Выше было указано, что при изоляции спинальных сегментарно-рефлекторных механизмов от коры головного мозга (поражение пирамидного пути) у больных, помимо изменения существующих в норме рефлексов, появляется ряд патологических рефлексов, в норме отсутствующих. Знакомство с ними имеет большое диагностическое значение.
Патологические пальцевые рефлексы . Все наблюдающиеся в клинике патологические пальцевые рефлексы в зависимости от характера двигательной реакции при их вызывании могут быть разделены на две группы - разгибательные и сгибательные.
Разгибательные рефлексы . Наиболее важным для клиники представителем этой группы является симптом Бабинского, представляющий наиболее достоверный признак поражения пирамидных путей выше Lv - S1 сегментов. Он заключается в том, что при проведении тупым предметом по наружному краю стопы от пятки кверху вместо нормальной флексии пальцев происходит медленное тоничное тыльное разгибание большого пальца. Иногда при этом остальные пальцы ноги веерообразно расходятся. Нередко встречается диссоциация рефлекса, когда происходит только веерообразное расхождение пальцев (симптом веера).
Какова сущность этого важнейшего пирамидного симптома? Тыльная экстензия большого пальца в норме связана с другими двигательными компонентами сложного акта ходьбы. Каждый раз при ходьбе вслед за прикосновением подошвы к земле происходит тыльная экстензия большого пальца. Биологическое значение этого движения заключается, очевидно; в том, что при отнятии подошвы от земли и при последующем вынесении ноги вперед большой палец не цепляется за землю. Это звено тесно увязано со всеми остальными элементами акта ходьбы и его трудно выделить из непрерывного ряда последовательных движений. Но когда спинной мозг освобождается от контроля пирамидной, системы, отдельные компоненты сложной функциональной системы шагового рефлекса начинают проявляться в изолированном виде и во всей своей законченной обособленности.
Из других патологических пальцевых рефлексов разгибательной группы можно назвать следующие.
Симптом Оппенгейма . Тоническая экстензия большого пальца вызывается проведением с нажимом мякотью большого и указательного пальцев по гребню большеберцовой кости сверху вниз.
Симптом Гордона . Тот же эффект получается при сжимании пальцами икроножных мышц больного.
Симптом Шеффера . Экстензия большого пальца вызывается сжатием сухожилия икроножной мышцы.
Симптом Гроссмана . Тот же эффект иногда получается при сжимании мизинца стопы.
Сгибательные рефлексы . Симптом Россолимо является одним из наиболее важных в этой группе рефлексов. Он вызывается коротким ударом пальцев исследователя по мякоти концевых фаланг II-V пальцев ноги. В ответ получается рефлекторное подошвенное сгибание этих пальцев.
Тот же рефлекс на руках получается при нанесении короткого удара по мякоти пальцев пронированной кисти.
Симптом Менделя - Бехтерева . Такое же сгибание пальцев вызывается при ударе молотком по передненаружной поверхности тыла стопы области IV-V плюсневой кости. Тот же рефлекс на руках вызывается ударом молотка по тыльной поверхности кисти.
Симптом Жуковского . Подошвенное сгибание пальцев достигается путем нанесения короткого удара молоточком по подошве непосредственно под пальцами. Тот же рефлекс вызывается на руках при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти.
Симптом Гиршберга . При штриховом раздражении внутреннего края подошвы получается сгибание и поворот стопы внутрь.
Симптом Вартенберга . Левой рукой врач крепко обхватывает снизу запястье супинированной руки больного. Согнутые 4 пальца своей правой руки врач цепляет за соответствующие 4 согнутых пальца больного. Больному предлагается и дальше максимально (против сопротивления) сгибать свои пальцы. Большой палец при этом оказывается приведенным, согнутым и повернутым внутрь поперек ладони. У здоровых лиц большой палец остается неподвижным или его конечная фаланга сгибается незначительно.
Из всех перечисленных патологических рефлексов разгибательные рефлексы, а из них главным образом симптом Бабинского, являются наиболее ранним и достоверным симптомом поражения пирамидных путей. Он часто возникает еще тогда, когда вследствие иррадиации торможения на сегментарно-рефлекторные аппараты спинного мозга все нормальные спинальные рефлексы угнетены и мышечный тонус снижен.
Что касается группы сгибательных рефлексов, то в большинстве случаев они возникают в более поздних периодах заболевания, часто сочетаясь с повышением рефлекторного мышечного тонуса. Некоторые авторы приписывают появление этих рефлексов поражению как пирамидных, так и внепирамидных путей.
Защитный рефлекс . Одним из наиболее ярких проявлений спинального автоматизма как следствия изоляции спинальных рефлекторных механизмов от вышележащих отделов является упомянутый защитный или оборонительный рефлекс. Сущность его заключается в том, что при нанесении раздражения (болевого или холодового) на подошву парализованной и лишенной чувствительности ноги происходит рефлекторное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах и тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Рефлекс получается и при нанесении раздражения во всей области, расположенной ниже нижней границы перерыва связи между головными спинным мозгом. Рефлекс удается вызвать также путем форсированного подошвенного сгибания большого или всех пальцев по Мари Фуа. Иногда удается получить перекрестный защитный рефлекс: в одной ноге при раздражении происходит тройное сгибание (укорочение), в другой - разгибание (удлинение). Так, поочередно раздражая ту или иную ногу, удается вызвать рефлекторную синергию в форме фазовых движений «шагания». Необходимое условие появления защитного рефлекса - поражение пирамидных путей. Однако одного поражения пирамид для возникновения защитного рефлекса еще недостаточно. Очевидно, только более массивное поражение поперечника спинного мозга с захватом экстрапирамидных путей в сочетании с ирритативным состоянием афферентных систем создает условия для возникновения защитного рефлекса. При наличии добавочного очага постоянной ирритации (в задних корешках и внутренних органах) у больных иногда наблюдается тенденция к постоянной сгибательной позе ног.
Защитный рефлекс часто используется в клинике для установления нижней границы патологического очага. Верхний уровень, до которого вызывается защитный рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического процесса.
Меньшее значение для топической диагностики имеет защитный рефлекс с верхних конечностей. Он также вызывается болевым или Холодовым раздражением кожи. Форма ответных реакций зависит от исходного положения пораженной руки. Чаще всего они проявляются сгибанием предплечья, сгибанием и пронацией кисти, сгибанием пальцев, реже разгибанием предплечья. При резко выраженных защитных рефлексах на руках ответная реакция иногда принимает характер ритмических, последовательно возникающих сгибательных и разгибательных движений руки.
Одним из вариантов защитного рефлекса можно считать так называемый дорсальный аддукторный рефлекс . Он исследуется у больного, сидящего с несколько разведенными ногами. Молоточком ударяют по остистым отросткам позвонков или, лучше, паравертебрально (от крестца кверху или сверху вниз). У больных с поражением пирамидных путей при этом наблюдается приведение обоих бедер или одного при одностороннем поражении. Локально-диагностическое значение дорсального аддукторного рефлекса такое, как и защитного: верхняя граница, с которой вызывается рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического очага.
Патологические синкинезии . Одновременно с появлением патологических рефлексов поражению пирамидных путей сопутствуют также патологические синкинезии - содружественные движения. Сущность синкинезии состоит в том, что вследствие ослабления тормозных реакций коры полушарий головного мозга на исполнительно-двигательный аппарат двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют и на соседние, иногда очень отдаленные сегменты своей и противоположной стороны. Синкинезии проявляются многообразными содружественными движениями в пораженных конечностях как при напряжении мускулатуры на здоровой стороне, так и на пораженных конечностях при попытке больного произвести то или иное движение.
Различают три основных вида синкинезии:
1. Глобальная, или спазмодическая, синкинезии: в момент сильного сокращения мышц в здоровых конечностях при том или ином движении на парализованной стороне тоже получается сильное напряжение мышц.
2. Координационная синкинезия: многообразные дополнительные синергические движения, возникающие при произвольных движениях.
3. Имитационная синкинезия: в парализованных конечностях повторяются симметричные движения, которые больной производит здоровыми конечностями.
Примером глобальной синкинезии может служить такой тест, когда у больного при сильном сжимании в кулак кисти здоровой руки парализованная рука сгибается в локтевом суставе. Некоторые относят сюда появление непроизвольных движений в парализованных конечностях при кашле, чиханье, зевоте, смехе.
Тестов для определения координационной синкинезии очень много. Сюда относится аддукторный и абдукторный симптом Раймиста (если здоровую ногу больного при его сопротивлении отводить или приводить к средней линии, соответственно приводится или отводится парализованная нога), тибиальный феномен Штрюмпеля (если больной при сопротивлении, оказываемом исследователем, пытается согнуть в колене парализованную ногу, получается одновременно экстензия стопы и иногда большого пальца), симптом
Грассе-Госселя (когда больной пытается поднять с постели парализованную ногу, здоровая нога рефлекторно прижимается к кровати) и др.
При имитационной синкинезии парализованные конечности повторяют такие произвольные движения, как сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация кисти и др.
Указанные синкинезии являются следствием поражения не только пирамидных путей. Их происхождение сложнее. Большую роль в возникновении синкинезии играют, подкорковые образования и нарушения их связей с корой. Чаще всего патологические синкинезии наблюдаются при поражении внутренней капсулы.
- (патологический стопный разгибательный рефлекс) патологический рефлекс, проявляющийся в разгибании I пальца стопы при покалывании её тыльной поверхности иголкой. Назван в честь невролога Пауля Роберта Бинга профессора неврологии… … Википедия
Рефлекс Оппенгейма - (патологический стопный разгибательный рефлекс) патологический рефлекс проявляющийся в разгибании I пальца стопы при проведении пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. Назван в честь немецкого невролога… … Википедия
Рефлекс Штрюмпеля - (патологический стопный разгибательный рефлекс) патологический рефлекс проявляющийся в разгибании I пальца стопы при противодействии врача (путём надавливания на надколенник) сознательной попытке больного согнуть ногу в коленном и… … Википедия
Рефлекс Чаддока - (патологический стопный разгибательный рефлекс) патологический рефлекс, проявляющийся разгибанием I пальца стопы при штриховом раздражении кожи ниже наружной лодыжки. Назван в честь американского невропатолога Чарльза Гилберта Чаддока,… … Википедия
Рефлекс Гордона - Рефлекс Гордона (патологический стопный разгибательный рефлекс) проявляющийся в медленном разгибании I пальца стопы и веерообразным расхождением других пальцев при сдавлении икроножных мышц. Назван в честь американского невролога… … Википедия
Рефлекс Шефера - (патологический стопный разгибательный рефлекс) патологический рефлекс проявляющийся в разгибании I пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия. Содержание 1 Патофизиология 2 Рефлекторная дуга и значение … Википедия
Рефлекс Бабинского - Файл:Babinski sign scheme.jpg Рефлекс Бабинского Рефлекс Бабинского (патологический стопный разгибательный рефлекс) патологический рефлекс проявляющийся в разгибании I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы.… … Википедия
Рефлекс - I Рефлекс (лат. reflexus повернутый назад, отраженный) реакция организма, обеспечивающая возникновение, изменение или прекращение функциональной активности органов, тканей или целостного организма, осуществляемая при участии центральной нервной… … Медицинская энциклопедия
Рефлекс (Jerk) - ответная реакция организма на то или иное воздействие, осуществляющаяся через нервную систему. Например, коленный рефлекс (knee jerk) (см. Рефлекс пателлярный) заключается в осуществлении резкого подбрасывающего движения ногой, возникающего в… … Медицинские термины
РЕФЛЕКС - (jerk) ответная реакция организма на то или иное воздействие, осуществляющаяся через нервную систему. Например, коленный рефлекс (knee jerk) (см. Рефлекс пателлярный) заключается в осуществлении резкого подбрасывающего движения ногой,… … Толковый словарь по медицине
рефлекс разгибательный перекрестный - (син. Филиппсона рефлекс) разгибание согнутой ноги при пассивном сгибании другой ноги в тазобедренном и коленном суставах; наблюдается при спастическом парапарезе нижних конечностей в качестве патологического защитного P., а также в норме у детей … Большой медицинский словарь
Движение конечности в каком–либо суставе требует согласованной активности различных мышц, действующих на этот сустав. Сокращение одной группы мышц координировано с расслаблением их антагонистов (мышц с противоположным действием), что исключает противодействие взаимно антагонистических групп мышц друг другу.
Рассмотрим деятельность двух мышц, А и В , вызывающих противоположные движения конечности относительно сустава (рис. 8–36). Когда мышца А растянута, ее афференты 1а рефлекторно активируют альфа–мотонейроны, вызывающие ее сокращение. Одновременно ветви афферентов 1а этой мышцы активируют и тормозные интернейроны, отростки которых оканчиваются на альфа–мотонейронах мышцы В . Таким образом, растяжение мышцы А , вызывающее ее рефлекторное сокращение, одновременно приводит к расслаблению мышцы–антагониста. И наоборот, растяжение мышцы В вызывает в ней миотатический рефлекс и реципрокно тормозит рефлекс на растяжение мышцы А . Если бы такого реципрокного торможения не существовало, растяжение одной мышцы под влиянием сокращения ее антагониста и сопутствующая активация ее афферентов 1а вызывали бы противодействующее рефлекторное сокращение растянутой мышцы.
У позвоночных тормозные цепи нейронов принимают также важное участие в мышечной координации движений разных конечностей (рис. 8–37). Особенно отчетливо это проявляется у децеребрированных животных. Децеребрация (перерезка ствола головного мозга выше дыхательных центров продолговатого мозга, разрывающая связи между передним мозгом и спинным мозгом) ведет к усилению спинальных рефлексов, так как прекращается угнетение их со стороны головного мозга. Болевое раздражение лапы А приводит к ее рефлекторному отдергиванию (сгибанию). Такой сгибательный рефлекс сопровождается торможением мотонейронов, иннервирующих антагонистические мышцы той же лапы, и, кроме того, рефлекторным разгибанием контралатеральной конечности. Этот рефлекс, называемый перекрестным разгибательным рефлексом возникает в результате того, что одновременно с возбуждением «сгибательных» мотонейронов и торможением «разгибательных» нейронов, иннервирующих лапу А , происходят торможение «сгибательных» мотонейронов и возбуждение «разгибательных» нейронов, иннервирующих лапу Б (рис. 8–37). Очевидно, что сгибательный и перекрестный разгибательный рефлексы адаптивно взаимосвязаны. Например, если животное, случайно наступившее одной лапой на острый предмет, рефлекторно отдергивает ее, противоположная лапа в силу перекрестного разгибательного рефлекса мгновенно распрямляется и принимает на себя всю тяжесть тела.
Афферентное звено сгибательных рефлексов (так называемые афференты сгибательного рефлекса, АСР) начинается от нескольких типов рецепторов. При сгибательных рефлексах афферентные разряды приводят к тому, что, во-первых, возбуждающие интернейроны вызывают активацию альфа-мотонейронов , снабжающих мышцы-сгибатели ипсилатеральной конечности, и, во-вторых, тормозные нейроны не позволяют активироваться альфа-мотонейронам антагонистических мышц-разгибателей ( рис. 38.13). Вследствие этого один или несколько суставов сгибаются. Кроме того, комиссуральные интернейроны вызывают функционально противоположную активность мотонейронов на контралатеральной стороне спинного мозга, так что мышца разгибается - перекрестный разгибательный рефлекс. Такой контралатеральный эффект помогает поддерживать равновесие тела.
Есть несколько типов сгибательных рефлексов, хотя характер соответствующих им мышечных сокращений близок. Важный этап локомоции - фаза сгибания, которую можно рассматривать как сгибательный рефлекс. Он обеспечивается, главным образом, нейронной сетью спинного мозга, называемой генератором локомоторного цикла . Однако под влиянием афферентного входа локомоторный цикл может адаптироваться к сиюминутным изменениям опоры конечностей.
Самый мощный сгибательный рефлекс - это сгибательный рефлекс отдергивания. Он преобладает над другими рефлексами, в том числе локомоторными рефлексами , видимо, по той причине, что предупреждает дальнейшее повреждение конечности. Этот рефлекс можно наблюдать, когда идущая собака поджимает пораненную лапу. Афферентное звено рефлекса образовано ноцицепторами .
При этом рефлексе сильный болевой стимул заставляет конечность отдернуться. На рис. 38.13 представлена нейронная сеть конкретного сгибательного рефлекса - для коленного сустава. Однако в действительности при сгибательном рефлексе происходит значительная дивергенция сигналов первичных афферентов и интернейронных путей ( рис. 38.14), благодаря которой в рефлекс отдергивания могут вовлекаться все основные суставы конечности (бедренный, коленный, голеностопный).
Особенности сгибательного рефлекса отдергивания в каждом конкретном случае зависят от природы и локализации стимула. Рис. 38.15 демонстрирует различия величины сгибания бедренного, коленного и голеностопного суставов при электрическом раздражении разных нервов задней конечности. Такая изменчивость сгибательного рефлекса получила название "
Примерно через 0,2-0,5 сек после того, как стимул возбуждает рефлекторное сгибание в одной конечности, противоположная конечность начинает разгибаться. Это называют перекрестным разгибательный рефлексом. Разгибание противоположной конечности может оттолкнуть все тело от объекта, вызывающего болевой стимул в отдернутой конечности.
Нервный механизм перекрестного разгибательного рефлекса . На правой стороне рисунка показан нервный контур, ответственный за перекрестный разгибательный рефлекс, демонстрирующий, что для возбуждения мышц-разгибателей сигналы от сенсорных нервов переходят на противоположную сторону спинного мозга. Поскольку перекрестный разгибательный рефлекс обычно начинается лишь через 200-500 мсек после начала действия болевого стимула, многие вставочные нейроны вовлекаются в контур между первичным сенсорным нейроном и мотонейронами на противоположной стороне спинного мозга, ответственными за перекрестное разгибание.
После удаления болевого стимула перекрестный разгибательный рефлекс имеет даже более длительный период последействия, чем сгибательный рефлекс. Полагают, что это длительное последействие является результатом функции реверберирующих контуров среди вставочных нейронов.
На рисунке показана типичная миограмма , зарегистрированная от мышцы, вовлеченной в перекрестный разгибательный рефлекс. Миограмма демонстрирует относительно длительный латентный период до начала рефлекса и долгое последействие после окончания действия стимула. Длительное последействие полезно для удержания подвергнутой болевому раздражению области тела на расстоянии от болезнетворного агента до тех пор, пока другие нервные реакции не приведут к удалению всего тела от раздражителя.
Реципрокное торможение и реципрокная иннервация
В предыдущих разделах несколько раз подчеркивалось , что возбуждение одной группы мышц часто сопровождается торможением другой группы мышц. Например, когда рефлекс на растяжение возбуждает одну мышцу, часто одновременно тормозится мышца-антагонист. Это феномен реципрокного торможения; нервный контур, обеспечивающий эту реципрокную связь, называют реципрокной иннервацией. Подобные реципрокные связи часто существуют между мышцами на двух сторонах тела, например сгибательные и разгибательные мышечные рефлексы, изложенные ранее.
На рисунке показан типичный пример реципрокного торможения . В этом случае умеренный, но продолжительный сгибательный рефлекс возбуждается в одной конечности тела; на фоне осуществления этого рефлекса более сильный сгибательный рефлекс возбуждается в конечности на другой стороне тела. Этот более сильный рефлекс посылает реципрокные тормозные сигналы к первой конечности и уменьшает степень ее сгибания. Наконец, удаление более сильного рефлекса позволяет первичному рефлексу восстановить свою прежнюю интенсивность.
