на третий или четвертый день. Если это вещество, фенилаланин, не подвергается необходимой переработке, он остается в организме в больших количествах и его производные могут повреждать головной мозг, вызывая отставание в развитии и припадки. Более того, это может сказаться на общем физическом развитии и самочувствии ребенка. Дети, у которых заболевание приняло тяжелое течение, плохо едят, у них наблюдается рвота и отсутствует прибавка в весе.
Это заболевание легко поддается лечению, которое заключается в переводе на специальную диету, содержащую ровно столько этой аминокислоты, сколько требуется организму и не больше. Например, овощи и фрукты содержат мало фенилаланина, и было разработано искусственное молоко, содержащее все основные аминокислоты и уменьшенное количество фенилаланина. Но все же, поскольку необходимо лечение и наблюдение сопряжено со сложностями, на местах сочли нужным организовать лечебные центры. На сегодняшний день лечение фенилкетонурии для большинства детей может быть полностью завершено ко времени школьного обучения.
Пилоростеноз (сужение привратника)
Это означает, что мышечный клапан, обеспечивающий отток пиши, смешанной с желудочными соками, из желудка в начало тонкой кишки (в двенадцатиперстную кишку) утолщается и частично или полностью перекрывает просвет. Поскольку в этом случае у молока и другой пищи нет иного выхода из желудка, кроме как через рот, у ребенка открывается рвота. Рвота во время кормления или сразу после него - это первый симптом, который увидит родитель, но у некоторых детей срыгивание небольшого количества молока во время кормления - обычное явление.
Обычно рвота стремительная - фонтаном. Этим она отличается от обычного срыгивания, при котором молоко вытекает слабой струйкой. Если эта фонтанирующая рвота продолжается, развиваются признаки обезвоживания и голодания. Очень часто рвота начинается через несколько недель после того, как ребенок покинул роддом, и гораздо чаще встречается у первенцев и у мальчиков. Диагноз ставится при осмотре и подтверждается рентгеновским обследованием. Лечение совершенно простое, заключается в небольшой хирургической операции, хорошо переносимой грудными детьми, в ходе которой под общим наркозом делается небольшой надрез в мышце желудка для того, чтобы обеспечить проходимость желудочно-кишечного тракта. Обычно ребенок просыпается через несколько часов.
И, наконец, нет никакого существенного наследственного влияния; поэтому если у одного ребенка в семье имеется это заболевание, вероятность возникновения его у следующих детей лишь незначительно выше, чем у любого другого ребенка.
Дефекты позвоночного столба
Представьте себе позвоночный столб как поставленные столбиком костные кольца, соединенные воедино веревками, или связками, и прилегающие друг к другу таким образом, что все вместе они могут наклоняться вперед, назад или в стороны. По трубе, или каналу, образованному поставленными одно на другое кольцами, проходит спинной мозг, который у основания черепа соединяется с головным мозгом. Спинной мозг можно сравнить с биологическим кабелем, состоящим из нервных окончаний, соединяющих контролирующие центры головного мозга с паутиной нервов, опутывающей все тело. Сигналы в виде закодированных импульсов проходят по этому кабелю в обоих направлениях.
На всех уровнях, начиная от шейного отдела до поясничного отдела, нервы ответвляются от спинного мозга через промежутки между костными кольцами, которые называются позвонками. Спинной мозг, так же как и головной, плавает в жидкости, которая называется спинномозговой и находится под мембранами, которые называются оболочками мозга. Таким образом, жидкость и оболочка вместе образуют предохранительную подушку, защищающую хрупкий головной и спинной мозг.
Иногда (действительная причина неизвестна) в костном кольце позвонка имеется незаращение, кольцо не замыкается и остается дефект позвоночного столба, так называемая расщелина позвоночника, при этом в позвоночном столбе имеется отверстие, длина которого может варьировать от одного до пяти и даже шести позвонков.
Расщелина позвоночника может быть очень небольшой и обнаруживается только тогда, когда при осмотре врач замечает небольшое углубление в коже поясницы в месте дефекта, что иногда бывает совершенно нормальным явлением. Но в более тяжелых случаях имеется дефект кожи и можно заметить, как из расщелины выступают оболочки, и даже увидеть через прозрачную оболочку спинномозговую жидкость. Это называется менингоцеле. Некоторые из этих случаев можно исправить хирургической операцией, а другие, к сожалению, могут вызывать нарушения различной степени тяжести, от легкой инвалидности до полного нарушения функций кишечника и мочеиспускательной системы.
Тридцать лет назад диагноз мог быть поставлен только после рождения ребенка, но теперь это заболевание выявляется с достаточной степенью точности двумя способами. Во-первых, при помощи анализа крови, который обычно делается после шестнадцатой недели одновременно с анализом крови на болезнь Дауна, и во время которого измеряется количество вещества, называемого альфа-фетапротеин. Именно содержание этого вещества увеличивается до высокого уровня в случае расщелины позвоночника и иногда в некоторых случаях гидроцефалии. Этот анализ не совсем точен, но если он не выявляет заболевания, сегодня большинство женщин в нашей стране проходят обязательное ультразвуковое исследование в период беременности шестнадцать-девятнадцать недель, при котором подобные дефекты возможно обнаружить и вместе с родителями принять решение относительно дальнейших действий.
В тяжелых случаях, когда имеется, например, расщелина позвоночника и одновременно гидроцефалия и прогноз для ребенка очень неблагоприятный, возмож-
но, стоит пойти на прерывание беременности. Если нет, то дородовой диагноз может быть полезен или тем, что будет обеспечено проведение родов в отделении интенсивной терапии, где есть все условия, необходи-мые для проведения хирургической операции, или же гем, что во время родов будут присутствовать различные специалисты, с тем чтобы как можно раньше была произведена оценка ситуации.
К сожалению, мы и по сей день не знаем, почему возникает это заболевание, а случившись однажды, оно довольно часто повторяется в будущей беременности.
Фистула трахеи пищевода
У некоторых детей имеется врожденное хирургическое заболевание, которое заключается в том, что грахея и пищевод соединены между собой. Это редкий врожденный дефект, который может принимать раз-личные формы, но всегда требует хирургического лечения.
Если вы надавите у основания своего горла чуть ниже адамова яблока, вы сможете прощупать трахею. Она начинается от глотки, или голосовой щели, и заканчивается в груди на несколько дюймов ниже клю-чичной впадины. В своей нижней части трахея разделяется на два крупных ответвления, которые называются бронхами, через которые воздух, вдыхаемый вами, проходит в правое и левое легкие. Непосредственно позади трахеи расположен пищевод, и в норме две эти трубки, конечно же, не сообщаются. Если же, вследствие отклонения в развитии, две эти трубки сообщаются или если пищевод заканчивается, как это иногда случается, слепым тупиком, тогда ничто проглоченное - еда, жидкость или слюна - не может попасть в желудок.
Ребенок с этим заболеванием находится в серьезной опасности, и, что еще более ухудшает положение, желудочный сок выбрасывается через пищевод в трахею и легкие, вызывая бурную реакцию с пневмонией. Дети с этим заболеванием не могут питаться и предрасположены к легочным инфекциям; они отрыгивают пищу обратно, задыхаются и давятся; быстро развивается тяжелое состояние. Это заболевание, без сомнения, требует хирургического лечения в первые несколько дней жизни. Результаты обычно весьма удовлетворительны.
Неопущение яичек
Яички у ребенка мужского пола формируются в начале внутриутробного развития, но сначала они располагаются высоко в брюшной полости и остаются там до поздних сроков беременности. У большинства мальчиков яички опускаются в мошонку ко времени родов, но иногда одно или оба яичка остаются вне мошонки, и когда врач проводит осмотр новорожденного, яички в мошонке не нащупываются.
Мы не знаем, почему это происходит. Это может быть связано с недоразвитостью яичек и чаще встречается у недоношенных детей. Следует отметить, что яички, которые остаются в брюшной полости, после наступления половой зрелости почти наверняка не смогут вырабатывать сперматозоиды, даже если хирургическая операция опустит их в нормальное местоположение, в мошонку. Поэтому лечение заключается в сравнительно простой операции, которая требует госпитализации на несколько дней, и прогноз благоприятный. Продолжительность операции будет зависеть от ряда факторов. Если только одно яичко не опущено, его необходимо прооперировать не позже наступления полового созревания, но обычно в возрасте между пятью и двенадцатью годами. Если не опущены оба яичка, обычно одно оперируется в грудном возрасте, а другое - в возрасте пяти-шести лет.
Дефекты мочевыделителъной системы
Врожденные дефекты мочевыделительной системы встречаются довольно часто и, поскольку нарушение проходимости на любом участке может иметь серьезные последствия для всей системы, а также потому, что моча является основным способом вывода из организма отходов, важность этой темы очевидна.
Что мы подразумеваем под мочевыделительной системой? Имеются две почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретра (мочеиспускательный канал). Моча образуется в почках, или, точнее, в нефронах почек, и скапливается в полостях почек, которые называются почечными лоханками. Лоханки осушаются через длинную трубочку, по которой моча течет вниз, к мочевому пузырю, где скапливается до момента выведения из организма через мочеиспускательный канал. У женщин уретра очень короткая, а у мужчин проходит по всей длине полового члена.
Нетрудно представить, что непроходимость мочевых путей на любом участке увеличит нагрузку на другие части мочевыделительной системы. Предположим, например, что закупорка произошла между мочевым пузырем и уретрой. Скапливающаяся моча стала бы растягивать мочевой пузырь, пузырь стал бы сокращаться, чтобы избавиться от мочи, утолщая свою мышечную стенку, мочеточникам пришлось бы работать напряженнее, пытаясь протолкнуть мочу в уже переполненный мочевой пузырь, моча стала бы возвращаться из мочевого пузыря вверх, а затем в почки. Под увеличивающимся давлением возвращенной мочи почки стали бы растягиваться, и эта цепь дегенеративных изменений могла бы окончиться почечной недостаточностью. Подобная же картина возникала бы, если бы закупорка имелась на любом другом участке.
Как непроходимость мочевыделительной системы может быть диагностирована?
Иногда это может быть выявлено при пальпации: в боковой части живота новорожденного можно нащупать почку, которая гораздо больше, чем должна быть. Но в некоторых случаях проблемы возникают только после попадания в мочевыделительную систему инфекции: трудности с мочеиспусканием, тонкая капающая струйка и полная невозможность приучения к горшку - вот сигналы, требующие внимания. Слишком частое мочеиспускание, высокая температура, боль в животе, тошнота, рвота, мутная или смешанная с кровью моча - все это симптомы возможной инфекции мочевыделительной системы.
Существует множество анализов, позволяющих выявить, имеется ли и где локализуется непроходимость. Сегодня мочевые пути плода легко можно рассмотреть при ультразвуковом исследовании брюшной полости матери, и нередко при этом обнаруживаются отклонения. Большинство отклонений, о которых идет речь, можно исправить хирургическим путем в первые несколько лет жизни.
Источник Сандерс П. Все о беременности: день за днем. - М.: Изд-во Эксмо, 2005.
На сегодняшний день львиная доля патологий новорожденных спровоцирована именно внутриутробной инфекцией. Но самое плачевное, что такое заражение очень часто приводит к серьезным проблемам со здоровьем ребенка, и даже к инвалидности либо же к смерти малыша. Своевременное лечение может помочь избежать тяжелых последствий.
Часто у мамы, которая ведет здоровый образ жизни, избегает любого вредного влияния, рождается ребенок с серьезными патологиями. Почему? Врачи объясняют это низким иммунитетом – он при любых обстоятельствах снижается в период гестации. На фоне плохой реактивности организма начинают проявляться скрытые инфекционные болезни. Чаще такую картину у женщины наблюдают в первые три месяца беременности.
Что именно может грозить новорожденному малышу? Сегодня наиболее опасными для плода являются вирусы:
- Краснухи.
- Цитомегаловирус.
- Гепатита В.
- Ветряной оспы.
- Герпеса.
- Бактерии-возбудители сифилиса, туберкулеза, листериоза.
Чрезвычайно опасный представитель царства простейших – токсоплазма.
Рассмотрим подробнее каждого из них и последствия внутриутробной инфекции у новорожденных.
Краснуха
Что касается этого вируса, то он редко вызывает серьезные патологии у взрослого человека, но для еще не сформировавшегося младенца в утробе он очень опасен. Самый большой риск для малыша при заражении на сроке до 4 месяцев.
Будущая мама может заразиться этим вирусом воздушно-капельным путем. Если произошло инфицирование плода, то у ребенка могут развиться осложнения:
- Поражение глаз.
- Недоразвитость головного мозга.
- Менингит (то есть, воспаление оболочек мозга).
- Патологии сердечно-сосудистой системы.
- Врожденная глухота.
- Увеличение печени.
- Внутрикожные кровоизлияния.
- Увеличение селезенки.
- Воспаление легких.
- Мертворождение.
- Выкидыш.
Вылечить ребенка, пока он в утробе невозможно. Поэтому стоит проверить иммунитет на наличие антител к этому вирусу еще на подготовительном этапе к беременности и во время нее.
Если иммунитета к краснухе у матери нет, то стоит пройти вакцинацию во время планирования зачатия ребенка.
Цитомегаловирус
Основной путь передачи ЦМВ – половой. Также существует возможность заражения через слюну, кровь. К ребенку этот вирус мигрирует только через плаценту. И является очень опасным для плода в случае инфицирования в последние месяцы беременности.
Возможные патологии при внутриутробном инфицировании ЦМВ:
- Снижение слуха или его отсутствие.
- Гидроцефалия (избыток жидкости, которая давит на мозг) и микроцефалия.
- Увеличение размеров печени и селезенки.
- Воспаление легких.
- Слепота.
- Мертворождение.
- Выкидыш.
Последствия внутриутробной инфекции у новорожденных зависят от степени инфицирования: в случае тяжелого поражения прогнозы неблагоприятные – для 30% детей летальный исход в первый год жизни. Если тяжелого инфицирования удалось избежать, то велика вероятность рождения полностью здорового ребенка.
Вирус иммунодефицита человека
На сегодняшний день медики добились того, что ВИЧ-инфицированная мама может родить полностью здорового малыша. Однако риск заражения плода имеется.
Дети с врожденной ВИЧ-инфекцией имеют очень слабый иммунитет, и без должной терапии до года не доживают. Их убивает не сам ВИЧ, а сопутствующие инфекции. Поэтому очень важно вовремя выявить болезнь у беременной женщины и приступить к терапии.
Гепатит В
Вирус, который вызывает эту болезнь, может попасть в организм матери половым путем или через кровь. Он свободно проникает через плаценту к малышу.
Осложнения у новорожденного, вызванные вирусом гепатита В:
- Болезни печени.
- Отсталость умственного и физического развития.
- Выкидыш или мертворождение.
Нужно помнить, что при отсутствии симптоматики у беременной болезнь передается малышу.
Ветряная оспа
Казалось бы, это безобидное заболевание, которым почти все мы переболели в детстве. Но ветряная оспа может спровоцировать развитие тяжелых осложнений, если им заразиться беременная женщина. Особенно велик риск при перенесении болезни в третьем триместре.
Внутриутробное инфицирование ветрянкой грозит:
- Характерной сыпью.
- Слепотой (вследствие атрофии зрительного нерва).
- Недоразвитостью конечностей.
- Воспалением легких.
- Недоразвитостью ЦНС.
Вышеописанные патологии относят к синдрому врожденной ветряной оспы. Женщина может заразиться ветрянкой путем воздушно-капельного инфицирования.
Если в свое время будущая мама уже болела ветряной оспой, то при контакте с человеком, у которого все симптомы, она передаст иммуноглобулины ребенку – создаст пассивный иммунитет.
Герпес
Вирус герпеса, приобретенный матерью половым путем, передается ребенку, когда тот проходит через родовые пути.
Последствия, вызванные этим заболеванием:
- Характерная сыпь.
- Повышение температуры тела.
- Воспаление легких.
- Желтушность кожных покровов.
- Врожденные аномалии развития глаз.
- Патологии головного мозга.
- Выкидыш и мертворождение.
Вирус герпеса несет большую опасность для центральной нервной системы малыша. Если происходит поражение мозга, то развивается менингит, энцефалит, гидроцефалия и т. д. У таких детей повышен риск развития ДЦП. Врожденная герпетическая инфекция в этом случае проявляется не сразу, а где-то через месяц.
Для этого вируса характерна и трансплацентарная передача.
Сифилис
При заражении беременной женщины сифилисом существует максимальная вероятность того, что плод будет инфицирован тоже. Будущая мать может подхватить болезнь только половым путем. Если при появлении твердого шанкра (первая стадия сифилиса) сразу не заняться лечением, то для ребенка возможны такие последствия:
- Задержка умственного и физического развития.
- Желтушность кожных покровов.
- Сыпь.
- Патологии глазных яблок ушей, как следствие – глухота и слепота.
- Недоразвитость конечностей.
- Поражение зубных зачатков.
- Преждевременные роды, мертворождение.
Даже при отсутствии явных признаков сифилиса у женщины может произойти инфицирование плода, поэтому контроль над здоровьем матери обязателен как при планировании беременности, так и на всех ее этапах.
Туберкулез
Одна из самых опасных для ребенка инфекций – возбудитель туберкулеза. Если мать уже была больна туберкулезом до беременности, то существует возможность выносить и родить здоровогоребенка только под тщательным присмотром медиков. Многие формы туберкулеза и его комбинации с другими болезнями служат поводом к прерыванию беременности по медицинским показаниям.
В случае же инфицирования женщины во время беременности (туберкулез распространяется воздушно-капельным путем) есть вероятность рождения ребенка уже больного туберкулезом.
Листериоз
Беременная женщина может встретиться с листериозом при употреблении в еду некачественных мясо-молочных продуктов, немытых овощей и через грязные руки после контактов с животными. Если для матери заражение листерией может пройти незаметно или с небольшими кишечными расстройствами, то проникая через плаценту, эта бактерия вызывает ряд осложнений у малыша:
- Сыпь, гнойники на коже.
- Сепсис.
- Поражения головного мозга.
- Преждевременные роды и мертворождение.
При любых проявлениях такой инфекции у новорожденных прогноз неутешителен (выживают около 40% младенцев).
Токсоплазмоз
Последствия токсоплазмоза у беременных:
- Поражения мозга (менингит, энцефалит, гидроцефалия).
- Слепота.
- Гепатомегалия, спленомегалия.
- Задержка умственного и физического развития.
- Преждевременные роды, самопроизвольный аборт, выкидыш.
Избежать любой из этих инфекций легко – достаточно ответственно подходить к выбору сексуальных партнеров, поддерживать свой иммунитет и регулярно посещать доктора во время планирования беременности и весь период ее ведения. Вовремя сданные анализы помогут предотвратить развитие таких страшных последствий.
