В обычных условиях стенки в перепончато-хрящевом отделе прилежат друг к другу. Труба раскрывается при жевании, зевании и во время глотательных движений. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц - напрягающей нёбную занавеску mт. tensor veli palatini) и поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatini). Волокна этих мышц вплетаются в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы.
Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного устья, и это обеспечивает защитную функцию.
Кровоснабжение барабанной полости идет из системы наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся a. stylomastoidea - ветвь a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - ветвь a. maxillaris. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости. Венозный отток осуществляется главным образом в plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Лимфоотток из барабанной полости идет в ретрофарингеальные и глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация слизистой оболочки барабанной полости идет за счет главным образом барабанного нерва (п. tympanicus), происходящего из системы n. glossopharyngeus, анастомозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и симпатического сплетения внутренней сонной артерии.
Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком (processes mastoideus), в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через antrum и aditus ad antrum в верхнезадней части надбарабанного пространства. У новорожденных сосцевидный отросток не развит и имеется в виде небольшого возвышения около барабанного кольца сверху и сзади, содержащего только одну полость - антрум. Развитие сосцевидного отростка начинается на 2-м году жизни и завершается в основном к концу 6-го - началу 7-го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой. Верхней границей служит linea temporalis, которая является продолжением скулового отростка и примерно соответствует уровню дна средней черепной ямки. Передняя граница сосцевидного отростка - задняя стенка наружного слухового прохода, у задневерхнего края которого имеется выступ - spina suprameatum (ость Генле). Этот выступ находится чуть ниже и кпереди проекции пещеры (антрума), расположенной на глубине примерно 2-2,5 см. от поверхности кости.
Сосцевидная пещера - врожденная воздухоносная клетка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от его формы и строения. Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе.
У грудных детей она расположена выше слухового прохода и довольно поверхностно (на глубине 2-4 мм), в дальнейшем постепенно смещается кзади и книзу. Крыша пещеры (tegmen antri) - костная пластинка, отделяющая ее от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.
Строение сосцевидного отростка различается в зависимости от количества воздухоносных полостей в нем, их величины и расположения. Формирование этих полостей происходит путем замещения костно-мозговой ткани врастающим мукопериостом. По мере роста кости количество сообщающихся с пещерой воздухоносных ячеек все время увеличивается. По характеру пневматизации различают пневматический, диплоэтический и склеротический типы строения сосцевидного отростка.
При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии они становятся все более крупными, нередко при этом имеется большая верхушечная клетка.
Диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения характеризуется небольшим количеством воздухоносных клеток. Они располагаются преимущественно вокруг пещеры и представляют собой небольшие полости, ограниченные трабекулами.
Склеротический (компактный) тип строения отростка является следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих или местных воспалительных заболеваний. При этом сосцевидный отросток образован плотной костной тканью с отсутствием ячеек или их минимальным количеством.
К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus) - венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной вены. Под дном барабанной полости сигмовидный синус образует расширение - луковицу яремной вены. Синус представляет собой дубликатуру твердой мозговой оболочки и отграничен от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой, но достаточно плотной костной пластинкой (lamina vitrea). Деструктивно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке при заболеваниях среднего уха может при вести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху.
Предлежание синуса, когда он расположен близко к задней стенке слухового прохода, или латеропозиция (поверхностное расположение), представляют опасность его травмирования при операциях на ухе.
На внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца. Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы.
Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется из системы наружной сонной артерии через a. auricularis posterior, венозный отток - в одноименную вену, впадающую в v. jugularis externa. Иннервируется область сосцевидного отростка чувствительными нервами из верхнего шейного сплетения: n. auricularis magnus и n. occipitalis minor.
Мужчина, 33 года. Диагностическая задача. В прошлом пациент оперирован на правом ухе (заушная тимпанопластика, хронический средний отит). ЛОР-врач хочет холестеатому послеоперационной полости и оперировать. Имеется риск интраоперационного осложнения, в чем он?
Прилежание? Если имеется в
Прилежание? Если имеется в виду термин дегисценции (Dehiscent jugular bulb), то это выглядит несколько иначе, а именно: четкий контур перепонки вместо сигмовидной пластинки. Интересно, что имел в виду Паша, рисуя стрелу.
Отвечаю на вопрос: слева тоже дивертикул луковицы, и тоже близко прилежит.
Имелась в виду дегисценция,
Имелась в виду дегисценция, но на русском языке сразу не нашел аналогов. Ведь есть же прилежание сигмовидного синуса? Дивертикул яремной луковицы - не думаю, что это корректный термин, скорее обнажение синуса, да и в контексте Коалы ближе:)
Дегисценция (=пролапс,
Дегисценция (=пролапс, выбухание луковицы с отсутствием участка сигмовидной пластинки) - состояние врожденное. Паша прав, в данном случае имеет место деструкция сигмовидной пластинки, вероятно, холестеатомой. Поэтому при удалении холестеатомы высок риск повредить эту тонкую границу между фациальным карманом и веной. Дивертикул луковицы - термин вполне корректный, как по мне, когда имеется выбухание костного контура, применять или нет - дело каждого . В данном случае как раз в области такого дивертикула и произошла деструкция, лучше видно на коронале.
Часто на височных костях видна такая картина:
есть выбухание луковицы с сохранением сигмовидной пластинки, это не является истинной дегисценцией, но как в приведеном выше случае, имеется риск повреждения вены интраоперационно при деструкции пластинки.
Придаточные пазухи носа:
— Лобные пазухи пневматизированы, без признаков наличия пристеночных утолщений. Фронтоназальные соустья — прослеживаются с обеих сторон, проходимы.
— Ячейки решетчатого лабиринта без признаков пристеночных утолщений, стенки ячеек — без признаков деструктивных изменений.
— Основные пазухи пневматизированы, сфеноназальные соустья опрослеживаются с обеих сторон.
— Верхнечелюстные пазухи:
- правая — по нижней стенке, отмечается мягкотканное (+40-55 HU) пристеночное утолщение до 4 мм, гаймороназальное соустье свободно.
- левая — по нижней стенке, отмечается мягкотканное (+38-61 HU) пристеночное утолщение с максимальным выстоянием в полость пазухи до 9 мм. Гаймороназальное соустье не облитерировано.
НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА искривлена влево.
НОСОВЫЕ ХОДЫ не сужены. Носовые раковины обычной формы.
ОКРУЖАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ: Орбиты не изменены. Наблюдается резорбция костной ткани в области фуркации корней 2.6 зуба.
Височные кости:
Слева: Сосцевидный отросток смешанного типа строения, отмечается значительное снижение пневматизации в нижнем отделе за счет склеротического уплотнения стенок ячеек. Жидкостного содержимого в ячейках не выявлено. Просвет внутренней слуховой трубы пневматизирован. Наружный слуховой проход не деформирован, обычного диаметра, дополнительных образований не содержит.
Барабанная полость пневматизирована, воспалительного содержимого не содержит.
Крыша барабанной полости тонкая, без признаков деструкции. Контур лабиринтной стенки четкий, ровный. Лабиринтные окна не обтурированы. Слуховые косточки с нечеткими контурами. Признаков нарушения слуховой цепи не выявлено.
Улитка обычного строения, модиолиз не разрушен. Полукружные каналы – без особенностей.
Канал лицевого нерва не расширен, не деформирован. Внутренний слуховой проход не расширен. Канал внутренней сонной артерии без особенностей. Канал ярёмной вены расположен обычно.
Справа: Сосцевидный отросток смешанного типа строения, стенки ячеек склеротически уплотнены, содержимого в ячейках не выявлено. Просвет внутренней слуховой трубы пневматизирован. Наружный слуховой проход не деформирован, обычного диаметра, дополнительных образований не содержит.
Крыша барабанной полости без признаков деструкции. Контур лабиринтной стенки четкий, ровный. Лабиринтные окна без изменений. Слуховые косточки прослеживаются, с нечеткими контурами, слуховая цепь не нарушена.
Улитка обычного строения, модиолиз не разрушен. Полукружные каналы – без признаков деструкции.
Канал лицевого нерва прослеживается, без признаков деформации. Внутренний слуховой проход не расширен. Канал внутренней сонной артерии без особенностей. Обращает на себя внимание предлежание сигмовидного синуса.
Иногда рядом с пещерой имеются еще 1-2 воздухоносные клетки. По мере
развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки.
У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значитель
но глубже, а по отношению к барабанной полости - ниже.
Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пла
стинка чешуи утолщается.
У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим
связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизи
стой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).
Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей
каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухонос
ных клеток начинается с 4-5 мес и окончательно завершается к 3-5 годам.
Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значи
тельной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации поло
стей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний.
Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных
типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью
или частично задерживающие процесс пневматизации.
Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Раз
личают пневматический, диплоэтический, склеротический типы.
Существует м н е н и е, что еще в эмбриональном периоде из слуховой тру
бы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная в ы с о к и м ку
бическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превраща
ется в т о н к и й м у к о з н о - п е р и о с т а л ь н ы й п о к р о в. П р о ц е с с п р е о б р а з о в а н и я
эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматиза
ции. Уже в э м б р и о н а л ь н о м периоде н а ч и н а е т с я и н в а г и н а ц и я с л и з и с т о й
оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного
отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматичес
ким типом строения.
Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновре
менно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в
основном завершается в возрасте 8-12 лет и совпадает с полным развитием
системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).
Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой
оболочки со стороны пещеры. С 3-5-месячного возраста на развитие сосце
видного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благо
даря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и
поворотами головы.
Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда
идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при
подозрении на антрит.
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Рис. 2.7. Типы сосцевидного отростка.
а - диплоэтический; б - склеротический; в - пневматический.
Развитое сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приво
дит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхуш
кой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и ярем
н ы м отверстиями в постнатальном периоде существенно не и з м е н я е т с я.
Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием
Сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.
К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus
sigmoideus). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и не
посредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица ярем
ной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту.
Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны
с развитием сосцевидного отростка.
Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у груд
ного ребенка - 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у
ребенка 1-3 лет и до 4,2 мм в 4-7 лет. В связи с такой отдаленностью от
Пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже,
Чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии.
Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она со
ставляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет - 3,2 мм, от 4 до 7 лет - 4,5 мм. В результате
предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в
3% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств.
Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала ли
цевого нерва составляет 5-10 мм.
Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидно
го отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует
учитывать припроведении разрезов за ухом и антротомии.
Лицевой нерв (п. facialis) к моменту рождения уже заключен в костный ка
нал и имеет такой же диаметр, как у взрослых.
В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до
4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого
| |
Болезни уха
нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая,
максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20% случаев имеет дегис-
ценции. С возрастом эти щели зарастают.
У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого
нерва и spina suprameatum.
Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизон
тально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого
СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ )
Назначение снимка. Снимок используют для изучения структуры сосцевидного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости.
Информативность снимка. На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височно-нижнечелюстной сустав. Яркое просветление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружным и внутренним слуховыми отверстиями. Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного отростка и выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли. Необходимо иметь в виду, что у здоровых людей встречаются два варианта строения сосцевидного отростка: пневматический и склеротический. Склеротический сосцевидный отросток может быть также результатом хронического воспаления. При воспалительном процессе прозрачность ячеек снижается, перегородки между ними разрушаются; нарастает склероз, на фоне которого иногда видны остаточные завуалированные ячейки или полости. Снимок височной кости по Шюллеру позволяет определить аномалии строения височной кости, которые имеют значение при проведении оперативного вмешательства. Среди различных видов аномалий наибольшее практическое значение имеет предлежание сигмовидного синуса - смещение его вперед, вглубь пирамиды. На снимке по Шюллеру хорошо виден височно-нижнечелюстной сустав. Поэтому данный снимок может быть использован для изучения этого сустава. При травмах черепа вертикально идущие трещины теменно-височной области нередко переходят на основание черепа, приводя к продольному перелому пирамиды с повреждением структур среднего уха. Эти изменения также могут быть выявлены на снимке по Шюллеру.
СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ОСЕВОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО МАЙЕРУ )
Назначение снимка. Снимок используют главным образом для изучения состояния среднего уха, в основном сосцевидной пещеры (антрума). При травмах (в случае продольного перелома пирамиды) снимок дает возможность определить поражение структур среднего уха.
Информативность снимка. На снимке височной кости по Майеру четко определяется сосцевидная пещера (антрум) - наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка. Изображение сосцевидной пещеры располагается рядом с задней стенкой наружного слухового прохода и представляется просветлением с волнистыми контурами, на которое наслаиваются мелкие воздухоносные ячейки, расположенные вокруг него. Кверху от сосцевидной пещеры определяется пневматическая структура сосцевидного отростка.При хронических воспалительных процессах изображение сосцевидной пещеры резко меняется: снижается ее прозрачность, вокруг нее развивается склероз кости. При развитии холестеатомы сосцевидная пещера, как правило, растягивается, стенки ее выпрямляются, по краю образуется четкая замыкающая пластинка. Снимок височной кости в осевой проекции (по Майеру) дает возможность определить характер проведенной на среднем ухе операции, а также установить степень повреждения структур среднего уха при продольном переломе пирамиды.
СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ПОПЕРЕЧНОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО СТЕНВЕРСУ )
Назначение снимка. Снимок височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) предназначен для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода главным образом с целью выявления опухоли мостомозжечкового угла. Снимок используется также для определения поперечного перелома пирамиды.
Информативность снимка. На снимке хорошо видна пирамида височной кости, включая ее верхушку, без значительных проекционных искажений. Четко определяются контуры внутреннего слухового прохода. Нередко изменение внутреннего слухового прохода может быть установлено только путем сопоставления с данными аналогичного снимка противоположной стороны. Поэтому снимки височных костей в поперечной проекции (по Стенверсу) обязательно выполняют с обеих сторон при одинаковых физико-технических условиях съемки. Расширение внутреннего слухового прохода при соответствующей неврологической симптоматике свидетельствует о наличии невриномы слухового нерва. На снимках видны также лабиринт и улитка, однако распознать возникающие здесь изменения по снимкам не удается.(
