Как диагностировать псориатический артрит. Псориатический артрит — симптомы, фото, лечение и препараты

Псориатический артрит считают вторым по частоте воспалительным заболеванием суставов после ревматоидного, диагностируют его у 7-39% больных псориазом.

В силу клинической гетерогенности псориатического артрита и относительно низкой чувствительности диагностических критериев точно оценить распространённость этой болезни довольно сложно. Оценку нередко затрудняет позднее развитие типичных признаков псориаза у больных, страдающих воспалительным заболеванием суставов.

Псориатический артрит развивается в возрасте 25-55 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, исключение составляет псориатический спондилоартрит, который в 2 раза чаще наблюдается у мужчин. У 75% больных поражение суставов возникает в среднем через 10 лет (но не более 20 лет) после появления первых признаков псориатического поражения кожи. У 10-15% псориатический артрит предшествует развитию псориаза, а у 11-15% развивается одновременно с поражением кожи. Необходимо отметить, что у большинства больных отсутствует корреляция между выраженностью псориаза и тяжестью воспалительного процесса в суставах, кроме случаен синхронного возникновения двух заболеваний.

Патогенез

Считают, что заболевание псориатический артрит возникает в результате сложных взаимодействий между внутренними факторами (генетические, иммунологические) и факторами внешней среды.

Генетические факторы

Многие исследования указывают на наследственную предрасположенность к развитию как псориаза, так и псориатического артрита: более 40% больных этим заболеванием имеют родственников первой степени родства, страдающих псориазом, а число случаев этих заболевании возрастает в семьях с однояйцевыми или двуяйцевыми близнецами.

К настоящему времени идентифицировано семь генов PSORS, ответственных за развитие псориаза, которые локализуются в следующих хромосомных локусах: 6р (ген PSORS1), 17q25 (ген PSORS2), 4q34 (ген PSORS3), lq (ген PSORS4), 3q21 (ген PSORS5). 19р13 (ген PSORS6), 1р (ген PSORS7).

Результаты иммуногенетического фенотипирования больных псориатическим артритом противоречивы. Популяционные исследования обнаружили повышенную частоту выявления генов главного комплекса гистосовместимости HLA: В1З, В17, В27, В38, DR4 и DR7. У больных псориатическим артритом и с рентгенологическими признаками сакроилеита чаще обнаруживают HLAB27. При полиартикулярной, эрозивной форме заболевания - HLADR4.

Cледует отметить и не HLA-ассоциированные гены, входящие в регион главного комплекса гистосовместимости, в частности ген, кодирующий ФНОа. При изучении полиморфизма гена ФНО-а выявлена достоверная связь между аллелями ФНОа-308, ФНО-b+252 и эрозивным псориатическим артритом. При раннем заболевании этот факт имеет прогностическое значение для быстрого развитии деструктивных изменений в суставах, а носительство ФНО-а-238 у представителей кавказской популяции рассматривают как фактор риска развития заболевания.

Иммунологические факторы

Псориаз и псориатический артрит считают заболеваниями, обусловленными нарушениями Т-клеточного иммунитета. Основная роль отводится ФНО-а ключевому провоспалительному цитокину, который регулирует процессы воспаления с помощью разнообразных механизмов: экспрессию генов, миграцию, дифференциацию, пролиферацию клеток, апоптоз. Обнаружено, что при псориазе кератоциты получают сигнал к усиленной пролиферации при высвобождении Т-лимфоцитами различных цитокинов, включая ФИО-а,

При этом в самих псориатических бляшках обнаруживают высокий уровень ФНО-а. Считают, что ФНО-а способствует продукции других воспалительных цитокинов, таких, как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора.

С высокой концентрацией ФНО-а в крови больных псориатическим артритом связывают такие клинические проявления, как:

• лихорадка;
• энтезопатии;
• остеолиз;
• появление деструктивных изменений в суставах:
• ишемический некроз.

При раннем псориатическом артрите в ликворе в повышенной концентрации обнаруживают ИЛ-10. ФНО-а и матриксные металлопротеиназы. Показана прямая корреляция между уровнями ФНО-а. матриксной металлопротеиназы 1-го типа и маркёрами деградации хряща. В образцах биоптатов синовии больных обнаружена интенсивная инфильтрация Т- и В-лимфоцитами, в частности CD8+ Т-клетками. Также их выявляют в местах прикрепления сухожилий к кости ещё в ранней стадии воспаления. CD4 Т-клетки вырабатывают другие цитокины: ИЛ-2, интерферон у, лимфотоксин а, которые обнаруживают в ликворе и синовии больных этой болезнью. Частые спорадические случаи псориаза при ВИЧ-инфекции - одно из доказательств участия клеток CD8/CD4 в патогенезе псориатического артрита.

В последнее время обсуждается вопрос о причинах усиления ремоделирования костной ткани при псориатическом артрите в виде резорбции концевых фаланг пальцев, формирования крупных эксцентрических эрозий суставов, характерной деформации по типу «карандаш в стакане» («pencil in cup»). При биопсии костной ткани в зонах резорбции обнаружено большое количество многоядерных остеокластов. Для превращения клеток - предшественников остеокластов в остеокласты необходимы две сигнальные молекулы: первая - это макрофагальный колониестимулирующий фактор, стимулирующий образование колоний макрофагов, которые являются предшественниками остеокластов, вторая - протеин RANKL (receptor activator of NF-кВ ligand - лиганд рецепторного активатора NF-кВ), который запускает процесс их дифференцировки в остеокласты. У последнего имеется естественный антагонист - остеопротегерин, который блокируют физиологические реакции RANKL. Предполагают, что механизм остеокластогенеза контролируется соотношением между активностью RANKL и остеопротегерина. В норме они должны находиться в равновесии, при нарушении соотношения RANKL / остеопротегерин в пользу RANKL, происходит неконтролируемое образование остеокластов. В биоптатах синовии больных псориатическим артритом выявлены увеличение уровня RANKL и снижение уровня остеопротегерина, а в сыворотке крови повышение уровня циркулирующих CD14- моноцитов, предшественников остеокластов.

Механизм пepиоститов и анкилозов при псориатическом артрите пока не ясен; предполагают участие трансформирующего фактора роста b, сосудистого эндотелиального фактора роста, костного морфогенного белка. Повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста b обнаружена в синовии больных на псориатический артрит. В эксперименте на животных костный морфогенный белок (в частности, 4-го типа), действующий совместно с сосудистым эндотелиальным фактором роста, способствовал пролиферации костной ткани.

Симптомы псориатического артрита

Основные клинические симптомы псориатического артрита:

• псориаз кожи и/или ногтей;
• поражение позвоночника;
• поражение крестцово-подвздошных сочленений;
• энтезит.

Псориаз кожи и ногтей

Псориатическое поражение кожи может быть ограниченным или распространённым, у некоторых больных наблюдается псориатическая эритродермия.

Основная локализация псориатических бляшек:

• волосистая часть головы;
• область локтевых и коленных суставов;
• область пупка;
• подмышечные области; о межъягодичная складка.

Одно из частых проявлений псориаза, кроме высыпаний на коже туловища и волосистой части головы, - псориаз ногтей, который иногда может быть единственным проявлением болезни.

Клинические проявления псориаза ногтей разнообразны. Наиболее часто встречаются:

• напёрстковидный псориаз;
• онихолизис:
• подноггевые геморрагии, в основе которых лежит папилломатоз сосочков с расширенными концевыми сосудами (синоним подногтевая псориатическая эритема, «масляные пятна»);
• подногтевой гиперкератоз.

Периферический псориатический артрит

Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным. У большинства больных болезнь не сопровождается утренней скованностью, долгое время может быть ограниченным и локализоваться на одном или нескольких суставах, таких, как:

• межфаланговые суставы кистей и стоп, особенно дистальные;
• пястно-фаланговые;
• плюснефаланговые;
• височно-нижнечелюстные;
• лучезапястные;
• голеностопные;
• локтевые;
• коленные.

Реже псориатический артрит может дебютировать с поражения тазобедренных суставов.

Часто вовлечение новых суставов происходит асимметрично, в суставах кистей беспорядочно (хаотично). Характерные признаки периферического воспаления суставов:

• вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп с формированием «редискообразной» деформации; о дактилит;
• осевой псориатический артрит с периартикулярными явлениями (одновременное поражение трех суставов одного пальца: пястно- или плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов со своеобразным цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов над поражёнными суставами).

У 5% больных наблюдается мутилирующая (остеолитическая) форма - «визитная карточка» псориатического артрита. Внешне это проваляется укорочением пальцев кистей и стоп за счёт резорбции концевых фаланг. При этом наблюдаются множественные разнонаправленные подвывихи пальцев, появляется симптом «разболтанности» пальца. Остеолизу подвергаются также кости запястья, межфаланговые суставы кистей и стоп, шиловидные отростки локтевых костей, головки височно-нижнечелюстных суставов.

Дактилит обнаруживают у 48% больных псориатическим артритом, у многих из них (65%) вовлечены пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей. Считают, что дактилит развивается как за счёт воспаления сухожилий сгибателей, так и в результате воспаления межфаланговых, плюснефаланговых или пястно/плюснефаланговых суставов одного пальца. Клинические проявления острого дактилита:

• выраженная боль;
• припухлость, отёк всего пальца;
• болевое ограничение подвижности, главным образом за счёт сгибания.

В сочетании с периартикулярными явлениями, осевым воспалительным процессом в суставах формирует «сосискообразную» деформацию пальцев. Дактилит также может быть не толь ко острым, но и хроническим. При этом отмечается утолщение пальца без боли и покраснения. Стойкий дактилит без адекватного лечения может привести к быстрому формированию сгибательных контрактур пальцев и функциональным ограничениям кистей и стоп.

Спондилит

Встречается у 40% больных псориатическим артритом. Часто снондилит протекает бессимптомно, при этом изолированное поражение позвоночника (без признаков периферического воспаления суставов) - большая редкость: его встречают только у 2-4% больных. Изменения локализуются и крестцово-подвздошных сочленениях, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов, паравертебральных оссификатов.

Клинические проявления сходны с болезнью Бехтерева. Характерны боль воспалительного ритма и скованность, которая может возникнуть в любом отделе позвоночника (грудном, поясничном, шейном, области крестца). У большинства больных изменения и позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям. Однако у 5% больных развивается клинико-рентгенологическая картина типичного анкилозирующего спондилоартрита, вплоть до формирования «бамбуковой палки».

Энтезит (энтезопатия)

Эптезиз - место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к кости, энтезит - частое клиническое проявление псориатического артрита, проявляющееся воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий к костям с после дующей резорбцией субхондральной кости.

Наиболее типичные локализации энтезита:

• задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия;
• место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра;
• бугристость большеберцовой кости;
• место прикреплении связок мышц «вращающей манжетки» плеча (в меньшей степени).

Могут вовлекаться энтезисы и другой локализации:

• 1-е костохондральное сочленение справа и слева;
• 7-е костохондральное сочленение справа и слева;
• Задневерхние и передневерхние ости подвздошных костей;
• Гребень подвздошной кости;
• Остистый отростко 5-го поясничного позвонка.

Рентгенологически энтезиты проявляются в виде периостита, эрозий, остеофитов.

Формы

Выделяют пять основных клинических вариантов псориатического артрита.

1. Псориатический артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
2. Асимметричный моно / алигоартритг.
3. Мутилирующий псориатический артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и / или стоп).
4. Симметрический полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).
5. Псориатический спондилоартрит.

Распределение в указанные клинические группы осуществляют на основании следующих признаков.

• Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов: более 50% от общего суставного счёта составляют дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп.
• Олигоартрит / полиартрит: вовлечение менее чем 5 суставов определяют как олигоартрит, 5 суставов и более - как полиартрит.
• Мутилирующии псориатический артрит: выявление признаков остеолиза (рентгенологические или клинические) в момент осмотра.
• Псориатический спондилоартит: воспалительная боль в позвоночнике и локализацией в любом из трёх отделов - поясничном, грудном или шейном, уменьшение подвижности позвоночника, выявление рентгенологических признаков сакроилеита, включая изолированный сакроилеит.
• Симметрический полиартрит: более 50% поражённых суставов (парные мелкие суставы кистей и стоп).

Диагностика псориатического артрита

Диагноз cтавят, основываясь на выявлении псориаза кожи и/или ногтей у больного или его близких родственников (со слов больного), характерного поражения периферических суставов, признаков поражения позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, энтезопатий.

При опросе больного необходимо установить, что предшествовало заболеванию, особенно отмечались ли жалобы со стороны ЖКТ или мочеполовой системы, глаз (конъюнктивит), что необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями группы серонегативных спондилоартропатий, в частности с реактивным постэнтероколитическим или урогенным воспалением суставов, болезнью Рейтера (последовательность вовлечения суставов, наличие жалоб со стороны позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений).

Клиническая диагностика псориатического артрита

При осмотре обращают внимание на:

• наличие псориаза кожи характерной локализации:
• волосистая часть головы, за ушными раковинами:
• область пупка:
• область промежности:
• межьягодичная складка;
• подмышечные впадины;
• и/или наличие псориаза попей.

При осмотре суставов выявляют характерные признаки псориатического артрита:

• дактилит;
• воспаление дистальных межфаланговых суставов.

Пальпируют места прикрепления сухожилии.

Выявляют наличие или отсутствие клинических признаков сакроилеита путём прямого или бокового надавливания на крылья подвздошных костей, определяют подвижность позвоночника.

Состояние внутренних органов оценивают в соответствии с общетерапевтическими правилами.

Лабораторная диагностика псориатического артрита

Специфических лабораторных тестов для псориатического артрита нет.

Часто наблюдается диссоциация между клинической активностью и лабораторными показателями. РФ обычно отсутствует. В то же время у 12% больных псориатическим артритом обнаруживают РФ, что создаёт определённые трудности в диагностике, но не является поводом для пересмотра диагноза.

Анализ ликвора не даёт специфических результатов, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз.

Активность периферического воспаления суставов при псориатическом артрите оценивают по количеству болезненных и воспалённых суставов, уровню СРБ, выраженности боли в суставах и активности заболевания.

Инструментальная диагностика псориатического артрита

Большую помощь в диагностике оказывают данные рентгенологического обследования кистей, стоп, таза, позвоночника, где обнаруживают характерные признаки заболевания, такие, как:

• остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»;
• крупные эксцентрические эрозии;
• резорбция концевых фаланг пальцев;
• костные пролиферации:
• асимметричный двусторонний сакроилеит:
• паравертебральные оссификаты, синдесмофиты.

• подтверждённый псориаз кожи или ногтей у больного или его родственников;
• асимметричный периферический псориатический артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей:
  • тазобедренные,
  • коленные.
  • голеностопные,
  • плюснефаланговые,
  • суставы предплюсныим,
  • межфаланговые суставы пальцев стоп.
• поражение дистальных межфаланговых суставов,
• наличие дактилита,
• воспалительная боль в позвоночнике,
• поражение крестцово-подвздошных сочленений,
• энтезопатии;
• рентгенологические признаки остеолиза;
• наличие костных пролифераций;
• отсутствие РФ.

В качестве диагностических критериев в 2006 г. Международной группой по изучению псориатического артрита предложены критерии CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Диагноз может быть установлен при наличии воспалительного заболевания суставов (поражения позвоночника или энтезисов) и не менее трёх признаков из следующих пяти.

• Наличие псориаза, псориаз в прошлом или семейный анамнез псориаза.
• Наличие псориаза определяется как псориатическое поражение кожи или волосистой части головы, подтверждённое дерматологом или ревматологом.
• Сведения о псориазе в прошлом могут быть получены от пациента, семейного врача, дерматолога или ревматолога, о Семейный анамнез псориаза определяется как наличие псориаза у родственников первой или второй степени родства (со слов пациента).
• Типичное для псориаза поражение ногтевых пластинок: онихолизис, «симптом напёрстка» или гиперкератоз - зарегистрированное при физикальном обследовании.
• Отрицательный результат исследования на наличие РФ с использованием любого метода, кроме латекс-теста: предпочтительнее твёрдофазный ИФА или нефелометрия.
• Дактилит в момент осмотра (определяют как припухание всего пальца) либо указание на дактилит в анамнезе, зарегистрированное ревматологом.
• Рентгенологическое подтверждение костной пролиферации (оссификация краёв сустава), исключая формирование остеофитов, на рентгенограммах кистей и стоп.

Показания к консультации других специалистов

Псориатический артрит часто сочетается с такими заболеваниями, как:

• гипертоническая болезнь;
• ишемическая болезнь сердца;
• сахарный диабет.

При возникновении признаков указанных заболеваний больным необходима консультация соответствующих специалистов: кардиолога, эндокринолога.

При развитии признаков прогрессирующей деструкции и деформации суставов кистей, ишемических некрозов опорных (тазобедренные, коленные) суставом показана консультации хирурга ортопеда для решения вопроса о выполнении эндопротезировании,

Пример формулировки диагноза

• Псориатический артрит, моноартрит коленного сустава, активность умеренная, стадия II, функциональная недостаточность 2. Псориаз, ограниченная форма.
• Псориатический артрит, хронический асимметричный полиартрите с преимущественным поражением суставов стоп, активность высокая, стадия III, функциональная недостаточность 2.
• Псориатический спондилоартрит, асимметричный двусторонний сакроилеит, стадия 2 справа, стадия 3 слева. Паравертебральный оссификат на уровне Тh10-11. Псориаз распространённый, псориаз ногтей.

Для определения активности, рентгенологической стадии и функциональной недостаточности в настоящий момент используют те же методы, что и для ревматоидного.

Дифференциальная диагностика

Лечение псориатического артрита

Цель терапии - адекватное воздействие на основные клинические проявления псориатического артрита:

• псориаз кожи и ногтей;
• спондилит;
• дактилит;
• энтезит.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

• сложные дифференциально-диагностические случаи;
• поли- или олигоартрикулярные поражения суставов;
• рецидивирующий псориатический артрит коленных суставов; необходимость введения в суставы нижних конечностей;
• подбор терапии БПВП;
• проведение терапии биологическими агентами;
• оценка переносимости ранее назначенной терапии.

Немедикаментозное лечение псориатического артрита

Использование комплекса лечебной гимнастики как в стационаре, так и в домашних условиях особенно важно для больных псориатическим спондилоартритом с целью уменьшения боли, скованности и увеличения общей подвижности.

Медикаментозное лечение псориатического артрита

Стандартная терапия псориатического артрита включает в себя НПВП, БПВП, внутрисуставные инъекции ГК.

НПВП

Используют в основном диклофенак, индометацин в средних терапевтических дозах. В последнее время в практической ревматологии широко применяют селективные НПВП, чтобы уменьшить нежелательные явления со стороны ЖКТ.

Системные глюкокортикостероиды

Доказательств их эффективности, основанных на результатах контролируемых исследований, при псориатическом артрите нет, кроме мнения экспертов и описаний отдельных клинических наблюдений. Использовать глюкокортикостероиды не рекомендуется из-за риска обострения псориаза.

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов применяют при моноолигоартикулярной форме псориатического артрита, а также для того, чтобы уменьшить выраженность симптомов сакроилеита введением глюкокортикостероидов в крестцово-подвздошные сочленения.

Базисные противовоспалительные препараты

Сульфасалазин: эффективен в отношении симптомов воспаления суставов, но не тормозит развитие рентгенологических признаков деструкции суставов, обычно хорошо переносится больными, назначается в дозе 2 г/сут.

Метотрексат: проведено два плацебо-контролируемых исследования. Водном показана эффективность внутривенной пульс-терапии метотрексатом в дозе 1-3 мг/кг массы тела, в другом - метотрексата в дозе 7,5-15 мг/нед внутрь, в третьем – более высокая эффективность метотрексата в дозе 7,5-15 мг/нед по сравнению с циклоспорином А в дозе 3-5 мг/кг. Метотрексат оказывал положительное влияние на основные клинические проявления псориатического артрита и псориаза, но не тормозил развития рентгенологических признаков деструкции суставов.

При использовании метотрексата в высоких дозах один пациент погиб от аплазии костного мозга.

Дальнейшее ведение

После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением ревматолога и дерматолога по месту жительства, чтобы контролировать переносимость и эффективность терапии, своевременно лечить обострения воспалительных процессах в суставах, оценивать необходимость применения биологической терапии.

Что должен знать пациент о псориатическом артрите?

При появлении первых признаков воспаления в суставах больной псориазом, должен обратиться к ревматологу. Если у Вас диагностирован псориатический артрит, но при условии адекватного и своевременного лечения Вы можете сохранять активность и работоспособность многие годы. Выбор программы терапии зависит от клинической формы заболевания, активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике, наличия сопутствующих заболеваний. Во время лечения стремитесь полностью выполнять все рекомендации ревматолога и дерматолога, регулярно наблюдайтесь у врача для контроля эффективности и переносимости всех назначенных Вам препаратов.

16084 0

Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.

I. Минимальная степень активности проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не повышена (не более 20 мм/ч), температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.

II. Умеренная степень активности предполагает боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

III. Максимальная степень активности характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления наблюдаются в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.

Лабораторные показатели. Лабораторные изменения при псориатическом артрите неспецифичны и отражают степень активности воспалительного процесса. При умеренной и максимальной степени активности воспаления определяются анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, отмечается появление СРВ, диспротеинемия с увеличением глобулинов за счет α- и γ-фракций и др. У 20 % пациентов определяется гиперурикемия, которая показывает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры. В 5-10 % случаев псориатического артрита выявляется положительный тест на РФ в небольших (не выше 1/64) титрах.

У пациентов с остеолитическим вариантом поражения суставов выявляется нарушение агрегационных свойств эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови, снижению гематокрита).

В случае злокачественной формы псориатического артрита выявляются очень выраженные отклонения от нормы неспецифических признаков воспаления и значительные изменения иммунологических показателей: гипергаммаглобулинемия выше 30 %, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (до 15-20 х 104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.

Рентгенологические признаки псориатического артрита. Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, в случае псориатического артрита выявляется только при мутилирующей форме. Для псориатического артрита характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов. Эрозии, образовавшись по краям сустава, в дальнейшем распространяются к его центру. При этом происходит стачивание верхушек терминальных и средних фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая суставная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».

Рентгенограмма пальцев руки при псориатическом артрите

1. Псориатический артрит, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недостаточность), тяжелая форма. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
2. Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов III степени. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия.
3. Псориатический артрит, дистальный вариант, без системных проявлений, обычная форма. Активность II. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Диагностика. Псориатический артрит имеет ряд отличительных признаков, которые еще в 1974 г. были сгруппированы D. Mathies в диагностические критерии и остаются актуальными до настоящего времени.

Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies D., 1974):

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение».
3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).
5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
6. Псориаз у ближайших родственников.
7. Отрицательные реакции на РФ.
8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения. Отсутствие эпифизарного остеопороза.
9. Клинические (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.
10. Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебральные оссификаты.

Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии РФ необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.

Болезни суставов
В.И. Мазуров

Данная болезнь относится к стадиям псориаза с прогрессирующим поражением мелких периферических суставов. Нередко псориатический артрит появляется раньше кожных очагов псориаза.

Болезнь может появиться в любом возрасте (чаще возраст больных 30-50 лет), преимущественно им болеют женщины.

Псориаз — это наследственное хроническое заболевание, для которого характерны рост эпидермиса, бляшечная сыпь, поражение опорно-двигательной системы и внутренних органов. Точная причина псориаза неизвестна. Есть множество теорий:

1. наследственность;
2. аутоиммунный процесс;
3. вирусная инфекция;
4. эндокринная патология.

Для активного псориатического артрита характерно следующее:

• может поражаться один сустав (моноартрит), несколько (олигоартрит), множество (полиартрит);
• появляется чаще через 3-5 лет после сыпи, иногда во время или до появления сыпи;
• воспаление охватывает нижние конечности (коленный, голеностопный, стопы), иногда мелкие суставы пальцев рук, ног и большие, редкопозвоночник;
• пораженный сустав отекает, отмечается местное повышение температуры, покраснение, иногда боль;
• характерна скованность, особенно утром;
• при поражениипозвоночника (спондилит) и крестца, выявляются боль и скованность в верхних и нижних отделах спины, ягодицах;
• в суставах отмечаются дистрофические, деструктивные и воспалительные изменения (артралгии — боли в них,остеолизис и остеопороз — разрушение костной ткани, контрактуры — ограничение в движение), которые приводят к вывихам, подвывихам, анкилозу — обездвиживанию.
• может прогрессировать воспаление сухожилий — тендинит (поражение ахиллового сухожилия приводит к болезненной ходьбе);

• иногда появляется поражение суставных хрящей (процесс в хрящах между ребрами и грудиной вызывает боль, как при реберном хондрите);
• бывают изменения ногтевой пластинки в виде углублений и бугорков;
  часто прогрессируют угри.

В тяжелых случаях отмечаются патологические изменения во внутренних органах:

1. глаза — воспаление радужки (иридоциклит), прикотором отмечают светобоязнь, болезненность, слезотечение;
2. дыхательная система — пневмония (воспаление легких) и плеврит, которыевызывают боль, одышку;
3. сердце — аортит, который может блокировать аортальный клапан и приводить к одышке и сердечной недостаточности; миокардит с нарушением проводимости; пороки сердца;
4. печень — развиваются гепатит, цирроз.

Таким образом формируется синдром, что включает: артрит, угри на ладонях и стопах, остит (воспаление кости).

Стадии процесса

Недуг имеет три стадии:

1. псориатическая энтезопатия — патологический процесс в околосуставных тканях, для которого характерна боль (особенно при движениях), изменения выявляются на УЗД, МРТ, сцинтиграфии;
2. псориатический артрит — процесс переходит на синовиальные оболочки, кости (соответственно выделяют синовиальную и синовиально-костную формы);
3. деформирующий стадия , при которойна рентгене видны деформации, подвывихи, вывихи, остеолизис, остеопороз, анкилоз.

Клинические формы

Классификация форм болезни включает:

• односторонний моно/олигоартрит (несимметрично поражается до трех суставов);
• дистальный межфаланговый;
• симметричный полиартрит (похожий на ревматоидный);

• мутилирующий (деформирующий);
• спондилит и сакроилеит (поражается позвоночник, крестцово-подвздошные и тазобедренные суставы).

Диагностика

Врач выставляет диагноз на основе осмотра и выявления характерной клинической картины, истории болезни больного и членов его семьи, специальной диагностики.

Проводят общий анализ крови, где можно выявить анемию, ускорение СОЭ (однако ускорение возможно и при новообразовании, инфекции, беременности). Не менее важен тест на ревматоидный фактор (для исключения ревматоидного артрита). Обследуют внутрисуставную жидкость полученную методом артроцентеза (прокола) на предмет кристаллов мочевой кислоты, лейкоцитов (для дифференциальной диагностики с подагрой, инфекциями).

На рентгене и при МРТ можно увидеть изменения хряща, повреждение костной ткани, остеолизис, костные разрастания, деформации. При сканировании обнаруживают остеопороз и трещины костей.

Есть метод выявления генетического маркера HLA-B27 (в половине случаев положительный при псориатической болезни позвоночника).

Значительно облегчает постановку диагноза наличие характерной для псориаза высыпки.

Необходимо провести тест на феномен Кебнера: при соскребании поверхности бляшки появляется сначала светлое рыхлое пятно, похожее на стеарин, дальше — влажная поверхность, при последующем соскребании выделяется капля крови.

Дифференциальную диагностику проводят с:

• ревматоидном артритом (отмечается симметричный процесс, наличие РФ в крови и суставной жидкости, ревматоидные узелки);
• заболеванием Рейтера (есть связь во времени с урогенитальной инфекцией, изменения кожи быстро прогрессируют и проходят);
• болезнью Бехтерева при поражении позвоночника (присущи постоянная артралгия, нарушение осанки, на рентгене позвоночник по типу «бамбуковой палки»);
• подагрой (с сильным болевым синдромом, синюшно-багровой кожей над суставом, повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и суставной жидкости).

Методы лечения

При терапии данной патологии необходим комплексный подход и быстрое решение, поскольку существует большой риск усугубления состояния с развитием инвалидности.

При псориазе назначается гипоаллергенная диета с повышенным уровнем калия, сниженным количеством жиров.

Режим во время лечения щадящий двигательный. Регулярные упражнения помогут снять скованность, ослабить болевые ощущения. Кроме того зарядка сохранит размер движений, увеличит гибкость и эластичность мышц, нормализует вес и таким образом снизит нагрузку на суставы, увеличит выносливость.

Параллельно с лечением артрита проводят терапию псориаза с местным и системным применением лекарств. Назначают:

• энтеросорбенты;
• гепатопротекторы;
• успокаивающие;
• витаминные средства.

Начальную стадию лечат с помощью нестероидных противовоспалительных (например, ибупрофен, нимесулид, индометацин, вольтарен, напроксен — адвил,мотрин), которые подбираются индивидуально лечащим врачом.

Побочные эффекты (раздражение желудка, язвы, желудочные кровотечения) предотвращают следующими препаратами: цитотел, омепразол, лансопразол, фамотидин.

При тяжелых формах иногда могут назначаться глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон).

Используют их очень редко и только по назначению врача, так как они провоцируют рецидивы, злокачественную форму, серьезные побочные эффекты (например, нефропатию).

Широко используют иммунодепрессанты внутривенно:

1. Метотрексат;
2. Сульфасалазин;
3. Хлорбутин.

При крайней необходимости вводят внутрисуставные препараты.

В очень тяжелых случаях проводится плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ для уменьшения воспаления и симптомов псориаза.

Быстрого исцеления ждать не стоит, так как улучшения наступят только через 3-6 месяцев.
Лечебно-профилактическая терапия для предупреждения ухудшения, рецидивов, осложнений включает в себя антиоксиданты (витамин Е), хондростимуляторы и хондропротекторы.

К таким препаратам относятся:

• Хондроитин;
• Хондроксид;
• Гликозаминогликаны;
• Алфлутоп;
• Артродар;
• Артепарон.

В редких случаях показано хирургическое лечение: артропластика, постановка эндопротезов, остеотомия.

При неостром процессе показаны бальнео-, климато-, физиотерапия (ультразвуком, магнитотерапия), светолечение ультрафиолетом.

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом .

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита .

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20-50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин .

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев .

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях . При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции .

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами . Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом .

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. . Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита :

• дистальный;
• моноолигоартрический;
• остеолитический;
• спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

• минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
• умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
• максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей .

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов . Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита .

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

• ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
• псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
• подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
• первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями :

• неравномерное сужение суставной щели;
• истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
• краевая деструкция в виде узур;
• остеопороз эпиметафизов;
• периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
• анкилозы;
• повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
• остеолиз эпифизов мелких костей.

Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие :

• псориатические высыпания на коже;
• псориаз ногтевых пластинок;
• псориаз кожи у близких родственников;
• артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
• подвывих пальцев рук;
• асиметричный хронический артрит;
• параартикулярные явления;
• сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
• параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
• боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
• серонегативность по ревматоидному фактору;
• акральный остеолиз;
• анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
• рентгенологические признаки сакроилеита;
• синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

• отсутствие псориаза;
• серопозитивность по ревматоидному фактору;
• ревматоидные узелки;
• тофусы;
• тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов . Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид .

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

1. Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76-80.
2. Кунгуров Н. В . и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23-27.
3. Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24-28.
4. Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
5. Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
6. Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14-18.
7. Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64-66.
8. Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17-24.
9. Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24-28.
10. Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35-47.
11. Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112-117.
12. Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151-1155.
13. Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33-43.
14. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
15. Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29-38.
16. Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45-46.
17. Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41-45.

З. Ш. Гараева 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

5835 0

Лечение. Цели лечения

Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты
. Контролируемых исследований эффективности НПВП при ПА не проводилось.
. Монотерапия НПВП показана только при относительно благоприятных вариантах ПА (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов).
. При неэффективности монотерапии НПВП (в течение 2—3 нед) необходимо назначение БПВП.
. В некоторых случаях НПВП приводят к обострению кожного псориаза.

Глюкокортикоиды
. Системное лечение ГК (10— 15 мг/сут) применяют редко.
. Потенциальные показания — генерализованный периферический артрит с выраженной функциональной недостаточностью суставов, высокой активностью воспалительного процесса, неэффективность НПВП, наличие системных проявлений (аортит, диффузный гломерулонефрит, злокачественная форма).
. В ряде случаев может приводить к развитию рефрактерных форм псориаза, а также к трансформации вульгарного псориаза в его атипичные варианты.
. Локальная терапия ГК — ограниченное поражение суставов (моно-, олигоартрит), энтезопатии.

Базисные противовоспалительные препараты
. БПВП следует назначать всем больным:
♦ с распространённым артритом и поражением позвоночника,
♦ с высокой активностью заболевания на протяжении 3 и более месяцев,
♦ при быстро прогрессирующем течении деструктивного артрита,
♦ при злокачественной форме с множественными системными проявлениями,
♦ при сочетании артрита и/или спондилита с тяжёлыми формами псориаза (экссудативного, пустулёзного или эритродермического).
. Во многих случаях лечение БПВП недостаточно эффективно замедляет деструкцию суставов.

Метотрексат — препарат выбора при ПА, особенно показан при высокой активности заболевания в сочетании с прогрессирующей стадией распространённого псориаза и атипичном дерматозе (пустулёзном и эритродермическом).

Циклоспорин не имеет преимуществ перед метотрексатом по своему лечебному потенциалу, но вызывает более тяжёлые побочные реакции, связанные прежде всего с его нефротоксичностью и развитием артериальной гипертензии.

Сульфасалазин оказывает умеренный эффект в отношении поражения суставов и кожи, но не влияет на клинические проявления поражения позвоночника и прогрессирование артрита. Нередко эффект достигается при применении более высоких доз ЛС, чем при РА, но это приводит к нарастанию частоты побочных эффектов. Соли золота потенциально показаны при всех вариантах ПА, за исключением поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.

Азатиоприн и пеницилламин. Возможно применение при неэффективности перечисленных выше ЛС. Лефлуномид. Эффективность в отношении поражения суставов и кожи доказана. Препарат официально рекомендован для лечения псориатического артрита.

Инфликсимаб. Эти моноклональные AT к фактору некроза опухоли а эффективны в отношении поражения кожи и суставов у пациентов, резистентных к терапии «стандартными» БПВП, что доказано в открытых и контролируемых исследованиях. Препарат официально рекомендован для лечения псориатического артрита.

Ретиноиды (например, ацитретин) оказывают положительное влияние на основные проявления ПА, но часто вызывают побочные эффекты (сухость кожи, гепатотоксичность, тератогенное действие).

Лечение системных проявлений псориатического артрита

Хирургическое лечение разработано хуже, а эффективность ниже, чем при РД.

Прогноз

Ограничение трудоспособности или стойкая инвалидизация связаны с быстропрогрессирующим течением, развитием деструктивных изменений в суставах и их функциональной недостаточностью, что может наблюдаться уже в течение 1-го года болезни.

Хотя в целом продолжительность жизни больных ПА близка к продолжительности жизни в популяции, наблюдается увеличение смертности по сравнению с популяцией (у мужчин на 59% и у женщин - на 65%).

Увеличение летальности связано с более высоким риском кардиоваскулярной патологии и амилоидным поражением почек.

Предикторами неблагоприятного прогноза являются: мужской пол, начало болезни в молодом возрасте, начало заболевания с поражения суставов, множественное поражение суставов и высокая лабораторная активность воспаления в дебюте заболевания, выраженная функциональная недостаточность суставов и позвоночника в первые 6 мес болезни, устойчивость к НПВП и/или к метотрексату и сульфасалазину, экссудативный и атипичный псориаз, носительство антигенов HLA В27, В39 и DQw3.

Насонов Е.Л.