Осложнения после имплантации верхних зубов. Какие бывают осложнения после имплантации зубов

В наше время имплантация зубов все чаще используется вместо традиционного протезирования, которое требует обтачивания совершенно здоровых зубов или использования «вставных челюстей». Да, стоматология шагнула вперед. Но действительно ли выигрывает имплантация по сравнению с протезированием? Безопасен и безвреден ли новый метод? Какие возникают осложнения после имплантации зубов?

Проблемы после имплантации

Разумеется, по сравнению с обычным протезированием, имплантация выигрывает. Во-первых, внешний вид «новых» зубов максимально приближен к естественному. Порой, даже невозможно отличить имплантированные зубы от настоящих. Во-вторых, при имплантации не страдают здоровые зубы. Но есть и минусы данной процедуры, к сожалению.

Осложнения могут возникнуть как по вине врача, так и по вине пациента.

После установки имплантов возможны следующие неприятные последствия:

обильное кровотечение из десны;
болевые ощущения;
отек и ;
расхождение швов;
отторжение импланта;
при установке импланта верхней челюсти может произойти перфорация гайморовой пазухи и носа;
после установки зубных имплантов нижней челюсти может быть повреждение стенки нижнечелюстного канала и нервов.

Эти явления встречаются редко, но все же имеют место иногда. Виноват в этом может быть как врач, так и сам пациент. Каковы причины неприятных последствий имплантации зубов? Это, как правило:

некачественное обследование пациента до операции;
особенности организма человека, хронические заболевания;
некомпетентность стоматолога;
невыполнение предписаний зубного врача пациентом после операции.

Осложнения после имплантации зубов бывают ранние (первые дни, недели и месяцы после операции) и поздние (год-два после имплантации).

Ранние осложнения

Некоторые неприятные осложнения возникают уже в кресле, во время процедуры имплантации зубов. Стоматологическое протезирование успешно борется с ними, но все же иногда они встречаются. Некоторые осложнения при имплантации зубов:

Боль . Вообще болевой синдром считается нормальной реакцией после окончания времени анестезии. Поэтому два-три дня после имплантации зуба человек может испытывать боль различной степени. В этом случае надо принимать назначенные врачом обезболивающие препараты.

Важно! Если боль долго не проходит, то это может свидетельствовать о начавшемся воспалении или повреждении нерва .

Повышенная температура — одно из возможных осложнений.

. Он может появиться не сразу, а спустя несколько часов после имплантации зубов и является нормальной реакцией на травмирование тканей. Через 5-7 дней отек должен пройти самостоятельно. Можно прикладывать лед к десне. Обратите внимание! Если через неделю отек не проходит, то вероятно началось воспаление тканей.
Кровотечение . Небольшое количество крови может выделяться в течение нескольких дней после вживления имплантатов. Но иногда прямо в кресле во время операции может начаться сильное кровотечение. Обычно в этом винят врача, но часто виноват бывает сам пациент. Если он не предупредил стоматолога, что имеет пониженную свертываемость крови или принимает разжижающие кровь препараты, то врач не виноват.

Часто причиной кровотечения является гипертония, а также сильный страх перед процедурой. Пациент нервничает, давление поднимается, в результате — начинается кровотечение. Здесь надо применять психологические приемы релаксации и пить успокоительные препараты перед операцией.

Важно! Если после 10 дней кровотечение не прекращается, надо срочно обратиться к специалисту.

Повышенная температура . В течение 7 дней после процедуры субфебрильная температура является нормой. Но если она поднимается выше 38 градусов и держится дольше недели после процедуры, если образовалась краснота, и опухла десна, то надо срочно показаться врачу. Возможно, началось воспаление.
Расхождение швов . Это может произойти по вине врача, при неправильном наложении швов. А также при механическом повреждении и воспалительном процессе. Также это бывает при несоблюдении гигиены и невыполнении рекомендаций врача. В этом случае надо обратиться к стоматологу.
Онемение . В течение 5 часов это является нормальной реакцией на анестезию. Но если спустя пять и более часов онемение сохраняется, это может свидетельствовать о повреждении нервов.
Воспаление . Иногда может развиваться воспаление мягких тканей вокруг вставляемого импланта.

Встречаются также , которые могут проявиться спустя годы после имплантации.

Поздние осложнения

Так выглядит периимплантит.

К поздним неприятным последствиям относятся:

Переимплантит . Так называется воспаление костной ткани вокруг имплантата. Возникает при несоблюдении гигиены и при нарушении техники установки. В первом случае- виноват пациент, во втором- врач. Такие случаи бывают крайне редко. Сопровождаются они неприятным запахом изо рта, отеками, нагноением и сильной болью. Если срочно не принять меры, возможно другое осложнение.
. Костная ткань отторгает имплантат и выдавливает его. Это не представляет большой опасности, просто выглядит не эстетично. Лучше всего в этом случае. Новый зуб на это место можно устанавливать уже через месяц.

Чтобы после установки импланта не было нежелательных последствий надо тщательно выбирать клинику и врача. А также тщательно соблюдать установленные правила:

Необходимо правильно и своевременно пить назначенные врачом лекарства, будь то: обезболивающие, антибиотики, антигистаминные препараты.
Полоскать рот специальными антисептическими растворами после операции.
Оценивать состояние имплантатов и ухаживать за ними.
Не курить неделю или две после операции.
Не жевать на стороне вставленных зубов.

Это важно! Надо соблюдать специальную диету во избежание неприятных последствий операции. Можно есть: мягкие овощи в отварном виде, негорячие супы и рыбу без костей. Нельзя кушать: горячую, твердую, мучную, острую и клейкую пищу. Это может привести к воспалению тканей.

Также надо следить за гигиеной. Чистить зубы и межзубные промежутки следует два раза в день. Место установления имплантата надо очищать мягкой щеткой.

Видео-отзыв о восстановлении всех зубов за 3 дня с помощью одноэтапной имплантации

По какой причине могут возникнуть

Установка имплантов может быть осложнена рядом последствий. Осложнения могут возникнуть вследствие:

Врачебных ошибок : некомпетентности врача, неправильного подбора длины импланта, перегрева тканей при формировании отверстия для импланта, инфицирования, ошибок позиционирования конструкции, особенностей физиологии пациента, индивидуальной непереносимости материалов импланта.
Использования некачественных имплантов , устаревшего оборудования. Возможным недостатком импланта может быть плохое соединение с абатментом .
Вины пациента . Чаще всего несоблюдение достаточной гигиены. Место соприкосновения коронки с десной особенно подвержено скоплению зубного камня , который вызывает воспаление . Спровоцировать осложнения может невыполнение рекомендаций по приему препаратов и образу жизни.

Осложнения могут возникнуть вследствие врачебных ошибок и по вине пациента

Негативные последствия при имплантации зубов могут возникать в:

краткосрочном периоде — до протезирования ;
среднесрочном — в течение двух лет после вживления;
долгосрочном — по истечении двух лет с момента вживления импланта.

Какие могут быть осложнения во время имплантации зубов

Вживление имплантов может сопровождаться осложнениями, возникающими в процессе операции. Выделяют:

Нагревание импланта при препарировании его головки. Для устранения проблемы врач должен орошать зону препарирования и бор.
Некорректная установка импланта . Частой ошибкой является закручивание винтов при установке импланта в момент затвердевания цемента . Это чревато растрескиванием цемента при закручивании.
Некорректная установка головки импланта . При неплотном соединении головки импланта с внутрикостным элементом возникает скопление микробов, тканевой жидкости и перегруженность других опор конструкции, что грозит периимплантитом .

На верхней челюсти

Повторную имплантацию проводят после полного излечения переимплантита. В большинстве случаев сначала требуется остеопластика , которую осуществляют в течение полугода после лечения.

Воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. Возникает при установке импланта возле верхнечелюстной пазухи.

Подвижность протеза свидетельствует о периимплантите и необходимости срочного удаления импланта. После назначаются противовоспалительные препараты.

Если подвижность импланта не диагностируется, то его удаление не требуется. Показано противовоспалительное лечение.

Механические повреждения

Возникают при воздействии на протез больших нагрузок . Появляются при наличии неправильного прикуса , бруксизма . Могут стать причиной перелома протеза, самого имплантата или его элементов.

Если произошел перелом ортопедических частей имплантата, осуществляется их замена. В случае, когда сломан сам стержень, необходимо извлечь оставшуюся в кости челюсти часть.

Переломы зубных протезов происходят вследствие износа их частей. Если протез сломался, то производится его ремонт, а в случае, когда конструкция не подлежит ремонту, изготавливается новый.

Возникает вследствие отторжения конструкции костной тканью. Требует удаления импланта.

Болезнь имеет следующие стадии развития :

Первая стадия характеризуется воспалением тканей, окружающих имплант. Заметно увеличение кармана, истончение кости в области протеза.
На второй стадии изменяется высота кости, заметно отслоение десны .
Уменьшается высота кости, карман увеличивается до обнажения абатмента, наблюдается подвижность.
Последняя стадия характеризуется разрушением альвеолярного отростка и отторжением импланта.

Оголение десны и обнажение абатмента

Признаками отторжения импланта являются:

отечность десны на участке имплантации и соседних;
болезненность;
выделение гноя;
кровотечение;
увеличение десневого кармана;
повышенная температура тела.

Побочные эффекты в пределах нормы

Временными безобидными осложнениями, не вызывающими опасений считается:

наличие субфебрильной температуры тела (до 37,5 градусов);
тяжесть в гайморовой пазухе ;
небольшие гематомы;
болевые ощущения.

Все перечисленные симптомы даже при благоприятном исходе операции могут наблюдаться в течение недельного срока.

Профилактика осложнений

Снизить риск развития осложнений можно, если выполнять следующие

Современная медицина сделала огромный шаг вперед. В настоящее время каждый из нас знает, что у него есть возможность восстановить зубы при помощи специальных имплантатов. Срок службы таких протезов достаточно долгий. Они не доставляют дискомфорта при носке. Однако, как и любое вмешательство в организм человека, данная процедура имеет противопоказания и может осложняться различными недугами. Иногда зуб просто не приживается, а иногда процедура влечет за собой более тяжкие последствия. Рассмотрим то, чем чревато неудачное протезирование, и как предотвратить проблемы.

Природой не предусмотрено того, чтобы в случае потери коренных зубов они снова вырастали. Поэтому людям необходимо прибегать к процедуре искусственного замещения зубов. Вряд ли кто-то предпочтет ходить без зубов, ведь это не позволяет пережевывать пищу, влечет проблемы с пищеварением. В поисках решения вопроса врачи стали задумываться над тем, как произвести процедуру имплантации так, чтобы она не несла осложнений для организма. Были использованы различные методики установки и материалы изготовления. В настоящее время все осложнения после имплантации зубов на нижней или верхней челюсти появляются во время приживания протеза. На сегодняшний день протезирование с введением имплантатов доминирует над простым протезированием. Это обусловлено тем, что такая методика не требует обтачки здоровых зубов или установки протезов, которые необходимо снимать. Но стоит ли быть уверенным, что в условиях современной стоматологии можно избежать осложнений? К сожалению, нет. Осложнения имеют место и периодически случаются во врачебной практике. Стоит разобраться, почему это происходит и в чем проявляется?

Почему возникают осложнения после имплантации зубов

Как и большинство других стоматологических операций, имплантация влечет за собой хирургическую процедуру, что может стать большим всплеском для вашего организма и может откликнуться необычной реакцией. Например, люди, которые страдают от повышенного давления, болезней сердца и сосудов, могут ощущать подавленное состояние и ухудшение здоровья в целом. Это говорит о том, что любое заболевание, которое является скрытым, любая патология и вялотекущий процесс могут дать о себе знать с новой силой. Это обуславливается тем, что иммунитет угнетается. Перед установкой имплантатов не стоит забывать об этом. Кроме того, у некоторых людей бывает простая аллергия на медикаменты, которые используются для наркоза, и на вещества, из которых производится сам имплантат (органические, металлические, силиконовые и т.д.). Многие стоматологи перед процедурой введения имплантата не делают рентгеновский снимок и компьютерную томографию полости рта. Это верный знак того, что работа будет выполнена некачественно, а о квалификации стоматолога стоит задуматься.

Если не будет произведена рентгенография, то вероятность того, что при проведении процедур будет задет нерв, увеличивается. Это не будет заметно сразу, а проявится спустя некоторое время. Вы будете ощущать резкие боли и сильные спазмы, в определенное время у вас могут онеметь мягкие ткани полости рта, появятся отечность, воспаление и другие неприятные симптомы.

ВАЖНО! Бывают случаи, когда в область имплантации попадает инфекция по причине невнимательности стоматолога либо из-за ненадлежащего ухода за имплантатом. Это влечет за собой появление воспаления, спутниками которого являются покраснения, отеки, болевые ощущения и выделения крови. Такие неприятности ликвидируются при помощи медикаментов, но в запущенных случаях возможно устранение имплантата и замена его на новый спустя некоторое время, когда воспаление сойдет на нет.

Иногда происходит расшатывание имплантата. Появляется это из-за того, что препарат вживлен в тонкую кость. Это чревато образованием компрессии в кости из-за того, что имплантат введен под неправильным наклоном. Это вызовет у пациента неприятные ощущения и повлечет за собой ликвидацию протеза. В некоторых случаях низкоквалифицированные врачи производят введение имплантата в верхнюю челюсть. При этом они не наращивают нужное количество костной ткани. Такое халатное обращение чревато вхождением элементов конструкции в гайморову пазуху. Это влечет за собой попадание в организм инфекции, которая провоцирует такое заболевание как гайморит. Если происходит установка базальных аппаратов, то осложнения выпадают на долю челюстной кости, и лечение производится только после удаления протеза.

Стандартные последствия имплантации зубов

Каждое осложнение, которое возникает после введения имплантата, имеет симптомы, которые являются типичными. Поговорим о каждом из них подробнее.

. Небольшое ощущение боли после внедрения имплантата считается нормой. Такая боль возникает сразу после того, как заканчивается действие местного наркоза. Такие ощущения будут сопровождать пациента до четырех дней. Если боли длятся дольше, то это уже патология. Особенно опасны те моменты, когда устранить боль без применения обезболивающих таблеток невозможно. В таких случаях важно незамедлительно обратиться за стоматологической помощью, так как есть вероятность того, что в полости рта возникли воспаление, аллергическая реакция, либо был задет нерв.

Отеки. Если вы замечаете то, что после процедуры ваша десна немного припухла, в этом нет ничего страшного, так как это защитный отклик организма на ощущение инородного тела. Отек появляется почти сразу, а пропадает спустя неделю. Уменьшение происходит постепенно.

ВАЖНО! Если вы обращаете внимание на то, что отечность сохранилась на более долгий срок, а некоторые ее области посинели, или на них образовались гематомы – это верный спутник воспаления, следует обратиться к врачу.

Выделение крови. Небольшие кровотечения могут происходить в течение двух дней после введения имплантата. Если вы будете употреблять аспирин или подобные препараты, которые оказывают непосредственное влияние на свёртываемость крови, то симптом может длиться около недели. Если выделение крови не прекращается спустя этот срок, является обильным, или вы заметите образование гематом, то речь идет о поврежденных сосудах, и стоит немедленно обратиться к врачу.
. Если в первые четыре дня после операции температура вашего тела слегка повышена, то это является нормой. Если температура повышается или держится больше нормированного срока, то скорее всего, произошло гнойное воспаление. Стоит обратиться к врачу.
Снижение чувствительности . После введения имплантата может ощущаться несильное онемение тканей, это обусловлено действием наркоза. Такое ощущение должно пройти спустя пять часов. Если онемение не проходит, то скорее всего, был поврежден лицевой нерв.

Такой побочный эффект появляется крайне редко, однако не стоит забывать о нем. После наложения швов происходит их расхождение? Вы можете заметить это, стоя возле зеркала. Немедленно обратитесь к врачу.

Периодические осложнения

Такие осложнения возникают на определенных этапах во время приживления имплантата.

ВАЖНО! Сильные осложнения появляются тогда, когда имплантат прирастает к кости на нижней челюсти.

– воспаление, которое возникло возле титанового имплантата. Появляется такой недуг очень нечасто, его причина – попадание инфекции в полость рта. Зачастую это происходит в таких ситуациях:

произошло травмирование пазухи носа;
рана была закрыта с нарушением технологий;
если были воспалены соседние зубы;
неправильно подобраны зубные коронки;
не соблюдается гигиена полости рта.

Переимплантит сопровождается такими симптомами: кровотечение, болевые ощущения, отечность и онемение.

ВАЖНО! Если у вас был диагностирован переимплантит, то вам крайне необходимо пройти немедленное лечение, иначе заболевание перейдет в хроническую форму, это чревато постепенным разъеданием кости и расшатыванием протеза.

Отторжение протеза . Если врач имеет хороший опыт работы, то такое осложнение вряд ли случится. Однако не каждый может похвастаться безукоризненной работой. Причины для отторжения имплантата могут быть следующими:

наличие переимплантита и других воспалений;
травмирование полости рта во время стоматологической процедуры;
курение сразу после установки имплантата;
аллергическая реакция.

Уход

Важно соблюдать правильный уход за имплантатами для того, чтобы избежать появления различных осложнений. Для этого важно соблюдать ряд правил и рекомендаций по правильному уходу за полостью рта, и имплантатами в том числе:

Чистка зубной щеткой. Два раза в день важно прочищать ту часть конструкции, которая выступает. Делайте массаж десны. Выбирайте щетку с мягкой щетиной. Паста не должна содержать абразивных веществ.
Важно пользоваться ирригаторами или специальными полосканиями. Полоскать полость рта нужно не просто водой, а добавив в нее антисептические вещества.
Обязательно посещайте кабинет стоматолога не реже одного раза в полгода, так как важно обнаруживать все воспаления и недуги на начальной стадии.

Большая часть неприятных последствий после введения имплантата возникает по вине пациента. Обычно стоматолог дает множество рекомендаций и указаний по уходу за имплантатом. Если не подойти к делу добросовестно, то в полости рта могут возникнуть воспаления и другие недуги, которые сопровождаются болью и приводят к удалению протеза. Поэтому важно строго соблюдать все правила, которые скажет вам ваш лечащий врач. Главный лозунг любого стоматолога – не навреди! Вам придется избавиться от многих нехороших привычек. Особенно это касается курения табака. Вам придется отказаться от сигарет на три месяца минимум. Очень сладкая и острая пища может стать провокатором образования отечности, поэтому стоит воздержаться от подобных продуктов. Также категорически запрещено употребление грубой и жесткой пищи, особенно в первые два месяца после установки имплантата. Перед началом операции по внедрению имплантата важно хорошо подобрать стоматологическую клинику. Обратите внимание на отзывы клиентов, поинтересуйтесь квалификацией врача. Обратите внимание на действия врача. Хороший специалист обязательно проводит тщательную диагностику, выявляет все проблемы, устраняет их. Затем он проводит рентгенографию, которая определит плотность кости. Исходя из этого, составляется клиническая картина, которая выявляет все проблемы и указывает противопоказания. Осложнения бывают разнообразными. Иногда в этом виноват врач, иногда — пациент. Но в любой ситуации важно соблюдать все советы стоматолога и производить тщательный уход за протезом. Относитесь внимательно к своему организму и будьте здоровы!

Классификация осложнений

Тщательный сбор анамнеза

Оценка области вмешательства

Операционные осложнения

Хирургическая травма

Окклюзионная перегрузка

Периимплантит

Выводы

Высокие показатели успешности стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов аргументируют возрастающую распространённость данного метода лечения, как одного из наиболее предсказуемых для восстановления дефектов зубного ряда. Независимо от типа поверхности, среднестатистическая выживаемость имплантатов составляет около 90%, хотя данный показатель во многом также зависит и от мастерства самого врача-имплантолога. Кроме того, не следует плутать критерии выживаемости и успешности дентальных имплантатов, ведь последний показатель, как правило, определяется состоянием имплантата не отягощенным какими-либо осложнениями. Согласно результатам ретроспективного анализа литературы только у 61% пациентов с частичными съемными протезами, опирающимися лишь на дентальные имплантаты, через 5 лет после их функционирования не было замечено каких-либо сопутствующих осложнений. Аналогичную картину можно было наблюдать уже у половины исследованных пациентов, запротезированных аналогичным образом, но с дополнительной поддержкой конструкции на естественных зубах. Правда, анализ результатов в последнем случае проводился в 10-летней ретроспективе.

Классификация осложнений

Детализированная дискуссия относительно прецизионной категоризации осложнений, связанных с дентальной имплантацией, выходит за рамки данной статьи, тем не менее, авторы предлагают более удобную и адаптированную классификацию подобных процессов на минимальные, большие обратимые и большие необратимые патологические изменения. Минимальные осложнения состоят из потери коронки, поломки винта абатмента или скола покрытия супраконструкции. Большие обратимые осложнения включают в себя перелом имплантата, дезинтеграцию конструкции или разрушение опорного зуба, в то время как необратимые – аспирацию имплантата, сильное повреждение нижнего альвеолярного нерва, или же перелом одной из челюстей. Более детализированная классификация дополнительно категорирует осложнения на хирургические (операционные), биологические, связанные с реконструктивными процедурами и связанные с неадекватностью позиционирования и нагрузкой конструкций, механические или протетические, эстетические и фонетические. Последняя классификация помогает оптимально и быстро сформировать адекватный алгоритм соответствующего лечения.

Предоперационная профилактика

Лучшее лечение – это профилактика, поэтому учет и минимизация возможных рисков ятрогенного вмешательства помогает избежать большинства последующих осложнений. С целью подобного превентивного подхода важно вовремя собрать анамнез, проанализировать существующие условия для лечения, а также учесть влияние других, но не менее важных факторов.

Тщательный сбор анамнеза

Общая тенденция к старению населения все более часто провоцирует ситуации, при которых пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью, страдают, как минимум, еще и от одного соматического заболевания, и принимают соответствующие фармацевтические препараты, которые специфически могут влиять на риск возникновения будущих осложнений. Такими пациентами являются больные, принимающие антикоагулянты (например, аспирин, варфарин, клопидогрел), иммунодепрессанты или препараты на основе кортизона, а также бисфосфонаты. Перед имплантацией они нуждаются в обязательной медицинской консультации и проведении анализов для определения международного коэффициента нормализации (показатель, с помощью которого определяют скорость свёртываемости крови в период, когда пациент принимает разжижители крови), времени кровотечения и уровня сывороточного С-концевого пептида. Как правило, пациенты, имеющие проблемы со свертыванием крови, прекращают прием препаратов на протяжении определенного времени перед операцией, чтобы минимизировать риск возникновения кровотечения непосредственно во время операции, а также в послеоперационный период. Аналогичный подход отказа от препаратов на несколько дней рекомендуют и пациентам, принимающим бисфосфонаты. Для диабетических пациентов адекватными для имплантации являются условия, когда уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) в крови не превышает 7%. При этом, когда данный показатель превышает 8%, больному следует повторно обратиться к своему лечащему врачу. При этом в ходе коррекции диабетической симптоматики главное не переборщить, но, если у пациента уже наблюдаются симптомы гипогликемии, характеризирующиеся дезориентацией, слабостью или неадекватным поведением, следует немедленно обеспечить его порцией глюкозы и тут же отправить к лечащему врачу. У пациентов с гипертензией показатели давления следует максимально приблизить к нормальному диапазону (120/80 мм рт.ст. или ниже), но если добиться этого не удалось, вмешательство лучше отложить до момента, когда данные показатели можно будет отрегулировать более эффективно.

Оценка области вмешательства

Кроме обязательного сбора анамнеза, врач должен провести тщательную оценку области будущего ятрогенного вмешательства как с хирургической точки зрения, так и в качестве будущего протезного ложа. Для подобного подхода не обойтись без КТ или КЛКТ, поскольку лишь трехмерные изображения помогают определить не только особенности морфологии костной ткани и показатели ее плотности, но и смежность к соседним анатомически важным структурам челюстно-лицевого аппарата: нижнеальвеолярному и ментальному нервам, резцовому каналу, подглазничному и большим небным нервным окончаниям. Кроме того, 3D визуализация помогает адекватно оценить топографию гайморовых пазух и присутствующих в их составе костных перегородок, которые могут усложнить операцию проведения синус-лифта. Сегодняшние компьютерные системы планирования хирургических вмешательств предоставляют возможности для полной графической имитации установки дентальных имплантатов, и врач, таким образом, может спрогнозировать все будущие осложнения, которые могут возникнуть во время операции или в постоперационный период. Аксиальные КТ-срезы помогают верифицировать все особенности анатомии альвеолярных отростков, помогая врачу подобрать имплантаты необходимых формы, длины и диаметра. В случаях костных дефектов врач имеет возможность спланировать поочередность аугментационных процедур и только после этого приступить к установке титановых инфраконструкций.

Операционные осложнения

К операционным осложнениям относятся кровотечение или гематома, нарушение нейросенсорной чувствительности и установка имплантата в неадекватной позиции. В случаях с кровотечением на область повреждения под давлением следует наложить стерильную марлю в течение 1-5 минут, если это не помогло, тампон следует смочить гемостатическим раствором (Hemodent, Premier Dental, Astringe-dent, Ultradent), или раствором лидокаина с адреналином в концентрации 1:50000; после чего смоченный тампон удалить, а место кровотечения зажать чистой стерильной марлей на время от 1 до 3 минут. Для купирования данных осложнений также можно использовать лазер или электрокоагулятор, сосудистые клампы или прошить поврежденную артерию. В случаях с нейросенсорными нарушениями, которые не проходят через 12-24 часа после вмешательства, нужно сразу же удалить имплантат желательно в первые сутки после его установки. Вариантом лечения также является прием препаратов на основе кортизона, которые в некоторой мере помогают стабилизировать нейрохирургическую проблематику. Касательно нарушения позиции имплантата: если такая была обнаружена непосредственно в ходе манипуляции, имплантат можно выкрутить и повторно установить в правильном направлении. Для профилактики подобных осложнений также можно использовать направляющие шаблоны. Использование специальных свёрл Lederman в ходе изменения позиции имплантата помогает избежать эффектов углубления области остеотомии или чрезмерного удаления костного объема и провести повторную установку имплантата наименее травматичным путем. Если же по причине анатомии костного гребня имплантат не удается установить в нужном направлении, тогда не избежать процедуры аугментации, которая поможет сформировать наиболее подходящие условия для повторной манипуляции в дальнейшем. В ходе операции может также случиться, что врач непреднамеренно установил имплантат так, что он находится в прямом контакте с соседним зубом. Тогда пациенту следует объяснить все риски возможных будущих осложнений, и совместно принять решение: оставлять ли такой зуб с дальнейшим его эндодонтическим лечением, или все же экстракция – единственный правильный выход. Выбор каждой из опций зависит как от индивидуальных особенностей клинической ситуации, так и от целесообразности каждого из предложенных вариантов лечения.

Ранняя дезинтеграция имплантата

Дезинтеграция имплантата, перимукозит и периимплантит относятся к биологическому типу осложнений, причем дезинтеграция инфраконструкции может иметь наиболее ранний характер проявления: или в первый год после ортопедической нагрузки, или вообще еще до установки окончательного протеза.

Хирургическая травма

Наиболее распространенной причиной ранней дезинтеграции имплантата является фактор хирургической травмы, которая более часто возникает в первом типе кости (более плотной) из-за перегрева или чрезмерной компрессии в ходе манипуляции. Для профилактики подобных ошибок нужно использовать только достаточно острые хирургические инструменты, не забывая об обильном орошении участка вмешательства. Использование остеотома на участках плотной кости должно быть максимально ограниченным, в то же время не следует забывать о функции метчика, который поможет избежать слишком высокого давления на кость. Плотная кость также является менее васкуляризированной, поэтому для ее заживления может понадобиться более длительный период времени независимо от типа выполняющей операции (лоскутной или безлоскутной). Кроме того уменьшение количества прикручиваний/откручиваний абатмента также позитивно влияет на будущий показатель выживаемости инфраконструкции, поэтому в отдельных ситуациях крайне рекомендованным является применение протокола One Abutment - One Time (Zimmer Dental) (один абатмент – один раз), который помогает не только сохранить параметры биологической ширины, но и свести к минимуму физиологическую потерю костной ткани.

Окклюзионная перегрузка

Еще одной причиной ранней дезинтеграции является окклюзионная перегрузка. Как правило, окклюзию проверяют на провизорных конструкциях с помощью воска и прикусной пленки. Следует помнить, что долгих консольных частей протеза в принципе следует избегать, особенно в области жевательных зубов. Согласно данным литературы, соотношение длины коронки к длине имплантата более или в районе 1,5 провоцирует возникновение механических осложнений по типу потери винта или самой реставрации. В то же время, повышение данного коэффициента до 2,0 может спровоцировать уже перелом абатмента, поэтому параметры длины составных элементов следует сохранять в определенном механическом балансе. Причиной окклюзионной перегрузки также могут быть бруксизм и бруксомания, оттого проблему парафункций следует решать с помощью ночной каппы еще до начала имплантологического лечения.

Поздняя дезинтеграция имплантата

Подобные осложнения возникают уже после зарегистрированной интеграции интраоссального элемента и фиксации на нем протетической конструкции, и чаще всего они связаны с той же окклюзионной перенагрузкой и периимплантитными явлениями.

Окклюзионная перегрузка

Как и в случае с ранней дезинтеграцией, причины протетической перегрузки довольно сложно верифицировать, поскольку параметры таковой зависят от ее непосредственной величины, направления, частоты действия и длительности. Типичные симптомы подобного осложнения включают в себя перелом керамической коронки, протеза или винта абатмента, а также признаки чрезмерной периимплантатной потери костной ткани. Проблему переломов отдельных элементов решают их заменой, но врачу всегда следует искать причину, а не только купировать ее последствия. Если все же в результате чрезмерного окклюзионного давления произошел перелом самого имплантата, его также следует удалить независимо от степени погружения винта в костную ткань, при этом данную манипуляцию следует проводить наименее травматичным путем, чтобы не спровоцировать еще большего повреждения окружающего костного объема. Хорошо, кода титановый элемент удаётся удалить с помощью специального ключа обратного действия, но в большинстве случаев без пъезонасадок и тонких алмазных боров в общем-то не обойтись.

Периимплантит

Периимплантит представляет собой воспалительное заболевание мягких тканей, окружающих имплантат с клиническими признаками кровотечения или гноеотделения при зондировании, увеличением глубины зондирования и потерей уровня костной ткани, превышающей показатели физиологического ремоделирования. Изначально основным этиологическим фактором считалась бактериальная контаминация, хотя проведенный недавний систематический обзор распространенности периимплантита помог установить, что после 10 лет функционирования, приблизительно у 10% имплантатов и 20% пациентов наблюдались симптомы данной патологии, напрямую не связанные с действием патогенной микрофлоры. Конкретных рекомендаций относительно протоколов лечения периимплантита существует много, но в одной из последних ретроспективных публикаций было указано: «...семь независимых исследований пришли к выводу, что успешные результаты лечения перимиплантита на протяжении 12 месяцев свидетельствуют об отсутствии какого-либо универсального терапевтического метода, а врач в ходе реабилитации должен выходить из индивидуальных клинических условий и особенностей патологии». Ясно лишь одно: консервативный подход не является достаточно эффективным для лечения подобного нарушения, а вариативность хирургических подходов требует более углубленного анализа для аргументированного выбора одного из них. Лечение периимплантита всегда нужно начинать с деконтаминации поверхности имплантата, но согласно данным литературы универсальности и превосходства какого-то одного метода детоксикации над существующими другими зарегистрировано не было. Деконтаминация включает в себя механическую обработку поверхности имплантата с последующим промыванием химическими растворами (например, H2O2, тетрациклин), лазерным воздействием, воздухо-абразивной обработкой или комбинацией данных подходов. Недавно опубликованная серия клинических случаев с использованием комбинации данных подходов продемонстрировала довольно успешные результаты лечения периимплантита. Исследование было проведено на 170 титановых инфраконструкциях с явлениями периимплантита у 100 пациентов. Деконтаминацию проводили посредством воздухо-абразивной обработки порошком глицина, после чего поверхность промывали физиологическим раствором. Дополнительно были использованы растворы химических веществ, по типу тетрациклина, миноциклина или хлоргексидина. Восстановление дефектов проводили с использованием ауто- и ксенотрансплантатов костной ткани, при этом также использовали дериват эмалевой матрицы или сгусток, обогащенный факторами роста. Трансплантаты покрывали резорбируемой коллагеновой мембраной (при наличии кератинизированной слизистой) или субэпителиальными трансплантатами из соединительной ткани (при дефиците кератинизированных тканей). При этом все лоскуты смещали более коронально. Таким образом, исследователям удалось добиться уникально высоких показателей лечения периимплантита по сравнению с другими исследованиями, проведенным в этой же области. Если же провести подобную процедуру деконтаминации не удается, проблемный имплантат следует удалить, а область дефекта восстановить посредством костной аугментации.

Другие распространенные осложнения

Ортопедические или механические осложнения (например, ослабление винта; перелом винта, абатмента или протеза) также являются весьма распространёнными, и, как правило, они вызваны неадекватным уровнем окклюзионной нагрузки. Особенности лечения переломов имплантатов и их установки в неадекватной позиции хорошо описаны не только в ряде публикаций, но и в немалоизвестных учебниках. Существует также аспект эстетических проблем, связанных с имплантацией, и в большей мере они связаны с не слишком адекватной позицией винтов. В подобных случаях для восстановления адекватного эстетического профиля используют угловые абатменты или адаптированные супраструктуры, которые маскируют невыгодную позицию титанового элемента. Что же касается перспективы использования специальной розовой керамики или композита в дополнение к имплантатам, то врачам следует быть острожными с данными материалами, поскольку часто результат их применения может не удовлетворять эстетические ожидания пациента.

Выводы

Для минимизации рисков возникновения каких-либо осложнений врач должен учесть существование множества факторов, влияющих на процедуру проведения вмешательства и прогноз будущих результатов. Понимание причин и механизмов возникновения осложнений поможет врачу избежать подобных нарушений, а также принять меры для активной профилактики каких-либо рисков или возможных ошибок. Учет данных анамнеза, комплексного осмотра, фонового действия лекарственных препаратов, планирования и анализа клинической ситуации – все это поможет свести к минимуму риск возникновения осложнений непосредственно как во время операции, так и в послеоперационный период.

Глава 3. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

3.1. Ошибки и осложнения при дентальной имплантации

Дентальная имплантология - это самостоятельная часть стоматологии. Экспериментальные и клинические исследования ученых и врачей позволили расширить показания к этому методу лечения. Однако постоянное совершенствование самой конструкции дентального имплантата, хирургического инструментария и ортопедического компонента протезирования не исключает развития возможных ошибок (Суров О. Н., 1993; Олесова О. Н., 2000; Робу-стова Т. Г., 2003; Параскевич В. Л., 2006; Марк Бер Патрик [и др.],

2007).

На хирургическое вмешательство и плановые операции необходимо получить письменное согласие пациента. Подписывая такой договор, врач обязан соблюдать действующее законодательство, а пациент должен знать план лечения, показания и противопоказания, возможные осложнения во время хирургического вмешательства или в входе протезирования и время, которое займет лечение. Пациент обязательно должен быть ознакомлен с альтернативными методами лечения, их положительными и отрицательными сторонами. Окончательный выбор метода лечения всегда должен быть за пациентом.

Ошибки, приводящие к осложнениям, типичны в практике врача-хирурга и ортопеда. В. Н. Копейкин, М. З. Миргазизов, А. Ю. Малый (2002) считают, что ошибки при планировании лечения могут быть связаны с выбором метода дентальной имплантации, типа и вида дентального имплантата, места имплантации, времени протезирования.

Осложнения при хирургическом этапе дентальной имплантации благодаря 3D-томографии сведены к минимуму, но она еще не для всех доступна. Возможные причины осложнений:

Несоблюдение хирургического протокола;

Игнорирование правил асептики и антисептики;

Отсутствие учета анатомических особенностей;

Неверный выбор способа или средств обезболивания;

Ошибки при проведении обезболивания;

Небрежное отношение к тканям альвеолярного отростка;

Диаметр мукотома меньше диаметра дентального имплантата;

Не проводится охлаждение сверл или не соблюдается скорость их вращения;

Не соблюдается правило выбора размеров сверл (от меньшего к большему);

Пальпаторно не контролируется возможность перфорации компактной пластинки альвеолярного отростка;

Не соблюдается расстояние между корнями зубов, дентальными имплантатами;

Не соблюдается скорость введения дентального имплантата;

Длительность операции не соответствует объему хирургического вмешательства.

Во время проведения операции могут наблюдаться отрицательные реакции на анестетик - повышение артериального давления и другие общие реакции, зависящие от соматического состояния пациента, а также кровотечение из нижнечелюстной артерии или слизистой оболочки гайморовой пазухи, перфорация компактной пластики альвеолярного отростка, аспирация дентального имплантата, заглушки или формирователя десны, абат-мента, имплантовода и даже динамометрического ключа.

В послеоперационном периоде могут быть следующие осложнения: тупая распирающая боль в области операции, отек тканей лица, воспалительная реакция окружающих тканей, расхождение швов, нарушение чувствительности, носовое кровотечение, нестабильность дентального имплантата, обнажение кости альвеолярного отростка.

Для исключения этих осложнений создан программный комплекс Implant-Assistant, предназначенный для планирования операций дентальной имплантации и челюстно-лицевой хирургии. Комплекс состоит из модулей: Implant-Assistant CT, Implant-Assistant Planner и Implant-Assistant Guide.

Implant-Assistant CT предназначен для подготовки данных, необходимых для планирования операций. Implant-Assistant Planner - это основной инструмент врача для планирования операции и анализа ее возможных результатов. Implant-Assistant Guide проектирует модель имплантологического шаблона Implant-Guide.

Исходными данными для программного комплекса Implant-Assistant является серия аксиальных срезов, полученная с помощью компьютерно-томографического исследования и представленная в виде набора файлов формата DICOM. Модуль Implant-Assistant CT извлекает и преобразует из DICOM-файла данные, необходимые для планирования операции, такие как изображение среза, положение и ориентация среза в пространстве, разрешение изображения, данные о пациенте, дату исследования и др. Извлеченные данные преобразуются во внутренний формат программы.

С помощью инструментов выделения областей и расчета трехмерных моделей пользователь создает объекты, необходимые в дальнейшем при планировании операции, такие как челюсть, зубы, мягкие ткани, протез и др. Подготовленные данные загружаются модулем Implant-Assistant Planner, который планирует операцию.

После завершения планирования операции данные загружаются модулем Implant-Assistant Guide. Этот модуль проектирует модель имплантологического шаблона Implant-Guide и позволяет экспортировать трехмерные модели в формат STL для дальнейшего прототипирования. Implant-Guide используется врачом при операции дентальной имплантации для точной постановки им-плантата в запланированное положение.

Применение Implant-Guide исключает ошибки места, направления и глубины сверления, дает возможность избежать необходимости отслоения надкостницы при установке имплантатов. Implant-Guide помогает значительно сократить время проведения операции и снизить ее травматичность. Процесс протезирования на дентальных имплантатах (изготовление искусственных коронок, мостовидных протезов) почти не отличается от традиционного. Исключение составляют полные условно-несъемные протезы и протезы с фиксацией на винтах.

При протезировании на имплантатах О. Н. Суров (1993) обращает внимание на следующие особенности:

1. Соотношение высоты протезной и опорной частей имплан-тата должно быть 1: 1. Протез должен передавать нагрузку на им-плантат строго по его вертикальной оси.

2. Опорные возможности имплантатов в большей степени зависят от твердости спонгиозной костной ткани, поэтому нагрузка должна быть точно рассчитана.

3. Протезированию подлежат оба зубных ряда одновременно, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка им-плантата.

4. При припасовке коронок, колпачков, протезов после операции имплантации необходимо осторожно манипулировать в полости рта.

5. Коронка изготавливается тщательно, особенно ее край на головке имплантата. Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.

6. Больной должен получить полную информацию о возможностях протезов, укрепленных на имплантатах, и мерах предосторожности в различные сроки пользования ими.

При протезировании желательно учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, а также использовать артикуляторы с записью индивидуального суставного пути для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей, создания протетических плоскостей и получения гингивомуску-лярного рефлекса.

До имплантации необходимо проверить контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплантатов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями вплоть до резорбции костной ткани вокруг него.

Ошибки при протезировании, приводящие к осложнениям, типичны:

Неправильное препарирование опорных частей;

Несоблюдение параллельности осей опорных элементов;

Недостаточное количество опор;

Неправильное определение высоты нижнего отдела лица;

Края коронки плохо подогнаны к шейке имплантата;

Несоблюдение соотношения высоты коронки и длины им-плантата1:1или1:1,2 (исключение - имплантаты BICON);

Коронка зуба значительно шире, чем диаметр имплантата;

Увеличенные размеры жевательной поверхности мостовид-ного протеза;

Неправильно сформировано (создано) пространство под мостовидным протезом;

Коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну;

Между осью коронки и осью имплантата угол более чем 27°;

Неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или перелому абатмента);

Плохо фиксированный абатмент на имплантате (имеется зазор между имплантатом и абатментом);

Плохо фиксированный протез на имплантате (т. е. расце-ментировка или раскручивание винта фиксации коронки);

Неправильно сформированные фисурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии);

Неправильное планирование размеров коронки и консоли, что приводит к односторонней перегрузке имплантата;

Плохая полировка гирлянды коронки, фиксированной на имплантате;

Жесткая одновременная фиксация протеза на "подвижных" зубах и имплантате;

Не учтены факторы пародонтита и возможности пациента самостоятельно прочищать межкоронковые пространства;

Не учтены десневые факторы риска.

После протезирования могут возникнуть поздние осложнения из-за нагрузки на дентальный имплантат (таблица):

Периимплантит;

Периимплантитный остит;

Перелом дентального имплантата;

Утрата имплантата.

Стабильность имплантата определяют методом постукивания обратной стороной ручки стоматологического зеркала по заглушке. Если звук звонкий, то имплантат стабилен и его можно нагружать.

После протезирования пациент 1 раз в 3 месяца проходит осмотр для проведения диагностических процедур, определения соблюдения гигиенических мероприятий и предупреждения развития возможных осложнений. Выполнение правил пользования протезом и специальная гигиена полости рта являются основными условиями успешной реабилитации пациентов с дентальными имплантатами.

Таблица

Осложнения после протезирования на имплантатах

3.2. Гигиенические мероприятия при наличии в полости рта ортопедических конструкций на дентальных имплантатах

Состояние полости рта, зубов зависит как от эндогенных, так и от экзогенных факторов. После еды на зубах или замещающих их протезах сначала образуется налет, позже эти зубные отложения становятся зубным камнем, травмирующим слизистую оболочку десны. Без соблюдения гигиенических мероприятий это приводит к появлению неприятного запаха изо рта, воспалению тканей па-родонта и слизистой оболочки полости рта, развитию кариозной болезни. Такое состояние полости рта является противопоказанием для проведения любой плановой операции в полости рта. Анализ неудач проведенных дентальных имплантаций показал, что они напрямую зависят от сосудистых и эндокринных нарушений в организме человека и от никотиновой интоксикации.

Гигиена полости рта имеет большое значение в процессе реабилитации больных после дентальной имплантации и в значительной мере определяет конечный результат лечения.

Вопросы гигиены полости рта можно подразделить на этапы:

1) до операции;

2) после операции;

3) после завершения протезирования на имплантате.

Для достижения высокого уровня гигиенического ухода необходимо сочетание индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта. Если первая всецело зависит от пациента, то вторая определяется как дефектом зубного ряда, так и вариантом дентальной имплантации (одноили двухэтапная; открытая или закрытая) и типом имплантата.

Средства, предназначенные для ухода за полостью рта, делятся на 4 группы: зубные порошки, пасты, эликсиры и ополаскиватели. Чаще всего используются зубные пасты. Они состоят из абразивного наполнителя (мела, дикальцийфосфата, пирофосфата кальция, метафосфата натрия, силиката алюминия), связующего компонента (глицерола, натриевой соли карбоксиметилцеллюло-зы, альгината натрия и др.), поверхностно-активных веществ (натриевого мыла, лаурилсульфата и др.), отдушки и антисептика-консерванта. В качестве антисептика используют пропиловый эфир парабензойной кислоты.

Пасты классифицируют на две основные группы: гигиенические и лечебно-профилактические. Если гигиенические зубные

пасты предназначены только для механической очистки зубов, то лечебно-профилактические - для предупреждения кариеса зубов и заболеваний пародонта. Пасты могут быть также комплексными. К ним относятся солевые зубные пасты.

Эликсиры и бальзамы представляют собой водно-спиртовые растворы с ароматическими маслами, ментолом, ванилином, антисептиком, красителями. В ополаскиватели не включают спирт. Зарубежные зубные эликсиры и ополаскиватели содержат препараты фтора, активные антисептики - хлоргексидин, хлорбутанол, хлороформ.

В предоперационном периоде для улучшения состояния полости рта, зубов и пародонта назначают средства гигиены, которые очищают зубы от налета (эликсир "Элам") и снимают воспаление в тканях пародонта, обладают дубящим эффектом, оказывают выраженное профилактическое действие (зубная паста "Лесной бальзам", "Доктор Фито с экстрактом женьшеня и крапивы", "Colgate Herbal" и др.).

После дентальной имплантации необходимо делать ванночки с дубящими растворами и исключить средства гигиены, содержащие ионы хлора, которые могут повлиять на металлические конструкции. К ним относятся "Чародейка", "Мери", "Lacalut Acti-ve", "Sensodine Classic", а также солевые зубные пасты ("Фи-то-Поморин"). Пища не должна содержать много твердых ингредиентов и долго пережевываться. Следует употреблять в пищу преимущественно мягкие продукты, избегая нагрузки на имп-лантаты. Во время чистки зубов желательно пользоваться мягкой щеткой и избегать чистки головки имплантата. Для самостоятельного очищения поверхности зубов, имплантатов и слизистой оболочки используются, например, мульти-зубные щетки (Bass-тех-ника). Чистка оральной поверхности имплантата осуществляется при помощи двухрядной мягкой нейлоновой щетки короткими движениями под углом, меньшим или равным 45° по отношению к имплантату, по направлению от поверхности десны. При чистке мезиодистальной поверхности шейки дентального имплантата движения ершиком должны проводиться в вестибулярно-ораль-ном направлении. Для обработки дентального имплантата могут применяться тканевые флоссы.

На третьем этапе, когда произведено возмещение дефекта зубного ряда протезами (коронками, мостовидными или пластинчатыми протезами), вопрос гигиены полости рта приобретает индивидуальный характер. Могут применяться гигиенические и лечебно-профилактические зубные пасты для профилактики воспаления слизистой (мукозита). Периодически (1 раз в год) необходимо проводить профессиональную гигиеническую обработку зубов: удаление отложений с протезов, зубов, добиваясь соблюдения чистоты полировки шеек, головок имплантатов c помощью скей-леров и пластиковых инструментов.

Уход за искусственными коронками, мостовидными протезами и съемными протезами обычный - 3 раза в день. Движения должны быть круговыми, очищающими выступающие части им-плантата. Зубная щетка должна иметь прямой пучок средней степени жесткости и хорошую головку (максимум 2 см длиной и 1 см шириной).

Гигиенические мероприятия в полости рта пациентов проводятся с использованием мягких резиновых щеток, абразивных паст, приспособлений (скребочки, депураторы, конусы). Профессиональная гигиена полости рта производится через 1 мес. после установки супраконструкции, затем через 2 мес. и включает чистку наддесневых и поддесневых частей имплантата различными очищающими инструментами. Это резиновые конусы или чашко-образные приспособления, нейлоновые щетки, пластмассовые скребки или, например, приспособления "Eva-Plastickspitze" и "Cavi Jets". При значительном загрязнении дентального им-плантата и ортопедической конструкции можно использовать и ультразвуковые аппараты "Cavitron", "Ultra Shall USG 5090". Для гигиенического ухода за съемными протезами созданы специальные чистящие средства (таблетки Corega, Protefix).

Очищающие таблетки Protefix содержат активный кислород и уничтожают многие болезнетворные микроорганизмы и неприятные запахи, удаляют налет и зубной камень, восстанавливают естественный цвет протезов. Для этого 1 таблетка Protefix растворяется в 1 / 2 стакана теплой воды, куда помещается снятый протез на 15 мин.

Гигиенические мероприятия являются определяющим фактором длительного использования супраконструкции с опорой на дентальные имплантаты.