Mifano ya kuandaa kadi ya nje kwa mgonjwa wa meno. Algorithm ya kuandaa "rekodi ya matibabu kwa mgonjwa wa meno"

IV. SAMPULI ZA KUKAMILISHA KADI YA MATIBABU YA MGONJWA WA MENO WAKATI WA KUTIBU MAGONJWA MAKUU YA MENO.

CHAGUO ZA KUREKODI HISTORIA YA UGONJWA YA WAGONJWA WALIO NAYOKUNG'OA MENO NA UDANI NYINGINE WA UPASUAJI UNAOTOLEWA

Kuzidisha kwa periodontitis ya muda mrefu

Malalamiko ya maumivu katika eneo hilo taya ya juu upande wa kushoto, huumiza saa 27 wakati wa kuuma.

Historia ya ugonjwa huo. 27 ilitibiwa hapo awali, ikisumbuliwa mara kwa mara. Siku mbili zilizopita, 27 waliugua tena, maumivu yalionekana katika eneo la taya ya juu upande wa kushoto, maumivu wakati wa kuuma 27 yanaongezeka. Historia ya mafua.

Mabadiliko ya ndani. Hakuna mabadiliko wakati wa uchunguzi wa nje. Submandibular nodi za lymph iliyopanuliwa kidogo upande wa kushoto, bila maumivu kwenye palpation. Mdomo unafungua kwa uhuru. Katika cavity ya mdomo: 27 chini ya kujaza, rangi inabadilishwa, percussion yake ni chungu. Katika eneo la kilele cha mizizi 27, uvimbe mdogo wa membrane ya mucous ya ufizi kwenye upande wa vestibular hugunduliwa; Kwenye radiograph 27, mizizi ya palatal imefungwa kwa kilele, mizizi ya buccal imefungwa kwa 1/2 ya urefu wao. Kuna utupu kwenye kilele cha mzizi wa mbele wa buccal tishu mfupa na mtaro wa fuzzy.

Utambuzi: "kuzidisha kwa periodontitis sugu ya jino la 27."

a) Chini ya anesthesia ya tuberal na palatal na 2% ya ufumbuzi wa hakuna-vocaine - 5 mm au 1% ufumbuzi wa trimecanna - 5 mm pamoja na 0.1% ya adrenaline hidrokloride - matone 2 (au bila hiyo), uchimbaji ulifanyika (taja jino), curettage ya tundu; shimo lililojaa damu.

b) Chini ya infiltration na palatal anesthesia (anesthetics, angalia kuingia hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), kuondolewa (18, 17, 16, 26, 27, 28) ilifanyika, curettage ya shimo; shimo lililojaa damu.

c) Chini ya infiltration na palatal anesthesia (anesthetics, tazama kuingia hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), kuondolewa kulifanyika (15, 14, 24, 25). Upunguzaji wa tundu (s), soketi (s) hujazwa na vifungo vya damu.

d) Chini ya anesthesia ya infraorbital na palatal (tazama anesthetics hapo juu, onyesha uwepo wa adrenaline), kuondolewa kulifanyika. ( 15, 14, 24, 25).

e) Chini ya kupenyeza na ganzi ya uchungu (angalia dawa za ganzi hapo juu, zinaonyesha uwepo wa adrenaline), kuondolewa kulifanyika (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curettage ya shimo, ni USITUMIE na kujazwa na kuganda kwa damu.

f) Chini ya anesthesia ya infraorbital na incisal (tazama anesthetics hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), kuondolewa kulifanyika (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curettage ya shimo, ni USITUMIE na kujazwa na kuganda kwa damu.

Papo hapo purulent periodontitis

Malalamiko ya maumivu katika eneo la 32, inayoangaza kwa sikio, maumivu wakati wa kuuma 32, hisia ya jino "lililokua". Hali ya jumla ni ya kuridhisha; magonjwa ya zamani: pneumonia, maambukizi ya utotoni.

Historia ya ugonjwa huo. Karibu mwaka mmoja uliopita, maumivu yalionekana kwa mara ya kwanza saa 32, na yalisumbua hasa usiku. Mgonjwa hakuona daktari; hatua kwa hatua maumivu yalipungua. Takriban siku 32 zilizopita maumivu yalijitokeza tena; alishauriana na daktari.

Mabadiliko ya ndani. Hakuna mabadiliko katika uchunguzi wa nje. Nodi za limfu ndogo hupanuliwa kidogo na hazina uchungu kwenye palpation. Mdomo unafungua kwa uhuru. Katika cavity ya mdomo 32 - kuna cavity ya kina ya carious inayowasiliana na cavity ya jino, ni ya simu, percussion ni chungu. Mbinu ya mucous ya ufizi katika eneo la 32 ni hyperemic kidogo na kuvimba. Hakuna mabadiliko kwenye X-ray 32.

Utambuzi: "papo hapo periodontitis ya purulent 32".

a) Chini ya mandibular na anesthesia ya kuingilia (tazama anesthetics hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), kuondolewa kwa (taja jino) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 kulifanyika. ; curettage ya mashimo, wao ni USITUMIE na kujazwa na clots damu.

b) Chini ya anesthesia ya torusal (tazama anesthetics hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), kuondolewa kwa 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 kulifanyika.

Curettage ya shimo, ni USITUMIE na kujazwa na kuganda kwa damu.

c) Chini ya anesthesia ya pande mbili ya mandibular (tazama anesthetics hapo juu), 42, 41, 31, 32 iliondolewa Curettage ya tundu, ilisisitizwa na kujazwa na kitambaa cha damu.

d) Chini ya anesthesia ya kupenyeza (tazama anesthetics hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), 43, 42, 41, 31, 32, 33 ziliondolewa Curettage ya shimo, ilisisitizwa na kujazwa na damu.

Periostitis ya purulent ya papo hapo

Malalamiko ya uvimbe wa shavu upande wa kulia, maumivu katika eneo hili, ongezeko la joto la mwili.

Magonjwa ya awali na ya kuambatana: kidonda cha duodenal, colitis.

Historia ya ugonjwa huo. Siku tano zilizopita maumivu yalionekana saa 13; siku mbili baadaye, uvimbe ulionekana katika eneo la gum, na kisha katika eneo la shavu. Mgonjwa hakumshauri daktari; aliweka pedi ya joto kwenye shavu lake, akachukua bafu ya joto ya ndani ya mdomo, na kuchukua analgia, lakini maumivu yaliongezeka, uvimbe uliongezeka, na mgonjwa aliwasiliana na daktari.

Mabadiliko ya ndani. Uchunguzi wa nje unaonyesha ukiukwaji wa usanidi wa uso kutokana na uvimbe katika maeneo ya buccal na infraorbital upande wa kulia. Ngozi juu yake haibadilishwa rangi, inakunjwa bila maumivu. Nodi za limfu za submandibular upande wa kulia zimepanuliwa, zimeunganishwa, na zina uchungu kidogo kwenye palpation. Mdomo unafungua kwa uhuru. Katika cavity ya mdomo: 13 - taji imeharibiwa, sauti yake ni chungu kiasi, uhamaji II - III shahada. Pus hutolewa kutoka chini ya ukingo wa gingival Mkunjo wa mpito katika eneo la 14, 13, 12 hujitokeza kwa kiasi kikubwa, ni chungu kwenye palpation, na kushuka kwa thamani hugunduliwa.

Utambuzi: "periostitis ya purulent ya papo hapo ya taya ya juu upande wa kulia katika eneo la meno 14, 13, 12"

Malalamiko ya uvimbe mdomo wa chini na kidevu, kupanua hadi sehemu ya juu eneo la kidevu; maumivu makali katika eneo la mbele taya ya chini, udhaifu mkuu, ukosefu wa hamu; joto la mwili 37.6 ºС.

Historia ya ugonjwa huo. Baada ya hypothermia wiki moja iliyopita, maumivu ya papo hapo yalionekana katika 41 iliyotibiwa hapo awali, maumivu wakati wa kuuma. Siku ya tatu tangu mwanzo wa ugonjwa huo, maumivu katika jino yalipungua kwa kiasi kikubwa, lakini uvimbe wa tishu za laini za mdomo wa chini ulionekana, ambao uliongezeka kwa hatua. Mgonjwa hakupitia matibabu alikwenda kliniki siku ya 4 ya ugonjwa huo.

Magonjwa ya awali na ya kuambatana: mafua, koo, uvumilivu wa penicillin.

Mabadiliko ya ndani. Uchunguzi wa nje unaonyesha uvimbe wa mdomo wa chini na kidevu, vitambaa laini rangi yake haibadilishwa, inakunjwa kwa uhuru. Nodi za limfu ndogo hupanuliwa kidogo na huumiza kidogo kwenye palpation. Kufungua mdomo sio ngumu. Katika cavity ya mdomo: zizi la mpito katika eneo la 42, 41, 31, 32, 33 limewekwa laini, membrane yake ya mucous ni kuvimba na hyperemic. Palpation inaonyesha kupenya kwa uchungu katika eneo hili na dalili nzuri ya kushuka kwa thamani. Taji ya 41 imeharibiwa kwa sehemu, pigo ni chungu kidogo, uhamaji ni daraja la I. Mguso wa 42, 41, 31, 32, 33 hauna maumivu.

Utambuzi: "periostitis ya papo hapo ya purulent ya taya ya chini katika eneo la 42, 41, 31, 32."

Rekodi uingiliaji wa upasuaji kwa periostitis ya purulent ya papo hapo ya taya

Chini ya kupenyeza (au upitishaji - katika kesi hii, taja ni ipi) anesthesia (tazama dawa ya ganzi hapo juu, onyesha uwepo wa adrenaline), chale ilifanywa pamoja. mkunjo wa mpito katika eneo hilo

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(taja ndani ya meno gani) urefu wa 3 cm (2 cm) hadi mfupa. Pus ilipatikana. Jeraha lilitolewa na kamba ya mpira. Imekabidhiwa (taja dawa imeagizwa kwa mgonjwa, kipimo chao).

Mgonjwa hana uwezo kutoka _______ hadi _________, iliyotolewa likizo ya ugonjwa Hapana. ______. Muonekano ______kwa kuvaa.

Kuingia kwa diary baada ya kufungua jipu la subperiosteal katika periostitis ya papo hapo ya purulent ya taya.

Hali ya mgonjwa ni ya kuridhisha. Kuna uboreshaji (au kuzorota, au hakuna mabadiliko). Maumivu katika eneo la taya yamepungua (au kuongezeka, inabakia sawa). Uvimbe wa tishu za perimaxillary umepungua, na kiasi kidogo cha pus hutolewa kutoka kwa jeraha kwenye cavity ya mdomo. Jeraha kando ya folda ya mpito ya taya ilioshwa na suluhisho la 3% ya peroxide ya hidrojeni na suluhisho la furatsilini kwa dilution ya 1: 5000. Kamba ya mpira imeingizwa kwenye jeraha (au jeraha hutolewa na kamba ya mpira)

Malalamiko ya maumivu katika eneo hilo kaakaa ngumu upande wa kushoto ni pulsating katika asili na kuwepo kwa uvimbe kwenye palate ngumu. Maumivu huongezeka wakati wa kugusa uvimbe kwa ulimi.

Historia ya ugonjwa huo. Siku tatu zilizopita, maumivu yalionekana katika 24 iliyotibiwa hapo awali, maumivu wakati wa kuuma, na hisia ya "jino lililokua." Kisha maumivu katika jino yalipungua, lakini uvimbe wenye uchungu ulionekana kwenye palate ngumu, ambayo hatua kwa hatua iliongezeka kwa ukubwa.

Magonjwa ya zamani na ya kuambatana: hatua ya II shinikizo la damu, cardiosclerosis.

Mabadiliko ya ndani. Juu ya uchunguzi wa nje, usanidi wa uso haukubadilishwa. Palpation inaonyesha upanuzi wa nodi za limfu za submandibular upande wa kushoto, ambazo hazina maumivu. Kufungua kinywa kwa uhuru. Katika cavity ya mdomo: kwenye kaakaa gumu upande wa kushoto, kwa mtiririko huo 23 24 kuna uvimbe wa umbo la opal na mipaka iliyo wazi, membrane ya mucous juu yake ni hyperemic kali. Fluctuation imedhamiriwa katikati yake. 24 - taji imeharibiwa kwa sehemu, kuna cavity ya kina ya carious. Mguso wa jino ni chungu, uhamaji wa jino ni daraja la I.

Utambuzi: "periostitis ya papo hapo ya purulent ya taya ya juu kwenye upande wa palatal kuelekea kushoto (jipu la palati) kutoka kwa jino la 24."

Chini ya anesthesia ya palatal na incisal (taja anesthetic na kuongeza ya adrenaline), jipu la palate ngumu lilifunguliwa kwa kukatwa kwa tishu laini kwa mfupa kwa namna ya flap. sura ya pembetatu ndani ya infiltrate nzima, pus hupatikana. Jeraha lilitolewa na kamba ya mpira. Imeteuliwa tiba ya madawa ya kulevya(taja ipi).

Mgonjwa hana uwezo kutoka _______ hadi _______., likizo ya ugonjwa Nambari ya _______ ilitolewa. Onyesha _________ kwa kuvaa.

Osteomyelitis ya purulent ya papo hapo

Malalamiko ya risasi, maumivu ya boring katika eneo la nusu nzima ya taya ya chini upande wa kulia, udhaifu mkubwa, ongezeko la joto la mwili hadi 39ºC, baridi, jasho, pumzi mbaya.

Mgonjwa hana magonjwa ya hapo awali au yanayoambatana.

Historia ya ugonjwa huo. Siku tano zilizopita, maumivu yalionekana katika 46 iliyotibiwa hapo awali, maumivu wakati wa kuuma, uvimbe wa ufizi na mashavu upande wa kulia. Kulikuwa na baridi usiku. Asubuhi nilienda kwa daktari. Jino liliondolewa. Hakukuwa na uboreshaji. Maumivu katika taya na udhaifu mkuu uliongezeka; Kulikuwa na ganzi kwenye ngozi ya mdomo wa chini upande wa kulia, na pumzi mbaya. Uvimbe wa tishu laini huongezeka, na joto la mwili liliongezeka.

Mabadiliko ya ndani. Uchunguzi wa nje unaonyesha uvimbe mkubwa katika maeneo ya submandibular na shavu upande wa kulia; Palpation ya tishu ni chungu. Uelewa wa maumivu ya ngozi ya mdomo wa chini na kidevu upande wa kulia hupunguzwa. Palpation ya makali ya chini ya mwili wa taya ya chini upande wa kulia ni chungu sana. Katika cavity ya mdomo: membrane ya mucous ya sehemu ya alveolar ya taya ya chini katika eneo la 48, 47, 46, 45 kwenye pande za vestibular na lingual ni kuvimba na hyperemic. Percussion ya 47, 45 ni chungu sana, meno ni simu. Bulge hugunduliwa kando ya zizi la mpito katika eneo la 48, 47, 46, 45 kwa upande wa vestibular, kupenya kwa tishu laini. mchakato wa alveolar katika eneo la meno haya kwa upande wa lugha. Usaha hutolewa kutoka shimo 46.

Utambuzi: "odontogenic papo hapo usaha osteomyelitis ya taya ya chini upande wa kulia, uchochezi kujipenyeza ya submandibular na buccal maeneo ya kulia."

Chini ya anesthesia ya torusal (taja anesthetic), chale ilifanywa kando ya zizi la mpito kwa mfupa katika eneo la 47, 46, 45, 44, usaha ulipatikana, na chale ilifanywa katika eneo la alveoli au chipukizi. kwa upande wa lingual (hadi mfupa) ndani ya meno haya, hakuna usaha uliopatikana, damu iliyotuama ilipatikana. Vidonda vinavuliwa na vipande vya mpira. Tiba ya madawa ya kulevya iliwekwa (taja ambayo). Mgonjwa hana uwezo kutoka _______ hadi _______, likizo ya ugonjwa Nambari ya ______ imetolewa. Kuinua_______ kwa kuvaa.

Cystogranuloma ya odontogenic

Malalamiko ya maumivu ya mara kwa mara katika 11. Jino hapo awali lilitibiwa na kujaza mfereji. Anajiona kuwa na afya kabisa.

Mabadiliko ya ndani. Juu ya uchunguzi wa nje, usanidi wa uso haukufadhaika. Nodi za limfu za submandibular na parotidi hazionekani. Mdomo unafungua kwa uhuru. Katika cavity ya mdomo: utando wa mucous ni rangi ya rangi ya pink, yenye unyevu. Wakati wa kupiga sehemu ya alveolar ya taya ya juu kutoka upande wa vestibular, uvimbe mdogo hugunduliwa katika eneo la makadirio ya kilele 11. Kwenye radiograph katika eneo la kilele cha 11 kuna hali isiyo ya kawaida. ya tishu ya mfupa ya sura ya pande zote na contours wazi na kipenyo cha 0.6 cm 11 imefungwa kwa saruji na 2/3.

Utambuzi: cystogranuloma katika eneo la 11.

Rekodi ya operesheni ya uondoaji wa kilele

Chini ya upitishaji (taja ni ipi) na anesthesia ya kupenyeza (taja suluhisho la anesthetic na adrenaline, ikiwa moja ilitumiwa), mkato wa tishu laini wa nusu ya mviringo (au trapezoidal) ulifanywa kutoka kwa mchakato wa alveoli hadi mfupa. Flap huundwa na msingi wake unakabiliwa na zizi la mpito. Kitambaa cha mucoperiosteal kimetengwa katika eneo la (taja fomula ya meno). Ukosefu wa kawaida uligunduliwa katika plastiki ya kompakt ya mchakato wa alveolar (ikiwa kulikuwa na moja), ambayo ilipanuliwa na bur. Kilele cha mizizi na granuloma kilitengwa, kilele cha mizizi kilirekebishwa (taja formula ya jino) kwa kutumia bur ya fissure, ambayo iliondolewa kwa kijiko cha curettage pamoja na cystogranuloma. Sehemu inayojitokeza ya mzizi inarekebishwa na cutter ya kusaga hadi chini ya cavity ya mfupa. Jeraha iliosha na suluhisho la furatsilini 1:5000 na suluhisho la 0.05% ya klorhexidine. Flap imewekwa mahali na kudumu na sutures ya catgut. Bandage ya shinikizo inatumika. Tiba ya madawa ya kulevya iliwekwa (taja ambayo).

Mgonjwa hana uwezo kutoka _____ hadi ________, likizo ya ugonjwa Nambari ya ______ imetolewa.

Waliojitokeza _________ kwa kufunga bandeji.

Uhifadhi wa nusu na dystopia ya meno

Malalamiko ya maumivu ya mara kwa mara katika eneo la taya ya chini upande wa kushoto na ugumu wa kufungua kinywa. Magonjwa ya zamani na ya kuambatana: mafua, uvumilivu wa penicillin.

Historia ya ugonjwa huo. Anajiona mgonjwa kwa takriban mwaka 1. Mnamo Januari 2008 Kwa mara ya kwanza nilihisi kuonekana kwa uvimbe wenye uchungu wa ufizi katika eneo la 37 na shida fulani kufungua kinywa changu. Nilikwenda kliniki ya wilaya, ambapo matibabu yalifanyika: vikao 5 vya tiba ya UHF kwenye eneo la pembe ya taya ya chini, nilichukua norsulfazole kwa mdomo, na kuoga na soda ya kuoka. Matukio ya hapo juu yalipungua. Imetumwa kwa mashauriano kwa kliniki ya meno ya kliniki ya kikanda.

Mabadiliko ya ndani. Juu ya uchunguzi wa nje, usanidi wa uso haufadhaiki palpation inaonyesha kupanuliwa (1 cm ya kipenyo), isiyo na uchungu, nodi ya lymph ya submandibular ya simu upande wa kushoto. Kufungua kinywa ni bure na hakuna maumivu. Katika cavity ya mdomo: membrane ya mucous ya vestibule ya kinywa rangi ya waridi, unyevu wa kutosha. 38 imekatwa na mirija miwili ya mbali, inahamishwa kuelekea 37.

Kwenye radiograph, taji 38 imehamishwa kwa nje, na mirija yake ya kati karibu na mizizi 37.

Utambuzi: "kuhifadhi nusu na dystopia 38."

Rekodi ya uchimbaji wa jino kwa flap

Chini ya kupenyeza au upitishaji (katika kesi hii, onyesha ambayo) anesthesia (tazama anesthetic hapo juu), chale ya angular (au trapezoidal, nusu-mviringo) ilifanywa na flap ya mucoperiosteal katika eneo hilo.

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(taja ndani ya meno gani). Sahani ya kompakt ya tishu za mfupa wa alveolar ilipigwa trepanned na bur katika eneo hilo (taja fomula ya jino inayoondolewa) kwenye upande wa vestibuli (wakati wa kuondoa 48, 38 - kwa kuongeza katika eneo la retromolar). Tishu ya mfupa iliondolewa kwa bur.

Jino lilitolewa kwa lifti na kuondolewa kwa nguvu. Jeraha huosha na suluhisho la 3% la peroxide ya hidrojeni, na honsuride (oxycelodex, hydroxyapatite, sifongo cha hemostatic) huwekwa ndani yake. Flap imewekwa mahali, jeraha hupigwa na sutures ya catgut. Iliyowekwa juu bandage ya shinikizo.

Mgonjwa hana uwezo kutoka ________ hadi ______, likizo ya ugonjwa Nambari ya _________ imetolewa. Tiba ya madawa ya kulevya iliwekwa (taja ambayo).

Uhifadhi wa cyst ya mucosa ya mdomo

Malalamiko juu ya malezi ya sura ya spherical kwenye membrane ya mucous ya mdomo wa chini. Magonjwa ya awali na ya kuambatana: mafua, koo.

Historia ya ugonjwa huo. Karibu miezi 3 iliyopita, mgonjwa aliuma mdomo wa chini wakati wa kula. Siku chache baada ya hili, niliona kuonekana kwa malezi ndogo katika unene wa mdomo, ambayo huongezeka kwa hatua kwa hatua, hainaumiza, lakini inaingilia kula. Nilikwenda kwa daktari.

Mabadiliko ya ndani. Juu ya uchunguzi wa nje, usanidi wa uso haukubadilishwa. Node za lymph za kikanda hazionekani. Kufungua kinywa ni bure na hakuna maumivu. Katika cavity ya mdomo: utando wa mucous ni rangi ya pink, unyevu wa kutosha. Washa uso wa ndani ya mdomo wa chini upande wa kulia, neoplasm yenye mviringo yenye kipenyo cha 0.7 cm hugunduliwa, tofauti na rangi kutoka kwa membrane ya mucous inayozunguka. Juu ya palpation mbili-manual, unene wa mdomo wa chini ni kuamua kuwa pande zote katika sura, malezi, uthabiti laini-elastic, painless, simu.

Utambuzi: "uvimbe wa kubaki kwenye mdomo wa chini."

Rekodi ya operesheni ya kuondoa cyst iliyobaki ya mdomo wa chini

Chini ya anesthesia ya kupenya(taja anesthetic) utando wa mucous wa mdomo hutenganishwa na chale mbili za kugeuza za nusu-mviringo. Kwa uwazi na kwa ukali, cyst ya uhifadhi imetengwa na tishu zinazozunguka, hemostasis. Jeraha limeshonwa na sutures za paka. Bandage ya shinikizo inatumika. Sampuli iliyoondolewa ilitumwa kwa uchunguzi wa kihistoria.

Mgonjwa hana uwezo kutoka _______ hadi ___________, likizo ya ugonjwa Nambari ______ imetolewa. Inaonyesha __________ kwa kuvaa.

Papilloma ya ulimi

Malalamiko juu ya tumor kwenye ncha ya ulimi. Magonjwa ya awali na ya kuambatana: shinikizo la damu la hatua ya II.

Historia ya ugonjwa huo. Mgonjwa aliona kuonekana kwa tumor kwenye coccyx ya ulimi kuhusu miezi 3 iliyopita, wakati daraja lilifanywa saa 43.33 Anabainisha ukuaji wa polepole wa tumor.

Mabadiliko ya ndani. Wakati wa uchunguzi wa nje, hakuna ukiukwaji wa usanidi wa uso ulibainishwa. Node za lymph za kikanda hazionekani. Kufungua kinywa ni bure na hakuna maumivu. Katika cavity ya mdomo: membrane ya mucous ni rangi ya pink, yenye unyevu. Katika ncha ya ulimi kuna neoplasm yenye urefu wa 0.5 cm, kwenye bua nyembamba. Kwenye palpation - laini, isiyo na uchungu, simu. Kwenye utando wa mucous wa neoplasm kuna matawi ya nje ambayo hayaonekani sana wakati wa uchunguzi.

Utambuzi: papilloma ya ulimi.

Kurekodi operesheni ya kukata neoplasm mbaya(papilloma, fibroma, nk)

Chini ya anesthesia ya kupenyeza (taja anesthetic), chale mbili za kugeuza za nusu-mviringo zilitumiwa kuondoa neoplasm ya membrane ya mucous (taja chombo) ndani ya tishu zenye afya hadi safu ya misuli. Jeraha lilishonwa kwa sutures za paka, na uvimbe ulioondolewa ulitumwa kwa uchunguzi wa kihistoria.

Mgonjwa hana uwezo kutoka ________ hadi _______, likizo ya ugonjwa Nambari ya ______ imetolewa. Onyesha ________ kwa kuvaa.

Cyst Radicular ya taya

Mfano 11.

Malalamiko ya uvimbe usio na uchungu katika eneo la taya ya juu upande wa kushoto, kuinua mdomo wa juu.

Magonjwa yaliyotangulia na ya kuambatana: mgonjwa ana afya kivitendo.

Historia ya ugonjwa huo. Hapo awali, 22 alikuwa mgonjwa mara kwa mara, lakini mgonjwa hakuona daktari. Niliona uvimbe kama miaka 2 iliyopita. Niliona ongezeko lake la taratibu. Hivi sasa, kutokana na kasoro ya urembo, amepelekwa kwa mashauriano kwenye kliniki ya meno ya kliniki ya kikanda.

Mabadiliko ya ndani. Katika uchunguzi wa nje kuna uvimbe mdogo mdomo wa juu kushoto. Ngozi chini ya uvimbe ni ya rangi ya kawaida, inakunjwa vizuri, na juu ya palpation tishu ni laini na zisizo na uchungu. Node za lymph za kikanda hazionekani. Kufungua kinywa ni bure na hakuna maumivu. Msingi wa nyama ya chini ya pua upande wa kushoto umeinuliwa (mto wa Gerberian). Katika cavity ya mdomo: utando wa mucous ni rangi ya pink katika rangi, unyevu wa kutosha. Uvimbe mdogo wa nusu ya mviringo hugunduliwa kwa upande wa vestibular wa sehemu ya alveolar ya taya ya juu katika eneo la meno 11, 21, 22, 23. Utando wa mucous juu ya uvimbe ni rangi na muundo unaojulikana wa mishipa. Juu ya palpation, uvimbe ni pliable, kiasi mnene, painless. Katikati yake kuna dalili kali ya ngozi ya ngozi. Taji za meno 21 na 22 huungana, 21 zimebadilika rangi, sauti ya sauti haina uchungu.

Fomula ya meno:

X-ray ya mchakato wa alveolar ya taya ya juu inaonyesha kutokuwepo kwa tishu za mfupa katika eneo hilo. 11,21,2 2,23 meno yenye mtaro laini na wazi wa umbo la mviringo. Eneo la kupoteza mfupa linaenea hadi chini ya pua. EDI ilifanyika: 21, meno 22 haijibu kwa mikondo ya juu ya 200 mA.

Utambuzi: "cyst radicular ya taya ya juu katika eneo la meno 11,21,22,23, kusukuma nyuma chini ya pua."

Rekodi ya upasuaji wa cystectomy

Mizizi ya meno ambayo resection ya apical inafanywa ni kabla ya kujazwa na saruji ya phosphate wakati wa operesheni. Chini ya upitishaji (taja ambayo) na anesthesia ya kuingilia (taja anesthetic), chale ya nusu ya mviringo (au trapezoidal) ilifanywa kwenye membrane ya mucous kutoka kwa periosteum hadi mfupa. Kitambaa huundwa na msingi wake unakabiliwa na zizi la mpito ili jeraha la mfupa la baadaye liwe ndogo kidogo kuliko kitambaa laini cha tishu. Flap ya mucoperiosteal imevuliwa katika eneo hilo (onyesha meno gani).

Usara ilipatikana katika sahani nyembamba na iliyovimba ya mfupa wa mchakato wa alveolar, ambayo ilipanuliwa vipande vipande hadi ukuta wa mbele wa ganda la cyst ulipofunuliwa kabisa. Ganda la cyst radicular liligunduliwa na kutengwa kabisa, vilele vya mizizi vilirekebishwa (taja formula ya meno), ambayo iliondolewa pamoja na shell ya cyst radicular. Mipaka makali ya cavity kusababisha ni smoothed na cutter milling, hemostasis na toileting ya jeraha upasuaji na flap mucoperiosteal hufanyika. Ikiwa ni lazima, cavity ya mfupa baada ya kazi imejaa hemostatic, uingizwaji au optimizing reparative osteogenesis dawa. Flap imewekwa mahali, jeraha hupigwa na sutures ya catgut. Bandage ya shinikizo inatumika. Nyenzo zilitumwa kwa uchunguzi wa kihistoria.

Mgonjwa hana uwezo kutoka _______ hadi __________, cheti cha likizo ya ugonjwa Na. ________ kimetolewa. Tiba ya madawa ya kulevya iliagizwa (taja).

Rekodi ya operesheni ya cystotomy

Chini ya upitishaji (taja ambayo) na anesthesia ya kuingilia (taja anesthetic), mkato wa nusu ya mviringo ulifanywa ili ufanane na mipaka ya jeraha la mfupa. Kitambaa cha mucoperiosteal kimetengwa katika eneo la (taja fomula ya meno). Kidonda cha mfupa kiligunduliwa, ambacho kilipanuliwa na bur na pliers ndani ya kipenyo kamili cha cyst. Ganda la cyst lilifunuliwa na ukuta wake wa mbele ulikatwa kando ya mpaka wa jeraha la mfupa. Jino la causative limeondolewa. Cavity ya cyst iliosha na suluhisho la peroxide ya hidrojeni 3%. Muco-

flap ya periosteal imewekwa kwenye cavity ya cyst, ambayo tampon ya iodoform imefungwa vizuri katika tabaka, kurekebisha flap (au makali ya mucoperiosteal flap ni sutured kwa shell ya cyst). Bandage ya shinikizo inatumika. Nyenzo zilitumwa kwa uchunguzi wa kihistoria.

Mgonjwa hana uwezo kutoka _______ hadi ___________, likizo ya ugonjwa Nambari ______ imetolewa. Tiba ya madawa ya kulevya iliagizwa (taja ambayo). Kuonekana _________ kwa mavazi.

CHAGUO ZA KUREKODI HISTORIA YA WAGONJWA WANAOPENDEKEZWA KUNG'OA MENO NA UDHAIFU NYINGINE WA MIFUPA.

Kuzidisha kwa periodontitis ya muda mrefu

Mabadiliko ya ndani. Hakuna mabadiliko wakati wa uchunguzi wa nje. Node za lymph za submandibular zimepanuliwa kidogo upande wa kushoto, bila maumivu kwenye palpation. Mdomo unafungua kwa uhuru. Katika cavity ya mdomo: 27 chini ya kujaza, rangi inabadilishwa, percussion yake ni chungu. Katika eneo la kilele cha mizizi 27, uvimbe mdogo wa membrane ya mucous ya ufizi kwenye upande wa vestibular hugunduliwa; Katika X-ray 27, mizizi ya palatal imefungwa kwa kilele, mizizi ya buccal imefungwa kwa 1/2 ya urefu wao. Katika kilele cha mzizi wa mbele wa buccal kuna upotevu wa tishu za mfupa na contours isiyo wazi.

Utambuzi: "kuzidisha kwa periodontitis sugu ya jino la 27."

a) Chini ya anesthesia ya tuberal na palatal na 2% ya ufumbuzi wa novocaine - 5 mm au 1% ufumbuzi wa trimecanne - 5 mm pamoja na 0.1% ya adrenaline hidrokloride - matone 2 (au bila hiyo), uchimbaji ulifanyika (taja jino), curettage ya tundu ; shimo lililojaa damu.

b) Chini ya kupenya na anesthesia ya palatal (anesthetics, angalia kiingilio hapo juu, zinaonyesha uwepo wa adrenaline), kuondolewa kulifanyika ( 8 7 6 | 6 7 8 ), curettage ya tundu; shimo lililojaa damu.

c) Chini ya kupenya na anesthesia ya palatal (anesthetics, angalia kiingilio hapo juu, zinaonyesha uwepo wa adrenaline), kuondolewa kulifanyika ( 5 4 | 4 5 ) Upunguzaji wa tundu (s), soketi (s) hujazwa na vifungo vya damu.

d) Chini ya anesthesia ya infraorbital na palatal (tazama anesthetics hapo juu, onyesha uwepo wa adrenaline), kuondolewa kulifanyika. (5 4 | 4 5).

e) Chini ya kupenyeza na ganzi ya uchungu (tazama dawa ya ganzi hapo juu, onyesha uwepo wa adrenaline), kuondolewa kulifanyika. 3 2 1 | 1 2 3. Curettage ya shimo, ni USITUMIE na kujazwa na kuganda kwa damu.

f) Chini ya anesthesia ya infraorbital na incisal (tazama anesthetics hapo juu, zinaonyesha uwepo wa adrenaline), kuondolewa kulifanyika ( 3 2 1 | 1 2 3 ) Curettage ya shimo, ni USITUMIE na kujazwa na kuganda kwa damu.

Papo hapo purulent periodontitis

Malalamiko ya maumivu katika eneo la 32, inayoangaza kwa sikio, maumivu wakati wa kuuma 32, hisia ya jino "lililokua". Hali ya jumla ni ya kuridhisha; magonjwa ya zamani: pneumonia, maambukizi ya utotoni.

Historia ya ugonjwa huo. Karibu mwaka mmoja uliopita, maumivu yalionekana kwa mara ya kwanza saa 32, na yalisumbua hasa usiku. Mgonjwa hakuona daktari; hatua kwa hatua maumivu yalipungua. Takriban siku 32 zilizopita maumivu yalijitokeza tena; alishauriana na daktari.

Mabadiliko ya ndani. Hakuna mabadiliko katika uchunguzi wa nje. Nodi za limfu ndogo hupanuliwa kidogo na hazina uchungu kwenye palpation. Mdomo unafungua kwa uhuru. Katika cavity ya mdomo 32 - kuna cavity ya kina ya carious inayowasiliana na cavity ya jino, ni ya simu, percussion ni chungu. Mbinu ya mucous ya ufizi katika eneo la 32 ni hyperemic kidogo na kuvimba. Hakuna mabadiliko kwenye X-ray 32.

Utambuzi: "papo hapo purulent periodontitis 32."

a) Chini ya mandibular na anesthesia ya kuingilia (tazama anesthetics hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), kuondolewa kwa (taja jino) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 kulifanyika. ; curettage ya mashimo, wao ni USITUMIE na kujazwa na clots damu.

b) Chini ya anesthesia ya torusal (tazama anesthetics hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), kuondolewa kwa 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 kulifanyika.

Curettage ya shimo, ni USITUMIE na kujazwa na kuganda kwa damu.

c) Chini ya anesthesia ya pande mbili ya mandibular (tazama anesthetics hapo juu), 42, 41, 31, 32 iliondolewa Curettage ya shimo, ilisisitizwa na kujazwa na damu.

d) Chini ya anesthesia ya kupenyeza (tazama anesthetics hapo juu, zinaonyesha kuwepo kwa adrenaline), 43, 42, 41, 31, 32, 33 ziliondolewa Curettage ya shimo, ilisisitizwa na kujazwa na damu.

Periostitis ya purulent ya papo hapo

Malalamiko ya uvimbe wa shavu la kulia, maumivu katika eneo hili, ongezeko la joto la mwili.

Magonjwa ya awali na ya kuambatana: kidonda cha duodenal, colitis.

Historia ya ugonjwa huo. Siku tano zilizopita maumivu yalionekana 3 |; siku mbili baadaye, uvimbe ulionekana katika eneo la gum, na kisha katika eneo la shavu. Mgonjwa hakumshauri daktari; aliweka pedi ya joto kwenye shavu lake, akachukua bafu ya joto ya ndani ya mdomo, na kuchukua analgia, lakini maumivu yaliongezeka, uvimbe uliongezeka, na mgonjwa aliwasiliana na daktari.

Mabadiliko ya ndani. Uchunguzi wa nje unaonyesha ukiukwaji wa usanidi wa uso kutokana na uvimbe katika maeneo ya buccal na infraorbital upande wa kulia. Ngozi juu yake haibadilishwa rangi, inakunjwa bila maumivu. Nodi za limfu za submandibular upande wa kulia zimepanuliwa, zimeunganishwa, na zina uchungu kidogo kwenye palpation. Mdomo unafungua kwa uhuru. Katika cavity ya mdomo: 3 | - taji imeharibiwa, pigo lake ni chungu kiasi, uhamaji ni digrii II - III. Usaha hutolewa kutoka chini ya ukingo wa gingival Mkunjo wa mpito katika eneo hilo 4 3 2| bulges kwa kiasi kikubwa, ni chungu juu ya palpation, fluctuation ni kuamua.

Utambuzi: "periostitis ya papo hapo ya purulent ya taya ya juu upande wa kulia katika eneo hilo 4 3 2| »

Malalamiko ya uvimbe wa mdomo wa chini na kidevu, kuenea kwa eneo la juu la chini; maumivu makali katika sehemu ya mbele ya taya ya chini, udhaifu mkuu, ukosefu wa hamu ya kula; joto la mwili 37.6 ºС.

Historia ya ugonjwa huo. Baada ya hypothermia wiki moja iliyopita, maumivu ya papo hapo yalionekana katika 41 iliyotibiwa hapo awali, maumivu wakati wa kuuma. Siku ya tatu tangu mwanzo wa ugonjwa huo, maumivu katika jino yalipungua kwa kiasi kikubwa, lakini uvimbe wa tishu za laini za mdomo wa chini ulionekana, ambao uliongezeka kwa hatua. Mgonjwa hakupitia matibabu alikwenda kliniki siku ya 4 ya ugonjwa huo.

Magonjwa ya awali na ya kuambatana: mafua, koo, uvumilivu wa penicillin.

Mabadiliko ya ndani. Wakati wa uchunguzi wa nje, uvimbe wa mdomo wa chini na kidevu huamua tishu zake za laini hazibadilishwa kwa rangi na zimefungwa kwa uhuru. Nodi za limfu ndogo hupanuliwa kidogo na huumiza kidogo kwenye palpation. Kufungua mdomo sio ngumu. Katika cavity ya mdomo: zizi la mpito katika eneo la 42, 41, 31, 32, 33 limewekwa laini, membrane yake ya mucous ni kuvimba na hyperemic. Palpation inaonyesha kupenya kwa uchungu katika eneo hili na dalili nzuri ya kushuka kwa thamani. Taji ya 41 imeharibiwa kwa sehemu, pigo ni chungu kidogo, uhamaji ni daraja la I. Mguso wa 42, 41, 31, 32, 33 hauna maumivu.

Utambuzi: "periostitis ya papo hapo ya purulent ya taya ya chini katika eneo la 42, 41, 31, 32."

(taja fomula ya meno) urefu wa 3 cm (2 cm) hadi mfupa. Pus ilipatikana. Jeraha lilitolewa na kamba ya mpira. Imeagizwa (onyesha dawa zilizowekwa kwa mgonjwa na kipimo chao).

Mgonjwa hana uwezo kutoka _______ hadi _______, likizo ya ugonjwa Nambari ya ______ imetolewa. Muonekano ______kwa kuvaa.

KATIKA IDARA YA MENO YA MIFUPA

Kadi ya matibabu mgonjwa wa meno

Hati kuu ya kurekodi kazi ya daktari wa meno ya utaalam wowote ni rekodi ya matibabu ya mgonjwa wa meno, fomu 043-u, iliyoidhinishwa na amri ya Wizara ya Afya ya USSR No. 000 tarehe 01/01/2001.

Kadi ya matibabu (kadi ya mgonjwa wa nje au historia ya matibabu) ni hati ya lazima kwa miadi ya nje ya matibabu ambayo hufanya. kazi zifuatazo:

· ni mpango wa uchunguzi wa kina wa mgonjwa;

Hesabu « Historia ya mzio» mgonjwa anaulizwa kama kumekuwa na athari za mzio vifaa vya matibabu, maana yake kemikali za nyumbani, bidhaa za chakula n.k., kama anesthesia ilitumika hapo awali, na kama matatizo yoyote yalibainishwa baada yake.

Kwa uchunguzi hali ya patholojia Mfumo wa meno lazima usomewe kwa uangalifu hali ya meno ya mgonjwa ikifuatiwa na maelezo ya kina katika rekodi ya matibabu.

Katika dhana "hali ya meno" inajumuisha data kutoka kwa uchunguzi wa nje wa mgonjwa na uchunguzi wa cavity yake ya mdomo.

Wakati wa kuelezea matokeo ya uchunguzi wa nje umakini maalum inapaswa kutolewa:

ishara za mabadiliko katika uwiano - kupungua kwa urefu wa sehemu ya chini ya uso, ambayo inaweza kuwa kutokana na uharibifu mkubwa wa idadi kubwa ya kutafuna meno, kuongezeka kwa abrasion tishu ngumu za meno;

· asili ya harakati za taya ya chini;

· asili ya harakati za vichwa vya viungo vya temporomandibular (ambayo imedhamiriwa na palpation).

Mfano: Uso ni ulinganifu na sawia. Kufungua kinywa kamili. Harakati za taya ya chini ni bure na sare.

Wakati wa kuelezea matokeo ya uchunguzi wa cavity ya mdomo ya mgonjwa, jaza formula ya meno, ambayo ni mfumo wa tarakimu mbili ambao quadrants (sehemu) za taya na kila jino la taya huhesabiwa kwa njia mbadala (kutoka kulia kwenda kushoto kwenye taya ya juu na kutoka kushoto kwenda kulia kwenye taya ya chini). Meno huhesabiwa kutoka mstari wa kati. Nambari ya kwanza inaonyesha quadrant (sehemu) ya taya, ya pili - jino linalofanana.

Mfano:

PNaRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S Pn K K

Katika formula ya meno, kwa mujibu wa alama meno yote yamewekwa alama ( P- imefungwa; NA- na mashimo makali, R – na sehemu ya coronal iliyoharibiwa sana au iliyoharibiwa kabisa); kiwango cha uhamaji wa meno ( 1, P, Sh, 1U meno yenye miundo ya mifupa ( KWA- taji bandia; ShtZ- jino la siri) nk.

Chini ya formula ya meno, data ya ziada imerekodiwa kuhusu meno ambayo yanaweza kurejeshwa na njia za mifupa: kiwango cha uharibifu wa sehemu ya coronal, uwepo wa kujazwa na hali yao, mabadiliko ya rangi na sura, nafasi katika dentition na jamaa. kwa uso wa occlusal wa dentition, mfiduo wa shingo, utulivu (au kiwango cha uhamaji) , matokeo ya uchunguzi na percussion. Hali ya periodontium ya kando inaelezewa tofauti, haswa, mabadiliko katika ukingo wa gingival (kuvimba, kushuka kwa uchumi), uwepo wa mfuko wa gingival, kina chake, na uwiano wa sehemu za ziada na za ndani za jino.

Mfano:

16 - kuna kujaza juu ya uso wa kutafuna, muhuri wa pembeni umevunjwa, shingo ya jino imefunuliwa, jino ni thabiti, pigo halina uchungu.

14 - juu uso wa kati cavity carious ukubwa mdogo, kuchunguza cavity haina uchungu.

13 - alibainisha kutokuwepo kabisa sehemu ya taji ya jino, mzizi hutoka juu ya kiwango cha ufizi na 0.5-1.0 mm, kuta za mizizi ni za unene wa kutosha, mnene, bila rangi ya rangi, mzizi ni thabiti, pigo halina uchungu, ufizi wa pembeni bila dalili za kuvimba, kwa nguvu. hufunika shingo ya jino.

11 - taji ya chuma-plastiki ya bandia, bitana vya plastiki hubadilika rangi, hyperemia ya makali ya ukingo wa ufizi hujulikana.

21 - sehemu ya coronal imebadilika rangi, kona ya kati ya makali ya incisal hupigwa, jino ni imara, iko kwenye arch ya meno, percussion haina maumivu.

26, 27, 37, 36 - taji bandia za metali zote katika hali ya kuridhisha, kufunika shingo za meno, ufizi wa kando bila dalili za kuvimba.

31, 32, 41, 42 - plaque ya meno, hyperemia kidogo ya ukingo wa gingival.

45 - kujaza juu ya uso wa occlusal ni wa ubora wa kuridhisha, kifafa cha kando cha kujaza hakivunjwa, percussion haina maumivu.

46 - juu ya uso wa occlusal kuna kujazwa kubwa, kubadilishwa kwa rangi;

Katika safu "Kuuma" rekodi data juu ya asili ya uhusiano wa dentition katika nafasi kizuizi cha kati, kina cha kuingiliana katika sehemu ya mbele na deformation iliyotambuliwa ya uso wa occlusal wa dentition.

Mfano:Kuumwa ni orthognathic. Taji za meno ya juu ya mbele hufunika meno ya chini kwa zaidi ya 1/3. Ukiukaji wa uso wa kufungwa kwa dentition kutokana na maendeleo ya jino la 46 kuhusiana na uso wa occlusal kwa 1.5 mm (au kwa ¼ ya urefu wa taji). Kuna hypertrophy ya mchakato wa alveolar katika eneo la 46, mfiduo wa shingo ya jino.

Katika safu " Data kutoka kwa mbinu za ziada za utafiti »matokeo ya uchunguzi wa eksirei yanarekodiwa kwa maelezo ya kina ya eksirei ya kila jino kulingana na matibabu ya mifupa. Wakati wa "kusoma" x-rays, hali ya kivuli cha meno inapimwa na kuelezewa kulingana na mpango ufuatao:

· hali ya taji - uwepo wa cavity carious, kujaza, uhusiano kati ya chini ya cavity carious na cavity jino;

· sifa za cavity ya jino - kuwepo kwa kivuli cha nyenzo za kujaza, vyombo, denticles;

· hali ya mizizi: namba, umbo, ukubwa, contours;

· sifa za mizizi ya mizizi: upana, mwelekeo, shahada na ubora wa kujaza;

· tathmini ya pengo la periodontal: usawa, upana;

· hali ya sahani ya compact ya tundu: kuhifadhiwa, kuharibiwa, kupunguzwa, kuimarisha;

· hali ya tishu za periapical, uchambuzi wa kivuli cha pathological, uamuzi wa eneo lake, sura, ukubwa na asili ya contour;

· tathmini ya tishu zinazozunguka: hali ya septa kati ya meno - urefu, hali ya mwisho wa kompakt.

Mfano:

Kwenye intraoral eksirei ubora wa kuridhisha:

16 - mabadiliko katika nafasi ya jino kuhusiana na zile za karibu imedhamiriwa (maendeleo ya 1.5 mm kuhusiana na uso wa occlusal), katika sehemu ya jino la jino kuna kivuli kikubwa cha nyenzo za kujaza, karibu na paji la jino. , kifafa cha kando ya kujaza kinavunjwa, atrophy ya septa ya kati ya meno hadi 1/3 ya mizizi ya urefu.

13 - kutokuwepo kwa sehemu ya taji kwenye mfereji wa mizizi, pamoja na urefu wote wa mfereji hadi kilele cha mzizi, kuna sare, kivuli kikubwa cha nyenzo za kujaza. Pengo la periodontal halijapanuliwa, hakuna mabadiliko katika tishu za periapical.

11 - kivuli kikubwa cha sura ya chuma kinaonyeshwa katika eneo la sehemu ya coronal taji ya bandia, kwenye mfereji wa mizizi hadi ½ ya urefu wake kivuli kikali cha pini ya waya ya chuma kinaweza kufuatiliwa. Katika theluthi ya apical ya mfereji wa mizizi, kivuli cha nyenzo za kujaza hazionekani. Upanuzi wa sare ya fissure periodontal. Katika eneo la kilele cha mizizi kuna mwelekeo wa kutokuwepo kwa tishu za mfupa na mtaro usio wazi kwa namna ya "ndimi za moto".

21 - kukatwa kwa kona ya kati ya makali ya kukata ya sehemu ya taji kwenye mfereji wa mizizi kuna kivuli kikubwa cha nyenzo za kujaza na kasoro za kujaza. Hakuna mabadiliko yaliyogunduliwa katika tishu za periapical.

46 - katika eneo la taji ya jino kuna kivuli cha nyenzo za kujaza, ziko karibu na cavity ya jino, kifafa cha kando ya kujaza kinavunjwa, mifereji ya mizizi haina nyenzo za kujaza. Hakuna mabadiliko katika tishu za periapical.

32, 31, 41, 42 – hakuna patholojia ya tishu ngumu iligunduliwa, septa ya kati ya meno ilipunguzwa hadi 1/3 ya urefu wa mizizi, kulikuwa na kutokuwepo kwa sahani za mwisho za kompakt, vilele vilikuwa na kuonekana kwa "scalloped".

Safu sawa inaelezea data ya electroodontodiagnosis na mbinu nyingine za uchunguzi (kwa mfano, matokeo ya tomografia ya viungo vya temporomandibular kwa wagonjwa wenye dalili za kupungua kwa kuziba).

Kulingana na data ya uchunguzi wa kliniki na matokeo ya mbinu za ziada za utafiti, a utambuzi . Ipasavyo, safu "uchunguzi" katika rekodi ya matibabu ni kujazwa tu baada ya uchunguzi kamili mgonjwa.

Wakati wa kufanya utambuzi, ni muhimu kuonyesha:

· ugonjwa kuu wa mfumo wa meno na matatizo ya ugonjwa kuu;

· magonjwa ya meno yanayoambatana;

· magonjwa yanayoambatana na jumla.

Utambuzi kuu lazima uwe wa kina, unaoelezea na thabiti uainishaji wa kimataifa fomu za nosological magonjwa ya meno Kulingana na ICD -10 C.

Wakati wa kuunda utambuzi kuu, kwanza kabisa, mabadiliko ya morphological katika mfumo wa meno yanajulikana, yanaonyesha sababu ya etiolojia(Kwa mfano, kasoro ya sehemu ya sehemu ya taji ya jino la 46 la asili ya carious).

Katika baadhi ya matukio, ugonjwa wa msingi (katika mfano uliotolewa) kasoro ya sehemu ya sehemu ya taji ya jino la 46) inaweza kuambatana na shida, haswa katika mfumo wa upungufu wa uso wa meno (mabadiliko katika nafasi ya jino la 16 - Dentoalveolar kurefusha shahada ya 1 Fomu za P-a katika eneo la jino la 16), ambayo inapaswa pia kuonyeshwa katika utambuzi.

Katika mfano uliotolewa morphological sehemu ya utambuzi kuu imeundwa kama ifuatavyo:

"Kasoro kamili ya sehemu ya taji ya jino la 13 la asili ya carious (IROPD zaidi ya 0.8). Kushindwa kwa kazi na uzuri wa taji ya bandia ya jino la 12. Kasoro ya sehemu na mabadiliko ya rangi ya tishu ngumu za jino la 21 la asili ya kiwewe Kasoro ya sehemu ya sehemu ya taji ya jino la 46 la asili ya carious, ngumu na deformation ya uso wa occlusal wa dentition ya taya ya juu - dentoalveolar elongation 1 shahada P-a maumbo katika eneo la jino la 16."

Sehemu ya pili ya utambuzi kuu ni sehemu ya kazi, sifa ya dysfunction na harakati ya taya ya chini. Kwa mfano, "Upungufu wa uzuri wa dentition ya taya ya juu", « Upungufu wa kazi ya dentition ya taya ya chini», "Kuzuia harakati za taya ya chini."

Katika mfano uliotolewa, uundaji kamili utambuzi kuu inaonekana kama hii:

"Kasoro kamili ya sehemu ya taji ya jino la 13 la asili ya carious (IROPD zaidi ya 0.8). Kushindwa kwa kazi na uzuri wa taji ya bandia ya jino la 12. Kasoro ya sehemu na mabadiliko ya rangi ya tishu ngumu za jino la 21 la asili ya kiwewe - kasoro ya sehemu ya jino la 46 la asili ya carious, ngumu na deformation ya uso wa occlusal wa taya ya juu - dentoalveolar. Kurefusha kwa kiwango cha 1 cha fomu ya P-a katika eneo la jino la 16. Upungufu wa utendaji na uzuri wa meno, kuzuia harakati za taya ya chini katika kuziba kwa mbele.

KATIKA utambuzi wa wakati mmoja wa meno magonjwa yote ya meno yaliyotambuliwa yanatolewa, matibabu ambayo yatashughulikiwa na wataalam wa meno, madaktari wa upasuaji wa meno, orthodontists (kwa mfano, caries, periodontitis ya muda mrefu, gingivitis, periodontitis, magonjwa ya mucosa ya mdomo, nk).

Mfano: « Mwingiliano wa kina wa incisal. Ugonjwa sugu wa catarrhal gingivitis katika eneo la meno 11, 32, 31, 41, 42. Ugonjwa wa meno 14, 47.

KATIKA utambuzi wa wakati huo huo wa somatic zinajulikana magonjwa ya somatic moyo na mishipa, endocrine, mifumo ya neva viungo vya kupumua, njia ya utumbo nk.

Kulingana na uundaji wa utambuzi, a mpango wa matibabu , ambayo, pamoja na matibabu halisi ya mifupa ya kasoro katika tishu ngumu ya jino, inaweza kujumuisha maandalizi ya awali ya cavity ya mdomo kwa prosthetics. Maandalizi ya cavity ya mdomo kwa ajili ya matibabu ya mifupa ni pamoja na jumla(ukarabati) na maalum hatua (matibabu, upasuaji, mifupa, orthodontic).

Hatua za usafi hufanyika ikiwa uchunguzi wa meno unaoambatana unaonyesha uwepo wa meno ya kutibiwa (caries, periodontitis ya muda mrefu), magonjwa ya tishu za kipindi (amana ya meno, gingivitis, periodontitis katika hatua ya papo hapo), magonjwa ya mucosa ya mdomo, nk.

Mfano: "Mgonjwa hutumwa kwa usafi wa cavity ya mdomo kabla ya bandia: matibabu ya meno 14, 17, kuondolewa kwa plaque ya meno, matibabu ya gingivitis. Usafi wa kitaalamu wa kinywa unapendekezwa.”

Maandalizi maalum ya meno Inafanywa kulingana na dalili za bandia na ni muhimu kwa matibabu ya mifupa yenye ufanisi zaidi na kuondoa uwezekano wa matatizo yanayoendelea baada ya matibabu.

Kabla ya matibabu ya mifupa ya kasoro katika tishu ngumu za meno, hatua maalum za matibabu maandalizi ya meno, ambayo ni lazima ieleweke:

· kujaza mifereji ya mizizi;

· uondoaji wa meno uliopangwa kwa ajili ya ujenzi wa mifupa (kwa mfano, ikiwa maandalizi makubwa ya meno yenye patiti pana ni muhimu, pamoja na harakati za wima za meno);

· maandalizi ya mifereji ya mizizi kwa ajili ya miundo ya pini (kufungua mifereji ya mizizi).

Lengo kuu la matibabu ya mifupa ya kasoro za tishu ngumu ni kurejesha:

· sura ya anatomiki ya taji ya jino;

· umoja wa meno;

· utendakazi na uzuri uliopotea.

Katika suala hili, katika safu "Mpango wa matibabu" Miundo ya meno ya bandia kwa msaada ambao lengo la matibabu ya mifupa litatimizwa lazima lionyeshwe.

Mfano:

"Rejesha umbo la anatomiki la sehemu ya korona

jino 16 – kipande kimoja taji ya chuma;

meno 13, 11 - taji za chuma-kauri kwenye cores zilizopigwa

pini tabo;

jino 21 - taji ya chuma-kauri;

jino 46 – tupa taji ya chuma-yote kwenye kipenyo cha pini ya kutupwa.

Ikiwa ni lazima mafunzo maalum jino kwa prosthetics, shughuli zilizopangwa zinapaswa pia kuelezewa kwa kina katika safu "Mpango wa matibabu."

Mfano:

1. Ili kuondoa uharibifu wa uso wa occlusal wa dentition ya taya ya juu, inashauriwa kufuta jino la 16, ikifuatiwa na kusaga (kufupisha) na kurejesha sura yake na taji ya chuma yote.

2. Rejesha umbo la anatomiki la taji ya jino la 13 kwa kuingiza kisiki cha kutupwa na taji ya chuma-kauri na maandalizi ya awali mfereji wa mizizi chini ya pini ya kisiki iliyotupwa (haijazibwa hadi 2/3 ya urefu).

3. Rejesha umbo la anatomiki la sehemu ya taji ya jino la 11 na pini ya kisiki na taji ya chuma-kauri na marekebisho ya awali, kujaza na kuandaa mfereji wa mizizi kwa pini ya kisiki.

4. Rejesha sura ya anatomiki ya sehemu ya taji ya jino la 21 na taji ya chuma-kauri na kujaza mfereji wa mizizi kwa kutumia pini ya fiberglass.

5. Rejesha umbo la anatomiki la taji ya jino la 46 kwa kuingiza kisiki cha kutupwa na taji ya chuma-yote na uondoaji wa awali wa jino na utayarishaji wa njia za kuingiza kisiki cha kutupwa.

Mgonjwa anapaswa kuarifiwa na daktari juu ya chaguzi zote zinazowezekana za prosthetics ya meno na njia bora zaidi ya matibabu katika hali fulani ya kliniki, juu ya upangaji wa matibabu (pamoja na hitaji la kuandaa cavity ya mdomo kwa prosthetics kwa dalili za mifupa). Ingizo linalofaa linapaswa kufanywa katika historia ya matibabu (ikiwezekana na mgonjwa mwenyewe na kwa saini yake) na maneno yafuatayo: " Ninajua chaguzi za prosthetics na ninakubaliana na mpango wa prosthetics (ikiwa ni pamoja na mpango wa maandalizi ya prosthetics).

Katika sehemu "Shajara» yanaelezwa hatua za kliniki matibabu ya mifupa, inayoonyesha tarehe ya uteuzi wa mgonjwa na tarehe ya uteuzi unaofuata. Hapa kuna mifano ya kujaza "Shajara" kulingana na muundo wa meno bandia katika matibabu ya mifupa ya kasoro katika tishu ngumu za meno.

Sehemu ya mwisho ya historia ya matibabu ya mgonjwa wa meno "Epicrisis" imejazwa kulingana na muundo maalum:

Mgonjwa (jina kamili) 02/27/09 alienda kwa kliniki ya meno ya mifupa na malalamiko kuhusu __________________________________________________.

Kulingana na data ya uchunguzi, utambuzi ufuatao ulifanywa: _________________________________________________________________.

Matibabu ya mifupa yalifanyika ___________________________________

____________________________________________________________

Sura ya anatomiki ya taji za jino, uadilifu wa dentition ya taya ya juu, kazi zilizopotea na viwango vya uzuri vimerejeshwa.

Historia ya matibabu inakamilishwa na saini ya daktari na, ikiwezekana, mkuu wa idara.

Kadi ya matibabu ni hati ya lazima kwa kila taasisi ya matibabu. Inatoa muhtasari wa habari kuhusu afya ya mteja, kuwa sehemu muhimu ya mtiririko wa hati ya kliniki.

Kuijaza kwa usahihi kunahakikisha uhifadhi wa habari kuhusu afya ya mtu, matibabu na matokeo yake. Rekodi ya matibabu ya mgonjwa wa meno ina vipengele muhimu, kwa hivyo unahitaji kujua ni nini na jinsi inavyojazwa.

Ni nini, ni nini kinachofautisha kutoka kwa rekodi ya kawaida ya matibabu?

Kadi ya wagonjwa wa nje ni hati ya kawaida inayojumuisha taarifa za msingi kuhusu mteja, historia ya matibabu, uchunguzi na matibabu. Hii ni moja ya hati kuu za msingi katika taasisi ya matibabu, hukuruhusu kupanga habari. Pia ina umuhimu muhimu wa kisheria, kuruhusu mtu kuthibitisha kesi ndani hali zenye utata.

Kipengele muhimu cha rekodi ya matibabu ya meno na tofauti yake ni mtazamo wake maalum - inaonyesha hali ya mtu.

Mfumo wa kutunga sheria: kuelewa maagizo

Fomu 043/у imewekwa na Amri ya Wizara ya Afya ya USSR No. 1030. Barua ya Novemba 30, 2009 ya Wizara ya Afya na maendeleo ya kijamii RF fomu hii inapendekezwa kwa matumizi ya madaktari wa meno. Ni sawa kwa kliniki za meno za umma na za kibiashara.

Kwa kuwa fomu 043/у imeidhinishwa katika kiwango cha sheria, ni hati ya kuripoti.

Sampuli ya fomu 043/у:

Marekebisho ya fomu 043 / у hayafai, kwa kuwa katika hali ya utata, kwa mfano, katika madai, ushahidi utazingatiwa kutoka kwa kadi ya nje ya mgonjwa wa meno kulingana na template iliyoanzishwa.

Ikiwa ni lazima, tabo za habari huwekwa kwenye kadi iliyochapishwa kulingana na kiolezo kilichowekwa, ambacho kinasaidia yaliyomo bila kubadilisha fomu yenyewe.

Maudhui - hakuna usimbaji fiche

Fomu 043/у ina sehemu tatu. Ya kwanza ina habari ya pasipoti:

• nambari na tarehe;
• Jina kamili, tarehe ya kuzaliwa kwa mgonjwa;
• anwani;
• jina la kazi;
• utambuzi na daktari wa meno;
• magonjwa sugu.

Sehemu ya pili ya rekodi ya matibabu inabainisha maelezo ya uchunguzi na uchunguzi:

• uchunguzi na daktari wa meno;
• sifa za hali ya meno;
• sifa za kuumwa;
• matokeo vipimo vya maabara na matokeo ya radiografia.

Sehemu ya tatu ina:

• maagizo na mapendekezo;
• maoni ya wataalamu wengine waliobobea sana.

Violezo vya baadhi ya kurasa za kadi:

Mfano wa mpango wa matibabu ya wagonjwa wa meno:

Hivi ndivyo fomu ya cheti cha uchunguzi wa meno inavyoonekana:

Imejazwa na nani na jinsi gani - hakuna mtu anayepotoka

Fomu za kadi za meno zipo katika fomu ya elektroniki, ambayo inaweza kuchapishwa ama moja kwa moja kwenye kliniki au kuamuru kuchapishwa kutoka kwa shirika maalumu. Kujaza kadi ya nje unaofanywa na wafanyakazi wa kliniki.

Taarifa ya pasipoti katika sehemu ya kwanza imejazwa na msimamizi wa kliniki ya meno wakati wa ziara ya awali ya mteja, au kwa muuguzi wakati wa uchunguzi wa awali wa mgonjwa wa meno.

Sehemu ya pili na ya tatu inahusiana moja kwa moja na utambuzi na matibabu, historia ya matibabu, kwa hivyo ni daktari wa meno tu anaye na haki ya kuijaza.

Kama sehemu ya otomatiki ya mchakato huo, huduma za elektroniki zinaundwa ambazo zinawezesha kuhifadhi data ya kielektroniki juu ya hatua za matibabu, matibabu ya meno na athari kwa anesthesia, tarehe za maombi na miadi, na matokeo ya uchunguzi wa radiografia. Rekodi za elektroniki za matibabu ya meno ya mgonjwa zinaweza kujazwa pamoja na rekodi za matibabu za karatasi. Kama kliniki ya meno hudumisha mtiririko wa hati za kielektroniki, hii haighairi wajibu wake wa kujaza fomu 043/у kwenye karatasi.

Ni habari gani imeingizwa na ni nini kinachohamishwa?

Baada ya daktari wa meno kufanya uchunguzi na matokeo ya mtihani yanaonekana, habari huingizwa kwenye safu ya "utambuzi". Tarehe imeonyeshwa.

Mahitaji ya uchunguzi: kina na maelezo katika asili kuhusu hali ya meno na cavity mdomo kwa ujumla.

Akielezea ugonjwa huo, daktari anataja wakati wa ishara za kwanza, kozi, malalamiko ya mgonjwa, matibabu gani yalifanyika na kwa matokeo gani.

Magonjwa yanaweza kuzingatiwa kwenye kuingiza maalum, ambayo ni a. Wakati mgonjwa anarudi tena, maingizo lazima yafanywe kwenye diary ya kadi.

Maingizo lazima yafanywe kwa maandishi yanayosomeka kwa mkono na masahihisho hayajajumuishwa. Kujaza kunaweza kufanywa kwa mkono au kwa kuandika - karatasi zilizochapishwa zimewekwa kwenye rekodi ya matibabu.

Daktari anayehudhuria anaandika tarehe za kulazwa, kozi ya ugonjwa huo na ufanisi wa matibabu, dawa zilizoagizwa, na taratibu. Majina ya kawaida na vifupisho hutumiwa. Taarifa zote muhimu huingizwa baada ya mgonjwa kulazwa.

Kwa kuongeza data inayohitajika, habari ifuatayo inaweza kuingizwa:

• maoni ya madaktari wa meno kutoka taasisi nyingine za matibabu;
• matokeo na data juu ya kiwango cha mfiduo wakati wa uchunguzi huo;
• matokeo ya mtihani.

Sasa wagonjwa wana fursa ya kudumisha rekodi ya matibabu ya kibinafsi na kuwasiliana na daktari wao anayehudhuria kwa kutumia jukwaa la Medkarta24. Kuna jukwaa sawa kwa wasomaji kutoka Ukraine.

Imehifadhiwa wapi, inaweza kujificha wapi?

Rekodi ya matibabu ya meno ya mgonjwa huyu ina data ya afya ya kibinafsi, usalama wao umehakikishwa na sheria. Wakati mteja anawasiliana na daktari wa meno kwanza, anasaini idhini ya kuhifadhi, kurekodi na usindikaji wa taarifa za kibinafsi na data yake ya kibinafsi. Ikiwa tu kuna idhini, uhifadhi wa habari kama hiyo na kliniki utazingatiwa kuwa halali. Kutoa data ya kibinafsi ya mgonjwa kwa watu wengine inawezekana tu ikiwa ametoa ruhusa ya kufanya hivyo, au ikiwa kuna amri ya mahakama.

Kadi ya nje ya mgonjwa wa meno huhifadhiwa ndani kliniki ya meno Miaka 5, ambayo imehesabiwa kutoka kwa ziara ya mwisho ya mteja. Kisha inakabidhiwa kwa kumbukumbu.

Barua ya Wizara ya Afya na Maendeleo ya Jamii ya Shirikisho la Urusi tarehe 04.04.2005 N 734/MZ-14 inaruhusu kadi kutolewa kwa mgonjwa - lakini tu kwa idhini ya daktari mkuu wa taasisi hiyo. Kukataa kunaweza kuhamasishwa na ukweli kwamba nyaraka hizi za matibabu ni mali ya daktari wa meno, pamoja na hati ya uwajibikaji mkali.

Wakati huo huo, mteja ana haki ya kupata habari kuhusu afya yake. Ana haki ya kujitambulisha na kadi yake. Kwa ombi, anaweza kupewa dondoo na nakala zilizo na habari kuhusu aina za uingiliaji wa matibabu, matibabu na uchunguzi. Kwa njia hii mteja ataweza kupokea habari kamili bila kuchukua rekodi ya matibabu nje ya kizingiti cha taasisi ya matibabu.

Mfano wa dondoo kutoka kwa kadi:

Ikiwa mgonjwa atapanga uhamisho kutoka kliniki moja hadi nyingine kwa sera ya bima ya matibabu ya lazima, hakuna haja ya kudai kadi ya mgonjwa itolewe kibinafsi - kliniki inayompokea mgonjwa yenyewe itaomba hati kutoka kwa kliniki ambayo ilimhudumia mgonjwa hapo awali. Uhamisho wa rekodi ya hospitali ya mgonjwa unafanywa na usimamizi wa kliniki ndani ya siku tatu.

Fomu ya sasa 043 y ilitengenezwa, kuidhinishwa na kuwekwa katika mzunguko Oktoba 4, 1980. Mwili ulioidhinisha hati hiyo ni Wizara ya Afya ya USSR. Fomu hiyo hutumiwa na taasisi za meno za wagonjwa wa nje kama hati kuu ya uhasibu kwa kurekodi data kuhusu wagonjwa na maendeleo ya matibabu.

Kadi ya mgonjwa wa meno 043 inatolewa kwa wananchi wote wanaotafuta msaada. Hati hiyo iko katika nakala moja kwa kila mgonjwa. Idadi ya wataalam ambao walishiriki katika matibabu ya mgonjwa haijalishi. Data yote imekusanywa katika kadi moja.

Fomu ya kadi 043 y inatolewa katika muundo wa A5. Hii ni daftari inayojumuisha ukurasa wa kichwa na kurasa zilizo na safu wima zilizotengenezwa tayari za kuingiza data. Fomu hiyo inajumuisha mkataba wa utoaji wa huduma za meno, ambayo lazima isainiwe na mgonjwa baada ya kusoma maandishi ya mkataba. Ukurasa wa mbele lazima iwe na jina kamili la taasisi. Kila kadi ina nambari yake ya kipekee ya mtu binafsi.

Fomu ya kadi ya mgonjwa wa meno 043 lazima iwe na data ya pasipoti ya mgonjwa. Laha hii imejazwa kwenye dawati la usajili. Msingi ni hati zinazothibitisha utambulisho wa mwombaji. Mgonjwa huingiza habari kuhusu afya yake kwenye kadi.

Taarifa kuhusu hali yako ya afya inapaswa kujumuisha vigezo muhimu kama vile kuwepo kwa mizio, aina ya damu na sababu ya Rh, magonjwa ya muda mrefu ya viungo vya ndani, majeraha ya kichwa yaliyopo, dawa zinazochukuliwa sasa, nk. Ni muhimu sana kutoa habari nyingi iwezekanavyo. Hii itasaidia mtaalamu kuchagua matibabu salama na yenye ufanisi zaidi.

Utambuzi wa magonjwa ya meno na mdomo unaweza kujumuisha uchunguzi wa kuona na Uchunguzi wa X-ray. Matumizi ya mashine ya X-ray inahusisha kumweka mgonjwa kwenye mionzi. Kiwango kilichopokelewa cha mionzi lazima pia kirekodiwe kwenye kadi.

Kurasa zilizo na matokeo ya uchunguzi, data juu ya utambuzi na maendeleo ya matibabu hujazwa na wataalam wanaofanya taratibu zinazofaa. Mgonjwa lazima aandike makubaliano yake na mpango wa uchunguzi na matibabu.

Kipengele muhimu cha kujaza fomu ni uwezo wa kuandika majina ya madawa ya kulevya kwa Kilatini. Habari iliyobaki imeingizwa tu kwa Kirusi. Maandishi yaliyoandikwa kwa mkono lazima yasomeke. Marekebisho yanathibitishwa na sahihi.

Kadi ya matibabu 043 y ni mali ya kliniki.

Kwa mujibu wa maagizo, fomu ya kadi ya meno 043 haitolewa kwa mtu. Hati hii ya kisheria inaweza kutumika katika kesi ya madai au madai kutoka kwa mgonjwa. Katika kituo cha meno cha nje, kadi huhifadhiwa kwa miaka 5. Baada ya kipindi hiki, fomu huhamishiwa kwenye kumbukumbu za shirika. Muda wa uhifadhi wa kumbukumbu ni miaka 75.

Tofauti na aina nyingi za fomu za matibabu, Fomu 043 ni ya ushauri. Fomu inaweza kuongezwa na kurekebishwa ili kukidhi mahitaji ya taasisi maalum ya matibabu. Katika nyumba ya uchapishaji ya City Blank inawezekana kuagiza marekebisho hayo ya fomu, kwa kuzingatia mahitaji yote ya mteja.

Hati inaweza kufupishwa, kuongezwa, na safu wima kurekebishwa. Ili kuhifadhi kazi za ulinzi wa waraka, inashauriwa usiondoe pointi muhimu za fomu, kwa mfano, makubaliano juu ya idhini ya utoaji wa huduma, data juu ya uchunguzi wa msingi. Ukamilifu wa data unathibitisha ubora wa huduma zinazotolewa.

Unaweza kununua rekodi ya matibabu ya mgonjwa wa meno ama kwa nakala moja au kwa kundi la kiasi kinachohitajika. Kwa taasisi za Moscow na mkoa wa Moscow, utoaji kwa courier inawezekana. Fomu zisizo za kawaida huchapishwa baada ya idhini ya mwisho.