Аномалии прикуса в сагиттальной плоскости. Мезиальная окклюзия: причины, симптомы, диагностика и лечение Упражнения при мезиальном прикусе

Вертикальные аномалии прикуса характеризуются отклонениями от нормы при смыкании зубных рядов в вертикальной плоскости. При этом между зубами антагонистами нарушается контакт с образованием верти­кальной щели или же значительно большим, чем в норме, а иногда и пол­ным перекрытием верхними зубами нижних. К этой группе аномалий от­носятся открытый и глубокий прикусы.

Открытый прикус. Этот вид аномалийного прикуса характеризуется отсутствием контакта между зубам и антагонистами и наличием верти­кальной щели различной величины и локализации. Величина вертикаль-ной щели характеризует степень тяжести аномалии. Эта аномалия квали­фицируется следующим образом: отсутствие контакта между передними зубами, величина вертикальной щели до 5 мм - 1-я степень тяжести; от­сутствие контакта между передними зубами и премолярами, величина ще­ли от 5 до 10 мм - 2-я степень тяжести; наличие контакта только на по­следних зубах, величина щели более 10 мм - 3-я степень тяжести

По локализации этот вид прикуса делится на открытый прикус в пе­реднем или в боковом отделе, что зависит от этиологического фактора.

Глубокий прикус. Эта аномалия прикуса характеризуется значительно большим перекрытием верхними передними зубами нижних зубов. При этом между ними нарушается режуще-бугорковый контакт. Режущие края нижних резцов могут контактировать с шейками верхние зубов или со слизистой оболочкой передней трети твердого неба. В таком случае гово­рят о глубоком травмирующем прикусе. Боковые зубы при этом смыкают­ся соответственно норме.

Следует различать глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие. При глубоком резцовом перекрытии верхние передние зубы перекрывают нижние больше чем на одну треть высоты коронок, но режуще-бугорковый контакт сохраняется. Такое соотношение является вариантом нормы.

Сагиттальные аномалии прикуса

Сагиттальные аномалии прикуса характеризуются несоответствием размеров, форм и положения верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости. Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной плоскости и характеризует степень тяжести аномалии. В практической ортодонтии в эту группу включают прогнатический и прогенический при­кусы.

Прогнатический прикус (верхняя макрогнатия). Термин «прогна­тия» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, при которых име­ет место несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости, прояв­ляющееся в переднем положении верхнего зубного ряда относительно нижнего и характерными признаками смыкания зубов.

Передние зубы верхней челюсти выдвинуты вперед, между ними мо­жет быть сохранен контакт апроксимальными поверхностями, могут рас­полагаться веерообразно и с нижними передними зубами нарушается ре­жуще-бугорковый контакт, образуется сагиттальная щель, величина кото­рой характеризует степень тяжести аномалии.

Боковые зубы верхней челюсти также смещены вперед по отношению к нижним и на примере соотношения первых моляров образуется сле­дующий контакт. Переднешечный бугор первого верхнего моляра распо­лагается на одноименном бугре первого нижнего моляра, а иногда между вторым премоляром и первым моляром.

При резко выраженной прогнатии наблюдаются значительные эстети­ческие нарушения, при которых выступает вперед верхняя губа, из-под нее видны режущие края резцов. Нижняя губа попадает под верхние рез­цы, подбородок скошен кзади. Это определяет значительные нарушения функции жевания и речи.

Прогенический прикус (нижняя макрогнатия). Термин «прогения» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, при которых определя­ется несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости, проявляю­щееся в переднем положении нижнего зубного ряда относительно верхне­го, и характеризуется следующими признаками смыкания зубов.

Передние зубы нижней челюсти выдвинуты вперед, между ними мо­жет быть сохранен контакт апроксимальными поверхностями, в некото­рых случаях между ними имеются диастема и тремы. Между верхними и нижними передними зубами может быть сохранен обратный режуше-бугорковый контакт, но, как правило, он отсутствует и определяется са­гиттальная щель, величина которой характеризует степень тяжести анома­лии.

Боковые зубы нижней челюсти тоже смещены вперед по отношению к верхним и при ориентации на соотношение первых моляров отмечается

Трансверзалыше аномалии прикуса

Данные аномалии прикуса характеризуются несоответствием разме­ров и формы верхнего и нижнего зубного ряда или положением нижней челюсти по отношению к верхней в трансверзальной плоскости. Такие аномалии называются перекрестным прикусом. Важно различать следую­щие разновидности: односторонний полный перекрестный прикус, одно­сторонний частичный перекрестный прикус, двусторонний перекрестный прикус, перекрестный прикус со смешением нижней челюсти.

Односторонний полный перекрестный прикус характеризуется нор­мальным смыканием зубов антагонистов, с одной стороны, и обратным (характерным для прогенического прикуса) смыканием зубов антагони­стов, с другой стороны, начиная от средней линии. При этом срединно-сагиттальная плоскость проходит между верхними и нижними централь­ными резцами.

Односторонний частичный перекрестный прикус характеризуется об­ратным перекрытиемтрех, четырех зубов в переднем или боковом отделе зубного ряда при нормальном соотношении всех остальных зубов антаго­нистов. При этом срединно-сагиттальная плоскость проходит между верх­ними и нижними центральными резцами.

Двусторонний перекрестный прикус характеризуется обратным пере­крытием зубов антагонистов в боковых отделах с обеих сторон при нор­мальном соотношении зубов в переднем отделе. Срединно-сагиттальная плоскость проходит между верхними и нижними центральными резцами.

Перекрестный прикус со смещением нижней челюсти характеризует­ся, как правило, нормальными размерами и формой верхнего и нижнего зубного ряда, но, вследствие супра- и инфраокклюзии клыков, с одной стороны, дисфункции жевательной группы мышц или нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, при смыкании зубных рядов происхо­дит смещение ее в какую-либо сторону нижней челюсти и установление ее в перекрестном прикусе. При этом линия, проходящая между нижними центральными резцами, смещена от срединно-сагиттальной плоскости в сторону смещения нижней челюсти, а величина смещения зависит от сте­пени тяжести аномалии.

Характеристика функций полости рта при физиологических и аномалийных видах прикуса

Функция жевания

Жевание - важный физиологический акт, во время которого в по­лости рта происходит измельчение пищевых веществ, смачивание их слю­ной и формирование пищевого комка перед проглатыванием. В осуществ­лении акта жевания принимают участие верхняя и нижняя челюсти с зубными рядами, жевательная и мимическая мускулатура, слизистая обо­лочка полости рта, язык мягкое небо, слюнные железы.

Процесс жевания представляет собой сложную координацию услов­ных и безусловных пищевых двигательных рефлексов, которые определя­ет сокращения жевательных мышц, мышц мягкого неба, губ и щек.

В процессе многолетних исследований И. С. Рубинов (1965) выделил функциональные звенья и рефлексы жевательной системы.

В жевательное звено включают следующие функциональные элемен­ты:

опорная часть - пародонт; моторная часть - мускулатура; нервно-регулирующая часть;

соответствующая система кровеносных сосудов и трофическая иннер­вация.

Рефлексы жевательной системы:

периодонто-мускулярный - осуществляется во время жевания, где:ила сокращения жевательной мускулатуры регулируется степенью чувст-штелъности рецепторов периодонта;

гингиво-мускулярный - осуществляется при отсутствии зубов, где сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой десны и альвеолярных гребней;

миостатический. - осуществляется при функциональных состояни­ях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры.

По данным экспериментальных исследований в жевательном акте вы­делены 4 рефлекторных механизма:

1. рефлекс с мышечных веретен и надкостницы челюстей к чувстви­тельному ядру тройничного нерва, затем к двигательному ядру и снова на мышцу. Это мандибулярный рефлекс. Похлопывание по подбородку при опущенной челюсти вызывает смыкание зубных рядов, а при сжатых че­люстях - размыкание;
2. рефлекс с суставного диска, от его свободных нервных окончаний к чувствительному ядру и через вставочный нейрон - к двигательному ядру;

3) рефлекс от капсулы сустава на жевательные мышцы;

4) рефлекс от пародонтальных рецепторов на жевательные мышцы. В процессе жевания выделяют ряд характерных стадий, во время ко- торых выполняются определенные движения нижней челюсти:

1. В стадии захватывания и откусывания режущие края нижних рез- цов скользят по небной поверхности верхних резцов от краевого смыкания до положения центральной окклюзии.

Этой стадии предшествует опускание нижней челюсти при откусыва­нии пищи, в которой сочетаются вертикальные и сагиттальные движения с преобладанием последних.

1. В стадии раздавливания пищи основными движениями нижней челюсти являются вертикальные, заканчивающиеся состоянием централь­ной окклюзии, однако им сопутствуют незначительные поперечные дви­жения.
2. В стадии пережевывания нижняя челюсть маятникообразно пере­мещается в поперечном направлении при весьма незначительных верти­кальных движениях.

При этом сторона, в которую перемещается нижняя челюсть, опреде­ляется как рабочая, а противоположная - как балансирующая. Переже­вывание осуществляется на рабочей стороне. На этой стороне контакти­руют одноименные бугорки поверхностей смыкания: вестибулярные с вестибулярными, язычные с язычными. На противоположной, баланси­рующей стороне контактируют разноименные бугорки.

В стадии пережевывания превалируют поперечные движения, однако они сочетаются с вертикальными и сагиттальными.

Возникающие при жевании функциональные раздражения являются стимулом для правильного роста и развития челюстей и лица.

Односторонняя перерезка мышц в эксперименте и одностороннее удаление зубов ведут к нарушению жевания. Животные жуют на одной стороне, что способствует развитию деформации прикуса и лицевого че­репа.

По данным Л. В. Ильиной-Маркосян (1959) и А.К.Ярового (1964), возникновение перекрестного прикуса связано с жеванием только на од­ной стороне или преимущественным жеванием фронтальными зубами.

Смена зубов идет активнее на стороне привычного жевания, на мало функционирующей челюсти она задерживается. Возможно, это и приво­дит к нарушению окклюзионных соотношений и появлению аномалий прикуса.

Формированию аномалий дистального и мезиального прикуса может также способствовать темпоральный и массетериальный тип жевания.

Темпоральный и массетериальный типы жевания - физиологические, впервые описаны Шварцем (1941), однако при неблагоприятных условиях они могут способствовать развитию аномалий прикуса.

Для массетериального типа жевания характерны следующие мор­фологические признаки: мощная жевательная мускулатура, медленные, но сильные жевательные движения, собственно жевательная мышца пересе­кает линию моляров благодаря относительно большому отдалению собст­венно жевательной мышцы от сустава, рычагообразные движения нижней челюсти мощные и медленные.

При массетериальном типе жевания при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается тенденция к ее выдвижению вперед. Тело челюсти и альвеолярные отростки хорошо развиты, пища при еде хорошо размалы­вается стертыми жевательными буграми.

При развитии прикуса при данном типе жевания в возрасте 1-6 лет определяется медиальный сдвиг нижнего зубного ряда, нейтральное уста­новление первых постоянных моляров, неглубокое перекрытие нижних молочных резцов верхними.

Если массетериальный тип жевания сочетается с макроглоссией, вредными языковыми привычками и др., то на его фоне у ребенка разви­вается прогенический прикус.

При темпоральном типе жевания у детей жевательная мускулатура менее мощная, чем при массетериальном, жевательные движения скорые, порывистые, собственно жевательная мышца прикрепляется к телу ниж­ней челюсти на некотором отдалении от линии моляров, ближе к суставу, благодаря чему рычагообразные движения нижней челюсти более быст­рые и порывистые, чем при массетериальном типе.

Характерно, что при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается ее дистальный сдвиг. При темпоральном типе жевания нижнечелюстная кость, альвеолярные отростки, пародонт имеют нежное строение. Дети жуют порывисто, пища проглатывается в плохо измельченном виде. При этом жевательные бугры на молярах выражены хорошо.

При развитии прикуса у детей 4-6 лет не отмечается мезиального сдвига нижнего зубного ряда, а имеет место ненадежное установление первых постоянных моляров, есть опасность установления нижней челю­сти в дистальном прикусе. Во фронтальном участке часто формируется глубокое перекрытие, возникает дистальный прикус, который может соче­таться с глубоким.

Исследования, проведенные С. И. Криштабом (1975), показали, что наряду с массетериальным и темпоральным типом жевания примерно 50 % детей имеют уравновешенный тип жевания, содержащий в себе при­знаки обоих типов.

При мандибулярной ретрузии имеет место заднее положение нижней челюсти.

Большую работу по изучению механизма развития деформации челю­стных костей при нарушении носового дыхания провела М. М. Ванкевич (1928, 1931), которая в эксперименте на щенках создала «парафиновый аденоид» в области свода носоглотки, который приводит к развитию вос­палительного очага и нарушению носового дыхания.

На основании экспериментальных данных М. М. Ванкевич объясняет возникновение деформаций зубочелюстной системы у детей при патоло­гиидыхания - функциональной приспособляемостью зубочелюстной системы в ответ на возникновение воспалительного очага в верхних дыха­тельных путях.

При гипертрофии миндалин затрудняется прохождение воздушной струи из носовой полости и ребенок, чтобы облегчить дыхание, днем вы­совывает язык, а во время сна его нижняя челюсть занимает мезиальное положение. Этим смещением языка от надгортанника и создаются условия для прохождения воздуха, а у ребенка постепенно формируется прогени­ческий прикус.

По мнению Гербста (1909), при нарушении носового дыхания рот приоткрыт и язык меняет свое положение, прилегает не к зубам верхней челюсти и твердому небу, а к зубам нижней челюсти и уже не играет сво­да формирующей роли на альвеолярный отросток и свод тела верхней че­люсти. Вследствие этого верхняя челюсть суживается в боковых отделах, вытягивается вперед.

При прогнатическом прикусе ротовое дыхание встречается в 45- 61 % случаев. Оно обусловлено, кроме препятствий в дыхательных путях, пониженной функцией мышц, замыкающих ротовую полость Н.Б.Головко (1981).

Постоянное ротовое дыхание, несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагонизма в деятельности циркулярно и радиально распо­ложенных волокон мышц околоротовой области с преобладанием послед­них.

Исследованиями С. А. Виноградова, О. Г. Казакова и др. (1986) уста­новлена зависимость вида зубочелюстной деформации от характера пато­логии ЛОР-органов. Они пришли к выводу, что перекрестный прикус и прогнатический прикус чаще встречается при искривленной носовой пе­регородке и при хроническом рините. Прогенический прикус встречается при хроническом рините с гипертрофией миндалин. Ротовое дыхание формирует характерное положение головы у ребенка во время сна - за­прокинутое кзади, что также способствует развитию прогнатического прикуса.

Ленивое жевание, как фукциональная недогрузка, часто отрицательно сказывается на развитии зубочелюстного аппарата, оно нередко сочетает­ся с инфантильным глотанием.

Функция дыхания

Имеется существенная связь между развитием челюстных костей, из­менениями в кольце Вальдейера - Пирогова и дыханием через рот. Де­формации прикуса возникают при гипертрофии небных миндалин, распо­ложенных с обеих сторон глотки, а также вследствие наличия полипов носа, искривленной носовой перегородки и т. д.

В норме при привычной физический нагрузке воздух проходит через полости носа. В процессе правильного дыхания через нос мышцы около­ротовой области находятся в состоянии равновесия, это сопровождается легким соприкосновением зубных рядов, нижняя челюсть опущена в фи­зиологических пределах (состояние физиологического покоя).

В этих условиях язык заполняет полость рта, касаясь при этом зубных рядов, и тесно прилегает к мягкому и твердому небу.

При ротовом дыхании зубные ряды не соприкасаются, опущение нижней челюсти не соответствует допустимой норме (превышает высоту физиологического покоя). Язык теряет контакт с небом. Между языком и небом образуется свободное пространство, позволяющее воздуху прохо­дить через рот. Ротовое дыхание приводит к нарушению согласованности действия мышц губ, щек снаружи и мышц языка изнутри, и следовательно к давлению на растущие челюсти и зубные ряды.

Мышцы языка утрачивают свое физиологическое давление на верх­нюю челюсть, что приводит к ее деформации, недоразвитию.

При ротовом дыхании возникает сильное трансверзальное сужение верхней челюсти с протрузией и тесным расположением зубов или нали­чием промежутков между ними.

Отмечается высокое небо, язык в большинстве случаев уменьшен, смещен кзади и лежит плоско на нижней челюсти. Это положение означа­ет глоссоптоз. Язык связывает движения нижней челюсти и приводит к дистальному положению нижней челюсти или к недоразвитию альвеоляр­ного отростка, его дистальному положению. При этом наблюдается ретру-зия фронтального участка нижней челюсти, а в области премоляров воз­никает сужение нижней зубной дуги. При смыкании зубных рядов верх­ние резцы лежат на нижней губе.

При нижней альвеолярной ретрузии отмечается правильное положе­ние подбородка, нижняя губа сильно смещена кзади и нет контакта в об­ласти фронтальных зубов.

Профилактическая гимнастика жевательных и мимических мышц

Для проведения профилактической миогимнастики необходимо ос­мотреть группу детей и определить их группирование по видам прикусов и диспансерным группам. При обучении детей, имеющих факторы для развития аномалии прикуса, контингент распределяют по подгруппам в соответствии с видом нарушения уществляют не только общее гигиениче­ское воспитание, но и специальные приемы в зависимости от возраста и причинного фактора.

Упражнения следует выбирать с учетом возраста ребенка. Они долж­ны быть не слишком трудными, понятными, желательно превращать их в увлекательную игру. Дети могут заниматься гимнастикой как индивиду­ально, так и коллективно (в детских садах, школах).

Ниже приводится ряд упражнений при патологических прикусах и на­рушениях, которые могут меняться по желанию и необходимости специа­листом, работающим с данной группой детей.

При нарушении осанки для тренировки мышц шеи и позвоноч­ника рекомендуются упражнения с использованием эспандера, полотенца, палки, а также следующие упражнения:

1. Ребенок с прямой спиной падает, упираясь лбом на вытянутую руку взрослого.

1. Лежа ребенок удерживает голову на весу. Взрослый давит на за­тылок ребенка, ребенок оказывает сопротивление.
2. Проверка осанки ребенка у стены, ходьба по комнате в этом по­ложении.

Для тренировки правильного дыхания используются:

1. Воздушный массаж слизистой носа. Для этого производится вдох поочередно каждой ноздрей 10-15 раз или 2-3 мин (на счет «раз-два-три-четыре»).
2. Полный удлиненный вдох 1-3 мин.

3. Звуковые подражания: звук паровозного гудка «ту-у-у» произно- сится на выдохе «ох».

При необходимости тренировки круговой мьшцы рта необходимо:

1. Надуть щеки при сомкнутых губах, затем медленно выдавливать воздух через сжатые губы по 3-5 раз в течение 1-2 мин.
2. Сложить губы в трубочку, как при свисте, а затем их растягивать как при широкой улыбке. Упражнения повторить 4 - 8 раз по 1-3 мин.
3. Сомкнуть губы, препятствуя этому действию мизинцами в углах рта 3-5 раз в течение 1 мин.
4. Пить вязкие жидкости через коктельные трубочки.
5. Играть на детских духовых инструментах, свистеть.

При ротовом дыхании изменяется поза - положение человеческого тела и его частей в пространстве. Привычной становится поза, при кото­рой голова постоянно наклонена на грудь. Это изменяет тонус шейных мышц, что способствует глоссоптозу, а также тонус мышц плечевого поя­са и межреберных мышц, появляются впалая грудь и выступающие лопат­ки. Такая осанка способствует дистальному положению нижней челюсти.

Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носово­го дыхания изучен Н. В. Головко (1985) (рис. 51).

Рис. 51. Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носово­го дыхания

Для нормализации глотания используют:

1. Гидромассаж 2 раза в день по 10-15 мин в течение 2-3 недель. Для этого ребенку рекомендуют набрать в рот воды, запрокинуть голову и произнести звук «а».
2. Упражнение на зевание. Ребенку предлагают широко раскрыть рог и глубоко вдохнуть, а затем медленно выдохнуть воздух. Повторяют 2 раза в день по 10-15 мин в течение 2-3 мес.
3. Ребенку объясняют, что при глотании губы надо сомкнуть без на­пряжения, а кончиком языка упираться в переднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти и поперечные складки на небе. Повторять по 10-15 мин в течение 2-3 мес.
4. Рекомендуется двигать языком по небному своду спереди назад и обратно 5-6 раз.

1. Сделать звонкий и отрывистый щелчок языком 5-б раз.
2. Массировать зубы языком 31с.

1. В течение 1 мин четко, с напряжением языка произносить звуки «д», «г», слова «диаграмма», «трафарет».
2. Проводить круговое движение языком по щечной поверхности верхних и нижних зубов по 3-4 раза в обе стороны.

Для исправления небного положения верхних фронтальных зубов применяется:

а) давление кончиком языка на неправильно расположенные зубы по 3-5 мин;

б) прикусывание нижней губы верхними зубами по 2-3 мин.

Для укрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть, предлага­ется:

1. Сжатие зубов в центральной окклюзии. При этом сила контроли­руется пальцами в области жевательных мышц.
2. То же с сопротивлением. Указательный и средние пальцы в дан­ном случае - на нижних фронтальных зубах.

3. Прикусывание палочки, резиновой трубочки, ластика, зонда. Для укрепления мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, рекомен- дуется:

1. Нижнюю челюсть медленно переместить вперед до резцового пе­рекрытия и удерживать в таком положении в течение 10 с.
2. Нижними резцами захватить и оттягивать книзу верхнюю губу 10-15 раз.

6. Использовать упражнения с различными приспособлениями: стандартным комплексом для миотерапии; вестибулярной пластинкой Шонхера; активатором Дасса.

Время использования данной аппаратуры - 10-15 раз (от 30 с до 2 мин).

диск Фриэля; ручная вертушка; упражнения с пуговицей.

Время использования - 2-3 раза по 10-15 мин. Упражнения для мышц языка, необходимые после пластики уздечки языка:

1. Облизать нижнюю и верхнюю губу, достать языком нос, подбо­родок.
2. Сосчитать кончиком языка зубы, не размыкая челюстей.
3. Поглаживать языком твердое небо (как маляр красит потолок).
4. Поглаживать языком приклеенную к твердому небу ириску.
5. Щелкать языком.
6. Полоскать горло теплой водой.

Этот комплекс проводится 10-15 мин 2 раза в день в течение 2-3

При необходимости ликвидации инфантильного глотания реко­мендуется:

Для мышц переднего участка языка:

а) на кончик языка положить резиновое кольцо и прижать его к твер- дому небу. Повторять от 5 до 15 мин 3 раза в день;

б) удержать в положении, описанном выше. Повторять: 1-й день 5-6 раз; 2-й день - утром и вечером по 5 раз; дальше - 3 раза в день по 10- 15 раз;

в) в данном положении глотать слюну при сжатых зубах и разомкну- тых губах.

Для мышц среднего участка языка:

а) цокать языком;

б) глотать с двумя резиновыми кольцами на кончике и середине язы- ка. Повторять упражнения 50-60 раз.

Для мышц заднего участка языка:

а) зевать;

б) полоскать горло теплой водой.

Комплекс коррегирующей гимнастики при прогнатии включает в себя следующие упражнения:

1. Запрокинуть голову, отвести плечи назад и медленно выдвигать нижнюю челюсть кпереди, закрывая рот. Выполняется упражнение при повороте головы вправо и влево 1-5 мин, медленно.
2. На счет «раз» - руки вверх, на счет «два-три» - два пружиня­щих наклона вперед, коснуться пальцами пола, не сгибая колени. На счет «четыре» - исходное положение. Повторить 4-6 раз.
3. На счет «раз-два» подтянуть кисти к подмышкам. Сделать вдох, на счет «три-четыре» - исходное положение, выдох. Повторить 4 раза медленно.
4. Вытягивать губы в трубочку и расправлять их в широкую улыбку, повторять 5-6 раз.
5. На счет «раз-два» развести руки в стороны и сделать вдох, насчет «три-четыре» опустить руки, выдох.
6. На счет «раз» присесть, руки вперед, на счет «два» встать, при этом держать туловище прямо. Повторить упражнение 10 раз.
7. В течение 2-3 мин четко, с напряжением губ произносить звуки «б», «в», «м», «п», «ф» и слова «папа», «мама», «Фекла», «баня».
8. Поворачивать туловище по 4 раза в каждую сторону.
9. На счет «один-два-три-четыре» ноги описывают круг в воздухе, направляясь навстречу одна другой, туловище при этом не сгибают. По­вторить 4-6 раз.
10. Развести руки в стороны - вдох, опустить - выдох. Выполнять 4-6 раз медленно.
11. Запрокинуть голову и выдвигать нижнюю челюсть кпереди с од­новременным произношением звука «ы». Повторить 4 раза.
12. На счет «раз-два» отвести грудь и живот вперед-вдох; на счет «три-четыре» втянуть живот, опустить грудь - выдох. Повторить 2-4 раза медленно.
13. Выдвигать нижнюю челюсть вперед, захватить верхнюю губу нижней, выдерживать в таком положении губы 1-2 мин, повторить 2-4 раза медленно.

При прогении используются следующие коррегирующие упраж­нения:

1. При слегка запрокинутой голове открыть и закрыть рот, одновре­менно доставать кончиком языка задний край твердого неба, помогая ру­кой сдвигать нижнюю челюсть кзади. Это же упражнение проводить при повороте головы вправо-влево. Повторить 4-6 раз в медленном темпе.
2. Кончиком языка давить на верхние передние зубы, задерживая язык 30 с. Дыхание при этом произвольное. Повторить 2-3 раза.

3. Подтягивать нижнюю губу под верхнюю, задерживая ее в таком положении 1-2 мин, повторить 2-3 раза, упражнение со шпателем, в течение 1-3 мин.

При аномалиях положения зубов вследствие недоразвития зубных дуг рекомендуется:

1. При расслабленной мускулатуре языка придать ему форму лопат­ки, повторить 3-4 раза.
2. Языком сосчитать все верхние и нижние зубы, надавливая на ка­ждый зуб, повторить 2-3 раза.
3. Упереться в нижние зубы языком, придав ему форму мостика. Выполнить 6-8 раз.

Комплекс коррегирующей гимнастики при глубоком прикусе со­стоит из следующих упражнений:

1. Вытянуть губы в трубочку четко, с напряжением губ и расправить их в широкую улыбку, повторить 4-6 раз.
2. От 2 до 5 мин выталкивать языком нижние зубы, передние - кпереди, а жевательные - в стороны щек. При утомлении отдохнуть.
3. В течение 1-3 мин производить частые движения нижней челю­сти вперед и назад.

4. 4-6 раз медленно открывать, закрывать рот с одновременным выдвижением нижней челюсти кпереди. Это же упражнение повторить при повороте головы вправо и влево.

При открытом прикусе:

1. 5-6 раз в течение 1-2 мин четко, с напряжением вытянуть губы в трубочку и расправить их в широкую улыбку.

1. Произнести с активным участием губ звуки «п», «м», «ф», «в», «б», слова «мама», «папа», «Фекла», «баня».
2. В течение 1-3 мин максимально сжать челюсти. Можно накусы­вать жевательными зубами деревянную палочку, покрытую дренажной

1. Активно 2-3 раза открыть и закрыть рот, закрыванию рта пре­пятствовать пальцами.
2. С силой надавливать подбородком на ладони рук, задерживаясь в таком положении до 1 мин. Повторить 6-12 раз.

При проведении урока миогимнастики в группе детей дошколь­ного учреждения рекомендуем следующее. Обучение здоровых детей:

1. Прививаются детям младшего возраста (до 4 лет) гигиенические навыки в процессе различных игр типа: «Положим куклу спать» (правиль­ная поза во время сна), «Почему у зайки такие красивые зубки? Он любит грызть морковку» (профилактика вялого жевания и т. д.).

2. Воспитание детей среднего возраста (4-5 лет) происходит не только в процессе игр, но и во время проводимых с детьми занятий со- гласно методическому плану. Например, формировать: на занятиях по родному языку - правильное произношение всех звуков с учетом поло- жения языка, на занятиях по физкультуре - правильную осанку и важ- ность носового дыхания на музыкальных занятиях - правильную рече- вую артикуляцию.

Продолжение обучения - в момент проведения игр по распорядку дня в специально отведенное время (40 мин) после завтрака и после днев­ного сна.

3. Для детей старшего возраста (старше 5 лет) наиболее эффективно обучение на занятиях. Не исключается игра. Для воспитания гигиениче- ских навыков используются занятия по развитию речи, музыкальные и физкультурные.

Контроль за выполнением упражнений возлагается на родителей или воспитателей и медицинский персонал.

Гимнастические упражнения назначают без аппаратов или со специ­альными аппаратами. К так называемым лабиальным аппаратам (межгуб­ным) относятся амортизатор Роджерса и Шане, пластинка-диск Фриэля, стабилизатор Ноэля, активатор Дасса.

К интрабуккальным аппаратам (аппараты, располагающиеся в пред­дверии полости рта, доходящие до его дистальных отделов) относятся вес­тибулярные пластинки Крауса, Хотца, Шварца, Шонхера и др.

Глава 10. Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний

Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний - это система профилактических патогенетически обоснованных меро­приятий, направленных на оздоровление организма и органов полости рта путем повышения уровня их резистентности и снижения интенсивности воздействия неблагоприятных факторов. Она включает:

1) санитарно-просветительную работу среди населения;

1. обучение принципам рационального питания;
2. обучение правилам гигиены полости рта;

4) эндогенную профилактику;

5) использование методов местной профилактики;

1. раннее выявление стоматологических заболеваний;
2. вторичную профилактику (санацию полости рта).

Основные этапы организации внедрения комплексной системы про­филактики стоматологических заболеваний, разработанные в 1987 г. Е. В. Боровским, таковы:

1. Определение очередности детских учреждений, в которых будет проводиться профилактика стоматологических заболеваний.

Этот вопрос решается совместно районными (городскими) отделами здравоохранения и просвещения. При этом принимается во внимание

комплекс местных условий и потребность в профилактических мероприя­тиях. 2. Заключение договора между службами здравоохранения и про­свещения, который предусматривает взаимные обязательства сторон. Руководители учреждений просвещения обязаны выделить необходи­мые средства для оборудования специальных кабинетов, закупить средст­ва личной гигиены, наглядные пособия и т. п. Руководители службы здра­воохранения выделяют и обучают необходимые кадры. Директора школ должны взять на себя обязательства по обеспечению оборудования каби­нетов или уголков гигиены (соответственно реальным возможностям). 3. Подготовка медицинских кадров высшего и среднего звена для проведения обследований, санитарно-просветительной работы и профи­лактических мероприятий. Их готовят из врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала детских стоматологических поликлиник соответ­ственно программе профилактики.

4. Изучение и учет климатогеографических факторов, состава воды, особенностей питания, быта, привычек. При этом имеются в виду воз- можности воздействия климата, уровня инсоляции, ветров и Холодовых режимов, особенности биохимии грунтов, степени жесткости воды, со- держания в ней фтора, употребления легкоусвояемых углеводов, режима их приема, количества витаминов в пище, уровня потребления молока и молочных продуктов, сбалансированности питания, уровня потребления ряда микроэлементов, чая и других факторов, которые могут повлиять на уровень стоматологической заболеваемости.

5. Эпидемиологическое обследование детей для выявления уровня пораженности основными стоматологическими заболеваниями (индексы КПУ, РМА, PI, потребность в лечении).

На основании данных обследования возможно рассчитать необходи­мые силы для осуществления профилактики и лечения, а также распреде­лить всех детей на диспансерные группы для дифференциации объема лечебной и профилактической работы.

6. Оснащение и подготовка помещений и создание условий для про- ведения профилактических мероприятий.ка в более короткие сроки может привести к ошибочным выводам. Эффек­тивность проведенных профилактических мероприятий определяют срав­нением с данными первичного эпидемиологического обследования.

Основным критерием эффективности профилактики кариеса зубов яв­ляется уровень интенсивности кариеса у детей в возрасте 12 лет, а эффек­тивность профилактики заболеваний пародонта оценивается по CPITN у подростков 15 лет.

Организационную эффективность необходимо оценивать по уровню охвата контингента профилактическими мероприятиями (в процентах от численности детей в коллективе, в котором реализуется профилактика с первого года внедрения).

Медицинскую эффективность можно оценивать не ранее чем через 2 года после начала внедрения метода в коллективе детей по следующим показателям:

1. снижению распространенности кариеса или индексу здоровья коллектива или контингента;
2. снижению интенсивности кариеса;
3. снижению прироста интенсивности кариеса сравнительно с ана­логичными данными в сопоставляемом контингенте, не охваченном про­филактикой.

Более точным является подсчет интенсивности кариеса и ее прироста по индексам полостей (кпп, КПУп), а не зубов.

Внедрять программу профилактики необходимо дифференцированно в зависимости от возраста. Основное внимание должно быть сосредоточе­но на беременных женщинах, детях младшего возраста с постепенным охватом всего детского, а потом и взрослого населения.

Мероприятия по предупреждению заболеваний зубов и пародонта у беременных женщин проводится на базе женских консультаций. Врач-стоматолог, закрепленный за женской консультацией, работает в тесном контакте с акушером-гинекологом и терапевтом, использует их данные диспансерного наблюдения за состоянием здоровья женщин, осуществля­ет санацию полости рта.

Профилактические мероприятия, обучение методу чистки зубов при первом и последующих посещениях, контроль за правильностью проведе­ния чистки, удаление зубных отложений, обработку зубов реминерализи-рующими препаратами проводит врач-стоматолог или специально обу­ченная медицинская сестра при посещении беременной женщиной жен­ской консультации один раз в месяц.

ПРИКУС (occlusio ) - взаиморасположение верхнего и нижнего зубных рядов (зубов) при наиболее полном смыкании зубов-антагонистов. П. имеет большое значение для процесса жевания, к-рое практически невозможно без смыкания зубов. Поэтому в целях обеспечения нормального П., необходимо наблюдать за его правильным развитием, за сохранением полного комплекта здоровых зубов, а в случае их утраты замещать отсутствующие зубы полноценными протезами (см. Зубные протезы).

Нижняя челюсть, подвижно соединенная с основанием черепа посредством височно-нижнечелюстного сустава (см. Челюсти), может перемещаться в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Все движения нижней челюсти составляют артикуляцию, любое смыкание зубов при этом называется окклюзией (см. Артикуляция зубов). Во время откусывания и жевания пищи зубы смыкаются при различных положениях нижней челюсти, при этом чередуются вертикальная (центральная), сагиттальные (передние) и трансверзальные (боковые) окклюзии (см. Жевание).

Центральная окклюзия является исходным и заключительным положением для всех жевательных движений нижней челюсти. При центральной окклюзии линия, проходящая между центральными резцами верхней и нижней челюстей, обычно совпадает со срединной линией лица, все жевательные мышцы напряжены, причем превалирует сила сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, головки нижней челюсти симметрично расположены в нижнечелюстных ямках, их передняя поверхность прилегает (вместе с суставными дисками) к основанию суставных бугорков. В норме понятия П. и центральная окклюзия совпадают. При отклонениях от нормы, связанных со смещением нижней челюсти, вместо центральной окклюзии устанавливается так наз. привычная окклюзия, к-рая также характеризуется максимальным количеством контактов между зубами-антагонистами при неправильном положении головок нижней челюсти.

Рис. 1. Схематическое изображение верхнего и нижнего зубных рядов в сагиттальной окклюзии (трехпунктный контакт Бонвилла): 1 - контакт на передних зубах; 2 - контакты на боковых зубах.

Сагиттальная окклюзия соответствует фазе откусывания пищи: боковые зубы разобщаются, между ними появляется просвет, ширина к-рого зависит от глубины резцового перекрытия; наряду с контактами на передних зубах контакты могут сохраняться на дистальных буграх последних моляров (вторых или третьих). Это так наз. трехпунктный контакт Бонвилла (рис. 1). Его следует обеспечивать при постановке искусственных зубов на протезах для беззубых челюстей.

Трансверзальные окклюзии (правая и левая) возникают при жевательных движениях нижней челюсти в фазе размельчения пищи. При жевании различают рабочую сторону и противоположную ей - балансирующую. На рабочей стороне контактируют щечные бугры верхних и нижних боковых зубов, между небными и язычными буграми этих зубов появляется небольшая щель (шириной ок. 1 мм). На балансирующей стороне щечные бугры нижних зубов устанавливаются против небных бугров зубов-антагонистов (или межбугровых фиссур), но не контактируют; щель между ними больше, чем на рабочей стороне (ок. 2 мм). Язычные бугры нижних зубов и щечные верхних зубов остаются вне окклюзии - «балансируют».

Поверхности зубных рядов, контактирующие при их смыкании, называют окклюзионными. Окклюзионные поверхности искривлены в сагиттальном и трансверзальном направлениях, что способствует возникновению контактов между зубами при жевательных движениях нижней челюсти, компенсируя появляющееся при этом разобщение зубных рядов.

Рис. 2. Схема расположения на лицевом черепе линий, используемых при зубном протезировании: 1 - камперовская горизонталь (проходит от передней носовой ости до нижнего края наружного слухового прохода); 2 - кривая Шпее (линия, обозначающая сагиттальное искривление окклюзионной поверхности зубных рядов); 3 - линия, соединяющая режущие края нижних резцов и дистальный бугор нижнего последнего моляра, соответственно которой располагается окклюзионная плоскость.

В протезировании линии, к-рыми обозначается это искривление (окклюзионные кривые), называются компенсационными. Сагиттальная окклюзионная кривая известна также как кривая Шпее (рис. 2).

С целью правильного формирования окклюзионной поверхности зубных рядов при постановке искусственных зубов используется окклюзионная (горизонтальная, протетическая) плоскость, условно расположенная соответственно прямым линиям, соединяющим режущие края нижних резцов и дистальные бугры нижних вторых или третьих (последних) моляров при сомкнутых зубах (рис. 2). При отсутствии зубов расположение этой плоскости определяют относительно некоторых лицевых признаков. Кампер (P. Camper) установил, что окклюзионная плоскость параллельна линии, соединяющей переднюю носовую ость и нижний край наружного слухового прохода (рис. 2). Эту линию называют камперовской горизонталью или носоушной линией. На лице она проецируется от основания крыла носа до середины козелка ушной раковины. Фронтальный участок окклюзионной плоскости параллелен линии, соединяющей оба зрачка при прямо смотрящих глазах.

Межокклюзионное пространство, в пределах к-рого во время жевательных движений перемещается зубной ряд нижней челюсти относительно зубного ряда верхней челюсти, называется окклюзионным полем. Оно ограничивается при движениях нижней челюсти вперед краевым смыканием резцов, а при боковых движениях - контактом щечных бугров премоляров и моляров на рабочей стороне.

У человека зубы появляются дважды, в положенные сроки и в определенной последовательности начиная с 6 мес. жизни (см. Зубы). В 2,5 года формируется молочный П., в 6 лет начинается замена молочных зубов постоянными зубами, и к 13-14 годам устанавливается постоянный П. Молочный, сменный и постоянный прикусы имеют свои особенности.

Молочный П. представлен 20 зубами, которые отличаются от постоянных размером, формой и цветом. Зубные дуги имеют форму полуокружности. Соотношение зубов в молочном П. фиссурно-бугровое; каждый зуб, кроме нижних центральных резцов и верхних вторых моляров, смыкается с двумя зубами-антагонистами. Режущие бугры верхних клыков попадают между нижними клыками и первыми молярами; дистальные поверхности вторых моляров, завершающих зубные ряды, находятся в одной вертикальной плоскости (рис. 3).

Сменный П. характеризуется наличием одновременно молочных и постоянных зубов. В этом периоде чаще всего возникают зубочелюстные аномалии, поэтому дети в возрасте от 6 до 13 лет особенно нуждаются в наблюдении стоматолога.

Рис. 4. Нижняя часть лицевого черепа при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку, справа вверху дано схематическое изображение): а - Ортогнатический прикус (верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок); б - прогения (умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти); в - ортогения (краевое смыкание резцов и одноименных бугров боковых зубов); г - бипрогнатия (одновременное отклонение вперед верхних и нижних передних зубов).

Постоянный П. включает 32 зуба, в т. ч. третьи моляры, или так наз. зубы мудрости; верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя- параболы; верхний зубной ряд шире нижнего, благодаря чему обеспечивается увеличение площади окклюзионного поля при жевательных движениях нижней челюсти. Зубы в зубном ряду плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверхностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует с двумя соседними зубами (кроме последних моляров) и смыкается с двумя антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих моляров, которые имеют по одному антагонисту. При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок, режущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки на небной (язычной) поверхности верхних резцов; щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов; верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми премолярами; мезиально-щечные бугры верхних первых моляров укладываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых моляров. Описанные признаки соответствуют ортогнатическому П., который рассматривается многими специалистами как эталон нормы (рис. 4,а).

К разновидностям нормального П. относятся: физиологическая прогнатия - умеренное выстояние, или переднее положение, верхней челюсти и физиологическая прогения - умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти (рис. 4, б) с типичным для этих П. строением костей лица (см. Лицо); ортогения, или прямой П., - краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов (рис. 4, в); бипрогнатия - одновременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов (рис. 4, г); Опистогнатия - одновременный наклон назад (орально) верхних и нижних передних зубов.

По сравнению с ортогнатическим П. другие разновидности нормы более склонны к осложнениям. Так, прогнатия часто сочетается с глубоким П., прогения - с открытым П., ортогении нередко сопутствует повышенная стираемость зубов, бипрогнатия и Опистогнатия предрасполагают к заболеваниям пародонта в области передних зубов, возникающим под воздействием боковой нагрузки на них при откусывании пищи. В результате перечисленных и других отклонений П. становится аномальным, или патологическим.

Рис. 5. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей (а) и нижняя часть лицевого черепа (б, в, г) при основных разновидностях патологического прикуса: а - патологическая прогнатия (вид сбоку), значительное выстояние зубов верхней челюсти; б - патологическая прогения (вид сбоку), значительное выстояние зубов нижней челюсти; в - односторонний перекрестный прикус (вид спереди), справа нижние зубы перекрывают режущие края и щечные бугры верхних зубов; г - открытый прикус (вид сбоку), контакты сохранились на дистальных боковых зубах.

Аномалии прикуса

Аномалии Прикуса клинически могут проявляться в виде деформации зубных рядов и их неправильного смыкания в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях.

К сагиттальным аномалиям П. относятся нарушения смыкания зубных рядов в переднезаднем направлении (по отношению к вертикальной плоскости): патол. прогнатия (прогнатический, или дистальный, П.) и патол. прогения (прогенический, или мезиальный, П.). Патол. прогнатия характеризуется более или менее значительным выстоянием зубов верхней челюсти, или дистальным положением зубов нижней челюсти (рис. 5, а). Разные формы прогнатии представлены в специальных классификациях (см. ниже). При патол. прогении (мезиальном П.) зубы нижней челюсти заметно выступают впереди зубов верхней челюсти (рис. 5, б). К ее разновидностям относятся: истинная про-гения, отличающаяся своеобразным строением костей лица и относительным увеличением размеров нижней челюсти; фронтальная прогении, при к-рой в так наз. обратном П. находятся только резцы, и принужденная про-гения, обусловленная мезиальным смещением нижней челюсти вследствие какого-либо неудобства при смыкании зубов. Встречаются различные сочетания этих форм. Для истинной прогении типично увеличение углов нижней челюсти и выстояние подбородка. При фронтальной прогении заметно западение верхней губы. Принужденная прогения при смыкании зубов придает лицу так наз. капризное выражение.

Трансверзальные аномалии П. определяют по отношению к сагиттальной плоскости. Они наблюдаются при одностороннем или двустороннем сужении или расширении зубных рядов или боковом смещении нижней челюсти, а также при их сочетании. К таким аномалиям относятся разновидности перекрестного П., который может быть односторонним, когда имеется одностороннее обратное (атипичное) смыкание фронтальных или боковых зубов либо и тех и других (рис. 5, в), и двусторонним, при к-ром боковые зубы находятся в обратном смыкании, а передние - в правильном. Внешний признак перекрестного П.- асимметрия лица, особенно заметная при боковом смещении нижней челюсти.

Вертикальные аномалии П. обусловлены нарушением уровня окклюзионной поверхности зубных рядов и определяются по отношению к горизонтальной плоскости. Основные аномалии этой группы - глубокий и открытый П. Глубоким П. называется такое смыкание зубов, при к-ром передние зубы в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов, в боковых участках зубных рядов альвеолярные отростки недоразвиты, коронки зубов низкие. При глубоком П. нижние резцы не опираются на зубные бугорки верхних резцов и соскальзывают к их десневому краю, вследствие чего создаются условия для постоянного травмирования слизистой оболочки десны и неба; нижняя часть лица обычно заметно укорочена за счет уменьшения пли дистального положения подбородка. Открытый П. характеризуется наличием щели между зубными рядами при их смыкании - чаще в области передних зубов, реже в боковых участках зубных рядов. Не контактировать при этом могут только резцы, резцы и клыки или премоляры, а иногда смыкаются только последние моляры. Тяжесть аномалий определяется величиной щели, т. е. количеством неартикулирующих зубов (рис. 5, г). При открытом П. нижняя часть лица удлиняется, язык укладывается в щель между зубными рядами, что бывает видно при разговоре, а иногда и в покое; особенно заметно нарушается речь.

Рис. 6. Схема сагиттальных аномалий прикуса по классификации Энгла (Энгля) (вертикальными линиями указано соотношение верхнего и нижнего первых моляров по сравнению с нейтральным прикусом): а - первый класс, нейтральный прикус (передне-щечные бугры верхних первых моляров при смыкании челюстей попадают в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров); б - второй класс, первый подкласс, дистальный прикус, или прогнатия (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально, или назад, верхние резцы отклонены вестибулярно); в - второй класс, второй подкласс, дистальный прикус, или прогнатия (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально, или назад; оральный наклон верхних резцов); г - третий класс, мезиальный прикус, или прогения (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним мезиально).

Ввиду того что количество и разнообразие аномалий П. велико, большое значение приобретает их классификация. Общепринятой международной классификацией является классификация Энгла (E. Н. Angle), предложенная им в 1899 г. и принятая в последующих классификациях за основу. По его мнению, взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров. При их правильном (нейтральном) соотношении переднещечные бугры верхних первых моляров попадают при смыкании зубных рядов в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров. Все аномалии П., при которых первые моляры находятся в нейтральном соотношении, отнесены Энглом к первому классу (рис. 6, а); если нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (назад) - ко второму классу (рис. 6, б, в), мезиально (вперед) - к третьему (рис. 6, г). Аномалии второго класса Энгл разделил на два подкласса: первый характеризуется протрузией верхних резцов (вестибулярным отклонением) и наличием трем, второй - ретрузией верхних резцов (оральным наклоном) и тесным их положением с налеганием друг на друга. В данной классификации представлены только сагиттальные аномалии П.; все остальные отнесены к неправильному положению отдельных зубов или их групп.

Классификация Энгла видоизменялась и дополнялась многими стоматологами. В нашей стране первая классификация аномалий П. была предложена Н. И. Агаповым (1928), который различал аномалии зубов, челюстей и П. Прикусы он разделил на 5 классов с подклассами (группами).

A. Я. Катц (1933) попытался увязать аномалии П. с нарушением функций определенных мышц. И. Л. Злотник (1952) различает типы П. (соответственно трем группам классификации Катца) и их характер, имея в виду различные осложнения, т. е. неправильное положение зубов, деформации зубных рядов и др., и пользуется при этом терминологией Лишера (Lischer, 1926): П. нейтральный, дистальный, мезиальный.

А. И. Бетельман (1956) различает аномалии П. в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, делит каждый вид на разные формы и связывает аномалии П. с нарушением функции определенных групп мышц (по Катцу) В классификации Д. А. Калвелиса (1957) зубочелюстные аномалии делятся на аномалии зубов, зубных рядов и П., а последние распределяются на 3 группы: сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии. В классификации использованы термины: прогнатия, прогения, открытый и глубокий П. Согласно классификации B. Ю. Курляндского (1958), аномалии П. группируются по признаку недоразвития или чрезмерного развития челюстей. Л. В. Ильина-Маркосян (1967) предложила классификацию, основанную на признаке смещения нижней челюсти при смыкании зубов - из центральной окклюзии в неправильную привычную окклюзию. После разделения на сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии П. делятся на аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением нижней челюсти (группа Б). В группу В входят аномалии, сочетающие признаки первой и второй групп. В классификации использованы термины: антериальный, постериальный, латериальный прикус. X. А. Каламкаров (1972) различает аномалии развития зубов, аномалии развития челюстей, сочетанные аномалии развития зубов и челюстей. К нарушениям соотношения зубных рядов относятся прогнатическое или прогеническое соотношение (передних зубов, передних и боковых зубов или зубных рядов), перекрестный П., глубокий П. и открытый П.Костена синдром). К возрастным изменениям П. относятся также деформации зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей, возникающие после потери отдельных зубов или их групп. Зубы, потерявшие опору, смещаются в сторону свободного промежутка и противоположной челюсти. Если это происходит в детском или молодом возрасте, то коронки зубов перемещаются вместе с альвеолярным отростком и величина их не изменяется - так наз. зубоальвеолярное удлинение. У взрослых и у пожилых людей в таких случаях зубы, не имеющие антагонистов, как бы выдвигаются из лунок, корни их постепенно обнажаются, а высота коронок увеличивается (см. Попова феномен). Такие нарушения окклюзионной плоскости затрудняют протезирование, а иногда делают его невозможным без предварительного укорочения или удаления сместившихся зубов.

При аномалиях П. нарушаются откусывание и жевание пищи, произношение, сокращается площадь окклюзионного поля, нередко затрудняются жевательные движения нижней челюсти. Неправильное смыкание зубов может быть причиной прикусывания слизистой оболочки десневого края зубов-антагонистов, твердого неба, губ, щек или языка, возникновения заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, а также нарушения эстетической гармонии лица.

При обследовании больного с патологией зубочелюстной системы изучают внутриротовые и лицевые признаки и симптомы аномалий П., проводят специальные клинические функциональные пробы, посредством которых выявляют различные нарушения функции органов и мышц зубо-челюстно-лицевой области, связанные с аномалиями П.; с помощью диагностической аппаратуры (угломера, симметроскопа, различных циркулей и др.) производят антропометрические измерения в полости рта, на лице и на диагностических моделях челюстей; при необходимости используют телерентгенографию (см.), ринопневмографию, миотонометрию, мастикациографию (см. Жевание), электромиографию (см.) и др.

Ввиду того что большинство аномалий П. возникает у детей, важное значение для правильного формирования П. имеет хорошо организованная профилактика.

Для исправления неправильного П. требуется ортодонтическое лечение, в процессе к-рого применяются специальные аппараты и приспособления (см. Ортодонтические методы лечения). Раннее исправление отклонений П. сокращает сроки лечения и обеспечивает его устойчивые положительные результаты.

У взрослых также необходимо по возможности устранять выявленные нарушения П., включая мероприятия по их устранению в план ортопедического лечения (см. Зубные протезы) как его первую и основную фазу.

Библиография

Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология, Атлас, т. 2, с. 110, 155, М., 1970; он же, Ортопедическая стоматология, с. 12 и др., М., 1977; Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение, М., 1975; Руководство по ортопедической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 246, М., 1974; Справочник по стоматологии, под ред. А. И. Рыбакова и Г. М. Иващенко, с. 353, 302, М., 1977; Ужумецкене И. И. Методы исследования в ортодонтии, М., 1970.

Л. В. Ильина-Маркосян.

Окклюзия - контакт при смыкании зубов. Такими проблемами занимается ортодонт. Ортодонтия мезиальной окклюзии включает в себя все разделы этого явления - от этиологии до лечения и профилактики.

Мезиальный прикус - это такая аномальная окклюзия, при которой ряд зубов на мандибуле перекрывает зубы верхнего ряда во время смыкания челюстей. Тогда образуется характерная ступенька. Патология наблюдается у 11,8 % пациентов. Считается сложным зубочелюстным искривлением. Противоположностью ему является прикус дистальный, где все с точностью до наоборот.

Общие сведения

Мезиальная окклюзия может сочетаться и с другими неправильными прикусами - вертикальными и трансверсальными (перекрестный), с транспозицией отдельных зубов, сопровождаться открытым прикусом. В стоматологии мезиальная окклюзия получила название «прогении», «антериального прикуса», нижней прогнатии. Чаще всего при ней оказывается недоразвитой верхняя челюсть или слишком развитой нижней.

Термин «мезиальный прикус» был введен в ортодонтию еще в 1926 г. Лишером. А еще в 1899 г. Е. Энгл создал классификацию зубочелюстных патологий, где отнес прогению к III классу аномалий, что означает расположение первых жевательных зубов (моляров) впереди верхних при смыкании.

Столетиями люди с такими проблемами в виде громоздкой нижней челюсти причислялись к слабоумным, но среди них были и выдающиеся личности - император Карл V и великий композитор Рихард Вагнер. Фото мезиальной окклюзии будут представлены ниже.

Причины аномалии

Мезиальный прикус полиэтиологичен - его могут вызывать генетические нарушения, врожденные и приобретенные факторы. Генетические типы прогении занимают 20-40 % всех случаев и связаны с теми особенностями лицевых костей черепа, которые передаются по поколениям.

Во внутриутробном периоде причиной нарушений становятся заболевания беременной, травмы и патологии родов, гипоплазия челюсти и пр. Факторами-провокаторами могут стать зубы нижней челюсти в сверхкомплектации, адентия разной степени на верхней челюсти (отсутствие зубов), микродентия верхних зубов, укорочение уздечки языка или его большие размеры.

Причинами мезиальной окклюзии зубных рядов могут быть также:

• перенесенный в детстве рахит;
• искусственное вскармливание;
• неправильная поза ребенка во сне (опускание головы на грудь);
• подпирание подбородка кулачком при сидении;
• остеомиелит верхней челюсти;
• ЛОР-заболевания (хронический тонзиллит, искривление носовой перегородки);
• ранняя смена молочных зубов верхней челюсти;
• неравномерность стирания детских зубов (клыков);
• запаздывание роста постоянных зубов.

Если молочные клыки не стерлись по времени, это тоже будет способствовать выдвижению мандибулярной части черепа в переднее положение. В такой позиции она остается стабильно. Очень отрицательно влияют на появление прогении вредные привычки типа сосания пальца, языка, верхней губы, постоянная соска во рту.

Классификация

Выделяют 3 формы мезиальной окклюзии. О них пойдет речь ниже. Итак, классификация патологии:

1. Истинная мезиальная окклюзия, или открытая - является генной патологией и встречается у представителей одного рода, становясь их отличительной чертой. Неправильный прикус при этом диагностируется уже в первый год жизни. Провоцирующий ген встречается у потомков в 30 % случаев. Нередко способствующим моментом становится простуда беременной женщины в первом триместре.
2. Ложная, или закрытая прогения - провоцирующим фактором становится длительное пребывание нижней челюсти в выдвинутом состоянии по разным причинам: воспаления носоглотки, когда дыхание осуществляется преимущественно ртом. Короткая уздечка языка (неподрезанная) также может стать причиной. Аномалия становится заметной при смыкании зубов. Диагностика становится возможной после 12 лет. Визуально может быть незаметна.
3. Комбинированные формы мезиальной окклюзии - сочетание 2 предыдущих вариантов. Эта форма хуже всего диагностируется и лечится.

С учетом нарушенного прикуса в сагиттальной плоскости и угла нижней челюсти в классификации мезиальной окклюзии выделяют 3 степени патологии по Энглю:

1. Первая степень - сагиттальная щель между резцами челюстей от 3 мм, но не больше 5 мм, нижнечелюстной угол до 131°.
2. Вторая степень - сагиттальная щель до 10 мм, нижнечелюстной угол до 133°.
3. Третья степень - сагиттальная щель больше 10 мм - 11-18 мм, нижнечелюстной угол до 145°.

Что такое сагиттальная щель? Это расстояние от передних зубов верхней челюсти до передних зубов нижней. Кстати, при сагиттальной щели больше 10 мм юношу могут при призыве в армию признать условно пригодным. Указанная систематизация была создана еще в 1898 г. и имеет недостатки.

Энгль учитывает здесь смещение зубов только в сагиттальном направлении, но смещение практически происходит в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Поэтому сегодня такая классификация имеет только исторический аспект, хотя кое-где и используется за рубежом.

Мезиальный прикус может быть 3 типов: открытый, глубокий и перекрестный.

Формы

Существует 3 формы прикуса мезиального типа:

1. Первая форма - нет резкой разницы в развитии челюстей, центральные резцы мандибулы перекрывают верхние зубы.
2. Вторая форма - нижние зубы доходят уже до слизистой оболочкой верхней губы. Нижняя челюсть более развита и массивна, чем верхняя, но ненамного.
3. Третья форма - в этом варианте верхняя челюсть меньше по размеру, чем нижняя. Передние зубы не соприкасаются. Язык сильно давит на верхние зубы.

Еще различают зубоальвеолярные и гнатические клинические формы мезиальной окклюзии. В первом случае нижняя челюсть может произвольно смещаться до правильного прикуса жевательных зубов. Гнатическая форма возможности смещения не дает.

Симптоматические проявления

Мезиальная окклюзия соответствует смыканию моляров по 3 классу Энгля - это сагиттальная аномалия прикуса. При этом мезиальное смещение коронок первых жевательных зубов на 0,5 ширины бугра и более является главным диагностическим признаком.

Клиника мезиальной окклюзии во внешнем проявлении выражается в массивном выдвинутом подбородке (мужественном), профиль средней части лица становится в разной степени вогнутым, верхняя губа западает, а нижняя выпячена.

Выражение лица становится сердитым. Такое лицо у мужчин нередко считают даже привлекательным и мужественным, но для женщины такая характеристика противоположна по значению.

Верхняя губа кажется меньше нижней и короткой, часть лица ниже носа также кажется неестественно укороченной.

Для мезиальной окклюзии характерно и наличие функциональных изменений - речь и жевание нарушаются.

Речь становится шепелявой или картавой, дикция невнятной. Откусывать и прожевывать пищу становится проблематичным. Носогубные складки становятся четко выраженными, глубокими, нос вытянут, размер языка увеличен. При жевании может отмечаться хруст, боковые движения челюстью у пациентов затруднены.

Диагностика прогении

Для диагностики мезиальной окклюзии обязательна консультация ортодонта - специалиста по коррекции челюстных патологий. Он не только проведет визуальный осмотр и снимет антропометрию для оценки патологии, но и проведет функциональные пробы, чтобы отделить истинную и ложные формы. С этой целью применяют прикусные восковые валики, томографию, рентгенографию, ортопантомографию. В качестве дополнительной диагностики могут провести миографию жевательных и височных мышц.

Диагностические модели челюстей

Метод Герлаха выявит соотношение сегментов по специальной формуле, что важно для выбора лечения с удалением отдельных зубов на нижней челюсти.

Метод Пона - нарушение трансверсальных размеров зубных дуг при мезиальном прикусе и уточнение их локализации.

Метод Коркхауза устанавливает, что длина передней зубной дуги верхней челюсти уменьшена по сравнению с нижней челюстью.

С целью выбора лечения при мезиальном прикусе нужно бывает установить степень оссификации общего скелета и его лицевой части на рентгене. Это же важно для прогнозирования результатов лечения. Изучается для этого кисть пациента по Бъерку.

Боковая рентгенография головы - наиболее информативный и часто основной метод диагностики нарушенного прикуса.

Степень выраженности патологии оценивается по прикусам прикусных валиков, телерентгенография (ТРГ) в боковой проекции - это рентгеновский снимок с захватом всего черепа.

Осложнения аномалии

Мезиальная окклюзия опасна такими осложнениями:

• мигрень;
• головокружение;
• звон в ушах;
• у зубов верхнего ряда рано стирается эмаль, потому что нагрузка на них увеличена;
• истончение костей черепа;
• нарушения пищеварения с раздражением желудка, поскольку пища прожевана плохо;
• болезни челюстных суставов и полости рта - пародонтозы;
• спазмы лицевых мышц;
• сложности гигиены полости рта;
• расшатывание и гниение зубов;
• выпадение зубов;
• сложность постановки имплантатов;
• эстетические проблемы.

Лечение

Лечение мезиальной окклюзии лучше начинать при первых признаках. Успешность терапии зависит от возраста пациента, причины аномалии, степени запущенности и правильного выполнения всех рекомендаций. Помимо этого, лечение для успешности должно быть комплексным:

• хирургическое вмешательство для изменения строения зубочелюстной системы;
• миотерапия для развития отстающих элементов нижней части лица;
• применение ортодонтических аппаратов - брекеты, каппы, пластинки и пр.

Для начала определяются с возрастом пациента. Если рост костей мандибулы еще не завершен, можно попробовать замедлить этот процесс. В противном случае стараются сократить ее размеры.

Лечение прогении у маленьких пациентов

Для терапии применяют ортодонтические устройства - шлемы с подбородочной пращей, прикрепленной к ней резиновой тягой, маски и бюгельные активаторы Френкеля.

Трейнеры применяются чаще, потому что они воздействуют на мышцы, тренируя их. Т. е. идет устранение причины дефекта. Прикус в таких случаях выравнивается эффективнее.

Лечение мезиальной окклюзии в молочном прикусе (временном) заключается в обеспечении оптимума для роста альвеолярного отростка максиллярной кости. Если причина в укороченной уздечке языка, подрезав, можно сделать ее нормальной (пластика).

Стараются восстановить нормальное жевание и глотание. Для этого рекомендуют жесткую пищу, при вредной привычке сосать все подряд используют стандартные или индивидуальные вестибулярные пластинки. Они эластичны, гипоаллергенны, сделаны из силикона и прекрасно переключают внимание малыша. Ее располагают в полости рта, она не дает давить на верхнюю челюсть, что происходит при сосании предметов во рту.

Миогимнастикой тренируют круговую мышцу рта, чтобы губы стали правильно смыкаться, и ребенок дышал носом.

Упражнения круговой мышцы рта делают с помощью активатора Дасса. Также нередко пришлифовывают режущие края верхних и нижних резцов, бугров клыков с дальнейшим массажированием альвеолярного отростка (это часть кости) верхней челюсти.

Массаж делают по 2 минуты утром и вечером. Он помогает в итоге правильному смыканию резцов на обеих челюстях.

Аппарат Брюкля - коррекционное ортодонтическое устройство, которое имеет базис с наклонной поверхностью. При круглосуточном ношении в течение месяца зубы начинают полностью и правильно смыкаться, прикус нормализуется.

Лечение прогений у школьников

Помимо указанных выше устройств применяют регулятор Френкеля или активатора Кламмта третьего типа и др. представляет собой металлический проволочный каркас, к которому крепятся щиты из пластика. Изготавливаются индивидуально. Конструкция не дает мягким тканям разрастаться вокруг зубов верхней челюсти.

Если аппараты не дают эффекта, способом лечения становится удаление некоторых зубов на нижней челюсти - это у взрослых (премоляров, клыков).

Наиболее популярное и действенное средство лечения мезиальной окклюзии- это применение брекет-систем. Их стоимость от 35 до 300 тыс. руб. Детям их нужно носить в течение 1,5 лет. Также хороший эффект от такого лечения отмечен у подростков.

Лечение мезиальной окклюзии в сменном прикусе (смешанный прикус - одновременное наличие сменных и постоянных зубов) проводится теми же методами, что и при молочных зубах.

Кроме этого, часто используется следующее:

1. Двойная пластинка Шварца - хорошо исправляет мезиальный прикус. У нее имеется специальный скользящий штифт, который стремится выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
2. Применение активаторов также дает хорошие результаты. Активатор Андрезена-Гойпля и Вундерера практически аналогичны - используется при молочном и сменном прикусе при мезиальной окклюзии.
3. Винт (толкатели) Вайзе - устанавливают в зоне передних зубов. Винт - это составная часть ортодонтического аппарата фабричного изготовления. Он может регулироваться самим пациентом. Устройство при раскручивании винта перемещается мезиально, а нижнечелюстная его часть - дистально. При таком искусственном давлении происходит правильное перемещение контакта.
4. Регулятор функции Френкеля 3-го типа - создает и поддерживает миодинамическое равновесие в челюстях и помогает устранять морфологические нарушения прогении.

Лечение в постоянном прикусе

Лечение мезиальной окклюзии у взрослых консервативным методом не всегда эффективно. Для них применимы всего два варианта: брекетами (каппами) или хирургическим путем.

В периоде постоянного прикуса используют в основном несъемные брекет-системы. Лучший эффект достигается при раннем начале лечения. Успешность проявляется в выравнивании лица и нормальном положении подбородка. Самое эффективная терапия отмечается у детей до 12 лет.

Взрослых пациентов лечить сложно и долго, так как зубочелюстная система уже оссифицирована и полностью сформирована, поэтому крайне трудно поддается любым изменениям. Длительность лечения может занимать от 3 до 5 лет. Наиболее результативно помогает при прогении вмешательство хирурга.

У взрослых пациентов с мезиальной окклюзией при глубоком резцовом перекрытии всей высоты верхних коронок зубов нижними прогноз оставляет желать лучшего. В этих случаях пытаются сократить зубную нижнюю дугу при помощи удаления некоторых зубов на нижней челюсти.

После консервативного лечения результаты необходимо закрепить, что называется ретензией. С этой целью используют несъемный ретейнер - это металлическая конструкция в форме металлической дуги, которая крепится с внутренней части зубов и поддерживает положение всего зубного ряда.

При выраженной прогении применим только оперативный способ лечения. Он становится единственно эффективным.

Операция

Обычно при этом удаляют зубы нижнего ряда. Эти операции достаточно дорогие и нередко дают осложнения (например, повреждение тройничного нерва).

При большом размере нижней челюсти перед операцией целесообразно выдвинуть вперед недоразвитую верхнюю челюсть или попытаться ее развить. Она всегда создает проблемы для здоровья своему владельцу. Тогда и для хирургов ориентир более точный. Это уже работа ортодонта.

При хорошем результате с верхней челюстью пациент может и отказаться от операции. У взрослых всегда сроки лечения увеличиваются, проходят поэтапно.

Миогимнастика

Миогимнастика используется в стоматологии не только для устранения аномалии прикуса, но и для ее предотвращения. Целью данной гимнастики становится тренировка определенных мышц. Самый лучший результат гимнастика дает у детей 4-7 лет.

Как проводить гимнастику

Чтобы получить эффект от гимнастики, нужно соблюдение некоторых правил:

• Скорость и повторы наращивать только постепенно.
• Мышцы сокращать максимально.
• Пауза между сокращениями должна быть такой же по длительности, как и при сокращении.
• Делать гимнастику надо только до легкого утомления.

Упражнения при мезиальном прикусе

При мезиальной окклюзии помогает и специальная гимнастика, которую выполняют утром и вечером, буквально по 10-15 минут. Повторы упражнений по 10 раз. Положительные результаты первые появляются через 3 месяца, а успешные - через полгода.

Упражнения стоматолог может дополнить превентивным спиливанием верхнего слоя в пределах эмали для уменьшения преждевременных контактов. Процедура носит название сошлифовывания.

На занятиях нужно иметь при себе специальную вестибулярную пластинку. Ее и после гимнастики закладывают в рот на ночь. Целью занятий становится постоянная тренировка орбикулярной мышцы рта для исправления положения мандибулы.

Заслонка пластинки не дает ребенку просунуть язык между зубами с желанием пососать, например, палец. За кольцо ее вытягивают вперед движением правой руки и стараются удерживать губами.

Кончиком языка нужно давить на твердое небо максиллы до появления чувства легкого утомления (3-5 минут). Немного запрокинуть назад голову, аккуратно открывая и закрывая при этом рот. С закрытым ртом надо стараться достать задний край твердого неба. При отвислой нижней губе подтягивать ее под верхние фронтальные зубы, затем ее плавно отпускать.

Профилактика прогнатии

Прогнатию можно исправлять в любом возрасте, но эффект будет разный. Однако предварить ее и провести профилактику нужно женщине уже во время беременности. Особенно это важно в первом триместре, когда происходит закладка важнейших органов.

Лицевые кости формируются к 7-15 неделе. Необходимо грамотное ведение родов при неправильном предлежании плода - ягодичном, нижнем или поперечном. Это поможет избежать родовых травм.

Новорожденного малыша лучше кормить грудью. Каждое кормление грудничка должно продолжаться не меньше 20 минут. Хотя ребенок наедается в течение первых 5-6 минут времени, оставшееся время уходит у него на тренировку мышц челюсти при сосании. Если грудь отобрать, то для совершенствования сосательного рефлекса ребенок будет сосать палец или соску-пустышку.

Следите за манерами малыша и искореняйте такие вредные привычки, как сосание губ, пальцев, соски, игрушек и пр. Стоматологи рекомендуют давать соску ребенку до прорезывания первых зубов, потом постепенно ребенка от нее отучать.

Также важно, чтобы ребенок спал в правильной позе - не должно быть высокой подушки, сгорбленной позы, сна на животе. Важна правильность осанки с исключение кифоза, закаливание ребенка с целью недопущения заболеваний ЛОР-органов, простуд с осложнениями.

Гимнастика лицевых мышц с целью профилактики подбирается врачом. При генетической этиологии это малоэффективно.

Выводы

В мезиальной окклюзии зубных рядов причины чаще скелетные, чем зубные. Обычно это касается верхней челюсти - она или маленькая, или расположена сзади. В первом случае для исправления стараются ее развить, во втором - вытянуть вперед.

Попытка сдержать и замедлить рост нижней челюсти практически не имеет перспектив, это невозможно у взрослых по физиологии.

Хирургическое лечение прогнатии проводят в тех случаях, когда причиной становится слишком большая нижняя челюсть. Чтобы это выявить, проведение правильной диагностики имеет первостепенное значение.

Различают удлиненные или укороченные зубные ряды. При удлинении зубного ряда обычно наблюдаются сагиттальная щель между резцами, протрузия зубов, тремы. Укорочение зубных рядов чаще сочетается с ретрузией передних зубов, их тесным положением и глубоким резцовым перекрытием. Об удлинении и укорочении зубных рядов судят, определяя их общую длину и длину переднего отрезка зубной дуги. Этиология. Основными этиологическими факторами удлинения зубных рядов являются вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.), нарушение функций дыхания, глотания и речи, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. К укорочению зубных рядов приводят кариозное разрушение проксимальных поверхностей коронок зубов, ранняя потеря временных и постоянных зубов, ретенция отдельных зубов, частичная адентия, микродонтия, ретрузия передних зубов (в результате вредных привычек, задержки смены временных резцов и др.), неправильное расположение зачатков зубов и прорезывание их вне дуги.

Укорочению зубных рядов под влиянием перечисленных факторов способствует физиологическое перемещение зубов в мезиальном направлении в процессе формирования прикуса. Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Коркхаузу, Нанце, Пону, Фусу, Шварцу, Шмуту, Хорошилкиной и др.), антропометрических измерений, рентгенологического исследования челюстей и лица. Лечение. Устранение вредных привычек , нормализация функций органов и мышц зубочелюстной системы, укорочение зубного ряда за счет его расширения, ретрузии передних зубов, иногда удаление отдельных зубов (по ортодонтическим показаниям), исправление аномалийного положения зубов и смыкания зубных рядов.

Укорочение зубных рядов достигается с помощью механически действующих ортодонтических аппаратов — съемных, несъемных и сочетанных. К съемным аппаратам относятся пластинка с ретракционной вестибулярной дугой или пружинами и с расширяющим винтом, пластинка с лицевой дугой и внеротовой тягой, к несъемным — аппарат Энгла (скользящая дуга) с межчелюстной и внеротовой опорой при показаниях к перемещению передних зубов, к сочетанным — несъемные кольца с трубками на боковые зубы и съемная назубная дуга с лицевой дугой и внеротовой тягой.

Применяют Бегги эджуайз-технику, в частности системы Рота, Александера. После исправления формы зубных дуг необходимо пользоваться ретенционным аппаратом — пластинкой с вестибулярной дугой, плотно прилегающей к перемещенным зубам. Удлинение зубного ряда (по показаниям) осуществляют за счет дистального перемещения боковых зубов или вестибулярного перемещения передних зубов, стимулирования прорезывания ретенированных зубов, исправления положения зубов и смыкания зубных рядов. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении способствует также расширению зубного ряда.

Удлинение зубного ряда достигается с помощью механически действующих ортодонтических аппаратов — съемных и несъемных. К первым относятся пластинки с секторальными распилами, винтами или пружинами и фиксирующими приспособлениями, ко вторым — аппарат Энгла с одночелюстной или межчелюстной опорой, назубная дуга Энгла в сочетании с лицевой дугой, аппарат Гашимова, эджуайз- и Беггтехника и др. (см. Ортодонтические аппараты и приспособления). Удлинение зубного ряда достигается также применением функционально действующих аппаратов (активатор Андрезена — Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.), стимулирующих рост челюстей в сагиттальном направлении.

Эти аппараты дополняют винтами, пружинами, рычагами и другими приспособлениями для воздействия на отдельные зубы или группы зубов. Устранение аномалий прикуса за счет дистального перемещения боковых зубов в позднем периоде формирования постоянного прикуса (после прекращения активного роста челюстей) представляет значительные трудности, поэтому ортодонтическое лечение сочетают с компактостеотомией в области перемещаемых зубов, а также с удалением некоторых зубов. После исправления формы зубных дуг показано пользование съемными или несъемными ретенционными аппаратами — протезами, замещающими образовавшиеся промежутки, плотно прилегающими к перемещенным зубам. Необходимы также наблюдение и коррекция протезов при наличии ретенированных зубов.

Другие статьи

«Социальный подвиг» ортодонтии.
Подготовка к протезированию.
Ортодонтия для взрослых

Логично предположить, что возраст, при котором помощь протезиста становиться необходимой, сам по себе накладывает определенные социальные ограничения. Приходит пора, когда с точки зрения таких пациентов, нельзя носить мини-юбки, кататься на роликах, лечиться у ортодонта.

Оперативные методы лечения деформации нижней челюсти.Хирургическое лечение микрогении.

Никольский и ряд других авторов предложили для удлинения челюсти пользоваться ступенеобразной остеотомией. Техника этой операции: наружным разрезом мягких тканей создается доступ к кости. На обнаженной кости в области тела или угла челюсти производятся горизонтальные и вертикальные распилы кости, по которым кость разъединяется, отрезки кости

Любой неправильный прикус сложно лечить, а глубокий прикус особенно. Возможно дело в том, что зачастую глубокий прикус бывает травматическим, или играет роль, то что выражены лицевые признаки. Но, так или иначе, пациенты с глубоким прикусом осознают, что им

Дистопозиция передних зубов в ортодонтии.

Диастема — щель между центральными резцами. Встречается чаще на верхней челюсти, чем на нижней, в результате дистолатеропозиции зубов (выделяют как самостоятельную нозологическую форму). Этиология. Низкое прикрепление мощной уздечки верхней губы, широкая костная перегородка между центральными резцами, частичная адентия (врожденное отсутствие

УДК 616.314-07

П.А. Ковтонюк, Г.И. Саблина, Н.Н. Соболева

К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ САГИТТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ

ГБОУДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России,

Иркутск, Россия

В статье обсуждается классификация аномалий окклюзии зубных рядов. В боковых участках зубных рядов в сагиттальной плоскости различают нейтральную, дистальную и мезиальную окклюзию. Асимметричное расположение боковых сегментов, например, справа нейтральное, а слева - дистальное, не имеет терминологической формулировки. Предлагается расширить классификацию аномалий окклюзии в боковых участках зубных рядов в сагиттальной плоскости. Классификация дополняется тремя типами асимметричной сагиттальной окклюзии.

Ключевые слова: классификация, зубы, зубные ряды, аномалия, окклюзия, сагиттальная плоскость, асимметрия

ON THE DIAGNOSTICS OF SAGITTAL OCCLUSION ANOMALIES

P.A. Kovtonyuk, G.I. Sablina, N.N. Sobolev3

Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia

In the known classifications, there is no terminological wording as asymmetrical sagittal occlusion of segments of dentition in lateral areas. The work complemented classification of sagittal occlusion anomalies in the lateral areas of dentition of following types of asymmetric occlusion:

Type I of asymmetrical sagittal occlusion: correct (neutral - class 1) ratio of lateral teeth on one side and distal (class

2) ratio on the other side.

Type II of asymmetrical sagittal occlusion: correct (neutral - class 1) ratio of lateral teeth on one side and mesial (class

3) ratio on the other side.

Type III of asymmetrical sagittal occlusion: distal (class 2) ratio of lateral teeth on one side and mesial (class 3) ratio on the other side.

Type of asymmetrical sagittal occlusion is not the basis for the establishment of gravity anomalies. Key words: classification, teeth, tooth rows anomaly, occlusion, sagittal plane asymmetry

Диагностика зубочелюстных аномалий является необходимой и при этом сложной клинической задачей, которая решается в повседневной работе ортодонтов. Диагностика зубочелюстной аномалии является основой для определения оптимального плана лечения, выбора адекватной ортодонтической аппаратуры, ожидания результата лечения, прогнозирования его устойчивости и риска рецидива патологии.

Постановка ортодонтического диагноза начинается с определения вида окклюзии. Окклюзия - это смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка времени. Различают физиологическую и патологическую окклюзию. Патологическую окклюзию не следует рассматривать как конкретную нозологическую форму. В случаях проявления аномалий зубочелюстной системы окклюзия интегрирует многие частные нарушения в строении зубов, зубных рядов, размеров и положения челюстей. В то же время нарушение окклюзии может быть связано только с нарушением формы и размеров зубных рядов без вовлечения костных структур. В результате в одних случаях исправление нарушенной окклюзии будет предполагать лечебные мероприятия, направленные на восстановление формы и размеров зубных рядов, челюстей и их положения друг относительно друга, а в других - только исправление формы и размеров зубных рядов.

В нормальной анатомии полная топографическая характеристика любого органа или системы описывается в трех взаимно перпендикулярных плоско-

стях: фронтальной (вертикальной), горизонтальной (трансверсальной) и сагиттальной (продольной). Окклюзия также оценивается в трех плоскостях. Известные классификации аномалий окклюзии базируются на оценке соотношения зубных рядов в боковых и во фронтальном участках по плоскостям. В боковых участках зубных рядов в сагиттальной плоскости различают нейтральную, дистальную и мезиальную окклюзию .

Прототипом многих классификаций, характеризующих зубные ряды в сагиттальной плоскости, является классификация Энгля (1898) с выделением трех классов аномалий. Свою диагностику Э.Г. Энгль обосновал на морфологическом признаке о статичности положения первых постоянных моляров на верхней челюсти после прорезывания. Их соотношение с первыми постоянными молярами нижней челюсти он определил термином «ключ окклюзии». Позднее было установлено, что первые постоянные моляры верхней челюсти не имеют стабильного положения по отношению к скуловому гребню. Нарушение положения первых постоянных моляров верхней челюсти вызывается многими факторами. Наиболее частыми причинами их смещения являются преждевременное удаление первых и, особенно, вторых молочных моляров, декомпенсированный апроксимальный кариес, адентия зубов и др. На фоне этих состояний наблюдается, как правило, мезиальное смещение первых постоянных моляров верхней челюсти, которое может быть симметричным или асимметричным.

Диагностика аномалий окклюзии по Энглю многие годы была и остается востребованной для клинической практики. Однако накопление клинических и морфологических данных в клинике ортодонтии потребовало новых осмыслений в интерпретации классификации Энгля, ее уточнения и дополнения новыми взглядами на оценку окклюзии.

Наибольшую трудность в диагностике сагиттальных аномалий вызывает асимметричное смещение боковых зубов. К сожалению, в настоящее время ни одна из применяющихся классификаций для диагностики сагиттальных аномалий окклюзии не учитывает таких ситуаций. Кроме того, частой ошибкой является гипердиагностика дистальной или мезиальной окклюзии, в то время как реально клинические ситуации соответствуют нейтральному соотношению зубных рядов . Асимметричное расположение боковых сегментов, например, справа нейтральное, а слева - дистальное, не имеет терминологической формулировки.

Рис. 1. Асимметричная сагиттальная окклюзия I типа.

На кафедре стоматологии детского возраста и ор-тодонтии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования дополнена диагностика сагиттальных аномалий окклюзии в боковых участках следующими уточнениями:

Асимметричная сагиттальная окклюзия I типа (классы 1, 2 Anglе);

Асимметричная сагиттальная окклюзия II типа (классы 1, 3 Anglе);

Асимметричная сагиттальная окклюзия III типа (классы 2, 3 Anglе).

К I типу асимметричной сагиттальной окклюзии относится правильное (нейтральное - класс 1) соотношение боковых зубов с одной из сторон и дистальное (класс 2) соотношение - с другой (рис. 1).

Рис. 2. Асимметричная сагиттальная окклюзия II типа.

Ко II типу асимметричной сагиттальной окклюзии относится правильное (нейтральное - класс 1) соотношение боковых зубов с одной из сторон и мезиаль-ное (класс 3) соотношение - с другой (рис. 2).

Рис. 3. Асимметричная сагиттальная окклюзия III типа.

К III типу асимметричной сагиттальной окклюзии относится дистальное (класс 2) соотношение боковых зубов с одной из сторон и мезиальное (класс 3) соотношение - с другой (рис. 3).

Важно отметить, что тип сагиттальной асимметричной окклюзии не является основанием для установления тяжести аномалии. Согласно алгоритму постановки диагноза , после определения типа окклюзии в боковых участках, она оценивается в переднем участке зубных рядов, и последовательно устанавливаются нозологические формы аномалии челюстных костей, зубных рядов и зубов.

Целесообразность диагностики асимметричной сагиттальной окклюзии по предложенным типам заключается в том, что клиницисту следует далее выявить морфологические изменения в зубочелюстной системе, приведшие к асимметрии окклюзии, и на основании этого спланировать лечение.

Таким образом, в работе предложена характеристика асимметричной сагиттальной окклюзии в боковых сегментах зубных рядов по трем типам и дополнена классификация аномалий окклюзии, позволяющая оптимизировать постановку диагноза в ортодонтии.

ЛИТЕРАТУРА REFERENCES

1. Катц М.И., Синкфорд Ж.С., Сандерс Ш.Ф. Вековая дилемма: что является нормальной окклюзией и как классифицировать ее нарушения // Квинтэссенция. -1991. - Т. 1, № 1. - С. 27-36.

Katz MI, Sinkford GC, Sanders SF (1991). The age-old dilemma: what is a normal occlusion and how to categorize its disorders . Kvintjessencija, 1 (1), 27-36.

2. Персин Л.С., Шаров М.Н. Стоматология. Нейростоматология. Дисфункция зубочелюстной системы: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 179-185.

Persin LS, Sharov MN (2013). Stomatology. Neurostomatology. Dysfunction of the dental system: tutorial , 179-185.

3. Персин Л.С. Современные методы диагностики зубочелюстнолицевых аномалий. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 63.

Persin LS (2007). Modern methods of diagnostics of dentomaxillofacial anomalies , 63.

4. Саблина Г.И., Ковтонюк П.А., Стародубцева А.Е., Соболева Н.Н., Татаринова Е.Н. Алгоритм диагностики и лечения зубочелюстнолицевых аномалий // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2009. - № 7. - С. 241-243.

Sablina GI, Kovtonyuk PA, Starodubtseva AE, Sobole-va NN, Tatarinova EN (2009) Algorithm of the diagnostics and treatment of dentomaxillofacial anomalies . Sibirskij medicinskij zhurnal (Irkutsk), 7, 241-243.

5. Хорошилкина Ф.Я. Современный анализ классификаций зубочелюстно-лицевых анома-

лий, планирования комплексного лечения и прогнозирования его результатов // Стоматология для всех. - 2004. - № 4. - С. 48-53.

Khoroshilkina FY (2004). Modern analysis of the classifications of dentomaxillofacial anomalies, planning of complex treatment and prediction of its results . Stomatologija dlja vseh, 4, 48-53.

6. Angle E (1907). Treatment of malocclusion of the teeth, 121.

7. Tang ELK, Wei SHY (1993). Recording and measuring malocclusion: a review of the literature. Am. J. Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 103, 344-351.

Ковтонюк Пётр Алексеевич - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России (669079, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; e-mail: [email protected])

Kovtonyuk Pyots Alekseevich - Candidate of Medical Sciences, Docent, assistant professor of the Department of Children"s Dentistry and Orthodontia of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (669079, Irkutsk, Yubileyniy, 100; e-mail: [email protected])

Саблина Галина Иннокентьевна - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России (e-mail: [email protected])

Sablina Galina Innokentyevna - Candidate of Medical Sciences, Docent, assistant professor of the Department of Children"s Dentistry and Orthodontia of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (e-mail: [email protected])

Соболева Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России (e-mail: [email protected])

Soboleva Natalya Nikolaevna - Candidate of Medical Sciences, Docent, head of the Department of Children"s Dentistry and Orthodontia of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (e-mail: [email protected])