Среди диагнозов у принимаемых в психиатрическую больницу, шизофрения составляет около 25 % у впервые поступающих и всегда стоит на втором месте. Шизофреники составляют более половины хронически госпитализирующихся и, в среднем, находятся в больнице более продолжительное время, чем лица с другим психиатрическим диагнозом. В последнее время большое число шизофреников-хроников перемещается в дома-интернаты (общежития, пансионаты), в связи с чем произошли коренные перемены: число больных хронической шизофренией
в психиатрических больницах постоянно уменьшается.
Достоверным числом больных шизофренией, обращающихся за амбулаторной помощью, мы не располагаем.
Оценки показывают, что около 0,25 % взрослого населения ежегодно впервые переносит шизофренический шуб. Около 1 % населения в своей жизни должно опасаться шизофренического заболевания.
Транскультуральные сопоставления дают существенные различия в частоте заболевания. Репрезентативные исследования в различных слоях населения показывают, с
учетом демографической коррекции, 10 случаев (Inzidens) шизофрении на 1000 чел. на западном побережье Норвегии, и вдвое меньше (5 или 4,9) в Японии. В Тюрингии данный показатель установлен всего лишь в размере 3,8 на 1000 чел.
– предыдущая | следующая-
В первой трети ХХ века нечеткость диагностических критериев заметно отразилась на статистической оценке заболеваемости шизофрении, ее распространенности.
В 30-е годы ХХ века в СССР больные шизофренией составляли в среднем от одной четверти до одной трети всех пациентов, поступивших в психиатрические больницы страны. Причем свыше трети больных были в стационаре несколько раз (Эдельштейн А.О., 1945).
В мелких колониального типа больницах процент пациентов, страдавших шизофренией, по отношению к общему количеству больных был выше, чем в крупных медицинских учреждениях.
В городских больницах того времени больных шизофренией было значительно меньше, чем в областных, поскольку в последние часто переводились длительно болеющие пациенты с хроническим и неблагоприятным течением шизофрении.
Поражал большой процент разброса диагноза «шизофрения», так, в Воронежской областной больнице в 1939 г. процент больных шизофренией достиг 71,7%, а в соседней - Тамбовской-равнялся всего лишь - 15,8%.
Психиатры уже тогда отмечали, что социальный статус больных шизофренией зависит от формы болезни. Так, в частности, при параноидной форме шизофрении, трудоспособность больных была снижена, ее сохраняли менее четверти пациентов.
Среди первично взятых на учет в течение года (1957 г.) в психоневрологическом диспансере больные шизофренией составляли 9,5%, среди состоявших на учете - 17,8%, среди поступивших в больницу - 30%, среди находящихся в больнице на конец года - 45% (Кербиков О.В., 1962). В конце 50-х годов больные шизофренией, прошедшие лечение в психиатрическом стационаре, составляли по стране уже 56,1%.
По данным ВОЗ, в 50-е годы ХХ столетия больные шизофренией занимали половину коек в психиатрических больницах.
В 80-е годы ХХ века, вероятно, в связи с расширением границ диагностики шизофрении, некоторые исследователи в СССР полагали, что на один случай явного заболевания шизофренией приходится три латентно протекающих случая болезни (Жариков Н.М., 1981).
В России в течение 1997-2002 гг. количество вновь взятых на учет больных шизофренией постепенно снизилось с 16,2 до 10,8% от числа всех взятых на учет больных. Вряд ли эти цифры отражали снижение уровня заболеваемости шизофренией в стране. Просматривалось стремление родственников человека, страдающего шизофренией, избежать постановки больного на учет в психоневрологический диспансер, лечить его неофициально, обратившись за платной медицинской помощью. Число состоящих на учете больных шизофренией практически не менялось: 19,9% в начале, 20,2% в середине, 19,9% в конце этого периода от общего числа больных, состоящих на учете (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002).
Если риск развития шизофрении или вероятность заболевания у населения, достигшего 40 лет, составляет 1%, то распространенность шизофрении в мире-частота к определенному сроку - 0,11-0,7 случаев в год на 1000 чел, (Eaton W., 1999).
В настоящее время доля больных шизофренией в популяции населения в разных странах мира примерно одинакова и составляет 0,5-1% (Зозуля Т.В., Ротштейн В.Г., Сулицкий А.В., 1994; Aaranson S., 1997; Keks N., 1997; и др.), по данным ВОЗ - 0,77%. Однако на этих цифрах сказываются критерии диагностики шизофрении и родственных этому психическому расстройству психозов. Так, в частности, согласно данным BNPMS (национальной психиатрической службы Великобритании), «функциональные психозы» отмечаются у 4 из 1000 жителей этой страны.
В мире насчитывается не менее 45 млн. больных шизофренией («Масштаб неврологических и психиатрических проблем», 1990).
Количество больных шизофренией в 1985 - 2000 гг., по данным ВОЗ, увеличилось на 30%, соответственно росту населения планеты.
Согласно результатам эпидемиологических исследований конца 90-х годов, в Германии насчитывалось 800000 больных шизофренией, в США - 2000000, в Китае-4,25 млн, причем в последней стране среди этих людей ежегодно регистрировались 285 тысяч самоубийств.
Заболеваемость (число случаев заболевания на каждый год) в России в 2002 г. составила 0,14 (женщины 46%, мужчины 54%), распространенность 3,7 (мужчины - 50% и женщины - 50%) на 1000 человек населения (Красснов В.Н. с соавт, 2007).
Распространенность (болезенность) шизофрении в разных странах мира несколько колеблется, достигая в отдельных городах 8,3 на 1000 чел. населения (Madars) (Eaton W., 1985).
Заболеваемость шизофренией в некоторых городах Европы (WHO, 1985) (в расчете числа случаев заболевания на 1000 чел.)
- Дублин - 0,15
- Ноттенгем - 1,98
- Нельсинки - 0,21
- Москва - 0, 24
При относительно невысоком проценте больных шизофренией с частыми госпитализациями в общей популяции пациентов, находящихся под наблюдением психоневрологического диспансера (14%), они обусловливают 87% всех госпитализаций в течение года.
Более всего хронически больных шизофренией зарегистрировано в Англии, менее всего в Индии и Нигерии, что, вероятно, обусловлено системой учета и особенностями оказания помощи больным шизофренией в этих странах.
Основыми причинами госпитализаций являются частые повторные обострения болезни, особенности структуры формирующегося дефекта, в виде сочетания психопатоподобной симптоматики и гипоманиакального аффекта, приводящего к выраженным нарушениям поведения (Есаянц Ж.К., Висневская Л.Я., 2005).
Возраст
Возникновение и распостранение шизофрении подчиняется своим принципам. Шизофрения обычно начинается в молодом возрасте: старшем подростковом или раннем юношеском. Средний возраст начала заболевания - 15-25 лет.
Согласно данным Л.М. Шмаоновой и Ю.И. Либермана (1979), до 42,6% приступообразных форм шизофрении манифестируют в юношеском возрасте.
Среди детей случаи заболевания шизофренией представляют собой сравнительно редкое явление. На долю этого заболевания приходится меньше одной десятой по отношению ко всем психическим заболеваниям этого возраста.
| Узнайте подробнее |
В возрастных границах 31-50 лет встречаются больные с поздним началом заболевания, но позже 50 лет случаи шизофрении настолько редки, что этот диагноз требует здесь особой осторожности.
Позднее начало заболевания типично для женщин, страдающих параноидной формой шизофрении (Гридина Ю.В. с соавт., 2005). Впрочем, чем позже начинается шизофрения, тем больше вероятность, что в клинической картине заболевания проявится параноидный синдром.
Уровень смертности для лиц молодого возраста, страдающих шизофренией, в несколько раз выше, чем у обычного населения. По некоторым данным, с увеличением возраста больных уровень смертности приближается к стандартным показателям общей популяции населения, но все же заметно их превышает.
Больные шизофренией пожилого и старческого возраста чаще погибают в результате несчастных случаев и, по некоторым данным, от заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Пол
Ранее считалось, что число больных шизофренией мужчин превосходит количество женщин, страдающих этим заболеванием. В настоящее время эта тенденция более заметна в отсталых странах.
В середине ХХ столетия в СССР в психиатрических больницах на 100 заболевших мужчин приходилось 70 женщин (в стационаре больных шизофренией было всегда больше, чем в амбулаторной практике). Данный факт можно было объяснить заметным преобладанием мужчин в психиатрических больницах по сравнению с женщинами (Эдельштейн А.О., 1945).
Более поздние исследования показали, что мужчины и женщины заболевают шизофренией примерно с одинаковой частотой. Такие данные в 80-х годах ХХ столетия были получены, в частности, в Германии и Швейцарии.
Некоторые авторы не согласны с этими выводами, полагая, что мужчины все же страдают шизофренией чаще, чем женщины, примерно в соотношении 1,4:1. Следует отметить сравнительно большой разброс, касающийся данных о соотношении заболевемости шизофренией мужчин и женщин: от 1,04:1,0 до 2,1:1,0 (Sikanartey T., Eaton W., 1984). Вероятно, данный разброс в какой-то мере можно объяснить размытостью диагностических критериев шизофрении.
В настоящее время большая часть психиатров считает, что мужчины и женщины болеют одинаково часто, но женщины заболевают в более зрелом возрасте, в среднем на пять лет позже, чем мужчины, и прогноз течения заболевания у них лучше.
Мужчины моложе 45 лет заболевают шизофренией чаще, чем женщины, и напротив, женщины старше этого возраста в большей степени, чем мужчины аналогичного возраста, подвержены данному психическому расстройству (Goldstein et al., 1989). Отметим, что у женщин в большей степени сохранена социальная активность до начала заболевания. У мужчин более неблагоприятен преморбидный фон, в котором можно приметить проявления негативной симптоматики.
Таблица 5. Гендерные различия шизофрении
Показатель |
||
Наследственная отягощенность |
||
Поражение мозга на раннем этапе онтогенеза |
||
Преморбидные девиации личности |
||
Первый психотический эпизод |
||
Признаки органического поражения мозга по данным МРТ |
||
Позитивная симптоматика |
||
Негативная симптоматика |
||
Когнитивные нарушения |
||
Аффективные нарушения |
||
Социальная дезадаптация |
||
Эффективность терапии |
Примечание: + слабая выраженность, + + умеренная выраженность, + + + сильная выраженность.
Среди женщин, больных шизофренией, выше частота семейного риска развития этого заболевания и больше родственников, страдающих данным психическим расстройством. В анамнезе женщин, больных шизофренией, по сравнению с мужчинами, однако, реже отмечаются родовые травмы и акушерские осложнения (Goldstein J., 1988).
Сроки манифестации шизофрении у мужчин и женщин различны. Первый психотический эпизод у мужчин в среднем развивается в возрасте 18-25, у женщин - 23-30 лет. Второй пик манифестации шизофрении, приходящийся на возраст после 40 лет, отмечается у 3-10% женщин, страдающих этим заболеванием.
В литературе встречаются единичные работы, свидетельствующие, что несмотря на более поздний возраст начала шизофрении у женщин, неспецифические симптомы последней появляются у них примерно в то же время, что у мужчин. Согласно же результатам большого количества исследований в возрасте до 20 лет среди больных с первым психотическим эпизодом доминируют мужчины, после 35 лет - женщины.
В клинической картине шизофрении у женщин в большей степени, чем у мужчин, выражена аффективная, в первую очередь депрессивная симптоматика и параноидный синдром. Негативная симптоматика у женщин менее отчетлива, чем у мужчин, реакция на терапию антипсихотиками у первых более хорошая, чем у вторых. Однако для больных шизофренией женщин старше 45 лет требуются сравнительно высокие дозировки антипсихотиков.
Особенности преморбида, время манифестации, клиническая картина и характер течения шизофрении также имеют гендерные различия.
Для купирования психотического эпизода и поддерживающей терапии у женщин, больных шизофренией, требуются более низкие дозы антипсихотиков, чем у мужчин, страдающих этим психическим расстройством.
Более качественные терапевтические ремиссии у женщин, вероятно, обусловлены влиянием различных факторов: особенности фармакодинамики антипсихотиков, влияние эстрогенов на чувствительность рецепторов нейронов к этим препаратам, гастроинтестинальные показатели абсорбции последних, распределение жировой ткани, активность ферментов печени и др. Отметим, что большинство антипсихотиков липофильны и вследствии этого на протяжении длительного периода времени могут депонироваться в жировой ткани.
Факторы, обусловливающие относительно благоприятное течение шизофрении у женщин
- Особенности созревания мозга (более быстрое формирование связей между нейронами, редкость отклонений процесса миелинизации)
- Позитивное влияние эстрогенов на D2 рецепторы
- Отличие в фармакодинамике антипсихотиков (хорошая абсорбция медикамента, продолжительное депонирование препарата в жировой ткани, более слабая активность ферментов печени)
Существует точка зрения, согласно которой болезнь протекает более легко у женщин вследствие позитивного влияния эстрогенов на рецепторы дофамина D2 , однако генетическая составляющая здесь, возможно, играет более значимую роль. Представление о гендерных различиях значимо для решения вопроса об этиологии шизофрении. По мнению некоторых авторов, гендерное различие проявляется уже на этапе созревания мозга, в частности, формирования связей между нейронами и отклонениями в процессе миелинизации отростков нейронов.
Согласно C. Pearlson и A. Pulver (1994), гендерные особенности течения шизофрении обусловлены врожденными различиями структурно-функциональных характеристик мозга мужчин и женщин (взаимодействие патопластичности и полового диморфизма). Авторы полагают, что «мужская» шизофрения в большей степени связана с генерализованными мозговыми нарушениями, такими например, как редукция объема мозга и расширение его желудочков, в то время как «женская» шизофрения больше связана с «неокортикальными полимодальными ассоциативными корковыми регионами мозга».
Е.А. Бабухадия (2003) при анализе клинико-социальных особенностей дебютов шизофрении у женщин выявила, что в 95% случаев у больных отмечается . У 85,1% впервые заболевших женщин наблюдались бредовые идеи воздействия, у 72,3%-преследования, у 52,5%-отношения. 82,2% больных говорили о том, что периодически они отмечают «эхо мыслей», 74,3%-слуховые галлюцинации, 63,3%-обонятельные, вкусовые, сексуальные и соматические, 11,9% - зрительные и 10,9%-невербальные слуховые обманы восприятия.
Независимо от терапии, показатели тяжести течения шизофрении коррелируют с нарушением менструального цикла.
Мужчины, страдающие шизофренией, обычно остаются холостыми, женщины разведены.
Больные шизофренией женщины сравнительно часто поддвергаются сексуальному насилию.
Интересно отметить, что по мере течения шизофрении у больных обнаруживаются признаки изменения полоролевого поведения. Так, в частности, мужчины, страдающие шизофренией, начинают демонстрировать феминные характеристики поведения, которые обнаруживают взаимосвязь с примитивными механизмами защит, что сопровождается повышением уровня социальной фрустрации и усиливает социальную дезадаптацию больных (Петрова Н.Н. с соавт., 2006).
Профессия и социальный класс
Результаты многочисленных исследований показали, что заболеваемость шизофренией чаще регистрируется у представителей низшего социального класса. В последнее время высказывается точка зрения, согласно которой данный факт следует считать не этиологическим фактором происхождения болезни, а ее следствием. Подтверждением этому может быть то обстоятельство, что у больных шизофренией отмечается более низкий социальный статус, чем у их родителей. Отметим, что только 15% больных шизофренией могут длительно работать на одном и том же месте.
В США наиболее часто шизофрения выявляется среди людей более низких социально-экономических классов. Здесь, как, вероятно, и в России, среди больных много безработных и лиц без определенного места жительства.
В некоторых странах, например в Индии, сравнительно часто шизофренией заболевают люди, принадлежащие к высшим слоям общества (высшей касте), что, по мнению некоторых исследователей, отражает социальное давление на эту группу людей.
Урбанизация и миграция
Отмечено, что мигранты, представители этнического меньшинства и лица, проживающие в больших городах, в большей степени, чем другие люди, подвержены риску заболевания шизофренией.
Социальные группы людей, подверженные шизофрении, в большей степени, чем другие слои населения
- Иммигранты из бедных стран
- Мигранты второй волны
- Малообеспеченные слои населения
- Представители этнического меньшества
- Жители больших городов
- Многодетные семьи
Иммигранты из бедных стран, как и мигранты второй волны, по сравнению с первой волной, демонстрируют более высокие цифры случаев заболевания шизофренией.
Так, в частности, отмечено значительное количество случаев заболеваемости шизофренией у лиц, приехавших в Великобританию из стран Африки и Азии.
Скорее всего, люди, переезжающие в другую страну, или те, кто проживает в условиях большого города, чаще испытывают сильный стресс, способствующий возникновению заболевания.
В городах с населением свыше 100000 человек частота шизофрении возрастает пропорционально численности населения города. Однако подобная ситуация не типична для небольших городков и для сельской местности.
В некоторых исследованиях было показано, что урбанизация повышает риск развития шизофрении почти в 3 раза. Полагают, что этот факт обусловлен большей вероятностью заболевания матери больного перинатальной вирусной инфекцией. Однако, по мнению других авторов, риск появления шизофрении вновь снижается, если в течение первых пяти лет жизни происходит переезд из большого города в сельскую местность.
Не было выявлено статистически значимых различий между сельскими и городскими больными по возрастному составу.
В семьях с большим количеством детей риск появления шизофрении более высок, чем в небольших семьях.
Война, голод, безработица не оказывают кардинального влияния на заболеваемость шизофренией. Однако в некоторых странах, например в Голландии, было отмечено увеличение числа больных шизофренией после Второй мировой войны, что связывалось с отрицательным влиянием голода и стресса на течение беременности.
Этнические аспекты
Этнические аспекты обычно рассматривают в контексте расы, религии и культурно-исторического региона проживания.
Частота встречаемости шизофрении мало различается в разных странах, она регистрируется у всех рас и культур. Однако на статистических показателях заболеваемости по-прежнему, хотя и в меньшей степени, чем раньше, сказывается разница диагностических критериев диагностики шизофрении.
Зависимость частоты встречаемости dementia praecox от расовых особенностей и культуры исследовал еще E. Кraepelin. Согласно этому знаменитому психиатру, «раннее слабоумие» составляло 77% всех психозов, зарегистрированных у туземных жителей Явы, в меньшей степени здесь был распространен маниакально-депрессивный психоз.
G. Crocetti et al. (1964) в своем исследовании приводил факты, что шизофрения более часто отмечается на островах Далмации и Истрии, чем на материках.
H. Murphy и M. Lemieux (1967) регистрировали высокую частоту шизофрении в полуизолятах канадских французов. Возможно, эти данные в какой-то мере отражали влияние генетических факторов на заболеваемость шизофренией.
Анализ литературы второй половины ХХ столетия показывает, что повышенный уровень заболеваемости шизофренией был отмечен в северной Швеции, Финляндии, Хорватии, в южных штатах Индии и странах Афро-Каррибского бассейна
Ряд исследователей приводит цифры, свидетельствующие, что частая заболеваемость шизофренией регистрировалась среди католиков Канады и Ирландии. В то же время сравнительно низкий уровень заболеваемости шизофренией отмечался среди членов некоторых религиозных сект США («анабаптисты»).
В отличии от других стран, частотность шизофрении, как и самоубийств, в Китае выше у женщин, чем у мужчин. Причем самоубийство здесь чаще совершают женщины, проживающие в сельской местности.
В развивающихся странах мира во время экономического подъема течение заболевания более позитивно. Вообще, исход шизофрении, более благоприятен в развивающихся странах по сравнению с западными, но причины этого явления остаются неясными (Kulhara P., 1994).
В развитых странах отмечается склонность к периодическому типу течения, в слаборазвитых - к непрерывному, доминированию аффективно-параноидной симптоматики и двигательно-волевых расстройств.
Заболеваемость шизофренией в странах Европы (в расчете числа случаев заболевания на 1000 чел).
- Англия -0,11 (Hailey G., 1971)
- Дания -0,12 (Munk - Jorgensen P., 1972)
- Ирландия - 0,22 (WHO, 1986)
- Италия -0,14 (McNaught A. et al., 1991-1995)
- Россия -0,14 (Краснов В.Н. с соавт., 2007)
В слаборазвитых странах обнаружена зависимость клинической картины манифестации шизофрении и ее инициальной симптоматики от особенностей табу и ритуалов (Амоако Д., 1978).
Некоторые клинические проявления шизофрении меняются в зависимости от социальных условий и особенностей культуры. Так, например, А.Р. Кадыров и М.В. Мамутова (1992) выявили кросскультуральные различия в этологических портретах больных шизофренией славян и крымских татар, а также трансляцию этноспецифического ритуально-обрядового поведения в тематику и содержание бреда татар.
Этиология
В свое время украинский психиатр И.А. Полищук (1962) писал: «Все ждут от психиатрии ответа на вопрос о „тайне“ шизофрении, и этот ответ, быть может, окажется весьма важным не только для всей медицины, но и биологии».
К наиболее значимым моделям этиологии шизофрении сегодня относят биологическую, психологическую, социальную и смешанную (биопсихосоциальную) модели.
Модели этиологии шизофрении:
- Биологические: генетическая, дизонтогенетическая, эндокринная, метаболическая, интоксикационная, инфекционная, иммунная
- Психологические: психодинамическая, экзистенциальная; когнитивная (нейрокогнитивного дефицита)
- Социальные: семейная
- Биопсихосоциальные: модель «уязвимость - стресс»
Среди биологических концепций происхождения шизофрении в разное время популярными были генетическая, дизонтогенетическая, конституциональная, эндокринная, метаболическая, сосудистая, интоксикационная, инфекционная и аутоиммунная модели.
Наиболее разработанной психологической моделью шизофрении является психоаналитическая модель, среди социальных моделей - семейная.
Современная модель этиопатогенеза шизофрении обычно рассматривается в рамках модели «уязвимость - стресс». Последняя предполагает, что генетически врожденные или приобретенные в раннем периоде созревания плода вследствие инфекций, травм, перинатальных инсультов и др. структурнофункциональные нарушения мозга приводят к изменению моторики и психики, предрасполагающим к шизофрении, причем эти изменения можно обнаружить задолго до манифестации болезни.
Стресс, особенно затяжного характера, выраженные и частые эмоциональные переживания, эндокринные изменения пубертатного периода приводят к превышению сравнительно низкого порога толерантности психической сферы, срыву механизмов компенсации и в конечном итоге запускают процесс манифестации шизофрении.
ШИЗОФРЕНИЯ n эндогенное хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся комплексом негативных, прежде всего, утратой единства психических процессов, продуктивных симптомов, а также постепенно формирующимся характерным изменением личности.
Эпидемиология шизофрении n распространенность в популяции устойчиво составляет около 1 % n шизофрения по оценке глобального бремени болезней в мире входит в десятку наиболее частых причин, приводящих к стойкой нетрудоспособности (инвалидности) в популяции лиц молодого возраста (15– 44 лет) (данные ВОЗ) n шизофрения является одним из самых затратных для общества заболеваний, доставляющих неизмеримые страдания не только больным, но и их близким (в России – 4980 млн. руб в год, 40% психиатрического бюджета уходит на лечение больных шизофренией)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n Шизофренией страдает 45 млн. человек в мире n Среди больных мужчин – 54%, женщин – 46% n Средний возраст начала болезни у мужчин – 18 -25 лет, женщин – 25 -30 лет n 20 -30% больных при адекватной терапии достигают степени социального выздоровления с минимальными симптомами n Сопутствующие заболевания (ИБС, диабет 2 типа), суицидальные тенденции (13%) сокращают продолжительность жизни больных, которая на 10 лет меньше, чем в популяции
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Шизофрения – это полиэтиологичное заболевание, в возникновении которого большое значение имеют 4 фактора: n генетический n биологический n экзогенно-органический n психосоциальный
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Генетические факторы играют значительную роль, но сами по себе не могут приводить к шизофрении n В семьях, имеющих больных шизофренией, заболеваемость выше, чем в общей популяции n Ребенок, один из родителей которого страдал шизофренией, имеет риск заболеть в 17% случаев. n Если шизофренией страдали оба родителя риск возрастает до 46%.
ЭТИЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Генетические факторы n n Полигенная теория наследования шизофрении больше согласуется с клиникой болезни Заболевание может проявиться при отсутствии его у обоих родителей Возникшее заболевание может иметь различную тяжесть У больных тяжелой шизофренией больше родственников, больных шизофренией Возникновение болезни возможно при наличии больных родственников как со стороны матери, так и со стороны отца
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении n Структурные изменения мозга: увеличение желудочков мозга, уменьшение размеров мозга, гипокампа, нарушение связи между отделами мозга (лобной области с другими частями мозга) Ш этиопатогенезе шизофрении, помимо В процесса нарушения нейронального развития, имеет место нейродегенеративный процесс.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ n Нейрохимические изменения: чрезмерная дофаминэргическая активность в ЦНС, также вовлечены такие нейромедиаторы, как серотонин, норадреналин, глутамат, ГАМК
Дофаминовая гипотеза шизофрении (А. Carlsson, 1963 -1987) Мезокортикальный путь обучение и память Мезолимбический путь эмоции Повышение активности: продуктивная симптоматика Снижение активности: негативная симптоматика, когнитивные нарушения Тубероинфундибулярный путь регуляция пролактина Нигростриарный путь двигательная регуляция Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1 st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ n Вирусные и иммунные факторы: Сезон рождения – зима, ранняя весна Активация врожденного иммунитета (присутствие в крови маркеров воспаления, активация иммунных клеток в сыворотке, увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и др.) n Эндокринные факторы: изменение секреции пролактина, мелатонина и функции щитовидной железы
ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении n Перинатальное повреждение головного мозга n Повреждение головного мозга в раннем детстве n Дизонтогенез (диспластичное телосложение, атипичная дерматоглифика, аномалии в строении мозга) n Злоупотребление ПАВ (амфетаминов)
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении Занимают подчиненное положение, поскольку биологическая природа болезни очевидна n Стрессовые факторы n Роль семьи, отношений между ее членами n «Шизофреногенная» мать n Воспитание по типу «двойного зажима»
КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ n n n n n ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ «НЕГАТИВНЫЕ» (дефицитарные) расстройства РАСЩЕПЛЕНИЕ ПСИХИКИ АУТИЗМ АПАТИЯ АБУЛИЯ АМБИВАЛЕНТНОСТЬ АМБИТЕНДЕНТНОСТЬ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПО ФОРМЕ РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ
КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ «ПОЗИТИВНЫЕ» (продуктивные) расстройства n ПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, БРЕД, МАНИИ, ДЕПРЕССИИ, КАТАТОНИЧЕСКИЕ, ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЕ) n НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (НЕВРОЗОПОДОБНЫЙ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ)
Классификация шизофрении n Непрерывнотекущая шизофрения - Юношеская злокачественная Параноидная (среднепрогредиентная) Вялотекущая (малопрогредиентная) n Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроидно-кататоническими, депрессивнопараноидными и аффективными приступами n Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры, имеющих ранг фазы или шуба
ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ n Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения n Сочетание расстройств, отражающих непрерывный характер процесса и приступов n Приступообразное течение
Клинические формы шизофрении n. Простая форма n. Параноидная форма n. Гебефреническая форма n. Кататоническая форма
Клинические формы шизофрении Простая форма n Отчетливое изменение преморбидной личности (потеря интересов, влечений, бездеятельность, бесцельность, аутизация) n Постепенное появление и углубление негативных симптомов (апатия, обеднение речи, гипоактивность, сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы, абулия) n Отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности n Возможны неврозоподобные расстройства, оклики, идеи отношения и колебания настроения
Параноидная форма n Преобладание стойкого бреда преследования, воздействия, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений и ревности n Псевдогаллюцинации угрожающего, императивного характера, преимущественно слуховые, могут быть обонятельные, вкусовые или другие телесные отношения
ПАРАНОИДНАЯ форма шизофрении n Паранойяльный синдром (систематизированный бред) n Синдром Кандинского-Клерамбо (бред отношения, преследования, психические автоматизмы, псевдогаллюцинации) n Парафренный синдром (бред величия)
Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) n Бред преследования и воздействия n Псевдогаллюцинации n Проявления психического автоматизма: - Идеаторные (ассоциативные) n Виктор Хрисанфович Кандинский (1849 -1889) автоматизмы - Сенсорные автоматизмы - Моторные автоматизмы
Идеаторный автоматизм n Чувство вкладывания, отнятия мыслей n Ощущение постороннего вмешательства в n n течение мыслей Обрывы (шперрунг), наплывы мыслей (ментизм) Впечатление, что мыли становятся известны окружающим (симптом открытости) Беззвучное повторение мыслей больного (эхо мыслей) Насильственная внутренняя речь
Сенсорный автоматизм n Неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными» специально вызванными
Моторный автоматизм n Больной считает, будто некоторые его движения совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны n Двигают их конечностями, языком, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают возможности произвольных движений
Паранойяльный синдром n Первичный систематизированный интерпретативный бред (ревности, преследования, ипохондрический и др.) n Аффективная напряженность n Обстоятельность мышления n Стеничность Имеет в своей основе нарушение способности к абстрактному познанию действительности Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, факты трактуются односторонне Факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются
Парафренный синдром n Фантастический бред величия n Вербальные псевдогаллюцинации n Бред преследования и воздействия n Симптомы психического автоматизма n Аффективные расстройства (гипоманиакальный или эйфорический оттенок настроения)
Гебефреническая форма n впервые диагностируют в подростковом или n n n юношеском возрасте неадекватность, эмоциональная сглаженность дурашливость, манерность, гримасничанье, нецеленаправленность поведения, расторможенность влечений разорванная речь с неологизмами полиморфность, пестрота, изменчивость и фрагментарность психопатологической симптоматики Специфика психического дефекта – апатоабулическая симптоматика и интеллектуальная недостаточность
Кататоническая форма n Двигательные расстройства (ступор или n n n n возбуждение) Резко повышенный тонус мышц (восковая гибкость, ригидность, застывание) Негативизм и мутизм Импульсивные поступки, кататоническое возбуждение Пассивная подчиняемость Эхо-симптомы (эхопраксия, эхолалия, эхомимия) Отказ от приема пищи Может быть онейроид
Клинический патоморфоз шизофрении n Редкость кататонической и гебефренической форм n Преобладание параноидной формы n Широкий круг расстройств тревожнодепрессивного спектра n Тенденция к периодичности течения n Редуцированные варианты галлюцинаторно-бредового синдрома
Атипичные варианты n Шизоаффективный психоз n Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения – неврозоподобная, психопатоподобная) n Фебрильная шизофрения
Предикторы благоприятного исхода болезни Позднее начало болезни Отсутствие наследственной отягощенности Острое начало заболевание Гармоничное развитие в детском возрасте Преобладание продуктивной симптоматики Хороший уровень профессионального и социального функционирования n Возникновение психоза после стресса или действия экзогенных факторов n n n n Активное сотрудничество с врачом – тяжесть дефицитарных изменений после 15 лет болезни в 80% наблюдений зависит от длительности нелеченного эпизода в начале заболевания
Стадии антипсихотической фармакотерапии шизофрении n Купирующая терапия 4 -12 недель. n Долечивающая или стабилизирующая терапия(коррекция негативной симптоматики, когнитивных нарушений и восстановление прежнего уровня социальной адаптации) n 3 -9 месяцев n Противорецидивная (поддерживающая) терапия n более 1 года n
Модель Ремиссии при шизофрении nсостояние, при котором пациенты ше н ие РЕМИССИЯ ре Диагностический порог Симптомы легкие или
Нижинский Вацлав (1889 или 1890 -1950), русский артист балета, балетмейстер n "Я хочу танцевать, рисовать, играть на рояле, писать стихи. Я хочу всех любить - вот цель моей жизни. Я люблю всех. Я не хочу ни войн, ни границ. Мой дом везде, где существует мир. Я хочу любить, любить. Я человек, Бог во мне, а я в Нем. Я зову Его, я ищу Его. Я искатель, ибо я чувствую Бога. Бог ищет меня, и поэтому мы найдем друга. Бог Нижинский". "Из Дневника".
Граф Гарри Кесслер вспоминает, как был потрясен видом Нижинского, спускавшегося по лестнице. n "Его лицо, оставшееся в памяти тысяч зрителей сияющим, как у молодого бога, теперь было серым, обвисшим, . . . только изредка отблеск бессмысленной улыбки блуждал по нему. . Дягилев поддерживал его под руку, помогая преодолеть три лестничных марша, ведущих вниз. . . Тот, кто когда-то, казалось, мог беззаботно летать над крышами домов, теперь едва переступал со ступеньки на ступеньку обыкновенной лестницы. Взгляд, которым он мне ответил, был бессмысленным, но бесконечно трогательным, как у больного животного".