Matibabu magumu ya dysfunctions ya papilla kuu ya duodenal. Dalili na matibabu ya saratani ya papilla ya Vater ni nini adenoma ya papilla kuu ya duodenal

Maoni kutoka kwa mazoezi

N.A. Postrelov, R.L. Aristov, S.A. Vinnichuk, A.I. Markov, A.V. Rastegaev

ADENOMA YA PAPILLA KUU YA DUODENAL

Idara ya Magonjwa ya Upasuaji yenye Kozi ya Upasuaji wa Watoto (Mkuu - Prof. E.G. Topuzov) na anatomy ya pathological(Mkuu - Prof. N.M. Anichkov) Taasisi ya Kielimu ya Jimbo la Elimu ya Juu ya Taaluma "Jimbo la St. chuo cha matibabu yao. I.I. Mechnikov Roszdrav"

Maneno muhimu: adenoma papilla kuu duodenum.

Katika duodenum, eneo la kawaida la polyp ya adenomatous ni sehemu ya ampullary ya papilla kuu ya duodenal, ambayo zaidi ya 60% ya adenomas ya duodenal hupatikana. Katika 25-65% ya kesi, adenoma ni pamoja na kansa. Katika sawa asilimia baada ya muda, kulingana na uchunguzi na matibabu ya endoscopy, inabadilika kuwa adenocarcinoma iliyotofautishwa vizuri. Hatari ya ugonjwa mbaya inaonyeshwa na uainishaji wa Spigelman (2002), kulingana na ambayo sifa muhimu ni: idadi ya polyps (1-4, 5-20, zaidi ya 20), saizi yao katika milimita (1-4), 5-10, zaidi ya 10), sifa za histological ( tubular, tubular-villous, villous) na kiwango cha dysplasia (chini - juu) katika alama ya tatu-dimensional. Kwa kuzingatia hatari ya ugonjwa mbaya, inaonekana kuwa ni vyema, wakati wa kutambua adenoma ya papilla kuu ya duodenal, intraoperatively kufanya papillectomy jumla na uondoaji mpana wa bua ya polyp kwenye tovuti ya mpito ya bile na duct kuu ya kongosho kwenye duodenum.

Mfano wa mbinu kama hizo unaweza kuwa uchunguzi wa kliniki ufuatao.

Mgonjwa T., mwenye umri wa miaka 45, alilazwa hospitalini katika Kliniki ya Magonjwa ya Upasuaji Nambari 1 ya Chuo cha Matibabu cha Jimbo la St. I.I. Mechnikova mnamo Machi 17, 2008 kwa sababu ya ugonjwa wa manjano unaozuia.

Wakati wa kulazwa hospitalini, alilalamika kwa maumivu katika mkoa wa epigastric, icteric sclera, udhaifu wa wastani, na kupungua kwa hamu ya kula. Nilijiona mgonjwa kwa takriban miezi 3.

Madhumuni: baada ya kukubali hali hiyo ukali wa wastani, sclera, ngozi, hasa nywele

sternum ya kichwa ni subicteric. Maumivu kidogo kwenye palpation katika mkoa wa epigastric. Mbinu za maabara utafiti: hemoglobin - 98 g / l; AST - 82 U / l; ALT - 74 U / l; bilirubini ya damu - 62 μmol / l. Echophagogastroduodenoscopy - mkunjo wa longitudinal wa duodenum unene na kuinuliwa; kutoka kinywa cha papilla kuu ya duodenal - ukuaji wa malezi kubwa, yenye kipenyo cha angalau 35 mm, na uso usio na uhuru, hyperemic na foci ya uharibifu. Histology ya Machi 20, 2008: vipande vya adenoma ya tubular-papillary bila dalili za ukuaji mbaya. MRI ya viungo cavity ya tumbo: upanuzi wa wastani wa intrahepatic

Uchunguzi wa histological adenomas (maelezo katika maandishi).

Juzuu 170 Na

Adenoma ya papilla kuu ya duodenal

ya ducts bile, kawaida bile duct - 11 mm, kibofu nyongo - 12x4.5 cm, kuamua katika ukanda pancreatoduodenal. elimu ya kina kuhusu 40 mm kwa kipenyo, iko kwenye lumen ya duodenum. Njia kuu ya kongosho ni tortuous na imepanuliwa hadi 5 mm.

Uendeshaji (04/02/2008): cholecystectomy, papillectomy. Ini ni cholestatic; kibofu cha nduru kimekaza na kupanuka. Katika lumen ya tawi la chini la usawa la duodenum, tumor inayoweza kutolewa yenye urefu wa 4x5 cm hugunduliwa. Duodenotomy ya longitudinal. Papillectomy na kuingizwa kwa bile ya kawaida na ducts kuu za kongosho kwenye lumen ya duodenum. Uvimbe huo uliondolewa ndani ya tishu zenye afya kwa kukatwa kwa ukuta wa duodenal kupima 2.0x1.5 cm: adenoma kubwa (5.5x4x3 cm kwa ukubwa) kwenye msingi mpana, muundo wa tubular, na tezi zilizowekwa kwa ujazo na za ujazo. epithelium ya safu bila polymorphism ya seli na nyuklia, mabadiliko ya cystic ya sehemu ya tezi, focal kupenya kwa lymphocytic katika stroma

(hatua ya II), pedicle ya nyuzi na mishipa yenye sclerosed yenye nene (picha).

Kipindi cha baada ya upasuaji iliendelea vizuri. Mishono iliondolewa siku ya 10. Mgonjwa alitolewa kutoka kliniki katika hali ya kuridhisha mnamo Aprili 18, 2008. Utambuzi: adenoma ya papilla kuu ya duodenal. Muda wa uchunguzi ni miaka 2. Inachunguzwa kliniki na endoscopically. Karibu na afya.

ORODHA YA KIBIBLIA

1. Briskin B.S., Ektov P.V., Titova G.P., Klimenko Yu.F. Uvimbe mzuri wa papilla kuu ya duodenal // Ann. hir. Hepatol.-2003.-No. 229-231.

2. Paltsev M.A., Anichkov N.M. Atlas ya patholojia ya tumors za binadamu.-M.: Dawa, 2005.-424 p.

3. Groves C.J., Saunders V.R., Spigelman A.D., Phillips Y.K. Saratani ya Duodenal kwa wagonjwa walio na polyposis ya adenomatous ya familia (FAP): matokeo ya utafiti unaotarajiwa wa miaka 10 // J. gastroenterology & hepatology.-2002.-Vol. 50, nambari 5.-P. 636-641.

Patholojia katika eneo la papilla kuu ya duodenal (MDP) ni muhimu sana kwa kliniki, kwani inaweza kusababisha usumbufu wa utokaji wa bile na kuhitaji hatua za haraka zinazolenga urejesho wake.

Upekee muundo wa anatomiki Eneo hili hufanya iwe hatarini sana kwa mabadiliko ya pH, mabadiliko ya shinikizo, uharibifu wa mitambo, na athari za sabuni za bile na juisi ya kongosho. Katika suala hili, papillitis ni ugonjwa wa kawaida wa BDS Trauma kwa membrane ya mucous husababisha papillitis ya stenotic inaweza kutangulia ugonjwa mwingine wa BDS - lesion ya tumor (benign na mbaya).

Uvimbe wa Benign

Uvimbe wa Benign wa BDS ni nadra sana - katika 0.04-0.1% ya kesi - na mara nyingi huwakilishwa na adenomas (villous na tubular). Chini ya kawaida ni lipomas, fibromas, leiomyomas, na neurofibromas. Katika baadhi ya matukio, adenoma inaweza kuwa ngumu na mbaya.

Tumors Benign ya BDS muda mrefu inaweza kuwa isiyo na dalili na kuwa matokeo ya bahati nasibu wakati wa duodenoscopy. Uchunguzi wa histological wa vifaa vinavyolengwa vya biopsy hutuwezesha kufafanua uchunguzi. Ikiwa outflow ya bile imehifadhiwa na hakuna maonyesho ya kliniki, uchunguzi wa endoscopic wenye nguvu unaonyeshwa.

Maonyesho ya kliniki yanajulikana na homa ya manjano katika 70% ya kesi, maumivu ya mwanga mdogo au colicky katika hypochondrium sahihi (60%), kupoteza uzito wa mwili (30%), anemia na kuhara katika 5% ya kesi. Njia kuu ya uchunguzi ni endoscopy na biopsy inayolengwa. KT inageuka kuwa ya habari wakati ukubwa wa tumor ni zaidi ya 1 cm Endoscopic ultrasopografia hutumiwa kufafanua uchunguzi.

Ikiwa mtiririko wa bile umeharibika na jaundi iko, inaonyeshwa matibabu ya upasuaji. Ikiwa adenoma ina msingi mwembamba, basi inaweza kuondolewa endoscopically na outflow isiyoharibika ya bile na juisi ya kongosho inaweza kurejeshwa. Ikiwa tumor iko katika sehemu ya mbali ya papilla, kukatwa kwa BJ kunawezekana. Ikiwa hali ya kiufundi inaruhusu, papillectomy inafanywa kutoka kwa upatikanaji wa endoscopic. Kutokana na ukweli kwamba papillectomy inaweza kusababisha kufungwa kwa mdomo wa duct ya kawaida ya bile, stents imewekwa ndani yake na kwenye duct ya Wirsung, ambayo huondolewa baada ya siku chache. Ikiwa adenomectomy ya endoscopic haiwezi kufanywa, basi chagua kuondolewa kwa upasuaji tumors - BDS ni excised na choledochoduodenoapastomosis inatumika. Uendeshaji sawa pia unafanywa ikiwa uharibifu mbaya wa tumor unashukiwa.

Tumors mbaya

Saratani ya BDS inaweza kutoka kwa epithelium ya mucosa ya duodenal inayofunika papila ya Vater, moja kwa moja kutoka kwa ampula ya BDS, epithelium ya duct ya kongosho na seli za acinar za kongosho zilizo karibu na duct. Kulingana na data ya fasihi, saratani ya BDS inachukua takriban 5% ya tumors zote njia ya utumbo. Katika Urusi, hakuna takwimu juu ya saratani ya cholangiocellular, kulingana na usajili wa hospitali, akaunti ya saratani ya BDS kwa 7-8% ya neoplasms mbaya ya eneo la periampulla. Kulingana na takwimu za kigeni, matukio ya tumors ya biliary hutofautiana kutoka 2 hadi 8 kwa wakazi 100,000.

Sababu za hatari ni pamoja na uvutaji sigara, kisukari mellitus, historia ya resection ya tumbo. Wanaume huwa wagonjwa mara nyingi zaidi (2:1), umri wa kati wagonjwa wenye umri wa miaka 50.

F. Holzinger et al. Kuna awamu 4 za saratani ya biliary:

Awamu ya II - matatizo ya genotoxic kusababisha uharibifu wa DNA na mabadiliko;

Awamu ya Tatu - uharibifu wa mifumo ya ukarabati wa DNA na apoptosis, kuruhusu seli zilizobadilishwa kuishi:

Awamu ya IV - mageuzi zaidi ya kimofolojia ya seli zilizotangulia kuwa cholangiocarcinoma.

Anatomy ya pathological. Kimakroskopu, saratani ya BDS kawaida huwa na umbo la polipoidi, wakati mwingine ikiwa na uso wa vidonda, wenye mizizi, hukua polepole na haiendelei zaidi ya BDS kwa muda mrefu. Microscopically, tumor ni adenocarcinoma, bila kujali inatoka wapi. Adenocarcinomas inayotoka kwenye ampula ya ampula, kama ile ya kulia, ina muundo wa papilari na ina sifa ya kiwango cha chini cha uharibifu, wakati carcinoma ya aciparnocellular ina sifa ya ukuaji wa infiltrative na kwa haraka kabisa inahusisha tishu zinazozunguka katika mchakato. Metastases kwa nodi za lymph za kikanda huonekana wakati ukubwa wa tumor ni zaidi ya 2.5 cm, katika takriban 25% ya kesi. Maeneo ya kanda yanaathirika kwanza nodi za lymph, basi ini na mara chache viungo vingine. Tumor inaweza kuvamia wengu na mshipa wa portal, kusababisha thrombosis na splenomegaly, na kusababisha usumbufu wa outflow ya bile.

Picha ya kliniki. Mara nyingi kwanza udhihirisho wa kliniki hutumika kama manjano, huongezeka polepole, bila kuzorota kwa kasi hali ya jumla Na mashambulizi maumivu. Baada ya kupapasa, nyongo iliyopanuliwa (dalili ya Courvoisier) inaweza kugunduliwa katika 50-75% ya visa vya saratani ya BDS. Ishara ya Kypvoisier inaonyesha kizuizi cha mbali njia ya biliary na ni kawaida kwa saratani ya kichwa cha kongosho na uvimbe wa kichwa cha kongosho, na vile vile kwa kizuizi cha mitambo sehemu ya mbali duct ya bile ya kawaida kwa sababu zingine.

Wakati huo huo, na tumor yenye ukuaji wa exophytic ndani ya lumen ya matumbo, jaundi inaweza kutokea. Walakini, uvimbe huota mapema na inaweza kuwa ngumu kwa kutokwa na damu. Kidonda cha tumor huchangia maambukizi yake na kupenya kwa maambukizi kwenye ducts za bile na cholangitis inayopanda. Kwa ujanibishaji huu wa tumor, cholangitis hutokea mara nyingi zaidi kuliko saratani ya kichwa cha kongosho (katika 40-50% ya kesi). Kuambukizwa kwa duct ya kongosho husababisha kongosho.

Sehemu ya uchochezi inayohusishwa na saratani ya BDS inaweza kusababisha mbaya makosa ya uchunguzi. Ugonjwa wa maumivu, homa, manjano ya wavy hutoa sababu za utambuzi wa cholecystitis, cholangitis, kongosho. Baada ya matumizi ya antibiotics, kuvimba kunapungua, hali ya wagonjwa wengine inaboresha na hutolewa, kwa makosa kuchukuliwa kuwa wamepona. Kuzingatia kuenea kwa juu kwa patholojia ya biliary na cholelithiasis, hasa cholelithiasis, mtu hawezi kupunguza utafutaji wa sababu za jaundi. Mchanganyiko wa saratani ya BDS na cholelithiasis na cholecystitis ni 14%.

Uchunguzi. Uchunguzi wa X-ray ya duodenum katika hali ya hypotension inaruhusu mtu kushuku saratani ya duodenum - katika eneo la papilla ya Vater, ama kasoro ya kujaza au uharibifu unaoendelea na mbaya wa ukuta hugunduliwa, pamoja na ukiukaji wa mfumo wa utumbo. maendeleo ya wingi wa utofautishaji katika eneo hili. Uchunguzi sahihi wa mada ya saratani ya BDS unaweza kufanywa na duodenography ya kupumzika katika 64% ya kesi.

Duodenoscopy na biopsy inayolengwa ndiyo njia kuu ya kugundua saratani ya BDS. Katika kesi hii, usahihi wa biopsy inayolengwa na kiasi cha nyenzo za biopsy ni muhimu. Kwa ukuaji wa uvimbe wa exophytic, thamani ya taarifa ya biopsy inayolengwa ni kati ya 63 hadi 95%. Ili kufafanua eneo la kuenea kwa tumor, ERCP inaweza kufanywa. Hata hivyo, cannulation ya BDS ni mafanikio katika 76.5% ya kesi. Kushindwa kunatokana na kutowezekana kwa kuanzisha wakala wa kulinganisha ndani ya bile na ducts za kongosho kutokana na kuziba kwao na tumor. Ikiwa ni lazima, utafiti huongezewa na cholangiography ya percutaneous transhepatic. Maudhui ya habari ya njia ya kugundua saratani ya BDS ni 58.8%.

Uchunguzi wa Ultrasound wa tumors za BDS unategemea dalili zisizo za moja kwa moja, kwani hazionekani mara chache. Ishara isiyo ya moja kwa moja saratani ni cholangiectasia kwa urefu mzima wa mti wa bile, na kuziba kwa mdomo wa duct ya Wirsung - pancreatectasia. Uvimbe wa OBD na uvimbe unaotokana na sehemu ya mbali ya mfereji wa bile ya kawaida una picha sawa ya uchographic na kwa kweli haziwezi kutofautishwa kutoka kwa kila mmoja.

Ultrasound na laparoscopy husaidia kutofautisha papo hapo magonjwa ya upasuaji eneo la hepatobiliary na hali zinazosababishwa na uharibifu wa papilla kuu ya duodenal. Duodenoscopy na biopsy inafanya uwezekano wa kuthibitisha kwa hakika tumors ya cavity ya tumbo.

Matibabu. Njia kuu ya matibabu ya saratani ya BDS ni upasuaji. Inachukuliwa kuwa tumor inayoweza kutibika zaidi ya eneo la pancreaticoduodenal, shukrani kwa utambuzi wa mapema, katika 50-90% ya kesi tumor inaweza kufanya kazi. Njia ya uchaguzi ni proximal duodenopancreatectomy kulingana na Whipple. Kwa saratani ya BDS, pancreaticoduodenectomy inafanywa. Utoaji wa ndani wa transduodenal wa papilla ya duodenal ni uingiliaji wa palliative. Kwa duodenopancreatectomy ya sehemu, vifo havizidi 10%, na kuzima kwa papilla ya duodenal - chini ya 5%. Katika hatua ya I, kiwango cha kuishi kwa miaka 5 ni 76%, katika hatua ya II na Hatua ya III- 17%. Kwa ujumla, kiwango cha maisha ya miaka 5 ya wagonjwa baada ya upasuaji ni 40-60%.

Kwa sababu ya uhaba wa aina hii ya saratani, oncologists hawana uzoefu mkubwa na chemotherapy.

Papilla kubwa ya duodenal- Hii ni malezi ya anatomical ambayo iko kwenye cavity ya matumbo. Mfereji kutoka kwa duct ya bile hufungua ndani yake, kwa njia ambayo duodenum huingia asidi ya bile na enzymes ya utumbo wa kongosho.

Papilla ya Vater iko kwenye ukuta wa duodenum, katika sehemu yake ya kushuka. Umbali wa wastani kati ya pylorus ya tumbo na papilla ya duodenal ni 13-14 cm Iko karibu na mara ya longitudinal kwenye ukuta wa chombo.

Kwa nje, papilla ya Vater ni mwinuko mdogo kutoka kwa 3 mm hadi 1.5-2 cm. Katika eneo la papilla kuu ya duodenal, duct ya kawaida ya bile inaisha, ambayo imeunganishwa na duct ya kongosho. Katika baadhi ya matukio (karibu 20% ya wagonjwa), ducts hizi hufungua ndani ya duodenum na fursa tofauti. Tofauti kama hiyo ya anatomiki haizingatiwi kama ishara ya ugonjwa, lakini tofauti ya kawaida, kwani mtiririko tofauti hauathiri kwa njia yoyote shughuli ya digestion.

Nipple ya Vater huunda ampula ya hepatic-pancreatic, ambayo usiri wa tezi hujilimbikiza. Mtiririko wa juisi kutoka kwa ducts hudhibitiwa kwa kutumia. Ni misuli ya mviringo ambayo inaweza kudhibiti lumen ya papilla ya duodenal kwa mujibu wa hatua za digestion. Wakati secretions haja ya kuingia matumbo, sphincter relaxes na cavity ya papilla kupanua. Katika kipindi cha mapumziko, wakati mtu hajachimba chakula, mikataba ya misuli ya mviringo na mikataba kwa nguvu, ambayo inazuia kutolewa kwa enzymes ya utumbo na bile ndani ya matumbo.

Kazi

• kujitenga kwa mfumo wa biliary kutoka kwa matumbo;
• udhibiti wa mtiririko wa enzymes kwenye duodenum;
• kuzuia reflux ya raia wa chakula katika mfumo wa biliary.

Magonjwa ya papilla kuu ya duodenal

Saratani

ni neoplasm mbaya katika tishu ya papilla, ambayo hutokea hasa au yanaendelea kwa njia ya metastasis kutoka kwa viungo vingine. Tumor ina sifa ya ukuaji wa polepole. Hapo awali, dalili za ugonjwa hazionekani. Baadaye, ishara za jaundi ya kuzuia huonekana kutokana na tumor kuzuia ducts bile.

Picha ya kliniki ya ugonjwa ni pamoja na:

• njano ya ngozi na sclera;
• baridi, kuongezeka kwa jasho;
• kuhara, mabadiliko katika tabia ya kinyesi (kinyesi chenye harufu nzuri na matone ya mafuta);
• maumivu katika tumbo la juu upande wa kulia;
• kuwasha kwa ngozi;
• joto la juu la mwili.

Utabiri wa maisha ya mgonjwa ni mbaya. Kwa kozi ya muda mrefu ya ugonjwa huo, matatizo makubwa yanaweza kutokea. Saratani ya papilari inaweza kusababisha kutokwa na damu kwa matumbo, matatizo ya mzunguko wa damu, cachexia. Mchakato wa patholojia unaweza kuenea kwa viungo vingine, na kusababisha kuonekana kwa metastases.

Stenosis

Stenosis ya papilla kuu ya duodenal ni patholojia ambayo ina sifa ya kupungua kwa lumen ya papilla na outflow isiyoharibika ya usiri wa kongosho na gallbladder. Mara nyingi stenosis ya papillary inachanganyikiwa na cholelithiasis, kwani utaratibu wa maendeleo ya hali hizi ni sawa sana. Hali zote mbili zinaonyeshwa na dalili zifuatazo:

• mkali, maumivu ya ghafla katika upande wa kulia wa tumbo;
• njano ya ngozi na utando wa mucous;
• homa;
• kuongezeka kwa jasho.

Tofauti na cholelithiasis, stenosis ya papilla ya Vater haileti kamwe kukomesha kabisa mtiririko wa bile na enzymes, kwa hivyo vipindi vya jaundi kali katika ugonjwa huu hubadilishana na vipindi vya msamaha kamili.

Dyskinesia

Dyskinesia ya papilla kuu ya duodenal ni shida ya utendaji, ambayo hutokea kutokana na ukiukwaji wa udhibiti wa neva wa contractions ya sphincter ya Oddi. Hali hii ina aina mbili kuu:

1. Atony ya papilla ya Vater inaongoza kwa usumbufu wa udhibiti wa secretion ya bile huingia kwenye duodenum bila kudhibiti hata nje ya mchakato wa utumbo.
2. Fomu ya pili ina sifa ya hyperfunction ya sphincter ya Oddi, ambayo inaongoza kwa kupungua kwa lumen ya papilla na kutolewa polepole kwa siri ndani ya utumbo.

Picha ya kliniki ya ugonjwa huo inaonyeshwa na tukio la dalili zifuatazo:

• maumivu makali kwenye tumbo la juu upande wa kulia, ambayo huangaza kwa blade ya bega;
• muunganisho usumbufu na milo;
• tukio la maumivu ya usiku;
• Kichefuchefu na kutapika.

Ugonjwa una kozi ya muda mrefu. Utambuzi wa dysfunction ya papilla kuu ya duodenal inafanywa tu ikiwa dalili za ugonjwa huendelea kwa angalau miezi 3. Patholojia inahitaji matibabu magumu, ambayo, pamoja na dawa, pia inajumuisha psychotherapy kurekebisha matatizo ya mfumo wa neva.

Njia za kugundua hali ya muundo wa anatomiki

Ukaribu wa kianatomiki wa papila kuu ya duodenal (MDP) kwa nyongo na ducts za kongosho huifanya iwe hatarini sana wakati wa ukuaji. mchakato wa pathological katika yoyote ya viungo hivi vitatu - katika duodenum, bile ya kawaida na ducts kubwa ya kongosho. Kuhama mara kwa mara shinikizo na

PH katika eneo hili la duodenum ina athari ya ziada ya kiwewe kwenye papilla.

Kwa hiyo, kuna urahisi wa jamaa wa maendeleo ya papillitis ya papo hapo na ya muda mrefu ya duodenal. Kinyume na msingi wa papillitis sugu, sehemu fulani ya benign, na ikiwezekana hata tumors mbaya BDS. Dhana ya papila kuu ya duodenal kwa kiasi fulani inajumuisha papila yenyewe, ampula ya papilla, na sehemu ya mwisho ya mfereji wa kawaida wa bile.

27.3.1. Uvimbe wa Benign

Tangu kuenea kwa matumizi ya duodenoscopy, pamoja na ERCP, tumors za benign za BDS zimeanza kugunduliwa mara nyingi zaidi kuliko hapo awali. Etiolojia haijulikani; Inaaminika kwamba mara nyingi huendeleza dhidi ya historia ya papillitis ya duodenal. Uovu ni nadra.

Uvimbe wa Benign wa BDS unawakilishwa na papillomas, adenomas (tubular na villous), lipomas, fibromas, neurofibromas, na leiomyomas. Ya kawaida ni papillomas. Mara nyingi ni nyingi, 4-8 mm kwa ukubwa. Katika itifaki za endoscopic huonekana kama papillitis ya papillomatous. Hakika, papillomas nyingi, kama sheria, huendeleza dhidi ya historia ya papillitis ya muda mrefu ya duodenal na hutokea kwa maumivu kwenye tumbo la juu na matatizo mbalimbali ya dyspeptic.

Utambuzi katika hali nyingi unathibitishwa na endoscopy na matokeo ya uchunguzi wa kimaadili (biopsy).

Matibabu ni kawaida ya kihafidhina, yenye lengo la kuacha kuzidisha kwa papillitis ya duodenal.

Tumors nyingi au kubwa ambazo huzuia utokaji wa bile na usiri wa kongosho hutumika kama msingi wa uondoaji wa BDS. Mara chache sana kuna haja ya operesheni kubwa zaidi.

Wagonjwa na uvimbe wa benign BDS inahitaji uchunguzi wa endoscopic wenye nguvu.

27.3.2. Carcinoma

Carcinoma ya papila kuu ya duodenal inahusu uvimbe mbaya wa epithelial ambao mwanzoni hutoka kwenye epithelium ya mucosa ya duodenal inayofunika papila na maeneo ya jirani ya utumbo, epithelium ya ampula ya ampula, epithelium ya duct ya kongosho, na seli za acinar. kongosho iliyo karibu na eneo la duodenum.

Mara nyingi ni vigumu kuamua tovuti ya awali ya maendeleo ya tumor.

Carcinoma katika hali nyingi huonekana kama tumor ya polyp au medula. Carcinoma ya asili ya acinar mara nyingi hupata ukuaji wa infiltrative. Kwa muundo

adenocarcinomas ni ya kawaida zaidi. Carcinoma inayotokana na epithelium ya ampulla ya ampulla mara nyingi ina muundo wa papilari na ina sifa ya uharibifu mdogo. Ukubwa wa tumor mara nyingi hauzidi 3 cm.

Etiolojia haijulikani. Uunganisho na tumors nzuri za ukanda huu, pamoja na papillitis ya muda mrefu ya duodenal, inadhaniwa. Wanaume huwa wagonjwa mara nyingi zaidi (2:1). Kikundi cha umri kilichoathiriwa zaidi ni miaka 50-69.

Picha ya kliniki. Mara nyingi udhihirisho wa kwanza wa ugonjwa kama matokeo ya ukandamizaji wa duct ya bile ya kawaida ni subhepatic (kizuizi). Kwa kawaida, maendeleo ya jaundi hutokea hatua kwa hatua, bila usumbufu mkali katika hali ya jumla na maumivu. Mara nyingi, katika mawasiliano ya kwanza ya mgonjwa na daktari, ugonjwa huo unachukuliwa kimakosa kama virusi.

14126 0

Neoplasms mbaya ya BDS hugunduliwa mara nyingi kabisa; wanachukua 0.5-1.6% ya tumors zote mbaya na zaidi ya 3% ya tumors mbaya ya njia ya utumbo, 5-18% ya tumors ya duodenum, ikiwa ni pamoja na 5% ya kansa zote za viungo vya utumbo. Wanaume huathiriwa mara nyingi zaidi kuliko wanawake, na umri kuu wa wale walioathiriwa ni zaidi ya miaka 50.

Neoplasms mbaya za BDS zinaweza kutoka kwa epithelium ya sehemu ya mbali ya jumla. mfereji wa bile, sehemu ya mwisho ya duct ya kongosho, membrane ya mucous ya cavity ya tumbo au ukuta wa duodenum katika eneo la papilla. Katika kesi ya mwisho, tumors zinakabiliwa na vidonda. Wakati mwingine ni vigumu sana kuanzisha asili ya asili ya tumor, na wakati mwingine hii ni ya maslahi ya kitaaluma tu, kwani kliniki tumors zote mbaya za eneo la BDS zina kozi sawa.

Uainishaji na pathomorphology

Ny - uwepo wa metastases ya lymphatic haijulikani.
. Na-moja retroduodenal lymph nodes huathiriwa.
. Nb - node za lymph za parapancreatic zinaathiriwa.
. Ne - periportal, para-aortic au mesenteric lymph nodes huathiriwa.

M0 - hakuna metastases ya mbali.
. M1 - kuna metastases mbali.

Kuna aina kadhaa za kimofolojia za tumors mbaya za BDS.

Adenocarcinoma ya BDS.

Saratani ya papilari. Ukuaji wa exophytic katika lumen ya papilla na duodenum ni tabia. Tumor inawakilishwa na complexes ya glandular ukubwa mdogo na stroma iliyofafanuliwa vizuri. Mashimo ni mashimo yaliyowekwa na epithelium ndefu ya safu na membrane ya chini ya ardhi iliyoimarishwa.

Fomu ya scirrhosis. Uvimbe ni mdogo kwa saizi na kuenea kwa kawaida kando ya njia ya kawaida ya nyongo na ndani ya tishu zinazozunguka. Neoplasm ina tishu za nyuzi zilizojaa nyuzi za collagen na mtandao wa mishipa iliyotamkwa, kati ya ambayo seli ndogo za saratani ya polymorphic zinaonekana, wakati mwingine huunda mashimo na cysts; viini vya seli za ukubwa mbalimbali hupatikana idadi kubwa mitoses, ikiwa ni pamoja na pathological.

Saratani ya kamasi. Tabia ni ukuaji wa miundo ya tezi inayoundwa na seli za prismatic na kiasi kikubwa cha kamasi kwenye lumen ya papilla. rangi ya pink katika mikoa ya apical. Shughuli ya mitotic ya seli za saratani ni ya juu.

Adenocarcinoma inayotokana na epithelium ya duodenum. Idadi kubwa ya miundo ya glandular ya sura ya pande zote, ya mviringo au iliyopigwa hufunuliwa, bila ducts za excretory na katika maeneo yaliyojaa kamasi. Miundo hii huingia kwenye utando wa submucosal na misuli ya duodenum. Epitheliamu ni isiyo ya kawaida, kwa kiasi kikubwa cubic, wakati mwingine multirow prismatic; zipo kubwa seli za mlingoti na uchangamfu uliotamkwa.

Kati ya neoplasms zote mbaya zilizoorodheshwa za eneo la BDS, adenocarcinoma inakua mara nyingi. Kansa za BDS zina sifa ya ukuaji wa polepole na zaidi ubashiri mzuri kuliko saratani ya kongosho.
Macroscopically, aina tatu za saratani ya BDS zinajulikana: polyposis, infiltrative na ulcerative. Kawaida tumor ni ndogo (hadi 1.5 cm kwa kipenyo) na ina bua. Mchakato hauzidi zaidi ya papilla kwa muda mrefu.

Fomu ya polypous inaweza kusababisha kizuizi cha lumen ya pamoja ya tumbo (tazama Mchoro 5-45), na fomu ya infiltrative inaweza kusababisha stenosis yake. Kwa kuongeza, tumor inaweza kupenya ukuta wa duodenum na kuundwa kwa fomu ya nodular. Aina hii ya tumor ina sifa ya kutokuwepo kwa mabadiliko katika membrane ya mucous juu ya tumor, hivyo biopsy ya juu inaweza kutoa matokeo.

Mchele. 5-45. Adenocarcinoma ya papilla kuu ya duodenal(specimen ya jumla): a - mtazamo kutoka kwa lumen ya duodenum; b - tumor kwenye sehemu, kutokuwepo kwa uvamizi kwenye tishu za kongosho huonekana wazi

Mchakato wa tumor wa muda mrefu unaonyeshwa na kuongezeka kwa cholestasis, cholecystitis ya sekondari, na ukuzaji wa msongamano. kibofu nyongo, choledocholithiasis, cholangitis, hepatitis ya biliary, cirrhosis ya ini, kongosho ya kuzuia biliary.

Uharibifu wa duodenum na mchakato wa tumor unaweza kusababisha deformation yake kali, maendeleo ya kizuizi cha pili cha nguvu na mitambo (duodenostasis), na vidonda vinaweza kusababisha damu. Picha ya kliniki

Saratani ya eneo la BDS inaweza kutokea kwa namna ya kadhaa fomu za kliniki:
. tofauti ya choleis (pamoja na colic ya kawaida ya biliary);
. cholangitis (bila colic, na ngozi kuwasha, homa ya manjano, homa ya kiwango cha chini);
. tumbo (dyskintic) na dyspepsia ya sekondari ya tumbo.

Mara tu inapotokea, jaundi katika saratani ya BDS hupata tabia ya kudumu na tabia ya kuwa mbaya zaidi, lakini maboresho ya muda (ya uwongo) yanawezekana], haswa kwa sababu ya ujanibishaji wa duct wakati wa kutengana kwa tumor, au dhidi ya msingi wa tiba ya kuzuia uchochezi kwa kupunguza edema ya sekondari ya mucosa.

Inaonyeshwa na dalili inayojulikana ya dyspeptic inayohusishwa na kuharibika kwa digestion ya cavity katika duodenum na. utumbo mdogo kwa sababu ya usumbufu wa utokaji wa bile na secretion ya kongosho. Wagonjwa hatua kwa hatua hupoteza uzito, hata kwa uhakika wa cachexia.

Uchunguzi

X-ray saa neoplasms mbaya BDS inaonyesha kasoro katika kujaza duodenum katika eneo la sehemu yake ya kushuka kando ya contour ya ndani. Ukubwa wa kasoro ni kawaida ndogo (hadi 3 cm), contours yake ni kutofautiana, na misaada ya mucous membrane inafadhaika. Uangalifu hasa unapaswa kulipwa kwa rigidity ya ukuta wa matumbo kwenye tovuti ya kasoro ya kujaza. Utambuzi unasaidiwa na kujazwa kwa matumbo na sulfate ya bariamu katika hali ya hypotension, pamoja na tofauti ya mara mbili ya utumbo.

Dalili ya kawaida ya endoscopic mapema ni ongezeko la ukubwa wa BDS, vidonda katika eneo lake, papillary au tuberous formations (ona Mchoro 5-46). Mara nyingi papilla huchukua rangi nyekundu-nyekundu. Wakati wa kuoza, kiasi cha BDS kinaweza kuwa kidogo, hata hivyo, kama sheria, eneo kubwa la kidonda na kupenya kwa tishu zinazozunguka hufunuliwa.

Mchele. 5-46. Adenocarcinoma ya papilla kuu ya duodenal. Upigaji picha wa Endoscopic, mtazamo kutoka kwa lumen ya duodenal

Katika baadhi ya matukio, ERCP, MRCP, na EUS husaidia kutambua saratani ya BDS; Njia hizi hufanya iwezekanavyo kutambua uharibifu wa ducts, mpito wa mchakato kwa kongosho.

Katika kesi ya majaribio yasiyofanikiwa ya kulinganisha ducts kutokana na kizuizi cha tumor ya orifice ya BDS, laparoscopic au percutaneous transhepatic cholecystocholangiography hutumiwa. Kama sheria, upanuzi wa ducts za bile na "kuvunjika" kwa duct ya kawaida ya bile katika eneo la duodenum hugunduliwa.

Utambuzi tofauti mbele ya ugonjwa wa jaundi ya kizuizi unafanywa na tumors ya benign ya jaundi ya kuzuia, choledocholithiasis, papillitis ya stenotic, tumors ya kichwa cha kongosho, kongosho ya autoimmune, nk.

Kwa uingizaji mkubwa wa tumor na vidonda vya eneo la LBD, uharibifu wa sekondari kwa papilla mara nyingi hutokea kutokana na kuenea kwa kansa ya kichwa cha kongosho. Utambuzi sahihi unaweza kufanywa na CT, MRI, ERCP, ultrasound kwa kutambua mabadiliko katika muundo wa gland, kuonyesha lesion yake ya msingi ya tumor. Wakati huo huo, uamuzi halisi wa eneo la msingi la mchakato hauathiri matokeo na utabiri wa ugonjwa huo, kwani uwezekano wa matibabu makubwa katika hali hiyo ni ya shaka.

Matibabu

Katika kesi ya michakato ya juu ya tumor, shughuli za kukimbia ducts za ukuta wa tumbo (EPST, matumizi ya anastomoses mbalimbali za cholecystodigestive) hufanyika mara nyingi zaidi. Wakati huo huo, radical kwa wakati matibabu ya upasuaji hutoa kiwango cha kuishi cha miaka mitano cha 40%.

Kwa madhumuni ya kutuliza kwa wagonjwa wasioweza kufanya kazi vitanda vya mbwa kwa sababu ya ugonjwa wa chini na uwezekano wa kufanya kazi mara kwa mara katika kesi ya kurudi tena kwa jaundi ya kizuizi, matumizi ya EPST na prosthetics ya retrograde (stenting) ya ducts bile inapendekezwa.

Takwimu zilizowasilishwa zinaonyesha umuhimu utambuzi wa wakati lesion ya tumor ya eneo la BDS: mapema mchakato wa tumor unathibitishwa, zaidi ya radical na chini ya kiwewe inawezekana kufanya kazi kwa wagonjwa hawa.

Maev I.V., Kucheryavyi Yu.A.